РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ПРИМЕНЕНИЕМ КОМБИНАЦИИ СУПЕРАБСОРБИРУЮЩИХ МИКРОСФЕР (HEPASPHERE) И ГИСТОАКРИЛА (NBCA) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат медицинских наук ГАФУРОВ, РУСТАМ РАСИМОВИЧ

• ГАФУРОВ, РУСТАМ РАСИМОВИЧ
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук ГАФУРОВ, РУСТАМ РАСИМОВИЧ

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИОВЕНОЗНЫМИ

МАЛЬФОРМАЦИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОБЗОР г ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Определение, эпидемиология, классификация, структурно-функциональные особенности церебральных АВМ

1.2. Происхождение, биология церебральных АВМ

1.2.1. Ангиогенный процесс и факторы регуляции

1.3. Естественное течение, клинические проявления

1.4. Методы лечения церебральных АВМ

1.4.1. Микрохирургия

1.4.2. Радиохирургия

1.4.3. Эндоваскулярная хирургия

1.5. Ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярной

хирургии церебральных АВМ

1.5.1. Изолированное использование эмболизирующих композиций в эндоваскулярной хирургии церебральных АВМ

1.5.2. Комбинированное использование эмболизирующих

композиций в эндоваскулярной хирургии церебральных АВМ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Принципы отбора пациентов

2.2. Общая характеристика клинических, инструментальных

42

методов исследования

2.3. Сравнительная характеристика клинических, инструментальных ^ методов исследования в изучаемых группах

2.4. Характеристика гематологических исследований

2.5. Описание методик лечения

2.5.1. Методика изолированного использования гистоакрила

57

(NBCA)

2.5.2. Методика комбинированного применения микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA)

2.6. Критерии оценки ближайших и отдаленных результатов

2.7. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ АНГИОГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИОВЕНОЗНЫМИ МАЛЬФОРМАЦИИЯМИ ГОЛОВНОГО

62

МОЗГА

3.1. Характер изменения уровня ангиогенных факторов в сыворотке крови больных с церебральными АВМ, взаимосвязь со структурно-

64

функциональными особенностями мальформаций

3.2. Динамика уровня ангиогенных факторов в сыворотке крови больных с церебральными АВМ на фоне эндоваскулярного

71

лечения

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

75

БОЛЬНЫХ С АВМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

4.1. Ближайшие результаты применения различных методик эндоваскулярного лечения и их сравнительный анализ

4.2. Отдаленные результаты применения различных методик

эндоваскулярного лечения и их сравнительный анализ

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ АВМ - артериовенозная мальформация ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ЗМА - задняя мозговая артерия И.Б. - история болезни

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МСКТ - ангиография - мультиспиральная компьютерная ангиография

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСА - наружная сонная артерия

ПВА частицы - частицы из поливинилалкоголя (polyvinyl alcohol)

ПМА - передняя мозговая артерия

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СМА - средняя мозговая артерия

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЦНС - центральная нервная система

ЦСАК - церебро-субарахноидальное кровоизлияние

ЭЭГ - электроэнцефалография

Ang - 2 - ангиопоэтины - 2 (angiopoientine 2)

DMSO - диметилсульфоксид (di methyl sulfoxide)

EVOH - этилен-винил алкоголь ко полимер (ethylene-vinyl alcohol со polymer) FDA - Food and Drug Administration Gr - градация

HepaSphere - торговое название полимерных суперабсорбирующих микросфер

ММР - 9 - матриксные металлопротеиназы - 9 (matrix metalloproteinase 9) NBCA - N-бутил - цианоакрилат (n-butyl cyanoacrylate) (гистоакрил) S/M - Spetzler - Martin

VEGF - фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ПРИМЕНЕНИЕМ КОМБИНАЦИИ СУПЕРАБСОРБИРУЮЩИХ МИКРОСФЕР (HEPASPHERE) И ГИСТОАКРИЛА (NBCA)»

ВВЕДЕНИЕ

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) продолжают оставаться важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их значимой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности и инвалидности. По данным ВОЗ, ежегодно от цереброваскулярных заболеваний умирают около 5 млн. человек. В России показатели смертности от сосудистых заболеваний головного мозга не только являются самыми высокими в мире, но и имеют тенденцию к увеличению. Таким образом, проблему изучения ЦВЗ в России можно с полным основанием определить как актуальную, требующей концентрации усилий специалистов разных профилей для оптимизации ее решения (Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005).

Среди патологических изменений сосудов головного мозга, подлежащих хирургическому лечению, одну из ведущих позиций занимают артериовенозные мальформации (АВМ) (Сербиненко Ф.А., Смирнов H.A. и соавт., 1972; Филатов Ю.М., 1972; Хилько В.А., Зубков Ю.Н., 1982; Спиридонова В.Д., Кошелев A.C., 1986; Никитин П.И., 2000; Свистов Д.В., Кандыба Д.В. и соавт., 2002; Панунцев B.C., Орлов К.Ю. и соавт., 2010; Fleetwood I., Steinberg G., 2002; Friedlander R., 2007; Da Costa L., Wallance M. et al., 2009; Ferrara A., 2011).

Несмотря на то, что церебральные АВМ занимают весьма скромное место в общей структуре сосудистой заболеваемости головного мозга, тем не менее, данная патология является одной из наиболее часто встречающихся пороков развития церебральных сосудов (Мацко Д.Е., 1992; McCormick W.F., 1966; Al-Shahi R., 2002). Протекая с судорожным синдромом, внутричерепными кровоизлияниями они являются причиной глубокой инвалидизации и, нередко, смерти больных наиболее трудоспособного возраста (Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1973; Ляпакова М.О., 1999; Hofmeister С., 2000; Stapf С., Khaw A., Sciacca R., 2003; Alexander M., Tolbert

М., 2006). Кроме того неоспоримым является факт негативного влияния на здоровье, за счет наличия эпилептического синдрома, часто сопровождающегося когнитивными нарушениями и социальной дезадаптацией (Ляпакова М.О., 1999; Цимейко O.A., Луговский А.Г. и соавт., 2000; Гусев Е.И., Гехт А.Б. и соавт., 2002). Являясь весьма сложным объектом для хирургического лечения, АВМ по-прежнему привлекают пристальное внимание как ученых, так и клиницистов с целью поиска наиболее оптимальных способов лечения и понимания сути происходящих процессов, регулирующих формирование и прогрессирования АВМ (Мацко Д.Е., Соколова И.А., 1996; Hashimoto Т., Wu Y., Lawton М., 2005; Chen Y., Zhu W., Bollen A. et al., 2008; Mahajan A., Tejas C. et al., 2010).

Изучение церебральных мальформаций продолжается достаточно длительное время, в течение которого была предложена не одна методика лечения, однако риски неблагоприятных исходов даже после проведенного успешного комплексного лечения, до сих пор продолжают оставаться достаточно высокими (Luessenhop A., Spence W., 1960; Crawford Р. et al., 1986). В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что наилучшие результаты лечения данной патологии обеспечиваются комплексным подходом, включающим микрохирургию, эндоваскулярную хирургию и радиохирургию (Richling В., Killer М. et al., 2006; Natarjan S., Born D., 2008). Использование данного принципа существенно снижает, но отнюдь не аннулирует риски негативных последствий, тем самым подтверждая сложность и неоднозначность проблемы лечения артериовенозных мальформаций головного мозга (Höh В., Chapman Р. et al., 2002; Biondi A., Le J., Capelle L. et al., 2006).

Значительные успехи, достигнутые за последние два десятилетия в лечении церебральных АВМ, связаны не столько с пониманием патофизиологии и анатомических их особенностей, сколько с развитием новых технологий, активно внедряемых в лечебный процесс (Strozyk D., Nogueira R.G. et al., 2009; Yuki I., Kim R.H., Duckwiler G. et al., 2010).

Так, применение современных средств нейровизуализации, совершенствование операционной техники, в частности микроскопов, микроинструментария, привели к значительному повышению эффективности открытой хирургии АВМ, а активное внедрение интраоперационных ангиографических методов оценки обеспечили максимальную результативность лечения при минимальном риске послеоперационных осложнений (Krivoshapkin A.L., Melidy E.G., 2005; Enchev Y.P., Popov R.V., Romansky K.V. et al., 2008). Кроме того, стремительное развитие нейроанестезиологического пособия позволило сделать еще один шаг в понимании и в профилактике осложнений, значительно расширив границы физиологической дозволенности для микрохирургии (Hernesniemi J.А., Romani R. et al., 2010).

Заметное место в комплексном лечении АВМ занимают радиологические методы. Так, протонная терапия, облучение на линейном ускорителе и гамма - нож вполне оправдано зарекомендовали себя как при глубинно расположенных АВМ, так и в случае локализации последних в функционально значимых зонах головного мозга (Pan D., Kuo Y. et al., 2008; Geibprasert S., Pongpech S. et al., 2010).

Несмотря на существенный прогресс во всех направлениях лечения, одним из важнейших революционных скачков, сделанным в понимании и развитии хирургии АВМ, явилось появление интервенционной нейрорадиологии или эндоваскулярной хирургии (Valavanis A., Yasargil M.G., 1998; Stieg P.E., Batjer H.H. et al., 2007). Совершенствование технологий будущего построено на анализе успехов и неудач технологий прошлого (Luessenhop A., Spence W., 1960). Обзор истории формирования эндоваскулярной нейрохирургии ясно демонстрирует сильное влияние различных дисциплин наряду с существенными технологическими достижениями в области материаловедения (Сербиненко Ф.А., 1978; Djindjian R., Cophignon J. et al., 1973; Fiorella D., Albuquerque F.C., Woo H.H. et al., 2006).

Стремительный прогресс в технологии создания микрокатетеров и новых эмболизирующих средств обеспечили эффективность и безопасность эндоваскулярных методик, а благодаря развитию компьютеризированных методов визуализации и цифровой субтракционной ангиографии с трехмерной реконструкцией, эндоваскулярная хирургия стала неотъемлемой частью комплексного лечения практически любой АВМ, считаясь методикой «хорошего тона» (Katsaridis V., Papagiannaki С., Aimar Е., 2008). Однако, несмотря на всю современность нейроэндоваскулярного инструментария, эмболизирующих материалов, на сегодняшний день продолжают оставаться ряд таких нерешенных проблем, как прогрессирование, рост мальформаций, их рецидивирование, а также неутешительная динамика эпилептического синдрома, возникающих даже на фоне проведения достаточно радикальных эндоваскулярных вмешательств.

Подобные сведения, в свете последних данных о роли ангиогенных процессов в патогенезе АВМ и отсутствие единого стандарта рекомендаций по выбору тактики эндоваскулярного лечения, учитывающих новые аспекты в течении заболевания, определяют необходимость как изучения особенностей ангиогенеза при АВМ, так и оценки использования новых эмболизирующих материалов и их комбинаций.

Большинство исследований, посвященных этим вопросам, являются экспериментальными работами, однако теоретические обоснования эффективности применения в частности комбинации суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere), обладающих рядом высокотехнологичных свойств, и гистоакрила (NBCA) у больных с церебральными АВМ, возможны только после их клинического применения.

Цель исследования

Улучшение результатов эндоваскулярного лечения больных с артериовенозными мальформациями головного мозга

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ радикальности одного этапа эмболизации и частоты осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при комбинированном использовании суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA), а также при изолированном применении гистоакрила (NBCA).

2. Оценить отдаленные результаты путем сравнительного анализа динамики клинической, ангиографической и электроэнцефалографической картин после применения комбинированной (микросферы (HepaSphere) и гистоакрил (NBCA)), и изолированной (гистоакрил (NBCA)) методик эндоваскулярного лечения.

3. Проанализировать эффективность эндоваскулярного лечения больных с церебральными АВМ при комбинированном использовании суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) в зависимости от структурно-функциональных особенностей артериовенозных мальформаций головного мозга.

4. Определить изменения уровня ангиогенных факторов у больных с артериовенозными мальформациями головного мозга в зависимости от их структурно-функциональных особенностей и радикальности проведенного эндоваскулярного вмешательства.

Научная новизна

Впервые проведена оценка эффективности комбинированного использования суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) в сравнении с изолированным применением гистоакрила (NBCA) в эндоваскулярном лечении больных с артериовенозными мальформациями

головного мозга. Показано, что применение методики комбинированного применения эмболизирующих композиций позволяет добиться большей радикальности вмешательства, снижения частоты геморрагических осложнений, а также уменьшения риска «реваскуляризации» (увеличения «послеоперационного» объема мальформаций) в отдаленном периоде лечения.

Впервые проанализированы показатели ангиогенеза у больных с церебральными АВМ; определены закономерности изменения ангиогенного статуса в зависимости от структурно-функциональных особенностей АВМ и радикальности проведенного эндоваскулярного лечения. Показано, что повышенный уровень ангиогенных факторов может быть связан как с определенными клинико-морфологическими особенностями АВМ, увеличивающими риск кровоизлияний (геморрагический тип течения, фистулезный тип строения тела мальформации и дренирование в систему глубоких вен), так и с нерадикально выполненной эндоваскулярной эмболизацией.

Практическое значение

Использование методики комбинированного применения микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) у больных с церебральными артериовенозными мальформациями позволяет при определенных клинико-морфологических особенностях АВМ, в отличие от стандартной методики изолированного использования гистоакрила (NBCA), повысить эффективность и рентабельность лечения. Анализ изменений уровня ангиогенных факторов у больных с артериовенозными мальформациями головного мозга, зависящих от ряда структурно функциональных особенностей мальформаций и радикальности проводимых эндоваскулярных вмешательств, может быть использован для оценки необходимости и эффективности внутрисосудистого лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение методики комбинированного использования суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) увеличивает радикальность эмболизации, снижает частоту геморрагических осложнений, а также риск «реваскуляризации» (увеличения «послеоперационного» объема АВМ) в отдаленном периоде лечения, оказывая значительный положительный эффект на регресс эпилептического синдрома.

2. Эндоваскулярная методика комбинированного использования суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) является эффективным методом лечения больных с артериовенозными мальформациями головного мозга.

3. При оценке уровня ангиогенных факторов в сыворотке крови больных с церебральными АВМ наибольшие изменения наблюдаются со стороны фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), а также со стороны матриксных металлопротеиназ - 9 (ММР - 9).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в научную и лечебно-профилактическую работу нейрохирургического отделения ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения РФ, лечебно-диагностический процесс отделения хирургии сосудов головного мозга ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A.JL Поленова» Министерства здравоохранения РФ и нейрохирургического отделения №1 СПб ГУЗ Городская больница № 26.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 17 печатных работ: 3 из них в журналах, рекомендованных перечнем ВАК, 1 патент РФ на изобретение и 13 публикаций, представленных в материалах отечественных и

зарубежных научно - практических конференций. В работах изложены особенности строения и клинического течения АВМ, освещены вопросы ангиогенных процессов у больных с сосудистыми пороками развития, приведены результаты внутрисосудистого лечения с использование различных эмболизирующих материалов.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции - Поленовские чтения (Санкт - Петербург, 2010, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции - Давиденковские чтения (Санкт - Петербург, 2011); VI съезде нейрохирургов России (Новосибирск, 2012); XIV и XV Европейских конгрессах нейрохирургов (EANS) (Рим, 2011; Братислава, 2012); X конгрессе международной противоэпилептической лиги (ILAE) (Лондон, 2012); проблемной комиссии отделения хирургии сосудов головного мозга ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения РФ (2012).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах: содержит 19 таблиц, 36 рисунков, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, который содержит 281 источник: 42 - отечественных авторов, 239 - иностранных. В конце диссертации представлен список обследованных и пролеченных больных, акты внедрения результатов диссертационного исследования.

ГЛАВА 1. Современные представления о хирургическом лечении больных с АВМ головного мозга.

1.1. Определение, эпидемиология, классификация, структурно-функциональные особенности церебральных артериовенозных мальформаций.

Церебральные АВМ, занимают одну из ведущих позиций среди патологических изменений сосудов головного мозга, до сих пор считаясь одной из наиболее сложных и неоднозначных хирургических проблем (Хилько В.А., 1969; Сербиненко Ф.А., Смирнов Н.А., 1972; Филатов Ю.М., 1972; Зубков Ю.Н., Никитин П.И., 1997; Никитин П.И., 2000; Гайдар Б.В., Парфенов В.Е. и соавт., 2002; Свистов Д.В., Кандыба Д.В. и соавт., 2002; Панунцев B.C., Орлов К.Ю. и соавт., 2010; Yasargil M.G., 1988; Fleetwood I.G., Steinberg G., 2002; Friedlander R.M., 2007; Gross W.M., 2008; Da Costa L., Wallance M.C. et al., 2009; Ferrara A.R., 2011).

Артериовенозные мальформации - это патологические образования, представляющие собой комплекс диспластических артериальных и венозных сосудов, связанных между собой посредством «шунта», вследствие отсутствия нормальной капиллярной сети (Медведев Ю.А., Мацко Д.Е., 1993; McCormick W.F., 1966; Berenstein A., Lasjaunias P., et al., 2004; Choi J.H., Mohr J.P., 2005; Baskya K., Jae A., et al., 2006; Bendszus M., Meyer В., 2008; Bradac G.B.,2011).

Точная частота встречаемости ABM, до сих пор остается до конца не известной. Из-за их предположительно низкой распространенности, результаты эпидемиологических исследований достаточно противоречивы (Berman M.F., Sciacca R.R. et al., 2000). Так, по данным многоцентровых исследований, проведенных зарубежными авторами, распространенность мальформаций составила от 0,14% до 0,52% от общей численности населения, при этом частота их выявляемое™ составила от 1.11 до 1.42 случаев на 100 тыс. населения в год (Chang S.D., Steinberg G., 2000, ApSimon

H., Reef H., 2002; Al-Shahi R., Bhattacharya J., 2003; Stapf С., Mast H., 2003; Gabriel R.A., Kim H., 2010). Истинная встречаемость ABM в нашей стране, также продолжает оставаться до конца не известной, однако можно прогнозировать ежегодную клиническую манифестацию АВМ у 2 - 6 человек на 100 000 жителей в год (Свистов Д.В., Кандыба Д.В. и соавт., 2002).

Большинство имеющихся в литературе классификаций АВМ, условно можно разделить на три большие группы, включающие морфологические характеристики, гемодинамические особенности и хирургические принципы (Медведев Ю.А., Мацко Д.Е., 1993; Никитин П.И., 2000; Luessenhop A.J., Gennarelli H., 1977; Spetzler R.F., Martin N.A., 1986). В градациях, предложенных нейрохирургами, церебральные АВМ рассматриваются, как правило, с учетом их локализации, объема и характера кровоснабжения, что является принципиальным для осуществления адекватного хирургического пособия (Spetzler R.F., Martin N., 1986; Krings T., Hans F.J., 2010). Несмотря на активное появление современных классификаций, основанных на этиологических (Lasjaunias P., Berenstein A. et al., 2000), патогенетических (Krings T., Chng S. et al., 2005; Alvarez H., Garcia M. et al., 2007; Mohr J.P., 2008; Geibprasert S., Pereira V. et al., 2009) и структурно-функциональных (Stefani M.A., Porter P.J. et al., 2002; Brown R.D., 2003; Gault J., Sarin H. et al., 2004; Alexander M.J., Tolbert M.E., 2006; Da Santos M.L.T., Júnior Z.D. et al., 2009) особенностях АВМ, все же наиболее распространенной и общепризнанной системой градационного деления, продолжает оставаться классификация Spetzler - Martin (Spetzler R.F., Martin N.A., 1986, 2008). Ее практичность, в плане оценки исходов микрохирургического лечения, не раз была подтверждена различными учеными в своих работах (Hernesniemi J., Romani R. et al., 2010; Laakco A., Dashti R. et al., 2011). Однако, исходя из ее целевого применения, вполне оправданны сомнения в плане ее использования для оценки эффективности других методов лечения (Albuguergue C.F. et al., 2006; Ledezma C.J., Höh В. et al., 2006; Kim L.J., Pollock B.E., Flickinger J.C., 2008), в первую очередь эндоваскулярного

(Hartmann A., Mast H. et al., 2005; Krings Т., Hans F.J.2010). Безусловно, необходимо создание классификации, подобной шкале S-M, адаптированной для эндоваскулярных методик лечения с учетом анатомических, радиологических и гемодинамических факторов (Feliciano С.Е., De León-Berra R. et al., 2010; Spetzler R.F., Ponce F.A., 2011). Однако, несмотря на появление первых моделей подобной градации, при недостаточно широком практическом их распространении, использование шкалы S-M, все же считается более объективным для интерпретации результатов лечения, основанных на принципах комплексного подхода (Al-Edrus S.A., Suhaimi S.N. et al., 2010; Feliciano C.E., De León-Berra R. et al., 2010).

Как известно, мальформации состоят из трех основных компонентов: приводящих артерий, клубка диспластических сосудов и дренирующих вен (Медведев Ю.А., Мацко Д.Е., 1993; McCormick W.F., 1966; Lasjaunias P.L., Berenstein А., 2001; Al-Shahi R., Pal N., 2002; Gault J., Sarin H. et al., 2004; Lasjaunias Р., Brugge K., 2006; Bradac G.B., 2011). Характерной особенностью приводящих сосудов является их дилатация и эктазия, что приводит к патологической извитости и деформациям как магистральных внутричерепных сосудов, так и магистральных сосудов шеи (Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1973). Увеличение калибра артерии является следствием аномального возрастания объемной и линейной скорости кровотока в афферентном сосуде, что считается одним из местных механизмов патологической регуляции мозгового кровообращения (Nornes Н., Grip А., 1980; Spetzler R.F., Martin N.A., 1986; Iwama Т., Hayashida. et al., 2002; Kurozumi K., Onoda K. et al., 2002; Mohr J.P., Stapf C. et al., 2004). Кровоснабжение мальформаций может осуществляться одним или несколькими приводящими сосудами, а также магистральными артериями (Marks М.Р., Lañe В. et al., 1991; Lasjaunias Р., 2000; Meng J.S., Okeda R., 2001; Stapf C., Khaw A.V. et al., 2003; Henkes H., Gotwald T.F. et al., 2004; Renowden S., 2005).

Тело мальформаций представляет собой клубок переплетенных сосудов различного калибра (от 100 до 3000 мкм), являющихся прямыми артериовенозными анастомозами без микроциркуляторного русла (Медведев Ю.А., Мацко Д.Е., 1993; McCormick W.F., 1966; Yasargil M.G., 1988). Описаны три основных анатомических варианта тела АВМ: фистулезный (артерия переходит непосредственно в вену, как правило, с выраженной эктазией переходного участка); рацемозный (связь артерий с венами осуществляется через клубок диспластических сосудов); смешанный (сочетание фистулезного варианта с ангиоматозным) (Yasargil M.G., 1988; Berenstein A., Lasjaunias P., 2004). Большинство сосудов, образующих тело мальформации, имеют различный диаметр и строение, их стенка, в основном, состоит из соединительной и мышечной тканей, порой напоминающей стенку аневризмы. Однако, нередко выявляются сосуды с уплотненной стенкой, в просвете которых часто обнаруживаются пристеночные и реканализованные тромбы (Соколова И.А., 1996; Sandalcioglu I. Е., Wende D. et al., 2006; Malkasian D., Parham M. et al., 2009; Achrol A.S., Guzman R. et al., 2009). Во всех случаях, из клубка АВМ исходит различное число аномально расширенных, извитых дренирующих вен - отводящих сосудов. Дренирование артериализованной крови из клубка АВМ может осуществляться как через систему поверхностных вен коры и далее в систему синусов головного мозга, так через систему глубоких вен мозга, либо непосредственно в синус (Yasargil M.G., 1988; Bradac G.B., 2011).

Одним из ведущих в изучении АВМ является проблема патогенеза нарушений мозгового кровообращения, обусловленной АВМ. Основными механизмами патологического влияния АВМ на головной мозг являются внутричерепные кровоизлияния, вызванные разрывом патологически измененных сосудов тела мальформаций или аневризм артерий, питающих АВМ, а также хроническая недостаточность мозгового кровообращения, вызванная артериовенозным шунтированием (Marks М.Р., Lane В. et al., 1991; Mast H., Mohr J.P. et al., 1995; Nussbaum E.S., Heros R.C. et al., 1998; Meisel

H.J., Mansmann U., 2000; Kurozumi K., Onoda K. et al., 2002; Gault J., Sarin H. et al., 2004; Mohr J.P., Stapf С. et al., 2004; Herzig R. et al., 2005; Gross W.M., Engenhart-Cabillic R., 2008). Источником кровоизлияний при ABM чаще всего являются резко истонченные варикозно-расширенные вены, реже аневризмы, возникающие на питающих артериях как на значительном отдалении (в типичных участках артериального круга), так и в непосредственной близости от клубка или в самом теле ABM (Halim А.Х., Singh V. et al., 2002; Halim A.X., Johnston S.C. et al., 2004; Stapf С., Mast H. et al., 2006; Kim H., Sidney S. et al., 2007; Cognard C., Spelle L. et al., 2008; Laakso A., Dashti R. et al., 2010).

Особенностью церебральной гемодинамики при ABM является наличие ускоренного (в 3-4 раза) объемного кровотока в самом сосудистом образовании (строме мальформации) и его афферентных и эфферентных сосудах, вследствие отсутствия капиллярной сети (Панунцев В.С, Бабчин А.И., 1987; Nussbaum E.S., Heros R.C. et al., 1998; Bederson J.B., Wiestier O.D. et al., 2006; Stieg P.E., Batjer H.H. et al., 2007). Сброс крови через ABM приводит к срыву ауторегуляции мозгового кровотока по типу диссоциированного вазопареза и недостаточности мозгового кровотока в нормальных участках мозга. Это явление получило название «феномена внутримозгового обкрадывания» (Spetzler R.F., Wilson C.B., 1975; Costantino A., Vinters H.V., 1986), приводящего к формированию зон гипоперфузии, характеризующихся отчетливыми морфологическими изменениями вещества головного мозга (Борисенко В.В., Верещагин Н.В., 1996; Семенютин, В.Б 1999; Costantino A., Vinters H.V., 1986; Kurozumi К., Onoda К. et al., 2002; Herzig R. et al., 2005). Именно явлению прогрессирующей ишемии отводится ведущая роль в происхождении эпилептических приступов и очагового неврологического дефицита при ABM (Crawford P.M. et al., 1986; Yeh H.S., Privitera M.D., 1991; Kraemer D.L., Awad I.A., 1994; Höh B.L., Chapman P.H. et al, 2002).

1.2. Происхождение, биология церебральных АВМ

Согласно исследованиям Д.Е. Мацко (1992) АВМ имеют врожденный характер. В основе развития данного порока лежит диспластический метаморфоз первичных капилляров эмбриональной сосудистой сети, приводящий к извращению процессов слияния, обратного развития первичных капилляров и нарушению процессов формирования сосудистой стенки. Однако нельзя не учитывать тех обстоятельств, что частота встречаемости АВМ в детском возрасте достаточно низкая, а клиническая манифестация заболевания проявляется преимущественно в возрасте 25-35 лет (Di Rocco., Tamburrini G. et al., 2000). Кроме того, отсутствие сообщений о выявлении АВМ внутриутробно, при растущем количестве публикаций об интранатальном обнаружении других цереброваскулярных пороков развития позволяет усомниться в правильности высказываний о врожденном происхождении хотя бы части АВМ (Hashimoto Т., Lawton М.Т. et al., 2004; Hashimoto Т., Wu Y. et al., 2005; Chen Y., Zhu W. et al., 2008). Тот факт, что в межуточных участках АВМ, непосредственно в нейропиле, лежат скопления эндотелиальных клеток с выраженной пролиферативной активностью и постоянно реализуемой потенцией к неоангиогенезу (Соколова И.А., 1996; Gao Р., Chen Y. et al., 2010; Sammons V., Davidson A. et al., 2011) в совокупности с возрастающим количеством данных о появлении АВМ de novo (Stevens J., Leach J.L. et al., 2009; Mahajan A., Tejas C. et al., 2010), росте (Spetzler R.F., Wilson C.B., 1975; Du R., Hashimoto Т., et al., 2007; Song J.K., Niimi Y., et al., 2007) и рецидивировании их после радикального оперативного вмешательства (Freudenstein D., Duffner F. et al., 2001; Patrick J., Codd P.J. et al., 2008; Park Y.S., Kwon J.T. et al., 2009), позволяет предполагать, что некоторые АВМ могут иметь приобретенный характер. До сих пор механизмы, регулирующие появление и прогрессирование АВМ, остаются практически неизвестными, однако современные исследования все чаще указывают на значимую роль патологического ангиогенеза в патофизиологии АВМ (Hashimoto Т., Emala C.W. et al., 2000; Sure U., Butz N.

et al., 2001; Brouillard В., Vikkula M., 2003; Redondo Р., Martínez-Cuesta A. et al., 2007; Lasjaunas Р., Landrieu P. et al., 2008; Achrol A.S., Guzman R. et al., 2009). Еще в 1988 году Yasargil M. G., упоминал о наличии в структуре определенного вида АВМ, так называемой, «пролиферативной капилляропатии», обеспечивающей, по его мнению, динамическое их развитие. Предполагается, что процесс формирование АВМ не ограничивается лишь пассивным извращением процессов слияния и обратного развития первичных капилляров в период эмбриогенеза, а является активным ангиогенным процессом, продолжающимся и в постнатальном периоде (Kubis N., Levy B.I., 2003; Vates G.E., Hashimoto Т. et al., 2005; Malkasian D., Parham M. et al., 2009). Рассматривая различные биологические аспекты ангиогенного процесса, способного подавлять или стимулировать рост и реконструкцию церебральных АВМ, необходимо учитывать наличие генетических, структурных и гемодинамических их особенностей, отвечающих за появление и поддержание аномального ангиогенеза (Quick С.М., Hashimoto Т. et al., 2001; Pawlikowska L., Tran M.N. et al., 2004; Young W.L., Yang G.Y., 2004; Konya D., Yildirim O. et al., 2005). На значимую роль генетических факторов все чаще указывают участившиеся случаи семейного возникновения АВМ. При этом доказаны дефекты генов, ответственных за ремоделирование сосудистой сети (Kamiryo Т., Nelson Р.К., 2000; Seki Т., Yun J. et al., 2003; Sorensen L.K., Brooke B.S. et al., 2003; Hashimoto Т., Lawton M.T., 2004; van Beijnum J., van der Worp H.B. et al., 2007). Существуют предположения, что именно аномалии венозной системы, такие как венозная окклюзия, стеноз, агенезия под воздействием определенных факторов, а именно венозной гипертензии, приводят к формированию АВМ (Bederson J.B., Wiestler O.D. et al., 2006; Aboian M. S., Daniels D.J., 2009). Неоспоримым является и факт микроваскулярного окружения АВМ, где встречаются заметно расширенные, аномальные капилляры, названные авторами «giant bed capillaries» (Attia W. et al., 2003) или «perinidal dilated capillary network-PDCN» (Sato S., Kodama N. et al., 2004), связанные посредством артериол и

венул не только с компонентами АВМ, но и с системой нормальной капиллярной сети (Takemae N., Kobayashi S. et al., 1993). Имеющиеся функциональные, гемодинамические расстройства прямо или косвенно способствуют активации аномального ангиогенеза как за счет нарушения ауторегуляции и нарастания ишемии, так и за счет диапедезных кровоизлияний, возникающих на фоне венозной перегрузки (Nussbaum E.S., Heros R.C. et al., 1998; Quick C.M., Hashimoto T. et al., 2001; Lasjaunias P. A., Landrieu P. et al., 2008). Кроме того, значимым для стимуляции ангиогенеза, по мнению Мацко Д.Е., являются факторы, способствующие онкогенному и тератогенному эффектам, которые могут оказывать решающее значение в развитии вторичной пролиферативной ангиогиопатии (Мацко Д.Е., Соколова И.А., 1996).

1.2.1. Ангиогенные процессы и факторы регуляции.

Ангиогенез является жестко контролируемым процессом, зависящим от хрупкого баланса множества ангиогенных факторов, ответственных за четкую работу всех механизмов формирования и созревания сосудистой сети (Carmeliet Р., 2000; Kubis N., Levy В.I., 2003). Дисбаланс факторов ангиогенеза приводит к аномальной экспрессии биомаркеров неоваскуляризации, что достоверно доказано у больных с АВМ (Kilic Т., Pamir M.N. et al., 2000; Gupta К., Zhang J., 2005; Hashimoto Т., Lawton M.T. et al., 2005; Kim G., Hahn H. et al., 2008). Несмотря на огромное разнообразие цитокинов и факторов роста, действующих как индукторы и ингибиторы ангиогенеза, наиболее специфичными ангиогенными факторами у больных с АВМ, являются фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), ангиопоэтины (Ang) и матриксные металлопротеиназы (ММР) (Hashimoto Т., Lam Т. et al., 2001; Sandalcioglu Е., Wende D. et al., 2006; Kim G., Hahn H. et al., 2008).

Важнейшим ангиогенным фактором, ключевая роль которого в регуляции ангиогенного процесса неоднократно была доказана, считается фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) (Hoeben A., Landuyt В. et al., 2004;

Gupta К., Zhang J., 2005). Данный фактор является гомодимерным белком, содержащий цистеиновые мостики, относиться к VEGF-суперсемейству ростовых факторов и продуцируется различными типами клеток, увеличивая сосудистую проницаемость и являясь основным хемотаксическим и митогенным стимулом для эндотелиоцитов (Hoeben A., Landuyt В., et al., 2004). Роль этого фактора в формировании аномальной сосудистой сети была доказана в опыте на мышах с гомозиготной инактивацией VEGF, которые погибали внутриутробно, вследствие нарушения развития сердечнососудистой системы (Ferrara N., 2001). В экспериментах на животных также была показана роль гетерозиготного дефекта VEGF, на формирование новых коллатеральных капилляров в постнеонатальном периоде, что также приводило к нарушениям процессов васкулогенеза (Carmeliet Р., 2000). Особого внимания заслуживает рецепторный аппарат VEGF, локализующийся на мембране эндотелиальных клеток, что делает VEGF уникальным среди других ростовых факторов и объясняет селективность VEGF-индуцированного митогенеза, который ограничивается только эндотелиальными клетками (Hoeben A., Landuyt В. et al., 2004). Активация рецептора приводит к широкому спектру реакций, таких как деление, миграция, увеличение проницаемости эндотелиальных клеток и продукция ими протеиназ, разрушающих межклеточный матрикс (Kearney J.B., Monaco К.А., 2002). Высокий уровень VEGF особенно отмечается в период эмбрионального развития. В постэмбриональном периоде уровень содержания данного фактора значительно снижается (Kubis N., Levy В.I., 2003; Breier G., Albrecht U. et al.,1992). Ряд исследователей доказали роль повышенной активности гена эндотелиального фактора роста сосудов в эндотелиоцитах АВМ и в окружающем веществе, подтверждая тем самым теорию продолжающего неоангиогенеза (Hashimoto Т., Emala C.W. et al., 2000; Kilic Т., Pamir M.N. et al., 2000; Konya D., Yildirim O., 2005). Данный вид исследований осуществлялся у пациентов детского возраста с рецидивирующими мальформациями, при этом использовались

иммуногистохимические методики исследования биоптатов АВМ удаленных при первичных вмешательствах. Во всех случаях была выявлена резко повышенная активность астроцитарного фактора роста сосудов. Среди группы пациентов, у которых АВМ не рецидивировали, активность фактора оказалась повышенной лишь у 14% среди детей и у 25% среди взрослых (Sonstein W., Kader А. et al., 1996). До последнего времени изменения уровня факторов у больных с АВМ были отмечены в патологической ткани, удаленной при оперативном вмешательстве. Однако, недавно, появились публикации, указывающие на изменения плазменного уровня ангиогенных факторов, свидетельствующие о возможном появлении наиболее современного и перспективного метода верификации присутствующей неоваскуляризации (Kilic Т., Pamir M.N. et al., 2000; Hashimoto G., Inoki I. et al., 2002; Sandalcioglu I. E., Wende D. et al., 2006). В большинстве наблюдений, отмечено достоверное увеличение уровня этих факторов после проведения эндоваскулярной эмболизации (Kim G., Hahn Н. et al., 2008; Sandalcioglu I. E., Asgari S. et al., 2010). Высокая экспрессия, отмеченная после частичной эмболизации, может быть обусловлена как формированием внутрипросветных тромбов в структуре АВМ, так и гипоксией, возникающей вследствие ишемии (Sure U., Battenberg Е. et al., 2004; Lee C.Z., Xue Z. et al., 2007; Kim G., Hahn H. et al., 2008)

Кроме VEGF, наиболее мощными регуляторами неоваскуляризации считаются ангиопоэтины (Ang), так как в присутствии VEGF, последние способствуют быстрому увеличению диаметра капилляров, реконструкции базальной мембраны, а также распространению и миграции эндотелиальных клеток, стимулируя прорастание новых кровеносных сосудов (Lobov I.B., Brooks P.C. et al., 2002). Ангиопоэтины - это семейство гликопротеинов, которые играют важную роль в развитии и целостности кровеносных сосудов. Ключевыми факторами являются Ang - 1 и Ang - 2 (Maisonpierre P.C., Suri С. et al., 1997). Одним из первых, на изменения уровня в системе ангиопоэтинов при церебральных АВМ, как проявление наличия возможного

неопухолевого патологического ангиогенеза обратил внимание Hashimoto Т., Lam T. et al., 2001. Авторы считают, что именно дисбаланс ангиопоэтинов может приводить к серьезной структурной дезорганизации патологических сосудов, что отмечается в АВМ. Несмотря на наличие прямой связи между повышением уровня факторов и гипоксией, высокие значения маркеров наблюдались как в группе эмболизированных, так и не эмболизированных АВМ, подтверждая, что эмболизация является не единственной причиной высокой экспрессии ангиопоэтинов (Hashimoto T. Lam T. et al., 2001).

Другим ключевым ангиогенным фактором, значимость которого в патофизиологии АВМ все чаще обсуждается учеными, является матриксная металлопротеиназа (ММР). ММР представляют собой семейство матрикс-разрушающих ферментов, обладающих значительной деградирующей способностью в отношении почти всех компонентов внеклеточного матрикса (коллагена, фибронектина, ламинина, протеогликанов и др.), активно участвующих в формировании стенок кровеносных сосудов, а также гематоэнцефалического барьера (Visse R., Nagase H., 2003). Одним из основных представителей семейства ММР является ММР-9, известная как желатиназа В. Данный фермент разрушает компоненты сосудистой внеклеточной матрицы, приводя к ослаблению стенки сосудов, их пассивному растяжению, и в конечном итоге к разрыву (Gaetani P., Rodriguez Y., Baena R. et al., 1999). Именно деградация сосудистой структуры, по-видимому, является одним из важнейших элементов процесса ремоделирования сосудистой сети (Vu Т.Н., Werb Z., 2000). Изменения уровня факторов отмечены при ряде системных и онкологических заболеваний, подтверждая их причастность как к воспалительному, так и к ангиогенному процессам (Bergers G., Brekken R. et al., 2000; Rosenberg G.A., 2002; Ferroni P., Basili S., 2003). Аномальная экспрессия ММР-9 при церебральных АВМ имеет прямую связь с их формированием и ростом, продолжая подтверждать значимость ангиогенного процесса в патогенезе АВМ (Hashimoto T., Wen G. et al., 2003; Hashimoto T., Matsumoto J. F. et al.,

2005; Starke R.M., Komotar RJ. et al., 2010). Характер изменений плазменного уровня вышеуказанных факторов с тенденцией к увеличению отмечался после оперативных вмешательств, особенно после частичной эмболизации (Sure U., Butz N., Siegel A.M., Mennel H.D., 2001; Hashimoto T., Matsumoto J. F. et al., 2005; Sandalcioglu I.E., Asgari S. et al., 2010; Li H., Wei M. et al., 2012). Отмечена определенная зависимость, заключающаяся в том, что у больных с АВМ, проявляющихся кровоизлияниями, показатели ангиогенеза имели большие значения, чем у больных с АВМ, протекающих без кровоизлияний (Pawlikowska L., Tran M.N. et al., 2004; Lee C.Z. Xue Z., 2007). Подобные изменения на фоне высокого локального содержания ММР-9, обусловлены ремоделированием сосудистой сети, деструкцией как структурных компонентов АВМ, так гематоэнцефалического барьера при кровоизлиянии (Rosenberg G.A., 2002; Lee C.Z., Xue Z., 2007). Кроме изолированного участия факторов роста в регуляции ангиогенного процесса, стоит упомянуть и об активном их взаимодействии между собой. Так, кроме основного протеолитического эффекта ММР-9 способны инициировать и поддерживать неоангиогенез путем увеличения биодоступности фактора роста эндотелия сосудов клеток (VEGF) (Bergers G., Brekken R. et al., 2000; Hashimoto G., Inoki I. et al., 2002; Hashimoto T., Wu Y. et al., 2005). Истинные механизмы повышения уровня ангиогенных факторов пока остаются до конца невыясненными, однако их количественная и качественная оценка позволит приблизиться к пониманию возможных причин формирования АВМ, даст возможность прогнозирования характера их течения с учетом рисков кровоизлияний и прогрессирования заболевания. В свете последних публикаций о возможном применении антиангиогенной терапии, способной предупредить риск возможных кровоизлияний путем достоверного снижения плазменных концентраций определенных ангиогенных факторов (Hashimoto Т., Matsumoto J.F. et al., 2005; Perry B.N., Arbiser J.L., 2006; Lee C.Z., Xue Z. et al., 2007), становится правомерным предположение о возможном целевом использовании ангиогенных ингибиторов в виде суперселективной их

доставки в структуру АВМ (Malkasian D., Parham M. et al., 2009; Walker E.J., Su H. et al., 2012).

1.3. Естественное течение АВМ, клинические проявления

Артериовенозные мальформации головного мозга представляют собой сложный анатомический дефект церебрального кровообращения, ответственный за развитие внутричерепных кровоизлияний, эпилептических припадков, а также их различных сочетаний, способных приводить к стойким неврологическим последствиям (Хилько В.А., 1969; Спиридонова В.Д., 1975; Свистов Д.В., Кандыба Д.В. и соавт., 2002; Панунцев B.C., Орлов К.Ю. и соавт., 2010; Yasargil M.G., 1988; Khaw A.V., Sciacco R.R. et al., 2003; Zhao J, Wong S. et al., 2005; Ferrara A.R., 2011). Клиническая манифестация АВМ возможна в любом возрасте, однако, чаще всего она возникает между 2-м и 5-м десятилетиями жизни (Свистов Д.В., Кандыба Д.В. и соавт., 2002; Андреева Е.С., 2012; Mohr JP, Stapf С. et al., 2004; Zhao J, Wong S. et al., 2005). Безусловно, наиболее значимыми проявлениями естественного течения мальформаций продолжают оставаться внутричерепные кровоизлияния, возникающие, по данным ряда многоцентровых исследований, в 38-65% случаев (Hofmeister С., Stapf С. et al., 2000; Brown R.D., 2003; Halim A.X., Johnston S.C. et al., 2004; Hernesniemi J., Daashti R. et al., 2008; Kim H. McCulloch S.E. et al., 2010; Laakso A., Dashti R. et al., 2010). В преобладающем числе наблюдений отмечаются паренхиматозные формы кровоизлияний, нередко сочетающиеся с субарахноидальными или внутрижелудочковыми геморрагиями (Спиридонова В.Д., 1975; Knaw A.V., Sciacco R.R. et al., 2003; Da Costa L., Wallance M.C. et al., 2009). Несмотря на отсутствие артериального спазма, редкое расположение вблизи стволовых структур, мальформации нередко ответственны за формирование фатальных осложнений, обуславливающих достаточно высокую летальность и значительную инвалидизацию этих больных (Никитин П.И., 1995; Hartmann A., Mast H. et al., 1998; Choi J.H., Mast H. et al., 2006; Cognard С., Spelle L. et

al., 2008). Ежегодный риск кровоизлияний составляет от 1,3% до 17% в год (Pierot L., Cognard С. et al., 2004; Stapf С., Mast H. et al., 2006; Yamada S., Takagi Y. et al., 2007; Laasco A., Dashti R. et al., 2011). При этом летальность после первого кровоизлияния составляет примерно 10-15%, возрастая до 30% при развитии последующих кровоизлияний. Вероятность возникновения неврологического дефицита с каждым новым кровоизлиянием возрастает до 50% (Hartmann A., Mast H. et al., 1998; Renowden S., 2005). По данным многочисленных публикаций, ключевыми факторами риска геморрагических осложнений считаются факт ранее перенесенного кровоизлияния, дренирование в глубокие вены мозга и наличие в структуре АВМ артериальных аневризм. При этом риск повторных геморрагий возрастает до 6-18% (Mansmann U., Meisel J. et al., 2000; Stapf С., Mast H. et al., 2006; Da Costa L., Wallance M.C. et al., 2009; Da Santos M., Junior Z.D. et al., 2009), считаясь наибольшим в течение первого года после кровоизлияний, постепенно снижаясь к 5 - летнему периоду наблюдений (Wilkins R.H., 1985). Другим значимым проявлением АВМ является эпилептический синдром, встречающийся по некоторым данным у 37-60% пациентов (Панунцев B.C., Рожченко J1.B. и соавт., 2010; Андреева Е.С., 2012; Crawford P.M. et al., 1986, Ghossoub M., Nataf F. et al., 2001; Josephson C.B., Bhattacharya J.J. et al., 2012). При этом отмечено, что в 16-50% случаев заболевание дебютирует эпилептическим синдромом, а в 18-25% припадки развиваются после перенесенных, часто нераспознанных кровоизлияний (Ляпакова М.О., 1999; Свистов Д.В., Кандыба Д.В. и соавт., 2002). Повторные кровоизлияния увеличивают частоту эпилептических припадков, которые в свою очередь способны повышать риски кровоизлияний, достигающих 7-14% в течение первого года от момента впервые возникшего пароксизмального синдрома (Hoh B.L., Chapman P.H. et al., 2002; Shetty R., Kato Y. et al., 2010). Эпилептический синдром, возникающий y больных с АВМ, характеризуется полиморфизмом пароксизмальных явлений, наличием выраженных интеллектуально-мнестических и личностных нарушений, с нередким

развитием в постприпадочном периоде неврологического дефицита (Ляпакова М.О., 1999; Цимейко О.А., 2000; Kraemer D.L., Awad LA. et al., 1994; Ghossoub M., Nataf F. et al., 2001; Chang E.F., Gabriel R.A. et al., 2009). Основными морфофункциональными особенностями ABM, с которыми связано развитие пароксизмального синдрома, считаются корковая их локализация преимущественно в функционально-значимых зонах, средние или большие размеры мальформации, участие в кровоснабжении СМА, отсутствие аневризм, а также варикозные изменения дренажных вен (Turjman F., Massound T.F. et al 1995; Hoh B.L., Chapman P.H. et al., 2002; Da Santos M. L., Júnior Z. D. et al., 2009).

Одним из основных патогенетических моментов в варианте эпилептического течения АВМ является феномен патологического шунтирования, приводящий к различной степени ишимизации мозговой ткани. Именно прогрессирующей ишемии отводится ведущая роль в происхождении эпилептических приступов при АВМ (Leblanc R., Feindel W. et al., 1983; Kawasaki M., Hernández-Fustes O.J., 1999; Kurozumi K., Onoda K. et al., 2002). Однако, по мнению ряда других авторов, генез эпиприпадков может быть связан как с ирритативным воздействием на мозг пульсирующего клубка АВМ, так и с микрокровоизлияниями, приводящими к структурной дезорганизации мозговой ткани, рубцово-спаечным процессам с формированием эпилептического очага (Земская А.Г., Кесаев С.А., 1980; Гармашов Ю.А., 1990; Yeh H.S., Privitera M.D. et al., 1991; Kraemer D.L., Awad I.A. et al., 1994; Osipov A., Koennecke H.C. et al., 1997; Williamson F. et al., 2003). Фокусы эпилептической активности могут формироваться в прилежащих к АВМ отделах или на значительном отдалении, нередко с появлением зеркальных очагов, способных в последующем либо поддерживать первичный очаг, либо становиться самостоятельным патогенетическим фактором в генезе пароксизмальных состояний (Руденко И.Я., Степанова Т.С., 1969; Yeh H.S., Privitera M.D. et al., 1991; Williamson F. et al., 2003). Считается, что в механизме возникновения припадков имеет

значение не только фокальная церебральная ишемия, глиоз в веществе мозга, окружающем АВМ, но и вторичная активация лимбических структур, приобретающих со временем способность к независимому самостоятельному генерированию припадков (Сазонова О.В., 1974; Kerrigan J.F. et al., 2005; Williamson F. et al., 2003). Это становится причиной формирования множественных очагов эпилептической активности, вызывая прогрессирующий характер течения эпилептического синдрома при АВМ с развитием в мозге целостной эпилептической системы (Руденко И .Я., Степанова Т.С. и соавт 1969; Ляпакова М.О., 1999; Ghossoub М., Nataf F., 2001). Клиническое разнообразие приступов, в целом, определяется локализацией АВМ. При этом характерно прогредиентное течение заболевания - увеличение частоты приступов, трансформация простых приступов в сложные, иногда в многокомпонентные припадки с последующей их генерализацией, развитием постприпадочных выпадений и формированием стойких множественных очагов эпилептической активности (Никитин П.И., 2000; Цимейко О.А., 2000; Crawford P.M. et al., 1986; Williamson F. et al., 2003). Кроме непосредственного влияния на здоровье, эпилептические припадки имеют психосоциальные, поведенческие и когнитивные последствия, способные в конечном итоге привести к инвалидизации, социальной дезадаптации и изоляции этой наиболее трудоспособной группы больных (Гусев Е.И., Гехт А.Б. и соавт., 2002; Петрухин А.С., Мухин К.Ю. и соавт., 2003; Devinsky О., Westbrook L. et al., 2003). Подводя итог рассмотрению отдельных аспектов клинических проявлений заболевания, следует подчеркнуть, что независимо от вариантов дебюта, любую АВМ необходимо рассматривать как потенциальный источник смертельного или инвалидизирующего кровоизлияния, определяющей «агрессивность» лечебной тактики, направленной на полное выключение АВМ (Свистов Д.В., Кандыба Д.В. и соавт., 2002). По мнению Purdy P.D. (1990) «консервативное воздействие на АВМ», ни в одном случае, не было эффективным, и не предупреждало интракраниального

кровоизлияния. Однако ряд авторов высказываются осторожно в отношении показаний к хирургическому лечению АВМ, протекающих без кровоизлияний. По их данным, риск кровоизлияния при естественном течении неразорвавшихся АВМ, значительно ниже, чем при АВМ, которые проявлялись кровоизлияниями. В связи с этим хирургическая агрессия кажется менее оправданной в этих случаях, чем их естественное течение (А1-Shahi R., Stapf С., 2005; Brown R.D., 2008; Mohr J.P., 2008; Jayaraman M.V., Cloft HJ., 2009). Тем не менее, несмотря на пропаганду, в последнее время, терапевтического подхода в лечении АВМ, протекающих без геморрагических проявлений, важность хирургического лечения является неоспоримой (Hernesniemi J., Daashti R. et al., 2008; Stapf C., 2010). Несомненно, перед каждым принятием решения об оперативном вмешательстве проводится тщательная количественная и качественная оценка риска различных вариантов хирургического воздействия в сравнении с потенциальными рисками естественного течения АВМ, с целью определения выбора наиболее оптимального и безопасного метода лечения для данного больного (ApSimon Н.Т., Reef Н. et al. 2002; Wedderburn С., van Beijnum J. et al., 2008; Shetty R., Kato Y. et al., 2010).

1.4. Методы лечение церебральных ABM.

В настоящее время лечение больных с церебральными АВМ считается комплексным, заключающимся в возможности проведения трех основных вариантов воздействия: микрохирургического, эндоваскулярного, и радиохирургического, либо в различном их сочетании (Richling В., Killer М. et al., 2006; Natarjan S.K., Born D., 2008). Подобный принцип, значительно расширил диапазон хирургических возможностей, подчеркнув особую роль эндоваскулярного вмешательства в комплексном хирургическом лечении АВМ. Однако до сих пор не сформировано четких критериев показаний и противопоказаний к каждому из методов лечения и тем более их возможному

сочетанию. Выбор лечебной тактики представляет собой сложную задачу, в решении которой значительное участие принимает сам пациент.

1.4.1. Микрохирургия

По мнению приверженцев открытой хирургии, предпочтение следует отдавать тотальному удалению АВМ, как наиболее радикальному способу их лечения (Элиава Ш.Ш., Пилипенко Ю.В. и соавт. 1992; Natarjan S.К., Born D., 2008; Hernesniemi J.A., Romani R. et al., 2010; Spetzler R.F., Ponce F.A., 2011). Однако травматичность хирургического вмешательства, высокий процент послеоперационных и интраоперационных осложнений, возникающих при удалении глубинных, больших и находящихся в функционально-значимых зонах мальформаций, несколько ограничивают повсеместное использование этого метода хирургического лечения (Никитин П.И., 2000; Sasaki T., Kurita H. et al., 1998; Hernesniemi J.A., Daashti R. et al., 2008). Существенное совершенствование, в последнее время, микрохирургической техники, хирургических доступов и анестезиологического пособия, в сочетании с применением предоперационной эмболизации, позволило значительно снизить травматичность операций и увеличить степень их радикальности. Однако, говорить о завершении изучения проблемы хирургического лечения данной патологии до сих пор не представляется возможным (Krivoshapkin A.L., Melidy E.G., 2005; Zhao J., Wong S. et al., 2005; Natarjan S.K., Born D. et al., 2008). Подтверждается подобное высказывание тем, что даже на сегодняшний день около 30-40 % больным невозможно проведение полного удаления АВМ из-за крайне высоких рисков летального исхода и глубокой инвалидизации (Hernesniemi Y., Romani R. et al., 2010). Кроме того, авторы, проанализировавшие результаты микрохирургического лечения, не вполне оптимистичны в отношении регресса эпилептического синдрома после подобных вмешательств (Crawford P.M. et al., 1986; Thorpe M.L. et al., 2000; Baskaya M.K., Jae A. et al., 2006). По данным Crawford P.M. et al., (1986), лишь y 14 % пациентов с эпилептическими припадками отмечено

уменьшение частоты приступов, при этом в 22% случаев припадки появились впервые после хирургического вмешательства. Bakaya M.K. et al., (2006) докладывая результаты открытого удаления АВМ, констатируют, что судороги исчезли лишь у 40% пациентов; у 12% - припадки участились, а у 15% появились впервые. Подобный, не вполне удовлетворительный эффект отмечен и Ляпаковой М.О., (1999) отметившей возобновление судорожных припадков у 50-60 % больных после радикального хирургического удаления АВМ. Dodick D.W., с соавт, на основании оценки результатов микрохирургического лечения АВМ, протекающих с эпилептическим синдромом, указывает на сложность и до конца неизученный патогенез эпилептиформной активности, подчеркивая вероятность

неудовлетворительных результатов вследствие формирования новых эпилептогенных систем, с появлением очагов судорожной активности в контрлатеральных зонах головного мозга (Dodick D.W., Cascino G.D. et al., 1994).

1.4.2. Радиохирургия

Принципиальной особенностью радиохирургических методик лечения при АВМ является постепенная их облитерация, в течение минимум трех лет после проведения облучения, с сохранением при этом всех рисков негативных последствий до периода полного выключения мальформации из кровообращения (Pollock В.Е., Gorman D.A. et al., 2003; Inoue H.K., 2006). Несмотря на достаточно высокий процент радикальности лечения, существует вероятность ряда осложнений, даже после полной облитерации АВМ. Кроме этого применение данного метода лучевого воздействия невозможно при мальформациях размерами, превышающих 3-5 см (Maruyama К., Kawahara N. et al., 2005; Liscák R., Vladyka V. et al., 2007; Yang S.Y., Kim D.G. et al., 2009). К тому же достаточно высокая частота развития после радиохирургического лечения пароксизмального синдрома (контроль над судорожными припадками после полной облитерации АВМ достигается

лишь у 43-55% больных, при этом в 6-17% случаев конвульсии отмечены впервые после облучения), дополнительно подтверждает и подчеркивает целесообразность, сочетанных с эндоваскулярной эмболизацией, методик лечения (Schäuble В., Cascino G.D. et al., 2004; Lim M., Lee C.E. et al., 2006; Yashar P., Amar A.P. et al., 2011).

1.4.3. Эндоваскулярная хирургия

Несмотря на существенный прогресс в различных видах лечения АВМ, одним из важнейших революционных достижений, сделанным в развитии хирургии мальформаций, явилось появление эндоваскулярных методик. Именно внутрисосудистая эмболизация в настоящий момент занимает ведущее место в комплексном лечении церебральных мальформаций, используемая либо как самостоятельная процедура, либо в сочетании с микро- и радиохирургией (Fiorella D., Albuquerque F.C. et al., 2006; Hauck E.F., Welch B.G. et al., 2009; Yuki I., Kim R.H. et al., 2010; Yashar P., Amar A.P. et al., 2011). Исторически сложилось так, что эндоваскулярная хирургия развивается согласно двум основным направлениям. Первое связано с разработкой технологий создания катетеров и систем доставок окклюзирующих материалов; второе - с совершенствованием эмболизирующих композиций (Cognard С., Spelle L. et al., 2007; Stieg P.E., 2007). Пионерами в эндоваскулярном способе лечения больных с АВМ стали Luessenhop A. J., и Spence W.T., (1960) впервые выполнившие неуправляемую, потоковую эмболизацию церебральной мальформации с помощью пластиковых шариков. Этот метод нашел широкое применение и в нашей стране, в первую очередь в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Хилько В.А., 1969, 1974). Однако, несмотря на техническую простоту процедуры, неселективный характер метода обеспечивал значительный риск окклюзии нормальных сосудов с развитием грубых неврологических нарушений (Лысачев, А.Г., 1989; Wolpert S.M., 1988). Поэтому в последующем были разработаны селективные методы

катетеризации питающих артерий (Djindjian R., Cophignon J. et al., 1973) с дальнейшим, относительно избирательным, применением эмболизирующих материалов, в частности, окклюзирующего баллон-катетера оригинальной конструкции (Сербиненко Ф.А., Смирнов Н.А. и соавт., 1978). К сожалению, и эта техника не была идеальной, так как баллон позволял перекрывать лишь просвет афферентов, без его проникновения в тело мальформации, в связи с чем, развивающиеся пути коллатерального кровоснабжения патологической сети из окружающего мозга сводили долговременный позитивный эффект операции к минимуму (Horowitz М.В., Levy E.I., 2005). Задача облитерации или тромбирования собственно фистулы или клубка мальформации с минимизацией рисков осложнений могла быть решена лишь при помощи методов суперселективной эмболизации, с применением жидких адгезивных и неадгезивных композиций либо их сочетанием (Duffner F., Ritz R. et al., 2002). Развитие этого раздела хирургии началось с изобретений C.Kerber в 1976 г баллона с дозированным протеканием, позволившего осуществлять навигацию дистальнее артериального круга и избирательно катетеризировать питающие артерии (Kerber С., 2006). С тех пор значительному совершенствованию подверглись как технологии микрокатетеров с появлением акрил - и DMSO- совместимых систем доставок, так и эмболизирующих материалов, позволивших добиться значительной степени радикальности, максимально снизив степень артериовенозного шунтирования (Valavanis A., Pangalu A. et al., 2005; Richling В., Killer М. et al., 2006; Kordecki К., Janica J.R. et al., 2006; Katsaridis V., Papagiannaki C. et al., 2008; Panagiotopoulos V., Gizewski E. et al., 2009; Starke R.M., Komotar R.J. et al., 2009; Strozyk D., Nogueira R.G. et al., 2009; Jayaraman M., Cloft H.J., 2009; Lv X., Wu Z. et al., 2010; Xu F., Ni W. et al., 2011). Однако, несмотря на всю современность нейроэндоваскулярного инструментария, а также эмболизирующих материалов, все же продолжают оставаться ряд практических нерешенных проблем, таких как недостаточная радикальность вмешательств, реканализация, прогрессирование, рецидивирования АВМ, а

также не вполне удовлетворительный регресс эпилептического синдрома, подтверждающих сложность патофизиологических аспектов течения мальформаций и значимость эмболизирующих средств в оптимизации эндоваскулярной методики лечения (Смирнов H.A., 1979; Velat G.J., Reavey-Cantwell G.F. et al., 2008; Liebman K.M., Severson M.A., 2009; Loh Y., Duckwiler G.R., 2010). В связи с этим возрастает актуальность проблемы подбора адекватных пломбирующих веществ, возможность комбинированного использования которых, является одним из перспективных путей развития внутрисосудистой хирургии АВМ, обеспечивая максимальную эффективность лечения.

1.5. Ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярной хирургии церебральных АВМ.

1.5.1. Изолированное использование эмболизирующих композиций

ПВА-частицы, относящиеся к твердым эмболизирующим композициям, активно применяемые в 1980-1990 годах для эндоваскулярной механической обструкции кровотока в АВМ, вполне оправдано зарекомендовали себя как адекватный, окклюзирующий материал того времени (Purdy P., Samson D. et al., 1990; Schumacher M., Horton J.А., 1991; Sorimachi Т., Koike Т. et al., 1999), показав неплохую радикальность в случае их применения в пределах 14% случаев тотально выключенных АВМ (Sorimachi Т., Koike Т., et al., 1999). Однако значительная реваскуляризация (12-43%), возникающая, по данным разных авторов, в течение первого года существенно ограничила применение ПВА-частиц (Sorimachi Т., Koike Т. et al., 1999). К тому же высокий процент развивающихся осложнений (21%-30%) с летальностью до 3-8% и инвалидизацией до 14-15% прооперированных больных, окончательно подтвердили неполноценность изолированного использования ПВА - частиц (Samson D. et al., 1990; Schumacher M., Horton J.A., 1991; Mathis J.A., Barr J.D. et al., 1995; Sorimachi Т., Koike Т. et al., 1999).

Впервые использование цианоакрилатов описано Zanetti Р.Н., опубликовавшего в 1972 году применение isobutyl-2-cyanoacrylat для эндоваскулярной эмболизации почечных артерий у собак (Zanetti Р.Н., Sherman F.E., 1972). При этом отмеченный в ходе исследования канцерогенный эффект привел к завершению его дальнейшего использования (Samson D., Marshall D. et al., 1986). Произведенные структурные модификации основного мономера цианоакрилата, привели к появлению N-butyl-cyanoacrylate (NBCA), который стал одним из основных жидких эмболизирующих композитов, широко внедренным в эндоваскулярную практику (The n-BCA Trial Investigators., 2002; Horowitz М.В., Levy E.I., 2005; Ledezma C.J., Höh В. et al., 2006;Starke R.M., Komotar R.J. et al., 2009). Жидкий бутиловый цианакрилат, быстро полимеризующийся в присутствии гидроксильных групп крови, превращается в твердое химическое вещество при температуре 70 °С. Подобный процесс вызывает окклюзию кровеносного русла с развитием вначале местно-воспалительных, а затем и фиброзных изменений сосудистой стенки (Brothers M.F., Kaufmann J.C. et al., 1989). Проведенные гистологические исследования показали, что клеевой композит вызывает более выраженные изменения окружающих тканей, чем те которые отмечаются при использовании ПВА-частиц, обеспечивая более надежную облитерацию мальформации, однако все же не предотвращает возможность развития реваскуляризации при недостаточном проникновении эмболизата в тело мальформации (Brothers M.F., Kaufmann J.C. et al., 1989; Fournier D., Terbrugge К. et al.,1990; Kerber C.W., Wong W., 2000). Именно вязкость и скорость полимеризации являются основными факторами, влияющими на полноценность облитерации тела АВМ (Biondi A., Jean L. Le. et al., 2006 Так добавление липиодола в определенном соотношении, приводит к снижению скорости полимеризации, позволяя уменьшить вязкость эмболизата, повысив тем самым его проникающую способность в тело мальформации (Stoesslein F., Ditscherlein G. et al., 1982; Debrun G.M., Aletich V. et al., 1997). Однако, избыточное разведение, в свою очередь, может стать причиной ранней

реваскуляризации, либо развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений, вследствие миграции фрагментов эмболизата в венозную систему (Stoesslein F., Ditscherlein G. et al., 1982; Meisel H.J., Mansmann U. et al., 2002). Таким образом, гистоакрил, при полноценном своем распространении в теле мальформации, способен обеспечить различную степень его облитерации, нередко приводя к тотальному выключению небольших АВМ из кровотока. В литературе процент полной и окончательной окклюзии тела мальформации неоднозначен и, в основном, колеблется от 10% до 40% случаев, указывая на преимущественно парциальный характер эмболизации (Wikholm G., Lundqvist С., 2001; Valavanis A., Pangalu A. et al., 2005; Baskaya M.K., Jae A. et al, 2006; Loh Y., Duckwiler G.R., 2010). Частичная эмболизация не снижает риска кровоизлияния, более того, может даже способствовать его повышению, при возможности создания благоприятных условий для реваскуляризации (Нал P.P., Ponce A. et al., 2003) Так риск геморрагических проявлений после частичной эмболизации отмечен в пределах 3-5%, а процент реваскуляризации субтотально эмболизированных мальформаций составил 212% в течение первого года (Raupp E.F., Fernandes J., 2005; Haw С.S., terBrugge К. et al., 2006; Heidenreich J.O., Hartlieb S. et al., 2006). Эффективность изолированного применения гистоакрила отражает и не вполне удовлетворительная динамика эпилептического синдрома, заключающаяся в полном прекращении припадков только у 45-50% больных при тотальной эмболизации и снижении частоты у 22-30% при частичной облитерации АВМ, при этом у 11% отмечено учащение и усложнение структуры припадков (Байрамов P.P., 2011; Josephson C.B., Bhattacharya J.J. et al., 2012). Эмболизация АВМ — далеко не безопасная процедура, сопряженная с конкретным риском неблагоприятных последствий. По данным ранних публикаций, стойкие неврологические нарушения после эмболизации клеевыми материалами возникали в пределах 10-50% и летальностью 1-8% (Frizzel R.T., Fisher W.S., 1995; Debrun G.M., Aletich V. et

al., 1997), в свою очередь, обзор литературы последних лет показал меньшую инвалидизацию, составившей 3-14% с летальностью 0-4 % (Андреева Е.С., 2012; Ledezma C.J., Höh В. et al., 2006; Jayaraman M.Y., Marcellus M.L. et al., 2008; Starke R.M., Komotar R.J. et al., 2009). Причиной неудовлетворительных результатов служат ишемические и геморрагические повреждения вещества головного мозга в процессе операции или в ближайший период после вмешательства (Heidenreich J.О., Hartlieb S. et al., 2006; Jayaraman M.V., Marcellus M.L. et al., 2008). Наиболее значимым в прогностическом плане является послеоперационное кровоизлияние, возникающее

преимущественнее за счет миграции эмболизата в венозное русло, что приводит к окклюзии венозных коллекторов и разрыву патологически измененных сосудов АВМ (Starke R.M., Komotar R.J., et al., 2009).

Onyx (смесь DMSO и EVOH) представляет собой особую неклеевую структуру, позволяющей постепенное и более дистальное распространение эмболизирующей композиции в теле мальформации (Katsaridis V., Papagiannaki С. et al., 2008). Подобные особенности материала обеспечивают ему ряд преимуществ перед адгезивными композитами: максимально полноценную эмболизацию с высокой степенью радикальности, достигающей порой 80-90% за одну инъекцию, а также возможность интраоперационного контроля качества облитерации тела мальформации и характера распространения эмболизата в структуре АВМ (Панунцев B.C., Орлов К.Ю. и соавт., 2010; Panagiotopoulos V., Gizewski Е. et al., 2009; Xu F., Ni W. et al., 2011). В последнее время изменилось представление об эмболизации: обсуждается не только возможность ее применения в качестве предварительного этапа лечения перед микрохирургией или радиохирургией, но и как самостоятельного окончательного метода лечения (Duffner F., Ritz R. et al., 2002; Katsaridis V.,_Papagiannaki C. et al., 2008; Pierot L., Januel A.C. et al., 2009). И хотя общие показатели радикальности в этих исследованиях были вариабельны, ни одно из них не продемонстрировало тотального выключения АВМ в большинстве наблюдений (Velat G.J., Reavey-Cantwell

G.F. et al., 2008; Jayaraman M. V., Cloft HJ., 2009). Кроме того, показатели инвалидизации и смертности были не менее выраженными, чем в последних крупных отчетах об использовании исключительно NBCA (Ledezma С .J., Höh В. et al., 2006; Jayaraman M.V., Marcellus M.L. et al., 2008). Еще одним преимуществом Onyx как предполагалось по данным предварительных экспериментальных и клинических исследований, явилось отсутствие реваскуляризации в послеоперационном периоде (Duffner F., Ritz R. et al., 2002). Однако, как сообщается в некоторых последних публикациях, реваскуляризация может иметь место, достигая порой 18% (Natarjan S.К., Born D. et al., 2009; Reig A.S., Rajaram R. et al., 2010). Несмотря на более значительную радикальность лечения в случае применения Опух, данный неклеевой композит не позволяет увеличить эффективность в отношении регресса эпилептического синдрома, а в некоторых случаях даже способствует нарастанию частоты припадков. Это подтверждают регистрируемые грубые биоэлектрические изменения по данным ЭЭГ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах (Velat G J., Reavey-Cantwell G.F. et al., 2008; Loh Y., Duckwiler G.R. et al., 2010).

1.5.2. Комбинированное использование эмболизирующих композиций.

В настоящее время, с учетом накопления значительного практического опыта по использованию современных эмболизирующих материалов и выделения основных их преимуществ и недостатков, становится вполне закономерным попытка применения сочетанных методик, с целью повышения степени эффективности эмболизаций и снижения рисков негативных последствий (Duffner F., Ritz R. et al., 2002; Valavanis A., Pangalu A. et al., 2005). Так с целью снижения выраженности потока через фистульную часть тела мальформации для профилактики миграции эмболизата в венозное русло и риска кровоизлияния, рядом авторов применялись жидкие эмболизирующие материалы в комбинации с отделяемыми спиралями (Nesbit G., Barnwell S., 1998; Valavanis A., 2003;

Berenstein A., Lasjaunias P. et al., 2004). Подобным образом, с учетом структуры тела мальформацни применялась методика сочетанного использования неадгезивных и адгезивных композиций, в эндоваскулярном лечении крупных и распространенных АВМ, позволившая авторам увеличить радикальность вмешательства с 44% до 53%, добившись при этом снижения риска повторных кровоизлияний с 7,4% до 2,4%, и достичь некоторой позитивной динамики эпилептического синдрома с 14,1% до 21,1% (Байрамов P.P., 2011). Несмотря на выше указанные достижения, значительный процент радикальности данной методики проблема реваскуляризации и регресса эпилептического синдрома, требует дальнейшего поиска наиболее оптимальных в практическом отношении эмболизирующих композиций, либо их сочетаний, как с учетом клинико-морфологических особенностей, так и рисков реваскуляризации. В последнее время появились данные об использовании новых эмболизирующих материалов: калиброванных гидрофильных микропористых суперабсорбирующих микросфер HepaSphere (Osuga К., Hori S. et al., 2008; Du Y.Q. Hori S. et al., 2009). HepaSphere (гепасферы) - это новейший эмболизирующий материал с высокими абсорбционными свойствами, производимый компанией Biosphere Medical (Франция), регламентированный для использования при гиперваскулярных объемных образованиях и АВМ (FDA от 2001), как самостоятельно, так и в комбинации с другими эмболизирующими материалами, в частности с цианакрилатами (Pelage J.P., Cazejust J. et al., 2005; Rand T., Loewe Ch. et al., 2005; Osuga К., Hori S. et al., 2008). По сравнению с ранее используемыми в лечении церебральных АВМ несферическими, а также с другими, сферическими эмболизирующими материалами (Sorimachi Т., Koike T. et al., 1999; Bilbao J.I., de Luis E. et al., 2008) гепасферы имеют ряд превосходств. Гепасферы представляют собой точно-калиброванные частицы сферической формы, размерами 50-100 мкм, состоящие из суперабсорбирующего полимера (Osuga К., Hori S. et al., 2008). При контакте с различными жидкостями (плазмой крови, неионными

контрастными препаратами, лекарственными средствами, раствором цитостатика или физиологическим раствором - кроме воды), гепасферы способны абсорбировать их с 4-х кратным увеличением диаметра частиц, т. е размер сухих микросфер 50-100 мкм увеличивается до 200-400 мкм, что соответствует 64-кратному увеличению объема (Khankan A.A., Osuga К. et al., 2004). После набухания размер микросфер остается стабильным даже после высвобождения лекарственного препарата. Микросферы (HepaSphere) просты в использовании, позволяют четко контролировать процедуру эмболизации за счет учета размера частиц и диаметра предполагаемой сосудистой сети. А благодаря гидрофильной поверхности и эластичности микросфер, позволяющей им временно деформироваться в процессе прохождения по микрокатетерам, и восстанавливать изначальную сферическую форму после исчезновения деформирующего механического воздействия. При этом их доставка облегчается и становится максимально точной. Физические характеристики делают их безопасными и в плане эмболических осложнений, а отсутствие агрегационных свойств позволяет равномерно и полноценно облитерировать сосудистую сеть соответствующего калибра. К тому же минимальные периваскулярные реакции и незначительные воспалительные изменения в окружающих тканях не ограничивают возможность активного использования микросфер в эндоваскулярном лечении АВМ (Hori S., Okada А. et al., 1996), обеспечивая максимально эффективную эмболизацию (Bilbao J.I., de Luis Е. et al., 2008). Благодаря вышеперечисленным свойствам гепасферы могут более эффективно, по сравнению с аналогами, применяться в качестве адекватной композиции, а высокотехнологические способы их производства обеспечивают им еще одно преимущество - относительно низкую, по сравнению с аналогами, стоимость.

Таким образом, на этапе активного развития нейробиологии АВМ и отсутствие единого стандарта рекомендаций по выбору тактики эндоваскулярного лечения, учитывающих новые аспекты течения этого

заболевания, необходимость изучения особенностей ангиогенеза и эффективности применения новых эмболизирующих материалов, в частности комбинации суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere), обладающих рядом высокотехнологичных свойств и гистоакрила (NBCA) у больных с церебральными АВМ является достаточно актуальной.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», ГАФУРОВ, РУСТАМ РАСИМОВИЧ

выводы

1. Применение комбинации суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) позволяет добиться большей радикальности выключения АВМ из кровообращения, чем изолированное использование гистоакрила (NBCA). Радикальность одного этапа при использовании комбинированной методики эмболизации составляет 59,3±4,6% объема мальформации (тотальное выключение - 16,7%, субтотальное - 16,7%) и достоверно (р<0,05) превышает радикальность при изолированном использовании гистоакрила (NBCA) (47,9±2,8%; тотальное выключение - 7,4%, субтотальное - 10,3%).

2. Применение комбинированной методики снижает частоту геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в 2 раза (3,3%), по сравнению с частотой, отмеченной при использовании изолированной методики (7,4%), что обусловлено надежной фиксацией эмболизата в теле АВМ и предотвращением его миграции в систему дренажных вен.

3. Применение методики комбинированного использования эмболизирующих композиций достоверно (р<0,01) снижает риск реваскуляризации (увеличение «послеоперационного» объема АВМ) в отдаленном периоде лечения (9,1%), по сравнению с риском, отмеченным при изолированном использовании гистоакрила (NBCA) (48,1%).

4. При сравнительной оценке динамики клинической картины в отдаленном послеоперационном периоде отмечено, что применение комбинированной методики достоверно (р<0,05) увеличивает эффективность лечения эпилептического синдрома при достоверном (р<0,001) преобладании позитивных изменений на ЭЭГ. Исчезновение припадков (I класс по Engel) в основной группе наблюдалось в 50% случаев по сравнению с 30,8% при изолированном использовании гистоакрила (NBCA).

5. Применение методики комбинированного использования микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) наиболее эффективно у больных с артериовенозными мальформациями головного мозга протекающих с эпилептическим синдромом, относящихся к III градации по S/M и имеющих рацемозный тип строения тела.

6. Выявление зависимости повышенного уровня VEGF в сыворотке крови больных с артериовенозными мальформациями головного мозга от факторов повышающих риск кровоизлияний (геморрагический тип течения, фистулезный тип строения тела, дренирование в систему глубоких вен) при достоверном (р<0,05) снижении его концентрации после тотальной эмболизации, обуславливает необходимость максимально возможной радикальности выключения мальформаций из кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностика артериовенозных мальформаций головного мозга включающая клинико-инструментальные и функциональные методы обследования, главным образом должна основываться на тщательном анализе структурно-функциональных особенностей мальформаций, позволяющем оценив риски естественного течения, оценить необходимость и эффективность наиболее оптимального метода лечения.

Эндоваскулярное лечение больных с церебральными АВМ должно основываться на принципах достижения максимально возможной радикальности выключения мальформаций из кровообращения при минимизации риска геморрагических и пароксизмальных проявлений в ближайшем и отдаленном периодах лечения.

Методику комбинированного использования суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) следует применять при АВМ, протекающих с эпилептическим синдромом, относящихся к III градации по классификации Spetzler- Martin и имеющих рацемозный тип строения тела.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук ГАФУРОВ, РУСТАМ РАСИМОВИЧ, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андреева, Е.С. Отдаленные результаты эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга гистоакрилом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.С. Андреева. - СПб., 2012. - 21 с.

2. Байрамов, P.P. Оптимизация тактики внутрисосудистого лечения больных с артериовенозными мальформациями IV и V градацией по Spetzler-Martin: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. / P.P. Байрамов. - СПб., 2011. - 33 с.

3. Борисенко, В.В. Гемодинамические и метаболические проявления феномена внутримозгового обкрадывания при артериовенозных мальформациях по данным позитронной эмиссионной томографии / В.В. Борисенко, Н.В. Верещагин // Вопр. нейрохир. - 1996. - № 6. - С. 6-12.

4. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия: Рук. для врач. / Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, Ю.А. Щербук и соавт. - СПб.: Изд-во Гиппократ, 2002. - 647 с.

5. Гармашов, Ю.А. Стереотаксический метод в диагностике и лечении сосудистых заболеваний головного мозга и эпилепсии: Дис. ... д-ра мед. наук / Ю.А. Гармашов. - Л., 1990. -386 с.

6. Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под ред. В.И. Скворцовой, В.В. Крылова.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 160 с.

7. Гусев, Е.И. Клиническая и фармакоэкономическая оценка терапии симптоматической парциальной эпилепсии / Е.И. Гусев, А.Б. Гехт, Ю.Б. Белоусов и соавт. // Человек и лекарство: Материалы IX Рос. нац. конгр. - М., 2002. - С. 102.

8. Земская, А.Г. Особенности клиники и диагностики симптоматической эпилепсии при артериовенозных аневризмах головного мозга / А.Г. Земская, С.А. Кесаев, В.Н. Березин // Вопр. нейрохир. - 1980. -№ 1.-С. 26-32.

9. Зубков, Ю.Н. Выбор методов хирургического лечения больных с артериовенозными мальформациями головного мозга / Ю.Н. Зубков, П.И. Никитин // Вопр. нейрохир. - 1997. -№ 1. - С. 11-15.

10. Зубков, Ю.Н. Комплексное лечение артериовенозных мальформаций головного мозга: Метод, реком. / Ю.Н. Зубков, Н.Е. Иванова, Д.Е. Мацко и соавт. - Л., 1990. - 15 с.

11. Лысачев, А.Г. Эндоваскулярное хирургическое лечение артериовенозных мальформаций головного мозга: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.Г. Лысачев. -М., 1989. - 42 с.

12. Ляпакова, М.О. Клиническое течение артериовенозных мальформаций и результаты комплексного лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.О. Ляпакова. - СПб., 1999. -21 с.

13. Мацко, Д.Е. Пороки развития сосудов головного и спинного мозга / Д.Е. Мацко. - СПб., 1992. - 135 с.

14. Мацко, Д.Е. Рацемозная ангиома нервной системы: опухоль это или порок развития? / Д.Е. Мацко, И.А. Соколова // Вопр. онкол. - 1996. -№ 6.-С. 91-96.

15. Медведев, Ю. А. Аневризмы и пороки развития сосудов мозга / Ю. А. Медведев, Д. Е. Мацко. - СПб., 1993. - Т. II. - 144 с.

16. Никитин, П.И. Особенности клинической картины внутричерепных гематом при артериовенозных мальформациях головного мозга / П.И. Никитин // Актуальные вопросы нейрохирургии: Докл. - Мурманск, 1995. -С. 28-29.

17. Никитин, П.И. Принципы хирургии артериовенозных мальформаций головного мозга: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / П.И. Никитин. -СПб., 2000. - 42 с.

18. Панунцев, B.C. Хирургическое лечение церебральных АВМ проявляющихся эпилептическим синдромом / B.C. Панунцев, Л.В. Рожченко, Т.С. Степанова // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2010.-С. 212.

19. Панунцев, B.C. Особенности регионарного объемного кровотока у больных артерио-венозными мальформациями / B.C. Панунцев, А.И. Бабчин // Вопросы патологии мозгового кровообращения в нейрохирургической клинике. - Л., 1987. - С. 28-35.

20. Панунцев, B.C. Эмболизация артериовенозных мальформаций ONYX / B.C. Панунцев, К. Ю. Орлов, А. Ю. Иванов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч. - практ. конф. - СПб., 2010. - С. 212.

21.Петрухин, A.C. Эпилепсия: медико-социальные аспекты / A.C. Петрухин, К.Ю. Мухин, A.A. Алиханов. — Минск, 2003. - 64 с.

22. Реброва, О.В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика» / О. В. Реброва. - М.: Медиа Сфера, 2002. - 308 с.

23. Руденко, И.Я. О механизмах формирования эпилептиформного синдрома при артериовенозных аневризмах головного мозга / И.Я. Руденко, Т.С. Степанова, С.А. Кесаев и соавт. // Тр. Междунар. симп. по патогенезу эпилепсии. - Болгария; Варна, 1969. - С. 71.

24. Сазонова, О.В. Биоэлектрическая активность мозга у больных с артериовенозными аневризмами (использование математического анализа ЭЭГ): Дис. ... канд. мед. наук / О.В. Сазонова. - М., 1974. - 192 с.

25. Самойлов, В.И. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной системы. Рук. для врач. / В.И. Самойлов - СПб.: СпецЛит, 2001 Т. I. - 304 с.

26. Самотокин, Б.А. Аневризмы и артериовенозные соустья головного мозга / Б.А. Самотокин, В.А. Хилько. - Л.: Медицина, 1973. - 288 с.

27. Свистов, Д.В. Артериовенозные мальформации головного мозга: клиника, диагностика, комплексное лечение / Д.В. Свистов, Д.В. Кандыба, A.B. Савелло // Сборник учебных пособий по актуальным вопросам нейрохирургии / Под ред. В.Е.Парфенова, Д.В. Свистова. - СПб.: Фолиант. 2002.-С. 199-260.

28. Семенютин, В.Б. Нарушение кровообращения в перифокальной зоне очаговых поражений головного мозга у больных с внутричерепной сосудистой патологией / В.Б. Семенютин // Журн. Вопр. нейрохир. им. H.H. Бурденко. - 1999. -№2. - С.23-29

29. Сербиненко, Ф.А. Отдаленные результаты окклюзии баллоном афферентных сосудов артериовенозных аневризм / Ф.А. Сербиненко, H.A. Смирнов // Вопр. нейрохир. - 1978. -№ 3. - С. 3-8.

30. Смирнов, H.A. Динамика проявлений эпилепсии у больных с артериовенозными аневризмами после эндоваскулярных операций / H.A. Смирнов // Респ. сб. науч. тр. -Уфа, 1979. - С. 125.

31. Соколова, И.А. Внутричерепные рацемозные артериовенозные пороки развития: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.А. Соколова. -СПб., 1999.-22 с.

32. Спиридонова, В.Д. Аневризматические внутримозговые кровоизлияния (клиника, диагностика и хирургическое лечение в остром периоде): Дис. ... д-ра мед. наук / В.Д. Спиридонова. - JL, 1974. - 365 с.

33. Спиридонова, В.Д. Особенности клиники и диагностики артериовенозных аневризма сосудов головного мозга / В.Д. Спиридонова, A.C. Кошелев // Сосудистые заболевания нервной системы. - М., 1986. - С. 127-128.

34. Филатов, Ю.М. Артериовенозные аневризмы больших полушарий головного мозга: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ю.М. Филатов. - М., 1972. - 32 с.

35. Хилько, В.А. Ближайшие и отдаленные результаты эмболизации артерио-венозных аневризм и соустий головного мозга / В.А. Хилько // Диагностика и хирургическое лечение сосудистых заболеваний головного мозга. -Л., 1974. -С. 155-157.

36. Хилько, В.А. Внутрисосудистая нейрохирургия / В.А. Хилько, Ю.Н. Зубков. -Л.: Медицина, 1982. -215 с.

37. Хилько, В.А. Роль эмболизации в хирургическом лечении артериовенозных аневризм головного мозга / В.А. Хилько // Клиника и хирургическое лечение сосудистой патологии мозга при заболеваниях нервной системы. - JL, 1979. -С. 41—43.

38. Хилько, В.А. Эмболизация артериовенозных аневризм полистироловыми шариками / В.А. Хилько // Вопр. нейрохир. — 1969. -№ 1. — С. 22-26.

39. Цимейко, О.А. Артериовенозные мальформации (АВМ): эпилептиформный тип течения и хирургическое лечение / О. А. Цимейко, А.Г. Луговский, В.М. Кириченко и соавт. // Укр. нейрохир. журн. -2000. -№ З.-С. 104-108.

40. Щеглов, В.И. Комплексное применение эндоваскулярных методов в лечении больных с большими и гигантскими супратенториальными артериовенозными мальформациями / В.И. Щеглов, А.И. Гончаров, Е.А. Анин // Укр. журн. малоинв. и эндоскоп, хир. - 1998. - Т. 21, № 4. - С. 29 -36.

41. Элиава, Ш.Ш. Микрохирургическое лечение артериовенозных мальформаций головного мозга. Опыт НИИ нейрохирургии им. проф. Н.Н. Бурденко / Ш.Ш. Элиава, Ю.В. Пилипенко, О.Д. Шехтман и соавт. - М., 1992.-40 с.

42. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. - СПб.: ВмедА, 2002. - 299 с.

43. Aboian, M.S. The Putative Role of the Venous System in the Genesis of Vascular Malformations / M. S. Aboian, D. J. Daniels, K. Stylianos et al. // Neurosurg focus. - 2009. - Vol. 27 (5). -E9.

44. Achrol, A.S. Pathogenesis and radiobiology of brain arteriovenous malformations: implications for risk stratification in natural history and posttreatment course / A.S. Achrol, R. Guzman, M. Varga, J.R. Adler et al. // Neurosurg focus. - 2009. - Vol. 26. - P. 5-9.

45. Al-Edrus, S.A. The Spetzler-Martin Grading System and Management of Patients with Intracranial Arteriovenous Malformation in a Tertiary Referral Hospital / S.A. Al-Edrus, S.N. Suhaimi, A.R. Noor Azman et al. // Malays j med health sciences. -2010.-Vol. 6 (1). - P. 91-99.

46. Alexander, M.J. Targeting cerebral arteriovenous malformations for minimally invasive therapy / M.J. Alexander, M.E. Tolbert // Neurosurgery. -2006. - Vol. 59, № 5, suppl. 3. - S.178-S.183.

47. Al-Shahi, R. Observer Agreement in the Angiographic assessment of arteriovenous malformations of the brain / R. Al-Shahi, N. Pal, S.C. Lewis et. al. // Stroke. -2002. - Vol. 33, № 6. -P. 1501-1508.

48. Al-Shahi, R. Prospective, population-based detection of intracranial vascular malformations in adults: the Scottish Intracranial Vascular Malformation Study (SIVMS) / R. Al-Shahi, J.J. Bhattacharya, D.G. Currie et al. // Stroke. -2003. - Vol. 34. - P. 1163-1169.

49. Al-Shahi, R. The prognosis and treatment of arteriovenous malformations of the brain / R. Al-Shahi, C. Stapf // Pract neurol. -2005. - Vol. 5. - P. 194 -205.

50. Alvarez, H. Vein of galen aneurysmal malformations / H. Alvarez, R. Garcia Monaco, G. Rodesch et al. // Neuroimaging clin n am. -2007. - Vol. 17. -P. 189-206.

51. ApSimon, H.T. A population-based study of brain arteriovenous malformation: long term treatment outcomes / H.T. ApSimon, H. Reef, R.V. Phadke et al. // Stroke. -2002. - Vol. 33.-P. 2794-2800.

52. Attia, W. Microvascular pathological features of immediate perinidal parenchyma in cerebral arteriovenous malformations: giant bed capillaries / W. Attia // J neurosurg. - 2003. - Vol. 98 (4). - P. 823-827.

53. Baskaya, M.K. Cerebral arteriovenous malformations / M.K. Baskaya, A. Jae, R.C. Heros // Clin neurosurg. - 2006. - Vol. 53. - P. 114-144.

54. Bederson, J.B. Intracranial venous hypertension and the effects of venous outflow obstruction in a rat model of arteriovenous fistula / J.B. Bederson, O.D. Wiestler, O. Brustle et al. // Neurosurgery. -2006. - Vol. 29. - P. 341-350.

55. Bendszus, M. Arteriovenous Malformations of the Brain / M. Bendszus, B. Meyer // Stroke. -2008. - Vol. 39. - P. 741.

56. Berenstein, A. Goals and objectives in the management of brain arteriovenous malformations / A. Berenstein, P. Lasjaunias, K.G. terBrugge // Surgical neuroangiography. - Berlin/Heidelberg: Springer-Verlag, 2004. -Vol. 2.2.-P. 695-736.

57. Bergers, G. Matrix metalloproteinase-9 triggers the angiogenic switch during carcinogenesis / G. Bergers, R. Brekken, G. McMahonet al. // Nat cell biol. -2000. - Vol. 2. - P. 737-744.

58. Berman, M.F. The epidemiology of brain arteriovenous malformations / M.F. Berman, R.R. Sciacca, J. Pile-Spellman et al. // Neurosurgery. - 2000. - Vol. 47.-P. 389-396.

59. Bilbao, J.I. Comparative study of four different spherical embolic particles in an animal model: a morphologic and histologic evaluation / J.I. Bilbao, E. de Luis, J.A. García de Jalón et al. // J vase interv radiol. -2008. - Vol. 19(11). -P. 1625-1638.

60. Biondi, A. Fatal hemorrhagic complication following endovascular treatment of a cerebral arteriovenous malformation. Case Report and Review of the Literature / A. Biondi, L. Le. Jean, L. Capelle et al. // J neuroradiol. - 2006. -Vol. 33, №2.-P. 96-104.

61. Bradac, G.B. Cerebral Angiography / G.B. Bradac. -Springer-Verlag; Berlin; Heidelberg, 2011. - 103 p.

62. Breier, G. Expression of vascular endothelial growth factor during embryonic angiogenesis and endothelial cell differentiation / G. Breier, U. Albrecht, S. Sterrer et al. // Development. -1992. - Vol. 114. - P.521-532.

63. Brothers, M.F. n-Butyl 2-cyanoacrylate - Substitute for IBCA in interventional neuroradiology: Histopathologic and polymerization time studies /

M.F. Brothers, J.C. Kaufmann, A.J. Fox et al. // Am j neuroradiol. - 1989. - Vol. 10.-P. 777-786.

64. Brouillard, B. Vascular malformations: localized defects in vascular morphogenesis / B. Brouillard, M. Vikkula // Clin genet. - 2003. -Vol. 63, № 5. -P. 340-351.

65. Brott, T. Measurements of acute cerebral infarction: A clinical examination scale / T. Brott, H.P. Jr. Adams, C.P. Olinger et al. // Stroke. - 1989. -Vol. 20. - P. 864-870.

66. Brown, R.D. Simple risk predictions for arteriovenous malformation hemorrhage / R.D. Brown // Neurosergery. - 2003. - Vol. 46. - P. 1024.

67. Brown, R.D. Unruptured brain AVMs: to treat or not to treat / R.D. Brown // Lancet neurol. -2008. -Vol. 7. - P. 195.

68. Carmeliet, P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis / P. Carmeliet // Nat med. - 2000. - Vol. 6. - P. 389-395.

69. Chang, E.F. Seizure characteristics and control after microsurgical resection of supratentorial cerebral cavernous malformations / E.F. Chang, R.A. Gabriel, M.B. Potts et al. // Neurosurgery. - 2009. - Vol. 65 (1). - P. 31-37.

70. Chang, S.D. The epidemiology of brain arteriovenous malformations / S.D. Chang, G.K. Steinberg // Neurosurgery. - 2000. - Vol. 47. - P. 397.

71. Chen, Y. Evidence of inflammatory cell involvement in brain arteriovenous malformations / Y. Chen, W. Zhu, A.W. Bollen et al. Neurosurgery. - 2008. - Vol. 62. - P. 1340-1350.

72. Choi, J.H. Brain arteriovenous malformations in adults / J.H. Choi, J.P. Mohr // Lancet neurol. - 2005. - Vol. 4. - P. 299-308.

73. Choi, J.H. Clinical outcome after first and recurrent hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformations / J.H. Choi, H. Mast, R.R. Sciacca et al. // Stroke. -2006. -Vol. 37. - P. 1243-1247.

74. Cognard, C. Intracranial vascular malformations and aneurysms. Pial Arteriovenous malformations / C. Cognard, L. Spelle, L. Pierot // Med radiol. -2008.-Vol. 10.-P. 51-120.

75. Costantino, A. A pathologic correlate of the 'steal' phenomenon in a patient with cerebral arteriovenous malformation / A. Costantino, H.V. Vinters // Stroke. - 1986. - Vol. 17. - P. 103-106.

76. Crawford, P.M. Cerebral arteriovenous malformations and epilepsy: factors in the development of epilepsy / P.M. Crawford et al. // Epilepsia. - 1986. -Vol. 27 (3).-P. 270-275.

77. Da Costa, L. The natural history and predictive features of hemorrhage from brain arteriovenous malformations / L. Da Costa, M.C. Wallance, K.G. TerBrugge et al. // Stroke. -2009. -Vol. 40, № 1. - P. 100-105.

78. Da Santos, M.L.T. Angioarchitecture and clinical presentation of brain arteriovenous malformations / M. L. T. Da Santos, Z. D. Junior, L. A. D. Matoset al. // Arq neuropsiquiatr. - 2009. - Vol. 67 (2-A). - P. 316-321.

79. De Luis, E. In vivo evaluation of a new embolic spherical particle (HepaSphere) in a kidney animal model / E. De Luis, J.I. Bilbao, J.A. de Cie'rcoles et al. // Cardiovasc intervent radiol. - 2008. - Vol. 31. - P. 367-376.

80. Debrun, G.M. Embolization of nidus of brain arteriovenous malformations with n-butyl cyanoacrylate / G.M. Debrun, V. Aletich, J.I. Ausman et al. // Neurosurgery. - 1997. - Vol. 40. - P. 112-121.

81. Devinsky, O. Epilepsia. / O. Devinsky, L. Westbrook, J. Cramer et al. // Epilepsia. - 2003. - Vol. 44, suppl. 9. - P.14.

82. Di, Rocco Cerebral arteriovenous malformations in children / Di Rocco, G. Tamburrini, M. Rollo // Acta neurochir. (Wien). - 2000. -Vol. 142. - P. 145158.

83. Djindjian, R. Superselective artériographie embolization by the femoral route in neuroradiology. Study of 50 cases. Embolization in craniocerebral pathology / R. Djindjian, J. Cophignon, J. Rey Theron et al. // Neuroradiology. -1973.-Vol. 6. - P.143-152.

84. Dodick, D.W. Vascular malformations and intractable epilepsy: outcome after surgical treatment / D.W. Dodick, G.D. Cascino, F.B. Meyer // Mayo clin proc. -1994. - Vol. 69 (8). - P. 741-745.

85. Du, R. Growth and regression of arteriovenous malformations in a patient with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Case report / R. Du, T. Hashimoto, T. Tihan et al. // J neurosurg. - 2007. - Vol. 106. - P. 470-477.

86. Du, Y.Q. Embolization of high flow arteriovenous malformations with HepaSphere microspheres / Y.Q. Du, S. Hori // Zhonghua zheng xing wai ke za zhi. - 2009. - Vol. 25 (3). - P. 193-196.

87. Duffner, F. Combined therapy of cerebral arteriovenous malformations: histological differences between a non-adhesive liquid embolic agent and n-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) / F. Duffner, R. Ritz, A. Bornemann et al. // Clinical Neuropathology. -2002. -Vol. 21, № 1. -P.13-27.

88. Enchev, Y.P. Role of neuronavigation in the resection of intracranial arteriovenous malformations / Y.P. Enchev, R.V. Popov, K.V. Romansky et al. // Folia med (Plovdiv). - 2008. - Vol. 50 (1). - P. 40^15.

89. Engel, J. Outcome with respect to epileptic seizure / J. Engel, P.C. Van Ness, T.B. Rasmussen et al. // Surgical treatment of epilepsies / Ed. by J.Jr. Engel. - 2 ed. -New York: Raven Press, 1993. -P. 609-621.

90. Feliciano, C.E. A proposal for a New Arteriovenous Malformation Grading Scale for Neuroendovascular Procedures and Literature Review / C.E. Feliciano // Health sei j. - 2010. - Vol. 2. - P. 117-120.

91.Ferrara, A.R. Brain Arteriovenous Malformations / A.R. Ferrara // Radiol technol. - 2011. - Vol. 82 (6). - P. 543-556.

92. Ferrara, N. Role of vascular endothelial growth factor in regulation of physiological angiogenesis / N. Ferrara // Am j physiol cell physiol. - 2001. - Vol. 280.-P. 1358-1366.

93. Ferroni, P. Serum metalloproteinase 9 levels in patients with coronary artery disease: A novel marker of inflammation / P. Ferroni, S. Basiii, F. Martini et al. // J investig med. -2003. -Vol. 51. - P. 295-300.

94. Fiorella, D. The role of neuroendovascular therapy for the treatment of brain arteriovenous malformations / D. Fiorella, F.C. Albuquerque, H.H. Woo et al. // Neurosurgery. - 2006. - Vol. 59, № 5, suppl. 3. -S163-177.

95. Fleetwood, I.G. Arteriovenous malformations / I.G. Fleetwood, G.K. Steinberg // Lancet. -2002. -Vol. 359. - P. 863-873.

96. Folstein, M.F. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician / M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. McHugh // J psych res. - 1975. - Vol. 12 (3). - P. 189-198.

97. Fournier, D. Revascularization of brain arteriovenous malformations after embolization with bucrylate / D. Fournier, K. Terbrugge, G. Rodesch et al. // Neuroradiology. - 1990. - Vol. 32. - P. 497-501.

98. Freudenstein, D. Recurrence of a cerebral arteriovenous malformation after surgical excision / D. Freudenstein, F. Duffner, U. Ernemann et al. // Cerebrovasc dis. -2001. - Vol. 11. - P. 59-64.

99. Friedlander, R.M. Clinical practice. Arteriovenous malformations of the brain / R.M. Friedlander // New engl j med. - 2007. - Vol. 356. - P. 2704 -2712.

100. Frizzel, R.T. Cure, morbidity, and mortality associated with embolization of brain artériovenous malformations: a review of 1246 patients in 32 series over a 35-year period / R.T. Frizzel, W.S. Fisher // Neurosurgery. - 1995. -Vol. 37.-P. 1031-1040.

101. Gabriel, R.A. Ten-Year Detection Rate of Brain Arteriovenous Malformations in a Large, Multiethnic, Defined Population / R.A. Gabriel, H. Kim, S. Sidney et al. // Stroke. - 2010. - Vol. 41. - P. 21-26.

102. Gaetani, P. Metalloproteases and intracranial vascular lesions / P. Gaetani, R. Rodriguez y Baena, F. Tartara et al. // Neurol res. - 1999. - Vol. 21. -P. 385-390.

103. Gao, P. Evidence of endothelial progenitor cells in the human brain and spinal cord arteriovenous malformations / P. Gao, Y. Chen, M.T. Lawton et al. // Neurosurgery. - 2010. - Vol. 67 (4). - P. 1029-1235.

104. Gault, J. Pathobiology of human cerebrovascular malformations: basic mechanisms and clinical revelance / J. Gault, H. Sarin, N.A. Awadallah et al. // Neurosurgery. -2004. -Vol. 55. - P. 1-17.

105. Geibprasert, S. Hydrocephalus in unruptured brain arteriovenous malformations, pathomechanical considerations, therapeutic implications and clinical course / S. Geibprasert, V. Pereira, T. Krings et al. // J neurosurg. - 2009. -Vol. 110.-P. 500-507.

106. Geibprasert, S. Radiologic Assessment of Brain Arteriovenous Malformations: What Clinicians Need to Know / S. Geibprasert, S. Pongpech, P. Jiarakongmun et al. // Radiographics. -2010. - Vol. 30. - P. 483-501.

107. Ghossoub, M. Characteristics of epileptic seizures associated with cerebral arteriovenous malformations / M. Ghossoub, F. Nataf, L. Merienne et al. // Neurochirurgie. - 2001. - Vol. 47, № 2-3, pt 2. - P. 168-176.

108. Gross, W.M. Arteriovenous malformations / W.M. Gross, R. Engenhart-Cabillic // Med radiol. - 2008. - Vol. 8. - P. 583-607.

109. Gupta, K. Angiogenesis: a curse or cure? / K. Gupta, J. Zhang // Postgrad med j. - 2005. - Vol. 81. - P. 236-242.

110. Halim, A.X. Characteristics of brain arteriovenous malformations with coexisting aneurysm comparison of two referral centers / A.X. Halim, V. Singh, S.C. Johnston et al. // Stroke. - 2002. - Vol. 33, № 3. - P. 675-679.

111. Halim, A.X. Longitudinal risk intracranial hemorrhage in patients with arteriovenous malformations of the brain within a defined population / A.X. Halim, S.C. Johnston, V. Singh, et al. // Stroke. - 2004. - Vol. 35, № 7. - P. 1697-1702.

112. Han, P.P. Intention to treat analysis of Spetzler-Martin grade IV and V arteriovenous malformations: natural history and treatment paradigm / P.P. Han, A. Ponce, R.F. Spetzler // J neurosurg. - 2003. - Vol. 98, №1. - P. 3-7.

113. Hartmann, A. Morbidity of intracranial hemorrhage in patients with cerebral arteriovenous malformation / A. Hartmann, H. Mast, J.P. Mohr et al. // Stroke. - 1998. - Vol. 29. - P. 931-934.

114. Hartmann, A. Determinants of staged endovascular and surgical treatment outcome of brain arteriovenous malformations / A. Hartmann, H. Mast, J.P. Mohr et al. // Stroke. -2005. - Vol. 36. - P. 2431-2435.

115. Hashimoto, G. Matrix metalloproteinases cleave connective tissue growth factor and reactivate angiogenic activity of vascular endothelial growth factor / G. Hashimoto, I. Inoki, Y. Fujii et al. // J boil chem. - 2002. - Vol. 277 (39).-P. 36288-36295.

116. Hashimoto, T. Abnormal balance in the angiopoietin-tie2 system in human brain arteriovenous malformations / T. Hashimoto, T. Lam, N.J. Boudreau et al. //Cire res. - 2001. - Vol. 89.-P. 111-113.

117. Hashimoto, T. Abnormal expression of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in brain arteriovenous malformations / T. Hashimoto, G. Wen, M.T. Lawton et al. // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 925-931.

118. Hashimoto, T. Abnormal pattern of Tie-2 and vascular endothelial growth factor receptor expression in human cerebral arteriovenous malformations / T. Hashimoto, C.W. Emala, S. Joshi et al. // Neurosurgery. - 2000. - Vol. 47. - P. 910-919.

119. Hashimoto, T. Coexpression of angiogenic factors in brain arteriovenous malformations / T. Hashimoto, Y. Wu, M.T. Lawton et al. /Neurosurgery. - 2005. - Vol. 56. - P. 1058-1065.

120. Hashimoto, T. Gene microarray analysis of human brain arteriovenous malformations / T. Hashimoto, M.T. Lawton, G. Wen et al // Neurosurgery. -2004. - Vol. 54. - P. 410-415.

121. Hashimoto, T. M. Suppression of MMP-9 by doxycycline in brain arteriovenous malformations / T. M. Hashimoto, J. F. Li, M.T. Lawton // Neurology. - 2005. - Vol. 5. - P. 1.

122. Hauck, E.F. Preoperative embolization of cerebral arteriovenous malformations with Onyx / E.F. Hauck, B.G. Welch, J.A. White et al. // Am j neuroradiol. - 2009. - Vol. 30. - P. 492^195.

123. Haw, C.S. Complications of embolization of arteriovenous malformations of the brain / C.S. Haw, K. terBrugge, R. Willinsky et al. // J neurosurg. - 2006. - Vol. 104. - P. 226-232.

124. Heidenreich, J.O. Bleeding complications after endovascular therapy of cerebral arteriovenous malformations / J.O Heidenreich, S. Hartlieb, R. Stendel et al. // Am j neuroradiol. - 2006. - Vol. 27. - P. 313-316.

125. Henkes, H. Pressure measurements in arterial feeders of brain arteriovenous malformations before and after endovascular embolization / H. Henkes, T.F. Gotwald, S. Brew et al. // Neuroradiology. - 2004. - Vol. 46. - P. 673-677.

126. Hernesniemi, J. Nature history of brain arteriovenous malformations: a long-term follow-up study risk of hemorrhage in 238 patients / J. Hernesniemi, R. Daashti, S. Juvela et al. // Neurosurgery. - 2008. - Vol. 63, № 5. - P. 823-829.

127. Hernesniemi, J. Present state of microneurosurgery of cerebral arteriovenous malformations / J. Hernesniemi, R. Romani, M. Lehecka et al. // Acta neurochir. - 2010. - Vol. 107, suppl. - P. 71-76.

128. Herzig, R. Intracranial arterial and arteriovenous malformations presenting with infarction. Lausanne stroke registry study / R. Herzig // Eur j neurol. - 2005. - Vol. 12(2). - P. 93-102.

129. Hoeben, A. Vascular endothelial growth factor and angiogenesis / A. Hoeben, B. Landuyt, M.S. Highley et al. // Pharmacol rev. - 2 004. - Vol. 56. - P. 549-580.

130. Hofmeister, C. Demographic, morphological and clinical characteristics of 1289 patients with brain arteriovenous malformation / C. Hofmeister, C. Stapf, A. Hartmann et al. // Stroke. - 2000. - Vol. 31. - P. 13071310.

131. Hoh, B.L. Results of multimodality treatment for 141 patients with brain arteriovenous malformations and seizures: Factors associated with seizure incidence and seizure outcomes / B.L. Hoh, P.H. Chapman, J.S. Loeffler et al. // Neurosurgery. - 2002. - Vol. 51. - P. 303-309.

132. Hori, S. A new embolic material: superabsorbent polymer microsphere and its embolic effects / S. Hori, A. Okada, K. Sakamoto et al. // Jpn interv radiol. - 1996. - Vol. 11. - P. 375-338.

133. Horowitz, M.B. Liquid Embolic Agents in the Treatment of Intracranial Arteriovenous Malformations Neuroendovascular Surgery / M.B. Horowitz, E.I. Levy // Prog neurol surg. - Basel, Karger, 2005. - Vol 17. - P. 135147.

134. Inoue, HK. Long-term results of gamma knife surgery for arteriovenous malformations: 10 to 15 years follow up in patients treated with lower doses / H.K. Inoue // J neurosurg. - 2006. - Vol. 105, suppl. - P. 64-68.

135. Iwama, T. Cerebral hemodynamics and metabolism in patients with cerebral arteriovenous malformations: an evaluation using positron emission tomography scanning / T. Iwama, K.. Hayashida, J.C. Takahashi et al. // J neurosurg. - 2002. - Vol. 97 (6).-P. 1314-1321.

136. Jayaraman, M. Embolization of Brain Arteriovenous Malformations for Cure: Because We Could or Because We Should? / M. Jayaraman, H.J. Cloft // Amj neuroradiol. - 2009. - Vol. 30. - P. 107-108.

137. Jayaraman, M.V. Neurologic complications of arteriovenous malformation embolization using liquid embolic agents / M.V. Jayaraman, M.L. Marcellus, S. Hamilton et al. // Amj neuroradiol. - 2008. - Vol. 29 (2). - P. 242246.

138. Josephson, C.B. Seizure risk with AVM treatment or conservative management: Prospective, population-based study / C.B. Josephson, J.J. Bhattacharya, C.E. Counsell et al. // Neurology. - 2012. - Vol. 7, № 79(6). - P. 500-507.

139. Kamiryo, T. Familial arteriovenous malformations in siblings / T. Kamiryo, P.K. Nelson, A. Bose et al. // Surg neurol. - 2000. - Vol. 53. - P. 255259.

140. Katsaridis, V. Curative embolization of cerebral arteriovenous malformations (AVMs) with Onyx in 101 patients / V. Katsaridis, C. Papagiannaki, E. Aimar // Neuroradiology. - 2008. - Vol. 50. - P. 589-597.

141. Kawasaki, M. Epilepsy and arteriovenous malformations / M. Kawasaki, O.J. Hernández-Fustes, S, Machado et al. // Rev neurol. - 1999. - Vol. 15, №28 (11).-P. 1040-1042.

142. Kearney, J.B. Vascular endothelial growth factor receptor Fit—1 negatively regulates developmental blood vessel formation by modulating endothelial cell division / J.B. Kearney, K.A. Monaco, N. Johsnon et al. // Blood. -2002.-Vol. 99.-P. 2397-2407.

143. Kerber, C. History of endo vascular neurosurgery: a personal view / C. Kerber // Neurosurgery. - 2006. - Vol. 59. - S 3-S 3.

144. Kerber, C.W. Liquid acrylic adhesive agents in interventional neuroradiology / C.W. Kerber, W. Wong // Neurosurg clin n am. - 2000. - Vol. 11. -P. 85-99.

145. Kerrigan, J.F. The hypothalamic hamartoma: a model of subcortical epileptogenesis and encephalopathy / J.F. Kerrigan // Semin pediatr neurol. - 2005. -Vol. 12(2).-P. 119-131.

146. Khankan, A.A. Embolic effects of superabsorbent polymer microspheres in rabbit renal model: comparison with tris-acryl gelatin microspheres and polyvinyl alcohol / A.A. Khankan, K. Osuga, S. Hori et al. // Rad med. - 2004. - Vol. 22 (6). - P. 384-390.

147. Khaw, A.V. Effect of age clinical and morphological characteristics in patients with brain arteriovenous malformations / A.V. Khaw, R.R. Sciacco, C. Stapf et al. // Stroke. - 2003. - Vol. 34, № 11. - P. 2664-2670.

148. Kilic, T. Expression of structural proteins and angiogenic factors in cerebrovascular anomalies / T. Kilic, M.N. Pamir, S. Kullu et al. // Neurosurgery. -2000. - Vol. 46.-P. 1179-1191.

149. Kim, G. Plasma Levels of Vascular Endothelial Growth Factor After Treatment for Cerebral Arteriovenous Malformations / G. Kim, H. Hahn, P. Christopher et al. // Stroke. - 2008. - Vol. 39 (8). - P. 2274-2279.

150. Kim, H. Comparison of 2 Approaches for Determining the Natural History Risk of Brain Arteriovenous Malformation Rupture / H. Kim, S.E.

McCulloch, S.C Johnston et al. // Am J Epidemiol. - 2010. - Vol. 15, № 171 (12). -P. 1317-1322.

151. Kim, H. Racial-ethnic differences in longitudinal risk of intracranial hemorrhage in brain arteriovenous malformation patients / H. Kim, S. Sidney, C.E. McCulloch et al. // Stroke. - 2007. - Vol. 38 (9). - P. 2430-2437.

152. Kim, L.J. Postembolization neurological deficits in cerebral arteriovenous malformations: stratification by arteriovenous malformation grade / L.J. Kim, C.F. Albuguergue, R. Spetzler et al. // Neurosurgery. - 2006. - Vol. 59. -P. 53-59.

153. Konya, D. Testing the angiogenic potential of cerebrovascular malformations by use of a rat cornea model: usefulness and novel assessment of changes over time / D. Konya, O. Yildirim, O. Kurtkaya et al. // Neurosurgery. -2005. - Vol. 56. - P. 1339-1345.

154. Kordecki, K. Endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations / K. Kordecki, J.R. Janica, A. Lewszuk et al. // Pol j radiol. - 2006. - Vol.71, № l.-P. 26-31.

155. Kraemer, D.L. Vascular malformations and epilepsy: clinical considerations and basic mechanisms / D.L. Kraemer, I.A. Awad // Epilepsia. -1994. - Vol. 35, suppl. 6. - S30-43.

156. Krings, T. Hereditary hemorrhagic telangiectasia in children: endovascular treatment of neurovascular malformations: results in 31 patients / T. Krings, S.M. Chng, A. Ozanne et al. // Neuroradiology. - 2005. - Vol. 47. - P. 946-954.

157. Krings, T. Partial "targeted" embolisation of brain arteriovenous malformations / T. Krings, F.J. Hans, S. Geibprasert et al. // Eur radiol. - 2010. -Vol. 20 (11).-P. 2723-2731.

158. Krivoshapkin, A.L. Microsurgery for cerebral arteriovenous malformation management: a Siberian experience / A.L. Krivoshapkin, E.G. Melidy // Neurosurg rev. - 2005. - Vol. 28, № 2. - P. 124-130.

159. Kubis, N. Vasculogenesis and Angiogenesis: Molecular and Cellular Controls. Part 1. Growth Factors Interventional / N. Kubis, B.I. Levy // Neuroradiology. - 2003. - Vol. 9. - P. 227-237.

160. Kurozumi, K. Large cerebral arteriovenous malformation presenting with venous ischemia in the contralateral hemisphere. Case report / K. Kurozumi, K. Onoda, S. Tsuchimoto // J neurosurg. - 2002. - Vol. 97 (4). - P. 995-997.

161. Laakco, A. Risk of hemorrhage in patients with untreated Spetzler-Martin grade I and V arteriovenous malformations: A long-term follow-up study in 63 patients / A. Laakco, R. Dashti, S. Juvela et al. // Neurosurgery. - 2011. -Vol. 68, №2.-P. 372-378.

162. Laakso, A. Natural history of arteriovenous malformations: presentation, risk of hemorrhage and mortality / A. Laakso, R. Dashti, S. Juvela et al. // Acta Neurochir. - 2010. - Vol. 107, suppl. - P. 65-69.

163. Lasjaunas, P. Cerebral proliferative angiopathy: clinical and angiographic description of an entity different from cerebral AVMs / P. Lasjaunas, P. Landrieu, G. Rodesch et al. // Stroke. - 2008. - Vol. 39. - P. 878-885.

164. Lasjaunias, P. Segmental identity and vulnerability in cerebral arteries / P. Lasjaunias // Int neuroradiol. - 2000. - Vol. 6. - P. 113-124.

165. Lasjaunias, P. Surgical neuroangiography part 3: clinical and interventional aspects in children / P. Lasjaunias, K. Brugge, A. Berenstein. -Berlin: Springer; 2006. - p.305.

166. Lasjaunias, P.L. Surgical neuroangiography / P.L. Lasjaunias, A. Berenstein, K. terBrugge // Clinical vascular anatomy variations. - Berlin: Springer; 2001. - Vol. 1. - P. 232-54.

167. Leblanc, R. Epilepsy from cerebral arteriovenous malformations / R. Leblanc, W. Feindel, R. Ethier // Can j neurol sci. - 1983. - Vol. 10 (2). - P. 9195.

168. Ledezma, C. Complications of cerebral embolization of arteriovenous malformations: a multivariate analysis of prognostic factors / C. Ledezma, B. Hoh, B. Carter et al. // Neurosurgery. - 2006. - Vol. 58 (4). - P. 602-611.

169. Lee, C.Z. Matrix metalloproteinase-9 inhibition attenuares vascular endothelial growth factor-induced intracerebral hemorrhage / C.Z. Lee, Z. Xue, Y. Zhu et al. // Stroke. - 2007. - Vol. 38 (9). - P. 2563-2568.

170. Li, H. Increased CD 147 and MMP-9 expression in the normal rat brain after gamma irradiation / H. Li, M. Wei, S. Li et al. // J radiat res. - 2012. -Vol. 21.-P. 123 -28.

171. Liebman, K.M. Techniques and devices in neuroendovascular procedures / K.M. Liebman, M.A. Severson // Neurosurg clin n am. - 2009. - Vol. 20 (3).-P. 315-340.

172. Lim, Y.J. Seizure control of Gamma knife radiosurgery for non-hemorrhagic arteriovenous malformations /Y.J. Lim, C.E. Lee, J.S. Koh, et al. // Acta neurochirurg. - 2006. - Vol. 99. № 4, suppl. - P. 97-101.

173. Liscäk, R. Arteriovenous malformations after Leksell Gamma Knife radiosurgery rate of obliteration and complications / R. Liscäk, V. Vladyka, G. Simonovä et al. // Neurosurgery. - 2007. - Vol. 60. - P. 1005-1016.

174. Lobov, I.B. Angiopoietin-2 displays VEGF-dependent modulation of capillary structure and endothelial cell survival in vivo / I.B. Lobov, P.C. Brooks, RA. Lang // Proc natl acad sei USA. -2002. - Vol. 99 (17). - P. 11205-11210.

175. Loh, Y. A prospective, multicenter, randomized trial of the Onyx liquid embolic system and N -butyl cyanoacrylate embolization of cerebral arteriovenous malformations /Y. Loh, G.R. Duckwiler // JNS - 2010. - Vol. 113, №4.-P. 113-121.

176. Luessenhop, A.J. Artificial embolization of cerebral arteries. Report of use in a case of arteriovenous malformation / A.J. Luessenhop, WT. Spence // J am med assoc. - 1960. - Vol. 172. - P. 1153-1155.

177. Luessenhop, A.J. Gennarelli Anatomical grading of supratentorial arteriovenous malformations for determining operability / A.J. Luessenhop // Neurosurgery. - 1977. - Vol. 1. - P. 30-35.

178. Lv, X. Endovascular treatment accounts for a change in brain arteriovenous malformation natural history risk / X. Lv, Z. Wu, C. Jiang et al. // Interv neuroradiol. - 2010. - Vol. 16(2). - P. 127-132.

179. Mahajan, A. De novo arteriovenous malformations: case report and review of the literature / A. Mahajan, C. Tejas // Neurosurg rev. - 2010. - Vol. 33. -P. 115-119.

180. Maisonpierre, P.C. Angiopoietin-2, a natural antagonist for Tie2 that disrupts in vivo angiogenesis / P.C. Maisonpierre, C. Suri, P.F. Jones et al. // Science. - 1997. - Vol. 277. - P. 55-60.

181. Malkasian, D. Cerebral arteriovenous malformations. Part 1: cellular and molecular biology / D. Malkasian, M. Parham, S. Jason et al. // Neurosurg focus.-2009.-Vol. 26 (5). - E10.

182. Mansmann, U. Factors associated with intracranial hemorrhage in cases of cerebral arteriovenous malformations / U. Mansmann, J. Meisel, M. Brock, et al. // Neurosurgery. - 2000. - Vol. 46. - P. 272-281.

183. Marks, M.P. Vascular characteristics of intracerebral arteriovenous malformations in patients with clinical steal / M.P. Marks, B. Lane, G. Steinberg et al. // Am j neuroradiol. -1991. -Vol. 12. - P. 489-496.

184. Maruyama, K. The risk of hemorrhage after radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations / K. Maruyama, N. Kawahara, M. Shin et al. // New engl j med . - 2005. - Vol. 352. - P. 146-153.

185. Mast, H. 'Steal' is an unestablished mechanism for the clinical presentation of cerebral arteriovenous malformations / H. Mast, J.P. Mohr, A. Osipov et al. // Stroke. - 1995. - Vol. 26. - P. 1215-1220.

186. Mathis, J.A. The efficacy of particulate embolization combined with stereotactic radiosurgery for treatment for large arteriovenousmalformations of the brain / J.A. Mathis, J.D. Barr, JA. Horton et al. // Am j neuroradiol. - 1995. - Vol. 16.-P. 299-306.

187. McCormick, W.F. The pathology of vascular ("arteriovenous") malformations / W.F. McCormick // J neurosurg. - 1966. - Vol. 24. - P. 807-816.

188. Meisel, H J. Cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms: analysis of 305 cases from a series of 662 patients / H.J. Meisel, U. Mansmann, H. Alvarez et al. // Neurosurgery. - 2000. - Vol. 46. - P. 793-800.

189. Meisel, H.J. Effect of partial targeted N-butyl-cyano-acrylate embolization in brain AVM / H.J. Meisel, U. Mansmann, H. Alvarez et al. // Acta neurochir (Wien). - 2002. - Vol. 144. - P. 879-887.

190. Meng, J.S. Histopathological structure of the pial arteriovenous malformation in adults: observation by reconstruction of serial sections of four surgical specimens / J.S. Meng, R. Okeda // Acta neuropathol (Berl). - 2001. -Vol. 102.-P. 63-68.

191. Miyasaka, Y. An analysis of the venous drainage system as a factor in hemorrhage from arteriovenous malformations / Y. Miyasaka, K. Yada, T. Ohwada et al. // J neurosurg. - 1992. - Vol. 76. - P. 239-243.

192. Mohr, J.P. A randomized trial of unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA) / J.P. Mohr // Acta neurochir (Wien). - 2008, suppl. -Vol. 103.-P. 3-4.

193. Mohr, J.P. Treatment outcome versus natural history risk in patients with unruptured brain arteriovenous malformation / J.P. Mohr, C. Stapf, R.R. Sciacca et al. // Neurology. - 2004. - Vol. 45 - P. 34-36.

194. Natarajan, S.K. Histopathological changes in brain arteriovenous malformations after embolization using onyx or n-butyl cyanoacrylate: laboratory investigation / S.K. Natarajan, D. Born, B. Ghodke et al. // J neurosurg. - 2009. -Vol. 111.-P. 105-113.

195. Natarjan, S.K. Multimodality treatment of brain arteriovenous malformations with microsurgery after embolization with Onyx: single-center experience and technical nuances / SK. Natarjan D. Born, B. Ghodke et al. // J neurosurg. - 2008. - Vol. 62. -P. 1226-1231.

196. Nesbit, G.M. The use electrolytically detachable coils in treating high-flow arteriovenous fistulas / G.M. Nesbit, S.L. Barnwell // Amj neuroradiol. - 1998. - Vol. 19. - P. 1565-1569.

197. Nornes, H. Hemodynamic aspects of cerebral arteriovenous malformations / H. Nornes, A. Grip // J neurosurg. - 1980. - Vol. 53. - P. 456464.

198. Nussbaum, E.S. The pathogenesis of arteriovenous malformations: insights provided by a case of multiple arteriovenous malformations developing in relation to a developmental venous anomaly / E.S. Nussbaum, R.C. Héros, M.T. Madison et al. // Neurosurgery. - 1998. - Vol. 43. - P. 347-352.

199. Osipov, A. Seizures in cerebral arteriovenous malformations: Type, clinical course and medical management intervention neuroradiology / A. Osipov, H.C. Koennecke, A. Hartmann. - 1997. - Vol. 3. - P. 37-41.

200. Osuga, K. Bland Embolization of Hepatocellular Carcinoma Using Superabsorbent Polymer Microspheres / K. Osuga, S. Hori et al. // Cardiovasc intervent radiol. - 2008. - Vol. 31. - P. 1108-1116.

201. Pan, D.H. Gamma Knife surgery for cerebral arteriovenous malformations in children: a 13-year experience / D.H. Pan, Y.H. Kuo, W.Y. Guo et al. // J neurosurg pediatr. - 2008. - Vol. 1. - P. 296-304.

202. Panagiotopoulos, V. Embolization of intracranial arteriovenous malformations with ethylene-vinyl alcohol copolymer (Onyx) / V. Panagiotopoulos, E. Gizewski, S. Asgari et al. // Am j neuroradiol. - 2009. - Vol. 30.-P. 99-106.

203. Park, Y.S. Recurrent Cerebral Arteriovenous Malformation in a Child: Case Report and Review of the Literature / Y.S. Park, J.-T. Kwon // J korean neurosurg soc. - 2009. - Vol. 45. - P. 401-404.

204. Patrick, J. A recurrent cerebral arteriovenous malformation in an adult / J. Patrick, P.J. Codd, A.P. Mitha et al. // J neurosurg. - 2008. - Vol. 109. - P. 486^91.

205. Pawlikowska, L. Polymorphisms in genes involved in inflammatory and angiogenic pathways and the risk of hemorrhagic presentation of brain arteriovenous malformations / L. Pawlikowska, M.N. Tran, A.S. Achrol et al. // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 2294-2300.

206. Pelage, J.P. Uterine fibroid vascularization and clinical relevance to uterine fibroid embolization / J.P. Pelage, J Cazejust, E Pluot et al. // Radiographics. - 2005. - Vol. 25. - P. 99-117.

207. Perry, B.N. The duality of angiogenesis: implications for therapy of human disease / B.N. Perry, J.L. Arbiser // J invest dermatol. - 2006. - Vol. 126 (10).-P. 2160-2166.

208. Pierot, L. Malformations artérioveineuses cérébrales : évaluation du risque hémorragique et de sa morbidité / L. Pierot, C. Cognard, L. Spelle // J neuroradiol. - 2004. - Vol. 31. - P. 369-375.

209. Pierot, L. Endovascular treatment of brain arteriovenous

malformations using Onyx: results of a prospective, multicenter study / L. Pierot,

i

A.C. Januel, D. Herbreteau et al. // J neuroradiol. - 2009. - Vol. 36. - P. 147-152.

210. Pollock, B.E. Modification of the radiosurgery based arteriovenous malformation grading system / B.E. Pollock, J.C. Flickinger // Neurosurgery. -2008. - Vol. 63. - P. 239-243.

211. Pollock, B.E. Patient outcomes after arteriovenous malformation radiosurgical management: Results based on a 5-to 14-yearfollow-up study / B.E. Pollock, D.A. Gorman, R.J Coffey // Neurosurgery. - 2003. - Vol. 52. - P. 12911297.

212. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy / Epilepsia. -1985. Vol. 26. - P. 268 -278.

213. Purdy, P.D. Preoperative embolization of cerebral arteriovenous malformations with polyvinyl alcohol particles: experience in 51 adults / P.D. Purdy, D. Samson, H.H. Batjer et al. // Am j neuroradiol. - 1990. - Vol. 11. - P. 501-510.

214. Quick, C.M. Lack of flow regulation may explain the development of arteriovenous malformations / C.M .Quick, T. Hashimoto, W.L. Young // Neurol res. - 2001. - Vol. 23. - P. 641-644.

215. Rand, T. Arterial Embolization of Unresectable Hepatocellular Carcinoma with Use of Microspheres, Lipiodol, and Cyanoacrylate / T. Rand, Ch. Loewe, M. Schoder et al. // Cardiovasc intervent radiol. - 2005. - Vol. 28. - P. 313-318.

216. Raupp, E.F. Does treatment with N-butyl cyanoacrylate embolization protect against hemorrhage in cerebral arteriovenous malformations? / E.F. Raupp, J. Fernandes //Arg neuropsiquiatr. - 2005. - Vol. 63. - P. 34-39.

217. Redondo, P. Active Angiogenesis in an Extensive Arteriovenous Vascular Malformation Redondo / P.A. Martínez-Cuesta, E.G. Quetglas, M. Idoate // Arch dermatol. - 2007. - Vol. 143 (8). - P. 1043-1045.

218. Reig, A.S. Complete angiographic obliteration of intracranial AVMs with endovascular embolization: incomplete embolic nidal opacification is associated with AVM recurrence / A.S Reig, R. Rajaram, S. Simon et al. // JNIS. -2010. - Vol. 2 (3). - P. 202 -207.

219. Renowden, S. Interventional neuroradiology / S. Renowden // J neurol neurosurg ps. - 2005. - Vol. 76, suppl 3. - P. 48 - 63.

220. Richling, B. Therapy of brain arteriovenous malformations: multimodality treatment from a balanced standpoint / B. Richling, M. Killer, A.R. Al-Schameri et al. // Neurosurgery. - 2006. - Vol. 59. - S148-157.

221. Rosenberg, G.A. Matrix metalloproteinases in neuroinflammation / G.A. Rosenberg // Glia. - 2002. - Vol. 39. - P. 279-291.

222. Sammons, V. Endothelial cells in the context of brain arteriovenous malformations / V. Sammons, A. Davidson, J. Tu et al. // J clin neurosci. - 2011. -Vol. 18(2).-P. 165-70.

223. Samson, D. Carcinogenic potential of isobutyl-2-cyanoacrylate / D. Samson, D. Marshall // J neurosurg. - 1986. - Vol. 65. - P. 571-572.

224. Sandalcioglu, E. Vascular endothelial growth factor plasma levels are significantly elevated in patients with cerebral arteriovenous malformations / E. Sandalcioglu, D. Wende, A. Eggert et al. // Cerebrovasc dis. - 2006. - Vol. 21. -P. 154-158.

225. Sandalcioglu, I.E. Proliferation Activity Is Significantly Elevated in Partially Embolized Cerebral Arteriovenous Malformations / I.E. Sandalcioglu, S. Asgari, D. Wende et al. // Cerebrovasc dis. - 2010. - Vol. 30. - P. 396^01.

226. Sasaki, T. Arteriovenous malformations in the basal ganglia and thalamus: Management and results in 101 cases / T, Sasaki, H, Kurita, I, Saito et al. // J neurosurg. - 1998. - Vol. 88. - P. 285-292.

227. Sato, S. Perinidal dilated capillary networks in cerebral arteriovenous malformations / S. Sato, N. Kodama, T. Sasaki et al. // Neurosurgery. - 2004. -Vol. 54.-P. 163-170.

228. Schäuble, B. Seizure outcomes after stereotactic radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations / B. Schäuble, G.D. Cascino, B.E. Pollock et al. // Neurology. - 2004. - Vol. 63. - P. 683-687.

229. Schumacher, M. Treatment of cerebral arteriovenous malformations with PVA: results and analysis of complications / M. Schumacher, J.A. Horton // Neuroradiology. - 1991. - Vol. 33. - P. 101-105.

230. Seki, T. Arterial endothelium-specific activin receptor-like kinase 1 expression suggests its role in arterializations and vascular remodeling / T. Seki, J. Yun, S.P Oh // Circ res. - 2003. - Vol. 93. - P. 682-689.

231. Shetty, R. Unruptured Arteriovenous Malformations of Brain An overview Romanian / R. Shetty, Y. Kato, T. Watabe et al. // Neurosurgery. - 2010. - Vol. XVII, № 1. - P. 34 - 45.

232. Song, J.K. Postnatal growth and development of a cerebral arteriovenous malformation on serial magnetic resonance imaging in a child with hemangiomatosis. Case report / J.K. Song, Y. Niimi, M.J. Kupersmith et al. // J neurosurg. - 2007. - Vol. 106. - P. 384-387.

233. Sonstein, W.J. Expression of vascular endothelial growth factor in pediatric and adult arteriovenous malformations: an immunocytochemical study / W.J. Sonstein, A. Kader, W.J. Michelsen et al. // J neurosurg. - 1996. - Vol. 85. -P. 838-845.

234. Sorensen, L.K. Loss of distinct arterial and venous boundaries in mice lacking endoglin, a vascular-specific TGFbeta coreceptor / L.K. Sorensen, B.S. Brooke, D.Y. Li et al. // Dev boil. - 2003. - Vol. 261. - P. 235-250.

235. Sorimachi, T. Embolization of cerebral arteriovenous malformations achieved with polyvinyl alcohol particles: angiographic reappearance and complications / T. Sorimachi, T. Koike, S. Takeuchi et al. // Am j neuroradiol. -1999. - Vol. 20 (7). - P. 1323-1328.

236. Spetzler, R.F. A 3-tier classification of cerebral arteriovenous malformations R.F. Spetzler, F.A. Ponce // J neurosurg. - 2011. - Vol. 114, № 3. -P. 842-849.

237. Spetzler, R.F. A proposed grading system for arteriovenous malformations / R.F. Spetzler, N.A. Martin // J neurosurg. - 1986. - Vol. 65. - P. 476^83.

238. Spetzler, R.F. A proposed grading system for arteriovenous malformations / R.F. Spetzler, N.A. Martin // J. neurosurg. - 2008. - Vol. 108. - P. 186-193.

239. Spetzler, R.F. Enlargement of an arteriovenous malformation documented by angiography. Case report / R.F. Spetzler, C.B. Wilson // J neurosurg. - 1975. - Vol. 43. - P. 767-769.

240. Stapf , C. The New York Islands AVM Study: design, study progress, and initial results / C. Stapf, H. Mast, R.R. Sciacca et al. // Stroke. - 2003. - Vol. 34. -e29-e33.

241. Stapf, C. Effect of age on clinical and morphological characteristics in patients with brain arteriovenous malformation / C. Stapf, A.V. Khaw, R.R. Sciacca // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 2664-2670.

242. Stapf, C. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation / C. Stapf, H. Mast, R.R. Sciacca et al. // Neurology. -2006. - Vol. 66. - P. 1350-1355.

243. Stapf, C. The rationale behind "A Randomized Trial of Unruptured Brain AVMs" (ARUBA) / C. Stapf// Acta nurochir. - 2010. - Vol. 107. - P. 8385.

244. Starke, R.M. Adjuvant Embolization With N-Butyl Cyanoacrylate in the Treatment of Cerebral Arteriovenous Malformations Outcomes, Complications, and Predictors of Neurologic Deficits / R.M. Starke, R.J. Komotar, M.L. Otten et al. // Stroke. - 2009. - Vol. 40. -P. 2783-2790.

245. Starke, R.M. Systemic Expression of Matrix Metalloproteinase-9 in Patients With Cerebral Arteriovenous Malformations / R.M. Starke, R.J. Komotar B.Y. Hwang et al. // Neurosurgery. - 2010. - Vol. 66. - P. 343-348.

246. Stefani, M.A .Angioarchitectural factors present in brain arteriovenous malformations associated with hemorrhagic presentation / M.A. Stefani, P.J. Porter, K.G. terBrugge et al. // Stroke. -2002. - Vol. 33. - P. 920-924.

247. Stevens, J. De novo cerebral arteriovenous malformation: case report and literature review / J. Stevens, J.L. Leach, T. Abruzzo et al. // Amj neuroradiol. - 2009. - Vol. 30. - P. 111-112.

248. Stieg, P.E. Intracranial Arteriovenous Malformations. Endovascular Principles / P.E. Stieg, H.H. Batjer, D. Samson et al. // J pile-spellman. - 2007. -Vol. 24.-P. 159.

249. Stoesslein, F. Experimental studies on ne w liquid embolization mixtures (histoacryl-lipiodol, histoacryl-panthopaque) / F. Stoesslein, G. Ditscherlein, P.A. Romaniuk // Cardiovasc intervent radiol. -1982. - Vol. 5. - P. 264-267.

250. Strozyk, D. Endovascular treatment of intracranial arteriovenous malformation / D. Strozyk, R.G. Nogueira, S.D. Lavine // Neurosurg clin n am. -2009. - Vol. 20 (4). - P. 399-418.

251. Sure, U. Endothelial proliferation, neoangiogenesis, and potential de novo generation of cerebrovascular malformations / U. Sure, N. Butz, J. Schlegel et al. // J neurosurg. - 2001. - Vol. 3. - P. 972-977.

252. Sure, U. Hypoxia-inducible factor and vascular endothelial growth factor are expres-sed more frequently in embolized than in nonembolized cerebral arteriove-nous malformations / U. Sure, E. Battenberg, A. Dempfle et al. // Neurosurgery. - 2004. - Vol. 55. - P. 663-669.

253. Sure, U. Treatment-induced neoangiogenesis in cerebral arteriovenous malformations / U. Sure, N. Butz, A.M. Siegel et al. // Clin neurol neurosurg.-2001.-Vol. 103.-P. 29-32.

254. Takemae, N. Perinidal hypervascular network on immediate postoperative angiogram after removeal of large arteriovenous malformation located distant from the arterial circle of Willis / N. Takemae, S. Kobayashi, K. Sugita // Neurosurgery. - 1993. - Vol. 33. - P. 400-406.

255. The n-BCA Trial Investigators: N-Butyl cyanoacrylate embolization of cerebral arteriovenous malformations: Results of a prospective, randomized, multi-center trial / AJNR Am J Neuroradiol. - 2002. - Vol. 23. - P. 748-755.

256. Thorpe, M.L. Postoperative seizure outcome in a series of .l 14 patients with supratentorial arteriovenous malformations / M.L. Thorpe // J clin neurosci. -2000. - Vol. 7 (2). - P. 107-111.

257. Turjman, F. Epilepsy Associated with Cerebral Arteriovenous Malformations: A Multivariate Analysis of Angioarchitectural Characteristics / F. Turjman, T.F. Massound, J.W. Sayre et al. // Am j neuroradiol. - 1995. - Vol.16. -P. 345-350.

258. Valavanis, A. The endovascular treatment of brain arteriovenous malformations / A. Valavanis, M.G. Yasargil // Adv tech stand neurosurg. - 1998. -Vol. 24.-P. 131-214.

259. Valavanis, A. Endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations with emphasis on the curative role of embolisation / A. Valavanis, A. Pangalu, M. Tanaka // Interv neuroradiol. - 2005. - Vol. 5, № 11. - P. 37^11.

260. Valavanis, A. New techniques and results in treatment of vascular malformations / A. Valavanis // Neuroradiology Education Research Foundation.

Vascular Disease - Diagnosis, Therapy and Controversies: Symp. -Syllabus ASNR, 2003.-P. 97-99.

261. Van Beijnum, J. Familial occurrence of brain arteriovenous malformations: a systematic review / J. Van Beijnum, H.B. Van der Worp, H.M. Schippers et al. // J neurol neurosurg ps. - 2007. - Vol. 78. - P. 1213-1217.

262. Vates, G.E. Angiogenesis in the brain during development: the effects of vascular endothelial growth factor and angiopoietin-2 in an animal model / G.E. Vates, T. Hashimoto, W.L. Young // J neurosurg. - 2005. - Vol. 103. - P. 136145.

263. Velat, G.J. Comparison of N-butyl cyanoacrylate and Onyx for the embolization of intracranial arteriovenous malformation: analysis of fluoroscopy and procedure time / G.J. Velat, G.F. Reavey-Cantwell, C. Sistorm, et al. // Neurosurgery. - 2008. - Vol. 63, № 1. - P. 73-80.

264. Visse, R. Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases: structure, function,and biochemistry / R.H. Visse, H. Nagase // Circ res. - 2003. - Vol. 92. - P. 827-839.

265. Vu, T.H. Matrix metalloproteinases: effectors of development and normal physiology / T.H. Vu, Z. Werb // Genes dev. - 2000. - Vol. 14. - P. 21232133.

266. Walker, E.J. Bevacizumab attenuates VEGF-induced angiogenesis and vascular malformations in the adult mouse brain / E.J. Walker, H. Su, F. Shen et al. // Stroke. - 2012. - Vol. 43 (7). - P. 1925-1930.

267. Wedderburn, C.J. Outcome after intervention or conservative management of unruptured brain arteriovenous malformations: a prospective, population-based cohort study / C.J. Wedderburn, J. Van Beijnum, J. Bhattacharya et al. // Lancet neyrol. - 2008. -Vol. 7. - P. 223.

268. Wikholm, G. The Goteborg cohort of embolized cerebral arteriovenous malformations: a 6-year follow-up / G. Wikholm, C. Lundqvist, P. Svendsen // Neurosurgery. - 2001. - Vol. 49. - P. 799-806.

269. Wilkins, R.H. Natural history of intracranial vascular malformations: a review / R.H. Wilkins // Neurosurgery. - 1985. - Vol. 16. - P. 421^430.

270. Williamson, B. et al. Epilepsia. - 2003. - Vol. 44. - P. 1413-1439.

271. Wolpert, S.M. Silastic sphere embolization of intracranial arteriovenous malformations / S.M. Wolpert // Intracranial Arteriovenous Malformations / Ed. by C.B. Wilson, B.M. Stein. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1988. - P. 274-294.

272. Xu, F. Onyx embolization for the treatment of brain arteriovenous malformations / F. Xu, W. Ni, Y. Liao et al. // Acta Neurochirurgica. - 2011. -Vol. 153, №4.-P. 869-878.

273. Yamada, S. Risk factors for subsequent hemorrhage in patients with cerebral arteriovenous malformations / S. Yamada, Y. Takagi, K. Nozaki et al. // J neurosurg. - 2007. - Vol. 107. - P. 965-972.

274. Yang, S.Y. Radiosurgery for large cerebral arteriovenous malformations / S.Y. Yang, D.G. Kim, H.T. Chung et al. // Acta neurochir. -2009.-Vol. 151, №2.-P. 113.

275. Yasargil, M. Microsurgery, AVM of the brain, history, embryology, pathological considerations, hemodynamics, diagnostic studies, microsurgical anatomy / M.G. Yasargil. -Stuttgart; West Germany; George Thieme Verlag, 1988.-Vol. 3.-400 p.

276. Yashar, P. Cerebral arteriovenous malformations: issues of the interplay between stereotactic radiosurgery and endovascular surgical therapy / P. Yashar, A.P. Amar, S.L. Giannotta et al. // World meurosurg. - 2011. - Vol. 75 (56). - P. 638-647.

277. Yeh, H.S. Secondary epileptogenesis in cerebral arteriovenous malformations / H.S. Yeh, M.D. Privitera //Arch neurol. - 1991. - Vol.48. - P. 1122-1124.

278. Young, W.L. Are there genetic influences on sporadic brain arteriovenous malformations? / W.L. Young, G.Y. Yang // Stroke. - 2004. - Vol. 35.-P. 2740-2745.

279. Yuki, I. Treatment of brain arteriovenous malformations with high-flow arteriovenous fistulas: risk and complications associated with endovascular embolization in multimodality treatment /1. Yuki, R.H. Kim, G. Duckwiler et al. // J neurosurg. - 2010. - Vol. 113 (4). - P. 715-722.

280. Zanetti, P.H. Experimental evaluation of a tissue adhesive as an agent for the treatment of aneurysms and arteriovenous anomalies / P.H. Zanetti, F.E. Sherman // J neurosurg. - 1972. - Vol. 36. - P. 72-79.

281. Zhao, J. Clinical characteristics and surgical results of patients with cerebral arteriovenous malformations / J. Zhao, S. Wong, J. Li et al. // Surg, neurol. -2005.-Vol. 63, № 92. - P. 1-10.