Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Иванова, Анна Александровна

• Иванова, Анна Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Иванова, Анна Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МОРФОГЕНЕЗЕ ЦИРРОЗА И ПРОГНОЗЕ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПОРТОКАВАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Морфогенез цирроза с синдромом портальной гипертензии.

1.2. Лечение цирроза печени, осложненного синдромом портальной гипертензии и прогноз течения заболевания.

1.3. Прогнозирование развития осложнений цирроза печени с синдромом портальной гипертензии.

1.4. Прогностические морфологические факторы течения цирроза печени.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Лабораторные методы обследования.

2.3. Инструментальные методы исследования.

2.4. Гистологические методы исследования.

2.5. Статистический анализ материала.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ, ОСЛОЖНЕННОГО СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.

3.1. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика цирроза печени в зависимости от степени печеночной недостаточности.

3.2. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика цирроза печени в зависимости от наличия сывороточных маркеров гепатитов В и С.'.

ГЛАВА 4. ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В РАЗВИТИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ

ПОРТОКАВАЛЪНОГО ШУНТИРОВАНИЯ.

4.1.Общая характеристика послеоперационных осложнений после портокавального шунтирования

4.2.Сравнительная клинико-лабораторная и морфологическая характеристика больных в группах с осложнениями или без осложнений после портокавального шунтирования.

ГЛАВА 5. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВЫЖИВАЕМОСТЬ

БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПОРТОКАВАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ.

5.1.Отдаленные результаты портокавального шунтирования.

5.2. Клинико-морфологическая характеристика больных циррозом печени с различными показателями выживаемости после портокавального шунтирования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования»

Проблема профилактики и лечения цирроза печени и его осложнений остается одной из актуальных проблем гепатологии. Смертность от цирроза печени по данным ВОЗ колеблется в Европе от 10 до 20 на 100 тыс. населения, в США - 14,8, в Японии - 13,6. По прогнозам в ближайшие десятилетия число больных циррозом увеличится более чем на 60%, из-за постоянного роста инфицированных вирусами гепатитов В и С, которые являются основными этиологическими факторами его формирования [Майер К. П., 2000; Ни Н. J., Ни G. J., Li J. S. et al, 2004; Gish R. G., 2004].

По данным различных авторов [Соринсон С. Н., 1996; Горфинкель А. Н., 2000; Чесноков Е. В.и др., 2000; Товмасян Р. С., 2003] от 17 % до 80 % от общего числа больных циррозом печени перенесли вирусный гепатит. Хронические диффузные заболевания печени, включая циррозы печени, занимают 2 и 4 места среди причин госпитализации и утраты трудоспособности населения в возрасте 20-60 лет [Левитан Б. Н., Дедов А. В., 2002]. Продолжительность жизни больных с цирротическими изменениями печени колеблется от 2 до 30 лет. Основными причинами смерти этих пациентов являются: прогрессирующая печеночно-клеточная недостаточность и осложнения портальной гипертензии, самое грозное из которых — кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка [Диденко В. М., 1990; Лебедев Л. В., 1997; Giordano G., Amoruso М., Angrisano A. et al., 2000].

Наиболее радикальным методом лечения синдрома портальной гипертензии и его осложнений является портокавальное шунтирование [Сенякович В. М., 1992; Лебезев В. М., Севрюгов Б. Л., Ульрих, М. П. и др. 1994; Котив Б. Н., 1998; Зубарев П. Н., 2000]. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения портальной гипертензии, частота осложнений и летальных исходов после оперативных вмешательств, среди этих больных по-прежнему остается высокой. Становится очевидным, что резервы улучшения результатов хирургического лечения больных циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензии, заключаются в более адекватной оценке компенсаторных возможностей печени, с целью выбора оптимального лечебного пособия [Mitchell R. L., Sigalet D. L., Mayer S., Blanchard H., 2001].

Оценка тяжести воспалительного процесса и функционального состояния печени, основанная на рутинных биохимических исследованиях, как показывает практика, далеко не всегда позволяет правильно определить степень активности цирротического процесса и прогнозировать течение послеоперационного периода у больных циррозом [Власов В. С., 1972; Шерлок Ш., Дули Д., 1999; Desmet V.J., Gerber М., Noofnagle J.M. et al., 1994]. В связи с этим у ряда пациентов хирургическая коррекция портальной гипертензии приводит к прогрессированию воспалительного процесса в печени с последующим развитием печеночной недостаточности [Пациора М. Д., 1984; Spina G. S., 1992; Rossle М., Siegerstter V., Huber М., 1998].

Различные шкалы и критерии для оценки тяжести печеночной недостаточности и прогнозирования развития осложнений при синдроме портальной гипертензии, а также для определения переносимости оперативных вмешательств предлагались многими авторами [Власов В. С., 1972; Teres J., Bordas J., M., Bru С. et al., 1976;, Nakano R., Iwao Т., Oho K. et al., 1997, Christinsen E., 2004]. Наибольшее распространение получили шкала Child-Pugh, шкала риска Mayo, для первичного билиарного цирроза [Child С. G, Pugh R. N, 1973; Kamath, P. S., Carpenter H.A., Lloyd R. V. et al. 2000]. Однако большинство из них не позволяют в полной мере прогнозировать развитие осложнений из-за ряда объективных ограничений

Товмасян Р. С., 2003; Cardenas A., Bataller R., Arroyo V., 2000].

Учитывая высокий вклад вирусной инфекции в развитие цирроза, становится немаловажной оценка таких компонентов, как некроз и воспаление печеночной ткани, отражающих активность процесса. До сих пор не существует лабораторных тестов или неинвазивных методов, которые могли бы надежно „ оценить «воспалительную активность» и структурную перестройку печени.

Таким образом, необходим поиск новых прогностических тестов по отношению к этой категории больных. Целесообразной представляется детальная оценка морфологической структуры печени, что позволит получить подробную информацию о степени перестройки паренхимы и функциональных резервах. Данное обстоятельство обосновывает актуальность проведения научного исследования.

Цель исследования

На основании комплексного клинико-морфологического исследования выявить основные факторы, определяющие результаты портосистемного шунтирования у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии.

Задачи исследования

1. Изучить характер клинико-лабораторных и морфологических изменений при различной степени печеночной недостаточности у больных циррозом, осложненным синдромом портальной гипертензии.

2. Исследовать клинические и морфологические особенности цирроза печени с синдромом портальной гипертензии у больных с сывороточными маркерами гепатитов В и С.

3. Оценить роль клинико-лабораторных показателей и морфологических изменений печени в развитии послеоперационных осложнений после портосистемного шунтирования.

4. Определить факторы, влияющие на выживаемость больных циррозом печени в отдаленные сроки после портокавального шунтирования.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ клинико-лабораторных и морфологических показателей у больных циррозом с синдромом портальной гипертензии при различной степени печеночной недостаточности. Доказано, что клинические и лабораторные данные недостаточно информативны в оценке степени декомпенсации функции печени и ее резервов при осложненном течении цирроза.

Впервые для оценки влияния морфологических изменений печени на результаты портокавального шунтирования у больных с хирургическими осложнениями цирроза применен комплекс морфометрических и иммуногистохимических методик. Установлено, что в основе прогрессирования хронической печеночной недостаточности лежат существенные изменения паренхимы печени, характеризующиеся увеличением удельного объема соединительной ткани и уменьшением удельного объема гепатоцитов с нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения.

Изучение этиологических факторов цирроза показало, что наличие маркеров вирусных гепатитов В и С сопровождается более тяжелым клиническим течением и морфологическими изменениями в печени.

Доказано, что вероятность развития послеоперационных осложнений у больных после портосистемного шунтирования возрастает с увеличением удельного объема соединительной ткани и снижением удельного объема гепатоцитов, ядерно-цитоплазматического соотношения, выраженности лимфоцитарной инфильтрации печени. Риск развития осложнений в послеоперационном периоде выше при низких показателях активности воспалительного процесса в печени. Данные иммуногистохимического анализа показали высокую активность фиброгенеза в печени у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода.

Анализ актуариальной выживаемости больных после портосистемного шунтирования по методу Е. Kaplan - P. Maier, выявил низкие показатели в классе С по Child -Pugh. Впервые установлено, что основными морфологическими факторами, определяющими показатели выживаемости, являются соотношение объемов соединительной ткани и гепатоцитов, а также ядерно-цитоплазматическое соотношение клеток печени.

Практическая значимость

Апробирован гистохимический метод исследования биоптатов печени с целью изучения клинико-морфологических параллелей при циррозе. В результате исследования выявлены морфологические признаки, отражающие тяжесть печеночной декомпенсации и функциональные резервы и влияющие на риск развития послеоперационных осложнений, и показатели выживаемости больных после портокавального шунтирования.

С целью улучшения результатов портосистемного шунтирования на поздних стадиях цирроза с синдромом портальной гипертензии, обоснована целесообразность выполнения биопсии печени на дооперационном этапе для уточнения характера и выраженности морфологических изменений в ней.

При выборе метода оперативной коррекции портальной гипертензии применена комплексная оценка функциональных резервов печени, включающая клинические, лабораторные и морфометрические исследования и позволяющая прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты портосистемного шунтирования.

Положения, выносимые на защиту

1. Определение показаний к портокавальному шунтированию у больных циррозом, осложненным портальной гипертензией должно основываться на комплексной клинико-лабораторной и морфологической оценке функциональных резервов печени.

2. Анализ критериев гистохимических методов исследования печени в сочетании с клинико-лабораторными показателями позволяет улучшить результаты прогнозирования оперативной декомпрессии портальной гипертензии у больных циррозом.

Реализация и апробация работы

Результаты работы доложены на Итало-Российской конференции «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002), на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2004).

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов госпиталя ГУВД СПб JIO, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева.

Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 166 источников, в том числе 87 отечественных и 79 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Иванова, Анна Александровна

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе хронической печеночной недостаточности и осложнений портальной гипертензии у больных циррозом существенную роль играют морфологические изменения, характеризующиеся уменьшением удельного объема гепатоцитов со снижением ядерно-цитоплазматического соотношения и увеличением удельного объема соединительной ткани.

2. Наличие маркеров вирусных гепатитов (HBV и HCV) сопровождается более тяжелыми нарушениями функции печени по результатам клинико-лабораторных и морфологических методов исследования, что обуславливает более низкие показатели выживаемости в отдаленном периоде после оперативной декомпрессии портальной системы.

3. Значительное снижение удельного объема гепатоцитов и высокая активность фиброгенеза при низких показателях активности воспалительного процесса в печени являются факторами риска послеоперационных осложнений у больных после портосистемного шунтирования.

4. Основными прогностическими факторами, определяющими неблагоприятные отдаленные результаты портосистемных анастомозов, являются декомпенсация функции печени по клинико-лабораторным данным (класс С по Child-Pugh) в сочетании с морфометрическими показателями (удельный объем гепатоцитов <12 ± 5,6%, удельный объем соединительной ткани > 55,9 ± 5,6%, ядерно-цитоплазматическое соотношение < 0,9 ± 0,2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уточнения выраженности патоморфологических изменений печени и прогнозирования развития осложнений целесообразно выполнение пункционной биопсии печени на дооперационном этапе с целью морфометрической оценки биоптата и определения индекса гистологической активности.

2. При указании в анамнезе на перенесенный вирусный гепатит, а также при выявлении сывороточных маркеров гепатотропной вирусной инфекции, целесообразно выполнение полимеразной цепной реакции для уточнения активности гепатита и вирусной нагрузки.

3. При выборе тактики лечения цирроза печени с синдромом портальной гипертензии, необходимо учитывать показатели воротного кровотока и степень компенсации печеночной функции, в сочетании с характером и выраженностью морфологических изменений печени.

4. При планировании портокавального шунтирования, рекомендуется учитывать такие неблагоприятные факторы, как выраженную степень разрастания соединительной ткани и низкие значения ядерно-цитоплазматического соотношения в гепатоцитах.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Иванова, Анна Александровна, 2006 год

1. Аруин Л.И. Морфологическая классификация хроническогогепатита // Арх. патологии. 1995. - Т. 57, N. 3. - С. 3-6.

2. Астафьев В.И., Пирожков В.Ф., Чикотеев С.П. и др. Патогенетические принципы хирургического лечения портальной гипертензии // Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени. Ташкент, 1988.-С. 19-21.

3. Байрамов Н.Ю. Сравнительная характеристика методов резекции печени по поводу гепатоцеллюлярного рака при сопутствующем циррозе // Анналы хирург, гепатологии. — 1999. Т.4, № 1. - С. 2228.

4. Бондарь З.А., Подымова С.Д., Золатаревский В.Б. Клинико-морфологическая характеристика циррозов печени. // Терапевт, арх. 1964. - Т. 36, № 12. - С. 30-38.

5. Борисов А.Е., Левин Л.А., Борисова Н.А. и др. Комплексное лечение осложнений цирроза печени // Вестн. хирургии. 1989. -Т. 142, №6.-С. 21-25.

6. Блюгер А.Ф., Залцмане В.К. Современные ультраструктурные аспекты патологии печени // Ультраструктурная патология печени. Рига, 1984. - С. 7-15.

7. Буланов К.И. Оценка риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных с декомпенсированнымциррозом печени // Актуальные вопросы лечения с синдромом портальной гипертензии. СПб., 1999. - С. 36-37.

8. Власов В.В. Введение в доказательную медицину М.: Медиа Сфера, 2001.-305 с.

9. Ю.Власов B.C. Оценка функционального состояния печени при циррозе и синдроме внепеченочной портальной гипертензии: Автореф. дис . канд. мед. наук. Л., 1972. - 120 с.

10. Гарбузенко Д.В. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени: Патогенез, профилактика, лечение (метод, пособие) Челябинск: Восточные Ворота, 2004. - 67 с.

11. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М. Практика, — 1999.-459 с.

12. Горфинкель А.Н. Морфологическая и клиническая характеристика латентных форм хронических вирусных гепатитов В и С и ВС (по материалам пункционной биопсии печени). Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2000. - 22 с.

13. Гранов A.M., Борисов Е.А., Земляной В.П. Тактические аспекты эндоваскулярной хирургии при циррозе печени // Эндоваскулярная хирургия при заболеваниях печени и почек. Л., 1986.-С. 4-14.

14. Гребенев А.Л., Хазанов А.И., Подымова С.Д. Руководство по гастроэнтерологии // Болезни печени и билиарной системы. М.: Медицина, 1995.-528 с.

15. Григорьев П.Я., Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И. и др. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения. / МЗ РФ М: Б. И., 1998. - 47 с.

16. Гунзынов Г.Д. Оценка возможностей прогноза и профилактики послеоперационных осложнений у больных циррозом печени, портальной гипертензией: Автореф. дис. . канд мед.наук. М., 1992.- 16 с.

17. Диденко В.М. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии, осложненного кровотечениями: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1990. - 22 с.

18. Додонов О.Е. Особенности клинического течения хронического гепатита в зависимости от степени портальной гипертензии. Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2001. - 22 с.

19. Джуртубаева Д.И. Молекулы средней массы плазмы крови у больных хроническими вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии // Проблема инфекции в клинической медицине. СПб., 2002. - С. 101.

20. Зубарев П.Н. Развитие идеи хирургического лечения больных портальной гипертензией в Военно-медицинской академии: Акт.речь в день 202 годовщины академии. СПб.: ВМедА, 2000. - 22 с.

21. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Боур А.В. и др. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией // Анналы хирург.гепатологии. 1998. -Т. 3, № 2. - С. 33-38.

22. Ершов В.А. Хроническая гипоксия гепатоцитов как ведущий фактор в развитии и прогрессировании экспериментального гепатита и цирроза печени // Материалы конференции молодых ученых АН ТаджССР Душанбе, 1983. - С. 414.

23. Исаков Б.Б, Влияние вирусной гепатотропной инфекции на течение цирроза печени после оперативных вмешательств у больных портальной гипертензией. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1991.-20 с.

24. Карташова О.Я, Максимова JI.A. Функциональная морфология печени. Рига: Зинатне, 1979. 118 с.

25. Кваскова В.В. Системный анализ клинико-лабораторных и морфологических особенностей хронического вирусного гепатита С. Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1998. 22 с.

26. Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А. Морфологическая диагностика инфекционных заболеваний печени: Практ. руководство. СПб.: Сотис, 1999.-244 с.

27. Котив Б.Н. Хирургическая профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1998. - 32 с.

28. Кузин Н.М., Артюхина Е.Г. Лечение кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при внутрипеченочнойформе портальной гипертензии // Хирургия. 1998. - № 2. - С. 51-56.

29. Курочкина А.И. Методы многомерной статистики, ориентированные на специфику клинико-диагностических данных. Автореф. дис. . канд. физико-математ. наук. - М., 1981.-29 с.

30. Лебедев Л.В., Седов В.М., Гусинский А.В. и др. Экспериментально-клиническое исследование отечественного протеза кровеносных сосудов "Витафлон" // Вестн. хирургии. -1997. Т. 156, № 1.-С. 66-70.

31. Лебезев В.М. Портокавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. — М., 1994.-43 с

32. Левитан Б.Н. Состояние гемостаза и некоторых биологических систем при хронических диффузных заболеваниях печени: (патогенез, диагностика): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1994.-49 с.

33. Левитан Б.Н., Дедов А.В. 50-летний опыт клинического изучения цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002. - Т. 12, № 1. - С. 76-79.

34. Липский А .Я., Ардамацкая А.Н. Тактика в хирургии портальной гипертензии // Вестн. Хирургии. 1980. - Т. 125, № 10. - С. 62-66.

35. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. М.: Медицина, 1985.-239 с.

36. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. М.: Медицина, 1987. - 268 с.

37. Лушников Е.Ф., Загребин В.М. Апоптоз клеток: Морфология, биологическая роль, механизмы развития // Арх. патологии. — 1987, Т. 49, №. 2,- С.84-89.

38. Лыткин М.И., Ерюхин И.А. Отдаленные результаты сплено-ренального шунтирования при портальной гипертензии // Хирургия.- 1972.-№1.-С. 109-115.

39. Лыткин М.И., Ерюхин И. А., Диденко В.М. Отдаленные результаты лечения больных с портальной гипертензией, осложненной гастроэзофагеальными кровотечениями // Вестн. хирургии.- 1984.-Т. 133, № 12.-е. 11-15.

40. Маджидов В.М., Шапунова И.И. Диагностика и исходы вирусного гепатита. Ташкент: Медицина, - 1980. - 127 с.

41. Маейр К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практ. рук.: Пер. с нем. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. 432 с.

42. Масевич Ц.Г. Терапия хронических гепатитов и циррозов печени // Новости фармакотерапии. 1997. — Т. 3-4. -С. 56-60.

43. Маянский Д.Н. Висе Э., Декар К. Новые рубежи гепатологии. -Новосибирск: СОР АМН, 1992. 266 с

44. Мироджов Г.К. Сравнительная морфология и морфогенез, алкогольных и вирусных поражений печени (по материалампункционной биопсии печени): Автореф. дис.д-ра мед. наук. —1. М., 1980.-37 с.

45. Моргунов Г.А, Стрельцова Г.П., Старостун С.А. Особенности регионарной гемодинамики у больных портальной гипертензией, осложненной пищеводно-желудочным кровотечением // Актуальные вопросы современной хирургии. Волгоград, 1993. -С. 79-80.

46. Напалков П.Н., Апакова С.А., Ардамацкая А.Н. Хирургическое лечение портальной гипертензии // Вестн. хирургии. 1976. - Т. 116, №2.-С. 50-55.

47. Некрасова Н.Н. Уточнение диагноза циррозов печени: Связь его с этиологической структурой заболевания и усовершенствованными критериями Child-Pugh: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. 27 с.

48. Ногаллер A.M. Юлдашев К.Ю. Хронические гепатиты и циррозы печени. Ташкент: Медицина, 1977. - 278 с.

49. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. — М.: Мед. лит., 2000. 560 с.

50. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. 2-е изд., доп. Ташкент: Медицина, 1984. - 319 с.

51. Пенкина Т.В. Клинико-лучевая диагностика хронического гепатита и цирроза печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002.-27 с.

52. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. — 3-е изд. перераб.и доп. М.: Медицина, 1998. - 704 с.

53. Ратнер Г.Л., Борок Б.А. Результаты портосистемных анастомозов при портальной гипертензии // Вестн. хирургии. 1990. — Т. 144, № 6.-С. 21-24.

54. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: Медиа Сфера, 2002.-305 с.

55. Севрюгов Б.Л., Ульрих, М.П., Королев и др. Хирургическое лечение внепеченочной портальной гипертензии у детей. // Хирургия. 1994. - № 8. - С. 36-38.

56. Сенякович В.М. Патогенетические основы повышения эффективности портосистемного шунтирования при внепеченочной портальной гипертензии у детей: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1992. 43 с.

57. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань: функциональная морфология и общая патология. -М.: Медицина, 1981. 312 с.

58. Серов В.В., Дрозд Т.Н., Лебедев С.П. и др. Клиническая морфология заболеваний печени. / Итоги науки и техники ВИНИТИ. Сер. Патол. Анатомия. Т. 6 - М.: ВИНИТИ, 1987. -134 с.

59. Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. М.: Медицина, 1989. - 336 с.

60. Серов В.В. Оценка новой международной классификации хронического гепатита // Арх. патологии. 1996 - Т. 58, №. 1. — С. 3-5.

61. Серов В.В., Апросина 3. Г., Крель П.Е. и др. Хронический вирусный гепатит одна из наиболее важных проблем современной медицины // Арх. Патологии. - 2004. - Т. 66, № 6. -С. 6-11.

62. Сидорин B.C. Окулярное морфометрическое устройство многоцелевого назначения // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике. JL, 1988. -Вып. 19.-С. 86-87.

63. Синенченко Г.И., Зубарев П.Н.,., Котив Б.Н., Чалый А.Н. Левосторонняя портальная гипертензия: патогенез и лечение // Вестн. хирургии. 1997. - Т. 156, № 6. - С. 65-69.69.

64. Скворцова З.С., Скворцов В.В., Мязин Р.Г. и др. Печеночно-клеточная недостаточность // Гепатология. 2003. - № 5. С. 26-34.

65. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. -СПб: Теза, 1998.-306 с.

66. Таразов П.Г. Отдаленные результаты эмболизации селезеночной артерии при циррозе печени // Хирургия. 2000. - № 3. - С. 18-20.

67. Товмасян Р.С. Прогнозирование результатов портокавального шунтирования у больных циррозом печени на основе морфофункциональных исследований. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003.-22 с.

68. Углов Ф.Г., Корякина Т.О. Хирургическое лечение портальной гипертензии. Л.: Медицина, 1964. - 220 с.

69. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказат. медицины. М.: Медиа Сфера, - 1998. - 347 с.

70. Хазанов А.И. Из полувекового опыта наблюдения за больными циррозом печени // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1998. - Т. 8, № 2. - С. 50-56.

71. Хазанов А.И. Прогностическое значение функциональных проб печени и систем тестов (на примере больных циррозом печени, перенесших операцию) // Анналы хирург, гепатологии. 1997. -Т. 2,№ 1.-С. 41-46.

72. Хазанов А.И., Васильев А.П., Пехташев С.Г. и др. Значение основных и добавочных этиологических факторов в развитии HCV и HBV циррозов печени. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001 - Т. 11, № 4. - С. 8-12.

73. Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А. Современные инфекции: Патологич. анатомия и вопр. патогенеза. Руководство. СПб., СОТИС, 2002. - Прочие заболевания, вызываемые вирусами //. -1993.-С. 98-107.

74. Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А., Комарова Д.В. Инфекционные заболевания по материалам прозектур Санкт-Петербурга (частота, проявления, тенденции) // Тез. I съезда международного союза ассоциаций патологоанатомов. М, 1995. - С. 173-174.

75. Чесноков Е.В., Кашуба Э.А. Хронические гепатиты и циррозы печени вирусной этиологии: Руководство для практических врачей. Тюмень, 2000. - 358 с.

76. Чирский В. С. Патологоанатомические изменения в печени у лиц призывного возраста носителей вирусов гепатита В и С. Автореф. дис. . канд. мед. наук. - СПб., 1997. - 38 с.

77. Шалимов А.А., Береснев А.В., Короткий В.Н. и др. Хирургическое лечение и профилактика осложнений цирроза печени. Киев: Здоров'я, 1988.- 132 с.

78. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. М: Гоэтар Медицина, 1999. - 859 с.

79. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. 2-е изд., испр. и доп. -СПб.: Ренкор, 1995. - 479 с.

80. Юнкеров В. И., Григорьев С. Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА, 2002.-266 с.

81. Яхонтова О.И., Валенкевич JI.H., Шубина М.Э. Вирусный гепатит С. Профилактика, диагностика и лечение // Рос. мед. журн. 1999. - № 1.-С. 52-55.

82. Arthur M.J. Progress in liver fibrosis // Cells of the hepatic sinusoid. -Leiden, 1995. Vol. 5. - P. 372-376.

83. Bach N., Thung S.N., Schaffner F. The histological features of chronic hepatitis С and autoimmune chronic hepatitis: A comparative analysis // Hepatology. 1992. - Vol. 15, No. 4.- P. 572-577.

84. Bianchi L., De Groote J., Desmet V.J. et al. Acute and chronic hepatitis revisited: Review by an International Group // Lancet. - 1977. - Vol. 2, No. 8044.-P. 914-991.

85. Bianchi L., Spichtin H.P., Gudat F. Die non-A, non-B hepatitis A progress report // Schweiz. Med. Woch. Schr. - 1983. - Bd 113, - H. 14.-S. 478-484.

86. Bianchi L., Spichtin H. Histopathological stugies of hepatitis В // Gerety R.J. Hepatitis B. Orlando, etc. 1985. - 470 p.

87. Biggins S.W., Rodriguez H.J., Bacchetti P. et al. Serum sodium predicts mortality in patients listed for liver transplantation. // Hepatology.-2005-Vol. 41, No. 1 P. 32-39.

88. Brown R.S., Brenner D.A. MELD and the practicing gastroenterologist. // Gastroenterology. 2003. - Vol. 125, No. 4. - P. 1009.

89. Bruno S., Silini S. The impact of viral genotype on the natural history of HCV-induced cirrhosis (a prospective study) // J. Hepatol. 2000. — Vol. 32, No. l.-P. 86-88.

90. Buligescu L., Mihaila M., Cojocaru L. et al., Risk factors in the cirrhogenic evolution of chronic viral hepatitis // J. Hepatol. 1999. — Vol. 30. -suppl. l.-P. 133-134.

91. Burkart D. J.Johnson C. D., Morton M. J. et al. Volumetric flow rates in the portal venous system: Measurement with phase-contrast MR imaging Amer. J. Roentotgenol. 1993. Vol. 160, No. 5. -P. 11131118.

92. Cardenas A, Bataller R., Arroyo V. Mechanisms of ascites formation., Liver Unit, Institut de Malaties Digestives, Hospital Clinic, Barcelona, Spain // Clin. Liver Dis. 2000 - Vol. 4, No. 2. - P. 447-465.

93. Cayer D., Sohmer M.F. Surgery in patients with cirrhosis // Arch. Surg. 1955. - Vol. 71, No. 6. - P. 828-838.

94. Chalasani N., Kahi C., Francocs F. et al. Model for end-stage liver disease (MELD) for predicting mortality in patients with acute variceal bleeding. // Hepatology 2002. - Vol. 35, No. 5. - P. 1282-1284.

95. Child C.G., Turcotte J.F., Surgery and portal hypertension // The liver and portal hypertension. Philadephia, 1964. - P. 50-58.

96. Christensen E. Individual therapy-dependent prognosis based on data controlled clinical trials in chronic liver disease (thesis) Dan. Med. Bull.-2004.-Vol. 51, P. 167-182.

97. Czaja A.J., Carpenter H.A. Sensitivity, specificity, and predictability of biopsy interpretations in chronic hepatitis // Gastroenterology. — 1993.-Vol. 105,No. 6.-P. 1824-1832.

98. Danque P.O., Bach N., Schaffner F. et al. HLA-DR expression in bile duct damage in hepatitis С // Mod. Pathol. 1993. - Vol. 6, No. 3. -P. 327-332.

99. D'Amico G., Morabito A., Pagliaro L., et al. Survival and prognostic indicators in compensated and decompensated cirrhosis // Dig. Dis. Sci. 1986; Vol. 31, P. 468-475.

100. De Franchis R. Updating consensus in portal hypertension: Report of the Bareno III Consensus workshop on definition, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension // J. Hepatol. 2001. -Vol. 33, No. 5.-P. 846-852.

101. Desmet V.J., Gerber M., Noofiiagle J.M. et al. Classification of chronic hepatitis: Diagnosis, grading and staging // Hepatology. -1994.-Vol. 19, No. 6.-P. 1515-1520.

102. Dickson E.R., Grambsch P.M., Fleming T.R., et al. Prognosis in primary biliary cirrhosis: A model for decision making // Hepatology. — 1989. Vol. 10, No. l.-P. 1-7.

103. Escorsell A., Bosch J. Pathogenesis of bleeding in portal hypertension // J. Digestion. 1998. Vol. 59, suppl. 2. - P. 2-5.

104. Everson G.T. MELD: The answer or just more questions? Gastroenterology. -2003. Vol. 124, No.l. P. 251-254.

105. Fadem B. Behavioral science Board Review Series // Harwal Publ. -1994.-P. 867.

106. Forman L.M., Lucey M.R. Predicting the prognosis of chronic liver disease: An evolution from child to MELD. Mayo End-stage Liver Disease. Hepatology. - 2001. - Vol. 33, No. 2. - P. 473-475.

107. Franchis R, Primignani M., Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis. Department of Internal Medicine, University of Milan, Italy. // Clin. Liver Dis. Vol. 5, No. 3. - P. 645-663.

108. Friedman S.L. Hepatic fibrosis // Schill's diseases of the liver. 9-thed. - Phyladelphia, etc., 2003. - Vol. 1. - P. 409-427.

109. Gerber M.A., Thung S.N. Histology of the liver // Amer. J. Surg. Pathol. 1987. - Vol. 11, No. 9 - P. 709-722.

110. Gerber M.A. Morphologic studies of hepatitis C//HCV infection: Epidemiology, diagnosis, and treatment-Dallas, 1995.-P. 13-14.

111. Gines P., Quintero E., Arroyo E. et al., Compensated cirrhosis: Natural history and prognostic factors // Hepatology. 1987. - Vol. 7, No. l.-P. 122-128.

112. Giordano G., Amoruso M., Angrisano A. L'urgenza emorragica da varici esofago-gastriche nel paziente iperteso portale // Ann. Ital. Chir. 2000. - Vol. 71, No. 4. - P. 447-456.

113. Hahm K.B., Chon C.Y., Kim W.H., et al. Histologic study of chronic active hepatitis C: Comparison with chronic active hepatitis В // Korean J. Int. Med. 1992. - Vol. 7, - No. 2. - P. 102-110.

114. Hu H. J., Hu G. J., Li.J. S. et al. Small-diameter prosthetic H-graft portacaval shunts in the treatment of portal hypertension // Chin. Med. J.-2004.-Vol. 117, No. 2.-P. 195-198.

115. Kalayoglu M. Surgical management of portal hypertension in the 90sA portosystemic shunts vs // Liver Transplantation. Postgraduate Course of Turkish Society of gastroenterology. Istambul, Sept. 1998. -P. 84-85.

116. Kamath P.S., Carpenter H.A., Lloyd R.V. et al. Hepatic localization of endothelin-1 in patients with idiopathic portal hy pertension andcirrhosis of the liver // Liver Transpl. 2000. - Vol. 6, No. 5. - P. 596602.

117. Klion F.M., Fabry T.L. Palmer M. et al. Prediction of survival of patients with primary biliary cirrhosis. Examination of the Mayo Clinic model on a group of patients with known endpoint // Gastroenterology.- 1992.-Vol. 102, No. 1.-. 310-313.

118. Knechtle S.J. Portal hypertension: from Eck's fistula to TIPS // Ann. Surg. 2003. - Vol. 238, Suppl. 6. - P. 49-55.

119. Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C. et al. Formulation and application of numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis // Hepatology. 1981. -Vol. 1, No. 5.-P. 431-436.

120. Magalotti D., Joli M., Merkel C., Magalotti D. et al. Natural history of cirrhotic patients with small esophageal varices: A prospective study // Amer. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 95, No. 2. - P. 503-508.

121. Maillard L.N., Clot P., Coste T. Preopertive parameter influencing sirvival in patients with elective portocaval shunts // Digestion — 1974. -Vol. 10, No. 2-P. 129-137.

122. Marrogi A.J., Cheles M.K., Gerber M.A. Chronic hepatitis C: Analysis of host immune response by immunohistochemistry // Arch. Pathol. Lab. Med. 1995. - Vol. 119, No. 3. - P. 232-237.

123. Martinot- Plignoux, Roudot-Thraval F. et al., Factors associated with cirrhosis in 1402 french patients with chronic hepatitis С // J. Hepatol.- 1999.-Vol. 30, Suppl. l.-P. 131.

124. McMahon R.F., Yates A.J. The histopathological features of asymptomatic hepatitis С virus-antibody positive blood donors // Histopathology. 1994. - Vol. 24, - No. 6. - P. 517-524.

125. Mercado M.A., Orozco H., Guillen-Navarro E. et al. Small-diameter mesocaval shunts: A 10-year evaluation // J. Gastrointest. Surg. 2000. - Vol. 4, No. 5. - P. 453-457.

126. Merli M., Riggio O., Dally L. Does malnirition affect survival in cirrhosis? Hepatology. 1996. - Vol. 23, No. 5. - P. 1041-1046.

127. Mittal M.K., Gupta Т.К., Lee F.Y. et al. Nitric oxide modulates hepatic vascular tone in normal rat liver // Amer. J. Physiol. 1994. Vol. 267, No. 3, pt.l. P. G. 416- G. 422.

128. Mosnier J.F., Degott C., Marcellin P. et al. The intraportal lymphoid nodule and its environment in chronic active hepatitis C: An immunohistochemical study // Hepatology.- 1993. Vol. 17. - No. 3. -P. 366-371.

129. Nakano R., Iwao Т., Oho K. et al. Splanchnic hemodynamic pattern and liver function in patients with cirrhosis and esophageal or gastric varices // Amer. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 92, No. 11. - P. 20852089.

130. Ohta M., Pai R., Kawanaka H. et al. Expression of endothelin-1 and endothelin A and В receptors in portal hypertensive esophagus of rats // J. Physiol. Pharmacol. 2000. Vol. 51, No. 1. -. P. 57-67.

131. Orozco H., Mercado M.A. The evolution of portal hypertension surgery: lessons from 1000 operations and 50 Years' experience // Arch. Surg. 2000. - Vol. 135, No. 12.-P. 1389-1393.

132. Osella A.R., L.Sonzoni, A.Cavallini et al., Epidemiology of HCV genotypes and risk of cirrhosis in Apulia: A population-based case control study // Hepatol. 1999. - Vol. 30, Suppl. 1. - P. 134.

133. Pagliaro L. MELD: The end of Child-Pugh classification? // J. Hepatol.-2002.-Vol. 36, No. l.-P. 141-142.

134. Park D.K., Um S.H., Lee J.W. et al. Clinical significance of variceal hemorrhage in recent years in patients with liver cirrhosis and esophageal varices / S. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - Vol. 19, No. 9.-P. 1024-1051.

135. Pena L.R., Hill D.B., McClain CJ. Treatment with glutathione precursor decreases cytokine activity // J. Parenter. Enteral. Nutr. -1999.-Vol. 23, No. l.-P. 1-6.

136. Popper H., Schaffner F. Nonsuppurative destructive chronic cholangitis and chronic hepatitis // Progr. on Liver Dis. 1970. Vol. 3. -P. 336-354.

137. Pugh R.N., Murray-Lyon I. M. Dawson J.L. et al. Transaction of the oesohpagus for bleeding oesohpageal varices // Brit. J. Surg. — 1973. — Vol. 60,No. 8-P. 646-649.

138. Reedy D.W., Loo A.T., Levine R. A. ASTVALT ratio>l is not diagnostic of cirrhosis in patients with chronic hepatitis С // Dig. Dis. Sci. 1998. -No. 9., P. 2156-2159.

139. Richardson R., Irwing W. Progression of hepatic fibrosis in patients with chronic hepatitis С (a prospective paired liver biopsy study) // J. Hepatol.-1999.-Vol. 30, suppl. l.-P. 137.

140. Rockey D. The cellular pathogenesis portal hypertension: Stellate cell contractility, endothelin, and nitric oxide // Hepatology. 1997. -Vol. 25,No. l.-P. 2-5.

141. Rossle M., Siegerstter V., Huber M. Behaundlung der portelen Hypertonie durch portosystemische shunts // Ther. Umsch. 1998. -Bd 55, No. 2 - S. 89-96.

142. Sarela A.I., Mihaimeed F.M., Batten J.J. et al. Hepatic and splanchnic nitric oxide activity in patients with cirrhosis // Gut. 1999.- Vol. 44, No. 5. P. 749-753.

143. Schlichting P., Christinsen E., Andersen P.K. et al. Prognostic factors in cirrhosis identified by Cox's regression model // Hepatology. 1983. - Vol. 3, No. 6. - P. 889-895.

144. Schmid M., Flury R., Buhler H., et al. Chronic viral hepatitis В and C: An argument against the conventional classification of chronic hepatitis // Virchows Arch. 1994. - Vol. 425, No. 3. - P. 221-228.

145. Searle J., Bishop C.J. Necrosis and apoptosis distinct modes of cell death with fundamentally different significance // Pathol Annu. 1987.- Vol. 17, No. 2. P. 229-259.

146. Sepersky R., Callowl A., KanellG. et al. Portasystemic shunts in primary biliary cirrhosis Survival is the same as in patients with Laennec's cirrhosis and post-necrotic cirrhosis // Dig. Dis. Sci. 1992. -Vol.27, No. 6.-P. 507-512.

147. Shiomi S., Kuroki Т., Ueda T. et al. Clinical usefulness of evaluation of portal circulation by per rectal portal scintigraphy with technecium-99 m pertechnetate // Amer. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 90, No. 3. -P. 460-465.

148. Sigalet D.L., Mayer S., Blanchard H. Portal venous decompression with H-type mesocaval shunt using autologous vein graft: A North American experience // J. Pediatr. Surg. — 2001. Vol. 36, № 1. - P. 91-95.

149. Spina G., Santambrogio R. The role of portosystemic shunting in the management of portal hypertension. // Baillieres. Clin. Gastroenterol. -1992. Vol. 6, No. 3. - P. 497-515.

150. Steegmuller K.W., Marklin H.M. The portocaval shunt in the treatment of portal hypertension // Brit. Clin. Pract. 1984-Vol. 38, No. 7. - P.171-175.

151. Stolarczyk J. Liver biopsy in hepatitis С // New trends in hepatology.- Saint-Petersburg, 1996. P. 78.

152. Summers K.M., Halliday J.W., Powell L.W. Identification of homozygous hemochromatosis subjects by measurement of hepatic iron index // Hepatology. 1990. - Vol.12, - No. 1 - P. 20-25.

153. Teres J., Bordas J., M., Bru C. et al. Upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis: Clinical and endoscopic correlations // Gut. 1986. -Vol. 17, No. 1. - P. 37-40.

154. Trotter J.F., Brimhall В., Arjial R. et al. Specific laboratory methodologies achieve higher model for endstage liver disease (MELD) scores for patients listed for liver transplantation // Liver Transpl. 2004. - Vol. 10, No. 8. - P. 995-1000.

155. Villari D., Pernice M., Spinella S. et al. Chronic hepatitis in patients with active hepatitis В virus and hepatitis С virus combined infections: A histological study // Amer. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 90, No. 6.- P. 955-958.

156. Warren W.D., Millikan W.J., Henderson J.M. et al. Ten years portal hypertensive surgery at Emory: Results and new perspectives // Ann. Surg. 1982. - Vol. 195,' No. 5. - P. 530-541.