Современная концепция комплексной реабилитации больных рассеянным склерозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Гранатов, Евгений Валерьевич

• Гранатов, Евгений Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гранатов, Евгений Валерьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез

1.2. Клиническая картина и типы течения

1.3. Диагностика

1.4. Лечение и диспансеризация

1.5. Реабилитация

1.6. Заключение

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Социально-демографическая характеристика исследованных групп пациентов

3.2. Клиническая характеристика исследованных групп пациентов

3.3. Структура и характеристика синдромов, обусловливающих инвалидизацию больных рассеянным склерозом

3.4. Обоснование дифференцированной схемы реабилитации больных с рассеянным склерозом

3.5. Динамика неврологических синдромов, обусловливающих инвалидизацию больных рассеянным склерозом, при проведении дифференированной реабилитации

3.6. Предикторы исхода реабилитационных мероприятий. Отдалённые

исходы реабилитации: оценка бытовой адаптированности и качества жизни

3.7 Клинический пример эффективности предложенной схемы

реабилитации

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

з

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСВП — акустические стволовые вызванные потенциалы.

ЗВП — зрительные вызванные потенциалы.

КИС — клинический изолированный синдром.

ПИТРС — препараты, изменяющие течение рассеянного склероза.

РС — рассеянный склероз.

ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы. ТКМС — транскраниальная магнитная стимуляция. ЦНС — центральная нервная система. ЭЭГ — электроэнцефалография.

ЕОББ — расширенная шкала инвалидизации (больных рассеянным склерозом).

ЬО — нижний квартиль переменной. М — среднее арифметическое переменной. Ме — медиана переменной.

МЭББ — шкала тяжести течения рассеянного склероза. ББ — стандартное отклонение. иО — верхний квартиль переменной. ТИ — Т-хелпер СБ4+ I типа.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современная концепция комплексной реабилитации больных рассеянным склерозом»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Рассеянный склероз (PC) составляет актуальную проблему современной неврологии, что связано с его высокой распространенностью, поражением лиц молодого трудоспособного возраста и крайне неблагоприятным влиянием на социальную активность больных и качество их жизни [Hakim Е.А., Bakheit A.M., Bryant T.N., 2010]. Распространенность PC в Республике Татарстан (РТ) составляет в среднем 34,6 на 100 тыс. населения, варьируя в отдельных регионах РТ от 28,1 до 41,6 на 100 тыс. населения) [Хабиров Ф.А., Бабичева H.H., Хайбуллин Т.И., 2010].

Одним из наиболее практически важных и в то же время недостаточно изученным аспектом PC остается сложность, связанная с реабилитацией данной категории больных. PC оказывает многоплановое негативное влияние на пациента и членов его семьи, которое не исчерпываются физическими нарушениями и финансово-экономическими проблемами в связи с утратой или ограничением трудоспособности [Isaksson А., Ahlstrom G., Gunnarsson L., 2005]. Так, неизбежно утрачиваемая на определенном этапе прогрессирования заболевания способность к самообслуживанию больного, ведет к нарушению трудовой деятельности и других членов семьи. Социальная защищенность больных довольно низкая, существующая финансовая и социальная помощь со стороны государственных и общественных структур ограничена. Во всех семьях больных PC возникают трудности, связанные как непосредственно с физическими нарушениями (невозможность выполнения домашних обязанностей, нарушения в интимной жизни и т.д.), так и с их социально-экономическими последствиями. Таким образом, очевидно, что больные PC нуждаются в комплексной реабилитации, направленной как на непосредственные проявления заболевания, так и на их дезадаптирующие социально-бытовые последствия. Также очевидно, что основные принципы реабилитации — комплексность, непрерывность, преемственность применимы и к больным PC. В то же время, по существующим данным, эффективность реабилитации

при PC достаточно низкая, о чём свидетельствуют как высокие показатели утраты и ограничения трудоспособности (так, более 60% больных вынуждены сменить профессию или вообще прекратить трудовую деятельность в связи с заболеванием в первые 5 лет от его начала) так и низкие оценки качества жизни и социально-бытовой адаптированности. С одной стороны, эти данные отражают нозологические особенности PC — прогрессирующее течение с поражением практически всех функциональных систем центральной нервной системы, но с другой стороны свидетельствуют о несовершенстве существующих методов подходов к реабилитации, даже с учётом достаточно широких возможностей современного восстановительного лечения PC [Kos D., Kerckhofs Е., Carrea I. et al., 2005; Newsome S.D., Wang J.I., Kang J.Y. et al., 2011].

В этой связи следует отметить, что хорошо известный принцип реабилитации — направленность на основной инвалидизирующий синдром — применительно к PC разработан недостаточно, что в первую очередь связано с исключительной полиморфностью неврологической симптоматики при этом заболевании. Так, расстройства ходьбы у больных PC могут быть в равной степени обусловлены парезами, спастичностью или нарушением координации вследствие поражения сенсорных или мозжечковой системы, а затруднения в реализации повседневной бытовой активности помимо двигательных нарушений могут быть связаны с мотивационными проблемами, отражающими когнитивные или эмоционально-поведенческие расстройства [Kujala Р, Portin R, Ruutiainen J., 1997; Haselkorn J.K., Loomis S., 2005]. В последнее десятилетие активно разрабатываются новые подходы к реабилитационному лечению неврологических больных, в частности доказано положительное влияние лечебной транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) при пирамидных парезах, астеническом синдроме и депрессивной расстройстве. Также широко внедрены в реабилитационные программы различные методики лечебной физкультуры, среди которых одной из наиболее эффективной признана кинезиотерапия по методике

проприоцептивного нервно-мышечного проторения (proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF-методика). В тоже время как таковой концепции реабилитационного подхода при PC, объединяющей все наиболее эффективные способы лечения неврологического дефицита, до настоящего момента не разработано.

С учётом вышеизложенного представляется актуальным и практически значимым изучить структуру неврологических нарушений при PC в аспекте их влияния на трудоспособность, бытовую и социальную активность больных и на основании полученных данных разработать реабилитационные мероприятия по коррекции выявленных нарушений на основе современной концепции трехуровневого воздействия на неврологический синдром.

Цель исследования: изучить эффективность комплексной реабилитации больных PC, разработанной на основе современной концепции трехуровневого воздействия на инвалидизирующие синдромы. Задачи исследования

1. Изучить структуру неврологических расстройств у больных PC с учётом типа течения заболевания и этапа его развития.

2. Выявить синдромы PC, доминирующие в плане неблагоприятного влияния на трудоспособность и социально-бытовую активность больных.

3. Разработать комплексную реабилитацию больных PC на основе современной концепции трехуровневого медикаментозного и немедикаментозного воздействия на основные инвалидизирующие синдромы.

4. Изучить влияние разработанного комплекса реабилитационных мероприятий на бытовую адаптированность больных PC.

5. Изучить влияние разработанного комплекса реабилитационных мероприятий на социальные функции и качество жизни больных PC.

Научная новизна

1. Оценено влияние комплексной реабилитации больных PC вне обострения с

применением современных методик (ТКМС, кинезиотерапия) и с учетом основного инвалидизирующего синдрома на динамику неврологической симптоматики, степени инвалидизации и социально-бытовую адаптированность,

2. Определены цели, характер и объём реабилитационных мероприятий у больных РС в зависимости от типа течения, исходной степени инвалидизации и тяжести заболевания.

3. Изучены факторы, влияющие на эффективность комплексной реабилитации.

4. Изучена влияние нейрофизиологических показателей на эффективность комплексной реабилитации и определена их связь с клиническими показателями.

Практическая значимость. Полученные данные об эффективности комплексной реабилитации в зависимости от типа, этапа и тяжести течения рассеянного склероза, структуры неврологического дефицита позволяют повысить эффективность реабилитации больных, снизить степень ограничения социально-бытовой активности и улучшить качество жизни пациентов.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность неврологических отделений Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры неврологии и мануальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Часть диссертационной работы выполнена в рамках Гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых-кандидатов наук МК-4316.2012.7 на тему: «Комплексное исследование

патогенетических вариантов хронических воспалительных

демиелинизирующих полиневропатий, сочетающихся с поражением миелина центральной нервной системы».

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексная реабилитация больных рассеянным склерозом статистически значимо эффективней при двигательных и сенсорных нарушениях, а также при астеническом синдроме; в тоже время разработанный алгоритм реабилитации значимо менее эффективен при мозжечковом синдроме и нарушении функций тазовых органов.

2. Основные факторы, оказывающие влияние на эффективность реабилитации у больных рассеянным склерозом включают продолжительность заболевания, степень исходного неврологического дефицита, степень тяжести заболевания, наличие когнитивных и депрессивных расстройств.

Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены на межкафедральной конференции кафедр неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, неврологии и мануальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2012); на X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012), на Поволжской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Казань, 2012); на Республиканской научно-практической конференции «Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии» (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 17 печатных работ, в том числе 6 работ опубликованы в журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Рассеянный склероз (PC; син.: множественный склероз; лат.: sclerosis disseminata; англ.: multiple sclerosis) — хроническое первичное аутоиммунное дегенеративное заболевание головного и спинного мозга, характеризующееся развитием рассеянных во времени и в пространстве очагов демиелинизации, проявляющихся разнообразной рассеянной неврологической симптоматикой. На начальных стадиях характерно волнообразное течение заболевания с обострениями и ремиссиями, в последующем течение сменяется на неуклонно прогрессирующее с развитием тяжелой инвалидизации больного [Маргулис М.С., Соловьев В.Д., Шубладзе А.К. и соавт., 1959; Марков Д.А., 1970; Хабиров Ф.А., Бойко А.Н., Девликамова Ф.И. и соавт., 2010].

1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез

Заболеваемость и распространенность PC зависит от расово-этнического состава популяции (особо подвержены PC светловолосые и рыжеволосые люди европеоидной расы), уровня развития медицинской помощи, а также от географической зоны [Грибова Н.П., Худякова И.В., 2009; Friedman А.Р., 2004; Dwyer Т., van der Mei I., Ponsonby A.L. et al., 2008]. Установлено, что распространенность PC увеличивается к северу и югу от экватора. Зоны высокого риска, характеризующиеся наиболее высокой заболеваемостью и распространенностью PC, включают Канаду, северные регионы США, страны Северной и Центральной Европы, юг Австралии, Новую Зеландию. В этих регионах распространенность PC значительно превышает 50 случаев на 100 000 населения, так например, рекордная распространенность PC зарегистрирована в Швеции и составляет 188,9 больных на 100 000 населения (среди женщин — 263,6 больных на 100 000) [MuAhlgren С., Oden A., Lycke J., 2011]. В зонах среднего риска (Южная Европа, Америка, Средиземноморье, юг США) распространенность PC составляет 10-50 случаев на 100 000 населения. В зонах низкого риска (Северо-Восточная Африка, Карибский бассейн, Мексика) — менее 10

случаев на 100 ООО населения [Переседова A.B., Завалишин H.A., 2009; Flachenecker Р., 2006].

В Российской Федерации (РФ) распространенность PC в различных регионах варьирует от 30 до 60 случаев на 100 000 населения. В Республике Татарстан (РТ) на конец 2010 г. зарегистрировано 1242 больных PC: распространенность и заболеваемость PC находилась соответственно в пределах 32,96 и 1,32 больных на 100 000 населения в год (соответствует средней степени риска). Чаще PC болеют женщины (2,4:1). Прослеживается неуклонный рост заболеваемости PC, связанное с истинным увеличением количества больных и продолжительности их жизни, а также с совершенствованием методов ранней диагностики заболевания, что требует проведения динамического клинико-эпимемиологического мониторинга за этой категорией больных (особенно для коррекции потребности в иммуномодулирующей терапии) [Хабиров Ф.А., Бабичева H.H., Хайбуллин Т.Н., 2010; Дун O.A., Шакирова Д.Х., Хабиров Ф.А. и соавт., 2012; Сафиуллин P.C., Яркаева Ф.Ф., Хабиров Ф.А. и соавт., 2012].

Принято считать, что PC относится к мультифакторным заболеваниям, для развития которого необходимы как генетическая предрасположенность, так и воздействие внешних факторов. Не вызывает сомнения значение наследственной предрасположенности к заболеванию, что подтверждается существенно большей распространенностью PC среди родственников больного [Алиев Б.А., Асланов A.M., 1987; Карнаух В.Н., Барабаш И.А., 2009]. Установлено, что PC — мультигенное заболевание, причем вклад отдельных локусов варьирует в разных этнических группах. Выявлена ассоциация повышенного риска развития PC с некоторыми аллельными генами 6 пары хромосом, кодирующих и определяющих свойства главного комплекса гистосовместимости II типа (МНС И), цитокинов, иммуноглобулинов, белков миелина и т.д. [Гусев E.H., Судомоина М.А., Бойко А.Н. и соавт., 1997; Алифирова В.М., Орлова Ю.Ю., Титова М.А. и соавт., 2010; Hawkins S.A., Cullen С., Middleton D., 1990; Kang J.H., Chen

У.Н., Ьт Н.С., 2010].

В патогенезе РС условно выделяют 5 стадий патологического механизма [Хайбуллин Т.И., Хабиров Ф.А., Девликамовна Ф.И. и соавт., 2010].

I стадия — активация аутореактивных лимфоцитов Т-хелперов I типа (ТЪ I). Установлено, что аутореактивные ТЪ полностью не удаляются в тимусе и в небольшом количестве циркулируют в крови. Предполагают, что вследствие генетических факторов у больных РС аутореактивные ТЬ обладают функциональными особенностями, в частности, повышенной способностью к активации [Камзеев В. Д., 1978]. В индуцировании аутоиммунного процесса при РС основное значение придают феноменам молекулярной мимикрии и расширению эпитопов, способствующие сенсибилизации ТЬ к собственным антигенам. Дальнейшее развитие аутоиммунного процесса во многом определяется путём дифференцировки ТЬ. При РС преобладает иммунный ответ, индуцируемый ТЬ I. Также установлена роль ТЬ 17 в индуцировании процессов апоптоза олигодендроцитов и Т^-лимфоцитов в нарушении способности подавлять аутоиммунный процесс [Шамрей Р.К., 1968].

II стадия — миграция аутореактивных ТЬ в ЦНС через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Активированные ТЬ на поверхности клеточной мембраны экспрессируют очень поздний антиген-4 (УЬА-4) и антиген, ассоциированный с функцией лейкоцитов (ЬКА-1), в качестве лигандов которых выступают экспрессируемые под действием провоспалительных медиаторов на эндотелии сосудов молекулы сосудистой адгезии (МСА-1, УСАМ-1) и межклеточной адгезии-1 (1САМ-1). Межрецепторное взаимодействие способствует фиксации ТЬ на эндотелии и проникновению через ГЭБ. Впрочем, ТЬ способны проникать и транцеллюлярно вне воспалительного процесса, таким образом, в настоящее время принята концепция, что имунно-привилегированный статус ЦНС обеспечивается активным взаимодействием нейронов и макроглии с

иммунной системой, то есть совокупностью механизмов, посредством которых регулируется активность Th [Ройт А, Бростофф Дж., Мейл Д., 2000].

III стадия — развитие аутоиммунного воспаления. Проникнув в пределы ЦНС Th при встрече в аутоантигеном реактивируются, начинают пролиферировать и секретировать комплекс первичных провоспалительных цитокинов: интерлекин 1 бета, интерлекин 2, фактор некроза опухоли альфа, интерферон гамма, которые запускают каскад секреции вторичных медиаторов воспаления. Вследствие этого процесса повышается экспрессия эндотелиальных рецепторов адгезии, повышается проницаемость ГЭБ, происходит миграция в ЦНС макрофагов, цитотоксических лимфоцитов и В-лимфоцитов. Также активируется микроглия (играют роль клеток, презентируюгцих аутореактивным Th компоненты миелиновой оболочки), активно участвующие в поддержании воспалительного процесса, что служит критическим моментом в хронизации воспалительного процесса [Войтенюк H.H., 1988; Чекнев С.Б., 1994; Deng X., Sriram S., 2005].

IV стадия — воспалительный демиелинизирующий процесс. Активированные B-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, которые, проходя через стадии пролиферации и селекции, начинают секретировать олигоклональные иммуноглобулины класса G (Ig G), связывающиеся с целевыми антигенными мишенями миелиновой оболочки и олигодендроцитов, вызывая их повреждение, преимущественно за счёт активации комплемента с образованием мембрано-атакующего комплекса и индукции антителозависимой клеточной цитотоксичности. Параллельно этому активированные мононуклеарные фагоциты секретируют метаболиты кислорода и NO, фагоцитируют разрушенный миелин. В части случаев демиелинизацию обусловливают цитотоксические Т-лимфоциты CD8+. Они вызывают не только лизис олигодендроцитов и демиелинизацию, но и гибель аксонов (процессы нейродегенерации) [Марков Д.А., 1979; Гусев E.H., Демина Т.Л., Бойко А.Н. и соавт., 1992; Столяров И.Д., Осетров Б.А., 2002; Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., 2004; Шмидт Т.Е., 2006;

Маслянский А.Л., Евдошенко Е.П., Заславский Л.Г. и соавт., 2010; Haines J.D., Inglese M., Casaccia P., 2011].

При PC выделяют 4 механизма демиелинизации: макрофаг-ассоциированная, антителоиндуцированная, дистальная олигодендропатия, первичная олигодендроцитарная дегенерация. При первых двух вариантах демиелинизации основной мишенью служит миелиновая оболочка, при последних двух происходит первичное повреждение олигодендроцитов.

Во многом, локализация очагов демиелинизации в ЦНС и вариант поражения олигодендроцитов и миелина определяется доминирующей направленностью воспалительного процесса против антигенных мишеней (белковые, липидные молекулы), что в свою очередь находится в зависимости от антигенной специфичности аутореактивных Т-лимфоцитов.

V стадия — процесс ремиелинизации. Посредством противоспалительных механизмов активность воспалительного демиелинизирующего процесса с течением времени снижается, присоединяются процессы ремиелинизации, обеспечиваемые активацией, миграцией и дифференцировкой клеток-предшественников

олигодендроцитов. Данное явление проходит в несколько последовательных стадий, требующих определенного набора ростковых факторов. Ремиелинизацию при PC несовершенная, повреждением чего служат морфологические и функциональные особенности вновь образованной миелиновой оболочки (меньшая толщина миелина, сниженная скорость проведения нервного импульса) [Cui J.Y., 2005].

1.2. Клиническая картина и типы течения

По возрасту дебюта, клиническим неврологическим симптомам и типу течения PC отличается крайним полиморфизмом. В большинстве случаев PC клинически дебютирует у лиц молодого возраста (в 15-25 лет) в форме ретробульбарного неврита, стволовых нарушений, неполного поперечного миелита, а также симптомов очагового поражения полушарий головного мозга. Первое клиническое проявление PC в настоящее время принято

интерпретировать как «клинический изолированный синдром», при котором существует высокий риск развития повторного обострения с развитием уже достоверного PC [Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. и соавт., 2009]. Под обострением PC подразумевают развитие новой или усиление уже имевшейся неврологической симптоматики, типичной для острого воспалительного демиелинизирующего поражения ЦНС,

продолжительностью не менее 24 часов, при отсутствии лихорадки или инфекционного процесса. Симптомы обострения PC могут быть как постоянными, так и пароксизмальными (множество эпизодов пароксизмальных расстройств в течение не менее 24 часов). Критерии обострения PC по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Extended disability status scale, EDSS) включают повышение оценки на 1 балл по меньшей мере в 2 функциональных системах или на 2 балла в 1 функциональной системе или повышение оценки EDSS не менее чем на 0,5 балла. Два обострения PC считаются раздельными, если временной интервал между завершением первого и развитием второго обострения составляет не менее 30 дней. Обычно обострение сменяется ремиссией — полным или не полным регрессом клинических признаков обострения, длительностью не менее 1 месяца, что для PC весьма характерно, особенно на начальных этапах заболевания. В последующем, помимо обострений PC присоединяется неуклонное прогрессирование неврологической симптоматики и нарастание инвалидизации больного, не связанное с обострениями и сохраняющееся не менее 6 месяцев. Также к характерной особенности PC можно отнести различную тяжесть течения заболевания, то есть скорость нарастания степени инвалидизации больного в течение времени (оценка по шкале Multiple Sclerosis Severity Score, MSSS) [Alpini D., Caputo D., Hahan A. et al., 2000; Roxburgh R.H.S.R., Seaman S.R., Masterman T. et al., 2005].

Таким образом, учитывая частоту обострения, скорость прогрессирования и тяжесть заболевания, рассматривают 3 основных типа течения PC:

• ремитирующе-рецидивирующий тип (PPT) — обострение сменяется ремиссией с полным или частичным восстановлением нарушенных неврологических функций;

• вторично-прогрессирующий тип (ВПТ) — после ряда обострений и ремиссий наступает неуклонное прогрессирование неврологической симптоматики;

первично-прогрессирующий тип (ППТ) — неуклонное прогрессирование неврологического дефицита с начала заболевания без отчетливых обострений.

Реже выделяют транзиторно-прогрессирующий (после первого обострения через временной интервал развивается неуклонное прогрессирование), рецидивирующее-прогрессирующий (частые обострения сочетаются с неуклонным прогрессированием) и доброкачественный (очень редкие обострения без прогрессирования, EDSS<2 в течение не менее 10 лет) типы течения PC [Лихачев С.А., Войтов В.В., Ващилин В.В и соавт., 2009; Glad S.B., Aarseth J.H., Nyland Н. et al., 2010].

Неврологические проявления PC рассматривают в соответствии со шкалой EDSS, включающей систематизированную оценку неврологического статуса по 7 функциональным системам, а также по способности больного к ходьбе и самообслуживанию. Соответственно патогенезу заболевания в клинической картине доминируют полиморфные симптомы поражения ЦНС вследствие воспалительного и нейродегенеративное поражения проводящих путей, особенно с развитой быстропроводящей миелиновой оболочной (зрительные пути, пирамидные тракты, мозжечковые пути, задний продольный пучок, ассоциативные волокна полушарий головного мозга, задние столбы спинного мозга и т.д.) [Бехтерев В.М., 1896; Бехтерев В.М., 1911; Гринштейн A.M., 1946; Шмарьян A.C., 1949; Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., 1996]. Таким образом, в неврологическом статусе наблюдают в различном сочетании асимметричное поражение зрительных нервов (ретробульбарный неврит), дисфункцию глазодвигательных нервов

(страбизм, нистагм, межъядерная офтальмоплегия), псевдобульбарный синдром, центральные парезы и параличи со спастичностью, мозжечковую симптоматику (атаксия, интенционный тремор, дизартрия со скандированной речью, гипотония), дрожательные гиперкинезы (титубация, денто-рубральный гиперкинез, ортостатический тремор), сенсорные нарушения (гипоалгезия по геми- и проводниковому типу, дизестезия, сенситивная атаксия), нарушения функций тазовых органов, когнитивно-эмоциональный симптомокомплекс (расстройства абстрактного мышления, внимания, повышение настроения, снижение критики и самокритики) [Маргулис М.С., Соловьев В.Д., Шубладзе А.К., 1947; Вартенберг Р., 1961: Кроль М.Б.,. Федорова Е.А., 1965; Лазовскис И.Р., 1999; Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С., 1999; Aisen M.L., Arnold A., Baiges I. et al., 1993; Demaree H., DeLuca J., Gaudino E. et al., 1999].

К отличительным особенностям неврологических симптомов при PC следует отнести их быстрое развитие, нестойкость, непостоянство, особенно на ранних этапах заболевания. Типичен синдром «диссоциации», отражающий вследствие избирательного поражения проводящих путей ЦНС несоответствие между симптомами поражения одной или нескольких функциональных систем, например, снижение глубокой чувствительности при сохранности поверхностной или сочетание спастичности с диффузной гипотонией. В развернутой стадии в клинической картине наблюдают триаду Шарко (нистагм, скандированная речь, интенционный тремор) и пентаду Марбурга (+ бледность височных половин дисков зрительных нервов, отсутствие брюшных рефлексов), ставшие классическими признаками PC [Панов А.Г., Зинченко А.П., 1970; Марков Д.А., Леонович А.Л., 1976; Леонович А.Л., Абрамчик Г.В., Старостенко Л.И., 1982; Хохлов А.П., Савченко Ю.Н., 1990; Перкин Г.Д., 1994].

1.3. Диагностика

Диагностика PC строго формализована, разработаны диагностические критерии МакДональда, подразумевающие доказательство диссеминации во

времени и в пространстве очагового демиелинизирующего поражения ЦНС. Постановка диагноза РС основана, прежде всего, на клинических данных (особенности жалоб, анамнеза заболевания, наследственности и неврологического статуса), которые подкрепляются параклиническими нейровизуализационными (магнитная резонансная томография, МРТ), нейрофизиологическими (зрительные вызванные потенциалы, ЗВП) и лабораторными (олигоклональные фракции в ликворе) исследованиями.

Диагноз РС — судьбоносное для больного заключение невролога, требующее взвешенных и вдумчивых действий, в первую очередь исключение всех других причин поражения нервной системы, лучше объясняющих наблюдаемую неврологическую симптоматику [Акимов Г.А., Одинак М.М., 2000; Цементис С.А., 2005; Столяров И.Д., 2010; Белова А.Н., Шахов Б.Е., Захарова Е.М. и соавт., 2011; Завалишин И.А., Переседова А.В., Стойда Н.И. и соавт., 2011; Баркхоф Ф., 2011; Ьуск1ата а КцеЬоИ ВагкМ Б., ЗсИекеш Р. & а1., 1997].

Из параклинических методов наибольшее диагностическое значение приобрело МРТ головного и спинного мозга, благодаря которому в соответствии с критериями МакДональда пересмотра 2010 г. возможно диагностировать РС после однократного обследования больного, то есть доказать диссеминацию в пространстве (2 и более Т2-очагов в 2 и более типичных для РС локализациях) и во времени (одновременное наличие очагов, накапливающих и не накапливающих контрастное вещество). МРТ позволяет прижизненно визуализировать очаги демиелинизации трактов ЦНС с характерной локализацией (Т2-гиперинтенсивные очаги, локализованные юкстакортикально, перивентрикулярно, инфратенториально, в спинном мозге, которые при активном воспалительном процессе накапливают контрастное вещество) и атрофические изменения головного мозга, коррелирующие со степенью инвалидизации [Ьуск1ата а КцеЬоК СЛ., ВагкЬо! Р., БсЬеИепз Р. е1 а1., 1997; иккопеп М., БаБ^аг Р., Нетопеп Т. е1 а1, 2003]. В свете последних достижений в нейровизуализации в клиническую

практику введен термин «радиологический изолированный синдром» — впервые выявленные характерные для РС МРТ-изменения при отсутствии жалоб больного либо отсутствии очевидных клинических признаков острого воспалительного демиелинизирующего заболевания ЦНС. Тем не менее, специфичность и диагностическая ценность очагового изменения белого вещества ЦНС в отрыве от клинических данных крайне низкая и МРТ не заменяет мышление врача-клинициста.

К другим ценным параклиническим методам диагностики РС относят ЗВП, позволяющие объективизировать демиелинизирующее поражение зрительных путей и гель-электрофорез с изоэлектрофокусированием с целью определения интратекальных олигоклональных фракций иммуноглобулина класса С в) в ликворе (прямое отображение хронического аутоиммунного воспалительного процесса в ЦНС) (рис. 1.1).

1 2 3

Рис. 1.1. Образец результата гель-электрофореза с ИЭФ ликвора (дорожка № 1) и сыворотки крови (дорожка № 2) больной РС, проведенного

в условиях РКДЦ ДЗ МЗ РТ. На дорожке № 1 выявлены фракции (отмечены >) олигоклональных ^вв ликворе, отсутствующие в сыворотке крови, что свидетельствует об их интратекальном синтезе. Дорожка № 3 приведена в качестве контроля и демонстрирует наличие моноклональных ^ в в сыворотке крови у больного хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатией, ассоциированной с М-гаммапатией.

Исследование ликвора с применением ИЭФ — «золотой» стандарт лабораторного подтверждения РС и позволяет проводить дифференциальную диагностику в сложных клинических случаях, например, отличать РС с первично-прогрессирующим течением от болезней мотонейрона. На современном этапе разработаны достаточно простые методы проведения ИЭФ, позволяющие внедрять их в рутинную практику, тем не менее, из-за высокой стоимости оборудования и потребности в исследовании в основном отечественных неврологов-маргиналов в РФ гель-электрофорез с ИЭФ остается крайне редким видом исследования, осуществляемый только в двух медицинских центрах — в лаборатории диагностики аутоиммунных заболеваний Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и в Республиканском клинико-диагностичеком центре по демиелинизирующим заболеваниям Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РКДЦ ДЗ МЗ РТ).

Патологические изменения, выявляемые благодаря этим методам, обладают крайне высокой специфичностью для РС. Реже в клинической практике для оценки состояния проводящих путей глубокой чувствительности используют соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП) оптическую когерентную томографию для мониторинга атрофии зрительного нерва, в случае пароксизмальных симптомов РС — электроэнцефалографию (ЭЭГ). Тем не менее, из-за низкой специфичности в диагностических

критериях PC эти методы не рассматривают, тем не менее, они в совокупности потенциально эффективно могут отражать общую степень поражения ЦНС, позволяющую прогнозировать эффективность лечения и реабилитации больных PC [Гнездицкий В.В., 2003; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004; Миндергасов В.Н., Горбунов A.B., Ремнев А.Г., 2004; Коваленко A.B., Бойко Э.В., Бисага Г.Н. и соавт., 2009].

1.4. Лечение и диспансеризация

Терапия PC также как и диагностика формализована, разработаны национальные стандарты ведения и лечения больных PC. В частности, в РФ юридической силой обладают Протокол ведения больных «PC» (утвержден Министерством здравоохранения и социального развития РФ 18.04.2005) и «PC: клинические рекомендации всероссийского общества неврологов» от 2008 г. Согласно вышеупомянутых нормативным документам лечение PC подразделяется на три этапа: купирование обострения (пульс терапия глюкокортикоидами, плазмаферез, иммуноглобулин человека нормальный внутривенно), назначение базисной патогенетической иммуномодулирующей терапии (препараты, изменяющие течение PC, ПИТРС) и симптоматическое лечение [Карлов В.А., 1996; Хальфина P.A., Суслина З.А., Захарова М.Н. и соавт., 2006; Шмидт Т.Е., 2010; Elovaara I., Apostolski S., van Doorn Р. et al., 2008; Markowitz С., 2010].

Своевременное и комплексное лечение позволяет уменьшить частоту обострений, скорость прогрессировании и наступления тяжелой инвалидизации. Также следует упомянуть важную роль диспансеризации данной категории больных, позволяющую надлежащим образом оценивать эффективность и осложнения терапии ПИТРС, выявлять симптомы обострения или дебюта PC на ранних этапах. С учетом этого во многих субъектах РФ организованы центры по демиелинизирующей патологии и PC, на которые помимо всего возложены обязательства по реализации Федеральной целевой программы «7 высокозатратных нозологий» [Власов Я.В., 2005; Шмидт Т.Е., 2011]. Благодаря государственному финансированию

больные PC обеспечены дорогостоящей терапией ПИТРС. В РТ с 2007 г. функционирует РКДЦ ДЗ МЗ РТ, где на конец 2010 г. находилось на диспансерном наблюдении 1242 больных PC, их них ПИТРС получали более 550 больных [Хабиров Ф.А., Бабичева H.H., Хайбуллин Т.И., 2010].

1.5. Реабилитация

Реабилитация больных PC остается недостаточно разработанной областью неврологии и медицинской реабилитологии, что связанно с патогенетическими и клиническими особенностями заболевания, а именно с полиморфной клинической картиной (сочетанное поражение многих функциональных систем, развитие когнитивных расстройств снижающих приверженность больных к реабилитации), склонностью к прогрессированию симптоматики в сочетании с периодами обострений, требующие постоянную коррекцию реабилитационных мероприятий [Белова А.Н., 2002; Власов Я.Н., Петрова Н.Г., Вишняков Н.И., 2005; Карнаух В.Н., 2010].

Безусловно, цели и задачи физической нейрореабилитации для больных PC отличаются от заболеваний, при которых имеется сформировавшийся резидуальный неврологический дефект (например, инсульт, травмы головного и спинного мозга) [Caceres F.J., 2000; Cardini R.G., Crippa A.C., Cattaneo D., 2000; Bryant P.R., Geis C.C. et al., 2004; Burks J.S., Bigley G.K., Hill H.H., 2009]. В случае PC цель реабилитации заключается в уменьшении основных симптомов заболевания, профилактике и лечении осложнений, связанных со снижением двигательной активности, коррекции функциональных нарушений, приспособлении к имеющемуся неврологическому дефициту, повышении толерантности к физическим нагрузкам, улучшении качества жизни, увеличении социальной активности, замедлении прогрессирования патологического процесса [Власов Я.В., Повереннова И.Е., Долгих Г.Т. и соавт., 2005; Татаринова М.Ю., Дёмина Т.Л., Авакян Г.Н. и соавт., 2008; Карнаух В.Н., Луговцова Ю.А., Барабаш И.А., 2010; Карнаух В.Н., 2011; Brandstater М.Е., Bontke C.F. et al., 1991; Cohen R.A., Kessler H.R., Fischer M., 1993; Cohen J.A., Reingold S.C., Polman

C.H. et al., 2012]. Важным аспектом остается социальная адаптация и повышение мобильности инвалидизированных больных PC, для чего с этой целью в РФ разработана Федеральная целевая программа «Доступная среда», реализация которой запланирована в срок с 2011 по 2015 год.

Реабилитация больных PC должна быть основана на общих принципах нейрореабилитации [Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р., 1978; Власов Я.В., Повереннова И.Е., Тельникова К.И., 2003; Кадыков A.C., 2003; Кадыков A.C., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2008; Calzada Sierra D.J., Gomez Fernandez L., 2001; Flachenecker P., 2012; Beer S., Khan F., Kesselring J. et al., 2012]:

• раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода и способствующее более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций;

• систематичность и длительность, что возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;

• комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;

• мулътидисциплинарность (включение в реабилитационный процесс специалистов разного профиля);

• адекватность (индивидуализация программы реабилитации);

• социальная направленность;

• активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных и близких;

• использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.

PC накладывают на реабилитационные мероприятия свои особенности, заключающиеся в необходимости выделения в клинической картине заболевания основных инвалидизирующих синдромов, к которым необходимо адаптировать больного, что в большей степени сводится к

реабилитационному лечению. Данные аспекты остаются не достаточно изученными, тем не менее, обзор опубликованной медицинской литературы в интернет-ресурсе PubMed Национального центра биотехнологической информации США позволяет выделить ряд наиболее дезадаптирующих проявлений PC, требующих реабилитационного лечения. К ним относят:

• пирамидный синдром (парезы, параличи, спастичность);

• вестибуло-мозжечковые нарушения (атаксия, головокружение, тремор, мозжечковая дизартрия);

• чувствительные расстройства;

• глазодвигательные расстройства;

• нарушение зрения;

• нарушение функций тазовых органов;

• когнитивно-эмоциональные расстройства;

Пирамидный синдром представляют собой одну из самых клинически значимых поражений ЦНС, при PC развивается в результате единичного или множественного очагового поражения кортикоспинального тракта на различном уровне (полушариях головного мозга, в стволе, спинном мозге), в связи с чем в клинической картине можно наблюдать всевозможные варианты парезов и параличей, вариабельные расстройства мышечного тонуса (спастичность, гипотония со спастичностью) [Bejaoui К., Rolak L.A.,

2010]. В запущенных случаях у больного развивается тяжелый тетрапарез с выраженной спастичностью нижних конечностей. Для увеличения мышечной силы и улучшения походки при парезе широко применяют лечебную физкультуру, локомоторные тренировки на тренажерах и беговой дорожке, миоэлектростимуляцию, роботизированные технологии [Cook A.W., 1976; Blake DJ., Bodine С., 2002; Giesser В., Beres-Jones J., Budovitch A. et al., 2007; Sosnoff J., Motl R.W., Snook E.M. et al., 2009; Cameron M.H., Wagner J.M.,

2011]. Их эффективность и применимость зависит от многих факторов, в первую очередь от приверженности к занятиям самого больного

[Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г., 2005; Хабиров Ф.А., Кочергина О.С., Бабичева Н.Н. и соавт., 2010; Baram Y., Miller А., 2006; de Souza-Teixeira F., Costilla S., Ayán C., 2009].

Для снижения спастичности, значительно нарушающую функцию ходьбы, наилучшим образом себя зарекомендовал баклофен — миорелаксант центрального действия. С этой целью также используют фампридин (доказано, что улучшает функцию ходьбы и увеличивает проходимую дистанцию), реже — габапентин (900-1200 мг/сут) [Пантелеева Е.А., Бархатова В.П., Завалишин И.А. и соавт., 2009; Basmajian J.V., 1987; Cutter N.C., Scott D.D., Johnson J.S. et al., 2000; Armutlu K., Meric A. et al., 2003; Barnes M.P., Kent R.M. et al., 2003; Dunevsky A., Perel A.B., 1998; Thompson A.J., Toosy A.T., Ciccarelli O., 2010]. В качестве паллиативной терапии (тяжелая спастичность приводящих мышц, нарушающая обслуживание больного) применяют помпы с интратекальным введением баклофена [Abel N.A., Smith R.A., 1994; Azouvi Р., Mane М., et al., 1996]. Терапия инъекциями ботулинического токсина для лечения спастичности при РС не рекомендована и не показана (показания отсутствуют как в аннотации к препарату, так и в национальных рекомендациях по ведению РС), что связанно с нарастанием общей мышечной гипотонии при нивелировании компенсаторной спастичности. Значимую проблему при реабилитации больных РС представляют общая слабость и повышенная утомляемость (особенно феномен Утхоффа). Эффективным средством для уменьшения этих симптомов оказывается амантадин, флуоксетин, занятия в прохладном или хорошо проветриваемом помещении [Стрелкова Н.И., 1983; Сергиенко А.В., Симонян В.А., Евтушенко С.К., 2010; Елагина И.А., Шмидт Т.Е., 2010; Amato М.Р., Zipoli V., 2002; Calcagno Р., Ruoppolo G., Grasso M.G. et al., 2002; Zifko U.A., 2004; Romberg A., Ruutiainen J., Puukka P. et al., 2008; Claros-Salinas D., Bratzke D., Greitemann G. et al., 2010; Andreasen A.K., Stenager E et al., 2011].

Вестибуло-мозжечковые нарушения — вторые по степени

дезадаптации проявления PC, отражающие многоплановое поражение в первую мозжечковых проводящих путей (особенно средних и верхних ножек мозжечка, связей между мозжечком и зрительным бугром, вестибулярными ядрами), что клинически проявляет вариантными формами атаксии, дрожательного гиперкинеза, головокружения, дизартрии, мышечной гипотонии [Armutlu К„ Karabudak R. et al., 2001; Jacobs J.V., Kasser S.L., 2012; Kamm C.P., Heldner M.R., Vanbellingen T. et al., 2012]. Для адаптации больного к атаксии и головокружению с различным успехом применяют физические упражнения на координацию движений и устойчивости, включая стабилометрические методы [Ушаков A.A., 2002; Черникова Л.А., Устинова К.И., Иоффе М.Е. и соавт., 2004; Попова Н.Ф., Шагаев A.C., Демина Т.Л. и соавт., 2009; Cattaneo D., Marazzini F., Crippa A. et al., 2002; Cattaneo D., Jonsdottir J., Zocchi M. et al., 2007; Freeman J.A., Gear M., Pauli A. et al., 2010; Zeigelboim В., Liberalesso P., Jurkiewicz A., et al., 2010; Hebert JR, Corboy JR, Manago MM et al., 2011]. Из лекарственных средств продемонстрировали эффективность холина альфосцерат, гопантеновая кислота [Шток В.Н., 1995]. Дрожательный гиперкинез остается наиболее фрустрирующим для больного синдромом PC и плохо поддается коррекции. Для уменьшения его выраженности существует целый арсенал препаратов (прамипексол; амантадин, клоназепам, циклодол и т.д.), их эффективность вариабельна и в большинстве случаев не убедительная, что требует проведения дополнительных клинических исследований [Гусев Е.И., Никифоров A.C., Гехт А.Б., 2003]. Из физических методов можно использовать банальные утяжелители, уменьшающие амплитуду непроизвольных движений конечностей. В тяжелых случаях дрожательного гиперкинеза разработаны достаточно эффективные, но с большим спектром осложнений хирургические методы коррекции (деструкция бледного шара, центральных отделов зрительного бугра) [Aisen M.L., Holzer М., Rosen М. et al., 1991; Benabid A.L., Benazzouz A., Hoffmann D. et al., 1998; Alusi S., Worthington J., Glickman S. et al., 2000; Gillen G., 2000; Alusi S.H., Aziz T.Z., Glickman S. et

al., 2001; Alusi S.H., Worthington J, Glickman S. et al., 2001; Berk С., Carr J., Sinden M. et al., 2002].

Чувствительные нарушения отражают поражение проводящих путей на уровне спинного мозга, ствола, полушарий головного мозга. Они клинически полиморфны (негативные симптомы выпадения поверхностной и глубокой чувствительности) и часто характеризуются диссоциацией (выпадение глубокой чувствительности при сохранности поверхностной и т.п.). Также для PC характерно развитие позитивных симптомов (пароксизмальные дизестезии в виде тройничной невралгии, синдрома Лермитта). Для коррекции негативных симптомов из препаратов применяют тиоктовую кислоту, из физических методов — различные способы сенсорного раздражения, вплоть до оригинальных методов глобального вибрационного воздействия [Хабиров Ф.А., Есин Р.Г., Хайбуллин Т.И. и соавт., 2010; Jackson K.J., Merriman H.L., Vanderburgh P.M. et al., 2008; del Pozo-Cruz В., Adsuar J.C., Parraca J.A. et al., 2012]. Позитивные симптомы эффективно способны купировать финлепсин (400-600 мг/сут), габапентин (900-1200 мг/сут) [Карлов В .А., 2002].

Глазодвигательные расстройства, включают дисфункцию глазодвигательных нервов (чаще отводящий нерв), косоглазие, межъядерную офтальмоплегию, различные варианты нистагма. Ограничения глазодвижений практически не поддаются какой либо специфической коррекции, а меры по снижению их клинической выраженности сводятся к применению глюкокортикоидов при наличие признаков активных стволовых очагов демиелинизации [Парфенов В.А., Исайкин А.И., Щапова А.А. и соавт., 2010]. Для коррекции нистагма и устойчивости фиксации взора разработаны электронистагмографические методики с применением биологической обратной связи, но их эффективность спорная и требует дальнейших исследований.

Нарушение зрения при PC происходит в результате аксонально-демиелинизирующего поражения зрительных путей с преимущественным

поражением зрительных нервов. В острый период лечение заключается в купировании обострения. Для уменьшения резидуальных явлений (амблиопия, снижение цветового зрения, скотомы) эффективные методы не разработаны [Игнатова Ю.Н., Смагина И.В , Гридина А.О и соавт., 2009].

Нарушение функций тазовых органов на определенном этапе развивается практически у всех больных PC (свидетельствует о миелопатии) и некоторые российские специалисты по PC этой проблеме уделяют большое внимание [Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. и соавт., 2011; Крупин В.Н., Белова А.Н., 2011; Andrews К. L., Husmann D.A., 1997]. Для снижения спастических явлений (задержка мочи) преимущественно применяют баклофен, для уменьшения императивных позывов — гопантеновую кислоту. В тяжелых случаях используют памперсы, катетеризацию, инъекции ботулотоксина типа В для уменьшения гиперрефлексии детрузора [Chartier-Kastler E.J., Ruud Bosch J.L., Perrigot M.et al., 2000; Dykstra D.D., Pryor J., Goldish G., 2003; Fowler C.J., 2010].

Когнитивные и эмоционально-поведенческие расстройства в той или иной степени характерны для всех больных PC, отражают очаговое поражение белового вещества головного мозга: мозолистое тело, юкстакортикальные волокна, связи между лобными долями и гипоталамусом, гиппокампом и т.д.). Часто для больных PC характерна недооценка тяжести своего состояния, отрицание болезни (элементы анозогнозии), низкая приверженность к соблюдению предписанного врачом лечебного режима и склонность к abusus in Baccho et Venere [Бехтерев В.М., 1954; Алифирова В.М., Мусина Н.Ф., 2010; Amato М.Р., Ponziani G., et al., 1999; Turner A.P., Hawkins E.J., Haselkorn J.K. et al., 2009]. Медикаментозная терапия подбирается в зависимости от доминирующего синдрома: эйфория — алимемазин, гопантеновая кислота в большой дозе; депрессия — флуоксетин, амитриптилин; снижение памяти — мемантин, галантамин [Яхно H.H., Штульмана Д.Р., 2001; Мешкова К.С., Дамулин И.В., 2010; Попеня И.С., 2011; Cetin К., Johnson K.L., Ehde D.M.et al., 2007; Amato M.P., Portaccio E.,

2012]. Разработаны многочисленные индивидуальные, групповые и компьютеризированные методики тренировки внимания, абстрактного мышления и памяти у больных PC, но их эффективность до настоящего времени не определена [Спирин H.H., Касаткин Д.С., 2010; Allen D.N., Goldstein G., Heyman R.A. et al., 1998; Beatty W.W., 1999; Chiaravalloti N. D., DeLuca J., 2003; Beaumont J.G., 2004; Thompson A.J., 2005; Chwastiak L.A., Gibbons L.E., Ehde D.M. et al., 2005; Amato M. P., Zipoli V. et al., 2008; Brissart H., Leroy M. et al., 2012; das Nair R.N., Lincoln В., 2012].

К одному из важных аспектов нейрореабилитации относится оценка её эффективности, для чего требуются, прежде всего, адекватные инструменты, позволяющие разработать оптимальную реабилитационную программу [Ионова Т.Н., 2010; Захаров A.B., Кузнецова Н.И., Хивинцева Е.В. и соавт., 2010; Greenspun В., Stineman M., Agri R., 1987; Granger C.V., Cotter A.C., Hamilton B.B. et al., 1990]. С этой целью апробированы и широко внедрены в клиническую практику шкалы EDSS и MSSS. Оценка по шкале EDSS позволяет объективизировать степень инвалидизации при PC, а также тяжесть неврологического дефекта по 7 функциональным системам ЦНС [Kurtzke J.F., 1983]. Шкала MSSS позволяет объективизировать тяжесть заболевания путем высчитывания интегральной оценки, учитывающую время достижения определенного балла EDSS [Pachner A.R., Steiner I., 2009]. Благодаря своевременному лечению и комплексной реабилитации увеличение значения по вышеупомянутым шкалам в течение времени способно замедляется.

1.6. Заключение

Рассеянный склероз (PC) — наиболее распространённое и социально-экономически значимое демиелинизирующее заболевание ЦНС, развивающееся преимущественно у лиц молодого и трудоспособного возраста. В РФ распространённость PC находится в пределах 30-60 случаев на 100 000 населения и сохраняется тенденция к её ежегодному увеличению. PC характеризуется развитием многоочагового аксонально-

демиелинизирующего поражения практически всех функциональных систем ЦНС и без лечения, направленного на снижение аутореактивности иммунной системы, в течение 5-10 лет приводит к стойкой потере трудоспособности, тяжёлой инвалидизации и огромным социально-экономическим потерям. С учётом этих фактов в Российской Федерации разработана и с 2007 года реализуется Федеральная целевая программа «7 Высокозатратных нозологий», направленная на обеспечение специфической терапией пациентов с наиболее тяжёлыми заболеваниями, включая РС. В рамках этой программы больные РС получают лечение дорогостоящими ПИТРС, и за пятилетний период накопилось достаточное количество клинических наблюдений, свидетельствующих об эффективности данной терапии. В целом на фоне лечения отмечается хорошая динамика снижения частоты обострений и уменьшения скорости прогрессирования заболевания, что в свою очередь отражается на увеличении средней продолжительности жизни больных, включая тяжело инвалидизированных [Власов Я.В., 2003].

Одной из недостаточно проработанной областью курирования РС остаются вопросы, связанные с реабилитацией данной категории больных к их неврологическому дефициту. В связи с особенностями патогенеза заболевания (множественное полиморфное поражение ЦНС) и склонностью к хроническому прогрессирующему течению с нарастанием степени инвалидизации у больных РС в клинической картине наблюдают крайне разнообразную симптоматику, что значительно затрудняет разработку реабилитационных алгоритмов. К одним из наиболее инвалидизирующих проявлений РС относят мозжечковые нарушения, дрожательные гиперкинезы, парезы и параличи мышц конечностей. Неврологический дефицит приводит к социально-бытовой дезадаптации как самого больного, так и его родственников, которые как ухаживающие за инвалидом вынуждены ограничивать свою трудовую деятельность либо на определённом этапе полностью от неё отказываться. В тоже время реабилитационные алгоритмы, направленные на основные

инвалидизирующие синдромы РС, остаются практически не разработанными, не смотря на достаточный мировой опыт социально-бытовой адаптации больных РС. Вышеизложенные сведенья определяют актуальность данной диссертационной работы, направленной на разработку концепции комплексной реабилитации больных РС, учитывающую современные достижения в области реабилитационного лечения с применением новых инструментов оценки её эффективности.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Гранатов, Евгений Валерьевич

выводы

1. При ремитирующем течении PC, умеренной инвалидизации (EDSS до 3,5 баллов) и степени тяжести (MSSS до 5 баллов) наибольшее значение представляют патологическая утомляемость (100%), нарушения координации (85,6-86,7%) и сенсорные нарушения (67,7-70%); при прогрессирующих формах и большей инвалидизации (EDSS более 3,5 баллов) и тяжести течения PC (MSSS более 5 баллов) преобладают центральные парезы (100%), расстройства функций тазовых органов (86,4%) и когнитивные нарушения (46,9%).

2. К наиболее инвалидизирующим и трудно-купируемым синдромам у больных PC относятся центральные парезы (90,0-93,3%), расстройства координации (85,6-86,7%), нарушения функций тазовых органов (76,783,3%) и когнитивными нарушениями (37,8-33,3%).

3. При реабилитации больных PC рекомендовано придерживаться предложенной реабилитации на основе концепции трехуровневого воздействия на центральные, периферические и нейрогуморальные механизмы развития инвалидизирующих синдромов с дифференцированным использованием ТКМС, кинезиотерапии и медикаментозных средств симптоматического лечения: центральные парезы и спастичность (баклофен), координаторные нарушения (прамипексол, амантадин), сенсорные расстройства (тиоктовая кислота), патологическую утомляемость (амантадин) и когнитивные нарушения (эрготерапия со стимуляцией когнитивных функций, ноотропы).

4. Предложенная дифференцированная схема реабилитации позволяет статистически значимо улучшить социально-бытовую адаптированность больных PC (снижение оценки [Me] по шкале ISS с 26 до 23 баллов, р<0,05); степень и продолжительность позитивного влияния статистически значимо выше при умеренных исходном неврологическом дефиците и тяжести заболевания.

5. Предложенная концепция дифференцированной реабилитации позволяет статистически значимо улучшить качество жизни больных РС (снижение оценки [Ме] по шкале 81Р68 с 40 до 32 баллов, р<0,05); степень и продолжительность положительного влияния статистически значимо выше при умеренных исходном неврологическом дефиците и тяжести заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе планирования алгоритма реабилитационных мероприятий у больных РС необходимо количественно охарактеризовать выраженность общего неврологического дефицита, тяжесть заболевания и степень выраженности наиболее инвалидизирующих синдромов, для чего целесообразно применять шкалу ЕБ88 и М888, нейрофизиологические методы (ЭЭГ, интегральный показатель измененных модальностей вызванных потенциалов по демиелинизирующему типу) и нейровизуализационные методы (индексы, отражающие степень атрофии головного мозга по данным МРТ). При умеренной степени инвалидизации (ЕБ88 до 3,5 баллов) и тяжести заболевания (М888 до 5 баллов) необходимы мероприятия, направленные на стимуляцию компенсации неврологического дефицита, при более выраженных нарушениях показаны мероприятия по адаптации пациента к существующему дефициту.

2. В начале реабилитационных мероприятий необходимо провести исследование на наличие депрессии (с помощью госпитальной шкалы депрессии и тревоги) и при необходимости назначить терапию антидепрессантами, так как депрессия — предиктор низкой эффективности реабилитационных мероприятий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гранатов, Евгений Валерьевич, 2013 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акимов, Г. А. Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Г.А. Акимов, М.М. Одинак. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 664 с.

2. Алиев, Б.А. О семейных случаях рассеянного склероза при проживании сибсов в разных климатогеографических регионах / Б.А. Алиев, A.M. Асланов // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1987. — Т. 86. — С. 370-373.

3. Алифирова, В.М. Когнитивные нарушения у больных с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом / В.М. Алифирова, Н.Ф. Мусина // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева.

— 2010. — Т. 42. — С. 28-31.

4. Алифирова, В.М. Полиморфизм гена интерлейкина-1 (IL-1(3) у больных рассеянным склерозом / В.М. Алифирова, Ю.Ю. Орлова, М.А. Титова [и соавт.] // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2010.

— Т. 42. — С. 23-27.

5. Баркхоф, Ф. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике рассеянного склероза / Ф. Баркхоф // Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные. — СПб.: Политехника, 2001. — С. 62-84.

6. Белова, А.Н. Диагностические критерии рассеянного склероза по данным магнитно- резонансной томографии / А.Н. Белова, Б.Е. Шахов, Е.М. Захарова [и соавт.] // Неврологический журнал. — 2011. — Т. 16. — С. 47-54.

7. Белова, А.Н. Нейрореабилитация / А.Н. Белова. — М.: Антидор, 2002. — 568 с.

8. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А.Н. Белова. — М., 2004. — 432 с.

9. Бехтерев, В.М. Избранные произведения (статьи и доклады) / В.М. Бехтерев. — М., 1954. — 529.

10. Бехтерев, В.М. Общая диагностика болезней нервной системы. Часть 1 /

В.М. Бехтерев. — Издание K.JI. Рикера, 1911. — 263 с.

11. Бехтерев, В.М. Проводящие пути спинного и головного мозга. Часть 1 /

B.М. Бехтерев. — Издание K.JI. Рикера, 1896. — 383 с.

12. Боровиков, В. Statistical искусство анализа данных на компьютере / В. Боровиков. — СПб.: Питер, 2003. — 688 с.

13. Вартенберг, Р. Диагностические тесты в неврологии / Р. Вартенберг. — М., 1961. —196 с.

14. Власов, Я.В. О некоторых аспектах реабилитации больных с рассеянным склерозом / Я.Н. Власов, Н.Г. Петрова, Н.И. Вишняков // Ученые записки. — 2005. — Т. 4. — С. 37-39.

15. Власов, Я.В. Приоритетные направления реформирования социальной политики России и рассеянный склероз / Я.В. Власов // Нейроиммунология. — 2003. — Т.1. — С. 33.

16. Власов, Я.В. Работа системы центров оказания помощи больным рассеянным склерозом в Самарской области / Я.В. Власов // Нейроиммунология. — 2005. — Т. 3. — С. 97-98.

17. Власов, Я.В. Реабилитационный процесс при рассеянном склерозе: комплексность, непрерывность, эффективность / Я.В. Власов, И.Е. Повереннова, К.И. Тельникова // Журнал неврологии и психиатрии им.

C.С. Корсакова. Рассеянный склероз. Приложение к журналу. — 2003. — Спец. выпуск 2. — С. 103-110.

18. Власов, Я.В. Социальный портрет проблемы рассеянного склероза в регионах России и общественное движение / Я.В. Власов, И.Е. Повереннова, Г.Т. Долгих [и соавт.] // Физическая культура в профилактике, лечении и медико-социальной реабилитации больных и инвалидов. — 2005. — Т. 1. — С. 9-11.

19. Войтенок, H.H. Интерлейкин-1: закономерности синтеза, биологическая активность/ H.H. Войтенюк // Успехи соврем, биологии. —1988. — Т. 106. —С. 102-114.

20. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. — М.: Практика,

1999. —459 с.

21. Гнездицкий, B.B. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.В. Гнездицкий. — М.: МЕДпресс, 2003. — 264 с.

22. Грибова, Н.П. Особенности течения рассеянного склероза в зависимости от наличия факторов риска в анамнезе (аналитическое эпидемиологическое исследование) / Н.П. Грибова, И.В. Худякова // Вестник новых медицинских технологий. — 2009. — Т. 16. — С. 159— 160.

23. Гринштейн, A.M. Пути и центры нервной системы. Издание второе / A.M. Гринштейн. — Москва: МЕДГИЗ, 1946. — 327 с.

24. Гусев Е.И. Неврология. Национальное руководство / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова [и соавт.]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.

25. Гусев, Е.И. Клинико-иммунологический мониторинг состояния больных рассеянным склерозом / Е.И. Гусев, T.JI. Демина, А.Н. Бойко [и соавт.] // Журн. невропатологии и психиатрии им С.С. Корсакова. — 1992. — Т. 92. —С. 14-18.

26. Гусев, Е.И. Лекарственные средства в неврологической клинике / Е.И. Гусев, A.C. Никифоров, А.Б. Гехт. — М.: Медпресс-информ, 2003. — 416 с.

27. Гусев, Е.И. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни: Справочник / Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, A.C. Никифоров. — М.: Медицина., 1999. — 880 с.

28. Гусев, Е.И. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания / Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко. — М.: «Миклош», 2004. — 540 с.

29. Гусев, Е.И. Рассеянный склероз: клиническое руководство / Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко [и соавт.]. — М.: Реал Тайм, 2011. — 528 с.

30. Гусев, Е.И. Факторы генетической предрасположенности к рассеянному склерозу / Е.И. Гусев, М.А. Судомоина, А.Н. Бойко [и соавт.] // Журн.

неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. — 1997. — Т. 97. — С. 3946.

31. Дун, O.A. Математическое моделирование потребности в препаратах, изменяющих течение рассеянного склероза / O.A. Дун, Д.Х. Шакирова, Ф.А. Хабиров [и соавт.] // Фармация. — 2012. — Т. 2. — С. 34-37.

32. Елагина, И.А. Влияние амантадина на утомляемость при рассеянном склерозе / И.А. Елагина, Т.Е. Шмидт // Неврологический журнал. — 2010. — Т. 4. — С. 44-48.

33. Завалишин, И.А. Диагностика и лечение рассеянного склероза / И.А. Завалишин, A.B. Переседова, Н.И. Стойда [и соавт.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2011. — Т. 111. — С. 89-96.

34. Захаров, A.B. Особенности реабилитации при рассеянном склерозе / A.B. Захаров, Н.И. Кузнецова, Е.В. Хивинцева [и соавт.] // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2010. — Т. 42. — С. 110-114.

35. Зенков, JI.P. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / JI.P. Зенков, М.А. Ронкин — М.: Медпресс, 2004. — 488 с.

36. Игнатова, Ю.Н. Ретробульбарный неврит у больных рассеянным склерозом / Ю.Н. Игнатова, И.В. Смагина, А.О. Гридина [и соавт.] // Бюллетень сибирской медицины. — 2009. — Т. 8. — С. 115-117.

37. Ильвес, А.Г. Атрофические и метаболические изменения в головном мозге и их связь с неврологическими нарушениями при рассеянном склерозе: автореф. дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. — СПб., 2008. — 22 с.

38. Ионова, Т.И. Исследование качества жизни у больных рассеянным склерозом / Т.И. Ионова // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2010. — Т. 42. — С. 88-94.

39. Кадыков, A.C. Реабилитация неврологических больных / A.C. Кадыков, JI.A. Черникова, Н.В. Шахпаронова. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. —

560 с.

40. Кадыков, A.C. Реабилитация после инсульта / A.C. Кадыков. — М., 2003. — 176 с.

41. Камзеев, В.Д. К обоснованию современной патогенетической терапии рассеянного склероза: автореф. дис. канд. мед. наук. — Казань., 1978. — 20 с.

42. Карлов, В.А. Неврология: руководство для врачей / В.А. Карлов. — М., 2002. — 640 с.

43. Карлов, В.А. Терапия нервных болезней / В.А. Карлов. — М., 1996. — 553 с.

44. Карнаух, В.Н. Анализ инвалидизации при рассеянном склерозе / В.Н. Карнаух // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — Т. 100. — С. 115-117.

45. Карнаух, В.Н. Динамика показателей качества жизни при рассеянном склерозе / В.Н. Карнаух, Ю.А. Луговцова, И.А. Барабаш // Бюллетень сибирской медицины. — 2010. — Т. 9. — С. 63-69.

46. Карнаух, В.Н. Инвалидизация и трудоспособность больных рассеянным склерозом / В.Н. Карнаух // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2010. — Т. 4. — С. 11-14.

47. Карнаух, В.Н. Семейный рассеянный склероз / В.Н. Карнаух, И.А. Барабаш // Дальневосточный медицинский журнал. — 2009. — Т. 1. — С. 71-72.

48. Коваленко, A.B. Диагностические возможности оптической когерентной томографии у больных рассеянным склерозом / A.B. Коваленко, Э.В. Бойко, Г.Н. Бисага [и соавт.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2009. — Т. 4. — С. 16-21.

49. Кроль, М.Б. Основные неврологические синдромы / М.Б. Кроль, Е.А. Федорова. — М., 1965. — 260 с.

50. Крупин, В.Н. Нейрогенный мочевой пузырь и рассеянный склероз / В.Н. Крупин, А.Н. Белова // Современные технологии в медицине. — 2011. —

Т. 4. —С. 126-135.

51. Кучеренко, В.З. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения: учебное пособие / В.З. Кучеренко — М.: ИД «ГЭОТАР-МЕД», 2004. — 192 с.

52. Лазовскис, И.Р. 2500 симптомов и синдромов / И.Р. Лазовские. — М., 1999. —296 с.

53. Леонович, АЛ. Клинико-экспериментальное обоснование патогенетической терапии рассеянного склероза / АЛ. Леонович, Г.В. Абрамчик, Л.И. Старостенко. — Минск: Наука и техника, 1982. — 145 с.

54. Лихачев, С.А. Рассеянный склероз: диагностика и лечение / С.А. Лихачев, В.В. Войтов, В.В. Ващилин [и соавт.] // Неврология и нейрохирургия в Беларуси. — 2009. — Т. 1. — С. 18-31.

55. Маргулис, М.С. Демиелинизирующие энцефаломиелиты / М.С. Маргулис, В.Д. Соловьев, А.К. Шубладзе. — М., 1947. — 192 с.

56. Маргулис, М.С. Острый рассеянный энцефаломиелит и множественный склероз / М.С. Маргулис, В.Д. Соловьев, А.К. Шубладзе [и соавт.]. — М.: Медгиз, 1959. — 286 с.

57. Марков, Д.А. Демиелинизирующие заболевания нервной системы в эксперименте и клинике / Д.А. Марков. — Минск: Наука и техника, 1970.— 303 с.

58. Марков, Д.А. Рассеянный склероз / Д.А. Марков, А.Л. Леонович. — М.: Медицина, 1976. —296 с.

59. Марков, Д.А. Электронно-микроскопические исследования при демиелинизирующих заболеваниях нервной системы / Д.А. Марков. — М.: Наука и техника, 1979. — 167 с.

60. Маслянский, А.Л. Роль В-лимфоцитов в патогенезе рассеянного склероза и новые возможности терапии / А.Л. Маслянский, Е.П. Евдошенко, Л.Г. Заславский [и соавт.] // Молекулярная медицина. — 2010. — Т. 2. — С. 22-27.

61. Мешкова, К.С. Нарушения памяти при рассеянном склерозе / К.С.

Мешкова, И.В. Дамулин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2010. — Т. 110. — С. 8-13.

62. Миндергасов, В.Н. Рассеянный склероз: скорость распространения возбуждения по восходящим путям спинного мозга / В.Н. Миндергасов, A.B. Горбунов, А.Г. Ремнев // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2004. — Т. 2. — С. 39-40.

63. Панов, А.Г. Диагностика рассеянного склероза и энцефаломиелита / А.Г. Панов, А.П. Зинченко. — Л., 1970. — 239 с.

64. Пантелеева, Е.А. Спастический парез при рассеянном склерозе: клинические, нейрофизиологические и биохимические аспекты / Е.А. Пантелеева, В.П. Бархатова, И. А. Завалишин [и соавт.] // Неврологический журнал. — 2009. — Т. 5. — С. 18-21.

65. Парфенов, В.А. Двусторонний горизонтальный паралич взора при обострении рассеянного склероза // В.А. Парфенов, А.И. Исайкин, A.A. Щапова [и соавт.] // Неврологический журнал. — 2010. — Т. 3. — С. 1518.

66. Переседова, A.B. Современное состояние проблемы рассеянного склероза / A.B. Переседова, И.А. Завалишин // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2009. — Т. 3. — С. 43-47.

67. Перкин, Г.Д. Диагностические тесты в неврологии / Г.Д. Перкин — М.: Медицина, 1994. — 304 с.

68. Пономаренко, Г.Н. Руководство по физиотерапии / Г.Н. Пономаренко, М.Г. Воробьев. — СПб: ИИЦ Балтика, 2005. — 396 с.

69. Попеня, И.С. Депрессия при рассеянном склерозе. Обзор литературы / И.С. Попеня // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. — 2011. —Т. 1. —С. 96-102.

70. Попова, Н.Ф. Исследование динамической стабилометрии в качестве мониторинга двигательных и координаторных расстройств при проведении реабилитации у больных рассеянным склерозом / Н.Ф. Попова, A.C. Шагаев, Т.Л. Демина [и соавт.] // Журнал неврологии и

психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 109. — С. 35-39.

71. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва. — М.: Медиа Сфера, 2004. — 312 с.

72. Ройт, А. Иммунология / А.Ройт, Дж. Бростофф, Д. Мейл. — М.: Мир, 2000. — 592 с.

73. Сафиуллин, P.C. Организация медицинской и лекарственной помощи больным рассеянным склерозом в Республике Татарстан / P.C. Сафиуллин, Ф.Ф. Яркаева, Ф.А. Хабиров [и соавт.] // Вестник Росздравнадзора. — 2012. — Т. 2. — 46-48.

74. Сергиенко, A.B. Астенический синдром у больных с последствиями различной неврологической патологии и возможности его коррекции / A.B. Сергиенко, В.А. Симонян, С.К. Евтушенко // Международный неврологический журнал. — 2010. — Т. 4. — С. 104-109.

75. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. — М.: Медицина, 1996. — 1280 с.

76. Смулевич, А.Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей / А.Б. Смулевич. — М.: Медицинское информационное агентство, 2001. — 256 с.

77. Спирин, H.H. Симптоматическая терапии рассеянного склероза: коррекция психоэмоциональных нарушений / H.H. Спирин, Д.С. Касаткин // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2010. — Т. 42. — С. 78-83.

78. Столяров, И.Д. Рассеянный склероз / И.Д. Столяров, Б.А. Осетров. — СПб., 2002. — 176 с.

79. Столяров, И.Д. Современные методы диагностики и лечения рассеянного склероза / И.Д. Столяров // Вестник Росздравнадзора. — 2010. — Т. 4. — С. 64-67.

80. Столярова, Л.Г. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами / Л.Г. Столярова, Г.Р. Ткачева. — М.: Медицина, 1978. — 218.

81. Стрелкова, Н.И. Физические методы лечения в неврологии / Н.И. Стрелкова. — М.: Медицина, 1983. — 272 с.

82. Татаринова, М.Ю. Качество жизни больных рассеянным склерозом на фоне различных схем терапии / М.Ю. Татаринова, T.JI. Дёмина, Т.Н. Авакян [и соавт.] // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2008. — Т. 6. — С. 48-52.

83. Ушаков, A.A. Современная физиотерапия в клинической практике / А.А.Ушаков. — М., 2002. — 364 с.

84. Хабиров, Ф.А. Клинико-эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в Республике Татарстан / Ф.А. Хабиров, H.H. Бабичева, Т.Н. Хайбуллин // Неврологический вестник. — 2010. — Т. 43. — С. 9-13.

85. Хабиров, Ф.А. Клиническая картина, диагностика и лечение рассеянного склероза: руководство для врачей / Ф.А. Хабиров, А.Н. Бойко, Ф.И. Девликамова [и соавт.]. — Казань: Медицина, 2010. — 88 с.

86. Хабиров, Ф.А. Сенсорные расстройства при рассеянном склерозе и возможности их коррекции тиоктовой кислотой / Ф.А. Хабиров, Р.Г. Есин, Т.И. Хайбуллин [и соавт.] // Неврологический вестник. — 2010. — Т. 43. (Вып. 1.). —С. 37-40.

87. Хабиров, Ф.А. Центральные и периферические механизмы действия в реабилитации больных рассеянным склерозом с двигательным дефицитам / Ф.А. Хабиров, О.С. Кочергина, H.H. Бабичева [и соавт.] // Неврологический вестник. — 2010. — Т. 43. — С. 32-36.

88. Хайбуллин, Т.И. Патогенетическая гетерогенность рассеянного склероза: ключ к пониманию клинического полиморфизма заболевания и разработке индивидуализированной терапии / Т.И. Хайбуллин, Ф.А. Хабиров, Ф.И. Девликамовна [и соавт.] // Неврологический вестник. — 2010. — Т. 43. (Вып. 1.) — С. 54-65.

89. Хальфина, P.A. Протокол ведения больных «рассеянный склероз» / P.A. Хальфина, З.А. Суслина, М.Н. Захарова [и соавт.] // Проблемы

стандартизации в здравоохранении. — 2006. — № 2. — С. 25-97.

90. Хохлов, А.П. Миелинопатии и демиелинизирующие заболевания / А.П. Хохлов, Ю.Н. Савченко. — М.: Медицина, 1990. — 208 с.

91. Цементис, С.А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии [Пер. с англ.] / С.А. Цементис. — М.: ИД «ГЭОТАР-Медиа», 2005. —368 с.

92. Чекнев, С.Б. Патогенез рассеянного склероза: иммуностимуляция или иммунодефицит / С.Б. Чекнев // Иммунология. — 1994. — Т. 2. — С. 917.

93. Черникова, JI.A. Биоуправление по стабилограмме в клинике нервных болезней / JI.A. Черникова, К.И. Устинова, М.Е. Иоффе [и соавт.]. — Бюлл. СО РАМН, 2004. — С. 85-91.

94. Шамрей, Р.К. Аутоиммунные реакции при рассеянном склерозе: автореф. дис. канд. мед. наук / Р.К. Шамрей. — JL, 1968. — 24 с.

95. Шмарьян, A.C. Мозговая патология и психиатрия. Опухоли головного мозга и учение о локализации психических расстройств. Том 1 / A.C. Шмарьян. — Москва: МЕДГИЗ, 1949. — 351 с.

96. Шмидт, Т.Е. Воспаление и нейродегенерация при рассеянном склерозе / Т.Е. Шмидт // Неврологический журнал. — 2006. — Т. 11. — С. 46-52.

97. Шмидт, Т.Е. На пути к индивидуализированному подходу к лечению пациентов с рассеянным склерозом / Т.Е. Шмидт // Неврологический журнал. — 2011. — Т. 16. — С. 4-10.

98. Шмидт, Т.Е. Патогенетическое лечение рассеянного склероза / Т.Е. Шмидт // Медицинский совет. — 2010. — Т. 9. — С. 74-79.

99. Шток, В.Н. Фармакотерапия в неврологии / В.Н. Шток. — М., 1995.

ЮО.Яхно, H.H. Болезни нервной системы: Руководство для врачей / под ред.

H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана. — М.: Медицина, 2001. — Т. 1. — 744 с.

101. Abel, N.A. Intrathecal baclofen for treatment of intractable spinal spasticity / N.A. Abel, R.A. Smith // Archives of physical medicine and rehabilitation. — 1994. — Vol. 75. — P. 54-58.

102. Aisen, MX. Glutethimide treatment of disabling action tremor in patients with multiple sclerosis and traumatic brain injury / M.L. Aisen, M. Holzer, M. Rosen [et al.] // Archives of neurology. — 1991. — Vol. 48. — P. 513-515.

103. Aisen, M.L. The effect of mechanical damping loads on disabling action tremor / M.L. Aisen, A. Arnold, I. Baiges [et al.] // Neurology. — 1993. — Vol. 43. — P. 1346-1350.

104. Allen, D.N. Teaching memory strategies to persons with multiple sclerosis / D.N. Allen, G. Goldstein, R.A. Heyman [et al.] // Journal of rehabilitation research and development. — 1998. — Vol. 35. — P. 405-410.

105. Alpini, D. Grading brainstem involvement in multiple sclerosis — by means of electrooculography / D. Alpini, D. Caputo, A. Hahan [et al.] // Journal of neurovirology. — 2000. — Vol. 6. — P. 156-159.

106. Alusi, S. Stereotactic lesional surgery for the treatment of tremor in multiple sclerosis: a prospective case-controlled study / S.H. Alusi, T.Z. Aziz, S. Glickman [et al.] // Brain: a journal of neurology. — 2001. — Vol. 124. — P. 1576-1589.

107. Alusi, S.H. A study of tremor in multiple sclerosis / S.H. Alusi, J. Worthington, S. Glickman [et al.] // Brain : a journal of neurology. — 2001. — Vol. 124. — P. 720-730.

108. Alusi, S.H. Evaluation of three different ways of assessing tremor in multiple sclerosis / S. Alusi, J. Worthington, S. Glickman [et al.] // Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. — 2000. — Vol. 68. — P. 756-760.

109. Amato, M.P. Cognitive changes in multiple sclerosis / M.P. Amato, V. Zipoli [et al.] // Expert review of neuro therapeutics. — 2008. — Vol. 8. — P. 15851596.

110. Amato, M.P. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis: current approaches to clinical management / M.P. Amato, V. Zipoli // Expert review of neurotherapeutics. — 2002. — Vol. 2. — P. 731-742.

111. Amato, M.P. Cognitive impairment in multiple sclerosis: a longitudinal study / M.P. Amato, G. Ponziani [et al.] // Electroencephalography and clinical

neurophysiology. — 1999. — Suppl. 50. — P. 465-468.

112. Amato, M.P. Management options in multiple sclerosis-associated fatigue / M.P. Amato, E. Portaccio // Expert opinion on pharmacotherapy. — 2012. — Vol. 13. —P. 207-216.

113. Andreasen, A.K. The effect of exercise therapy on fatigue in multiple sclerosis / A.K. Andreasen, E. Stenager [et al.] // Multiple sclerosis. — 2011. — Vol. 17. — P. 1041-1054.

114. Andrews, K.L. Bladder dysfunction and management in multiple sclerosis. / Andrews, K. L. and D. A. Husmann // Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic. — 1997. — Vol. 72. — P. 1176-1183.

115.Armutlu, K. Physiotherapy approaches in the treatment of ataxic multiple sclerosis: a pilot study / K. Armutlu, R. Karabudak [et al.] // Neurorehabilitation and neural repair. — 2001. — Vol. 15. — P. 203-211.

116. Armutlu, K. The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on spasticity in multiple sclerosis patients: a pilot study / K. Armutlu, A. Meric [et al.] // Neurorehabilitation and neural repair. — 2003. — Vol. 17. — P. 7982.

117.Azouvi, P. Intrathecal baclofen administration for control of severe spinal spasticity: functional improvement and long-term follow-up / P. Azouvi, M. Mane [et al.] // Archives of physical medicine and rehabilitation. — 1996. — Vol. 77. — P. 35-39.

118.Baram, Y. Virtual reality cues for improvement of gait in patients with multiple sclerosis / Y. Baram, A. Miller // Neurology. — 2006. — Vol. 66. — P. 178-181.

119. Barnes, M.P. Spasticity in multiple sclerosis / M.P. Barnes, R M. Kent [et al.] // Neurorehabilitation and neural repair. — 2003. — Vol. 17. — P. 66-70.

120. Basmajian, J.V. Muscle relaxants in multiple sclerosis / J.V. Basmajian // International disability studies. — 1987. — Vol. 9. — P. 90-91.

121. Beatty, W.W. Assessment of cognitive and psychological functions in patients with multiple sclerosis: considerations for databasing / W.W. Beatty //

Multiple sclerosis. — 1999. — Vol. 5. — P. 239-243.

122. Beaumont, J.G. The MS Symptom and Impact Diary (MSSID): psychometric evaluation of a new instrument to measure the day to day impact of multiple sclerosis / J.G. Beaumont // Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry. — 2004. — Vol. 75. — P. 526-527.

123. Beer, S. Rehabilitation interventions in multiple sclerosis: an overview / S. Beer, F. Khan, J. Kesselring [et al.] // Journal of neurology. — 2012. — Vol. 259. — P. 1994-2008.

124. Bejaoui, K. What is the risk of permanent disability from a multiple sclerosis relapse? / K. Bejaoui, L.A. Rolak // Neurology. — 2010. — Vol. 74. — P. 900-902.

125.Benabid, A.L. Long-term electrical inhibition of deep brain targets in movement disorders / A.L. Benabid, A. Benazzouz, D. Hoffmann [et al.] // Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society. — 1998. — Vol. 13. — P. 119-125.

126. Berk, C. Thalamic deep brain stimulation for the treatment of tremor due to multiple sclerosis: a prospective study of tremor and quality of life / C. Berk, J. Carr, M. Sinden [et al.] // Journal of neurosurgery. — 2002. — Vol. 97. — P. 815-820.

127. Blake, D.J. An overview of assistive technology for persons with multiple sclerosis / D.J. Blake, C. Bodine // Journal of rehabilitation research and development. — 2002. — Vol. 39. — P. 299-312.

128. Brandstater, M.E. Rehabilitation in brain disorders. 4. Specific disorders / M.E. Brandstater, C.F. Bontke [et al.] // Archives of physical medicine and rehabilitation. — 1991, — Vol, 72. — P, 332-340.

129. Brissart, H. Cognitive rehabilitation in Multiple sclerosis / H. Brissart, M. Leroy [et al.] // Neurocase. — 2012.

130. Bryant, P.R. Stroke and neurodegenerative disorders. 4. Neurodegenerative disorders / P.R. Bryant, C.C. Geis [et al.] // Archives of physical medicine and rehabilitation. — 2004. — Vol. 85. — P. 21-33.

131. Burks, J.S. Rehabilitation challenges in multiple sclerosis / J.S. Burks, G.K. Bigley, H.H. Hill // Annals of Indian Academy of Neurology. — 2009. — Vol. 12. — P. 296-306.

132. Caceres, F.J. Neurorehabilitation of multiple sclerosis / F.J. Caceres // Revista de neurologia. — 2000. — Vol. 31. — P. 477-481.

133. Calcagno, P. Dysphagia in multiple sclerosis — prevalence and prognostic factors / P. Calcagno, G. Ruoppolo, M.G. Grasso [et al.] // Acta neurologica Scandinavica. — 2002. — Vol. 105. — P. 40-43.

134.Calzada Sierra, D.J. Intensive multifactorial rehabilitation in patients with multiple sclerosis /D.J. Calzada Sierra, L. Gomez Fernandez // Revista de neurologia. — 2001. — Vol. 32. — P. 1022-1026.

135. Cameron, M.H. Gait abnormalities in multiple sclerosis: pathogenesis, evaluation, and advances in treatment / M.H. Cameron, J.M. Wagner // Current neurology and neuroscience reports. — 2011. — Vol. 11. — P. 507515.

136. Cardini, R.G. Update on multiple sclerosis rehabilitation / R.G. Cardini, A.C. Crippa, D. Cattaneo // Journal of neurovirology. — 2000. — Vol. 6. — P. 179-185.

137. Cattaneo, D. Do static or dynamic AFOs improve balance? / D. Cattaneo, F. Marazzini, A. Crippa [et al.] // Clinical rehabilitation. — 2002. — Vol. 16. — P. 894-899.

138. Cattaneo, D. Effects of balance exercises on people with multiple sclerosis: a pilot study / D. Cattaneo, J. Jonsdottir, M. Zocchi [et al.] // Clinical rehabilitation. — 2007. — Vol. 21. — P. 771-781.

139.Cetin, K. Antidepressant use in multiple sclerosis: epidemiologic study of a large community sample / K. Cetin, K.L. Johnson, D.M. Ehde [et al.] // Multiple sclerosis. — 2007. — Vol. 13. — P. 1046-1053.

140. Chartier-Kastler, E.J. Long-term results of sacral nerve stimulation (S3) for the treatment of neurogenic refractory urge incontinence related to detrusor hyperreflexia / E.J. Chartier-Kastler, J.L. Ruud Bosch, M. Perrigot [et al.] //

The Journal of urology. — 2000. — Vol. 164. — P. 1476-1480.

141.Chiaravalloti, N. D. and J. DeLuca (2003). "Assessing the behavioral consequences of multiple sclerosis: an application of the Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)." Cognitive and behavioral neurology : official journal of the Society for Behavioral and Cognitive Neurology 16(1): 54-67.

142. Chwastiak, L.A. Fatigue and psychiatric illness in a large community sample of persons with multiple sclerosis / L.A. Chwastiak, L.E. Gibbons, D.M. Ehde [et al.] // Journal of psychosomatic research. — 2005. — Vol. 59. — P. 291298.

143. Claros-Salinas, D. Fatigue-related diurnal variations of cognitive performance in multiple sclerosis and stroke patients / D. Claros-Salinas, D. Bratzke, G. Greitemann [et al.] // Journal of the neurological sciences. — 2010. — Vol. 295. —P. 75-81.

144. Cohen, J.A. Disability outcome measures in multiple sclerosis clinical trials: current status and future prospects / J.A. Cohen, S.C. Reingold, C.H. Polman [et al.] // Lancet neurology. — 2012. — Vol. 11. — P. 467^76.

145. Cohen, R.A. The Extended Disability Status Scale (EDSS) as a predictor of impairments of functional activities of daily living in multiple sclerosis / R.A. Cohen, H.R. Kessler, M. Fischer // Journal of the neurological sciences. — 1993. — Vol. 115. — P. 132-135.

146. Cook, A.W. Electrical stimulation in multiple sclerosis / A.W. Cook // Hospital practice. — 1976. — Vol. 11. — P. 51-58.

147. Cui, J.Y. Multiple sclerosis: an immunologic perspective / J.Y. Cui // Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. — 2005. — Vol. 16. — P. 351-358.

148. Cutter, N.C. Gabapentin effect on spasticity in multiple sclerosis: a placebo-controlled, randomized trial / N.C. Cutter, D.D. Scott, J.C. Johnson [et al.] // Archives of physical medicine and rehabilitation. — 2000. — Vol. 81. — P. 164-169.

149. das Nair, R.N. Evaluation of Rehabilitation of Memory in Neurological

Disabilities (ReMiND): a randomized controlled trial / R.N. das Nair, B. Lincoln // Clinical rehabilitation. — 2012. — Vol. 26. — P. 894-903.

150. de Souza-Teixeira, F. Effects of resistance training in multiple sclerosis / F. de Souza-Teixeira, S. Costilla, C. Ayán // International journal of sports medicine. — 2009. — Vol. 30. — P. 245-250.

151. del Pozo-Cruz, B. Using whole-body vibration training in patients affected with common neurological diseases: a systematic literature review / B. del Pozo-Cruz, J.C. Adsuar, J.A. Parraca [et al.] // Journal of alternative and complementary medicine. — 2012. — Vol. 18. — P. 29-41.

152. Delhaas, E.M. Long-term outcomes of continuous intrathecal baclofen infusion for treatment of spasticity: a prospective multicenter follow-up study / E.M. Delhaas, N. Beersen, W.K. Redekop [et al.] // Neuromodulation. — 2008. — Vol. 11. — P. 227-236.

153.Demaree, H.A. Speed of information processing as a key deficit in multiple sclerosis: implications for rehabilitation / H. Demaree, J. DeLuca, E. Gaudino [et al.] // Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. — 1999. — Vol. 67. — P. 661-663.

154. Deng, X. Role of microglia in multiple sclerosis / X. Deng, S. Sriram // Current neurology and neuroscience reports. — 2005. — Vol. 5. — P. 239244.

155.Dunevsky, A. Gabapentin for relief of spasticity associated with multiple sclerosis / A. Dunevsky, A.B. Perel // American journal of physical medicine & rehabilitation // Association of Academic Physiatrists/ — 1998/ — Vol. 77. — P. 451-454.

156.Dwyer, T. Melanocortin 1 receptor genotype, past environmental sun exposure, and risk of multiple sclerosis / T. Dwyer, I. van der Mei, A.L. Ponsonby [et al.] // Neurology. — 2008. — Vol. 71. — P. 583-589.

157. Dykstra, D.D. Use of botulinum toxin type B for the treatment of detrusor hyperreflexia in a patient with multiple sclerosis: a case report / D.D. Dykstra, J. Pryor, G. Goldish // Archives of physical medicine and rehabilitation. —

2003. — Vol. 84. — P. 1399-1400.

158. Elovaara, I. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases: EFNS task force on the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases / I. Elovaara, S. Apostolski, P. van Doom [et al.] // European journal of neurology: the official journal of the European Federation of Neurological Societies. — 2008. — Vol. 15. — P. 893-908.

159. Flachenecker, P. Autoimmune diseases and rehabilitation / P. Flachenecker // Autoimmunity reviews. — 2012. — Vol. 11. — P. 219-225.

160. Flachenecker, P. Epidemiology of neuroimmunological diseases / P. Flachenecker // Journal of neurology/ — 2006. — Vol. 253. — P. 2-8.

161. Fowler, C.J. The effectiveness of bladder rehabilitation in multiple sclerosis / C.J. Fowler // Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry. — 2010. — Vol. 81. —P. 944.

162. Freedman MS, Thompson EJ, Deisenhammer F, Recommended standard of cerebrospinal fluid analysis in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus statement / M.S. Freedman, E.J. Thompson, F. Deisenhammer [et al.] // Arch Neurol. 2005 Jun;62(6):865-70.

163. Freeman, J.A. The effect of core stability training on balance and mobility in ambulant individuals with multiple sclerosis: a multi-centre series of single case studies / J.A. Freeman, M. Gear, A. Pauli [et al.] // Multiple sclerosis. — 2010. — Vol. 16. — P. 1377-1384.

164. Friedman, A.P. Do hyporesponsive genetic variants of the melanocortin 1 receptor contribute to the etiology of multiple sclerosis? / A.P. Friedman // Med. Hypotheses. — 2004. — Vol. 62. — P. 49-52.

165.Giesser, B. Locomotor training using body weight support on a treadmill improves mobility in persons with multiple sclerosis: a pilot study / B. Giesser, J. Beres-Jones, A. Budovitch [et al.] // Multiple sclerosis. — 2007. — Vol. 13. —P. 224-231.

166. Gillen, G. Improving activities of daily living performance in an adult with

ataxia / G. Gillen // The American journal of occupational therapy: official publication of the American Occupational Therapy Association. — 2000. — Vol. 54. — P. 89-96.

167. Glad, S.B. Benign multiple sclerosis: a need for a consensus / S.B. Glad, J.H. Aarseth, H. Nyland [et al.], // Acta neurologica Scandinavica. Supplementum.

— 2010. — T. 190. — P. 44-50.

168. Granger, C.V. Functional assessment scales: a study of persons with multiple sclerosis / C.V. Granger, A.C. Cotter, B.B. Hamilton [et al.] // Archives of physical medicine and rehabilitation. — 1990. — Vol. 71. — P. 870-875.

169. Greenspun, B. Multiple sclerosis and rehabilitation outcome / B. Greenspun, M. Stineman, R. Agri // Archives of physical medicine and rehabilitation. — 1987. — Vol. 68. — P. 434-437.

170. Haines, J.D. Axonal damage in multiple sclerosis / J.D. Haines, M. Inglese, P. Casaccia // The Mount Sinai journal of medicine. — 2011. — Vol. 78. — P. 231-243.

171. Hakim, E.A. The social impact of multiple sclerosis — a study of 305 patients and their relatives / E.A. Hakim, A.M. Bakheit, T.N. Bryant [et al.] // Disability and rehabilitation. — 2010. — Vol. 22. — P. 288-293.

172. Haselkorn, J.K. Multiple sclerosis and spasticity / J.K. Haselkorn, S. Loomis // Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. — 2005. — Vol. 16. —P. 467-481.

173. Hawkins, S.A. HLA antigens and multiple sclerosis in Northern Ireland / S.A. Hawkins, C. Cullen, D. Middleton [et al.] // Irish journal of medical science.

— 1990. — Vol. 159. — P. 68-70.

174. Hebert, J.R. Effects of vestibular rehabilitation on multiple sclerosis-related fatigue and upright postural control: a randomized controlled trial / J.R. Hebert, J.R. Corboy, M.M. Manago [et al.] // Physical therapy. — 2011. — Vol. 91. —P. 1166-1183.

175. Holmoy, T. The Discovery of Oligoclonal Bands: A 50-Year Anniversary / T. Holmoy // Eur. Neurol. — 2009. — Vol. 62. — P. 311-315.

176. Isaksson, A.K. Quality of life and impairment in patients with multiple sclerosis / A. Isaksson, G. Ahlstrom, L. Gunnarsson // Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — P. 64-69.

177. Jackson, K.J. Acute effects of whole-body vibration on lower extremity muscle performance in persons with multiple sclerosis / K.J. Jackson, H.L. Merriman, P.M. Vanderburgh [et al.] // Journal of neurologic physical therapy. — 2008. — Vol. 32. — P. 171-176.

178. Jacobs, J.V. Balance impairment in people with multiple sclerosis: preliminary evidence for the Balance Evaluation Systems Test / J.V. Jacobs, S.L. Kasser // Gait & posture. — 2012. — Vol. 36. — P. 414-418.

179. Kamm, C.P. Limb apraxia in multiple sclerosis: prevalence and impact on manual dexterity and activities of daily living / C.P. Kamm, M.R. Heldner, T. Vanbellingen [et al.] // Archives of physical medicine and rehabilitation. — 2012. — Vol. 93. — P. 1081-1085.

180. Kang, J.H. Comorbidities amongst patients with multiple sclerosis: a population-based controlled study / J.H. Kang, Y.H. Chen, H.C. Lin // European journal of neurology : the official journal of the European Federation of Neurological Societies. — 2010. — Vol. 17. — P. 1215-1219.

181.Kastrukoff, L.F. A role for natural killer cells in the immunopathogenesis of multiple sclerosis / L.F. Kastrukoff, N.G. Morgan, D. Zecchini [et al.] // J. Neuroimmunol. — 1998. — Vol. 86. — P. 123-133.

182. Kelleher, K.J. Ambulatory rehabilitation in multiple sclerosis / K.J. Kelleher, W. Spence, S. Solomonidis [et al.] // Disability and rehabilitation. — 2009. — Vol.31. —P. 1625-1632.

183. Kos, D. Evaluation of the Modified Fatigue Impact Scale in four different European countries / Kos D, Kerckhofs E, Carrea I [et al.] // Multiple sclerosis. — 2005. — Vol. 11. — P. 76-80.

184. Kurtzke, J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) / J.F. Kurtzke // Neurology. — 1983. — Vol. 33. —№ 11. —P. 1444-52.

185. Kujala, P. The progress of cognitive decline in multiple sclerosis. A controlled 3-year follow-up / P. Kujala, R. Portin, J. Ruutiainen // Brain: a journal of neurology. — 1997. — Vol. 120. — P. 289-297.

186. Lycklama a Nijeholt, GJ. MR of the spinal cord in multiple sclerosis: relation to clinical subtype and disability / G.J. Lycklama a Nijeholt, F. Barkhof, P. Scheltens [et al.] // AJNR. American journal of neuroradiology. — 1997. — Vol. 18. — P. 1041-1048.

187. Markowitz, C. Symptomatic therapy of multiple sclerosis / C. Markowitz // Continuum. — 2010. — Vol. 16. — P. 90-104.

188. McDonald, W.I. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis / W.I. McDonald, A. Compston, G. Edan [et al.] // Ann Neurol. — 2001. — Vol. 50. — P. 121-127.

189. Mertin, J. A critical evaluation of the Incapacity Status Scale / J. Mertin, L. Jones, R. Trevan [et al.] // Acta Neurol. Scand. Suppl. — 1984. — Vol. 101.

— P. 68-76.

190. MuAhlgren, C. High nationwide prevalence of multiple sclerosis in Sweden / C. MuAhlgren, A. Oden, J. Lycke // Multiple Sclerosis. — 2011. — Vol. 17.

— P. 901-908.

191.Neill, J. Effectiveness of non-pharmacological interventions for fatigue in adults with multiple sclerosis, rheumatoid arthritis, or systemic lupus erythematosus: a systematic review / J. Neill, I. Belan, K. Ried // Journal of advanced nursing. — 2006. — Vol. 56. — P. 617-635. Newsome, S.D. Quantitative measures detect sensory and motor impairments in multiple sclerosis / S.D. Newsome, J.I. Wang, J.Y. Kang et al. // Journal of the neurological sciences. — 2011. — Vol. 305. — P. 103-111.

192. Nielsen, J.F. Treatment of spasticity with repetitive magnetic stimulation; a double-blind placebo-controlled study / J.F. Nielsen, T. Sinkjaer, J. Jakobsen // Multiple sclerosis. — 1996. — Vol. 2. — P. 227-232.

193.Pachner, A.R. The multiple sclerosis severity score (MSSS) predicts disease

severity over time / A.R. Pachner, I. Steiner // J. Neurol. Sci. — 2009. — Vol. 278. — P. 66-70.

194.Panitch, H.S. Treatment of multiple sclerosis with y interferon: exacerbations associated with activation of the immunesystem / H.S. Panitch, R.L. Hirsch, J. Schindler [et al.] // Neurology. — 1987. — Vol. 37. — P. 1097-1102.

195. Polman, C.H. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald Criteria / C.H. Polman, S.C. Reingold, B. Banwell [et al.] // Ann. Neurol. — 2011. — Vol. 69. — P. 292-302.

196. Polman, C.H. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 revisions to the «McDonald Criteria» / C.H. Polman, S.C. Reingold, G. Edan [et al.] // Ann. Neurol. — 2005. — Vol. 58. — P. 840-846.

197. Romberg, A. Fatigue in multiple sclerosis patients during inpatient rehabilitation / A. Romberg, J. Ruutiainen, P. Puukka [et al.] // Disabil. Rehabil. — 2008. — Vol. 30. — P. 1480-1485.

198.Sellner, J. The radiologically isolated syndrome: take action when the unexpected is uncovered? / J. Sellner, L. Schirmer, B. Hemmer [et al.] // J. Neurol. — 2010. — Vol. 257. — P. 1602-1611.

199. Sosnoff, J. Effect of a 4-week period of unloaded leg cycling exercise on spasticity in multiple sclerosis / J. Sosnoff, R.W. Motl, E.M. Snook [et al.] // NeuroRehabilitation. — 2009. — Vol. 24. — P. 327-331.

200. Sospedra, M. Immunology of multiple sclerosis / M. Sospedra, R. Martin // Annu. Rev. Immunol. — 2005. — Vol. 23. — P. 683-747.

201. Spain, R. The radiologically isolated syndrome: look (again) before you treat / R. Spain, D. Bourdette // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. — 2011. — Vol. 11. — P. 498-506.

202. Thompson, A.J. Neurorehabilitation in multiple sclerosis: foundations, facts and fiction. / A.J. Thompson // Current opinion in neurology. — 2005. — Vol. 18. —P. 267-271.

203. Thompson, A.J. Pharmacological management of symptoms in multiple sclerosis: current approaches and future directions / A.J. Thompson, A.T.

Toosy, О. Ciccarelli 11 Lancet neurology. — 2010. — Vol. 9. — P. 11821199.

204. Turner, A.P. Alcohol misuse and multiple sclerosis / A.P. Turner, E.J. Hawkins, J.K. Haselkorn [et al.] // Archives of physical medicine and rehabilitation. — 2009. — Vol. 90. — P. 842-848.

205. Ukkonen, M. Volumetric quantitation by MRI in primary progressive multiple sclerosis: volumes of plaques and atrophy correlated with neurological disability / M. Ukkonen, P. Dastidar, T. Heinonen [et al.] // European journal of neurology: the official journal of the European Federation of Neurological Societies. — 2003. — Vol. 10. — P. 663-669.

206. Yabe, I. Usefulness of the Scale for Assessment and Rating of Ataxia (SARA) / I. Yabe, M. Matsushima, H. Soma [et al.] // J. Neurol. Sei. — 2008. — Vol. 266. — P. 164-166.

207. Zeigelboim, B., P. Liberalesso, et al. (2010). "Clinical benefits to vestibular rehabilitation in multiple sclerosis. Report of 4 cases / B. Zeigelboim, P. Liberalesso, A. Jurkiewicz [et al.] // The international tinnitus journal. — 2010. — Vol. 16. — P. 60-65.

208. Zifko, U.A. Management of fatigue in patients with multiple sclerosis / U.A. Zifko // Drugs. — 2004. — Vol. 64. — P. 1295-1304.