Клинико-иммунологическая и психосоматическая характеристика больных функциональным запором тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Максимова, Ирина Давидовна

• Максимова, Ирина Давидовна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Максимова, Ирина Давидовна

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Определение понятия «функциональный запор»

1.2. Классификация запоров

1.2.1. Классификация функциональных гастроинстестиинальных расстройств

Римские критерии И)

1.2.2. Критерии функционального запора

1.3. Патогенез функциональных запоров

1.4. Нарушения микробиоценоза и иммунных реакций при ФЗ

Глава 2. Материалы и методы обследования 30 2.1 Алгоритм формирования группы больных с ФЗ и характеристика групп пациентов

2.2. Методы исследования

2.2.1. Общеклинические методы

2.2.2. Стандартные инструментальные методы

2.2.3. Специальные методы

2.2.3.1. Энтероколоносцинтиграфия

2.2.3.2. Оценка психоэмоционального статуса больного

2.2.4. Исследование иммунного статуса 43 2.2.4.1. Исследование клеточного иммунитета

2.2.4.2. Исследование гуморального иммунитета

2.2.5. Исследование проницаемости тонкой кишки

2.2.6. Бактериологическое исследование микрофлоры толстой кишки

2.2.7. Методы статистической обработки и анализа результатов

Глава 3. Собственные результаты

3.1. Клиническая характеристика больных ФЗ

3.2. Психический статус больных функциональными запорами

3.3.Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных ФЗ

3.4. Состояние кишечной микрофлоры у больных ФЗ

3.5. Исследование проницаемости тонкой кишки у больных ФЗ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-иммунологическая и психосоматическая характеристика больных функциональным запором»

К проблеме запоров в последние годы стали проявлять все больше внимания врачи различных специиальностей, что обусловлено, в первую очередь, изменившимися представлениями о причинах их возникновения и влиянии на течение сопутствующих заболеваний или болезней, на фоне которых они возникли. В то же время тактика обследования, дифференциальная диагностика, а главное принципы подходов к лечению запоров все еще остаются недостаточно исследованными. Литературные данные свидетельствуют о том, что 40-60% взрослого населения и 90% детей страдают функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Из них запоры представляют наиболее частую причину обращения пациентов к врачу. Широкое распространение запоров в высокоразвитых странах дало основание отнести их к болезням цивилизации [114, 142, 147]. Так, А. Типа1еу (1994) указывает, что более 50% населения Великобритании страдают хроническими запорами. Автор считает запор скрытой национальной проблемой этой страны [176]. Во Франции запорами страдает более 10 млн. человек, в ФРГ - 30% населения [110, 147].

По данным А. ОгоББтап с соавт. [124, 125], распространенность запора среди взрослого населения планеты в общем колеблется от 20 до 50%, женщины страдают несколько чаще, чем мужчины [31, 80]. Следует отметить, что нередко лица, страдающие запорами, не обращаются к врачу, а занимаются самолечением. Поэтому «скрытая» распространенность запоров оказывается значительно выше, чем по данным эпидемиологических исследований.

Сведения о частоте запора в России весьма скудны и не отражают истинного положения дел. По данным Ю.М. Милитарева и Е.С. Симкиной

1986), частота запора по обращаемости на 1 тыс. взрослого населения составляет 6,5%, а у пациентов проктологического профиля зафиксировано 37,5% этой патологии [56].

Запор может быть как сопутствующим симптомом многих заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз и т.д.), так и самостоятельной патологией. В последней выделяют функциональный запор (ФЗ), характеристика и диагностические критерии которого достаточно четко сформулированы в выводах международного консенсуса по желудочно-кишечным расстройствам (Римские критерии II). Эти критерии являются в настоящее время руководством для практических врачей, но тем не менее они не дают полной картины патологии с учетом социально-демографических признаков, причинно-следственных взаимоотношений и последствий запора как заболевания целостного организма. Вместе с тем длительный стаз кишечного содержимого неизбежно приводит к нарушениям кишечного микробиоценоза и к изменениям как местного, так и системного иммунитета [81, 99]. Это, в свою очередь, может снижать резистентность к различным инфекциям и повышать аллергический фон организма.

Римские критерии II указывают, что среди причин и пусковых механизмов в развитии ФЗ обязательно присутствуют нейропсихические нарушения, вызванные социальной дезадаптацией и нарушением регуляторных механизмов [124, 127, 128, 130]. По этому вопросу имеются отдельные работы в отечественной литературе [10], однако детального изучения психического статуса больных ФЗ не проводилось. Вместе с тем успех лечения больных ФЗ во многом зависит от правильно подобранной комплексной терапии, в том числе от адекватной коррекции психоэмоциональных нарушений.

Все это обусловило актуальность темы и целесообразность настоящего исследования.

Цель и задачи работы

Целью настоящей работы является комплексная оценка ФЗ с учетом клинических, иммунологических и микробиологических нарушений и характеристики психического статуса больных.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Дать клинико-демографическую характеристику ФЗ в зависимости от возраста и пола больных, длительности ФЗ и наличия сопутствующих заболеваний (прежде всего иммунозависимых -кожных, аллергических, вирусных).

2. Оценить особенности психического статуса больных ФЗ с использованием современных психометрических методов и уточнить роль стрессовых факторов в развитии ФЗ.

3. Изучить динамику показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных ФЗ в процессе лечения.

4. Оценить состояние проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки у больных ФЗ в процессе лечения.

5. Исследовать состояние кишечной микрофлоры толстой кишки у больных ФЗ на фоне лечения.

Научная новизна

1. Впервые изучены клинические особенности течения и оценена тяжесть ФЗ в зависимости от демографических показателей. Подтверждено положение о том, что женщины страдают ФЗ чаще, чем мужчины. Установлено, что ФЗ встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста, у которых его частота в 2,5 раза выше, чем у женщин в период менопаузы. Показано, что в подавляющем большинстве случаев ФЗ страдают люди в возрастном интервале от 30 до 50 лет. Выявлено, что частота и тяжесть ФЗ у людей старше 50 лет не увеличиваются, в противоположность установившемуся мнению

2. Установлена прямая зависимость между степенью тяжести ФЗ и частотой развития кожных, аллергических и вирусных заболеваний.

3. Выявлены комплексные изменения иммунного статуса и установлено, что они коррелируют со степенью снижения моторной функции толстой кишки.

4. Впервые установлено наличие у больных ФЗ нарушения проницаемости тонкой кишки для макромолекулярных белков.

5. Показана возможность нормализации иммунных показателей и микробиоценоза толстой кишки при восстановлении кишечного транзита.

6. Впервые у больных ФЗ произведена оценка психического статуса с применением специальных психометрических методик, позволяющая выявить круг пациентов, которым необходима помощь психотерапевта. Применение специальных методик позволило определить у подавляющего большинства больных ФЗ (85-97%) ряд личностных особенностей, которые не встречаются у пациентов с другими функциональными расстройствами ЖКТ (бессознательное искажение восприятия своего тела, нарушение контроля за телесными импульсами, низкая самооценка). У больных ФЗ впервые установлена высокая частота личностной тревоги и депрессивных проявлений, коррелирующая с тяжестью ФЗ и количеством стрессовых ситуаций за последний год.

Практическая значимость и реализация работы

1. На основании полученных данных предложены комплексные схемы обследования больных ФЗ, выявлены группы риска пациентов и определены показания к консультации психотерапевта или психиатра.

2. Даны рекомендации по тактике и алгоритму обследования больных при диагностике ФЗ. Обоснована необходимость использования дифференцированных инструментальных и лабораторных схем обследования для оценки и прогнозирования течения болезни в зависимости от тяжести ФЗ.

Методика обследования и ведения больных ФЗ впервые внедрена в лечебно-диагностическую работу Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко, поликлиник г. Москвы №38, 3, а также используется в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ и кафедре медицинской экспертизы Российской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Функциональный запор имеет четко выраженные клинико-демографические параллели, характеризующие взаимосвязь между тяжестью клинических проявлений и такими демографическими параметрами, как пол, возраст, репродуктивная функция.

2. При функциональном запоре прослеживается высокая частота аллергических, кожно-аллергических и вирусных заболеваний.

3. Функциональный запор сочетается с изменениями микрофлоры толстой кишки, комплексными изменениями клеточного и гуморального иммунитета и значительным нарушением тонкокишечной проницаемости. Восстановление нормального пассажа по толстой кишке сопровождается улучшением микробиоценоза толстой кишки, нормализацией показателей иммунитета и снижением проницаемости тонкой кишки.

4. Функциональный запор протекает на фоне нарушения психического статуса, изменение которого требует дополнительной диагностики специальными методами и специализированного лечения.

Апробация работы

По результатам выполненного исследования опубликовано 10 научных работ в центральной печати, в том числе 2 - в зарубежной.

Материалы диссертации доложены на: 10-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Женева, 2002); VIII Европейском конгрессе колопроктологов (Прага, 2001); Левитановских чтениях (Москва) р 2000 и 2001 г.; 5-й, 8-й, 9-й Российских гастроэнтерологических неделях в 1999, 2002 и 2003 гг.; Всероссийской конференции по физиологии и патологии пищеварения в 2001 г.; 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург-Гастро-2000».

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность за неоценимую помощь в работе над исследованием старшему научному сотруднику лаборатории микробиологии и иммунологии ГНЦ МЗ РФ доктору медицинских наук Коновичу Е.А., доценту кафедры психиатрии ГИУВ МО РФ кандидату медицинских наук Миронычеву Г.Н., администрации поликлиники № 38 ДЗМ, главному врачу кандидату медицинских наук Антонову А.Б., Войлочниковой К.А., Гудкову Н.Д., а также сотрудникам гастроэнтерологического отделения поликлиники.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Максимова, Ирина Давидовна

выводы

1. У больных функциональным запором выявлен ряд клинико-демографических особенностей: а) ФЗ страдают главным образом лица в возрасте 30-50 лет; б) у лиц старших возрастных групп частота ФЗ и его тяжесть не увеличиваются; в) у пациентов моложе 30 лет тяжелое течение ФЗ встречается достоверно реже; г) частота ФЗ среди женщин в 10 раз выше, чем среди мужчин, причем у женщин репродуктивного возраста ФЗ встречается в 2,5 раза чаще, чем у женщин в период менопаузы; д) тяжесть запора и степень нарушения кишечного транзита имеют прямую корреляцию с длительностью заболевания.

2. У больных ФЗ обнаруживаются психические нарушения той или иной степени выраженности, тяжесть которых коррелирует с тяжестью течения заболевания: а) у 48% больных отмечен высокий уровень личностной тревоги со значительным его повышением в группе с тяжелым течением ФЗ при невысоком уровне реактивной тревоги; б) соматический депрессивный синдром в различных вариантах в 2-2,5 раза чаще проявлялся у пациентов с тяжелым течением ФЗ, не достигая, однако, выраженности завершенного психопатологического синдрома; в) у больных ФЗ (85-97%) по данным теста ДДЧ выявлен ряд личностных особенностей (бессознательное искажение восприятия своего тела, нарушение контроля телесных импульсов, низкая самооценка).

3. Частота аллергических, вирусных и кожных заболеваний у больных ФЗ значительно повышена; при тяжелом течении она достоверно выше по сравнению с ФЗ средней тяжести. Частота аллергических заболеваний при ФЗ в 28 раз превышает их распространенность среди взрослого населения Москвы.

4. У больных ФЗ выявляются комплексные изменения системного клеточного и гуморального иммунитета, которые характеризуются как стимуляцией (Т-лимфоциты и их субпопуляции, спонтанная пролиферация, уровень антибактериальных антител), так и угнетением (абсолютное количество В-лимфоцитов, пролиферация с ФГА, фагоцитоз нейтрофилов и моноцитов) функций иммунокомпетентных клеток.

5. У 71,9% больных ФЗ выявлено значительное нарушение проницаемости тонкой кишки для макромолекул (овальбумин). Концентрация ОВА в сыворотке крови больных ФЗ составила 28,2±4,1 нг/мл при нормальных значениях 1,0±0,4 нг/мл.

6. При ФЗ отмечены нарушения состава микрофлоры толстой кишки, заключающиеся в угнетении роста облигатных микроорганизмов (кишечной палочки, бифидо- и лактобактерий) и активации условно-патогенных бактерий. Наиболее значимые нарушения микробиоценоза характерны для тяжелой формы ФЗ.

7. Восстановление нормального пассажа по толстой кишке в течение 4 нед при тяжелой форме ФЗ приводит к нормализации или четкой тенденции к этому большинства показателей иммунитета, улучшению состава микрофлоры и снижению проницаемости тонкой кишки для овальбумина. При прекращении стимуляции транзита наблюдается обратная динамика показателей иммунитета и микробиоценоза толстой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установление диагноза ФЗ требует от практического врача применения ступенчатого алгоритма исключения всех других возможных причин развития запора: органических (стенозы, опухоли, дивертикулы толстой кишки), симптоматических (при тиреоидите, сахарном диабете, работе со свинцом, ртутью и т.д.), аноректальной дисфункции и СРК.

2. При наличии у больного ФЗ рецидивирующих или часто повторяющихся кожных, аллергических или вирусных заболеваний необходимо дополнительно оценивать степень нарушения транзита, исследовать микрофлору толстой кишки и иммунный статус.

3. Для адекватного лечения ФЗ в практической работе рекомендуется оценивать его тяжесть. Для этого необходимо и достаточно учитывать частоту стула в неделю, вид и кратность применяемых больным мероприятий: слабительные средства, клизмы и мануальные пособия.

4. При тяжелом ФЗ необходимо не только восстановление кишечного транзита, но и коррекция соответствующих иммунологических и дисбиотических нарушений. При ФЗ средней тяжести достаточно проведения мероприятий по восстановлению нормального стула, даже при обнаружении изменений иммунного статуса и нарушений микробиоценоза.

5. Учитывая высокую частоту нарушений психического статуса у больных ФЗ, целесообразно выполнение психологического тестирования (тесты Спилбергера-Ханина и «Уровень субъективного контроля») с оценкой результатов исследования психотерапевтом, с выборочной консультацией для коррекции терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Максимова, Ирина Давидовна, 2003 год

1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Куйбышев, 1965. - Т. 1. - С.518.

2. Ануфриев А.К., Либерман Ю.И., Остроглазое В.Г. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний / Под ред. В.С.Ястребова. М., 1990. - 129 с.

3. Ардатская М.Д. Исследование содержания и профиля низкомолекулярных метаболитов сахаролитической толстокишечной микрофлоры в норме и патологии: дис.канд.мед.наук., ML, 1995.-134с.

4. Ардатская М.Д., Дубинин A.B., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения // Тер.ар. 2001. - №2. - С.67-72.

5. Бабин В.Н., Домарадский И.В., Дубинин A.B., Кондракова O.A. Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры. Рос. хим. журн. (ЖРХО им. Д.И.Менделеева). -1994. -Т.38(6).-С. 66-78.

6. Белоусова Е.А. Универсальные действия соматостатина и его синтетических аналогов на функции ЖКТ: Матер. 15 юбил. сессии академ. шк. семин. им. A.M. Уголева // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999. - Прилож. N7. - С. 48-57

7. Белоусова Е.А. Воспалительные заболевания толстой кишки: Краткое рук. по гастроэнтерол. Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. -М.: Изд. дом «М-Вести», 2001. С. 270284.

8. Белоусова Е.А., Румянцев В.Г., Мишуровская Т.С. и др. Новые возможности применения октреотида (сандостатина) в гастроэнтерологии // Клин, фармакол. и тер. 2000. - Т.9, N1. - С.36-39.

9. Белоусова Е.А. Запоры в пожилом возрасте // Врач. 2002. - N5. -С.34-36.

10. Буторова Л.И., Вертелецкий В.В, Миронычев Г.Н. СРК как психосоматическое заболевание: основные принципы диагностики и лечения болевого синдрома // Клин, персп. гастроэнтерол., гепатол. -2003. N2. - С.31-38.

11. Виноградов A.B. Запор. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М.: Медицина. - 1987. - С.240-252.

12. Воробьев Г.И., Вавилова Т.И., Мушникова В.Н. Опричинах хронических запоров у взрослых // Клин. мед. 1986. - Т.64, N10. -С.131-141.

13. Воробьев Г.И., Вавилова Т.И., Мушникова В.Н. и др. Диагностика и лечение толстокишечных стазов у взрослых: Матер, пленума Правл. ВНОГ. Рига, 1986. - С.360-361.

14. Воробьев Г.И., Жученко А.П., Насырина Т.А. Хирургические аспекты хронических запоров у взрослых: Матер, науч.-практ. конф. проктол. Тула, 1986. - С.8-10.

15. Гальперин Ю.М., Рогацкий Г.Г. Взаимоотношения моторной и эвакуаторной функции кишечника. М.: Наука, 1971. - С. 128.

16. Генри М.М., Свош М. (ред.) Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение / Пер. с англ. М.:Медицина, 1988. - 460 с.

17. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер.с англ. М.: Практика, 1998. - 459 с.

18. Головачев В.JI. Толстокишечные стазы. Алма-Ата, 1985. - С.139.

19. Гражановский A.B. Невротические и неврозоподобные расстройства при заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Новое в терапии и организации помощи больным с пограничными нервно-психическими расстройствами.-М.,1986.- С. 128-133.

20. Григович И.Н., Шорохова Н.Е., Иудин A.A. Критерии понятия «Хронический запор» и их значение в детской хирургии и педиатрии // Педиатрия.-1990.- N10.-C. 62-64.

21. Григорьев П.Г., Яковенко Э.П. Запор: от симптома к диагнозу и адекватному лечению // Тер. арх. -1996.- N2.- С.27-30.

22. Григорьева Г.А. Запор и современные слабительные средства // Клин, мед.-1997.- N1.- С.52-56.

23. Гукасян А.Г. Болезни кишечника.- М.: Медицина, 1964.- 475 с.

24. Гукасян А.Г. Запоры и их лечение. -М.: Медгиз, 1959-174 с.

25. Десятников В.Ф., Сорокина Е.Е. Скрытая депрессия в практике врачей.- Минск: Вышейная школа, 1981. 240 с.

26. Дубинин A.B., Киркин Б.В. Современные принципы диагностики и консервативного лечения хронических запоров: Матер, науч.-практ. конф. проктол.- Тула, 1986.- С.5-8.

27. Елисеева М.В. Функциональное состояние дистальных отделов толстой кишки после различных ее резекций по поводу рака: Дисс. канд. мед. наук. М., - 1992.

28. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. М., 1998. - С. 336.

29. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки: Практ. рук. для врачей.- М.: РГА, 1999.- С.28.

30. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А. Клиника и диагностика функциональных запоров // Леч. врач.- 2001.- N5-6.-C. 26-29.

31. Иммунодефицитные состояния / Под ред. B.C. Смирнова и И.С. Фрейдлина СПб., 2000.- С.17-85; 91-114; 559-561.

32. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.- Л.: Медицина, 1983.-310 с.

33. Кабанова И.Н. Клиническое значение радионуклидных исследований в диагностике хронических запоров: Дис. .д-ра мед. Наук.- М., 1997.-С.234.

34. Кабанова И.Н. Возможности радионуклидных исследований в диагностике ФЗ и оценке эффективности их лечения: Матер, межд. симп. По моторике толстой кишки. М.: ГНЦК, 1997.- С. 12-15.

35. Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Горбунов Н.С., Захарченко A.A. Особенности строения соединительнотканного остова гладкой мускулатуры толстой кишки при толстокишечных стазах // В сб.: Проблемы колопроктологии.- Вып. 17.- М.: МНПИ, 2000.- С.500-504.

36. Кокуева О.В., Кумар С. Хронические запоры: Матер. 4 РГЭН // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - N5.- С. 121122.

37. Колачев Б.П. Депрессивные расстройства в гастроэнтерологии // Журн. невропатол. и психиатр. 1985. - N 11.- С. 1697-200.

38. Кольченко И.И., Михайлова Т.Л., Румянцев В.Г., Тихонов A.A. Рентгеноконтрастные маркеры в оценке моторной функции толстой кишки при хроническом запоре // В сб.: Проблемы колопроктологии.- М.:, МНПИ, 2000.- Вып.17. С. 504-509.

39. Коркина M.В., Марилов B.B. Некоторые функциональные психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта // Журн. невропатол. и психиатр.- 1984. N 9.- С. 1339-1345.

40. Коротько Г.Ф. Идеи нервизма и единство регуляторных механизмов в системе пищеварения: Матер. 15 юбил. сессии академ. школы семин. им. A.M. Уголева // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999.- Прилож. N7.- С. 61-65.

41. Костенко М. Б., Ливзан М. А. Динамика лабораторных показателей при СРК: Матер. 5 Рос. гастроэнтерол. нед. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-1999. N5. - С.62

42. Кулаков A.B., Климова C.B., Ярилин Д.А. Изучение аффинности естественных антител сыворотки крови человека к компоненту клеточной стенки бактерий глюкозаминилмурамилдипептиду, обладающему адъювантной активностью // Иммунология.-1997.- N 1.-С.21-25.

43. Левитан М.Х., Болотин С.М. Колиты.- Л.: Медицина, 1982.- С.94.

44. Левитан М.Х., Дементьева О.П., Надеждина Т.М. Вопросы диагностики и лечения запоров: Методич. реком. М., 1976.- С.26.

45. Леннард-Джонс Дж. Запор: патофизиология, клиническая картина и течение // В кн.: Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение. Под ред. М.М.Генри, М.Своша / Пер. с англ. М.: Медицина, 1988.-С. 399-430.

46. Логинов A.C., Парфенов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. - 632 с.

47. ЛоранскаяИ.Д. Неспецифические колиты и синдром раздраженной толстой кишки: патогенетические механизмы воспаления, диагностика, прогноз: Дис.д-ра.мед.наук. М., 2000. - С. 58-70гi ■> ï

48. Лоранская И.Д., Мазо В.К., Зорин С.Н. Нарушение кишечной проницаемости при воспалительных заболеваниях толстой кишки: Матер. 4 Рос. гастроэнтерол. нед. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-1998. N5. - С. 104

49. Лорие И.Ф. Болезни кишечника.- М., 1957.

50. Лорие И.Ф. Запоры // В кн.: Многотомное руководство по внутренним болезням.-М.,1965.- Т.4- С.425-438.

51. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания.- М.: Медицина, 1977.-112 с.

52. Мазо В.К., Гмошинский И.В., Парфенов А.И. и др. Метод оценки барьерной функции тонкой кишки: Методич. реком. М., 2001.

53. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии / Пер. с англ. М.,-СПб: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 1998. - 1023 с.

54. Маржатка 3. Практическая гастроэнтерология. Прага, 1967.

55. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. ВОЗ.- Женева.-1998, Т. 1-3.

56. Милитарев Ю.М., Симкина Е.С. Заболеваемость населения хроническими колостазами.// В кн: Предупреждение и лечение запоров. Матер, науч.-практ. конф. Тула, 1986.- С. 1-2.

57. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н. и др. Дисбактериоз кишечника // Рос. мед. журн. 1999. - N3. - С.40-44.

58. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Слабительные средства в терапии запоров // Тер. арх.- 1999.- Т.71, N4.- С.60-63.

59. Морозов И.А., Лысиков Ю.А., Титрак В.В. Всасывание и секреция в тонкой кишке. -М.: Медицина, 1988.- С. 221

60. Морозова В.П. Клинико-эпидемиологическая характеристика эндогенных психозов, протекающих с депрессивными приступами // Журн. невропатол. и психиатр. 1983.- N 4.- С. 570-576.

61. Наврузов С.Н. Хронический толстокишечный стаз: Дис.д-ра мед.наук.- М., 1990.- С. 194.

62. Наврузов С.Н., Воробьев Г.И., Мушникова В.Н. и др. Диагностика, классификация и лечение хронического толстокишечного стаза: Методич. реком., М., 1987.- С.34.

63. Наврузов С.Н., Корнева Т.К., Воробьев Г.И. и др. Дисбактериоз у больных с толстокишечным стазом // Клин, мед.-1988.- Т.66, N2.- С.106-109.

64. Назаров В.А. Особенности моторики толстой кишки при хроническом колостазе: Дис.канд. мед. наук.- М., 1997.- С. 134.

65. Ногаллер A.M., Малыгин А.Г. Клиника, диагностика и лечение дискинезии толстой кишки и хронических неязвенных колитов // Клин. мед. 1983. - N4. - С.43-48.

66. Парфенов А.И. Понос и запор // Клин, мед.- 1997.- N3.- С.45-48.

67. Парфенов А.И., Мазо В.К., Гмошинский И.В. и др. Метод оценки барьерной функции тонкой кишки: Методич. реком. N2.- М., 2001.

68. Парфенов А.И., Мазо В.К., Гмошинский И.В., Сафонова С.А. Барьерная функция ЖКТ: Обзор лит. // Тер. арх. 1999.

69. Пасечников В.Д. Современные представления об этиологии, патофизиологии и лечении функционального запора // Клин, персп. гастроэнтерол. и гепатол.- 2003.- N2.- С. 24-30.

70. Пасечников В.Д. Современные представления об этиологии патофизиологии и лечении функционального запора // Клинические перспективы гастроэнтерологии гепатологии N2, 24-30, 2003.

71. Пасечников В.Д. Функциональный запор, обусловленный замедленным транзитом кишечного содержимого // Фарматека.-2003.-N10(73).-С.16-23.

72. Певзнер М.И. Диагностика и терапия болезней кишок.- Изд. 2-е.-М.: Медгиз, 1945.- Вып.2.- 272 с.

73. Певзнер М.И. Хронические заболевания желудка и кишок.-М.,1940.- С.5-22.

74. Пелещук А.П., Ногаллер А.М., Ревенюк E.H. Функциональные заболевания пищеварительной системы. Киев, 1985.- 200 с.

75. Персиц Б.П. Запоры // В кн.: Болезни кишечника.- М.: Медицина, 1994.- С.247-266.

76. Петровская В.Г., Марко О.П. Микрофлора человека в норме и патологии. М.: Медицина, 1976. - С. 192.

77. Подмаренкова Л.Ф. Механизмы формирования моторной и накопительной функций прямой кишки в норме и при нарушении сфинктерного аппарата: Дис. д-ра. мед. наук.- М., 2000.- 299 с.

78. Ривкин B.J1., Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. М.: Медпрактика; Мед. книга, 2000.- 160 с.

79. Рогозина В.А. Применение рентгеноконтрастных маркеров с целью изучения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки: Матер. IV Всесоюз. съезда гастроэнтерол. М.-Л., 1990.- Т.2. - С.530-531.

80. Румянцев В.Г. Хронические запоры: подходы к диагностике и терапии: Матер, межд. симп. по моторике толстой кишки. М.: ГНЦК, 1997.- С.2-7.

81. Смагин В.Г., Виноградов В.А., Булгаков С.А. Лиганды опиатных рецепторов. М., 1983.

82. Смотров В.Н. Хронические колиты.- М.-Л., 1934.- С.97-104.

83. Смулевич А.Б., Тиганов A.C., Дубницкая Э.Б. и др. Ипохондрия и соматоформные расстройства / Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1992.-176 с.

84. Струков А.И., Хмельницкий O.K., Петленко В.П. Морфологический эквивалент функции.-М., 1983.- С. 384.

85. Тиганов A.C., Видманова Л.М., Платонова Т.П. и др. Маскированные депрессии (клиника и диагностика): Учеб. пособ.-М.: ЦОЛИУВ, 1986.- 112 с.

86. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства.- М.: Медицина, 1986. -386 с.

87. Торба В.А., Демичев З.В., Лебедев В.Е. Психогенные депрессии при соматических заболеваниях: 5 Всерос. съезд невропатол. и психиат.-М.,1985.-Т.З.-С. 146-147.

88. Уголев А. М. Энтериновая (кишечная гормональная) система. -Л., 1978.

89. Уголев A.M., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы. -М.: Наука, 1995.

90. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984,384 с.

91. Фролькис A.B. Запор и его лечение // Клин, мед.- 1979.- N3.- С.112

92. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. JL: Медицина, 1991. - 224 с.

93. Хаммад Е.В., Григорьева Г.А., Михайлов А.Н. Роль психогенного фактора в развитии хронических запоров // В сб.: Новое в гастроэнтерологии.- М., 1995.- Т.2.- С.93-94.

94. Циммерман Я.С. Хронический запор. Диарея: диагностика и лечение.- Пермь: ПГМА, 1999, С.119.

95. Шамарин П.И. Хронические запоры. Саратов, 1967. - С.42.

96. Шамарин П.И.: Хронические запоры: происхождение, лечение // В сб.: Санаторно-курортная терапия.- Саратов, 1968.

97. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание.- М., 1998.- Т. 1-3.

98. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации // Под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой,- М.:Антидор, 2002.- 440 с.

99. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. Механизмы развития запоров и методы их лечения // Клин.персп.гастроэнтерол. и гепатол.-М., 2003.-N3.- С.25-33.

100. Agachan F., Chen Т., Pfeifer J., et al. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients // Dis. Colon Rectum.- 1996/- V.39.- P.681-685.117

101. Aichbichler B.W., Wenzl H.H., Santa Ana C.A., et al. A comparison of stool characteristics from normal and constipated people // Dig. Dis. Sci.- 1998.-N 43 (11).- P. 2353-2362.

102. Allescher H.D. Laxatives and prokinetics good or bad? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95 // Kluwer Academic Publishers.- 1997; P. 121-129.

103. Anderson A.S. Constipation during pregnancy. Incidence and methods used in its treatment in a group of Cambridgeshire women // J. Health Visitor.- 1984.-V. 57.-P. 363.

104. Barnes P.R., Lennard-Jones J.E. Balloon expulsion from the rectum in constipation of different types // Gut.- 1985.-V. 26.- P. 1049-1052.

105. Bassotti G., Crowell M.D., Whitehead W.E. Contractile activity of the human colon: lessons from 24 hour studies // Gut.- 1993.- V. 34.1. P.129-133.

106. Bassotti G. Manometry: why, when and how? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95 // Kluwer Academic Publishers.- 1995.- P. 68-77.

107. Borriello S.P. Bacteria and Gastrointestinal Secretion and Motility // Scand. J. Gastroenterology.- 1984.- V. 93 (Suppl.).

108. Bour H. Fibres Alimentaires et constipation // Rev. Franc. Gastroenterol.-1984.-N197.-P. 114-119.

109. Bouras E.P., Camilleri M., Burton D.D., McKinzie S. Selective stimulation of colonic transit by the benzofuran 5HT-4 agonist, prucalopride, in healthy humans // Gut.- 1999.- V.44.- P.682-686.

110. Bouras E.P., Camilleri M., Burton D.D., Thomforde G. Prucalopride accelerates gastrointestinal and colonic transit in patients with constipation without rectal evacuation disorder // Gastroenterology.- 2001 .-V.120.- P.652-668.

111. Browning S.M. Constipation, diarrhea, and irritable bowel syndrome. Primary Care // Clinics in Office Practice.- March, 1999.- V.26, N 2.

112. Bruckschen E., Horosiewicz H. Chronische Obstipation. Vergleich von mikrobiologischer Therapie und Lactulose // Münch. Med. Woschenschr.- 1994.-N 136.-P.241-245.

113. Burleigh D.E. Evidence for a functional cholinergic deficit in human colonic tissue resected for constipation // J. Pharm. Pharmacol.- Jan., 1988.-V. 40.-P.55-57.

114. Celik A.F., Tomlin J, Read N.W. The effect of oral vancomycin on chronic idiopathic constipation // Aliment. Pharmacol. Ther.- 1995.-V.9.-P.63-68.

115. Chiotakakou-Faliakou E., Kamm M.A., Roy A.J. et al. Biofeedback provides long-term benefit for patients with intractable, slow and normal transit constipation // Gut.- Apr., 1988.- V. 42(4).- P.517-521.

116. Chong-Liang H.E., Burghardt L, Wang L, Pemberton J. et al. Decreased intestinal cell of Cojal volume in patients with slow-transit constipation // Gastroenterology.- 2000.- V.l 18.- P. 14-21.

117. Connell A.M., Hilton C., Irvine G. et al. Variation in bowel habit in two population samples // Br. Med. J.- 1965.-N2.- P. 1095.

118. Delvaux M, Frexinos J. A European approach to irritable bowel syndrome management // Can. J. Gastroenterol.- Mar., 1999.-V.13.- Suppl. A:85A-88A.

119. Devroede G. Constipation. In: Sleisenger M.H., Fordtran J.S., eds. Gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis and management. 4th ed.- Philadelphia: WB Saunders, 1989.- 331.

120. Drossman D., Whitehead W., Camilleri M. Irritable bowel syndrome: a technical review for practice guideline development // Gastroenterology.- 1997.- V.l 12.- P. 2120-2137.

121. Drossman DA Diagnosing and treating patients with refractory functional gastrointestinal disorders // An. Intern. Med.- 1995.-V.123.- P.688-693.

122. Drossman D.A. Presidental Addres: Gastrointestinalillness and Biopsychosocial Model // Psychosam. Med. 1998. - V. 60. - P.258-267.

123. Drossman D.A., Camilleri M, Whitehead W.E. American Gastroenterological Association technical review on irritable bowel syndrom// Gastroenterology.- 1998.- V.95.- P.701-708.

124. Drossman D.A., Creed F.H., Fava G.A. etal. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders // Gastroenterology International.-1995.- V.8.- P.47-90.

125. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders.- Boston: Little Brown, 1994.- P.l 15-173.

126. Drossman D.A., Sandler R.S., McKee D.C. et al. Bowel patterns among subjects not seeking health care. Use of a questionnaire to identify a population with bowel dysfunction // Gastroenterology.- 1982.- V. 83.-P.529-534.

127. Emmanuel A.V., Kamm M.A. Laser Doppler flowmetry as a measure of extrinsic colonic innervation in functional bowel disease. Gut.- 2000.-V.46.- P.212-217.

128. Frieling T., Strohmeyer G. Neuroimmune Interaktionen im Gastrointestinaltrakt // Z. Gastroenerol.- 1995.- V.33(4). S. 219-224.

129. Frieling T., Strohmeyer G. Neuroimmune interactions in the gastrointestinal tract // Z. Gastroenterol.- 1995.

130. Ftoh Z., Omura S. International Sumposium on Gastrointestinal Hormones, 9-th. Leuven, 1992. - P. 10.

131. Gordon H.A., Pesti L. The gnotobiotic animal as a tool in the study of host-microbial relationships // Bact. Rev.-1971.- V. 35.

132. Gordon P.H., Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. Second edition.- Quality Medical Publishing, Inc., St.Louis, Missouri.- 1999.- P. 1457.

133. Grotz R.L., Pemberton J.H., Talley N.J., Rath D.M. et al. Discriminant value of psychological distress, symptom profiles, and segmental colonic disfunction in outpatients with severe idiopathic constipation // Gut, Jun., 1994.-V.35(6).-P.798-802.

134. Hahn B.A., Kirchdoerfer U., Fullerton S., Mayer E. Evaluation of a new quality of life questionnaire for patients with irritable bowel syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther.- 1997.-V.11.- P. 547-552.

135. Handbook of gastroenterology /editor Tadataka Yamada. Lippincott-Raven Publishers.- Phyladelphia, New York, 1998.- 726 p.

136. Haralambie E., Scheiner S. Clinically applied gnotobioticwith regard to the intestinal flor // Fnn. Int. Super. Sanita.- 1986.- V. 22, N3.

137. Härtung T., Sauer A., Hermann C. et al. Overactivation of the Immune System by translocated bacteria and bacterial products // Scand. J. Gastroentrol.- 1997.- V.32.- Suppl.222.- P.98-99.

138. Hinton J.M., Lennard-Jones J.E., Young A.C. A new method for studying gut transit times using radiopaque markers // Gut.- 1969.- V.10.-P.842.

139. Jones P.N., Lubowski D.Z., Swash M., Henry M.M. Is paradoxical contraction of the puborectalis muscle of functional importance? // Dis. Colon Rectum.- 1987.- V.30.- P.667-670.

140. Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. ed. Constipation.- Petersfield: Wrightson, 1994.- P.402.

141. Kasper H. Behandlung der chronischen Obstipation // Z. Gastroenterol. -1985.-Bd. 23.-S. 122-125.

142. Kaufman P.N., Krevsky B.5 Malmud L.S. et al. Role of opiate receptors in the regulation of colonic transit // Gastroenterology.- Jun., 1988.-V.94(6).- P.1351-1356.

143. Kim Y.I. American Gastroenterologie Association medical position statement: impact of dietary fiber on colon cancer occurrerce // Gastroenterology.- 2000.- V.l 18.- P.1233-1234.

144. Knowles C.H., Eccersley A.J., Scott S.M. et al. Linear discriminant analysis of symptoms in patients with chronic constipation: validation of a new scoring system // Dis. Colon Rectum.- 2000.-V.43(10).- P.1419-1426.

145. Koch A., Voderholzer W.A., Klauser A.G. et al. Symptoms in chronic constipation // Dis. Colon Rectum.- 1997.- V.40.- P.902-906.

146. Kreek M.J., Schaffer R.A., Hahn E.F., Fishman J. Naloxone, a specific opioid antagonist, reverses chronic idiopathic constipation // Lancet.- 1983.- V.l.- P.261-262.

147. Kuijpers H.C. Application of the colorectal laboratory in diagnosis and treatment of functional constipation // Dis. Colon Rectum.- 1990.- V.33.-P.35-39.

148. Lane W.A. Chronic intestinal stasis // Br. Med. J.- 1999.- V.I.- P.1408-1411.

149. Lennard-Jones J.E. Clinical classification of constipation. In: Kamm MA, Lennard-Jones JE, edit. Constipation.- Petersfield: Wringhtson.-1994.-P.3-10.

150. Locke G.R., Pemberton J.H., Phillips S.F. American Gastroenterologic Association medical position statement: guidelines on constipation // Gastroenterology.- 2000.- V.l 19.- P. 1761-1778.

151. Mahieu P., Pringot J., Bodart P. Defecography I and II. Description of a new procedure and results in normal patients: and contributions to the diagnosis of defecation disorders // Gastrointest. Radiol.- 1984.- V.9.-P.247-261.

152. Mertz H., Naliboff B., Mayer E.A. Physiology of Refractory Chronic Constipation // Am. J, Gastroenterol.- 1999.- V.94(3).- P.610-615.

153. Mollen R.M., Hopman W.P., Kuijpers H.H., Vansen J.B. Abnormalities of uppers gut motility in patients with glow transit constipation // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 1999,- V.l 1,N7.- P.701-708.

154. Narducci F., Bassotti G , Gaburri M., Morelli A. Twenty-four hour manometric recording of colonic motor activity in healthy man // Gut.-1987.- V.28.- P. 17-25.

155. Palmer E.D. Funktionelle gastrointestinale Krankheiten. Bern, 1978.-S.140.

156. Park H.J., Kamm M.A., Abbasi A.M., Talbot IC. Immunohistochemical study of the colonic muscle and innervation inidiopathic chronic constipation // Dis. Colon Rectum.- May, 1995.- V.38.-P.509-513.

157. Pfeifer J., Agachan F., Wexner S.D. Surgery for constipation: A review // Dis. Colon Rectum.- 1996.- V.39.- P.444-460.

158. Phillips A.W. Serotonin in the germfree mouse and bacterial inhibition of intestinal serotonin // Microecol. Therapy.- 1984.- V.14.

159. Preston D.M., Lennard-Jones J.E. Severe chronic constipation of young women: 'idiopathic slow transit.

160. Rees D.W., Rhodes J. Altered bowel habit and menstruation//Lancet.-1975.-N2.-P.475.

161. Sandler R.S., Drossman D.A. Bowel habits in young adults not seeking health care // Dig. Dis. Sci.- 1987.- V.32.- P.841-845.

162. Sanger G.J. S-Hydroxyltryptamine and functional bowel disorders // Neurogastroenterol. Motil. Dec.- 1996.- V. 8.

163. Schang J.C., Devroede G., Duguay C. et al. Constipation par inertie colique et obstruction distale: etude electromyographique // Gastroenterol. Clin. Biol.- 1985.- V.9.- P.480-485.

164. Schuster M., Whitehead W. // Clin. Gastroenterol.- 1986. V.15, N 4.-P.839-854.

165. Sharma S.S., Bhargava N. Mathur S.C. // Dig. Dis. Sci.- 1995.- V.40.-P.2446-2449.

166. Sjolund K., Ekman R., Aku F. // Scand. J. Gastroenterol.- 1986.-V.21.- P.839-854.

167. Slepoy VD, Pezzotto SM, Kraier L. et al. Irritable bowel syndrome: clinical and psychopathological correlations // Dig. Dis. Sci.- May, 1999.-V.44(5).- P.1008-1012.

168. Spiro M. Clinical Gastroenterology. 4-th.- New York, 1993.

169. Stephen A.M., Cummings J.H. Mechanism of action of dietary fibre in the human colon // Nature.- 1980.- V.284.- P.283-284.

170. Tack J., Vanden Berghe P. Neuropeptides and Colonic Motility: It's All in the Little Brain // Gastroenterology.- 2000.- V.l 19.- P.257-260.

171. Taylor J., Basu P. // Gut.- 1980.- V.20.- P.843-847.

172. Thompson W.G., Creed F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disease and functional abdominal pain // Gastroenterol. Int.- 1992.- V.5.-P.75-91.

173. Tunaley A. Constipation the secret national problem // Nutrition.-1994.- V.28.- P.91-95.

174. Turnbull G.K., Ritvo P.G. Anal sphincter biofeedback relaxation treatment for women with intractable constipation symptoms // Dis. Colon Rectum.- 1992.- V.35.- P.530-536.

175. Tzavella K., Riepl R.L., Klauser A.G. et al. Decreased substance P levels in rectal biopsies from patients with slow transit constipation // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- Dec., 1996.- V.8.- P. 1207-1211.

176. Wald A., Caruana B.J., Freimanis M.G. et al. Contributions of evacuation proctography and anorectal manometry to the evaluation of adults with constipation and defecatory difficulty // Dig. Dis. Sci.- 1990.-V.35.- P.481-487.

177. Wald A., Jafri F., Rehder J., Holeva K. Scintigraphic studies of rectal emptying in patients with constipation and defecatory difficulty // Dig. Dis. Sci.- 1993.- V.38.- P.353.1. Uj

178. Welgan P., Meshkinpour H., Hoenler /F. The effect of stress on colon motor and electrical activity in irritable bowel syndrome // Psychosom. Med.- V.47(2).- P.139-149.

179. Whitehead W.E., Delvaux M.D. The Working Team. Standardization of barostat procedures for testing smooth muscle tone and sensory thresholds in the gastrointestinal tract // Dig. Dis. Sci.- 1997.- V.42. -P.223-241.

180. Whitehead W.E. Psychosocial aspects of functional gastrointestinal disorders. Gastrointestinal Motility in Clinical Practice // Gastroenterol. Clin.- March, 1996.- V.25.- N1.

181. Zoppi G., Ciquetti M., Luciano A. et al. The intestinal ecosystem in chronic functional constipation //Acta Paediatr.-1998.-V.87(8).- P.836-841.