Гастрокардиоэзофагеальный рак (клиника, диагностика, лечение, реабилитация) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, доктор медицинских наук Гафтон, Георгий Иванович

• Гафтон, Георгий Иванович
• доктор медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Гафтон, Георгий Иванович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Современное состояние проблемы диагностики, лечение и реабилитации больных гастрокардиоэзофагеальным раком (обзор литературы)

ГЛАВА II. Характеристика клинического материала, методика и результаты обследования

Г.ГАВА III. Клиника и диагностика гастрокардиоэзофагеального рака

3.1.0. Диагностика гастрокардиоэзофагеального рака

3.2.0. Формирование группы риска по гастрокардиоэзофагеальному раку

ГЛАВА IV Хирургическое лечение гастрокардиоэзофагеального рака

4.1.0. Методика и техника выполнения поперечной и пс леречно-расширенной лапаротомии

4.2.0. Выбор объема оперативного вмешательства и результаты радикальных операций

4.2.1. Влияние резекции поджелудочной железы и спленэктомии на результаты хирургического лечения

ГЛАВА V. Комбинированное лечение гастрокардиоэзофагеального рака

-35.1.0. Методика концентрированной предоперационной лучевой терапии

5.2.0. Дозиметрическое планирование предоперационного облучения

5.2.1. Оценка биологической эффективности методики предоперационного облучения

5.3.0. Морфологическая оценка постлучевых изменений 187 5 АО. Хирургический этап комбинированного лечения

5.4.1. Послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность

5.4.2. Некоторые показатели гомеостаза у больных, подвергнутых предоперационному облучению

5.4.3. Выживаемость больных при хирургическом и комбинированном методах лечения

ГЛАВА VI. Медицинская и социальная реабилитация бо 1ьных гастрокардиоэзофагеальным раком

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гастрокардиоэзофагеальный рак (клиника, диагностика, лечение, реабилитация)»

За последние 10-20 лет заболеваемость раком желудка (РЖ) и смертность от него неуклонно снижаются но, тем не менее, остаются ведущими в структуре опухолевых поражений (21,0% и 23,8%, соответственно; В.И. Чиссов, 2000; В.М. Мерабишвили, 2002). Несмотря на совершенствование методов диагностики, число больных с распространенным злокачественным процессом этой локализации остается довольно высоким и не имеет тенденции к снижению. Так, по данным В.И. Чиссова (2000) число больных с далеко зашедшими стадиями РЖ составляет 33%, а число умерших больных, находившихся на учете менее 1 года, достигает 61,5% от впервые заболевших РЖ (В.М. Мерабишвили, 2002). Это свидетельствует о том, что проблема лечения РЖ все еще далека от своего разрешения, а надежды на раннее его выявление иллюзорны.

В сложной и многоплановой проблеме карцином желудка особое место занимает рак верхней трети, встречающийся в 1035% среди всех больных опухолями этой локализации (М.И. Давыдов с соавт., 1997, 2000; В.И. Столяров и соавт., 1994; В.И. Чиссов и соавт., 2000; К. Maryama et all., 1998).

Несмотря на достигнутые за последние 10 лет определенные успехи в диагностике и лечении РЖ, по-прежнему 3/4 больных гастрокардиоэзофагеальным раком подвергаются оперативному лечению в LÜ-IV стадии заболевания. (М.И. Давыдов и соавт, 1996; 1998; 2000; А.Ф. Черноусое, 1996; В.И. Чиссов и соавт., 1997; 1999; 2000 и др.). Все это свидетельствует о необходимости улучшения ранней диагностики новообразований желудка, что позволяет обеспечить своевременное (В.Т. Ивашкин, A.B. Калинин, 1992) начало лечения. В этом плане большой практический интерес представляют выявление признаков и возможностей обоснования групп высокого риска заболевания РЖ. Эти поиски проводились и проводятся многими исследователями.

Тем не менее, до настоящего времени не выявлено таких признаков (факторов), которые были бы патогномоничными для ранних форм карцином желудка, тем более рака проксимального его отдела, имеющего ряд особенностей в симптомологии и клиническом течении. Применяемые методы обследования больных с подозрением на рак проксимального отдела желудка (РПОЖ) не всегда позволяют установить истинный характер заболевания. Отсутствие адекватных схем комплексного обследования подобного рода больных, как в поликлинике, так и стационаре, нередко является причиной позднего выявления заболевания.

Анализ многочисленных работ, касающихся вопросов оперативного лечения больных РПОЖ, до недавнего времени являющегося наиболее эффективным методом, не дает четкого представления в отношении объема операции. Имеющаяся обширная литература не только не вносит ясности в этот вопрос, но весьма противоречива. Опыт, накопленный отечественными и зарубежными хирургами - онкологами отражает определенный прогресс в лечении рака проксимального отдела желудка.

По мнению ведущих специалистов, хирургический метод лечения больных и техника хирургических операций на желудке достигли определенного «потолка», а операбельность и резектабельность остаются невысокими (М.И. Давыдов с соавт., 1991; В.И. Чиссов с соавт., 1989; М.

NE.no, 1987; P. Scherwitz, 1997). Отдаленные результаты лечения также неудовлетворительны, несмотря на применение больших по объему, «сверхрадикальных» вмешательств, при которых отмечается закономерно более высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности (П.Н. Зубарев и соавт., 1998; N. Budisin, 2001; М. Nano, 1987; V.Y. Skoropad, 2000; I.B. Shchepotin, 1996; Y. Yonemura, 1999).

Основной причиной смерти больных в первые годы после операции является возобновление опухолевого роста в виде лс<о-регионарных рецидивов (50-60%), лимфо- и гематогенное метастазирование и диссеминация опухоли по брюшине (40-70%), либо сочетание локо-регионарных рецидивов болезни и отдаленных метастазов (20-50%) (В.И.Чиссов с соавт., 1989; М. Nano, 1987; D. Xu, 1995).

Малоудовлетворительные результаты хирургического лечения больных РПОЖ, условный радикализм вмешательств послужили естественным основанием для поиска дополнительных методов противоопухолевого воздействия у пациентов с резектабельными поражениями. Прежде всего, это касается разработки комбинированных методов лечения -применения в дополнение к операции лучевой терапии (М.И. Дгвыдов с соавт., 1991; В.И. Чиссов с соавт., 1989; М.Т. Hallissey, 1994; D.P.Kelsen, 1996; H.J. Kramling, 1996; V.Y. Skoropad, 2000; I. Tsu Kiyama, 1988).

Результаты, полученные при комбинированном лечении РЖ в различных режимах фракционирования лучевого воздействия, достоверно (на 10-15%) (р<0.01) превысили таковые при чисто хирургическом лечении в этих же клиниках, что подтвердило перспективность дальнейшей разработки этого направления (В.И. Чиссов с соавт., 1989; М.Т. Hallissey, 1994; D.P. Kelsen, 1996; H.J. Kramling, 1996; V.Y. Skoropad, 2000). Вызывает сожаление, что до сегодняшнего дня комбинированное лечение РЖ не стало достоянием большинства российских онкорадиологических клиник (М.И. Давыдов с соавт., 1991; В.И. Чиссов с соавт., 1989).

Многие исследователи, занимающиеся этим вопросом (C.B. Канаев и соавт., 1981; В.И. Столяров, 1978,1984; Б.А. Бердов и соавт., 2000, 2002; В.И. Чиссов и соавт., 1996; М.И. Дг выдов и соавт., 1998; Б.Н. Зырянов и соавт., 1998) считают та сой подход к лечению РПОЖ перспективным, позволяющим улучшить результаты лечения. К сожалению, недостаточное число наблюдений не позволяет сделать окончательных выводов по таким ключевым вопросам, как показания и противопоказания к комбинированному (лучевому + хирургическому) методу лечения, оценке эффективности проводимой терапии в зависимости от применяемых режимов облучения, степени повреждения опухолевых клеток, частоты возможных осложнений. Учитывая неоднозначное отношение к комбинированному методу лечения, не следует догматически принимать положение о предпочтительности хирургического метода с предварительным облучением перед хирургическим без облучения. При условии ранней диагностики хирургическое вмешательство не только высокоэффективно, но при строго определенных клинических ситуациях может быть применено в объеме, позволяющем сохранить орган и его функции. Несмотря на то, что отдаленные результаты лечения РПОЖ далеки от желаемых, но они все же значительно лучше, чем в прошлые годы. За последнее десятилетие увеличилось число онкологических больных Ш клинической стадии, состоящих на учете в онкологических учреждениях (В.М. Мерабишвили, 2000, 2002). Очевидно, что одновременно с ростом числа больных, состоящих на диспансерном учете, увеличивается контингент больных, подлежащих онкологической врачебно-трудовой экспертизе. До настоящего времени вопрос о возможностях и границах трудовой реабилитации радикально леченных больных по поводу РПОЖ представляется достаточно сложным и требует для своего решения комплексного учета ряда факторов. Все вь шеизложенное определяет актуальность дальнейшего детального изучения клинического проявления и методов диагностики, лечения, реабилитации больных гастрокардиоэзофагеальным раком и поиска новых путей воздействия на опухолевый процесс.

Основной целью данной работы является изучение особенностей клинического течения гастрокардиоэзофагеального рака, выявление факторов повышенного риска заболевания, создание схем комплексного обследования Зольньг , выбор адекватных методов терапии и реабилитации этих больных, что в совокупности должно сп >собствовать улучшению результатов лечения.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) Изучить особенности клинического течения и выявления симтомокомплексов, характерных для рака верхней трети желудка;

-92) Разработать адекватную схему комплексного обследования больных в поликлинических и стационарных условиях;

3) Выбрать адекватный объем оперативного вмешательства в зависимости от факторов, характеризующих организм больного и опухоль и их взаимосвязь;

4) Оценить целесообразность применения комбинированного метода воздействия (лучевого + хирургического) на рак верхнего отдела желудка и зон регионального метастазирования;

5) Разработать систему реабилитационных мероприятий (медицинских, психологических и социально-трудовых) как в условиях стационара, так и в период диспансерного наблюдения;

6) Изучить отдаленные результаты в зависимости от факторов, характеризующих особенности организма, опухоли и проведенного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный диагностический алгоритм позволяет в 98% случаев выявить рак проксимального отдела желудка.

2. Достоверными факторами повышенного риска развития рака проксимального отдела желудка следует считать: хронический гастрит + ахлоргидрия; полипоз желудка; язва кардии (субкардии); болезнь Менетрие и любое сочетание вышеперечисленных факторов.

3. Обоснованность и адекватность объема хирургического вмешательства зависит от свойств опухоли (гистотип, уровень дкфференцировки), степени ее распространения; а также соматического состояния больного.

4. Особенностями хирургического метода, как этапа комбинированного лечения являются: адекватный оперативный доступ (поперечное и поперечно-расширенная лапаротомия); экстирпация желудка; проксимальная резекция желудка; операция Гарлока.

5. Комбинированное лечение (лучевое + хирургическое) показано больным гастрокардиоэзофагеальным раком III ст.

6. Разработанный реабилитационный алгоритм позволяет оправдано и обосновано сократить сроки инвалидности II группы и 1еревода на III группу с правом возвращения к адекватному труду.

Научная новизна работы

На основании корреляционно-регрессионного анализа создано уравнение регрессии, что позволило впервые установить признаки, определяющие группу высокого риска заболевания РПОЖ. Выделение такой группы при проведении профилактических осмотров позволяет отбирать лиц для углубленного инструментального обследования и способствует выявлению ранних стадий заболевания.

Впервые предложен и обоснован рациональный алгоритм обследования больных с подозрением на рак проксимального отдела желудка. Доказано полное преимущество комплексного метода обследования больных как в установлении диагноза, так и в определении степени распространения, формы роста и гистологического строения опухоли. Разработаны показания и противопоказания к комбинированному (лучевому и хирургическому) методу лечения в зависимости от

6f элогических свойств опухоли и степени ее распространения и соответственно обоснована адекватность объема хирургического вмешательства у больных гастрокардиоэзофагеальным раком.

Методом сравнительного анализа отдаленных результатов лечения, изучения патоморфоза, степени повреждения опухолевых клеток, режимов предоперационного облучения доказано преимущество комбинированного метода перед хирургическим; подвижного режима, осуществляемого на ротационно-конвергентных установках, перед статическим. Определены возможности и границы медицинской, психологической и трудовой реабилитации этого контингента бопьных.

Внедрение вышеизложенных предложений в работу онкологической клинике позволило улучшить результаты лечения больных РПОЖ

Практическое значение работы состоит в том, что на основании изучения большого клинического материала разработаны положения и рекомендации для практического здравоохранения по вопросам диагностики, лечения и реабилитации больных раком верхней трети желудка. Данные предложения представляют возможность выбора наиболее рационального подхода в диагностической и лечебной тахтике; внедрение их обеспечит выявление ранних стадий заболевания и улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных РПОЖ.

Результаты исследования внедрены в практику клинического отдела ГУН НИИ онкологии им.проф. H.H. Петрова МЗ РФ, городского и областного онкологических диспансеров (СПбОД и ООД Ленинградской области).

Научно-практические рекомендации исследования включены в учебный процесс кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского университета им.акад. И.П. Павлова и Санкт-Петербургской Медицинской академии им. И.И. Мечникова. Опубликованы 6 методических пособий, одна монография.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации изложены на совместной конференции отделения общей онкологии, радиологического отделения НИИ онкологии им.проф. H.H. Петрова; кафедры он сологии Санкт-Петербургского Государственного

Медицинского университета им.акад. И.П. Павлова; кафедры онкологии Санкт-Петербургской Медицинской академии им. И.И. Мечникова; на 424-ом заседании научного общества онкологов СПб и Ленинградской области; научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Павла Николаевича Напалкова (СПб, 2000 г.); научной конференции, посвященной 75-летнему юбилею НИИ онкологии им.проф. H.H. Петрова (СПб, 2002 г.)

Полученные результаты исследований явились основой для включения в научные планы СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова и НИИ онкологии им.проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ с целью более гл/бокого изучения роли комбинированного (лучевого и хирургического) метода в лечении больных, страдающих гастрокардиоэзофагеальным раком.

Автор принял личное участие в обследовании и лечении более 80% больных, включенных в данное исследование.

Основное содержание диссертации отражено в 30 научных работах.

Объем работы.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 330 страницах, иллюстрирован 59 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 339 наименований, из которых 190 отечественных и 149 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Гафтон, Георгий Иванович

ВЫВОДЫ.

1. Разработанный оригинальный алгоритм обследования больных РПОЖ, позволяет диагностировать злокачественную оп/холь в 98% (р<0,01) случаях.

2. Установлено преимущество комбинированного метода лечения (лучевое + хирургическое) больных перед оперативным вмешательством. Предоперационное облучение в концентрированном режиме дает пятилетнюю выживаемость в 37,9% случаев, а при хирургическом без облучения - 17,9% (Р<0,01).

3. Анализ отдаленных результатов лечения больных, подвергнутых комбинированному методу воздействия (лучевое + хирургическое) на опухолевый процесс, свидетельствует о преимуществе подвижного способа облучения перед статическим пс показателям пятилетнего излечения (47,3% и 37,9%) (р<0,01); и послеоперационных осложнений (42,1% и 51,4%) (р<0,01).

4. Комбинированный метод по разработанной схеме может быть выполнен любому (независимо от возраста и пола) больному раком проксимального отдела желудка, не имеющий к нему противопоказаний, так как не увеличивает время операции, кровопотерю, не усложняет ход операции и не является препятствием для выполнения любого необходимого вида хирургического вмешательства.

5. Установлено, что спленэктомия оправдана при эндофитных формах гастрокардиоэзофагеального рака - пятилетняя выживаемость больных этой группы составила 22,7%; у больных оптированных без спленэктомии равен 17,6%.

6. Выявлено, что у больных раком проксимального отдела желудка перенесших по показаниям резекцию поджелудочной железы, не менее 5 лет прожили 24%, в то время как при других вариантах комбинированных хирургических вмешательствах -21,2%.

7. Важное прогностическое значение у больных раком проксимального отдела желудка, перенесших комбинированное лечение имеет индекс повреждения (ИП); так при ИП более 50% пятилетняя выживаемость составила 37,9%, а при ИП менее 50% -до двух лет доживает лишь 22,2% (р<0,01) больных.

8. Впервые установлено, что факторами способствующими расширению границ и возможностей реабилитации больных раком проксимального отдела желудка являются: санаторно-курортное лечение и периодическое (сезонное) общее укрепляющее лечение в условиях стационара; обоснованное сокращение сроков инвалидности II группы и перевод на III группу с правом возвращения к адекватному труду.

9. Лич1и тно-социальная позиция пациентов, перенесших адекватное лечение по поводу гастрокардиоэзофагеального рака, занимает важное место в реабилитации, и определяющие * возможности его возвращения в общество после тяжелой болезни.

Научно-практические рекомендации

1. Врачам поликлинической и диспансерной сети необходимо обратить внимание по выявлению ранних стадий рака желудка, что может быть обеспечено тщательным определением факторов риска и проведением комплексного обследования с применением современных методов диагностики.

2. Предложенное уравнение регрессии, позволяет выделить признаки (факторы) высокого риска возникновения рака проксимального отдела желудка.

3. Целесообразно использование схемы наиболее рационального комплексного обследования больных с подозрением на рак проксимального отдела желудка.

4. Имеются следующие показания и противопоказания к комбинированному методу лечения:

Показания: при недифференцированных формах рака и аденокарциноме; при эндофитной форме рака проксимального отдела желудка; при ограничении опухолевого процесса проксимальным отделом желудка, без перехода на пищевод; при отсутствии перехода опухоли на поджелудочную железу.

Противопоказания: подозрение на возможность перфорации ил 1 кровотечения их опухоли; выраженное перифокальное воспаление вокруг новообразования; наличие отдаленных метастазов; артериальная гипертония с высокими цифрами артериального давления; хроническая ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии; при установлении распространения опухоли на поджелудочную железу; врожденные и приобретенные пороки сердца; тяжелые нарушения ритма сердечной деятельности; сердечная недостаточность П-Ш степени; наличие признаков печеночной или почечной недостаточности; выраженные нарушения со стороны свертывающей системы крови.

5. Комбинированную экстирпацию желудка следует считать единственно обоснованной операцией при вовлечении в опухолевый процесс соседних органов и тканей.

6. В блок удаленных тканей следует включить селезенку в целях улучшения отдаленных результатов лечении рака проксимального отдела желудка.

7. В качестве прогностического фактора при комбинированном методе лечения (лучевое + хирургическое) РПОЖ следует учитывать степень повреждения опухолевых клеток (ИП).

8. Реабилитация может быть улучшена при соблюдении следубщих условиях: периодическое общеукрепляющее лечение в условиях стационара или санаторно-курортное лечение; оправданное и обоснованное сокращение сроков инвалидности П группы и перевод на Ш группу с правом возвращения к адекватному труду; представление работающим больным права на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день.

9. Использование подвижных способов концентрированного предоперационного облучения увеличивает 5-летние результаты с 17,9% при хирургическом методе до 47,3% при комбинированном (лучевом + хирургическом).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние два десятилетия в решении проблемы лечения ра'са проксимального отдела желудка достигнуты определенные услехи (Давыдов М.И. и соавт., 1995-2001гг.; Зубарев П.Н. и соавт., 1992, 1998; Зырянов Б.н. и соавт., 1998; Клещевникова В.П., 1994; Черноусов А.Р. и соавт., 1990-1995; Чиссов В.И. и соавт, 1997-1998; Bonenkamp J.J. et al., 1995-1998; Bozzetti F. et al., 1995-1999; Cuschieri A. et al., 1996-1999; Hansson L.E. et al., 2000; Hundahl S.A. et al., 2000; Iruyama K., 1992; Inoue K., 1991; Kabayshi K. et al., 1995; Leggeri H. et al., 1995; Maehara Y. Et al., 1991; Miyazaki J., 1996; Siewert J.R. et al., 1995-1998; Tsuburaya A. et al., 2001 и др.). Несмотря на успехи лучевой и лекарственной терапии злокачественных новообразований и некоторое снижение показателей заболеваемости и смертности от рака желудка в начале 90-х годов, проблема диагностики и лечения далека от разрешения. Они во многом объясняются совершенствованием методики и техники оперативного вмешательства (Давыдов М.И. и соавт., 1998; Клименков A.A. и соавт., 1993; Хвастунов P.A., 2000; Черноусов А.Р. и соавт., 1995 и др.), методов уточняющей диагностики (Блинов H.H., Кожевников С.Ю., 1995; Нечипай A.M., 1992; Портной JI.M., Казанцева И.А., 1995; Портной JI.M. и соавт., 1994; Caletti G, Ferrari А., 1996; Dinier HJ. et al., 1993; Siewert J.R., 1993; Francois E. et al., 1996; Halvorsen R.A., 1994; Hemming A.W. et al., 1995; Mc Culloch P. et al., 1998; Rash L. et al., 1990; Sakaguchi T. et al., 1998), успехами анестезиологического пособия (Гельфонд В.М. и соавт., 1997; Зубарев П.Н. и соавт., 1998; Зырянов Б.н. и соавт., 1998; Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т., 2000; Симонов H.H. и соавт., 1996; и др.), созданием обоснованной; пред- и послеоперационной терапии (Черноусов А.Р. и соавт., 1987-1995; Зырянов В.Н. и соавт., 1998; Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т., 2000; и др.). Однако следует подчеркнуть, что данная локализация требует дальнейшего совершенствования методов диагностики и лечения (Мельников P.A., 1993; Портной JI.M., Казанцева И.А., 1995; Давыдов М.И. и со.шт., 2001; Щепотин И.Б. и соавт., 2002; Maruyama К. et al., 1993; и др.). Результаты лечения остаются неудовлетворительными. Пятилетняя выживаемость среди первично выявленных больных не превышает 10%. Это объясняется главным образом тем, что не менее, чем 75% случаев рака проксимального отдела желудка выявляется в запущенной стадии, когда лечение невыполнимо. (Мельников P.A., 1993). Эти результаты, безусловно, лучше, чем несколько десятилетий назад, но и они не могут удовлетворить онкологов в наши дни (Давыдов М.И. и соавт., 2001; Щепотин И.Б. и соавт., 2002).

В подтверждении выше указанному эпидемиологические исследования последних лет (Двойрин В.В. и соавт., 1994, 1995; Аксель Е.М. и соавт., 1996; Мерабишвили В.М., 2001) подтверждают тенденцию роста запущенности заболеваемости раком желудка, и в частности его проксимального отдела. Это побуждает клиницистов-онкологов во всем мире разрабатывать новые методы хирургического лечения, с одной стороны, и, с другой - применение пред- и послеоперационной лучевой терапии как важного компонента комбинированного лечения. Именно такой подход, в неменьшей степени, чем ранняя диагностика, сделал возможным повышение выживаемости больных в экономически развитых странах (Япония, США, Германия).

Следует отметить, что даже совершенствование хирургического метода не может в полной мере повлиять на результаты лечения рака проксимального отдела желудка в силу особенностей клинического течения опухолей этой локализации (Клещевникова В.П., 1994; Симонов H.H. и соавт., 1998; Столяров

В.И. и соавт., 1989; Yonemura Y., 1998; и др.)- Тем более, что как показывают исследования последних лет (Theuer С.Р. et al., 1998; Wanebo HJ. et al., 1993) изменилась структура интраорганной «заболеваемости» - так рак выходного отдела желудка составляет 8%, а проксимального - 30%. В первую очередь речь идет о том, что больные в клинику поступают уже со значительной степенью распространения опухолевого процесса. По данным многих авторов, число больных, оперированных в III—IV стадии, составляет 70—80% (Аксель Е.М. и соавт., 1996, 2001; Мерабишвили В.М., 1996, 2001; Симонов H.H. и соавт., 2001). Другой особенностью рака этой локализации является и то, что клинические проявления отмечаются значительно позже, чем в других отделах, вероятно поэтому 4/5 всех больных поступают на лечение с распространенными формами заболевания, когда операция либо противопоказана,, либо оказывается неэффективной (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., 1991; Симонов H.H. и соавт., 2001).

Вместе с тем, наряду с повышением уровня радикальности лечения, в последнее время существует ярокое выраженное стремление хирургов-онкологов добиться максимально благоприятного функционального результата лечения, обеспечив, тем самым, удовлетворительное качество жизни. Данное обстоятельство особенно характерно для злокачественных новообразований желудка, поскольку решение вопросов максимального сохранения функции пищеварительного тракта по многим причинам отмечается особой сложностью и трудоемкостью.

Первые симптомы, заставляющие обратиться к врачу, обычно связаны либо с нарушением проходимости кардиального жома, либо с прорастанием опухоли в окружающие ткани, что нередко приводит к проявлению болей в эпигастральной области. Так, у

39,6% больных в момент операции опухоль выходила за пределы t серозного покрова желудка что значительно снижает эффективность оперативной вмешательства, и соответственно, ухудшает прогноз заболевания. Распространение опухоли на другие отделы желудка приводит к тому, что метастазы во время оперативного вмешательства могут быть обнаружены в различных коллекторах его лимфоотгока (Давыдов М.И. и соавт., 2001; Кузин М.И. и соавт., 1996).

Все изложенное свидетельствует о необходимости разработки путей, которые могли бы обеспечить раннюю диагностику и своевременное начало лечения больных раком проксимального отдела желудка, с одной стороны, а с другой — разработку наиболее рациональных методов воздействия на опухолевый процесс. Этим целям и призван служить комбинированный (лучевой и хирургический) метод лечения, включающий в себя пр ^операционную лучевую терапию в концентрированном режиме и на втором этапе — оперативное вмешательство в адекватном объеме (Бердов Б.А. и соавт., 1985-2001; Голдобенко Г.В., 1986; Канаев C.B. и соавт., 1986; Киселева Б.С., Чиссов В.И. и соавт., 1988, 1997; Надвигова Е.А. и соавт., 1995; Скоропад В.Ю. и соавт., 2001, 2003; Трапезников H.H. и соавт., 1988; Хвастунов P.A., 2000; Flores A.D., 1989; Minsky B.D., 1996).

Основным направлением настоящего исследования явилось стремление оценить современные возможности комбинированного (лучевого и хирургического) лечения больных раком проксимального отдела желудка. Одной из главных задач по служила оценка роли лучевого компонента в достижении максимально возможных условий абластики в момент выполнения операции и улучшении отдаленных результатов лечения.

Выбор методики облучения был обусловлен результатами исследований различных способов лучевого лечения.

Специфика предлагаемого предоперационного курса лучевого воздействия является его малая продолжительность во времени, в связи с чем представлялось весьма важным определить уровни об тучения опухоли и жизненно важных структур, являющихся биэлогически эквивалентными соответствующим значениям дозы при радикальном курсе лучевого лечения.

Радиотерапия в комбинированном лечении больных раком проксимального отдела желудка, как правило, предшествует хирургическому вмешательству. Такая последовательность связана с основными задачами облучения: предупредить редуцирование и связанное с ним дальнейшее распространение заболевания, а также расширить возможности хирургического вмешательства. Принципиально эти задачи разрешимы, так как ионизирующее излучение ведет к летальным изменениям в пролиферирующих злокачественных клетках, а также вызывает угнетение репродуктивной и имплантационной способности сублетально поврежденных клеток (Абросимов А.Ю., 1992; Белоус Т.А. и соавт., 1992; Чиссов В.И. и соавт., 1991). Целесообразность предоперационной лучевой терапии при раке этой локализации обусловлена, с одной стороны, ранним распространением опухолевых клеток по лимфатическим путям и межклеточным пространствам параэзофагеальной и кардиальной зонам, с другой — анатомическими и топографическими особенностями проксимального отдела желудка, ограничивающими в ряде случаев выполнение хирургического вмешательства в необходимом объеме (Бердов Б.А. и соавт., 1995; Канаев C.B. и соавт., 2000; Skoropad V.Y. et al., 2000; 2003).

Задаче повышения абластичности хирургического вмешательства вполне отвечают режимы крупного фракционирования дозы, при которых за счет увеличения дозы возрастает вероятность повреждения радиорезистентных клеток, резко сокращается время, необходимое для выполнения предоперационного облучения, удаление опухоли, осуществляемое непосредственно после предоперационного концентрированного облучения, опережает развитие грубых морфологических постлучевых изменений в зоне воздействия ионизирующей радиации (Киселева Е.С. и соавт., 1988). Вполне себя оправдывает методика радиотерапии разовой очаговой дозой в 500 сГр до суммарной дозы в 2000 сГр (лечение проводится в течение четырех дней). Такое лечение хорошо переносится больными и не увеличивает числа осложнений после оперативного вмешательства, если последнее проводится через 24—72 часа после окончания облучения. Эти показатели были получены в результате изучения данных, касающихся 400 больных, из которых 100 подвергались такой методике предоперационного воздействия.

При разработке комбинированного (лучевого и хирургического) лечения больных раком проксимального отдела желудка никакого специального отбора групп больных не производилось. Предоперационное лучевое воздействие осуществлялось у всех больных, которым было показано оперативное лечение.

Естественно возникает вопрос: влияет ли такое предоперационное облучение на ход операции, технику и время ее выполнения, кровопотерю, осложнения. Необходимо при этом указать, что независимо от проводимого или непроводимого предоперационного облучения, высокая травматичность оперативного вмешательства, манипуляции в грудной полости, области диафрагмы, нередко вскрытие двух полостей, в свою очередь, могут способствовать развитию нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, обмене веществ.

Учитывая данные обстоятельства, необходимо проводить более тщательную предоперационную подготовку и выбор наиболее щадящего анестезиологического пособия.

Критериями оценки предоперационной телегамматерапии в плане концентрированного комбинированного лечения больных раком проксимального отдела желудка являются непосредственные и отдаленные результаты лечения, а также морфологические изменения в опухолях после облучения.

Анализ данных показал, что из 100 радикально оперированных больных, подвергнутых в предоперационном периоде облучению, умерло 25,9%. В другой группе больных, не подвергавшихся облучению, из 310 радикально оперированных больных в послеоперационном периоде умерло 26,5% человек. Обращает на себя внимание и тот факт, что в группе больных, подвергнутых как комбинированному лечению, так и только хирургическому, наиболее частыми осложнениями являются легочно-плевральные и перитонит.

Таким образом, наши исследования при концентрированном комбинированном лечении злокачественных опухолей проксимального отдела желудка подтверждают перспективность применения подвижной телегамматерапии для предоперационного фракционированного облучения. Принципиальным моментом при таком методе лечения явилось полное облучение первичной опухоли и регионарных лимфоколлекторов. Наши исследования подтверждают радиобиологические данные о необходимости гомогенного переоблучения центра опухоли в связи с наличием плохо оксигенизировакного радиорезистентного центра. Подвижные методики в условиях супервольтного источника в настоящее время являются именно такими видами облучения, которые позволяют создавать максимальные дозы в центре опухоли с равномерными перепадами дозы в сторону здоровых тканей. Этими особенностями мы в значительной мере объясняем преимущества подвижной телегамматерапии при сравнении с др тими видами облучения.

Вторым фактором, который, судя по данным радиобиологических исследований, может обеспечить большее повреждение анаэробных клеток, является крупное дозирование. Между тем при крупном дозировании особенно тщательно приходится учитывать нагрузку на жизненно важные органы, входящие 'в зону облучения, и поверхностные ткани. Как показали дозиметрические исследования, подвижная телегамматерапия является адекватным способом предоперационного облучения по критерию дозных нагрузок на все эти органы. Такие условия облучения не увеличивали числа послеоперационных осложнений.

Решение о целесообразности применения того или иного мегода лечения принимается в результате анализа совокупности данных, полученных на этапах догоспитального и стационарного обследования больного. В связи с тем, что операция при раке проксимального отдела желудка достаточно обширна и травматична, а следовательно, койко-день для таких больных сравнительно высок, оптимальным вариантом обследования является полная преемственность обоих этапов, что довольно легко осуществимо в условиях современной системы специализированной онкологической помощи населению.

Ведущее место рентгенодиагностики в распознавании гагтрокардиоэзофагеального рака общеизвестно. Однако классическое рентгенологическое исследование с помощью бариевой взвеси при всей его простоте и информативности не в состоянии ответить на многие вопросы, имеющие существенное значение в планировании и тактике оперативного вмешательства при раке этой локализации. Это прежде всего относится к разрешению таких вопросов, как определение распространения опухоли за пределы стенки органа при прорастании рака в смежные тк ни и органы, а также выявление метастазов в регионарных лимфатических узлах. Определение перспективы в совершенствовании уточненной предоперационной диагностики рака проксимального отдела желудка, как показывают работы ряда отечественных и зарубежных исследователей, связаны с внедрением в клиническую практику рентгенологического исследования изучаемой области в условиях искусственного пневмоперитонеума.

В процессе отработки методики исследования мы убедились в том, что наилучшим вариантом является париетография желудка — рентгенологическое изучение состояния стенки органа между дв.тля газовыми средами (газ брюшной полости — пневмоперитонеум и газ в просвете желудка, введенный с помощью шипучей взвеси). Париетография желудка была выполнена у 64 больных, из которых все подверглись оперативному вмешательству.

Ретроспективная оценка париетограмм позволила установить, что париетографическая семиотика рака проксимального отдела желудка скудна и ограничивается всего тремя симптомами: ограниченное утолщение стенки желудка; наличие или отсутствие полосок газа, окаймляющих наружную стенку органа; наличие увеличенных лимфатических узлов. Вместе с тем комбинация всех этих симптомов, а в особенности различная степень их вь оаженности, позволяет достаточно полно охарактеризовать макроморфологические черты опухоли и уточнить степень ее местного распространения.

Данная методика применялась нами на начальных этапах исследования (1970-1980 гг.).

Накопленный нами опыт клинического применения париетографии желудка позволил дать оценку следующих четырех показателей, характеризующих тип роста и степень местного ра пространения рака этой области: анатомический тип нозообразования; распространение опухоли по проксимальному отделу желудка; степень инвазии опухолью прилежащих к желудку органов; состояние регионарного лимфатического аппарата.

Анализируя наши данные, мы убедились в том, что париетография является более точным методом по сравнению с обычным рентгенологическим исследованием в оценке анатомического типа роста опухоли. Преимущества париетографии связаны с возможностью этой методики в определении роста опухоли верхнего отдела желудка. Это обстоятельство позволяет с уверенностью дифференцировать смешанный тип роста опухоли, не поддающийся определению при обычном рентгенологическом исследовании.

Определенные преимущества имеет париетография и в оценке размеров опухоли. При париетографии газ более свободно проходит через суженную опухолью часть пищевода, кардиальный отдел (по сравнению с бариевой взвесью) и тем самым позволяет более достоверно определить нижнюю границу новообразования.

Одним из самых сложных вопросов, которые решаются с помощью париетографии, является вопрос о выходе опухоли за пределы органа и связи ее с окружающими тканями и органами брюшной полости.

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что паоиетография является специальной методикой, дополняющей данные обычного рентгенологического исследования проксимального отдела желудка. Применение этой методики может быть рекомендовано лишь в тех случаях, когда больному планируется оперативное вмешательство. Таким образом, парнетографню следует считать одним из этапов предоперационного обследования больных, страдающих раком проксимального отдела желудка.

В последнее время с расширением возможностей рентгенологического исследования (КТ - компьютерная томография) и МРТ - магнитно резонансная томография -эффективность этих методов весьма выросла и должна стать обязательным исследованием у всех больных гастрокардиоэзофагеальным раком на дооперационном этапе.

В дополнении КТ и МРТ обязательным компонентом является экстакорпоральная сонография органов брюшной полости в комбинации с внутриполостной.

Большую помощь в диагностике рака проксимального отдела желудка, морфологическом и цитологическом его подтверждении играет фиброэзофаго- и фиброгастроскопия, которая может быть применена и в амбулаторных условиях. С целью уточнения изменений в кардиоэзофагеальной области и более точного прицельного выполнения биопсии проводится сочетанное исследование разными эндоскопами. Благодаря применению этих аппаратов почти у всех больных удается произвести биопсию из нескольких участков опухоли и детально ее осмотреть.

Однако как бы точен не был каждый описанный метод, ни один из них не может ясно установить диагноз у всех обратившихся с патологией желудка, тем более проксимального его отдела. Проведенный анализ показал, что только комплексное применение эт х методик может в 98% случаев установить истинный характер патологического процесса в проксимальном отделе желудка. Ценность комплексного применения этих методик заключается в возможности установления истинной степени распространения опухолевого процесса, установления формы роста опухоли, ее гистологического строения. Все это имеет принципиальное отношение к вопросу о тактике лечения. Созданная система комплексного обследования больных, разработанная схема рационального применения различных методик обследования больных раком проксимального отдела желудка в поликлинических условиях и стационаре позволяет выявлять больных раком этой локализации в более ранних стадиях развития патологического процесса. Созданная анкета и уравнение регрессии на основании проведенного корреляционно-регрессивного анализа материала дает возможность выявлять при профилактических осмотрах лиц с повышенным риском заболевания раком проксимального отдела желудка.

Как показал наш опыт, при поражении проксимального отдела желудка наиболее удобным оперативным доступом является поперечная и поперечно-расширенная лапаротомия, разработанная и усовершенствованная в нашей клинике (Столяров В. И., Волков О. Н.). Эти доступы обеспечивают широкие возможности подхода к органам верхнего этажа брюшной полости, диафрагме, нижнегрудному отделу пищевода. Определение объема операции при этой локализации обусловливается размерами первичной опухоли, формой ее роста, состоянием лимфатических коллекторов.

Стремление части хирургов к удалению всего желудка при раке проксимального его отдела постепенно сменяется на более сдержанное отношение к такому объему оперативного вмешательства. Во многих случаях операции в объеме проксимальной резекции желудка — вполне радикальны. Оценка целесообразности той или иной операции, с нашей точки зрения, еще требует дальнейшего изучения как с онкологической, так и физиологических позиций. Необходимо при этом определить более конкретные показания к резекции и экстирпации желудка. Однако для большинства больных, поступающих на лечение чаще с распространенным опухолевым процессом, вполне обоснованной является гастрэктомия, которая должна рассматриваться как необходимая мера. У некоторых больных, в зависимости от распространения процесса, анатомических взаимоотношений, радикальности, удобства выполнения хирургического вмешательства мы не всегда придерживаемся типично отработанной методики этапов операции. Так, при вовлечении в процесс левой желудочной артерии, поджелудочной железы более целесообразно производить вначале мобилизацию и выделение верхнего отдела желудка и пищевода с последующим пересечением последнего. Все это облегчает выделение левой желудочной артерии вместе с лимфатическим аппаратом этой области и при необходимости резекции поджелудочной железы. Учитывая данные хирургов, занимающихся лечением рака проксимального отдела желудка, с целью улучшения отдаленных результатов, в блок удаляемых тканей считаем целесообразным с онкологической точки зрения включать селезенку (Столяров В. И. и соавт., 1980; Клименков A.A. и соавт., 1989; Кочегаров H.A. и соавт., 1989; Симонов H.H., Чарторижский В.Д., 1997; Griffith J.P. et al., 1995; Wanebo H.J. et al., 1997).

Мы убедились в том, что основными показаниями к дополнительному удалению или резекции соседнего органа являлись прорастание в него рака желудка, или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, радикальное удаление которых невыполнимо без хирургического вмешательства на рядом расположенном органе. Тем более мы убедились в том, что радикализм онкологической операции заключается не столько в объеме удаляемых тканей пораженного органа, сколько в полноте регионарной лимфаденэктомии вместе с пораженным органом при соблюдении принципа оперирования в пределах здоровых структур.

С онкологической точки зрения выполнение комбинированных операций при раке проксимального отдела желудка вполне оправдано. Такой объем является пределом хирургической воаможности радикального лечения больных. Однако выполнение таких обширных и травматичных операций должно быть строго обосновано, ибо чрезмерное увлечение ими или недооценка могут повлечь за собой неправильное толкование принципов онкологического радикализма. Причем опыт показал, что операцией выбора при вовлечении в процесс соседних органов и тканей, особенно при наличии метастазов рака в регионарных лимфатических узлах, должна быть только комбинированная экстирпация желудка, в варианте Дг-з

Отметим, что предварительное лучевое воздействие по разработанной методике не увеличивает во время операции кровопотери не усложняет ход операции и не является препятствием для выполнения любого необходимого вида хирургического вмешательства. Послеоперационное ведение больных, подвергавшихся концентрированному облучению, не имеет каких-либо особенностей. Сроки заживления тканей в области анастомозов и лапаротомной раны, а также сроки снятия швов не отличаются от таковых у больных, леченных только хирургическим методом.

Клинические данные отчетливо демонстрируют увеличение выживаемости больных, подвергнутых крупнофракционному об.гучению в предоперационном периоде по сравнению с пациентами, у которых выполнялось только хирургическое вмешательство. Полученные данные подвергнуты статистической обработке при помощи прикладной программы Statistica 6.0 (В.

Боровиков, 2001). Пятилетние результаты наблюдения в группе больных, подвергнутых комбинированному методу лечения, составили 37,9%, в то время как при хирургическом лечении, 17,9% (Х2 = 0,7274; Р = 0,3957). Лучшие отдаленные результаты, по. (ученные при комбинированном, методе, обусловлены, прежде всего, снижением частоты развития местных рецидивов.

Таким образом, основываясь на полученных данных, можно с уверенностью сказать, что концентрированное комбинированное лечение по выработанной методике представляет собой перспективный способ улучшения результатов лечения больных раком проксимального отдела желудка. Оно является адекватным по переносимости и не сопровождается увеличением летальности и числа послеоперационных осложнений.

Сегодня в клиническую онкологию прочно вошло понятие не только о том «сколько прожил» больной, но и «как он прожил» эти го ,ы (Ganz P.A., 1990, 1994). Поэтому представляет научную и практическую ценность изучение границ и возможностей социально-трудовой реабилитации, а также форм и методов коррекции состояния больного, направленных на максимально быстрое и полное возвращение его в общество (Зырянов Б.Н. и со? ""т., 1998).

Программа социальной реабилитации больного, оперированного по поводу рака желудка, особенно проксимального его отдела, представляется достаточно сложной. Тяжелые анатомо-функциональные нарушения (Дильман В.М. и соавт., 1990; Зырянов Б.Н. и соавт., 1998), связанные с радикальным лечением (А жерханов Г.Р. и соавт., 1999; Михайлов A.A., 2000; Зубарев П.Н., 20)1), носящим в настоящее время, как правило, комбинированный характер, возможность развития рецидивов и метастазов, необходимость проведения повторных курсов лечения затрудняют

-А* *г восстановление трудоспособности и накладывают определенный отпечаток на психику больного, его положение в обществе и отношения в семье (Колосов А.Е., Шиповников Н.Б., 1994; Блинов H.H., Чулкова В.А., 1996; Тхостов А.Ш., Лактионова А.И., 1990; Fitch et al., 1995; Melette S.J., 1989). При выполнении лечебно-восстановительных мероприятий больных злокачественными опухолями желудка вообще и проксимального его отдела, в частности, необходим комплексный учет различных факторов.

Изучение медицинской и социально-трудовой реабилитации больных раком проксимального отдела желудка, подвергнутых радикальному комбинированному (лучевому и хирургическому) или только хирургическому лечению, было проведено по специальной программе, осуществленной с помощью анкет-опроснкка. В разработку вошли сведения о больных без рецидивов и метастазов со сроком наблюдения не менее двух лет (120 из 150 опрошенных больных).

Оценивая результаты восстановления трудоспособности больных раком этого отдела желудка, необходимо отметить, что каждый второй 53,3% из 120 опрошенных вернулся к труду. Анализ заболеваемости в группе работающих больных за 12 месяцев, предшествовавших осмотру, показал, что листом временной нетрудоспособности пользовалось 73,4% человек. Основной причиной временной нетрудоспособности такого контингента больных являлась общая утомляемость, недомогание, психологическая неуравновешенность, возникшие в силу неправильного перераспределения сил после таких тяжелых операций. После операций, произведенных по поводу рака проксимального отдела желудка (экстирпация или проксимальная резекция), больные вынуждены прибегать к щадящей диете: более частому употреблению пищи дробными порциями. Нарушение физиологических отправлений, особенно после экстирпации желудка, чаще комбинированных операций, накладывает свой психологический отпечаток на вернувшегося к труду человека. И еще довольно частой причиной нетрудоспособности, как показали наши данные, отмечены нередко возникающие пневмонии, проявление нечетко выраженных явлений агастральной астении. В целом можно отметить, что длительность временной нетрудоспособности в среднем невелика, то есть занятость трудом оказалась достаточно полной и это, как показали данные, не ухудшило состояние больных, тем более, что почти каждый четвертый (26,6%) из работающих не пользовались листом временной нетрудоспособности. Как показали данные, через 6 месяцев к труду вернулось 41,7% человек, через год их число увеличилось до 47,5%, а через 2 года до 51,7% (р<0,01).

Наиболее выраженное влияние на восстановление трудоспособности оказало социально-профессиональное положение больных. Лица умственного труда в значительной степени чаще возвращались к работе, по сравнению с другими анализируемыми группами. Из числа лиц, невернувшихся на работу, наиболыне отмечено среди пациентов, занятых физическим и неквалифицированным трудом.

Анализ мотивации возвращения к труду показал, что подавляющее большинство больных вернулись к трудовой деятельности, так как хотели «быть как все», «не могли жить без работы», или «стремились к сохранению семейного бюджета».

В группе больных, которые не вернулись к труду на момент опроса, проведен соответствующий анализ мотивов невозвращения к грудовой деятельности. Чаще всего, как показали полученные данные, больные не возвращались к труду вследствие ухода на пенсионное обеспечение. Обращают на себя внимание и такие пункты как «неосведомленность о возможности переквалификации», «невозможность соблюдать режим в рабочей обстановке», т. е. осуществлять комплекс гигиенических мероприятий. С помощью избранной методики исследования мы потучили информацию о весомости каждой из указанных причин отказа от трудовой деятельности и можем соотнести их с причинами возвращения к труду. При этом мы использовали прием сопоставления мотивов противоположного поведения у больных, поскольку эти мотивы имеют основание в одних и тех же потребностях, связанных с трудовой деятельностью. Нельзя забывать о необходимости для онкологических больных иногда в течение всей жизни считаться в своем поведении с последствиями тяжелых травматических операций, связывая свою будущность с необходимостью лечения и наблюдения со стороны врачей, соблюдения определенного режима, что является продолжением, в сущности, «стрессовой ситуации» (Колосов А.Б., Шиповников Н.Б., 1994). Тем важнее понять, что именно сам человек в силах противостоять этому. Больные, вернувшиеся к труду, были уверены в поддержке коллектива, настойчиво стремились к самоутверждению не только на производстве, но и в семье, принципиально не соглашаясь иа роль иждивенцев. От личностных особенностей бывшего пациента, помощи ему со стороны общества, зависит — одержит ли верх это стремление, или боязнь, что к тебе станут относиться «не так, как ко всем другим». Позитивному решению этой проблемы помогает отношение к больному в микросоциальной среде (работа, семья). Не нужно забывать также об «объективных» причинах невозвращения к труду (препятствия со стороны администрации, неосведомленность о возможности переквалификации, невозможность в рабочей обстановке соблюдать необходимый режим).

Всестороннее изучение процесса реабилитации в динамике показало, что имеется ряд факторов, использование которых может привести к расширению ее границ и возможностей. К их числу следует отнести: санаторно-курортное лечение и периодическое общеукрепляющее лечение в условиях стационара; оправданное и обоснованное сокращение сроков инвалидности II группы и перевод на III группу с правом возвращения к адекватному труду; предоставление работающим больным права на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день.

В заключение необходимо подчеркнуть, что вопреки бытующему, к сожалению, даже среди специалистов-онкологов мнению о фатальности рака желудка для всех заболевших, эта проблема не представляется в настоящее время такой уж бесперспективной. Подтверждением этому являются наблюдения за больными, прожившими длительные сроки после лечения, за теми, кто стал вновь социально значимым или просто здоровым, доживающим до глубокой старости.

В завершении работы мы предлагаем, на наш взгляд, оптимальный алгоритм (рис. 35), который облегчит задачу хирургов-онкологов в лечении этой сложной категории больных.

Гастрокардиоэзофагеальный рак

Лечебно-диагностический алгоритм диагностический и> рентгенологический, в т.ч. КТ эхографический лечебный эндоскопический, в т.ч. видиолапароскопия морфоло^ческий лабораторн ый хирургический I объем вмешательства комби* Т званный проксимальная резекция желудки гастрэктомия п/о этап

Н^рОЕ предопер. конц. луч.терапия

С0д=20|-р) комб.резекция хирургический п/о химиотерапия медицинская социальная

Рис. 35. Лечебно-диагностический алгоритм при гастрокардиоэзофагеальном раке.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Гафтон, Георгий Иванович, 2003 год

1. Абросимов А.Ю. Спонтанная и индуцированная облучением гибель опухолевых клеток//Вопросы онкологии. 1992. Т. 38. № 4—6. -с. 515— 527.

2. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патологической диагностики в аспектах морфометрии. М.: Медицина, 1984.310 с.

3. Акимов A.A., Козлов А.П. Возможности и ограничения изоэффективных моделей при оценке эквивалентных курсов фракционированного облучения.// Медицинская рвдиология. 1991, Т. 36, №9, -с. 14-19.

4. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.Н. Статистика рака легкого, пищевода, желудка: онкологический статус, заболеваемость и смертность.// Вестник Российской Акад.Мед.Наук, 2001, №9, -с. 61-65.

5. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников H.H. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г.-М., 1996.-286 с.

6. Александрии Г.П., Евтюхин А.И., Симонов H.H. и др. Применение лазерной терапии для лечения гнойно-воспалительных процессов и болевого синдрома // Тез. докл. Всерос. научн.-практ. конф. по квантовой терапии.— М., 1997. с. 63.

7. Алов И.А. Цитология, и патология митоза. М., 1972. 262 с.

8. Альтшулер Б.А., Бридко В.В. Генетический анализ системы «предрак — рак» желудка. Сообщ. 1. Исследование в различных популяциях // Генетика. 1986. Т. 22. № 1. с. 146—152.

9. Аскерханов Р.В., Загаров У.З., Гаджиев A.C. Болезни оперированного желудка. -М.: Медпрактика, 1999, 152 с.

10. Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B., Цейтина Г.П. Труд и проблемы социально-психологической адаптации онкологических больных //Всесоюзн. съезд онкологов, 4-й.-Л., 1986.- с. 212.

11. Баймухамедов A.A. Паллиативные операции в лечении распространенного кардиоэзофагеалыюго рака. // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994. 27 с.

12. Баймухамедов A.A. Оптимизация лечебной тактики при распространенном кардиоэзофагеальном раке.// Автореферат диссертации доктора медицинских наук, М., 1999, 50 с.

13. Белоус Т.А., Франк Г.А, Репина А.Г., Дарьялова С.Д. Патоморфоз рака желудка после предоперационной лучевой терапии по схеме динамического фракционирования// Медицинская радиология. 1992. Т. 37. № 2. с. 41—44.

14. Бердов Б.А., Катсалап С.Н., Загребин В.М., Григорьев А.Н. Применение метронидазола в преоперационном облучении больных раком желудка.// Медицинская радиология, 1985, 30, №9,-с. 6-10.

15. Бердов Б.А. Результаты и перспективы комбинированного лечения опухолей желудочно-кишечного тракта.// Результаты и перспективы предоперационного облучения опухолей: Сборник научных трудов. Обнинск, 1986, -с. 4046.

16. Бердов Б.А., Мардынский Ю.С., Скоропад В.Ю., Лазутин В.В. Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении рака желудка.

17. Методологические и технические аспекты.// Вопросы онкологии, 2001,47, №5, с.-бЗ 1-635.

18. Бердов Б.А., Мардынский Ю.С., Скоропад В.Ю., Титова JI.H. Возможности интраоперационной лучевой терапии в улучшении результатов лечения опухолей желудочно-кишечного тракта // Вопросы онкологии.-1995.—№ 2. с. 94—96.

19. Бердов Б.А., Мардынский Ю.С., Скоропад В.Ю., Титова JI.H. Возможности интраоперационной лучевой терапии и ее влияние на результаты хирургического лечения опухолей желудочно-кишечного тракта.// Вопросы онкологии, 1995,41, №2, с. 94-96.

20. Бердов Б.А., Мардынский Ю.С., Скоропад В.Ю. Значение лучевой терапии в улучшении результатов хирургического лечения больных раком желудка. // Опухоли висцеральных локализации: Тез. докладов Всерос. конференции. Томск, 1995.-с. 18—19.

21. Блинов H.H., Кожевников С.Ю. Принципы улучшения ранней диагностики злокачественных новообразовамий//В 1»росы онкологии. 1990. № 3. с. 335—341.

22. Блинова H.H. TNM. Классификация злокачественных опухолей.// Эскулап, 2003, 243 с.

23. Блинова H.H., Константинова М.М. Краткое руководство по диагностике и стадированию рака. // СОТИС, СПб, 2001,193 с.

24. Блинов H.H., Чулкова В.А. Роль психоонкологии в лечении онкологических больных //Вопросы онкологии -1996. 42, № 5. - с. 86 - 89.291

25. Блохина Н.Г., Летягин В.П., Синицын В.А. Комбинированное лечение рака желудка. Ташкент: Медицина, 1986. -с 14—18,44—50.

26. Блохина Н.Г., Ожерельев A.C., Лотоков А.М. и др. Определение критериев формирования групп повышенного риска развития рака при незлокачественных заболеваниях желудка//Советская медицина. 1989. № 7. -с. 106—108.

27. Бойко A.B., Черниченко A.B., Чиссов В.И. и др. Интраоперационная лучевая терапия: технологическое обеспечение, возможности, перспективы // Вестник рентгенологии—1996.—№ 2.—С. 45—48.

28. Бондарь Г.В., Сучанка В.Г., Бондарь В.Г. Комбинированные операции с резекцией ободочной кишки по поводу местнораспространенного рака желудка.// Клиничекая хирургия. 1993. - №2.- с.26-28.

29. Боровиков В. STASTICA искусство анализа данных на компьютере. СПб, 2001,650 с.

30. Брехов Б.И., Титова Т.М., Северцев А.П., Казанцев Ю.В. Лимфогенное метастазирование и лимфаденоэктомия при раке желудка // Хирургия. 1992. №2 3. с. 117—123.

31. Бридко В.В. Клинико-эпидемиологические и биохимические показатели при формировании групп повышенного риска в семьях больных раком желудка: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1986.19 с.

32. Вартаньян М.Г., Жандарова Л.Ф., Корженский Ф.П. О группах риска по отношению к раку желудка.// Вопросы онкологии. 1979, №10, -с. 44-48.

33. Вашакмадзе Л.А., Бабаян Л.А., Талаев М.И. и др. Результаты комбинированного лечения рака кардиалыюго отдела//Вопросы онкологии. 1987. Т. 33. № 3. с. 70—74.

34. Вилявин Г.Д., Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка. М.: Медицина, 1975.- 28бс.

35. Волков О.Н. Диагностика, комбинированное лечение и реабилитация больных раком проксимального отдела желудка // Автореф. дис. докт. мед. наук. JL, 1985. 35 с.

36. Волков О.Н., Канаев C.B., Столяров В.И. и др. Концентрированное облучение как этап комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка/ //Хирургия. 1991.№4.-с.25—28.

37. Волков О.Н. Гафтон Г.И. Комбинированное (лучевое + хирургическое) лечение рака проксимального отдела желудка// Пособие для студентов старших курсов и врачей-окологов. -СПб 2000. -19 с.

38. Волков О.Н., Гафтон Г.И. Особенности оперативного вмешательства при гастрокардиоэзофагеальном раке// Сб.научн.тр., посвященных 100-летию со дня рождения профессор П.Н. Напалкова, -СПб, 2000, -с.40-41

39. Волков О.Н., Корхов В.В., Тришкин В.А. Шашкова Н.Г., Гафтон Г.И. Клиника диагностика и лечение рака желудка// Методическое пособие для студентов V курса.-СПб, 1999.-c.22.

40. Волков О.Н., Столяров В.И. Поляков И.В., Мартынихин A.B., Гафтон Г.И. Ранняя диагностика рака проксимального отдела желудка//Труды Всесоюзной конференции «Диагностика злокачественных новообразований на догоспитальном этапе.- Челябинск, 1988.-c.25.

41. Волков О.Н., Гафтон Г.И., Семиглазов В.В. Хирургические аспекты реабилитации больных после комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка// Труды V

42. Всероссийского съезда онкологов.- Казань. 2000- с. 117119.

43. Волков О.Н., Тришкин В.А., Демин Е.В., Гафтон Г.И. Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка// Пособие для студентов старших курсов и врачей-окологов. -СПб 2000.-19 с.

44. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных /1988.-272с.

45. Глазов A.B., Синев Ю.В., Керин В.В. и др. Диагностика и эндоскопическое лечение рефлюкс-эзофагита //Хирургия.1989. №9. С. 4.

46. Голдобенко Г.В. Клинический опыт использования интенсивного предоперационного облучения при злокачественных новообразованиях основных локализаций.- Материалы IV всесоюзного съезда онкологов.- Л., 1986.- С. 177-178.

47. Давыдов М.И. Современное стратегия в онкохирургии.// Вестник Российской Акад.Мед.Наук, 2001, №9, е.- 43-46.

48. Давыдов М.И. Комбинированные резекции при раке проксимального отдела желудка.// Автореф. диис. канд.мед.наук. М.-Вонц, 1980.

49. Давыдов М.И., Арзыкулов Ж.А., Баймухамедов A.A. Хирургические аспекты рака проксимального отдела желудка осложненного кровотечением. //Тезисы научнойконференции посвященной 25-летию Калмыцкого республиканского онкодиспансера. Элиста. 1996. с. 95-97.

50. Давыдов М.И., Бейшембаев М.И., Стилиди И.С., Баймухамедов A.A. Хирургическое лечение больных со стенозирующим раком желудка. // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. Москва.- 1996.С.307.

51. Давыдов М.И., Германов А.Б., Лагошный А.Т., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Основные тенденции в непосредственном улучшении результатов хирургического лечения рака желудка.// Вопросы онкологии, 1998,44, №5, е.- 499-503.

52. Давыдов М.И., Германов А.Б., Стилиди И.С. Лимфодиссекция у больных раком проксимального отдела желудка // Вопросы онкологии, 1995, № 5. с. 41—46.

53. Давыдов М.И., Германов А.В„ Стилиди И.С., Кузмичев В.А., Арзикулов З.А. Лимфодиссекция у больных раком проксимального отдела желудка.// Хирургия, 1995, №5, с.-41-46.

54. Давыдов М.И., Кухаренко В.М., Германов А.Б., Баймухамедов A.A. Комбинированные и расширенные резекции при кардиоэзофагеальном раке.// Вестник ОНЦ №4, 1995, с. 62- 64.

55. Давыдов М.И., Лагошный А.Т., Баймухамедов A.A. Результаты чресплевральных паллиативных гастрэктомий при распространенном кардиоэзофагеальном раке.// Материалы I съезда онкологов стран СНГ. Москва.-1996. -с.306.

56. Давыдов М.И., Лагошный А.Т., Баймухамедов A.A. Хирургическое лечение распространенного кардиоэзофагеального рака. // Материалы юбилейнойнаучной конференции проблемы торакальной онкологии. Москва 1997. с. 54.

57. Давыдов М.И., Мазурин B.C., Кузьмичев В.А., Киладзе М.А. Хирургическое и комбинированное лечение местнораспространеннго кардиоэзофагеального рака.// Хирургия, 1992, №3, с. 44-47.

58. Давыдов М.И., Рындин В.Д., Стилиди И.С., Акбаров А.Н., Кузьмичев В.А. Лечение послеоперационных осложнений при раке пищевода и кардиоэзофагеальной области.// Грудная сердечнососудистая хирургия, 1993, №4, с. 4649.

59. Davydov MI, Akchurin RS, Gerasimov SS, Polotsky BE, Stilidi IS, Machaladze ZA, Kononets PV Simultaneous operations in thoraco-abdominal clinical oncology.// Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Nov;20(5): 1020-4.

60. Двойрин B.B., Аксель E.M., Герасименко B.H. Состояние онкологической помощи населению России и некоторых

61. Других, стран СНГ в 1993 году. М.: ОНЦ РАМН, 1994.126 с.

62. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников H.H. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1993 году. М.: ОНЦ РАМН, 1995. 231 с.

63. Дедков И.П., Черный В.А., Черниченко В.А. Комбинированное лечение опухолей пищевого канала. Киев. Здоров'я. 1981,184 с.

64. Демин Е.В., Гафтон Г.И. Оценка комбинированного лечения больных раком желудка на основании непосредственных результатов.// В кн. «Материалы конференции молодых ученых.- JI.,1978.- с. 115-117.

65. Демин Е.В., Гафтон Г.И. Оценка комбинированного лечения больных раком кардиоэзофагеальной области желудка на основании непосредственных результатов// Материалы конференции молодых онкологов.- Л., 1979.-с.20-21.

66. Дильман В.М., Берштеин Л.М, Цырлина Е.В., Ревскои С.Ю. Гормоны в экспериментальной и клинической онкологии// Итоги науки и техн. ВИНИТИ. Сер. Онкология. 1990. № 20. С. 113—144.

67. Захарьян А.Г, Захарьян О.И. Оценка трудоспособности и реабилитация больных раком желудка //Хирургическое лечение при опухолях пищеварительного тракта. -Новосибирск, 1996. с. 36 - 38.

68. Захарьян А.Г. Врачебно-трудовая экспертиза больных раком желудка в зависимости от клинических и морфологических критериев прогноза. Автореф. дис. канд. мед. наук. - С.- Петербург, 1992. - 21 с.

69. Захарьян А.Г., Колосов А.Е. О результатах продления ВТЭК сроков временной нетрудоспособности онкологических больных //Вопр. онкол. -1994. № 7-12.- с. 370-375.

70. Захарьян А.Г., Колосов А.Е. Оценка трудоспособности и реабилитация-больных раком желудочно-кишечного тракта //Тез. докл. 1 съезда патологоанатомов России. М., 1997. -т. 2. - с. 37 - 39.

71. Захарьян А.Г., Колосов А.Е., Столяров В.И. Критерии трудового прогноза больных раком желудка //Актуальные вопросы онкологии: Сб. науч. Трудов, посвященных 15-летию кафедры онкологии АГМИ. Барнаул, 1992. - с. 5859.

72. Захарьян А.Г., Колосов А.Е., Столяров В.И. Эффективность продления лечения больных раком желудка по временной нетрудоспособности //Актуальные вопросы онкологии: Сб. науч. трудов, посвященных 15-летию кафедры онкологии АГМИ. Барнаул, 1992. - с. 5657.

73. Захарьян А.Г., Столяров В.И., Колосов А.Е. Анализ трудовой деятельности и выживаемости больных, оперированных по поводу рака желудка //Вопросы онкологии -1992. №5. - с. 599 - 604.

74. Захарьян А.Г., Столяров В.И., Колосов А.Е. Трудовая реабилитация радикально оперированных больных раком желудка//Хирургия. 1994. - №2. - с. 11-12.

75. Зубарев П.Н., Бизенков J1.H., Синенченко Ж.И., Кобак М.Е., Писарева J1.B. Одномоментные операции при хирургическом лечении рака пищевода и кардии.// Вестник хирургии им. Грекова, 1992,148, №4, с. 4-7.

76. Зубарев П.Н. Пострезекционные и постгастрэктомические болезни.// Практическая онкология. 2001, №9, -с. 31-34.

77. Зубарев П.Н., Синенченко Ж.И., Кобак, М.Е., Лыткина С.И. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. Опасности и осложнения.// Вестник хирургии им. Грекова, 1998, 157, №5, е.- 100-104.

78. Зуй B.C. Сравнительная оценка различных методик предоперационного облучения при комбинированном раке желудка // Мед. радиология и радиационная безопасность. 1994. Т. 39. № 2. С. 40-44.

79. Зырянов Б.Н., Артюшенко Ю.В. Санаторно-курортное лечение онкологических больных после радикальных операции. Томск, 1992. 124 с.

80. Зырянов Б.Н., Коломиец JI.A., Тузиков С.А. Рак желудка. Томск, 1998, 527 с.

81. Ивашкин В.Т., Калинин A.B. Диагностичесие трудности и ошибки в ранней диагностике рака желудка.// Терапевтический архив. 1992, Т. 64, №4, -с. 89-94.

82. Канаев C.B. Волков О.Н., Малинин А.П., Гафтон Г.И. Клиническая оценка эффективности концентрированного облучения при раке проксимального отдела желудка// В кн. Результаты и перспективы предоперационного облучения опухолей.- Обнинск, 1986 с.46-48.

83. Канаев C.B., Волков О.Н., Гафтон Г.И., Тришкин В.А. Оценка клинических результатов хирургического и комбинированного лечения рака проксимального отдела желудка// Труды V Всероссийского съезда онкологов.-Казань. 2000 с. 117-119.

84. Клешевникова В.П. Оценка трансплевральной пластики желудком у больных раком кардиоэзофагеальной зоны // Всесоюзный симпозиум "Пластика пищевода". М., 1991. -с. 37-38.

85. Клещевникова В.П. Зависимость непосредственных исходов радикальных операции по поводу кардиоэзофагеалышх карцином от стадии процесса // Современные проблемы гастроэнтерологии: Межвузовский сборник. Петрозаводск, 1989. с. 173-179.

86. Клещевникова В.П. Кардиоэзофагеальный рак. Петрозаводск, 1994, е.-152

87. Клещевникова В.П. О функции "грудного желудка" // Физиология пищеварения и всасывания: Тезисы докладов XV Всесоюзной конференции. Краснодар. 1990. с. 285286.

88. Клещевникова В.П. Отдаленные результаты трансплевральных операций но поводу рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны // Грудная хирургия. 1981. № 1. с. 67-70.

89. Клещевникова В.П. Отдаленные результаты хирургического лечения кардиоэзофагеального рака // Вестник хирургии. 1988. № 7. с. 144.

90. Клименков А.А., Кадакидзе З.Г., Биленко А.А. Влияние спленэктоии на отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка.// Вопросы онкологии, 1989г.-№7, -с 822-826.

91. Клименков А.А., Хакимов Г.А. Расширенные радикальные операции у больных с осложненными и ме-стнораспространенными формами рака желудка // Вестник ОНЦ РАМН.—1993.—с. 79—81.

92. Klimenkov АА, Poljankov MA, Patjutko Jl, Itin IB, Davydov MI. Results of substitute stomach formation in total gastrectomy for stomach cancer (isoantiperistaltic jejunoplasty).//Zentralbl Chir. 1985;110(17):1090-3.

93. Колосов A.E., Захарьян А.Г. Онкология: лечение и прогноз рака, врачебно-трудовая экспертиза. Киров, 1993. - 264 с.

94. Колосов А.Е., Шиповников Н.Б. Психологические нарушения у больных при диагнозе "рак". Киров, 1994. -136 с.

95. Коровин А.Я., Авакимян В.А., Карипиди Г.К. Результаты хирургического лечения местнораспространенных форм рака желудка.// Опухоли висцеральных локализаций: Тезисы докладов Всероссийской конференции. Томск, 1995, -с. 125-126.

96. Кочегаров А.А., Прокудина Т.Н., Алимназаров Ш.А. Опыт хирургического лечения больных раком проксимального отдела желудка // Грудная хирургия. 1989. №. 5. с. 74-77:

97. Краевский H.A., Казанцева И.А., Ольховская И.Г. и др. Исследование патологии митоза в клинической онкологии//Арх. патологии. 1984. № 11. с. 16—22.

98. Кузин М.И., Кузин Н.М., Харнас С.С. и соавт. Интраоперационные инструментальные исследования при раке желудка// Хирургия.— 1996.— № 3.— с.13.

99. Лалетин В.Г., Чикотеев С.Г., Шапочникик М.В. и др. Расширенная лимфаденэктомия при операциях по поводу распространенного рака желудка//Вопросы онкологии. 1994. Т. 40. № 7—12. с. 337—341.

100. Лебедев A.M., Куликов Е.П., Глазунов В.А. и др. Методы повышения эффективности лечения и восстановления трудоспособности больных раком желудка // Всесоюзный съезд онкологов, 4-й. Л., 1986. - с. 302.

101. Медведев П.С. Иммунологический статус больных раком желудка на этапах комбинированного лечения.// Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Томск, 1989, 21 с.

102. Мельников P.A., Гнатышак А.И., Шиян Д.Н. Санаторно-курортная реабилитация больных раком желудка после радикальных операций. Л., 1987. - 20 с.

103. Мельников P.A. Проблема рака желудка остается ведущей в современной клинической онкологии.// Вопросы онкологии 1993. - №4-6. - с.215-219.

104. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидимиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне.// Практическая онкология 2001. -№ 3. - с. 3-8.

105. Мерабишвили В.М. Онкологическая помощь. СПб., 2001, -199 с.

106. Михайлов A.A. Сочетанные постгастрорезекционные синдромы: Автореф. дисс. д-ра мед.наук. -СПб, 2000

107. Мусулмамбеков К.Ж., Букеиоп A.M. Результаты лечения рака проксимального отдела желудка в зависимости от хирургического доступа // Хирургия. 1984 № 6. С. 12-14.

108. Нечипай A.M. Фиброгастроскопия в комплексной диагностике предопухолевой патологии, ранней диагностике и профилактике рака желудка: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1992.41 с.

109. Петров В.П., Лелиовский Ю.В., Рожков А.Г. Отдаленные результаты лечения рака желудка //Вести, хирургии. -1990. №5. - с. 22 - 27.

110. Пирогов А.И., Гаджиев K.M., Давыдов М.И. Отдаленные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка.// Грудная Хирургия, 1980, №3, е.- 65-68.

111. Портной Л.М., Рослов А.Л., Нефедова В.О. Возможности компьютерной томографии в диагностике опухолей желудка//Хирургия. 1991. №4. С. 33—39.

112. Портной Л.М., Дибиров М.П. Современные перспективы улучшения выявления рака желудка: Обзор литературы//Вестн. рентгенол. радиологии. 1991. № 1. -с. 57—60.

113. Портной JI.M., Казанцева И.А. Рак желудка: диагностические проблемы// Вестник рентгенолог, радиол.— 1995 — № 3.—с.27-33.

114. Портной Л.М., Нефедова В.О., Денисова Л.Б. и соавт. Компьютерная томография в диагностике рака желудка// Вестн. рентгенол. радиол.— 1994.— № 6.— с.10-14.

115. Резников С.Г. Восстановительное лечение онкологических больных как медико-социальная проблема //Актуал. вопр. соц. мед., эпидемиол. и соц. страхование в Омской обл. -Омск, 1995.-с. 38-41.

116. Рыбакова Н.И., Давыдов М.И., Кувшинов Ю.П. Механизм диссеминации рака пищевода и кардии.// Хирургия, 1981, №9, е.- 18-21.

117. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань: Издательство Казанского университета, 1987,272 с.

118. Симонов H.H., Гуляев A.B. и др. Приоритеты и перспективы в лечении рака желудка.// Вопросы онкологии, 1998,44, №2, е.- 246-250.

119. Симонов H.H., Евтюхин А.И., Гуляев A.B., Дунаевский И.В. Эффективность хирургического лечения рака желудочно-кишечного тракта у больных преклонного возраста // Клин, геронтол. —1996.— №4.-с. 21-24.

120. Симонов Н.Н., Узунова В.Г., Шабашова Н.Я. Социальная реабилитация больных раком желудка после субъективной резекции.// Советская медицина, 1979, №8, с. 105-108.

121. Симонов Н.Н., Чартирижсский В.Д. О целесообразности спленэктомии по «принципиальным соображениям» при раке желудка.// Вопросы онкологии, 1997,43, №2, с. 213215.

122. Симонов Н.Н., Чарторижский В.Д., Евтюхин А.И., Мельников О.Р. Рациональное обеспечение комбинированных операций при местнораспространен-ном раке желудка // Вестник хирургии—1997.—№ 3.— с. 22-25.

123. Симонов Н.Н., Чарторижсский В.Д., Мельников О.Р. Факторы детерминирующие эффективность лечения локализованного рака желудка.// Вопросы онкологии, 1997,43,№2,-с. 210-213.

124. Скоропад В.Ю., Бердов Б.Д., Мардынский Ю.С., Титова JI.H., Пархоменко К.В. Результаты клинических исследоавний эффективности интраоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении рака желудка.// Вопросы онкологии, 2001,47, № 5, -с. 636-639.

125. Skoropad V.Y., Berdov В.A., Zagrebin V.M. Preoperative radiotherapy in combination with metronidazole for resectable gastric cancer: long-term results of a phase 2 study.// Eur J Surg Oncol. 2003 Mar;29(2): 166-70.

126. Skoropad V Y, Berdov BA, Mardynski YS, Titova LN. A prospective, randomized trial of pre-operative and intraoperative radiotherapy versus surgery alone in resectable gastric cancer.// Eur J Surg Oncol. 2000 Dec;26(8):773-9.

127. Сотникова E.H., Дранкина JI.B., Исаев В.А. Роль питания в профилактике и коррекции предопухолевых состояний в группах риска.// Вопросы питания. 1993, №4, -с. 41-46.

128. Стефаненко Ю.Ф., Столяров В.И., Волков О.Н., Гафтон Г.И. Эндоскопическая диагностика рака кардиального отдела желудка// Труды I Республ. съезда онкологов, рентгенологов и радиологов.- Алма-Ата. 1981.- с 101-102.

129. Столяров В.И., Галстян A.M., Волков О.Н. Диагностика, комбинированное лечение и реабилитация больных раком проксимального отдела желудка. Ереван: Айастан, 1989. -304 с.

130. Столяров В.И., Захарьян А. Г., Колосов А. Е. Анализ первичной инвалидности больных раком желудка //Вопросы онкологии -1991. №3. - с. 369 - 370.

131. Столяров В.И., Волков О.Н., Гафтон Г.И. Клиническая оценка эффективности концентрированного предоперационного облучения при раке проксимального отдела желудка// Материалы III съезда рентгенологов и радиологов.- Минск, 1982.- с. 180-181

132. Столяров В.И., Волков О.В., Черномордикова М.Ф., Кочнев В.А., Гафтон Г.И.Значение париентографии в предоперационном обследовании больных раком проксимального отдела желудка// Минск, 1982.- с.84-86.

133. Столяров В.И., Павлов Г.Г., Гафтон Г.И., Демин Е.В., Волков О.Н. Парието-лапарскопическое исследование вдиагностике рака проксимального отдела желудка// тез. VIII Закавказской конф. онкологов. Тбилиси. 1979.- с. 189-191.

134. Столяров В.И., Канаев C.B., Волков О.Н., Гафтои Г.И. Комбинированное лечение рака пищевода и кардии //Пособие для врачей-онкологов и научных работников.-СПб, 1996.-18 с.

135. Столяров В.И., Канаев C.B., Волков О.Н., Гафтон Г.И. Лечение и прогноз рака пищевода и проксимального отдела желудка// В кн.: Вопросы организации противораковой борьбы, диагностика и лечение злокачественных опухолей Ашхабад, 1985.- с75-76.

136. Столяров В.И., Канаев C.B., Волков О.Н., Гафтон Г.И. Пути улучшения результатов лечения рака проксимального отдела желудка// Труды V научной конференции онкологов БССР (10-11 октября 1985).-с.135-136.

137. Столяров В.И., О.Н.Волков, Канаев C.B., Гафтон Г.И. Значение концентрированного облучение в комбинированной терапии рака пищевода и кардии// Труды I Республ. съезда онкологов, рентгенологов и радиологов.-Алма-Ата. 1981.-е 128-129

138. Трапезников H.H., Бердов Б.А., Юрченко Н.И. Методологические аспекты в комбинированном лечении злокачественных опухолей.// Вестник Академии Мед. Наук СССР, 1988, №6, е.- 4-8.

139. Тхостов А. Ш., Лактионова А. И. Психологические аспекты восстановительного лечения больных, оперированных по поводу рака желудка //Вопр. онкол. -1990. -№2. -с. 215-220.

140. Тюхтеев М.Е., Савинов В.А., Вашакмадзе JI.A. Отдаленные результаты субтотальной резекции проксимального отдела желудка и пищевода при раке // Хирургия. 1983. № 9. с. 36-40.

141. Хвастунов P.A. Методологические аспекты лимфодиссекции при раке желудка и непосредственные результаты расширенных операций.// Вестник BMA. -2000. -№6. -с. 135-139.

142. Хвастунов P.A. Отдаленные результаты расширенных и комбинированных операций // Вестник BMA.- 1999.-№5.-с. 139-141

143. Хвастунов P.A. Пути улучшения результатов хирургического и комбинированного лечения рака желудка.// Автореферат диссертации доктора медицинских наук, Ростов-на-Дону, 2000,- 42 с.

144. Хвастунов P.A., Козлов М.И., Чигиринский Э.Л. Функциональные результаты у больных раком желудка // В сборнике Вопросы диагностики и лечения онкологических заболеваний. Волгоград, 1999. -с. 140144

145. Хвастунов P.A., Мишарев С.П. Гастропанкреатоспленэктомия при распространённом раке желудка // Вестник BMA.- 1997. № 3. - с. 127 - 130.

146. Хвастунов P.A., Мишарев С.П. Комбинированные операции при раке желудка // Международная научно-практическая конференция: Избранные вопросы онкологии. -1999, Барнаул, -с. 351 352

147. Хвастунов P.A., Мишарев С.П. Ненарокомов А.Ю. Анализ летальности после радикальных операций при кардиоэзофагеальном раке.// Юбилейная конференция: 50лет онкологической службе республики Адыгея.- Майкоп, 1997.-е. 95-96

148. Хвастунов P.A., Мишарев С.П. Ненарокомов А.Ю. Выбор хирургического доступа при резекции опухолей кардиоэзофагеальной зоны // Вестник BMA.-1997. № 3. -с. 125-126

149. Хвастунов P.A., Мишарев С.П. Результаты хирургического лечения больных кардиоэзофагеальным раком и возможные пути их улучшения // Грудная и сердечнососудистая хирургия. -1999. № 4. - с.57 - 60.

150. Хвастунов P.A., Мишарев С.П., Краснов Ю.О. Непосредственные результаты одномоментных операций у больных раком пищевода и кардии при выраженной дисфагии // Сб. научн. трудов: Частные вопросы практической онкологии.-Волгоград, 1995.-С.71-73

151. Хвастунов P.A., Петров В.И. Необходимость коррекции антиоксидантной системы на этапах лучевой терапии // Всероссийская научная конференция: Проблемы медицины и биологии. -Кемерово, 1999.- с. 111-112

152. Хвастунов Р.А., Чухнин А.Г., Состояние регионарных лимфоузлов при раке желудка // Вестник ВМА. 2000. -№6.-с. 139- 141

153. Cekalina SI, Berdov ВА, Guseva LI. The hemostatic homeostasis of patients with malignant neoplasms of the larynx, stomach and uterine cervix during radiotherapy and radiosensitization with metronidazole.// Radiobiol Radiother (Berl). 1990;31(6):523-9.

154. Чарторижский В. Д., Симонов Н. И., Гуляев JI. В. Результаты хирургического лечения местнораспространенных опухолей желудка //Опухоли висцеральных локализаций: Тез. докладов Всерос. конференции. Томск, 1995. -с. 258— 259.

155. Черноусое А. Ф., Киладзе М. А. Соиременные подходы к хирургическому лечению рака кардиоэзофагеальной области // Хирургия. 1995. № 2. -с. 6—9.

156. Черноусое А.Ф., Андрианов В.А., Заикина Т.Н., Киладзе М.А. Комбинированная гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией в хирургическом лечении рака желудка.// Хирургия, 1991, №1, -с. 64-69.

157. Черноусое А.Ф., Андриянов В.А., Богопольский П.М., Карапетян А.А. Принципы формирования пищеводных анастомозов.// Хирургия, 1990, №11, с. 92-99.

158. Черноусое А.Ф., Гаджиев А.К., Домрачеев С.А. Селективные методы оперативного вмешательства на желудке в комплексном лечении рака пищевода и желудка.// Хиругия, 1990, №2, с. 55-60.

159. Черноусое А.Ф., Киладзе М.А. Гнилицкий JI.A., Заикина Т.Н., Сукач С.Е. Расширенная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака пищевода и желудка.// Хирургия, 1991, №9, с. 35-39.

160. Черноусое А.Ф., Киладзе М.А. Непосредственные результаты хирургического лечения кардиоэзофагеального рака.// Хирургия, 1995, №2, с. 6-9

161. Черноусое А.Ф., Киладзе М.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака кардиоэзофаге-альной области // Хирургия.—1995.—№ 2.—с. 6—9.

162. Черноусое А.Ф., Киладзе М.А. Хирургическое лечение больных кардиоэзофагеальным раком.// Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1990, №9, -с. 70-73.

163. Черноусое А.Ф., Корщак A.M., Фунден А., Степанкин С.Н., Курбанов Ф.С. Терапевтическая тактика у больных при комбинированном лечении рака пищевода и кардии.// Грудная хирургия, 1987, №4, с. 83-87.

164. Черноусое А.Ф., Поликарпов С. А. Техника гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомии при раке желудка.// Хирургия, 1994, №2, -с. 3-10.

165. Черноусое А.Ф., Страденко Е.Р., Андрианов Н.Г. Комбинированные операции при раке желудка.// Хирургия, 1978, №11, с. 25-30.

166. Черноусов А.Ф., Страденко Е.Ф., Анкудинов В.А., Зверев М.П., Карлашенко Н.И. Комбинированное лечение больных раком пищевода и желудка.// Вопросы онкологии, 1979,25, №12, -с. 50-53.

167. Черноусов А. Ф., Киладзе M.JI. Хирургическое лечение больных раком кардиоэзофагеальнон области // Грудная и сердечно-сосудистая, хирургия. 1990. № 9. С. 70-73.

168. Черный В. А., Щепотин И Б. Пути снижения основных послеоперационных осложнений гастрэктомии у больных раком желудка//Вестник хирургии. 1987. Т. 138. № 6. С. 102—104.

169. Чиссов В.И., Авербах A.M. Расширенная лимаденэктомия при раке желудка.// Хиругия, 1998, №1, с. 52-56.

170. Чиссов В.И., Грицман Ю.И., Шафир И.И., Батинов И.Н. Ошибки в диагностике и лечении рака желудка.// Вопросы онкологии, 1984, 30, №1, с. 45-52.

171. Чиссов В.И., Дарьялова СЛ., Вашакмадзе JI.A. и др. Комбинированное лечение рака желудка// Хирургия.-1997.- № б.- с.4-9.

172. Чиссов В.И., Сергеева Н.С., Дарьялова СЛ., Петров А.Н., Репкина А.Г., Белоус Т.А., Пелевина И.И. Пролиферативная активность рака желудка и ее значение в индивидуальной радиочувствительности.// Медицинская радиология, 1991,36, №6, -с. 8-10.

173. Чиссов В.И., Трахтенберга А.Х. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей // под ред М.: Медицина. 1993. 544 с.

174. Щепотин И.Б. Пути повышения эффективности лечения больных раком желудка: Дис. д-ра мед. наук.- К., 1992.

175. Щепотин И.Б., Галакин К.А., Курик Е.Ц. Перспективы в лечении рака желудка.// Лик Справа, 2002, №1, с. 3-8.

176. Щепотин И.Б., Черный В.А., Гриневич Ю.А., Коробко В.Б., Каменец Л.И., Бендюг Г.Д., Черненко О.Д. Интенсивная гамма-терапия в сочетании с эндогенным применением интерферона в лечении рака желудка.// Врачебное дело, 1990, №11, с. 86-89.

177. Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев «Книга плюс». 2000, 227 с.

178. Shchepotin I.B., Evans S.R., Buras R.R., Shabahang M., Nauta R.J., Chomy V.A. Ukrainian wrap reconstruction after total gastrectomy minimizes anastomotic failure.// J Surg Oncol. 1995 Jan;58(l):74-5. No abstract available.

179. Shchepotin I.B., Evans S.R., Chomy V., Osinsky S., Buras R.R., Maligonov P, Shabahang M, Nauta RJ Intensive preoperative radiotherapy with local hyperthermia for the treatment of gastric carcinoma.// Surg Oncol. 1994 Feb;3(l):37-44.

180. Shchepotin I.B., Evans S.R., Chomy V.A., Shabahang M., Buras R.R., Nauta RJ. Postoperative complications requiring relaparotomies after 700 gastretomies performed for gastric cancer.// Am J Surg. 1996 Feb;171(2):270-3.

181. Яблонский В.Г., Довгалюк A.3., Волков O.H. Врачебно-трудовая экспертиза и рациональное трудоустройствобольных и инвалидов после радикального лечения рака желудка. JL, 1989. -18 с.

182. Akahoshi К, Misawa Т, Fujishima Н, Chijiiwa Y, Nawata Н. Regional lymphnode metastasis in gastric cancer: evaluation with endoscopic.//US. Radiology 1992; 182: 559-64.

183. Allum WH, Powell DJ, McConkey CC, FieldingJW.// Gastric cancer: a 25-year review. RrJ Surg 1989; 76: 535-40.

184. Alter C. L, Pelcovitz D., Axelrod A. et al. Identification of PTSD in cancer survivors //Psychosomatics. -1996. 37, № 2. -P. 137-143.

185. Aristu J. J., Azinovic I., Martinez B. et al. Pancreatic function following upper abdominal intraoperative and external irradiation. A long-term clinical analysis//Strahlenlher. Oncol. 1992. Vol. 168. № 8. P 483.

186. Baba H, Maehara Y, Takauchi H, et al. Effect of lymph node dissection on the prognosis in patients with node negative early gastric cancer.// Surgery 1995; 117: 165-9.

187. Begg CB, Cramer LD, Hoskins WJ, Brennan MF. Impact of hospital volume on operative mortality for major cancer surgery.// J Am Med Assoc 1998; 280: 1747-51.

188. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, Fraumeni JF Jr. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia.// JAMA 1991; 265: 1287-9.

189. Bonenkamp J.J., Songun I., Hermans J. et al. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients // Lancet.-1995.-№ 8952.-P. 745748.

190. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, van de Velde CJH. Extended lymph-node dissection for gastric cancer.// New Engj Med 1999; 340: 908-58.

191. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, van de Velde CJH. Extended lymph-node dissection for gastric cancer.// N EnglJ Med 1999; 340: 908-14.

192. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, van de Velde CJH. Extended lymph-node dissection for gastric cancer.// N Engl j Med 1999; 340: 908-14.

193. Borrmann R. Geschwulste des Magens und Duodenums. In: Henske F, Lubarsch O, eds. Handbuch der Speziellen Pathologischen Antomie und Histologie. Berlin: Julius Springer, 1926:864-71

194. Bosing N. M., Goretzki P. E.and Roher H. D. Gastric cancer: which patients benefit from systematic lymphadenectomy?// European Journal of Surgical Oncology 2000; 26: 498-505

195. Bozzeti F., Bignami P., Bertario L., Fissi S., Eboli M. Surgical treatment of gastric cancer invading the oesophagus.// European Journal of Surgical Oncology 2000; 26: 810-814.

196. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival in amulticenter randomized Italian trial.// Ann Surg 1999; 230:1708.

197. Bozzetti F, Regalia E, Bonfanti G, Doci R, Ballarini D, Gennari L. Early and late result of extended surgery for cancer of the stomach.// Br J Surg 1990; 77:53-6.

198. Bozzetti F. Rationale for extended lymphadenectomy in gastrectomy for carcinoma.// J Am Coll Surgeons 1995; 180: 505-8.

199. Brady MS, Rogatko A, Dent LL, Shiu MH. Effect of splenectomy on morbidity and survival following curative gastrectomy for carcinoma.// Arch Surg 1991; 126: 359-64.

200. Brady MS, Rogatko A, Dent LL, Shiu MH. Effects of splenectomy on morbidity and survival following curative gastrectomy for carcinoma.// Arch Surg 1991; 126: 359-64.

201. Breaux J, Bringaze W, Chappuis C, Cohn I. Adenocarcinoma of the stomach: a review of 35 years and 1710 cases.// World J Surg 1990; 14:580-6.

202. Brennan MF, Karpeh M Jr. Surgery for gastric cancer: the American view.// Semin Oncol 1996; 23: 352-9.

203. Bunt AM, Hermans J, Smit VT, van de Velde CJ, Fleuren GJ, Bruijn JA. Surgical/pathologic-stage migration confounds comparisons of gastric cancer survival rates between Japan and Western countries.//JOin Oncol 1995; 13: 19-25.

204. Caletti G, Ferrari A. Endoscopic ultrasonography.// Endoscopy 1996; 28: 156-73.

205. Caudry M., Escarmant P., Maire J.P. et al. Radiotherapy of gastric cancer with three field combination: Feasibility, tolerance and survival. Int J Rad Oncol Biol Phys 1987,13:1821.

206. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, Bancewicz J, Craven J, Joypaul V, Sydes M, Payers P. Patients survival after D, and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomised surgical trial.// Brit J Cancer 1999; 79: 1522-30.

207. De Almeida JC, Bettencourt A, Costa CS, de Almeida JM. Curative surgery for gastric cancer: study of 166 consecutive patients.// World J Surg 1994; 18: 889-94.

208. De Manzoni G, Morgagni P, Roviello F, Di Leo A. Saragoni L, Marelli D, Guglielmi A, Carli A, Folli S, cordiano C. Nodal abdominal spread in adenocarcinoma of the cardia: results of a multicenter prospective study.// Gastric Cancer 1998; 1: 14651.

209. De Manzoni G, Verlato G, Guglielmi A, et al. Prognostic significance of lymph node dissection in gastric cancer.// Br J Surg 1996; 83: 1604-7.

210. Degiuli M, Sasako M, Ponti A, Soldati T, Danese F, Calvo F. Morbidity and mortality after D2 gastrectomy for gastric cancer: results of the Italian Gastric Cancer Study Group. Prospective multicenter surgical study.// Clin Oncol 1998; 16: 1490-3.

211. Dent DM, Madden MV, Price SK. Controlled trials and the R-l/R-2 controversy in the management of gastric carcinoma.// Surg Oncol din North Am 1993; 2:433-41.

212. Dittler HJ, Siewert JR. Role of endoscopic ultrasonography in gastric carcinoma.//Endoscopy 1993; 25: 162-6.

213. Ekstrom AM, Signorello LB, Hansson LE, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Evaluating gastric cancer misclassification: a potential explanation for the rise in cardia cancer incidence.// J Notl Cancer Inst 1999; 91: 786-90.

214. El-Serag HB, Sonnenberg A. Ethnic variations in the occurrence of astroesophageal cancers.).// Gostroentero/ 1999; 28: 135-9.

215. Faivre J, Forman D, Esteve J, Gatta G. Survival of patients with oesophageal and gastric cancers in Europe.// Eur J Cancer 1998;34:2167-75.

216. Fitch M. I., Osoba D., Iscoe N., et al. Predicting psychological distress in patients with cancer: Conceptual basis and reliability evaluation of a self-report questionnaire //Anticancer Res. -1995.-15, №4.-P. 1533 -1542.

217. Flores A.D. Cancer of the esophagus and cardia: overview of radiotherapy //Can. J. Surg. -1989. 32, № 6. - P. 404 - 409.

218. Fortner JG, Lauwers GY, Thaler HT, Concepción R, Friedlander- Klar H, Kher U, Maclean BJ. Nativity, complications, and pathology are determinants of surgical results for gastric cancer.// Cancer 1994; 73: 8-14.

219. Francois E, Peroux JL, Mouroux J, Chazalle M, Hastier P, Ferrero JM, Simon JM, Bourry J. Preoperative endosonographic staging of cancer of the cardia.// Abdom Imaging 1996; 21: 483-7.

220. Fughs CS, Mayer RJ. Gastric carcinoma.// N Engl J Med 1995; 333: 32-41.

221. Furukawa H., Hiratsuka M., Iwanaga T. Extended Surgery -Left Upper Abdominal Exenteration plus Appeley's metod for Type 4 Gastric Carcinoma// Ann. Surg. Oncol. 1997. -vol. 4 -P.-209-214.

222. Furukawa H., Hiratsuka M., Ishikawa O. Total Gastrectomy with Dissection of Lymph Nodes the Splenic Artery: a Pancreas Preserving Metod // Ann. Surg. Oncol. -2000. -vol.7. -P. 669-673.

223. Gall FP, Hermanek P. Die systematische erweiterte Lymphknoten-Dissektion in der kurativen. Therapie des Magenkarzinoms.//Chirurg 1993; 64: 1024-31.

224. Ganz P. A. Current issues in cancer rehabilitation //Cancer. -1990. 65, №3. Suppl. - P. 742-751.

225. Ganz P. A. Long-range effect of clinical trial intervention of quality of life //Cancer. 1994. - 74, № 9, Suppl. - P. 2620 -2624.

226. Griffith JP, Sue-Ling HM, Martin I, Dixon MF, McMahon MJ, Axon AT, Johnston D. Preservation of the spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer.// Gut 1995; 36: 684-90.

227. Hallissey MT, Jewkes AJ, Dunn JA, Ward L, Fielding JWL. Resection-line involvement in gastric cancer: a continuing problem.// Br J Surg 1993; 80: 1418-20.

228. Halvorsen R.A. CT and MRI staging or gastric carcinoma, in Freeny PC, Stevenson GW (eds) Margulis and Herhenne's alimentary tract radiology. St. Louis, MO, Mosby, 1994, pp. 437-447.

229. Halvorsen R.A., Yee J., McCormic V.D. Diagnosis and staging of gastric cancer. Semm Oncol 1996, 23(3):325-335.

230. Hansson LE, Ekstrom AM, Bergstrom R, Nyren O. Carcinoma of the gastric cardia: surgical practices and short-term operative results in a defined Swedish population.// World J Surg 2000; 24:473-8.

231. Harrell FE, Lee KL, Marie DB. Tutorial in biostatistics. Multivariable prognostic models: issues in developing models, evaluating assumptions and adequacy, and measuring and reducing errors.// Stot Med 1996; 15: 361-87.

232. Hatfield A.R. W., Slavin G., Segal A. W. et at. Importance of the site of endoscopic gastric biopsy in ulcerating lesions of the stomach. Gut 1975,16:884-887.

233. Hemming A. W., Nagy A.G., Scudamore C.H. et ai Laparoscopic staging of intraabdominal malignancy. Surgical Endoscopy. Springer-Verlag, New York, Inc. 1995, p. 325-328.

234. Hermanek P. TNM 1997. Geneva: UICC, 1997.

235. Holscher AH, Schiiler M, Th'orban S, Bollschweiler E, Siewert JR. Das lokal fortgeschrittene Kardiakarzinom: lohnt die Resektion?// Dtsch Med Wochenschr 1989; 114:1021-6.

236. Hundahl SA, Stemmermann GN, Oishi A. Racial factors cannot explain superior Japanese outcomes in stomach cancer.//Arch Suig 1996; 131: 170-5.

237. Inoue K, Tobe T, Kan N, Nio Y, Sakai M, Takeuchi E, et al. Problems in the definition and treatment of early gastric cancer.//BrJ Surg 1991; 78:818-21.

238. Iruyama K. The incidence of early gastric cancer connues to increase in our surgerical unit // Int. Surg.— 1992,-Vol. 77.-P. 41-43.

239. Isozaki H, Okajima K, Fujii K. Histological evaluation of lymph node metastasis on serial sectioning in gastric cancer with radical lymphadenectomy.// Hepatogastroenterology 1997; 44: 1133-6.

240. Jaehne J, Meyer HJ, Maschek H, Geerlings H, Burns E, Pichlmayr R. Lymphadenectomy in gastric carcinoma. A prospective and prognostic study//. Arch Surg 1992; 127: 2904.

241. Japanese Research Society for Gastric Cancer. Japanese Classification of Gastric Carcinoma.// 1st English Edition, Tokyo, Kanehara, 1995.

242. Jatzko G.R., Lisbord P., Denk H. et al. A 10-year experience with Japanese-type radical lymph node dissection to gastric cancer outside of Japan III Cancer (Philad.).-1995.- 76.-P. 1302-1312.

243. Karpeh MS, Leon L, Klimstra D, Brennan MF. Lymph node staging in gastric cancer: is location more important than1. Snumber? An analysis of 1,038 patients.// Ann Surg 2000; 232: 362-71.

244. Kikuchi S, Tsukamoto H, Mieno H et a/. Results of resection of gastric cancer with distant metastases.// Hepotogostroenterology 1998; 45: 592-6.

245. Kitamura K, Yamaguchi T, Taniguchi H, Hagiwara A, Sawai K, Takahashi T. Analysis of lymph node metastasis in early g^tric cancer: Rationale of limited surgery.// J Surg Oncol 1997; 64:42-7.

246. Lee WJ, Lee WC, Houng SJ, et al. Survival after resection of gastric cancer and prognostic relevance of systematic lymph node dissection: twenty years experience in Taiwan.// World J Surg 1995; 19: 707-13.

247. Leggeri H., Roseano M., Bortal M. Surgical treatment of gastric cancer // Anticancer Res. —1995.— Vol. 15.-P. 27012702.

248. Maehara Y, Orita H, Moriguchi S, Emi Y, Haraguchi M, Sugimachi M. Lower survival rate for patients under 30 yearsof age andsurgically treated for gastric carcinoma.// Br J Cancer 1991;63:1015-7.

249. Mahadevan A., Carey D. The role of radiotherapy in the surgical management of gastrointestinal cancer. Surg Oncol 1997,6(4):201-208.

250. Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T. Role of systematic extended lymph node dissection: Japanese experience. Langenbecks// Arch Surg 1992; Suppl. II: 130-5.

251. Maruyama K., Gunven P., Okabayashi K. et al. Lymph node metastases of gastric cancer: General patten in 1931 patients // Ann. Surg.-1989.—Vol. 210.—P. 596-602.

252. Maruyama K., Okabayashi K., Kinoshita T. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radical- ity // World J. Surg.-1987.-Vol. 11 .-P. 418-425.

253. Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T., Okojima K. Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery in Gastric Cancer. (Nishi M.Ed.), Tokyo: Sprnger-Verlag, 1993 - P. 293-306.

254. Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T., Okojima K. Pancreas-preserving total gasterectomy for procsimal gastric cancer.// World J. Surg. 1999.- vol.19 - P. 532-536.

255. Mc Culloch P, Jairam R, Fischer W.Johnson M. Laparoscopic staging of gastric cancer is safe and has a major impact on treatment strategy.// Ann Roy Coll Surg Eng 1998; 80: 400-2.

256. Mellette S. J. Rehabilitation issues for cancer survivors: psychosocial challenges //J. Psychosoc. Oncol. -1989. 7, № 4. -P. 93-110.

257. Mendes de Almeida J. C., Limbert M.and Mendes de Almeida J. M. Does the new TNM classification (1997) improveprognostic stratification in gastric cancer submitted to RO surgery?// European Journal of Surgical Oncology 1999; 25: 280-283

258. Meyer HJ, Jahne J, Pichlmayr R. Strategies in the surgical treatment of gastric carcinoma.// Ann Oncol 1994; Suppl. 3: 33-6.

259. Meyer HJ, Jahne J, Wilke H. Perspective of surgery and multimodality treatment in gastric carcinoma.// Cancer Res Clin Oncol 1993; 119: 384-94.

260. Minsky B.D. The role of radiation therapy in gastric cancer. Semin Oncol 1996,23(3):390-396.

261. Nakane Y, Okamura S, Boku T, Okusa T, Tanaca K, Hioki K. Prognostic differences of adenocarcinoma arising from the cardia and the upper third of the stomach.// Am Surg 1993; 59:423-9.

262. Natsugoe S, Yoshinaka H, Moringa T, Shimada M, Hokita S, Baba M, Takao S, Fukumoto T, Stein J, Aikou T. Assessment of tumor invasion of the distal esophagus in carcinoma of the cardia using endoscopic ultrasonography.// Endoscopy 1996; 28: 750-5.

263. Noguchi M, Miyazaki I. Prognostic significance and surgical management of lymph node metastasis in gastric cancer.// Br J Surg 1996; 83: 156-61.

264. Ohashi S, Nakazawa S, Yoshino J. Endoscopic ultrasonography in the assessment of invasive gastric cancer.// Scand J Gastroenterol 1989; 1039-48.

265. Ohgaki M, Toshio T, Akeo H, Yamasaki J, Togawa T. Effect of extensive lymph node dissection on the survival of early gastric cancer.//Hepotogostroentero/ogy 1999; 46:2096-9.

266. Okusa T, Nakane Y, Bok T, et a/. Quantitative analysis of nodal involvement with respect to survival rate after curative gastrectomy for carcinoma.// Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 488.

267. Otsuji E, Yamaguchi T, Sawai K, Hagiwara A, Taniguchi H, Takahashi T. Recent advances in surgical treatment have improved the survival of patients with gastric carcinoma.// Cancer 1998; 82: 1233-7.

268. Pacelli F, Doglietto GB, Alfieri S et al. Avoiding pancreatic necrosis following pancreas-preserving D3 lymphadenectomy for gastric cancer.// Br J Surg 1998; 85: 125-6.

269. Pacelli F, Doglietto GB, Bellantone R, et al. Extensive versus limited lymph node dissection for gastric cancer: a comparative study of 320 patients.// Br J Surg 1993; 80: 1153-6.

270. Potet F, Flejou JF, Gervaz H, Paraf F. Adenocarcinoma of the lower esophagus and the esophagogastric junction.// Semin Diagn Pathol 1991; 8: 126-36.

271. Pye JK, Crumplin MKH, Charles J, Kerwat R, Foster ME, Biffin A. One-year survey of carcinoma of the oesophagus and stomach in Wales.// Br J Surg 2001; 88: 278-85.

272. Rafique M, Adachi W, Kajikawa S, Kobayashi M, Koike S, Kuroda T. Management of gastric cancer patients with synchronous hepatic metastasis.// Hepotogostroentero/ogy 1995;42:666-71.

273. Rash L, BroneJ., Olesen K.P. Predictability of esophagus and cardia tumor resectability by preoperative comouted tomoaraohv. Eur J Radiol 1990,11:42-49.

274. Rhode H, Bauer P, Stutzer H, Heitmann K, Gebbensleben B. Proximal compared with distal adenocarcinoma of the stomach differences and consequences.// Br J Surg 1991; 78:1242-8

275. Roder JD, Bottcher K, Siewert JR, et al. Prognostic factors in gastric carcinoma. Results of the German gastric carcinoma study 1992.// Cancer 1993; 72: 2089-97.

276. Roder JD, Boucher K, Busch R, Wittekind C, Hermanek P, Siewert JR. Classification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group.// Cancer 1998; 82:621-31.

277. Sakaguchi T, Waunabe A, Sawada H, et al. Characteristics and clinical ontcome of proximal-third gastric cancer.// Am Coll Surg 1998; 187: 352-7.

278. Sawai K, Takahashi T, Suzuki H. New trends in surgery for gastric cancer in Japan.// J Surg Oncol 1994; 56: 221-6.

279. Schwarz RE, Karpeh MS, Brennan MF. Surgical management of gastric cancer: the Western experience. In: Daly JM, Hennessy TPJ, Reynolds JV (Eds). Manogement of upper gostro/ntest/na/ cancer.// London: WB Saunders, 1999; pp. 83106.

280. Schwarz RE, Karpeh MS, Brennan MR Factors predicting hospitalization after operative treatment for gastric carcinoma in patients older than 70 years.// J Am Coll Surg 1997; 184: 915.

281. Sesso GB, Fardelli R, Campora E, Rovida S, Percivale PL. Factors influencing survival in 242 cases of primary gastric carcinoma.//Surg Oncol 1988; 38: 10-3.

282. Seto Y, Nagawa H, Muto T. Impact of lymph node metastasis on survival with early gastric cancer.// World J Surg 1997; 21: 186-9.

283. Siewert J. R. Place la lymphadenectomie cans la cinrurgic au cancer gastrigue//Lyon chir. 1990. Vol. 86. N 6. P. 432—433.

284. Siewert JR, Bottcher K, Roder JD, Busch R, Hermanek P. Prognostic relevance of systematic lymph node dissection in gastric carcinoma.// BijSurg 1993; 80: 1015-8.

285. Siewert JR, Bottcher K, Stein HJ, Roder JD, Busch R. Problem of proximal third gastric carcinoma.// World J Surg 1995; 19: 523-531.

286. Siewert JR, Boucher K, Stein HJ, Roder JD. Relevant prognostic factors in gastric cancer. Ten-year results of the German Gastric Cancer Study (with discussion).// Ann Surg 1998; 228:449-61.

287. Siewert JR, Kestlmeier R, Busch R, et al. Benefits of D2 lymph node dissection for patients with gastric cancer and pNO and pNl lymph node metastases.// Br J Surg 1996; 83: 1144-7.

288. Siewert JR, Stein HJ. Classification of adenocarcinoma of the esophagogastric junction.// Br J Surg 1998; 85: 1457-59.

289. Smaltey S.R., Gunderson LL. Stomach. In: Principles and practice of radiation oncology. Eds:Perez CA, Brady LW. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia-New York, 1997:1449-1466.

290. Stassen IPS, Bosnian FT, Siersema PD, Hop WCJ, Blomjous JGAM, Tilanus HW. Recurrence and survival after resection of adenocarcinoma of the gastric cardia.// Dis Esophagus 2000; 13: 32-8.

291. Suzuki H, Ide H, Kitamura Y. Study on radical operation of the upper part of the advanced gastric cancer with esophageal invasion.// Jpn J Surg 1990; 91: 1211-4 (in Japanese).

292. Tachimori Y, Kato H, Watanabe H, et al. Difference between carcinoma of the lower esophagus and the cardia.// Word J Surg 1996; 20: 507-11.

293. Tanaka O, Mutou K, Suzuki T, Aizawa K, Nishimaki T. Operation for gastric cancer extending to esophagus by the laparo-sternophrenotomy and right thoracotomy approach.//Gastroenterol Surg 1992; IS: 1612-8 (in Japanese).

294. Theuer CP, Kurosaki T, Taylor TH, Anton-Culver H. Unique features of gastric carcinoma in the young: a population-based analysis.// Cancer 1998; 83: 25-33.

295. Theuer CP. Asian gastric cancer patients at a southern California comprehensive cancer center are diagnosed with less advanced disease and have superior stage-stratified survival.// Am Surg 2000; 66: 821-6.

296. Torii A, Sakai M, Inoue K, Yamabe H, Ueda S, Okuma M. A clinicopathological analysis of early gastric cancer: retrospective study with special reference to lymph node metastasis.// Cancer Detect Prev 1994; 18:437-11.

297. Tsuburaya A, Kanari M, Yoshikawa T et al. Efficacy of lymphadenectomy for gastric cancer as estimated by recurrent patterns.// Proc ASCO 2001; 19:2261.

298. Tsujitani S, Oka S, Saito H, Kondo A, Ikeguchi M, Maeta M, Kaibara N. Less invasive surgery for early gastric cancer based on the low probability of lymph node metastasis.// Surgery 1999; 125: 148-54.

299. Varide Velde C. J. H. What is the best surgery for gastric cancer?// In educational book: 19th Congress of European Sociery for Medical Oncology. Portugal., Lisbon, 1994. P. 25—30.

300. Viste A, Svanes K, Janssen CW Jr, et al. Prognostic importance of radical lymphadenectomy in curative resections for gastric cancer.//Eur J Surg 1994; 160:497-502.

301. Viste A, Svanes K, Janssen CW, et al. Prognostic importance of radical lymphadenectomy in curative resections for gastric cancer.// Em J Surg 1994; 160: 497-502.

302. Volpe CM, Koo J, Miloro SM, et al The effect of extended lymphadenectomy on survival in patients with gastric adenocarcinoma.//J Am Col Surg 1995; 181: 56-64.

303. Wagner PK, Ramaswamy A, Ruschoff J. Schmitz-Moormann P, Rothmund M. Lymph node counts in the upper abdomen: anatomical basis for lymphadenectomy in gastric cancer.// Br j Surg 1991; 78: 825-7.

304. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, Steele G Jr, Winchester D, Osteen R. Cancer of the stomach. A patient care study by the American College of Surgeons.// Ann Surg 1993; 218: 583-92.

305. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J. Cancer of the stomach: a patient care study by the American College of Surgeons.// Ann Surg 1993; 218: 583-92.

306. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Winchester DP, et al. Gastric carcinoma: does lymph node dissection alter survival?// Am Coll Surg 1996; 183: 616-24.

307. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Winchester DP, Stewart AK, Fremjen AM. Role of splenectomy in gastric cancer surgery: adverse effect of elective splenectomy on longterm survival.// Am Coll Surg 1997; 185: 177-84.

308. Watt I., Stewart I., Anderson D. eta/. Laparoscopy, ultrasound and computed tomography in cancer of the oesophgus and gastric cardia: a prospective comparison for detecting intraabdominal metastases. Br J Surq 1989, 76:1036-1039.

309. Wayman J, Dresner SM, Raimes SA, Griffin SM. Transhiatal approach to total gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric cardia.//Br. J. Surg. 1999; 86: 536-40.

310. Whiting JL, Fielding JWL. Radical surgery for early gastric cancer.// Em J Surg Oncol 1998; 24: 263-8.

311. Yokata T, Sawai K, Yamaguchi T, Taniguchi H, Shimada S, Yoneyama C, Takahashi T. Resection margin in patients with gastric cancer associated with esophageal invasion clinicopathological study.// Surg Oncol 1993; 53: 60-3.

312. Yokota T, Saito T, Teshima S, Kikuchi S, Kunii Y, Yamauchi H. Lymph node metastasis in early gastric cancer: How can surgeons perform limited surgery?// Int Surg 1998; 83: 287-90.

313. Yonemura Y, Tsugawa K, Fonseca L, et al. Lymph node metastasis and surgical management of gastric cancer invading the esophagus.// Hepato-Gastroenterol 1995; 42: 37-42.

314. Yonemura Y. Contemporary Approaches Toward Cure of Gastric Cancer.—Kanozawa, 1996. —197 p.

315. Yonemura Y., Segawa M. Matsumoto H. et al. Surgical results of performing R4 gastrectomy for gastric cancer located in the upper third of the stomach // Surg. Today.—1994.—Vol. 24.-P. 488—493.

316. Yoo CH, Noh SH, Shin DW, Choi SH, Min JS. Recurrence following curative resection for gastric carcinoma.// Br J Surg 2000; 87: 236-42.

317. Yosef H., McCluskie R.H., Pzakash D. Multimodality treatment for operable carcinoma of the esophagus — long term survival: (Abstr.) // Brit. J. Radiol.—1993.— Vol. 66.-P. 51.

318. Yoshida S., Yamaguchi H., Tajiri H. et al. Diagnosis of early gastric Cancer seen as less malignant endoscop-ically // Jap. J. Clin. Oncol. -1984.-Vol. 14.- P. 225-241.

319. Zhang Z.X., GuX.Z., Yin W.B. etal. Randomized clinical trial on the combination of preoperative irradiation and surgery inthe treatment of adenocarcinoma of gastric cardia (AGC) -report on 370 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998,42(5):929-934.

320. Ziegier K., Sanft C., Zimmer T. et o/. Comparison of computed tomography, endosonography, and intraooerative assessment in TN staqinq of qastric carcinoma. Gut 1993,34:604.

321. Ziegler K, Sanft C, Zeitz M, Riecken EO. Preoperative staging of gastrointestinal tumors by endosonography.// Surg Endoscopy 1990; 4: 154-60.