Клинические, лабораторные и инструментальные предвестники развития мерцательной артимии у больных диффузным токсическим зобом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Потехина, Елена Юрьевна

• Потехина, Елена Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Потехина, Елена Юрьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ.

1.1. Патогенез диффузного токсического зоба.

1.2. Клиническая картина диффузного токсического зоба.

1.3. Лабораторно-инструментальная диагностика диффузного 15 токсического зоба.

1.4. Тиреотоксическое сердце.

1.5. Лечение диффузного токсического зоба.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И ME

ТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Контингент больных, клиническая характеристика.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка полученных данных

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА

ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ.

Глава 4. КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИ

ЗНАКОВ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА.

4.1. Основные симптомокомплексы при неосложненном течении диффузного токсического зоба и при развитии мерцательной аритмии

4.2. Прогнозирование развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические, лабораторные и инструментальные предвестники развития мерцательной артимии у больных диффузным токсическим зобом»

Актуальность работы

Последние десятилетия ознаменовались ростом заболеваемости диффузным токсическим зобом (ДТЗ). Распространенность его в общей популяции относительно высока и достигает 0,1-0,2%. Диффузный токсический зоб - самая частая (более 80% случаев) причина тиреотоксикоза (Старкова Н.Т., 1996; Балаболкин М.И., 1998; Мельниченко Г.А., 2001; Braverman L.E., 1991).

Наиболее частым и серьезным осложнением тиреотоксикоза является поражение сердечно-сосудистой системы, поэтому данная проблема явля ется не только эндокринологической, но не в меньшей степени кардиологической и общетерапевтической. Патология сердца при тиреотоксикозе зачастую является ведущей в клинике заболевания и нередко приводит к утрате трудоспособности (Левина Л.И., 1989).

Несмотря на широкое изучение «тиреотоксического сердца» с помощью различных методов, многие вопросы остаются неясными. Разными авторами выделяются различные признаки в качестве предикторов развития мерцательной аритмии (МА) (Шустов С.Б., 2000; Вайчулис И.А., 2000). Существуют противоположные точки зрения относительно роли тяжести тиреотоксикоза, наличия сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы в развитии мерцательной аритмии. Анализ критериев, определяющих течение ДТЗ, часто проводится изолированно, а полученные результаты исследований оказываются противоречивыми. Разработка прогностических критериев развития мерцательной аритмии при ДТЗ позволит дифференцированно подходить к выбору врачебной тактики и сократить сроки лечения больных. Все это и определило цель исследования.

Цель исследования

Прогнозирование развития мерцательной аритмии на основании клинических, лабораторно-инструментальных показателей течения диффузного токсического зоба с целью оптимизации тактики лечения. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту встречаемости мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом.

2. Оценить информативность клинических, лабораторных и инструментальных показателей состояния сердечно- сосудистой системы, позволяющих определить вероятность развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе.

3. Выявить особенности гормональной регуляции у больных диффузным токсическим зобом при неосложненном течении заболевания и при развитии мерцательной аритмии.

4. На основе методов многомерной статистики выявить симптомо-комплексы, характерные для диффузного токсического зоба при развитии мерцательной аритмии и при неосложненном течении заболевания.

5. Разработать решающее правило прогнозирования мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе.

Научная новизна

На основе клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей и методов многомерной статистики обоснованы предикторы развития мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом - синдром поражения миокарда, артериальная гипертензиея, недостаточность кровообращения (НК) и системные проявления тиреотоксикоза.

На основании факторного анализа выделены симптомокомплексы, характерные для осложненного и неосложненного течения диффузного токсического зоба.

Для диффузного токсического зоба, осложненного развитием мерцательной аритмии, на первом месте - синдром поражения миокарда в сочетании с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, системными проявлениями тиреотоксикоза; второе место - выраженность аутоиммунных проявлений; на третьем месте - преобладание трийодтиро-нинового тиреотоксикоза и частота аллергических реакций на тиреостати-ческие препараты.

Для неосложненного течения диффузного токсического зоба на первом месте увеличение щитовидной железы в сочетании с отсутствием признаков - предикторов развития мерцательной аритмии. Второе место занимает симптомокомпекс, отражающий равномерную выраженность гормональной активности в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза - снижение массы тела, повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышение уровня аспартатаминотрансферазы (ACT); на третьем месте - развитие заболевания после стресса в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (тремор, повышенный блеск глаз).

Разработано дискриминантное уравнение прогнозирования развития мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом, включающее наиболее значимые клинико-инструментальные и лабораторные признаки. В него вошли синдром поражения миокарда, артериальная ги-пертензия, недостаточность кровообращения, экстрасистолия, повышение титра антител к тиреоглобулину, развитие заболевания после вирусной инфекции. Чувствительность метода составляет 91,3%, специфичность -96,7%.

Практическая значимость

В процессе исследования установлены наиболее информативные критерии прогнозирования развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе.

Для практической деятельности разработано решающее правило, позволяющее врачам поликлиник и стационаров прогнозировать у больных диффузным токсическим зобом риск развития мерцательной аритмии на ранних стадиях заболевания.

Разработаны показания для раннего применения оперативного лечения, способствующие снижению сроков утраты трудоспособности у пациентов с диффузным токсическим зобом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Мерцательная аритмия развивается у 15,4% больных диффузным токсическим зобом при длительности тиреотоксикоза более чем 1,5 года.

2. У больных диффузным токсическим зобом мерцательная аритмия развивается при наличии признаков синдрома поражения миокарда, включающего ослабление первого тона на верхушке сердца и/или появление ритма галопа, тахикардию, увеличение длительности зубца Р, снижение амплитуды зубца Т в сочетании с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, увеличением левого предсердия по данным ЭхоКГ.

3. У больных диффузным токсическим зобом, осложненным развитием мерцательной аритмии, преобладает трийодтирониновый тиреотоксикоз в сочетании с выраженностью аутоиммунных проявлений (повышение титра антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции, развитие заболевания после вирусной инфекции) и частотой аллергических реакций на тиреостатические препараты.

4. По результатам факторного анализа исследованы группы признаков, идентичные понятию синдрома болезни. Для диффузного токсического зоба, осложненного развитием мерцательной аритмии, на первом месте -сочетание синдрома поражения миокарда с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения и системными проявлениями тиреотоксикоза. Второе место занимает выраженность аутоиммунных проявлений. На третьем месте - преобладание трийодтиронинового тиреотоксикоза и частота аллергических реакций на мерказолил.

Для неосложненного течения заболевания на первом месте - увеличение щитовидной железы в сочетании с отсутствием синдрома поражения миокарда, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения и системных проявлений тиреотоксикоза. Второе место занимает симптомо-компекс, отражающий равномерную выраженность гормональной активности в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (снижение массы тела, повышение частоты сердечных сокращений, повышение уровня аспарта-таминотрансферазы); третье - развитие заболевания после стресса также в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (тремор, повышенный блеск глаз).

5. Для выявления лиц с высоким риском развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе на ранних стадиях заболевания получена прогностическая модель, разработанная с использованием дис-криминантного анализа. Наиболее достоверными признаками - предикторами развития мерцательной аритмии являются синдром поражения миокарда, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, высокий титр антител к тиреоглобулину, наличие предсердной экстрасистолии, развитие диффузного токсического зоба после вирусной инфекции.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» (Москва, 2003), на VI Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003).

По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, три из них в центральной печати.

Реализация работы

Разработанные на основании проведенного исследования рекомендации по диагностике и лечению диффузного токсического зоба применяются в отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, 32 ЦВМКГ, используются в преподавании на кафедрах эндокринологии, кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 158 источник: из них 94 отечественных и 64 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Потехина, Елена Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. Мерцательная аритмия - одно из наиболее тяжелых осложнений у больных диффузным токсическим зобом, встречающееся с частотой 15,4 % и чаще развивающееся при длительности тиреотоксикоза более 1,5 лет.

2. Наиболее информативными клинико - инструментальными показателями состояния сердечно- сосудистой системы у больных диффузным токсическим зобом, позволяющими прогнозировать развитие мерцательной аритмии, являются: ослабление первого тона на верхушке сердца и/или появление ритма галопа, тахикардия, увеличение длительности зубца Р, снижение амплитуды зубца Т в сочетании с артериальной гипертен-зией, недостаточностью кровообращения, увеличением левого предсердия по данным ЭхоКГ.

3. Трийодтирониновый тиреотоксикоз преобладает у больных диффузным токсическим зобом, осложненным развитием мерцательной аритмии, и сочетается с выраженностью аутоиммуных проявлений, с частотой аллергический реакций на тиреостатические препараты.

4. По данным факторного анализа выявлены симптомокомплексы осложненного и неосложненного течения диффузного токсического зоба. Для ДТЗ, осложненного развитием мерцательной аритмии, на первом месте - синдром поражения миокарда в сочетании с артериальной гипертензи-ей, недостаточностью кровообращения и системными проявлениями тиреотоксикоза. Второе место в характеристике осложненного течения заболевания занимает выраженность аутоиммунных проявлений, на третьем месте - преобладание трийодтиронинового тиреотоксикоза и высокая частота аллергических реакций на тиреостатические препараты. Для неосложненного течения ДТЗ на первом месте - увеличение щитовидной железы и отсутствие синдрома поражения миокарда, артериальной ги-пертензии, недостаточности кровообращения и системных проявлений тиреотоксикоза. Второе место занимает симптомокомплекс, отражающий равномерную выраженность гормональной активности в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (снижение массы тела, повышение частоты сердечных сокращений, повышение уровня аспартатаминотрансферазы), третье - развитие заболевания после стресса также в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (тремор, повышенный блеск глаз).

5. Решающее правило прогнозирования позволяет с высокой диагностической эффективностью (94%) определить риск развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе. В прогностическую модель вошли синдром поражения миокарда, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, высокий титр антител к тиреоглобулину, наличие предсердной экстрасистолии, развитие диффузного токсического зоба после вирусной инфекции. Использование решающего правила на группе контроля показало его высокую эффективность. При этом решающее правило обладает чувствительностью 91,3% и специфичностью 96,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с диффузным токсическим зобом целесообразно учитывать наличие синдрома поражения миокарда, включающего ослабление первого тона на верхушке сердца и/или появление ритма галопа, тахикардию, увеличение длительности зубца Р, снижение амплитуды зубца Т в сочетании с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, увеличением левого предсердия по данным ЭхоКГ, так как описанное состояние миокарда предрасполагает к развитию МА.

2. Развитие мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе наиболее вероятно при сочетании синдрома поражения миокарда, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, высокого титра антител к тиреоглобулину, предсердной экстрасистолии, развитии ДТЗ после вирусной инфекции.

3. Разработанную модель прогнозирования развития мерцательной аритмии рекомендовано использовать врачам поликлиник и стационаров сразу после установления диагноза диффузного токсического зоба, что позволит своевременно определять лечебную тактику и рекомендовать хирургическое лечение.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Потехина, Елена Юрьевна, 2004 год

1. Аметое А.С., Грановская A.M., Кочергина И.И. Диффузный токсический зоб // Амбулаторная хирургия. М., 2001. - № 4. - С. 8-9.

2. Ардашев А.В. Новый метод лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии // Военно медицинский журнал. - М., 2004. -- № 2. - С. 54-553.

3. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. л. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1998. - 165 с.

4. Ахкубекова Н.К. Показатели кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у женщин с диффузным токсическим зобом и первичным гипотиреозом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - С. 25.

5. Бабенко А.Ю. Клинико-иммунологические сопоставления и выбор тактики консервативной терапии при болезни Грейвса: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., - 2000. - С. 18.

6. Балаболкин М.И. Эндокринология. Москва, 1998. - С. 252-287.

7. Баранов В.Г., Потин В.В. Заболевания щитовидной железы //Руководство по эндокринологии/ Под ред. В.Г. Баранова — Д.: Медицина, 1977.-С. 368-394.

8. Белобородое В.А., Пинский С.Б. Рак щитовидной железы и токсический зоб // Сиб. мед. журнал. 1999. - Т. 18, № 3. - С. 51-55.

9. Богданов А.Н., Удовиченко С.В. Особенности хирургического лечения тиреотоксического зоба, осложненного мерцательной аритмией, у лиц пожилого и преклонного возраста // Анналы хирургии. 2001. - № 3. -С. 66-69.

10. Бровкина А. Ф. Рациональные подходы к комплексному лечению эндокринной офтальмопатии // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения (Тезисы научно-практической конференции с международным участием). М., 1998. - С. 134-135.

11. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. М., 1993. - С. 106-121.

12. Бровкина А.Ф., Толстухина Т.Л., Александрова Г.Ф., Котова Г.А. Эутиреоидная болезнь Грейвса: проблемы диагностики и лечения // Вестник офтальмологии. 2001. - Т. 117, № 4. - С. 34-36.

13. Бубнов А.Н., Кузъмичев А.С., Трунин Е.М. Возникновение рецидивного токсического зоба // Проблемы эндокринологии. М., 2002. -Т. 48, № 1.-С. 21-24.

14. Бурса Т.Р. Эндокринная офтальмопатия // Пробл. эндокринологии. М., 1998. - Т. 44, № 5. - С. 47-54.

15. Бурумкулова Ф.Ф., Котова Г.А., Герасимов Г.А. Сердечнососудистая система при диффузном токсическом зобе: обзор // Пробл. эндокринологии. М., 1995. - № 5. - С. 41-46.

16. Бурумкулова Ф.Ф., Котова Г.А., Герасимов Г.А. Эффективность различных начальных доз мерказолила при лечении диффузного токсического зоба // Пробл. эндокринологии. М., 1996. - Т. 42, № 5. - С. 20-23.

17. Вайчулис И.А. Структурно-функциональные особенности поражения сердца при токсическом зобе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Челябинск, 2001. С. 22.

18. Вайчулис И.А. Показатели двухмерной эходопплер-кардиографии у больных с диффузным и многоузловым токсическим зобом // Избранныевопросы клинической медицины: Сб. науч.-практ. работ: К 35-летию гор. клинич. больницы № 2. Челябинск, 1996. - С. 94-97.

19. Вольский В.В. Особенности компьютерно-томографической диагностики эндокринной офтальмопатии // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения (Тезисы научно-практической конференции с международным участием). М., 1998. - С. 136-138.

20. Ветшев П.С., Балаболкин М.И., Петунина Н.А., Трухина Л.В. О показаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба // Хирургия. М., 2000. - № 8. - С. 4-7.

21. Голъбер Л.М., Кандрор В.И. Тиреотоксическое сердце. М.: Медицина, 1972. - 343 с.

22. Гольбер JI.M., Кандрор В.И., Крюкова И.В. Гипертиреоз и симпа-то-адреналовая система. М.: ВНИИМИ., 1978. - 100 с.

23. Гусев Г.А., Юровская Н.Н. Гемосорбция в сочетании с пульс-терапией в лечении эндокринной офтальмопатии // Опухоли и опухолепо-добные заболевания органа зрения (Тезисы научно-практической конференции с международным участием). М., 1998. - С. 139-141.

24. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. -М.: Медицина, 2000. С. 117-119.

25. Дедов И.И., Трошина Е А., Антонова С С., Александрова Г Ф., Зилов А.В. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: состояние проблемы (обзор) // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т. 48., № 2. - С. 6-13.

26. Земкин А. С. Сравнительная оценка эффективности некоторых методов эфферентной терапии в комплексном лечении диффузного токсического зоба: Автореф. дис. канд. мед. наук. Саранск, 1997. - С. 14.

27. Зефирова Г.С., Войчик Э.А., Кондратьева JI.B. Современные подходы к лечению эндокринной офтальмопатии // Труды: Сб. ст. М., 1994. -Т. 2. - С.191-192.

28. Зефирова Г.С., Нефедова Т.С. Особенности лечения эндокринной офтальмопатии у больных токсическим зобом в сочетании с сахарным диабетом // Клиническая медицина. 1998. - Т. 76, № 4. - С. 32-34.

29. Зыкова Т.А., Щекотова Т.А., Голубева В.М., Панин А.А., Утро-бин Ю.К. Функциональное состояние миокарда у больных с заболеваниями щитовидной железы // Клиническая медицина. 1996. - Т.74, №6.-С. 42-44.

30. Калинин А.П., Сидорова О.П., Камынина Т.С. Сегрегационный анализ диффузного токсического зоба // Пробл. эндокринологии. М., 1995.-№6.-С. 6-8.

31. Касаткин Ю.Н., Пурижанский ИИ., Лыжина В.Д., Лисенков П.И., Кижаев Е.В. Двадцатилетний опыт радиойодтерапии больных с токсическим зобом // Моск. мед. журнал. М., 1999. - № 1. - С. 17-19.

32. Komoea С.М., Овчинников Б.В., Хетагурова Ф.К. Индивидуально-психологические проявления у больных с диффузным токсическим зобом // Пробл. эндокринологии. 1997. - Т. 43, № 2. - С. 16-19.

33. Крацнова С.И., Крюкова И.В., Мкртумова Н.А., Кеда Ю.М., Кан~ дрор В.И. Стимуляция роста "нормальных" тиреоцитов лимфоцитами, инфильтрирующими ткань диффузного токсического зоба // Пробл. эндокринологии. 2001. - Т. 47, № 3. - С. 3-5.

34. Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях. JL: Медицина, 1989.- 264 с.

35. Мазуров В.И. Климко Н.Н. Горбунов А.А., Блохин М.П. Применение компьютерной томографии при обследовании больных эндокринной офтальмопатией // Пробл. эндокринологии. 1991. - Т. 37, № 2. - С. 29-32.

36. Мартынов Ю.С., Филимонов В.А., Павлов Б.А., Щувахина Н.А. Неврологические аспекты диффузного токсического зоба // Научные достижения в практическую работу: Сб. тр.- М., 1994. Вып. 7. - С. 212-217.

37. Мартынов Ю.С., Филимонов В.А., Свириденко Л.Т., Шувахи-на Н.А., Борисова, Н.Ф., Ноздрюхина Н.В., Соков E.JI. Синдром вегетативно-сосудистой дистонии в клинике диффузного токсического зоба // Вест. Рос. ун-та дружбы народов. М., 1995. - № 1. - С. 68-74.

38. Мельниченко Г.А., Лесникова С.В. Стандартные подходы к лечению синдромов тиреотоксикоза и гипотиреоза // Consilium medicum. М.,2001. Т.2, №5. с. 220 - 226.

39. Митьков В.В., Сандриков В.А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в 5 т. Т. 1. - М.: «Видар», 1998. - 360 с.

40. Нгуен Кханъ Вьет. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения токсического зоба: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2000. С. 22.

41. Павлова Т.Л., Герасимов Г.А., Котова Г.А., Дедов И.И. Диагностика и лечение эндокринной офтальмопатии в России в 1998 г. (анализ данных опроса эндокринологов) // Пробл. эндокринологии. 2000. - Т. 46, № 1.-С. 9-12.

42. Пантелеев И.В. Морфофункциональное обоснование объема резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе: Автореф. дис. канд. мед. наук. Рязань, 1996. - С. 20.

43. Пархисенко Ю.А., Богданов А.Н., Удовиченко С.В. Электроимпульсная терапия в комплексном лечении больных с тиреотоксическим зобом, осложненным мерцательной аритмией // Хирургия. 2001. ■ № 9. • С. 12-14.

44. Петрова Н.Д., Хомякова В.Н., Мельниченко Г.А. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения больных диффузным токсическим зобом // Пробл. эндокринологии. 2000. - Т. 46, № 6. -С. 12-18.

45. Петунина Н.А. Диагностика и лечение диффузного токсического зоба // Труды VI Российского национального конгресса " Человек и лекарство", 19-23 апреля 1999 г. М., 1999. - С. 388-399.

46. Потемкин В.В. Эндокринология. М.: Медицина, 1998. - 430 с.

47. Х.Потемкин В.В. Диффузный токсический зоб у пожилых // Российский медицинский журнал. 2001. - № 3. - С. 35-36.

48. Родионова Т. И. Патогенез, диагностика и лечение эндокринной офтальмопатии // Пробл. эндокринологии. 1997. - Т. 43, № 6. - С. 46-51.

49. А. Родионова Т.Н. Ранняя диагностика, критерии выбора тактики лечения, прогноз течения аутоиммунной офтальмопатии у больных диффузным токсическим зобом: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1998. -С. 34.

50. Родионова Т.Н. Современные аспекты лечения аутоиммунной офтальмопатии у больных диффузным токсическим зобом/ Рус. мед. журнал. М., 1999. - Т. 7, № 1. - С. 34-35.

51. Савина JI.B. Плазмаферез в терапии диффузного токсического зоба // Хирургия эндокринных желез: Материалы 4-го (IV) Рос. симп. по хирург, эндокринологии, Уфа, 26-28 сент., 1995 г. СПб., 1995. -С. 146-148.

52. Сандул Г.А., Бессонов О.В. Методика компьютерно-томографического исследования орбиты при болезни Грейвса // Человек в авиации и безопасность полетов: Материалы первого науч.-практ. конгр., Москва, 1-3 июля 1998 г. М., 1998. - С. 256-257.

53. Симоненко В.Б., Вокуев И.А., Арефьев Е.Ю., Афанасьева М.К Фибрилляция предсердий у больных в пожилом и старческом возрасте // Военно медицинский журнал. - 1999. - Т. СССХХ, №5. - С. 66.

54. Свириденко Н.Ю., Крюкова КВ., Кеда Ю.М., Мкртумова Н.А., Крайнова С.И., Бирюкова М.П., Кандрор В.И. Клиническое значение иммунологических маркеров диффузного токсического зоба // Пробл. эндокринологии. 1998. - Т. 44, № 1. - С. 21-24.

55. Серкин М.А. Состояние кардиогемодинамики и сократительной способности правого желудочка у больных диффузным токсическим зобом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Тверь, 1993. - С. 20.

56. Старкова Н. Т. Руководство по клинической эндокринологии. -СПб., 1996.-С. 124-144.

57. Султанов Э.Ш., Лифанова Г.А., Адежор А. Хирургическое лечение тиреотоксического зоба // Клиническая медицина: Межвуз. сб. Алма-ты, 1998.-С. 37-41.

58. Фадеев В.В. Диагностика и лечение токсического зоба // Рус. мед. журнал. 2002. - Т. 10, № 11. - С. 513-516.

59. Филимонов В.А., Свириденко Л. Т. Применение компьютерной томографии в изучении тиреотоксической энцефалопатии // Соматоневроло-гические синдромы: Сб. науч. трудов. М., 1996. - С. 44-51.

60. Филоненко Т.А. Глюкозотолерантность и гормонально-липидный дисбаланс у больных диффузным токсическим зобом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - С. 24.

61. Хетагурова Ф.К. Медико-психологические подходы к диагностике и лечению диффузного токсического зоба: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-СПб., 1998.-С. 13.

62. Bartalena L., Pinchera A., Marcocci C. Management of Graves' ophthalmopathy: reality and perspectives // Endocr-Rev. 2000 Apr; Vol. 21. -P. 168-199.

63. Bartalena L., Marcocci C., Pinchera A. Treating severe Graves' ophthalmopathy // Baillieres-Clin-Endocrinol-Metab. 1997 Oct; Vol. 11. -P. 521-536.

64. Benker G., Reinwein D., Kahaly G., Tegler L., Alexander W.D., Fass-binder J., Hirche H. Is there a methimazole dose effect on remission rate in Graves' disease? Results from a long-term prospective study. The European

65. Multicentre Trial Group of the Treatment of Hyperthyroidism with Antithyroid Drugs // Clin-Endocrinol-Oxf. 1998 Oct; Vol. 49. P. 451-457.

66. Braga M., Graf H., Ogata A., Batista J., Hakim-Neto C.A. Aggressive behavior of papillary microcarcinoma in a patient with Graves' disease initially presenting as cystic neck mass // J-Endocrinol-Invest. 2002 Mar; Vol. 25. P. 250-253.

67. Braverman L.E. Brain and thyroid // 4 th Thyroid symp., May 6-9, 1991, Gras Eggenberg, Gras - Austria. Wien. 1991. - P. 116.

68. Chao-Chen-Shun, Lin-Shih-Yi, Sheu-Wayne-Huey-Herng. Graves' disease presented as painful goiter // Horm-Res.- 2002. Vol. 57. - P. 53-66.

69. Claridge K.G., Ghabrial R., Davis G., Tomlinson M., Goodman S., Harrad R.A., Potts M.J. Combined radiotherapy and medical immunosuppression in the management of thyroid eye disease // Eye. 1997. - Vol.11. -P. 717-722.

70. Colzani R.M., Emdin M, Conforti F., Passino C., Scarlattini M., Ier-vasi G. Hyperthyroidism is associated with lengthening of ventricular repolarization // Clin-Endocrinol-(Oxf). 2001 Jul; Vol. 55. P. 27-32.

71. Cooper D.S. Antithyroid drugs for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves' disease // Endocrinol-Metab-Clin-North-Am. 1998 Mar; Vol. 27. P. 225-247.

72. De Nayer P. Thyroid hormone action at the cellular level // Horm. Res. 1987. - Vol. 26, № 1. - P. 435-464.

73. Dillman W.H. Biochemical basis of thyroid hormone action in the heart // Am. J. Med. 1990. - Vol. 88, №6. - P. 626-630.

74. Escobar-Jimenez F., Fernandez-Soto M.L., Luna-Lopez V., Quesada-Charneco M., Glinoer D. Trends in diagnostic and therapeutic criteria in Graves' disease in the last 10 years // Postgrad-Med-J. 2000 Jim; Vol.76. P. 340-344.

75. Fatourechi V., Edwards W.D. Graves' disease and low-output cardiac dysfunction: implications for autoimmune disease in endomyocardial biopsy tissue from eleven patients // Thyroid. 2000 Jul; Vol. 10. P. 601-605.

76. Feldman Т., Borow K.M., Same D.H. II J. Amer. Coll. Cardiol. -1986.-Vol. 7.-P. 967-974.

77. Felz M.W., Stein P.P. The many 'faces' of Graves' disease. Part 1. Eyes, pulse, skin, and neck provide important clues to diagnosis/ / Postgrad-Med. 1999 Oct; Vol.106. P. 57-64.

78. Felz M.W., Stein P.P. The many 'faces' of Graves' disease. Part 2. Practical diagnostic testing and management options // Postgrad-Med. 1999 Oct; Vol.106.-P. 45-52.

79. Gomberg-Maitland M., Frishman W.H. Thyroid hormone and cardiovascular disease // Am. Heart J. 1998. - Vol.135,№2. -P. 187 - 196.

80. Gomez A.C., Schott A.M., Hans D., Niepomniszcze H., Mauta-len C.A., Meunier P.J. Hyperthyroidism influences ultrasound bone measurement on the Os calcis I I Osteoporos-Int. 1998. Vol. 8. - P. 455-459.

81. Hermann M., Roka R., Richter В., Koriska K., Gobi S., Freiss-muth M. Reoperation as treatment of relapse after subtotal thyroidectomy in Graves' disease // Surgery. 1999 May; Vol. 125. P. 522-528.

82. Hofbauer L.C., Spitzweg C., Schmauss S., Heufelder A.E. Graves disease associated with autoimmune thrombocytopenic purpura// Arch-Intern-Med. 1997 May 12; Vol. 157. P. 1033-1036.

83. Kahaly G.J., Matthews C.H., Mohr-Kahaly S. et al. Cardiac involvement in thyroid hormone resistance // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002/ -Vol.87, №1.-P.204-212.

84. Kauppinen —Makelin -Ritva, Karma-Anni, Leinonen-Eeva, Loyt-tyniemi-Eliisa, Salonen-Oili, Sane-Timo, Setala-Kirsi, Viikari-Jorma, Heufelder

85. Armin, Valimaki-Matti. High dose intravenous methylprednisolone pulse therapy versus oral prednisone for thyroid-associated ophthalmopathy // Acta-Ophthalmol-Scand. 2002 Jun; Vol. 80. P. 316-321.

86. Klein I., Ojamaa K. Thyrotoxicosis and the heart I I Endocrinol. Me-tab. Clin. North.Am. 1998. - Vol. 27, №10. - P. 51-62.

87. Ladenson P. W. Thyrotoxicosis and the heart: old and something new // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1993; Vol. 77. -P. 332-333.

88. Levy E.G. Treatment of Graves' disease: the American way // Bail-lieres-Clin-Endocrinol-Metab. 1997 Oct; Vol. 11. P. 585-595.

89. Lombardi G., Biondi В., Fazio S. II Heart and Thyroid. Wien., 1994. -P. 86-91.

90. Machill K., Sheridan В., Scanlon M.F. Inappropriate thyrotrophin secretion, increased dopaminergic tone and preservation of the diurnal rhythms in serum TSH // Clin. Endocrinol. 1994. - Vol. 32, №2. - P. 209- 215.

91. Marti V., Ballester M., Rigla M. Myocardial damage does not occur in untreated hyperthyroidism unless associated with congestive heart failure // Am. J. Physiol. 1997. - Vol. 273, № 2. - Pt 2. - P. 593- 599.

92. Mashio Y., Beniko M., Matsuda A., Koizumi S., Matsuya K., Mizu-moto H., Ikota A., Kunita H. Treatment of hyperthyroidism with a small single daily dose of methimazole: a prospective long-term follow-up study // Endocr-J. 1997 Aug; Vol. 44. P. 553-558.

93. Matejka G., Verges В., Vaillant G., Petit J.M., Brun-Pacaud A., Ru-doni S., Brun J.M. Intravenous methylprednisolone pulse therapy in the treatment of Graves' ophthalmopathy // Horm-Metab-Res. 1998 Feb; Vol. 30. P. 93-98.

94. Mayer E., Herdman G., Burnett C., Kabala J., Goddard P., Potts M.J. Serial STIR magnetic resonance imaging correlates with clinical score of activity in thyroid disease // Eye. 2001 Jun; Vol. 15. P. 313-318.

95. Mazzaferri E.L. Recognizing thyrotoxicosis // Hosp-Pract-Off-Ed. 1999 May; Vol. 34. P. 43-46,49-51, 55-56.

96. Morgenthaler-Nils G., Nagata- Atsuo, Katayama-Shigehiro, Berg-mann- Andreas, Iitaka -Makoto. Detection of low titre TBII in patients with Graves' disease using recombinant human TSH receptor/ / Clin-Endocrinol (Oxf). 2002 Aug; Vol. 57. P. 193-198.

97. Mori Т., Sugawa H., Kosugi S., Ueda M., Inoue D., Akamizu T. Effectiveness of a short-term steroid treatment on the reduction in goiter size in antithyroid drug-treated patients with Graves' disease // Endocr J. 1997 Aug; Vol. 44. P. 575-580.

98. Nagy E. V., Toth J., Kaldi I., Damjanovich J., Mezosi E., Lenkey A., Toth L., Szabo J., Karanyi Z, Leovey A. Graves' ophthalmopathy: eye muscle involvement in patients with diplopia // Eur-J-Endocrinol. 2000 Jun; Vol. 142. -P. 591-592.

99. Nakamura S., Saio Y., Ishimori M. A case of Graves' disease associated with painful thyroiditis // Endocr-J. 1997 Aug; Vol. 44. P. 611-616.

100. Okamoto Т., Iihara M., Obara T. Management of hyperthyroidism due to Graves' and nodular diseases // World-J-Surg. 2000 Aug; Vol. 24. -P. 957-961.

101. Paggi A., Amoroso A., Ferri G.M., Mariotti A., Pellegrino C., Afel-tra A. Methimazole treatment in Graves' disease: behaviour of CD5+B lymphocytes and regulatory T cell subsets // Eur-Rev-Med-Pharmacol-Sci. 1998 Jan-Feb; Vol. 2.-P. 11-19.

102. Papi G., Carapezzi C., Corsello S.M. Approccio schematico alia terapia delle tireotossicosi // Minerva-Endocrinol. 2002 Jun; Vol. 27. -P. 119-126.

103. Pfeilschifter J., Ziegler R. Suppression of serum thyrotropin with thyroxine in patients with Graves' disease: effects on recurrence of hyperthyroidism and thyroid volume // Eur-J-Endocrinol. 1997 Jan; Vol. 136. P. 81-86.

104. Scriba P.C. // The Various Types of Hyperthyroidism // Eds D. Re-inwein, P.C. Scriba. Munich, 1990. - P. 182- 184.

105. Tallstedt L., Lundell G. Radioiodine treatment, ablation, and ophthalmopathy: a balanced perspective // Thyroid. 1997 Apr; Vol. 7. P. 241-245.

106. Tenerz A., ForbergR., Jansson R. Is a more active attitude warranted in patients with subclinical thyrotoxicosis? //Journal of Internal Medicine. 2001; Vol. 228. P. 229-233.

107. Toft A. Thyroxine suppression therapy in Graves' disease// Baillieres-Clin-Endocrinol-Metab. 1997 Oct; Vol. 11. P. 537-548.

108. Varsamidis K., Varsamidou E., Mavropoulos G. Doppler ultrasonography in predicting relapse of hyperthyroidism in Graves' disease // Acta-Radiol. 2000 Jan; Vol. 41. P. 45-48.

109. Vitti P., Rago Т., Chiovato L., Pallini S., Santini F., Fiore E., Roc-chi R., Martino E., Pinchera A. Clinical features of patients with Graves' disease undergoing remission after antithyroid drug treatment // Thyroid. 1997 Jun; Vol. 7. P. 369-375.

110. Wang C.Y., Chang T.J., Chang T.C., Hsiao Y.L., Chen M.H., Huang S.H. Thyroidectomy or radioiodine? The value of ultrasonography and cytology in the assessment of nodular lesions in Graves' hyperthyroidism // Am-Surg. 2001 Aug; Vol. 67. P. 721-726.

111. Weetman A.P. Controversy in thyroid disease // J-R-Coll-Physicians-Lond. 2000 Jul-Aug; Vol. 34. P. 374-380.

112. Wiersinga W.M., PrummelM.F. An evidence-based approach to the treatment of Graves' ophthalmopathy// Endocrinol-Metab-Clin-North-Am. 2000 Jun; Vol. 29.-P. 297-319.

113. Xiao-Haipeng, Zhuang-Wenquan, Wang- Shenming, Yu-Binjie, Chen-Guorui, Zhou-Muheng, Wong-Norman C.W. Arterial embolization: a novel approach to thyroid ablative therapy for Graves' disease// J-Clin-Endocrinol-Metab. 2002 Aug; Vol. 87. P. 3583-3589.

114. Yamada M., Li A. W., Wall J.R. Thyroid-associated ophthalmopathy: clinical features, pathogenesis, and managemen ill Crit-Rev-Clin-Lab-Sci. 2000 Dec; Vol. 37.-P. 523-549.

115. Yu Y.H., Bilezikian J.P. Tachycardia-induced cardiomyopathy secondary to thyrotoxicosis: a young man with previously unrecognized Graves' disease// Thyroid. 2000 Oct; Vol. 10. P. 923-927.