Клинико-морфологические изменения роговицы у больных с первичной глаукомой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Малахова, Анна Ивановна

• Малахова, Анна Ивановна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Малахова, Анна Ивановна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Биомеханика и биохимия роговицы в норме

и на фоне первичной глаукомы

1.1.1. Биомеханика роговицы

1.1.2. Биохимический состав роговицы

1.2. Изменения роговицы в возрастном аспекте

1.3. Исследование чувствительности роговицы. Иннервация роговицы,

роль чувствительности роговицы в ее жизнедеятельности, методы исследования чувствительности роговицы

1.3.1. Иннервация роговицы

)

1.3.2. Исследование чувствительности роговицы, значение исследования чувствительности роговицы

1.3.3. Чувствительность здоровых глаз и при некоторых патологических состояниях

1.3.4. Чувствительность роговицы при первичной глаукоме

1.4. Роль синдрома «сухого глаза» в изменениях

роговицы на фоне первичной глаукомы

1.5. Клинико-биохимические и морфологические изменения

роговицы на фоне глаукомы

1.6. Конфокальная микроскопия роговицы

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.1.1. Общая характеристика обследованных пациентов

2.1.2. Общая характеристика энуклеированных глаз

2.2. Методы исследования

2.2.1. Учет и анализ жалоб пациентов

2.2.2.Исследование зрительных функций и офтальмотонуса

2.2.3 .Биомикроскопическое исследование роговицы и слезной пленки

2.2.4. Конфокальная микроскопия роговицы

2.2.5.Исследование чувствительности роговицы

2.2.6. Статистическая обработка результатов исследования

2.3. Методы патоморфологического исследования

2.3.1. Методы окраски гистологических препаратов

2.3.2. Гистохимические методы окраски препаратов

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клинические изменения роговицы у больных с ПОУГ

3.2. Результаты исследования методом конфокальной микроскопии роговицы больных ПОУГ

3.3. Результаты исследования чувствительности роговицы у больных

поуг

3.4. Систематизация клинических изменений роговицы на фоне ПОУГ

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОГО И ГИСТОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РОГОВИЦЫ ЭНУКЛЕИРОВАННЫХ ГЛАЗ

4.1. Актуальность проблемы энуклеаций глазного яблока

4.2. Патоморфологические изменения в роговице глаза, систематизация патоморфологических изменений роговицы на фоне терминальной стадии первичной глаукомы

4.3. Результаты гистохимического исследования роговицы

4.4. Результаты исследования нервных волокон роговицы

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б - бетаксолол

Г-э- гематоксилин-эозин

ГАГ - гликозаминогликаны

ИКА- ингибиторы карбоангидразы

КМ - конфокальная микроскопия

М - среднее арифметическое

ш - статистическая ошибка среднего

ОСЭР - оценка состояния эпителия роговицы

п - количество

р - уровень значимости

ПГ - простагландины

ПОУГ- первичная открытоугольная глаукома

ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

ССГ - синдром сухого глаза

Т - тимолол

ТШ - тест Ширмера

ФЛ - флюоресцеин

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологические изменения роговицы у больных с первичной глаукомой»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Одной из наиболее важных медико-социальных задач современного общества является охрана зрения населения и профилактика слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире имеется около 105 млн. лиц, больных глаукомой, из них слепых на оба глаза 9,1 млн. Глаукома занимает одно из ведущих мест среди причин утраты зрительных функций в РФ. Резко возросла за последние 5 лет роль глаукомы среди причин первичной инвалидности (до 28%) [27,55,56].

Такой уровень распространённости глаукомы во всём мире и её ведущее место в структуре необратимой слепоты и слабовидения делают это заболевание особенно важным с медико-социальных позиций.

Традиционный интерес офтальмологов к проблеме глаукомы обусловлен многообразием клинических форм, сложностью патогенеза, включающего механические, сосудистые и метаболические факторы, трудностью ранней диагностики и лечения, серьезностью прогноза и высокой медико-социальной значимостью заболевания [21, 53,54,63,64,66,67,89].

Глаукома относится к полиэтиологическим и многофакторным заболеваниям, патогенез которых сложен и индивидуален. Процесс развития глаукомы обусловлен совокупностью взаимосвязанных между собой генетических, аутоиммунных, биохимических и морфологических нарушениях в глазном яблоке [40].

В своей практике врач-офтальмолог часто встречается с различными изменениями роговицы на фоне разных стадий глаукомы, таких как отек, эпителиопатии, дистрофии, кератиты, язвы роговицы, перфорации роговицы. При патентном поиске нами было найдено лишь небольшое количество исследований, касающихся изменений роговицы на фоне глаукомного процесса.

На протяжении многих лет происходило изучение структур глазного яблока на разных уровнях: органном, тканевом, клеточном и молекулярном с помощью различных методик исследования. Было показано, что при глаукоме изменения соединительнои ткани накапливаются постепенно и связаны с нарушением баланса между образованием и потерей коллагеновых волокон. Предполагается, что увеличение экспрессии матричных металлопротеиназ может быть причиной глаукомного ремоделирования стромы роговицы. С появлением современных технологий, позволяющих прижизненное исследование отдельных структур глаза (конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза), были найдены значительные изменения в эндотелии роговицы у больных с первичной глаукомой [57,58,100,101].

Фиброзная оболочка, испытывая постоянное воздействие давления изнутри, имеет необходимый диапазон прочностных и эластических свойств. Однако при ПОУГ биомеханические свойства фиброзной оболочки изменяются во всех ее отделах [11,12].

Накоплены данные о патоморфологических изменениях фиброзной оболочки (в частности, роговицы) на фоне первичной глаукомы [31].

По данным Л. А. Деева (1995, 2009, 2010), в 100% случаев терминальной глаукомы наблюдались изменения роговицы от кератопатий до язв роговицы, а в 30,79 % случаев причиной энуклеаций по поводу терминальной стадии глаукомы являлись перфорации роговицы [28,30,31].

В доступной литературе не было обнаружено данных о зависимости клинических изменений роговицы от стадии глаукомного процесса, от уровня ВГД, от медикаментозного лечения.

Имеются отдельные и разноречивые патоморфологические данные о состоянии роговицы в динамике глаукомного процесса. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего комплексного изучения этой проблемы, для понимания степени изменений роговицы у больных с первичной глаукомой.

Цель работы

Проведение комплексных клинико-морфологических исследований, позволяющих систематизировать патологические изменения роговицы у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические изменения роговицы при первичной открытоугольной глаукоме.

2. Выявить изменения роговицы на различных стадиях первичной глаукомы с помощью метода конфокальной микроскопии.

3. Разработать малоинвазивную методику исследования чувствительности роговицы, доступную для практических врачей - офтальмологов.

4. Изучить гистологические и гистохимические особенности роговицы у пациентов с терминальной стадией глаукомы.

5. На основании полученных результатов клинико-морфологических исследований систематизировать изменения роговицы при первичнои открытоугольной глаукоме.

Научная новизна

1. Определен комплекс клинических методов исследования роговицы, включающий в себя, кроме стандартных офтальмологических методов, определение чувствительности роговицы по оригинальной методике, конфокальную микроскопию роговицы, позволяющие оценить степень повреждения роговицы. Изучены клинические изменения роговицы и выявлены закономерности и особенности развития изменений роговицы на фоне ПОУГ.

2. Впервые представлена систематизация динамики развития патологических изменений в роговице у больных с ПОУГ.

3. Доказано, что субъективные и объективные данные, характерные для

патологических изменений роговицы достоверно увеличиваются в

зависимости от стадии ПОУГ, уровня ВГД, а также от вида применяемых

гипотензивных капель. Статистически значимые результаты клинического

7

обследования в сравнении с контрольной группой выявлены на II, III, IV стадиях ПОУГ. Статистически значимые результаты снижения плотности эндотелиальных клеток роговицы с помощью конфокальной микроскопии 1 отмечены уже на I стадии ПОУГ по сравнению с контрольной группой.

4. Подробно изучены патоморфологические и гистохимические изменения роговицы на фоне терминальной стадии глаукомы. Предложена клинико-морфологическая систематизация изменений роговицы у больных ПОУГ.

5. Разработан неинвазивный способ исследования чувствительности роговицы на различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы.

Практическая значимость работы 1 .Проведенное комплексное исследование этапов развития патологического процесса в роговице на фоне первичной глаукомы, выявленные закономерности и особенности развития изменений роговицы расширяют возможности диагностики и лечения больных ПОУГ. *%.Vv л) 2. Разработанный алгоритм исследования и критерии оценки состояния слоев

МЛ"

роговицы у пациентов с ПОУГ способствуют повышению качества диагностики осложнений со стороны роговицы у больных первичной глаукомой, а также могут являться одним из ранних методов выявления ПОУГ в комплексе с общепринятыми методиками обследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Выраженность клинических изменений роговицы при ПОУГ зависит от стадии заболевания, уровня ВГД, а также от вида применяемых гипотензивных капель. Их можно разделить на: дистрофические изменения роговицы без признаков синдрома «сухого глаза»; дистрофические изменения роговицы с признаками синдрома «сухого глаза»; воспалительные изменения роговицы (кератиты, язвы роговицы).

2. Статистически значимые результаты клинического обследования в сравнении с контрольной группой выявлены на II, III, IV стадиях ПОУГ. Статистически значимые результаты снижения плотности эндотелиальных

клеток роговицы с помощью конфокальной микроскопии выявлены уже на I стадии ПОУГ по сравнению с контрольной группой.

3. Патоморфологические изменения роговицы на фоне терминальной стадии первичной глаукомы, локализующиеся преимущественно в центральной зоне, можно разделить на три вида: дистрофии (кератопатии); воспалительные изменения без изъязвления (кератиты); воспалительные изменения с изъязвлением (язвы роговицы без прободения и с прободением).

Внедрение в практику Результаты исследования применяются в работе глазных отделений ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и на кафедре глазных болезней ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава РФ.

Апробация результатов исследования Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях

I1 ( I и щ' |

межрегионального отделения общества офтальмологов России (Смоленск, 2009, 2010, 2011); Областных конференциях врачей - офтальмологов (Смоленск, 2010, 2011, 2012); на Межрегиональной научно-практической конференции «Первичная глаукома: современный взгляд на этиопатогенез, клинические проявления, лечение» (Рязань, 2010); IX Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2011), Смоленском областном отделении Российского общества врачей-патологоанатомов (Смоленск, 2012). Изобретения

Получен патент на изобретение № 2448654 от 27 апреля 2012 года. Приоритет на изобретение 14 декабря 2010 года. Тема диссертации является охраноспособной. Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 6 в

рецензируемых журналах ВАК (журналы «Глаукома», «Вестник

офтальмологии», «Офтальмологические ведомости»).

9

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 55 рисунками. Список литературы содержит 139 источников, из них 91 отечественный и 48 - зарубежных.

Автор выражает благодарность за консультативную помощь доценту кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава РФ Молчанову В.В., доценту кафедры медбиофизики ГБОУ ВПО СГМА Минздрава РФ Адамову П.Г.

Исследование проведены на базе ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» (главный врач - профессор Каманин Е.И.), кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО СГМА Минздрава РФ (ректор - профессор Отвагин И.В.), ОГБУЗ «Смоленский областной институт патологии» (директор - профессор Доросевич А.Е.), ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» (директор - профессор Чухраев A.M.).

Диссертационная работа выполнена по плану научной работы ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Биомеханика и биохимия роговицы в норме и на фоне первичной глаукомы

1.1.1. Биомеханика роговицы

С позиций биомеханики глаз представляет собой уникальную физиологическую систему, в которой функционирование значительной части структурных элементов подчиняется общим законам механики. О плодотворности применения идей и методов биомеханики к решению практических задач офтальмологии свидетельствует тот факт, что изучению биомеханических принципов работы глаза в целом, а также биомеханических свойств его отдельных анатомических компонентов в последние годы уделяется все большее внимание [42,43,77,81,108,110,118].

По мнению К.А. Вигагё роговица и склера, представляя собой два сопряженных квазисферических сегмента с различным радиусом кривизны, образуют единую опорную фиброзную оболочку глаза. Несмотря на то, что обе эти структуры являются соединительно-тканными образованиями, они обладают разными оптическими и механическими свойствами. Основная часть роговой оболочки - строма - сформирована параллельно расположенными (на расстоянии 20-40 нм друг от друга) коллагеновыми фибриллами, а также связующим веществом. Фибриллы, действующие как нагруженные опорные элементы, уложены, в свою очередь, в переплетающиеся пластины [96]. Тем самым, напряженно-деформированное состояние ткани роговицы определяется, прежде всего, механическими свойствами самих волокнистых структур, их особой архитектоникой, внутри-и межмолекулярными связями, а также биохимическим составом [94,115, 117,125,133].

Целый ряд работ посвящен определению основных упруго-прочностных показателей этой уникальной ткани в норме и при некоторых патологических состояниях [4,105,111,113,116,122,123,127,130,138].

В последние годы все больше внимания уделяется взаимосвязи патогенеза глаукомы с биомеханикой глаза. Впервые разговор об этом возник после публикации результатов исследования по лечению офтальмогипертензии, согласно которым центральная толщина роговицы рассматривается как фактор риска развития глаукомы. Более информативным параметром может служить корнеальный гистерезис, который позволяет определить способность роговицы восстанавливать свою форму после деформации. Обнаружено, что при прогрессирующей глаукоме роговичный гистерезис значительно ниже по сравнению с группой больных со стабильным уровнем ВГД [132].

• < ]

Состояние ткани роговицы определяется механическими свойствами волокнистых структур, их особой архитектоникой, внутри- и межмолекулярными связями, а также биохимическим составом. По мнению Л.Л. Арутюнян, при глаукоме происходят процессы «корнеального ремоделирования» и снижение эластичности роговицы под воздействием повышенного ВГД. В отличие от роговицы, склера имеет хаотическое расположение фибрилл и волокон. Соотношение биомеханических показателей фиброзной оболочки до сих пор изучено недостаточно [11,12].

С.Э. Аветисов в своем докладе на заседании президиума РАМН отметил важность исследования биомеханических свойств роговицы при глаукоме [3,7].

1.1.2. Биохимический состав роговицы

Прозрачность роговицы обусловлена рядом физико-химических факторов.

Дегидратация межуточного вещества роговицы, способствующая

сохранению ее прозрачности, находится в тесной связи с состоянием

гликозаминогликанов и гликопротеидов, исключительной правильностью

12

расположения ее тканевых элементов, отсутствием сосудов и соответствующим содержанием воды.

Изучение биохимического состава роговицы имеет большое значение. Высокая концентрация гликозаминогликанов в межуточном веществе роговицы позволяет сохранить постоянство ее химического состава. В роговице человека содержится 75—80 % воды. Плотный остаток состоит в основном из коллагена с гликозаминогликанами и растворимых белков [78].

Известно, что биохимические свойства роговицы зависят от состояния волокон коллагена, межколлагеновых связей и их структурной организации [130].

В роговице, по данным сравнительного исследования РипёегЬи^Ь е1:.а1. (1987) , содержится в 10 раз больше кератансульфата, чем в хряще, и в 2-4 раза больше, чем в какой-либо иной ткани. Эти белки играют важную роль в

г , •

поддержании прозрачности роговицы [103,104,136].

По литературным данным известно, что в человеческом организме происходят изменения соединительной ткани с возрастом и при патологических состояниях [23].

Глаукома - полиэтиологичное, многофакторное заболевание. Наибольшее значение в трактовках патогенеза придается гипоксии, дистрофическим процессам, патологии соединительной ткани. На основе многолетних комплексных исследований Н.И. Затулина и соавт. [38,39] сделали вывод, что «начальным звеном в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы является нарастающая дезорганизация и деструкция соединительной ткани как переднего, так и заднего отрезков глаза». Известно, что первичная глаукома является возрастным заболеванием, а все присущие ей изменения часто имеют инволюционный характер [24,50,61,102].

В нормальной роговице отмечается избирательное проведение ионов в строму роговицы, что является одним из факторов гиперосмотического состояния межуточного вещества роговицы, поддерживающего ее прозрачность. Ионы натрия удерживаются в повышенной концентрации в среднем слое роговицы еще и благодаря тому, что содержащиеся в ней гликозаминогликаны, главным образом кератансульфат, связывают ионы натрия. Дегидратация межуточного вещества роговицы, способствующая сохранению ее прозрачности, находится в тесной связи с состоянием ГАГ и гликопротеидов. При нарушении целостности эпителия или биосинтеза ГАГ роговица отекает и теряет прозрачность [23].

И хотя роговица как ткань, лишенная сосудов, проста по строению, при общем анализе ее изменений не учитывается химический состав отдельных гистологических структур. Установлено, что проникновение воды, электролитов и других питательных веществ через эпителий и эндотелий 1 роговицы является процессом активного прямого окисления, приближающимся к таковому в клетках печени, и источником энергии для клеток эпителия. В неизмененной роговице обнаружено большое количество кислых и нейтральных ГАГ. Сульфатированные гликозаминогликаны стромы роговицы стимулируют репарационные процессы и нормализуют метаболизм в роговице глаза человека, обладают свойством снижать воспалительную и экссудативную реакцию, стимулируют кератоциты стромы роговицы при повреждениях, нормализуют водно-солевой обмен и способствуют восстановлению прозрачной стромы роговицы. ГАГ и гликопротеины участвуют в таких важных процессах, как рост, регенерация и дифференцировка, играют важную роль в выполнении ряда функций соединительной ткани. Они обеспечивают транспорт воды, солей, аминокислот, жиров в бессосудистых участках и тканях, регулируют уровень гидратации и фибриллогенез, определяют вязкоэластические и механические свойства соединительной ткани, принимают участие в репаративной

функции этой ткани, регулируя пролиферацию и дифференцировку клеточных элементов [84,85].

К сульфатированным гликозоаминогликанам стромы роговицы относятся кератансульфат, хондроитинсульфат, гепарансульфат, гепарин.

Кератоциты роговицы, обычно секретирующие кератансульфат и кератансульфатные протеогликаны, при повреждении ткани или ином патологическом процессе склонны трансформироваться, сокращая или останавливая производство кератансульфата [102]. Вследствие этого в роговице нарушается ионный обмен, происходят внутриклеточное накопление воды и электролиз, обусловленные нарушением функции энергозависимой К+-№+-АТФазы в клеточной мембране. В результате приток К+, №+ и воды в клетку ведет к отеку, что является ранним результатом повреждения клетки. Функциональные особенности фибриллярных структур определяют также ГАГ, оказывающие модулирующее влияние на конформацию коллагена: от состава, количества и консистенции ГАГ зависят размер, механические свойства и взаиморасположение волокон в различных видах соединительной ткани. Известно несколько ГАГ-структур, связанных с коллагеновыми фибриллами, - аморфный чехол вокруг фибрилл, поперечные пояса над основными периодами фибрилл, промежуточные фибриллы, переплетающиеся с коллагеновыми фибриллами. От характера взаимодействия ГАГ, коллагена и фибронектина зависят структурно-функциональные свойства соединительной ткани. Все стадии фибриллогенеза строго упорядочены, а нарушение в какой-либо из них может существенно изменить биомеханические характеристики ткани [79].

Обнаруженные нами литературные данные об изменении биомеханики роговицы на фоне ПОУГ косвенно свидетельствуют о нарушении биохимического состава роговицы, в частности, ГАГ, которые входят в

состав стромы роговицы, так как от их состава, количества и консистенции зависят размер, механические свойства и взаиморасположение волокон в соединительной ткани. А от характера взаимодействия ГАГ, коллагена и фибронектина зависят структурно-функциональные свойства соединительной ткани. Поэтому необходимо изучить вопрос о гистохимическом составе слоев роговице на фоне глаукомного процесса, о составе и изменении количества и кислых, и нейтральных ГАГ.

1.2. Изменения роговицы в возрастном аспекте

Для того чтобы понять, что является нормой, а что патологией, при изучении заболеваний у людей старших возрастных групп, к которым относится и первичная глаукома, необходимо изучить варианты возрастной нормы строения роговицы.

По мнению H.A. Пучковской с соавт. (1982), изменения, роговицы с возрастом не так значительны, и больше проявляются в отложении липофусцина, слой эндотелия становится толще за счет гиалинизации, хотя сами клетки имеют тенденцию вытягиваться. В клетки переднего эпителия переходит межклеточная жидкость, что приводит к уменьшению преломляющего индекса и лишает глаз естественного блеска. Структурные пластинки стромы размещаются плотнее, происходит некоторая дегидратация тканей.

Часто встречаются тельца Гассаля-Генле, которые представляют собой гиалиновые отложения на десцеметовой мембране. Наиболее часто встречаемое возрастное изменение - липоидная дуга. Имеются данные о том, что с возрастом происходит снижение тактильной чувствительности роговицы по периферии, а в центральной части она сохраняется дольше [68].

По мнению Н.Б. Шульпиной, В.А. Перламутровой (1976) и др., роговица вследствие своего строения и расположения поставлена в особые условия жизнедеятельности и питания, что приводит к гериатрическим изменениям

всех формирующих ее структур. При морфологическом исследовании выявлено уменьшение количества слоев эпителия роговицы, что особенно заметно в оптической зоне. К возрастным изменениям боуменовой мембраны авторы относят ее локальное обызвествление, что можно связать с возрастным нарушением солевого обмена [91].

В настоящее время более подробные сведения о возрастных изменениях роговицы были получены O.A. Румянцевой и И.А.Спивак.

В ходе исследований O.A. Румянцевой и И.А. Спивак (2004) было отмечено, что старческие изменения роговицы наблюдаются почти у половины практически здоровых людей старше 65 лет без патологии органа зрения. К ним относятся истончение и уплощение роговицы, друзоподобное утолщение десцеметовой мембраны, напыление пигмента на задней поверхности роговицы. К признакам старения роговицы авторы относят также некоторое снижение ее чувствительности. Интенсивность, и

te . ■ • " ' : г ' ' "

распространенность старческих изменений роговицы значительно варьируют [76].

Все перечисленные состояния сопровождаются снижением чувствительности роговицы, что, по мнению авторов, можно расценивать не как следствие, а как причину этих заболеваний.

Практика показывает, что в ответ на одинаковые по виду и силе повреждения роговицы у пациентов разных возрастных групп регенеративные процессы протекают с разной скоростью и эффективностью. Кроме этого, с возрастом чаще развиваются нейротрофические процессы переднего отрезка глазного яблока (кератопатии). Причиной их могут служить не только интоксикации вследствие перенесенных общих заболеваний организма, но и профессиональные вредности, любая офтальмологическая патология и хирургические вмешательства, в результате чего в течение жизни происходит потеря клеток эндотелия роговицы. Не менее важной составляющей нормального функционального состояния

роговицы или восстановления ее свойств после регенерации является прочность контакта переднего эпителия и боуменовой мембраны. Количество клеток эндотелия сохраняется примерно на одном уровне, после 40 лет наблюдается незначительное их разрежение (примерно с 3350 до 2580), а с 60 до 80 лет - резкое уменьшение примерно с 2090 до 1090 клеток на 1мм2 поверхности.

В.В. Куренковым (1998) полученны результаты, согласно которым при плотности эндотелиальных клеток до 1000 на 1 мм2 роговица человека сохраняет свою прозрачность, а при 400-700 клеток/мм2 сохранение эндотелиального пласта возможно, однако трофика роговицы страдает, что приводит к ее помутнению. В возрастной группе от 71 года до 80 лет, на материале аутопсии глаз без явных внешних признаков глазной патологии, средний показатель все же превышает 1000 клеток/мм2 [51].

Ранее W.M.Bourne, Н.Е. Kaufman (1976) уже указывали на подобную

IV " '

тенденцию разрежения эндотелия, проанализировав показатели, полученные с помощью зеркальной микроскопии 40 здоровых добровольцев [96].

Обращая внимание на строму роговицы, O.A. Румянцева, И.А. Спивак (2004) отметили, что во всех возрастных группах расположение коллагеновых волокон по отношению друг к другу оставалось практически параллельным. Изучая нервный аппарат роговицы, исследователи оценивали на плоскостных срезах наружной трети ее стромы, импрегнированной азотнокислым серебром, направление волокон и их плотность на единицу площади. Во всех возрастных группах ход нервных волокон был преимущественно прямолинейным, однако уменьшалась их плотность распределения. Так, к 40-50 годам жизни происходит снижение плотности нервных волокон примерно в 2,5 раза по сравнению с 20-летними лицами, а наиболее существенное уменьшение этого показателя (почти в 4 раза) отмечается в 70-80-летнем возрасте. Изучение изменения в возрастном диапазоне плотности нервных волокон на единицу площади показало

наиболее значительное уменьшение ее с 40 -летнего возраста. При оценке возрастных изменений количества эндотелиальных клеток на единицу площади отмечено, что во всех возрастных группах этот показатель остается в пределах нормы, но постепенное уменьшение клеток заднего эпителия в 4050-летнем возрасте составляет примерно 1/2 от их количества в глазах 20-летних лиц. Постепенное снижение плотности нервных волокон, уменьшение количества эндотелиальных клеток на единицу площади, непрочное соединение переднего эпителия роговой оболочки с боуменовой мембраной позволяют предположить значительное снижение ресурсов регенераторной способности ее тканей при повреждении в 40-50-летнем возрасте и старше [76].

Влияние возраста на плотность нервных волокон суббазального сплетения остается невыясненным. Grupcheva и др. (2002) сообщают о снижении плотности нервных волокон с возрастом. Erie, и др. (2005), наоборот, не обнаружили значимой связи между возрастом и плотностью нервов суббазального нервного сплетения [106,109].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Малахова, Анна Ивановна, 2013 год

Список литературы.

1. Аветисов С. Э., Егорова Г. Б., Федоров А. А., Бобровских Н. В. Конфокальная микроскопия роговицы. Сообщение 1. Особенности нормальной морфологической картины // Вестник офтальмологии. - 2008. - № 3. - С. 3-5.

2. Аветисов С.Э. Современные методы исследования роговицы // Поле зрения. - 2010. - №2. - С. 14.

3. Аветисов С.Э. Верное подспорье для хирургов // Медицинская газета.-2010. -№87.- С.10.

4. Аветисов С.Э., Федоров A.A., Введенский A.C., Ненюков А.К. Экспериментальное исследование влияния радиальной кератотомии на механические свойства роговицы // Офтальмол. журн. - 1990. - №1. - С. 54-58.

5. Азнабаев Б.М., Алимбекова З.Ф., Мухамадеев Т.Р., Габбасов А.Р. Лазерная сканирующая конфокальная микроскопия: принцип работы и морфологические критерии диагностики состояния роговицы после ЛАСИК // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2006. - Т. 6, №2.-С. 10-14.

6. Азнабаев Б.М., Алимбекова З.Ф., Мухамадеев Т.Р., Габбасов А.Р. Лазерная сканирующая конфокальная микроскопия: передний и задний сегмент.-М. : Август Борг, 2008.-221 с. t ,

7. Акопян А. И. и« др. Ценность биомеханических параметров глаза в трактовке развития глаукомы, миопии и сочетанной патологии // Глаукома. - 2008. - №1. - С. 9-14.

8. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Харьковский А.О. Бетаксолол в лечении глаукомы // Клиническая офтальмология.-2001.-Т.2, №2.- С.58-60.

9. Алексеев И.Б., Мельникова Н.В. Глаукома и синдром «сухого глаза» // Новости глаукомы. - 2009.- №3.- С.26-27.

Ю.Алио Х.Л., Хавалой X., Негри Э.П. и соавт. Качество интерфейса роговичного лоскута после ЛАСИК. Исследование с помощью конфокального микроскопа // Офтальмология.- 2004.- Том 1, № 3.-С.12-24.

П.Арутюнян Л.Л., Еричев В.П., Филлипова О.М., Акопян А.И. Вязко-эластические свойства роговицы при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома. - 2007. - № 2. - С. 14-20.

12.Арутюнян Л.Л. Роль биомеханических свойств глаза в определении целевого давления // Глаукома. - 2007. - №3. - С. 60-65.

1 З.Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Ткаченко Н.В. Изменения конъюнктивы и роговицы у пациентов с глаукомой на фоне местной гипотензивной терапии // Новости глаукомы.- 2010.- №1.- С. 16-18.

14.Астахов Ю.С., Шахназарова A.A. Сравнительное изучение действия местных анестетиков, используемых в офтальмологической практике // РМЖ- 2004. - №1.- С.24-26.

15.Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica - статистический анализ и обработка данных в среде Windows.- М.: Филинъ, 1998.- С.608.

16.Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза» после рефракционных оперативных вмешательств на роговице // Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза, 4-й: Сб.науч.ст.-М., 2002.- С. 10-12.

17.Бунин А .Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования.- М., 1971.196 с.

18.Бунин А.Я., Кашинцева JI.T. Открытоугольная глаукома и общие сосудистые заболевания // Офтальмол.журн..-1978.-№2.-С.Ю9 -111.

19.Бунин А.Я., Кацнельсон JI.A., Яковлев A.A. Микроциркуляция глаза.-М.,1984.-176 с.

20.Бунин А.Я., Муха, А.И. Коломейцева Е.М. Перфузионное давление в сосудах глаз у больных открытоугольной глаукомой // Вестн. офтальмол.-1995.- N1. - С.28-31.

21.Бунин А.Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы // "Глаукома на рубеже тысячелетия, итоги и перспективы": Мат. науч.- практич. конф.- М., 1999.- С. 9-12.

22.Бююль А., Цефель П. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей: Пер. с нем.- СПб.: Диа Софт ЮП, 2001.- С.608.

23.Ван Бойниген Биохимия глаза.- Медицина.- 1968.- С.355-356.

24.Винецкая М.И., Абдулкадырова М.Ж. Показатели обмена гликозаминогликанов у больных первичной глаукомой молодого возраста // Глаукома: Сб. науч. тр. - М., 1984. - С. - 18-21.

25.Вит В.В. Строение зрительной системы человека.- Одесса: Астропринт, 2003.- 656 с.

26.Голубев С.Ю., Куроедов А.В Длительный прием бета-адреноблокаторов при глаукоме — выбор и стоимость лечения осложнений // Глаукома-2002.-№ 1.-С. 38-40.

27.Гундорова P.A., Вериго E.H., Харлампиди М.П., Садовская Е.П. Организованные аспекты глазопротезной помощи на территории Российской Федерации // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения -2009»:сборник тезисов по материалам конференции.- 2009. - С 50.

28.Деев JI.A., Молчанов В.В., Молоткова H.A. Клинико-морфологические особенности терминальной стадии глаукомы// Актуальные проблемы современной офтальмологии -Смоленск.-1995.- С. 141.

29.Деев JI.A., Могилевцев В.В., Ромашенков Ф.А. Новый метод хирургического лечения терминальной стадии глаукомы // Актуальные проблемы офтальмологии,- Смоленск 2000. - С. 148.

30.Деев Л.А. Анатомия органа зрения, Смоленск, 2002, с.35.

31.Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И. Причины энуклеации глаз у больных на фоне терминальной стадии глаукомы // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2009».- Сборник тезисов по материалам конференции. Москва, 2009 с - 209.

32. Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И. Результаты патоморфологического исследования энуклеированных глаз // Офтальмологические ведомости. - 2010 - Т. 3, № 1. - с.25.

33.Джафарли Т.Б., Егоров Е.А., Судалин A.B. Применение препарата Корнерегель при лечении глубоких инфицированных дефектов роговицы у пациентов, страдающих терминальной глаукомой // Клиническая офтальмология.- 2004.- Т.5.-№1.- С.27.

34.Дурас И.Г. Причины и коррекция синдрома «сухого глаза» у больных глаукомой // Проблеми диагностики та лжування синдрому «сухого ока»: Тези доповщей межнародно- науково-практичной конференциии Л1кар1в-офтальмолопв. - Харюв, 2004. - 14-16.

35.Еричев В. П. Основные направления гипотензивного лечения больных первичной глаукомой // Русский офтальмологический журнал.-2000. -

Т.1,№1.-С. 18-21.

iJ''11 Зб.Еричев В.П. Современные принципы гипотензивной терапии глаукомы

// Глаукома: Реальность и перспективы. Материалы научно-практич. конф. - М. - 2008. - С. 220-223.

37.Еричев В.П., Филиппова О.М., Ловпаче Дж. Н., Василенкова Л.В. Синдром «сухого глаза» и местная гипотензивная терапия глаукомы // Глаукома.- 2002.- № 2. - с. 39-42.

38.3атулина Н.И., Панормова Н.В. и др. Количественные биомеханические сдвиги в соединительной ткани заднего отрезка глазного яблока при глаукоме и атеросклерозе //Вестн. офтальмологии - 1989 - № 2.-С. 3741.

39.3атулина Н.И., Панормова Н.В., Сеннова Л.Г. Концепция патогенеза первичной открытоугольной глаукомы // VII Съезд офтальмол. России: Тез. докл. - М., 2000.- Ч. 1. - С. 131.

40.3иангирова Г.Г., Антонова О.В. Перекисное окислние липидов в патогенезе первичной глаукомы // Вестн. офтальмологии,- 2003.- №4.-С.54-55.

41.Ивашина А.И. Современные проблемы рефракционной офтальмохирургии / Сб. научн. статей 7-го съезда офтальмологов. - М., 2000.- С. 250.

42.Иомдина E.H. Биомеханические исследования глаза и их значение для практической офтальмологии // Сборник трудов II семинара «Биомеханика глаза». М., 2001, С. 17-24.

43.Иомдина E.H. Биомеханические свойства склеры и возможности ее укрепления при миопии: Дис. ... канд. биол. наук. - 1984. - 169 с.

44.Кальфа С.Ф. Патогенез первичной глаукомы // Офтальмологический журнал 1952.-№2.-С.80-88.

45.Кальфа С.Ф. // Русский офтальмол. журн.- 1927.- Т. , № 11- С. 11321141.

46.Кальфа С.Ф. // Сб. научных работ глазной клиники Одесского медицинского института.-Одесса, 1936.-Т. 1.-С. 51-132.

47.Качалина Г.Ф., Майчук Н.В., Кишкин Ю.И., Майчук Д.Ю Использование конфокальной микроскопии - метода прижизненной визуализации ультраструктуры роговицы в кераторефракционной хирургии / В Сб. научн. статей VII Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2006»: М., 2006.- С. 82-89.

48.Клинические рекомендации. Офтальмология / Под ред. JI.K. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 240 с.

49.Коршунова Н.К., Мушкова И.А., Михальченко Н.Н, Тингаев В.В. 30-летний опыт радиальной кератотомии/ Сб. научных статей 7-го съезда офтальмологов. - 4.1: М. 2000.- С. 256.

5 О.Кулешова О.Н. Характеристика < гликозаминогликанов трабекулярной сети у больных первичной ювенильной глаукомой // IV Международная конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии»: Сб. статей. - М., 2006. - С.178-182.

51.Куренков В.В. Эксимерлазерная хирургия роговицы. - Москва, 1998. -150 с.

52.Куроедов A.B., Огородникова В.Ю. Бета-блокаторы в терапии первичной открытоугольной глаукомы. Преимущества и недостатки: Обзор // Офтальмология. - 2008. -№ 4. -С. 4-17.

53.Курышева Н.И. Механизмы повреждения зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома.-2001.-№1.- С.38-43.

54.Курышева Н.И., Рябцева A.A., Страхов В.В., Чигованина Н.П., Ратманова Е.В. Первичная глаукома: распространенность, заболеваемость и инвалидность в центральном регионе России// Сборник тезисов по материалам 7-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы офтальмологии".- Москва, 2004-С. 100-102.

55.Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России// VII Съезд офтальмологов России: Тезисы докладов - Москва, 2000.-Ч.2.-С. 209214.

56. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России // Вестник офтальмологии-2006-Т.122,№1.-С. 35-37.

57.Марченко JI.H., Ю.И. Рожко Морфология и плотность эндотелиальных клеток роговицы при первичной глаукоме // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием.-Москва, 2009.-С.251-252.

58.Марченко Л.Н., Рожко Ю.И., Далидович А: А., Ленкова Ж.И. Изменения плотности и морфологии клеток эндотелия роговицы при различных стадиях глаукомы // Офтальмология в Белоруссии. - 2009. - №1. - С. 17-23.

59.Микроскопическая техника / под ред. Д.С. Саркисова.- М.,1996.

60.Муратова Н. В. Влияние бета-блокаторов на синдром ""сухого глаза"" и его коррекция": автореф. дис.... канд. мед. Наук. -М., 2005, 26с.

61.Нероев В.В., Журавлева А.Н. Нарушения обмена основных компонентов соединительной ткани при глаукоме // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2007: Сборник научных статей V Международной конференции 7 декабря 2007 г., Москва (под ред. А.П. Нестерова). - С. 426-430.

62.Нестеров А.П.,Бунин А.Я.,Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология. - М., 1974.-384 с.

63.Нестеров А.П. Первичная глаукома // М.: «Медицина».- 1982,- 288 с.

64.Нестеров А. П. Глаукома. - М.: Медицина, 1995 -256 с.

65.Нестеров А.П. Глаукомная оптическая нейропатия // Вестн. Офтальм.-1999.-Т. 115, №4.-С.З-6. t

66.Нестеров А.П; Глаукома и гипертензия птза: дифференциальный диагноз // Вестн. офтальмол.- 1982.- №6.- С. 15-19.

67.Нестеров А.П. Глаукома.-М., 2008.

68. Офтальмогериатрия / под ред. H.A. Пучковской. - Москва: Медицина. - 1982.-303с.

69. Офтальмология: национальное руководство» / С.Э.Аветисов и соавт., 2008.- 944 с.

70.Патофизиология / под ред. П.Ф. Литвицкого. - М.: Медицина, 1995. 751с.

71.Пригожина А.Л. Патологическая анатомия и патогенез глаукомы.-Москва: Медицина. - 1966.- 220 с.

72.Радзиховский Б.Л., Лучин В.И. Чувствительность роговицы и ее диагностическое значение в патологии глаза и организма // Здоровья,-Киев 1974.- С.63-68.

73. Раткина H.H. Особенности патогенеза и консервативного лечения дистрофий роговицы.- Новокузнецк, 2008.- 51 С.

74.Ромейс Б. Микроскопическая техника / Б. Ромейс; [пер. с немец. В.Александрова]. -М.: Из-во иностранной литературы, 1953. - 718 с.

75.Ронкина Т.И. Закономерности возрастных изменений эндотелия роговицы человека в норме и патологии, возможности активации пролиферации эндотелия и их значение в офтальмологии: автореф.дис...д-ра мед. Наук.- М., 1994.-С. 48.

76.Румянцева O.A., Спивак И.А. Изменение морфологической структуры роговицы человека с возрастом // Клиническая офтальмология. - 2004. -Т. 5., N4.-С. 158-160.

77.Светлова О.В., Кошиц И.Н. Современные представления о теории аккомодации Гельмгольца : Учебное пособие. - СПб.: МАПО, 2002.- 36с.

78. Серов В. В., Пауков В. С., Ультраструктурная патология. - M., 1975.

79.Серов В.В., Шехтер А.Б., Соединительная ткань (функциональная морфология н общая патология). — М.: Медицина, 1981. - 312 с.

80.Синдром «сухого глаза» (клиника, диагностика, лечение): Методические рекомендации / Л.К.Мошетова и др. - М.: РМАПО, 2002. — 24 с.

81.Смольников Б.А. Биомеханические модели в офтальмологии // Сборник трудов II семинара «Биомеханика глаза». -М.,2001. - С.7-16.

82.Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Краткое руководство по обследованию и лечению больных с синдромом «сухого глаза». - СПб.: «Вель», 2003. -32 с.

83.Сомов Е.Е. Клиническая анатомия органа зрения человека. - М.: Медпресс-информ., 2005. - С.48.

84.Струков А. И., Бегларян А. Г. Патологическая анатомия и патогенез коллагеновых болезней. М.: Медгиз, 1963. -323 с. ; •>'

85.Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия. — М.: Медицина, 1979. - 528 с.

86.Федоров С.Н., Ивашина А.И., Михайлова Г.Д. Вопросы патогенеза и лечения глаукомы. - М., 1981. - С. 59-63.

87.Филиппенко В. И., Старчак М. И. Заболевания и повреждения роговицы. -К: Здоров'я, 1987—160 с.

88.Фролькис В.В. Старение и биологические возможности организма. -М.:Наука, 1975.-272 с.

89.Шамшинова A.M., Еричев В.П., Арефьева Ю.А. и др. К вопросу о патофизиологических механизмах нарушения зрительных функций у больных глаукомой // Глаукома: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф.»Глаукома на рубеже тысячелетий:итоги и перспективы»-М.-1999.-С.13-19.

90.Шаршкова М.А. Особенности течения и исхода кератита на глазах с глаукомой // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. Специальный выпуск. - 2012. - С. 71-72.

91.Шульпина Н.Б., Перламутрова В.А., Харасанян-Тадэ A.A. Клинико -морфологический аспект старческих изменений переднего отрезка глаза.- Старение и глаз. Тезисы первой научной конференции. - Москва. -1976.- С.136-14.

92.Ang G.S., Bochmann F., Townend J., Azuara-Blanco A. Corneal

135

biomechanical properties in primary open angle glaucoma and normal tension glaucoma // J. Glaucoma.- 2008. -Vol. 17, № 4.- P. 259-262.

93. Baudouin C., de Lunardo C. Short-term comparative study of topical 2 % carteolol with and without benzalkonium chloride in healthy volunteers // Br. J. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 82, N 1. — P. 39-42.

94.Bourcier T., Acosta M.C., Borderie V. et.al. Decreased Corneal Sensitivity in Patients with Dry Eye / / Invest Ophthalmol. Vis. Sci.- 2005.- 46(7):2341-5.

95.Borcherding M.S., Blacik L.J., Sitting R.A., Bizzell J., Breen M., Weinstein H.G. Proteoglycans and collagen fiber organization in human corneoscleral tissue. // Exp. Eye Res., 1975, 21, p.59-70.

96.Buratto L., Brint S. LASIK Surgical Techniques and Compilations // Hard Cover. - 2000. - 624 p.

97.Burnstein Y., Hersh P.S. Photorefractive keratectomy following radial keratotomy // Journal of Refractive Surgery.- 1996.- №1.- P. 163-170.

98.Bourne W.M., Kaufman H.E. Specular microscopy of human corneal endothelium in vivo // Am. J. Ophthalmol. 1976. Vol. 81., № 3.- P. 319-323

99.Buzard K.A. Introduction to biomechanics of the cornea // Refract. Corneal Surg., 1992, 8, p. 127-138.

100. Cho S.W., Kim J.M., Choi C.Y., Park K.H. Changes in corneal endothelial cell density in patients with normal-tension glaucoma.- Jpn J Ophthalmol.-2009. - Vol. 53., No. 6. - P. 569-573. ' ' ' " ' ' ' V ' "

1 101. Flammer J. Orgul S.et/al/The impact of ocular blood flow in glaucoma //

Prog. Retin. Eye Res.-2002/-Vol 21.-P.359-393.

102. Farndale R.W., Buttle D.J., Barret A.J. Improved quantitation and discrimination of sulphated glycosaminoglycans by use dimethylmethylene blue // Biochim. Biophys. Acta. - 1986. - Vol. 883. - P. 173-177.

103. Funderburgh J.L. Keratan sulfate: structure, biosynthesis, and function // Glycobiology.-2000.- Vol. 10.-P. 951-958.

104.Funderburgh J. L., Caterson B., Conrad GW. Distribution of proteoglycans antigenically related to corneal keratan sulfate proteoglycan // J. Biol. Chem. 1987.- 262 (24): 11634-40. PMID 2957372.

105. Gimbel H.V., Sun R., Chin P.K., van-Westenbrugge J. Excimer laser photorefractive keratectomy for residual myopia after radial keratotomy // Canadian Journal of Ophthalmolology.- 1997.- №1.- P. 25-30.

106.Grupcheva C.N., Wong T., Riley A.F., McGhee C.N. Assessing subbasal nerve plexus of the living healthy human cornea by in-vivo confocal microscopy / / Clin. Experiment Ophthalmol. -2002. Vol. 30. - P. 187-190.

107. Gurtin B.J. Physiopathologic aspects of scleral stress-strain // Trans. Amer. Ophthalmol. - 1969. - Vol. 67. - P. 417-461.

108. Edmund C. Corneal topography and elasticity in normal and keratoconic eyes. // Acta Ophthalmol. (Copenh.), 1989, 193, (Suppl.), p. 1-36.

109. Erie J.C., McLaren J., Hodge D.O., Bourne W.M. The effects of age on the corneal subbasal nerve plexus // Cornea. -2005.- Vol. 24. - P. 705-759.

110. Ethier C. R., Johnson M., Ruberti J. Ocular biomechanics and biotransport // Ann. Rev. Biomed. Eng., 2004, 6, p.249-273.

111.Hoeltzel D.A., Altman P., Buzard K., Choe K. Strip extensiometiy for comparison of the mechanical response of bovine, rabbit, and human corneas. // J. Biomech. Eng., 1992, 114, p.202-215.

112. Jalbert I., Stapleton F., Papas E., et al. In vivo confocal microscopy of the human cornea. //Br. J. Ophthalmol.-2003.-Vol.87.-N2.-P.225-236.

113.Jue B., Maurice D.M. The mechanical properties of the rabbit and human cornea. // J. Biomechanics, 1986, 19, p.847-853.

114. Kachalina G.F., Maychuk N.V. Confocal Microscopy of the cornea and biochemical analysis of tears in the investigation of the keratectasia pathogenesis after photorefractive surgery/ Abstracts of XXV Congress of ESCRS: Stockholm - 2007.-P. 91-96.

115. Katsube N., Wang R., Okuma E., Roberts C. Biomechanical Response of the Cornea to Phototherapeutic Keratectomy When Treated as a Fluid-filled Porous Material // J. Refract. Surg., 2002, V. 18, 5, p.593-597.

116. Kobayashi A.S., Woo S.L-Y., Lawrence C., Schlegel W.A. Analysis of the «corneoscleral shell by the method of direct stiffness // J:, Biomech., 1971, 4.5,

' < ' H l \ 1

p. 323-330.

117. Komai Y., Ushiki T. The three dimensional organization of collagen fibrils in the human cornea and sclera. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci, 1991, 32, p. 2244-2257.

118. Kwok L.S. Ocular Biomechanics // J. Refract. Surg. 1999,15,p. 691.

119. Martone G, Frezzotti P, Tosi GM, et al. An in vivo confocal microscopy analysis of effects of topical antiglaucoma therapy with preservative on corneal innervation and morphology // Am. J. Ophthalmol. 2009; 147 :725-735.

120. Mastropasqua L., Nubile M. Confocal Microscopy of the Cornea. // SLACK Incorporated. USA. - 2002. P. 122.

121. Maurer J.K., Jester J.V. Use of the vivo confocal microscopy to understand the pathology of accidental ocular irritaition. // Toxicol. Pathol-1999-Vol-27.-N1.-P. 44-47.

122. Meek K.M., Tuft S.J., Huang Y. et. al Changes in Collagen Orientantion and Distribution in ceratoconus corneas // Invest. Ophthalmol. Vis.sci. 2005; Vol. 46; № 6.- 1948-1956.

123. Muller L.G., Pels E., Vrensen G.F. The Specific Architecture of the anterior stroma accounts maintenance of corneal curvature // Br.J. Ophalmol. 2001.- Vol.85.- 437-443.

124. Mustonen R.K., McDonald M.B., Srivannaboon S. Et.al.Normal human corneal cell population evaluated by in vivo scanning slit confocal microscopy // Cornea.- 1998.-17 (5).-P. 485-492.

125. Nash S.R., Green P.R., Foster C.S. Comparison of mechanical properties of keratoconus and normal corneas. // Exp. Eye Res., 1982, 35, p.413-423.

126. Nyquist G.W. Rheology of the cornea: experimental techniques and results. // Exp. Eye Res., 1968, 7, p.183-188.

127. Norn M.S. Desiccation of the precorneal film. I. Corneal wetting-time // Acta ophthalmol. - 1969. - Vol. 47, N 4. - P. 865-880.

128. Oliveira - Soto L., Efron N. Morphology of corneal nerves using confocal microscopy // Cornea. - 2001. - V. 20. -№ 4. - C. 374-384.

129. Patel S., McLaren J., Hodge D., Bourne W. Normal human keratocyte density and corneal thickness measurement by using confocal microscopy in vivo // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.-2001.-Vol. 42.-P. 333-339.

130. Radner W., Zehemayer M., Skorpik Ch., Mallinger R. Altered organization of collagen in apex of ceratoconus corneas // Ophthalmic. Res. -1998.-30.- 327-332.

131. Ranno S, Fogagnolo P, Rossetti L, Orzalesi N, Nucci P. Changes in corneal parameters at confocal microscopy in treated glaucoma patients.- Clin Ophthalmol. - 2011. - Vol. 5 P. 1037 - 1042.

132. Realini Tony Change corneascleral capsules as the new factor of pathogens of glaucoma // Eye World T.3-№2.- C.58-59.

133. Roberts C. Biomechanics of the Cornea and Wavefront-guided Laser Refractive Surgery // J. Refract. Surg., 2002; 18, p. 589-592. ^ ,(

134.' Roszkowska Anna M., Pietro Colosi, Felicia M.B. Ferreri, Santo'Galasso Age-Related Modifications of Corneal Sensitivity. - International Journal of Ophthalmologic. - 2004.- Vol. 218.- № 5.- P.325-327.

135. Somodi S., Hahnel C., Slowic C. et al. Confocal in vivo microscopy and confocal laser-scanning fluorescence microscopy in keratoconus. // Ger. J. Ophthalmol.-1996 -Vol. 5 .-N6 -P.518-525.

136. West-Mays J.A., Dwivedi D.J. The keratocyte: corneal stromal cell with variable repair phenotypes. // Int. J. Biochem. Cell Biol.- 2006.-Vol. 38 (10).-P. 1625-1631.

137. Wygledowska-Promienska D., Rokita-Wala I., Gierek-Ciaciura S. et al/ The alterations in the corneal structure at III/IV stage of keratoconus by means of confocal microscopy and ultrasound biomicroscopy before penetrating keratoplasty. // Klin. Oczna 1999.-Vol.l01.-N6.-P.427-432.

138. Woo S. L., Kobayashi A.S., Schegel W.A., Lawrence C. Nonlinear material properties of intact cornea and sclera. // Exp. Eye Res., 1972, 14, 1, p.29-39.

139. Zhang M, Chen J, Luo L, Xiao Q, Sun M, Liu Z. Altered corneal nerves in aqueous tear deficiency viewed by in vivo confocal microscopy// Cornea. 2005; 2 :818-824.