Клинико-морфологические исследования в процессе лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Басхаева, Римма Георгиевна

• Басхаева, Римма Георгиевна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Басхаева, Римма Георгиевна

Введение.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

ГЛАВА И. Материал и методы исследования.

ГЛАВА III. Результаты собственного исследования

Часть 1. Терапевтическая эффективность.

1.1. Влияние интенсивности кровотечения, эндоскопического гемостаза, размеров язвенного дефекта, вида антисекреторного препарата на развитие повторного кровотечения и частоту оперативных вмешательств.

1.2. Влияние курсового лечения ингибиторами протонной помпы и блокаторами Нг-гистаминовых рецепторов на желудочную секрецию.

1.3. Динамика концентрации гастрина сыворотки крови.

1.4. Потребность в переливании крови.

Часть 2. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на рубцевание язв, развитие рецидива кровотечения.

Часть 3. Морфологическое исследование слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в процессе лечения

3.1. Динамика показателей активности воспаления.

3.2. Динамика показателей инфильтрации эпителия лимфоцитами и выраженности воспаления в слизистой оболочке желудка.

Часть 4. Влияние курсового лечения ингибиторами протонной помпы и блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов на ультраструктуру в, Б, ЕСЬ клеток слизистой оболочки желудка

4.1. Ультраструктурная характеристика эндокринных в, Б, ЕСЬ клеток и их качественные изменения на фоне терапии блокаторами Нагнетам иновых рецепторов и ингибиторами протонной помпы.

4.2. Морфометрическое исследование G, D, ECL клеток.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологические исследования в процессе лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением»

Актуальность исследования. Язвенная болезнь вот уже более ста лет является предметом множества исследований. Тем не менее, проблем, связанных с язвенной болезнью, по мере накопления медицинской информащл, становится не меньше. По данным статистических материалов МЗ РФ заболеваемость язвенной болезнью и распространенность за последнее десятилетие не имеет тенденции к снижению. Число впервые зарегистрированных больных (на 100 тыс. населения) в 1997 г составило 157,6, в 1998 г - 161,6, а в 1999 г - 169,8 по РФ [24]. Язвенная болезнь и ее осложнения, являясь основной причиной временной нетрудоспособности среди больных гастроэнтерологического профиля, наносят серьезный экономический ущерб. В 1999 г было потеряно 10464419 дней временной нетрудоспособности, что составило 20,3 дня на 100 работающих человек по Российской Федерации. Не имеют тенденции к снижению показатели смертности населения РФ от язвенной болезни [56]. В 1996 г этот показатель составил 5,6 на 100 тыс. населения, в 1997 г - 5,7, в 1998 г - 5,8 на 100 тыс. населения. Основной причиной смертности больных является кровотечение, на долю которого выпадает 56% больных, госпитализированных в хирургические стационары [64]. Большую часть составляют дуоденальные геморрагии (примерно 60%) [152]. Это характерно для стран европейского и американского регионов, где язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается чаще - соотношение дуоденальной локализации к желудочной равно 4:1.

Учитывая высокую медицинскую и социальную значимость этой патологии, проблема патогенетического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, остается актуальной. Благодаря появлению мощных антисекреторных препаратов, новых патогенетических подходов к лечению язвенной болезни произошло снижение числа летальных исходов в развитых странах, уменьшение уровня госпитализаций по поводу неосложненного течения язвенной болезни в нашей стране. Тем не менее, отмечается рост госпитализаций по экстренной хирургической помощи. В 1985 г с прободной язвой желудка в стационары было доставлено 17966 человек, в 1999 г - 45573, с язвенным желудочно-кишечным кровотечением в 1990 г было доставлено 28913 чел., в 1999 г - 64045 человек. За последние 5 лет возросли показатели больничной летальности от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по России. Положительной тенденцией является снижение показателей послеоперационной летальности при экстренной хирургической помощи по РФ. В 1990 г этот показатель при желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) составлял 13,1% (18,7% у доставленных позже 24 часов), в 1995 г - 13,1% (17,2%), в 1998 г - 12,0% (16,0%), в 1999 г -12,1% (16,2%). Хотя темпы снижения низки.

Анализ причин вышеперечисленных явлений показывает, что имеет место неправильная тактика лечения, когда в качестве антигеликобактерной терапии используется лишь один препарат, не соблюдается режим введения антисекреторных препаратов, обеспечивающий полноценное подавление секреции хлористоводородной кислоты в течение суток. Недостаточно широко используются эндоскопические методы гемостаза язвенных кровотечений в лечебных учреждениях.

Дальнейшее изучение патогенетических механизмов представляет большой практический и научный интерес. Гиперсекреция соляной кислоты (HCL), в основе которой лежит изменение гормональной регуляции под влиянием инфекции Helicobacter pylori (Hp или H.pylori), является ведущим патогенетическим звеном развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Исследования последних лет, проведенных, главным образом, на животных, доказали участие Hp в дисрегуляции гастринового механизма секреции кислоты, что очень важно, поскольку Нр-ассоциированных больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки большинство (80-95%) как и с желудочной локализацией (55-80%) [4, 15, 77, 109 113, 122]. Участие Нр-инфекции в развитии хронического гастрита, являющегося субстратом хронического течения язвенной болезни, признано многими исследователями. Стала известна роль энтерохромафиноподобных ECL-клеток желудка, вырабатывающих гистамин и стимулирующих кислотовыделительную функцию. В ряде работ высказывается мнение, что Нр влияет на соматостатиновые D- и ECL-клетки. Однако исследования in vivo проведены лишь на животных. Мало изучено влияние противоязвенной терапии на структурно-функциональные основы регуляции секреции соляной кислоты. Остается неясной степень участия О-(гастриновых), D-, ECL-клеток в нормализации кислотовыделеьия после адекватного противоязвенного лечения. Цель исследования:

Изучить эффективность применения ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, а также структурно-функциональные изменения G-, D-, ECL-клеток желудка этих больных на фоне противоязвенного лечения и выяснить степень участия этих клеток в нарушении регуляции секреции соляной кислоты.

Для достижения указанной цели определены следующие задачи:

1. Оценить действие антисекреторных препаратов на частоту ранних (до 8 суток) и поздних (с 8 суток до образования рубца) рецидивов кровотечения, потребность в переливании крови, частоту оперативных вмешательств и летальность.

2. Изучить влияние эрадикации H.pylori на динамику рубцевания язвенных дефектов и воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка.

3. Оценить секрецию HCL и гастрина после приема антисекреторных препаратов и антигеликобактерной терапии.

4. Изучить влияние эрадикации H.pylori на ультраструктуру G, D, ECL-клеток желудка.

5. Выявить различие в ультраструктурных изменениях эндокринных G, D, ECL-клеток желудка на фоне применения ингибиторов протонной помпы и б локаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

6. Сопоставить выраженность и активность воспаления в слизистой оболочке желудка с ультраструктурными признаками гастриновой секреции.

7. Оптимизировать тактику и схемы лечения больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

Научная новизна

Дана всесторонняя клиническая, функционально-морфологическая оценка влияния ингибиторов протонной помпы и блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов и эрадикации H.pylori на эндокринные G, D, ECL-клетки желудка и течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Данная работа является первым комплексным исследованием патогенетических механизмов нарушения секреции HCL при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Проведенное гистологическим методом сравнительное изучение нейтрофильной и лимфоплазмоцитарной инфильтрации, инфильтрации межэпителиальными лимфоцитами до и на фоне лечения, у Нр+ и Нр- пациентов позволило установить, что темп снижения активности воспаления в течение 1 недели антигеликобактерного лечения высок у всех больных. У больных без эрадикации H.pylori активность воспаления снижается к 21 суткам, но не исчезает совсем. Изучена динамика ухода инфекта при эрадикации. Обнаружено, что эрадикация лабильных штаммов H.pylori наступает на 5 сутки лечения. Рубцевание у больных с язвенным дефектом свыше 0,5 см наступает в 2 раза быстрее при эрадикации H.pylori.

Впервые сопоставлены светооптические и ультраструктурные признаки воспалительного процесса и гастриновой секреции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением на фоне противоязвенной терапии. На основании исследования ультраструктурных изменений эндокринных в, О, ЕСЬ-клеток впервые выявлено увеличение выброса гастрина из в-клеток, тенденция к снижению синтеза соматостатина без эрадикации Н.ру1оп, выявлена тенденция к снижению синтеза гистамина на 21 сутки у больных с эрадикацией Н.ру1оп.

Практическая ценность

Проведенное исследование обнаружило необходимость более широкого использования ингибиторов протонной помпы в сочетании с эндоскопическим гемостазом, снижающих частоту ранних рецидивов, оперативных вмешательств и смертность больных от язвенного кровотечения.

Настоящие наблюдения и исследования позволили выявить существующую резистентность Н.ру1оп к стандартным схемам тройной терапии при преобладанию! умеренной и выраженной степени обсеменения фундального отдела желудка, что свидетельствует о необходимости диагностики и контроля Нр-инфекции в данном отделе желудка в процессе лечения.

Оптимизация тактики терапии язвенной болезни, осложненной кровотечением, состоит в сочетании эндоскопического гемостаза с назначением антисекреторных средств и антиге л ико б актерных препаратов в дозах, предписанных протоколом стандарта, с более широким использованием четырехкомпонентных схем лечения для надежной эрадикации инфекции Н.ру1оп.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных язвенной болезнью 12-перстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, осложненной кровотечением, имеет место гиперсекреция HCL, обусловленная большей частью стимуляцией гистамином из ECL-клеток.

2. Отсутствие эрадикации H.pylori при неадекватной терапии язвенной болезни сопровождается ультраструктурными признаками увеличения гастриновой секреции на 21 сутки от начала лечения, сохранением активности и выраженности воспаления в слизистой оболочке желудка, что ведет к сохранению гиперсекреции HCL у этих больных, замедлению процессов рубцевания, служащих фоном для развития рецидива кровотечения.

3. Эрадикация H.pylori не оказывает влияния на кислотность желудочного сока и уровень гастрина в сыворотке крови на ранних этапах противоязвенного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Это влияние проявляется лишь с 3 недели терапии.

4. Ингибиторы протонной помпы являются эффективным средством профилактики поздних рецидивов желудочно-кишечного кровотечения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, но неэффективны для профилактики ранних рецидивов. Сочетание этих препаратов с эндоскопическим гемостазом значительно сокращает частоту повторных кровотечений и оперативных вмешательств. Применение блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов III поколения в инъекционной форме является адекватным средством профилактики ранних рецидивов кровотечения у данной категории больных.

Внедрение результатов работы в практику

Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, включены в учебный процесс на кафедре гастроэнтерологии Российской медицинской академии последипломного образования. Предложенная схема диагностических мероприятий и лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, нашла широкое применение в практике отделений ГКБ № 33 г. Москвы имени проф. А.А.Остроумова и ГКБ №15 имени проф. О.М. Филатова (гастроэнтерологическое, хирургические отделения).

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены на: 5, 6 и 8 Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 1999, 2000, 2002), на III пленуме правления Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2001).

Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции кафедр гастроэнтерологии и патологической анатомии РМАПО, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова, отделения гастроэнтерологии ГКБ №33 им. проф. А.АОстроумова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 1 пособие для врачей.

Выражаю искреннюю благодарность своим учителям - д.м.н., проф. И.А. Морозову, д.м.н., проф. В.Д. Водолагину, заведующей кафедрой гастроэнтерологии РМАПО И.Д. Лоранской и всему коллективу кафедры, заведующей отделением гастроэнтерологии ГКБ №33 Симоновой Н.И. и всему коллективу врачей, заведующему лабораторией иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии РНЦХ д.м.н., проф. Л.И. Винницкому, а также фармацевтическим фирмам «Гедеон Рихтер», «Доктор Реддис», «Хёхст Мерион-Руссель», «Яманучи» за помощь в реализации задач исследования.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Басхаева, Римма Георгиевна

Выводы:

1. Лечение ингибиторами протонной помпы и блокаторами Нг-гистаминовых рецепторов после эндоскопического гемостаза снижает частоту рецидивов кровотечений до 7,2% (с вероятностью от 2,7 до 16,7%), оперативных вмешательств до 7,2% (с вероятностью от 0,13 до 11,9%) случаев, снижает летальность и не влияет на потребность в переливании крови у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

2. Эрадикация H.pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, уменьшает сроки рубцевания язвенных дефектов диаметром 0,6-1 см в 2 раза (X >Х oi), приводит к статистически достоверному снижению инфильтрации лейкоцитами, межэпителиальными лимфоцитами и лимфоплазмоцитарной инфильтрации в слизистой оболочке желудка на 3 неделе лечения. Неудачная антигеликобактерная терапия сопровождается сохранением активности воспаления (лейкоцитарной инфильтрации) у 50±12,5% больных и выраженности воспаления у всех пациентов, что служит фоном для рецидива язвенной болезни.

3. Базальный уровень секреции HCL и гастрина не изменяется после завершения 2-недельного курса терапии антисекреторными и антигеликобактерными препаратами.

4. Эрадикация H.pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, через 3 недели от начала лечения сопровождается тенденцией к снижению синтеза гастрина в G-клетках и гистамина в ECL-клетках, повышению синтеза соматостатина в D-клетках. Отсутствие эрадикации H.pylori сопровождается тенденцией к усилению синтеза гастрина, незначительной тенденцией к повышению синтеза соматостатина и сохранением функциональной активности ECL-клеток на исходном уровне.

5. У больных с эрадикацией H.pylori ингибиторы протонной помпы достоверно активнее повышают синтез гастрина, чем блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов. Блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов лишь незначительно уменьшают синтез гастрина в О-клетках и гистамина в ЕСЬ-клетках. В Б-клетках на фоне приема ингибиторов протонной помпы и блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов происходит накопление соматостатина.

6. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, без эрадикации Н.руЬп ультраструктурным признакам увеличения выброса гастрина на 21 сутки сопутствуют светооптические признаки более активного и выраженного воспаления в слизистой оболочке антрального отдела желудка.

7. Лечение инъекционными формами блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов (Ш поколения) снижает развитие ранних (до 8 суток) рецидивов кровотечения. Лечение ингибиторами протонной помпы снижает частоту развития поздних рецидивов (с 8 суток до образования рубца), а совместно с эндоскопическим гемостазом уменьшает риск возникновения повторных кровотечений и оперативных вмешательств.

Практические рекомендации:

1. Использование антигеликобактерной терапии должно проводиться у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, со 2-3 суток после гемостаза в течение не менее 7 дней с последующим продолжением антисекреторной терапии (ИПП или БН2ГР).

2. Экстренное лечение больных с язвенным кровотечением следует начать с эндоскопического гемостаза с одновременным назначением инъекционной формы фамотидина в течение первых 3-4 суток по 20 мг 4 раза в сутки, затем продолжить пероральный прием блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы в общепринятых дозировках.

3. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, без эрадикации Н.руЬп следует настойчиво добиваться ее посредством проведения повторных (измененных) курсов терапии с учетом возможной резистентности Нр к антибактериальным препаратам.

4. Диагностика обсемененности Нр фундального отдела необходима для определения тактики лечения, т.к. обнаружение 2-3 степени обсемененности Нр диктует использование более эффективных схем эрадикационной терапии (квадротерапии). Метод «мазка-отпечатка» является технически легко выполнимым и экономически более выгодным по сравнению с гистологическим методом обнаружения Нр.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Басхаева, Римма Георгиевна, 2003 год

1. Алов И.А., Брауде А.И., Аспиз М.Е. Основы функциональной морфологии клетки. М.: Медицина, 1966. - 415с.

2. Andersen L., Norgaard A., Bennedsen М. Клеточный иммунный ответ на инфекцию Helicobacter pylori // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. М.,1999. - С.46-53.

3. APUD-система: общепатологические и онкологические аспекты/ Райхлин Н.Т., Кветной И.М., Осадчук М.А. Обнинск, 1993. - 1часть. - 154с.

4. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. -Амстердам, 1993. 362с.

5. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. - 496с.

6. Аруин Л.И. Роль Helicobacter pylori в формировании морфологического субстрата язвенной болезни. Материалы 8 сессии Росс. Группы изучения Н.Р.- Уфа, 1999. С. 7-11.

7. Бардаханов Е.Т. Выбор лечебной тактики при остром кровотечении из желудочно-кишечного тракта у больного пожилого и старческого возраста: Дисс. канд. мед. наук. СПб., 1996. - 187с.

8. Белоусов А.С., Шарова Ю.А., Юмашкина А.Г. О свертывании крови у больных язвенной болезнью в период острого кровотечения// Хирургия. 1969.- №5. - С.58-61.

9. Булгаков С.А. Концентрация гормона роста, инсулина, гастрина и кортизола при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Тер.архив. 1977. - Т.49,№5. - С.86.

10. Василенко В.Х.// Клин. Медицина. 1970. -№10. - С. 117-127.

11. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь: (Современные представления о патогенезе, диагностика, лечение). М.: Медицина, 1987. - 288с.

12. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: Геотар - Мед, 2001. - 176 с.

13. Григорьев П.Я., Исаков В.А. Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни// Вестник АМН СССР. 1990. - №3. - С.60-64.

14. Григорьев П.Я. Helicobacter pylori: гастрит, дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь// Практикующий врач. 1999. - №16(3). - С.2-5.

15. Гринберг А.А., Ермолов А.С., Затевахин И.И. и др. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях// Хирургия. 1990, №2. -С.81-84.

16. Дерман А.И. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. д-ра мед.наук. Харьков, 1990. - 20с.

17. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е., Аль-Сабунчи О.А. Н.р.-инфекция и рецидивы язвенных кровотечений/ Неотложн. хирургия: Научный альманах. -Ярославль, 1999. -С.98-103.

18. Зверков И.В., Виноградов В.А., Соколов JI.K. Язва двенадцатиперстной кишки с гиперплазией гастриновых клеток особая форма язвенной болезни// Арх. патологии. - 1989. - Т.51, №2. - С.30-35.

19. Зверков И.В., Перов Ю.Л., Минушкин О.Н. и др. Гастродуоденальные инкреторные клетки при язве двенадцатиперстной кишки с разным уровнем желудочной секреции// Арх. патологии. 1990. - Т.52, №10. - С.20-25.

20. Зверков И.В. Клинико-морфологические варианты язвенной болезни: диагностика, патогенез, лечение: Дисс. д-ра мед.наук.- М., 1994. 321с.

21. Зверков И.В., Исаков В.А., Аруин Л.И. Helicobacter pylori, эндокринные клетки слизистой оболочки желудка и их функция при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Арх.патологии. 1996. - 58, №1. - С.33-37.

22. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году (статистические материалы). МЗ РФ. М, 2000.

23. Иваников И.О., Соколов JI.K., Никифоров Т.А., Хвалова M.JI. Эндокринная характеристика эрозивного бульбита/ Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (патогенез, диагностика, лечение). IV Глав. Упр. МЗ СССР. - М., 1981. - С.68-70.

24. Ивашкин В.Т. Метаболическая организация функций желудка. Л.: Наука, 1981. -214с.

25. Исаков В.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori: диагностика, патогенез, лечение:Автореф. дисс. д-ра мед. наук. -М., 2000.-51с.

26. Канарейцева Т.Д., Морозов И.А., Гервазиева В.Б. и др// Арх. патологии. 1980.-Вып. 11, с.49-54.

27. Климов П.К. Пептиды и пищеварительная система. Л.: Наука, 1983. - 273с.

28. Кодолова И.М., Майоров М.В. Клинико-морфологическая характеристика язвенных поражений желудка у лиц пожилого и старческого возраста// Клин, медицина. 1974. - Т.52,№1. - С. 105-110.

29. Колтунов С.С. Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при использовании различных видов противорецидивного лечения: Автореф. дне. канд. мед. наук. Хабаровск, 2000.- 22с.

30. Комаров Ф.И., Хазанов А.И., Калинин А.В. и др. Диагностика и лечение внутренних болезней. М.: Медицина, 1992. 528с.

31. Кононов А.В., Непомнящих Г.И., Зиновьев А.С. Морфогенез хронических воспалительных заболеваний дыхательной и пищеварительной систем/ Бюл. Сибирского отд. АМН СССР. 1988. -№1. - С.75-82.

32. Кудрявцева Л.В. Динамика резистентности штаммов H.pylori у городского населения России в 1996-1998 годах и ее клиническое значение // Материалы 8 тем. Сессии Росс, группы по изучению Н.Р. Уфа, 18.05.1999. - С. 23-25.

33. Лифшиц В.Б. Функциональная морфология эндокринных клеток желудка при язвенной болезни// Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. Прилож.№4. Материалы 3 Росс, гастроэнтерол.недели. 1997. - Т.7,№5. - С.33.

34. Матвеева И.И. Гастринпродуцирующая система у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших селективную проксимальную ваготомию, и диетическая коррекция постваготомических расстройств: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- М., 1989. 28 с.

35. Местный иммунитет/ Шварцман Я.С., Хазенсон Л.Б. Л.: Медицина, 1978. - 224 с.

36. Минушкин О.Н., Зверков И.В. Некоторые современные представления о факторах агрессии при язвенной болезни// Клин, медицина. 1990, №8. - С.36-40.

37. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизаветина Г.А., Масловский Л.В. Язвенная болезнь (учебное пособие). М.,1995. - 152 с.

38. Морозов И. А. Морфологические аспекты секреции соляной кислоты желудком в норме и патологии: Функциональная морфология париетальных клеток: Дисс. д-ра мед. наук. М., 1977. - 317с.

39. Морозов И.А. Морфологическая диагностика хронического гастрита и инфекции Helicobacter pylori в желудке. Материалы 7 сессии Росс. гр. по изучению Н. pylori.- Н.Новгород, май ,1998.- С.19-21.

40. Морозов И.А. Субмикроскопические аспекты механизма действия ингибиторов ИГ7К+-АТФазы париетальных клеток желудкаУ/Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. -№3. - С.94-100.

41. Нижевич A.A., Хасанов Р.Ш. Уреаза Helicobacter pylori: введение в патогенез и патобиохимию гастрита. Материалы 8 сессии Росс. Группы изучения Н.Р.- Уфа, 1999. С. 41-49.

42. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ/ Д.М. Хендерсон/ Под ред. Ю.В.Наточина- М.- С-Пб.: Невский диалект-Бином, 1999. 286с.

43. Петерсон У,JI., Кук Д.Д. Антисекреторная терапия по поводу язвенной болезни с кровотечением/ JAMA-Россия. -1999. -Т.2, №4. С.59-62.

44. Попова Л.В., Сергиенко В.Б., Амиров Н.Ш. Радионуклидный экспресс-метод клинической оценки протеолитической активности и кислотности желудочного сока// Тер. архив. -1991. Т.63, №2. - С.30-34.

45. Поташов Л.В., Савранский В.М., Морозов В.П. Кровоток и свободнорадикальное окисление липидов в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении дуоденальной язвы// Хирургия. 1996, №5. - С.40-42.

46. Пругло Ю.В., Косько Е.В. К ультраструктурной характеристике инкреторных гранул ЕС- и ECL-клеток желудочно-кишечного тракта// Архив анат., гистол. и эмбриологии. 1978. - T.LXXTV, №2. - С.54-59.

47. Рапопорт С.И., Малиновская Н.К., Гитель Е.П., Имень М.Е. Зависимость течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки от гормональной регуляции желудочной секреции// Клин, медицина. 1990. - Т.68,№3. - С.86-89.

48. Ратнер Г.Л., Кветной И.М., Береславский М.И. и др. Изучение апудоцитов желудка при гастродуоденальных кровотечениях// Хирургия. 1990. - №2. - С. 8993.

49. Саврасов В.М., Майоров В.М./ Актуальные вопросы гастроэнтерологии. М.: 1974. -Вып.7.- С. 17-21.

50. Сеидов В.Д., Алекберзаде A.B. Значение морфофункционального состояния апудоцитов для прогноза кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Хирургия. 2000, №9. - С. 16-19.

51. Смагин В.Г., Зверков И.В., Виноградов В.А. Современные представления о неоднородности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Тер. архив. 1988. -№2.-С. 134-141.

52. Смертность населения РФ за 1997 год (статистические материалы). МЗ РФ. М, 1998.

53. Тогузова Д.А. Медикаментозная профилактика рецидивов гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни: Автореф. канд. мед. наук. М., 1997. -18с.

54. Уголев А.М., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы. М.: Наука, 1995.-283с.

55. Успенский В.М., Голофеевский В.Ю. Эндокринные клетки слизистой оболочки желудка в норме и при некоторых формах гастродуоденальной патологии// Тер.архив. 1977. - Т.49, №5. - С.83-86.

56. Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка. -Л.: Наука, 1986.-291с.

57. Фишер A.A. Проблема геморрагических осложнений язвенной болезни: вопросы патогенеза, прогноза и профилактики/ Межвузов, сборник научн. трудов "Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением". Краснодар: 1988.-181с.

58. Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С. Гастродуоденальные язвы. Л.: Медицина, 1978. -38с.

59. Хадарцев A.A. Макролиды и их место в антибактериальной терапии. Размышления после симпозиума// Вестник новых мед. технологий. -1994. -Т.1, №2. С. 73-76.

60. Шапошников A.B. Медикаментозное и оперативное лечение язвенной болезни, осложненной кровотечением. Доклад. Материалы V Росс. Гастроэнтерологической недели 30.10.- 5.11.1999. Москва.

61. Шаров В.Г. Ультраструктура фундальных желез желудка после его резекции по поводу язвенной болезни: Дисс. д-ра мед. наук. М., 1972. - 246 с.

62. Эктов П.В. Хеликобактерная контаминация и лечение кровоточащих дуоденальных язв: Автореф. канд. мед. наук. М., 1997. - 15с.

63. Юмашкина А.Г. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением/ Учеб. пособие. МЗ СССР. М., 1976. - 22с.

64. Юмашкина А.Г. Патогенетические и прогностические аспекты язвенных гастродуоденальных кровотечений: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1982. - 46с.

65. Яковлев C.B., Яковлев В.П. Рокситромицин новый макролидный антибиотик// Тер. архив. - 1995. - Т.67, №12. - С.61-66.

66. Andre F., Andre С., Cavagna S. Role of histamine in the cell turnover changes associated with experimental gastric ulceration in the Mastomys// Gastroenterology. -1985. V.88, №2. - P.452-7.

67. Beales I.L.P., Post L., Calam J et al. Tumour necrosis factor alpha stimulates gastrin release from canine and human antral G cells: possible mechanism of the Helicobacter pylori-gastrin link// Eur. J. Clin. Invest. 1996. - V.26. - P.609-611.

68. Bechi P., Romagnoli P., Panula P. et al. Gastric Mucosal Histamine Storing Cells: Evidence for Different Roles of Mast Cells and Enterochromaffin-like Cells in Humans// Digestive Diseases and Sciences. 1995. - V.40, №10(0ct.). - P.2207-13.

69. Borch K., Kenvall H., Liedberg G. Gastric endocrine cell hyperplasia and carcinoid tumors in pernicious anemia// Gastroenterology. 1985. - V.88. - P.638-648.

70. Buck G.E., Gourley W.K., Lee W.K. et al. Relation of Campylobacter pyloridis to gastritis and peptic ulcer// J. Infect.Dis. 1986. - V.153. - P.664-669.

71. Cadiot G., Vissuzaine C., Pospai D. et al. Influence of long-term treatment with proton pump inhibitors on serum gastrin levels and fundic mucosa: Preliminary results// Gastroenter. Rapid Liter. Review. 1996. - V.3(3). - P. 1216.

72. Calam J. Clinicians Guide to Helicobacter pylori/ Chapman and Hall Medical. -London, 1995.-P.69.

73. Chamberlain C.E., Peura D.A. Campylobacter (Helicobacter) pylori is peptic disease a bacterial infection?// Arch. Intern. Med. - 1990. -V.150. - P.951-955.

74. Crabtree J.E. Immune and Inflammatory Responses to Helicobacter pylori Infection// Scand. J. Gastroenterol. 1996. - V.31.- Suppl.215. - P.3-10.

75. Crabtree J.E. Inflammatory mediators in gastroenterology: Over view// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997. - V.9. - P. 1023-25.

76. D'Adda T., Pilato F.P., Lazzaroni M. et al. Ultrastructural morphometry of gastric endocrine cells before and after omeprazole: A study in the oxyntic mucosa of duodenal ulcer patients// Gastroenterology. 1991. - V.100 (6), Jun. - P. 1563-70.

77. Daneschmend T.K., Hawkey C.J., Langman M.J.S. et al. Omeprazole versus placebo for acute upper gastrointestinal bleeding// B.M.J. 1992. - V.304. - P. 143-147.

78. Darwin P.E., Zheng Q.X., James S.P. et al. Immune evasion by Helicobacter pylori (H.P.): gastric bacteria lack surface immunoglobulin (Ig) deposition and reactivity with patient antibodies// Gastroenterology. 1995. -V.108. - Suppl. -P.A806.

79. Davies G.R., Simmonds N. J., Stevens T.R.J. et al. Helicobacter pylori stimulates antral mucosal reactive oxygen metabolite production in vivo// Gut. 1994. - V.35. -P. 179-185.

80. Dixon M.F. et al.// Am. J. Surg. Pathology. 1996. - V.20 - №10.

81. El-Omar E., Penman I., Dorrian C.A. Eradicating Helicobacter pylori infection lowers gastrin-mediated acid secretion by two thirds in duodenal ulcer patients// Gut. 1993. -V.34.-P. 1060-1065.

82. Enders G., Brooks W., Jan N. V. et al. Expression of adhesion molecules on human granulocytes after stimulation with Helicobacter pylori proteins: comparison with membrane proteins from other bacteria// Infect Immun. 1995. - V.63. - P.2473-77.

83. Forssman W.G., Orci L., Pietet R. et al. The endocrine cells in the epithellium of gastrointestinal mucose of the rat// J. Of Cell Biology. 1969. - V.40, №3. - P.692-715.

84. Franzen L., Norrby K. Local mitogenic effect of tissue mast cell secretion// Cell Tissue Kinet. 1980. V.13, №6. - P.635-642.

85. Franzen L. Further studies on the relationship between druginduced mast cell secretion and local cell proliferation// Acta Pathol. Microbiol. Scand. 1981. - V.89, №1. - P.57-62.

86. Freston J.W., Borch K., Stephen J.B. et al. Effects of Hypochlorhydria and Hypergastrinemia on Structure and Function of Gastrointestinal Cells: A Review and Analysis// Digest. Diseases and Sciences. 1995. - V.40,№2. - Suppl. - P.50S-62S.

87. Ganguli P.C., Polak J.M., Pearse A.G.E. Antral-gastrin cell hyperplasia in peptic-ulcer disease// Lancet. 1974. - V.l. - P.583-6.

88. Gisbert J.P., Boixeda D., Aller R. et al. Bleeding ulcer: Helicobacter pylori infection prevalence and role of eradication in recurrent hemorrhage// Digestion. 1998. - V.59.-Suppl.3. - 8p.

89. Graham D.Y., Opekun A., Lew G.M. et al. Helicobacter pylori associated exaggerated gastrin release in duodenal ulcer patients// Gastroenterology. — 1991. — V.100. -P.1571-5.

90. Graham K.S., Graham D.Y. Contemporary diagnosis and management of H.pylori-associated gastrointestinal diseases/ Newtown, USA. 1998. - P. 142.

91. Green F.W., Kaplan H.M., Curtis L.E. et al. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation// Gastroenterology. 1978. - V.74. - P.38-43.

92. Gross R.A., Isenberg J.I., Hogan D., Samloff I.M. Effect of fat on meal-stimulated duodenal acid load, duodenal pepsin load and serum gastrin in duodenal ulcer and normal subjects// Gastroenterology. 1978. - V.75. - P.357-362.

93. Gustavson S., Kumar D., Graham D.Y. The stomach. -New York.: Churchill livingstone. -1992. 444p.

94. Hakanson R., Owman C. Concomitant histochemical demonstration of histamine and catecholamines in enterochromaffin-like cells of gastric mucosa// Life Sci. 1967. -V.6,№1. - P.759-766.

95. Hakanson R., Sundler F. Histamine-producing cells in the stomach and their role in the regulation of acid secretion// Scand. J. Gastroenterol. 1991. - V.180. - Suppl. -P. 88-94.

96. Harris P.R., Mobley H.L., Perez-Perez G.I. et al. Helicobacter pylori urease is a potent stimulus of mononuclear phagocyte activation and inflammatory cytokine production// Gastroenterology. 1996. - V.lll. - P.419-25.

97. Havu N. Enterochromaffin-like cell carcinoids of gastric mucosa in rats after lifelong inhibition of gastric secretion// Digestion. 1986. - V.35.-Suppl. 1 - P.42-55.

98. Hazell S.L., Lee A. Campylobacter pyloridis, urease, hydrogen ion back diffusion and gastric ulcers// Lancet. 1986. - V.2. - P. 15-17.

99. Kamada T., Haruma K., Komoto K. et al. Comparison of meal-stimulated serum gastrin response in Helicobacter pylori-positive duodenal ulcer and asymptomatic volunteers with and without H. pylori * ifection// Helicobacter. 1999. - V.4,№3. -P. 170177.

100. Khomeriki S.G., Khomeriki N.M., Telegin G.B., Morozov I.A. Localization of NADH-oxidase on the surface of Helicobacter pylori by an electron microscopic cytochemistry// Gut. 1998. - V.43. - Suppl.2. - P.A60.

101. Khuroo M.S., Yattoo G.N., Javid G. et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer// N.Engl. J. Med. 1997. - V.336. - P. 1054-8.

102. Kidd M., Miu K., Tang L.H. et al. Helicobacter pylori lypopolysacchride stimulates histamine release and DNA synthesis in rat enterochromaffin-like cells// Gasrtroenterology. 1997. - V.113, №4.

103. Konturek J.W., Bielanski W., Konturek S.J., Domschke W. Eradication of Helicobacter pylori and gastrin-somatostatin link in duodenal ulcer patients// J. Physiology and Pharmacology. -1996. V.47, №1. - P.161-175.

104. Kuipers E.J., Thijs J.S., Festen H.P.M. The prevalence of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease// Aliment. Pharmacol. Ther. 1995. - V.9. -Suppl.2. - P.59-69.

105. Larsson H., Carlsson E., Mattsson H. et al. Plasma gastrin and gastric enterochromaffine-like cell activation and proliferation: Studies with omeprazole and ranitidine in intact and antrectomized rats// Gastroenterology. 1986. - Y.90. - P.391-399.

106. Lau J.Y.W., Sung J.J.Y., Lee K.K.C. et al. Effect at intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers// Gastroenterology. Hepatology up date. Abstracts. Falk/ 2001. - №1. - C.4.

107. Levi J.T.L., Beardshall K., Playford R. Campylobacter pylori and duodenal ulcer: The gastrin link// Lancet. 1989. - V.l. - P. 1167-68.

108. Levi S., Beardshall K., Desa L.A., Calam J. Campylobacter pylori, gastrin, acid secretion and duodenal ulcer// Lancet. 1989. - V.2. - P.613.

109. Lewin K.J., Yang K., Ulich T. et al. Primary gastrin cell hyperplasia: Report of five cases and a review of the literature// Am. J. Surg. Pathol. 1984. - V.8. - P.821-832.

110. Lonroth H., Hakanson R, Lundell L., Sundler F. Histamine containing endocrine cells in the human stomach// Gut. 1990. - V.31 (4),Apr. - P.383-8.

111. Masoero G., Rossanio A., Arossa W. et al. Daily gastric pH in contrils and in duodenal ulcer patients: basal condition and response to treatment// Am. J. Gastroenterol. -1988. V.83, №2. - P. 136-142.

112. McColl K.E.L., Fullarton G.M., El Nujumi A.M. et al. Lowered gastrin and gastric acidity after eradication of Campylobacter pylori in duodenal ulcer// Lancet. 1989. -V.n. - P.499-500.

113. McHenry I., Vuyyuruu L., Schubert M.L. Helicobacter pylori and duodenal ulcer: the somatostatin link?// Gastroenterology. 1993. - V.104. - P. 1573-75.

114. Mobley H.L., Cortesia M.J., Rosenthal L.E., Jones B.D. Characterization of urease from Campylobacter pylori// J.Clin. Microbiol. 1988. - V.26. - P.831-6.

115. Modlin I.M. From Proutto the proton pump. Schnetztor-Verlag GmbH Konstans, 1995.-lOOp.

116. Moline E., Ritschie W. P., Grigg D. et al. Relationship of mast cell population and endogenous histamine concentration in the canine stomach// Proc. Soc. Exper. Biol. (N.Y.)- 1967. -V. 125, №l.-P.71-73.

117. Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans: Schistosomes, liverflukes and Helicobacter pylori. -1994. V.61. - IARC, Lyon, France.

118. Montague S., Buckley M., O'Morain C. Treatment of Helicobacter pylori// The Year in Helicobacter pylori. -1999. V.15. -Suppl.l. - P.s35-s41.

119. Moran A.P. The role of lipopolisaccharide in Helicobacter pylori pathogenesis// Alim. Pharmacol. Ther. 1996. - №10(Suppl. 1). - P.39-50.

120. Moss S.F., Legon S., Bishop A.E. et al. Effect of in Helicobacter pylori on gastric somatostatin in duodenal ulcer disease// Lancet. 1992. -V.340. - P.930-32.

121. Oderda G., Holton J., Altare F. et al. Amoxycillin plus tinidazole for Campylobacter pylori gastritis in children: assessment by serum Ig G antibody, pepsinogen I, and gastrin levels// Lancet. 1989. -V.l. - P.690-92.

122. Pannella A., Laboranti F., Fossa M. et al. Peptic ulcer in the elderly// Minerva-Chir. 1989. - V.44,№9. - P. 1335-43.

123. Popielski L.B. Imidazolylyathyainin und die Organextracte Erster Teil// Pflugers Arch. 1920. - 178. - P.214-236.

124. Queiroz D.M.M., Mendes E.N., Rocha G.A. et al. Effect of in Helicobacter pylori eradication on antral gastrin- and somatostatin-immunoreactive cell density and gastrin and somatostatin concentrations// Scand. J. Gasrtoenterol. 1993. -V.28. - P.858-64.

125. Romero A., Gomez F., Villamayor F. et al. Study of the population of antral G-cells and Enterochromaffin-like cell in the rat and mouse gastric mucosa after long-term treatment with ebrotidine// Drug Res. 1997. - V.47(I), №4a. - P.520-523.

126. Rubin W. Endocrine cells in the normal human stomach: A fine structural study// Gastroenterology. 1972. - V.62. - №4. - P.784-800.

127. Sankey E.A., Helliwell P.A., Dhillon A.P. Immunostaining of antral gastrin cells is quantitatively increased in Helicobacter pylori gastritis// Histopathology. 1990. - V. 16. -P.151-5.

128. Santra A., Chowdhury A., Chaudhuri S. et al. Oxidative stress in gastric mucosa in Helicobacter pylori infection// Indian. J. Gastroenterol. 2000. - V. 19. - №1. - P.21-23.

129. Savarino V., Mela G.S., Scalabrini P. et al. 24-hour study of intragasrtic acidity in duodenal ulcer patients and normal subjects using continious intraluminal pH-merty// Dig. Dis. Sei. 1988. -V.33, №9. - P. 1077-80.

130. Scott D.R., Weeks D., Hong C. et al. Role of internal urease in acid resistance of Helicobacter pylori// Gastroenterology. 1998. - V.l 14. - P.58-70.

131. Sidebotham R.L., Batten J. J., Karim Q.N. et al. Breakdown of gastric mucus in presence of Helicobacter pylori// J. Clin. Pathol. 1991. - V.44. - P.52-57.

132. Smith J.T.L., Pounder R.E., Nwokolo C.U. et al. Inappropriate hypergastrinemia in asymptomatic healty subjects infected with Helicobacter pylori// Gut. 1990. -V.31. -P.522-5.

133. Solcia E., Vassallo G., Sampieiro R. Endocrine cells in the antropyloric mucosa of the stomach// Z. Zellforsch. Mikrosk. Anat. 1967. - V.81. - P.474-486.

134. Sumii M., Sumii K., Tari A. et al. Expression of Antral Gastrin and Somatostatin mRNA in Helicobacter pylori-infected Subjects// Amer. J. Gastroenterol. 1994. -V.89,№9.- P. 1515-19.

135. Testino G., Cheli R Helicobacter pylori does not increase gastrin in chronic gastritis// Amer. J. Gastroenterol. 1993. - V.88,№4. - P.612.

136. Thomsen L.,Tasman-Jones C., Morrs A. et al. Ammonia produced by Campylobacter pylori neutralizes H* moving through gastric mucus// Scand. J. Gastroenterol. -1989. -V.24. -P.761-8.

137. Thunberg R Localization of cells containing and forming histamine in the gastric mucosa of the rat// Exper. Cell Res. 1967. - V.47, №1-2. - P. 108-115.

138. Vassallo G., Capeila C., Solcia E. Endocrine cells of the human gastric mucosa// Z. Zeliforsch. Mikrosk. Anat. 1971. - V.l 18. - P.49-67.

139. Wagner S., Beil W., Westermann J. et al. Regulation of gastric epithelial cell growth by Helicobacter pylori: Evidence for a major role of apoptosis// Gastroenterology. 1997. -V.l 13, №6.

140. Walsh J.H., Richardson C.T., Fordtran J.S. pH dependence of acid secretion and gastrin release in normal and ulcer patients// J. Clin. Invest. 1975. - V.55. - P.461-9.

141. Weigert N., Schaffer K., Schusdziarra V. et al. Gastrin secretion from primary cultures of rabbit antral G cells: stimulation by inflammatory cytokines// Gastroenterology. 1996. - V.110. - P. 147-154.

142. Weiss S.J. Tissue destruction by neutrophils// N. Engl. J. Med. 1989. - V.320. -P.365-376.

143. Windle H. J., Kelleher D. Identification and characterization of metalloprotease activity from Helicobacter pylori which is capable of degrading immunoglobulins// Gut. -1995. V.37. - Suppl.l. - P.A50.

144. Yamashita K., Kaneko H., Yamamoto S. et al. Inhibitoiy effect of somatostatin on Helicobacter pylori proliferation in vitro// Gastroenterology. -1998. V.115. - P.1123-30.

145. Yoshida N., Granger D.N., Evans D.J. et al. Mechanisms involved in Helicobacter pylori-induced inflammantion// Gastroenterology. 1993. - V.105. - P. 1431-40.

146. Ziemski J.M., Szczepanik A.B., Misiak A. et al. Endoscopic Injection Treatment of Gastrointestinal Bleeding in Hemophiliacs// Wld. J. Surg. 1996. - V.20.№9. - P. 116670.