Клиника, диагностика, хирургическое лечение артериовенозных мальформаций легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Хуан Юаньфэн

• Хуан Юаньфэн
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Хуан Юаньфэн

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................................................................2

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................................12

1.1. Эпидемиология........................................................................................................................12

1.2. Этиология и патогенез.........................................................................................................14

1.3. Патоморфология......................................................................................................................16

1.4.Патофизиологи я........................................................................................................................18

1.5. Клинические проявления и осложнения................................................................20

1.6. Диагностика и дифференциальная диагностика .............................................24

1.6.1.Рентгеносемиотика артериовенозных мальформаций легких..........24

1.6.2.Компьютерная томография.....................................................................................26

1.6.3.Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием и 3 D-реконструкцией...........................................................................................27

1.6.4. Радионуклидная перфузионная сцинтиграфия.........................................28

1.6.5. Дифференциальная диагностика ........................................................................28

1.7. Лечение.....................................................................................................................................30

1.7.1.Открытые операции...................................................................................................30

1.7.2. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация......................................................33

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ..........38

ГЛАВА 3. ОТКРЫТЫЕ И ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОДИНОЧНЫМИ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫМИ МАЛЬФОРМАЦИЯМИ ЛЕГКИХ........................................................................................................57

ГЛАВА 4. РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ОДИНОЧНЫМИ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫМИ МАЛЬФОРМАЦИЯМИ ЛЕГКИХ........................................................................................................81

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С АРТЕРИОВЕНОЗНЫМИ МАЛЬФОРМАЦИЯМИ ЛЕГКИХ.....................................................98

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................................................108

ВЫВОДЫ...................................................................................................................................................122

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ...............................................................................................124

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ......................................................................................................................126

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВМЛ - артериовенозная мальформация легких

АПГ - ангиопульмонография

БАГ - бронхиальная артериография

ВАТС - видеоассистированная торакоскопия

ВПС - врожденный порок сердца

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

КТ - компьютерная томография

ЛА — легочная артерия

ЛВ — легочная вена

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

МКК — малый круг кровообращения

ММА- 99тТс - макроагрегат альбумина сыворотки крови,

меченый технецием-99т

МОК - минутный объем крови

МП - межпредсердная перегородка

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НВ - гемоглобин

НГТ - наследственная геморрагическая телеангиэктазия

Ht - гематокритное число

HU - единицы Хаунсфилда

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПРЛ - пороки развития легких

РФП — радионуклидный фармпрепарат

РЭЭ - рентгеноэндоваскулярная эмболизация

Ра02 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

РаС02 - парциальное напряжение углекислоты в артериальной

крови

ССС - сердечно - сосудистая система

ТК - трикуспидальный клапан

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ЭР - количество эритроцитов

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиника, диагностика, хирургическое лечение артериовенозных мальформаций легких»

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Артериовенозные мальформации легких (ABMJI) являются врожденными пороками развития легочных сосудов и относятся к болезням системы кровообращения. В справочнике Международной классификации болезней 10-го пересмотра 1997 года (МКБ-10) они классифицируются в двух разделах. В классе IX в блоке "Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения" имеется рубрика 28.0 - артериовенозные свищи легочных сосудов, в классе XVII в блоке "Врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения - рубрика артериовенозные аномалии сосудов легких, деформации и хромосомные нарушения", в рубрике (325.7-легочная артериовенозная аневризма. Этот порок развития легочных сосудов достаточно редкий, встречается по данным отечественных и зарубежных авторов от 1 на 2350 до 1 на 39000 человек всей популяции. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов в структуре всех аномалий развития занимают ведущее место и имеют тенденцию к росту [4, 6, 43]. "Точную частоту встречаемости различных пороков развития легкого установить трудно. Изучение этих пороков развития, включая АВМ легочных сосудов, является актуальной и всё ещё нерешенной проблемой современной науки" -(Главный педиатр Минздрава РФ академик РАН А.А. Баранов).

Введенный в медицинскую литературу и принятый в мире термин артериовенозная мальформация легких (malformation: malus -плохой и formatio - образование, формирование) по существу объединяет класс IX и класс XVII - артериовенозную аневризму легочных сосудов и артериовенозные свищи легочных сосудов, хотя эти заболевания не отличаясь по эмбриогенезу и клиническим проявлениям, отличаются по рентгенологической семиотике и принципу хирургического вмешательства. Сообщение между легочной артерией и веной может происходить с образованием или без образования аневризматического мешка. В последнем

t-t

случае следует говорить об артериовенозном свище (т.н. фистула -тип), который соединяет напрямую долевые, сегментарные и субсегментарные артерии и соответствующие вены. В отличие от аневризмы (т.н. аневризма -тип), который представляется конгломератом мелких сосудов (ранее ее представляли как кавернозную, пещеристую гемангиому, артериовенозную дисплазию. артериовенозный ангиоматоз, варикозное расширение сосудов легкого, артериовенозные шунты, гамартоматозная гемангиома легкого, телеангиэктазию и др.). АВМ приводит к прямому шунтированию артериальной неоксигенированной крови из системы легочной артерии в легочные вены, минуя русло артериальных и венозных капилляров, обходя легочную ткань, непосредственно в левое предсердие и большой круг кровообращения, что в конце концов приводит к хронической гипоксемии, легочной гипертензии и сердечной недостаточности. Право-левый шунт может достигать при диаметре приводящей артерии 1-1,2 см 500 мл в минуту. ABMJ1 сами могут быть источником висцеральных эмболии, абсцессов мозга, легочного или внутриплевралыюго кровотечения. У пациентов с болезнью Ослера-Рандю-Вебера ABMJI, как правило, сочетаются со спонтанными носовыми кровотечениями. При этом часто диагностируется семейный (наследственный) тип кровоточивости, образование телеангиэктазий в слизистой оболочке трахеи, бронхов, пищевода, желудка, кишечника, а также в печени, почках, головном мозге [89,166].

Диагностика ABMJI и лечение больных с этой патологией до настоящего времени остается трудной задачей. Во-первых, ABMJI - довольно редкая патология системы кровообращения, и для врача она часто бывают неожиданной при невыраженности симптомов хронической гипоксемии, ведь одышка, цианоз, симптом "барабанных палочек" и ногтей в виде "часовых стекол" бывает не у всех больных. Удел многих пациентов -длительное наблюдаение и лечение в противотуберкулезных и кардиологических учреждениях. Во-вторых, современный диагностический алгоритм, включающий, как правило, неинвазивные методики, а также МСКТ —

ангиопульмонография(АПГ), большинству больных в России еще недоступен. Выявление ABMJI в дородовом и в раннем, послеродовом периоде остается окончательно нерешенной проблемой современной медицины. Основную роль в диагностике пороков легких, в том числе АВМ, у новорожденных в настоящее время играют пренатальное ультразвуковое исследование плода и компьютерная томография (постнаталыю) с внутривенным контрастированием. При визуализации порока у плода на сроках более 33 недель беременности, диагноз подтверждается проведением КТ с контрастированием в 100% случаев [72,75].

Несомненное значение в прогрессе лечения больных с ABMJI имело содружество хирургов и терапевтов, радиологов, бронхологов, патоморфологов Б.В.Петровского, А.Н.Бакулева, Е.Н.Мешалкина, Б.К.Осипова, Е.С.Лушникова, М.И.Перельмана, Г.М. Соловьева, А. А. Вишневского, Ю.В.Бирюкова, В.Д.Паршина, В.А.Сандрикова, Е.М. Кагана, И.Х.Рабкина, Ю.Ф.Некласова, Ю.В.Волынского, А.В.Рывкинда, Е.В. Рыжкова. Изучению клиники, диагностики и хирургического лечения больных с ABMJI посвятили свои докторские и кандидатские диссертации О.Б.Милонов, Ю.Д.Москаленко, И.И.Платов, Л.Н.Готман, А.В.Павлунин, И.В.Поздеев, Е.И. Бобров. Самым большим опытом хирургического лечения ABMJT (105 пациентов) обладает клиника Мэйо (White R.I.Jr. et al.,1996; Dines D.E. et al.,1983; Swanson K.L. et al.,1999; Cartin-Ceba R et al.,2013).

He вызывает сомнения тот факт, что больных с ABMJI необходимо оперировать. В настоящее время хирургическое вмешательство у больных с ABMJI включает открытые операции через торакотомию, открытые операции с применением минидоступа и ВАТС, торакоскопические резекции легкого полностью через порты, рентгеноэндоваскуляные змболизации, комбинированные и гибридные операции, наконец, трансплантацию легких. Единственным методом лечения больных с ABMJI в нашем клиническом исследовании до 1980г. был хирургический. С распространением метода рентгеноэндоваскулярной эмболизации (интервенционной чрескожной

катетерной эмболотерапии), зачастую он стал методом выбора хирургического лечения пациентов с ABMJI. Комплекс специальных дооперационных методов диагностики, включающий в себя клинические методы, функциональную диагностику, лучевую диагностику и эндоскопические исследования, должен был дать ответ на вопрос, какой хирургический метод применим у каждого больного с ABMJT: открытая операция, РЭЭ или комбинированная операция. С расширением способов хирургического лечения больных с ABMJ1 возникает необходимость в пересмотре показаний к указанным выше методам лечения. Не всегда бесспорным является производство пневмонэктомии, особенно у детей, выполнение ограниченных резекций с оставлением подозрительных на наличие микроаневризм сегментов, атипичных резекций легочной ткани с помощью сшивающих аппаратов, перевязка приводящих к мальформации артерий без резекции ее, признание неоперабельными больных с двусторонними распространенными АВМ.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать современный алгоритм диагностики и конкретных показаний к каждому виду хирургического лечения больных с АВМЛ (открытые операции, РЭЭ и комбинированные операции). Для достижения цели требовалось решить следующие задачи:

1 .Дать современное определение артериовенозных мальформаций сосудов легкого, используя данные международного справочника болезней МКБ-10.

2.Уточнить клинические проявления у 48 больных, леченных в 1957-2014г.г., в ФГБНУ "РНЦХ им.акад. Б.В.Петровского" на основании изучения историй болезни, операционных журналов и другой медицинской документации.

3.Разработать алгоритм современной диагностики, включающий клинические методы исследования, радионуклидную перфузионную

сцинтиграфию легких, МСКТ- АПГ с 3D- реконструкцией и дополнительные методы исследования больных с подозрением на болезнь Ослера-Рандю-Вебера.

4.Обосновать показания к различным видам хирургического вмешательства в зависимости от размеров мальформации и распространенности процесса.

5.Определить последовательность этапов выполнения резекции легкого, обратив серьезнейшее внимание на интраоперационную профилактику нарушения целостности тромбированных артерий и тела мальформации, что может привести к тромбоэмболии сосудов головного мозга, выработать показания и основополагающие моменты торакоскопической лобэктомии при АВМ.

б.Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов хирургического лечения больных с ABMJI, характера и причин осложнений и наметить пути профилактики рецидива мальформаций.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. ABMJT считается редким врожденным пороком развития сосудов легкого. Он заключается в соединении легочных артерий и легочных вен напрямую минуя легочные капилляры, которые являются своеобразным фильтром задержки тромбов и микробов. Мальформация приводит к шунтированию неоксигенированной крови обратно в систему большого круга кровообращения, вызывая т.н. право-левый шунт, который приводит к хронической гипоксемии, легочной гипертензии и сердечной недостаточности. В настоящее время отсутствует четкая статистика, основанная на большом числе клинических наблюдений, имеющиеся публикации часто носят противоречивый характер особенно в выборе алгоритма диагностики и объема операции, подхода к торакоскопическим и комбинированным операциям.

Наше исследование открытых операций с 1958 г. по настоящее время включает две пневмонэктомии, 27-лобэктомий, 4-билобэктомий, иссечение мальформации с перевязкой приводящих к мальформации артерий и отводящих вен- одна операция, клиновидную атипичную резекцию легкого —

одна операция, торакоскопическую верхнюю лобэктомию -одна операция, эксплоративную торакотомию -одна операция. Как видно из приведенного выше материала объем произведенных хирургических вмешательств довольно разнообразен, что дает серьезный повод для выполнения тщательного анализа за 56 летний период. Появившийся в 1980г. метод рентгеноэндоваскулярной эмболизации был быстро внедрен в практику хирургического лечения больных ABMJI и стал методом выбора. Всего у 10 больных выполнено 18 рентгеноэндоваскулярных эмболизации с использованием спиралей Gianturco, окклюдеров Flipper и Amplatzer vascular plug и др. Количество устройств, использованных у больных за одну процедуру, варьировало в пределах от 1 до 7 спиралей и от 2 до 10 окклюдеров.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработанный диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с ABMJI позволяет своевременно поставить правильный диагноз и выбрать оптимальную тактику хирургического вмешательства. Исходя из полученных результатов, определены операционные доступы, позволяющие максимально эффективно и минимально травматично для пациента выполнить радикальную операцию. Впервые предложены варианты удаления АВМ методом торакоскопической только через порты лобэктомии, прецизионное иссечение мальформации из легочной ткани, показания к комбинированным и сочетанным операциям.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Внедрение современного алгоритма диагностики оперативного лечения больных с ABMJT позволяет в подавляющем большинстве наблюдений достичь положительных клинических результатов и полного выздоровления пациентов. Операцией выбора являются открытые операции, включающие торакотомию, минидоступ с ВАТС, полностью через порты, рентгеноэндо-васкулярную эмболизацию и комбинированные операции. РЭЭ рекомендуется

проводить современными спиралями и окклюдерами. Конструкция окклюдера должна подбираться по размеру приводящих к мальформации сегментарных или субсегментарных артерий. РЭЭ является методом выбора лечения при мальформациях не больше трех см диаметром и размерами приводящей артерии 0,5-0,6 см.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены и активно используются в практической работе торакального отделения ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского". Материалы диссертации постоянно используются в лекционных материалах и на практических занятиях на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась 27.03.2015г. на расширенной конференции кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России и торакального отделения ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского".

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы, из них две статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Она изложена на 137 странницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 61 рисунками. Список литературы включает 184 источника, в том числе 81 отечественный и 103 зарубежных.

В течение 5 лет мы работаем на кафедре госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова и ФГБНУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" (заведующий кафедрой профессор С.Л.Дземешкевич и директор Центра - академик РАН Ю.В.Белов). За руководство моей педагогической и научной работой считаю приятным долгом выразить им глубокую признательность и благодарность. Выражаю сердечную благодарность моим научным руководителям профессору Ю.В.Бирюкову и профессору Г.В.Синявину за постоянную помощь в научной деятельности. Большую благодарность приношу заведующим торакальным отделением профессору В.Д.Паршину, к.м.н. П.В.Кононцу, к.м.н. Д.В.Базарову, академику РАН В.А.Сандрикову и его сутрудникам, академику РАН А.А.Бунятяну и его сотрудникам, руководителю отдела рентгенохирургии и аритмологии профессору С.А.Абугову и его сотрудникам, руководителю патомофологического отделения к.м.н. Д.Н.Федорову и его сотрудникам за помощь и участие в моей работе. Искреннюю благодарность приносит автор всем товарищам по работе, которые своим дружеским советом и поддержкой в течение многих лет систематически помогали ему.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Артериовенозные мальформации легких (АВМЛ) представляют довольно редкую патологию. АВМЛ относится к висцеральной форме врожденных ненаследственных ангиодисплазий с поражением сосудистой системы легких эмбриона. По МКБ-10 - это порок развития системы кровообращения, деформации и хромосомных нарушений, результат остановки или извращения формирования легкого на одном из этапов онтогенеза, проявляющийся анатомическими, гистоморфологическими нарушениями всех или отдельных структур орагана и его функциональной неполноценностью. АВМЛ развивается в период между 6-й и 11-й неделями гестации [65].

При АВМЛ отсутствует на определенном месте нормальное капиллярное русло между легочными артериями (ЛА) и легочными венами (ЛВ), а артериальная кровь сбрасывается (шунтируется) минуя капилляры напрямую в венозные сосуды и левое предсердие (ЛП). Кровь из ЛА, проходя через шунтирующие сосуды, не насыщается кислородом, что приводит к хронической гипоксемии [53,121,155,167,182].

По данным аутопсии на 15000 проведенных вскрытий АВМЛ обнаружены у трёх (R.D.Sloan и R.Coolcy), что составило 0,02%. Среди 6000 обследованных по поводу врожденных пороков сердца В.М.Буянов [12] АВМЛ обнаружил у двух пациентов (0,03%), А.И. Пирогов [60] - на 1079 операций на лёгких - у одного (0,09%). A.B. Покровский и др.[64] на 5000 операций по поводу пороков сердца АВМЛ обнаружил у 7 больных (0,14%). И.В. Поздеев - у 0,2% [63], Б.А. Королев и др.[30] среди 128 больных редкими врожденными пороками развития легких нашли 28 подобных пациентов (0,5%). Среди пациентов с болезнью Ослера-Рандю-Вебера у 1535% встречаются АВМЛ [100,167], в нашем исследовании - у 4 из 48 (8.7%) наблюдаемых больных.

ABMJT поражает одинаково часто как мужчин, так и женщин [17,20], некоторые авторы указывают на преобладание женщин [57,61,99], другие -мужчин [94].

К настоящему времени в мировой медицинской печати опубликовано более 800 наблюдений за больными ABMJT, причём, самым большим материалом владеет клиника Мэйо [96,100,174,181]. В доступной литературе М.И. Перельман и др. к 1965 году нашёл описание 22 больных ABMJ1 , 13 из которых были оперированы. В России наибольшим опытом обладают ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского" (48 больных), А.В.Павлунин из Нижнего Новгорода (30 больных), Ю.Ф.Некласов и Е.И. Бобров (19 больных).

ABMJT бывают одиночными (единичными, локализованными) или множественными (диффузными), простыми (одна приводящая артерия, одна отводящая вена) и сложными (две, три и более приводящих артерий и несколько вен, переплетение тонкостенных, извитых сосудов в виде кавернозных пещеристых гемангиом, "гроздей винограда"), о чем сообщили в своих работах [176,179].

Одиночные АВМ обычно располагаются по периферии легкого в одном орагане, чаще в нижней доле. Множественные мальформации (более двух ABMJI) могут быть односторонними и двухсторонними. Приводящая артерия постепенно увеличивает свой диаметр, иногда вплоть до диаметра аневризматического мешка. В большинстве случаев одиночные ABMJ1 располагаются субплеврально, покрыты только висцеральной плеврой, могут "прорастать" париетальную плевру, имеют шунты с бронхиальными и межреберными артериями, чаще всего при таких мальформациях возникают разрывы аневризм и внутриплевральное кровотечение. Стенка мальформации в виде тонкостенного мешка обычно истончена до состояния "папиросной бумаги" так, что через неё видна протекающая с турбулентными потоками кровь [158,176].

По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов чаще встречаются одиночные ABMJI, чем множественные [30,57,61]. Из 63

пациентов, наблюдавшихся в клинике Мэйо, одиночные АВМ отмечены у 41 больного, множественные - у 22 и двусторонние поражения у 5 пациентов [96,100]. Чаще у больных встречаются одиночные АВМ (80%) и располагаются они у 46% пациентов в нижних долях [62,183].

Точную частоту встречаемости различных пороков развития плода установить трудно [4]. Изучение пороков развития является актуальной и все еще нерешенной проблемой современной науки [5]. В Российской Федерации врожденные пороки развития занимают второе место в структуре причин младенческой и неонаталыюй смертности и составляют соответственно 344,1 и 190,0 на 100 000 новорожденных [31]. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов в структуре всех аномалий развития занимают ведущее место и имеют тенденцию к росту [4,6,43].

1.2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ABMJ1 относятся к висцеральной форме врожденных ангиодисплазий с поражением сосудистой системы легких эмбриона. Принципиально важным является тот факт, что процесс формирования порока развития может происходить на всех этапах эмбрионального развития легкого. Морфологические критерии пороков развития легкого определяются степенью и уровнем недоразвития элементов легкого, в том числе и сосудов малого круга кровообращения, а также развивающимися на этом фоне патологическими изменениями [65].

ABMJT - это персистирующие раннеэмбриональные связи легочной артерии и вены на уровне прекапиллярного кровотока, существовавшие в рамках эмбрионального легочного сосудистого сплетения [41,62,69,73,83].

Сочетание ABMJI с болезнью Ослера-Рандю-Вебера лишний раз свидетельствует в пользу врожденного её генеза. Так, С.Н. Hodson и H.B.Burchell среди 91 больного с болезнью Ослера -Рендю-Вебера ABMJ1 обнаружили у 15% пациентов, причём в 6% -у членов одной семьи [34,88,98,141]. Рядом авторов отмечена множественность мальформаций в

легких и печени, т.н. гепато-пульмональный синдром, а также - в мозге, поджелудочной железе, почках и других органах [21,53,139].

Развитие ABMJI связывают с нарушением формирования первичных сосудов в эмбриональном и раннем постнатальном периодах. Их, как правило, обнаруживают у новорожденных и недоношенных. Иногда ABMJT сочетаются с другими пороками развития и в первую очередь с пороками сердечно-сосудистой системы [65,73]. У больных ABMJI в 30-70% случаев имеются проявления НГТ (болезнь Ослера-Рандю-Вебера), представляющей собой доминантно - аутосомное заболевание, характеризующееся фиброваскулярной дисплазией слизистых мембран, кожи и висцеральных оболочек, классически проявляющееся триадой признаков: повторными носовыми кровотечениями, телеангиэктазиями и семейным анамнезом. Существует мнение, что в ряде случаев ABMJI могут быть единственным проявлением НГТ без сопутствующего поражения кожи и серозных оболочек [103,138].

Этиология АВМ легочных сосудов остается малоизвестной. Современными молекулярно-генетическими исследованиями определены, по крайней мере, три хромосомных локуса, ответственных за возникновение АВМ [147, 166]. Установлено, что генетической основой болезни во многих случаях является аномалия эндоглина эндотелиальных клеток основного белка, связывающего трансформирующий фактор роста-NGF-ß (НГТ 1-го типа) [146,147,148,166]. Выявлено не менее 16 мутаций в гене ENG, который кодирует эндоглин эндотелиальных клеток и картирован на хромосоме 9q34.1 [147]. В другом локусе -12q-oпpeдeлeн ген активина рецептороподобной киназы 1 (FLK-1) эндотелиальных клеток, мутации которого ведут к НГТ 2-го типа [89,126]. В настоящее время изучается ассоциация мутации в гене ALK-1 и сочетанного развития легочной гипертензии и НГТ [97,171]. Третий локус (ген рецептора TGF-ßll) определен на хромосоме Зр22 [147]. В ряде исследований установлена корреляция фенотипических проявлений НГТ с генетическими данными

[6]. Так, J. Berg и др. показали высокую частоту АВМ легочных сосудов при НГТ (29,2%), связанной с мутациями гена эндоглина [89]. Аналогичные данные приводят С. Shovlin и др., подтверждающие высокую частоту АВМ легочных сосудов (41%) при наличии мутаций в гене эндоглина [166].

Патология указанных генов приводит к различным сосудистым феноменам: нарушению ангиогенеза, индукции митогенеза эндотелиа-льных клеток, нарушению взаимодействия клеток, матрикса и внешних факторов, предрасполагающих к сосудистому повреждению [89]. Аномальный эндоглин повреждает эндотелииальные клетки, нарушает ремоделирование сосудов и способствует развитию АВМ [147].

Некоторые исследователи полагают, что АВМЛ обусловлены нарушением формирования терминальных артериальных петель, что приводит к их дилатации и истончению стенок капиллярных мешочков [172]. Другие авторы высказывают мнение, что артериовенозные аномалии в легких возникают из-за нарушенной сепарации сосудистых перегородок, которые разделяют артериальные и венозные плексусы, и в норме анастомозируют во внутриутробном периоде [83].

1.3. ПАТОМОРФОЛОГ11Я

На большом клиническом материале при исследовании патоморфо-логических данных у 75% пациентов было выявлено одностороннее поражение, 25% больных имели двухсторонние ABMJT, из них у половины были множественные мальформации. Примерно 63-70% АВМЛ обнаруживаются в нижних долях. В 81% случаев АВМ протекали с вовлечением плевры, в 19% -находились полностью субплевралыю. Иногда размеры АВМ достигали 10 см в диаметре [57,90,100,179]. Описаны АВМ, имеющие вид «головы медузы». Микроскопические АВМ обозначают как телеангиэктазии. От 7 до 10% больных имеют диффузные микроскопические мальформации в комбинации с большими, видимыми рентгенологически образованиями, иногда распространенными диффузно по всему легкому [65,83,175,176].

В зависимости от морфологических особенностей различают 3 типа АВМЛ [20,57]:

1. Одиночные соустья, располагающиеся между ветвями сосудов легкого более крупного калибра по типу артериовенозных свищей (фистула — тип).

2. Множественные мелкие соустья, непосредственно связывающие артерии и вены среднего калибра (фистула - тип).

3. Обширная ангиоматозная сеть или целый конгломерат сосудов, иногда мешковидно расширенных по типу аневризм, которые как бы вставлены между мелкими артериями и венами легкого (аневризма-тип).

Приводящие и отводящие сосуды обычно бывают расширены, стенка их истончена, с явлениями фиброза, атероматоза и других дегенеративных изменений. В аневризматических полостях наблюдается образование тромбов, обызвествление стенок. Несомненным достоинством классификаций I.N.Anabtawi и др., R. White и др., S.O.Trerotola и др. является точная анатомическая характеристика приводящих и отводящих артерий и вен, что представляется очень важным для определения тактики оперативного лечения [83,176,179].

Наиболее простым типом АВМЛ являются мальформации, представленные одной приводящей артерией, аневризматическим расширенным сосудистым участком (тело АВМ) без внутренних перегородок и одной расширенной веной (по SO. Trerotola и RE. Pyeritz - тип Б). Вторым типом АВМ является сложный тип, представленный двумя или более приводящими артериями, отводящими венами и ветвистым, разделенным множественными перегородками телом мальформации (по S.O.Trerotola и RE. Pyeritz -тип В) (рис.1). Третий тип АВМЛ (ангиоматозный) представляет из себя сосудистые образования в виде мелких соустьев на прекапилярном уровне (по White R.I. -тип Г). С первым типом АВМ у нас наблюдалось 30 пациентов из 41 оперированного больного, с сложным типом - 5 пациентов, с ангиоматозными типом - 6 пациентов.

а б в г

Рисунок 1. а) нормальное капиллярное кровообращение в легком; б) простая АВМЛ; в) сложная АВМЛ (цит. по S.O.Trerotola и R.E.Pyeritz, 2010); г) ангиоматозные АВМЛ (по White R.I., 1996)

АВМЛ с точки зрения патоморфологии имеют следующие отличительные черты: 1) тонкостенные сосудистые каналы типа "папирусной бумаги" выстланы тонким слоем эндотелия; 2) строма состоит из соединительной ткани, питание её происходит за счет системных артерий, как правило, бронхиальных, межреберных и др., не связана с окружающей легочной тканью; 3) стенка артериовенозного образования уплотнена фиброзной тканью и эластическими волокнами [57,90,92].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Хуан Юаньфэн, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адасько Е. В. Роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике одиночных шаровидных образований легких. Автореф. дне. ... канд. мед. наук. -Москва, 2003.- 19с.

2. Алексеева Т. Р. Дифференциальная диагностика опухолей и диссеминиро-ванных процессов легких: Дис. ... д-ра мед. наук. - Москва, 2006.- 239с.

3. Ангиография и эндоваскулярная хирургия при заболеваниях легких// В.И. Шумский, Ю.В. Некласов, Е.И. Бобров, P.A. Зарипов. - М.: Можайск-Терра, 1997.-148с.

4. Антонова И. В. Роль экзогенных факторов в формировании врожденных пороков развития плода // Вопросы гинекологии, акушерства и перинато-логии. -2010.-Т.9.- №6.-С.63-68.

5. Баранов А. А. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности// Российский педиатрический журнал. -2005. -№2.-С.4-8.

6. Белозеров Ю.М., Агапитов Л.И. Артериовенозные аномалии сосудов легких // Российский вест, перинатологии и педиатрии. -2010.-№3. -С.39-46.

7. Бирюков Ю.В., Сандриков В.А. Количественное определение шунтирования крови электромагнитым флоуметром при артериовенозных аневризмах и свищах легкого// Клин. хир. -1978.-№9. -С.63-65.

8. Бирюков Ю.В., Седова Т.Н. Ребенок оперированный по поводу артерио-венозной аневризмы легкого. Протокол 62-го заседания пульмонологической секции хирургического общества Москвы и Московской области от 01.04.1975//Грудная хир.-1975.-№5.-С.120-121.

9. Бирюков Ю.В., Юдин А.Л., Добровольский С.Р. и др. Диагностика округлых теней в легких// Грудная и серд. - сосуд, хир. -1990.-№5. -С.41-44.

Ю.Бобров Е.И. Артериовенозные фистулы лёгких: диагностика и эндоваскуля-рное лечение// Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -2003.-Т.2.-№7. -С. 11-16.

11 .Бобров Е.И. Эндоваскулярная эмболизация артериовенозных фистул легких: Дис. ... канд. мед. наук.- СПб., 1994.-88с.

12.Буянов В.М. Артериовенозные свищи легких. Частная хирургия болезней сердца и сосудов // Тез. докл. конф. посвящённой 75-летию со дня рождения, 50-летию науч. — практ. деятельности акад. А. Н. Бакулева. -М.,1967.-С.318-319.

1 З.Вишневский A.A., Пикунов М.Ю., Кармазановский Г.Г. и др. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении малых периферических образований легких// Хирургия.- 2000.-№4. -С.4-8.

Н.Волколаков Я.В., Лацис А.Т., Озолс А .Я. и др. Диагностика и лечение артериовенозных аневризм сосудов легких//Клин. хир.-1984.-№10. -С.65-66.3.

15.Голубев И.С., Рыжков Е.В., Харин Ю.В. Об артериовенозных аневризмах легкого// Сов. мед. -1964.-№3. -С. 28-32.

16.Готман Л.Н. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия в хирургической клинике: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - Москва, 1986.- 39с.

17.Гроностайский B.C., Дынник И.Б., Широкова А.П. Диагностика и лечение артериовенозных аневризм сосудов легких// Грудная хир. -1982.-№ 3. -С.33-37.

18.Демидова А. В., Ливандовский В. А. Артериовенозные аневризмы (ангиомы) в легких и болезнь Рандю-Ослера// Пробл. гематологии и переливания крови.-1974.-№5. -С.39-43.

19.Дударев B.C., Акинфеев В.В., Жолнерович Е.М. Эмболотерапия в интервен-циионной радиологии// Новости лучевой диагностики.-1998.-№2. -С.28-29.

20.Дынник И.Б., Колпащиков И.Е. Клинико-рентгенологические варианты артериовенозных аневризм легких// Нижегородский медицинский журнал.-1994.-№4. -С.31-35.

21.Жаркова М.С., Лапшин A.B., Герман E.H. и др. Сосудистые мальформации легких и печени у больного с наследственной геморрагической телеанги-эктазией/Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии.-201 l.-T21.-№2. -С.62-68.

22. Жестков К.Г.,Есаков Ю.С., Барский Б.В., Бондарев Г.Б. Торакоскопическая сегментэктомия с помощью ультразвукового скальпеля Harmonic // Эндоскопическая хир. -2011.-ЖЗ.-С54-57.

23.3агородская М.М., Антонова P.A., Кареева Е.А., Хениня Р.Л. Распознавание артериовенозных аневризм легких//Врач. дело.-1985.-№ 5. -С.43-45.

24.Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов.- СПб: Питер, 2001.-346 С.

25.Каган Е.М. Артерио-венозная аневризма легкого//Вест. рентгенол.радиол.-1952.-№3. -С. 15-21.

26.Кемеж Ю.В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике артериовенозных мальформаций в легких// Российский электронный журнал лучевой диагностики. -2013.-Т3.-№3. -С.27-31.

27.Кирпиков С.Г. Больной с множественными артериовенозными свищами левого легкого, компенсированным эритроцитозом и двусторонним илеофе-моральным тромбозом. Протокол 210-го заседания пульмонологической секции Хирургического общества Москвы и Московской области от 15.12.92. // Грудная хир.-1994.-№3.-С.67-68.

28.Кононец П.В., Бирюков Ю.В., Хуан Ю. и др. Видеоторакоскопическая лобэктомия по поводу гигантской легочной артериовенозной аневризмы// Хирургия.-2014.-№11. -С.60-62.

29.Кононец П.В., Григорчук А.Ю. Современные возможности торакоскопии-ческой хирургии в онкопульмонологии// Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского. -2014.-№3. -С. 19-27.

30.Королев Б. А., Шахов Б.А., Павлунин A.B. Аномалии и пороки развития легких. - Нижний Новгород, 2000. -300 с.

31.Корсунский А. А. Младенческая смертность в Российской Федерации. Пути снижения (изложение доклада на Коллегии МЗ РФ 09.01.2001)// Педиатрия. -2001.-№2.-С. 4-8.

32.Котляров П. М., Шимановский Н.Л. Мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки с болюсным контрастированием - новые

возможности диагностики заболеваний легких//Вест. рентгенол. радиол. -2013.-№2. -С.8-15.

33.Котов H.A. Рентгенодиагностика артериальных и артериовенозных аневризм легких: Автореф. дне. ... канд. мед. наук. - Москва, 1969.- 15 с.

34.Лазовские И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. - М.: Медицина, 1981.-512 с.

35.Ланге Себастьян, Уоли Джералдин. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки.: Пер. с англ. под редакцией акад. РАМН Тернового С.К., Шехтера А.И. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010. -432с.

36.Левашов Ю.Н. Цит. по Боброву Е.И. Эндоваскулярная эмболизация артериовенозных фистул легких: Дне. ... канд. мед. наук. -СПб., 1994.- 88с.

37.Лобанов М.Н. Дифференциальная диагностика шаровидных образований легких при мультиспиральной компьютерной томографии на основе многомерной обработки денситометрических параметров: Автореф. дне. ... канд. мед. наук. - Барнаул, 2013.- 25с.

38.Лучевая диагностика органов грудной клетки: национальное руководство // Под ред. В.Н.Троян и А.И. Шехтера. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014. -584с.

39.Маевская 3. А., Огородова Л. М., Бадьина О. С. и др. Артериовенозная дисплазия легкого у ребенка 8 лет//Российский вест, перинатологии и педиатрии.-2004.-Т.49.-№6. -С.37-40.

40.Мешалкин E.H., Дамир Е.А. Артерио-венозные легочные свищи// Вест. хир. им. И.И.Грекова. -1956.-№3. -С.3-10.

41.Москаленко Ю.Д. Приобретенные аневризмы, артериовенозные свищи и врожденные пороки кровеносных сосудов. (Патология, диагностика, хирургия): Автореф. дне. ... д-ра мед. наук. - Москва, 1970.- 48с.

42.Мотус И.Я., Баженов A.B., Неретин A.B. Оценка качества оперативного доступа при видеоторакоскопических ограниченных резекциях легких// Эндоскопическая хир. -2013.-Т19.-№3.-С.11-15.

43.Мутафьян O.A. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков. — СПб: Питер, 2005. -480с.

44.Натрадзе Д. А., Зондирование с окклюзией легочной артерии в хирургии легких: Автореф. дне. ... канд. мед. наук. - Москва,1965. - 22с.

45.Недвецкий А. В., Сравнительная оценка различных методов атипичных резекций легких: Автореф. дне. ... канд. мед. наук. - Москва, 1984. -20с.

46.Некласов Ю.Ф., Носков A.A., Зарипов P.A., Качан Л.В. Эндоваскулярное (чрескатетерное) закрытие артериовенозного свища легкого // Грудная хир. -1981 .-№2.-С.85-86.

47.Некласов Ю.Ф., Качан Л.В.,Каменков П.В. Два наблюдения эндоваскулярного закрытия множественных артериовенозных свищей правого легкого// Вестн. рентгенол. радиол. -1984.-№5. -С.91-92.

48.Некласов Ю. Ф., Бобров Е.И. Артериовенозные фистулы легких. Эндоваскулярное закрытие// Актуальные проблемы хирургии.- Ростов-на-Дону, 1998.-С.49-50.

49.Некласов Ю.Ф., Бобров Е.И., Осипов A.M., Гуляева Н. В., Эндоваскулярная эмболизация артериовенозных фистул легких. Обзор литературы и собственные данные//Вестн. рентгенол.радиол. -1991.-№3. -С.50-56.

50.Некласов Ю.Ф., Воронов С.А., Абишев Б. X., Ракишев Г.Б. Эндоваскулярная хирургия легочных геморрагии и артериовенозных свищей легких// Материалы Международного симпозиума по сосудистой и эндоваскулярной хирургии 26-27 сент. 1991.-Алма-Ата,С.99-101.

51.Осипов Б.К. Артериовенозная аневризма легкого// Хирургия.-1959.-№1.-С.8-13.

52.Павлунин А. В. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения аномалий и пороков развития легких: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Нижний Новгород, 1999. -29 с.

53.Паршин В.Д., Бирюков Ю.В., Пурецкий М.В. и др. Хирургическое и эндоваскулярное лечение легочных артериовенозных мальформаций// Хирургия. -2013.-№10.-С.4-11.

54.Перельман М.И. Прецизионная техника удаления патологических образований из легких// Хирургия.-1983.-№ 11.-С. 12-14.

55.Перельман М.И., Ефимов Б.И., Бирюков Ю.В. Доброкачественные опухоли легких. - М.: Медицина, 1981 .-240с.

56.Перельман М.И., Иванов A.C., Добровольский С.Р. и др. Одномоментная коррекция врожденного порока и сосудов легкого с изолированным иссечением внутрилегочной аневризмы. Протокол 209-го заседания пульмонологической секции Хирургического общества Москвы и Московской области от 03.11.92//Грудная и серд. -сосуд, хир. -1994.-№3.-С.66-67.

57.Перельман М.И., Милонов О.Б., Упитер М.З. Диагностика и хирургическое лечение артериовенозных аневризм легких// Хирургия.- 1965.-№5.-С.48-58.

58.Петровский Б.В., Милонов О.Б., Рабкин И.Х. Хирургия аневризм периферических сосудов. - М.:Медицина,1970.- 275с.

59.Петровский Б.В., Перельман М.И., Рабкин И.Х., Милонов О.Б. Пороки развития и патологические изменения легочных сосудов в хирургии легких// Вестн. хир. им. И.И. Грекова. -1966. -Т.97.-№9.-С.З-9.

60.Пирогов А. И. Экономные резекции при заболеваниях легких. (Показания, техника, результаты): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.-Москва,1966.- 34с.

61.Платов И.И. Врожденные заболевания легких. Торакальная хирургия// Тез. докл. научной конференции. - М., 1993. -С.72-78.

62.Платов И.И. О некоторых врожденных заболеваниях легких. - М.: Полиграф сервис, 2012. -136с.

63. Поздеев И.В. Врожденные и приобретенные патологические изменения магистральных сосудов в дифференциальной диагностике заболеваний легких и органов средостения: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. -Москва, 1991.-25с

64.Покровский A.B., Москаленко Ю.Д., Зингерман JI.C., Диденко В.И. О врожденных артериовенозных свищах легкого//Грудная хир.-1969.-№2.-С.54-62.

65.Пороки развития легких у детей и их лечение (патогенез, клиника, диагностика, лечение): Учебно - методическое пособие. // Э.М.Колесников,

B.В.Троян, A.A. Свирский. - Минск: БелМАПО, 2010.-128с.

66.Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография.: Пер. с англ. под редакцией A.B. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. -М.: Медпресс- информ, 2011.Т.2.-416с.

67.Рабкин И.Х. Рентгеноэндоваскулярная хирургия// Хирургия. -1980.-№4. -

C.82-88.

68.Рабкин И.Х., Бирюков Ю.В., Готман J1.H. Эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий при кровохарканьи и легочном кровотечении// Грудная хир.-1979.-№5.-С.90-91.

69.Рабкин И.Х., Матевосов A.JI., Готман JT.H. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. - М.: Медицина ,1987. -414 с.

70.Рабкин И.Х., Перельман М.И., Готман J1.H. Рентгеноэндоваскулярное закрытие артериовенозных свищей легких//Хирургия.-1982.-№2.-С. 100-101.

71.Рабкин И.Х., Фельдман Ф.Ц., Штырков Г.В. Томография с прямым увеличением изображения - новый метод уточнения рентгенодиагностики хирургических заболеваний легких// Хирургия. -1965.-№10. -С.140-143.

72.Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Алхасов А.Б. и др. Эндоскопическая резекция легких у детей//Хирургия. -2008.-№10. -С.54-58.

73.Сердечно-сосудистая хирургия: руководство// Бураковский В.И., Бокерия JI.A., Алекси В.В. -Месхишвили и др. М.: Медицина, 1989.-752с.

74.Сотникова Г.Д., Лукина О.Ф., Марков Б.А. и др. Артериовенозные свищи легких у детей// Грудная и серд. - сосуд, хир. -1990. -№6. -С.50-55.

75.Степаненко Н.С. Торакоскопические операции при пороках легких у новорожденных и детей грудного возраста: Дне. ... канд. мед. наук.-Москва, 2014.-88с.

76.Стоногин В.Д. Артерио-венозная аневризма лёгкого// Грудная, хир.- 1971. -№5. -С.41-42.

77.Филинов И.В., Петров Е.И., Цигина E.H. и др. Лучевая диагностика артериовенозной мальформации легких у детей// Российский электронный журнал лучевой диагностики. -2013.-Т.3.-№3. -С.32-40.

78.Цап H.A., Виноградова H.A., Некрасова Е.Г. Редкий порок развития легких у детей -артериовенозная мальформация нижней доли правого легкого (случай из практики) // Детская больница. -2011. -№1. -С.56-59.

79.Цуман В. Г. Сосуды малого круга кровообращения при хронических нагноительных заболеваниях легких и плевры. (Клинико-рентгенологические исследования): Автореф. дне. ... д-ра мед. наук. - Москва, 1972.-44с.

80.Штырков Г.В. Основные принципы томографии с прямым увеличением изображения в диагностике заболеваний легких: Дне. ... канд. мед. наук. -Москва, 1969.- 208с.

81.Юдин А. Л. Система обработки изображений при диагностике заболеваний легких и средостения с помощью компьютерной томографии: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук.-Москва, 1992.-48с.

82.Akiyama S., Hanada S., Uruga H. et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia with pulmonary arteriovenous malformations and embolic strokes treated successfully with video-assisted thoracoscopic resection // Intern Med. - 2013. -Vol. 52.-№10.-P.1091-1094.

83.Anabtawi I.N., Ellison R.G., Ellison L.T. Pulmonary arterio-venous aneurysms and fistulas: anatomical variations, embryology and classification // Ann Thorac Surg. -1965.-Vol. 122. -P. 277-285.

84.Andersen P.E., Kjeldsen A.D. Clinical and radiological long-term follow-up after embolization of pulmonary arteriovenous malformations// Cardiovasc Intervent Radiol. -2006. -Vol. 29.-№l.-P.70-74.

85.Andersen P.E., Kjeldsen A.D. Occlusion of pulmonary arterio- venous malformations by use of vascular plug// Acta Radiol. -2007. - Vol. 48.-P. 496-499.

86.Angriman F., Ferreyro B.L., Wainstein E.J., Serra M.M. Pulmonary arteriovenous malformations and embolic complications in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia// Arch Bronconeumol.-2014. -Vol.50.-№7.-P.301-304.

87.Bandyopadhyay S.K., Nandy A., Sarkar S., Ghoshal A.G. Massive haemothorax: a presentation of pulmonary arteriovenous malformation// Indian J Chest Dis Allied Sci. -2008. -Vol 50.-№3.-P 285-287.

88.Begbie M.E., Wallace G.M., Shovlin C.L. Hereditary haemorrhagic telangiectasia (Osier-Weber-Rendu syndrome): A view from the 21st century// Postgrad Med J.-2003. -Vol.79.-№927.-P 18-24.

89.Berg J.N., Guttmacher A.E., Marchuk D.A. et al. Clinical heterogeneity in hereditary haemorrhagic telangiectasia: are pulmonary arteriovenous malformations more common in families linked to endoglin? // J Med Genet. -1996. -Vol.33. -№3. -P.256-257.

90.Bhatia V., Kachru R., Sapra R. et al. Diffuse unilateral pulmonary arteriovenous flstulae-a rare anomaly // Indian Heart J. -2006. - Vol.58.-№l. -P.65-67.

91.Bjôrk V.O. Local extirpation of multiple bilateral pulmonary arteriovenous aneurysms //J Thorac Cardiovasc Surg. -1967. -Vol.53. -№2.-P.293-296.

92.Bosher L.H., Blake D.A., Byrd B.R. An analysis of the pathologic anatomy of pulmonary arteriovenous aneurysms with particular reference to the applicability of local excision // Surgery. -1959. -Vol.45. -№1. - P.91-104.

93.Bradshaw D., Murray K., Mull N. Massive hemoptysis in pregnancy due to a solitary pulmonary arteriovenous malformation//West J Med.-1994.-Vol. 161. -№6.-P.600-602.

94.Brillet P.Y., Dumont P.,Bouaziz N. Pulmonary arteriovenous malformation treated with embolotherapy: systemic collateral supply at multidetector CT angiography after 2-20-year follow-up//Radiology. -2007. -Vol.242. -№l.-P.267-276.

95.Burke C.M., Safai C., Nelson D.P., Raffin T.A. Pulmonary arteriovenous malformations: a critical update//Am Rev Respir Dis. -1986.-Vol. 134.-№2.-P.334-339.

96.Cartin-Ceba R., Swanson K.L., Krowka M.J. Pulmonary arteriovenous malformations//Chest.-2013. - Vol.144. -№3.-P. 1033-1044.

97.Chaouat A., Coulet F., Favre C. et al. Endoglin germline mutation in a patient with hereditary hemorrhagic telangiectasia and dexfcnflur amine associated pulmonary arterial hypertension// Thorax. -2004. -Vol. 59.-№5. -P.446-448.

98.Chilvers E.R., Whyte M.K., Jackson J.E. et al. Effect of percutaneous transcatheter embolization on pulmonary function, right-to-lefl shunt and arterial oxygenation in patients with pulmonary arteriovenous malformations// Am Rev Respir Dis. -1990. -Vol. 142. -№2. -P. 420-425.

99.Cottin V., Chinet T., Lavole A. et al. Pulmonary arteriovenous malformations in hereditary hemorrhagic telangiectasia: a series of 126 patients// Medicine (Baltimore). - 2007. -Vol.86. -№1. -P. 1-17.

100. Dines D.E., Seward J.B., Bernatz P.E. Pulmonary arteriovenous fistulas// Mayo Clin Proc.-1983. -Vol. 58. -№3.-P.176 -181.

101.Dutton J.A., Jackson J.E., Hughes J.M. et al. Pulmonary arteriovenous malformations: results of treatment with coil embolization in 53 patients// Am J Roentgenol.-1995. -Vol.165. -№5.-P.l 119-1125.

102. Engelke C., Schaefer-Prokop C., Schirg E. et al. High-resolution CT and CT angiography of peripheral pulmonary vascular disorders// Radiographics. -2002. -Vol.22. -№4.-P.739-764.

103. Faughnan M.E., Granton J.T., Young L.H. The pulmonary vascular complications of hereditary haemorrhagic telangiectasia// Eur Respir J. -2009. -Vol.33. -№5. -P.l 186-1194.

104. Faughnan M.E., Thabet A., Mei-Zahav M. et al. Pulmonary arteriovenous malformations in children: outcomes of transcatheter embolotherapy// J Pediatr. -2004. -Vol.145.-№6. -P.826-831.

105. Ferro C., Rossi U.G., Bovio G. et al. Percutaneous transcatheter embolization of a large pulmonary arteriovenous fistula with an Amplatzer vascular plug// Cardiovasc Intervent Radiol.-2007. -Vol.30.-№2.-P.328-331.

106. Fukushima H., Mitsuhashi T., Oto T. et al. Successful lung transplantation in a case with diffuse pulmonary arteriovenous malformations and hereditary hemorrhagic telangiectasia//Am J Transplant.-2013. -Vol.l3.-№12.-P.3278-3281.

107. Funaki B. Embolization of pulmonary arteriovenous malformations //Semin Intervent Radiol. -2007. -Vol.243.-№3. -P.350-355.

108. Gershon A.S., Faughnan M.E., Chon K.S.et al.Transcatheter embolotherapy of maternal pulmonary arteriovenous malformations during pregnancy// Chest. -2001. -Vol.119.-№2. -P.470-477.

109. Gill S.S., Roddie M.E., Shovlin C.L., Jackson J.E. Pulmonary arteriovenous malformations and their mimics//Clinical Radiology.-2015.-Vol.70.-№1.-P.96-110.

110. Giordano P., Sangerardi M., Suppressa P. et al. Pulmonary arteriovenous malformations and cerebral abscess recurrence in a child with hereditary hemorrhagic telangiectasia// J Pediatr Hematol Oncol. -2014. -№12.

111. Gossage J.R., Kanj G. Pulmonary arteriovenous malformations: a state of the art review// Am J Respir Crit Care Med.-1998.-Vol.l58.-№2.-P.643-661.

112. Grosso M., Groppo Marchisio F., Testa F. et al. Pulmonary arteriovenous malformations: percutaneous treatment preserving parenchyma in high-flow fistulae// Radiol Med. -2008. -Vol.113.-№3.-P.395-413.

113. Gupta S., Faughnan M.E., Bayoumi A.M. Embolization for pulmonary arteriovenous malformation in hereditary hemorrhagic telangiectasia: a decision analysis// Chest. -2009.-Vol.l36.-№3. -P.849-858.

114. Gupta P., Mordin C., Curtis J. et al.Pulmonary arteriovenous malformations: effect of embolization on right-to-left shunt, hypoxemia, and exercise tolerance in 66 patients// AJR Am J Roentgenol.-2002.-Vol.l79.-№2.-P.347-355.

115. Haitjema T.J., Overtoom T.T., Westermann C.J., Lammtrs J.M. Embolisation of pulmonary arteriovenous malformations: results and follow up in 32 patients// Thorax. -1995. -Vol.50.-№7.-P.719-723.

116. Hart J.L., Aldin Z., Braude P. et al. Embolization pulmonary arteriovenous malformations using the Amplatzer vascular plug: successful treatment of 69 consecutive patients//European Radiology.-2010.-Vol.20.-№11.-P.2663-2670.

117. Hartnell G.G., Allison D.J. Management of pulmonary arteriovenous malformation // Brit J Hosp Med. -1988. -Vol.39.-№3. -P. 197-202.

118. Hatfield D.R., Fried A.M. Therapeutic embolization of diffuse pulmonary arteriovenous malformations//AJR Am J Roentgenol. -1981. -Vol.l37.-№.4. -P.861-863.

119. Heberer G., Rau G., Lohr H.H. Aorta und grosse arterien // Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New-York. -1966.-P.525-537.

120. Hepburn J., Dauphinee J.A. Successful removal of hemangioma of the lung followed by the disappearance of polycythemia// Am J M Sc. -1942. -Vol.204. -P.681.

121.Hirata T., Akagi K., Baba S. et al. Left pulmonary artery banding to repair ipsilateral diffuse pulmonary arteriovenous fistula// J Cardiothorac Surg. -2012.-Vol.7.-№77.-P.2-4.

122. Hsu P.K., Hsu W.H., Wu Y.C. Central large pulmonary arteriovenous malformation with aneurysmal dilatation// Thorac Cardiovasc Surg.- 2009. -Vol.57.-№7. -P.434-436.

123.Hundt W., Kalinowski M., Kiessling A. et al. Novel approach to complex pulmonary arteriovenous malformation embolization using detachable coils and Amplatzer vascular plugs// European Journal of Radiology.- 2012. -Vol.81.-№5.-P.732-738.

124. Isoda S., Suzuki A., Kajiwara H. et al. Pulmonary arteriovenous malformation with systemic supply// Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. -1992.-Vol. 40.-№8. -P.1304-1308.

125. Jackson J.E., Whyte M.K., Allison D.J., Hughes J.M. Coil embolization of pulmonary arteriovenous malformations// Cor Vasa. -1990. - Vol.32.-P. 191-196.

126. Johnson D.W., Berg J.N., Baldwin M.A. et al. Mutations in the activin receptorlike kinase 1 gene in hereditary haemorrhagic telangiectasia type 111 Nat Genet. -1996. -Vol.13. -№2. -P. 189-195.

127. Kajiwara K., Urashima M., Yamagami T. et al. Venous sac embolization of pulmonary arteriovenous malformation: safety and effectiveness at mid-term follow-up//Acta Radiol. - 2014. -Vol.55.-№9. -P.1093-1098.

128. Kawai T.,Shimohira M., Kan H. et al. Feasibility of time-resolved MR angiography for detecting recanalization of pulmonary arteriovenous malformations treated with embolization with platinum coils//J Vase Interv Radiol.- 2014. -Vol.25.-№9. -P.1339-1347.

129. Khan A.A., Hunt I., Hamdane K., Tambiah J. et al. Massive pulmonary arteriovenous malformation presenting with tamponading haemothorax// Thorax. -2007. -Vol.62.-№. 9.-P 836.

130. Khurshid I., Downie G.H. Pulmonary arteriovenous malformation// Postgrad Med J. - 2002. -Vol.78-№918. -P. 191-197.

131. Kim H.J., Lee J.S., Oh J.S.et al. Clinical characteristics of pulmonary arteriovenous malformations in Koreans//Respirology.- 2015. -Vol.20.-№1. -P.155-159.

132. Kohno M., Nöda K., Moriyama H., Nishimura Y. Segmental arterial ligation under video-assisted thoracoscopy combined with transcatheter embolotherapy for multiple bilateral pulmonary arteriovenous malformations// Interact Cardio Vase Thorac Surg .-2004.-Vol.3.-№4.-P.596-598.

133. Kucukay F., Özdemir M., Senol E. et al. Large pulmonary arteriovenous malformations: long-term results of embolization with AMPLATZER vascular plugs// J Vase Interv Radiol.-2014. -Vol.25.-№9. -P.1327-1332.

134. Ku-hung Lin, Bing-fu Shih, Ming-che Wu.et al. Diffuse Type Pulmonary Arteriovenous Malformations Demonstrated by Lung Perfusion Scans: Two Case Reports// Ann Nucl Med Sei. - 2009. -Vol. 22.-№3.-P. 195-199.

135. Lacombe P., Lagrange C., Beauchet A. et al. Diffuse pulmonary arteriovenous malformations in hereditary hemorrhagic telangiectasia: long-term results of embolization according to the extent of lung involvement// Chest.-2009. -Vol. 135.-№4.-P.1031-1037.

136. Lacombe P., Lacout A., Marcy P.Y. et al. Diagnosis and treatment of pulmonary arteriovenous malformations in hereditary hemorrhagic telangiectasia: An overview // Diagnostic and Interventional Imaging.-2013.-Vol.94.-№9.-P.835-848.

137. Lacombe P., Lagrange C., EI Hajjam M. et al. Reperfusion of complex pulmonary arteriovenous malformations after embolization: report of three cases// Cardiovasc Intervent Radiol.- 2005. -Vol.28.-№l. -P.30-35.

138. Lacout A., Pelage J.P., Lesur G. et al. Pancreatic involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia: assessment with multidetector helical CT// Radiology.-2010. - Vol.254.-№2. -P.479-484.

139. Lange P.A., Stoller J.K. The hepatopulmonary syndrome // Ann Intern Med. -1995. -Vol.l22.-№7. -P.521-529.

140. Lindskog G.E., Liebow A., Kausel H., Janzen A. Pulmonary arteriovenous aneurysm // Annals of Surgery.-1950.-Vol.l32.-№.4.-P.591-610.

141. Love B.B.,Biller J.,Landas S.K., Hoover W.W. Diagnosis of pulmonary arteriovenous malformation by ultrafast chest computed tomography in Rendu-Osler-Weber syndrome with cerebral ischemia: a case report // Angiology. -1992. -Vol.43.-№6. -P.522- 528.

142. Mager J.J., Overtoom T.T., Blauw H. et al. Embolotherapy of pulmonary arteriovenous malformations: long-term results in 112 patients// J Vase Interv Radiol. -2004. -Vol.l5.-№5. -P.451-456.

143. Mager J.J., Zanen P., Verzijlbergen F. et al. Quantification of right-to-left shunt with 99mTc-labelled albumin macroaggregates and 100% oxygen in patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia// Clin Sci(Lond). -2002.-Vol.102.-№.2.-P. 127-134.

144. Mäher C.O.,Piepgras D.G.,Brown R.D. et al. Cerebrovascular manifestations in 321 cases of hereditary hemorrhagic telangiectasia//Stroke. -2001.-Vol. 32.-№4. -P.877-882.

145. Makimoto S., Hiraki T., Gobara H. et al. Association between reperfusion and shrinkage percentage of the aneurysmal sac after embolization of pulmonary arteriovenous malformation: evaluation based on contrast-enhanced thin-section CT images//Jpn J Radiol.-2014. -Vol.32.-№5. -P.266-273.

146. McAllister K.A., Baldwin M.A., Thukkani A.K. et al. Six novel mutations in the endoglin gene in hereditary hemorrhagic telangiectasia type 1 suggest a dominantnegative effect of receptor function// Hum Mol Genet.-1995.- Vol. 4.-№10.-P.1983-1985.

147. McAllister K.A., Grogg K.M., Johnson D.W. et al. Endoglin, a TGF-beta binding protein of endothelial cells, is the gene for hereditary haemorrhagic telangiectasia type 1 //Nat Genet. -1994. Vol. 8.-№4. -P.345-351.

148. McAllister K.A., Lennon F., Bowles-Biesecker B. et al. Geneticheterogeneity in hereditary haemorrhagic telangiectasia: pos-sible correlation with clinical phenol-type//J Med Genet. -1994. -Vol.3l.-№12.-P.927-932.

149. Milic A., Chan R.P., Cohen J.H., Faughnan M.E. Reperfusion of pulmonary arteriovenous malformations after embolotherapy// J Vase Interv Radiol. -2005. -Vol.l6.-№12. -P.1675-1683.

150. Montani D., Price L.C., Girerd B. et al. Fatal rupture of pulmonary arteriovenous malformation in hereditary haemorrhagic telangiectasis and severe PAH//Eur Respir Rev. - 2009.-Vol.l8.-№111. -P.42-46.

151. Nawaz A., Litt H.I., Stavropoulos S.W.et al. Digital subtraction pulmonary arteriography versus multidetector CT in the detection of pulmonary arteriovenous malformations//J Vase Interv Radiol.-2008. -Vol.l9.-№l 1. -P. 1582-1588.

152. Opanasenko M.S., Klymenko V.l., Demus R.S. et al. Pulmonary arteriovenous fistulas//Klin Khir. - 2013.-№.11.-P.41-46.

153. Packard G.B., Waring J.J. Arteriovenous fistula of the lung treated by ligation of the pulmonary artery//Arch Surg.-1945.-Vol.56.-№7.-P.24-40.

154. Parker E. F., Stallworth J. M. Arteriovenous fistula of the lung treated by dissection and excision without pulmonary excision// Surgery.-1952.-Vol.32.-№1. -P.31-38.

155. Pfleger A., Gamillscheg A., Popper H.H. et al. Diffuse pulmonary arteriovenous malformations in a teenager with corrected total anomalous pulmonary venous drainage//Respiration.- 2007. -Vol.74.-№l.-P.106-109.

156. Pollak J.S., Saluja S., Thabet A. et al. Clinical and anatomic outcomes after embolotherapy of pulmonary arteriovenous malformations// J Vase Interv Radiol. -2006. -Vol.l7.-№l. -P.35-45.

157. Post M.C., van Gent M.W., Snijder R.J. et al. Pulmonary arteriovenous malformations and migraine: a new vision//Respiration. -2008. -Vol.76.-№2. -P.228-233.

158. Prager R.L., Laws K.H., Bender H.W. Jr. Arteriovenous fistula of the lung //Ann Thorac Surg.-1983. -Vol.36.-№2.-P. 231 - 239.

159. Prasad V., Chan R.P., Faughnan M.E. Embolotherapy of pulmonary arteriovenous malformations: efficacy of platinum versus stainless steel coils// J Vase Interv Radiol. -2004. -Vol. 15.-№2.-P. 153-160.

160. Puskas J.D., Allen M.S., Moncure A.C. et al. Pulmonary arteriovenous malformations: therapeutic options//Ann Thorac Surg. -1993. -Vol.56.-№2.-P.253-257.

161. Rabellino M., Serra M., Peralta O. et al. Early experience with the AMPLATZER vascular plug IV for the occlusion of pulmonary arteriovenous malformations//J Vase Interv Radiol. -2014. -Vol.25.-№9.-P. 1333-1337.

162. Remy J., Remy-Jardin M., Giraud F., Wattinne L. Angioarchitecture of pulmonary arteriovenous malformations: clinical utility of three-dimensional helical CT// Radiology. -1994. -Vol.l91.-№. -P.657-664.

163. Remy-Jardin M., Dumont P., Brillet P.Y. et al. pulmonary arteriovenous malformations treated with embolotherapy: helical CT evaluation of long-term effectiveness after 2-21-year follow-up// Radiology.-2006. -Vol. 239.-№2.-P.576 -585.

164. Reynaud-Gaubert M., Thomas P., Gaubert J.Y. et al. Pulmonary arteriovenous malformations: lung transplantation as a therapeutic option// Eur Respir J. -1999. -Vol.l4.-№6. -P.1425-1428.

165. Salerno D.A. CNS complications in pulmonary arteriovenous malfor-mations// Chest. -2014. -Vol.145. -№.2. -P.426-427.

166. Shovlin C.L., Hughes J.M., Tuddenham E.G. et al. A gene for hereditary haemo-rrhagic telangiectasia maps to chromosome 9q3// Nat Genet. -1994. -Vol.6.-№2.-P.205-209.

. 167. Shovlin C.L. Pulmonary arteriovenous malformations// Am J Respir Crit Care Med. -2014. -Vol.190. -№11.-P. 1217-1228.

168. Shovlin C.L., Tighe H.C., Davies R.J. et al. Embolisation of pulmonary arteriovenous malformations: no consistent effect on pulmonary artery pressure// Eur Respir J.- 2008. -Vol.32.-№l. -P. 162-169.

169. Sluiter-Eringa H., Orie N.G., Sluiter H.J. Pulmonary arteriovenous fistula: diagnosis and prognosis in noncompliant patients// Am Rev Respir Dis. -1969. -Vol. 100.-№2. -P. 177-188.

170. Smith H.L., Horton B.T. Arteriovenous fistula of the lung associated with polycythemia vera: report of a case in which the diagnosis was made clinically// Am Heart J. -1939. -Vol.l8-№.-P.589-592.

171. Smoot L.B., Obier D., McElhinney D. et al. Clinical features of pulmonary arterial hypertension in young people with an ALK1 mutation and hereditary haemorrhagic telangiectasia// Arch Dis Child. -2009. -Vol. 94. -№7.-P.506-511.

172. Stork W.J. Pulmonary arteriovenous fistulas // Am J Roentgenol Radium ther Nucl Med. -1955. -Vol. 74.-№3.-P. 441-454.

173. Stôsslein F., Endrys J., Eger H. et al. Embolization therapy of pulmonary arteriovenous malformations— a critical analysis// Radiol Diagn (Berl). -1987. -Vol.28.-№4.-P.517-521.

174. Swanson K.L., Prakash U.B., Stanson A.W. Pulmonary arteriovenous fistulas: Mayo Clinic experience, 1982-1997// Mayo Clin. Proc.-1999. -Vol.74.-№7. -P.671-680.

175. Toomes H., Paul K., Vogt-Moykopf I. Treatment of multiple unilateral arteriovenous pulmonary fistulae by transection of the pulmonary artery// Thorac Cardiovasc Surg. -1984. -Vol.32.-№l. -P.60-63.

176. Trerotola S.O., Pyeritz R.E. PAVM embolization: an update//AJR Am. J. Roentgenol.-2010.-Vol.l95.-№4.-P.537-845.

177. Vargas-Cruz A., Löpez-Palomo Dde L., Robledo-Nolasco R. Bronchial artery embolization with vascular ocluder device in a patient with hemoptysis// Rev Med Inst Mex Seguro Soc.-2013. -Vol.51. -№1. -P.92-96.

178. Vorselaars V.M., Velthuis S., Mager J.J. et al. Direct haemodynamic effects of pulmonary arteriovenous malformation embolisation// Neth Heart J. -2014. -Vol.22.-№7-8.-P.328-333.

179. White R.I.Jr., Pollak J.S., Wirth J.A. Pulmonary arteriovenous malformations: diagnosis and transcatheter embolotherapy// J Vase Intervent Radiol. -1996. -Vol. 7.-№6. -P.787-804.

180. White R.I. Jr., Lunch-Nyhan A., Terry P. et al. Pulmonary arteriovenous malformations: techniques and long-term outcome of embolotherapy//Radiology. -1988. -Vol.l69.-№3. -P.663-669.

181. White R.I. Jr. Recanalization after embolotherapy of pulmonary arteriovenous malformations: significance? Outcome? // Am J Roentgenol.-1998. -Vol.l71.-№6. -P. 1704-1705.

182. Whyte M.K., Peters A.M., Hughes J.M. et al. Quantification of right to left shunt at rest and during exercise in patients with pulmonary arteriovenous malformations // Thorax. -1992. -Vol. 47.-№10. -P.790-796.

183. Wong H.H., Chan R.P., Klatt R., Faughnan M.E. Idiopathic pulmonary arteriovenous malformations: clinical and imaging characteristics// Eur Respir J. -2011. -Vol.38.-№2. -P.368-375.

184. Woodward R.S., Pyeritz R.E., Chittams J.L., Trerotola S.O. Treated pulmonary arteriovenous malformations: patterns of persistence and associated retreatment success// Radiology. -2013. -Vol 269.-№3. -P.919-926.