Клиническое значение запоров при беременности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Гвасалия, Александр Гурамович

• Гвасалия, Александр Гурамович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гвасалия, Александр Гурамович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ЗАПОРЕ, ЕГО КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ЛЕЧЕНИЕ (Обзор литературы).

Глава.2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования и критерии включения..

2.2. Схема исследования.

2.3. Схема лечения и оценка эффективности.

2.4. Эпидемиология запоров и клиническая характеристика беременных.

2.5. Методика обследования беременных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Особенности клинической картины запоров беременных.

3.2. Лечение.

3.3. Сравнительный анализ исходов родов у беременных с хроническими запорами на фоне проведённого лечения.

3.4. Состояние моторной функции толстой кишки у беременных с запорами.

3.5. Результаты микробиологических исследований кала.

3.6. Результаты микробиологических исследований слизи цервикального канала.

3.7. Состояние барьерной функции ЖКТу беременных с запорами.

3.8. Результаты иммунологических исследований беременных с запорами.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое значение запоров при беременности»

Актуальность проблемы.

Запор - «широко распространённое явление, но при всех обстоятельствах оборачивается печальным тяжёлым обременительным вредом для пациента» (Strahl М., 1851).

Среди различных экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности, запоры встречаются чаще (10-50%) любых гастроэнтерологических проблем в период гестации. [103,151]. Данное обстоятельство обусловлено высокой частотой распространения запоров у населения вообще, где женщин страдающих этой патологией в 2-3 раза больше мужчин [66,88,109,122,143].

Такой разброс в цифрах, равно как и различия в самом определении этой дефиниции, можно объяснить отсутствием чётких объективных критериев разграничения индивидуальных физиологических и патологических особенностей пищеварения у конкретного индивида или популяции.

В подходах к данной проблеме немало противоречий, связанных с частым сочетанием запоров с нарушением микрофлоры толстой кишки и других биотопов организма. Во время беременности это обстоятельство приобретает особое значение, ввиду возможной транслокации микрофлоры из желудочно-кишечного в урогенитальный тракт беременной, что может привести к снижению его колонизационной резистентности [24,31,52,100,128,159,181].

Помимо этого, качественные и количественные нарушения микрофлоры толстой кишки и урогенитального тракта беременной, на фоне уже существующего физиологического иммунодефицита, могут привести к возникновению вторичного иммунодефицита [4,73,92,94,121,160].

Сопутствующий запору дисбиоз двух смежных биотопов организма, на фоне вторичного иммунодефицита, является одним из ведущих факторов эндогенного инфицирования беременной и плода [29,43,58].

Таким образом, описанные нарушения повышают риск развития различных осложнений беременности и послеродового периода [1,2,43,127,136,156].

К сожалению, несмотря на появление новых лекарственных средств, направленных на коррекцию толстокишечного стаза, не наблюдается отчётливой тенденции к снижению частоты данной патологии. В первую очередь это относится к проблеме запоров, распространённой у беременных, возможность решения которой затруднена в связи с ограничением применения необходимого диагностического и терапевтического спектра, с одной стороны по этическим причинам [178], с другой - из-за опасности неблагоприятного влияния их на плод.

Несмотря на очевидную актуальность, эти вопросы специально не изучались.

Цель исследования Снижение частоты осложнений беременности и послеродового периода путём усовершенствования системы профилактики и повышения эффективности патогенетического лечения запоров у беременных

Задачи исследования

1. Уточнить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих запорами.

2. Определить частоту и характер клинического течения запоров в различные сроки гестации.

3. Оценить состояние биоценоза толстой кишки и урогенитального тракта при запорах у беременных.

4. Изучить состояние иммунного статуса беременных и родильниц, страдающих запорами, уточнить корреляционную зависимость дисбактериоза с нарушением иммунного гомеостаза.

5. Исследовать двигательную активность и выделить типы нарушения моторной деятельности толстой кишки.

6. Изучить состояние кишечного барьера у беременных страдающих запорами.

Научная новизна

Впервые проведена оценка моторной активности толстой кишки и состояния кишечного барьера у здоровых беременных и беременных страдающих толстокишечным стазом.

Изучены особенности микрофлоры толстой кишки и цервикального канала у беременных страдающих запором; выявлено отрицательное влияние толстокишечного стаза на микрофлору толстой кишки и генитального тракта беременной; определена корреляционная зависимость частоты акушерских осложнений от степени дисбиоза данных биотопов организма беременной и родильницы.

Доказана взаимосвязь выявленных функциональных нарушений с частотой и характером осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Практическая значимость

Для подтверждения диагноза запор и оценки степени его тяжести в акушерскую практику внедрён неинвазивный инструментальный метод многоканальной электроколографии; доказана его информативность и безопасность. На основании проведенных исследований конкретизированы сроки дебюта и рецидивов запоров во время беременности; разработан и модифицирован алгоритм их диагностики.

Обоснована целесообразность исследования микрофлоры толстой кишки и цервикального канала с целью своевременной диагностики и коррекции дисбиотических процессов, негативно влияющих на здоровье беременной, родильницы и новорожденного.

Разработана оптимальная схема профилактики и лечения запоров у беременных. Доказана высокая эффективность добавления в курс лечения запоров слабительного препарата «Гатгалакс», показано отсутствие побочных эффектов от его применения.

Подтверждена необходимость обязательной нормализации акта дефекации у беременных с запорами с целью снижения частоты осложнений беременности и послеродового периода.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Во время беременности функциональные и гестационные запоры имея схожую клиническую симптоматику, отличаются по длительности , тяжести течения и глубине связанных с ними микробиологических и иммунологических нарушений.

2. Включение в диагностический алгоритм метода многоканальной электроколографии, иммунологического исследования, а так же оценки микробиоценоза желудочно-кишечного и генитального тракта у беременных высокоинформативно и безопасно.

3. Устранение толстокишечного стаза с нормализацией микробиоценоза ЖКТ и генитального трата беременной должно проводиться комплексно с добавлением в систему лечебных мероприятий слабительного препарата и пробиотиков.

4. Разработанная система профилактики и лечения запоров у беременных позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде

Апробация диссертации Основные положения исследования доложены на семинаре «Гестоз: современные аспекты патогенеза, диагностики, профилактики и лечения», г. Москва, (27 мая 2003 г). Научно практические конференции для врачей северо-западного округа г. Москва, (июнь 2003) г. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и и ГНЦ клопроктологии МЗ РФ 5.11.2003 г.

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений 72-го роддома г. Москвы. Материал диссертации используется в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры акушерства и гинекологии РМАПО. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ из них 2 в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 161 странице. Состоит из глав введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 подглав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 29 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками. Список литературы включает 190 источников, из них 100 отечественных и 90 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Гвасалия, Александр Гурамович

ВЫВОДЫ.

1. Частота запоров у беременных составляет 26,4%. Из них функциональные запоры составляют 46,9%, гестационные 53,1%. Усугубление функциональных запоров отмечается в сроки 8-12 недель, в то время как явное проявление гестационных запоров в 61,8% случаев отмечается в период с 17-ой по 20 неделю гестации.

2. Течение беременности, родов и послеродового периода на фоне толстокишечного стаза достоверно чаще осложняется угрозой прерывания беременности (52,3%), преждевременным разрывом плодных оболочек (37,8%), эндометритом (17,8%) (Р<0,05)

3. При физиологическом течении гестации моторная активность нисходящей ободочной кишки не страдает (0,12±0,0009 мкВ). Для гестационных запоров характерно умеренное снижение средней амплитуды биоэлектрических колебаний (0,09±0,0007 мкВ). При функциональных запорах наблюдается выраженное снижение моторной активности толстой кишки (0,07±0,0009 мкВ), с полной декомпенсацией приспособительного потенциала у 76,7% беременных.

4. Хронические запоры сопровождаются существенными отклонениями в биоценозе толстой кишки и цервикального канала. В 65-80% наблюдений отмечается резкое снижение или полное отсутствие индигенной лакто-и бифидофлоры. Нормализация биоценоза цервикального канала после устранения запоров подтверждает патогенетическую взаимосвязь нарушений биоценозов в обоих биотопах и их зависимость от хронического стаза кишечника.

5. Нарушения барьерной функции кишечника констатируются лишь у беременных с функциональными запорами (11,5±1,5 нг/мл). Устранение запора положительно влияет на состояние барьерной функции кишки (6,6±2,7 нг/мл), однако не достигает физиологической нормы в 4 нг/мл. При неустраненном стазе толстой кишки, барьерная функция ЖКТ резко снижена и не компенсируется даже в послеродовом периоде (12,1±1,6 нг/мл).

6. Физиологический процесс гестации сопровождается естественной реакцией иммунной системы, в виде позитивной взаимокомпенсирующей активации или угнетения 57,7% параметров иммунной системы. Хронические запоры обеих типов однонаправлено нивелируют физиологические колебания клеточного и гуморального звеньев иммунитета (26,9%). Отклонения иммунологических параметров относительно верхней или нижней границ нормы при функциональных запорах в 2-3 раза тяжелее по сравнению с гестационными.

7. Базисной терапией хронических запоров у беременных является функциональное питание в сочетании со слабительным препаратом «Гутталакс®» необходимость применения которого составляет 86%. При отсутствии лечения запора, возникающие отклонения в биоценозе толстой кишки и цервикального канала, а также повышенная проницаемость кишечного барьера на фоне дисфункции иммунной системы, являются серьёзными риск факторами невынашивания беременности и гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Согласно «Римские критерии запоров И» постановка диагноза хронического запора во время беременности должна основываться на сочетании как минимум 2-3-х симптомов, а именно: изменение частоты стула (< 3 раз в неделю), консистенции кала (комковатый, плотный), изменение акта дефекации (чувство неполного опорожнения, дополнительные усилия при акте дефекации, ощущение аноректального препятствия).

2. С целью профилактики возникновения гестационных запоров или усугубления функциональных, а так же лечения уже существующих запоров, мы рекомендуем, в случае отсутствия противопоказаний, провести ряд мероприятий включающих: обучение и психологическое воздействие на беременную с запором (необходимость выработки рефлекса дефекации в определённое время суток); коррекция диеты в виде увеличения количества пищевых продуктов, стимулирующих функцию толстой кишки (чернослив) или увеличивающих массу кала (пшеничные отруби); диетические добавки питательных компонентов (витамины, микроэлементы); коррекция образа жизни (увеличение физической активности при отсутствии противопоказаний); устранение неприятных ощущений и болей в заднем проходе при акте дефекации (болеутоляющие и спазмолитические свечи) (по показаниям); удаление скопившихся газов из кишечника или ускорение их эвакуации (спазмолитики, прокинетики, адсорбенты, пеногасители) слабительное средство «Гутталакс»; восстановление микробиоценоза кишечника -назначение пробиотиков (живые культуры бифидо - и лактобактерий).

3. Стимуляционная электроколография нисходящей ободочной кишки наряду с оценкой барьерной функции кишечника и изучения иммунного статуса являются высокоинформативными и безопасными диагностическими методами оценки состояния беременной. Включение их в акушерскую практику мы считаем клинически обоснованным.

4. Основным исследованием при запорах у беременных, в особенности с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, мы считаем мониторинг микрофлоры толстой кишки и цервикального канала с целью оценки степени их обсемененности микроорганизма.

5. Самым надёжным средством устранения всех нарушений гомеостаза, связанных с хроническими запорами во время гестации является стойкое и полноценное урегулирование пассажа содержимого кишечника. При отсутствии этого условия все паллиативные и заместительные методы лечения чаще всего являются неэффективными.

6. Лечение запоров у беременных без применения слабительного препарата можно начинать в ограниченных случаях, при условии лёгко течения запоров у иммуннокомпетентных беременных. При отсутствии результата слабительное средство в курс лечения надо включать не позже чем через 14 дней после постановки диагноза запора. При тяжёлом течении запоров, в особенности при наличии риск факторов на развитие различных осложнений беременности, слабительный препарат необходимо назначать с самого начала лечения.

7. Назначать слабительное средство «Гутталакс®» в течение 1-го триместра не рекомендуется. Лечение данным препаратом следует начинать со Н-го триместра беременности, используя редуцированные дозы в 5-6 капель в день; чаще всего является достаточным средние дозы (8-12 капель) препарата; при отсутствии эффекта от какой-либо определенной дозы данного препарата необходимо увеличивать её не более чем на 1-2 капли в сутки до достижения результата; максимальные дозы 15-16 капель в день, по нашим данным, являются допустимыми. Длительность одного курса лечения 10-14 дней. В течение каждого триместра является достаточным

1-2 курса применения слабительного на фоне постоянной специальной диеты и смены образа жизни.

8. Применение слабительного препарата должно сочетаться с препаратами из живых микробных культур (пробиотики), направленных на коррекцию индигенных представителей микробиоза и поддержание колонизационной резистентности микрофлоры толстой кишки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гвасалия, Александр Гурамович, 2004 год

1. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность. // Акушерство и гинекология.-1996.-№6.- С. 3-5.

2. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз. // Акушерство и гинекология. -1995.-№6.-С. 13-16.

3. Арбатская М.Д., Дубинин А.В., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения. //Терапевтический архив.-2001.-№2- С.61-12

4. Аутенгилюс А.И., Иванова О.В., Коновалова Т.Н. Состояние клеточного иммунитета у беременных с воспалительными заболеваниями почек // Иммунология.-1998.-№.-С. 52-55

5. Бабин В.Н., Домарадский И.В., Дубинин А.В. и др. Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры. // Рос. хим. журн.- 1994; 38 (6): С. 66-78

6. Бабин В.Н., Домарадский И.В., Дубинин А.В. и др. Новые подходы к. разработке лекарственных средств. // Росс. хим. Журн.-1996.-40 (2).-С. 125-130

7. Бабин В.Н., Минушкин О.Н., Дубинин А.В. Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяин-микрофлора. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1998.-№6- С. 76-82

8. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода. // Акушерство и гинекология.-1997.-№6.-С. 3-7.

9. Бондаренко В.М., Петровская В.Г. Ранние этапы развития инфекционного процесса и двойственная роль нормальной микрофлоры. // Вестник Российской Академии медицинских наук.-1997.-№3.- С. 7-10

10. М.Бухарин О. В., Валышев А.В. Факторы персистенции кишечной микрофлоры при диебиозе. // Вестник Российской Академии медицинских наук.-1997.-ЖЗ.- С. 19-22

11. Бухарин О.В., Константинова О.Д., Кремлёва Е.А., Черкасов С.В. Коррекция дисбиоза репродуктивного тракта женщин с помощью эстриолсодержащего препарата. // Журнал микробиологии.- 2000.- № 2,-С. 100-102.

12. Воробьёв А.А., Абрамов Н.А., Бондаренко В.М. Дисбактериозы и эубиотики. // Тезисы докладов Всерос. Науч.-практической конференции.-М., 1996.- С. 42

13. ВоробьёвЛ.П., БанифатовП.В. Запоры//Советская медицина.-1988.-№3.-С. 29-32.

14. Генри М.М., Своих М. Колопроктология и тазовое дно: Перевод с англ.-М.-1988.

15. Гмошинский И.В., Мазо В.К. Нарушенная проницаемость барьера желудочно-кишечного тракта для макромолекул и возможности её диетической коррекции в эксперименте. // Физиологический журнал им. И.М. Сеченова.-1993 .-№6.-С.115-127.

16. Григорьев П.Я., Коровин В.И., Жуховицкий В.Г. Изменения родового состава микрофлоры и степени обсемененности кишечника: бактериологическая характеристика, клиническое значение, вопросы терапии. // Практикующий врач.-1999.- №16 (3).- С. 14-19

17. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Запор: от симптома к диагнозу и адекватному лечению. // Терапевтический архив.-1996.-Т.68.-№ 2- С.27-30.

18. Дурова А.А., Симакова М.Г., Смирнова B.C. Этиология и патогенез внутриутробной инфекции. // Акушерство и гинекология.-1995.-№6.- С. 912.

19. Ершов Г.В., Чернавин А.В., Бочкарев Д.Н. и др. Клинико-микробиологическое обоснование использования ингибиторозащищённыхаминопенициллинов при инфекциях мочевыводящих путей у женщин в периоде беременности. // Гинекология.-2003.- Т.4.-№5.- С. 210-215

20. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис.// Минск 2003 С. 48-52.32.3ахаренко С.М. Микроэкология человека — непознанная реальность. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.-2001.-Т. 3.-№ 1- С. 79-80.

21. ЗЪ.Земское В.М., Барсуков А.А., Безносенко С.А. и др.И Под ред. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология .- М.: ВНИРО, 1995.- С. 156-160.

22. ЗА.Златкина А.Р. Современные подходы к коррекции дисбиоза кишечника. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,-1999.-№3- С. 64-67.

23. ЗЪ.Иванов А.И., Дьячковский Н.С., Егорова Н.А. Состояние бактериальной флоры кишечника у больных страдающих хроническим толстокишечным • стазом. // Актуальные вопросы здоровья населения республики Соха. Якутск.-1994.- С. 122-124.

24. Изачик Ю.А. Синдром мальабсорбции у детей.- М.: РиФ «Корона-Принт», 1991.-С. 169-176.

25. Кафарская Л.И., Коршунова О.В., Ефимов Б.А. и др. Микробная экология влагалища. //Журнал микробиологии.-2002.-№6.-С. 91-99.

26. ЪЪ.Колесникова С.М., Сиротина З.В. Дисбактериоз — не самостоятельное заболевание, а синдром. Методы коррекции. // Дальневосточный мед. Журнал.-2000.-№ 4.-С. 62-64.

27. Константинова О.Д., Кремлёва С.В., Черкасова С.В., Чертков К.Л. Микрофлоры репродуктивного тракта женщин при внутриматочных вмешательствах. //Журнал микробиологии.-2000.-№ 2.-С. 98-100.

28. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника.- М.: Медицина.-1989.- С. 51-78.

29. Крыжановская И.О., Кругликов В.Д., Лебеденко Е.Ю. и др. Возможности коррекции дисбиотических состояний биотопов влагалища и цервикального канала у беременных группы риска. // Русский медицинский журнал.-2003- Т.11.-№1.- С. 27- 30.

30. Куваева И. Б., Ладодо КС. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей: Диетическая коррекция- М., 1991.45 .Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Хамадьянов У. Р. и др.

31. Мазо В.К., Гмошинский КВ., Парфенов А.К и др. Метод оценки барьерной функции тонкой кишки: // Методические рекомендации.- М., 2001.51 .Малое В.А., Пак С.Г. Дисбактериозы кишечника. // Медицинская помощь. -2000.- №5-С. 13-15.

32. Маянский А.Н. Дисбактериоз: иллюзии и реальность. // Нижегород. мед. журнал.-1999.-№ 3- С.80-90.

33. Милитарев Ю.М., Симкина Е.С. Предупреждение и лечение запоров. // Материалы науч.-практ. конф.- Тула, 1986.- С. 1-2.

34. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н. и др. Дисбактериоз кишечника. // Российский медицинский журнал.-1999.- № 3.-С.40-45.

35. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Форлакс в лечении запоров. // Кремлев. Медицина.-1998.- № 2- С. 36-37.

36. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Запоры и некоторые принципы их лечения. // Клиническая фармакология и терапия.- 1997,- Т.6- № 1- С. 5153.

37. Михайлова Т.Л., Калинская Т.Ю., Румянцев В.Г. Биопрепараты и пищевые факторы в коррекции дисбактериоза. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1999.-№3- С. 67-70.

38. Муравьева В.В., Анкирская А.С. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном кандидозе. // Акушерство и гинекология.-1996.-№6- С. 27-30.

39. Наврузов С.Н., Чиркин В.В., Воробьёв Г.И. Иммунологические изменения у больных хроническими запорами // Медицинский журнал Узбекистана.-1989.-№4.-С. 33-36

40. Ш.Назаров В. А. Многоканальная электроколография в изучении нарушений моторной функции органов желудочно-кишечного тракта. // Методические рекомендации.- М., 1992.

41. Назаров В. А., Туликова А. П., Подмаренкова Л. Ф. Выявление нарушений моторики толстой кишки с помощью стимуляционной электроколографии. // Методические рекомендации.- М., 1997.

42. Назарова Е.К., Гиммелъфарб Е.И.,Созаева Л.Г. Микробиоценоз влагалища и его нарушения // Клиническая лабораторная диагностика.-2003.-№2- С. 25-32.

43. Несвижский Ю.В., Воробьёв А.А., Белоносов С.С. и др. Аналилиз простых межмикробных взаимоотношений в микробиоценозе толстой кишки человека. // Вестник Российской Академии медицинских наук.-1997.-№3.-С. 23-26.

44. Парфёнов А.И. Понос и запор.// Клиническая медицина.-1997.-Т.75.-№ 3-С.53-60.

45. Парфёнов А.И., Екисенина Н.И., Мазо В.К. и др. Барьерная функция желудочно-кишечного тракта. // Терапевтический архив.-2000.-№2.- С.64-66.ббЛелещук А.П. Патогенез и лечение запоров. // Клиническая медицина.-1994.-Т.72.-№ 2-С. 59-63.

46. Пинегин Б.В., Мальцев В.Н. Дисбактериоз кишечника.- М., 1984.- С. 5-45

47. Пинегин Б.В., Ярилин А.А., Симонова А.В. и др. Применение проточной цитометрии для оценки функциональной активности иммунной системы человека: Пособие для врачей-лаборантов.- М., 2001.- С.5-10,31-37.

48. Полак Дж., Блума С. Р. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта: Перевод с англ. // Под ред. Н. Н. Лебедева.- М.: Медицина, 1989.- С. 495.

49. Ю.Раевский К.К., Добрынин В.М., Кочеровец В.И. и др. Совершествование микробиологической диагностики дисбактериозов. // Вестник Российской Академии медицинских наук.-1997.-№3.- С. 13-17.

50. Румянцев В.Г. Дисбактериоз кишечника: клиническое значение и принципы лечения// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1999.-№3- С.61 -63.

51. Савченко З.И., Ющук., ЦыбА.Ф. и др. Иммуностимулирующая активность эубиотика «Биофлор» при дисбактериозе кишечника различного происхождения. // Клиническая медицина.-2000.-№ З.-С. 50-53.

52. Л.Сайтов М.М., Никитенко В.И., Есипов В.К., Писецкий С.Н. О роли дисбактериоза в развитии хирургической инфекции. // Вестник Российской Академии медицинских наук.-1997.-№3.- С. 17-19.

53. Серов Я.Н., Стрижаков А.Н. Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. // М.: МИА, 1997.-С. 52-70.

54. Серова О.Ф.,Федорова М.В., Полетаева А.Б. Иммунологические аспекты невынашивания беременности. // Вестник Российской ассоциации акушер-гинекологов.- 1999.-№3.- С. 25-29.

55. Смекуна Ф. А. Ранняя диагностика и оптимизация лечения послеродовых инфекционных заболеваний в современных условиях: Автореф. док. дис. М., 1988.

56. Сорокулова И.Б., Белявская В.А., Масычева В.А., Смирнов В.В. Рекомбинантные пробиотики: проблемы перспективы использования в медицине и ветеринарии. // Вестник Российской Академии медицинских наук.-1997.-№3.- С. 46-49.

57. Стаченкова С.В., Гмошинский И.В., Боровик Т.Э. и др. Диагностическое значение метода иммуноферментного тестирования проницаемости кишечного барьера для а-лактальбумина. // Педиатрия.-1997.-№3.-С. 4548.

58. Тягунова А.В., Васильева З.В., Сластен О.П., Баранова И.И. Диагностическая ценность некоторых показателей иммунитета в клинике гестозов. //Клиническая лабораторная диагностика. 1998.- № 4.- С. 38-40.

59. Чернов В.Н., Велик Б.М, Поляк A.M. и др. Иммуно-микробиологическая характеристика тонкой кишки и транслокация энтеральной микрофлоры при острой непроходимости кишечника. // Журн. Микробиол.-1999.- №4-С70-74.

60. Чернышева О.Н., Зюбанова Л.Ф., Будянская Э.Н. и др. Гипокинезия во время беременности и степень её влияния на формирование механизмов иммуносупрессии. // Иммунология.-1998.-№.- С. 49-52

61. Чиркин В.В., Корнева Т.К., Наврузов С.Н. Изменения в иммунном статусе больных хроническим стазом толстой кишки. // Терапевтический архив.-1988.- Т. 60.- № 2.- С. 73-77.

62. Чиркин В.В. Особенности иммунного статуса больных при тяжёлых формах хронических заболеваний толстой кишки. // Иммунопатология и клиническая иммунология.-1993.-№.-С. 43-45.

63. Шевяков М.А. Гастроэнтерология и медицинская микология. Время объединять усилия // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2002.-№4.-С 16-17.

64. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. М.;1998; т.1-3.

65. Шендеров Б.А. Микрофлора человека и животных и её функции- М.: Грантъ, 1998.- С. 416.

66. Шиманек Т. П., Подледнев В.И., Сурков В.И. и др. Дисбактериозы и эубиотики. // Тезисы докладов Всероссийской Научно-практической конференции. -М., 1996.- С. 40.

67. Эйберман А.С. Достижения и проблемы диагностики и лечения дисбиозов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2002.-№4.-С 26-29

68. Ющук Н.Д., Верткин А.Л. Дисбактериоз кишечника: патогенез и фармакотерапия. // Международный медицинский журнал.-1998.-№ 4.- С. 27-29.

69. Agachan F, Chen T, Pfeifer J, at al. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. //Dis Colon Rectum 39: 681,1996

70. Allen LH. Nutritional supplementation for the pregnant woman. // Clin Obstet Gynecol 37: 587,1994

71. Anderson AS. Constipation during pregnancy: Incidence and methods used in its treatment in a group of Cambrideshire women. // Health Visitor. 1984.-№ 12,-P. 363.

72. Anteby EY, Yagel S, Hanoch J, Shapiro M, Moses AE. Puerperal and intrapartum group A streptococcal infection. // Infect Dis Obstet Gynecol. 1999;7(6):276-82

73. Arhan P., Devroede G., Jehannin B, at al. Segmental colonic transit time. // Dis Colon Rectum 24:625, 1981

74. Atlay R.D., Weekes A. R. L. Clin. Obstet. Gynaecol.-1986.-№ 13.- P. 335346.

75. Bai J. C.I Malabsorption syndromes. // Digestion.- 1998;59.-pp. 530-546.

76. Bartolo DCC, Kamm MA, Kuijpers H, at al Working party report: Defecation disorders. // Am Journal of Gastroenterology.- 1994.89:S154

77. Bassotti G., Chiarioni G., Imbimbo BP. et al. Impaired Colonic Motor Response to Cholinergic Stimulation in Patients with Severe Chronic Idiopathic (Slow Transit Type) Constipation. // Digestive Diseases and Sciences.-1993.-Vol. 38, №6,- P. 1040-1045.

78. BengmarkS. Econutrition and health maintenance-a new concept to prevent GI Inflamation, ulceration and sepsis. // Clin Nutrition.- 1996.- Vol. 15- P. 110.

79. BengmarkS. Gut microenvironment and immune function.// Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 1999 Jan;2(l):83-5.

80. Berg R.D. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract. // Trends Microbiol.-1995; 3: P.149-154.

81. Bonapace ES Jr., Fisher RS. Gastroenterology Clinics of North America.-1998.- Vol. 27, № 1.- P. 197-211.

82. Bruce LA, Behsudi FM Progesterone effects on three regional gastrointestinal tissues. // Life Science.-1979.-25: 729

83. Cappel MS, Targin MI. Colonic obstruction due to anospasm from a thrombosed hemorrhoid mimicking colonic pseudoobstruction in a frail and elderly patient // American Journal of Gastroenterology.- 1993.-88.- 789.

84. Casafont F., Martin L., Pons-Romero F. Bacterial overgrowth in the small intestine in chronic liver disease. In: Proceeding of the Falk symposium, 100. Boston: Kluwer Academic Publishers; 1998.- P. 332-340.

85. Christofides ND, Ghatei MA, Bloom SR, at al Decreased plasma motilin concentrations in pregnancy. // British Medical Journal.- 1982.-285.-1454

86. Cunningham FG, MacDonald PC, Leveno KJ, at al. The placental hormones. // In Williams Obstetrics, ed 19. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1993, pp 81-109

87. Cunningham FG, MacDonald PC, Leveno KJ, at al. The placental hormones.// In Williams Obstetrics, ed 19. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1993, ppl39-164

88. Curley P. J. Endotoxin, cellular immune disfanction and acute pancreatitis. I I Ann. Roy. Coll. Surg. Engl.- 1996.-Vol. 78.- P. 531-555.

89. Degen LP, Phillips SF. Variability of gastrointestinal transit in healthy women and men.// Gut 1996.-39:299

90. Deitch EA. Role of bacterial translocation in necrotizing enterocolitis.// Acta Paediatr Suppl. 1994;396:33-6.

91. Dominitz J. A., Young J.C.C., Boyko E. J. Outcomes of infants born to mothers with inflammatory bowel disease: A population-based cohort study. // Am. J. Gastroenterology.-2002.-97: 641-648

92. Drossman D.A. at all Rome II: The functional gastrointestinal disorders: diagnosis, pathophysiology and treatment: a multinational. // 2-nd ed. 2000.-pp. 351-432.

93. Drossman D.A. Characterization of intestinal function and diagnosis of irritable bowel syndrome by surveys and questionnaires. // Gastroenterol Clin Biol. 14: 37C, 1990.

94. Flynn CA, HelwigAL, Meurer LN. Bacterial vaginosis in pregnancy and the risk of prematurity: a meta-analysis.// J Fam Pract. 1999 Nov;48(l l):885-92

95. Fukushima R, Kobayashi S, Okinaga K. Bacterial translocation in multiple organ failure. // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1998 Aug;99(8):497-503.

96. Fuller R., Gibson G. RJ Modification of the Intestinal Microflora Using Probiotics and Prebiotics. // Scand. J. Gastroenterol.-1997.- Vol. 32, suppl. 222.- P.28-32.

97. Fuller R., Gibson G. R. Probiotics and prebiotics: microflora management for improved gut health. // Clin Microbiol Infect .-1998.-4.- P. 477-480.

98. Fusgen Ingo. Constipation. // Practical geriatrics series.-1993.- P. 52.

99. Gibson G.R., Fuller R. Aspects of in vitro and in vivo research approaches directed toward indentifying probiotics and prebiotics for human use. // J Nutr 2000.-130 (2) Suppl.- P. 391S-395S

100. Glia A., Lindberg G., Nilsson Lh. et al. Clinical Value of Symptom Assessement in Patients With Constipation.// Dis Colon Rectum.-1999.-Vol. 42, № 11.-P. 1401-1408.

101. Gorbach S. Lastic acid bacteria and human health. // Ann. Med.-1990.- Vol. 22.- P. 37-41.

102. Gourlay M, Gutierrez С, Chong A, Robertson R. Group A streptococcal sepsis and ovarian vein thrombosis after an uncomplicated vaginal delivery.// J Am Board Fam Pract. 2001 Sep-Oct;14(5):375-80

103. Gratacos E, Figueras F, Barranco M, Vila J, Cararach V, Alonso PL, Fortuny A. Spontaneous recovery of bacterial vaginosis during pregnancy is not associated with an improved perinatal outcome. // Acta Obstet Gynecol Scand. 1998 Jan;77(l):37-40

104. Hentges D.J. Human intestinal mikroflora in health and disease. // New York: Academic Press; 1983.

105. Hill M.J. (ed) Role of gut bacteria in human toxicology and pharmacology. Basingstoke: Burgess Science Press; 1995

106. Hill P. Pickles, peptide hormones and pregnancy: a hypothesis. // Med Hypotheses. 1990 Aug;32(4):255-9.

107. Hoist E., Goffeng A.R., Andersch B. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in idiopathic premature labor and association with pregnancy outcome. //J. Clin. Microbiol.- 1994.- №1.-P. 178-186.

108. Jacobsson B, Pemevi P, Chidekel L, Jorgen Platz-Christensen J. Bacterial vaginosis in early pregnancy may predispose for preterm birth and postpartum endometritis.//Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Nov;81(l 1): 1006-10

109. Kamm M. A., Lennard-Jones J.E. Constipation.-Petersfleld, UK; Bristol, PA, USA, 1994.-P.402

110. Katlama C., Dickinson G. M. Update on opportunistic infections // AIDS.-1993.- Vol.7.- P. 5185-5194.

111. Khalif I., Konovitch E., Kabanova I., Mcvcimova I. Cellular and humoral Immunity of patients with Chronic Constipation under bisacodyl treatment. // 8th Congress of the Europ. Council of Coloproctologv. Prague, 2001.- P.235-240.

112. Khalif I., Konovitch E., Maximova I. Intestinal microflorae in chronically constipated patients treated with Dulcolax. //Gut.-2002.-Vol.51.-Suppl.III.-A 266.

113. Kluytmans J.A.J. W. Инфекционный контроль в акушерстве // В кн.: «Руководство по инфекционному контролю в стационаре» под ред. Венцеля Р., Бревера Т., Бутцлера Ж-П. пер. с англ. Смоленск: МАКМАХ 2003 г.

114. Kumar D, Bartolo DC, Devroede G, et al. Symposium on constipation. // Int J Colorectal Dis.- 1992;7; pp. 47-67.

115. Kurki Т., Sivonen A., Renkonen O. et al. Bacterial Vaginosis in Early Pregnancy and Pregnancy Outcome. // Obstetrics & Gynecology.-1992.- Vol. 80, №2.- P. 173-177.

116. Lemaire LC, van Lanschot JJ, Stoutenbeek CP, van Deventer SJ,' Wells CL, Gouma DJ. Bacterial translocation in multiple organ failure: cause or epiphenomenon still unproven. // Br J Surg. 1997 Oct;84( 10): 1340-50

117. Levy N., Lemberg E, Sharf M. Bowel habits in prgnancy. // Digestion.-1977.-№ 4,-P. 216.

118. Lim CT, Thong MK, Parasakthi N, Ngeow YF. Group В streptococcus: maternal carriage rate and early neonatal septicaemia. // Ann Acad Med Singapore. 1997 Jul;26(4):421-5.

119. Macfarlane G. Т., Macfarlane S. Human colonic microbiota: ecology, physiology and metabolic potential of intestinal bacteria. // Scand. J.Gastroenterol.-1997; 32 (suppl.222).- pp.3-9

120. Marshall JC. The ecology and immunology of the gastrointestinal tract in health and critical illness.//: J Hosp Infect. 1991 Sep;19 Suppl C:7-17.

121. Matthew Reveille R Запоры и недержание кала В кн.: секреты гастроэнтерологии под ред Питер Р. МакНелли. М., СП., 1999.463-479.

122. McGregor JA, French JI. Bacterial vaginosis in pregnancy. // Obstet Gynecol Surv. 2000 May;55(5 Suppl 1):S1-19.

123. Medich DS, Fasio VW Hemorrhoids, anal fissure, and carcinoma of the colon, rectum, and anus during pregnancy. // Surg Clin North Am.-1995.-75:77

124. Mollen RM, Claassen AT, Kuijpers JH. The evaluation and treatment of functional constipation. // Scand J Gastroenterol.-1997; 223 (Suppl) pp. 8-17.

125. Nieuwenhuijzen GA, Goris RJ. The gut: the 'motor' of multiple organ dysfunction syndrome. // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 1999 Sep;2(5): P.399-404.

126. Ottonello L., Dapino P., Pastorino G. Neutrophil dysfunction and increased susceptibility to infection. // European Journal clin. Invert.- 1995.- Vol.- 25.- P. 687-692.

127. Paige DM, Augustyn M, Adih WK, Witter F, Chang J. Bacterial vaginosis and preterm birth: a comprehensive review of the literature. // J Nurse Midwifery. 1998 Mar-Apr;43(2):83-9

128. Paul.L Marino Интенсивная терапия. M., ГЭОТАР Медицина 1998г С. 135-136, 533

129. Pemberton JH, Rath DM, Ilstrup DM Evaluation and surgical treatment of severe chronic constipation. // Ann Surg.-1991;214; pp. 403-413

130. Preston DM., Lennard Jones JE. Severe chronic constipation of young women: Idiopathic slow transit constipation. // Gut.- 1986.- № 27,- P. 41-48

131. Purwar M, Ughade S, Bhagat B, Agarwal V, Kulkarni H. Bacterial vaginosis in early pregnancy and adverse pregnancy outcome. // J Obstet Gynaecol Res. 2001 Aug;27(4): 175-81

132. Rahman Q., Haboubi N.Y., Hudson P.R. et al. The effect of thyroxine on small intestinal motiliti in the elderly. // Clin. Endocrinol.- 1991.- Vol. 35.- P. 443-446.

133. Ramachandran A., Gupta SM., Whelan Т., Johnes W. Scintigraphic Evaluation of Colonic Transit in Two Patients with Idiopathic Chronic Constipation. // Clinical Nuclear Medicine.-2000.- Vol. 25, № 2.- P. 123-126.

134. Rousseau P. Treatment of constipation in the elderly. // Postgrad Med.-1988.-83:339.

135. Ryan JP, Brojwani A. Colonic transit in rats: Effect of ovariectomy, sex steroid hormones, and pregnancy. // American Journal of Physiology -1986.-G46: 251

136. Salminen S., Deighton M. Lactic Acid bacteria in the Gut in Normal and Disorder States. // Dig. Dis.- 1992.- Vol. 10.- P. 227-238.

137. Salminen S., Isolauri E., Onela T. Gut flora in normal and disordered states. //Chemotherapy.- 1995; 41 (suppl. l).-pp. 5-15.

138. Salminen S., Salminen E. Lactulose, lactic acid bacteria; intestinal microecology and mucosal protection. // Scand. J. Gastroenterol.-1997.- 32 (suppl.222).- pp. 45-48.

139. Sarna SK. Physiology and pathophysiology of colonic motor activity (2). // Dig Dis Sci. 1991 Jul;36(7):998-1018.

140. Sartor R.B., Lichtman S. N. Hepatic injury and biliary tract diseases associated with small intestinal bacterial overgrowth. Ibid. 241-250.

141. Schouten WR, De Graaf JR. Severe, long-standing constipation in adults: indication for surgical treatments. // Neth J Surg.- 1991; 43: pp. 222-229.

142. Sedman P.C., Macfie J., Sagar P. at all. The prevalence of gut translocation in humans. // Gastroenterology.-1994; 107:643-649

143. Shqfik A. Sigmoido-rectal junction reflex: role in defecation mechanism. // Clin Anat.- 1996;9: pp. 391-394

144. Singer AJ., Brandt LJ. Pathophysiology of the Gastrointestinal Tract during Pregnancy. //American Journal of Gastroenterology.- 1991.- Vol. 86, № 12.- P. 1695-1712.

145. Strahl M. Die wahren Ursachen der habituellen Leibesverstopfung und die zuverlassigsten Mittel diese zu beseitigen. // Schroder's Buch-und Kunsthandlung, Berlin.-1851.

146. Surbek D. V., Hoesli I.M., Holzgreve W. Morphology issued by transvaginal ultrasonography differs in patients in preterm labour with vs. Without bacterial vaginosis. // Ultrasound-obstet. gynecol.-2000.- Mar.; 15(3): 242-245

147. Swank GM.,Deitch EA. Role of the gut in multiple organ failure: bacterial translocation and permeability changes.// World J Surg. 1996 May;20(4):411-7.

148. Talley NJ, Jones M, Nuyts G, Dubois D. Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample. // Am J Gastroenterol. 2003 May;98(5): 1107-11

149. Talley NJ. Kommentar.il Evidence-based Medicine. Nov./Dez. (1997) 201.

150. Tannok G. W. Normal mikroflora. London: Chapman&Hall; 1995.

151. Varma JS, Bradnock J, Smith RG, et al: Constipation in the elderly: A pathophysiologic study. // Dis Colon Rectum 31:111, 1988

152. Wald A. Approach to the patient with constipation. In Yamada T, Alpers DH, Owyang C, et al (eds) // Textbook of Gastroenterology. Philadelphia, JB Lippincott,-1995, pp. 864-880.

153. Waller S.L, Misiewicz J.J. Colonic Motility in Constipation or Diarrhoea. // Scand. J. Gastroent. 7.: pp. 93-96.

154. White BA, Labhsetwar SA, Mian AN. Streptococcus bovis bacteremia and fetal death. // Obstet Gynecol. 2002 Nov; 100(5 Pt 2): 1126-9.

155. Whitehead W.E.,Chaussade S, Corazziari E. Report of international workshop on management of constipation. // Gastroenterol International 4 (1991)99-113.