Разработка и обоснование к применению поликомпонентной адгезивной мази для лечения эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта у пациентов с обыкновенной пузырчаткой (клинико-экспериментальное тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат медицинских наук Григорьян, Анна Арменовна

• Григорьян, Анна Арменовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Григорьян, Анна Арменовна

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ЭгаДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ТЕРАПИИ ОБЫКНОВЕННОЙ ПУЗЫРЧАТКИ (Обзор литературы)

1.1 Этиология, патогенез и эпидемиология обыкновенной пузырчатки

1.2 Клинические проявления пузырчатки на коже и слизистой оболочке полости рта

1.3 Особенности диагностики обыкновенной пузырчатки

1.4 Современное состояние проблемы лечения больных обыкновенной пузырчаткой

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы и методы экспериментального исследования

2.2 Материал и методы клинической части исследования 24 2.4 Методы статистического анализа 26 ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА СОСТАВА И СПОСОБА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛИКОМПОНЕНТНОЙ АДГЕЗИВНОЙ МАЗИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНЫХ ПОРАЖЕНР1Й СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ полости РТА ПРИ ОБЫКНОВЕННОЙ ПУЗЫРЧАТКЕ 27 ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. Исследование специфической активности ПАМ при остром воспалительном процессе на модели формалинового отека

4.2. Изучение антиэкссудативных свойств разработанной ПАМ на модели экспериментальной подкожной гранулемы

4.3. Исследование противовоспалительного действия разработанной ПАМ и ее влияние на развитие и инволюцию венозного застоя при травматическом отеке

4.4. Изучение ранозаживляющей активности композиции на модели химического ожога

4.5. Изучение репаративных и метаболических процессов в соединительной ткани при использовании разработанной ПАМ в суставном хряще на модели посттравматического остеоартроза и в роговице глаза на модели посттравматического кератита 50 ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗРАБОТАННОЙ ПОЛИКОМПОНЕНТНОЙ АДГЕДИВНОЙ МАЗИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭРОЗИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ У БОЛЬНЫХ ОБЫКНОВЕННОЙ ПУЗЫРЧАТКОЙ 56 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 82 ВЫВОДЫ 97 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 98 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 99 Приложение

45

Список сокращений

1. ВП - вегетирующая пузырчатка;

2. ГАГ - глюкозаминогликаны;

3. ПАМ - поликомпонентная адгезивная мазь;

4. ПОЛ - перекисное окисление липидов;

5. МСМ - молекулы средней массы;

6. РИФ - реакция иммунофлюоресценции;

7. ОП - обыкновенная пузырчатка.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Разработка и обоснование к применению поликомпонентной адгезивной мази для лечения эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта у пациентов с обыкновенной пузырчаткой (клинико-экспериментальное»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Обыкновенная пузырчатка (пемфигус) является злокачественным аутоиммунным заболеванием (код по международной классификации МКБ-10 - L10.0), при котором наблюдается расслоение эпидермиса с образованием пузырей на невоспаленной коже и слизистых оболочках (Р.А. Joly, 2007). Опасность заболевания крайне высока -без адекватного лечения пузыри, образующиеся в результате акантолиза, распространяются на весь кожный покров и слизистые оболочки полости рта, губ и гортани, что приводит к смерти больного (A.JT. Машкиллейсон, 2001; М. J. Fellner 2011). По данным некоторых авторов, смертность при пузырчатке составляет до 25% (А.Н. Enk, 2009; К.А. Ogata, 2009).

В настоящее время больных обыкновенной пузырчаткой лечат кортикостероидами, которые принимают до прекращения новых высыпаний, полного регресса старых высыпаний, оттитровывая постоянную поддерживающую дозу гормонов (ориентировочно 0,0125-0,05 мг/кг преднизолона). Эпителизация кожных поражений в различных отделах туловища наступает обычно в течение нескольких недель. Эрозии на слизистой оболочке полости рта заживают гораздо медленнее, течение заболевания осложняется за счет присоединения инфекции, особенно при низком уровне гигиены, интенсивном кариозном процессе.

Следует отметить, что методы и средства лечения пузырчатки с локализацией на слизистой оболочке полости рта дерматовенерологами не изменялись на протяжении последних пятидесяти лет.

Местная терапия сводится к назначению частых полосканий растворами антисептиков, 0,5% раствора новокаина, смазыванию раствором метиленового синего 1%, краской Кастеллани, обработке эрозий облепиховым маслом. Необходимо отметить, что эти средства быстро смываются слюной и не имеют длительного лечебного действия. В доступной литературе мы не нашли сколько-нибудь значимых научных или научно-практических работ, связанных с местной терапией обыкновенной пузырчатки. Хотя на самом деле, значение

местнообезболивающего и кератопластического фактора в терапии поражений слизистой оболочки полости рта при пузырчатке трудно переоценить. Облегчение болей, ускорение процесса эпителизации слизистой оболочки полости рта, существенным образом влияет на процесс выздоровления, на общее самочувствие и качество жизни пациентов.

В этой связи разработка и обоснование к использованию новых средств для лечения обыкновенной пузырчатки, обладающих высоким адгезивным, обезболивающим, кератопластическим и противовоспалительным эффектом является крайне актуальным и важным исследованием.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта у пациентов с обыкновенной пузырчаткой за счет разработки и клинического использования в стоматологической практике адгезивной поликомпонентной мази.

Задачи исследования

1. На основании данных литературы и архивных историй болезни изучить эпидемиологию обыкновенной пузырчатки на территории Ставропольского края, характер клинических проявлений в полости рта у больных с данной патологией.

2. Разработать состав и способ изготовления поликомпонентной адгезивной мази для лечения эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта при обыкновенной пузырчатке.

3. В эксперименте на животных изучить противовоспалительные, ранозаживляющие и антиэкссудативные свойства разработанной поликомпонентной адгезивной мази.

4. В клинических условиях оценить сроки эпителизации эрозий слизистой оболочки полости рта и губ и местнообезболивающий эффект при

использовании традиционных средств и разработанной поликомпонентной адгезивной мази.

5. По результатам экспериментального исследования и клинической апробации обосновать регламент применения разработанной поликомпонентной адгезивной мази в схеме комплексного лечения обыкновенной пузырчатки полости рта.

Научная новизна

Впервые установлен рост числа заболеваемости обыкновенной пузырчаткой у населения Ставропольского края с тенденцией к увеличению числа клинических проявлений заболевания в полости рта.

Впервые разработана и запатентована «Поликомпонентная адгезивная мазь для лечения эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта при обыкновенной пузырчатке» (патент РФ на изобретение №2338298 по заявке №2012111414 (017152) от 23.03.2012).

Впервые на экспериментальных моделях формалинового отека, экспериментальной подкожной гранулемы, химического ожога, посттравматического остеоартроза и посттравматического кератита установлены высокие антиэкссудативные, ранозаживляющие и противовоспалительные свойства разработанной поликомпонентной адгезивной мази.

Впервые в клинических условиях получены данные о терапевтической эффективности разработанной поликомпонентной адгезивной мази.

Впервые в схему комплексного лечения обыкновенной пузырчатки включена поликомпонентная адгезивная мазь, обеспечивающая обезболивание и ускорение эпителизации эрозивных элементов на слизистой оболочке полости рта.

Научно-практическая значимость

В результате проведенных исследований предложен и внедрен новый эффективный метод лечения эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта у больных с обыкновенной пузырчаткой, основанный на применении разработанной поликомпонентной адгезивной мази, обладающей местнообезболивающим, ранозаживляющим и противовоспалительным эффектами.

Применение разработанной в диссертационной работе схемы использования поликомпонентной адгезивной мази позволили достичь ускоренной эпителизации и продолжительной ремиссии эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта и губ у больных с обыкновенной пузырчаткой, сократить период пребывания больных в стационаре.

Предложенная комплексная схема терапевтических мероприятий при лечении больных с обыкновенной пузырчаткой достаточно проста, дает хорошие результаты и может быть рекомендована к использованию в стоматологии и дерматовенерологии.

Разработаны практические рекомендации по применению поликомпонентной адгезивной мази при лечении эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта при обыкновенной пузырчатке.

Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Антиэкссудативные, ранозаживляющие и противовоспалительные свойства разработанной поликомпонентной адгезивной мази.

2. Результаты лечения эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта у пациентов с обыкновенной пузырчаткой с применением разработанного средства для ускорения репарации и обезболивания эрозивных элементов.

3. Сравнительный анализ сроков эпителизации эрозий слизистой оболочки полости рта и губ и местнообезболивающего эффекта при использовании традиционных средств и разработанной поликомпонентной адгезивной мази.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, получен 1 патент РФ на изобретение. Материалы диссертационного исследования изложены на: VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011), конференции дерматовенерологов и косметологов Южного федерального округа РФ (23-24 сентября 2011 г. Краснодар); XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии-2012» (Ростов-на-Дону, 2012), заседании Ставропольского филиала Российского общества дерматовенерологов и косметологов (25.10.2012 г. Ставрополь).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном заседании кафедр терапевтической стоматологии, дерматовенерологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста, кафедры стоматологии института последипломного и дополнительного образования СтГМА.

ГЛАВА 1. КЛИИИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ТЕРАПИИ ОБЫКНОВЕННОЙ ПУЗЫРЧАТКИ (Обзор литературы)

1.1. Этиология, патогенез и эпидемиология обыкновенной пузырчатки

Обыкновенная пузырчатка (пемфигус) является злокачественным аутоиммунным заболеванием (код по международной классификации МКБ-10 -L10.0), при котором наблюдается расслоение эпидермиса с образованием пузырей на невоспаленной коже и слизистых оболочках (P.A. Joly, 2007). Опасность заболевания крайне высока - без адекватного лечения пузыри, образующиеся в результате акантолиза, распространяются на весь кожный покров и слизистый оболочки полости рта, губ и гортани, что приводит к смерти больного [14, 127]. По данным некоторых авторов, смертность при пузырчатке составляет до 25% [124, 141].

Слизистая оболочка полости рта поражается при всех формах пузырчатки, включая обыкновенную (вульгарную), вегетирующую, себорейную (эритематозную, синдром Сенира-Ашера), кроме листовидной [14, 134, 146].

Этиология пузырчатки до конца не выяснена. Ряд авторов приводят данные о решающем вкладе аутоиммунных механизмов развития заболевания, аргументируя данный вывод тем, что в организме больных пузырчаткой обнаруживают мигрирующие антитела типа IgA, имеющие определенное сродство к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса [5, 26].

В работах Н.П. Теплюка (2011), F. Femiano et all. (2002), R.T. Plott (2004), M. Amagai (2012) также имеются предположения о том, что в патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит аутоиммунным процессам, поскольку с помощью непрямой РИФ в крови больных обыкновенной пузырчаткой авторы выявляли антитела IgG, имеющие сродство к базальной мембране эпителия, а при РИФ - отложения IgG в области базальной мембраны [86, 105, 126, 143].

И.Р. Дзуцева (2005) использовала для диагностики циркулирующих аутоантител при вульгарной пузырчатке рекомбинантный десмоглеин-3 человека [26].

Г. А. Пантелеева (2011) отмечает, что выраженность эндоинтоксикационного синдрома у больных пузырчаткой имеет четкую связь с увеличением содержания ДНК в ядрах акантолитических клеток, что, по мнению автора, ведет к изменению антигенной структуры этих клеток и выработке против нее аутоантител типа [63].

Т.В. Копытова (2007) изучала механизмы эндогенной интоксикации и детоксикации организма в норме и при морфофункциональных изменениях в коже. Автором установлено, что при дерматозах различного происхождения (гиперпролиферативные, аллергические, аутоиммунные) развивается эндогенная интоксикация, которая проявляется существенным повышением в крови уровня молекул средней массы и олигопептидов при одновременном снижении эффективной концентрации и резервной связывающей способности альбумина и угнетении активности ферментов биотрансформации по сравнению с нормой. Также автором выделен комплекс наиболее информативных биохимических показателей, дополняющих характеристику эндогенной интоксикации при различных дерматозах: в частности, при аутоиммунных дерматозах (обыкновенная пузырчатка) характерны умеренно активированные протеолитические процессы и ПОЛ [33].

Ю.В. Карачева (2007) считает, что в морфогенезе пузырчатки большую роль играют клетки Лангерганса [31]. Автором установлено, что при всех видах дерматозов определяется значимая аргументно-функциональная взаимозависимость между исследованными метаболическими показателями и уровнем молекул средней массы (МСМ) плазмы крови, что свидетельствует о закономерном влиянии МСМ на формирование гомеостатических реакций. При аутоиммунных изменениях МСМ определяют повышение показателей межуточного обмена в 75% корреляционных взаимозависимостей [31].

E.B. Матушевская (2009) предположила, что в иммунологии вульгарной пузырчатки и возможном механизме формирования заболевания ключевую роль играют аутоиммунные процессы, причем их выраженность возрастает в прямой зависимости от нарастания тяжести заболевания, особенно при вовлечении в процесс слизистой оболочки полости рта [47].

В исследовании H.A. Машкиллейсона (1981, 2001) показано, что ключевую роль в патогенезе пузырчатки играет изменение активности Т- и В-лимфоцитов. Интенсивность патологического процесса, по данным автора, зависит от активности B-лимфоцитов, начало и характер клинических проявления - от активности Т-лимфоцитов [51, 52]. Е.В. Свирщевская на экспериментальной модели воссоздав условия развития обыкновенной пузырчатки, установила большую роль эндотелиальных клеток в патогенезе пузырчатки. Автор также подчеркивает ведущую роль Т-системы иммунитета у больных вульгарной пузырчаткой [78, 79].

Н.В. Махнева (2009) при исследовании клинико-морфологических и иммунологических аспектов ранней диагностики и лечения аутоиммунных буллезных дерматозов отмечает, что у части больных заболевание имеет парабластоматозный характер, а у некоторых больных оно обусловлено токсикозом или обменными нарушениями, возникающими в результате патологии внутренних органов [45].

W.F. Lever (2004) провел ретроспективный анализ 84 случаев заболевания обыкновенной пузырчаткой с 1961 по 1982 годы и 112 пациентов с 1995 по 2002 годы. Автор установил увеличение частоты клинических проявлений заболевания на слизистой оболочке полости рта, рост числа заболевших с сопутствующей соматической патологией, уменьшение частоты регистрации распространенных и универсальных форм дерматоза, что позволило ему сделать вывод об индуцированном патоморфозе вульгарной пузырчатки [131].

В работе И.В. Суздальцевой (2009) в результате проведения ретроспективного анализа 272 историй болезни 141 больного также выявлен патоморфоз истинной пузырчатки, который характеризовался увеличением

доли пациентов с дебютом заболевания в возрасте до 30 и старше 70 лет, ростом числа пациентов с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек [84].

В работе МЛ. БеПпег (2011) автор приводит данные о росте частоты регистрации обыкновенной пузырчатки у населения южного Йоркшира за последние 30 лет. Автор делает акцент на развитие осложнений системной глюкокортикоидной терапии при изменении нозологической структуры пузырчатки, на увеличение частоты проявлений заболевания в полости рта и красной каймы губ [125].

Л.Я. Трофимова (2008) сообщила о росте клинических проявлений пузырчатки в полости рта за последние 25 лет наблюдений, анализируя отдаленные результаты лечения больных пузырчаткой по материалам ЦКВИ. Автор отмечает увеличение доли пациентов с началом заболевания в возрасте до 28 лет и старше 60 лет [90].

По данным В.В. Чеботарева (2012) на территории Ставропольского края в последние годы отмечается увеличение числа больных обыкновенной пузырчаткой, в частности, за последние 10 лет частота регистрации заболевания увеличилась с 35 (2002) до 93 (2012) случаев в год [93].

На основании проведенного анализа архивных данных и собственных наблюдений, автор установил, что пузырчаткой болеют чаще женщины, чем мужчины. В.В. Чеботарев (2012) отмечает рост числа впервые заболевших в Ставропольском крае в возрастных группах 25-35 лет, 65 лет и старше. По сведениям автора, у большинства заболевших основные клинические проявления пузырчатки - поражение кожи тела и слизистой оболочки полости рта, с преобладанием пузырей и кровоточащих эрозий. Очаги поражения чаще локализуются на слизистой оболочке щек (особенно в ретромолярной области), неба, нижней поверхности языка и в области дна полости рта [93].

Таким образом, анализ достцпных источников литературы показал, что в последние годы отмечается рост числа больных обыкновенной пузырчаткой с тенденцией к увеличению частоты проявлений заболевания в полости рта. В

этиологии заболевания авторы выделяют аутоиммунные механизмы изменения активности Т- и В-лимфоцитов и эндотелиальных клеток с развитием эндогенной интоксикации, которая проявляется существенным повышением в крови уровня молекул средней массы и олигопептидов при одновременном снижении эффективной концентрации и резервной связывающей способности альбумина и угнетении активности ферментов биотрансформации.

1.2. Клинические проявления пузырчатки на коже и слизистой оболочке полости рта

По данным C.J. Scully (2012) у 65% больных обыкновенной пузырчаткой заболевание начинается с высыпаний в полости рта, на слизистой оболочке обеих тёк, гортани, нёба [146]. В результате на коже и слизистых оболочках образуются эрозии и многочисленные пузыри, заполненные жидкостью. Заболевание осложняется тем, что образующиеся пузыри, особенно на слизистой оболочке полости рта, вскрываются, что служит причиной активизации сопутствующих инфекций [101, 102], особенно при низком уровне гигиены полости рта, кариозном процессе, пародонтите [14, 138].

Б.М. Пашков (1987) при изучении клинико-морфологической характеристики доброкачественной неакантолотической пузырчатки слизистой оболочки полости рта отмечает, что на слизистой оболочке полости рта и губ при пузырчатке образуются пузыри, имеющие тонкую покрышку, образованную верхней частью шиповатого слоя эпителия [64].

По сведению Е.В. Боровского и A.J1. Машкиллейсона (2001) в условиях постоянной мацерации и при давлении пищевыми комками пузыри моментально вскрываются и на их месте образуются круглые или овальные эрозии, так что практически пузыри на слизистой оболочке полости рта при пузырчатке увидеть не удается [14]. Эрозии ярко-красного цвета располагаются на фоне неизмененной слизистой оболочки. По периферии эрозии можно видеть обрывки покрышки пузыря, при потягивании за которую легко

вызывается симптом Никольского [19, 27, 64]. Остатки покрышки вскрывшегося пузыря могут прикрывать эрозию, в этом случае создается впечатление, что эрозия покрыта серовато-белым налетом. Этот «налет» легко снимается при прикосновении к нему шпателем.

По данным некоторых авторов, если своевременно не поставлен диагноз и не начато лечение, то вслед за единичными эрозиями, появляются новые эрозии, которые, сливаясь между собой, образуют обширные эрозивные поверхности без склонности к заживлению [37, 151]. Прием пищи и речь становятся почти невозможными из-за болей. Ряд авторов отмечает специфический зловонный запах изо рта [14, 151].

Постоянное раздражение слизистой оболочки обусловливает обильную саливацию, что еще больше ухудшает самочувствие больных [68, 97]. Слюна мацерирует углы рта, где возникают болезненные трещины. Пузыри и эрозии могут появляться и на красной кайме губ, в углах рта, на подбородке. Эти высыпания нередко сливаются, при этом создается впечатление, что исчезает граница между красной каймой и слизистой оболочкой губ. Пораженные участки на губах покрываются гнойными и кровянистыми корками. Нередко возникает охриплость, свидетельствующая о поражении гортани. По данным Al-Johani, et all. (2007) вульгарная пузырчатка часто начинается с поражения гортани, которое нередко длительное время остается нераспознанным [98].

По мнению ряда авторов, поражение слизистой оболочки полости рта при себорейной пузырчатке ничем не отличается от описанных выше проявлений обыкновенной пузырчатки [104, 117]. При вегетирующей пузырчатке на слизистой оболочке полости рта и в зоне эрозий могут возникнуть разрастания, напоминающие сосочковые грануляции. На этих участках эрозированная слизистая оболочка гипертрофирована и испещрена извилистыми бороздками [131].

При недостаточной дозе кортикостероидов, когда эрозии эпителизируются вяло, особенно при их локализации в области щек, края таких эрозий становятся отечными и слегка помутневшими, что создает впечатление

углубления эрозии, превращения ее в трещину и даже язву, но при растяжении слизистой оболочки этого не отмечается. При обострениях вульгарной пузырчатки, особенно на фоне кортикостероидной терапии, в процесс вовлекается спинка языка [14. 132]. Язык становится серовато-белым, немного гипертрофируется, на его поверхности образуются глубокие складки, в глубине которых возникают болезненные трещины. Создается впечатление, что спинка языка покрыта плотным толстым неснимающимся налетом [93]. Симптом Никольского на языке не вызывается. Иногда в соскобе с поверхности языка обнаруживают дрожжеподобные грибы рода Candida. Однако лечение нистатином и витаминами не оказывает влияние на это поражение, эффективным бывает лишь увеличение суточной дозы кортикостероидов [93, 113].

Острота процесса при пузырчатке определяется появлением пузырей и эрозий. В благоприятных случаях, что бывает нечасто, эрозии через 3-6 недель эпителизируются, но на смену им или еще во время их существования появляются новые высыпания [14, 93]. Иногда при таком течении болезни наступает спонтанная ремиссия, которая может длиться недели и месяцы. Однако обычно без адекватной терапии эпителизация эрозий бывает выражена слабо или совсем отсутствует, а количество высыпаний увеличивается - болезнь прогрессирует [14, 64, 117].

Если процесс начался на слизистой оболочке полости рта, то в дальнейшем при отсутствии соответствующей терапии через 1-6 месяцев, реже позднее высыпания начинают появляться на коже туловища, конечностей, общее состояние больного резко ухудшается. При отсутствии кортикостероидной терапии нарастает интоксикация, развивается кахексия и спустя 1-2 года после начала заболевания больные умирают. Однако в последнее время такие случаи наблюдаются редко, так как лечение кортикостероидами прерывает прогрессирование пузырчатки и приводит к ремиссии [93, 126].

1.3. Особенности диагностики обыкновенной пузырчатки

Важным диагностическим признаком при обыкновенной пузырчатке является симптом Никольского, который очень легко вызывается на слизистой оболочке [14, 93, 136, 145]. Однако при изолированном поражении слизистой оболочки полости рта пемфигусом одного положительного симптома Никольского для установления диагноза мало, так как подобный клинический симптом может отмечаться и при лекарственных стоматитах. В связи с этим диагноз пузырчатки при ее локализации только на слизистой оболочке полости рта необходимо подтверждать результатами цитологического исследования. Иногда авторы рекомендуют применять иммунофлуоресцентный метод, который позволяет обнаруживать в сыворотке крови больных пузырчаткой антитела типа 1^0 к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса (при непрямой РИФ) и отложения в области межклеточного вещества и оболочек клеток шиповатого слоя (при прямой РИФ) [48, 49, 58, 74, 84].

Ряд авторов рекомендуют дифференцировать пузырчатку слизистой оболочки рта от других заболеваний, начинающихся с появления пузырей [14, 64, 65, 93]. Дифференциальная диагностика между пузырчаткой и заболеваниями, составляющими группу пузырных дерматозов должна основываться на симптомах, связанных с локализацией пузырей по отношению к эпителию. При пемфигоиде пузыри располагаются субэпителиально, поэтому они имеют более толстую, чем при пузырчатке, покрышку и существуют более продолжительное время в связи с чем при осмотре слизистой оболочки полости рта у таких больных можно видеть пузыри с прозрачным содержимым, что невозможно при пузырчатке [64].

Таким образом, наличие пузырей на слизистой оболочке полости рта всегда ставит под сомнение диагноз пузырчатки. Эрозии, образовавшиеся на месте пузырей при пемфигоиде, обычно располагаются на слегка гиперемированном основании, их поверхность нередко покрыта фибринозным налетом. При пемфигусе слизистая оболочка вокруг эрозий внешне не

изменена, а сами эрозии могут быть покрыты спавшейся покрышкой пузыря, которая очень легко удаляется шпателем. Решающее значение при установлении диагноза пузырчатки имеют обнаружение в мазках-отпечтках акантолитических клеток и положительный симптом Никольского, отсутствующие при пемфигоиде [11, 93, 98, 100].

В настоящее время большим подспорьем в дифференциальной диагностике пузырчатки с буллезным пемфигоидом, герпетиформным дерматитом Дюринга, пузырчаткой глаз является иммунофлюоресцентное исследование (как прямое, так и непрямое). В отличие от других пузырных дерматозов при пузырчатке прямая иммунофлюоресценция (РИФ) четко позволяет определить отложения иммунных комплексов, содержащих в области оболочек шиповатых клеток и цементирующего вещества между ними [33, 51]. При непрямой иммунофлюоресценции определяют циркулирующие 1§С, имеющие сродство к этим же компонентам эпителия. При буллезном пемфигоиде эти же иммунные комплексы находят в области базальной мембраны, а при болезни Дюринга в этой области обнаруживают ^А [11].

При дифференциальной диагностике вульгарной пузырчатки с многоформной экссудативной эритемой следует учитывать, что для последней характерно острое начало, сезонность рецидивов, относительная кратковременное^ их течения (4-5 нед.), а также наличие выраженного воспаления слизистой оболочки, предшествующего появлению пузырей, отсутствие акантолитических клеток в мазках-отпечатках [27].

Иногда возникают трудности при дифференцировании вульгарной пузырчатки от фиксированной медикаментозной эритемы на слизистой оболочке рта. Медикаментозный стоматит может начинаться с эритемы, на которой в дальнейшем формируется пузырь, а может сразу появиться пузырь, который быстро вскрывается, в результате чего образуется эрозия, неотличимая от эрозий, возникающих при пузырчатке. В этом случае лишь высыпания на коже, прямая РИФ, реакция бласттрансформации и дегрануляции базофилов позволяют установить диагноз [11, 27, 93, 115, 139].

При «климактерическом» гингивите, буллезном эпидермолизе и пузырно-сосудистом синдроме в отличие от пузырчатки на слизистой оболочке рта всегда можно видеть пузыри. Высыпания пузырей и образование длительно существующих эрозий, покрывающихся плотным налетом, при врожденном буллезном эпидермолизе наблюдаются в основном у детей, у которых пемфигус практически не встречается. При этих заболеваниях симптом Никольского отрицательный, акантолиз отсутствует, а при буллезном эпидермолизе, кроме того, всегда имеются типичные высыпания на коже [61, 65,77, 117].

1.3. Современное состояние проблемы лечения больных обыкновенной пузырчаткой

До появления кортикостероидных препаратов пузырчатка часто заканчивалась летальным исходом. На настоящий момент заболевание контролируется практически пожизненным приемом преднизолона; случаи излечения исключительно редки. В России обыкновенная пузырчатка составляет более 90% всех случаев пузырчатки, что делает изучение этой нозологической формы заболевания наиболее актуальным для нашей страны [21,23,37, 93].

Пузырчатку в настоящее время лечат кортикостероидами и цитостатиками. Применяют преднизолон, триамцинолон (полькортолон) и дексаметазон (дексазон). Лечение пузырчатки можно начинать любым из перечисленных препаратов, по мнению профессора В.В. Чеботарева, лучше преднизолоном [93], в дальнейшем препараты, по необходимости, можно менять, но замену следует производить в эквивалентных дозах. Преднизолон назначают в ударных дозах в зависимости от состояния больного по 80-120 мг/сутки (иногда и более). Препарат в высокой суточной дозе принимают до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий, после чего следует начать медленное уменьшение суточной дозы гормона: в первое время

на 5 мг через каждые 5 дней, в дальнейшем эти сроки увеличивают [11, 14, 56, 64, 73].

При назначении больших доз преднизолона для профилактики осложнений следует рекомендовать одновременно хлорид калия по 2-3 г в день или другие препараты калия (ацетат калия, панангин, оротах калия), аскорбиновую кислоту в больших дозах. R.O. Bredilch (2009) установил, что для профилактики остеопороза, возникающего при лечении кортикостероидами больных пемфигусом, следует с самого начала лечения применять гормоны и препараты кальция, а с 3-4 месяца назначать тирокальцитонин [117].

Пузырчатка относится к заболеваниям, при которых не существует абсолютных противопоказаний к терапии кортикостероидами, так как только эти препараты могут предотвратить смерть больных [14].

О.Д. Куликова (2004) предлагает использовать реамберин как средство терапии атопических дерматитов [37]. E.JI. Насонов (2007) указывает на хорошие перспективы применения ритуксимаба при аутоиммунных заболеваниях человека, включая пузырчатку [56]. H.H. Гребнева приводит пример успешного применения глутоксима в комплексной терапии акантолитической пузырчатки [23]. В.А. Молочков (2012) указывает на первый в России успешный опыт лечения пузырчатки с применением фотофереза [53]

Г.А. Пантелеева (2005) предлагает строить современную терапию больных акантолитической пузырчаткой на основании изучения цикла трикарбоновых кислот [62, 63]

A.A. Цветкова (2008) с успехом применяла иммунокоррегирующую терапию заболеваний слизистой оболочки полости рта, включая обыкновенную пузырчатку [97].

За последние годы при лечении пузырчатки одновременно с кортикостероидами назначают цитостатики, в первую очередь метотрексат. Результаты исследований, проведенных С.А. Грандо и соавт. (2008) позволяют считать, что оптимальным вариантом применения метотрексата является назначение его одновременно с кортикостероидами в начале лечения 1 раз в

неделю по 35-50 мг [21]. H.A. Машкиллейсон (1980, 2001) ссылался на хорошие результаты при использовании комбинации кортикостероидов с гепарином, который он вводил по 10000 ЕД внутримышечно 2 раз в день в течение 15-20 дней [14].

Т.В. Копытова (2010) в своем исследовании доказала, что применение энтеросорбентов достоверно снижает эндогенную интоксикацию организма, уменьшает токсическое влияние цитотоксических лекарственных препаратов, способствует клиническому выздоровлению и улучшает качество жизни больных пузырчаткой [33].

К сожалению, в настоящее время среди врачей сложилось ошибочное представление, что местное лечение не имеет решающего значения при пузырчатке. Врачи назначают полоскания различными дезинфицирующими и дезодорирующими средствами, смазывание эрозий растворами анилиновых красителей, в том числе жидкостью Кастеллани. При поражении красной каймы губ некоторые авторы предлагают назначать мази, содержащие кортикостероиды и антибиотики, а также 5% дерматоловую мазь [11, 14, 28, ].

В доступной литературе мы не нашли сколько-нибудь значимых научных или научно-практических работ, связанных с местной терапией обыкновенной пузырчатки. Хотя на самом деле, значение местнообезболивающего и кератопластического фактора в терапии поражений слизистой оболочки полости рта при пузырчатке трудно переоценить. Облегчение болей, ускорение процесса эпителизации слизистой оболочки полости рта, существенным образом влияет на процесс выздоровления, на общее самочувствие и качество жизни пациентов.

В этой связи, считаем актуальным реализацию поставленной в настоящей диссертационной работе цели - повышение эффективности комплексной терапии обыкновенной пузырчатки за счет разработки и клинического использования поликомпонентной адгезивной мази.

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Григорьян, Анна Арменовна

Выводы

1. На территории Ставропольского края установлен рост числа пациентов, впервые заболевших обыкновенной пузырчаткой в возрастных группах 25-35 лет, 65 лет и старше. У 78,5% больных основные клинические проявления характеризовались одновременным поражением кожи тела и слизистой оболочки полости рта, с преобладанием интраэпителиальных пузырей со склонностью к сливанию и кровоточащих эрозий с тенденцией к периферическому росту.

2. Разработан способ изготовления и состав поликомпонентной адгезивной мази для лечения эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта при обыкновенной пузырчатке, включающий облепиховое масло, преднизолоновую мазь, солкосерил дентальную адгезивную пасту, гель «Лидоксор» и «Полисорб МП» при соотношении компонентов в пропорции 1:1:1,5:1:0,5.

3. В экспериментах на лабораторных животных установлено, что разработанная ПАМ проявляет выраженную противовоспалительную активность, эффективно тормозит процесс экссудации и усиливает резорбцию при веностазе, оказывает стимулирующее действие на репаративные процессы в структурах соединительнотканного происхождения, способствует ингибированию дистрофических посттравматических процессов.

4. В основной группе на 7-14-21-28-е сутки наблюдалась эпителизация 45,4, 74,3, 90,2 и 97,5%) площади эрозий слизистой оболочки полости рта. В контрольной группе данные показатели составляют соответственно 40,5, 54,3, 63,4 и 67,8%). В основной группе пациенты с первых су ток использования ПАМ отмечали значительное уменьшение болезненности в покое, а на 3-й сутки -полное купирование значительной боли при приеме пищи и разговоре. В контрольной подгруппе наблюдался менее выраженный обезболивающий эффект, показатели значительной болезненности у пациентов снижались на 710 сутки после начала лечения.

5. Регламент применения разработанной ПАМ в схеме комплексного лечения обыкновенной пузырчатки включает ежедневные аппликации на пораженные участки слизистой оболочки полости рта и губ по 200 мг 3 раза в день за 1 час до еды на фоне приема преднизолона.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется назначение разработанной ПАМ, начиная с первого дня постановки диагноза «обыкновенная пузырчатка»: ежедневные аппликации 3 раза в день за 1 час до еды.

2. Следует скорректировать курс общей кортикостероидной терапии в сроки 14-21 суток в сторону уменьшения общих доз с «ударных» (120-200 мг в сутки) до «средних» (80-120 мг в сутки) для снижения побочного действия препарата, наносимого на слизистую оболочку полости рта.

3. В сроки 21-28 суток после начала лечения рекомендуется проводить определение суточной дозы кортикостероидов исходя из минимальных значений, на фоне приема которых не появляются свежие высыпания в полости рта.

4. Для скорейшей эпителизации эрозий на слизистой оболочке полости рта, начиная с 28 суток после начала использования ПАМ, необходима тщательная санация полости рта пациента.

5. Оценку качества санации полости рта с целью профилактики рецидива на слизистой оболочке (триггерный фактор) следует проводить не реже 2-3 раз в год, используя гигиенические индексы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Григорьян, Анна Арменовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абалихина, Е.П. Состояние липид-транспортной системы в норме и его коррекция при некоторых нарушениях липидного обмена/ Е.П. Абалихина// Автореф. дис. канд. биол. наук. - Н.Новгород. - 2004. - 22с.

2. Авдеева, М.Г. Патогенетические механизмы синдрома системного воспалительного ответа / М.Г.Авдеева, М.Г. Шубич // Клин. лаб. диагностика. — 2003. №6.-С. 3-10.

3. Азизова, O.A. Метод определения окисляемости белков сыворотки и плазмы крови / О.А.Азизова, А.П. Пирязев, С.Н.Москвина, А.В.Асейчев // Биомедицинская химия. 2007. — Т.53. Вып.1. — С. 99-106.

4. Алабовский, В.В. Среднемолекулярные пептиды плазмы крови при сахарном диабете / В.В.Алабовский, Д.В.Василенко, А.И.Маслов // Клин. лаб. диагностика. - 2005. - №4. - с. 15-18.

5. Анненкова, А.Б. Роль эндогенной интоксикации в нарушении гомеостаза организма человека при хронических дерматозах/ А.Б.Анненкова// Автореф. дис. канд. биол. наук: 03.00.13, 03.00.04 -Н.Новгород, 2006. - 24 с.

6. Арифов, С.С. Состояние синдрома эндогенной интоксикации у больных вульгарными угрями // С.С. Арифов, Д.Б. Шодыев, Ш.М. Кабулов // Мат. VIII Всерос. съезда дерматовенерологов. — М. - 2011. - С. 157.

7. Афанасьев, В.В. Клиническая фармакология реамберина (очерк): пособие для врачей / В.В.Афанасьев. - СПб., 2005. - 43с.

8. Афанасьева, А.Н. Сравнительная оценка уровня эндогенной интоксикации у лиц разных возрастных групп // Клин. лаб. диагностика. - 2004. -№6.-С. 11-12.

9. Балаболкин, М.И. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений диабета / М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова // Проблемы эндокринологии. - 2010. - Т.46, №6. - С. 29-34.

10. Барабанов, A.JI. Иммунные и метаболические нарушения в патогенезе экземы / А.Л.Барабанов, В.Г.Панкратов // Тез. науч. работ IX Всерос. съезда дерматовенерологов. - 2005. — Т.1. — С. 5.

11. Баткаев, Э.А. Совершенствование диагностики вульгарной пузырчатки / Э.А. Баткаев, Ю.А. Галлямова, Н.И. Сюч, [и др] // Рос. журн. кож. и венер. болезней. 2006. - №5. - С.49-51.

12. Белова, Е.А. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита у больных склеродермией, 2006 / Е.А.Белова, С.И.Данилов, Белуха, У.К. Комбинированная терапия больных пузырчаткой кортикостероидами и анаболическими гормонами / У.К. Белуха, Л.В. Исаева, Д.А. Кариева // Мед. журн. Узбекистана. — 2011.- №5. - С. 28-31.

13. Биткина, O.A. К вопросу о клинико-лабораторной оценке эффективности озонотерапии при лечении розацеа / О.А.Биткина, Н.К.Никулин, Л.И.Филиппова, [и др.] // Казанский мед. журнал. 2007. - Т.88. №4. - С. 245-246.

14. Боровский Е.В., Машкилейсон А.Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ/Е.В. Боровский, А.Л. Машкилейсон//Руководство для врачей. - М.:МЕДпресс, 2001.-320 с.

15. Ведунова, М.В. Уровень эндогенной интоксикации при метаболическом синдроме / М.В.Ведунова, К.Н.Конторщикова, Н.А.Добротина // Вестн. Нижегор. универ-та им. Н.И.Лобачевского. - 2008.-№2. - С. 87-90.

16. Ветров, В.В. Этиология гестоза с позиции синдрома эндогенной интоксикации / В.В.Ветров // Эффер. терапия. 2004. — Т. 10, №2. - С. 5-10.

17. Волик, А.П. Синдром эндогенной интоксикации и возможность терапевтической коррекции его при хронических дерматозах / А.П.'Волик, А.И.Рассказов, В.Н.Бугин // Мат. VIII Всерос. съезда дерматовенерологов. - М., 2011.-С. 198.

18. Гилева, О.С. Биохимия слюны, клиника и профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта в условиях производственного воздействия табака/О.С. Гилева//Автореф. дисс канд. мед. наук. - Москва, 1988. - 23 с.

19. Глухенький, Б.Т. Иммунозависимые дерматозы: экзема, атопический дерматит, истинная пузырчатка, пемфигоиды / Б.Т. Глухенький, С.А. Грандо. Киев: Здоровье. - 1990. - 478 с.

20. Голиков, А.П. Свободнорадикальное окисление и сердечно-сосудистая патология: коррекция антиоксидантами / А.П.Голиков, С.А.Бойцов, В.П.Михин, В.Ю.Полумисков // Леч. врач. 2009. - №4. - С. 34-39.

21. Грандо, С.А. Лечение больных пузырчаткой с применением эфферентных методов / С.А. Грандо, Б.Т. Глухенький, А.Б. Романенко // Вестн. дерматол. и венерол. 2008. - №7. — С. 6-11.

22. Гребенников, В. А. Диспансеризация больных пузырчаткой акантолитической / В.А. Гребенников // Вестн. дерматол. и венерол. — 2006. -№1. - С. 18-20.

23. Гребнева, H.H. Применение глутоксима в комплексной терапии акантолитической пузырчатки / Н.Н.Гребнева, Л.Н.Тонынева, И.Г.Сергеева, Ю.М.Криницына // Тез. науч. работ I Российского конгресса дерматовенерологов, СПб, 23-26 сент. 2003. - Т.1. - С. 34.

24. Гулиев, М.О. Состояние прооксидантной системы крови у больных псориазом / М.О.Гулиев, М.В.Тлупова // Тез. науч. работ IX Всерос. съезда дерматовенерологов. - 2005. - Т.1. - С. 10.

25. Дикова, О.В. Роль свободных радикалов и состояние эндотоксикоза в патогенезе экземы / О.В.Дикова, С.В.Селиванова // Мат. VIII Всерос. съезда дерматовенерологов. — М., 2011. - С. 125.

26. Дзудева, И.Р. Диагностикум на основе рекомбинантного десмоглеина 3 человека для выявления циркулирующих аутоантител при вульгарной пузырчатке/И.Р. Дзуцева// Автореф. дисс канд. мед. наук. - Москва. - 2005.-24 с.

27. Есенгараева, З.Б. Клиника, диагностика и лечение пузырчатки: Метод, рекомендации. — Алма-Ата, 2011. - 97 с.

28. Елькова, H.JI. Синдромные заболевания с поражением слизистой оболочки рта и кожи: диагностика, лечение, предупреждение осложнений/H.JI. Елькова// Автореф. дисс канд. мед. наук. - Воронеж, 2006.- 24 с.

29. Игошин, Ю.М. К патогенезу и лечению псориаза / Ю.М.Игошин // Вестн. дерматол. и венерологии. - 2007. - № 6. - С. 13-15.

30. Казакова, В.В. Окислительная модификация и изменения внутримолекулярной гидрофобности гемоглобина А при инкубации эритроцитов человека в среде Фентона / В.В.Казакова, Н.М.Елкина // Укр. биохим. журн. 2007. - Т.79, №4. - С.34-38.

31. Карачева, Ю.В. Роль клеток Лангерганса в морфогенезе пузырчатки ЛО.В. Карачева, В.И.Прохоренков, А.А.Гайдаш, Г.П. Чигодайкин // Тез. науч. работ II Всерос. конгресса дерматовенерологов. - С-Пб., 2007. - С. 60.

32. Кильдюшевский, A.B. Динамика клеточного иммунитета в процессе экстракорпоральной фотохимиотерапии у больных истинной пузырчаткой / A.B. Кильдюшевский, В.А. Молочков, О.В. Карзанов // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 2008. №4. - С.71-76.

33. Копытова, Т.В. Некоторые подходы к лабораторной диагностике эндоинтоксикации при хронических дерматозах / Т.В .Копытова, Н.А.Добротина, Л.Н.Химкина и др. // Клин. лаб. диагн. - 2010. - №1. — С. 18-20.

34. Копытова, Т.В. Диагностика и механизмы формирования эндоинтоксикационного синдрома при хронических дерматозах / Т.В.Копытова, Л.Н.Химкина, Н.К.Никулин // Тез. науч. работ IX Всерос. съезда дерматовенерологов. 2005. - Т. 1. - С. 15.

35. Копытова, T.B. Механизмы эндогенной интоксикации и детоксикации организма в норме и при морфофункциональных изменениях в коже: Автореф. дис... д-ра биол. наук: 03.00.04, 03.00.13 / Т.В.Копытова. Н.Нов., 2007. - 39 с.

36. Королев, Ю.Ф. К вопросу о реабилитации больных пузырчаткой / Ю.Ф.Королев // Вестн. дерматол. и венерологии. - 2012. - №1. - С.47-49.

37. Куликова, О.Д. Реамберин как средство терапии атопических дерматитов: Информационное письмо для врачей /О.Д.Куликова, Н.Г.Короткий//М., 2004 -32 с.

38. Ланкин, В.З. Антиоксиданты и атеросклероз: Критический анализ проблемы и направление дальнейших исследований / В.З.Ланкин, А.К.Тихазе, А.И.Каминный, Ю.Н.Беленков // Патогенез. - 2004. - №1. - С. 71-86.

39. Лашкина Н.С. Возможность донозологической диагностики состояния кожи / Н.С.Лашкина// Экспер. и клин, дерматокосметол.—2004.-№3.-С.14-16.

40. Лысенко, A.A. Анализ роли дистальных доменов десмоглеина 3 человека в нарушении адгезии между кератиноцитами при пузырчатке/А.А. Лысенко// Автореф. дисс канд. биолог, наук. - Москва, 2009. - 26 с.

41. Мавлянов, Б.Р. Изучение показателей эндогенной интоксикации при некоторых кожных и грибковых заболеваниях / Б.Р .Мавлянов, М.Р.Максудов, Ю.О.Супиева // Тез. науч. работ I Рос. конгресса дерматовенерологов, 23-26 сент. 2003, СПб. Т.1. - С. 68.

42. Малахова, М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме / М.Я.Малахова // Эффер. тер. - 2010. - №4. - С. 3-14.

43. Матусевич, С.Л. Оценка степени эндогенной интоксикации у больных псориазом с патологией гепатобилиарной системы, эффективность лечения адеметионином в комплексеой терапии / С.Л.Матусевич, И.В.Медведева, А.Б.Котельникова, О.И.Фролова // Тез. науч. работ IX Всерос. съезда дерматовенерологов. — 2005. — Т.1. — С. 22.

44. Матушевская, Е.В. Иммунология вульгарной пузырчатки и возможный механизм формирования заболевания / Е.В.Матушевская, Е.В.Свирщевская, А.А.Кубанова и др. // Вестн. дерматол. и венерологии. - 2006. - №2. - С. 25-28.

45. Махнева, Н.В. Клинико-морфологические и иммунологические аспекты в ранней диагностике и лечении аутоиммунных буллезных дерматозов/Н.В. Махнева//Автореф. дисс докт. мед. наук.-Москва, 2009.-58 с.

46. Макарова, Я.Ю. Оценка роли иммунного статуса на развитие осложнений кортикостероидной терапии истинной акантолитической пузырчатки/Я.Ю. Макарова// Автореф. дисс канд. мед. наук. - Москва, 2005.- 23 с.

47. Матушевская, Е.В. Изменение уровня антител к десмоглеину 3 в сыворотках крови больных пузырчаткой до и после лечения / Е.В.Матушевская, Е.В.Свирщевская//Вестн. дерматол. и венерол. 2005. - №6. - С. 12-16.

48. Махнева, Н.В. Экстракорпоральная фототерапия в лечении акантолитического пемфигуса (иммуногистологическое исследование) / Н.В.Махнева, О.В.Карзанов, В.А.Молочков и др. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. - 2003. №1. - С. 30-35.

49. Махнева, Н.В. Антигены главного комплекса гистосовместимости класса II (НЬА11) на клеточных элементах кожи при дерматозах / Н.В.Махнева, Л.В.Белецкая // Вестн. дерматол. и венерол. 2004. - №4. -С.7-12.

50. Махнева, Н.В. Экспрессия ранних компонентов комплемента в структурах эпидермиса при иммунопатологических состояниях кожи / Н.В.Махнева, Л.В.Белецкая // Вестн. дерматол. и венерол.- 2008. - №2.- С. 52-63.

51. Машкиллейсон, А.Л. Изучение акантолитических клеток пузырчатки в сканирующем электронном микроскопе / А.Л.Машкиллейсон, С.А.Кутин // Вестн. дерматол. 1978. - №3. - С. 17-19.

52. Машкиллейсон, А.Л. Кортикальные стероиды и АКТГ в дерматологической практике / А.Л.Машкиллейсон. М., 1965. - 168 с.

53. Мол очков, В. А. Первый в России опыт лечения пузырчатки с применением фотофереза / В.А.Молочков, А.В.Кильдюшевский, О.В.Карзанов // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 2012. - №6 — С. 24-28.

54. Нагаева, Т.А. Нарушения периферического звена эритрона и микрогемоциркуляции при геморрагическом васкулите у детей / Т.А.Нагаева, И.И.Балашева, М.Н.Бочарова // Бюллетень сибирской медицины. 2005. - Т.4. -№4. - С. 43-48.

55. Насонов, E.JI. Общая характеристика и механизмы действия глюкокортикостероидов /Е.Л.Насонов// Рос.мед.журн. - 2009. - Т.7. - №8. - С. 371-375.

56. Насонов, Е.Л. Перспективы применения ритуксимаба при аутоиммунных заболеваниях человека / Е.Л.Насонов // Рос.мед.журн. -2007. №26. - Т.15. - С. 51-54.

57. Новиков, Г.М. Роль процессов свободнорадикального окисления липидов в патогенезе хронических дерматозов и методы их коррекции / Г.М.Новиков, И.И.Африканов, А.А.Меньшиков. Свердловск, 1987. -С. 23-27.

58. Новицкий, В.В. Молекулярные нарушения мембраны эритроцитов при патологии разного генеза являются типовой реакцией организма: контуры проблемы / В.В.Новицкий, Н.В.Рязанцева, Е.А. Степовая, Т.С.Федорова и др. // Бюл. сибирской медицины. — 2006. - №2. - С. 55-59.

59. Олисова, М.О. Спектр нейтральных липидов в плазме крови и эритроцитах больных псориазом / М.О.Олисова, А.П.Лашманова, В.Г.Акимов // Вестн. дерматол. и венерол. 2006. - № 10. - С. 17-21.

60. Омарова, Х.О. Совершенствование терапии болезней пародонта у пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды/Х.О. Омарова// Автореф. дисс канд. мед. наук. - Москва, 2005.- 25 с.

61. Пантелеева, Г. А. Эндоинтоксикационный синдром у больных пузырчаткой / Г.А.Пантелеева, Т.В.Копытова, М.А.Пронова // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2011. - №5. - С. 48-51.

62. Пантелеева, Г.А. Фосфолипиды мембран эритроцитов у больных пузырчаткой / Г.А.Пантелеева, Т.В.Копытова // Тез. науч. работ I Рос. конгресса дерматовенерологов, 23-26 сент. - 2003. - СПб. Т.1. - С. 90.

63. Пантелеева, Г.А. Современная терапия больных акантолитической пузырчаткой на основании изучения цикла трикарбоновых кислот / Г.А.Пантелеева, Т.В.Копытова, И.В.Суздальцева // Тез. IX Всерос. съезда дерматовенерологов. - М., 2005. -Т.1. - С. 27-28.

64. Пашков, Б.М. Клинико-морфологическая характеристика доброкачественной неакантолотической пузырчатки слизистой оболочки полости рта/Б.М. Пашков, Г.М. Цветкова, М.С. Ребрик// Вестник дерматол. и венерологии. - 1987. - №6. - С. 8-12.

65. Потекаев, Н.С. Современные проблемы лечения истинной пузырчатки / Н.С. Потекаев, Н.Г. Кочергин, Н.П. Теплюк// М., - 2002. - 165 с.

66. Потекаев, Н.С. Терапевтическая тактика при стероидорезистентной вульгарной пузырчатке / Н.С. Потекаев, Н.Г. Кочергин, Н.П. Теплюк и др. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 2003. - №2. - С. 11-15.

67. Прохоренков, В.И. Запрограммированная клеточная гибель кератиноцитов и ее роль в патогенезе некоторых заболеваний кожи / В.И.Прохоренков, Т.Г.Рукша, Л.Л.Петрова, А.Б.Салмина // Вестн. дерматол. и венерол. — 2005. №4. - С. 4-7.

68. Пузырные дерматозы. Псориаз: современные методы лечения / Под ред. Е.В.Соколовского// СПб.: СОТИС, 2009. - С. 3-48.

69. Рагино, Ю.И. Атеросклероз и окислительные процессы. Новые способы оценки окислительной модификации белков / Ю.И.Рагино, В.А.Баум, Я.В.Полонская, М.И.Воевода, Ю.П.Никитин // Бюллетень СО РАМН. -2006. -№4 (122). - С. 67-73:

70. Рахматов, А.Б. Коррекция эндогенной интоксикации у больных экземой /

A.Б.Рахматов, А.А.Абдурашидов, З.З.Хакимов // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. — 2011. №2-3. — С. 25-27.

71. Рахматов, А.Б. Синдром эндогенной интоксикации у больных красной волчанкой / А.Б.Рахматов, Р.Т. Садыкова, О.В.Извекова // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. — 2012. №3. — С. 18-20.

72. Рахматов, Т.П. Современные аспекты онихопатий / Т.П.Рахматов // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. 2007. - №3. - С. 82-87.

73. Решетникова, Т.Б. Комплексная терапия акантолитической пузырчатки / Т.Б. Решетникова, A.B. Ефремов // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2005. - №5. -С. 28-31.

74. Решетникова, Т.Б. Роль иммунопатологических процессов в генезе истинной акантолитической пузырчатки и методы их коррекции/Т.Б. Решетникова// Автореф. дисс докт. мед. наук. - Новоссибирск, 2006.- 43 с.

75. Самцов, В.И. Терминология пузырчатки / В.И.Самцов // Журн. дерматовенерологии и косметологии. 1997. - №2. - С. 34-37.

76. Свирщевская, Е.В. Изучение Т-системы иммунитета у больных вульгарной пузырчаткой / Е.В.Свирщевская, Е.В.Матушевская, А.А.Кубанова,

B.И.Хапилова // Вестн. дерматол. и венерол. — 2005. -№4. — С. 4-8.

77. Свирщевская, Е.В. Иммунопатогенез и лечение пемфигуса / Е.В. Свирщевская, Е.В. Матушевская // Рус. мед. журн. - 1998. - Т.6. - №6. - С. 375378.

78. Свирщевская, E.B. Идентификация нового антигена из нормального эпидермиса, ассоциированного с дерматозами различного происхождения / Е.В. Свирщевская, Е.В. Матушевская, О.Д. Коцарева // Вестн. дерматол. и венерол. — 2011. №2. —С. 24-28.

79. Свирщевская, Е.В. Роль эндотелиальных клеток в патогенезе пузырчатки: экспериментальная модель / Е.В. Свирщевская, О.Д. Коцарева, A.A. Лысенко, Е.В. Матушевская // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. — 2006. -№1.- С. 11-26.

80. Скрипкин, Ю.К. Кожные и венерические болезни / Ю.К. Скрипкин, В.Н. Мордовцев. М.: Медицина, 2009. - Т.2. - С. 172-212.

81. Смелов, Н.С. Побочное действие кортикостероидной терапии у больных пузырчаткой / Н.С.Смелов, Л.Я.Трофимова, В.И.Хапилова, Т.П.Мизонова // Вестн. дерматол. и венерол. - 1976. - №2. - С. 8-12.

82. Сосновский, А.Т. Лечение больных истинной пузырчаткой / А.Т.Сосновский, В.П.Зелюткин, С.А.Еременко // Здравоохранение Белоруссии. 1980. -№7.. с. 48-50.

83. Степовая, Е.А. Роль нарушений структуры мембраны и метаболизма эритроцитов в развитии анемии у больных со злокачественными образованиями / Е.А.Степовая, В.В.Новицкий, Н.В.Рязанцева и др. // Гематология и трансфузиология. - 2010. — Т.48, №5. — С. 11-17.

84. Суздальцева, И.В. Патогенетическая роль эндогенной интоксикации при истинной пузырчатке, оптимизация ее терапии/И.В. Суздальцева// Автореф. дисс канд. мед. наук. - Москва, 2009.- 25 с.

85. Теплюк, Н.П. Случай стероидорезистентной пузырчатки с летальным исходом / Н.П. Теплюк, Т.С. Кузьмина, А.Г. Куприянова, И.С. Дулькин, Н.И. Давыдовская // Рос. журн. кож. и вен. болезней. - 2006. №4. - С. 58-60.

86. Теплгок, Н.П. Совершенствование глюкокортикоидной терапии истинной акантолитической пызырчатки с учетом оценки функционального состояния гипофиз-надпочечники и цитокинового профиля/Н.П. Теплюк// Автореф. дисс докт. мед. наук. - Москва, 2011.- 45 с.

87. Титов, В.Н. Фундаментальная медицина. Единение физической химии, методических подходов и медицины в выяснении этиологии и патогенеза заболеваний человека / В.Н.Титов // Клин. лаб. диагн. — 2005. №1. - С. 3-8.

88. Торсуев, H.A. Буллезные дерматозы / H.A. Торсуев, Н.Д. Шеклаков, В.Н. Романенко// М.: Медицина. - 1979. - С. 84-93.

89. Трофимова, И.Б. Возможности терапии реамберином у больных псориатической эритродермией / И.Б.Трофимова, Е.Н.Костянова // Тез. науч. работ IX Всерос. съезда дерматовенерологов. — 2005. Т.1. -С. 41.

90. Трофимова, Л.Я. Отдаленные результаты лечения больных пузырчаткой по материалам ЦКВИ / Л.Я.Трофимова, В.И.Хапилова // Вестн. дерматол. и венерологии. - 2008. - №4. - С. 50-53.

91. Хамиктуев, Б.С. Изменение ПОЛ при псориазе / Б.С.Хамиктуев, Е.В. Фалько //Клин. лаб. диагн. -2012. №3. - С. 297-303.

92. Химкина, Л.Н. Значение эндогенной интоксикации при хронических дерматозах / Л.Н.Химкина, Н.А.Добротина, Т.В.Копытова // Вестн. дерматол. и венерол. 2011. - №5. - С. 40-43.

93. Чеботарев, В.В. Дерматовенерология/В.В. Чеботарев, К.Г. Караков, Н.В. Чеботарева, [и др.]//Учебник. ГОЭТАР. - 2012. - 356 с.

94. Чеснокова, Н.П. Механизмы структурной и функциональной дезорганизации биосистем под влиянием свободных радикалов / Н.П.Чеснокова, Е.В.Понукалина, М.Н.Бизенкова// Фундаментальные исследования. -2007. №4. -С. 1-12.

95. Шахабутдинова, М.З. Роль процессов ПОЛ в патогенезе красной волчанки / М.З.Шахабутдинова, А.С.Комарин // Тез. науч. работ I Рос. конгресса дерматовенерологов, 23-26 сент. 2003., СПб. Т. 1. - С. 141.

96. Шилина, Т.А. Влияние эндогенной интоксикации на течение псориатического процесса / Т.А.Шилина // Тез. науч. работ I Рос. конгресса дерматовенерологов, 23-26 сент. 2003. - СПб. - Т.1. - С. 143.

97. Цветкова, А.А. Иммунокоррегирующая терапия заболеваний слизистой оболочки полости рта/А.А. Цветкова// Автореф. дисс канд. мед. наук. - Москва, 2008.- 25 с.

98. Al-Johani, К.А., Fedele S., Porter S.R. Erythema multiforme and related disorders/ Al-Johani, K.A., Fedele S., Porter S.R.//Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103:642-654.

99. Aberer, W. Azathioprine in the treatment of pemphigus vulgaris. A long-term follow-up / W. Aberer, E.C.Wolff-Schreiner, G.Stingl, K.Wolff// J. Am. Acad. Dermatol. 2007. - Vol.16, -p. 527-533.

100. Ahmed, A.R. Major histocompatibility complex haplotypes and class II genes in non-Jewish patients with pemphigus vulgaris / A.R. Ahmed, R.Wagner, K.Khatry et al. // PNAS. 2011. - Vol.88. - p.5056-5060.

101. Ahmed, A.R. Linkage of pemphigus vulgaris antibody to the major histocompatibility complex in healthy relatives of patients / A.R. Ahmed, A.Mohimen, EJ.Yunis et al. //J. Exp. Med. 2003. - Vol.177, №2. -p.419-424.

102. Ahmed, A.R. Treatment of pemphigus vulgaris with rituximab and intravenous immune globulin / A.R. Ahmed, Z. Spigelman, L.A. Cavacini, M.R. Posner //New Engl: J. Med. 2006. - Vol.355. - p.1772-1779:

103. Akhtar, S.J. Treatment of pemphigus: a local experience / SJ. Akhtar, M.U. Hasan // J. Pak. Med. Assoc. 1998. - Vol.48(10). - p.300-3004.

104. Amagai, M. Autoantibodies against a novel epithelial cadherin in pemphigus vulgaris, a disease of cell adhesion / M.Amagai et al. // Cell. — 201 l.-Vol.67.-p.869-877.

105. Amagai, M. Autoantibodies against the aminoterminal cadherin-like binding domain of pemphigus vulgaris antigen are pathogenic / M. Amagai, S.Karpati, R.Prussick // J. Clin. Invest. 2012. - p.919-926.

106. Balda, B.R. Cyclosporine A in the treatment of pemphigus foliaceus and pemphigus erythematosus / B.R. Balda, D. Rosenzweig // Hautarzt. - 2006. Vol.37(8). - p.454-457.

107. Banerjee, T. Reactive oxygen species and phosphatidylserine externalization in murine sickle red cells / T.Banerjee, F.A.Kuypers // Br. J. Haematol. 2004. - Vol.124, №3.-p. 391-402.

108. Barthélémy, H. Treatment of nine cases of pemphigus vulgaris with cyclosporine / H. Barthélémy, A. Frappaz, F. Cambazard et al. // J. Am. Acad. Dermatol. 2008. - Vol.l8(6). - p. 1262-1266.

109. Beal, F.Gerra Multiple organ failure syndrome: Systemic inflammatory response and organ dysfunction / Beal, F.Gerra // JAMA. 2009. - Vol.272, -p.226-260.

110. Becker, L.R. Paraneoplastic pemphigus treated with dexamethasone cyclophosphamide puis therapy / L.R. Becker, B.C. Bastian, U. Wesselman, S. Karl // Eur. J. Dermatol. 2008. - Vol.8(8). - p.551-553.

111. Bergstrom, J. Hemafiltration as a treatment Replacement of Renal Function by Dialysis / J.Bergstrom, P.Furst //Boston. Martinus Nijhoff. -2003. -p.354-390.

112. Berookhim, B. Treatment of recalcitrant pemphigus vulgaris whit the tumor necrosis factor alpha antagonist etanercept / B. Berookhim, H.D.Fischer, J.M.Weinberg // Cutis. 2004. - Vol.74, № 4, _ p.245-247.

113. Ben Lagha, N., Poulesquen V., Roujeau J.C., et al. Pemphigus vulgaris: A case-based update/ Ben Lagha, N., Poulesquen V., Roujeau J.C., et al: // J Can Dent Assoc 2005;71:667-672.

114. Bone, R.S. Sepsis, sepsis syndrome and the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) / R.S.Bone // JAMA. 2005. - Vol.273, №2. -p. 155-156.

115. Bone, R.S. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and not know about cytokine regulation / R.S.Bone // Crit. Care. Med. 2006. - Vol.24, №1. - p. 163-172.

116. Boye, J. An overview of the current clinical use of the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab / J. Boye, T. Elter, A. Engert // Ann. Oncol.- 2003. Vol.14. -p.520-535.

117. Bredilch, R.O. Mycophenolate mofetil monotherapy for pemphigus vulgaris / R.O. Bredilch, M. Grundmann-Kollman, S. Berhens, M. Kersher, R.U. Peter // Br. J. Dermatol. 2009. - Vol.14l(5).-p.934.

118. Briggaman, R.A. Degradation of the epidermal-dermal junction by proteolytic enzymes from human skin and human polymorphonuclear leukocytes / R.A. Briggaman, N.M.Schechter, J.Fraki, G.S.Lazarus // J. Exp. Med. 2004. - Vol. 160, №4.-p. 1027-1042.

119. Campana, F. Topical superoxide dismutase reduces post-irradiation breast cancer fibrosis / F.Campana // J. Cell. Mol. Med. 2004. - Vol.8, №1. -p. 109-116.

120. Chen, L.I, Oxidative modification of low density lipoprotein in normal and hyperlipidemic patient: effect of lysophosphatidylcholine composition on vascular relaxation / L.LChen, B.Liang, D.E.Froese et al. // J. Lipid Res.- 2007. Vol.38. -p.546-553.

121. Gornacoff, J.B. Primate erythrocyte-immune complex-clearing mechanism / J.B. Cornacoff, L.A.Hebert, W.L.Smead et al. // J. Clin. Invest.- 2003. Vol.71. -p.236-247.

122. D'Agosto, G. Evaluation of recombinant antigen-based assays for diagnosis of bullous autoimmune diseases / G. D'Agosto, A. Latini, M. Carducci et al. // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2004. - Vol.11.- p.762-765.

123. Elchuri, S. CuZnSOD deficiency leads to persistent and widespread oxidative damage and hepatocarcinogenesis later in life / S.Elchuri, T.D.Oberley, W.Qi.R.S.Eisenstein et al. // Oncogene. 2005. - Vol.24, -p.367-380.

124. Enk, A.H. Mycophenolate is effective in the treatment of pemphigus vulgaris/ A.H. Enk, J. Knop // Arch. Dermatol. 2009: - Vol. 135(1). -p.54-56.

125. Fellner, M.J. Current therapy of pemphigus vulgaris / M J.Fellner, A.N.Sapadin // Mt. Sinai J. Med. 2011. - Vol.68. - p.268-278.

126. Femiano, F., Gombos F., Scully C. Pemphigus vulgaris with oral involvement: Evaluation of two different systemic corticosteroid therapeutic protocols/ Femiano, F., Gombos F., Scully C. // J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16:353-356.

127. Fleischli, M.E. Pulse intravenous cyclophosphamide therapy in pemphigus / M.E. Fleischli, R.H. Valek, // Arch. Dermatol. -2009. Vol.l35(l). - p.57-61.

128. Frezzini, C., Cedro M., Leao J.C., Porter S. Darier disease affecting the gingival and oral mucosal surfaces/ Frezzini, C., Cedro M., Leao J.C., Porter S.//Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102:e29-e33.

129. Hertl, M. Recognition of desmoglein3 by autoreactive T cells in pemphigus vulgaris patients and normals / M.Hertl, M.Amagai, H.Sundaram et al. // J. Invest. Dermatol. 2008. - Vol.110. - p.62-66.

130. Joly, P. A single cycle of rituximab for the treatment of severe pemphigus / P. Joly, H. Mouguet //New Engl. J. Med. - 2007. Vol.357. - p.545-552.

131. Lever, W.F. Treatment of pemphigus vulgaris . Results obtained in 84 patients between 1961 and 1982 / W.F .Lever, G.Schaumburg-Lever// Arch. Dermatol. 2004. - Vol.120, №l.-p.44-47.

132. Levy, A. Treatment of pemphigus with intravenous immunoglobulin / A.Levy, M.S.Doutre, F.X. Lesage et al. // Ann. Dermatol. Venerol. 2004. -Vol.131(1 1). -p.957-961.

133. Lin, M.S. T lymphocytes from a subset of patients with pemphigus vulgaris respond to both desmoglein-3 and desmoglein-1 / M.S.Lin, S.J.Swartz, A.Lopez et al. //J. Invest. Dermatol. 2007. - Vol.109, -p.734-737.

134. Matzner, Y. Identical HLA class II alleles predispose to drug-triggered and idiopathic pemphigus vulgaris / Y. Matzer, H.A. Erlich, C. Brautbar et al. // Acta Dermatol Venerol. 2005. - Vol.75. - p.12-14.

135. Mawatari, S. Absence of correlation between glycated hemoglobin and lipid composition of erythrocyte membrane in type 2 diabetic patients / S.Mawatari, K.Saito, K.Murakami // Metabolism. 2004. - Vol. 53, № 1. -p. 123—127.

136. Markiewicz, M., Suresh L., Margarone 3rd J, et al. Pyostomatitis vegetans: A clinical marker of silent ulcerative colitis/ Markiewicz, M., Suresh L., Margarone 3rd J, et al. // J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:346-348.

137. McCullough, M.J., Savage N.W. Oral viral infections and the therapeutic use of antiviral agents in dentistry / McCullough, M.J., Savage N.W. //Aust Dent 2005; 50 (Suppl 2):S31-S35.

138. Minicucci E.M., et all. Low-level laser therapy on the treatment of oral and cutaneous pemphigus vulgaris: case report/ Minicucci E.M., et all. // Lasers in Medical Science., September 2012, Volume 27, Issue 5, pp 1103-1106.

139. Nielsen, C.H. B-cell depletion with rituximab in the treatment of autoimmune diseases / C.H. Nielsen, D.E. Fassi, H.C. Hasselbalch et al. // Expert Opin. Biol. Ther. 2007.-Vol.7.-p. 1061-1078.

140. Ruiz-Roca, J.A., Berini-Aytes L., Gay-Escoda C. Pyostomatitis vegetans. Report of two cases and review of the literature/ Ruiz-Roca, J.A., Berini-Aytes L., Gay-Escoda C. //Oral Surg Oral Med Oral Radiol Endod 2005; 99:447-454.

141. Ogata, K. Successful treatment of adolescent pemphigus vulgaris by immunoadsorbtion method / K. Ogata, K. Yasuda, M. Matsushita, H. Kodama // J. Dermatol. 2009. - Vol.26(4). - p.236-239.

142. Pandya, A.G. Treatment of pemphigus with gold / A.G. Pandya, G. Dyke // Arch. Dermatol. 2008. - Vol. 134(9). - p. 1104-1107.

143. Plott, R.T. Pemphigus vulgaris antigen lacks biochemical properties characteristic of classical cadherins / R.T.Plott, M.Amagai, M.C.Udey, J.R. Stanley // J. Invest. Dermatol. 2004. - Vol.103, -p.168-172.

144. Schmidt, E. Rituximab in refractory autoimmune bullous diseases // E. Schmidt, N. Hunzelman, D. Zillikens et al. // Clin. Exp. Dermatol. 2006. -Vol.3 i.-p.503-508.

145. Scully, C. Pemphigus vulgaris: the manifestations and long-term management of 55 patients with oral lesions / C. Scully, O. Paes De Almeida, S.R. Porter, J.J. Gilkes // Br. J. Dermatol. 2009. - Vol. 140(1). -p.84-89.

146. Scully, C. Pemphigus vulgaris: update on etiopathogenesis, oral manifestations and management / C.Scully, S.J.Challacombe // Crit. Rev. Oral. Biol. Med. -2012. Vol.13, №5. -p.397-408.

147. Sentman, M.L. Phenotypes of mice lacking extracellular superoxide dismutase and copper- and zinc-containing superoxide dismutase. / M.L.Sentman, M.Granstrom, H.Jakobson et al.//J. Biol. Chem. 2006. -Vol.28l.-p.6904-6909.

148. Shah, N. The use of chlorambucil with prednisone in the treatment of pemphigus / N. Shah, A.R. Green, G.W. Elgart, F. Kerdel // J. Am. Acad. Dermatol. 2010. - Vol.42(lPtl). - p.85-88.

149. Stanley, J.R. A monoclonal antibody to the desmosomal glycoprotein desmogleinl binds the same polypeptide as human autoantibodies in pemphigus foliaceus / J.R. Stanley et al. // J. Immunol. 2006. - Vol.136, — p. 1227-1230.

150. Suju, M. Phosphatidylethanol stimulates the plasma — membrane calcium pomp from human erythrocytes / M.Suju, P.W.Davila, G.Poleo et al. //Biochem. J. 2006. - Vol.317, №3. -p.933-938.

151. Wang, B.Y. Mortality associated whit concurrent strongyloidosis and cytomegalovirus infection in a patient on steroid therapy / B.Y.Wang, S.Krishnan, H.D.Isenberg // Mt. Sinai J. Med. 2009. - Vol.66, №2. -p.128-132.

152. Williams, K.J. Oxidation, lipoproteins and atherosclerosis / K.J. Williams, E.A.Fisher // Curr. Opin. Clin. Nutr. Care. 2005. - Vol.8, -p. 139-146.

153. Witztum, J.L. The oxidation hypothesis of atherosclerosis / J.L.Witztum // Lancet. 2004. - Vol.344. - p.793-795.

154. Wolf, R. Early treatment of pemphigus does not improve the prognosis / R.Wolf, M.Landau, E.Tur // J. Europen Academy Dermatol. - 2005.-Vol.4 (2). -p.131-136.

155. Zandman-Goddard, G. Mycophenolate mofetilin animal models of autoimmune diseases // G. Zandman-Goddard, Y. Shoenfeld // Lupus. — 2005.-Vol.14.-p. 12-16.

156. Zwaal, R.F.A. Pathophysiologic implications of membrane phospholipids asymmetry in blood cells / R.F.A.Zwaal, A.J.Schroit // Blood. 2007. - Vol.89. - p. 1121-1132.