Комбинированное питание в сочетании фармаконутриентами при хирургическом сепсисе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат педагогических наук Родионова, Светлана Сергеевна

• Родионова, Светлана Сергеевна
• кандидат педагогических наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат педагогических наук Родионова, Светлана Сергеевна

Список сокращений.5

Введение.8

Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о метаболической терапии у больных с сепсисом.14

1.1. Определение и патогенетические механизмы развития сепсиса.14

1.2. Основные характеристики обмена веществ при сепсисе.18

1.3. Роль нутритивной поддержки в коррекции метаболических нарушений при тяжелом сепсисе.21

1.4. Способы проведения парентерального питания; преимущества и недостатки трехкомпонентных систем.23

1.5. Перспективы применения фармаконутриентов в составе метаболической терапии.26

1.5.1. Роль глутамина в составе нутритивной поддержки.26

1.5.2. Роль омега-3 жирных кислот в составе нутритивной поддержки.35

Глава 2. Материалы и методы исследования.45

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.45

2.2. Методы исследования.55

2.2.1. Клинические методы исследования.55

2.2.2. Лабораторные методы исследования.56

2.2.3. Статистические методы исследования.

Глава 3. Результаты применения комбинированного питания в сочетании с фармаконутриентом глутамином у больных с тяжелым хирургическим сепсисом.68

3.1. Динамика показателей метаболизма.68

3.1.1. Динамика энергопотребности пациентов.68

3.1.2. Динамика показателей белкового обмена.69

3.1.3. Динамика функции печени.72

3.1.4. Динамика показателей углеводного обмена.74

3.2. Динамика показателей активности воспаления.76

3.3. Динамика поли органной недостаточности и общей тяжести состояния.79

3.3.1. Результаты оценки состояния пациентов по шкалам SAPS и SOFA.79

3.3.2. Структура органной недостаточности.81

3.3.3. Динамика функции желудочно-кишечного тракта на фоне комбинированного питания с включением глутамина.84

3.4. Клинические результаты лечения.87

Глава 4. Результаты применения комбинированного питания в сочетании с омега-3 жирными кислотами у больных с тяжелым хирургическим сепсисом.89

4.1. Динамика показателей метаболизма.89

4.1.1. Динамика энергопотребности пациентов.89

4.1.2. Динамика показателей белкового обмена.90

4.1.3. Динамика функции печени.93

4.1.4. Динамика показателей углеводного обмена.95

4.1.5. Динамика показателей липидного обмена на фоне применения жировых эмульсий 2 и 3 поколений.96

4.2. Динамика показателей активности воспаления.99

4.3. Динамика полиорганной недостаточности и общей тяжести состояния.103

4.3.1. Результаты оценки тяжести состояния пациентов по шкалам SAPS и SOFA.103

4.3.2. Структура органной недостаточности.105

4.3.3. Динамика функции желудочно-кишечного тракта на фоне комбинированного питания с включением омега-3 жирных кислот.

4.4. Клинические результаты лечения.109

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комбинированное питание в сочетании фармаконутриентами при хирургическом сепсисе»

В начале XXI столетия сепсис является одной из самых актуальных проблем медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и высокой летальности (7, 44, 58, 63, 114). Сепсис остается основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии некардиологического профиля и занимает при этом 11 место среди всех причин смерти населения (58; 81). Самое крупное за последние годы однодневное эпидемиологическое исследование EPIC II включило более 14 тысяч пациентов из 76 стран. Оно показало, что у 62% пациентов причиной инфекции в отделениях интенсивной терапии служила грамотрицательная флора. В 84,7% случаев инфекционные осложнения приводили к развитию сепсиса (The 28-th ESICEM, 2008). По данным авторов летальность при сепсисе варьирует от 30 до 60% (7, 44, 63, 123).

Развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе, как правило, сопровождается перестройкой метаболических процессов. Основной чертой изменений обмена веществ является сочетание гиперпотребности организма в различных субстратах для адаптации к повышенным затратам энергии с толерантностью тканей к этим же субстратам (16, 72, 73, 99, 115). Покрытие энергетических и пластических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм).

Катаболический тип обменных процессов характеризуется развитием выраженной белково-энергетической, трофической недостаточности и невозможностью обеспечить организм необходимыми питательными веществами естественным путем. Исходные нарушения питания, а также возникающие в результате агрессии (травма, ожоги, обширные оперативные вмешательства и т.д.) метаболические расстройства, увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают сроки пребывания больных в стационаре, повышают показатели летальности (29, 38, 53, 77, 86).

В клиническом исследовании международной группы по изучению сепсиса было доказано, что ранняя адекватная метаболическая поддержка при сепсисе является одной из четырех методик, реально влияющих на летальность больных с септическим процессом (66).

Современные возможности нутриционной терапии позволяют использовать не только аминокислоты, донаторы энергии, витамины и микроэлементы, но и фармаконутриенты, способные влиять на метаболические, иммунные и воспалительные процессы (5, 12, 17, 19, 26, 57) . К классу фармаконутриентов относят в последние годы аминокислоты (глутамин, аргинин), омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты.

Внедрение технологий фармакологического питания в современную нутритивную терапию рассматривается в качестве наиболее перспективного подхода в выборе метаболически опосредованного лечения при синдроме системного воспалительного ответа (22, 24, 41,91).

Следует отметить, что, несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, недостаточно освещенными остаются вопросы, связанные с особенностями проведения фармаконутритивной поддержки при тяжелом течении хирургической инфекции, ее эффективностью в коррекции нарушений основных видов обмена, влиянии на динамику органной недостаточности.

Многие аспекты применения комбинированного питания остаются неясными, т.к. большинство работ посвящено либо парентеральному, либо энтеральному способам доставки нутриентов, или их сравнению.

Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных тяжелым хирургическим сепсисом за счет проведения комбинированного питания с включением фармаконутриентов.

Задачи исследования

1. Определить степень белково-энергетической недостаточности и ее динамику у больных хирургическим сепсисом на основе клинико-биохимических критериев на фоне проведения парентерально-энтерального питания с включением фармаконутриентов (глутамина и омега-3 жирных кислот).

2. Оценить эффективность парентерального введения глутамина и омега-3 жирных кислот в коррекции метаболических нарушений при сепсисе.

3. Изучить влияние фармаконутриентов в составе многокомпонентной интенсивной терапии на выраженность системной воспалительной реакции у хирургических пациентов.

4. Усовершенствовать алгоритм проведения нутритивной поддержки с учетом степени нарушения функций желудочно-кишечного тракта.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное клинико-биохимическое обследование пациентов с хирургическим сепсисом выявляет выраженную степень белково-энергетической недостаточности, которая требует проведения своевременной адекватной сбалансированной нутритивной поддержки.

2. Включение в программу парентерально-энтерального питания глутамина позволяет более эффективно корригировать выраженность гиперметаболической-гиперкатаболической реакции при хирургическом сепсисе.

3. Применение омега-3 жирных кислот в составе комбинированного питания при хирургическом сепсисе позволяет снизить активность системной воспалительной реакции.

Научная новизна работы

1. На основании полученных результатов комплексного лабораторного обследования выявлено наличие быстро прогрессирующей белково-энергетической недостаточности у больных с отсутствием дефицита массы тела.

2. Обосновано применение фармаконутриентов в составе метаболической терапии сепсиса как средств, снижающих активность системной воспалительной реакции.

3. Установлено, что дополнительное парентеральное введение глутамина способствует более эффективной коррекции нарушений белкового обмена, снижает частоту встречаемости стрессорной гипергликемии, ускоряет восстановление функций печени, желудочно-кишечного тракта у пациентов с хирургическим сепсисом.

4. Выявлена нормализация показателей жирового и белкового обмена на фоне жировых эмульсий 3 поколения, содержащих омега-3 жирные кислоты, при хирургическом сепсисе в более короткие сроки по сравнению с эмульсиями 2 поколения.

Практическая значимость работы

Проведение комплексного анализа клинико-лабораторных параметров позволило оценить степень выраженности белково-энергетической недостаточности у пациентов с хирургическим сепсисом и оценить эффективность проводимого комбинированного питания.

При использовании в составе нутритивной поддержки фармаконутриентов (глутамина, омега-3 жирных кислот) выявлено их положительное влияние на коррекцию нарушений белкового, углеводного и жирового обмена.

При включении в программу метаболической терапии фармаконутриентов у больных с хирургическим сепсисом отмечено снижение активности системной воспалительной реакции.

Обоснован ранний переход с полного парентерального на комбинированное питание в сочетании с восполнением дефицита глутамина с целью купирования синдрома кишечной недостаточности.

Практическое применение разработанного алгоритма нутритивной терапии в виде сочетания комбинированного питания и фармаконутриентов позволило адекватно обеспечить потребности организма в энерго-пластических субстратах, корригировать метаболические нарушения в более короткие сроки, уменьшить проявления полиорганной недостаточности, улучшить показатели 28-дневной выживаемости на 6%.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на XII конгрессе Российской Ассоциации Парентерального и Энтерального Питания (Москва, 2008); XIII конгрессе РАПЭП с международным участием (Москва, 2010); IV Беломорском симпозиуме с международным участием (Архангельск, 2011); XII Межрегиональной научно-практической конференции «Парентеральное питание и инфузионная терапия» (Санкт-Петербург, 2012), XVII научно-практической конференции «Интеграция в лабораторной медицине» (Москва, 2012).

Апробация диссертационной работы была проведена на заседании Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Института хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России №4 от 13.04.2012 года.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в повседневную клиническую практику группы анестезиологии и реанимации отдела хирургической инфекции ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 55 отечественных и 72 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 20 рисунками и 22 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Родионова, Светлана Сергеевна

Выводы

1. Метаболические нарушения при развитии тяжелого хирургического сепсиса способствуют быстрому прогрессированию белково-энергетической недостаточности, которая по клинико-биохимическим параметрам соответствует II-III степени тяжести. Нутритивная терапия с использованием фармаконутриентов наиболее эффективно снижает выраженность гиперметаболизма-гиперкатаболизма.

2. Включение глутамина в программу метаболической терапии пациентов с сепсисом приводит к нормализации показателей белкового и углеводного обмена, функции печени. На фоне применения глутамина достоверно возрастает уровень общего белка (на 19,4%), альбумина (на 23,13%) к 7 суткам, протромбинового индекса (на 14,4% к 14 суткам), вдвое снижается частота стрессорной гипергликемии.

3. Проведение нутритивной поддержки с жировыми эмульсиями, содержащими омега-3 жирные кислоты, способствует нормализации синтеза холестерина (к 7 суткам лечения его уровень превышает нижний предел референсного интервала с отсутствием значимого роста в последующие сроки, в отличие от эмульсий 2 поколения). Достоверное возрастание уровня трансферрина на 17% и альбумина на 14,6% к 10 суткам, общего белка на 13% к

14 суткам лечения свидетельствует об эффективном влиянии омега-3 жирных кислот на метаболические процессы при сепсисе.

4. Дополнительное введение глутамина в составе комбинированного питания приводит к достоверному изменению показателей, отражающих активность воспаления: снижению уровня палочкоядерных лейкоцитов и фибриногена, возрастанию уровня сывороточного железа к 14 суткам лечения.

5. Применение омега-3 жирных кислот способствует снижению активности системной воспалительной реакции. Это выражается в достоверном уменьшении уровня С-реактивного белка на 37,3% и лейкоцитарного индекса интоксикации в 2 раза от исходного уровня к 10 суткам лечения, степени лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево к 14 суткам лечения.

6. Усовершенствованный алгоритм нутритивной поддержки при хирургическом сепсисе позволяет определить тактику в зависимости от степени тяжести синдрома кишечной недостаточности. При II-III стадии синдрома кишечной недостаточности включение фармаконутриентов в состав парентерального питания в сочетании с минимальным энтеральным питанием - наиболее оптимальный способ нормализации функции желудочно-кишечного тракта.

Практические рекомендации

1. С целью определения степени белково-энергетической недостаточности необходима комплексная оценка биохимического профиля пациентов с обязательным включением в список стандартного мониторинга показателей трансферрина, холестерина, псевдохолинэстеразы.

2. Проведение нутритивной поддержки больным с тяжелым хирургическим сепсисом целесообразно начинать в максимально ранние сроки после стабилизации основных жизненно-важных параметров (кислотно-основное состояние, транспорт кислорода и т.д.), учитывая быстрое прогрессирование катаболической реакции организма.

3. При планировании программы нутритивной терапии определяющее значение имеет степень выраженности синдрома кишечной недостаточности. Максимально ранний переход от полного парентерального питания к комбинированному наиболее эффективно реализуется при наличии возможности постановки назо-интестинального зонда или энтеростомы, позволяющих осуществлять минимальное энтеральное питание (200-300 мл смеси в течение суток с целью восполнения потребностей энтероцитов).

4. Парентеральное введение фармаконутриентов в составе метаболической терапии должно продолжаться не менее 7 дней. Глутамин назначается в виде раствора «Дипептивен» в дозе 0,4 г/кг массы тела в сутки параллельно с компонентами парентерального питания. Омега-3 жирные кислоты в составе жировой эмульсии 3 поколения «Липоплюс» (20%-500 мл в сутки) вводятся в сочетании с растворами аминокислот и глюкозы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат педагогических наук Родионова, Светлана Сергеевна, 2012 год

1. Австрийское общество клинического питания. /Рекомендации по парентеральному и энтеральному питанию взрослых. 2003. - 94 с.

2. Бахман А. Исскуственное питание. М. 2001. - 189 с.

3. Буткевич А.Ц., Чадаев А.П., Лапин А.Ю., Свиридов C.B. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза. / Монография. Москва. - «Граница». -2007.-390 с.

4. Вретлинд А., Суджан A.B. / Клиническое питание. Стокгольм Москва. - 1990. -302 с.

5. Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. с соавт. Хирургические инфекции: практическое руководство. М.: Литерра. - 2006. - 736 с.

6. Гридчик И.Е. Клинико-экономические аспекты лечения абдоминального сепсиса. // Новости науки и техники. Сер. Мед. Вып. Новости А и Р. - 2005. -№2.-С. 17-33.

7. Грицук С.Ф., Безруков В.М. Синдром аминокислотного дисбаланса и метаболическая дисфункция при критических состояниях в хирургии. // Вестник интенсивной терапии. 2004. - № 2. - С. 10-13.

8. Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н. Системное воспаление как типовой патологический процесс. // Вестник мед. акад. науки. 2004. - № 4. - С. 17-20.

9. Ефименко H.A., Шестопалов А.Е., Пасько В.Г. с соавт. Искусственное лечебное питание в интенсивной медицине и реанимации. / Методические рекомендации. М. - 2000. - 66 с.

10. П.Звягин A.A., Ларионов И.Ю., соавт. Парентеральное питание у больных с хирургическим и ожоговым сепсисом. // Вестник интенсивной терапии. М. -2007.-№1.-С. 34-41.

11. Зингеренко В.Б. Коррекция метаболических нарушений и нутритивная поддержка в интенсивной терапии перитонита: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -M.- 2008. -48 с.

12. Зингеренко В.Б. Эффективность глутамина в коррекции метаболических нарушений у больных перитонитом. // Инфекции в хирургии. 2008. - №1. - С. 45-49.

13. Зотова Н.В., Гусев Е. Ю., Руднов В.А. Новые интегральные показатели оценки выраженности системной воспалительной реакции при сепсисе. // Интенсивная терапия. 2008. - № 1. - С. 26-31.

14. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. СПб.: «Спец. лит». - 2000. - 575 с.

15. Костюченко А.Л. Принципы интенсивной терапии тяжелых органных дисфункций и последовательно развивающейся органной несостоятельности. // Состояние и перспективы развития А и Р. Сборник научных трудов. СПб. -1996.-С. 43-48.

16. Лебедева А.Н., Демидова B.C., Кригер А.Г., Шевченко Т.В. Состояние углеводного обмена после панкреатодуоденальных резекций у больных хроническим панкреатитом. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2011. -N3.-C. 8-12.

17. Левит Д.А., Лейдерман И.Н., Левит А.Л. «Антикатаболическая» нутритивная поддержка при системной воспалительной реакции с полиорганной дисфункцией: эффективность и целесообразность. // Инфекции в хирургии. -2008.-№4. -С. 43-47.

18. Лейдерман И.Н., Левит А.Л. с соавт. Современная нутритивная поддержка в хирургии и интенсивной терапии. / Стандартные алгоритмы и протоколы. -Екатеринбург. 2004. - 39 с.

19. Лейдерман И.Н., Салтанов А.И., Снеговой A.B. Нутритивная поддержка в хирургической клинике. / Стандартные алгоритмы и протоколы. Москва. -2006.-29 с.

20. Лейдерман И.Н., Гирш А.О. Жировые эмульсии в парентеральном питании. Вчера, сегодня, завтра. СПб.: «Сервис-Принт». 2008. - 112 с.

21. Лейдерман И.Н. Ранняя диагностика и методы коррекции синдрома гиперметаболизма у больных с полиорганной недостаточностью: Автореф. дис. канд. мед. наук. 1997. -29 с.

22. Лейдерман И.Н. Современная нутритивная поддержка в коррекции комплекса метаболических расстройств при синдроме системного воспалительного ответа у больных в критических состояниях: Дис. д-ра мед. наук. Екатеринбург. -2003.-304 с.

23. Ложкин С.Н., Свиридов C.B. Новый подход к реализации парентерального питания технология «три в одном». // «Consillium medicum». - 2005. - Т 7. -№8.-С. 7-11.

24. Ложкин С.Н., Тиканадзе А.Д., Тюрюмина М.И. Глутамин и его роль в интенсивной терапии. // Вестник интенсивной терапии. М. - 2003. - № 4. - С. 64-69.

25. Луфт ВМ., Анисимов A.C. Стандартные полимерные питательные смеси: сравнительная характеристика и возможности дифференциального применения. // Общая реаниматология. 2006. - том II. - №5. - С. 3-12.

26. Луфт В.M., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной медицине. СПб.: «Фарм Инфо». 2003. - 310 с.

27. Луфт В.М. с соавт. Протоколы нутриционной поддержки больных (пострадавших) в интенсивной медицине. СПб.: «Геликон Плюс». 2007. - 70 с.

28. Луфт В.М., Хорошилов И.Е. Нутриционная поддержка больных в клинической практике. СПб.: ВМедА. 1997. - 120 с.

29. Малкова О.Г., Лейдерман И.Н., Нитенко С.П., Левит А.Л. Роль нарушений липидного обмена у больных с тяжелым сепсисом различной этиологии. // Инфекции в хирургии. М. - 2008. - том 6. - №2. - С. 25 - 31.

30. Малышев В.Д., Свиридов C.B. Нутриционная поддержка при критических состояниях. / Руководство для врачей «Интенсивная терапия» М. МИА. -2009.-С. 559-582.

31. Мороз В.В., Тучина Л.М., Порошенко Г.Г. О механизмах защиты легких. // Общая реаниматология. М. 2005. - том 1. - №5. - С. 69-78.

32. Назаров П.Г. Реактанты острой фазы воспаления. СПб.:Наука. 2001 г. - 401 с.

33. Обухова O.A. Омега-3 жирные кислоты: теоретические предпосылки и терапевтические возможности применения. // Вестник интенсивной терапии. -М,-2008.-№2.-С. 53-56.

34. Обухова O.A., Кашия Ш.Р., Курмуков И.А., Салтанов А.И. Гипергликемия при критических состояниях: возможные пути решения проблемы. // Вестник интенсивной терапии. М. - 2008. - №3. - С. 39-58.

35. Обухова O.A., Курмуков И.А., Кашия Ш.Р. Современная концепция клинического питания: роль глутамина. // Вестник интенсивной терапии. -2008.-№4. -С. 49-53.

36. Попова Т.С. с соавт. Современные представления о метаболическом ответе на системное повреждение. Синдром гиперметаболизма гиперкатаболизма. /

37. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях». Москва. - «М-Вести».-2002.-С. 12-47.

38. Попова Т.С., Свиридов C.B., Шестопалов А.Е. Парентеральное питание в интенсивной терапии. Методич. рекомендации. - Москва. - 2006. - 53 с.

39. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка в критических состояниях. / М.: М-Вести. 2002. -319 с.

40. Руднов В.А. Клинические перспективы использования омега- 3 жирных кислот в интенсивной терапии критических состояний, осложненных синдромом системного воспаления. // Инфекции в хирургии. 2007. - №4. - С. 1-7.

41. Руднов В.А. Клиническая значимость и возможные пути коррекции гипергликемии при критических состояниях. // Consillium Medicum. 2006. -том 8. - №7. - С.23.

42. Рябов Г.А. с соавт. Энергетический метаболизм при неотложных состояниях. / Монография «Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии» под ред. Ермолова A.C. М. - 2001. - С. 21-82.

43. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. с соавт. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. / Практическое руководство. М.: МИА.-2010.-351 с.

44. Салтанов А.И., Обухова O.A., Кадырова Э.Г. Оценка питательного статуса в анестезиологии и интенсивной терапии. // Вестник интенсивной терапии. М. -1996.-№4.-С. 42-49.

45. Салтанов А.И. Некоторые аспекты нутриционной поддержки в онкологии. // Вестник интенсивной терапии. М. - 2005. - №1. - С. 28-31.

46. Снеговой A.B. Жировые эмульсии в клинической практике. // Вестник интенсивной терапии. 2005. - №3. - С. 74-77.

47. Сытов A.B., Казанова Г.В., Нехаев И.В., Ломидзе C.B. с соавт. Эффективность дипептивена в комплексе интенсивной терапии у онкохирургических больных. // Вестник интенсивной терапии. М. - 2007. - № 3. - С. 74-77.

48. Тица Н.С. с соавт. Клиническое руководство по лабораторным тестам. М.: 2003.-942 с.

49. Хорошилов И.Е., Гаврилин С.В. с соавт. Первые результаты многоцентрового исследования влияния омега-3 жирных кислот на уровень цитокинов крови у больных тяжелым сепсисом. // Вестник интенсивной терапии. М. - 2008. -№3.-С. 47-49.

50. Хорошилов И. Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. -«Нормед-Издат». СПб. - 2000. - 376 с.

51. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Системное воспаление как иммунопатобиологический феномен. Цитокины и воспаление. // Иммунология. -2002.-том 1(2).-С. 17-22.

52. Шестопалов А.Е. Полное парентеральное питание с применением системы «все в одном». // Клиническое питание. 2005. - №2. - С. 28-33.

53. Штатнов М.К. Парентеральное питание с применением жировых эмульсий, содержащих жирные кислоты со средней длиной молекулы в триглицеридах. // Вестник интенсивной терапии. 2001. - № 1. - С. 35-41.

54. Щербакова Г.Н., Рагимов А.А. Парентеральное питание в клинике. М. -2002.-36 с.

55. Adolph М. Lipid emulsions in total parenteral nutrition state of the art and future perspectives. // Clinical Nutrition. - 2001. - № 20. - suppl. 4. - P. 22-14.

56. Alois Sellmayer P.D. et al. Myocardial protection using an omega-3 fatty acid infusion: Quantification and mechanism of action. // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2006. - 132 (1): 72-9.

57. Angus D.C., Lidicker J., Clermont G. et al. Epidemiology of severe sepsis in the USA: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. // Crit. Care Med. -2001.-Vol. 29.-P. 1303-1310.

58. Balderman H., Wicklmayer M., Rett K., Banholser P. et al. Changes of hepatic morphology during total parenteral nutrition with different fat emulsions containing LST or MCT/LCT quantified by ultrasound. // JPEN. 15 (1991). - P. 601-603.

59. Ball M.J. Parenteral nutrition in the Critically ill: Use of a Medium-Chain Trigluceride Emulsion. // Intensive Care Med. 1993. - №19. - P. 89-95.

60. Ball M.G., Allington M. The effects of Parenteral Nutrition with different lipid emulsions on plateles. // Clinical Nutrition. 9 (1990). - P. 214-219.

61. Baron P. et al. Gut failure and translocation following burn and sepsis. // Journal of surgical research. 1994. - Vol. 57. -№ 1. - P. 197-204.

62. Baue A., Faist E., Fry D. Multiple Organ failure: Pathophysiology, Prevention and Therapy. // Springer. 2000. - P. 712.

63. Black P.R., Brooks D.C. et al. Mechanism of insulin resistance following ingury. // Ann. Surg. 1992. - 196: P. 420-435.

64. Bone R.C. Pathogenesis of sepsis. // Ann. Intern. Med. 1991. - 115: P. 457-469.

65. Bone R.C. Toward an epidemiology and natural history of SIRS. // JAMA. 1999. -vol. 268.-P. 3452-3455.

66. Campillo B., Bories P., Deranlay M. Aging, energy expendinture and nutritional status: evidence for dénutrition related hypermetabolism. // Ann. Nutr. Metab. -1992. Vol. 36. - № 5-6. - P. 265-272.

67. Carlson G.L. Insulin resistance and glucose-induced thermogenesis in critical illness. // Proc. Nutr. Soc. 2001. - 60: P. 381-388.

68. Carpentier Y.A., Kluetsch K. New frontiers in lipid emulsions. // Clinical Nutrition Supplements. 2007. - №2. - P. 1-2.

69. Carpentier Y.A. Adequate supply of lipid emulsions: new perspectives. // Clinical Nutrition. 1998. - № 17. - Suppl. 3. - P. 6.

70. Carpentier Y.A., Portois L., Hacquebard M. Intravascular metabolism of lipid emulsions containing co-3 fatty acids. // Clin. Nutr. Suppl. 2007. - № 2. - P. 3-5.

71. Cerra F. Multiple organ failure syndrome. California. - 1989. - P. 1-25.

72. Cerra F. MOFS. // Hosp. Pract. 1990. - vol. 25. - P. 169-176.

73. Chiolero R.L., Berger M.M. Omega-3 fatty acids in acutely ill patients. // Clin. Nutr. Suppl. -2007.-№ 2. -P. 9-10.

74. Daren K., Heyland D.K. et al. Optimizing the dose of glutamine dipeptides and antioxidants in critically ill patients. // JPEN. 2007. - T. 31. - №2. - P. 109-118.

75. De-Jonghe B., Appere-De-Vechi C., Fournier M. A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: What is prescribed? What is delivered? // Crit. Care Med. 2001. - Vol. 29. - P. 8-12.

76. Deutz N.E.P., Luiking Y.C. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. // Clinical Nutrition. 2006. - Vol. 25. - 360 p.

77. Deutz N.E.P., Mays J.A. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition. // Clinical Nutrition. 2009. - Vol. 28. - 479 p.

78. Drisco D.F. Quality, stability and safety of lipid emulsions.// Clin. Nutr. Suppl. -2007.-№2.-p. 11-15.

79. Finfer S., Bellomo R., Lipman J. and the ANZICS Clinical Trials Group Sepsis Investigators. Adult-population incidence of severe sepsis in Australian and New Zealand intensive care units. // Intensive Care Med. 2004. - Vol. 30. - P. 589-596.

80. Friesecke S., Lotze C., Kohler J. et al. Fish oil supplementation in the parenteral nutrition of critically ill medical patients: a randomized controlled trial. // Intensive Care Med. 2008. - № 4. - P. 1411-1420.

81. Furst P. New strategies in clinical nutrition. // Perit. Dial. Inter. 1996. - Vol. 16. -P. 28-35.

82. Galban C., Montego J.C., Mesejo A. An immune enhanging enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic ICU patients. // Crit. Care Medicine. - 2000. - Vol. 28. - №3. - P. 643-648.

83. Gasperino J., Kvetan V. Acute lung ingury and nutritional support. // Crit. Care Med.- 2006. Vol. 34. - № 4. p. 1265-1267.

84. Green C., Gassul M. Existence, causes and consequences of disease-related malnutrition in the hospital and community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. // Clinical Nutrition. 1999. - Vol. 18. - Suppl. 2. - P. 3-29.

85. Grecu I., Mirea L., Grintesku I. Parenteral fish oil supplementation in patients with abdominal sepsis. / Abstr. Clin. Nutr. 2003. - 22 Suppl. - P. 23.

86. Griffits R.D. et al. Infection, multiple organ failure and survival in the intensive care unit: Influence of glutamine-supplemented parenteral nutrition on acquired infection. //Nutrition.-2002.- 18.-P. 546-552.

87. Grimminger F., Wahn H., Kramer H.J. et al. Differential influence of arahidonic and eicosapentaenic acids on experimental pulmonary hypertension. // Am. J. Physiology. 1995. - 268 (6 Pt 2): P. 2252-2259.

88. Heller A.R., Rossler S. et al. Omega-3 fatty acids improve diagnose-related clinical outcome. // Crit. Care Med. 2006. - 34. - P. 972-979.

89. Heyland D.K., Drever J. Does immunonutrition make an impact? It depends on the analysis. // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28. - P. 906.

90. Houdijk A.P., Rijnsburger E.R., Jancen J. Randomised trial of glutamine-enriched enteral nutrition of infectious morbidity in patients with multiple trauma. // Lancet. -1998. Vol. 352. - P. 772-776.

91. Housinger T.A., Brinkerhoff C., Warden G.D. The relationship between platelet count, sepsis and survival in pediatric burn patients. // Archives of surgery. 1993. -Vol. 128. -№1.- P. 65-66.

92. Hunter S.J., Garvey W.T. Insulin action and insulin resistance: diseases involving defects in insulin receptors, signal transduction, and the glucose transport effector system. // Am. J. Med. 2008. - 105. - P. 331-345.

93. Ishibashi N. et al. Omega-3 fatty acid supplemented TPN modified cerebral cytokine expression in rats after laparotomy. // CI. Nutr. Suppl. 2007. - Vol. 2. -Suppl. 2.-P. 14.

94. Kalfarentzos F., Kehagias J., Mead N. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis, results of a randomized prospective trial. // Br. J. Surg. 1997. - Vol. 84. - P. 1665-1669.

95. Kieft H., Roos A., Bindels A.J. et al. Clinical outcome of immunonutrition in a heterogeneous intensive care population. // Intensive Care Med. 2005. - 31. - P. 524-532.

96. Kinney J.M. Metabolic response of the critically ill patients. // Crit. Care Clinics. -1995.-Vol. 11. -№3. P. 569-685.

97. Kirk S. J., Hurson M., Regans M.C. Arginine stimulates wound healing and immune function in elderly human beings. // Surgery. 1993. - Vol. 114. - № 2. - P. 155-160.

98. Koller M., Senkal M., Kemen M. et al. Impact of omega-3 fatty acid enriched TPN on leucotriene synthesis by Leucocytes after major surgery. // Clin. Nutr. 2003. -Vol. 22.-P. 59-64.

99. Linseisen J. et al. Antioxidant status of surgicalpatients receiving TPN with an co-3 fatty acid-containing lipid emulsion supplemented with a-tocopherol. // Clin. Nutr. -2000. Vol. 19. - Iss. 3. - P. 177-184.

100. Mark D. Siegel. Applying the evidence: Multiple urgent therapies for patients with sepsis. // Crit. Care Med. 2006. - Vol. 34. - № 4. - P. 1264-1265.

101. Mayer K. Omega-3 Fatty Acids in Sepsis. // Abstracts Satellite Symposium ESPEN. -2008.-P. 6-8.

102. Mayer K., Gokorsch S. et al. Parenteral nutrition with fish oil modulate cytokine response in patients with sepsis. // Crit. Care Med. 2003. - 167. - P. 1321-1328.

103. Moore F.D. Bodily changes in surgical convalescence. // Ann. Surg. 1993. - Vol. 137.-P. 289-315.

104. Morlion B.J., Torwesten E., Lessire H. et al. The effects of parenteral fish oil on leukocyte membrane fatty acid composition and leukotriene-synthezing capacity in patients with postoperative trauma. // Metabolism. 1996. - 45. - P. 1208-1213.

105. Novak F., Heyland D.K. et al. Glutamine supplementation in serious illness: A systematic review of the evidence. // Crit. Care Med. 2002. - 30. - P. 2022-2029.

106. Paul E. Marik. The paradoxical effect of obesity on outcome in critically ill patients. //Crit. Care Med. 2006. - Vol. 34.-№4.-P. 1251-1253.

107. Pluess T., Hayoz D., Berger M. Intravenous fish oil the physiological response to endotoxin in healthy subjects. // Intensive Care Med. 2007. - 33. - P. 789-797.

108. Pscheidl E., Schywalsky M., et al. Fish oil-supplemented parenteral diets normalize splanchnic blood flow and improve killing of translocated bacteria in a low-dose endotoxin rat model. // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28. - P. 1489-1496.

109. Rescigno M., Citterio S., Matyszar M.K. et al. Dendric cells as the «Conductors» of the immune response. // Immunologist. 1999. - 7 (6). - P. 184-188.

110. Rivers E. et al. Implementation of an evidence-based "standart operating procedure" and outcome in septic shok: What a sepsis pilot must consider before taking flight with your next patient. // Crit. Care Med. 2006. - Vol. 34. - № 3. - P. 1247-1249.

111. Rixen D., Siegel J.H., Friedman H.P. «Sepsis/SIRS», physiologic classification, severity stratification, relation to cytokine elaboration and outcome prediction in posttrauma critical illness. // J. Trauma. 1996. - 41 (4). - P. 581-598.

112. Saeed M., Carlson G.L. et al. Selective impairment of glucose storage in human sepsis.//Br. J. Surg. 1999.-Vol. 86.-P. 813-821.

113. Sedman P.C. et al. Effects of different lipid emulsions on lymphocyte function during total parenteral nutrition. // Br. J. Surg. 1991. - 78. - P. 1396-1399.

114. Senkal M., Zumtobel V., Bauer K. H. Outcome and cost effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective uppergastrointestinal tract surgery. // Archives of surgery. 1999. - Vol. 134. - P. 1309

115. Senkal M. et al. Supplementation of co-3 fatty acids in parenteral nutrition beneficially alters phospholipid fatty acid pattern. // Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2007. - Vol. 31.-№1.-P. 12-17.

116. Senftleben U., Suchner U. Cerebral protection. The role of nutritional therapy. // Anaesthesist. 2000. - Vol. 49. - № 4. - P. 340-344.

117. Simopoulos A.P. Evolutionary aspects of diet and essential fatty acids. // World Rev. Nutr. Diet. -2001. 88. - P. 18-27.

118. Vincent J. L., Sakr Y., Sprung J. L. et al. Sepsis in European Intensive Care Units: Results of the SOAP Study. // Crit. Care Med. 2006. - Vol. 34. - № 2. - P. 344

119. Weimann A. Omega-3 fatty acids supplemented parenteral nutrition in the critically ill: Another step forward on the "great journey"? // Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 34. - № 4. - P. 1253-1255.

120. Zaloga G.P. Early enteral nutritional support improves outcome: hypothesis or fact? // Crit. Care Med. 1999. - 27. - P. 259-261.

121. Zaunera A., et al. Severity of insulin resistance in critically ill medical patients. // Metabolism Clinical and Experimental. 2007. - 56. - P. 1-5.1316.353.