Клинико-функциональные и метаболические характеристики ишемической болезни сердца у женщин и дифференцированная терапия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, доктор медицинских наук Чуршин, Алексей Дмитриевич

• Чуршин, Алексей Дмитриевич
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Чуршин, Алексей Дмитриевич

Содержание.

Список условных сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Половые особенности эпидемиологии ишемической болезни сердца

1.2. Особенности патогенеза ишемической болезни сердца у женщин.

1.3. Особенности диагностики и клиническое течение стабильной ишемической болезни сердца у женщин.

1.4. Сравнительная оценка различных классов антиангинальных препаратов в лечении ишемической болезни сердца у женщин.

1.4.1. Возможности и ограничения хирургической реваскуляризации миокарда, антиангинальных средств при хронической ишемической болезни сердца.

1.4.2. Гормонально-метаболическая характеристика менопаузы и её роль в развитии ишемической болезни сердца у женщин.

1.4.3. Возможности, ограничения и спорные вопросы заместительной гормональной эстроген-гестагенной терапии в лечении ишемической болезни сердца у женщин

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-функциональные и метаболические характеристики ишемической болезни сердца у женщин и дифференцированная терапия»

Актуальность проблемы.

Современная демографическая ситуация, характеризующаяся резким увеличением доли женщин старших возрастных групп [101, 218], определяет особое внимание к ишемической болезни сердца (ИБС), распространенность которой после наступления менопаузы значительно увеличивается [178, 224, 358, 406, 633] и, несмотря на несомненные успехи в лечении, остается одной из главных проблем кардиологии, ведущей причиной смерти и нетрудоспособности в развитых регионах мира [41, 103, 367, 615]. В отличие от регистрируемого в последнее десятилетие снижения смертности от ИБС у мужчин, у женщин она остается стабильной или устойчиво повышается [367, 403, 509, 606] и прогнозируется дальнейший рост смертности среди женщин в связи с постарением населения [29, 403].

В структуре смертности в Европе сердечно-сосудистые заболевания составляют 55% у женщин, против 43% - у мужчин [22]. ИБС в общей структуре смертности женского населения Европы составляет 23% против 21% у мужчин [444]. Аналогичная ситуация с неуклонным ростом заболеваемости и смертности от ИБС у женщин выявляется и в России [21, 110, 131, 138], при этом показатели смертности от ИБС в России среди женщин существенно выше по сравнению с Европейскими странами [15, 57, 142]. Более трети своей жизни женщина проводит в постменопаузе, в состоянии дефицита женских половых гормонов [101]. В настоящее время порог менопаузы переступают 90% женщин [87], что определяет особую актуальность медицинских и социальных проблем, связанных с этим периодом жизни [114, 139]. Рост ИБС отмечается особенно у женщин, перенесших гистерэктомию [534]. Имеются данные об увеличении частоты выявления ИБС у женщин молодого и среднего возраста [127, 200], что вызывает самостоятельный интерес к изучению причин и механизмов формирования коронарной недостаточности у женщин указанной группы [152, 230, 450, 509, 555].

Множественные и неоднозначные сообщения свидетельствуют о наличии половых различий в проявлениях ишемического синдрома [207, 266, 642]. В известном исследовании WISE "типичная" стенокардия (СК) отсутствовала у 65% женщин, которые фактически имели ИБС [644]. У женщин установлена более высокая летальность при развитии инфаркта миокарда (ИМ) и острого коронарного синдрома (ОКС) [393, 396, 606].

Вместе с тем, во многих специальных исследованиях, связанных с ИБС, женщины исключались из клинических исследований или были представлены небольшими группами [305, 365, 370, 423, 531, 541]. Действующие практические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ИБС базируются, в основном, также «на модели болезни» у мужчин [206], в связи с чем проблема адекватной антиангинальной терапии у женщин до сих пор также остается неоднозначной, особенно с учетом сопутствующих специфических факторов риска (ФР), метаболических нарушений, гинекологической эндокринной патологии [62, 79, 111, 633]. Сказанное диктует необходимость дальнейшего направленного изучения особенностей диагностики и клинического течения стабильной ИБС у женщин, поиска новых возможностей лечения коронарной недостаточности.

До сих пор идет много дискуссий, вплоть до «закрытия темы», по поводу заместительной гормональной терапии (ЗГТ) овариальными гормонами [47, 217, 257, 381, 438]. Несмотря на некоторые категоричные суждения, данные об эффективности и переносимости ЗГТ у женщин с ИБС, развившейся на фоне гипоэстрогении, остаются актуальными и противоречивыми [216, 282, 309, 314, 316, 516, 546, 611, 618]. Отрицательные эффекты коньюгированных лошадиных эстрогенов (КЛЭ) и их комбинации с медроксипрогестерона ацетатом (МПА), применяемых в относительно высоких дозах, преимущественно у женщин пожилого и даже старческого возраста, с достаточно большим количеством противопоказаний не всегда обоснованно переносятся на всю группу средств ЗГТ [366, 524]. Отсутствуют данные о проведении адекватно спланированных крупномасштабных исследований относительно других препаратов этой группы. Не изучены клинические, функциональные и биохимические изменения деятельности сердечно-сосудистой системы при стабильной ИБС у женщин с различной продолжительностью постменопаузы и прогрессирующим эстрогенным дефицитом на фоне назначения традиционных и новых антиангинальных средств (миокардиальных цитопротекторов) [62]. Сообщается лишь о более высоком антиишемическом эффекте триметазидина (ТМЗ) у женщин с нестабильной СК, по сравнению с мужчинами [42]. Кроме того, из всех проведенных ранее исследований исключались женщины с манифестной картиной климактерического синдрома (КС) [519]. Почти отсутствуют исследования, подтверждающие или отрицающие высокий риск ИБС у больных с тяжёлым КС, а также кардиопротективную эффективность ЗГТ у женщин со стабильной ИБС, ассоциирующейся с выраженным КС [337].

Вышеуказанное определяет актуальность направленного изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, морфологических изменений коронарных артерий (КА) и миокарда, гормонально-метаболической регуляции сердечно-сосудистой системы у женщин со стабильной ИБС, дебютировавшей в разные возрастные периоды. Особенно актуален сравнительный анализ эффективности различных антиангинальных средств, применяемых как в виде монотерапии, так и в комбинации на фоне ЗГТ.

Цель исследования. Представить анализ клинико-функциональных и метаболических проявлений ИБС у женщин в пери- и постменопаузе, клинической эффективности специальных схем антиангинального лечения для совершенствования диагностики и лечения стабильной ИБС у женщин на поликлиническом этапе реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить возрастные особенности ангинозного синдрома, состояние коронарного русла, центральной и регионарной гемодинамики, структурные и функциональные особенности миокарда и эндотелия артерий в покое и в условиях нагрузочных проб у больных стабильной ИБС женщин.

2. Исследовать возрастные особенности распространенности традиционных и т.н. специфических ФР ИБС, выраженность сопутствующего КС, в т.ч. тревожно-депрессивных расстройств в сопоставлении с тяжестью коронарной недостаточности.

3. В возрастном аспекте провести анализ гормонально-метаболического профиля у женщин - больных ИБС, обосновать необходимость и принципиальную возможность индивидуализированной ЗГТ эстрогенами (и их комбинации с прогестинами) при овариальной недостаточности, оценить её место в терапии КС с коронарной недостаточностью.

4. Дать сравнительную оценку эффективности длительного применения антиангинальных препаратов - как изолированно в качестве монотерапии, так и в различных комбинациях, в т.ч. на фоне индивидуализированной ЗГТ, на клиническое течение ИБС и клинико-морфологические показатели состояния миокарда и артерий, толерантность к физической нагрузке, качество жизни (КЖ), ряд вегетативных и гормональных характеристик.

5. На основании полученных результатов разработать показания и противопоказания к лечебному применению исследуемых схем медикаментозной терапии женщин, больных ИБС.

Научная новизна. По результатам комплексного динамического (многолетнего) исследования клинического, функционального и метаболического профиля больных стабильной ИБС женщин разработаны диагностические подходы и патогенетически обоснованное лечение, являющиеся новым научным направлением амбулаторной кардиологии. Впервые представлены особенности коронарного кровообращения у больных стабильной ИБС женщин различных возрастных групп, показана умеренная распространенность локального гемодинамически значимого стенозирующего поражения КА, установлена высокая распространенность диффузного коронаросклероза, проявляющегося т.н. «малыми» признаками поражения КА.

Впервые в одном исследовании изучены циркадные особенности характера ишемического и ангинозного синдромов и их корреляция со степенью поражения коронарного русла, гемодинамическими параметрами, в т.ч. в условиях дозированных физических нагрузок, функциональным состоянием и структурно-геометрическими характеристиками миокарда и сосудов, коморбидными гормонально-метаболическими нарушениями, показателями КЖ, дисфункцией вегетативной нервной системы (ВНС).

Впервые при стабильной ИБС у женщин исследовано состояние толерантности к углеводам и пищевым жирам в условиях стандартных нагрузочных тестов, позволившие выявить не только снижение толерантности к глюкозе, но и сниженную толерантность липидтранспортной системы крови к атерогенному воздействию пищевых жиров. Установлен синдром относительной гиперферремии-гиперферритинемии - как патогенетическое звено в развитии и прогрессировании атеросклеротического повреждения сосудов. Установлено, что тяжесть клинического состояния больных стабильной ИБС женщин коррелирует с выраженностью изменений в содержании предсердного натрийуретического пептида (ПНУЛ), увеличение которого в крови может рассматриваться в качестве интегрального биомаркера патологии миокарда, вызванного коронарной недостаточностью. Показано, что гормональными маркерами ИБС у женщин являются гиперпролактинемия, гиперкортизолемия, дисбаланс между фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и лютеинизирующим гормоном (ЛГ), в сторону преобладания последнего, коморбидная тиреоидная дисфункция (субклинический тиреотоксикоз у молодых, трансформирующийся в субклинический гипотиреоз у пожилых, синдром низкого Т3 у больных пожилого возраста с рефрактерной к терапии СК). На фоне прогрессирующей с возрастом распространенности и выраженности овариальной недостаточности, гипоэстрогении, развивается относительная гиперандрогения.

Впервые проведено сравнительное изучение влияния комбинации антиангинальной терапии, в т.ч. миокардиальной цитопротекции и ЗГТ, на толерантность к физической нагрузке (ТФН), КЖ, сопутствующие т.н. метаболические ФР, эндотелиальную дисфункцию (ЭД), сократимость и расслабление миокарда ЛЖ, гормонально-метаболический гомеостаз и вегетативную регуляцию сердечного ритма. Показано, что включение в схему терапии миокардиального цитопротектора триметазидина модифицированного высвобождения (ТМЗ-МВ) позволяет повысить антиангинальную и антиишемическую эффективность ретардной формы верапамила (ВП). Установлено, что при ассоциации стабильной ИБС с манифестированным КС в период менопаузального перехода и ранней постменопаузе ЗГТ, наряду с коррекцией модифицируемых ФР, повышает эффективность традиционного антиангинального лечения. Выделены предикторы отсутствия аддитивного антиангинального и антиишемического действия ЗГТ. Доказана сопоставимая клиническая эффективность низкодозовой и среднедозированной ЗГТ. Дана оценка эффективности перорального и трансдермального путей введения обычной и низкодозированной ЗГТ при стабильной ИБС с различной выраженностью КС.

Практическая значимость работы. Полученные результаты обосновывают необходимость анализа овариальной функции, учета метаболических и «генитальных» ФР, коморбидной патологии, гормонально-метаболических, вегетативных и гемодинамических нарушений различного уровня у женщин - больных стабильной ИБС с целью оптимизации диагностики и лечения.

Результаты исследования позволили разработать рациональный подход к применению миокардиальной цитопротекции и индивидуализированной ЗГТ у больных стабильной ИБС женщин, уточнить показания и противопоказания для использования последней. Показано, что включение ТМЗ-МВ в схему комбинированной терапии женщин со стабильной ИБС позволяет повысить антиангинальную (антиишемическую) эффективность традиционной терапии во всех возрастных группах, сопровождается хорошей переносимостью, улучшая КЖ больных. Доказано, что добавление ЗГТ к антиангинальной терапии (включая миокардиальную цитопротекцию) особенно показано при ассоциации стабильной ИБС у женщин с манифестированным КС, постовариоэктомическим и постгистерэктомическим синдромом в перименопаузе. Наилучший клинический эффект имеет место при назначении комбинированной терапии женщинам со II функциональным классом (ФК) СК и индексом массы тела (ИМТ) менее 27 кг/м , при исходном положительном остром лекарственном тесте с оценкой поток-зависимой дилатации плечевой артерии, отсутствии постинфарктного кардиосклероза и гемодинамически значимых локальных стенозов КА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для женщин, больных стабильной ИБС, характерна выраженная вариабельность клинических проявлений СК, высокая распространенность, особенно в возрасте до 45 лет, спонтанного колебания толерантности к физической нагрузке, «отсроченная» депрессия сегмента ST при нагрузочных тестах, зависимость частоты СК от фазы менструального цикла. С увеличением возраста уменьшается вариабельность проявлений ангинозного синдрома, нарастает «метеозависимость» СК, увеличиваются по количеству и объему зоны иррадиации боли и распространённость астматического эквивалента СК, снижается эффективность короткодействующих нитратов (НТ). Атипичный ангинозный синдром у женщин ассоциируется с наличием эпизодов безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Типичная СК чаще встречается у больных с изолированной болевой ишемией миокарда (БИМ) или при её сочетании с ББИМ.

2. Для больных стабильной ИБС женщин характерна высокая распространенность метаболических и специфических «генитальных» ФР, ассоциация с КС и постовариоэктомическим синдромом, тревожно-депрессивными расстройствами. Тяжёлая форма КС в ранней постменопаузе ассоциируется с более тяжелыми клинико-функциональными проявлениями ИБС.

3. Гормональными маркерами для больных ИБС женщин с КС являются гипоэстрогения, инсулинорезистентность, гиперпролактинемия, гиперкортизолемия, дисбаланс между ФСГ и ЛГ, в сторону преобладания последнего, тиреоидная дисфункция (субклинический тиреотоксикоз у больных молодого и среднего возраста, трансформирующийся в субклинический гипотиреоз у пожилых, синдром низкого Т3 у больных преимущественно пожилого возраста с рефрактерной к терапии СК). На фоне прогрессирующей с возрастом распространенности и выраженности гипоэстрогении установлена относительная гиперандрогения, ассоциирующаяся с выраженностью гемодинамических и метаболических расстройств, степенью ангиографически определяемого локального и диффузного коронарного атеросклероза, снижением толерантности к физической нагрузке (ТФН), увеличением продолжительности коронарной и выраженности миокардиальной недостаточности. Тяжесть клинического состояния больных прямо коррелирует с возрастанием уровня ПНУЛ.

4. При ассоциации стабильной ИБС с манифестированным КС, постовариоэктомическим и/или постгистерэктомическим синдромом в период менопаузального перехода и ранней постменопаузе включение в антиангинальную терапию ЗГТ потенцирует эффект последней. Одновременно происходит модуляция ЭД, уменьшается выраженность КС, что сопровождается улучшением характеристик КЖ. Наилучший клинический эффект установлен при назначении комбинированной терапии в период менопаузального перехода, у женщин со II ФК СК и ИМТ менее 27 кг/м2, при исходном положительном остром лекарственном тесте с оценкой поток-зависимой дилатации плечевой артерии, отсутствии постинфарктного кардиосклероза и гемодинамически значимых локальных стенозов КА. Трансдермальный путь введения 17р-эстрадиола, наряду с равной пероральному пути введения антиклимактерической активностью, менее эффективен в коррекции модифицируемых ФР ИБС, однако сопряжен с меньшей частотой побочных эффектов ЗГТ. Наличие прогестагена дидрогестерона в составе комбинированного гормонального препарата для ЗГТ не уменьшает антиангинальный, антиишемический, антиаритмический и гиполипидемический эффекты 17|3-эстрадиола. Комбинация ВП с ТМЗ-МВ и ЗГТ у больных стабильной ИБС демонстрирует более высокую антиангинальную эффективность, подтверждая большую эффективность комбинации препаратов с различными механизмами действия в лечении стабильной СК.

Реализация результатов исследования. Разработанная система диагностики и терапии стабильной ИБС у женщин внедрена в работу врачей-кардиологов и терапевтов ГУЗ «Республиканский клинико-диагностический центр» и ГУЗ «Республиканский госпиталь ветеранов войн МЗ Удмуртской Республики», МУЗ медико-санитарных частей «Ижмаш», № 3, 5 и 8, МУЗ городских клинических больниц № 2, 3, 4 и 5 Управления здравоохранения Администрации города Ижевска, МУЗ городской клинической больницы № 64 г.Москва. По результатам работы выпущена монография «Ишемическая болезнь сердца у женщин: эпидемиология, клиника, диагностика и дифференцированная фармакотерапия» (Ижевск, 2008). Материалы диссертации используется при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии, кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены на Всероссийском симпозиуме и рабочем совещании «Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России» (Москва, 1995), V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996), II Российской научно-практической конференции "Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Москва, 1997), на П1 Европейской конференции по антагонистам кальция (Амстердам, 1997), на научно-практической конференции «Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997), на III Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 1998), на IV Конгрессе Международной Ассоциации геронтологов (Хельсинки, 1999), на III ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 1999), на Международной конференции со специальным фокусом на пожилых женщинах в Азии «WOMEN'S HEALTH -THE NATION'S GAIN» (Сингапур, 1999), на IV Европейском конгрессе геронтологов (Берлин, 1999), на VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999), на III Российской научной конференции с международным участием - «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 1999), на VI и VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1999, 2000), на 5 Российском форуме «Кардиология-2003» (Москва, 2003), на I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации (Пермь, 2003), на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003), I и III Национальных конгрессах терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006, 2008), XXI Международном конгрессе с курсом эндоскопии и роботохирургии «Технологии XXI века в гинекологии» (Москва, 2008).

Личное участие автора в полученных результатах, изложенных в диссертации. Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован автором лично.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 работ, в том числе - 1 монография и 9 статей в рецензируемых ВАК журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись объемом 412 машинописных страниц и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 650 наименований работ, в том числе 181 отечественных и 469 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 62 таблицами и 31 рисунком.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Чуршин, Алексей Дмитриевич

1. Результаты исследования обосновывают необходимость анализа овариальной функции, учета метаболических, «генитальных» факторов риска, коморбидной патологии, гормонально-метаболических, вегетативных нарушений и качества жизни в возрастном аспекте у женщин - больных стабильной ИБС для обоснования клинического диагноза, выбора и достижения комплаенса в терапии.

2. При выборе терапии и диспансеризации необходимо учитывать, что в старших возрастных группах женщин частой находкой является субклинический гипотиреоз (старше 60 лет в 37,5% случаев). В ответ на физическую нагрузку (ВЭП) у больных этой группы в восстановительном периоде развивается пролонгированная гипогликемия.

3. Для базовой терапии стабильной СК у женщин рекомендуется комбинированное применение верапамила и триметазидина-МВ в дозе 70 мг/сут, что позволяет повысить антиангинальную и антиишемическую эффективность терапии во всех возрастных группах, сопровождается хорошей переносимостью, достоверно улучшая КЖ больных.

4. При ассоциации стабильной ИБС с манифестированным КС, при отсутствии активно выявляемых противопоказаний, показано добавление к антиангинальной терапии ЗГТ. Наилучший клинический эффект отмечается при назначении ЗГТ у больных в возрасте до 50 лет в перименопаузе, климактерическом синдроме II-III степени тяжести (модифицированный менопаузальный индекс более 40 баллов и ФСГ более 70 МЕ/л), при СК I и II ФК, ИМТ менее 27 кг/м , при нормальной или малоизмененной функции эндотелия с исходным положительным острым лекарственным тестом с оценкой поток-зависимой дилатации плечевой артерии, отсутствии артериальной гипертензии, постинфарктного кардиосклероза и гемодинамически значимых локальных стенозов коронарных артерий по данным КАГ, нормальной массой миокарда левого желудочка. Наиболее целесообразным в плане коррекции клинического течения СК, функционального и метаболического профиля больных, следует считать индивидуализированное применение ЗГТ. Женщинам с интактной маткой показана комбинированная эстроген-гестагенная ЗГТ, в частности, комбинация 17р-эстрадиола 2 мг с дидрогестероном 10 мг (препарат «фемостон 2/10») 1 оранжевая таблетка в сутки в течение 14 сут (начиная с 5-го дня после начала менструации или в любое время при аменорее), затем 1 желтая таблетка в сут в течение 14 дней, с последующим через 1-2 года переходом к приему низкодозированного препарата «фемостон 1/5» (1 мг 17р-эстрадиола с 5 мг дидрогестерона). Динамическое наблюдение следует проводить совместно кардиологом (терапевтом) и гинекологом. Первый контроль проводится через 3 месяца, в последующем - каждые 6 месяцев. Обязательны маммография, УЗИ гениталий, онкоцитология, контроль липидного спектра и свертывающей системы крови.

5. ЗГТ неэффективна или малоэффективна у больных в возрасте старше 55 лет, с дебютом ИБС до перименопаузы, отягощенным по сердечно-сосудистой патологии семейным анамнезом, неблагоприятном акушерском анамнезе (повышающем риск протромботических эффектов ЗГТ), при постинфарктном кардиосклерозе, гемодинамически значимых локальных стенозах КА, выраженной гипертрофии левого желудочка, декомпенсированной ХСН (III-IV ФК), ожирении, модифицированном менопаузальном индексе менее 25 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Чуршин, Алексей Дмитриевич, 2009 год

1. Отечественные источники

2. Александров, А.А. Клинические горизонты кардиопротекции: «кальциевый след» триметазидина / Consilium Medicum. 2005. - Т. 7, № 9. - С. 757-763.

3. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем / Р.М.Баевский и др. // Уральский кардиологический журнал. 2002. - № 1. - С. 22-43.

4. Аникин, В.В. Стенокардия у женщин, трудности диагностики и особенности реабилитации / В.В.Аникин // Российский кардиологический журнал. 1999. - № 4 (Приложение: Тез. докл. VI Всеросс. съезда кардиологов, Москва, 13-15 октября 1999 г.). - С.8-8.

5. Анисенкова, А.Ю. Факторы риска и клинические проявления ишемической болезни сердца у женщин с различной степенью поражения коронарных артерий: автореф. дис. .канд. мед. наук / Анна Юрьевна Анисенкова. СПб., 2006. - 26 с.

6. Аничков, Д. А. Менопаузальный метаболический синдром (современное состояние проблемы) / Д.А.Аничков, Н.А.Шостак // Артериальная гипертония. 2004. - Т.10, №3. - С.143-146.

7. Араблинский, А.В. Результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда и медикаментозной терапии у больных с хроническими формами ишемической болезни сердца / А.В .Араблинский // Клиническая медицина. -2006.-Т. 84, №6.-С. 16-20.

8. Арзамасцева, И.В. Особенности клинического течения ишемической болезни сердца и миокардиальной функции у мужчин с различным коронароангиографическим статусом: автореф. дис. .канд. мед. наук / Ирина Владимировна Арзамасцева. Челябинск, 2005. - 22 с.

9. Аронов, Д.М. Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии / Д.М.Аронов, В.П.Лупанов. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 2-е изд. - 296 с.

10. Аронов, Д.М. Методика оценки качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями / Д.М. Аронов, В.П.Зайцев // Кардиология. 2002. - № 5. — С. 92-95.

11. Артериальная гипертония, нарушения углеводного и липидного обменов у женщин с ожирением в перименопаузе / Н.В.Изможерова и др. // Терапевтический архив. 2005. - № 3. - С. 67-69.

12. Арутюнов, Г.П. Недигидропиридиновые антагонисты кальция в терапии больных коронарной болезнью сердца и артериальной гипертонией / Г.П.Арутюнов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - Том 3, № 2. - С.31-36.

13. Асташкин, Е.И. Коррекция энергетического обмена в миокарде -новое направление в лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Е.И.Асташкин // Сердце и метаболизм. 2008. - № 21. - С. 1-3.

14. Атеросклероз венечных артерий сердца и общий холестерин плазмы крови у мужчин и женщин / Д.И.Беленький и др. // Клиническая медицина. -2006. Т. 84, № 6. - С. 63-65.

15. Атрощенко, Е.С. Возвратная стенокардия проблема XXI века / Е.С.Атрощенко // Российский медицинский журнал. - 2006. - № 2. - С. 43-46.

16. Балаболкин, М. И. Новая классификация, критерии диагностики и показатели компенсации сахарного диабета / М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, В.М.Креминская// Терапевтический архив.- 2000.- № 10.- С. 5-10.

17. Баллюзек, М.Ф. Гормоны сердца в формировании сердечнососудистой патологии / М.Ф.Баллюзек, Т.Н.Гриненко, И.М.Кветной // Клиническая медицина. 2005. - Т.83, № 11. - С. 4-12.

18. Баранова, Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром в постменопаузе / Е.И.Баранова, О.О.Большакова // Артериальная гипертензия. -2005.-T.il, №2.-С. 111-116.

19. Бачурина, О.А. Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин: автореф. дис. . канд. мед. наук / Бачурина Ольга Александровна. Новосибирск, 2005. - 25 с.

20. Белоусов, Ю.Б. Оценка фармакоэкономической эффективности аторвастатина (липримара) при вторичной профилактике ИБС / Ю.Б.Белоусов, Н.А.Грацианский, П.А.Бекетов // Качественная клиническая практика. 2002. -№ 1. - С.62-70.

21. Болдуева, С.А. Ишемическая болезнь сердца у женщин: только ли возрастные различия с мужчинами? / С.А.Болдуева, Н.С.Третьякова, Д.Г.Матвеев // Проблемы женского здоровья. 2006. — Т.1, № 1. - С. 64-77.

22. Ботина, А.В. Этические аспекты проведения медицинских исследований на женщинах репродуктивного возраста / А.В .Ботина, Т.Г.Медведева, Н.Г.Незнанов // Качественная клиническая практика. 2002. -№3.-С. 43-46.

23. Бритов, А.Н. Заместительная гормональная терапия в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца / А.Н.Бритов, М.М.Быстрова // Consilium Medicum. 2002. Экстравыпуск. - С.7-10.

24. Бубнова, Г.В. Возможности заместительной гормональной терапии при сердечно-сосудистых нарушениях и эндокринной патологии / Г.В.Бубнова, С.Г.Иванов, С.А.Попков // Кремлевская медицина. 2003. - № 1. - С.32-34.

25. Быстрова, М.М. Заместительная гормонотерапия в профилактике заболеваний у женщин в пери- и постменопаузе: современное состояниепроблемы / М.М.Быстрова, А.Н.Бритов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - №3, Ч 2. - С. 31-35.

26. Вардугина, Н.Г. Ишемическая болезнь сердца у женщин в возрасте до 55 лет (клинико-популяционное исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук / Надежда Георгиевна Вардугина. Екатеринбург, 2005. - 46 с.

27. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. СПб.: Издательство АОЗТ «Инкарт», 2001. - 64 с.

28. Вартанян, Ф.Е. Современные демографические процессы в мире / Ф.Е.Вартанян, С.В.Рожецкая // Здравоохранение. 2006. - № 7. - С. 47-54.

29. Васюк, Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН / Ю.А.Васюк // Журнал Сердечная недостаточность. 2002. - Том 4, № 2. - С. 107-110.

30. Верапамил (изоптин) с точки зрения медицины, основанной на доказательствах / Д.В.Преображенский и др. // Качественная клиническая практика. 2002. - № 3. - С. 98-112.

31. Вермель, А.Е. Кардиальный синдром X / А.Е.Вермель // Клиническая медицина. 2006. - Т. 84, № 6. - С. 5-9.

32. Вихляева, Е.М. Климактерический синдром и его лечение / Е.М.Вихляева. -М.: Медицина, 1966. 139 с.

33. Влияние заместительной гормонотерапии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и внутрисердечную гемодинамику / А.И.Мартынов и др. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинеколов. -2001.-№ 1.-С. 3-15.

34. Влияние терапии курантилом на болевой синдром в груди и дисфункцию эндотелия у женщин в постменопаузе / А.А.Кириченко и др. // Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 13, № 19. - С. 1306-1308.

35. Гиляревский, С.Р. Клиническое и прогностическое значение ишемии миокарда: новое понимание проблемы: монография. М., 2008. - 95 с.

36. Главные положения / N.K.Wenger и др. // Здоровье женщин и менопауза / Под ред. N.K.Wenger. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. -С.21-55.

37. Гланс, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланс.-М.: Практика, 1998.- 459 с.

38. Глезер, М.Г. Нуждаются ли женщины в особых диагностических и лечебных подходах? /М.Г.Глезер // Проблемы женского здоровья. 2006. - Т. 1, № 1. - С. 7-9.

39. Глезер, М.Г. Предуктал MB в эпоху доказательной медицины. Уроки клинических исследований. М.: ООО «Компания Медиком», 2008. - 20 с.

40. Гормональный континуум женского здоровья: эволюция сердечнососудистого риска от менархе до менопаузы / Н.М.Подзолкова и др. // Сердце. 2004. - Т. 3, № 6 (18). - С. 276-279.

41. Григорян, О.Р. Современные положения по использованию ЗГТ у женщин в менопаузе в рамках позиции Исполнительного комитета Международной

42. Ассоциации по менопаузе / О.Р.Григорян, Г.А.Мельниченко // Ожирение и метаболизм. 2004. - № 2. - С. 45-47.

43. Григорян, О.Р. Климактерий и заместительная гормональная терапия у женщин с ожирением / О.Р.Григорян, М.Б.Анциферов // Фарматека. 2006. - № 3 (118).-С. 26-31.

44. Гуревич, М.А. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у женщин / М.А.Гуревич, С.Р.Мравян // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2007. - № 3. - С. 38-46.

45. Дембо, А.Г. Врачебный контроль в спорте / А.Г.Дембо. М.: Медицина, 1988.-288 с.

46. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. М., 2004. - 35 с.

47. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации. -М., 2007. 26 с.

48. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации ВНОК.-М., 2004.-28 с.

49. Дисфункция вегетативной нервной системы у больных с метаболическим синдромом: исследование вариабельности сердечного ритма / Д.А.Аничков и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - № 4.-С. 85-90.

50. Довженко, Т.В. Кардиалгический синдром при сердечно-сосудистых заболеваниях различного генеза. Клинические, психопатологические, терапевтические аспекты / Т.В.Довженко, Е.Ю.Майчук // Русский медицинский журнал.-2001.-Том 9, №25.-С. 1192-1196.

51. Заболеваемость населения России в 2006 году / Е.П.Какорина и др..-М., 2007.-4.1. 121 с.

52. Заболевания сердечно-сосудистой системы и легких / P.Collins и др. // Здоровье женщин и менопауза / Под ред. N.K Wenger. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - С.240-311.

53. Зайцев, В. М. Прикладная медицинская статистика / В.М.Зайцев, В.Г.Лифляндский, В.И.Маринкин. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003.- 432 с.

54. Заместительная гормональная терапия как средство профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: опрометчивое «нет» или взвешенное «да»? / В.И.Подзолков и др. // Кардиология. 2004. - № 9. - С.67-72.

55. Изможерова, Н.В. Результаты одномоментного исследования липидного обмена у женщин в климактерическом периоде / Н.В .Изможерова, А.А.Попов, А.Н.Андреев // Кардиология. 2008. - № 6. - С. 37-40.

56. Ивлева, А .Я. Изучение эффективности сердечно-сосудистых лекарственных средств у женщин / А.Я.Ивлева // Кардиология. 2006. - Т. 46, № 3. -С. 85-88.

57. Ишемическая болезнь сердца у женщин: проблемы хирургического лечения / И.И.Чернов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2001.- №2.-С. 59-62.

58. Калягин, А.Н. Кардиалгический синдром X: вопросы дифференциальной диагностики и терапии / А.Н.Калягин // Лечащий врач. — 2003. -№ 1.-С. 52-55.

59. Караченцев, А.Н. Выбор оптимального гестагена • для комбинированной заместительной гормонотерапии в пери- и постменопаузе / А.Н.Караченцев, Г.А.Мельниченко // Проблемы эндокринологии. 2006. - Т. 52, №2.-С. 7-16.

60. Караченцев А.Н., Тюлькина Е.Е. Коррекция нарушений сердечного ритма у женщин в пери- и постменопаузе: к антиаритмической активности заместительных эстрогенов // Клиническая фармакология и терапия. 2003. -Т. 12, № 4.-С. 91-96.

61. Кардиологические аспекты менопаузы / В.И.Подзолков и др. // Сердце. 2003. - Том 2, № 6. - С. 300-303.

62. Карпов, Р.С. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у женщин / Р.С.Карпов, В.Ф.Мордовин. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2002. - 196 с.

63. Карпов, Ю.А. Фармакотерапия в кардиологии: позиции антагонистов кальция / Ю.А.Карпов, Е.В. Сорокин // Consilium Medicum. 2004. - Т. 6. № 5. -С.330-333.

64. Керинс, Д. Антиангинальные средства / Д.Керинс, Р.-М.Робертсон, Д.Робертсон // Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Под общ. Ред. А.Г.Гилмана, ред. Дж.Хардман и Л.Лимберд. Пер с англ. М.: Практика, 2006.-С. 649-671.

65. Кириченко, А. А. Гипертензия и кардиалгии в климактерии / А.А.Кириченко, О.Н.Флегентова // Лечащий врач. 2006. - № 6. - С. 92-94.

66. Кишкун, А. А. Гормональные и генетические исследования в клинической практике / А.А.Кишкун. М.: Лабора, 2007. - 400 с.

67. Климактерический синдром /В.П.Сметник и др.. М.: Медицина, 1988.-288 с.

68. Клинико-экономическая оценка заместительной гормональной терапии у женщин с естественной менопаузой / Ю.Б.Белоусов и др. // Качественная клиническая практика. 2002. - № 4. - С.56-87.

69. Коваленко, О.А. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у женщин: автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Коваленко Олег Александрович. -М., 2005.-42 с.

70. Краснова, Л.Г. Клинико-патогенетические особенности стенокардии у женщин молодого и среднего возраста: автореф. дисс. . канд. мед наук / Краснова Лидия Генриховна. Иваново, 2003. - 20 с.

71. Кремнева, Л.В. Триметазидин: механизм действия и результаты контролируемых исследований у больных ишемической болезнью сердца / Л.В.Кремнева, О.В.Абатурова, С.В.Шалаев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - Т. 4, № 2. - С. 99-107.

72. Куимов, А.Д. Факторы риска ишемической болезни сердца у женщин /

73. A.Д.Куимов // Проблемы женского здоровья. 2006. - Т.1, № 1. - С. 54-63.

74. Кулешова, Э.В. Использование холтеровского мониторирования для подбора антиангинальной терапии / Э.В.Кулешова, Н.В.Костромина,

75. B.М.Тихоненко // Вестник аритмологии. 2001. - № 21. - С. 79-83.

76. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник /В.В.Меньшиков и др.; Под ред. В.В.Меньшикова. М.: Медицина, 1987. -368 с.

77. Лапач, С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excell / С.Н.Лапач, А.В.Чубенко, П.Н.Бабич. -К.: МОРИОН, 2000. 320 с.

78. Латфуллин, И.А. Особенности возникновения ишемической болезни сердца и её осложнений (инфаркта миокарда) у женщин фертильного возраста / И.А.Латфуллин, Р.И.Ахмерова, О.В.Богоявленская // Медицинская консультация. 2001. - № 2. - С.34-39.

79. Левитская, З.И. Артериальная гипертония у женщин в менопаузе / З.И.Левитская // Лечащий врач. 2005. - № 4. - С. 83-85.

80. Ледина, А.В. Клинические аспекты применения препарата «Фемостон 1/5» / А.В.Ледина // Гинекология. 2005. - Т.7, № 4. - С. 200-202.

81. Лечение ишемической болезни сердца у женщин в менопаузе / Ю.В.Доценко и др. // Кардиология. 2001. - № 3. - С. 64-70.

82. Липовецкий, Б.М. Функциональная оценка коронарного кровотока у человека / Б.М.Липовецкий. М.: Наука, 1985. — 164 с.

83. Лупанов, В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца у женщин / В.П.Лупанов // Терапевтический архив. 1997. - № 4. - С. 82-88.

84. Лякишев, А.А. Особенности ишемической болезни сердца у женщин / А.А.Лякишев // Атмосфера. Кардиология. 2002. - № 3. - С. 3-7.

85. Майчук, Е.Ю. Изменения липидного обмена у женщин в период постменопаузы / Е.Ю.Майчук, С.В.Юренева, О.А.Василевицкая // Журналъ акушерства и женскихъ болезней. 2003. - Том LII, Вып. 2. — С. 116-121.

86. Макаров, JI. М. Сравнение способов измерения интервала Q-T и их клиническое значение / Л. М. Макаров, С. Н. Чупрова, И. И. Киселева // Кардиология.- 2004.- № 5,- С. 71-73.

87. Макацария, А.Д. Заместительная гормональная терапия: «за и против». Часть I / А.Д.Макацария, В.О.Бицадзе // АтмосферА. Кардиология. 2003. - № 1. - С.29-33.

88. Макацария, А. Д. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии в патогенезе основных форм акушерской патологии /

89. A.Д.Макацария, В.О.Бицадзе // Русский медицинский журнал. 2006. - Спец. Выпуск «Тромбофилии в акушерской и гинекологической практике». - С. 2-10.

90. Маколкин, В.И. Оптимизация лечения стабильной стенокардии /

91. B.И.Маколкин // Consilium Medicum. 2007. - Том 9, № 5. - С. 44-48.

92. Максимов, Н.И. Обоснование и оценка эффективности медикаментозной терапии в сочетании с физическими методами лечения у больных ишемической болезнью сердца: дис. . д-ра мед. наук / Н.И.Максимов. Ижевск, 2002. - 304. с.

93. Малышева, Е.А. Информированное согласие в клинических испытаниях лекарственных средств / Е.А.Малышева, О.И.Мохов // Качественная клиническая практика. 2002. - № 1. - С. 6-13.

94. Марцевич, С.Ю. Замедляющие пульс антагонисты кальция роль в современной терапии сердечно-сосудистых заболеваний / С.Ю.Марцевич // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11, № 15 - С.875-878.

95. Медицина климактерия / Под ред. В.П.Сметник. Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006. - 848 с.