ХОРДОМА КРЕСТЦА (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук ЗИНОВЬЕВ, МАКСИМ ЕВГЕНЬЕВИЧ

• ЗИНОВЬЕВ, МАКСИМ ЕВГЕНЬЕВИЧ
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук ЗИНОВЬЕВ, МАКСИМ ЕВГЕНЬЕВИЧ

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика клинического материала.

Глава 3. Диагностика хордом крестца

3.1. Клинико-инструментальные методы диагностики.

3.2. Дифференциальная диагностика.

Глава 4. Лечение

4.1. Хирургическое лечение хордом крестца.

4.2. Хирургическое лечение рецидивов хордом крестца.

4.3. Комбинированное лечение.

Глава 5. Выживаемость больных хордомой крестца

5.1. Изучение выживаемости больных хордомой крестца.

5.2. Определение статистической достоверности результатов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ХОРДОМА КРЕСТЦА (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)»

По определению международной гистологической классификации ксстных опухолей, хордома является злокачественной опухолью, развивающейся из остатков спинной струны, ее локализация ограничена осевым скелетом. Несмотря на то, что хордома является относительно редко встречающейся опухолью, поражающей в большинстве случаев крестец, в последнее время эта патология стала привлекать специалистов в области клинической онкологии и костной патологии. Это связано с недостаточным освещением данной проблемы в отечественной и зарубежной литературе, а также противоречивостью имеющихся сведений [33].

Отсутствие специфической клинико-рентгенологической ct угптоматики затрудняет раннюю диагностику хордомы крестца, что щ чводит к диагностическим ошибкам, необоснованному лечению и позднему обращению за специализированной помощью. Ранняя диагностика вс зможна врачом высокой квалификации, использующим самые современные методы исследования, включая компьютерную томографию (1\ Г), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию (АГ).

Хирургическое лечение хордомы следует рассматривать методом выбора [9]. Анатомо-топографические особенности крестца, агрессивный и] фильтративный рост опухоли, технические сложности оперативных вмешательств, частое рецидивирование и возможные неврологические осложнения являются негативными факторами в хирургическом лечении, а af атомическая близость структур спинного мозга затрудняет радикальное выполнение резекции опухоли [15].

Хордома отличается поздним и редким метастазированием, в большей с г пени ее злокачественность характеризуется локально агрессивным ( hi фильтративным ростом в прилежащие ткани, что приводит к частым рецидивам и повторным операциям. Значительные разрушения костных структур позвонков, распространение опухоли на позвоночный канал, крестцовые отверстия, выраженный экстравертебральный компонент хордомы обусловливают тяжесть неврологических расстройств и нарушение функции тазовых органов, приковывающие больного к постели, а бесперспективность только лучевой терапии заставляет хирургов искать пути если не радикального лечения, то хотя бы уменьшения страданий [6, 8]. К сожалению, поздние сроки обращения больных в специализированные учреждения нередко затрудняют, а иногда делают невозможным радикальное удаление опухоли.

В отечественной и зарубежной литературе есть данные о применении химиотерапии, лучевой терапии в лечении опухолевых поражений крестца, -но имеются противоречия в тактике лечения. Считается, что хордома л практически не чувствительна к лучевому воздействию, но приводятся сведения об эффективности лучевой терапии в качестве предоперационной ^ подготовки, что снижает частоту развития рецидивов [16].

Из вышесказанного вытекает актуальность темы, выбранной для клинического исследования.

Цель исследования

Целью исследования является повышение эффективности диагностики и лечения хордомы крестца путем выработки системы комплексной диагностики, направленной на раннее выявление опухоли, локализации и распространенности процесса, оптимизацию методов хирургического и комбинированного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-рентгенологические проявления хордомы крестца, 01 .ределить ценность различных методов диагностики в выявлении опухоли.

2. Разработать алгоритм обследования данной группы больных для раннего выявления хордомы крестца методами лучевой диагностики (МРТ, К Г, АГ).

3. Разработать обоснованные показания к оперативному лечению больных данной группы с учетом распространенности процесса, уровня п< раженного сегмента и местной агрессивности опухоли.

4. Оптимизировать методики оперативного лечения: выбор доступа и о(- ьема операции, реконструктивно-пластического этапа.

5. Определить эффективность комбинированного лечения и место л\ чевой терапии в лечении хордомы крестца.

6. Изучить отдаленные результаты лечения больных хордомой крестца в зависимости от метода лечения.

7. Провести анализ ошибок и осложнений при лечении хордом К]' естца.

Материал и методы исследования

Проведен анализ результатов обследования и лечения 68 больных с хордомой крестцово-копчиковой локализации, которые находились на лечении в отделении костной патологии взрослых ЦИТО им. Н.Н.Приорова с К'70 по 2007 г. (45 пациентов) и в отделе общей онкологии РОНЦ им. Н Н.Блохина РАМН с 1995 по 2007 г. (23 пациента). У всех диагноз подтвержден морфологическим исследованием. Мужчин было 46 (67,6%), ж ;шцин - 22 (32,4%).

В ходе обследования пациентов, анализе результатов диагностики и лечения применяли следующие методы: клинический; рентгенологический, включающий стандартную рентгенографию (РГ), КТ и МРТ, рг нтгеноконтрастные методы исследования (ирригография, АГ и др.); рг щонуклидный; морфологическое и цитологическое исследования материала иункционной и открытой биопсии; статистический.

Научная новизна работы

Определено место различных диагностических методов и разработан алгоритм обследования больных с хор домой крестца.

Выработаны показания к резекции крестца разными доступами в* 3£' бисимости от распространенности опухолевого процесса; определены меры профилактики осложнений. В работе проанализированы и определены ш лболее эффективные методики оперативного лечения хордомы крестца; п< зволившие улучшить отдаленные результаты лечения.

Показана ценность лучевой терапии и выработан метод к»: ыбинированного лечения больных хордомой крестца.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм комплексной диагностики хордомы крестца позволил уменьшить вероятность диагностических ошибок и обеспечил своевременное оперативное вмешательство, что улучшило прогноз лечения. При поражении крестца хордомой по Si включительно и мягкотканном компоненте средних размеров возможно удаление патологического очага задним доступом, соблюдение абластичности при резекции крестца и удалении опухоли снижает частоту рецидивирования с 62,5% до 28,2%, повышает -5-летнюю выживаемость с 65% до 90%. При большом млгкотканном компоненте показан комбинированный доступ. Показанием дэ я лучевой терапии в предоперационный период является большой м^гкотканный компонент.

Разработка метода комбинированного лечения повысила эффективность лечения больных хордомой крестца (5-летняя выживаемость повысилась с 72 % до 92%, 10 -летняя с 15% до 48%), снизилась вероятность рецидивирования процесса с 47% до 34,5%.

Положения, выносимые на защиту

1. Боли, неврологические нарушения, наличие пальпируемой опухоли в области крестца являются частыми клиническими f проявлениями хордомы в начале заболевания, поэтому для раннего * выявления опухоли пациенту необходимо проводить клинико- ' рентгенологическое исследование, включающее стандартную РГ, КТ и" МРТ.

2. Комбинированный метод (операция и лучевая терапия) лечения хордом крестца более эффективен по сравнению с хирургическим методом.

3. Задний доступ является наиболее рациональным при резекции хордом даже на уровне первого крестцового позвонка, позволяет максимально радикально удалить опухоль, достоверно повысить 5-летнюю выживаемость больных и снизить частоту появления рецидивов.

Публикации и апробация работы

Основные результаты исследования представлены в 5 публикациях, из ш х 3 статьи в журналах: «Военно-медицинский журнал» (2009, 2010), «Нестник РОНЦ им, Н.Н.Блохина РАМН» (2010), рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Материалы доложены и обсуждены на V Международной научной к( «ференции «Онкология - XXI век» и I Итало-Российской конференция по qj ко логин и эндокринной хирургии (Рим-Терни-Сорренто, 23—29 мая 2010 г.'. на Российской научно-практической конференции «Достижения современной онкологии» (Барнаул, 2010).

Внедрение результатов работы в практику ^

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую т актику отделения вертебральной хирургии Российского онкологического ' н? учного центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и сс стоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, который содержит 48 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 43 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», ЗИНОВЬЕВ, МАКСИМ ЕВГЕНЬЕВИЧ

Выводы

1. Хордома является трудно диагностируемой на догоспитальном этапе опухолью, что приводит к позднему обращению пациентов в специализированные учреждения с опухолями больших размеров. Боли,, • -неврологические нарушения, наличие пальпируемой опухоли.-'в области крестца являются частыми клиническими проявлениями хордомы в начале заболевания.

2. Для раннего выявления хордомы крестца пациенту нужно проводить клинико-рентгенологическое исследование, включающее стандартную рентгенографию, компьютерную томографию и магниторезонаисную томографию. Радиоизотопное исследование позволяет четко определить границы распространения опухоли и выявить метастазы. Ангиографическое исследование выполняется как элемент предоперационного планирования для уточнения характера патологического процесса, протяженности и взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами.

3. Задний доступ показан и является наиболее рациональным при резекции хордом, распространяющихся до уровня первого крестцового позвонка при небольшом мягкотканном компоненте. При большом внутритазовом мягкотканном компоненте показан комбинированный доступ, он позволяет радикально удалить опухоль.

4. Комбинированный метод лечения (операция и лучевая терапия) является наиболее эффективным при лечении хордом, достоверно увеличивая 5-летнюю выживаемость с 72 до 92% (t=2,15; р<0,05) и 10-летнюю с 15 до 48% (1=2,95; р<0,01). Соблюдение абластичности во время операции достоверно повышает 5-летнюю выживаемость с 65 до 90% (t=2,27; р<0,05) и снижает частоту- рецидивирования хордомы с 62,5 до 28,2% (t=2,81; р<0,01),

5. Выделение и сохранение нервных корешков крестцового а сплетения улучшают результат оперативного вмешательства, позволяют достичь хороших функциональных результатов.

-п *

6. Полость, образовавшаяся после удаления опухоли крестца, должна быть заполнена мягкими тканями для ускорения процесса заживления раны. *

Практические рекомендации

1. На первичном этапе обследования пациентов с устойчивыми к терапии болями в пояснично-крестцовой области врачам травматологам-ортопедам, хирургам, невропатологам необходимо проявлять онкологическую настороженность и в обязательном порядке выполнять стандартную рентгенографию, пальцевое ректальное исследование передней поверхности крестца. При подозрении на опухолевое поражение, пациент направляется на КТ, МРТ.

2. При поражении крестца хордомой по Si включительно и мягкотканном компоненте средних размеров опухоль надо удалять задним продольным или дугообразным доступами.

3. При большом мягкотканном компоненте операцию следует выполнять двумя этапами. На первом этапе передним внебрюшинным доступом, односторонним или двусторонним, выделяется и мобилизируется мягкотканный компонент, производится передняя остеотомия крестца. На втором этапе задним доступом резецируется и удаляется крестец вместе с опухолью.

4. После оперативного лечения необходима лучевая терапия по заживлении раны, но не позже чем через 21-25 дней, средняя очаговая доза облучения 60±5Гр. Показанием для лучевой терапии в предоперационном периоде является большой мягкотканный компонент.

5". При нарушении абластики во время выделения или удаления опухоли лучевая терапия обязательна в послеоперационный период.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук ЗИНОВЬЕВ, МАКСИМ ЕВГЕНЬЕВИЧ, 2010 год

1. Алиев М.Д. Злокачественные опухоли костей. М.: Издательская группа РОНЦ, 2008. - 408 с.

2. Алиев М.Д., Щербаков С.Д., Соколовский В.А. и др. К вопросу о лечении опухолей крестца // 1-ый съезд онкологов СНГ. 1996. - Ч. 2.- С. 394.

3. Бабкин А.В. Современные возможности диагностики и хирургии опухолей позвоночника // Травматология и ортопедия России. — 2008. -№ 3 (49). С. 74-76.

4. Берглезов М.А. Первичные опухоли и опухолеподобные дисплазии костей таза (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1971.-29 с.

5. Березкин Д.П. Методы изучения выживаемости онкологических больных: Метод, рекомендации. М.,1983. — 24 с.

6. Бурдыгин В.Н. Первичные опухоли и опухолеподобные ^заболевания позвоночника у взрослых (клиника, диагностика, хирургическое лечение): Дис. . д-ра мед.наук. — М., 1986. — 501 с.

7. Бурдыгин В.Н. . Зацепин С.Т. Диагностика первичных опухолей и опухолеподобных заболеваний позвоночника у взрослых: Метод, рекомендации. — М., 1990. — 10 с.

8. Бурдыгин В.Н., Морозов А.К., Беляева А.А. Опухоли крестца у взрослых: диагностика и лечение // 1-ый съезд онкологов СНГ. 1996, Ч. 2. - С. 400.

9. Бурдыгин В.Н, Морозов А.К., Берченко Г.Н. Хордома позвоночника. Проблемы диагностики и лечения // Вертебрология проблемы, поиски, решения: Тез. докл. науч. конф. — М., 1998. — С. 222-224.

10. Виноградова Т.П. Опухоли костей. — М.: Медицина, 1973. С. 50-58.

11. Волох Г. С. Диагностика и лечение первичных опухолей костей крестцово-копчиковой области: Дисс. . канд. мед. наук. — Киев, 1976.- 247с.

12. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А., Петренко A.M. и др. Ортопедо-нейрохирургическая тактика при опухолях позвоночника // Вертебрология — проблемы, поиски, решения: Тез. докл. науч. конф. -М., 1998.-С. 225-226.

13. Воронович И.Р., Пагикевич Л.А. Опухоли позвоночника (диагностика и клинико-рентгеноморфологические сопоставления с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии). — Минск: Белорусский центр науч. мед. информации, 2000. — 239 с.

14. Зацепин С. Т. Костная патология взрослых. М.: Медицина, 2001. - С. 607-617.

15. М.Зацепин СЛ., Бурдыгин ВН. К методике разгрузки крестца при разрушении его опухолью двумя дистракторами А.И.Казьмина // Актуал. вопр. травматологии и ортопедии: Сб. трудов ЦИТО. — М., 1972 Вып. № 5. - С. 82-84.

16. Зацепин С.Т., Павлова Г.А., Бурдыгин В.Н. и др. Неврологические нарушения при опухолях крестцово-копчиковой области // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984, № 10. — С. 38-42.

17. Кныш И. Т. Методика операции при опухолях крестца и копчика // Онкология, 1971. — Вып. № 2.

18. Кныш И. Т. Клиника и лечение крестцово-копчиковых хордом // Ортопедия. 1970. - Вып. № 6. - С. 129-136.21 .Кныш И.Т. Диагностика и лечение опухолей крестцово-копчиковой области // Ортопедия, травматология и протезирование. 1969. Вып. №7.-С. 40-45.

19. Кныш И.Т. Диагностика и лечение каудальных хордом // Материалы 3-й конференции онкологов Эстонской ССР, Литовской ССР и Латвийской ССР. Рига, 1971. - С. 40-45.

20. Кныш И.Т., Толстопятое Б. А. Ошибки ранней диагностики первичных опухолей костей таза // Хирургия. 1980. — № 4. - С. 74-78.

21. Корж А.А., Талышинскгш P.P., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. -М., 1968. 204с.

22. Лукъянченко А.Б. Возможности компьютерной томографии в распознавании опухолей опорно-двигательного аппарата: ДйсЪ. . д-ра мед. наук. М., 1992. - 294с.

23. Мазаев А.П. Компьютерная томография в диагностике Ърганных и неорганных опухолей таза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Обнинск, 1987.-44с.

24. Махсон Н.Е. Сохранные операции при обширных опухолевых и пограничных процессах костей: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1970. -536с.

25. Махсон А.Н. Адекватная хирургия в комплексной терапии первичных и метастатических опухолей: Дис. . д-ра мед.наук. -М.,1992. 417с.

26. Морозов А.К. Первичные опухоли и опухолеподобные заболевания позвоночника: Дис. . д-ра мед. наук . — М., 1998. — 439 с.

27. Мусаев Э.Р. Опухоли крестца: Дис. . канд. мед. наук. — М., 1999. — 102 с.

28. Паливец А.Ю. Хордомы крестцово-копчиковой локализации: Дис. . канд. мед. наук. Киев, 1990. — 110 с.

29. Свигун B.C. О хорд омах. Вопросы этиологии, патогенеза и экспериментальной терапии опухолей и лейкозов. — Киев, 1967. С. 71-74.

30. Свигун B.C. Дизонтогенетические опухоли хордомы: Дис. . д-ра мед. наук. — Киев, 1970. — 300 с.

31. Соловьев Ю.Н. Хордома // Арх. патологии. — 1999. № 5. - С. 61-65.

32. Талышинский P.P., Ковбасенко Л.А. Способ тотальной резекции крестца с замещением дефекта // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. - № 11. - С. 34-37.

33. Толстопятое Б.А. Диагностика и лечение первичных опухолей костей таза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Киев, 1981 - 35 с.и

34. Толстопятое Б.А., Кныги И.Т. Опухоли из хрящевой ткани! Киев, 1986.-200 с.

35. Толстопятое Б.А., Кныш И.Т., Королев В.И. Первичные опухоли таза. Киев: Здоровья, 1989. - 144с.

36. Н. Н. Трапезников, А. А. Шайн, М. X. Айрапетян. Руководство по клинической онкологии. Ереван, 1990. — 354 с.

37. Трапезников Н.Н., Григорова Т.М. Первичные опухоли костей таза. — М.: Медицина, 1978. 191с.

38. Трапезников Н.Н. Лечение первичных опухолей костей. М.: Медицина, 1968. - 196с.

39. Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., Амирасланов А.Т., Синюкое П.А.

40. Опухоли костей. М.: Медицина, 1986. - 304с.

41. Филиппенко В.А., Продан А.И., Истомин А.Г. Особенности хирургического лечения опухолей крестца // Вертебрология — проблемы, поиски, решения: Тез. докл. науч. конф., Москва, 27—29 мая. -М., 1998 г.- С. 247-248.

42. Цивъян Я.Л. Оперативные доступы к передним отделам позвоночника // Метод, рекомендации. Новосибирск, 1985. — 25с.

43. Цивъян Я.Л. Хирургия позвоночника. — Новосибирск, Издательство Новосибирского университета, 1993. — 364с.

44. Amendola В.Е., Amendola М.А., Oliver Е.С., McClatchey K.D. Chordoma: Role of radiation therapy //Radiology 1986; 158:839-43.

45. Audisio R.A., Bonfani G., QuagHuolo V. et al. Approccio posteriore nel trattamento chirurgico dei turnori sacro-coccigei // Minerva dietologica e gastr 1985;3(31):399.

46. Azzarelli A., Ouagliuolo V., Cerazoli S. et al. Chordoma: natural history and treatment results in 33 cases. J of Surgical // Oncology 1988;3(3): 185-91.

47. Bethke K.P., Neifeld J.P., Lawrence W. Jr. Diagnosis and management of sacrococcygeal chordoma. J Surgical Oncology 1991;48(4):232-8.;

48. Byers P.D., Sissons H.A., Price C.H.G. A study of histological features distingvishing chordoma from chondrosarcoma I I British J of Cancer 1981; 2(43):229-32. * "

49. Chambers P. W., Schwinn C.P. Chordoma I I A clinicopathologic study of metastases // Am J of Clin Patol 1979; 72:765-76. tiС'

50. Chetiyawardana A.D. Chordoma: results of treatment // Clin Radiol 1984 Mar;35(2): 159-161.

51. Chu T.A. Chondroid chordoma of sacrococcygeal region // Arch Pathol Labor Med 1987;111(9):861-4.

52. Closset T. Sacral chordoma, a rare tumo I I Acta Chir Belgica 1986;3:163-5.

53. Cody H.S., Marcove R.C., Quan S.H. Malignant retrorectal tumors. 28 years experiences at Memorial Hospital // Des of the Colon and rectum 1981; 4(24):501.

54. Coley B.L. Neoplasma of bone. New York, 1960.

55. Cummings B.J., Hudson D.L, Bush R.S. Chordoma: The results of megavoltage radiation therapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983;9:633-642.

56. Cummings В. J., Esses S., Harwood A.R. The treatment of Chordomas // Cancer Treat Rev; 1982;9:299-311.

57. Dahlin D.C. Bone Tumors: General Aspects and Data on 3987 Cases / Ed. Ch.S.Thomas. Springfield, 1966.-285 p.

58. De Bruine F.T., Kroon H.M. Spinal chordoma: radiologic features in 14 cases // Am J Roentg 1987;4:861-3.

59. De Vries J., Oldholff J., Hadders H.N. Cryosurgical treatment of Sacrococcygeal Chordoms // Cancer 1986;10(8):2348-54.

60. Firooznia H., Golimbu C., Rafii M. Computed tomography of spinal chordomas // Comput Assist Tomogr 1986;10:45-50.

61. Fisher J., Arnold P.G., Waldorf J., Woods J.E. The gluteus maximus musculocutaneous V-Y advancement flap for large sacral defects // Ann Plast Surg 1983;11:517-22.

62. Franke H.D., Hess A., Schmidt R. Clinical results after therapy with "fast neutrons since 1976 in Hamd urg-Eppend orf // Stfahlentherapie 1985;12(161):776-83.

63. Fuller D.B., Bloom J.G. Radioterapy for chordoma // Int J Radiat Oncol Biol Physics 1988;15(2):331-9.

64. Genin J., Missenard G. Les Chordomes Sacro-coccygiens. Experience de L'lnstitut Gustave-Roussy et Revue de la Litterature // Rev Chir Orthop 1987;73:79-82.

65. Gennari L., Azzarelli A., Quagliuolo V. A posterior approach for excision of sacral chordoma // J Bone Joint Surg 1987;69:565-8.

66. Glanzmann Ch, Horst W. Ergebnisse der Strahlentherapie bei Chordomen // Strahlentherapie 1978;2(154):85-8.

67. Gray S. W., Singhabhandhu В., Smith R.A., Skandalakis J.E. Sacrococcygeal chordoma: Report of a case and review of the literature // Surgery 1975;78:573-82.

68. Gunterberg В., Romanus В., ,:Stener В. Pelvic strength after major amputation of the sacrum. An experimental study // Acta Orthop Scandinavica 1976;47:635-42.

69. Hale J.E. Sacrococcygeal Chordoma // Proceedinds Royal Society Med 1977;4(70):276—8.

70. Halperin J., Kopolovic J., Catane R. Malignant Fibrous Histiocytoma Developing in irradiated Sacral Chordoma // Cancer 1984;12(53):2661-2.

71. Hame D.H., Tewjic M.B., William Ch.B. et al. Evaluation of clinical behavior and treatment modilities II Int J Radiat Oncol Biol Phisics 1977; 9(2):959-62.

72. Higinbotham N.L., Philips R.F., Fair H.W., Hasts H.O. Chordoma:Thirty-five year study at Memorial Hospital // Cancer 1967;20:1841-50.

73. Hill H.L., Brown R.G., Jurkiewicz M.J. The transverse lumbosacral back flap // Plast Reconstr Surg 1978;62:177-84.

74. Hudson T.M., Galceran M. Radiology of sacrococcygeal * chordoma: Difficulties in detecting soft tissue extention // Clin Orthop 1983; 175:23742.

75. SO. Huth J.F., Dawson E.G., Ellber F.R. Abdominosacral rresection for malignant tumours of the sacrum // Am J Surg 1984;1(148):157-160.

76. Jao S. W., Beart R. W., Spencer R.J. et al. Rectorectal tumors I/ Mayo Clinic experience 1960-1979//Dis Colon Rectum 1985;28(9):644^652.

77. Kaizer Т.Е., Pritchard D.J., Unni ,K.K. Clinicopathologic study of sacrococcygeal chordoma // Cancer 1984; 11(53):2574-8.

78. Kamrin R.P., Potanos J.N., Pool J.L. An evaluation of the diagnosis and treatment of chordoma // J Neurol Neurosurg Psychiatry 1964;27:157-65.

79. Karacousis C.P., Park J.J., Fleminger R., Friedman M. Chordoma: diagnosis and management//Am Surg 1981;11(47):497-501.

80. Karacousis C.P. Sacral Resection with preservation of continence // Surg Gynecol Obstetrics 1986;3(163):271-3.

81. Koves I. Uber das sakrokokzygeal Chordom // Beitrag Ortop Traumatol 1984;10:532-6.

82. Lesauner F. Chordomes sacrococcyginas — rare tumors // Presse Med 1986; 2(15):79.

83. Localio S.A., Francis K.S., Rossano P.G. Abdominosacral approach for sacrococcygeal chordoma// Ann Surg 1967;166:394-402.

84. Lybeert M.L.M., Meerwaldt J.H. Chordoma. Report on treatment results in eighteen cases // Acta radiol Oncol 1986; 1 (25):41—3.

85. Markwalder T.M., Markwalder R.V., Robert J.-L., Krneta A. Metastatic chordoma// Surg Neurol 1979;6(12):473-8.

86. Martinelli C., Toricelli P., Reggiani G. et al. CT evaluation of sacrococcygeal chordoma//Radiologia Medica 1987;74(6):494-7.

87. McCormick P. C., Post K.D. Surgical Approaches to the sacrum // Surgical Disorders 1994;24:257-65.93: McDonnell D.E., Yaghmai F. Sacrococcygeal Chordoma // Surgical Disorders Sacrum 1994; 1:212-20. ~"

88. Michel I.A., DeCloedt P. Synchronous abdominal and transsacral» approach for excision of sacrococcygeal chordoma // Acta chir Belg 1989;89:316—9.

89. Mixter C.G., Mixter W.J. Surgical management of sacrococcygeal and vertebral chordoma // Arch Surg 1940;41:408-21.

90. Monticelli G., Santori F.S., Chera S. et al. Surgical problems in the treatment of pelvic tumours. Management of Soft Tissue and Bone // Sarcomas 1986; 4(ll):101-6.

91. Muller R.-P., Wannenmacher M., Rieck K., Schepper E. Beitrag zur Strahlentherapie der chordome anchand eigener Falle und im Vergleich der Literatur // Strahlentherapie 1980;2(156):92-6.

92. Osaca S., Toriyama S. Treatment and prognosis of sacrococcygeal chordoma study of bone registry in Japan // Nippon Seikeigeka Gakkai J Jap Orthop Ass 1989;63(4):240-4.

93. Paavolainen P., Teppo L. Chordoma in Finland // Acta orthoped scandinavica 1976;1(47):46-51. '

94. Pearlmari A. W., Friedman M. Radical radiation therapy of chordoma // Am J Roentgen Radium Nucl Med 1970; 108:333-41.

95. Persson S., Kindblom L.G., Angervall L. Classical and chondroid chordoma. A light — microscopic, histochemical, ultrastructural and immunohistochemical analysis of the various cell types // Pathol Reseach Practice 1991;187(7):828-38.

96. Peter Bergh, Lars-Gunnar Kindblom, Gunterberg В., Fabrizio Remotti. Prognostic factors in Chordoma of the Sacrum and Mobile Spine. A study of 39 Patients // Cancer 2000;8:2122-34.

97. Peters N.D. Chordomas: a reviw. Early diagnosis and complete removal offer potential for cure // Rhode Island Med J 1987;4(70):-173-6.

98. Pinto R.S., Lin J.P., Firooznia H. The osseous and angiographic features of vertebral chordomas // Neuroradiol 1975;9:231-41.

99. Rich T.A., Schiller A., Suit H.D., Mankin H.J. -Clinical and pathological review of 48 cases of chordoma // Cancer 1985; 1 (56): 182—7.

100. Risio M., Bagliani C., Leli R. et al. Sacrococcigeal-and vertebral chordomas. Report of three cases and review of the literature // J Neurosurg Sciences 1985; Jul-Sep, 29(3):211-27.

101. Rossleighn M.A., Smith J., Yeh S.D. Scintigraphic features of primary sacral tumors // J Nuclear Med 1986;5(27):627-30.

102. Rozenthal D.J., Scott J.A., Mancin H.J. et al. Sacrococcygeal Chordoma: magnetic resonance imaging and computed tomography // Am J Roentgenol 1985;l(145):143-7.

103. Saltzman В., Srinivas V., Morse M.J., Hajdu S.I. Sacrococcygeal chordoma metastatic to penis // Urology 1985; May, 25(5):541-3.

104. Samson I.R., Springfield D.S., Suit H.D., Mankin H.J. Operative treatment of sacrococcygeal chordoma. A review of twenty-one cases // J Bone Joint Surg 1993;70(A): 1476-84.

105. Sannicola B.C. Botticelli A.R. Chordoma sacrococcigeo metastatizzante // Morgagni 1975;2(8):23-8.

106. Saxton J.P. Chordoma // International Journal of Radiation Oncology, Biology and Physics 1981 ;7(7):913-915.

107. Schaiowicz F. Tumors and tumorlike lesions of Bone and Jounts. Springer-Verlag. New-York, Berlin-Heidelberg, 1981:460.

108. Sibley R.K., Day D.L., Dehner L.P. Metastazing chordoma in early childhood: a pathological and immunohistochemical study with review of the literature // Pediat Pathol 1987;7(3):287-301.

109. Simpson A.H.R.W., Porter A., Davis A. et al. Cephalad Sacral Resection with a Combine Extended Ilioinguinal and Posterior Approach // J Bone Joint Surg 1995;70(A):405-11.

110. Stewart M.J., Morin J.E. Chordoma: A rewiew, with report of a new sacrococcygeal case // J Pathol Bact 1926;29:41-6. § * *

111. Sze G., Uichanco L.S., Brant-Zavadsky M.N., Davis R.L. et al. Chordomas: MR imaging // Radiol 1988;1(166):187-91.

112. Sundaresan N., Huvos A.G., Krol G. et al. Surgical treatment of spinal Chordomas // Arch Surg 1987; 12(122): 1479-82.

113. Sundaresan N. Galicich J.H., Chu F.C.H., Huvos A.G. Spinal chordomas // J Neurosurg 1979;50:312-9.

114. Zatsepin S. Removal of Giant .Benign Sacral Tumors by Zatsepin Method // 20th World Congress SICOT, 1996:548.

115. Waisman M., Erde M., Bernfeld В., Perez D. Posterior approach for excision of sacral chordoma // Harefiiah 1990;19(3-4):70—2.

116. Wang C.C., James A.E. Chordoma. Brief review of the literature andreport of a case with widespread metastases // Cancer 1968;2(22): 162-7.