Клиническое значение цветового допплеровского картирования в дифференциальной диагностике доброкачественной и злокачественной патологии яичников тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, Ардус Фарес

• Ардус Фарес
• 2005

Оглавление диссертации Ардус Фарес

Список сокращений

Введение.

Глава I. Клинико-ультразвуковая характеристика объемных образований придатков (Обзор литературы)

1.1. Современное представление о механизмах канцерогенеза и опухолевой прогрессии как основа для разработки новых методов предоперационной диагностики объемных образований придатков;

1.2. Возможности цветового допплеровского картирования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований яичников

1.3. Диагностическая значимость определений онкомаркеров - С А - 125 при объемных образованиях придатков

1.4. Клинико-морфологическая и эхографическая характеристика опухолевидных процессов

1.5. Клинико-морфологическая и эхографическая характеристика доброкачественных опухолей яичников

1.6. Клинико-морфологическая и эхографическая характеристика пограничных опухолей яичников

1.7. Клинико-морфологическая и эхографическая характеристика злокачественных опухолей яичников;

Глава II. Общая клиническая характеристика обследованных больных, объем и методы исследования.

2.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Общая характеристика методов исследования.

2.3. Методы статистической обработки

2.4. Объем проведенных исследований

Глава III. Клинико-морфологическая и допплерографическая характеристика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников и опухолевидных образований.

3.1. Диагностическая значимость определения антигена СА-125 у больных с объемными образованиями придатков

3.2. Диагностическое значение ЦДК в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников и опухолевидных образований

Глава IV. Обсуждение собственных результатов исследования

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое значение цветового допплеровского картирования в дифференциальной диагностике доброкачественной и злокачественной патологии яичников»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников, опухолевидные образования представляют собой широко распространенные заболевания, течение которых длительное время может оставаться бессимптомным. Поэтому проблема диагностики и рационального лечения доброкачественных новообразований в органах репродуктивной системы женщин является одной из наиболее актуальных проблем гинекологии. Необходимость пристального внимания к вопросам своевременного выявления доброкачественных опухолей обусловлена также большой вероятностью злокачественного перерождения. Как известно, смертность от рака яичников очень высока и не имеет тенденции к снижению на протяжении последних десятилетий, несмотря на достижения в области химиотерапии [3,6,9-13,20,22,30,36,4041,44,100,111,121,123,131,148].

В онкологической заболеваемости женщин России в 1998 г. удельный вес новообразований гонад составил 5,1%, причем этот показатель выше в экономически развитых регионах страны, а Москва и Санкт-Петербург являются лидерами по уровню заболеваемости. В 1997 г. число больных злокачественными опухолями яичников, состоящих на учете, по России составило 40,9 человек в расчете на 100 000 населения, в то же время в Москве этот показатель достиг 65,8 человек на 100 000 населения. Ежегодно количество больных неоплазиями гонад возрастает почти на 1,5%. Новообразования придатков в заболеваемости органов женской половой сферы занимают стабильно третье место после рака тела и шейки матки и составляют 23-25% [20,22,36].

Злокачественные опухоли яичников представляют собой одну из самых разнородных групп среди всех новообразований гонад в отношении гистогенеза и морфологического строения [20,22,25,36,99,100,121,123,131,148].

Отсутствие патогномоничных симптомов при ранних стадиях заболевания, широта возрастной группы заболевших женщин - все это представляет значительные трудности в диагностике рака яичников, поэтому больные чаще всего поступают в стационар в распространенных стадиях процесса. Изучение причин запущенности показало, что у 25% промедление с лечением произошло по вине пациентки, а у одной трети - по вине врача [3,6,9-13,15,20,22,25,36,40-43].

Особого внимания заслуживает пограничный вариант опухоли, занимающий промежуточное место между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. В пограничный вариант включаются опухоли, имеющие некоторые, но не все морфологические признаки злокачественности (атипия эпителиальных клеток, митотическая активность, изменения в ядрах), но с отсутствием инфильтративного роста. При пограничных опухолях могут наблюдаться импланты на брюшине, отдаленные метастазы, однако прогноз при них более благоприятный. Высокая способность этих опухолей к злокачественной трансформации диктует углубленное их изучение. На долю пограничных опухолей яичников приходится 8-15% от всех неоплазий гонад [15,25,42,43,44,126,152].

В течение нескольких десятилетий ультразвуковая диагностика с успехом применяется для дифференциации опухолей матки и придатков. Сопоставление данных эхографии и морфологического исследования свидетельствует о высокой точности выявления объемных образований яичников и определения их внутренней структуры [17,19,21,21,32-34,42,44,45,52,58-59,73-74].

Целый ряд физиологических и патологических процессов, протекающих в яичниках, сопровождается увеличением их размеров: созревание фолликула, появление различных кист, наличие эндометриоза, воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей. В большинстве случаев больные нуждаются в оперативном лечении [25,41,43,100,126].

Однако в ряде случаев новообразований придатков трансвагинальная эхография не позволяет достаточно точно дифференцировать характер опухолевого роста. Данные полученные с помощью этого метода не дают необходимой информации на ранних стадиях развития опухоли [22,25,36,41-42,52,86-87,128-129].

Уточнение диагноза до операции необходимо для определения объема оперативного вмешательства, характера предоперационной подготовки и необходимой квалификации хирургической бригады [41].

Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) представляет собой перспективное направление в ультразвуковой диагностике.

За последние годы в ультразвуковой диагностике произошли изменения, перевернувшие устоявшие представления о диагностических возможностях ультразвука. Новые возможности ультразвука в получении изображения тока крови вплоть до капилляров основаны на принципах допплеровского метода, такие новые методики как цветовая допплерография, энергетический допплер, «вторая гармоника», сделали ультразвуковую ангиографию конкурентоспособной рентгеноконтрастной ангиграфии, КТ-ангиографии и MP-ангиографии при исследовании паренхиматозных органов.

ЦДК позволяет оценить три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер (однородность и турбулентность). В силу высокой разрешающей способности метода возможна визуализация и идентификация мельчайших сосудов вплоть до системы микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании в В-режиме. Извитые, аномальные по форме и расположению сосуды, часто встречающиеся при новообразованиях различной этиологии, стали доступны для изучения только с внедрением ЦДК. Появилась возможность визуальной дифференциации нормального и патологического кровотока, изучения кровотока на протяжении сосуда, а также в условиях высокой и низкой скорости. При этом исключается возможность "наслаивания" близлежащих сосудов, имеющих различные типы кровотока, друг на друга [3133,42,47,58,85-87,101-104].

Возможность дооперационной дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований внутренних половых органов с помощью цветовой допплерографии и допплерометрии представляет собой перспективное направление ультразвуковой диагностики в гинекологии. Ключом к дифференциальной диагностике являются особенности гемодинамики доброкачественных и злокачественных опухолей. (Курьяк). В экспериментах J. Folkman обнаружил, что рост опухоли ограничивается отсутствием роста сосудов. Опухоли индуцируют рост новых капилляров. Этот процесс получил название «ангиогенеза». Клетки опухоли, выделяя ангиогенные факторы, стимулируют митоз в клетках капилляров. Ангиогенез приводит к созданию собственных опухолевых сосудов - процессу неоваскуляризации. Однако макро- и микроархитектура опухолевых сосудов существенно отличается от нормальной. Это отличие не очень заметно в доброкачественных опухолях, но оно достаточно выражено в злокачественных, в которых вследствие возникновения большого количества шунтов нарушен привычный порядок построения сосудистой сети. Микрососудистая архитектура злокачественных образований также оказывается существенно трансформированной. Это проявляется в недостатке мышечной ткани в стенках сосудов. Редукция мышечного компонента стенки приводит к потере эластичности сосудов и, как следствие, к снижению резистентности. Это неизбежно сказывается на показателях гемодинамики [7,34,76-80,84,98].

В последние десятилетия в практику онкологических учреждений стали внедряться методы определения так называемых «маркеров опухоли» - антигенов, синтезируемых опухолевой тканью. Корректная оценка результатов этих анализов дает реальную возможность дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей по содержанию соответствующего антигена. Доступен и мониторинг больных, т.е. систематическое наблюдение за эффективностью проводимой терапии и выявления рецидивов заболевания по изменению уровня онкомаркера в процессе лечения и наблюдения за состоянием больного после окончания курса лечения.

Известно, что наибольшую группу (90%) новообразований яичников составляют эпителиальные опухоли, поэтому в алгоритме обследования злокачественных и доброкачественных новообразований наиболее часто используется опухолевый маркер СА-125 [1,20,22,25,36,94,115,134-135,141].

СА-125 - это высокомолекулярный гликопротеин, который обнаруживается в высоких концентрациях в сыворотке крови больных карциномой яичников. Уровень его, превышающий норму (35 МЕ/мл), отмечается у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. Тем не менее, этот маркер является наиболее важным для прогнозирования течения заболевания и контроля за эффективностью терапии: среднее время опережения маркером клинического рецидива составляет 3-6 месяцев [1,20,22,25,36,94,115,134-135,141].

Наши исследования концентрировались на проблеме неинвазивной предоперационной диагностики объемных образований придатков, особенностях васкуляризации различных форм новообразований, на возможности типизации доброкачественных и злокачественных опухолей яичников с помощью комплексного ультразвукового исследования с использованием цветовой и энергетической допплерографии, импульсной допплерометрии. Изучена корреляционная зависимость уровней онкомаркеров у больных с объемными образованиями придатков матки, показателей гемодинамики внутриопухолевого кровотока и гистопатологического исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью работы является совершенствование неинвазивных методов дооперационной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников на основе изучения возможностей комплексного ультразвукового исследования с использованием цветовой и энергетической допплерографии, импульсной допплерометрии, соответствия показателей СА-125 теста при данной патологии.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие конкретные задачи:

1. Изучить особенности клинического течения опухолей яичников и опухолевидных образований.

2. Сопоставить клинико-морфологическую и эхографическую характеристику доброкачественных опухолей яичников и опухолевидных процессов. Выявить корреляционную зависимость между особенностями васкуляризации и уровнями СА-125 теста у этой группы больных.

3. Исследовать диагностическую значимость характера внутриопухолевого кровотока и уровней онкомаркеров - С А - 125 при пограничных новообразованиях яичников.

4. Определить диагностические критерии показателей внутриопухолевого кровотока, уровней СА-125 теста при наличии объемных образований яичников, подозрительных на малигинизацию.

Принимая во внимание многоплановость задач, в настоящем исследовании фигурируют различные группы клинических наблюдений, а для решения спорных вопросов привлечены клинико-статистические и морфологические методы исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ:

1. Подтверждено, что многие опухоли и опухолевидные процессы на ранних этапах не имеют специфических признаков, характеризуются сходным ультразвуковым изображением в режиме серой шкалы, что затрудняет дифференциальную диагностику этих образований.

2. Впервые установлено, что пограничные варианты эпителиальных опухолей яичников в отличие от других морфологических форм имеют интенсивный, низкорезистентный характер неоваскуляризации при нормальных значениях СА-125 теста.

3. Сопоставление результатов ультразвукового исследования с данными морфологического исследования впервые позволило установить увеличение интенсивности неоваскуляризации в тканевом ряду «папиллярные кистомы —> пограничные -» злокачественные опухоли», что может являться отражением многоэтапности опухолевой прогрессии у ряда больных.

4. Обнаружено, что характер внутриопухолевого кровотока при пограничных и злокачественных вариантах эпителиальных бластом яичников идентичен. Показатели периферического сопротивления в бассейне неоваскуляризации соответствуют низкому уровню (0,40 и 0,36 соответственно).

5. Подтверждено, что характер внутриопухолевого кровотока не зависит от гистотипа опухоли в отличие от показателей СА-125 теста.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ:

Комплексное ультразвуковое исследование в сочетании с ЦДК, ЭД, импульсной допплерометрией является ценным методом, который может использоваться в алгоритме диагностического поиска при объемных образованиях придатков матки, для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников.

Выявление в опухолях яичников неоваскуляризации с низкорезистентным внутриопухолевым кровотоком при нормальных значениях СА-125 теста позволяет заподозрить пограничные опухоли, ранние стадии злокачественного процесса и провести более глубокое комплексное обследование пациентки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:

Результаты исследования внедрены в практику гинекологического и онкогинекологического отделений клинической городской больницы № 40. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии Факультета послевузовского профессионального образования ММА им. И.М. Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Материалы исследования использованы в научно-практической конференции НИИ Онкологии им. Н.П. Герцена и ГКБ № 40 «Рак яичников» 29 марта 2001 г.

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова 11.11.2003 г. совместно с врачами клинических баз кафедры.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Комплексное использование трансвагинальной эхографии в сочетании с ЦДК, ЭД, импульсной допплерометрией позволяет выявить неоваскуляризацию опухолей яичников, особенности внутриопухолевого кровотока, показатели сосудистого сопротивления, что увеличивает возможности в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, опухолевидных образований.

2. Пограничные варианты эпителиальных опухолей яичников в отличие от других морфологических форм имеют интенсивный характер неоваскуляризации, низкий индекс резистентности новообразованных сосудов при нормальных значениях СА-125 теста.

3. Характер внутриопухолевого кровотока при пограничных и злокачественных эпителиальных опухолях яичников идентичен.

Показатели периферического сопротивления в бассейне неоваскуляризации соответствуют низкому уровню (0,40 и 0,36 соответственно), что свидетельствует о сходном строении новообразованных сосудов.

4. Выявление неоваскуляризации бластомы яичников с низкорезистентным характером внутриопухолевого кровотока при нормальных значениях СА-125 теста позволяет заподозрить пограничные варианты опухоли, ранние стадии злокачественного процесса.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Ардус Фарес

ВЫВОДЫ:

1. Клиническое течение опухолей яичников и опухолевидных образований на ранних этапах в большинстве случаев не имеет характерных специфических признаков.

Многие доброкачественные и злокачественные опухоли яичников, а также опухолевидные образования могут иметь сходное ультразвуковое изображение в режиме серой шкалы, что затрудняет дифференциальную диагностику этих новообразований.

2. При доброкачественных опухолях яичников и опухолевидных образованиях неоваскуляризация отсутствует или выявляется различное количество цветовых сигналов по периферии капсулы, по ходу огибающих сосудов, со средним уровнем периферического сопротивления (специфичность 87,5%). Минимальные индексы резистентности составляют - 0,54-0,59.

Диагностическая специфичность СА-125 теста в группе больных с доброкачественными заболеваниями яичников составляет 78,6% и зависит от морфологической формы заболевания.

Высокая специфичность СА-125 теста отмечена при доброкачественных гладкостенных эпителиальных, герминогенных и опухолях стромы полового тяжа, а также при опухолевидных образованиях: фолликулярных, параовариальных и кистах желтого тела.

3. Злокачественные опухоли яичников характеризуются наличием неоваскуляризации. Изображение внутриопухолевого кровотока отличается выраженной яркостью цветового сигнала и «мозаичной» формой картирования, высокой плотностью цветовых сигналов, расположенных хаотично, по периферии и в центре опухоли. Кровоток характеризуется низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Чувствительность IR min = 0,36 составила 91%, специфичность - 87%.

Характер внутриопухолевого кровотока при различных гистотипах рака яичников и метастатических опухолях идентичен в отличие от показателей СА-125 теста. Показатели сосудистого сопротивления при злокачественных неоплазиях не зависят от размера и локализации первичного очага.

Диагностическая чувствительность СА-125 теста при злокачественных опухолях яичников составляет 76,4% и варьирует от стадии и гистотипа неоплазии.

4. У больных с пограничными вариантами эпителиальных опухолей яичников зарегистрирована неоваскуляризация с низким индексом резистентности (IR min=0,40), высокой скоростью и разнообразным направлением.

Характер внутриопухолевого кровотока при пограничных и злокачественных эпителиальных опухолях яичников идентичен. Показатели периферического г сопротивления в бассейне неоваскуляризации соответствуют низкому уровню (0,40 и 0,36 соответственно), что свидетельствует о сходном строении новообразованных сосудов.

5. Изучение особенностей внутриопухолевого кровотока эпителиальных опухолей яичников выявило увеличение интенсивности неоваскуляризации в тканевом ряду «папиллярные кистомы —> пограничные -> злокачественные опухоли», что, по-видимому, является отражением многоэтапное™ опухолевой прогрессии у ряда больных.

При ЦДК это проявляется увеличением количества цветовых сигналов от новообразованных сосудов в солидном компоненте опухоли, на перегородках, «мозаичностью», преобладанием хаотично расположенных сосудов с показателями низкой резистентности и уменьшением количества нормальных сосудов в опухолевой ткани.

6. Обнаружение неоваскуляризации новообразования с низким уровнем резистентности сосудов при нормальных значениях СА-125 теста является основанием заподозрить пограничный вариант опухоли или ранние стадии злокачественного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трансвагинальная эхография в сочетании с ЦДК является ценным методом, который может использоваться в алгоритме диагностического поиска при объемных образованиях придатков матки, для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников.

2. Выявление неоваскуляризации в опухолях яичников с низкорезистентным внутриопухолевым кровотоком требует проведения углубленного обследования пациентки для исключения пограничных вариантов опухоли или ранних стадий злокачественного процесса.

3. Цветовое допплеровское картирование с анализом кривых скоростей кровотока обладает высокой диагностической точностью в исследовании объемных образований придатков матки, а потому может рекомендоваться для скрининга по выявлению рака яичников.

Список литературы диссертационного исследования Ардус Фарес, 2005 год

1. Адамян Л.В., Фанченко Н.Д., Алексеева М.Л., Новиков Е.А., Андреева Е.Н. Диагностическая значимость определений онкомаркеров СА-125, СА-19-9 и РЭА в гинекологии: Методические рекомендации Научного Центра акуш., гинекол. и перинатол. -М.-1994.- 16 с.

2. Адамян Р.Т. Клинико-морфологические проявления при гормонпродуцирующих опухолях яичников // Вопр. онкол. 1991. - №5. - С. 595-599.

3. Антошечкина Е.Т. Злокачественные опухоли яичников у молодых: Дис. докт. мед. наук. М. - 1986.

4. Баскаков В.П., Колосов А.Е. Профилактика первично-множественных опухолей при длительном гормональном лечении эндометриоза. В кн.: Всесоюз. симпозиум 23-24 мая 1985 г.-Л.- 1985.-С. 16-18.

5. Баскаков В.П., Бохман Я.В., Колосов А.Е. Эндометриоз и рак. В кн.: Опухолияичников. Под ред. Кулинич С.И. Иркутск. - 1990. - С. 214-216.4 ''

6. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина. - 1989. - 463 с.

7. Буланов М.Н. Значение трансвагинальной цветовой допплерографии в сочетании с импульсной допплерометрией для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников: Автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 1999.

8. Винокуров B.JL, Колосов А.Е. Первично-множественная опухоль гениталий -рак яичников и тела матки // Вопросы онкологии. 1979. - №9. - С. 112-113.

9. Винокуров В.Л., Колосов А.Е. Метастазирование рака яичников в большой сальник // Вопросы онкологии. 1980. - №2. - С. 30-34.

10. Винокуров В.Л., Нечаева И.Д., Юркова Л.Е. и др. Рак яичников: пути оптимизации хирургического, химиотерапевтического и лучевого компонентов комбинированного лечения // Опухоли яичников. Иркутск. 1990. - С. 192-200.

11. Ганиева Г.Ю. Алгоритмы дифференциальной диагностики тубоовариальных образований: Дис. канд.мед. наук. Уфа, 1996.

12. Губина О.В. Особенности клинического течения и лечения пограничных опухолей яичников. Дис.канд.мед.наук. М., 1995.

13. Давыдов А.И. Возможности трансвагинальной эхографии в диагностике заболеваний внутренних половых органов: Автореф. дис. канд. мед. наук. М. — 1989.

14. Дамиров М.М., Бакулева Л.П., Слюсарь Н.Н., Саркисов С.Э., Матрук Т.А. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. // Акуш. и гинек. —1996. № 3. - С. 49-50.

15. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.-Медицина. 1990.

16. Жордания К.И. Оптимизация диагностики и лечения рака яичников: Дис. докт.мед.наук. М., 1992.

17. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии: Атлас. М.: Видар.1994.

18. Избранные лекции по клинической онкологии. // Под ред. Акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьяловой. М. 2000. - 736 с.

19. Капустина И.Н. Клинико-ультразвуковая характеристика доброкачественной и злокачественной патологии матки: Дис.канд.мед.наук. М. - 2000. - 155 с.

20. Ковалева Л.Г., Медведев М.В. Цветное допплеровское картирование в акушерстве и гинекологии // Ультразвук, диагн. в акуш., гинек. и педиат. 1992. - №1. — С. 6-11.

21. Козаченко В.П. Диагностика лечение рака яичников // Гинекология — М. -1999.-Т. 1. № 2. - С. 39-42.

22. Колосов А.Е. Опухоли яичников и прогноз для больных: Руководство для врачей. Киров. - 1996.-240 с.

23. Краевский Н.А., Смольянников А.В. Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека. М.: Медицина. 1976. - 479 с.

24. Леонова Н.В. Ультразвуковая диагностика рецидивов злокачественных опухолей яичников: Дис.канд.мед.наук. М. - 1993.

25. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов. / Под ред. Митькова В.В. Клиническое руководство по • ультразвуковой диагностике. Т. 4. - М. - Видар. -1997. - С. 185-225.

26. Липатенкова Ю.И. Возможности клинико-ультразвукового исследования в диагностике и дифференциации опухолей яичников. // Автореф. Дис.к.м.н. М. - 2001.

27. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Видар.- 1997. — 184 с.

28. Митьков В.В., Зыкин Б.И., Буланов М.Н. Ультразвуковая ангиография // Мед. визуал. -1996. №2. - С.4-13.

29. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар. - 1996. - 2 т.- С. - 256-261.

30. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар. - 1997. - 3 т. - 320 с.

31. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. Л.: Медицина. 1987.

32. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В., Ронина Е.А., Антипов В.А. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. М.: Видар- М. - 2000. - 112 с.

33. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. М.: Медицина -1995.-224 с.

34. Проханова Н.В. Рецидивы серозного рака яичников (факторы прогноза и диагностика): Дис.канд.мед.наук. М. -1999.

35. Ранняя онкологическая патология / Под ред. Петерсона Б.Е. М. - Медицина.1985.

36. Свердлова Е.С. Муцинозные опухоли яичников: Дис. канд. мед. наук. М.1995.

37. Селезнева Н.Д., Железное Б.И. Доброкачественные опухоли яичников. М.: Медицина. - 1982. - 288 с.

38. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. М.: «Триада - X». -1999. -152 с.

39. Серов С.Ф. Предраковые процессы яичников. — В кн.: Вопросы патологической анатомии предопухолевых процессов. Краснодар. - 1973. - С. 44-46.

40. Серов С.Ф., Скалли Р.Е., Собин Л.Г. и соавт. Гистологическая классификация опухолей яичников. М.: Медицина. 1977.

41. Серова О.Ф., Титченко Л.И. Особенности гемодинамики в яичниковых и маточных артериях при хронических воспалительных заболеваниях гениталий у женщин с невынашиванием беременности // Вестник Российской ассоциации акуш-гинек. 1999. -№4.-С. 24-26.

42. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография.! М.: Медицина. - 2003. - 306 с.

43. Стручкова Н.Ю., Медведев М.В., Зыкин Б.И. Возможности допплерографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичников: обзор современной литературы // Ультразвук, диагн. 1998. - № 3. - С. 5-16.

44. Терещенко И.П., Кащурина А.Н. Патофизиологические аспекты злокачественного роста. М. - Медицина. - 1983. - 260 с.

45. Хансон К.П. Ген ERBB — 2 (HER 2/NEU): от открытия до клинического использования. V Ежегодная Российская Онкологическая конференция, г. Москва, 27-29 ноября 2001 г.

46. Чекалова М.А. Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии. / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1997. - 3 т. - 320 с.

47. Adamson E.D., Minchiotti G., Salomon D.S. Cripto: A tumor growth factor and more. //J. Cell. Physiol. 190: 267-278. 2002.

48. Alcazar J.L., Jurado M., Rovira J. Role of color Doppler velocity imaging and pulsed Doppler ultrasonography to differentiate benign from malignant adnexal mass // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. - Suppl. 1. - P. 41.

49. Alcazar J.L., Errasti Т., Jurado M. Blood flow in functional cysts and benign ovarian neoplasms in premenopausal women. // J. Ultrasound Med. 1997 Dec. - 16(12): P. 819-24

50. Aleem F.A., Predanic M. Transvaginal color Doppler determination of the ovarian and uterine blood flow characteristics in polycystic ovary disease. // Fertil. Steril. -1996. Mar. -65(3): P. 510-6.

51. Bogner G. Gruber R., Steiner H. Is the assessment of ovarian masses with color Doppler ultrasound dependent of training? // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - V. 8. -Suppl. l.-P. 152.

52. Bonilla-Musoles F., Marti M. C., Ballester M. J., Raga F. et all. Normal flow in postmenopausal women assessed by transvaginal color Doppler ultrasonography // J. Ultrasound in Med. 1995.-V. 14.- N 7.- P. 491-494.4

53. Botsis D., Kassanos D., Kalogirou D., Karakitsos P., Liapis A., Antoniou G. Transvaginal color Doppler and CA-125 as tools in the differential diagnosis of postmenopausal ovarian masses. // Maturitas. -1997. Apr. - 26(3): P. 203-9.

54. Bourne Т.Н. Transvaginal color Doppler in gynecology // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1991. V.l. P.359-373.

55. Bourne Т.Н., Whitehead M.I., Campbell S., Royston P., Bhan V., Collins W.P. Ultrasound screening for familial ovarian cancer. // Gynecol. Oncol. 1991; 43:92-97.

56. Bristow R.E., Lagasse L.D., Karlan B.Y. Secondary surgical cytoreduction for advanced epithelial ovarian cancer: patient selection and review of the literature. // Cancer. -1996; 78:2049-2062.

57. Bromley В., Goodman H., Benacerraf B.R. Comparison between sonographic morphology and Doppler waveform for the diagnosis of ovarian malignancy. // Obstet. Gynecol. 1994; 83:434-437.

58. Brustmann H., Riss P., Naude S. The relevance of angiogenesis in benign and malignant epithelial tumors of the ovary: a quantitative histologic study. // Gynecol. Oncol. -1997;67:20-26.

59. Caruso A., Caforio L., Testa A.C., Ciampelli M., Panici P.B., Mancuso S. Transvaginal color Doppler ultrasonography in the presurgical characterization of adnexal masses. // Gynecol. Oncol. 1996. Nov. - 63(2): P.184-91.

60. Del Bufalo D, Di Castro V, Biroccio A, Salani D, Rosano L, Spinella F, Bagnato A. Endothelin-1 acts as a survival factor in ovarian carcinoma cells. // Clin. Sci. (Lond). 2002 Aug; 103. - Suppl. 48:302S-305S.

61. De Priest P.D., Gallion H.H., Pavlik E.J., Kryscio R.J., van Nagell J.R., Jr. Transvaginal sonography as a screening method for the detection of early ovarian cancer. // Gynecol. Oncol. 1997; 65:408-414.

62. Despot A., Bukovic D., Rubala D., Votava Raic A. Transvaginal color flow imaging of the uterine artery during fertile period and postmenopause. // Coll. Antropol. 1997. - Dec. -21(2).-P. 525-530.

63. Dong Z, Kumar R, Yang X, Fidler I.J. Macrophage-derived metalloelastase is responsible for the generation of angiostatin in Lewis luing carcinoma.// Cell. 1997. - 88:801810.

64. Dottino P.R., Levine D.A., Ripley D.L., Cohen C.J. Laparoscopic management of adnexal masses in premenopausal and postmenopausal women. // Obstet. Gynecol. 1999; 93:223-228.

65. Erickson J.R., Hasegawa Y., Fang X., Eder A., Mao M., Furui T. Lysophosphatidic acid and ovarian cancer: a paradigm for tumorogenesis and patient management. // Prostaglandins. 2001 Apr; 64 (1-4): 63-81.

66. Fleischer A.C., Rodgers W.H., Rao B. at al. Assessment of ovarian tumor vascularity with transvaginal color Doppler sonography // J. Ultrasound Med. 1991. - V. - 10. — P. 563568.

67. Fleischer A.C., Rodgers W.H., Keple D.M. et al. 3d Color Doppler sonography of ovarian masses: multiparameter analysis // J. Ultrasound Med. 1993 Jan. — V. -12. №1.- P.41-48.

68. Folk J.J., Botsford M., Musa A.G. Monitoring cancer antigen 125 levels in induction chemotherapy for epithelial ovarian carcinoma and predicting outcome of second-look procedure. // Gynecol. Oncol. 1995; 57:178-182.

69. Folkman J., Long D., Becker F. Growth and metastasis of tumor in organ culture // Tumor. Res. 1963. V. 16. P. 453-467.

70. Folkman J. Tumor angiogenesis // Adv. Cancer Res. 1985. V.43. P. 175-200.

71. Folkman J., Watson K., Ingober D., Hanahan D. Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neoplasia. // Nature 1989. 339: 58-60.

72. Folkman J. Cancer: Principles & Practice of Oncology ed. 5. Lippincott-Raven Publishers, pp. 3075-3085. - 1997.

73. Folkman J. Editorial: Is Tissue Mass Regulated by Vascular Endothelial Cells? Prostate as the First Evidence. // Endocrinology. Vol .139, No. 2 441-442. 1998.

74. Franck-Lissbrant I., Haggstrom S., Damber J.E., Bergh A. Testosterone stimulates angiogenesis and vascular regrowth in the ventral prostate in castrated rats. // Endocrinology 139:451-456.-1998.

75. Furui T, Imai A, Tamaya T. Intratumoral level of gonadotropin-releasing hormone in ovarian and endometrial cancers. // Oncol. Rep. 2002. - Mar -Apr; 9(2) : 349 - 52.

76. Gershenson D.M., Tortolero Luna G., Malpica A., Baker V.V., Whittaker L., Johnson E., Follen Mitchell M. Ovarian intraepithelial neoplasia and ovarian cancer. // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1996. - Jun; 23(2): P. 475-543.

77. Hanahan D., Folkman J. Patterns and emerging mechanisms of the angiogenic switch -during tumorigenesis. // Cell. 1996. - 86:353-364.

78. Hata Т., Hata K. Doppler ultrasound assessment of tumor vascularity in gynecologic disorders. J.Ultrasound Med.- 1989.- Vol. 8.- pp. 309-314.

79. Hata K., Makihara K., Hata Т., Aoki S., Kitao M. Transvaginal colour Doppler imaging for hemodynamic assessment of reproductive tract. tumors. // Jpn. Int. J. Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 36. - P. 301-308.

80. Hata К., Hata Т. Intratumoral blood flow analysis in ovarian cancer: what does it mean? // J. Ultrasound Med. 1996. - Aug. - 15(8): P. 571-5.

81. Hata K., Hata Т., Collins WP. Association of thymidine phosphorylase concentration with ultrasound-derived indices of blood flow in ovarian masses. // Cancer. 1997. - Sep. 15; 80(6): P. 1079-84.

82. Holmgren L., O'Reilly M.S., Folkman J. Dormancy of micrometastases: Balanced proliferation and apoptosis in the presence of angiogenesis suppression. Nature Med. 1995. - № 1.-P. 149-153.

83. Hong B.K., Jeng C.J., Huang S.H., Yang Y.C., Wang K.G. Sonographic and clinical findings of granulosa cell tumor. // Chung. Hua I. Hsueh. Tsa. Chih. Taipei. 1996. - Mar. 57(3): P. 214-8.

84. Huang S.E. Intratumoral blood flow in uterine myoma correlated with a lower tumor size and volume , but not correlated with cell proliferation or angiogenesis.// J. Obstet Gynecol., 1996,7, 87:6, 1019-24.

85. Imai A., Furui Т., Iida K., Tamaya T. Gynecologic tumors and symptoms in childhood and adolescence. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2001. - Oct. - 13(5): 469 - 73.

86. Imai A., Iida K., Furui Т., Tamaya T. Evidence for hormone-responsive cleavage of gonadotropin-releasing hormone by the plasma membrane of ovarian cancer cells. // Int. J. Oncol. 2002 - May; 20(5): 987 - 92.

87. Inoue M., Fijita M., et al. CA 19-9, CA 125, carciniembryonic antigen, and tissue polypeptide antigen in differentiating ovarian cancer from benign tumors. // Obstet — Gynecol. 1992; 79 (3): 434-40.

88. Inouse H., Ogawa H. et all. // Obstet. and Gynec. 1990. Vol. 75, N 6. - 1032-1037.

89. Katz M.E., Schwartz P.E., Kapp D.S., Luikart S. Epithelial carcinoma of the ovary: current strategies. //Ann Intern. Med. -1981; 95:98-111.

90. Kawamoto S, Urban B. A., Fishman E.K. CT of Epithelial Ovarian Tumors.// Radiographics. 1999; 19:S85-S102.

91. Klagsbrun M., Moses M.A. Molecular angiogenesis. // Chem. Biol. 1999. -Aug;6(8):R217-24.

92. Koonings P.P., Campbell K., Mishell D.R, Jr, Grimes D.A. Relative frequency of primary ovarian neoplasms: a 10-year review. // Obstet. Gynecol. 1989; 74:921-926.

93. Krigman H., Bentley R., Robboy S.J. Pathology of epithelial ovarian tumors. // Clin. Obstet. Gynecol. -1994; 37:475-491.

94. Kurjak A., Zalud I. The characterization of uterine tumors by transvaginal color Doppler. Ultrasound Obstet. Gynecol. -1991. Vol. 1.- № 1. Pp. 50-52

95. Kuijak A., Kupesic-Urek S., Miric D. The assessment of benign uterine tumor vascularization by transvaginal color Doppler // Ultrasound Med. Biol. 1992. V.18.P. 645-649.

96. Kuijak A., Predanic M., Kupesic-Urek S., Jukic S. Transvaginal color and pulsed Doppler assessment of adnexal tumor vascularity // Gynecol. Oncol. 1993.- Jul. - V. 50.- № 1 .P. 3-9.

97. Kurjak A., Shalan H., Kupesic S., Predanic M., Zalud I. Et all. Transvaginal color Doppler sonography in the assessment of pelvic tumor vascularity. //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993. V.3.№ 2. P. 137-154. .

98. Kurjak A., Shalan H., Sosic A., Benic S. et al. Endometrial carcinoma in postmenopausal women: evaluation by transvaginal color Doppler ultrasonography. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - V.169. - P. 1597-1603.

99. Kurjak A., Kupesic S. Transvaginal color Doppler and pelvic tumor vascularity: lessons learned and future challenges // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V.6. № 2. P. 145-159.

100. Kurjak A., Jukic S., Kupesic S., Babic D . A combined Doppler and morphopathological study of ovarian tumors. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. -Feb.-71(2): P. 147-50.

101. Kuijak A., Kupesic S., Ilijas M., Sparac V., Kosuta D. Preoperative diagnosis of primary fallopian tube carcinoma. // Gynecol. Oncol. 1998. - Jan. - 68(1): P. 29-34.

102. Kurjak A., Kupesic S., Sparac V., Bekavac I. Preoperative evaluation of pelvic tumors by Doppler and Three-dimensional sonography. // J. Ultrasound Med. 20: 829 840, 2001.

103. Landis S.H., Murray Т., Bolden S., Wingo P.A. Cancer statistics, 1998. // CA Cancer J. Clin. 1998. - 48:6-29.

104. Lukanova A., Lundin E., Micheli A., Akhmedkhanov A. Risk of ovarian cancer in relation to prediagnostic levels of C-peptide, insulin-like growth factor binding proteins-1 and .-2. Cancer Causes and Control 14 (3): 285-292, April 2003

105. McCIuggage W.G., Strand K., Abdulkadir A. Immunohistochemical localization of metallothionein in benign and malignant epithelial ovarian tumors. // Int. J. Gynecol. Cancer. -2002 Jan-Feb; 12(1): 62-5.

106. Maggino Т., Gadducci A., D'Addario V., et al. Prospective multicenter study on С A 125 in postmenopausal pelvic masses. //Gynecol. Oncol. 1994; 54:117-123.

107. Maly Z., Riss P., Deutinger J. Localization of blood vessels and qualitative assessment of blood flow in ovarian tumors. // Obstet. Gynecol. 1995. Jan. - V. 85. - №1. - P. 33-36.

108. Mills G.B., Eder A., Fang X., Hasegawa Y., Mao M. Critical role of lysophospholipids in the pathophysiology, diagnosis, and management of ovarian cancer. // Cancer Treat. Res. 2002; 107 :259 83.

109. Monteagudo A., Heller D., Husami N., Levine R.U., McCaffrey R., Timor-Tritsch-IE Ovarian steroid cell tumors: sonographic characteristics. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. Oct; 10(4): P. 282-8.

110. NIH Consensus Conference. Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up— NIH Consensus Development Panel on Ovarian Cancer. //JAMA 1995; 273:491-497.

111. O'Reilly M.S., Boehm Т., Shing Y., Fukai N., Vasios G., Lane W.S., Flynn E., Birkhead J.R., Olsen B.R., Folkman J. Endostatin: an endogenous inhibitor of angiogenesis and tumor growth. Cell. 1997. - 88:277-285.

112. Parker S.L., Tong Т., Bolden S., Wingo P.A. Cancer statistics, 1997. // CA * Cancer J. Clin. 1997; 47:5-27.

113. Parker W.H., Levine R.L., Howard F.M., Sansone В., Berek J.S. A multicenter study of laparoscopic management of selected cystic adnexal masses in postmenopausal women. // J. Am. Coll. Surg. 1994; 179:733-737.

114. Parker W.H. The case for laparoscopic management of the adnexal mass. // Clin. Obstet. Gynecol. 1995; 38:362-369.

115. Prat J. Serous borderline tumors of the ovaiy. // Adv. Clin. Pathol. 1997; 1:97-102.

116. Prompeler H.J., Madjar H., Sauerbrei W. Classification of adnexal tumors by transvaginal color Doppler. I I Gynecol. Oncol. 1996. - Jun. - 61 (3): P. 354-63.'

117. Rehn M., Lohmann K., Rempen A. Transvaginal ultrasonography of pelvic masses: evaluation of B-mode technique and Doppler ultrasonography. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. -Jul; 175(1): P. 97-104.

118. Rehn M., Sutterin M., Muller T. Transvaginal color Doppler sonography of adnexal masses: comparison of flow velocity profiles in tumor vessels and unaffected ovaries // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. № 8. Suppl. 1. P. 220.

119. Reles A:, Wein U., Lichtenegger W. Transvaginal color Doppler sonography and conventional sonography in the preoperative assessment of adnexal masses. // J. Clin. Ultrasound. 1997. - Jun; 25(5): P. 217-25.

120. Richardson G.S., Scully R.E., Nikrui N., Nelson J.H. Common epithelial cancer of the ovary (2). // N. Engl. J. Med. 1985. 312:474-483.

121. Russell P. Surface epithelial-stromal tumors of the ovary. In: Kurman R.J., eds. Blaustein's pathology of the female genital tract. 4th ed. New York, NY: Springer-Verlag, 1994; 705-782.

122. Sawicki W., Spiewankiewicz В., Cendrowski K., Stelmachow J. Transvaginal colour flow imaging in assessment of ovarian tumor neovascularization. // Eur. J. Gynaecol. Oncol. -1997.- 18(5): P. 407-9.

123. Schneider V.L., Schneider A., Reed K.L., Hatch K.D. Comparison of Doppler with two-dimensional sonography and С A 125 for prediction of malignancy of pelvic masses. // Obstet. Gynecol. 1993; 81:983-988.

124. Schutter E.M., Kenemans P., Sohn C., et al. Diagnostic value of pelvic examination, ultrasound, and serum С A 125 in postmenopausal women with a pelvic mass: an international multicenter study. // Cancer. 1994; 74:1398-1406.

125. Shiraishi K., Okita K., Harada Т., Kusano N. Comparative genomic hybridization analysis of genetic aberrations associated with development and progression of biliary tract carcinomas. // Cancer. 2001. Feb. - 1; 91 (3): 570 - 7.

126. Sladkevicius P., Valentin L., Marsal K. Transvaginal Doppler examination for the differential diagnosis of solid pelvic tumors. // J. Ultrasound in Med. 1995.-V. 14.- P. 377-380.

127. Stier E.A., Barakat R.R., Curtin J.P., Brown C.L., Jones W.B., Hoskins W.J. Laparotomy to complete staging of presumed early ovarian cancer. // Obstet. Gynecol. 1996; 87:737-740.

128. Sugiyama Т., Nishida Т., Komai K., Nishimura H., Yakushiji M. Comparison of CA 125 assays with abdominopelvic computed tomography and transvaginal ultrasound in monitoring of ovarian cancer. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996; 54:251-256.

129. Taylor K., Ramos I., Carter D. Correlation of Doppler ultrasound tumor signals with neovascularmorphologic features. //Radiology.- 1988.- Vol.166. P. 57.

130. Tailor A., Jurkovic D., Bourne Т.Н., Natucci M., Collins W.P., Campbell S. A comparison of intratumoural indices of blood flow velocity and impedance for the diagnosis of ovarian cancer. // Ultrasound Med. Biol. 1996.22(7): P. 837-43.

131. Tailor A., Jurkovic D., Bourne Т.Н., Collins W.P., Campbell S. Sonographic prediction of malignancy in adnexal masses using multivariate logistic regression analysis see comments. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. - Jul; 10(1): P.41-7.

132. Tekay A., Jouppila P. Controversies in assessment of ovarian tumors with transvaginal color Doppler ultrasound. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1996. - Apr; 75(4): P. 316-29.

133. Tekay A., Jouppila P. Intraobserver variation in transvaginal Doppler blood flow measurements in benign ovarian tumors. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. - Feb; 9(2): P. 120-4.

134. Yamashita Y., Torashima M., Hatanaka Y., et al. Adnexal masses: accuracy of characterization with transvaginal US and precontrast and postcontrast MR imaging. // Radiology. 1995; 194:557-565.

135. Yang W.T., Yuen P.M., Ho S.S., Leung T.N., Metreweli C. Intraoperative laparoscopic sonography for improved preoperative sonographic pathologic characterization of adnexal masses. // J. Ultrasound Med. 1998. - Jan; 17(1): P. 53-61.

136. Yuen P.M., Yu K.M., Yip S.K., Lau W.C., Rogers M.S., Chang A. A randomized prospective study of laparoscopy andlaparotomy in the management of benign ovarian masses. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1997; 177:109-114.

137. Van Vierzen P.B., Massuger L.F., Ruys S.H., Barentsz J.O. Borderline ovarian malignancy: ultrasound and fast dynamic MR findings. // Eur. J. Radiol. 1998; 28:136-142.J

138. Wheeler T.C., Fleischer A.C. Complex adnexal mass in pregnancy: predictive value of color Doppler sonography. // J. Ultrasound Med. 1997. - Jun; 16(6): P.425-8.