Клинические варианты метаболического синдрома тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Корнеева, Ольга Николаевна

• Корнеева, Ольга Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Корнеева, Ольга Николаевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. История изучения метаболического синдрома.

1.2. Критерии диагностики метаболического синдрома.

1.3. Патогенетические механизмы развития метаболического синдрома.'.

1.4. Заболевания, ассоциированные с метаболическим синдромом.

1.5. Принципы профилактики и лечения метаболического синдрома.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Клинические варианты метаболического синдрома. Результаты собственных наблюдений.

3.1. Клиническая характеристика больных с метаболическим синдромом.

3.2. Клинические варианты метаболиченского синдрома.

3.3. Корреляционный анализ степени инсулинорезистентности и основных параметров метаболического синдрома.

3.4. Особенности клинического течения различных вариантов метаболического синдрома.

Глава 4. Динамика клинической картины метаболического синдрома на фоне терапии. Результаты собственных наблюдений.

4.1.Динамика состояния больных метаболическим синдромом за период стационарного лечения.

4.2. Результаты обследования больных МС через 6 месяцев.

4.2.1. Динамика антропометрических показателей.

4.2.2. Исследование показателей инсулинорезистентности.

4.2.3. Оценка эффективности антигипертензивной терапии у больных метаболическим синдромом по данным суточного мониторирования

4.2.4. Лечение дислипидемии и неалкогольного стеатогепатиа у больных метаболическим синдромом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические варианты метаболического синдрома»

Метаболический синдром (МС) - одна из наиболее острых проблем современной терапии. Актуальность проблемы МС в настоящий момент связана с тем, что МС играет значимую роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний [3, 25, 59, 95], которые без преувеличения занимают одну из драматических страниц мировой медицины. Образ жизни, изменение характера питания современного человека с употреблением большого количества богатых жирами продуктов («fast food») и низкая физическая активность привели к стремительному распространению ожирения и метаболического синдрома [116].

Метаболический синдром представляет собой сочетание абдоминального ожирения, гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушения системы гемостаза и хронического субклинического воспаления, патогенетической сущностью которого выступает феномен инсулинорезистентности [38, 83]. Помимо поражения сердечно-сосудистой системы, при МС часто нарушается пуриновый обмен, возникает синдром ночного апноэ, поликистоз яичников, развивается неалкогольная жировая болезнь печени и др. [19, 20, 31].

Основоположником теории о МС признан M.G.Reaven, который в 1988 году раскрыл роль инсулинорезистентности в развитии метаболического синдрома [101]. С этого времени проблема метаболических нарушений при ожирении и инсулинорезистентности будоражит умы ученых и врачей различных специальностей: кардиологов, эндокринологов, гинекологов, гастроэнтерологов, диетологов. За последние 10-15 лет достигнуты существенные успешные результаты в патогенезе, диагностике и лечении МС. Проведен целый ряд клинических и экспериментальных исследований, как за рубежом, так и в России [2, 39, 44, 55, 64, 74]. Учитывая, что МС занимаются разнообразные специалисты, взгляды на данную проблему достаточно разрозненны и противоречивы. Увлеченность в настоящее время биохимическими параметрами МС, некоторая разрозненность существующих критериев диагностики МС несколько нивелирует ценность клинических проявлений МС. По данным литературы отсутствует клиническая классификация МС, не описаны клинические варианты МС [102].

Всё вышеизложенное определяет актуальность изучения особенностей клинической картины МС, выделение клинических вариантов метаболического синдрома, и служит предпосылкой для постановки цели и основных задач настоящего исследования.

Цель настоящей работы Выделить клинические варианты метаболического синдрома.

Задачи исследования

1. Определить распространенность различных компонентов МС и заболеваний, ассоциированных с МС

2. Выявить особенности клинического течения МС и описать клинические варианты МС

3. Оценить степень инсулинорезистентности у больных с МС

4. Сопоставить степень инсулинорезистентности с клиническими параметрами МС и выявить между ними возможные взаимосвязи

5. Изучить динамику клинической картины, лабораторных показателей и инструментальных методов исследования на фоне терапии у больных МС

Научная новизна

1. Изучена распространенность и особенности клинического течения ассоциированных с МС заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, атерогенная дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени, желчнокаменная болезнь).

2. Выявлено, что с учётом ассоциированных с МС заболеваний обосновано выделение клинических вариантов МС: 1) гипертонического; 2) коронарного; 3) диабетического; 4) печеночного; 5) желчнокаменного; 6) дислипидемического; 7) смешанного варианта МС.

3. Разработана классификация клинических вариантов метаболического синдрома, которая в данном аспекте предложена впервые.

4. Определен дополнительный диагностический критерий метаболического синдрома - стеатоз печени, поскольку он встречается в 100 % случаев обследованных больных с МС

5. Изучено положительное влияние краткосрочной и длительной диеты на показатели абдоминального ожирения и инсулинорезистентность у больных МС.

6. Выявлена высокая распространенность сочетания у больных МС неалкогольного стеатогепатита с дислипидемией и изучены возможности совместного назначения при данной патологии препаратов урсодезоксихолевой кислоты и гиполипидемической терапии (статины).

7. Проанализированы показатели клинической картины МС на фоне дифференцированной терапии и выяснено, что лечение МС должно быть направлено как на этиопатогенетические механизмы (снижение степени абдоминального ожирения и инсулинорезистентности), так и на коррекцию отдельных компонентов МС с помощью изменения образа жизни и применения соответствующих лекарственных препаратов

Практическая значимость

1. Выделенные клинические варианты МС и классификация клинических вариантов МС позволяют врачам различных специальностей -терапевтам, эндокринологам, кардиологам, гастроэнтерологам диагностировать и правильно оценивать все имеющиеся симптомы и синдромы у больных МС.

2. Полученные достоверные корреляционные взаимосвязи между степенью инсулинорезистентности и параметрами абдоминального ожирения, показателями углеводного и инсулинового обмена, биохимическими маркерами неалкогольного стеатогепатита и артериальным давлением подчеркивают роль инсулинорезистентности в формировании МС и ассоциированных с ним заболеваний.

3. Определены особенности клинического течения артериальной гипертензии (АГ) при МС, которые обусловлены систоло-диастолической АГ днем, систолической АГ ночыо с повышением индексов гипертонической нагрузки и пульсового АД, а также нарушением суточного профиля АД с недостаточным его снижением в ночные часы, что указывает на высокий риск сердечно-сосудистых осложнений при МС.

4. Разработанный алгоритм диагностики МС в общей врачебной практике позволяет доступными методами антропометрического, лабораторного и инструментального скрининга с высокой достоверностью выявлять больных с МС, формировать группы высокого риска сердечнососудистых осложнении в общей популяции. Привлекательным является общедоступность предложенных методов диагностики МС, осуществляемых в стандартных диагностических подразделениях (биохимической лаборатории, отделении ультразвуковой и функциональной диагностики), что делает целесообразным использование алгоритма диагностики МС как в амбулаторно-поликлиническпх условиях, так и в стационарах.

5. Доказаны преимущества соблюдения гипокалорийной диеты; эффективность длительного применения антипшертензивной терапии, препаратов урсодезоксихолевой кислоты, гиполипидемических средств (статины) у больных с различными клиническими вариантами МС. Выяснено, что применение препаратов, улучшающих инсулинчувствнтельность из группы бигуанидов (метформин), показано всем больным МС с доказанной инсулинорезнстентностыо.

6. Внедрение в практику лечебных учреждений классификации клинических вариантов МС позволит не только правильно оценивать клиническую картину МС, но и осуществлять дифференцированный подход к терапии при сочетании различных клинических вариантов МС.

Внедрение в практику

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И. М. Сеченова (директор клиники - академик РАМН, профессор В. Т. Ивашкин).

Материалы диссертации доложены на VI, VII, XI-ой Всероссийских образовательных Интернет-сессиях для врачей "Семинары по внутренним болезням" (июнь 2006 г., сентябрь 2006 г, сентябрь 2007 г., Москва), на 8-ом Конгрессе РОХМИНЭ, Всероссийском Конгрессе "Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине" (апрель 2007 г., Москва) на Российском национальном конгрессе кардиологов (октябрь 2007 г.), 13-ой Российской гастроэнтерологической недели (октябрь 2007 г.).

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 161 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 5 глав, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 118 источников литературы (58 отечественных и 60 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 41 таблицей, 21 рисунком и 21 диаграммой.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Корнеева, Ольга Николаевна

выводы

1. МС представляет собой совокупность различных компонентов и часто ассоциируется с различными заболеваниями. Наиболее часто при МС встречаются следующие ассоциированные заболевания: АГ (88.3% больных с МС); ИБС в виде стабильной стенокардии (35%); СД 2 типа (10 %); атерогенная дислипидемия (51.7 % больных с МС); неалкогольный стеатогепатит (41.7 %); желчнокаменная болезнь (у 20 %).

2. С учётом ассоциированных с МС заболеваний обосновано выделение клинических вариантов МС: 1) гипертонического, 2) коронарного, 3) диабетического, 4) печеночного, 5) желчнокаменного, 6) дислипидемического и 7) смешанного варианта МС. В клинической практике преобладает смешанный вариант МС

3. Для больных МС по сравнению с группой контроля (пациенты с АГ и без абдоминального ожирения) характерны более высокие значения показателей, отражающих инсулинорезистентность (р=0.00016 для уровня глюкозы; р=0.0014 для уровня инсулина; р=0.038 для уровня С-пептида; р=0.00003 для HOMA-IR). Степень инсулинорезистентности имеет достоверную корреляционную связь с параметрами абдоминального ожирения (р< 0.04), уровнем глюкозы крови (р=0.007), уровнем С-пептида и инсулина (р=0.0001); биохимическими маркерами неалкогольного стеатогепатита (для ACT р=0.001, для АЛТ р=0.04) и уровнем диастолического АД (р=0.026).

4. Особенности клинического течения АГ у больных МС в сравнении с больными АГ без ожирения обусловлены статистически достоверным наличием систоло-диастолического характера АГ днем, систолической АГ ночью с повышением индексов гипертонической нагрузки, дополнительным повышением пульсового АД, а также нарушением суточного профиля АД с недостаточным его снижением в ночные часы (для всех параметров р<0.05).

5. У больных МС в 51.7 % случаев отмечается атерогенная дислипидемия. Повышение уровня ОХ регистрируется у 68.3 %; гипертриглицеридемия у 80 %; повышение уровня ЛПОНП у 71.7 % , повышение уровня ЛПНП у 68.3 %; снижение уровня ЛПВП у 66.7 % больных МС. Значения ОХ (р=0.018), ТГ (р=0.00026) и ЛПОНП (р=0.0004) статистически достоверно выше у больных МС в сравнении с таковыми значениями в группе контроля.

6. Более статистически значимое снижение параметров абдоминального ожирения (для ОТ р=0.02, для ОТ/ОБ р=0.003) у больных МС отмечается при 3-недельной краткосрочной гипокалорийной диете в сравнении с данными через 6 месяцев, что связано с недостаточным соблюдением больными с МС длительной диеты. Данная закономерность характерна в большей степени для мужчин, чем для женщин (р = 0.02)

7. Лечение больных МС должно быть комплексным. Длительное применение антигипертензивной терапии, гиполипидемических средств оказывает положительный эффект у больных с различными клиническими вариантами МС (р<0.01).- Отмечено более значительное снижение параметров абдоминального ожирения (р=0.04) и инсулинорезистентности (р=0.001) у больных МС, принимавших, препарат из группы бигуанидов метформин, по сравнению с группой больных МС, не получавших метформин.

Практические рекомендации

1. Проведенное исследование демонстрирует, что для осуществления первичной диагностики МС и его лечения необходимо знание особенностей клинической картины МС. Практическому врачу важно понимать и выявлять клинические особенности заболеваний, ассоциированных с МС.

2. Выделение клинических вариантов МС имеет высокую клиническую информативность, и позволяет врачу-интернисту распознавать, анализировать и правильно оценивать все имеющиеся симптомы и синдромы у больных МС. Внедрение в практику лечебных учреждений классификации клинических вариантов МС позволит не только правильно судить о клинической картине МС, но и осуществлять дифференцированных подход к терапии с учётом сочетания тех или иных клинических вариантов МС.

3. Предлагается рассматривать жировую дистрофию печени как дополнительный критерий диагностики МС, поскольку она встречается в 100 % случаев обследованных больных с МС.

4. Разработанный в ходе исследования алгоритм диагностики МС в общей врачебной практике с учётом накопленного практического опыта в ведении пациентов с МС позволяет доступными методами антропометрического, лабораторного и инструментального скрининга МС с высокой достоверностью выявлять больных с МС в общей популяции и диагностировать различные клинические варианты МС.

5. Положительный опыт немедикаментозного снижения выраженности абдоминального ожирения и эффект от проводимой лекарственной терапии с использованием метформина, антигипертензивных средств, препаратов УДХК, статинов у больных МС может быть рекомендован для использования практическими врачами в различных лечебно-поликлинических учреждениях.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Корнеева, Ольга Николаевна, 2007 год

1. Агеев Ф.Т., Е.М. Середенина Е.М. Клинический случай успешного применения розувастатина у пациента с высоким риском развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений // Consilium Medicum. 2005. - Т.7. - № П.- С.32-35.

2. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В. и др. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб: Изд-во СпбГМУ, 1999. - 208с.

3. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская A.J1. Ожирение и сердечнососудистые заболевания. Тер. архив 2001. № 8. - С.69-72.

4. Богомолов П.О., Шульпекова Ю.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз и неалкогольный стеатогепатит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. - № 3. - С. 20-27.

5. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей под редакцией В. Т. Ивашкина. -2-е изд.- М.: Издательский дом "М-Вести", 2005. -536 с.

6. Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. Т.2. М., Медгиз, 1950. - С. 497-500.

7. Буеверов А.О. Жирная печень: причины и последствия // Практикующий врач. 2002. - №1. - С. 36-38.

8. Буеверов А.О., Маевская М.В. Некоторые патогенетические и клинические вопросы неалкогольного стеатогепатита // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003.- №3.- С. 2-7.

9. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты // Consilium Medicum. 2005. - Т. 7. - № 6. С. 18-22.

10. Васюк Ю.А., Атрощенко Е.С., Ющук Е.Н. Плейотропные эффекты статинов данные фундаментальных исследований // Сердце. - 2005. - Т. 5. -№ 5. - С. 230-233.

11. Горбунов В.М. Использование СМАД для оценки эффективности антигипертензивной терапии. Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2006. 48 с.

12. Денисов СЛ. Как правильно оформить диссертацию и автореферат: Метод. Пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 85с.

13. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации// Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение). 2005.

14. Долженко М.Н. Пациент с ишемической болезнью сердца и хроническим стеатогепатитом: как проводить гиполипидемическую коррекцию // Украинский Мед Журнал. 2007. - Т. 57. - № 1. - С. 8-11.

15. Дощицин В Л., Драпкина О.М., Артериальная гипертензия при метаболическом синдроме // Российский кардиологический журнал. 2006. -№5(61).- С. 64-67.

16. Драпкина О.М. Неалкогольный стеатогепатит. Рациональная гепатопротекция // Медицинский вестник. 2006. - № 42. - С. 14-15.

17. Драпкина О.М. Особенности синтеза оксида азота и белков теплового шока у больных острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом: //Дис.д-ра мед. наук. Москва, 2004.-447 с.

18. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И., Ивашкин В.Т. Питание и сердечнососудистые заболевания // Трудный пациент. 2006. - Т. 4. - № 8. - С.43-48.

19. Драпкина О.М., Гацолаева Д.С., Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени у больных с метаболическим синдромом // Медицинский вестник. 2006. - № 29. - С. 20-21.

20. Драпкина О.М., Клименков А.В., Ивашкин В.Т. Можно ли назначать статины пациентам с патологией печени // Русский медицинский журнал. -2007. Т. 15. - № 2. - С.74-79.

21. Драпкина О.М., Клименков А.В., Ивашкин В.Т. Новые методы лечения дислипидемии // Российские медицинские вести. 2007. - № 2. - С. 18-25.

22. Драпкина О.М., Корнеева О.Н., Ивашкин В.Т. Ожирение в практике врача-кардиолога//ВРАЧ. 2005.- №1.- С. 45-48.

23. Задионченко B.C., Адашева Т.В., Демичева О.Ю. Метаболический синдром: терапевтические возможности и перспективы // Consilium Medicum. 2005. - Т. 7. - № 9. - С. 725-733.

24. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2002 году. Статистические материалы МЗ РФ. М., 2003.

25. Карнейро де Мура М. Неалкогольный стеатогепатит // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. - № 3. - С. 12-15.

26. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике под ред. B.C. Моисеева, Р.С. Карпова // Москва, Реафарм, 2004. 384 с.

27. Корнеева О.Н., Драпкина О.М. Неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с метаболическим синдромом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (приложение № 29). -2007.- № 17(1 ).-С.65.

28. Корнеева О.Н. Драпкина О.М. Патогенетические взаимосвязи артериальной гипертензии и инсулинорезистентности // Российский кардиологический журнал. 2006. - № 5 (61). - С. 100-103.

29. Корнеева О.Н. Регуляция чувствительности к инсулину: диета и физические нагрузки // Российские медицинские вести. 2007. - № 2. - С. 3643.

30. Корнеева О.Н., Драпкина О.М., Буеверов А.О., Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -2005. № 4. - С. 24-27.

31. Корнеева О.Н., Драпкина О.М. Особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с метаболическим синдромом // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение). 2006. - Т. 5. - № 6. - С. 190.

32. Корнеева О.Н., Драпкина О.М. Урсодезоксихолевая кислота и статины в лечении метаболического синдрома // Российские медицинские вести. -2007. Том 12. - № 3. - С. 76-79.

33. Корнеева О.Н., Драпкина О.М., Корнеев Н.В. Возможности и клиническое значение метода бифункционального суточного мониторирования АД и ЭКГ у пациентов с метаболическим синдромом / /Функциональная диагностика. 2007. - №1. - С.28.

34. Котовская Ю.В. Метаболический синдром: прогностическое значение и современные подходы к комплексной терапии // Сердце. 2005. - Том 4 . - № 5. - С. 236-242.

35. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. Л., 1950.

36. Лупанов В.П., Ожирение как фактор риска развития сердечнососудистых катастроф // Русский мед. журнал. 2003. - Т. 11. - № 6. - С.45-49.

37. Мамедов М.Н. Метаболический синдром: от разногласий к компромиссу. Болезни сердца и сосудов. 2006. - № 4. - С. 18-23.

38. Мамедов М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома / Под ред.Р.Г. Оганова. М.: Полиграф Холдинг, 2004. - 78с.

39. Мамедов М.Н. Необходимо ли определение инсулинорезистентности для диагностики метаболического синдрома в клинической практике? //Кардиология. 2005. - №4. - С.92-96.

40. Мельникова Н.В., Звенигородская Л.А. Методы коррекции атерогенной дислипидемии у больных неалкогольным стеатогепатитом // Русский Медицинский Журнал. 2006. - Т. 8 . - № 2. - С. 69-72.

41. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога // Русский мед журнал. 2001. - Т.9. - №2. - С. 82-87.

42. Медицинская диссертация путей: руководство под редакцией Денисова И.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 368 с.

43. Метаболический синдром / Под ред. Г.Е. Ройтберга. М. : МЕД-прес-информ, 2007. - 224с.

44. Мкртумян A.M., Бирюкова Е.В. Основной подход к фармакотерапии метаболического синдрома // Consilium Medicum. 2002. - Т. 4. - № 10. - С. 54-58.

45. Мычка В.Б. Метаболический синдром: особенности клинического течения и дифференцированный подход к медикаментозной терапии: Дис. .д-ра мед. наук. Москва, 2005. - 265 с.

46. Мясников A.JI. Гипертоническая болезнь. М., 1954.

47. Овчинников А.Г. Ожирение и сердечно-сосудистая система // Сердце.2005.-Т. 4.-№5.- С.243-253

48. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004 (приложение). - С. 5-16.

49. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиасфера,2006.- 312 с.

50. Рогоза А.Н., Агальцов М.В., Сергеева М.В. Суточное мониторирование артериального давления: варианты врачебных заключений и комментарии. Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2005. 64с.

51. Самородская И.В. Сердечно-сосудистая заболеваемость и факторы риска сердечно-сосудистых событий в Российской Федерации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - № 4. - С. 4-7.

52. Сусеков А.В. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы при вторичной профилактике атеросклероза: 30 лет спустя // Consilium Medicum. 2006. -Т.7. - № И.-С. 24-27.

53. Сусеков А.В., Зубарева М.Ю., Деев А.Д. и др. Основные результаты Московского Исследования по Статинам // Сердце. 2006. - Т. 5. - № 6. - С. 324-328.

54. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Метаболический синдром. М.: Медиа Медика.-2004.- 168 с.

55. Чугунова J1.A., Шамхалова М.Ш., Шестакова М.В. Особенности дислипопротеинемий и методы их коррекции у больных сахарным диабетом типа 2 // Consilium Medicum. 2002. - Т.4. - № 10. - С.16-19.

56. Шалыюва С.А., Деев А.Д Вихирева О.В и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2001. - № 2. - С. 3-7.

57. Шестакова М.В. Блокада ренин-ангиотензиновой системы в профилактике сахарного диабета типа 2 // Consilium Medicum. 2005. - Т. 7. - № 9. - С. 743-746.

58. Alpert М., Hashimi М. Obesity and the heart // Am J Med Sci. 1993. -Vol.306. - P. 117-123.

59. Angulo P. Non-alcoholic fatty liver disease // N Engl J Med. 2002. - Vol. 346. - P. 1221-1231.

60. Assali A. et al. Insulin resistance in obesity: body-weight or energy balance?// J Endocrinol. 2001. - Vol. 171. - P. 293-298.

61. Avogaro P. Associazione di iperlidemia,diabete mellito e obesita di medio grado // Acto Diabetol Lat. 1967. - Vol. 4. - P. 36-41.

62. Black S., Mitchell E., Braun B. Improved insulin action following shotr-term exercise training: role of energy and carbohydrate balance // J Appl Physiol. -2005. Vol. 99. - P. 2285-2293.

63. Beteridge D.J. The interplay of cardiovascular risk factors in the metabolic syndrom and type 2 diabetes // European Heart Journal (Supplements G). 2004. -Vol. 6. - C. 3-7.

64. Browning J, Szczepaniak L., Dobbins R. Et al. Prevalence of Hepatic Steatosis in an Urban Population in the United States: Impact of Ethnicity // Hepatology. 2004. - Vol. - 40 (6). - P. 1387-1395.

65. Cai H., Harrison D.G. Endotelial dysfunction in cardoivascular disease. The role of oxidant stress // Circ. Res. 2000. - Vol. 87. - P. 840-844.

66. Chipkin S., Black S., Braun B. The balance between exercise and diet: impact on insulin sensitivity // Current Opinion in Endocrinology and Diabetes. -2005.-Vol. 12.-P. 152-156.

67. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure//Hypertension. 2003.-Vol.-42 (6). - P. 1206-1252.

68. Clark JM. The prevalence and etiology of elevated aminotransferase levels in the United States // Am J Gastroenterol. 2003. - Vol. 98 (5). - P. 955-956

69. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complication: Report of WHO // Conculation. 1999. - Part 1. - WHO/NCD/NCS.-P. 32-52.

70. Dunaif A. Selective insulin resistant in the polycystic ovary syndrome // J Clin Endocrinol Metab. 1999. - Vol. 84. - P. 3110-3116.

71. Durbin R.J. Thiazolidinedione therapy in the prevention/delay of type 2 diabetes in patients with impaired glucose tolerance and insulin resistance // Diabetes, Obesity and Metabolism. 2004. - Vol. 6. - P. 280-285.

72. Eckel R. Obesity: mechanism and clinical management // Philadelphia, USA, Lippincott Williams and Wilkins. 2003. - 592 p.

73. Eriksson S., Eriksson K.F., Bondesson L. Nonalcoholic steatohepatitis in obesity: a reversible condition // Acta Med Scand. 1986. - Vol. 220. - P.83 - 88.

74. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Europ. Heart J. 2003,- Vol. 24. - P. 1601-1610.

75. Executive summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. 2001. -Vol. 285.-P. 2486-2497.

76. Iloumard J., Shaw C., Tanner C. Effect of short-term exercise training on insulin-stimulated PI 3-kinase activity in human skeletal muscle // Am J Physiol Endocrinol Metab. 1999. - Vol. 277. - P. 1055-1060.

77. Isomaa В., Almgren P., Tuomi T. et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24(4). - P. 683-689.

78. Garfinkel L. Overweight and cancer // Ann Intern Med. 1985. - Vol.103. -P. 1034-1036.

79. Garrison R.J., Higgins M. W, Kannel W.B. Obesity and coronary heart disease // Curr Opin Lipidol. 1996. - Vol. 7. - P. 199-202.

80. Govindarajan G., Sowers J. Hypertension and diabetes mellitus // Business Briefing US Cardiology. 2006. - P. 47-50.

81. Grundy S., Cleeman J. et al. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome // Circulation. 2005. Vol. 112. - P. 2735-2752.

82. Kahn R., Buse J., Ferrannini E. Метаболический синдром: время критической оценки // Артериальная гипертензия. 2006. - 12(2). - С. 99-116.

83. Kahn В.В., Flier J.S. Obesity and insulin resistance // J Clin Invest. 2000. -Vol. 106.- P. 473-481.

84. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension // Arch Intern Med. 1989. - Vol. 149. -P. 1514-1520.

85. Kelley D, et al. Relative effects of calorie restriction and weight loss in noninsulin-depended diabetes mellitus // J Clin Endocrinol Metab. 1993. - Vol. 77.-P. 1287-1293.

86. Klein S, Fontana L, et al. Absence of an effect of liposuction on insulin action and risk factors for coronary heart disease // N Engl J Med. 2004. - Vol. 350. - P. 2549-2557.

87. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // NEJM. 2002. - Vol. 346(6).-P. 393-403.

88. Kolaczynski J, et al. Response of leptin short-term and prolonged overfeeding in humans // J Clin Endocrinol Metab. 1996. - Vol. 81. - P. 41624165.

89. Koning L., Merchant A.T., Pogue J. et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies // European Heart Jornal. 2007. - Vol. 28 (7). - P. 850-856.

90. Lagergen J. Reflux and obesity are strong and independent risk factors according to the SECC study// Lakartidningen. 2000. - Vol. 97. - P. 1950-1953.

91. Lee S.C. Tumor necrosis factor alpha gene G-308A polymorphism in the metabolic syndrom//Metabolism. 2000. - Vol. 49(8). - P. 1021-1024.

92. Ludvvig J., Viggiano T. et al. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease // Mayo Clin Proc. 1980. - Vol. 55. P. 434-438.

93. McFarlane S.I., Banerij M.> Sowers J.R. Insulin resistance and cardiovascular disease // J Clin Endocrinol Metab. 2001. - Vol. 86. - P. 713718.

94. Menashe V.D., Farrehi C., Miller M. Hypoventilation and cor pulmonale due to chronic upper airway obstruction // J Pediatr. 1965. - Vol. 67. - P. 198203.

95. Messerli F.H. Cardiovascular effects of obesity and hypertension // Lancet. -1982.-Vol. l.-P. 1165-1168.

96. Murphy Т.К. et al. Body mass index and colon cancer mortality in large prospective study // Am J Epidimol. 2000. - Vol. 152. - P. 847-854.

97. Neel J. Diabetes mellitus: A "thrifty" genotype rendered detrimental by "progress" // Am J Hum Genet. 1962. - Vol. 14. - P. 353-362.

98. Neuschwander-Tetri B.A. et al. Improved insulin sensivity, aminotransferases and hepatic steatosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis treated with the PPAR-g ligand rosiglitasone // Gastroenterology. -2002.-Vol.122: DDW abstracts.

99. Reaven G.M. Role of insulin resistence in human disease // Diabetes. -1988.-Vol. 37. P.1595-1607.

100. Reaven G.M. Insulin resistance, the insulin resistance syndrome, and cardiovascular disease // Panminerva Med. 2005. - Vol. 47(4). - P.201-210.

101. Robert H. Obesity and Heart Disease: A Statement for Healthcare Professionals From the Nutrition Committee, American Heart Association // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 3248-3250.

102. Ross R., Dagnone D., et al. Reduction in obesity and related comorbid conditions after diet-induced weight loss or exercise-induced weight loss in men: a randomised controlled trial // Ann Intern Med. 2000. - Vol.133. - P. 92-103.

103. Ross R., Yanssen I., et al. Exercise-induced reduction in obesity and insulinresistent in women: a randomised controlled trial // Obes Res. 2004. -Vol. 12.-P. 789-798.

104. Ryan D. Risk and benefits of weight loss: challenges to obesity research // European Heart Jornal Supplements ( Supplement L). 2005. - Vol. 7. - P.27-31.

105. Ryan D., Kaiser P., Bray G. et al. Sibutramine and long-term weight loss: percent of patient losing 5 and 10 % of baseline weight // Int. J. Obes. 1994. -Vol. 18.-P. 61-66.

106. Scheen A. Prevention of type 2 diabetes mellitus through inhibition of the renin-angiotensin system // Drugs. 2004. - Vol.64. - P. 2537-2565.

107. Segal K. et al. Effect of exercise training on insulin sensitivity and glucose metabolism in lean, obese, and diabetic men // J Appl Physiol. 1991. - Vol. 71. -P. 2402-2411.

108. Standards of Practice Committee for the American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the treatment of obstructive sleep apnea in adults. Report of the American Sleep Disorders Association // Sleep. 1996. -Vol. 19.-P. 152-155.

109. Stock M.J. Sibutramine: a reveiw of the pharmacology of a novel anti-obesity agent // Int. J. Obes. 1997. - Vol. 21. - P. 25-29.

110. Wang J., Ruotsalainen L. et al. The metabolic syndrom predicts cardiovascular mortality:a 13-year follw-up study in eldery non-diabetic Finns // // European Heart Jornal. 2007. - Vol. 28(7). - P.857-864

111. World Health Organisation. Diet, nutrition and the prevention chronic disease // Report of a Joint/FAO Expart Consultation. Geneva. WHO. 2003.

112. WHO.Obesity: Prevention and Management The Global Epidemic: report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva.WHO. - 1997.

113. Wing R, Blair E et al. Caloric restriction per se is a significant factor in improvements in glycemic control and insulin sensitivity during weight loss in obese NIDDM patients // Diabetes Care. 1994. - Vol. 17. - P. 30-36.

114. Worsnop C. The prevalence of obstructive sleep apnea in hypertesives // Am J Respir Crit Care Med. 1998. - Vol. 157. - P. 111-115.0