Клинико-психосоциальные факторы, определяющие качество жизни больных с ремитирующей формой рассеянного склероза, сохраняющих функциональную активность тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Попова, Екатерина Валериевна

• Попова, Екатерина Валериевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Попова, Екатерина Валериевна

Введение.

Глава 1 Обзор литературы.

1.1. Качество жизни при рассеянном склерозе.

1.2. Качество жизни и неврологический дефицит при рассеянном склерозе

1.3. Симптомы, нарушающие физическое функционирование больных ремиттирующей форме рассеянного склероза.

1.3.1. Утомляемость при рассеянном склерозе и качество жизни.

1.3.2. Сексуальные расстройства при рассеянном склерозе и качество жизни.

1.3.3. Аффективные расстройства при рассеянном склерозе и качество жизни.

1.3.4. Социальная адаптация при рассеянном склерозе.

1.3.5. Терапия рассеянного склероза.

Глава 2 Материалы и методы.

Глава 3 Результаты.

3.1. Клинико-психологическая характеристика больных ремиттирующей форме рассеянного склероза.

3.2. Факторы, определяющие качество жизни больных ремиттирующей формой рассеянного склероза в зависимости от пола.

3.3. Влияние утомляемости на качество жизни больных ремиттирующей формой рассеянного склероза.

3.4. Влияние аффективных расстройств на качество жизни больных ремиттирующей формой рассеянного склероза.

3.5. Качество жизни больных ремиттирующей формой рассеянного склероза на фоне иммуномодулирующей терапии.

3.6. Анализ качества жизни больных ремиттирующей формой рассеянного склероза в зависимости от терапии.

3.7. Социальные факторы и качество жизни больных ремиттирующей формой рассеянного склероза.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-психосоциальные факторы, определяющие качество жизни больных с ремитирующей формой рассеянного склероза, сохраняющих функциональную активность»

Рассеянный склероз - широко распространенное заболевание цнс, которое поражает в основном лиц молодого возраста и неизбежно приводит к инвалидизации. Это заболевание характеризуется хроническим течением, часто прогрессирующее, непредсказуемое и в настоящее время неизлечимое. В последнее время отмечается рост показателей заболеваемости PC, что в определенной степени связано с усовершенствованием диагностики.

В результате инвалидизации большого числа трудоспособных людей и выключения их из активной жизни, а также больших затрат на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную помощь, проблема PC имеет высокую социально-экономическую значимость.

Неврологические проявления PC полиморфны, что обусловлено различной локализацией очагов демиелинизации и могут приводить к тяжелому неврологическому функциональному дефекту. Но, довольно часто, на начальных этапах развития заболевания на качество жизни пациентов влияют следующие симптомы: утомляемость, депрессия, тревога, эректильная дисфункция, когнитивные расстройства. Безусловно, данные симптомы могут быть непосредственным проявлением самого заболевания и в основе иметь органическую патологию, но не исключается и вероятность возникновения данной симптоматики как реакции человека на диагноз <рассеянный склероэ>- сам диагноз, зачастую, является серьезным стрессором для пациента. Часто данная симптоматика может быть недодиагностирована на ранних стадиях заболевания и пациенты не получают адекватного симптоматического лечения.

Также большое влияние на качество жизни пациентов оказывают и разнообразные социальные факторы, в том числе восприятие окружающими пациента людьми данного заболевания. Эти факторы влекут за собой дезадаптацию человека в социуме - через 5 лет от момента постановки диагноза половина больных оставляют работу.

В последнее время появились препараты (иммуномодуляторы), способные влиять на течение ремитирующей формы рассеянного склероза -бетаферон, копаксон, ребиф, авонекс. Это повлекло за собой возрастание числа пациентов с негрубой инвалидизацией, сохраняющих функциональную активность, в пользу последних.

Таким образом, проблема качества жизни у больных с минимальной или негрубой инвалидизацией при ремитирующей форме PC актуальна и перспективна для глубокого изучения.

Целью нашей работы является изучение клинических и психосоциальных факторов, влияющих на качество жизни больных ремиттирующей формой рассеянного склероза, сохраняющих функциональную активность.

Мы сознательно сосредоточили свое внимание на данной подгруппе больных, поскольку факторы, определяющие КЖ пациентов на ранних этапах заболевания при минимальном неврологическом дефиците остаются, наименее изучены.

Нами были поставлены следующие задачи:

1. Оценка уровня качества жизни больных РФРС с использованием адаптированной шкалы SF36;

2. Анализ зависимости уровня КЖ от клинических факторов: длительности болезни, частоты обострений, уровня неврологического функционального дефекта, утомляемости, сексуальных расстройств, эректильная дисфункция у мужчин;

3. Анализ зависимости уровня КЖ от социальных факторов: возраст, пол, семейное положение, профессиональная занятость;

4. Анализ зависимости уровня КЖ от состояния психического статуса (уровень тревоги, депрессии);

5. Оценка динамики КЖ под воздействием иммуноспецифической терапии;

6. Оценка факторов, определяющих индивидуальную динамику КЖ на фоне годового курса иммуноспецифической терапии.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование показало необходимость внедрения оценки показателей КЖ, наряду с общепринятыми неврологическими шкалами, у больных РФРС в свободную клиническую практику с целью разработки эффективного комплекса индивидуальных лечебных и реабилитационных программ.

У трети пациентов на фоне успешной иммуноспецифической терапии наблюдается ухудшение КЖ. Выявление целевых групп с высоким уровнем утомляемости и наличием депрессии до начала иммуноспецифической терапии, и своевременная их коррекция позволит улучшить КЖ пациентов, получающих иммуноспецифическую терапию.

Раннее выявление модифицированных факторов риска низкого КЖ (утомляемость, депрессия, сексуальные расстройства, тревога, ЭД) и симптоматическая их коррекция являются необходимой составляющей реабилитационных программ пациентов с PC.

Научная новизна работы

Впервые дана многосторонняя оценка КЖ больных РФРС с минимальным неврологическим дефицитом (средний балл по шкале EDSS 2,47) и факторов ее определяющих с использованием комплекса клинических, нейропсихологических шкал и международного адаптированного опросника КЖ.

Впервые проведена оценка влияния утомляемости, как на физическую составляющую, так и на психическую составляющую КЖ, выявлена ведущее влияние данного синдрома на КЖ при незначительном неврологическом дефиците. Показано связь утомляемости с полом (данный синдром наиболее значимо влияет на КЖ мужчин).

Впервые в России проведена оценка влияния сексуальных расстройств на КЖ больных РФРС, определена значимая связь ЭД у мужчин с КЖ.

Впервые проведена оценка индивидуальной динамики КЖ на фоне иммуноспецифической терапии, которая показала, что иммуноспецифическая терапия не у всех больных улучшает КЖ. Проведенное исследование позволило впервые выделить целевые группы (наличие депрессии, высокий уровень утомляемости, тревоги), в которых должны проводиться дополнительные мероприятия по улучшению КЖ помимо иммуноспецифической терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее значимым фактором, ответственным за низкое КЖ у больных РФРС с минимальным неврологическим дефицитом является утомляемость. Также клинически значимое негативное влияние оказывают тревога, депрессия и неврологический дефицит;

2. Успешная иммуноспецифическая терапия не всегда позитивно влияет на КЖ, в связи с чем, требуется выделение целевых групп для' проведения дополнительных мероприятий, направленных на коррекцию утомляемости, тревоги, депрессии;

3. Различие факторов, определяющих низкий уровень КЖ у мужчин и женщин, предполагает учет половой специфики при разработке дополнительных программ, направленных на улучшение КЖ.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Попова, Екатерина Валериевна

выводы

1. Качество жизни больных РФРС, сохраняющих функциональную активность, снижено в среднем на 14,93% по сравнению с контрольной группой, преимущественно за счет физического компонента здоровья;

2. Основными факторами, определяющими КЖ, является утомляемость (Кк=-0.5868), психическое состояние (JIT Кк=-0.5078, РТ Кк=-0.3862, депрессия Кк=-0.4597), неврологический дефицит (Кк=-0.4761);

3. Выявлен достаточно высокий процент встречаемости депрессии (54,9%) и утомляемости (70,59%) в популяции больных РФРС с незначительным неврологическим дефицитом и не отягощенной сопутствующей патологией;

4. Социальная дезадаптация (отсутствие профессиональной занятости) существенно снижает КЖ, и раннее адекватное изменение условий труда может способствовать улучшению КЖ;

5. Под влиянием успешной годовой иммуноспецифической терапии (снижение балла по шкале EDSS, уменьшение частоты обострений в год, утомляемости и депрессии) наблюдалась индивидуальная разнонаправленная динамика КЖ (позитивная в 52,94% случаев, негативная в 35,29%);

6. Негативная динамика ассоциирована с наличием депрессии и с высокими показателями утомляемости и тревоги до начала терапии, которые могут быть рассмотрены, как маркеры для выявления целевых групп для проведения дополнительных мероприятий по улучшению КЖ;

7. На фоне иммуноспецифической терапии уровень депрессии и тревоги может нарастать у больных, имеющих депрессивные симптомы до начала иммуноспецифической терапии. Выявление депрессии перед началом проведения иммуноспецифической терапии и назначение корректирующей терапии в перспективе может позитивно влиять на КЖ;

8. В мужской субпопуляции наиболее значимыми факторами являются утомляемость, депрессия и сексуальные расстройства, а именно эректильная дисфункция, что требует разработки отдельных программ по улучшению КЖ для мужчин и женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование показателей ЮК больных РФРС в свободной клинической практике позволяет определить влияние заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного и, наряду с общепринятыми неврологическими шкалами, позволяет дать всестороннюю оценку эффективности лечения;

2. Оценка утомляемости должна быть включена в рутинный осмотр пациентов с PC с целью ранней диагностики и адекватной коррекции для улучшения КЖ данной категории больных;

3. Недостаточно проведения только иммуноспецифической терапии для улучшения ЮК больных РФРС с минимальным неврологическим дефицитом, необходим целый комплекс разработанных программ, включающих как симптоматическую терапию, так и реабилитационные мероприятия. Реабилитационная терапия может быть рекомендована для улучшения состояния больных в плане социальной адаптации;

4. Необходимо выделение целевых групп с высоким уровнем утомляемости и депрессии с целью своевременной их коррекции для улучшения КЖ;

5. Создание доверительного контакта «врач-пациент» способствует выявлению проблем в сексуальной сфере пациента, адекватная коррекция которых может способствовать улучшению КЖ;

6. Своевременное перепрофилирование и облегчение условий труда, а также адекватная просветительская работа в кругу близких и семьи больных может способствовать длительному сохранению социального статуса и позитивно влиять на КЖ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Попова, Екатерина Валериевна, 2009 год

1. Гусев Е. И., Демина Т. JL, Бойко А. Н. Рассеянный склероз.-М:Нефтьгаз 1997.-С207-213;

2. Емелин Е. В., Ениколопов С. Н., Бойко А. Н. Возможности адаптации при рассеянном склерозе результаты сравнительного клинико-психологического исследования. Ж. неврология и психиатрия им. С. С. Корсакова (Рассеянный склероз), 2006;3:64-72;

3. Малкова Н. А., Рябухина О. В., Бабенко JI. А. и др. Связанное со здоровьем качество жизни у больных рассеянным склерозом. Журн. Неврология и психиатрия им. С. С. Корсакова. 2005; 105: 12: 31-37;

4. Новик А. А., Ионова Т. И. 2002;

5. Рябухина О. В. Влияние PC на КЖ больных на примере города Новосибирска. 2003;

6. Рябухина О.В, Булатова Е.В, Малкова Н.А, Бабенко А.В. Терапия глатирамера ацетатом и качество жизни больных рассеянным склерозом. Сборник научных публикаций «Копаксон в лечении рассеянного склероз^.2007:301 -310;

7. Скоромец А. А., Заславский JI. Г. Тревожность как один из факторов, определяющих скорость прогрессирования рассеянного склероза. Неврологический вестник, 2000;3-4;5-9;

8. Татаринова М. Ю., Смирнова Н. Ф., Бойко А. Н. Взаимосвязь между показателями КЖ, особенностями питания и клиническими проявлениями заболевания у больных рассеянным склерозом. Неврологический вестник, 2000; 3-4; 17-22;

9. Татаринова М.Ю. Исследование показателей КЖ и фармакоэкономический анализ у больных PC. 2003г;

10. Ю.Татаринова М.Ю., Фокина И.В, Бойко А.Н. Качество жизни больных PC и некоторые подходы к фармакоэкономическим исследованиям. Ж Неврологии и психиатрии им. Корсакова.2002; доп .выпуск:76-80;

11. П.Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилберга. Л.: ЛНИИТЕК, 1976;

12. Шмидт Т. Е., Яхно Н. Н. Рассеянный склероз;

13. Яхно Н. Н., Штульман Д. Р. Болезни нервной системы;

14. Aaronson N.K, Acquardo С. at el., International quality of life assessement (IQOLA) project. Qual. Life Res. 1992; 1:349-351;

15. Alarcia-Alejos R, Ara-Callizo JR et al. Sexual dysfunction management in multiple sclerosis. Rev Neurol 2007;44(9):524-6;

16. Alshubaili AF, Awadalla AW et al. Relationship of depression, disability and family caregiver attitudes to the quality of life of Kuwaiti persons with multiple sclerosis: a cjntrolled study. J BMC Neurol 2007 Sep 18;7(1):31;

17. Ayatollahi P, Nafissi S et al. Impact of depression and disability on quality of life in Iranian patients with multiple sclerosis. J Mult Scler. 2007;13(2):275-7;

18. Bakshi R, Shaikh ZA et al. Fatigue in multiple sclerosis and its relationship to depression and neurologic disability. J Mult Scler 2000 Jun;6(3):181-5;

19. Barak Y, Achiron A et al. Sexual dysfunction in relapsing-remitting multiple sclerosis: Magnetic resonance imaging, clinical and psychological correlates. J Psychuatry and neuroscience 1996;21(4):255-258;

20. Beal CC, Stuifbergen AK, Brown A. Depression in multiple sclerosis: longitudinal analisis. J Arch Psychiatr Nurs 2007 Aug;21(4): 181-91;

21. Beck A.T, Ward C.H at el. An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry. 1961, vol.4.;

22. Brown RF, Tennant CC, Dunn SM, Pollard JD. A review of stress-relapse interactions in multiple sclerosis: important features and stress-mediating and -moderating variables. Mult Scler. 2005 Aug;ll(4):477-84;

23. Brunet DG, Hopman WM et al. Measurement of health-related quality of life in multiple sclerosis patients. Can J Neurol Sci 1996; 99-103;

24. Buljevac D, Hop WC, Reedeker W, Janssens AC, van der Meche FG, van Doom PA, Hintzen RQ. Self reported stressful life events and exacerbations in multiple sclerosis: prospective study.BMJ. 2003 Sep 20;327(7416):646;

25. Burina A, Sinanovic O. Bladder, bowel and sexual dysfunction in patient with multiple sclerosis. J Med Arh 2006;60(3): 182-4;

26. Busche KD, Fisk JD, Murray TJ et al. Short term predictors of unemployment in multiple sclerosis patients. Can J Neurol Sci 2003;30(2): 137-42;

27. Canadian MS. Research Group. A randomized controlled trial of amantadine in fatigue associated with multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 1987; 14:273278;

28. Cappelleri J.C, Rose R.C. at el. Diagnostic evaluation of the erectile function domain of the International Index of Erectile Function. Urology, 1999;54:346;

29. Cella DF, Dineen K, Arnason В et al. Validation of the functional assessment of multiple sclerosis; quality of life instrument. Neurology 1996; 47:129-139;

30. Chwastiak L, Ehde D.M. et al. Depressive symptoms and severity of illness in multiple sclerosis: epidemiologic study of a large community sample. Am J Psychiatry. 2002; 159:1862-68;

31. Borello-France D., Leng W., O'Leary M. et. Bladder and sexual function among women with multiple sclerosis Multiple Sclerosis, 2004; 10(4): 455;

32. Delgado-Mendilivar JM et al A stady of quality of life in cases of multiple sclerosis. J Rev Neurol 2005 sep 1-15;41(5): 257-62;

33. Demirkiran M, Sarica Y et al. MS patients with and without sexual dysfunction: are there any differences?. Multiple Sclerosis, 2006; 12 (2), 209-211;

34. Feinstein A. An examination of suicidal intel in patients with multiple sclerosis. J Neurology 2002;59:674-8;

35. Fisk JD, Pontefract A et al. The impact of fatigue on patients with multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 1994; 21:9-14;

36. Flachenecker P, Kumpfel T et al. Fatigue in multiple sclerosis: a comparison of different rating scales and correlation to clinical parameters. J Mult Scler 2002 Dec; 8(6):523-6;

37. Ford H, Trigwell P, Johnson M. The nature of fatigue in multiple sclerosis. J Psychosom Res. 1998 Jul; 45 (1 Spec No):33-8;

38. Freeman JA, Langdon DW et al. Health-related quality of life in people with multiple sclerosis undergoing inpatients rehabilitation. J Neuro Rehab 1996;10:185-194;

39. Gramigna S, Schluep M et al. Fatigue in neurological disease: different patterns in stroke and multiple sclerosis. Rev Neurol. 2007;163(3):341-8;

40. Gronning M, Hannisdal E, Mellgren SI. Multivariate analyses of factors associated with unemployment in people with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53(5):388-90;

41. Grossman M, Armstrong C, Onishi К et al. Patterns of cognitive impairment in relapsing-remitting and chronic progressive multiple sclerosis. Neuropsychiat Neuropsychol Behav Neurol 1994; 7:194-210;

42. Haase CG, Lienemann M et al. Neuropsychological deficits but not coping strategies are related to physical disability in multiple sclerosis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2007 nov 7;105

43. Hakim EA, Bakheit AM, Bryant TN et al. The social impact of multiple sclerosis a study of 305 patients and their relatives. J Disabil Rehabil 2000;22(6):288-93;

44. Hermann B.P, Vickrey B. et al. A cjmparison of health-related guality of life in patients with epilepsy, diabetes and multiple sclerosis. Epilepsy Research 1996;25:113-118;

45. Hopman WM, Coo H, Edgar CM et al. Factors associated with health-related quality of life in multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 2007; 34(2): 120;

46. Hulter BM, Lundberg PO. Sexual function in women with advanced multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;59:83-86;

47. Janssens AC, Buljevac D, van Doom PA et al. Prediction of anxiety and distress following diagnosis of multiple sclerosis: a two-year longitudinal study. J Mult Scler 2006;12(6):794-801;

48. Korostil M, Feinstein A. Anxiety disorders and their clinical correlates in multiple sclerosis patients. J Mult Scler 2007;13(l):67-72;

49. Kroencke D.C, Lynch S.G, Denney D.R. Fatigue in multiple sclerosis: relationship to depression, disability, and disease pattern. Mult Scler. 2000; 6(2): 131-136;

50. Krupp LB, Coyie PK, Doscher С et al. Fatigue therapy in multiple sclerosis: results of a double-blind randomized parallel trial of amantadine, pemoline and placebo. Neurology 1995; 45: 1956-1961;

51. Krupp LB, et al. The Fatigue Severity Scale, Application to patients with Multiple Sclerosis and Systemic Lupus Erythematosis. Arh. Nevrol. 46:1121-1123,1989;

52. Krupp LB, LaRocca NG at el. The fatigue severity scale. Application to patients with ms and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol. 1989;46(10): 1121-3;

53. Kurtzke JF. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology. 1983;33(11): 1444-52;

54. Lerbal A, Gulowsen CE, Krupp L et al. A prospective study of patterns of fatigue in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2007 Sep 28;

55. Levic Z.M, Dujmovic I. Et al. Prognostic factors for survival in multiple sclerosis. Mult Scler. 1999;5(3): 171-178;

56. Martinez YS, Martinez YA et al. The social and work-related impact of multiple sclerosis. J Neurol 1999;14(8):418-20;

57. Mattson D, Petrie M et al. MS. Sexual dysfunction and its response to medications. J Arch Neurol 1995;52:862-868;

58. Mc Donald W. Ian, Comston A, Edan G. et al. Recommended Diagnostic Criteria for MS: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of MS. Ann Neurol.2000;50:121-127;

59. Medical Frontiers International. Рассеянный склероз: прямые сравнительные исследования. Отчет по результатам 23 Конгресса Европейского Комитета по лечению и изучению рассеянного склероза (ECTRIMS). Прага, Чешская республика, 11-14 октября 2007г;

60. Moore LA. Intimacy and multiple sclerosis. Nurs Clin North Am 2007;42(4):605-619;

61. Morales RdeR, Morales NdeM et al. Health-related quality of life in multiple sclerosis. J Arq Neurospiquiatr. 2007 jun;65:454-60;

62. Morales-Gonzales JM, Benito-Leon J et al. A Systematic approach to analyse health-related quality of life in multiple sclerosis: the GEDMA study. J Mult Scler 2004;10(6):716;author reply 717;

63. Patten S.B, Metz L.M. Interferon beta-la and depression in relapsing-remitting multiple sclerosis: an analysis of depression data from the PRISMS clinical trial. Mult Scler. 2001;7(4):243-8;

64. Patti F, Pozzilli C, Montanari E et al. Effects of education level and employment status on HRQoL in early relapsing-remitting multiple sclerosis. J Mult Scler 2007;13(6):783-91;

65. Peyser JM, Rao SM et al. Guidelines for neuropsychological research inmultiple sclerosis. J Arch Neurol 1990; 47:94-97;f

66. Ramsaransing G.S, De Keyser J. Predictive value of clinical characteristics for 'benign' multiple sclerosis. Eur J Neurol 2007;14(8):885-9;

67. Rice G.P, Oger J, Duquette P. et al. Treatment with interferon beta-lb improves quality of life in multiple sclerosis. Can.J.Neurol.Sci.l999;26(4):276-282;

68. Rozewicz L, Langdon DW et al. Resolution of left hemisphere cognitive dysfunction in multiple sclerosis with magnetic resonance correlates: a case report. J Cog Neuropsychiat 1996;1:17-25;

69. Sadovnick AD, Eisen K, Ebers GC et al. Causes of death in patients attending multiple sclerosis clinics. J Neurology 1991;41:1193-6;

70. Santiago R.O, Guardia O.J et al. Neuropsychology of mildly disabled patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. J Psicothema. 2006;18(l):84-7;

71. Schiffer R.B, Babigian H.M. Behavioral disorders in multiple sclerosis, temporal lobe epilepsy and amyotrophic lateral sclerosis. An epidemiologic study. Arch Neurol. 1984;41(10);

72. Schmidt EZ, Hofmann P et al. Sexuality in multiple sclerosis. J Neural Transmission 2005;112(9):1201-1211;108

73. Schwartz СЕ, Coulthard-Morris L, Zeng Q. Psychosocial correlates of fatigue in multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:165-179;

74. Schwartz J, Jandorf L, Krupp LB. The measurement of fatigue: a new scale. J Psuchosom Res 1993;37:753-762;

75. Schwid SR, Covington M et al. Fatigue in multiple sclerosis: current understanding and future directions. J Rehabil Research and Development 2002 March\April;39(2):211-224;

76. Sharrack B, Hughes RA. The Guy's Neurological Disability Scale (GNDS): a new disability measure for multiple sclerosis. Mult Scler. 1999;5(4):223-33;

77. Siegert RJ, Abernethy DA. Depression in multiple sclerosis: a review. J of Neurology Neurosurgery and Psychiatry.2005;76:469-475;

78. Smith MM, Arnett PA. Factors related to employment status changes in individuals with multiple sclerosis. J Mult Scler 2005;ll(5):602-9;

79. Smith SJ, Young CA. The role of affect on the perception of disability in multiple sclerosis. J Clin Rehabil 2000;14:50-4;

80. Spilberger C.D, Gorsuch R.L. at el. Manual for the state-train anxiety inventory. Palo Alto, USA: Consulting Psychologist Press, 1970;

81. Stenager E.N, Stenager E, et al. Suicide and multiple sclerosis: an epidemiological investigation. J Neurol, Neurosur and Psych.l992;55:542-545;

82. Steven R. Schwid, Melissa Covington, Benjamin M.Segal, Andrew D. Goodman. Fatigue in multiple sclerosis: current understanding and future directions. J of Rehabilitation Research and Development 2002;39(2):211-224;

83. Sullivan M.J, Weinshenker B. At el. Screening for major depression in the early stages of multiple sclerosis. Can J Neurol Sci. 1995;22(3):228-31;

84. Sullivan M.J, Weinshenker B. Et al. Depression before and after diagnosis of multiple sclerosis. Mult Scler. 1995; 1(2): 104-8;

85. Thompson A. J, Hutchinson M. Et al. A clinical and laboratory study of Benign multiple sclerosis. J Med. 1986; 58: 69-80;

86. Verdier-Taillefer MH, Sazdovitch V et al. Occupational environment as risk factors for unemployment in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1995;92(l):59-62;

87. Wang JL, Reimer MA et al. Major depression and quality of life in individuals with multiple sclerosis. J Psychiatry Med 2000;30:309-317;

88. Ware J, Sherbourne C. The MOS 36-item short-form healthy survey (SF-36). Medical Care.l992.vol.30.p.473-483;

89. Ware JE, Snow KK et al. SF-36 Heath Survey. Manual and Interpretation Guide, Boston: Nimrod Press 1993;

90. Williams RM, Turner AP, Hatzakis M Jr et al. Prevalence and correlates of depression among veterans with multiple sclerosis. J Neurol 2005;64(1):75-80;

91. Zivadinov R, Zorzon M, Bosco A et al. Sexual dysfunction in multiple sclerosis: 11. Correlation analysis. J Mult Scler 1999; 5(6): 428-431;

92. Zivadinov R, Zorzon M, Locatelli L et al. Sexual dysfunction in multiple sclerosis: a MRI, neurophysiological and urodynamic study. J Neurol Sci 2003 Jun 15;210(l-2):73-6;

93. Zorzon M, Zivadinov R et al. Sexual dysfunction in multiple sclerosis: a 2-year follow-up study. J Neurol Sci 2001 Jun 15;187 (1-2): 1-5;

94. Zorzon M, Zivadinov R, Bosco A, et al. Sexual dysfunction in multiple sclerosis: A case-control study. 1. Frequency and comparison of groups. Multiple Sclerosis 1999; 5:418-427;