Клинико-морфологические и иммунологические аспекты в ранней диагностике и лечении аутоиммунных буллезных дерматозов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.11, доктор медицинских наук Махнева, Наталия Викторовна

• Махнева, Наталия Викторовна
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Махнева, Наталия Викторовна

Введение-.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Общие проблемы этиологиии патогенеза аутоиммунных заболеваний.

1.1.1. Аутоиммунитет и естественные аутоантитела.

1.1.2. Аутоиммунные заболевания.I.•.

1.1.2.1. Этиология аутоиммунных заболеваний.

1.1.2.1.1. Генетические факторы риска.

1.1.2.1.2. Окружающая и внутренняя среда как фактор риска.

1.1.2.2. Патогенез аутоиммунных заболеваний.

1.1.2.2.1. Т-клетки и клеточный иммунный ответ.

1.1.2.2.2. В-кпетки и'гуморальный иммунный ответ.

1.2. Аутоиммунные буллезные дерматозы в свете современных представлений.

1.2.1. Классификация аутоиммунных буллезных дерматозов.

1.2.2. Аутоиммунная пузырчатка.

1.2.2.1. Эпидемиология, этиология аутоиммунной пузырчатки и ее ассоциация с другими заболеваниями.

1.2.2.2. Иммунопатология аутоиммунной пузырчатки.

1.2.2.2.1. Аутоантитела при аутоиммунной пузырчатке.

1.2.2.2.2. Система комплемента и его роль в акантолизе.

1.2.2.2.3. Антигены-мишени для аутоантител при аутоиммунной пузырчатке.

1.2.2.2.3.1. Ассоциация антигенов-мишеней (десмоглеинов) с клиническими вариантами аутоиммунной пузырчатки и десмоглеин-компенсирующая теория.

1.2.3. Буллезный.пемфигоид.

1.2.3.1. Эпидемиология, этиология буллезного пемфигоида и его ассоциация с другими системными заболеваниями.

1.2.3.2. Иммунопатология буллезного пемфигоида.

1.2.3.2.1. Аутоантитела при буллезном пемфигоиде.

1.2.3.2.2. Антигены-мишени при буллезном пемфигоиде.

1.2.4. Линейный lgA-зависимый буллезный дерматоз.

1.2.5. Эпидемиология, этиология линейного lgA-зависимого буллезного дерматоза и его ассоциация с другими системными заболеваниями.

1.2.5.1. Иммунопатология линейного lgA-зависимого буллезного дерматоза.

1.2.5.1.1. Аутоантитела при линейном lgA-зависимом буллезном дерматозе.

1.2.5.1.2. Антигены-мишени при линейном lgA-зависимом буллезном дерматозе.

1.2.6. Приобретенный буллезный эпидермолиз.

1.2.6.1. Эпидемиология, этиология приобретенного буллезного эпидермолиза и его ассоциация с другими системными заболеваниями.

1.2.6.2. Иммунопатология приобретенного буллезного эпидермолиза.

1.2.6.2:1. Аутоантитела при приобретенном буллезном эпидермолизе.

1.2.6.2.2. Антигены-мишени при приобретенном буллезном эпидермолизе.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологические и иммунологические аспекты в ранней диагностике и лечении аутоиммунных буллезных дерматозов»

Актуальность проблемы. За последние три-четыре десятилетия накоплены фундаментальные знания в области клиники и иммунопатологии аутоиммунных буллезных дерматозов. Несмотря на достигнутые успехи, изучение патогенеза этих дерматозов на уровне молекулярно-биологических исследований остается одной из важных проблем в дерматологии и в настоящее время. Это связано с необходимостью преодоления* развития таких тяжких, порой угрожающих жизни, заболеваний как аутоиммунная пузырчатка, бул-лезный пемфигоид, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз и приобретенный буллезный эпидермолиз.

Современная медицина обладает целым рядом эффективных средств, позволяющих успешно подавлять развитие иммунопатологического-процесса при аутоиммунных состояниях [22, 71, 114, 248, 249, 456, 547]. Однако те же средства обладают нередко побочным действием, нарушающим функцию ряда физиологических систем организма. К ним, в частности, относятся-корти-костероиды, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин. Принцип лечения аутоиммунных заболеваний, при которых одним из основных патогенетических факторов являются аутоантитела, направленные к антигенам тканевых структур, сходен для многих аутоиммунных заболеваний. Однако разные формы патологии, включая аутоиммунные буллезные дерматозы, требуют различные схемы лечения, в частности разные дозировки, назначаемых препаратов. Учитывая возможные осложнения, необходимо подбирать оптимальные дозы, позволяющие достигать терапевтического эффекта, не нанося вред организму больного. Оптимальные дозы препаратов при таких заболеваниях как истинная пузырчатка, буллезный пемфигоид, приобретенный буллезный эпидермолиз и линейный IgA-зависимый буллезный* дерматоз, также как и схемы их лечения, значительно отличаются друг от друга, в связи с чем необходима тщательная дифференциальная диагностика [69, 71, 96, 111, 247, 300, 456].

Нередко клиническое сходство буллезных дерматозов, а порой и атипичные их проявления на ранних этапах развития патологического процесса с сомнительными результатами феномена Никольского не позволяют клиницисту у постели больного поставить с уверенностью клинический диагноз. Существующие данные свидетельствуют о том, что применение гистологических и ряда иммунологических методов, в том числе метода с использованием меченых антител, в дополнение к клиническому обследованию, во многих случаях позволяет уточнить диагноз [15, 19, 118, 119, 641, 866]. Полученные нами результаты подтверждают эти наблюдения [13]. Однако и эти методы имеют свои ограничения. Так, гистологическое исследование на основании определения уровня образования пузыря способствует диагностике и дифференциальной диагностике аутоиммунных t буллезных дерматозов только между различными их группами, такими как группа пузырчатки и группа буллезных дерматозов с поражением дермо-эпидермального соединения. Но затрудняет провести дифференциальную диагностику среди буллезных дерматозов одной группы, таких как буллезный пемфигоид, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз и приобретенный буллезный эпидермо-лиз [355]. Сложности могут возникнуть и при использовании методов прямой и непрямой иммунофлюоресценции [45, 52, 53, 63, 302, 643]. Это требует дополнительных методов для диагностики.

Разнообразие клинических проявлений аутоиммунных буллезных дерматозов и поиск новых методов терапии заставляет специалистов продолжать исследования по изучению механизмов и факторов, способствующих как проявлению в латентной форме заболевания, так и развитию этих буллезных дерматозов de novo. Исследования по изучению молекулярно-биологической структуры кожи (система межклеточного и дермо-эпидермального соединений, белки поверхности кератиноцитов и десмосом) позволяют более полно выяснить состояние различных белковых структур и клеточных элементов кожи при различных аутоиммунных буллезных дерматозах. Например, известно, что молекулы адгезии вовлечены во все физиологические процессы, обеспечивая функциональную целостность кожи. В кожной патологии некоторые молекулы адгезии выступают в качестве мишеней для аутоиммунных антител, например, при пузырчатке, другие страдают опосредованно - как при буллезном пемфигоиде [405; 532]. До сих пор дискутируется роль^ системы комплемента в патогенезе аутоиммунных буллезных дерматозов [584, 688,931].

Принимая во внимание возможность участия самых различных молеку-лярно-биологических механизмов в развитии аутоиммунных буллезных дерматозов, эта проблема нуждается в дальнейшем изучении и развитии. При этом целесообразно изучение клинико-морфологических особенностей аутоиммунных буллезных дерматозов конкретно больных дерматозами в Московской области; В' процессе исследования клинико-патогенетических особенностей буллезных дерматозов следует изучить: влияние величины титров циркулирующих аутоантител и степени интенсивности фиксации иммунных комплексов на течение. аутоиммунных буллезных дерматозов; участие ранних компонентов* комплемента в патогенезе аутоиммунных буллезных дерматозов; степень экспрессии некоторых антигенов десмосом и цитоскелета цитокератинов как показателя характера поражения эпидермиса. Поскольку предметом исследований является патология, связанная с нарушениями в иммунной системе (аутоиммунные процессы) необходима оценка экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA I и П классов) на клетках тканей кожи, как одного из показателей участия антигенов гистосовместимости в развитии изучаемой патологии. Использование иммуногисто-химических методов с целью изучения некоторых сторон патогенеза аутоиммунных буллезных дерматозов и антигенной структуры эпидермиса в норме и при патологии будет способствовать разработке дополнительных методов их диагностики и тактике ведения больных.

Цель настоящей работы: изучение клинико-морфологических и иммунологических особенностей аутоиммунных буллезных дерматозов на приг мере больных Московской области и совершенствование способа их ранней диагностики и лечения;

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить клинико-морфологические особенности аутоиммунных бул-лезных дерматозов, включая аутоиммунную пузырчатку, буллезный пемфи-гоид, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз и приобретенный буллезный эпидермолиз на современном этапе.

2. Научно обосновать, сущность возникновения симптома Никольского с точки зрения иммунопатологии и оценить его прогностическую ценность при дифференциальной диагностике аутоиммунных буллезных дерматозов;

3. Изучить роль и влияние циркулирующих аутоантител и фиксированных иммунных комплексов на течение аутоиммунных буллезных дерматозов.

4. Исследовать участие ранних компонентов комплемента (С4, C4d, СЗ) в патогенезе аутоиммунных буллезных дерматозов.

5. Определить степень экспрессии некоторых антигенов десмосом (дес-мосомальный протеин, кадгериновый комплекс) и цитоскелета (цитокера-тин 5) в биоптатах кожи больных аутоиммунными буллезными дерматозами.

6. Изучить экспрессию некоторых антигенов базальной мембраны эпидермиса (коллаген IV типа, белковый комплекс основного вещества lamina densa) в биоптатах кожи больных аутоиммунными буллезными дерматозами.

1. Провести оценку экспрессии антигенов главного комплекса гистосов-местимости (HLA I и П классов) в биоптатах кожи больных аутоиммунными буллезными дерматозами.

8. Разработать на основе полученной молекулярно-биологической характеристики состояния различных структур тканей кожи схему детального иммуноморфологического анализа биопсии кожи больных аутоиммунными буллезными- дерматозами с использованием моноклональных и поликло-нальных антител к белкам тканевых структур (кадгерины, десмосомальный протеин десмоплакин:, цитокератин 5, коллаген IV типа, протеиновый комплекс основного вещества базальной мембраны lamina densa, антигенов HLA I класса) и клеточным элементам (HL A-DR антигены).

9. Разработать алгоритм раиней диагностики; и контроля эффективности лечения аутоиммунных буллезных дерматозов:

Научная новизна исследования:

Разработан алгоритм включения методов для дифференциальной диагностики: клинические проявления с определением симптома Никольского; цитологический метод с выявлением акантолитических клеток (клетки Тцан-ка); гистологический метод с определением уровня образования пузыря; иммунологический и иммуIюгистохимический методы исследования: с определением наличия- в сыворотке крови- больных аутоантител различной специфичности и фиксированных иммунных комплексов в тканях; определение состояния ряда белковых компонентов в тканях.

Для дополнительной характеристики; иммунопатологического процесса' при аутоиммунных буллезных дерматозах использован молекулярно-биологический подход с применением набора антител к антигенам тканевых структур кожи;

Впервые детально изучена значимость вовлечения циркулирующих аутоантител, фиксированных иммунных комплексов и ранних компонентов комплемента и их взаимосвязь с особенностями клинического течения ряда-аутоиммунных буллезных дерматозов:

Впервые проведена оценка клинической специфичности и патогенеза симптома Никольского у больных, страдающих различными аутоиммунными буллезными дерматозами, включая аутоиммунную пузырчатку, буллезный пемфигоид, линейный lgA-зависимый буллезный дерматоз, приобретенный буллезный эпидермолиз.

Научно-практическая значимость:

Предлагаемый комплекс иммунологических и иммуноморфологических исследований для получения дополнительных сведений о патологических процессах, происходящих при аутоиммунных буллезных дерматозах, с целью установления и/или уточнения диагноза будет способствовать назначению адекватной терапии (с учетом патогенетических механизмов) и оценки, степени ее эффективности.

Положения, выносимые на защиту:

1. На современном этапе в регионе Московской области выявлена следующая закономерность распространения аутоиммунных буллезных дерматозов. Среди 267-больных аутоиммунными буллезными дерматозами 61,4% составили больные, страдающие аутоиммунной пузырчаткой, 33,3% - бул-лезным пемфигоидом, 3,4% - приобретенным буллезным эпидермолизом и 1,9% - линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом* При этом у 6% больных из 267 выявлен аутоиммунный буллезный дерматоз, протекающий на фоне неоплазии (паранеопластическая пузырчатка - 62,5%, буллезный пемфигоид - 25% и приобретенный'буллезный эпидермолиз - 12,5%).

2. При аутоиммунных буллезных дерматозах патогенетическую роль могут играть аутоантитела, относящиеся к иммуноглобулинам, классов G и/или А, и иммунные комплексы в растворимой и нерастворимой формах. При этом мишенями могут быть не только специфические антигены, характерные для определенной группы буллезного дерматоза, но и антигены ряда других структур органов и тканей. Наличие такого широкого спектра антител к различным антигенам-мишеням объясняет тяжесть и разнообразие клинических проявлений буллезного дерматоза, в частности при паранеопластической пузырчатке.

3. Установлен факт участия ранних компонентов комплемента как в местах локализации антител, так и вне зоны обнаружения антигенов-мишеней. При этом выявление C4d (наиболее стойкого компонента комплемента) может служить дополнительным маркером развития гуморального ответа при оценке патологического процесса.

4. Наличие симптома Никольского (механическая отслойка эпидермиса) как одного из первых «инструментов» в диагностике (при аутоиммунной пузырчатке в 71,9% случаев, буллезном пемфигоиде в 3,4%, приобретенном буллезном эпидермолизе в 66,7%) обусловлено вовлечением в патологический процесс системы десмосомального аппарата.

5. Получена дополнительная молекулярно-биологическая характеристика изменений в коже при аутоиммунных буллезных дерматозах с помощью иммуногистохимических методов с использованием моноклональных и по-ликлональных антител к ряду антигенов кожи (кадгериновый комплекс, дес-мосомальный протеин, цитокератин 5, коллаген IV типа, белковый комплекс основного вещества lamina densa, антигены главного комплекса гистосовме-стимости). Полученные сведения позволяют оценивать глубину происходящих иммунопатологических процессов, эффективность проводимой терапии, а в ряде случаев получить дополнительный способ дифференциальной диагностики аутоиммунных буллезных дерматозов. ь

Апробация работы: материалы диссертации доложены на VII Российском съезде дерматовенерологов (Россия, Казань, 1996 г.), VIII, IX и X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Россия, Москва, 2001, 2005-и 2008 г.г.), научно-практической конференции, посвященной 75-летию ЦНИЬСВИ (Россия, Москва, 1996 г.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенерологии» (Россия, Москва, 2002 г.), IV международной конференции «Экспериментальная и клиническая медицина» (Грузия, Тбилиси, 2002 г.), Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (Россия, Санкт-Петербург, 2003 г.), конференции, посвященной памяти Машкиллейсона Асафа Львовича (Россия, Москва, 2004 и 2008 г.г.), научно-практической конференции «Пролиферативные заболевания кожи» (Россия, Москва, 2006 г.), VI-VII-VIII научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Россия, Москва, 2006, 2007 и 2008 г.г.), ХШ-XIV-XV Российском нациаль-ном конгрессе «Человека и лекарство» (Россия, Москва, 2006, 2007 и 2008 г.г.), научно-практических конференциях «Актуальные вопросы дерматовег нерологии и дерматоонкологии» (Россия, Москва, 2007 и 2008 г.г.), II Форуме Национального Альянса дерматологов и косметологов (Россия, Ростов-на-Дону, 2008 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 357 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 85 рисунками, заключающими в себе 231 микрофотографию. Библиографический указатель включает 125 отечественных и 831 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Махнева, Наталия Викторовна

ВЫВОДЫ

1. Динамика заболеваемости первичным аутоиммунным, буллезным дерматозом среди жителей Московской области продемонстрировала устойчивую тенденцию к увеличению роста числа больных данной патологией. В структуре аутоиммунных буллезных дерматозов частота аутоиммунной пузырчатки составила 611,4%, буллезного пемфигоида -33,3%, приобретенного буллезного эпидермолиза - 3,4%, линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза - 1,9%. Частота сочетания аутоиммунных буллезных дерматозов с неоплазией составила 6%. При этом в структуре аутоиммунной пузырчатки - 6,1%, буллезного пемфигоида - 4;5 %, приобретенного буллезного эпидермолиза -22,2%.

2. При аутоиммунных буллезных дерматозах патогенетически значимую роль играют аутоантитела, представленные иммуноглобулинами классов G и/или А, и иммунные комплексы в растворимой и нерастворимой формах. При этом мишенями являются не только специфические антигены, характерные для* определенной группы буллезного дерматоза, но и антигены многих структур органов и систем, особенно при паранеопластической пузырчатке. Наличие широкого спектра антител к антигенам-мишеням разных тканей объясняет не только тяжесть и разнообразие клинических проявлений болезни, но и является весомым аргументом для тщательного обследования больного=с целью исключения неопластического процесса.

3. Наличие фиксированных иммунных комплексов; (иммуноглобулина класса G и ранних компонентов комплемента) в системе межклеточных соединений многослойного плоского эпителия при аутоиммунной^ пузырчатке (71,9%), а в ряде случаев буллезном пемфигоиде (3,4%) и; приобретенном буллезном эпидермолизе (66,7%) является одним из важных факторов в возникновении симптома Никольского.

4. Выявление ранних компонентов комплемента как: в местах локализации антител, так и вне зоны антигенов-мишеней свидетельствует о сложных механизмах развития аутоиммунных буллезных дерматозов с активацией системы комплемента одновременно как классическим, так и альтернативным путями. При этом C4d как наиболее стойкий компонент комплемента в отношении каталитического процесса может служить дополнительным маркером гуморального ответа в оценке патологического процесса.

5. При исследовании антигенов системы десмосом и цитоскелета кератиноцитов при аутоиммунных буллезных дерматозах выявлены нарушения экспрессии кадгеринового комплекса, десмосомального протеина десмоплакина I и синтеза цитокератина 5 вплоть до их исчезновения и проявления в тех структурах эпидермиса, где в норме они отсутствуют. Извращенная экспрессия кадгеринового комплекса и десмосомального протеина десмоплакина I в зоне базальной мембраны эпидермиса обнаружена при аутоиммунных буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения и в ряде случаев аутоиммунной пузырчатки, в частности паранеопластического генеза. Наличие цитокератина 5 в цитоплазме не только клеток базального, но и дифференцированных слоев эпидермиса, свидетельствуют о нарушениях полимеризации цитокератиноцитов и дифференцировки кератиноцитов при аутоиммунных буллезных дерматозах. Снижение синтеза цитокератина 5 вплоть до полного его подавления отмечается в случаях паранеопластической пузырчатки и буллезном пемфигоиде.

6. При исследовании антигенов базальной мембраны (коллаген IV типа и белковый комплекс основного вещества lamina densa) выявлено вовлечение базальной мембраны в патологический процесс в виде ее разрыхления или утолщения с секвестрацией специфического материала на поверхность кожи. Наиболее резкие изменения целостности колла-геновых волокон, благодаря непосредственной фиксации антител в базальной мембране, выявлены при буллезном пемфигоиде и незначительное разрыхление волокон - при аутоиммунной пузырчатке.

7. При исследовании экспрессии антигенов главного комплекса гисто-совместимости выявлено вовлечение этих антигенов в патологический процесс; сопровождающийся различной степенью экспрессии антигенов HLA I и HLA II (HLA-DR) классов вплоть до полного 1их угнетения и появления в тех структурах эпидермиса, где в норме они отсутствует. Это свидетельствует о том, что при аутоиммунных буллезных дерматозах антигены главного комплекса гистосовместимости могут быть мишенями для аутоантител, а также подвергаться воздействию других факторов, в том числе иммуносупрессивных препаратов. Полное отсутствие экспрессии HLA I и HLA II (HLA-DR) классов наблюдаются при аутоиммунных буллезных дерматозах паранеопластического генеза; а извращенная экспрессия - в зоне базальной мембраны эпидермиса при приобретенном буллезном эпидермолизе.

8. Использование.молекулярно-биологической характеристики состояния-различных структур тканей кожи при аутоиммунных буллезных дерматозах позволяет более точно оценить степень тяжести происходящих иммунопатологических процессов и провести тестирование эффективности проводимой терапии. Кроме того, особенности локализации антигенов (нарушение экспрессии генов, ответственные за синтез1 исследуемых белков) могут служить дополнительными маркерами при дифференциальной диагностике аутоиммунных буллезных дерматозов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аутоиммунные буллезные дерматозы - это хронические заболевания, связанные с иммунным ответом против собственных структурных белковых компонентов^ которые участвуют в поддержании межклеточных и клеточно-матриксных контактов (адгезия) многослойного плоского эпителия.

На основании клинических, гистопатологических и имлхунопатологиче-ских критериев, аутоиммунные буллезные дерматозы делят на три группы -пузырчатка, буллезный пемфигоид и приобретенный буллезный эпидермо-лиз. Однако такое деление аутоиммунных буллезных дерматозов условно, т.к. до настоящего времени продолжаются поиски по изучению их патогенетических механизмов на молекулярно-биологическом уровне.

Группа аутоиммунной пузырчатки включает в себя угрожающие жизни буллезные дерматозы, характеризующиеся образованием внутриэпидермаль-ного пузыря в результате потери адгезии кератиноцитов, и ассоциируется с . аутоантителами к антигенам десмосом (система; межклеточных соединений или межклеточная субстанция по старой терминологии). Буллезный пемфигоид, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз и приобретенный буллезный эпидермолиз характеризуются наличием субэпидермального пузыря: в результате потери прикрепления кератиноцитов базального слоя к базальной мембране и ассоциируется с отложениями иммунных комплексов в зоне, базальной мембраны или дермо-эпидермальном соединении. Патогенетическая роль аутоантител, уже доказанная клиническими наблюдениями, окончательно подтверждена и продемонстрирована экспериментально. Эти аутоантитела обладают высокой тканевой специфичностью и относятся к классу иммуноглобулинов G и/или А. Антигенами-мишенями при этом являются различные молекулы десмосомального аппарата (кадгерины, плакины) и белковые компоненты базальной мембраны эпидермиса (молекулы полудесмо- . сом, ламинины, коллаген VII типа) при аутоиммунной пузырчатке и аутоиммунных буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения, соответственно.

Учитывая разнообразие клинических и нередко атипичных форм проявлений аутоиммунных буллезных дерматозов, клиницисты все чаще сталкиваются с необходимостью использования дополнительных методов исследования для постановки точного диагноза, а также дифференциальной диагностики с целью назначения адекватных схем лечения. Благодаря изучению аутоиммунных буллезных дерматозов на молекулярно-биологическом уровне стало возможным более широкое и углубленное исследование патогенеза этих заболеваний на современном этапе и расширение практических клинических знаний. Учитывая выше отмеченное, мы провели оценку чувствительности и специфичности клинического симптома Никольского, а также использовали методы иммунофлюоресценции как наиболее перспективные способы диагностики аутоиммунных буллезных дерматозов. На молекулярно-биологическом уровне с использованием специфических поликлональных и моноклональных антител к антигенам различных структур многослойного плоского эпителия были изучены некоторые стороны,патогенеза аутоиммунных буллезных дерматозов, на основании, чего выявлены дополнительные маркеры, позволяющие провести их дифференциальную диагностику при поэтапном обследовании больного.

Как указано в соответствующих разделах, работа выполнена на базе данных клинического обследования и изучения биопсийного материала 267 больных аутоиммунными буллезными дерматозами в Московской области, из них 164 больных аутоиммунной пузырчаткой, 89 - буллезным пемфигоидом, 5 - линейным IgA-зависимым буллезным дерматозом и 9 - приобретенным буллезным эпидермолизом. Каждое заболевание служило контролем по отношению друг к другу. Многолетняя динамика заболеваемости (1992-2006 г.г.) продемонстрировала устойчивую тенденцию к постепенному увеличению роста числа больных, проживающих в Московской области, аутоиммунными буллезными дерматозами. Основную группу из них составляли больные с аутоиммунной пузырчаткой (61,4%) и буллезным пемфигоидом (33,3%). Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз (1,9%) и приобретенный буллезный эпидермолиз (3,4%) диагносцировались крайне редко. Среди больных, страдающих аутоиммунными буллезными дерматозами, были как мужчины, так и женщины в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст 61,8±14,5 лет). Женщины страдали чаще, чем мужчины (соотношение женщин к мужчинам составляет 2,5:1). При этом пик заболеваемости у женщин приходился на возраст от 61 года до 70 лет, а у мужчин - от 51 года до 60 лет.

Среди факторов, способствующих развитию аутоиммунных буллезных дерматозов, отмечены избыточная инсоляция (26,6%), стрессовые ситуации (22,1%) и прием лекарственных препаратов, в том числе и антибиотиков (17,2%). Учитывая, что одним из провоцирующих факторов возникновения данной патологии может быть неоплазия, всем больным было проведено комплексное обследование. При этом буллезный дерматоз на фоне неопластического процесса был выявлен у 16 (6%) больных из 267. Наиболее часто на фоне неопластического процесса диагносцировались паранеопластическая пузырчатка. (62,5%), реже буллезный пемфигоид (25%) и приобретенный буллезный эпидермолиз (12,5%). При линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе неоплазии выявлено не было ни в одном случае. Кроме того, при комплексном обследовании больных выявлена ассоциация аутоиммунных буллезных дерматозов с другими аутоиммунными заболеваниями и патологическими процессами, сопровождающимися аутоиммунными реакциями. Это сахарный диабет. П типа (27,7%), аутоиммунный тиреоидит (12,4%), ревматоидный артрит (12,4%), анемия (8,2%) и бронхиальная астма (6,7%). Необходимо отметить также, что все аутоиммунные буллезные дерматозы протекали на фоне патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь) и/или желудочно-кишечного тракта (холецистит, панкреатит, гастродуоденит).

Постановка диагноза с момента проявления первых признаков заболевания составляла от 1 месяца до 5 лет, в среднем — около шести месяцев. У большинства больных аутоиммунными буллезными дерматозами патологический процесс локализовался преимущественно на коже (93,6%) с одновременным вовлечением слизистых оболочек органов (53,2%). В отдельных случаях (6,4%) было отмечено поражение только слизистой оболочки полости рта без клинических проявлений на коже. Кроме того, как и большинство авторов [263,456; 876], нами отмечено; что клиническая картина азлтоиммунных буллезных дерматозов на современном этапе претерпевает эволюцию. Нередко наблюдается не только клиническое сходство среди разных аутоиммунных буллезных дерматозов (например, как в случае линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза и буллезного пемфигоида), но и клиническая имитация другими кожными заболеваниями, такими как многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайела, пру-риго, герпетиформный дерматит Дюринга. Такое разнообразие клинических проявлений можно наблюдать и в случаях аутоиммунных буллезных дерматозов, протекающих на фоне неоплазии, и в период продромального развития буллезного пемфигоида с его атипичными проявлениями. Все это не способствует своевременной постановке клинического, диагноза и вынуждает клинициста прибегать к использованию различных клинических и лабораторных диагностических методов. Одним из первых таким методом является симптом Никольского в двух его модификациях («прямой» и «косвенный»). Как указывалось в соответствующем разделе, его сущность заключается в механической отслойке эпидермиса вследствие разрыва межклеточных контактов (акантолиз) и образования внутриэпидермальных пузырей, как следствие ци-тотоксического действия аутоантител. Высокая специфичность данного симптома позволяет непосредственно у постели больного заподозрить такое угрожающее жизни заболевание как аутоиммунная пузырчатка. Однако отрицательные результаты в ряде случаев аутоиммунной пузырчатки (28%)-и-выявление подобного симптома при других аутоиммунных буллезных дерматозов, таких как буллезный пемфигоид (3,4%) и приобретенный буллезный эпидермолиз (66,7%) не позволяет провести дифференциальную диагностику между этими дерматозами. Подобные наблюдения описаны и другими авторами [23, 421, 727, 874]. Такое «необычное поведение» феномена Никольского требует научно-обоснованного подхода к его оценке с точки зрения иммунопатологии. В стратегических целях это будет обсуждено ниже.

При сомнительных результатах симптома Никольского, как первого диагностического «инструмента» в руках клинициста, врач вынужден обращаться к лабораторно-диагностическим исследованиям. Наиболее простыми и доступными для лечебных учреждений являются цитологический и пато-морфологический методы исследования. Однако и здесь в ряде случаев возникают сложности в постановке точного диагноза. Так, на наш взгляд цитологическое исследование содержимого пузыря или мазков-отпечатков материала со дна эрозий недостаточно информативно, т.к. аканто логические клетки (клетки Тцанка), характерные для аутоиммунной пузырчатки, были обнаружены, не только ■ при этой патологии (76,2%), но и при буллезном пемфигоиде (9,9%) и приобретенном буллезном эпидермолизе (11,1%). Подобные наблюдения описывают и при других болезнях кожи [22].

Патоморфологическое исследование биопсийного материала из очага поражения позволило выявить типичную морфологическую картину пузырчатки в 79,9% случаев, буллезного пемфигоида - в 83,1% случаев и ни в одном случае линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза и приобретенного буллезного эпидермолиза. В двух последних случаях патоморфологиче-ская картина соответствовала буллезному пемфигоиду. В наших исследованиях диагностика основывалась на иммунологических и иммуногистохими-ческих критериях. Несмотря на достаточно высокую информативность гистологического метода, сходные морфологические изменения обязывают дерматологов обращаться к более совершенным и надежным методам исследования с использованием прямой и непрямой иммунофлюоресценции с целью выявления циркулирующих аутоантител и фиксированных иммунных комплексов.

Известно, что основную патогенетическую роль при аутоиммунных буллезных дерматозах играют циркулирующие аутоантитела, направленные к антигенам-мишеням межклеточной субстанции (десмосомального аппара

I" ' . 277 та) и базальной мембраны многослойного плоского эпителия при аутоиммунной пузырчатке и аутоиммунных буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального-соединения, соответственно. Эти аутоантитела, образуя иммунные комплексы в тканях, оказывают на ее структуры цитотоксиче-ское действие. При аутоиммунной пузырчатке это приводит к разрушению межклеточных контактов с последующим разрывом связей между отдельными клеточными элементами, развитшо акантолша и образованию внутриэпи-дермальных пузырей. При аутоиммунных буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения (приобретенный буллезный эпидермолиз, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз, приобретенный буллезный эпидермолиз) под действием цитотоксического действия специфических аутоантител и фиксированных иммунных комплексов происходит разрушение структурных компонентов базальной мембраны с последующим ее расщеплением и образованием подэпидермальных пузырей: Некоторые авторы считают, что определение титров специфических аутоантител и выявление в тканях фиксированных иммунных комплексов во многих случаях позволяет не только подтвердить диагноз, но и прогнозировать дальнейшее течение за' ! ' . болевания [32, 377, 772, 858]. Bf наших;исследованиях с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции специфические, аутоантитела в сыворотке крови больных различными аутоиммунными буллезными дерматозами были выявлены в 80,3% случаев. При этом титры антител (от 1:5 до 1:10240) не всегда коррелировали с клиническими проявлениями заболевания. Это связано со способностью кожи сорбировать иммунные комплексы с целью их элиминации. Поэтому при обширных поражениях кожи, порой с захватом целых анатомических областей и слизистой оболочки, циркулирующие аутоантитела не всегда удается выявить, особенно в случаях аутоиммунной пузырчатки (65,8%) и буллезного пемфигоида (29,4%). И, наоборот, в случае локального патологического процесса титр аутоантител может достигать высоких цифр до 1:10240. Кроме основных патогенетически значимых антител в ряде случаев были выявлены дополнительные антитела. Так, при паранеопластической пузырчатке выявлен широкий спектр антител к антигенам многих структур органов и тканей, таких как мйоидные клетки тимуса, диски поперечнополосатой мускулатуры, капилляры миокарда, соединительнотканные структуры печени и ядра ее клеточных элементов (гепатоцитов). Это объясняет тяжесть и разнообразие клинических проявлений болезни, протекающей на фоне неоплазии. Кроме того, наличие «мозаики» аутоантител при данной форме патологии позволяет рассматривать паранеопластическую; пузырчатку как мультиорганный синдром. Об этом имеется ряд сообщений и других авторов [574, 675]. В случаях приобретенного буллезного эпидермолиза выявлено, что патогенетическую роль могут играть или IgG, или IgG и IgA: антитела одновременно. При: этом антигенами-мишенями могут быть молекулярные соединения и lamina densa, и lamina lucida. Вовлечение последней, по-видимому, связано с опосредованным влиянием этих аутоантител на адгезивную функцию молекул. .

Если циркулирующие аутоантитела при аутоиммунных буллезных. дерматозах не всегда удается выявить в связи с иммунной сорбцией в тканях, то фиксированные иммунные комплексы были обнаружены во всех исследованных случаях в 100%. При этом наряду с основными иммуноморфологи-ческими диагностическими признаками каждого аутоиммунного буллезного дерматоза выявлен ряд дополнительных интересных фактов. Известно, что одним из диагностических маркёров аутоиммунной пузырчатки является обнаружение иммуноглобулина класса G в межклеточных пространствах эпидермиса. При вульгарной и вегетирующей пузырчатке фиксация иммуноглобулина класса G наблюдается в межклеточных пространствах шиповатого слоя, а при себорейной и листовидной пузырчатке - в зернистом слое эпидермиса. Однако в наших исследованиях была выявлена несколько иная им-муногистохимичёская картина: Так, при пузырчатке независимо от клинических форм ее проявления в патологический процесс всегда были вовлечены антигены десмосомального аппарата шиповатого слоя. При этом в случаях вульгарной пузырчатки в патологический процесс одновременно вовлекалось и межклеточное пространство базального слоя эпидермиса, а в случаях листовидной или себорейной пузырчатки - межклеточное пространство зернистого слоя с наиболее интенсивной иммуногистохимической реакцией в ней. Многолетние клинические и иммунопатологические наблюдения позволили выявить следующий интересный факт. Так, вовлечение системы межклеточного соединения всех слоев эпидермиса у одного и того же больного сопровождается проявлением в течение всего периода болезни клинически разных форм пузырчатки. Это отражает мнение ряда авторов о возможном переходе одной клинической формы болезни в другую и, обратно [446, 522, 523]. Кроме того, вероятно, этим можно объяснить формирование у таких пациентов одновременно поверхностных и глубоких внутриэпидермальных пузырей с участием иммунных комплексов как в растворимой (трудно выявляемой), так и нерастворимой формах.

Разнообразие антигенов-мишеней было выявлено и при аутоиммунных буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения. При буллезном пемфигоиде, линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе установлено, что мишенью могут быть одновременно и lamina lucida, и lamina densa. При этом патогенетическую роль могут играть аутоантитела, относящиеся к IgG и/или IgA. В ряде случаев при приобретенном буллезном эпи-дермолизе и буллезном пемфигоиде, наряду с основными антигенами-мишенями (структуры, локализующиеся в lamina densa и lamina lucida, соответственно), в патологический процесс опосредованно вовлекается и десмо-сомальный аппарат эпидермиса. Так, в 5% случаев буллезного пемфигоида и в 22,2% случаев приобретенного буллезного эпидермолиза выявлена дополнительная очаговая фиксация иммуноглобулина класса G в межклеточной субстанции базального и шиповатого слоев эпидермиса. Данное явление можно рассматривать и как результат выделительной функции кожи больного.

Наряду с основным классом иммуноглобулина, характерным для той или иной патологии, наличие иммуноглобулинов других классов, ранних компонентов комплемента и фибринозного экссудата в различных структурах эпидермиса и дермы можно объяснить у больных действием сопутствующих антител, которые могут являться отягощающими основное заболевание факторами и быть причиной глубоких нарушений в системе гомеоста-за. Так, при аутоиммунных буллезных дерматозах фиксация ранних компонентов комплемента выявлена не только в местах локализации антител, но и вне зоны антигенов-мишеней. При аутоиммунной пузырчатке выявлена дополнительная изолированная экспрессия ранних компонентов комплемента в зоне базальной мембраны эпидермиса; при буллезном пемфигоиде — в межклеточной субстанции и lamina densa; при приобретенном буллезном эпи-дермолизе - в lamina lucida. Это свидетельствует о сложных процессах развития аутоиммунных буллезных дерматозов с активацией системы комплемента одновременно как классическим, так и альтернативным путями. Необходимо отметить, что C4d" компонент как наиболее устойчивый, к каталитическим процессам компонент системы комплемента может служить свидетелем , протекающей гуморальной реакции, в то время как другие участники иммунного комплекса разрушаются и вымываются из тканей. Такое свойство C4d компонента комплемента может быть использовано в ряде случаев как диагностический маркер для оценки характера и состояния патологического процесса.

Данные иммунологических и иммуноморфологических исследований способствуют не только уточнению или постановке диагноза, но и изучению ^ происходящих в организме иммунопатологических процессов. Последнее позволило расширить научное понимание ранее указанного феномена Никольского, который достоверно коррелирует (г=0,7-0,8 при р<0,05) с отложениями иммунных комплексов в межклеточной субстанции многослойного плоского эпителия. Так, наличие положительного симптома Никольского в ряде случаев буллезного пемфигоида (3,4%) и приобретенного буллезного эпидермолиза (66,7%) можно объяснить проникновением в межклеточные пространства иммуноглобулина класса G и ранних компонентов комплемента, что свидетельствует об опосредованном вовлечении в патологический процесс молекул адгезии и десмосомального аппарата. Повреждение межклеточных контактов на молекулярном уровне без видимых морфологических изменений, возможно,, является достаточным, чтобы механически вызвать нарушение целостности кожного покрова. Это можно рассматривать как один из механизмов развития феномена Никольского при упомянутых заболеваниях.

Правильно установленный диагноз способствует назначению адекватных схем лечения. В настоящее время, несмотря на клинически видимую эффективность проводимой терапии, риск развития обострения патологического процесса остается значительным: Данные, иммунопатологического исследования показывают, что не всегда удается «подавить» процесс. Так, наличие специфических фиксированных иммуноглобулинов как в нерастворимой, так и растворимой формах и ранних компонентов комплемента в тканевых структурах свидетельствует об активно происходящих процессах в организме человека и под действием дополнительных факторов возможно возникновение обострения болезни; (аутоиммунного буллезного дерматоза). Это требует постоянного приема поддерживающих доз глюкокортикостероидов.

Отсутствие полного подавления патологического процесса с помощью широко используемых известных препаратов и методов лечения (плазмафе-рез, экстракорпоральный фотоферез), разнообразие клинической картины одного и того же буллезного дерматоза или сходство различных буллезных дерматозов заставляет специалистов продолжать углубленные исследования по изучению патогенеза аутоиммунных буллезных дерматозов с использованием молекулярно-биологических методов.

При использовании моноклональных и поликлональных антител к антигенам ряда тканевых структур кожи (молекулы клеточной адгезии кадгеринового комплекса, десмосомальный протеин, цитокератин 5, коллаген IV типа, белковый комплекс основного вещества lamina densa базальной мембраны, продукты генов главного комплекса гистосовместимости I и II классов) с целью изучения молекулярно-биологических сдвигов в тканях при аутоиммунных буллезных дерматозах были отмечены особенности, характерные для каждого из этих заболеваний.

При определении экспрессии молекул клеточной адгезии кадгеринового комплекса с помощью моноклональных антител выявлено, что при аутоиммунных буллезных дерматозах происходит нарушение экспрессии кадгеринового комплекса вплоть до его исчезновения и проявления в тех структурах эпидермиса, где в норме он отсутствует. Так, извращенная экспрессия кадге-ринов в зоне базальной мембраны эпидермиса выявлена в большинстве случаев аутоиммунных буллезных дерматозов с поражением дермо-эпидермального соединения и в ряде случаев разных-форм аутоиммунной пузырчатки, включая паранеопластического генеза. Следует отметить, что при буллезном пемфигоиде и приобретенном буллезном эпидермолизе в месте образования подэпидермального пузыря экспрессия кадгеринового комплек- ■ са выявлена как на покрышке пузыря, так и на его дне. Однако выраженная иммуногистохимическая реакция наблюдалась в месте локализации антигена-мишени. Вероятно, под действием патогенетических факторов происходит переключение экспрессии генов одних клеток на гены других (при подавлении одних и активации других). Кроме того, при аутоиммунной пузырчатке вопреки логическому мышлению выявлено парадоксальное явление усиления экспрессии кадгеринового комплекса в местах формирования внутриэпидермального пузыря. Возможно, это связано с компенсаторным эффектом этих молекул адгезии, т.е. исчезновение одних молекул и появление других.

При определении экспрессии десмосомального протеина десмоплакина изоформы I с помощью моноклональных антител выявлено, что при аутоиммунных буллезных дерматозах наблюдается нарушение экспрессии десмоплакина в виде изменения интенсивности иммуногистохимической реакции в десмосомах вплоть до ее исчезновения и появления извращенной экспрессии данного десмосомального протеина в цитоплазме кератиноцитов и в зоне базальной мембраны эпидермиса, где в норме он отсутствует. Экспрессия данного протеина в зоне базальной мембраны эпидермиса отмечена во всех случаях паранеопластической пузырчатки и в ряде случаев вульгарной и листовидной пузырчатки. В случаях аутоиммунных буллезных дерматозов с поражением дермо-эпидермального соединения фиксация антител к десмосо-мальному протеину выявлялась на дне пузыря (lamina densa). Кроме того, выявлено нарушение экспрессии десмосомального протеина вплоть до его полного разрушения в базальном и шиповатом слоях эпидермиса с разрывом межклеточных контактов не только в случаях аутоиммунной пузырчатки, но и в случаях аутоиммунных буллезных дерматозов с поражением дермо-эпидермального соединения, особенно при приобретенном буллезном эпи-дермолизе. Все это свидетельствует о том, что десмосомальный протеин дес-моплакин I может быть непосредственной мишенью для аутоантител как в случае пузырчатки или страдать опосредованно как при буллезном пемфи-гоиде, линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе и приобретенном буллезном эпидермолизе с проявлением его извращенной экспрессией в lamina densa базальной мембраны эпидермиса. Подобную картину можно наблюдать и при пузырчатке паранеопластического генеза.

Повреждение «кадгерин-десмоплакинового» комплекса, по-видимому, приводит к нарушению процессов пролиферации и дифференцировки кератиноцитов. Об этом свидетельствуют изменения локализации цитокератина 5 в коже больных, страдающих аутоиммунными буллезными дерматозами. Так, при определении синтеза цитокератина 5 клетками базального слоя эпидермиса больных аутоиммунной пузырчаткой и аутоиммунными буллезными дерматозами с поражением дермо-эпидермального соединения с помощью моноклональных антител была выявлена иммуногистохимическая картина дефекта синтеза цитокератина 5 клетками камбиального слоя эпидермиса, выражающегося в одновременном проявлении участков отсутствия экспрессии цитокератина или его истощения (экспрессия остается только в местах соединения полудесмосом кератиноцитов с базальной мембраной) и «возбуждения» синтеза или сохранения ранее синтезируемого белка в цитоплазме не только клеток базального, но и дифференцированных слоев эпидермиса. Последнее явление наиболее выражено было в случаях первично диагносци-руемой вульгарной пузырчатки. Снижение синтеза кератина 5 вплоть до полного его подавления на большем протяжении исследуемого материала наблюдали в случаях паранеопластической пузырчатки и буллезного-пемфигоида. Такие дефекты синтеза цитокератина 5, возможно связаны с воздействием на структуры ткани аутоантител и комплемента с последующим вовлечением дополнительных патогенетических факторов (цитокины, ферменты, медиаторы). Последние в норме являются ответственными за процессы размножения (пролиферация) и созревания (дифференцировка) клеточных элементов.

При исследовании антигенов базальной мембраны (коллаген IV типа и белковый комплекс основного вещества lamina densa) кожи больных аутоиммунными буллезными дерматозами с помощью поликлональной сыворотки против коллагена IV типа и специфичных моноклональных антител была выявлена разнообразная иммуноморфологическая картина. Так, при исследовании биоптатов кожи относительно состояния коллагена IV типа базальной мембраны эпидермиса и сосудов практически во всех исследованных случаях выявлена картина нарушения локализации, а также, по-видимому, и синтеза коллагена IV типа базальной мембраны эпителия и сосудов. Практически во всех случаях аутоиммунной пузырчатки независимо от ее клинических форм проявления на большом протяжении наблюдались разрыхление базальной мембраны с участками отсутствия реакции иммунофлюоресценции в зоне базальной мембраны и явлениями секвестрации коллагена на поверхность кожи. Это можно объяснить цитотоксическим действием иммунных комплексов на различные структуры тканей; в частности базальной мембраны кожи. В результате чего происходит в большей или меньшей степени либо нарушение нормальной продукции коллагена мембраны эпителия, либо нарушение сборки коллагеновых волокон. При этом благодаря естественному пути элиминации белков, не связанных со структурами тканей, выявляется материал, положительно реагирующий с сывороткой к коллагену IV типа в эпителии и на его поверхности. Подобную картину наблюдали и при аутоиммунных буллезных дерматозах с поражением дермо-эпндермального соединения. Однако наиболее интенсивное разрушение базальной мембраны эпидермиса наблюдали при буллезном пемфигоиде, т.к. при данной патологии аутоантитела направлены непосредственно к антигенами полудесмосом и lamina lucida базальной мембраны, прилегающей к коллагеновым волокнам. При этом в месте образования подэпидермального пузыря коллаген IV типа выявлялся на его дне. При приобретенном буллезном эпидермолизе коллаген данного типа выявлялся как на дне, так и на покрышке подэпидермальных пузырей одновременно или раздельно.

При исследовании состояния белкового комплекса lamina densa во всех исследуемых случаях аутоиммунных буллезных дерматозов выявлено>вовлечение в патологический процесс базальной мембраны эпидермиса в виде ее разрыхления или утолщения с участками отсутствия реакции иммунофлюоресценции с использованием специфических моноклональных антител в. зоне базальной мембраны и явлением секвестрации этого белкового материала на поверхность кожи. Это можно объяснить повреждающим действием иммунных комплексов на клетки, синтезирующее основное вещество базальной мембраны, в результате которого нарушается нормальная продукция ее белков. Факт выявления в эпителии материала, положительно реагирующего со специфическими моноклональными антителами, подтверждает наличие выделительной функции кожи. Кроме того, в месте образования подэпидермальных пузырей при буллезном пемфигоиде и приобретенном буллезном эпидермолизе иммуногистохимическая реакция отмечена в большинстве случаев только на дне пузыря, реже одновременно или раздельно на дне и покрышке пузыря.

При определении экспрессии антигенов главного комплекса гистосовме-стимости класса I с помощью специфических моноклональных антител при аутоиммунных буллезных дерматозах, включая аутоиммунную пузырчатку, 286 буллезный пемфигоид, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз и приобретенный буллезный эпидермолиз была выявлена разная степень выраженности экспрессии антигенов HLA I класса на поверхности кератиноцитов и эндотелии сосудов вплоть до полного ее угнетения. По-видимому, нарушение экспрессии этих антигенов происходит не только под влиянием иммуно-супрессивных препаратов, но и под влиянием цитотоксического действия аутоантител с вовлечением их в патологический процесс, сопровождающийся повреждением поверхности кератиноцитов, секвестрацией HLA I специфического материала на поверхность кожи и появлением антигена в локализациях, где в норме он отсутствует. Так, при приобретенном буллезном эпидер-молизе выявлена экспрессия HLA антигенов I класса в зоне базальной мембраны эпидермиса: Кроме того, в случаях аутоиммунных буллезных дерматозах паранеопластического генеза выявлено полное отсутствие экспрессии данных антигенов' на поверхности кератиноцитов, что может быть связано с выработкой при опухолевом процессе аутоантител, направленных к ряду тканевых антигенов, в том числе и к антигенам HLA I класса.

При исследовании экспрессии антигенов главного комплекса гистосов-местимости класса II (HLA-DR) с помощью специфических моноклональных антител у больных, страдающих аутоиммунным процессом отмечена экспрессия HLA-DR антигенов на эндотелиальных клетках сосудов дермы и клетках Лангерганса. При этом клетки Лангерганса выявлялись в разной степени активности с их неравномерным распределением по эпидермису и нередко в дермо-эпидермальном соединении, особенно в очагах поражения и в месте образования пузырей. В большинстве случаев экспрессия HLA-DR антигенов выявлялась на цитоплазматической мембране кератиноцитов и на поверхности кожи, что связано с выраженным нарушением механизмов регуляции экспрессии и в результате - изменением локализации белков данного класса гистосовместимости. В ряде случаев у пациентов с впервые выявленным аутоиммунным процессом обнаружено угнетение или полное подавление экспрессии HLA-DR антигенов на эндотелии сосудов верхнего отдела дермы и клетках Лангерганса. Это позволяет предположить, что последние могут выступать в качестве мишени для аутореакгивных Т-лимфоцитов и аутоантител. Нарушение регуляции экспрессии генов HLA II класса и их белковых продуктов, является одним из важных механизмов, лежащих в основе развития аутоиммунных процессов; и иммунологической недостаточности. Подобную картину угнетения или=подавления экспрессии HLA-DR антигенов можно наблюдать и при наличиишеопластического' процесса, и при длительном приеме иммуносупрессивных препаратов;

Таким образом, результаты приведенного исследования свидетельствуют о том, чтоаутоиммунные буллезныедерматозыпредставляют собой гетерогенную группу заболеваний с вовлечением в общий иммунопатологический' процесс, различных; структур тканей кожи; в частности; ее клеточных элементов: Вовлечение одновременно разных антигенов-мишеней приводит к широкому спектру клинических проявлений» аутоиммунных буллезных, дерматозов: Некоторые исследователи высказывают мысль о существовании смешанных аутоиммунных буллезных дерматозов [514; 704]. Такое разнообразие проявлений болезни, даже у одного и того же больного требует постановки точного диагноза с использованием современных молекулярно-биологических методов исследования, включая методы меченых антител. Все это подводит к созданию базы по изучению состояния молекулярных соединений кожи с целью разработки методов дифференциальной диагностики и осуществления контроля за качеством лечения. и подбора лекарственных средств. Эффективность проводимой терапии можно контролировать выявлением и оценкой степени экспрессии различных белковых компонентов, в структурах тканей. Приближаясь к генетическому уровню (выявление и оценки экспрессии генов), задачей современной медицины- является вмешательство в.геном с целью исправления синтеза того или иного вещества. Но эта проблема будущего.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Махнева, Наталия Викторовна, 2009 год

1. Адаскевич В.П., Мяделец ОД. Дерматозы эозинофильные и нейтрофильные М.: Медицинская книга, 2001.

2. Андреенко Г.В. Фибринолиз (биохимия, физиология, патология). М., 1979.-320 с.

3. Ашмарин И.П., Корозеева Е.П., Лелякова Т.В. Эффективность ультрамалых доз эндогенных биорегуляторов и иммуноакгивных соединений / / Микробиология, эпилепсия и иммунология. 2005. - № 3. - С. 109115.

4. Ашмарин И.П. История и практические перспективы нового понимания роли аутоиммунитета 11 Тезисы докладов 1-й Московской международной конференции «Естественный аутоиммунитет в норме и патологии». Москва, 2005. - С. 44-45.

5. Балдуев И.А Вакцины на основе дендритных клеток в лечении злокачественных опухолей / / V Российская онкологическая конференция. Москва, 2001.

6. Банченко Г.В., Кряжева С.С. Сочетание поражения слизистой оболочки полости рта и кожи. Атлас. М., 1994.-155 с.

7. Белецкая Л.В., Гнездицкая Э.В. Реакция сывороток больных вульгарной пузырчаткой с антигенами склеивающей субстанции эпителия телец Гассаля тимуса человека и животных / / Бюл. экспер биол. 1974. -№6.-С. 87-90.

8. Белецкая Л.В., Данилова Т.А. Метод иммунофлюоресценции в иммунопатологии. / В кн. Иммунолюми-несценция в медицине; под ред. Е.Н Левиной М : Медицина, 1977. - С.145-183.

9. Белецкая Л.В., Верболович П.А., Полосухина Т.Я. Экспериментальная стрептококковая инфекция (основные итоги и перспективы исследований). Алма-Ата: НАУКА, 1978.-278 с.

10. Белецкая Л.В , Дмитриев А А., Петрова Г.Н., Бухова В.А., Мудренко И.Ю., Бекгимиров Р.А. Иммунопатология кожи и гемосорбция / / Вести, дерматол. 1985. - № 5. - С. 15-18.

11. Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Меченые антитела в нормальной и патологической морфологии (атлас). -М.:МНПИ, 2000-109 с.

12. Беренбейн Б.А. Буллезные дерматозы / В рук-ве для врачей «Дифференциальная диагностика кожных болезней»; под ред.Б.А Беренбейна, А.А. Студницына. М.: Медицина, 1989. - С. 218-270.

13. Беренбейн Б.А. Общие принципы диагностики кожных заболеваний / В рук-ве для врачей; под ред.Ю.КСкрипкина. -М.: Медицина, 1995.-Т. 1.-С. 123-156.

14. Браун Э.Д., Джойнер К А., Франк М.М. Комплемент: Пер. с англ / В кн. Иммунология: в 3 т.; под ред.У.Пола. М.: Мир, 1989. - Т. 3. - С. 89-125.

15. Быков В.Л. Цитология и общая гистология. СПб: СОТИС, 2003. - 519 с.

16. Вавилов A.M., Белецкая Л В., Дробышевская Э.М., Персина И.С. Нарушение дифференцироваки кератиноцитов при эпидермальных опухолях и грибовидном микозе / / Вестн. дерматол. 1989. - № 1. - С. 2629

17. Вульф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Пузырные дерматозы / В кн. Дерматология по Т.Фицпатрику (атлас-справочник). М.: Практика, 2007. - С. 138-167.

18. Галактионов В.Г. Иммунология. М.: Изд-во «РИЦ МДК», 2000 - 488с

19. Гантиевская Ю.А., Селявко В.В. Дендритные клетки: роль в системе иммунитета / / Иммунопатология, аллергология, инфекгология. -2001. № 4 - С. 5-23.

20. Глухенький Б.Т., С А.Грандо Иммунозависимые дерматозы: экзема, атопический дерматит, истинная пузырчатка, пемфигоиды. Киев: Здоровья, 1990.-479 с.

21. Глухенький Б.Т, Грандо С А., Коляденко В.Г., Степаненко В.И., Глухенькая А.Б. История и клиническое значение симптома Никольского в диагностике пузырных дерматозов / / Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии. 2003. - №4. - С.6-12.

22. Грабарь П.Н. / В кн. Проблемы реактивности в патологии; под ред. Адо АД М.: Медицина, 1968. - С. 35-52.

23. Грандо С.А. Вульгарная пузырчатка и буллезный пемфигоид' иммунопатогенез и индивидуализированная терапия больных: автореф дис .д-ра мед.наук. М., 1989. - 32 с.

24. Гребенников В.А., Беляевский А Д Изучение иммунокоррегирующего и детоксициирующего действия ге-мосорбции, плазмафереза и энтеросорбции при пузырчатке / / Вестн. дерматол. 1990. - № 5. - С. 33-37.

25. Долгих В.Т. Основы иммунопатологии. М.: Медицинская книга, 2000. -201 с.

26. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М.: МИА, 2003. - 603 с.31.