Симультанные операции у больных синхронным метастатическим раком печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Чучуев, Евгений Станиславович

• Чучуев, Евгений Станиславович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чучуев, Евгений Станиславович

Обзор литературы

Хирургические лечение синхронного нсколоректааиюго метастатического поражение печени.

Комбинированное хирургическое лечение множественных, билобарных синхронии* метлеппои * печени,

1.4. Адьювантная химиотерапия у больных с синхронными метаетамми рака в печени, ,.„.„.,.,,.„.„„.—

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Симультанные операции у больных синхронным метастатическим раком печени»

Актуальность проблемы

Выбор оптимального комплекса лечения Н «лается в настоящее время одной из канбшгсс актуальных проблем и современной клинической онкологии В случае диагностики роспрострпнеиных х-юкачестоенных новообразований возникает вопрос наличия отдала«!«* метаете»* л жизненно важных органах н система*, Среди наиболее -»сто КтречпЮШИХСн локализаций метастаэов, по современным лонным, шшмш печень, что обусловлено, о первую очередь, анатомо-физиологическими особенностями »того органа Мстастонгрованнс в печень происходит по системе воропюй пены, обеспечивающей перенос опухолевых шбодо* првыым путем в капиллярную сеть печени, которая при данном типе метлеттонропания является первым фильтром. Установлено, что от 20 до 50% больных холоректалышм раком при первичном обращении, а также при выполнении предн ал охи? сл в i ю радикальных операций. уже имеют метастазы в печени [6.7,8Д235Д41].

Лечение больных с метастатическим поражением печени являете» грудной задачей. Оно включает хирургический подход, химиотерапию, иммунотерапию н выбирается а зависимости от общего состояния больного, возрасти, гистологической характеристики первичной опухоли, размеров, анатомической локализации и соотношения с соседними органши, количества опухолевых узлов в преиша, от состояния паренхимы в целом, наличия цирроза, nsrpj-cnoro гепатита «В», «С» и др.

Оценивая прогноз, многие авторы выделяют перечень следующих факторов, влияющих на продолжительность жшки. стали* первичной опухали, количество печеночных метастазов, интервал между временем удаления первичной опухоли м появлением метастазов, количество метастатических утло», типы ряекний, расстояние от края резекции яо опухоли, стадия метастатического поражения печени (55,57,5 В,б1]

Важнейшим протостаческим моментом является время выявления метастазов. Средни продолжительно«!. жнчнн больных с метастатическим порвНЕйШСН печени без сжнифического лечения менее 1 года, а при синхронном ыетастазнровании • 4,5 месяца с момента установления диагноза [20,33,44].

В настоящее время, наиболее перспективным направлением а лечении синхронных внутрнпечеиочиых метастазов, особенно при кол ope стальной лохалиытш рока, являете* выполнение хирургических пмепглте,1ьстк. при которых одновременно осуществляете* удаление перяич1гоП опухоли и четаспмоя и печени [7Л17,4М®ДЩ1,Й,1Й|. По данным литератур«, 5*легн»я выживаемость «осле тахнх операций колеблется от 19 до 31 % (48,49.63,75,81.Ï9.140), что является достаточно убедительным фактом целесообразности выполнения указанных вмешательств.

Вместе с тем, до настоящего времени нет четких показаний к р«екцняы печени при се синхронном метастатическом поражении в ЖНСШЮСТИ от локализации первичной опухоли.

Имелпшес* публикации но данной теме разрознены, малочисленны и, зачастую, нротипоречииы. Целью настоящего исследования является выработка подходов к лечению больных с синхронными метастазами раха в печени.

Цель веелЫМММШМ

Улучшение результатов лечения больных с синхронным метастатическим поражением печени путем выполнения симультанных операций.

Дтя достижения указанной 1кли сформулирован« мнжеслсдующие задачи исследования.

Задами исследовании. Изучить интраоперациоиную кровопотерю одномоментного хирургического лечения, и зависимости от локализации первичной опухоли, у больны* с синхронными метастазами рака к печей«- Дать сравнительную оценку полученных результатов с роуштшш операций только иа первичной опухоли.

2. Изучить чистоту к характер послеоперационных осложнений, летальности одномоментного хирургического лечения, в шкнмосп от локализации первичной опухоли, у больных с синхронными мстпстаммн рзкп в печени. Дать сравнительную оценку полученных результатов с результатами операций только на первичной опухоли.

3. Изучить отдаленные результаты «осле симультанных операций, у больных с синхронными метастазами опухолей в печени. Дать сравнительную оценку полученных результатов с результатами двухэтажных операций н операциями только кд первичной опухоли без отдаленных мггасгоов.

Определить основные прогностические факторы в лечении больных с синхронными метастазами рака в печени

5. Провести сравнительный анализ экономических затрат лечения больных с синхронным н метастазами рака п печени прн симультанных, двухэтапных оперенияхн операциях только на первичной опухоли

Научна« тшини работы: Прока«! анализ клинического материала, включающего 97 пациентов с сиихронным метвсппичсским поражением печени из различных первичных локализаций опухоли, находившихся иа обследовании и лечении а ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохнна РАМН в период с 1990 ПО 2006 ГГ.

Изучены непосредственные регул ьтаты хирургического лечения больных с синхронными метастазами рака в печени в зависимости от объема иы1!пл||сшк>й операции. Дана сравнительная оценка полученных результатов с результатами оперший только на первичной опухали

Длил сравнительная оценки отдаленных результатов после симультанных операций, у больных с синхронными метастазами опухолей в печени, лвухзтапных операций н операциями только на первичной опухоли бет отдаленных ммаетаэо®. Провиден шалю отдаленных результатов лечеПШ больных с синхронными метастазами рака в печени в зависимости от ряда прогностических факторов

Научно-практическая значимость работы:

Определение оптимальной та*гики печени* больных с синхронными метастазами рака в печени способствует повышению >ффектнвиости леченнл storo тяжелого контингент* больных, до сих пор, в большинстве случае», получающих полливтинюс лечение Выполнение симультанных операций позволяет в короткие сроки провести лечение распространенного опухолевого заболевания и раньше начать виякивитаую химиотерапию. Л комбинированный хирургический подход, включающий оперативное лечение в сочетании с различными методами локального воздействия ita опухоль (крнодсструкцкн, термоаблаиня). позволяет провести радикальное лечение больным с множественными и билобарнимл метастазами рака в печени, ранее считавшихся неоперабельными-Проведение симультанных операций сокращает сроки нахождения больных на госпитальной койке, уменынпег трудозатраты медицинского персонала по обслуживанию больных.

Г.)пня I

Обюр литературы.

Одной нз вал них тал.-i'i современной клинической онкологии является KitpjrpcM«c(toe лечение злокачественных новообразований печени, Метастатические опухоли печени встречаются гораздо чаще, чем первичные. Метастатическое поражение печен» является одним нз наиболее частик вариантов ОЦММЮГО метаста^ирования опухолей. а также первичным определяющим фактором выживания |121] Поданным Y Adadii el al (19^9 г) примерно 2/3 больных колоректалыгым раком умирают от метаспюоп в печени Л F Yuman et al. (1996 г) сообщают, «гто у 90% больных юлорсктал.ъным раком причиной смерти были мепвТЯЖ 11 печени,

Установлено, что от 20 до 50% больных раком, независимо от локализаций первичного очага, при нервич1Н>м обращении, a также при выполнении предположительно радикальных операций, уже имеют метастазы в печени [6,7,8.9,32.35,14 Факт наличия мелких метастазов достаточно трудно установить как при дооперашгонном обследовании больного [17]. так и во время мгтраогосраимониой ревизии [7.8J5J

При отсутствии специфического МЧЙШ1 средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением печени колеблется от 7 до 12 месяцев с момента установления диагноза [17 J0.33.44J9.64, Ю2.110.11U 13.I20.M5].

Лечение больных с метастатическим поражением печени является трудной задачей. 0»ю йхлючаег резекции печени (обширные, чсоиомные), локальные методы деструкции (криодеструкцня. радиочастотная термальная абляция, ласернилуцкрооднная термальная абляиня, микрокыиюыя деструкция). химиотерапию (системная и регионарная), иммунотерапию, хнмноэыболиэапию

FiiH отдаленные метастазы ограничены печенью, то ос реккция HiLiHcic* единственным потенциально лечебным методом (7Д 15.45.Ф6,НЯ|. После росхинй печени 5-лепте выживание достигает 25% - 35% 145,46^1,129].

В литературе нет разногласий по поводу факторов, влияющих на продолжительность жизни больных: стадия первичной опухоли, количество печеночных метастазов н их размер, время аоямемкя метастазов » печени, тины peWKlntft, расстояние от края резекции до опухоли 145,55,58*6] .88.101Л 35].

Наибольшее значение имеет время появления метлетамв л печени Так некоторые ангоры показывают, что пропют дня больных с синхронными MemcrainMH печени хуже, чем у больных с отсроченным появлением метпетаизв в печень, после удаления первичной опухоли 122,46,49,63,88,110,112.116, Ï2JJ. По денным клиники Мейо (1995 г), 5-летихя выживаемость после операций по поводу синхронных метастазов колореюалыюго рака печени соступили ] 3,6%, тогда как при метвхро« пых - -46% ] 102]. Л KS Hughes ci al, (1996 г) нашли различия « выживаемости пациентов колоректаимгыи роком, когда югтервал между первичной опухолью и вторичным поражением печени больше года, имеется достоверное различие в выживаемости 44% против 24% [57J. Т Ветпеу и соавторы (1998) выявили четко выраженную корреляцию между временем появления метастазов н выживаемостью (p<0,QOO|) [22],

Потому, очень важно определить тактику лечения, которая повлияет их результаты rip« синхронны* метастазах опухолей в печени.

Ы. Хнрургнчкмк лсник «тронного имюрскпльаога итстал1ч»ког0 поражении печени,

В литературе нет единого мнения но поводу хирургического лечения сиихронных кодарапояышх метастазов в печен» Многие ангоры считают, что резекция печени по поводу метаспиов должна быть одномоментно с удалением 1юрвичиой опухоли

1036.49,63,72,81,85,89.127,140].

Ни целесообразность н перспеетианосп, одномо.иетгтиого хирургического лечения синхронных колорсктальмых метастазов указывают исследования, в которых показано, что выполнение данных операции не увеличила*! частоту послеоперационных осложнений и летальность по сригчгенню с двухгглнными операциями [3036,49,63,72Л ,85,140), Частого послеоперационных осложнений и леталмюсть при симультанных операциях представлена и таблице I

Таблица I. Непосредственные результаты после снмулыамн и х операций при синхронном метастатическом раке печени.

Автор Год публикации Количеств» пациентов Осложнения (W) Летальное tv(%) р Selling [114] 1990 25 34 0

Р Vogt f 134] 1991 19 19 0

G Jatzfco [66] 1991 22 23 4,5 i ЯсЬссЗе (] 12J 1991 60 2

D Elias |40| 1995 53 19 0

В Nordlínger [95] 19% 115 7

D Jaeek [63] 1999 28 18 0

J Bolton [25J 2000 50 12

S Fujila (49] 2000 83 33 0

S Lyass [SI] 2001 26 27 0

R Martin [85] 2003 134 48 2,2

ПК Они [30] 2004 64 53 0

По данным D Jacck et al <1999 г) количество послеоперационных осложнений после симультанных и двухзтапных операций достоверно не отличалось, н составило 18% н 16% соответственно, послеоперационная летальность в обеих группах отсутствовала [63). S Lyuss et al. (2001 г) выполнили 26 симультанных и 86 двухэтанных операций, послеоперационные осложнения встречались н 27% и 35% соответственно, летальность была только после диухтгапных операций и составлял 2,3% [S1J R Martin ci al. (2003 г), оценили непосредственные результаты 240 операбельных больных с синхронным метастатическим кодоректплшым роком печени. И* инч у 134 больных выполнялась олномоментвая операция па первичной опухоли н резекция печени. В группе снмультвино прооперированных больных осложнении возникли у 48%, против 68% осложнений у больных за две госпитализации, при выполнении даухэтапных операция (р=0,003) В обеих группах послеоперациоииал легальность достоверно не отличалась н составила 2,2% после симультанных операций, 1,9% ■ после лвухтгяпных [85]. Эту позицию подтверждают так же исследования ПК Chun et al. (2004 г), которые выполнили 64 симультанные операции по поводу метастазов колорекнйыюго рака. Послеоперационные осложнения пяиш у 53% больных при симультанных операциях, против 41% при двухэтяпных (р=0,25). Послеоперационная летальность отсутствовали при обоих видах оперативного лечения [30].

В pin pci этим данным, другие авторы для уменьшения оаермденмго риска рекомендуют разделить хирургическое Лечение, по поводу колорекгального рака с синхронными метастазами л ппенл, на два этапа J 19,24,25,56,82,951. Так В Nordfinger et al. (1996 г) сообщают о 7% послеоперационной летальности при симультанных операциях, по сравнению с 2% - при двухэтвпных (p"0,0l) |95j. J Bolton el al (2000 г) выявили 12% послеоперационную легальность прн одномоментных операциях ил первичной опухоли и печени, когорт достигла 24% при необходимости односчоментной обширной реэекцни печени, против 4% прн двухэтапных операциях [25], Таким образом, авторы рекомендуют ретекцию печени проводить через 2-3 месяца после операции U кишке, что, по ИХ мнению, уменьшает количество послеоперационных осложнений и летальность.

NJ Lygidakb et al. (20W г) провели анализ 62 больных, которым на первом тгвпе хнруршчеекого лечения было выполнено удаление первичной опухоли, перевятки н пересечение портальной вены (правой или левой) в мвисимости от локализации опухоли « печени, при необходимости терменбляци« мепнгтдгичккнх otaros в контрадатсролыюй доле, a также категернницм общей печеночной артерии черст гасгродуоденальную артерию, лля последующей pelTíOMupHoft хичноиммуиогерапни, которая проводилась череч дм дня после операции Второй этап хирургического лечения выполнился спустя 40 - -45 дней. Послеоперационная летальность отсугетиоваяа. Средняя продолжительность жнтни больных после ддухэтапкого хирургического лечения 66*4 мест» [82].

По данным розных оиторои, продолжительное гь операции достоверно не отличались прн выполнении симультанных к дпух этапных операций 110,36,03,81,85,140], Tswí D Jacck et al. (1999 г) описывают среднюю продолжительность симультанной операции 320+76 минут, лрогиа 308+88 мннут при операциях только на печени [63]. НК Chua et al. (2404 г), для выполнения сныультанной операции, требовалось в среднем 430 минут, а для рлскиин лечеим различного обьема - 427 минут (р=0Д9) [30]. R Marlin et al (2003 г) сообщают, что средняя продолжительность симультанной операции 235 мин (от 105 до 645 мни), a полное операционное иремя (я лее госпитализации) двухэташюго кмешательства 41 I мин (от 195 до 793 мин) при р=0.001 [85J.

В анализированной литературе не ОТЛИЧАЛСЯ и средний объем HittptiíMiepauiiOHHoft кровопотерн при обоих «идя* хирургического лечении (30,63.81.85J 401. По дднным IIK Оин et al (2004 г) во время симультанных оперший кровопотеря составила 890 мл, против МЛ при операциях только на печени (р-0,Й7) (30), R Marlin et iL (200Э г) описывают среднюю крокнютерю 550 мл (от 100 до 4000 мл} прн симультанной операции, а при двухэтапной операции 1100 мл (от 250 до 4950 мл) при р-0 001. которая складывалось на кровопотери прн колэетомин 400 мл (от 50 до 3000 мл) н резекции печени 700 мл (от 70 до 4300 мл) [85].

Средняя продолжительность лребншш больного л стационаре по данным R Martina et ni. (2003 г) н НК Ctiua et al. (2004 г) после симультанных операций составила 10 дней, тогда как после двухэтплиых операций та да госпитализации 22 и 18 дней соответственно (р=0.001) (30,85]. Хотя JC Weber et al (2003 г) не выявили достоверного различия о стациоиврном пробившим больных обеих групп ( 140].

Рассматривая технические аспекты хирургических вмешательств на печени, можно выделить несколько спорных моментов, дискуссия но которым не прекращается в мировой литературе

Первый момент касается оаиомомеитного удаления первичной опухоли н обширной резекции печени при синхронных метастазах коллректольного рака. Так по данным M Doko et al (2000 г) частота послеоперационных осложнений после одномоментных обширных и экономных резекций печени сушестиенно не отличалась, составила 38% и 31% соответственно (36). Эту позицию подтверждает исследование JC Webern et at, (2003 г), которое базируете* на клиническом шили* 35 плшкито», перенесших симультанные резекции печени различного объема. У них выполнение обширны* ре»екинй печени одномоментно с удалением первичной опухоли не увеличивало количество послеоперационных осложнений и летальность 11401

С другой стороны, существует мнение, что если предстоит операция на печени в объеме экономной резекции типа ссгментэктомин шгн бисегментэктомнн, то возможно выполнение симультанной операции, а если же необходима обширная резекция печена, то операцию следует разделить на два этила [25.49,56.98,126) Так но данным К TanaVa et al. (20М г) одномоментная резекция печени возможна только я пределах одной печеночной секции, потому что при среднем резецированном объеме печени 350 г выявлялось больше Осложнений, чем при удалении печени меньшего объема - 150 г (р<0.05) р2б]. J Bolton et ai. (2000 г) выявили 12% послеоперационную летальность при одномоментных операциях на первичной опухоли и печени, которая достигли 24% при необходимости одномоментной обширной ремЮШН печени [25}-Некоторые авторы рекомендуют, при необходимости обширных резекций печени, для уменьшения операционного риска и профилактики послеоперационной печеночной недостаточности, во время удалении первичного очага, перевязывать ветвь портальной пены, для гипертрофии коитршнггсрадьной доли [56,98).

Другим лнекутабелъным моментом иоллется расстояние от линии резекции до края опухоли. Классическим считается, что оно должно бьт. не менее I ем. Это объясняется преимущественной локализацией микроочагов, инвазивного роста и ОПШПШ метастазов • пределах указанного промежутка. Хирургический край менее I см приравнивается к фактору неблагоприятного прогноза [112,127). В частности, вынужденное малое расстояние от линии резекции до края опухоли характерно для обширных резекций печени, что само по себе прогностически неблагоприятно Кроме того, имеются исследования демонстрирующие сопоставимость отдаленных результатов при сравнении групп с отступом более I см и микроскопически чистым краем реэекнмн мен« I см от опухоли [41]. Таким образом, в настоящее премя принято считать, что при невозможности отступить более I см от видимого края опухоли допустимым считается любой микроскопически чистый края рсэекнмн [41,70].

В литературе 5-лстнхя выживаемость после щипюнвпнш операций на первичном очаге и резекции печени по поводу синхронных метастазов колоректадыюго рака колеблете* от до 31%» что обусловлено в значительной мере различными критериями при отборе больных для резекции печен». Литературные данные, касающиеся выживаемое™ больных после одномоментного хирургического лечения, представлены в таблице .V»2.

Таблица №1. Выживаемость болышх, подвергшихся одномоментному хирургическому лечению по поводу синхронных метастазов колоректального рака

Лнгор Год liy~ "ÍL.ith Количество пшшатгов ШКИОЭСМОСТЬ <*) j-l.n'l* íiUwiqcHCMWTi. fft) JüKfc 3999 2B 43

S FujiU (4?) 2000 <J 45 31

S LVMÍ [811 200] M 2Б

M Miragnwii |W| 2005 ISJ 2M

1С Weber №1 2003 35 4S 21

Прн сравнении отдаленных результат®! после симультанных и двухэтапных операций у больных с синхронными метастазами колоректального рака а печени, достоверного различия ice выявлено

63,81,144]. Ток по данным D J»eck et al. (1999 г} нроопилизироваишия результаты 59 больных с Синхронными метастазами колоректальиого рака, 28 из них одномоментно удалялась первичная опухоль н производились резекция печени, однолетнее выживание после симультанных и двухэтапных операций соответственно составило и 81%, двухлетнее -63% и 51% соответственно. трехлетнее - 43% и 36% шттяшо [63), Данное утверждение подтверждают и результаты, полученные JC Weber et ■I. (2003 г}. Они выполнили 35 симультанных вмешательств и 62 двух этапные операции по поводу синхронных метастазов колоректальиого рака в печени, Одюлетш выживаемость после симультанных и двухэтапных операций составила 94% н 92% соответственно, трехлетняя 45% в обеих группах, пятилетняя 21 % и 22% соответст венно [ 140],

Очень важным является изучение факторов прогноза, которые дают возможность увеличить выживаемость среди снмуаьтамно оперированных путем тшатммюго отбора больных для операции: lio J ряст, В большинстве исследований показано отсутствие зависимости между возрастом и выживаемостью.

Си,))» первичной опухоли. Имеются публикации, указывающие на неблагоприятную связь между мета стазами в регионарные лимфатические узлы первичной опухоли и выживаемостью [49,89.127]. Так нмлю отдаленных результатов одномоментного хирургического лечения 83 пациентов с синхронным!! метастазами колоректаяьного рака, проведенный S Fujíta et al, в 2000 г на базе tJepartrtienl of Surjeiy. Naâonal Cancel Center Hospital, Tokyo, ínprni показал, что наличие более л*ти метастазов в лимфатических узлах является неблагоприятным прогностическим фактором. ГЕятилстняя выживаемость бальных с 5 и менее метастазами в лимфатические узлы была 40%, тогда как ira один больной с большим количеством метастазов не прожил более 5 лет (р-0,0002) Так же в атом исследовании авторы отмечают, что у 52% больных последней группы пыяплеиы рецидивы заболевания (49).

Получении*! данные коррелируют с результатами исследования М Мто£д'Ад с! а1. (2005 г), В слоем исследовании они выявили достоверное отличие отдаленных результатов у болышх с единичными (3 и менее) метастазами и лимфатические узлы - 45.3%. по сравнению с обнаружением хножестаенных (более 3)- 12,3%(р=0.001 )[Й9].

Хотя и имеют«;* Свидетельство цщиснмости между стадией первичной опухоли и выживаемостью, но тто не является абсолютным противопоказанием к выполнению симультанных вмешательств, так как у некоторых пациентов на фоне неблагоприятных прогностических факторов отмечается неожиданно длительное выживание, Гистологическая форма первичной опухоли По мнению большинства авторов, дмфференшфовва опухоли не имеет свази с прогнозом [49] Хота К Талокп е! а1. (2004 г) выявили ухудшение отдаленных результатов при низкоднфференинроваиных формах рака, чем при лругнх гистологических наркота* {(26].

Локализации первичного очага. Большинство авторов не находят существенных различий в выжнмемостк больных и зависимости от локализации первичного очага [49,63].

Число и размеры метастазов. Во многих исследованиях [46,58.95] отмечается, что больные с крупными метастазами имеют худший пропит», а выполнение резекции печеин вторым этапом, когда метастазы небольших размеров, оказывает «благоприятный эффект 1гя отдаленное выживание. Но 5 БирИ ее а1. {2000 г) в своем нсслсдошиннн не найми лостси>ер(Юй разницы в выживаемости при метастазах размером 2 см, от 2 до 5 см и более 5 ем. которая составила 33%, 28%, 28% соответственно (рНОД [4?}, Большинство авторов полагают, что наличие более 3 метастазов является крайне неблагоприятным фаятором [89,127]. Однако но результатам 5 ЕчцИа е( Ы (2000 г) 5-летняя выживаемость при солитарном метастазе составила 38%. от 2 до 4 мегаетаю* - 31%, при 5 н более - 18%. Различия в выживаемости не настолько велики, чтобы оказать влияние ив решение хирурга об отказе и оперативном вмешательстве |49], Рвсположенне метастазов в печени не влияет на выживаемость больных.

1Л, Хирургическое лечение си тронного иетло^тльмига метастатического поражения печени.

Опсрашпг, выполняемые при опухолях иехолоректалыюй локализации, как правило, представляют собой довольно травматичные вмешательства, которые сопровождаются значительным числом осложнений н летальностью- Ток, при гастрэктомнях показатель летшнлгости составляет 1-6% |31.S4,I45J, при ПДР 1-18% [16,90,122], при забрюшнииых опухолях 4-7% [13,99,130]. Однако нередко возникает необходимость в превышении се стандартного обьема. Эта необходимость обусловлена, прежде всего, наличием синхронных Metactawa в печен».

Проблема хирургического лечения больных иеншмрегтмшми опухолями с синхронными мстастаздмн п печени сушествуст Давно, однако, публикации по длиной теме многочисленны, н зачастую противоречивы,

Определенный интерес представляют статистические данные о частоте мстастазнрования различных злокачественных опухолей в печень. Та*. G. Lindell н соавторы (1998) выполнили ретроспективный siimhí у 32 пациентов, Г1о чистоте как источник метастазов доминировал квриннонд. который был у 7 (21,9%) больных, у 3 (15,6%) - диагностированы другие эндокринные опухоли, у 3 (9,3%) - злокачественная медаиома, у 3 (9,3%) -рак желудка, у 2 (6,3%) - мгкжримшй рак поджелудочной железы, у 2 (6,3%) - гинекологический рак, у 2 (6.3%) - саркома и у 8 (2S,0%) - другое опухоли, JJL Seifen и сошгторы (1999) выполнили реакции печени у 15 паииентох по поводу метастатического рака молочной железы, кз ннх у 2 (13%) был синхронный и у 13 (87%) - метахронный [77]. Из своей практики с 1981 года G.I. Grazi и соавторы (2000) обладают опытом лечения 2R патентов с ме-гасгашми исйрппюпрптп опухолей л печешь, из них у 89% была синхронная опухоль (SO], Согласно данным Н, Chen el al. (1998). частота мсгасташрованнд отдельных кейроэидожрмниых опухолей я печень составила карцннонда - 55%, клеток островков Яанперпшса - 34% и атипичных - 11% [29},

Согласно данным М. Olausson et al. (1999). многие нейрозидокринные опухоли, среди них кариинонд, и эндокринные опухоли поджелудочной железы. обладают сравнительно медленным ростом [97]. В исследовании JM Soimiento et al. (2002 г) выявлены хорошие отдаленные результаты после симультанных операций по поведу нейроэпдафкнянх опухолей поджелудочной железы с синхронными метастазами в печени, даже при неполном удалении опухолевой ткякн (остаточный объем опухоли менее 10%). Ляп. лег прожили 71% больных, медиана выживаемости составила 76 месяцев, из них 5% не имели лрогрессировання заболевания (109],

В противоположность этому гтокачественные опухоли желудка, особенно иизкоднфференцированные формы, обладают бурным прогресснроваинем. В исследовании М Hiratsuka et al. (2003 г) нерагтонеальиче метастазы были выявлены у 40% больных карциномой желудка с мегастиими л исчеии. а бидобарное поражение у Хнрургическое лечение было возможно у 10% пациентов в анализируемой группе [53]. М Obashi et al. (2004 г) во время хирургического лечения 39 больных карциномой желудка е метастазами в леченн у 40% аыяаилн множественные билобарные метастазы, у большинства метастазы а лимфатические узлы н опухоль прорастала серозный слой желудка [96].

Приведенные статистические данные позволяют сделать основной вывод, который заключаете* п том, чге обобщение результатов хирургического лечения больных неяолоректальным раком, не полностью отражает реальную ситуацию К настоящему иремеин стало необходимым выполнять анализ результатов лечения по отдельным иозологиям, так как лее лапы лечения представителей згих групп в значительной степени индивидуальны

Наибольшее количество исследований опубликовано при хирургическом лечении распространенного рака желудка Но нет единого мнения по поводу выполнения симультанных операций при синхронных метастазах опухоли в печени. A Sano et а]. (1996 г) в своем исследований выделили три группы больных в зависимости от характера операции. В первой группе производилась симультанная операция, во второй -паллиативная гастрэктомня, в третьей пробная операция Средняя продолжительность жизни составила 15 мес. ■ в первой группе, 7,2 мес ■ по пторой и 3,6 м*с. ■« третьей. В I группе, при уелмия отеутстаи* других неблагоприятных факторо», средняя продолжительность жмш достигла 21,5 мес [107]. Такое же исследование опубликовали К Kunieda et al (2002 г), которые выполнили 43 оперативных вмешательства. Во всех случаях опухоль не прорастала серозный сяой, не было перитоиеалыюго распространения. Всем больным выполнялась адьюваитная химиотерапия 5-летияя выживаемость отличалось а зависимости от объема операции и составила: при симультанной операции - 33,3%, при паллиативной гастрлегоыии - 3,7%, при диагностической операции 0%. Таким образом, авторы считают целесообразным выполнение симультанных операций при выявлении синхронных мет стазов рака желудка в печень, но при отсутствии другой внеорганной распространенности [73].

Другой точки зрения придерживается HY Wang е» ai (2005 г). Из 39 больных с синхронными внутрипеченочными метастазами рака желудка в 7 случаях они выполнили симультанную операцию, а в остальных случаях паллиативные резекции желудка. Средняя продолжительность жтнн больных достоверно не отличалась, сосганили 10 мес. и 6 мес соответственно (р=0.28). Поэтому они вьккшылшотся против выполнения одномоментных операций у данной категории больных [137|,

В литературе опубликованы единичные работы, касающиеся симультанных операций при опухолях других локализаций.

Так JM Sarmiento et al. (2002 г) произвели 23 симультанные операции по поводу нейроэндокринного рака поджелудочной железы с синхронными метастазами s печени. Во всех случаях была выполнена лнетальная резекшм поджелудочной желеты, сплензктомия, Объем операции на печени варьировал от экономных резекций (17 случаев) л о обширных (6 случаев)- Полная резекция (RÛ) проитаеден* у 9 больных, еубтитальнос удаление опухолевой пиши (остаточный объем опухоли менее 10%) у 14 больных Послеоперационные осложнения встречались il 18% случаев, летальность отсутствовала. Пять лет прожили 71% больных, медиана выживаемости составила 76 мссяцсв, нэ них 5% не имели прогрессировали* заболевания. Авторы этого исследования считают, что нелесообрюно выполнение симультанных рекпигЙ прн нсйроэцдожрнниых опухолях поджелудочной железы с синхронными метастазами в печени, так как прогрессировать болехнн яядяегся основной причиной смерти больных f 109],

13, Комбинированное хирургическое лечение множсет венных,

ГимоЛарпых,синхронны! вемевдм в печена.

При синхронном множественном, билойариом поражении печеин. не всегда представляется возможным выполнить радикальную симультанную операцию. В дополнение хирургического лечения метастазов в печени могут быть предложены соиремеиные методы локального воздействия на опухоль. К таким методам относятся: криодеструкцня, радиочастотная термальна* абляция, ламрнидуцнраваиная термальная абляция, мнкрово.нговая деструкции. Прим«1Генне всех чтих методик сдаю возможном при появлении интраонерониопного ушрацшрП исследования- Оно позволяет выявить, локализовать, подвести лечебный агент непосредственно к очагу и определить эффективность лечения.

Крнодеструкиня. В основе ее лежит быстрое замораживание опухоли с последующим оттаиванием, 'сто приводит к повреждению клеток и их гибели [142], Хирурги Д0Л1Ч>е время пытались освоить деструктивные процессы замораживания для лечения пациентов с опухолями. Первые попытки в криохирургии были срубы и заключались в охлаждении инструментов, которые непосредственно соприкасались с опухолью. Это приводило к ненужному поражению больших объемов здоровой печеночной ткани (E8j.

Развитие вакуумных установок позволило создать замкнутую систему, разрешающую создавать заданную температуру (до -1 АО С). Криодеетрукцня производится в виде нескольких сеансов с небольшим интервалом, в течение которых внутриклеточная и глубокая внеклеточная заморозка происходит в зоне, включающую опухолевый узел и прилежащую печеночную паренхиму В современно А литературе данная зон» получил* иавдние «icebaJI» [142] Процесс замораживания должен быть продолжен до тех пор, пока расстояние от края зоны «iccbalb до опухоли не составит минимум 1 см (71,115,117].

Современная криогенная техника позволяет производить криодеструкцию опухолевых узлов, расположенных как подкансульно. так н находящихся в паренхиме печени. Для кеиггродя расположении зоила п опухолевом узле используется нитраонерпиноинос ультразвуковое исследование. Оно позволяет не только определять границы опухоли, расположение криоэонда, но и определить зону замораживания [37).

Некоторые исследователи используют несколько циклов заморозки опухоли с ее последующим оттаиванием. С точки зрения Dllley AV et al. г) тем самым увеличивается зона крновоадсйствня, и создаются более благоприятные условия для опухолевой деструкции [34]. Блокада а ртгрио-венозного кронотоаса печени, путем цережати* пеиатодуодснальной связки, также может решить серьезную проблему ярмодеетрухцмм опухолей, тесно прилежащих к крупным сосудом в паренхиме, которые, по данным Ravikumar T.S. ci al. препятствуют адекватной заморозке опухоли [69,103].

Среди оошежных осложнений криолеструкции отмечают кровотечение, формирование мутрнпечен очного абсцесса. я таяже развит™ острой почечной недостаточности, вследствие многлобиненин к миоглобинури и (51J06.117.i391

Рялиочястотняя термальная абляция (РЧТА). По мнению МИ04ИХ авторов, применение радиочастотной термозбляиин во время симультанных операций расширяет возможности лечении пациентов с синхронными множественными, билобариыми метастазами а печени, особенно при нарушении функции печени [68.125]- Этот метод локального воздействия на опухоль заключается в местном noiHHKWW температуры в опухоли пол воздействием высокочастотного радиоизлучения. Целью радиочастотной ябляини является полный некроз метастатического очага в печени и возможность длительной бозрениднвной выживаемости Существуют различные модификации яшнцнтт .w* РЧТА. Раисе использовались аппараты с одним злеггродом, но нлосиодь некроза не превышала 1,5—2 см, В последнее аремя используют аппараты с 5-7 электродами, вводимыми в опухолевый очаг, что позволило увеличил, площадь некроза до 5 см и более. Манипуляцию производят при лап про томни под контролем интраолероционного УЗН, так же этот метод может применяться чрезкожно [ 11.80,86).

До сих пор нет однозначного мнения, каков максимальный размер метаствчов, которые можно эффективно удалить, особенно я связи с постоянно совершенствующейся техникой. Считается, что количество очагов должно быть до 5-6, ■ их максимальный размер - до 5- 6 см,

Процент полного некроза очагов после РЧТА колеблется от 52% до 98% [78,105,114,119), Серьезное идияние на частоту1 рецидивов в удаленных очагах оказывает используемая техника {одиоигольнаа или с использованием нескольких вводимых в опухоль игл). размер метаетаюп (наилучшие результаты достнгауты при удалении метастазов до 2 см).

Новыми методами термальной абляции являются и hrjiono.il го ваш деструкция, здслючаюшиси о коагуляции очагового образования с применением микроволн путем введения в него нескольких тонкоигольных зяектродов под контролем УЗ И [60]нитеретиинальиан лягерняа фотоковгуляпня, с помощью которой достигается термический некроз опухали, путем подведения лазерного излучения а толщу очага по оптическому волокну [43,83,133].

1,4, Алъювантняя химиотерапия у больных е синхронными метастазами рака в печени.

Сроки появления клинически определяемых метастазов завис*! от биологических особенностей опухоли, порота мепктазировання и скорости роста опухоли. Адьювантнвя лекарственная терапия имеет целью уничтожение отдаленных микрометастазов для увеличения безрецддивной н обшей выживаемости больных, После удаления метастаза из печени хирург не может быть уверен, что Произведено их полное удаление и а печени нет очагов, 1ге от1ределиемых современными диагностическими методиками Это обосновывает целесообразность проведения химиотерапии. Но проведение адьювангной хнмнотерапзт не всегда отражается положительными результатами при клинических исследованиях. В четырех ретроспективных работах по проведению ШПЮММТНОЙ химиотерапии получены различные результаты. В двух роботах авторы не получили разницы о выживаемости |47), В других двух работах получен некоторый эффект [57,100].

Наиболее многообещающие результаты альювантной химиотерапии представлены в работах по регионарной внутрнартсриадьной химиотерапии. Рациональность артериальной химиотерапии основана на том факте, что питание новообразований печени на 90-95% осуществляется та счет артериальной крояи, л то время как нормальном паренхима имеет двойное кровоснабжение; 70% из воротной вены н лишь 30% из печеночной артерии. В зтих условиях рс> попарная химиотерапия вызывает значительное воздействие на опухоль, путем создания высокой концогтрании химнопрелорегта, при относительно небольшом повреждении здоровых тканей печени, а также невысокой системной токсичности. Причины такого интереса к регионарной химиотерапии обусловлены высокой вероятностью возникновения решыива заболевания именно в печени [54],

Большинство исследований, в том числе рандомизированных, продемонстрировало достоверное снижение частоты виутрипеченочных рецидивов н увеличение выживаемости больных, патучивших адьювантную внутриартериальную хнмнотерпнию после резекции печени по поводу метастазов колорс пильного рака, причем се эффективность были выше по сравнению с системным введением [70.79,94.107,12»1

В литературе появились сообщения о применении адъюваитной химиотерапии пр« распространенной раке желудка. В исследованиях К Кишела с! а1 (2002 г) и Н 5маШ й «I. (2004 г) покачано, что выживаемость больных с синхронными метастазами карциномы желудка выше яри объединении хирургического лечения и регионарной виутриартернальной химиотерапии [73]

Как показывают исследования, у большинства больных, леченных метолом изолированной перфузии печени, процесс прогрессирует преимущественно за счет виепечиючных очагов [92] В этой связи оптимальным представляется сочетание регионарной внутриартернальноЙ химиотерапии печени с последующей системной химиотерапией,

1.5, Заключение

В результате Изучения современной литературы го проблеме хирургического лечения синхронных метастазов опухолей в печени можно сделать следующее заключение.

Несомненно, что симультанные операции при синхронных метастазах опухолей и печени в последнее время стали выполнять чипе. Тем не менее, до настоящего времени оценка результатов этих операций неоднозначна, а показания к симультанным операциям недостаточно унифицированы.

Многие авторы считают, что выполнение симультанных операций достоверно не увеличивает продолжительность операции, интрлоперациоину» кровопогерю, частоту ИвемОЖЦШГОНВЫХ осложнений и легальность, а также снижает продолжительность госпитализации больного по сравнению с двухэтапными вмешательствами [30,36,49,03,81,85,140].

Однако ряд авторов дня уменьшения операционного риска рекомендуют разделить хирургическое лечение на два этапа [19Д4.25,56,82,95].

Остро стоит nOffpoc одномомс1гтного удаления первичной опухоли и обширной резекции печени при синхронных метастазах в печени, По утверждению M Doto, JC Webcra выполнение таких операций не ухудшает непосредственные результаты лечения [36,140].

С Другой стороны, существует мнение, что если предстоит операция на печени в объеме экономной резекции типа сстч«ГГЖ1 <шин или бисегментзктомнн, то возможно выполнение симультанной операции, а

26

ШЧИ же необходима обширная реакции печени, го операцию следует разделить I« два >тшт [25,49,56,98,126|.

Нет единого мнения по поводу факторов ттропrow, определяющих выживаемость больных Так, многие авторы сообщают о влиянии стадии первичной опухали (49.89,127). Но S Fujita et al, (2000 г) нашли разницу выживания при пяти и более регионарных метастазах (49], a M Minagawa et al. (2005 г) сообщают о неблагоприятном пропиле при налимий более трех регионарных узлов [89). Тмже нет обшей точки зрения по поводу количества и размера метастазов ■ печени, Во многих исследованиях отмечается, что наличие крупных иди множественных метастазов является крайне неблагоприятным фактором [46,58,89,95,127], Тогда как S Fujita et ai, (2000 г) показал статистически незначимые различия в выживаемости при данных факторах прогноза [49].

Нет достаточного опыта в сочетании резекций печени и методов локальной дсструхцнн при синхронных множественных, бнлобаряых ме-racrasax в печени,

Не достаточно оценена роль адьюынтной химиотерапии в лечении синхронного метастатического рака печени.

Как видно из представленною выше обюра литературы, имеющиеся по дайной теме публикации малочисленны. Представленный в них клинический материал невелик, данные разных ииторов, зачастую, противоречивы Все это послужило поводом к более углубленному изучению вопросов, связанных с лечемнем »того контингента больных.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Чучуев, Евгений Станиславович

Выводы.

1, Выполнение симультанных оперший не сопровождалось значительным увеличением средней ИЕпраопсрациоиной кровопотери, в сравнении с операциями только на первичной опухоли. 'Гак при кодоректальном раке оно соответственно составила 1252 против 654 мл, опухолях панкрсатодуодсняльной юны - (600 против 1574 мл, желудка -1066 против 880 мл.

2 Выполнение симультанных операций не сопровождалось увеличением количества послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с операциями только на первичной опухоли, которые соответственно составили • на толстой и прямой кишке 35,9% против 30,0% и 2,6% против 2,0%, панкреатодуоденлльной зоне - 40% против 40*/* и 6,7% Против 2.0%, желудке - 41.6% против 36,0%, летальности в обеих группах не было, почке - 33,3% против 26,0% и 0% против 2,0%.

3. Выявлена тенденция улучшения пятилетней выживаемости после одномоментного комбинированного лечении синхронных иетастаэоа колоректштьного рака в печени, в сравнении с двухттлпным. она соответственно составила 56,8116.4% и 35±16,1%. После симультанных операций при синхронных нскояоректальиых метастазах опухолей в печени и операций ив первичной опухоли без выявленных метастазов в печени не выявлено достоверной разницы в отдаленных результатах лечения Так пятилетняя выживаемость больных раком фатерова соска соответственно составила 75+21,6% и 39,5+6.7%. Двухлетняя выживаемость при раке поджелудочной железы соответственно составила Í7,8+16% и 26,6+7,6%. Пятилетняя при нейрозндокрннном рякс составила 48,5+23,0% и 74+9% соответственно.

4. К блалифиятньем прогностическим факторам у больных с синхронными метастазами колоректалыюго рака в печени, при наличии которых выявлена высокая 5-летняя выживаемость, относятся: локализация опухоли в сигмовидной кишке (60,0+18,2%), солитариые

ИСЯСПШ ипечеин (36.5+12,5%). метастазы в печени размерам ипк 3 см (35,2+12,3%), мемстаткческое поражение правой доли печени (46,2+15,0%), проведение адъювантной полнхимнотерапин (56,8+16.4%). 5. Расширение объема оперативного лечения не сопровождалось увеличением продолжительности пребывания больного в стационаре. Так, срелний койко-день после симультанных операций и операций только на первичной опухоли при колоректядыгом рахе соответственно составил 27 и 20 дней, опухолях плнкреатодуодснальной зоны - 27 и 26 дней, желудка -20 и 19 диен, почки - Ii и 13 дней, Л общий послеоперационный койко-день после двухэтлпных операций при колорскталъном раке достоверно увеличился до 48 дней. tío

Заключение. важнейшей мдачей современной иилючесмоА онкологии является хирургическое лечение хзокачествснных новообразояоннй печени Метастатические опухоли печени встречаются гораздо чаще, чем первичные, и являю тс* одним из наиболее частых вариантов отдаленного метастазирешчмги*, а также первичным определяющим фактором выживания [121].

Установлено, что от 20 до 50% больных раком, независимо от локализации первичною очага, при первичном обраивеини. а также при выполнении предположительно радикальных операций, уже имеют метастазы а печени [6,7,8,9,32^5,14!].

При отсутствии специфического лечения средняя продолжнтелыюстъ жизни больных с метастатическим поражением печени колеблется от 7 до 12 месяцев с MOMCirra установления дна гном [17.2033,44,59,64.102. 110,111.113,120,145] Прогноз для больных с синхронными метастазами печени хуже, 'км у Сольных с отсроченным появлением метастазов в печени, после удаления первичной опухоли [22,46.49,63,88. 110,112,116,123]

Поэтому, очень важно определить тактику лечения, которая повлияет на результаты при синхронных метастаих опухолей в печени.

В литературе нет единого мнения по поводу хирургического лечения синхронных метастазов л печени. Многие авторы считают, что резекция печени по поводу метастазов должна быть одномоментно с удалением первичной опухоли, так как это не увеличивает продолжительность операции, средний объем HirtpaonepauHoiiHOft хровопотери. частоту послеоперационных осложнений и летальность, а также снижает продолжительность госпитализации больного по сравнению со стандартными вмешательствам« [30.36.49.63,7181,85,89.(27,140].

Непосредственные результаты также не ухудшает одномоментное удаление первичной опухоли с обширной резекцией печени (36,140].

В разрез этим данным, другие авторы для уменьшения операционного риска рекомендуют разделить хирургическое лечение, по поводу синхронных мета стада в в печени, нздла этана [ 19.24,25,56.82.95],

В литературе 5-летняя выживаемость после одномоментных операций ка первичном очаге и резекции печени по поводу синхронных метаствзои кодоректалыюго рака колеблется от 19 до 31% (49,63,81,89,140]. При сравнении отдаленных результатов после симультанных и двухэтапиых операций у больных с синхронными метастазам« колоректального рака в печени, достоверного различи* не выявлено [63,81,140].

Цс.тссообраи юсть хирургического лечения метастатических нсколорсктальных опухолей печени является объектом изучения Но некоторые авторы считают целесообразным выполнение симультанных операций при ШОПШ синхронных внугрилечеиочных метастазов рока желудка [73,10?), нейроэндокринного рака (109), так как тп> увеличивает продолжительность жизни пациентов.

Важным фактором прогноза, который алияет на выживаемость среди снмультанно оперированных больных, является стадия первичной опухоли [49,89,127}, Неоднозначна роль числа и размеров метастазов в печени. Так во многих исследованиях отмечается худший прогноз при крупных и множественных метастазах [46,58,89.95,127}. Но есть мнения, что при данных факторах пег достоверной разницы в выживаемости [49}.

При синхронном множественном, билобарном поражении печени, не всегда представляется возможным выполнить радикальную симультанную операцию, В дополнение хирургического лечения метастазов в печени могут быть предложены современные метопы локального воздействия на опухоль К таким методам относятся: крнодсструкцня, радиочастотная термальная абляции, лазериидуиироваиная термальная абляция, микроволновая деструкинЯ

Адьюннтная лекарственная терапия имеет и елью уничтожение отдаленных «икромстаетвзов дм увеличения бсзрецндищюй и обшей выживаемости больных- Оптимальным представляется сочетание регионарной внутриартериадьной химиотерапии печени с последующей системной химиотерапией

Основной задачей настоящего исследования является разработка подходок к хирургическому лечению при синхронном метастатическом поражении печени путем выполнения симультанных операций, что позволит в один этап провести лечение распространенного онкологического заболевания, раньше начать проведение алъюватгтней химиотерапии.

Работа основана на анализе клинических наблюдений 297 пациентов, которые iiaxojuutHcb на обследовании и лечении по поводу опухолевых заболеваний различной локализации в ГУ РО-НЦ им. H Н.Блохииа РАМН. Симультанные операции, в ch*im с синхронными метастазами опухолей в печени, выполнены в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы ta период с 1990 по 2006 г г. Во всех случаях первичная опухоль и метастазы в печени были морфологически аерифнцировлны

Всс больные были разделены на две труппы В основную группу пошли пациенты, которым выполнено одиомомснгиос удаление первичной опухоли и резекция печени (97 больных), всесторонний анализ именно пой группы больных явился основной задачей настоящего исследования. В контрольную - больные, которым произведена двух этапная или стандартная операция на первичной опухоли (200 больных).

Возраст больных основной группы колебался от 23 до 74 лет, средний возраст 53,7+10,9 лет- Мужчин было 50,5%, женщин 49,5%.

Опухоли толстой кишки диагностированы у 47 больных (49,0%), панкрелтодуодяильной зоны - у 19 больных (19,6%), желудка - у il ( [ 13%), почки - у 7 (7,2%), тонкой кишки - у 4 (4,1%), желчного пузыря и брюшинной области - но 2 больных (по 2,0%). По I случаю встречались метастатические опухоли молочной и слюнной желез, пищевода, надпочечника, матки.

Наибольшее количество больных с синхронными метастазами колорсктялыюго рака в печени било при локализации первичной опухоли в сигмовидной кишке - 20 случаев (42,6%). реже а восходящей ободочной - J2 больны* и примой кишке - ¡0 больных, что составило 25,5% Й 21Д соответственно. Самая редкая локализация - нисходящая ободочная кишка 2 случая (4,2%),

Правая дола печени била поражена у 41 пшат (423%). ясная доля -у 29 пациентов (29,9%), обе доли - у 27 пациентов (27,8%) Билобарные метастазы преобладали при карцлнондс тонкой кишки.

Количество метастазов в печени достигало до 20. У 56 больных (57,7%) диагностированы солитарные метастазы в печени, у 28 (28,9%) -единичные, у 13 (13,4%) - множественные. Солитарное метастатическое поражение печени преобладало при опухолях толстой кишки, оанкреатодуоденальной зоны, ночки, Удельный вес множественных мстастазоа был buuic при опухолях желудка н тонкой кншки,

Размеры метастатических узлов в печени варьировали от 1 до 23 см. Наиболее часто встречались метяетатнчеекне узлы размером до 3 см - у 46 больных (47,4%). Опухоли размером более 5 см наблюдались у 31,0% больных.

Наличие внепеченочных метастазов диагностировано у 44 больных, что составило 45,4%. Так при опухолях толстой кишки выявлено у 16 нацистов (34,0%), тшкрсатодуоДсиалыюй зоны ■ у 9 пациентов (47,4%), желудка - у 7 пациентов (63,6%), почки - у 3 пациентов (42,9%), тонкой кишки * у 3 пациентов (75%). 92 больных только хирургическое лечение по поводу метастатического поражения печени выполнено 41% больным, хирург ическое лечение в плане комбинированной терапии - 59% Сольным

Так как самыми частыми симультанными вмешательствами были опершим ив толстой и прямой кишке, желудке, паикрелтодуоденвлыюй зоне, почке, то в контрольную группу нами выбраны по 50 бальных с аналогичными операциями. К оставшимся операциям трудно подобрать адекватную контрольную группу из-за разнообразия вмешательств и их малочислсииоети

По всем анализируемым параметрам ос нон идя и контрольная «рул па идентичны. Всем больным, госпитализированным в ноше отделение с первичной опухолью и синхронными метастазами печени, выполнялись симультанные операции. Поэтому a jtom исследовании специального отбора бояьИШ не производилось.

Наибольшее количество симультанных операций выполнено при кодорсктальном раке. Гсмккодмпомня выполнена у 16 больных (16,6%), из них в 18.7% случаев сочеталась с генкгепатэктомией, а у I больного дополнительна произведена нефрзктомня. Резекция сигмовидной кишки произведена у IS больных (15,5%). из них в одном случае дополнена резекцией мочевого пузыря, а другом - иадвдагалнщной ампутацией матки с придатками, д у 9 больных (60%) одномоментно выполнены обширные резекции печени. Операции на прямой кишке выполнены у 8 больных (8,2%), среди них в 25% случаев произведены обширные резекции печени. Панкреатодуодеиальноя резекции произведена у 15 больных (15,5%), и* них у 2 пациентов - расширенная. Днсталымя резекция поджелудочной железы выполнена у 4 пациентов (4.1%). во всех случаях сопровождалась сплснз1ггомнсйк о 2 случаях дополнялось резекцией левого надпочечника, по одному - резекцией большой кривизны желудка н левосторонней гемиколэктомней. У всех больных опухолями панкреатодуодс«юлы«ой зоны одномоментно выполнены экономные резекции печени. Операции на верхних отделах желудочно- ншечн ого тракта выполнены у 12 больных (12,3%) Днстадьная еубт спальная резекция желудка выполнена у 6 больных, в 3 случаях одномоментно произведена правосторонняя гемигепатзктомия. Проксимальна* резекция желуде* выполнена у 3 больных, in них в Одном случае сочеталась с резекцией поперечноободочной кишки, дисгальной резекцией поджелудочной железы спленэктомней, в другом - с резекцией ннжнегрудлого отдела пищевода, спдеиэктомнеА (оперший типа Гэрлока), tío одному случаю выполнены гастрзктомия. субтотальная резекция пищевода (операция типа Льюиса), атипичная резекция большой кривизны желудка. У 11 больных (11,3%) удалены рецидивные опухоли, нз них у 8 больных по поводу колоректалыюго рака и по одному случаю - рецидивы опухолей кочкн, надпочечника, млтиг У одного больного удаление рецидивной опухоли сочеталось с дисталмюй резекцией поджелудочной железы, тонкой кишки, еллетктоынеЯ- Обширные резекции печени произведены у S больных <72,7%) дойной группы, Нсфрэюомни выполнены у 6 больных (6,2%), В одном случае по поводу опухолевого тромба, исходящего из почетной вены, операция дополнена троыбмгтомней с резекцией нижней полой пены Одномоментно у 2 болышх (33,3%) произведены гемигепагнегомнн. Резекции тонкой кишки выполнены у 4 больных (4,2%), из них в 3 случаях (75%) сочеталась с обширными резекциями печени По 2 больных (по 2,1%) оперированы в объеме расширенной холеииепктомив в одном случае сочеталась с гемигепатэюомней, удаления забрюшинной опухоли одномоментно с гемнгепатэктомней, а по одному больному в объеме радикальной маегжтомиии с экономной резекцией печени н операции Крайля с левосторонней гемнгепотжтомней,

Симультанные операции не ограничивали«! только удалением первичной опухоли и резекцией печени, а в 11 случаях (11,3**), вследствие местнораспрояраиениерго. процесса дополнялись резекцией смежных органов,

У 34 больных (35,1%) удаление первичной опухоли сочеталось с обширными резекция мм печени, m них у 58.8% ПЩКИП» выполнена правосторонняя гемигепатзктамия, у 23,6% - левосторонняя, гемнпепатэктомня, по 8,8% больных оперированы а объеме трисекцнонзктомин справа и слева.

При выполнении симультанных операций особое внимание уделялось сохранению достаточного объема печеночной паренхимы, которое было определяющим фактором для выбора адекватного объема оперативного вмешательства на печени у больных с билобариым «юрожением. Так, у 7 пациентов (28%) с единичными билобарнымн метастазами выполнялись экономные резехнии с обеих сторон. Бели опухолевое поражение печени распространялось на смежные сегменты контралаторальной доли, то и 6 случаях (24%) производили расширенные операции. У 8 больных (32%) с массивным опухолевым поражением одной доли печени и единичными метастазами в другой доле, единственным вариантом радикального лечения являлась гсмнгенапктомия в сочетании с экономными резекциями в контралатсрольной доле, А при распространении опухолевого процесса и коютролатсральиой доле печени, не позволяющем выполнить экономную резекцию, у 4 больных (16%) дополнительно применялись такие методы локального воздействии на опухоль, как радиочастотная термоабляция или крнодссгру к цня.

Твзшм образом, симультанные операции выполнялись всем поступи випгм к нам больным, независимо от необходимого объема резекции печени.

Средня* иитряоперашизниая крогкнытеря при выполнении симультанных операций составила 1589 мл (от 300 до 12000 мл). Высокая ннтраоперацнонндя кровопотсря во время симультанных операций по поводу колорсктального рака (1252 ил против 654 мл, р=0,001) вызвана тем, что у 35,9% больных данной группы выполнены обширные резекции печени, При операциях на паикреатодуодеиалыюй зоне выявлена

101 минимальная рачки ца (1600 ил пропев 1574 мл) При операциях на желудке достоверной разницы в ннтраопераинонтюй кровопотерн не выявлено (1066 мл прошв 880 мл)

Сред» всех больных, перенесших симультанные операции, осложнения встречались у 42, что составило 43,3%

Всего отмечено 63 осложнения, что несколько превысило число больных с осложнениями, поскольку' у ряда пациентов имелось более одного осложнения.

На нервом месте по частоте возникновения. среди послеоперационных осложнений, стоит формирование наружных свищей -у II пациентов (17,3%). ио оно не являлось угрожающим для жизни больных. Из них у 63.6% больных, дойное осложнение возникало п связи с истечением желчи из зоны резекции печени.

Вторым по частоте осложнением в исследуемой группе пациентов, стало развитие пневмонии - у 9 больных (143%)- Следует отмстить, что у большинства пациентов, пневмония носила застойный характер н после адекватной терапии купировалось в на 7-10 сутки после оперативного лечении- С такой же частотой диагностировались послеоперационные абсцессы брЮИШОА полости <!4,3%), В одном случае потребовалась экстренная операция, в остальных выполнено дренирование полости абсцесса.

На третьем месте по частоте возникновения, стоят недостаточность шпоп анастомоза (12,7%). Только у двух больных потребовалось выполнение экстренной операции, зуб- данное осложнение купировано консервативными методами.

Частота развития таких угрожающих жизни осложнений как печено-почечная недостаточность и кровотечение не превышали 9,5% И 6,4% соответственно. В двух случаях при внутрибрюшннных кровотечения потребовалась экстренная операция, в остальных купированы проведением адекватной гемоетатююекой терапии,

0 зависимости от операции л л первичном О1 tan, ними представлены осложнения в четырех основных видах симультанных оперений. К оставшимся операциям трудно подобрать илскнапгую контрольную группу из-за разнообразия вмешательств н их малочисленности. Ни по числу осложнений (30.0% против 35.9%), ни но летальности (2,0% против 2.6%) стандартная резекция кишки достоверно не отличалась от симультанной операции (р>0,05). Частота послеоперационных осложнений после стандартных и симультанных НДР составила 40.0%, а летальность 2,0% н 6.7% соответственно, что статистически ие достоверно р>0,05. Достоверных отличий количества послеоперационных осложнений между стандартными операциями на желудке (36,0%) н симультанными операциями (41,6%) не выявлено (р>0.05), а послеоперационная летальность отсутствовала в обеих группах. Послеоперационные осложнения после стандартных (26,0%) И симультанных (33.3%) иефроштомнЯ достоверно ие отличались (р>0.05). Летальных исходов после симультанных операций не было. В группе стандартных операций умер I больной вследствие тромбоэмболии легочной артерии.

Послеоперационные осложнения и летальность чаще встречались после обширных резекций печени ■ 58,8% и 11,8% соответственно, чем после экономных резекций - 34,9% и 1,6% соогнетстнеино (р-0,0() При сравнении количества послеоперационных осложнений и летальности после обширных симультанных (58,8% и 11,8% соответственно) и стандартных (46,1% и 8.9% соотиетстпенно) резекций печени достоверных различий не выявлено (р>0,05). Соотношение осложнений н летальности между обширными н экономными резекциями печени равноценно при симультанных и стандартных операциях.

Послеоперационные хирургические осложнения, связанные с обширной онероииюй на печени, такие как подднафрагмальиый абсцесс, желчный свит. печеночио-почечная недостаточность, встречались только в 42,7% случаев и не являлись причиной послеоперационной летальности

Попону можно предположить, что на количество осложнений влияли, не только объем резекции печени, но и характер операции на первичной опухоли, н соматический статус пациента.

Всею а яналиэирогамиой группе умерло 5 больных, что составило 5Д%, Причиной летальных исходов послужили такие осложнения, как Перитонит па фоне несостоятельности швов анастомоза и перфорации тонкой кишки, тромбоэмболия легочной артерии, меэеитериальный артериальный тромбоз, сеисж

Средняя продолжительность послеоперационного стационарного лечения больных после симультанных операций составила 26 дней (от 12 до 68). Отдельно рассматривалась продолжительность послеоперационного койко-дня в зависимости от локализации первичной опухоли и характера операции. Так после симультанных и стандартных операций на толстой н прямой кншке койко-дет. соспииш 27 против 20 (р"0,01). Увеличение продолжительности после симультанных операций по поводу колоректального рака дада» с тем, что всем больным в раннем полихнмнотерапнн. При остальных операциях достоверной разницы № получено, после симультанных и стандартных пан креятодуод с 11 ал ы г ых резекций послеоперационный койко-день составил 27 против 26, после операций на желудке - 20 протня 19, после нефрэктомнй - 16 против 13, Если операцию при колоректалыюм роке производили в два этапа, то кой ко-лень увеличивался и составлял 48 дней (после операций на первичном очаге - 20 дней и печени - 28 дней), что значительно выше, чем после симультанных операций (р-0.001).

Отдаленные результаты прослежены у 147 пациентов с метастатическим пораженнем печени Изучение отдаленных результатов лечения больных с синхронными метастазами опухолей различной локализации является сложной и не до конца щученной проблемой. Небольшое количество клинических наблюдений, однородность состава - псе тго приводит к периоде проводился курс лльювантной регионарной тому, что большинство авторов я свои* публикациях указывают средний показатель выживаемости больных с синхронными метастазами опухолей а печени, не разделяя его в зависимости от локализации н гистологического строения первичных опухолей. В нашем исследовании проведено распределение больных но двнным признакам. При сравнении отдаленных результатов комбинированное лечения больных с синхронными ко.юрекгальными метастазами в печени, выявлена тенденция лучшей выживаемости больных, которым выполнены симультанные операции в плвне комбинированного лечения, по сравнению с двухэтапным оперативным лечением. Однолетняя выживаемость составила - 100% и 97.9*2% соответственно. трехлетняя - 56,8+16.4% и 613+9% соответственно, пятилетняя - 56.8+16,4% и 15+16.1% соответственно. Но в связи с небольшим количеством больных в |руипах данные достоверно ие различаются,

У больных мпяертшши раком мы пропели Сравнительную оценку отдаленных результатов лечения больных с синхронными метастазами р*"а й печени, которым выполнены симультанные вмешательства и группу больных, которым по поводу первичной опухоли без отдаленных метастазов выполнены стандартные операции

Отдаленные результаты лечения больных раком поджелудочной железы, которым проведено хирургическое лечение по поводу первичной опухоли без отдаленных метастазов выше, но достоверной разницы выживаемости больных сравниваемых групп не выявлено.

Выявлены хорошие отдаленные результаты лечения больных раком Фатерова сосха с синхронными метастазами в печени, посредством выполнения симультанных операций

Для анализа отдаленных результатов хирургического лечения среди пацие1гто» с синхронными метастазами нейро>идокри иных опухолей в печень, была сформ1Грована группа больных, у которых в б случаях первичная опухоль находилась а поджелудочной железе, и 1 в желудке, в

4 - в тонкой кишке, II одном случае в пищеводе. Выявлены хорошие отдаленные результаты Лечения больных нейроэндокрннным раком с синхронными метастазами в печени, посредством выполнения симультанных операций, которые достоверно не отличаются от лечения больных бе» отдаленных метастатол

Очень важным является изучение влияния факторов прогноза на выживаемость больных с синхронными метастазами в печень

В большинстве исследований показано отсутствие зависимости между полом пациентов, возрастом и выживаемостью- По нашим длимым достоверной разницы в выживаемости пациентов в зависимости от пола и возраста также не выявлено (р>0,05). Однолетняя выживаемость у мужчин н женщин соответственно составила 100®/. к 84.6+10.0%. трехлетняя -44,7+17,6% и 43,2+14,3% соответственно, пятилетняя - 29,8+16,9% и 34.6+13.8% соответствен!». Имеется тенденция к лучшей выживаемости пациентов старше 60 лет, так один год прожили все больные, а три к пять лет прожили 62,5+21.3% больных. У больших в возрасте до 50 лет однолетняя выживаемость составила 100%, трехлетняя - 45,7+] 6,6%, пятилетняя - 22,9+14,1%. Однолетняя выживаемость у пациентов в возрасте от 50 до 60 лет составила 75.0+15,3%. трехлетняя и пятилетняя ■ 31,2+17,8%.

Имеютея публикации, указывающие на неблагоприятную связь между метастазами я регионарные лимфатические узды первичной опухоли и выживаемостью (49,89,127J, В нашем исследовании мы раздели больных на две группы: в первой морфологически верифицированы регионарные колорскталъные метастазы, во второй без признаков регионарного распространена опухолевого процесса Достоверной [кпнинм а выживаемости в зависимости от регионарного распространения опухолевого процесса не выявлено (р>0,05). Так однолетняя выживаемость при верифицированных н не верифицированных регионарных метастазах соответственно составила 87,5+11,7% и 88,5+7,6%, трехлетняя

43.7+22.6% я 44.3+12,4% соответственно, шггнлетняя - 27.4+12,5% И 29,5+11.9% соответственно.

Большинство авторов не находят существенных различий в выживаемости больных в зависимости от локализации первичного очага [49.63]. Результаты нашего исследования показывают, "гто лучшая выживаемость выявлена при локализации опухоли в енгмоинлиой кишке Та* t год прожили 100% бальных, три и пять лет 60.0+18.2% пациентов, При опухолях прямой кишки однолетняя вмжшиемость составила 100%, трехлетняя - 50,0+20,4%, пятилетняя * 33J+19.2%. У больных раком ободочной кишки выявлены неудовлетворительные результаты, так однолетняя выживаемость составила 80.0+12,6%. трехлетняя - 27,4+16.2%. до 5 дет не дожил ни один пациент.

Большинство авторов полагают, что наличие более 3 метастазов является крайне неблагоприятным фактором [89.127], Однако есть работы показывающие отсутствие достоверных различий в выживаемости при солктярных н множественных метастазах в печени |49]. В нашем исследовании выявлены лучшие показатели выживаемости при солнтлрных колорсктапьных метастазах в печени, Однолетняя выживаемость при солитврных и множественных метастазах печени соответственно составила 100% и 62.5+21 Д%. трехлетняя - 43,8+12.7% и 41,6+22,2% соответственно, пятилетняя - 36,5+12,5% н 20,8+18,4% соответственно. Сравнимые показатели однолетней, трехлетней и пятилетней выживаемости среди больных с солитариыми, единичными и множественными метастазами статистически не достоверны (р>0,05) и позволяют сделать вывод, что больным показана резекция печеин при любом количестве метастазов с учетом возможности выполнения радикальной операции.

Во многих исеяедовдииях (46,58,95) отмечается, что бопьные с крупными метастазами имеют худший прогноз. В нашем исследовании при крупных метастазах (размер более 3 см) также выявлены неудовлетворительные результаты выживаемости больных. Так один год прожили 90,0+9.4% больных, три и пять лет - 25,0+21,1% больных Выживаемость больных при метастазах менее 3 см составила: однолетняя -03.7+6,1%. трехлетняя - 49.2+12,7%, пятилетняя - 35,2+12,3%. Но различи* в выживаемости ие настолько велики (р>0.05). чтобы отказаться от оперативного вмешательства при крупных метастазах в печени, тем более что резекция печени в комбинации с длъюваитной химиотерапией является СДННСПИ1П1ЫМ шансом продления жизни паииентов.

При поражении одной № долен печени выживаемость достоверно не отличалась н составила: однолетняя при метастазах а правую долю 92.3+7.4%, к яеяую - 100%, трехлетняя - 55,9+14.9% и 45,0+16.8% соответствен!», пятилетняя - 46,2+15,0% и 22,5+18,9% соответственно. Тогда ках при билобарном поражении печени 1 год прожили 75,0+21,6% больных, а до 3 лет не дожил ни елни пациент.

Отдельно рассматривались группа нацистов с синхронными метастазами колорсктального рака печени, которым после симультанных операций проводили адъюваншую химиотерапию по одной из принятых в нашей клинике схем {регионарное или системное применение препаратов Оксалинлатии или 5-Фторурацил). Отдаленные результаты » группе пациентов, получивших пдьювигтиую химиотерапию, были выше в сравнении с результатами лечения больных, не получивших послеоперационную химиотерапию, Существенное различие сохраняется № всех сроках наблюдения. Так однолетняя выживаемость после хирургического и комбинированного лечения соответственно составила 83,9+10,4% н 100%. трехлетняя - 22,4+12.8% к 56.8+16,4%, пятилетняя выживаемость выявлена только при комбинированном лечении -56,8+16,4%. Выявлена достоверная разница в пятилетней выживаемости больных (р=0.02).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чучуев, Евгений Станиславович, 2007 год

1. 2003 г,

2. Гальперин Э-И, Дсдерср Ю.М.- Нестандартные ситуации при операциях ив пенсии и желчных притоках. М Медицина, 1987г.

3. Граней ДА, Тарасов П Г, Рентгенозцдоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени Фолиант, 2003г.

4. Гринев М.В. Цнторедуктнвнвя хирургия Как альтернатива паллиативным операциям в онкологии (на модели лечения колорекгального рака V стадии), Вестн. хирургии, 2002,6,100- ЮЗ.

5. Журавлса В.А. Радикальные операции у «неоперабельных» больных с очаговыми поражениями печени, Иш. «Вяткой 2000,163,

6. Комов ДВ., Рощнн Е.М , Чернова М.В., Долгушин Б.И. Лечение метастатических опухолей печени. Botip. онкол,. 19Ä4, б, 16-23.

7. Ппткггко Ю,И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени,М. 2005.

8. Патютко Ю.И-, Сагайдак И.В., Котельников AT. Стратегия лечения метастазов колорекгалыюго рака в печень. Тезисы I съезда онкологов стран СНГ, Украина- Киев, 2000,6839. Патютко ЮН. Сагайдак И В., Котельников А.Г, Бадштян Х.В.,

9. Поддужный Д В. Хирургическое н комбинированное лечение метастазов коло ректального рака п печень- Вестник московского онкологического обществ», 2004,2 (505), 4-5,

10. Пыл£в АЛ. Хирургическое и комбинированное лечение больных с множественными и бнлобариыми метастазами рака в печень. Днсс. канд. мед. наук, -Ч, 2005

11. Семенов H.H. Комбинированное лечение метастазов колоректалымго рака в печень, РМЖ, 2002 , 10, 24,

12. Таразоя П.Г. Роль методов интервенционной радиологии и лечении больных с метастазами колоректалыюго рака и печень. Практическая онкология. 2005, б<2). . 19-126.

13. Аскеггоапп R, Grimm М, Bender Н et at; Interdisciplinary aspects of sorgeiy of the pelvis minor and retrnperitoneum Chirurgia 20W;75(4):379-89,

14. Allen PJ. Kemcny N. Jamagtn W. DeMattco R, Blumgart L, Fong V. Importance of response to neoadjuvant chemotherapy in patients undergoing resection of synchronous colorectal liver metastases, J Gastrointest Surg. 2003 Jan;7(l):l09-t5; discission 116-7.

15. Asbun 111. Hughes KS Management of recurrent and metastatic colorectal carcinoma. Surg Clin North 1993;73:145-66,

16. Aslam T, Masood R, Mabcr M. Early complications following pancreaticoduodenectomy. J Call Phys Surg Рак. 2005; 15(11*:708Ч I

17. ВоИшПупе GH, Quin J. Surgical treatment of liver metastases in patients with colorectal cancer, Cancer 1993;71:4252-66,

18. Bayjoo P., Jacob G. Hepatic cryosurgery: biological and clinical considerations. J R Coll. Surg. Odinb, 1992.37(6), 369-372,

19. Bilchik A J., Sonuilou T., Waid law J.C., Ramming K.P, Cryosurgery causes a profound reduction in tumor markers in hepatoma and aoncolorettal hepatic metastases // Am. Surg. 1997. - Vol 63. - № 9, -P, 796-800,

20. Bismulh H, Castaang D, Tiaynor 0. Surge*}' for synchronous hepatic metastases of colorectal cancer. Scnnd J Gastroenterol Supp 1988;149:144-149.

21. Bolton J, Fuhrman GM. Survival after resection of multiple bilobar hepatic metastases from colorectal carcinoma. Ann Surg. 2000,231743—751,

22. Bozzctti F. Cozzaglio L, Boracchi P. Marubini E, Doci R, Bignami P, et al. Comparing surgical resection of limited hepatic metastases from colorectal cancer to non-operative treatment. F.ur J Surg Oncol 1993; 19; 162-7.

23. Butler 1, Attiyeh F.F, Daly JM. Hepatic resection foe metastases of the colon and rectum. Surg Gynecol Obstet 1986;I62;109-113

24. Cady U, Stone MD, McDermolt WV, Jenkins RL, Botlie A. Uvin PT, et al Technical and biological factors in disease-free survival after hepWic rcsection For colorectal cancer metastases Aich Surg 1992;127:561-9

25. Chen H. Hardacre JM, U»r A. et al. Isolated liver metastases from neuroendocrine tumors: does resection prolong survival? J. Am. Coll, Surg. 1998. - Vol. 187.- № 1. - P. 88-92; discussion P, 92-93

26. Chua HK, Sonde naa K, Tsiotos GGf Larson DR. Wolff BG. Nagomey DM- Concurrent vs. staged colectomy and hepaleciomy for primary colorectal cancer with synchronous hepatic metastases. Dis Colon Rcclum 2004 Aug;47(8):I310-6.

27. Colen K, Marcus S, Newman E et al: HulfrvbccrnJ rescdion for gastric cancer, intraoperative ami computed tomography assessment of locally advanced disease is inaccurate, J Gastrointest Surg 2004;8(7}:899-902.

28. Curtis« S.IМог F.„ Schwartz ME ei al A rational approach to the use of hepatic transplantation in the treatment of metastatic neuroendocrine tumors it J. Am. Coll. Sin*. 1995. - Vol. 180 - № 2. - R 184-187

29. De Brauw L.M., Dc Velde CJ.H,, Bouwhuts-Hoogerwerf ML Diagnostic evaluation and survival analysis of colorectal cancer patients with liver metastases J. Surg. Oncol. 34,81-86,1987.

30. Dilley A.V., Wariters A, Dy D. et al. Hepatic cryotherapy is ponal clamping worth it? AusL N Z L Surg. 1991,61, A522

31. Doci R, Cennari L, Bignami P, Montatto F, Mmbilo A, Boztetti F. One hundred patients with hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection: analysis of prognostic determinants Br J Surg 1991,78:797801.

32. Ekberg H, Tranberg KG, Andersson R, Londstedt C, Hogerslrand J. Bengmark S. Determinants of survival in liver resection for colorectal secondaries. Br J Surg 1986;73:727-31

33. Eltas D, Detroz B, Lasser F. et al. ts simultaneous hcpatectomy and intestinal anastomosis safe? Am J Suig 1995;

34. Eli« D. Impact of tumor doubling time on the therapeutic strategy: application to so-called synchronous metastases of colorectal cancers Ann Chtr. t998;52(5V4)3-20,

35. Fiedler VU, Schwar/maier Hi, Eicfcnwyer F et ol: J. Magn. Rcson Imaging. 2001:13(5);729-737.

36. Finan PJ„ Marshall R.J., Cooper £.H„ et al, Factors effecting survival in patients presenting with synchronous hepatic metastases erom colorectal cancer. a clinical and computer analysis. Br J.Surg. 72,373-377,1985

37. Fang Y. Cohen AM, Former JG, Enker WE. Tumbull AD. Co« DG. et al. Liver resection for colorectal metastases J Clin Oncol 1997;l5:93S-46.

38. Fong Y. Former 5. Smt RE, et a Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999.230:309—318.

39. Former >G, Golbey RB, et at Multivariate analysis of a personal scries of 247 consecutive patients with liver metastases from colorectal cancer, 1. Treatment by hepatic resection/ Ann Surg 1984;199:306-316.

40. Franco D.\ Br. J. Hosp. Med 1991.-Vol 44. - P. 15- 16.

41. Fujits S, AkiLMi T, Moriya Y. Resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer. J Clin Oncology. 2000;30:7-11.

42. Hill D.L., Grubbs C.J-. Retinoids and cancer prevention. Annu Rev N'utr 12:161-181.1992.

43. Hiratsuka М. Yano Тг ГШШПКМО M, Okazaki M. Kokuiu I, Miywhi Ht Kimwa F, Тале! T, Umemoto K, MiyaiWro I, Sasaki Y, Ishikawa O. MtnigteKiU of patients wi4 hepatic metastases from gastric carcinoma. Nippon Gcka Gakkai Zasshi. 2003 Oct; 104{ 10):711 -6.

44. Hohenbergcr P. Schlag P. Schwarz V Herfarih C. Tumor recurrence and Options lor further treatment after resection of liver metastases tn pntienls wuth coforectaJ cancer. \ Surg Oncol 1990;44:245-251

45. Holm A. Aldrete J. Hepatic resection of metastases from coiorectal cancer, Morbidity mortality and pallem of from colorectal cancer // Cancer. 1989 Jfr209 ■ P- 428-434.

46. Holscher AH. Schteimer K. Beckurts KT. Brochhagen HG. Stippel DL Right portal vein ligation prior to extended right hemihcpatcctomy for synchronous colorectal liver metastases. Chirurg. 2003 Sep;74(9):S60-5

47. Hughes KS, Simon R. Songhorabodi S. Adson A . ct al. Resection of liver for colorcctal carcinoma metastases: a multi-institutional study of patterns of recurrence. Suteery, 1996 ■ № 100 P. 278-284.

48. Iwalsuki S . ct al. Ltver resection lor metastatic colorectal cancer // Ann. Surg., 1986 № 117 ■ P. 25-28.

49. Jaeck D, Bachcllier P. WcberJC, Surgical treatment of synchronous hepatic metastases of colorccral cancers. Simultaneous от delayed resection? Ann Chir t996;S0;S07—512

50. JalTe B.M., Donegan W.L. Watson F. et al. Factors influencing survival in patients with untreated hepatic metastases. Surg Gynecol. Qfestet 1968,127Д-И.

51. Jakob F, Long I New strategies to increase the success rate of curative liver resection for metastatic colorectal cancer. 15 World congress of the international association of surgeons and gastroenterologies- 2005;VoJ S2;A 168.

52. Kciricny MM, Goldberg D, Beany D, et al. Results of a prospective randomised trial of continuous regional chemotherapy «id hepatic resection is treatment of hepatic metastases from colorectal primaries. Cancer 1986;57:492-498.

53. Kerkar S,, Cariin A.M., Sohn RL, Stiff« C, Tyburski J„ Littrap P. Weaver D, Long-term follow up and prognostic factors for cryotherapy of malignant liver tumors. Surgery, 2004, 136(4), 770-779.

54. Kraw ezyk M. Risk of synchronous and metachronous liver resection for colorectal cancer metastases. Pnccgl Lefc. 2000^57 Suppl 5:40-2.

55. KuntetJa K, Saji S, Sugtyama V, Osada S, Sano J, Nagito N. Takahashi T, Takngj Y, Aral Y Evaluation of treatment for synchronous hepatic metastases from gastric cancer with special reference to long-term survivor*. Surg Today. 2002;32(7):5S7-93.

56. Lambert LA, Colacdvio TA, Barth RJ Jr. Interval hepatic resection of colorcctal metastases improve» patient «taction. Arch Surg- 2000 Apr, 135(4 ):473-9; discussion 479-80.

57. Levitaa N„ Hughes K \ OncoJogy. 1990 -Vol. 4 Jft II - P. 77 - 84

58. Lind SD. Parker GA, HoraJcy JS, Kornstcin MJ, Neifeld JP, Bear HD. ct al, Formal hepolic resection of colorectal cancer Ann Surg 1992;215:677-84,

59. Lindell G, Ghlsson B , Saarela A. et al. Liver rejection of noneoUweetaJ secondaries J, Surg. Oncol. 1998, - Vd. 69.-№2.-P 66-70.

60. Lotcih M, Staib-Sebler E, Koch B et al: Anticancer Res. 1997: 17(5b); 3825-3833.

61. Lotmsbeiry W, Goldschmidt V., Linke C The early histologic changes following electrocoagulation Gastromtest Endosc. 1995,41,68-70.

62. Lyass S, Zamlr G, Maioi I, Goitein D, Eid A, Jurim O. Combined colon and hepatic resection for synchronous colorectal liver metastases. J Surg Oncol. 2001 Sep;78(.):17-2I.

63. Mack MG, Slraub R, Bidder K, et al; Abdom. Imaging- 2001: 26(4); 369374,

64. Madjov R, Ivanov K: Ga3iric cancer, results and follow-up of 280 patients. 15 World congress of the international association of surgeons and gastroenterologies 2005.52:82.

65. Martin R, Paiy P, Fong Y, Grace A, Cohen A. DcMatieo R, Jarnagin Wr Blumgart L. Simultaneous liver ami colorectal resections are safe for syndironoua colorectal liver metastasis. ; Am Coll Swg. 2003 Aug; 197(2):233-41; discussion 241-2.

66. McGahan J., Schneider P., Brock J Treatment of liver tumors by percutaneous radio frequency electrocautery. Semin. InlervenL Radiol, 1993,10,143-149

67. McGahan J.P, Brock J-M. Tcsluk H. Hepatic ablation with use of radio* frequency electrocautery in the animal model. J Vase Interv Radiol. ¡992,3,291-297.

68. Millikan KW, Staren ED. Doolas A. Invasive therapy of metastatic colorectal cancer to the liver. Surg Clin North 1997;77:27-48,

69. Nadig DE, Wade TP, Fairchitd RB, et al. Major hepatic resection. Indications and results in a national hospital system from 1988 to 1992. Arch Surg I997;I32:I t5—J19,

70. Nakajima Y, Horikawa M, Kin T et al: Recent Results Cancer Res, I998:I47;28-4I.

71. Naknmura S, Yokoi Y, Su/uki S, flaba S, Миго H. Results of extensive surgery for liver metastases in colorectal carcinoma. Br J Surg 1992;79:35-8.

72. Nonami T, Takcuchi Y, Yasui M et «I; Semin. Oncol. 1997:24(2);S130-SI 34.

73. Ohashi M, Kandn "Г. Muncoka K, Ikcda Y. Yajima К, Tanabe T. Kosugi S, S'akagawa S. Hatakeyama K. Indication of hepatic resection for metastatic liver tumors from gastric cancer- Gnn To Kagaku Ryoho. 1004 Oct;3l(ll):189l-3.

74. Olausson M., Fnman S., Johanson V, el al Liver transplantation in neuroendocrine tumors prolongs symptom-free period, might also be a cure, Lakartidningcn. 1999. - Vol. 96. - № 36, - P. 3783-3786.

75. Orsenigo E, Aldrighelli L, PulilanoC, Bissolotti G. Multimodal approach to rectal carcinoma with hepatic metastasis. Suppl Tumort. 2005 1ип;4{3):15-18,

76. Ostcrberg J, Bergqvui D, Haglung U et al; Abdominal sarcomas rare tumors requiring multidisciptinary approach. Evaluation of surgical management in a sarcoma team. Lakanidningen 2002;99{6):490-4.

77. Pagana TJ. A new technique for hepatic infusional chemotherapy. Semin Surg Oncol 1986;2:99-102

78. Pedersen IK. Burcharth F. Roiltjar O. Baden f|. Resection of liver metastases from colorectal cancer Dis Colon Rectum 1994;37:1078-82.

79. Pougkr P, Milan C. Lazorthes Fr Founanier G, Panensky C. Baumcl H, el al. Prospective study of prognostic foe tors iri pstrcrrts with unrescctof hepatic metastases from colorectal cancer. Br J Sur^ 1995;R2:1397-400.

80. Ravikumar T.S., Steele G., Kane R> et al. Experimental and clinical observations on hepatic cryosurgery foe colorectal metastases. Cancer Res. 1991,51,6323-6327.

81. Rose D.M., Allegra D.P. Bostick PJ- Foshag LJ. Radiofrequeney ablation- a novel primary and adjunctive ablative technique for hepatic malignancies . Am. Surg. 1999. 65,11.1009-1014.

82. Rossi S., Di Staat M , Busearini E. et al. Percutaneous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer. AJR Am. J. Roentgenol. 1996,167,759-768.

83. RucrsTJ, Joosten J, JagcrGJ et al: Br. J.Surg.200l;BS(6):844-849.

84. Sarm iento JM, Que FG. Grant CS, Thompson GB. Famell MB. Nagomcy DM. Concurrent resections of pancreatic i$Iet ccll cancers with synchronous hepatic metastases: outcomes of an aggressive approach. Surgery. 2002 Dec;132<6);97&-82; discussion 9S2*3.

85. Scheele J. Hofmann AA. Resection of colorectal liver metastases, LimgenbKki Awh Surg. 1999 Aug,3S4(4).'313-27,

86. Schcele J, Stangl R. Ho (mum AA. Paul M. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg 1995;19:59-71.

87. Schecte 1, Stangl R, Hofmann AAt Gal! FP. Indicators of prognosis after hcpitic resection for colorectal cancer. Surgery 1991;. 10:13-29,

88. Scbcetc J. Stangl K, Hofmann A A Hepatic metastases from colorectal carcinoma: impact of surgical resection on the natural history . Br I Surg 1990;77:1241-6,

89. Schlag P, Hohenbciger F. lerfnnh C. Rcscction of liver metastases in colorectal cancer—competitive analysis of treatment results in synchronous versus metachronous meiasiasey Eur i Suig, Oncol 1990; 16:360-365.

90. Seifert J K , Junginger T. Cryotherapy for liver tumors: current status, perspectives, clinical result», and review of literature, Tcchnol Cancer Res Treat. 2004.3(2), 151-163.

91. Seifert J.K., Junginger T. LebeiTescktioncn bei Metastases uicht-colorectaler Primamimoren. Chtrvrg 1996, Vol. 67, - № 2. - P. 161168.

92. Seifert JK, Monis DL Cryotherapy for liver tumors. Ann. Surg 1998;228(2):201-208,

93. Sipcrstcin A.E., Rogers S.J, Hansen P,D, el al. Laparoscopic thermal ablation of hepatic neuroendoc rine tumor metastases Surgery 1997. 122, 1147-1154

94. Solbiati L, Icracc T, Goldterg S,N, et al Percutaneous US-guided radio-frequency tissue ablation of liver metastases: treatment and follow-up in 16 patients. Radiology 1997.202,195-203,

95. Stangl R, Hofmann AA, Charley RM, Scheele J. Factors influencing the nan&al history ofcokirectal liver metastases. Lancet I994;343:140S-10.

96. Steele G /r, Ravikumar TS Resection of hepatic metastaies from colorectal cancer biologic perspective. Ann Surg 1989;210:127-38.

97. Stipa F. Lucandri G, Cavallini M et al: Treatment of periampullary neoplasm: personal experience and review of the literature. An of Surg Hepatology 2001;6(1):72-80.

98. Sugihara K, Hojo K, Moriya Y, Yamawki S. Kosuge T, Takayamo T, Pattern of recurrence after hepatic rcsedion for colorectal metastases Br J Surg 1993;80:1032-5.

99. Suzuki Y, Fujino Y. Ajiki T et of No mortality among 100 consecutive pancreaiicoiiuodenectomiw in a middle-volume center. World J Surg-2Q05;29(1 1 ):I409-14,

100. Takada J. Katauki Y, Hamada H, Tsuji Y. Radiofrequcncy ablanon (UFA) in colorectal cancer with hepalic metastases. Can To Kagaku Ryoho. 2005 Oct;32<n): 1673-5.

101. Tanaba K., Shimada Hr Matsuo K, Nagano Y, Endo t, Sekido IT, Togo S-Outcome after simultaneous colorectal and hepatic resection for colorectal cancer with synchronous metastases. Surgery, 2004 Sep;136<3):650-9.

102. Toecfci A. Mazzoni G, BnwzettJ S, Micclni M, Cassini D, Bettelti E. Hepatic resection in stage IV colorectal cancer prognostic predictor« of outcome, tnt J Colorectal Dis 2004 Nov;9(6)580-5. Epub2004 Apr 22.

103. Tor» T, Hasuike Y, Oh/ato H el al, Cancer 2G0O;88<7);1549-1556

104. Turtle TM, Cwley SA, Rah MS. Repeat hepatic resection as effective treatment oi recurrent colorectal liver mecasjases. Ann Surg Oncol I99?;4:I25—130.

105. Vasile I, Vilcea D, Nemra R rt al; Primary retroperitoneal tumor* -diagnostic and therapeutic difficulties. Chirurgta 2005; 100(1 ):27-33,

106. Vladov N, Takorov 1, Odisccva E- Pancreatic cancer approaches for surgkal treatment, 15 World congress of the international association of surgeons and gastroenterologies 2005; Vol 52:A 168.

107. Vogel l-^ooth E.Redef C. el al Disseminated tumor cell* in Lite blood and'or bone marrow of patients with colorectal carcinoma are an independent prognostic factor. Ann Oncol, 2000;1l(4):43 Abstract 183

108. Vogl T, Mack M, Straab R M al: Radiologe, 2001 ;41( 1 ):49-55.

109. Vogt P, Raab Rf Ringe B. Piehlroayr R. Resection of synchronous liver metastases from colotecnil cancer, World J Surg 1991;15:62-67.

110. Wanebo HJ. Chu QDr Vezeridi* MP, Sodcrbcrg С Patient selection fer hepade resection of colorectal metastasis, Arch Surg 1996;131:322-9