Клинические значение динамического определения уровня вируснойнагрузки у больных с различными вариантами хронической HBV - инфекции. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Шутько, Светлана Анатольевна

• Шутько, Светлана Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шутько, Светлана Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ.4 стр.

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.9 стр.

1.1. Вводная часть.9 стр.

1.2. Молекулярная биология и репликация вируса гепатита В.14 стр.

1.3. Естественное течение хронической НВУ-инфекции.18 стр.

1.4. Лабораторная и инструментальная диагностика вирусного гепатита В.24 стр.

1.5. Влияние генотипа, уровня виремии НВУ на течение и исходы вирусного гепатита В.33 стр.

1.6. Значение уровня виремии ДНК НВУ в отборе кандидатов для противовирусного лечения и эволюция клинических рекомендаций

2004-2009гг.40 стр.

ЧАСТЬ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.51 стр.

Глава 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.51 стр.

Глава 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.60 стр.

2.1 .Клиническая характеристика пациентов с хронической НВУ-моноинфекцией.60 стр.

2.1.1. Неактивные носители вируса гепатита В.66 стр.

2.1.2. Характеристика пациентов с хроническим гепатитом В.69 стр.

2.1.2.1 .Группа пациентов с хроническим гепатитом В, обследованных однократно.71 стр.

2.1.2.2. Группа пациентов с хроническим гепатитом В, обследованных двукратно.75 стр.

2.1.2.3. Группа пациентов с хроническим гепатитом В, обследованных трёхкратно.79 стр.

2.1.2.4. Результаты исследования морфологии печени у больных хроническим гепатитом В.87 стр.

2.1.2.5. Характеристика больных ХГВ, признанных кандидатами для назначения противовирусной терапии по данным трехкратного динамического обследования.91 стр.

2.1.3. Характеристика больных ХГВ с развитием неблагоприятных исходов.95 стр.

2.1.4. Клинические примеры.100 стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические значение динамического определения уровня вируснойнагрузки у больных с различными вариантами хронической HBV - инфекции.»

Актуальность проблемы.

Вирус гепатита В остается одним из основных этиологических факторов развития хронических заболеваний печени, в том числе, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Актуальность изучения вирусного гепатита В связана с повсеместным его распространением, а также, преимущественно, с поражением лиц молодого возраста. В России, по-прежнему, несмотря на снижение заболеваемости острым гепатитом В высока частота регистрации хронического гепатита В, микст-инфекций вирусными гепатитами В, С, В.

На сегодняшний день среди существующих качественных и количественных методов определения ДНК вируса гепатита В в крови большое значение уделяется количественным методам генодиагностики. Среди методов генодиагностики наиболее широко для выявления вируса гепатита В используют метод амплификации матрицы (метод ПЦР) и метод амплификации сигнала (метод разветвленных цепей ДНК (Ь-ВЫА)) [5, 54]. В настоящее время определение уровня вирусной нагрузки НВУ в крови с помощью генетических методов диагностики является одним из критериев для назначения противовирусной терапии больным хроническим вирусным гепатитом В.

За последние 5 лет в результате нескольких крупномасштабных проспективных исследований были получены данные о связи высокого уровня вирусной нагрузки (УВН) с развитием цирроза печени НВУ-этиологии, гепатоцеллюлярной карциномы [27,81 ,130], а также показана связь уровня вирусной нагрузки со степенью выраженности некрозо-воспалительных изменений в ткани печени. Однако, большинство исследователей не выявило корреляции уровня вирусной нагрузки со стадией фиброза печени, что обосновывает необходимость дальнейшего изучения патогенетической связи активности репликации НВУ и характером поражения печени.

Известно, что пациенты с хроническим вирусным гепатитом В лишь в 30-40% случаев, по данным разных авторов, отвечают на противовирусную терапию, а также, что в течение полугода после прекращения противовирусного лечения у 10-50% пациентов отмечается повышение ферментативной активности и определяется ДНК НВУ в крови [84].

В настоящее время в России не разработаны рекомендации по тактике ведения пациентов с различными вариантами течения хронического гепатита В с учётом вирусной нагрузки. В связи с этим, наше исследование посвящено изучению динамики уровня вирусной нагрузки НВУ в крови у больных с различными вариантами хронической НВУ-инфекции в течение заболевания для выявления неактивных носителей HBsAg и кандидатов для назначения противовирусной терапии.

Цель исследования.

Цель настоящего исследования - оценка клинического значения уровня вирусной нагрузки при динамическом обследовании пациентов с хронической НВУ-моноинфекцией для отбора кандидатов на противовирусную терапию и выявления доли «неактивных носителей» вируса гепатита В в популяции HBsAg-пoзитивныx пациентов.

Задачи исследования:

1. определить соотношение больных ХГВ с постоянно высоким (>105

3 10 копий/мл), волнообразным (10 -10 копий/ мл) и постоянно низким (<103-104 копий/ мл) УВН НВУ в крови среди больных хронической НВУ-моноинфекцией в целом и среди больных с прогрессирующим течением ХГВ;

2. сопоставить долю лиц с постоянно высокой вирусной нагрузкой среди больных ХГВ с повышенным (более 1,51М) и нормальным уровнем (менее 1,51\Г) АлАТ в крови при динамическом трехкратном обследовании с интервалом 6 месяцев;

3. оценить степень корреляции между уровнем активности АлАТ и уровнем вирусной нагрузки НВУ в крови у больных хронической НВУ-инфекцией;

4. выделить группу пациентов с показателями, удовлетворяющими критериям «неактивного носительства» вируса гепатита В среди больных хронической НВУ-инфекцией;

5. оценить частоту НВеА§-позитивного хронического гепатита В и частоту НВеА§-сероконверсии в общей популяции пациентов с хронической НВУ-моноинфекцией при динамическом наблюдении в течение 1,5-2 лет;

6. определить долю «абсолютных кандидатов» для назначения ПВТ среди пациентов с НВеА§-негативным и HBeAg-пoзитивным хроническим гепатитом В по результатам комплексного обследования, включающего уровень виремии и активность АлАТ с учетом данных морфологического исследования ткани печени.

Научная новизна исследования.

Впервые было установлено соотношение вариантов течения хронической НВУ-моноинфекции в соответствии с динамическими показателями уровня виремии НВУ в московской популяции, как среди группы больных хронической НВУ-инфекции в целом, так и среди больных ХГВ со строгими показаниями к противовирусной терапии, в частности.

Впервые была установлена доля «неактивных носителей» вируса гепатита В в популяции пациентов с хронической НВУ-моноинфекцией по результатам динамического комплексного обследования на протяжении 1,5-2 лет.

Впервые на основе комплексного динамического наблюдения больных хронической НВУ-инфекцией показано, что группа больных ХГВ со строгими показаниями к лечению по данным морфологического исследования биптата печени может иметь различные диапазоны колебания уровня виремии и АлАТ.

Практическая значимость работы.

Впервые была показана целесообразность динамического двукратного обследования больных хронической НВУ-инфекцией с интервалом в 6 месяцев после получения первичного отрицательного результата на наличие ДНК НВУ в крови для верификации диагноза «неактивное носительство» вируса гепатита В.

При наблюдении больных НВе-позитивным гепатитом В с постоянно высоким уровнем виремии и нормальной активностью АлАТ в крови дифференцировать хронический активный гепатит от иммунотолерантной фазы можно только по результатам морфологического исследования ткани печени.

Впервые установлено, что только комплексное обследование пациента (включающее динамику уровня виремии, активности АлАТ в крови и морфологическое исследование ткани печени) позволяет определить показания к противовирусной терапии и не позволяет необоснованно назначить противовирусное лечение, что обеспечит оптимизацию экономических затрат на лечение и наблюдение больных ХГВ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на: заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии «МГМСУ Росздрава», VI научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2008 год), на XXXI итоговой конференции молодых ученых «МГМСУ Росздрава» (25 марта 2009 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 144 листах машинописного текста, включает в себя введение, обзор литературы, несколько глав собственных исследований, обсуждения и выводы. Работа проиллюстрирована 41 таблицей и 7 рисунками. Обзор литературы составлен на основании анализа 11 источников на русском языке и 127 - на иностранном.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Шутько, Светлана Анатольевна

ВЫВОДЫ:

1. У 18,4% больных хронической НВУ-моноинфекцией трехкратное комплексное обследование, включающее определение уровня вирусной нагрузки НВУ и активности АлАТ в крови с интервалом в 6 месяцев, позволило диагностировать «неактивное носительство» вируса гепатита В.

2. В группах пациентов с хронической НВУ-моноинфекцией, обследованных однократно, двукратно и трехкратно, неопределяемые значения ДНК НВУ в крови регистрировали в 62,2%, 36% и 28% случаев, соответственно; достоверные различия выявлены между группами больных, обследованных однократно и трехкратно (р<0,01).

3 .Трехкратное определение количественного содержания ДНК НВУ в крови у больных хронической НВУ-инфекцией позволило выделить три варианта течения ХГВ в зависимости от динамики показателей уровня вирусной нагрузки: ХГВ с постоянно низким (<103-104 копий/мл), волнообразным 103-1010 копий/мл) и постоянно высоким (>10 копий/мл) уровнем виремии, которые регистрировали у 43,6%, 31% и 12,7% пациентов, соответственно (различия недостоверны, р>0,05).

4. Анализ сопоставления уровня виремии НВУ и активности АлАТ у больных ХГВ, обследованных трехкратно, показал наличие прямой корреляционной зависимости между активностью АлАТ и уровнем вирусной нагрузки НВУ в крови (г=0,385, р=0,008). У больных ХГВ с постоянно высоким уровнем виремии НВУ по результатам трехкратного обследования в большинстве случаев (89%) регистрировали повышенную активность АлАТ в крови, и доля HBeAg-пoзитивнoгo ХГВ составила 22%.

5. HBeAg-пoзитивный ХГВ диагностирован у 8% исследуемой группы HBsAg-пoзитивныx пациентов (п=165). У 15% больных HBeAg-пoзитивным хроническим гепатитом В в течение двухлетнего периода наблюдения произошла спонтанная HBeAg-cepoкoнвepcия.

6.Среди HBsAg-пoзитивныx больных, обследованных трехкратно (п=94), 19,3% пациентов признаны кандидатами для ПВТ: 5,3% по результатам первичного комплексного обследования и 14% по результатам динамического комплексного обследования. У больных, признанных кандидатами для ПВТ по результатам комплексного обследования (наличие ДНК НВУ в крови, повышение активности АлАТ и морфологически подтвержденное прогрессирующее течение ХГВ), в 69,2% случаев регистрировали постоянно высокий, в 23,1% - волнообразный и в 7,7% постоянно низкий уровень ДНК НВУ в крови.

7. Среди пациентов, признанных кандидатами для ПВТ по результатам трехкратного динамического обследования, большую часть (69,2%) составили больные с высоким уровнем виремии, в то время как, в целом, в группе больных, обследованных трехкратно постоянно высокий уровень виремии НВУ регистрировали у 12,7%. Данные различия статистически достоверны (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Полученные данные комплексного динамического обследования больных хронической НВУ-моноинфекцией, включающее определение активности АлАТ, ДНК НВУ в крови и морфологическое исследование печени, позволяют рекомендовать использование этих методов в клинической практике для выявления« неактивных носителей вируса гепатита В и определения показаний для назначения противовирусной терапии.

2. Учитывая возможные колебания уровня ДНК НВУ в крови, для выявления неактивных носителей вируса гепатита В и пациентов с постоянно высоким уровнем вирусной нагрузки НВУ в крови рекомендовано всем больным хронической НВУ-моноинфекцией динамическое определение активности АлАТ и уровня ДНК НВУ в крови 1 раз в 3 - 6 месяцев, как минимум, на протяжении 1,5 - 2-х лет.

3. Для исключения выраженных некрозо-воспалительных изменений в ткани печени у пациентов с нормальными показателями АлАТ в крови и постоянно низким уровнем ДНК НВУ в крови, а также для исключения необоснованного назначения противовирусной терапии, рекомендовано проведение ПБП больным хронической НВУ-инфекцией.

4. Данные, полученные в ходе настоящего исследования, позволяют рекомендовать проведение транзиентной фиброэластографии только в качестве дополнительного метода обследования при динамическом наблюдении пациентов с хронической НВУ-инфекцией с ранее проведенной ПБП.

Реализация результатов работы.

Результаты проведенной работы позволили обосновать целесообразность комплексного динамического обследования пациентов с хронической НВУ-инфекцией, включающее динамику уровня виремии, активности АлАТ и морфологическое исследование печени, что позволит определить показания для назначения противовирусной терапии. Ввиду отсутствия в России стандартов оказания помощи больным ХГВ и отсутствия национальных практических рекомендаций по тактике ведения этой категории больных, материалы исследования могут использоваться для создания таких стандартов и рекомендаций.

Материалы проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ на последипломном уровне образования врачей: включены в лекционный материал, разбираются на практических занятиях с врачами на курсах повышения квалификации. Результаты исследования поэтапно докладывались на заседаниях кафедры, на научно-практических конференциях и оформлены в виде статьи.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шутько, Светлана Анатольевна, 2010 год

1. Аммосов А.Д. Гепатит В / А.Д. Амосов// Информационно-методическое пособие. ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, 2006.

2. Буеверов А.О. Эластография-новый метод неинвазивной диагностики фиброза печени / А.О.Буеверов, Л.Я.Воликовский, Е.В.Тесаева// Гепатологический форум 2007.-№2.- С. 14-18.

3. Диагностика гепатита В. Информационные материалы. НПО «Диагностические системы». Нижний Новгород, 2006.

4. Егорова Н.И. Тест-система для выявления HBsAg с повышенной чувствительностью / Н.И. Егорова, С.Н. Иголкина, И.Н. Шарипова и др. // Поликлиника: профессиональный журнал для руководителей и врачей всех специальностей ЛПУ России. 2008. -№3.-С.53.

5. Ильина E.H. Особенности геннодиагностики трансфузионных вирусных гепатитов / E.H. Ильина// Гепатология.- 2003.- №1.-С.28-36.

6. Исаков В.А. Как определять выраженность фиброза печени и зачем?/ В.А. Исаков // Клиническая Гастроэнтерология и Гепатология. Русское издание. 2008. - Т.1. - №2. - С. 72-75.

7. Кувшинова И.Н. Новые возможности иммуноферментной диагностики гепатита В /И.Н.Кувшинова //«Новости «Вектор-Бест».-2007.- Т.45. №3.

8. Кюрегян К.К. Метод разветвленных цепей ДНК (b-DNA) для обнаружения ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С / К.К. Кюрегян, М.Г. Геворкян // Мир вирусных гепатитов. 2005. - №9.- С.2-4.

9. Онищенко Г.Г. Распространение вирусных гепатитов как угроза национальной безопасности / Г.Г. Онищенко, Л.А. Дементьева // Журнал микробилогии.- 2003.- №4.- С. 93-99.

10. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, М.- 2003.- С.29-30.

11. Meng Yin. Оценка выраженности фиброза печени с помощью магнитно-резонансной эластографии / Meng Yin, Jayant A. Talwalkar et al //

12. Клиническая Гастроэнтерология и Гепатология. Русское издание,- 2008.-№2.- С.92-100.

13. Alward W.L. The long-term serological course of asymptomatic hepatitis В virus carriers and the development of primary hepatocellular carcinoma/ W.L. Alward, B.J.McMahon, D.B.Hall et al.//J Infect Dis.-1985.-№151.-P.604-609.

14. Hatzakis Angelos. HBV virological assesment/ Angelos Hatzakis, Emmanouil Magiorkinis, Catherine Haida//Journal of Hepatology.-2006.-№44.- P.71-76.

15. Lok Anna S.F. AASLD PRACTICE GUIDELINES/ Chronic Hepatitis В / Anna S.F.Lok and Brain J. McMahon. // Hepatology.- 2007.-№45.-P.507-539.

16. Arauz-Ruiz P. Genotype H a new Amerindian genotipe of hepatitis В virus revealed in Central America / P.Arauz-Ruiz, H.Norder, B.H.Robertson.// Journal Gen Virol.- 2002.- №83.- P.2059-2073.

17. Azam F. Hepatitis В virus and hepatocarcinogenesis / Azam F., Koulaouzidis A. // Ann Hepatol. 2008.-7(2).- P. 125-129.

18. Beck J. "Hepatitis В vims replication" / J.Beck, M.Nassal // World J. Gastroenterol. 2007.-13 (1).- P. 48-64.

19. Beel.S J.56-th AASLD 2005 Hepatology.- 2005.- №42 Suppl. 1

20. Bortolotti F. Chronic hepatitis В in children after e antigen seroclearance: final report of a 29-year longitudinal study / F.Bortolotti, M.Guido, S.Bartolacci, et al. // HEPATOLOGY.- 2006,- 43(3).- P. 556-562.

21. Bosch F.X. Epidemiology of hepatocellular carcinoma / F.X.Bosch, J.Ribes, R.Cleries et al. / Clin Liver Disis.- 2005.- №9.- P. 191-211.

22. Bruss V. "Hepatitis В virus morphogenesis" / V.Bruss // World J. Gastroenterol.- 2007.- 13 (1). P. 65-73.

23. Changotra H. Diagnosing different stages of hepatitis В infection using a competitive polymerase chain reaction assay / H.Changotra, A.Dwivedi, A.K. Nayyar et al. // Indian J Med Microbiol.- 2008.- 26(2).- P. 138-42.

24. Chang M.H. Prospective study of asymptomatic HBsAg carrier children infected in the perinatal period: clinical and liver histologic studies / M.H.Chang,L.Y.Hwang,H.C.Hsu, et al.//HepatoIogy.- 1988.- №8.- P.374-377.

25. Chang MH. Factors affecting clearance of hepatitis B e antigen in hepatitis B surface antigen carrier children / MH Chang, JL Sung, CY Lee, et al. // J Pediatr.- 1989.- № 115,- P. 385-390.

26. Chan H.L. Viral genotype and hepatitis B virus DNA levels are correlated with histological liver damage in HBeAg-negative chronic hepatitis B virus infection / H.L.Chan, S.W.Tsang, C.T.Liew et al. // J Gastroenterology.-2002,-97(2).-P. 406-412.

27. Chan H.L. High viral load and hepatitis B virus subgenotype ce are associated with increased risk of hepatocellular carcinoma / H.L.Chan , C.H.Tse , Mo F. et al. // J Clin Oncol.- 2008.- 26(2).- P. 177-182.

28. Chan H.L. Evaluation of impact of serial hepatitis B virus DNA levels on development of hepatocellular carcinoma / H.L.Chan , V.W.Wong , G. L. Wong et al.// J Clin Microbiol.- 2009.-47(6).- P. 1830-6.

29. Chan HL. Alanine aminotransferase-based algorithms of liver stiffness measurement by transient elastography (Fibroscan) for liver fibrosis in chronic hepatitis B /HL Chan et al //J Viral Hepat.- 2009.- 16(1).- P. 36-44.

30. Chen C.J. REVEAL-HBV Study Group. Hepatitis B virus DNA levels and outcomes in chronic hepatitis B / CJ.Chen, H.I.Yang, U.H.Iloeje // Hepatology.- 2009.-№49 (5 Suppl).- P. 72-84.

31. Chen CJ. Risk of hepatocellular carcinoma across a biologicl grdient öf serum hepatitic B virus DNA level / CJ.Chen, H.I.Yang, J.Su et al. // JAMA.-2006.-№295.-P. 65-73.

32. Chevaliez S. Performance of the Cobas AmpliPrep/Cobas TagMan real-time PCR assay for hepatitis B virus DNA quantification/ S.Chevaliez, M.Bouvier -Alias, S.Laperche et al. // J Clin Microbiol.- 2008.- №46.- P. 1716-1723.

33. Chu C J. Clinical utility in quantifying serum HBV DNA levels using PCR assays/C.J. Chu, A S.F. Lok.//Journal of Hepatology.-2002.-36(4).-P.491-551.

34. Chu C.J. Clinical significance of hepatitis B virus genotypes / C.J.Chu, A.S. Lok/Journal of Hepatology. -2002.- №35.- P.1274-1276.

35. Chu C.J. Hepatitis B virus genotype B is associated whith earlier seroconversion compared whith hepatitis B virus genotype C / C.J.Chu, A.S. Lok // Gastroenterology.- 2002.- №122.- P. 1756-1762.

36. Custer B. Global epidemiology of hepatitis B virus / B Custer, SD Sullivan, TK Hazlet et al. // Clin Gastroenterol. 2004.- № 38(10 Suppl).- P. 158-68.

37. Hsu Y.S. Long-term outcome after spontaneous HBeAg seroconversion in patients with chronic hepatitis B / Y.S.Hsu, R.N.Chien, C.T. Yeh et al.// Hepatology.- 2002.- №35.- P. 1522-1527.

38. Dryden K.A. Native hepatitis B virions and capsids visualized by electron cryomicroscopy/ K.A.Dryden et al//Molecular Cell.-2006.-№ 22.- P. 843-850.

39. EASL Clinical Practice Guidelines Panel//J Hepatology.-2009.-№50:227-242.

40. Emmet B.Keeffe. A treatment Algorithm for the Management of Chronic HBV Infectiom in the United States / Emmet B.Keeffe, Steve-Huy B et al // Clinical Gastroenteroltf and Hepatology.-2004.-№2.-P.87-106.

41. Emmet B.Keeffe. A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B virus infection in the United States: An Update/ Emmet B.Keeffe, Douglas T. Dieterich. et al // Clinical gastroenterology and Hepatology.-2006.- Vol.4.- №8,- P. 936-962.

42. Fattovich G. Natural history and prognostic factors for chronic hepatitis type B / G.Fattovich, L.Brollo, G.Giustina et al. // Gut.- 1991.- №32.- P. 294-298.

43. Fattovich G. Natural history and prognosis of heptitis B / G.Fattovich // Semin Liver Disis.- 2003.- №23.- P.47-58.

44. Fattovich G. Natural history of chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic factors / G Fattovich, F Bortolotti , F Donato// J Hepatol.- 2008.-48(2).- P.335-52. Epub 2007 Dec 4.

45. Fung J. Prevalence of fibrosis and cirrhosis in chronic hepatitis B: implications for treatment and management / J Fung, CL Lai, D But et al.// Am J Gastroenterol.- 2008.- 103(6).- P. 1421-6. Epub 2008 Apr 16.

46. Fujie H. Hepatitis B virus genotypes and hepatocellular carcinoma in Japan / H.Fujie,K.Mariya,Y.Shintani,et al//Gastroenterology.-2001.-№120.-P. 1564-5.

47. Funk ML. World-wide epidemiology of HBeAg-negative chronic hepatitis B and associated precore and core promoter variants/ ML Funk, DM Rosenberg, AS Lok // J Viral Hepat.- 2002.- 9(1).- P. 52-61.

48. Friedrich-Rust M. Real-time elastography for noninvasive assessment of liver fibrosis in chronic viral hepatitis / Friedrich-Rust M, Ong MF, Herrmann E, et al.// AJR Am J Roentgenol.- 2007.- 188(3).- P.758-64.

49. Foucher J. Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study / J .Foucher,E.Chanteloup, J.Vergniol et al.//Gut.-2006.-№55.- P.403—408.

50. Ganem D. The molecular biology of the hepatitis B virus / D.Ganem, H.E. Varmus // Annual Review of Biochemistry.- 1987.- №56.- P.651.

51. Georgiadou S.P. Occult hepatitis B virus infection in patients with autoimmune liver diseases / S.P Georgiadou, K.Zachou, C.Liaskos et al. // Liver Int. -2009.- 29(3).- P.434-42. Epub 2008 Aug 7.

52. Gerken G. Clinical evalution and applications of the Amplicore HBV Monitor test, a quantitative HBV DNA PCR assay / G.Gerken, J.Gomoes, P.Lampertico et al. // J Virol Methods.- 1998.- 74(20).- P. 155-165.

53. Ghany MG. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. American Association for the Study of Liver Diseases / MG Ghany et al. // Hepatology.- 2009.- 49(4).- P. 1335-74.

54. Hadziyannis SJ. Hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B / SJ Hadziyannis et al. // Hepatology.- 2001.- №34,- P.617-624.

55. Hari S. Conjeevaram. Management of chronic hepatitis/ Hari S. Conjeevaram, Anna Suk-Foung Lok. // Journal of Hepatology.-2003.-№38.- P. 90-103.

56. Heathcote, Z. Hepatitis B / Heathcote, Z. Abbas, A. Alberti. et al. // World Gastroenterology Organization Practice Guidline J. -2008.-September 2008.

57. Heermann K.H. Large surface proteins of hepatitis B virus containing the pres sequence / K.H.Heermann, G U.Oldmann, W.Schwartz et al. // J. Virol.-1984.- Vol.52.- №2.- P. 396-402.

58. Hoofnagle J.H. Seroconversion from hepatitis B e antigen to antibody in chronic type B hepatitis / J.H.Hoofnagle, G.M.Dusheiko, L.B.Seeff et al. / Ann Intern Med.- 1981.-№94.- P. 744-748.

59. Hsu H.Y. Cellular immune response to HBcAg in mother-to-infant transmission of hepatitis B virus / H.Y.Hsu, M.H.Chang, K.H.Hsieh et al. // Hepatology.- 1992.- №15.- P. 770-776.

60. Hsu Y.S. Long-term outcome after spontaneous HBeAg seroconversion in patients with chronic hepatitis B / Y.S.Hsu, R.N.Chien, C.T.Yeh et al.// Hepatology.-2002.- №35.- P. 1522-1527.

61. Hu KQ. Occult hepatitis B virus infection and its clinical implications / KQ.Hu // J Viral Hepat.- 2002.- № 9.- P. 243-257.

62. Kann M. In vitro model for the nuclear transport of the hepadnavirus genome/ M.Kann, A.Bischof, W.H.Gerlich//J.Virol.-1997.- Vol.71.-№ 2.-P.1310-1316.

63. Kao J.H. Hepatitis B genotipes and the response of interferon therapy / J.H.Kao, P.J. Chen // Journal of Hepatology.- 2000.- №33.- P. 998-1002.

64. Kao J.H. Hepatitis B virus genotypes and spontaneous hepatitis B e antigen seroconversion in Taiwanese hepatitis B carriers / J.H.Kao, PJ.Chen, M.Y.Lai et al. // J Med Virol.- 2004.- №72.- P. 363-369.

65. Kao J.H. Role of viral factors in the natural course and therapy of chronic hepatitis B / J.H. Kao // Hepatol Int.- 2007.- 1(4).- P. 415-30.

66. Kidd-Ljunggren K. Genetic variabilitty in hepatitis B viruses / K. Kidd-Ljunggren, Y.Miyakawa, A.H.Kidd // J. Gen Virol.-2002.-№83.-P.1267-1280.

67. Kramvis A. Relationship of genotypes of heptitis B virus to mutations, disease progression and response to ntivirl therapy / A.Kramvis, MC.Kew // Journal Virol Heptology.- 2005,- №12.- P. 456-46.

68. Kumar M, Virologie and histologic features of chronic hepatitis B virus-infected asymptomatic patients with persistently normal ALT / M Kumar , SK Sarin , S. Hissar et al.// Gastroenterology.- 2008.- 134(5).- P. 1376-84.

69. Jee SH. Cigarette smoking, alcohol drinking, hepatitis B, and risk for hepatocellular carcinoma in Korea / SH Jee, H Ohrr, JW Sull et al. // J Natl Cancer Inst.- 2004.- №96,- P. 1851-1856.

70. Lee W.M. Hepatitis B Virus Infection / W.M. Lee // New Engl.J. Med. -1997.- №24.- P.1733-1745.

71. Lai M. Role of liver biopsy in patients with normal ALT and high HBV DNA / Lai M., Hyatt B., BIDMC. et al.//Hepatology.-2005.-№42.- P.720A.

72. Liaw Y.F. The development of cirrhosis in patients with chronic type B hepatitis: a prospective study / Y.F. Liaw, D.I. Tai, C.M. Chu et al.// Hepatology.- 1988.- №8.- P. 493-496.

73. Liaw Y.F. Incidence, determinants and significance of delayed clearance of serum HBsAg in chronic hepatitis B virus infection: a prospective study / Y.F .Liaw, I.S.Sheen, T.J. Chen et al.// Hepatology.- 1991.- №13.- P. 627-631.

74. Liaw Y.F. Hepatitis flares and hepatitis B e antigen seroconversion: implication in anti-hepatitis B virus therapy / Y.F. Liaw // J Gastroenterol Hepatol.- 2003.- №18.- P. 246-252.

75. Liaw Y.F. Impact of acute hepatitis C virus superinfection in patients with chronic hepatitis B virus infection / Y.F.Liaw, Y.C.Chen, I.S. Sheen et al. / Gastroenterology.- 2004.- №126.- P. 1024-1029.

76. Liaw Y-F. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2005 update/ Y-F Liaw, N.Leung, R.Guan et al. // Liver International.- 2005.- №25.- P. 472-489.

77. Liu T.T. A case-control study of the relationship between hepatitis B virus DNA level and risk of hepatocellular carcinoma in Qidong, China / T.T. Liu, Y. Fang, H. Xiong et al.//World J Gastroenterol.-2008.- 14(19).- P.3059-63.

78. Lok A.S. Spontaneous hepatitis B e antigen to antibody seroconversion and reversion in Chinese patients with chronic hepatitis B virus infection / A.S. Lok, C.L.Lai, P.C.Wu et al.// Gastroenterology.- 1987.- №92.-P.1839- 1843.

79. Lok A.S. A longitudinal follow-up of asymptomatic hepatitis B surface antigen-positive Chinese children / A.S. Lok, C.L. Lai // Hepatology.- 1988.-№8.-P. 1130-1133.

80. Lok A.S. Management of hepatitis B:2000-summary of a workshop/ A.S. Lok, E.J.Heathcote, J.H.Hoofiiagle//Gastroenterology.-2001.-№120.-P. 1828-1853.

81. Lok A.S.F. Chronic hepatitis B. AASLD Practice Guidelines (US) / A.S.F. Lok, B.J. MacMahon/ Clin Gastroenterol Hepatol.- 2004.-2(2).- P. 87-106.

82. Lok A.S.F. AASLD Practice Guigelines: Chronic hepatitis B: update 2009/ A.S.F Lok, B J. McMahon// HEPATOLOGY.-2009.- Vol. 50.-№ 3.

83. Liaw Y-F. The effects of long-term ETV therapy on liver necroinflammation and fibrosis / Y-F. Liaw et al. // Hepatology.- 2008.- №48.- P.706A.

84. Madan K. Clinical relevance of HBV DNA load in patients with chronic hepatitis B infection / K. Madan, Y. Batra, J.K. Jha et 2X.II Trop Gastroenterol.- 2008,- 29(2).- P. 84-90.

85. Mahtab M.A. Viral load speaks little about toll on liver / M.A.Mahtab, S. Rahman,M.Khan et al/Hepatobiliary Pancreat Dis Int.-2007.-6(5).- P.483-6.

86. Man-Fung Yuen. Significance of HBV DNA Levels in Liver Histology of HBeAg and Anti-HBe Positive Patients with Chronic Hepatitis B / Man-Fung Yuen,Irene Oi-Lin Ng et al//American J of Gastroenterology.-2004.-№99.-P. 2032.

87. Marcellin P. Non-invasive assessment of liver fibrosis by stiffness measurement in patients with chronic hepatitis B / P Marcellin , M Ziol et al // Liver Int.- 2009.- 29 (2).- P.242-247.

88. McMahon B.J. Acute hepatitis B virus infection: relation of age to the clinical expression of disease and subsequent development of the carrier state / B.J. McMahon,W.L.Alward,D.B.Hall et al.//J Infect Dis.-1985.-№151.-P.599-603.

89. McMahon B.J. Hepatocellular carcinoma and viral hepatitis / B.J. McMahon // Viral Hepatitis. New York: Marcel Dekker.- 1997.- 315-330.

90. McMahon B.J. Serologic and clinical outcomes of 1536 Alaska Natives chronically infected with hepatitis B virus./ B.J.McMahon, P.Holck, L.Bulkow ye al // Ann Intern Med.- 2001.-№135.- P. 759-768.

91. Meng Yin Assessment of Hepatic Fibrosis With Magnetic Resonance Elastography/ Meng Yin, Jayant A. Talwalkar et al//Clinical Gastroenterology and Hepatology.-2007.-Vol. 5.-№10.- P. 1207-1213.

92. Mondou E. Serum HBV DNA as a marker of effecacy therahy for chronicHBV infection. / E. Mondou, H.Mommtja-Marin // Hepatology.-2002.-№37.-P. 1309-19.

93. Morgan M. Diagnosis and treatment of chronic hepatitis B: 2009 update / M Morgan, EB Keeffe // Minerva Gastroenterol Dietol.- 2009.-55(l).-P. 5-22.

94. Morris Sherman. The management of chronic viral hepatitis: A Canadian consensus conference / Morris Sherman. // The Canadian Journal of Gastroenterology.- 2004.- 18(12).-P. 715-728.

95. Nassal M. Hepatitis B replication: Novel Roles for virus-host interactions / M. Nassal // Intervirology.- 1999.- №42. -P. 100-116.

96. Nguyen M.H. Significant histologic disease in HBV-infected patients with normal to minimally elevated ALT levels at initial evalution / M.H.Nguyen, H.Trinh, RT.Garcia et al. // Hepatology.- 2005.- №42.- P.593A.

97. Nabuco L.C. HBV-DNA levels in HBsAg-positive blood donors and its relationship with liver histology / L.C. Nabuco, C.A. Villela-Nogueira, R.M. Perez et al. // J Clin Gastroenterol.- 2007.-41(2).- P. 194-198.

98. Nobili V. Accuracy and reproducibility of transient elastography for the diagnosis of fibrosis in pediatric nonalcoholic steatohepatitis / V Nobili, F Vizzutti, U Arena et al. // Hepatology.- 2008.- 48(2).- P. 442-448

99. Ocama P. Hepatitis B virus infection: current status./ P.Ocama, C.K.Opio, W.M. Lee // Am J Med.- 2005.-118:1413.el5-1413.e22

100. Ohata K. High viral load is a risk factor for hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B virus infection / K. Ohata, K. Hamasaki, K. Toriyama et al. // J Gastroenterol Hepatol.- 2004.- 19(6).- P.670-5.

101. Okamoto H. Hepatitis B virus with mutations in the core promoter for an e antigen-negative phenotype in carriers with antibody to e antigen / H. Okamoto, F.Tsuda, Y.Akahane et al. // J Virol.- 1994.- №68.- P. 8102-8110.

102. Olut A.I. The follow-up of serum aminotransferase levels and investigation of hepatitis B virus load in inactive HBsAg carriers / A.I. Olut, H. Ozunlii, H. Bozdag et al.// Mikrobiyol Bui.- 2007.- 41(3).- P. 429-33.

103. Onganer P.U. Genotypes of the hepatitis B virus: Basic aspects / P.U. Onganer // Ann. Microbiol.- 2004. Vol. 54.- №3.- P. 325-334.

104. Ozdarendeli A. Combined branched-DNA and conventional HBV PCR assays for detection of serum HBV-DNA hepatitis B antigen-positive chronic hepatitis B patients / A. Ozdarendeli, Z.A.Toroman et al. // Hepatogastroenterology.- 2006.- 53(67).- P. 106-109.

105. Papatheodoridis G.V. Current treatment indications and strategies in chronic hepatitis B virus infection / G.V.Papatheodoridis, S.Manolakopoulos, A.J. Archimandritis // World J Gastroenterol.- 2008.- 14(45).- P. 6902-10.

106. Park J.Y. High prevalence of significant histology in asymptomatic chronic hepatitis B patients with genotype C and high serum HBV DNA levels / J.Y. Park, Y.N.Park, D.Y. Kim et al. // J Viral Hepat.- 2008.- №19.- P. 615-621.

107. Pawlowska M. Influence of the treatment of chronic hepatitis B on HBV DNA suppression and prevention of disease progression / M. Pawlowska// Przegl Epidemiol.- 2008.- 62(1).- P. 139-42.

108. Realdi G. Seroconversion from hepatitis B e antigen to anti-HBe in chronic hepatitis B virus infection / G.Realdi, A.Alberti, M.Rugge et al. // Gastroenterology.- 1980.-№79.-P. 195-199.

109. Riamondo G. Statements from the Taormina expert meeting on occult hepatitis B virus infection / G.Riamondo, M.R. Brunetto, J.P. Allain et al. // J Heptology.-2008.- №49.- P. 652-657.

110. Robinson W.S. The role of hepatitis B in the development of primary hepatocellular carcinoma: part I / W.S. Robinson // J.Gastroenterol.Hepatol.-1992.- Vol. 7.- №6.- P. 622-638.

111. Seeger C. Hepatitis B virus biology / C.Seeger, W.Masson // Microbiology and molecular biology reviews.- 2000.- Vol.64.- №1.- P. 51-68.

112. Stuyver L. A new genotype of hepatitis B virus: complete genome and phylogenetic relatedness / L. Stuyver, S. De Gendt, C. Van Geyt et al. // J. Gen. Virol.- 2000.- Vol.8 l.-pt.l.- P. 67-74.

113. Tang B. Hepatitis B viremia is associated with increased risk of hepatocellular carcinoma in chronic carriers / B Tang, WD Kruger, G Chen ye al. / J Med Virol.- 2004.- №72.- P. 35-40.

114. Tassopoulos N.C. Natural history of acute hepatitis B surface antigen-positive hepatitis in Greek adults / N.C. Tassopoulos, G.J. Papaevangelou, M.H. Sjogren et al. // Gastroenterology.- 1987.- №92.- P. 1844-1850.

115. Thio C.L. Multicenter AIDS Cohort Study. HIV-1, hepatitis B virus, and risk of liver-related mortality in the Multicenter Cohort Study (MACS)./ C.L. Thio, E.C. Seaberg, R.J. Skolasky et al.//Lancet.- 2002.- №360.-P.1921-1926.

116. Thibuault V. Characterization of a new sensitiv PCR assay for quantification of viral DNA isolated from patients with hepatitis B virus infections./ V. Thibuault,C.Pichould,C.Mullen et al.//J Clin Microbiol.- 2007.- №45.- P. 3948-3953.

117. Tsubota A. Genotype may correlate with liver carcinogenesis and tumor characteristics in cirrhotic patients infected with hepatitis B virus subtype adw /A.Tsubota, Y.Arase, F Ren, et al.//J Med Virol.-2001.-65(2).-P.257-65.

118. Wong GL. Assessment of fibrosis by transient elastography compared with liver biopsy and morphometry in chronic liver diseases / GL Wong, VW Wong, PC Choi et al.// Clin Gastroenterol Hepatol.- 2008.-6(9).- P. 1027-3 5.

119. Wong GL. Increased liver stiffness measurement by transient elastography in severe acute exacerbation of chronic hepatitis B / GL Wong, VW Wong, PC Choi et al.// J Gastroenterol Hepatol.- 2009.-24(6).- P. 1002-7.

120. Wu C.F. Long-term tracking of hepatitis B viral load and the relationship with risk for hepatocellular carcinoma in men / C.F.Wu, M.W.Yu, C.L. Lin et al. // Carcinogenesis.- 2008.-29(1).- P.106-12.128. www.cdc.gov

121. Yang H.I. Taiwan Community-Based Cancer Screening Project Group. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma / H.I.Yang, S.N. Lu, Y.F. Liaw et al. // N Engl J Med.- 2002.-№347.- P. 168-174.

122. YANG L.M. Clinical significance of liver biopsy in chronic hepatitis B patients with persistently normal transaminase / L.M.YANG, K.C.XU et al. // Chinese Journal of Digestive Diseases.-2002.-Vol. 3.-№4.- P. 150-153.

123. Yang Y.H. Viral factors influencing histological changes of HBeAg-negative chronic hepatitis B patients with persistently normal serum ALT levels / Y.H.Yang, Q. Xie, H.Wang et al.// Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi.- 2009.-17(6).-P. 434-9.

124. Yen TSB. Hepadnaviral X protein: Review of recent progress / TSB Yen // J. Biomed.- 1996,- Vol.3.-P. 20-30.

125. Yim H.J. Natural history of chronic heptitis B virus infection: whot we knew in 1981 and whot we know in 2005 / H.J.Yim, A.S. Lok // Hepatology.-2006.-№43.-P. 171-181.

126. Yoneda M. Transient elastography in patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) / M Yoneda, K Fujita, et al // Gut.- 2007.-№56(9).-P. 1330-1

127. Yu MW. Hepatitis B virus genotype and DNA level and hepatocellular carcinoma: a prospective study in men / MW Yu, SH Yet, PJ Chen et al.// J Natl Cancer Inst.- 2005.- №97.- P. 265-272.

128. Yuen MF. A large population study of spontaneous HBeAg seroconversion and acute exacerbation of chronic hepatitis B infection: implications for antiviral therapy/MF Yuen,HJ Yuan,CK Hui et al//Gut.-2003.-№52.-P.416-9.

129. Zacharakis G.H. Natural history of chronic HBV infection: a cohort study with up to 12 years follow-up in North Greece (part of the Interreg I-II/EC-project) / G.H. Zacharakis, J.Koskinas, S.Kotsiou et al.// J Med Virol.- 2005.-77(2).-P. 173-9.