Совершенствование глюкокортикоидной терапии истинной акантолитической пызырчатки с учетом оценки функционального состояния гипофиз-надпочечники и цитокинового профиля тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, доктор медицинских наук Теплюк, Наталия Павловна

• Теплюк, Наталия Павловна
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Теплюк, Наталия Павловна

Список сокращений.

Введение.

ЧАСТЬ I. ИАП: этиология, патогенез, клинические проявления и лечение на современном этапе.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология.

1.2. Этиология и патогенез истинной пузырчатки.

1.3. Клинические проявления истинной акантолитической пузырчатки.

1.3.1. Диагностика истинной акантолитической пузырчатки.

1.3.2. ПНП.

1.4. Проблема лечения истинной акантолитической пузырчатки.

1.4.1. Лечение истинной акантолитической пузырчатки.

1.4.2. Стероидная резистентность.

1.4.3. Осложнения в процессе лечения системными глюкокортикоидами.

1.4.4. Функциональное состояние системы гипофиз-надпочечники в процессе лечения истинной акантолитической пузырчатки.

ЧАСТЬ II. Собственные исследования.

Глава 1. Материалы и методы исследования.

1.1. Общая характеристика наблюдаемых больных.

1.2. Изучение катамнеза заболевания.

1.3. Методы лабораторной диагностики.

Глава 2. Клиническая характеристика больных истинной акантолитической пузырчаткой.

2.1. ИАП.

2.2. Сравнительный анализ основных клинических вариантов истинной акантолитической пузырчатки.

Глава 3. Клиническая характеристика больных группы сравнения.

3.1. БП.

3.2. ГДД.

3.3. Пузырчаткой хронической доброкачественной семейной Хейли-Хейли.

3.4. Дерматозы, одним из проявлений которых являются пузыри1.

3.5. Дифференциально-диагностические алгоритмы буллезных дерматозов.

Глава 4. Лечение больных истинной акантолитической пузырчаткой системными глюкокортикоидами и осложнения в процессе лечения.

4.1. Разработка алгоритмов лечения больных истинной акантолитической пузырчаткой.

4.2 Клинические проявления истинной акантолитической пузырчатки в процессе лечения системными глюкокортикоидами.'.

4.3. Осложнения в процессе лечения системными глюкокортикоидными гормонами больных истинной акантолитической пузырчатки.

4.4. Сравнительная характеристика больных, находившихся под нашим наблюдением и в других клиниках г. Москвы.

Глава 5. Изменения в системе вторичных мессенджеров как возможные причины стероидной резистентности при истинной акантолитической пузырчатке.

5.1. Рецепция глюкокортикоидов лимфоцитами больных гормончувствительной и гормонрезистентной формами пузырчатки.

5.2. Мембранотропные эффекты СГК при пузырчатке.

Глава 6. Функция коры надпочечников в процессе лечения больных истинной акантолитической пузырчаткой системными глюкокортикоидами.

6.1. Динамика уровня адренокортикотропного гормона в крови при снижении дозы системных глюкокортикоидов.

6.2 Динамика общего кортизола в сыворотке крови при снижении дозы системных глюкокортикоидов.

6.3. Динамика уровня свободного кортизола в слюне при снижении дозы системных глюкокортикоидов.

6.4. Сравнительная характеристика общего кортизола в сыворотке крови и свободного кортизола в слюне у больных истинной акантолитической пузырчаткой.

6.5 Анализ функциональных резервов коры надпочечников в процессе лечения истинной акантолитической пузырчатки.

6.6 Динамика уровня дегидроэпиандростерона (ДГЭАС) в крови у больных истинной акантолитической пузырчаткой при снижении дозы системных глюкокортикоидов.

6.7. Сравнительная характеристика показателей функции коры надпочечников на различных этапах лечения СГК.

Глава 7. Цитокиновый профиль больных ИАП, буллезным пемфигоидом

Левера, буллезной формой токсидермии.

7. 1. Цитокиновый профиль в сыворотке крови больных.

7.2. Цитокиновый профиль в пузырной жидкости больных.

7.3. Динамика цитокин'ового профиля в крови у больных истинной акантолитической пузырчаткой в процессе лечения системными глюкокортикоидами.

7.4. Взаимосвязь иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) с показателем отношения ДГЭАС/кортизол.'.

Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование глюкокортикоидной терапии истинной акантолитической пызырчатки с учетом оценки функционального состояния гипофиз-надпочечники и цитокинового профиля»

Этиология истинной акантолитической пузырчатки (ИАП) до сих пор остается невыясненной, выделяют четыре основных клинических варианта ИАП: вульгарная пузырчатка (ВП), себорейная пузырчатка (СП), листовидная пузырчатка (ЛП), вегетирующая пузырчатка (ВегП). Претерпевают изменения и клинические признаки ИАП. Выделены такие новые варианты ИАП, как ПНП, IgA пемфигус, герпетиформный пемфигус (Махнева Н.В. и соавт., 2004; Tovaru М. et al., 2008; Faghihi G. et al.; 2008; Cummins D.L. ct al., 2007 и др.). Основным методом лечения ИАП является применение больших доз системных глюкокортикоидов (СГК) и иммунодепрессантов (Murrell D.F., 2008; Hallaji Z. et al., 2008 и др.). В процессе лечения часто развиваются тяжелые осложнения, такие как синдром Иценко-Кушинга, стероидный сахарный диабет и др. (Vojácková N. et al., 2005; Gouveia C.F. et al., 2004). Отмечается учащение случаев резистентности к гормональной терапии (Iranzo Р. et al., 2007; Dupuy А. et al., 2004). Поэтому для лечения ИАП необходим поиск новых схем применения и снижения СГК, а также их оптимальных комбинаций с иммунодепрессантами. Н.П.Гончаров и соавт. (2001) считают, что вторичная надпочечниковая недостаточность в процессе терапии СГК развивается медленно, по мере истощения функциональных резервов клеток аденогипофиза и снижения их способности секретировать АКТГ. Согласно данным литературы в процессе лечения СГК при ИАП развивается атрофия коры надпочечников, а также нарушение их функционального состояния (Страчунский J1.C. и соавт.; 1997; De la Torre В. et al., 1995). Однако данные по исследованию функциональных резервов коры надпочечников в динамике в процессе приема СГК вплоть до поддерживающей дозы в доступной нам литературе не обнаружены. ИАП является заболеванием, при котором иммунный ответ поляризован по Тх2 типу с преимущественно гуморальными реакциями (Матушевская Е.В. и соавт., 2006). В поляризации иммунного ответа, оцениваемой по уровню ИЛ2 (ТЫ тип ответа) и ИЛ4 (ТЬ2тип иммунного ответа), ключевую роль играют гормоны коры надпочечников. Последние оказывают выраженный противовоспалительный эффект, ингибируя активность Nuclear Factor Kb (NF Кб), что приводит к снижению уровня продукции провоспалительных цитокинов. С другой стороны, глюкокортикоиды поляризуют ответ по Th2, а ДГЭАС по ТЫ типу (Гончаров Н.П. и соавт., 2001). Известно, что большие дозы СГК оказывают преимущественно иммуносупрессивный эффект, а малые - иммуномодулирующий. При лечении ИАП используется иммуносупрессивный эффект СГК. Однако в доступной нам литературе нет клинико-иммунологического и биохимического обоснования схем лечения СГК и поддерживающей дозы при ИАП.

Цель исследования

Разработка алгоритма лечения системными глюкокортикоидами при истинной акантолитической пузырчатке на основании изучения клинических данных, системы вторичных мессенджеров, функционального состояния системы "гипофиз-надпочечники" и щпокинового профиля.

Задачи исследования

1. Обосновать дифференциально-диагностические критерии буллезных дерматозов на основании клинико-лабораторных методов обследования больных (клиника, цитологический, патоморфологический, иммуноморфологический методы);

2. Исследовать изменения в системе вторичных мессенджеров (цАМФ, ионы кальция (Са2+), инозитолтрифосфат (1РЗ), РН) при истинной акантолитической пузырчатке как возможные причины стероидной резистентности;

3. Изучить функциональное состояние системы гипофиз-надпочечники (адренокортикотропный гормон (АКТГ), уровень кортизола в крови и слюне, сульфатная форма дегидроэпиандростерона (ДГЭАС) в процессе лечения системными глюкокортикоидами больных истинной акантолитической пузырчаткой;

4. Изучить изменения цитокинового профиля (интерлейкины: ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10; фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) у больныхистинной акантолитической пузырчаткой в процессе снижения дозы СГК;

5. На основании клинико-лабораторных данных, оценки функционального состояния системы гипофиз-надпочечники, системы вторичных мессенджеров и цитокинового профиля разработать оптимальную схему снижения дозы СГК.

Научная новизна

Обоснованы клинико-морфологические критерии диагностики основных клинических вариантов ИАП.

Клинико-лабораторные данные обследования больных ИАП, БП, ГДД и другими дерматозами, одним из проявлений которых является пузырь, продемонстрировали, что диагноз ИАП только на данных клинических изменений и цитологического исследования не правомочен.

Показано, что дифференциальная диагностика указанных заболеваний должна основываться на совокупности клинических, цитологических, гистологических и иммуноморфологических данных.

Для дифференциальной диагностики ИАП основным дифференциально-диагностическим критерием являлось выявление методом прямой иммунофлюоресценции в межклеточных соединениях шиповатого слоя эпидермиса.

Сравнительный анализ частоты злокачественных новообразований при ИАП, буллезном пемфигоиде Левера (БП), герпетиформном дерматите Дюринга (ГДД) позволил установить, что ИАП как паранеопластический процесс встречается в 9,7% случаев, БП - в 30%, то есть в три раза чаще, чем при ИАП. При ГДД злокачественные опухоли у больных были зафиксированы только в анамнезе (за 6, 9 и 11 лет до начала кожного процесса).

Впервые показано, что одним из механизмов формирования стероидной резистентности является ранние мембранотропные эффекты СГК, выражающиеся в ингибировании митоген индуцированного подъема Са2т и рН в лимфоцитах гормончувствительных больных ИАП, и отсроченные эффекты -влияние кортизола на образование инозитолтрифосфата (1РЗ).

Выявили нарушения состояния функции системы гипофиз - кора надпочечников, которые зависят от максимальной суточной дозы СГК и продолжительности лечения. Средние показатели АКТГ в сыворотке крови больных ИАП при максимальной дозе резко падают, но при достижении поддерживающей дозы происходит возвращение уровня АКТГ к норме. Изучение уровня свободного кортизола в слюне у больных ИАП в процессе лечения СГК проведено впервые.

Впервые продемонстрировано, что ИАП не влияет на уровень общего кортизола в сыворотке крови и свободного — в слюне.

Сравнительный анализ динамики уровня общего кортизола в сыворотке крови и свободного кортизола в слюне при применении максимальной дозы СГК и в процессе лечения больных ИАП в соответствии со схемой снижения малых доз СГК выявляет сильную корреляционную связь между ними. Полученные данные позволяют рекомендовать определение уровня кортизола в слюне для оценки функции коры надпочечников в процессе длительной терапии СГК.

Впервые на основании оценки функционального резерва коры надпочечников в процессе лечения ИАП по изменению уровня общего и свободного кортизола после стимуляции экзогенным АКТГ (спнактеном) установлено, что в процессе длительного лечения СГК у большинства больных ИАП функция коры надпочечников восстанавливается.

Впервые на основании исследования динамики значений иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) и отношения ДГЭАС/кортизол показано, что наиболее адекватной поддерживающей суточной дозой СГК для большинства пациентов является 6,25-3,75 мг.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностика истинной акантолитической пузырчатки должна основываться на совокупности клинических, цитологических, гистологических и иммуноморфологических данных с обязательным выявлением фиксации в межклеточных соединениях шиповатого слоя эпидермиса методом прямой иммунофлюоресценции.

2. Изменения в системе вторичных мессенджеров как на уровне плазматической мембраны (проницаемость для Са2+), так и на уровне генома (регуляция образования 1Рз) являются проявлением стероидной резистентности, позволяют прогнозировать клиническую эффективность системных глюкокортикоидов и своевременно назначать дополнительнуютерапию иммуносупрессорами или цитостатиками.

3. Индивидуальная поддерживающая доза системных глюкокортикоидов должна превышать минимальную дозу препарата, при которой происходит повышение показателей иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) и отношения ДГЭАС/кортизол до их уровня в начале лечения.

4. Поэтапное лечение позволяет сохранить фз'нкцию коры надпочечников и предотвратить обострения в первые годы лечения.

Практическая значимость

IIa основании анализа клинических, цитологических, патоморфологических, иммуноморфологических (прямая РИФ) методов выделены основные дифференциально-диагностические критерии ИАП.

Разработаны клинические критерии стероидной резистентности: отсутствие положительной клинической динамики на относительно высоких дозах СГК при монотерапии, препятствующее дальнейшему снижению гормонов, и частые и упорно протекающие рецидивы. >

На основании клинико-лабораторных исследований ИАП, функционального состояния системы гипофиз-надпочечники и цитокинового профиля разработан оптимальный метод лечения глкжокортикоидными гормонами этого тяжелого заболевания: выделены курсы и этапы лечения ИАП, представлена принципиально новая схема снижения малых доз СГК. Определена средняя максимальная доза СГК и длительность ее приема; минимальная поддерживающая доза СГК.

На основании клинических данных, динамики функционального состояния системы гипофиз-надпочечники, цитокинового профиля разработан поэтапный алгоритм лечения ИАП. Определена наиболее оптимальная средняя максимальная суточная доза СГК 1мг\кг веса (100-80 мг) в преднизолоновом эквиваленте, которая позволяет добиться терапевтического эффекта и избежать обострений в течение первых лет от начала лечения. Длительность приема средней максимальной суточной дозы'СГК составила 20.74±1.90 дней.

При снижении малых доз СГК до минимальной поддерживающей разработана оригинальная схема малых доз СГК. Согласно схеме один день в неделю доза СГК снижается на Ул таблетки, т.е. в течение недели всего один день больной получает дозу, уменьшенную на % таблетки, с последующим возвращением к предыдущей дозе. В каждую последующую неделю кратность увеличивается на один день. Такое плавное снижение дозы позволяет постепенно, в течение 2,5 лет /128 недель/, достигнуть поддерживающей дозы СГК, а в ряде случаев и отмены. В доступной нам литературе подобных схем снижения не обнаружено.

Реализация и внедрение результатов работы, апробация и публикация материалов исследования

Работа выполнена на кафедре и в клинике кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и является фрагментом комплексной темы: «Разработка новых методов диагностики и совершенствование патогенетически обусловленной терапии наиболее распространенных и тяжело протекающих кожных заболеваний». Номер госрегистрации темы 01.200.110441.

Полученные результаты внедрены в практику и учебный процесс в клинике кожных болезней1 и кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, в Тульском областном кожно-венерологическом диспансере.

Основные материалы работы докладывались и обсуждались на: научно-практической конференции кафедры и клиники кожных и венерических болезней ММ А им. И.М.Сеченова (ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2002г.); конференции, посвященной памяти Рахманова. (ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2003г.); EADV, 12 Congress (Barselona. 2003г.); Первом Российском конгрессе (Санкт-Петербург, 2003г.); Юбилейной конференции к 80-летию Потекаева Н.С. (Москва, 2004г.); Юбилейной научно-практической конференции памяти профессора Желтакова М.М. (Москва, 2004г.); совместной научно-практической конференции врачей дерматовенерологов Тульской области и профессорско-преподавательского состава кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова (Тула, 2005 г.); научно-практической конференции "Актуальные вопросы дермато-венерологии и дерматоонкологии" (МОНИКИ, Москва, -2007); Российском конгрессе (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научно- практической конференции "Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии" (РГМУ, Москва, 2008); совместной научно-практической конференции кафедры и клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова и кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии МБФ РГМУ (ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ, 10 из которых в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 364 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель включает в себя 51 отечественных и 225 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Теплюк, Наталия Павловна

Выводы

1. При дифференциальной диагностике буллезных дерматозов обязательным диагностическим критерием ИАП является выявление фиксации в межклеточных соединениях шиповатого слоя эпидермиса методом прямой иммунофлюоресценции. Клинические исследования выявили, что злокачественные новообразования при БП встречаются чаще почти в 3 раза, чем при ИАП.

2. У больных ИАП со стероидной резистентостью наблюдается изменение биохимической реактивности в системе вторичных мессенджеров к специфическим эффектам СГК как на уровне плазматической мембраны (проницаемость для Са ), так и на уровне генома (регуляция образования ГРз). Исследование этих показателей позволяет прогнозировать клиническую эффективность СГК и своевременно назначать дополнительную терапию иммуносупрессорами или цитостатиками.

3. Динамика уровня кортизола в сыворотке крови и слюне при лечении СГК имеет одинаковый профиль, что позволяет рекомендовать определении уровня кортизола в слюне как неинвазивный диагностический метод.

4. В процессе лечения больных ИАП максимальной дозой СГК (96.25±2.72 мг\сут) уровень АКТГ, кортизола в крови и в слюне, ДГЭАС резко снижается; при достижении поддерживающей дозы СГК (6,25-3,75 мг\сут) уровень гормонов постепенно восстанавливается, что указывает на восстановление функции коры надпочечников.

5. При снижении суточной дозы СГК до 2,5-Омг происходит повышение показателей иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) и отношения ДГЭАС/кортизол. При этом изменения достигают уровня показателей до лечения, что свидетельствует о возможном обострении ИАП. В этом случае следует рекомендовать поддерживающую суточную дозу СГК 6,25-3,75мг.

6. Поэтапный алгоритм лечения ИАП основан на клинических, биохимических, иммунологических и гормональных исследованиях: I этап - максимальная доза СГК 80-100 мг\сут в течение 3 недель; II этап -ступенчатое снижение средних доз СГК с 65 до 20 мг\сут (9 недель); III этап - схема снижения малых доз СГК в течение 128 недель. Поддерживающая доза СГК - 6,25-3,75мг/сут.

Практические рекомендации

1. При дифференциальной диагностике буллезных дерматозов обязательным диагностическим критерием ИАП является выявление фиксации IgG в межклеточных; соединениях шиповатого слоя • эпидермиса методом прямой иммунофлюоресценции.

2. Всем больным аутоиммунными буллезными дерматозами необходимо проводить онкопоиск раз в полгода в первые пять лет после начала: заболевания, затем раз в год.

3. Перед началом и при частых обострениях проводить изучение действия кортизола на митогеи-индуцированный уровень ТРз и Ca24 для прогнозирования клинической эффективности GEK и своевременного назначения дополнительной терапии иммуносупрессорами или-цитостатиками.

4. До лечения и при снижении малых доз ОГК по схеме рекомендуется определять уровень кортизола в крови или слюне, ДГЭАС и иммунологический индекс для определения оптимальной поддерживающей дозы СПС.

5. Лечение ИАП рекомендуется проводить на основании разработанного поэтапного алгоритма:;! этап - максимальная доза СПС 80-100 мг\сут в течение 3 недель; II этап - ступенчатое снижение средних доз GFK с 65 до 20 мг\сут (9 недель); III этап - схема снижения малых доз СПС в течение 128 недель. Поддерживающая доза CFK - 6,25-3,75мг/сут.

6. Снижение малых доз СГК до минимальной поддерживающей рекомендуется проводить по схеме, согласно которой один день в неделю доза СГК снижается на ЛА таблетки, т.е. в .течение недели всего один день больной получает дозу, уменьшенную на Ул таблетки, с последующим возвращением к предыдущей дозе. В каждую последующую неделю кратность увеличивается на один день. Такое плавное снижение дозы позволяет постепенно, в течение 2,5 лет /128 недель/, достигнуть поддерживающей дозы СГК, а в ряде случаев и отмены.

7. Стероидрезистентным больным рекомендуется проведение дополнительной терапии цитостатиком (азатиоприн) или иммуносупрессором (циклоспоринА) длительно (до нескольких лет) при отсутствии побочных эффектов.

8. В процессе лечения больным ИАП рекомендуется соблюдать следующие общие мероприятия: нательное бельё должно быть хлопчатобумажным, светлых тонов, носиться швами наружу; бельё не должно плотно прилегать к коже; во время обострений больной не должен мыться.

9. Больным рекомендуется придерживаться определенной диеты. Пища должна быть насыщена белками (увеличение в рационе творога, нежирной говядины); на время приема высоких доз СГК ограничено потребление поваренной соли, кисломолочных продуктов (кроме творога) и кислых фруктов. Из рациона должен быть полностью исключен сахар, кожа кур, мучные изделия, пряности, острая и копчёная пища, чеснок, алкоголь. Использование в рационе питания морской рыбы и морепродуктов может провоцировать обострение процесса.

10. С целью профилактики рецидивов заболевания в летний период не следует снижать малые дозы СГК.

11. Рекомендовано больным избегать инсоляции и стрессов.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Теплюк, Наталия Павловна, 2011 год

1. Ашмарин Ю.Я., Буров Г.П., Жгун A.A. О сочетании вульгарной пузырчатки и рака желудка. Клин. Мед. 1959. №4. С.142-144.

2. Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Меченые антитела в нормальной и патологической морфологии (атлас). М., МНПИ, 2000, С. 14-18.

3. Булаева H.H., Духанин A.C., Сергеев П.В., Строев Е.А. и соавт. Регуляция кальциевого обмена в лимфобластах костного мозга человека. Роль pH. Докл-АН. 1994, т.334,№6, С.780-781.

4. Булаева H.H., Сергеев П.В., Духанин A.C. Влияние Дексаа на Са^-ответ лимфобластов при остром лейкозе. Вопр.Онкол., 1994, ;3, С.36-37.

5. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Нижник А.Н. Формула жизни. Дегидроэпиандростерон: свойства, метаболизм\. Биологическое значение. М., 2004.

6. Гуковская A.C., Зинченко В.П. Механизмы индуцированного митогенами повышения концентрации Ca в цитоплазме тимоцитов крысы. Роль внутриклеточного pH. Биол. мембраны.- 1986.- т.З, N9.-с.920-930.

7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М., Медицина. 2002. С.245-251.

8. Демьянов A.B., Котов А.Ю., Симбирцев A.C. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике. Цитокины и воспаление, 2003, Т.2, №3, С.20-30.

9. Духанин A.C., Ерина Т.А., Булаева H.H. и соавт. Взаимодействие глюкокортикоидов с рецепторами лимфобластов костного мозга при остром лейкозе. Бюлл.экспер.биол., 1993, №2, С.164-165.

10. Духанин A.C., Булаева H.H., Кушлинский Н.Е. и соавт. Исследование Са^-ответа лимфобластов костного мозга при остром лейкозе. Вест.онкол.науч.центра., 1993, №5, С.24-25.

11. Духанин АС, Булаева H.H. Исследование влияния кортизола на содержание кальция в лимфоцитах больных бронхиальной астмой. Бюлл.экспер.биол., 1992, № 9, С.282-284

12. Добрецов Г.Е. Флуоресцентные зонды в исследовании клеток, мембран, и липопротеинов. М.- Наука.-1989.

13. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. Под редакцией Кацамбаса А.Д., Лотти Т.М. Пузырчатка вульгарная. Ruocco V, Brenner S, Ruocco E. Москва, «МЕДпресс-информ», 2009, C.409-421.

14. Карташева В.И., Шарипов А.М., Федоров A.A. и соавт. Результаты пульс-терапии преднизолоном у детей с СКВ. Педиатрия, 1989№2 с. 5762.

15. Кетлинский С.А. Роль Т-хелперов типов и 2 в регуляции*клеточного и гуморального иммунитета. Иммунология ,2002, №2, С.77-79.

16. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей под редакцией Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовцева. Глава 3. Дерматозы пузырные. Беренбейн Б.А., Самсонов В.А. Москва, «Медицина», 1999: с 247-241.

17. Кожные и венерические болезни. Справочник под редакцией О.Л.' Иванова. Москва, «Медицина», 1997. с. 231-236.

18. Лейси А. Флюорохромы./ В кн. Световая микроскопия в биологии. -М.:Мир,1992". С.235.

19. Лыкова С.Г. Морфогенез, клинические особенности и некоторые аспекты дифференциальной диагностики истинной акантолитической пузырчатки. Новосибирск, 1996. с. 1-84

20. Лыкова С.Г., Решетникова Т.Б., Спицина A.B. ИАП: патогенетические механизмы и особенности кортикостероидной терапии. Сибирский журнал дерматологии и венерологии. 2001, №1, С.9-13.

21. Мадиевская Н.Н. Биохимические показатели гомеостаза у больных пузырчаткой, красной волчанкой, экземой и псориазом. Автореф.докт.дисс., Харьков, 1975.

22. Матушевская Е.В., Кубанова А.А., Самсонов В.А. и соавт. Аутоантитела и аутоантигены при пузырчатке и пемфигоиде. Вестник дерматологии и венерологии. 1995, с.28-32.

23. Матушевская Е.В., Свирщевская Е.В., Кубанова А.А. с соавт. Изучение фенотипа и функции Т-клеток больных вульгарной пузырчаткой при лечении сандимуном и глюкокортикоидами. Вестник дерматологии и венерологии. 1995, №6, с.6-11.

24. Матушевская Е.В. Пемфигус. Русский медицинский журнал, 1997. т.5,№11, с. 701-713

25. Матушевская Е.В., Свирщевская Е.В., Дзуциева И.Р. с соавт. Изменение уровня антител к десмоглеину-3 в сыворотке крови больных пузырчатки до и после лечения. Вестник дерматологии и венерологии, 2005, №6, С.10-14.

26. Матушевская! Е.В., Лысенко А.А., Свирщевская Е.В. Клинические особенности и иммунные механизмы патогенеза истинной пузырчатки: Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2006. №1. С.18-26.

27. Маянский А.Н., Маянский Н.А., Заславская М.И. Нуклеарный фактор -кВ и воспаление. Цитокины и воспаление. 2007, Т.6, №2, С.3-9.

28. Махнева Н.В., Молочков В.А., Билецкая Л.В. Медикаментозная пузырчатка // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2004. №3. -С.14-181

29. Махнева Н.В. Симптом Никольского в клинике аутоиммунных дерматозов // Российсий журная кожных и венерических болезней. -2008. №5. - С.26-29.

30. Никольский П.В. Случай pemphigus foliaceus Cazenave'a. Труды V Пироговского съезда русских врачей. 1895. С. 126-130. '

31. Орлов С. Н. Кальмодулин // Итоги науки* и техники. Сер. Общие проблемы физико-химической биологии. 1987. Т. 8.

32. Павлов С.Т., Самцов В.И. Классификация и дифференциальный диагноз буллезных поражений кожи. Труды Y Всесоюзного съезда дерматовенерологов. Медгиз, Ленинградское отделение. 1961, С. 103-110.

33. Плейфер Дж. Наглядная иммунология. Москва. Гэотар Медицина. 2000. С.52-53.

34. Потекаев Н.С., Кечкер В.И., Николаева Л.П. Злокачественные новообразования и везикуло-буллезные дерматозы. Труды 1 ММИ, т.31, Гистохимические и биохимические исследования в дерматологии -1964. С.227-232.

35. Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения. Под редакцией Е.В. Соколовского, СОТИС, Санкт-Петербург, 1999. сЗ-48.

36. Решетникова Т.Б., Начаров Ю.В. Влияние кортикостероидной терапии на цитокиновый статус у больных истинной акантолитической пузырчаткой. Сиб.журнал дерматол.и венерол. 2005 - №6. - С.22-24.

37. Романенко К.В. Хронические пузырные дерматозы. Дерматология. Косметология. Сексопатология. 2005; 3-4(8): С.149-157.

38. Руководство по дермато-венерологии под ред. Л.Н.Машкиллейсона, 1964, т.З, С.286-324.

39. Селедцова Н.В., Хонина H.A., Пасман Н.М., Черных Е.Р. Роль дегидроэпиандростерона в регуляции функциональной активности иммунокомпетентных клеток: обзор литературы. Иммунология. 2007. №1(123). С.40-46.

40. Сергеев П.В., Галенко-Ярошевский П.А., Ханкоева А.И., Духанин A.C. Изучение механизма действия бефола на кальциевый обмен в кардиомиоцитах с помощью флуоресцентного зонда "ФУРА-2".Бюлл. Экспер. Биол. 1996, №3, С.288-291.

41. Сергеев-'ILBl,. Шимановский HJt Духанин: A.C. Роль* мембранотропных эффектов глюкокортикоидов в реализации» их фармакологической активности (обзор). Бюлл. экспер. биол., 2002, т.134, № 9. С.244-253.

42. Свирщевская Е.В., Вискова Н.Ю., ЧудновскаяТ.Н., Гурина О.Н., Матушсвская Е.В: Участие Т-хелперов 2-го типа; в патогенезе аутоиммушой'-<пузырчатки.' Иммунология^ 2002;.№2;.Gi .M-241;15i;

43. Страчунский Л:С., Козлов С.Н. Глюкокортикоидные препараты: г. Смоленск, 1997, С. 5-И,

44. Торсуев H.A., Шеклаков; Н.Д., Романенко В.Н. Буллезные дерматозы. "Медицина", Москва, 1979.

45. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и соавт. Дерматология. Vc Graw-НШ'Пракшка. 1999. С. 409-413.

46. Цурова З.С. Клеточные механизмы патогенеза истинной пузырчатки. Вестник дерматологии и венерологии. 1997. №5, С. 15-18.

47. Aberer W., Wolff-Schreiner EC, Stingl G, Wolff K. Asathioprine in treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol., 1987; 16: 527-33.

48. Akerman L, Mimouni D, David M. Intravenous immunoglobulin for treatment of pemphigus. Clin Rev Allergy Immunol., 2005; 29(3): 289-94.

49. Amagai M, Tsunoda K, Zillikens D, Nagai T, Nishikawa T. The clinical phenotype of pemphigus is defined by the anti-desmoglein autoantibody profile: J. Am. AcadrDermatoU, 1999; 40(2Pt l): 167-70:

50. Amagai M-:Tsunoda K, Suzuki H, Nishifuji K, Koyasu S, Nishikawa T. Use of autoantigen-knockout mice in developing an: active autoimmune disease model for pemphigus. J Clin Invest 2000; 105:625-631.

51. Anhalt G.J. Paraneoplastic pemphigus. Adv. Dermatol;, 1997: 12: 77-96.

52. Anhalt G.R. Paranaoplastic pemphigus: the role of tumors and drugs. Br J Dermatol., 2001; 144: 1101-4.

53. Angelini G, Bonamonte D, Lucchese A, Favia G, Serpico R, Mittelman A, Simone S, Sinlia AA, Kanduc D. Preliminary data on Pemphigus vulgaris treatment by a proteomics-deflned peptide: a case report. J Transl Med., 2006, 24; 4:43-.

54. Antonucci A, Negosanti M, Tabanelli M- et al. Treatment' of refractory pemphigus vulgaris with anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab): five cases. J Dermatolog Treat., 2007; 18(3): 178-83.

55. Arranz D, Corral M, Prats I et1 ah Herpetiform pemphigus-associated with' esophageal carcinoma. [Article in Spanish]. Actas Dermosifiliogr., 2005; 96(2): 119-21.

56. Ashraf O, Sharif H. Pulmonary embolism in pemphigus vulgaris, the need for judicious immunotherapy. J Pak Med3 Assoc., 2005; 55(7): 306-8:

57. Asilian A., Yoosefi A, Faghini G. Pemphigus vulgaris in lran: epidemiology and clinical profile. Skinmed., 2006; 5(2): 69-71.

58. Baroni A., Perfetto B;, Ruocco E. et all Cytokine pattern-inblister fluid and; sera of patients with pemphigus. Dermatology, 2002; 205(2): 116-21.

59. Baum S, Scope A, Barzilai A', Azizi E, Trau №. The role of.IVIg treatment in severe pemphigus vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol., 2006; 20(5): 548-52.

60. Beesley AH, Weller RE, Senanayake S, Welch M et al. Receptor mutation is not a common mechanism of naturally occurring glucocorticoid resistance in leukaemia cell lines.Leuk Res., 2008; 11: 345-348.

61. Bhol KC., Rojas Ali, KhamlU. et-alLPresence of interleukin 10 in the serums and blister fluid- of patients with; pemphigus; vulgaris: andi pemphigoid: Cytokine., 2000; 12(7): 1076-83.

62. Bördel-Gömezi MT; Sänchez-EstellavJi Yuste-Chaves Mf et al: Familial pemphigus vulgaris: immunogenetic study of HLA class II antigens. [Article in Spanish] Actas Dcrmosifiliogr., 2006: 97(8): 509-13.

63. Bouloc A., Joly P. Saint-Leger E. et al. Paraneoplastic pemphigus with circulating antibodies directed exclusively against the pemphigus vulgaris antigen desmoglein 3. JAmAcadDermatol., 2000; 43:714-7.

64. Bowen GM, Peters NT, Fivenson DP, et al. Lichenoid dermatitis im paraneoplastic pemphigus: a pathogenic trigger, of epitope spreading? Arch Dermatol. 2000: 136: 652-656.

65. Bronmmann M., von Feibert V., Streit M. et all. Progressive respiratory failure in paranaoplastic pemphigus associated with chronic lymphocytic; leukemia; Dermatology, 2004; 208: 251-4;

66. Bystiyn JC, Stemman NM. The adjuvant therapy of pemphigus Arch Dermatol., 1996; 132: 203-212.

67. Calcagni E., Elenkov I. Stress system activity, innate and T helper cytokines, and susceptibility to immune-related disease. Ann N Y Acad Sei., 2006; 106962-76.

68. Camisa C., Helm T.N., Liu Y.C. et al. Paraneoplastic pemphigus: a report of three cases including one long-term survivor. J. Am. Acad. Dermatol., 1992; 27: 547-553.

69. Camisa C, Helm TN. Paraneoplastic pemphigus is a distinct neoplasia-induced autoimmune disease. Arch Dermatol., 1993; 129: 883-886.

70. Challacombe SJ, Setterfield J, Shirlaw P, Harman K et al. Immunodiagnosis of pemphigus and mucous membrane pemphigoid. Acta Odontol Scand., 2001; 59(4): 226-34.

71. Cohen MA, Cohen JJ, Kerdel FA. Immunoablative high-dose cyclophosphamide without stem cell rescue in pemphigus foliaceus. Int J Dermatol., 2002; 41: 340-4.

72. Cotell S.,MD, Robinson N.D., MD., Chan LS., MD. Autoimmune Blistering Skin Diseases. Am. J. Emerg. Med., 2000; 18: 288-299.

73. Cremniter D., Baudin M., Roujeau J-C. et all. Stressful life events as potential triggers of pemphigus. Arch.Dermatol., 1998; 134:1486-1487.

74. Cummins DL, Mimouni D, Tzu J et al. Lichenoid paraneoplastic pemphigus in the absence of detectable antibodies. J Am Acad Dermatol., 2007; 56(1): 153-9.

75. Da Silva K, Mandel L. Early manifestation of pemphigus vulgaris. A case report. N Y State Dent J., 2007; 73(3): 42-4.

76. Daoud Y. J., Cervantes R, Foster C. S et al. Ocular pemphigus. J Am Acad Dermatol., 2005; 53: 585-90.

77. David M, Katzenelson V, Mimouni D. et al. The distribution of pemphigus vulgaris-IgG subclasses in patients with active disease. J Eur Acad Dermatol Venereol., 2004; 18(2): 241-2.

78. De la Torre B., Fransson J., Scheynius A. Blood dehydroepiandrosterone sulphate (DHEAS) levels in pemphigoid/pemphigus and psoriasis. Clin Exp Rheumatol., 1995; 13(3): 345-8.

79. Dmochowski M, Hashimoto-T, Nishikawa T The analysis of IgG subclasses of anti-intercellular antibodies in pemphigus by an immunoblot technique. Arch-Dermatol Res., 1992; 284: 309-311.

80. Dos Reis VM, Cuce LC, Rivittin EA. Anatomopatology and direct and indirect immunofluorescence of lesions of endemic pemphigus foliaceus resistent to corticoid therapy. Rev Inst Med Trop Sao Pulo., 1991; 33(2): 97103.

81. Duparc A, Boivin S, Gilbert D et al. Paraneoplastic pemphigus with pemphigus vegetans-like lesions revealing. non-Hodgkin lymphoma. Eur J DermatoL, 2006; 16(6): 698-9.

82. Dupuy A, Viguier M, Bedane C, et al: Treatment of refractory pemphigus vulgaris with rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody). Arch Dermatol., 2004; 140: 91-6.

83. El Tal AK, Posner MR, Spigelman Z, Ahmed AR. Rituximab: a monoclonal antibody to CD20 used in the treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol., 2006; 55(3): 449-59.

84. Elenkov IJ. Glucocorticoids and the Thl\Th2 balance. Ann N Y Acad Sei., 2004; 1024: 138-46.

85. Elder David E., Elenitsas R., Johnson B., Ioffreda M. et all. Histopathology of the skin. Wolter Klüver. Lippincott. Williams and Wilkins. 2007; 166-183.

86. Eming R, Budinger L, Riechers R et al. Br. J. Dermatol, Frequency analisys of autoreactive T-helper 1 and 2 cells in bullous pemphigoid and pemphigus vulgaris by ensyme-linked immunospot assay. Br J Dermatol., 2000; 143(6): 1279-82.

87. España A, Fernández S, del Olmo J, Marquina M, Pretel M, Ruba D, Sánchez-Ibarrola A. Ear, nose and throat manifestations in pemphigus vulgaris. Br J Dermatol., 2007; 156(4): 733-7.

88. Esposito M, Capriotti E, Giunta A, Bianchi L, Chimenti S. Long-lasting remission of pemphigus vulgaris treated with rituximab.Acta Derm Venereol.,2006; 86(1): 87-9.

89. Faghihi G., Radan M. Paraneoplastic pemphigus with clinical features of lichen planus associated with B cell lymphoma. Abstract from CD. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2008; FP0149.

90. Fardet L., Flahault F., Kettaneh A., Tiev K.P. et all. Corticosteroid-induced clinical adverse events: frequency, risk factor and patient,s opinion. Br J Dermatol., 2007.; 157: 142-148.

91. Fatourechi MM, el-Azhary RA, Gibson LE. Rituximab: applications in dermatology. Int J Dermatol., 2006; 45(10): 1143-55

92. Feliciani C., Toto P., Amerio P.A. et al. In vitro C3 mRNA expression in pemphigus vulgaris: complement activation is oncreased by IL-la and TNF-a. J. Cutan. Med. Surg., 1999; 3(3): 140-4.

93. Fenniche S, Benmously R, Marrak H et al. Neonatal pemphigus vulgaris in an infant born to a mother with pemphigus vulgaris in remission. Pediatr Dermatol., 2006; 23(2): 124-7.

94. Fleischli ME, Valek RH, Pandya AG. Pulse intravenous cyclophosphamide therapy in pemphigus. Arch Dermatol., 1999; 135(1): 57-61.

95. Frost N, Messer G, Fierlbeck G, Risler T, Lytton SD. Treatment of pemphigus vulgaris with protein A immunoadsorption: case report of longterm history showing favorable outcome. Ann N Y Acad Sei., 2005; 1051: 591-6.

96. Fullerton S.H., Woodley D.T., Smoller B.R., Anhalt G.J. Paraneoplastic pemphigus with autoantibody deposition in bronchial epithelium after autologous bone marrow transplantation. J Am Med., 1992; 267: 1500-1502.

97. Futei Y, Amagai M, Ishii K. et al. Predominant IgG4 subclass in autoantibodies , of pemphigus vulgaris and foliaceus. J Dermatol., 2001; 26: 55-61.

98. Fukuda S., Mitsuoka H., Schmidt-Schonbein GW. Leukocyte fluid' shear response in the presence of glucocorticoid. J Leukoc Biol., 2004; 75(4): 66470.

99. GeevasingaN, Wallman L, Katelaris CH. Mycophenolate mofetil; a review of indications and use in a large tertiary hospital. Iran J Allergy Asthma Immunol., 2005; 4(4): 159-66.

100. Giesecke E, Enk A, Kerstin S. Treatment of pemphigus vulgaris with highdose intravenous immunoglobulins in a patient with steroid-induced osteonecrosis of the femoral head. [Article in German] J Dtsch Dermatol» Ges., 2004; 2(5): 354-6.

101. Goebeler M, Herzog S, Brocker EB, Zillikens D. Rapid response of treatment-resistant pemphigus foliaceus to the anti-CD20 antibody rituximab. Br J Dermatol., 2003; 149: 899-901.

102. Goh MS, McCormack C, Dinh HV et al. Rituximab, in the adjuvant treatment of pemphigus vulgaris: a prospective open-label pilot study in five patients. Br J Dermatol., 2007; 156(5): 990-6.

103. Gokhale NR, Mahajan PM, Sule RR et al. Treatment of pemphigus with intravenous pulse cyclophosphamide.Indian J Dermatol Venereol Leprol., 2003; 69(5): 334-7.

104. Gouveia C.F.,Coutinho V., Filipe P., Cirue-de-Castro S.L. Morbidity and mortality from steroid therapy in pemphigus. JAAD, 2004, 2, 50, №3.

105. Grando SA, Glukhenky BT, Drannik GN et al. Mediators of inflamation in blister fluids from patients with pemphigus vulgaris and bullous pemphigoid. Arch. Dermatol., 1989; 125(7): 925-30.

106. Gross KL, Lu NZ, Cidlowski JA. Molecular mechanisms regulating glucocorticoid sensitivity and resistance. Mol Cell Endocrinol., 2008; 19: 345-350

107. Gupta R. Prolonged remission of pemphigus induced by dexamethasone-cyclophosphamide pulse therapy. Indian J Dermatol Venereol Leprol., 2007; 73(2): 121-2.

108. Hacker MK, Janson M, Fairley JA, Lin MS Isotypes and antigenic pro Wies of pemphigus foliaceus and pemphigus vulgaris autoantibodies. Clin Immunol., 2002; 105: 64-74.

109. Hacker-Foegen MK, Janson M, Amagai M, Fairley JA, Lin MS. Pathogenicity and epitope characteristics of antidesmoglein-1 from pemphigus foliaceus patients expressing only IgGl autoantibodies. J Invest Dermatol., 2003, 121: 1373-1378.

110. Hahn K, Kippes W, Amagai M, Rzany B. et al. Clinical aspects and immunopathology in 48 patients with pemphigus. [Article in German]'. Hautarzt, 2000; 51 (9): 670-7.

111. Hallaji Z, Esmaeeli N, Chams Davachi C et al. Prognostic factors of pemphigus vulgaris. Abstract from CD. J Eur Acad Dermatol Venereol., 2008; FP0155.

112. Hamblin TJ. Autoimmune complications of chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol., 2006; 33(2): 230-9.

113. Handjani F, Shahbazi. Clinical features of 150 patients with pemphigus in southern Iran. Eur Acad Derm Venereol., 2004; 18 (Suppl.2): 179.

114. Harman KE, Albert S, Black MM, British Association of Dermatologists. Guidelines for the management of pemphigus vulgaris. Br J Dermatol., 2003; 149: 926-37.

115. Hashimoto T. Recent advances in the study of the pathophysiology of pemphigus. Achives of dermatological recearch., 2003; 295: 2-11.

116. Heathers GP, Evers AS, Corr PB. Enhanced inositol trisphosphate response to alpha 1-adrenergic stimulation in cardiac myocytes exposed to hypoxia. J Clin Invest., 1989; 83(4): 1409-13.

117. Herbs A., Bystryn S.-C, Patterns of remission in pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol., 2000; 42: 422-427.

118. Hertl M, Eming R, Borradori L. Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody)~ultimate or first choice in pemphigus? Dermatology., 2007; 214(4): 275-7.

119. Hertl M, Veldman C. T-cellular autoimmunity against desmogleins in pemphigus, and autoantibody-mediated bullous disorder of the skin. Autoimmun. Rev., 2003; 2(5): 278-83.

120. Hoareau F, Croue A, Marchetta X et al. Pemphigus vulgaris and" intraepithelial neoplasia localized to the vagina. [Article in French]. Ann Dermatol Venereol, 2007; 134(6): 564-6.

121. Hoque SR, Black MM; Cliff-S. Paraneoplastic pemphigus associated with CD20-positive follicular non-Hodgkin's lymphoma treated with rituximab: a third case resistant to rituximab therapy. Clin Exp Dermatol., 2007; 32(2): 172-5.

122. Hulleman E, Kazemier KM, Holleman A, Vanderweele DJ et al. Inhibition of glycolysis modulates prednisolone resistance in acute lymphoblastic leukemia cells. Blood., 2008; 31: 3421-3426.

123. Imataki O, Tamai Y, Abe Y et al. A case of follicular lymphoma complicated with lethal pemphigus. [Article in Japanese]. Gan To Kagaku Ryoho., 2006; 33(11): 1677-80.

124. Iranzo P, Alsina M, Martínez-De Pablo I et al. Gold: an old drug still working in refractory pemphigus. J Eur Acad Dermatol Venereol., 2007; 21(7): 902-7.

125. Jamora MJ, Jiao D, Bystryn JC. Antibodies to desmoglein 1 and 3, and the clinical phenotype of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol., 2003; 48: 976-7.

126. Jablonska S., Chorzelski T., Beutner EH et all. Herpetiform pemphigus, a variable pattern of pemphigus. Int J Dermatol., 1975; 14: 353-359.

127. Jardin F, Lévesque H, Tilly H. et al. Auto-immune manifestations in Non-Hodgkin's lymphoma. [Article in French]. Rev Med Interne., 2005; 26(7): 557-71.

128. Joly P, D'Incan M, Musette P. Rituximab for pemphigus vulgaris. N Engl J Med., 2007; 356(5): 521-2.

129. Joly P., MD, Richard C., MD, Gilbert D., MD et all. Sensitivity and specificity of clinical, histologic and immunologic features in the diagnosis of paraneoplastic pemphigus. J. of the Amer. Acad, of Dermatol., 2000; 43(4): 619-626.

130. Kahawita IP, Fernando MS, Sirimanna GM et al. Paraneoplastic pemphigus associated with inflammatory myofibroblastic tumor. Int J Dermatol., 2006; 45(11): 1394-6.

131. Kaiser J, Kaatz M, Eisner P, Ziemer M. Complete remission of drug-resistant Pemphigus vegetans treated by extracorporeal photopheresis. J Eur Acad Dermatol Venereol., 2007; 21(6): 843-4.

132. Kalish R.S. Pemphigus vulgaris: the other half of the story. The journal of Clinical Investigation, 2000; 106 (12): 1433-1435.

133. Kallel Seilami M, Ben Ayed M, Mouquet H et al. Anti-desmoglein 1 antibodies in Tunisian healthy subjects: arguments for the role of environmental factors in the occurrence of Tunisian pemphigus foliaceus. Clin Exp Immunol., 2004;137:195-200.

134. Kanwar A, Saudipan D. Factors responsible for death in patients with pemphigus. J dermatol., 1994; 21: 655-9.

135. Kanwar AJ, Ajith AC, Narang T Pemphigus in North India. J Cutan Med Surg., 2006; 10(1): 21-5.

136. Kaplan Y., Hodak E,. Ackerman L. et all. Neoplasms associated with paranaoplastic pemphigus: a review with emphesis on non-hematologic malignancy and oral mucosal manifestation. Oral Oncol., 2004; 40: 553-62.

137. Kawashita MY, Tsai K, Aoki V, Santi CG, et all. Mycophenolate mofetil as an adjuvant therapy for classic and endemic pemphigus foliaceus. J Dermatol., 2005; 32(7): 574-80.

138. Kim S.C., Kwon Y.D., Lee Y.J. et all. CDNA cloning of the 210 paraneoplastic pemphigus antigen revels that envoplakin is component of the antigen complex. J Invest Dermatol., 1997; 109: 365-9.

139. Kino-T., De MartinO'MU., Charmandari E. et al. Tissue glucocorticoid resistance\hypersensitivity syndroms. J Steroid Biochem Mol Biol., 2003; 85(2-5): 457-67.

140. Korman MJ. New and emerging therapies in the treatment a blistering diseases. Dermatology Clinics, 2000; 18: 127-137.

141. Kottke MD, Delva E, Kowalczyk AP. The desmosome: cell science lessons from human diseases. J Cell Sei., 2006; 119: 797-806.

142. Krain L.S., MD, Bierman S.M., MD. Pemphigus vulgaris and internal malignancy. Cancer, 1974; 33: 1091-1099.

143. Kricheli D, David M, Frusic-Zlotkin M, et al. The distribution of pemphigus vulgaris-IgG subclasses and their reactivity with desmoglein 3 and 1 in pemphigus patients and their Wrst-degree relatives (see comments). Br J Dermatol., 2000; 143: 337-342.

144. Kuitunen T, Malmström J, Palva E et al. Pancytopenia induced by low-dose methotrexate. A study of the cases reported to the Finnish Adverse Drug Reaction Register From 1991 to 1999. Scand J Rheumatol., 2005; 34(3): 23841.

145. Kumrah L., Ramam M, ShahP, Panday RM, Pasricha JS. Pituitary-adrenal function following dexamethasone-cyclophosphamide pulse therapy for pemphigus. Br J> Dermatol., 2001; 145(6): 944-8.

146. Kurokawa M, Koketsu H, Oda Y A case of pemphigus vulgaris accompanied by multiple myeloma. Int J Dermatol., 2005; 44(10): 873-5.

147. Lam S., Stone M.S., Goeken J.A., Massicotte S.J. et al. Paraneoplastic pemphigus, cicatricial conjunctivitis, and acanthosis nigricans with pachydermatoglyphy in a patient with bronchogenic squamous cell carcinoma. Ophthalmology, 1992; 99: 108-113.

148. Lane J.E.; Woody C, Davis L.S. et al. Paraneoplastic Autoimmune Multiorgan Syndrome (Paraneoplastic Pemphigus) in a Child: Case Report and Review of the Literature. Pediatrics, 2004; 114: 513-516.

149. Lange D, Meiss F, Fiedler E et al. Gold. Effective therapy for mucosal lesions of pemphigus vulgaris. [Article in German]. Hautarzt, 2007; 58(2): 142-5.

150. Lee JS, Kim Soo-Chan, Kim Hee Sung, et al. Paraneoplastic pemphigus associated with follicular dendritic cell sarcoma arising from Castleman's tumor J. of the Amer. Acad, of Dermatol., 1999; 40(2): 294-297.

151. Lee JS, Pei-Lin Ng P, Tao M, Lim WT. Paraneoplastic pemphigus resembling linear IgA bullous dermatosis. Int J Dermatol., 2006; 45(9): 10935.

152. Lever WF, Schaumburg-Lever G. Treatment of pemphigus vulgaris. Results obtained in 84 patients between 1961 and 1982. Arch Dermatol., 1984; 120(1): 44-7.

153. Li N, Aoki V, Hans-Filho G, Rivitti EA, Diaz LA. The role of intramolecular epitope spreading in the pathogenesis of endemic pemphigus foliaceus (fogo seivagem). J Exp Med., 2003; 197: 1501-1510

154. Li W, Feng Y, Lu XY et al. Gene fragments cloned and immune recognition studied preliminarily for desmoglein 4 in pemphigus vulgaris. [Article in Chinese]. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban., 2007; 38(1): 84-7.

155. Lippman ME, Dickson RR, Gelmann EP et al. Grouth regulatory peptide production by human brest carcinoma cells. J Steroid Biochem, 1978; 30: 5361.

156. Lombard! ML, Mercuro O, Ruocco V et al. Common human leukocyte antigen alleles in pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus Italian patients. J Invest Dermatol, 1999; 113: 107-10.

157. Machler V., Antóni С., Ahalt G.J. et al. Graft-versus-host-like mucocutaneus eruptions with serological features of paranaoplastic pemphigus and systemic lupus erythematosus in a patient with non-hodgcin lymphoma. Dermatology, 1998; 197: 78-83.

158. Martínez De Pablo MI, Iranzo P et al. Paraneoplastic pemphigus associated with non-Hodgkin B-cell lymphoma and good response to prednisone. Acta Derm Venereol., 2005; 85(3): 233-5.

159. Maruyama H, Kawachi Y, Fujisawa Y et al. IgA/IgG pemphigus positive for anti-desmoglein 1 autoantibody. Eur J Dermatol., 2007; 17(1): 94-5.

160. Maruani A., Machet M., Carlotti A. Immunostaining with antibodies to desmoglein allows to predict the jutcome of drug-induced pemphigus. Abstract from CD. J Eur Acad Dermatol Venereol., 2008; FP0416.

161. Marzano AV, Vezzoli P, Mariotti F et al. Paraneoplastic pemphigus associated with follicular dendritic cell sarcoma and Castleman disease. Br J Dermatol., 2005; 153(1): 214-5.

162. Marzano AV, Fanoni D, Venegoni L et al. Treatment of refractory pemphigus with the anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab). Dermatology, 2007; 214(4): 310-8.

163. Marzano AY, Tourlaki A, Cozzani E et al. Pemphigus herpetiformis associated with prostate cancer. J Eur Acad Dermatol Venereol., 2007; 21(5): 696-8.

164. Masood Q, Hassan I, Majid I et al. Dexamethasone cyclophosphamide pulse therapy in pemphigus: experience in Kashmir valley .Indian J Dermatol Venereol Leprol., 2003; 69(2): 97-9.

165. Menenakos C, Braumann C, Hartmann J et al. Retroperitoneal Castleman's tumor and paraneoplastic pemphigus: report of a case and review of the literature. World J Surg Oncol., 2007; 28(5):45.

166. Mentink LF, Mackenzie MW, Toth GG et al. Randomized controlled trial of adjuvant oral dexamethasone pulse therapy in pemphigus vulgaris: pemplus trial. Arch Dermatol., 2006; 142(5): 570-6.

167. Mentink LF, de Jong MC, Kloosterhuis GJ Coexistence of IgA antibodies to desmogleins 1 and 3 in pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus and paraneoplastic pemphigus. Br J Dermatol., 2007; 156(4): 635-41.

168. Michailidou EZ, Belazi MA, Markopoulos AK, Tsatsos MI, Mourellou ON, Antoniades DZ. Epidemiologic survey of pemphigus vulgaris with oral manifestations in northern Greece: retrospective study of 129 patients. Int J' Dermatol., 2007; 46(4): 356-61.

169. Miida H, Kazama T, Inomata N et al. Severe gastrointestinal involvement in paraneoplastic pemphigus. Eur J Dermatol., 2006; 16(4): 420-2.

170. Mimouni D, Nousari CH, Cummins DL et al. Differences and similarities among expert opinions on the diagnosis and treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol., 2003; 49: 1059-62.

171. Mittmann Chan B, Knowles S, Mydlarski PR. Effect of intravenous immunoglobulin on prednisone dose in patients with pemphigus vulgaris. J Cutan Med Surg., 2006; 10(5): 222-7.

172. Miyagawa S, Niizeki H, Yamashina Y, Kaneshige T. Genotyping for HLA-A, B and G alleles in Japanese patients with pemphigus: prevalence of Asian alleles of the 1-ILA-B15 family. Br J Dermatol. 2002; 146: 52-8.

173. Murrell D. F. Consensus statement on definitions of disease, endpoints, and . therapeutic response for pemphigus. Abstract from CD. J Eur Acad Dermatol Venereol., 2008; SSP02.3.

174. Mutasim D.F., Pclc N.J., Anhalt G.T. Paraneoplastic pemphigus. Dermatol. Clin., 1993; 11:473-481.

175. Mutasim DF, Bilic M, Hawayek LH et al. Immunobullous diseases. J Am Acad Dermatol. 2005; 52: 1029-43.

176. Nair PS. Moorthy PK, Yogiragan K. A study of mortality in dermatology. Indian J Dermatol Venereol LeproL, 2005; 71(1): 23-5.

177. Nambiar MP., Enycdy EJ., Fisher CU. et al. Dexametasone modulates TCR zeta chain expression and antigen receptor-mediated early signaling events in human T lymphocytes. Cell Immunol., 2001; 208(1): 62-71.

178. Nanda M, Nanda A, Al-Sabah II et al. Paraneoplastic pemphigus in association with. B-cell lymphocytic leukemia and hepatitis C: favorable response to intravenous immunoglobulins and prednisolone. Iht J Dermatol. 2007; 46(7): 767-769.

179. Nast A., Kopp I., Augustin M., Banditt KB. Et all. German evidence based guidelines for treatment of psoriasis vulgaris (short version). Arch Dermatol Res., 2007; 299: 111-138.

180. Niedermeier A, Wörl P, Barth S, Schuler G, Hertl M. Delayed response of oral pemphigus vulgaris to rituximab treatment. Eur J Dermatol., 2006; 16(3): 266-70.

181. Nikolskaia OV, Nousari CH, Anhalt GJ. Paraneoplastic pemphigus in association with Castleman's disease. Br J Dermatol., 2003; 149(6): 1143-51.

182. Parlowsky T, Welzel J, Amagai M. et al. Neonatal pemphigus vulgaris: IgG4 autoantibodies to desmoglein 3 induce skin blisters in newborns. J Am Acad Dermatol., 2003; 48: 623-625.

183. Pereira CM, Gasparetto PF, Aires MP. Pemphigus vulgaris in a juvenile patient: case report. Gen Dent., 2006; 54(4): 262-4.

184. Perry HO, Brunsting LA. Pemphigus foliaceus. Arch Dermatol., 1965; 91: 10-23.

185. Pfütze M., Neidermeier A., Hertl M. Introducing a novel Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score (ABSIS) in pemphigus. Eur J Dermatol., 2007; 17 (1): 4-11.

186. Pitarch G, Sänchez-Carazo JL, Pardo J, Torrijos A, Roche E, Fortea JM. Treatment of severe refractory pemphigus vulgaris with rituximab. [Article in Spanish], Actas Dermosifiliogr., 2006; 97(1): 48-51.

187. Preisz K, Kärpäti S. Paraneoplastic pemphigus. [Article in Hungarian]. Orv Hetil., 2007; 148(21): 979-83.

188. Radzikowska E, Pawlowski J, Chabowski M et al. Constrictive bronchiolitis obliterans in patient with Castelman's disease. Monaldi Arch Chest Dis., 2005; 63(4): 226-9.

189. Rao PN, Lakshmi TS. Pulse therapy and its modifications in pemphigus: a six year study. Indian J Dermatol Venereol Leprol., 2003; 69(5): 329-33.

190. Reddy IS, Swarnalata G. Fatal disseminated strongyloidiasis in patients on immunosuppressive therapy: report of two cases. Indian J Dermatol Venereol Leprol., 2005; 71(1): 38-40.

191. Reich K., Brinck U., Letschart M. et al. Graft-versus host disease like immunophenotype and apoptotic keratinocyte death in paraneoplastic pemphigus. Br J Dermatol:, 1999; 141: 739^46.

192. Rico MJ, Benning C, Weingart ES, Streilein RD, Hall RP III. Br. J. Dermatol:, 1999; 140(6): 1079-86:

193. Robak E, Robak T. Skin lesions in chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma., 2007; 48(5): 855-65.

194. Robinson N.D., Hashimoto T., Amagai Ml, Chan L.S. et al. The new pemphigus variants J. Acad, of Dermatol:, 1999; 4(5): 649-671.

195. Sáenz-Cantele AM, Fernández-Mestre M; MontagnanL S et al. HLA-DRB 1*0402' haplotypes without DQB 1*0302 in Venezuelan patients with' pemphigus vulgaris. Tissue Antigens., 2007; 69(4): 318-25.

196. Sánchez-Pérez J, García-Díez A. Pemphigus. [Article in Spanish]. Actas Dermosifiliogr., 2005; 96(6): 329-56.

197. Santi CG, Flores RS, Medina MM et al. Paraneoplastic pemphigus associated with pelvic inflammatory fibrosarcoma: a case report. J Dermatol., 2005; 32(12): 1014-20.

198. Sarma N, Ghoch S. Mycophenolate mofetil as adjuvant in pemphigus vulgaris. Indian J Dermatol Venereol Leprol., 2007; 348-50.

199. Savin JA. The events leading to death of patients with pemphigus and pemphigoid. Br J dermatol., 1979; 101: 521-534.

200. Scheinfeld N. A review of rituximab in cutaneous medicine. Dermatol Online J., 2006; 12(1): 3. :

201. Schmidt E, Brocker EB, Zillikcns D. Pemphigus. Loss of desmosomal cell-cell contact. [Article in German]. Hautarzt, 2000; 51(5):. 309-18. '■ • '■.'■'•. , ■ ' ;'.

202. Schmidt E, Hunzelmann N, Zillikens D, Bröcker EB, Goebeler M. Rituximab inrefractory autoimmune bullous diseases. Clin Exp Dermatol., 2006; 31(4):,503.8. ■ =

203. Schmidt E, Seitz CS, Benoit S et al. Rituximab in autoimmune bullous diseases: mixed responses and adverse effects. Br J Dermatol;, 2007; 156(2):352.6.' "■ . ■

204. Segura S, Iranzo P, Martinez-de Pablo I, .Mascarö JM et al. High-dose intravenous immunoglobulins for the treatment of autoimmune, mucocutaneous blistering diseases: evaluation of its use in 19 cases. J Am Acad Dermatol., 2007; 56(6): 960-7.

205. Shahidi-Dadras M, Karami A, Toosy P, Shafiyan A. Pulse versus oral ; methylprednisolone therapy in pemphigus vulgaris. Arch; Iran Med., 2007;10(1): 1-6.

206. Shi BB, Li HZ, Rong S et al. Surgical diagnosis and treatment , of Castleman's disease. [Article in Chinese]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi., 2006; 86(3): 174-5.

207. Shimanovich I, Herzog S, Schmidt E, Opitz A, Klinker E, Bröcker EB, Goebeler M, Zillikens D. Improved protocol for treatment of pemphigus vulgaris with protein A immunoadsorption. Clin Exp Dermatol., 2006; 31(6): 768-74:

208. Shimizu N, Yoshikawa N, Wada T, Handa H, Sano M, Fukuda K, Suematsu M, Sawai T, Morimoto C, Tanaka H. Tissue- and context-dependent modulation of hormonal sensitivity of glucocorticoid-responsive genes by HEXIMl Mol Endocrinol., 2008; 18: 236-241.

209. Sitaru C, Zillikens D. Mechanisms of blister induction by autoantibodies. Exp Dermatol., 2005; 14: 861-875.

210. Sitaru C., Mihai S., Zillikens D. The relevance of the IgG subclass of autoantibodies for blister.Induction in autoimmune bullous skin diseases. Review article. Arch Dermatol Res., 2007; 299: 1-8.

211. Spaeth S, Riechers R, Borradoru L. et al. IgG, IgA and IgE autoantibodies against the actodomain of desmoglein 3 in active pemphigus vulgaris. Br J Dermatol., 2001; 144(6): 1183-8.

212. Spindler V, Drenckhahn D, Zillikens D et al. Pemphigus IgG Causes Skin ' Splitting in the Presence of Both Desmoglein 1 and Desmoglein 3. Am J Pathol. 2007 Jul 19; Epub ahead of print.

213. Stanley J.R. Therapy of pemphigus vulgaris. Arch Dermatol 1999; 135 (1): 76-78.

214. Stevens S.R., Griffiths C.E.M., Anhalt G.J., Cooper K.D. Paraneoplastic pemphigus presenting as a lichen planus pemphigoids-like eruption. Arch. Dermatol., 1993: 129: 866-869.

215. Sundharam J. Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) in the treatment of pemphigus. Indian J Dermatol Venereol Leprol., 2006; 72(2): 173-4.

216. Taintor AR, Leiferman KM, Hashimoto T et al. A novel case of IgA paraneoplastic pemphigus associated with chronic lymphocytic leukemia. J Am Acad Dermatol. 2007; 56(5 Suppl): 73-6.

217. Tait A.S., Butts C.L., Sternberg E.M. Glucocorticoid and progesteron in disease susceptibility. Journal of Leukocyte Biology., 2008; 84: 1-8.

218. Takahashi O, Okushiba S, Kondo S et al. Esophageal pemphigus vulgaris with carcinoma: postoperative steroid therapy based on pemphigus-related antibodies. Dis Esophagus., 2005; 18(6): 413-7.

219. Tal A.K.E., Posner M.R., Spigelman Z. et all. Rituximab: A monoclonal antibody to CD20 used in the treatment of pemphigus vulgaris. J.AmAcad Dermatol., 2006; 55: 449-59

220. Tamir A., Ophir J., Brenner S. Pemphigus vulgaris Triggered by Emotional Stress. Dermatology, 1994; 189-210.

221. Tilakaratne W, Dissanayake M. Paraneoplastic pemphigus: a case report and review of literature. Oral Dis., 2005; 11(5): 326-9.

222. Tirado-Sánchez A, Leon-Dorantes G. Paraneoplastic pemphigus associated with malignant fibrous histiocytoma. Int J Dermatol., 2006; 45(11): 1374-5.

223. Torrelo A, Hashimoto T, Mediero IG et al. Pemphigus foliaceous in a child. Clin Exp Dermatol., 2006; 31(2): 288-9.

224. Toto P., Feliciani C., Amerio P. et al. Immune modulation in pemphigus vulgaris: role of CD28 and IL-10. The Journal of Immunology, 2000; 164: 522-529.

225. Uskiil B, Ertugrul M, Selvi A et al. A rare association: Castleman's disease and pemphigus vulgaris. Tuberk Toraks., 2005; 53(2): 172-6.

226. Uzun S, Durdu M. The specificity and sensitivity of Nikolskiy sign in the diagnosis of pemphigus. J Am Acad Dermatol., 2006; 54(3): 411-5.

227. Van der Waal RI. Paraneoplastic pemphigus caused by an epithelioid leiomyosarcoma and associated with fatal respiratory failure. Oral Oncol., 2000; 36(4): 390-393.

228. Van der Velden VH. Glucocorticoids: mechsnisms of action and antiinflammatory potential in asthma. Mediators inflamm., 1998; 7(4): 229-237.

229. Veldman C., Stauber A., Wassmuth R. et al. Dichotomy of autoreactive TÜ1 and Th2 cell responses to desmoglein 3 in pqtients with pemphigus (PV) and healthy carries of PV-fssociated HLA Class II alleles. The Journal of Immunology., 2003; 170: 635-642.

230. Vinson GP. The adrenal cortex and life. Mol Cell Endocrinol., 2008; 210215.

231. V'lckova-Laskoska MT, Laskoski DS et al. Epidemiology of pemphigus in Macedonia: a 15-year retrospective study (1990-2004). Int J Dermatol., 2007; 46(3): 253-8.

232. Vojackova N, Hejcmanova I, Schmiedbergerova R, Hercogova J. Combined immunosuppressive therapy in patients with pemphigus vulgaris and its side effects. [Article in Czech]. Cas Lek Cesk., 2005; 144(12): 833-5.

233. Walter H., S. Schepens J. Van Wauwe et al. Ligation of CD28 on resting T cells by its ligand B7 results in the production of both Thl- and Th2-type cytokines. Eur. Cytokine Network, 1994; 5:13-.

234. Wang J, Bu DF, Li T et al. Autoantibody production from a thymoma and afollicular dendritic cell sarcoma associated with paraneoplastic pemphigus. Br J Dermatol., 2005; 153(3): 558-64.

235. Wang J, Zhu X, Li R, Tu P et al. Paraneoplastic pemphigus associated with Castleman tumor: a commonly reported subtype of paraneoplastic pemphigus in China. Arch Dermatol., 2005; 141(10): 1285-93.

236. Waschke J, Menendez-Castro C, Bruggeman P et al. Imaging and Force Spectroscopy on Desmoglein 1 Using Atomic Force Microscopy Reveal Multivalent Ca(2+)-Dependent, Low-Affinity Trans-Interaction. J Membr Biol., 2007; Epub ahead of print.

237. Weedon D. Skin pathology. Churchill Livingstone. P. 131-132.

238. Whittock NV et al, Targetting of desmoglein 1 in inherited and acquired skin diseases. Clin. Exp. Dermatol., 2003; 28(4): 410-415.

239. Wolff H., Kunte C., Messer G. et al. Paraneoplastic pemphigus with fetal pulmonary involvement in a women with mesenteric castelman tumor. British J. of Dermatol., 1999; 14 (2): 313-316.

240. Yamamoto Y, Aoyama Y, Shu E et al. Anti-desmoglein 3 (Dsg3) monoclonal antibodies deplete desmosomes of Dsg3 and differ in their Dsg3-depleting activities related to pathogenicity. J Biol Chem., 2007; 282(24): 17866-76.

241. Yang M, Huang J, Pan HZ, Jin J. Triptolide overcomes dexamethasone resistance and enhanced PS-341-induced apoptosis via PI3k/Akt/NF-kappaB pathways in human multiple myeloma cells. Int J Mol Med., 2008; 22(4): 489-96.

242. Yazganoglu KD, Baykal C, Kü9ükoglu R. Childhood pemphigus vulgaris: five cases in 16 years. J Dermatol., 2006; 33(12): 846-9.

243. Yeh SW, Cavacini LA, Bhol KC, Lin MS, Kumar M, Duval M, Posner MR, Ahmed AR. Pathogenic human monoclonal antibody against desmoglein 3. Clin Immunol., 2006; 120: 68-75.

244. Yokokura H, Demitsu T, Kakurai M et al. Paraneoplastic pemphigus mimicking erosive mucosal lichen planus associated with primary hepatocellular carcinoma. J Dermatol., 2006; 33(12): 842-5.

245. Zillikens D, Arnbach A, Zentner A, Dummer R. Schussler M, Burg G, Brocker EB. Evidence for cell-mediated immune mechanisms in the pathology of pemphigus. Br J Dermatol., 1993; 128(6): 636-43.V307