Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний мошонки и яичка с использованием лазерного излучения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Воротилов, Юрий Владимирович

• Воротилов, Юрий Владимирович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Воротилов, Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................3

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГНОЙНЫХ РАН И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

1.1. Проблема лечения ран и раневой инфекции.................................9

1.2. Лечение гнойных заболеваний мошонки и яичка.........................26

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений..........................30

2.2. Методы исследования............................................................34

2.3. Лазерная аппаратура................................................................38

2.4. Методики статистической обработки результатов исследований......38

ГЛАВА 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН МОШОНКИ С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ...............................40

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................72

ВЫВОДЫ ..................................................................................82

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................83

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................84

Актуальность проблемы. Современная медицина располагает широкими возможностями для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями различной локализации и этиологии. Многочисленные методы лечения больных представляют собой сложный комплекс средств и мероприятий, направленных против местных и общих проявлений инфекции. Несмотря на большое количество методов хирургического воздействия, и средств местного лечения гнойных ран мягких тканей различной локализации, результаты проводимых мероприятий остаются достаточно скромными с точки зрения современных требований - сроки заживления гнойных ран достаточно длительные, иногда после заживления имеются неудовлетворительные функциональные и косметические результаты.

Ведущее место в комплексе лечебных мероприятий у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей различной локализации принадлежит своевременно выполненному адекватному оперативному вмешательству (Гостищев В.К., и соавт. 2010, 2000; 41; Светухин A.M. с соавт. 2005). Одним из основных этапов хирургического вмешательства при многих гнойных заболеваний мягких тканей (фурункулах, карбункулах, абсцессах, флегмонах и др.) является некрэктомия [24, 53].

Применение высокоэнергетического лазерного излучения повышает качество санации гнойного очага, независимо от его локализации и этиологии, способствует ускорению процесса заживления гнойных ран и уменьшению числа послеоперационных осложнений (Скобелкин O.K. с соавт., 1995; Толстых П.И. с соавт. 2003, 2009). Местная медикаментозная терапия ран после выполнения хирургического вмешательства является важным дополняющим компонентом комплексного лечения больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.

На течение раневого процесса оказывают различное влияние общие и местные факторы. Ухудшать течение раневого процесса могут различные факторы: наличие высокой степени микробной обсемененности тканей раны, наличие госпитальной полирезистентной микрофлоры, наличие инородных

тел, нарушение оттока раневого отделяемого, нарушения регионарного артериального и венозного кровотока, анемия, снижение иммунологической реактивности организма, истощение, сопутствующие хронические системные заболевания.

Результаты лечения гнойных ран мягких тканей, с точки зрения современных требований, большинство исследователей не могут признать хорошими, поэтому продолжается разработка оптимальных методов и методик, а также средств лечения данной категории больных (Луцевич Э.В. и соавт. 2001; Клебанов В.И. 2002; Толстых М.П. 2001, Дуванский В.А., 2008;. Луцевич О.Э. с соавт. 2011;).

Острые воспалительные заболевания мошонки и её органов встречаются нередко - 4 - 5% больных, госпитализированных в урологические отделения, и некоторое количество больных поступает в гнойные хирургические отделения, в которых их оперируют и иногда переводят в урологические отделения. Нозологических форм острых заболеваний мошонки и её органов достаточно много: орхиты, эпидидимиты, абсцессы и флегмоны мошонки, инфицированное гидроцеле, тромбоз и тромбофлебит семенных вен, перекрут яичка и прочие [61].

В последние десятилетия исследователями все больше внимания уделяется вопросам, посвященным совершенствованию дифференциальной диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний яичка и его придатка. Гнойно-воспалительные заболевания мошонки и яичка имеют полимикробную этиологию и могут быть обусловлены как пиогеннной микрофлорой, так и возбудителями, передающимися половым путем [36]. Адекватная, своевременно начатая стартовая антибиотикотерапия позволяет остановить воспалительный процесс в яичке и придатках его на начальных фазах развития и не допустить прогрессирования процесса и развития гнойного эпидидимоорхита.

Гнойный процесс у больных может быть локализован либо в рыхлой соединительной ткани мясистой оболочки мошонки без вовлечения в процесс

белочной оболочки яичка, либо в яичке. Локализация гнойного очага, в основном, определяет характер и объем оперативного вмешательства у данной категории больных. Хирургическое лечение больных с абсцессами мошонки проводят как в отделении гнойной хирургии, так и в урологическом отделении, а нередко, сначала в одном отделении, а затем в другом.

После заживления гнойных ран мошонки нередко образуются болезненные грубые рубцы, которые причиняют больным большие страдания. Работ, посвященных лечению больных с абсцессами мошонки в доступной литературе нет. Открытыми остаются вопросы методических подходов к разработке способов лечения пациентов с гнойными заболеваниями мошонки и яичка. Остаются неизученными вопросы об особенностях выполнения и объеме операции при гнойных процессах мошонки, особенностях заживления гнойных ран мошонки, возможности и эффективности применения лазерных технологий в хирургическом лечении данной категории больных.

Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих неизученных вопросов послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка путем использования во время хирургической обработки высокоэнергетического лазерного излучения.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения.

2. Изучить особенности течения послеоперационного периода и заживления операционной раны у больных гнойными заболеваниями мошонки при традиционном лечении.

3. Дать сравнительную оценку течения раневого процесса после выполнения операций с использованием высокоэнергетического лазерного излучения у больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения.

Новизна исследования.

1. Впервые разработана методика хирургического лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, которая позволяет выполнить прецизионную некрэктомию, является высокоэффективной и простой в исполнении.

2. Показано, что операционная рана мошонки после традиционной операции по поводу гнойного процесса характеризуется торможением раневого процесса, длительным сохранением воспалительной фазы со склонностью к образованию вторичных некрозов.

3. Доказано, что выполнение у больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка хирургического вмешательства с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, направленного на радикальное прецизионное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей, позволяет сократить первую фазу раневого процесса и предупредить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

4. На основании клинических, микробиологических и цитологических исследований доказано, что применение высокоэнергетического лазерного излучения при хирургическом вмешательстве при гнойных заболеваниях мошонки позволяет сократить первую фазу раневого процесса и ускорить процесс заживления и эпителизации ран.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний мошонки и яичка с использованием лазерного излучения»

Практическая ценность работы.

Использование высокоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка является высокоэффективным, позволяет уменьшить количество повторных операций и сократить сроки заживления и эпителизации ран в 1,6 раза по сравнению с традиционными методиками с хорошими функциональным и косметическим результатами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка позволяет радикально и прецизионно удалить некротизированные и нежизнеспособные ткани, сократить первую фазу раневого процесса и предупредить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

2. Применение высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка способствует ускорению течения процессов репаративной регенерации в послеоперационном периоде и сокращению сроков заживления и эпителизации ран мошонки в среднем в 1,6 раза.

Внедрение в практику. Разработанный метод лечения гнойных ран внедрен и используется в отделении хирургической инфекции ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» и 1-ом хирургическом и урологическом отделениях ГУЗ ГКБ № 51 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: первой научно-практической конференции

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 2 - в журналах, входящих в Перечень ВАК России.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на ... страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст, иллюстрирован 25 таблицами

и 34 рисунками. Библиография содержит 135 публикаций, из них отечественных авторов - 79, зарубежных - 66.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГНОЙНЫХ РАН И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ.

Проблема лечения ран и раневой инфекции.

Современная медицина располагает широкими возможностями для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей различной локализации и этиологии. Многочисленные методы лечения больных представляют собой сложный комплекс средств и мероприятий, направленных против местных и общих проявлений инфекции. За последнее столетие информация о различных аспектах профилактики, лечения и заживления ран разрослась до гигантских размеров, и исчерпать её едва ли возможно. Несмотря на большое количество методов хирургического воздействия, и средств местного лечения гнойных ран мягких тканей различной локализации, результаты проводимых мероприятий остаются достаточно скромными с точки зрения современных требований — сроки заживления гнойных ран достаточно длительные, иногда после заживления имеются неудовлетворительные функциональные и косметические результаты.

В основе многих хирургических заболеваний мягких тканей лежит некротический процесс - образование нежизнеспособных, некротических тканей под воздействием различных внутренних (нарушение кровообращения, токсического воздействия микробов и их токсинов, вирусов, иммунных факторов и др.) или внешних (механических, термических, лучевых, химических) факторов [14, 25, 26, 51].

Ведущее место в комплексе лечебных мероприятий у больных с гнойными ранами и гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей различной локализации принадлежит своевременно выполненному адекватному оперативному вмешательству. Неправильно выбранная стратегия и тактика, а также отсутствие комплексного подхода и длительное применение консервативных методов лечения ран определяют затяжной

характер течения и исход заболевания [23, 24, 41, 58, 67]. В связи с этим разработка стратегии и тактики комплексного лечения гнойных ран различной этиологии и локализации является одним из главных научно -практических направлений в решении проблемы хирургической инфекции.

При хирургическом лечении гнойных заболеваний мягких тканей (фурункулов, карбункулов, абсцессов, флегмон и др.) некрэктомия является одним из основных этапов хирургического вмешательства [24, 53]. Однако, подход, возможности, да и само понятие некрэктомия существенно изменилось за последние 30 лет, что обусловлено научно-техническим прогрессом, разработкой и внедрением новых препаратов и технических устройств: ультразвук, лазер, газово-плазменный поток, протеолитические ферменты, химические фотохимические некролитические средства [12, 13, 18,21,31,77, 79].

В настоящее время понятие песгесШгша по своему значению и объему содержания, входящего в понятие иссечения омертвевших тканей, не затрагивающее жизнеспособные ткани, рассматривается гораздо шире, и результаты этой операции не всегда одинаковые, в частности, при применении физических факторов, например, хирургической обработки ран. [6,43,135].

Анализ результатов лечения больных с ранениями высокоскоростными снарядами показал, что полноценное иссечение тканей с огнестрельными ранениями с целью их стерилизации невозможно и не целесообразно вследствие неизбежного удаления части функционально активных структур. Также у 49% ранений, упомянутая категория ПХО на практике является не радикальной и у 29% больных после ПХО, требующей повторное хирургическое вмешательство [6, 22, 24, 35, 65, 87].

Внедрение дополнительных методов воздействия на гнойную рану (обработка раневой поверхности пульсирующей струей, вакуумирование, абактериальная среда, ультразвук и т.д.) коренным образом ситуацию с гнойными осложнениями не улучшило [92, 96, 97]. Данное обстоятельство

позволило многим отечественным военно-полевым хирургам подвергнуть сомнению положение об обязательной первичной хирургической обработке при огнестрельных ранениях в классическом ее понимание [6, 40, 56].

Традиционному оперативному вмешательству «иссечь мертвое» в ранние сроки противопоставляется тезис «сохранить живое», то есть, ПХО должна быть щадящей, а не радикальной. Проведенные клинические исследования на следующие сутки после выполнения радикальной хирургической обработки гнойных ран у большой части пациентов показали, что на краях, стенках и дне ран отмечалось различной степени выраженное перифокальное воспаление, гнойное отделяемое из ран, а у некоторых пациентов (особенно это касалось флегмонозно-некротической рожи и пролежней) наблюдалось развитие точечных участков вторичных некрозов и выраженный налет фибрина на тканях [36]. Радикальная, или как часто это называют ее сторонники школы института им. А.В.Вишневского, активная хирургическая обработка ран, не всегда теоретически оправдана, поскольку результаты ее аналогичны, что и при обработке огнестрельных ран, как мы уже отмечали выше, должны быть щадящей и крайне экономной. Для улучшения результатов хирургической обработки гнойных ран целесообразно производить стимуляцию заживления ран, которая в свою очередь является эффективным средством ускорения заживления [58, 59, 63, 64, 66, 93-103].

Задачами местного лечения гнойных ран являются прекращение или значительное уменьшение болей, создание неблагоприятных условий для развития микробов, предупреждение распространения некротических процессов, сокращение резорбции продуктов бактериального и тканевого распада, обеспечение регулярного оттока воспалительного экссудата из гнойного очага, и уменьшение тем самым гнойной интоксикации и стимуляцию процессов регенераторной репарации.

Основываясь на экспериментальных данных, К.В. Липатов (36) доказал, что эффективным средством стимуляции заживления гнойных ран мягких тканей является МО-терапия.

Применение МО-терапии в эксперименте оказалось эффективным в подавлении микрофлоры, вегетирующей на поверхности гнойных ран. Однако, бактерицидное действие ЫО-содержащего газового потока было менее выражено по сравнению с ультразвуковой кавитацией в озонированном растворе. Аналогичные результаты были получены П.Г. Мамонтовым [43], при стимуляции заживления асептических ран серотонином, МО-терапией и (З-гемостопаном-2. Так же на фоне МО-терапии, начиная с 4 суток, резко снижались признаки нарушенной микроциркуляции и воспалительные изменения тканей, исчезая уже к 7 суткам. Значительно активизировалась фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов, что приводило к быстрому очищению ран. Уже с 4 суток определялся рост грануляционной ткани, которая к 7 суткам созревала, а к 10 — начинала фиброзировать. В это время уже отмечалась активная регенерация эпителия. Сроки заживления ран составляли 21+-1.5 суток (р<0/05).

Использование теплового воздушного потока не выявило каких-либо изменений по сравнению с контрольной группой животных, в том числе и по срокам заживления ран.

Таким образом, оба новых метода физического воздействия при лечения гнойных ран - озоно-ультразвуковая и МО-терапия - получили экспериментальное обоснование для их использования в клинической практике. Каждый из методов имеет, как мы показали, определенные преимущества: озоно-ультразвуковая обработка обладает большей бактерицидной активностью, а для МО-терапии характерна лучшая противовоспалительная и прорегенераторная активность. Это обстоятельство побудило К.В. Липатова [46, 47] применить в клинике последовательную озоно-ультразвуковую и МО-терапию ран с учетом фаз раневого процесса [44, 45].

Что касается применения дополнительных физических методов воздействия, призванных повысить эффективность хирургической обработки гнойных очагов тканей и железистых органов, таких как: Обработка пульсирующей струей жидкости [38, 39]; Методы, основанные на изменении внешнего давления воздушной среды:

Воздействие на рану оксида азота [12] Вакуумная обработка и вакуумная некрэктомия Управляемая абактериальная среда [41] Гипербарическая оксигенация [58, 131-139] Методы, основанные на изменении температуры Криовоздействие

Методы, основанные на использовании электрического тока: Постоянные токи низкого напряжения (электрофорез, электростимуляции);

Модулированные токи (электростимуляция)

Методы, основанные на использовании магнитного поля:

Низкочастотная магнитотерапия;

Воздействие постоянного магнитного поля [54],

То в настоящее время многие из них уже канули в лету и имеют в основном историческое значение [68-70].

Поскольку все эти методы направлены в первую очередь на микрофлору, вегетирующую на раневой поверхности, и которая, по утверждению И.В. Давыдовского [27-28], обречены на неудачу, поскольку в ране есть мертвый субстрат, борьба с микрофлорой «...осуществляемая со времен Листера с помощью антисептических средств лишен смысла, теоретически ошибочна» [28]. К такому же выводу, обобщая опыт Великой Отечественной Войны по лечению ран, пришел и Н.И. Бурденко [Цитировано по В.К. Гостищеву [24]. В.К. Гостищев [24] считает, что «Быстрое очищение раны от мертвых участков хирургическим путем, где это доступно, и

«химическими» силами протеолитических ферментов тканей - вот те условия, которые надо считать важнейшими во всех процессах инфекции раны» [25].

Эффективность этих методов была обусловлена в первую очередь влиянием их на скорость очищения ран от девитализованных тканей. Особенно четко это просматривается при использовании вакуумной обработки, пульсирующей струей жидкости и т.д. Управляемая абактериальная среда и гипербарическая оксигенация - наглядно иллюстрирует то, что принципы лечения гнойных ран не должны основываться только на антибактериальной терапии [2, 5, 7, 8, 15, 16, 22, 30].

Многочисленные исследования, проводимые по профилактике нарушений заживления ран на протяжении последних 20-30 лет, также подтвердили это положение. Антибактериальная терапия хирургической инфекции в настоящее время подверглось серьезной критике. Вопрос об её эффективности и способах введения и даже целесообразность применения в последние годы стали предметом дискуссий и научных изысканий [67]. Недостаточно изучен микробиоценоз кожи человека и его влияние на заживление асептических ран и частоту их нагноений [10, 32, 33].

Высокая антибиотикоустойчивость многих штаммов микроорганизмов, токсичность, аллергические реакции вплоть до псевдоколиков и другие побочные факторы позволили некоторым авторам высказать мнение, о том, что антибиотики себя исчерпали [74]. Нарушение микробиоценоза человека привело к тому, что в раневом процессе лидируют антибиотикоустойчивые стафилококки и различные грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteraceae и ряда Pseudomonas [114-118].

Известно, что тяжесть течения хирургической инфекции обусловлена бактериальными ассоциациями, их биологическими свойствами и наличием у них патогенного персистентного потенциала [103].

Необходимо отметить еще один важный факт, затрудняющий адекватную профилактику нагноений асептических и рациональное лечение

гнойных ран, а именно уровень микробной зараженности мягких тканей и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Принято считать, что для развития инфекционного процесса в ране необходимо превышение «критического уровня» общего количества микробов в 1г ткани более чем 105-10б бактерий. При лечении гнойных ран необходим контроль (не реже 2 раз в неделю) за количественным составом микробной флоры. Для

2 3

предотвращения нагноений число бактерий не должно превышать 10-10 бактерий в 1г ткани. Превышение этого уровня свидетельствует о неэффективности применяемого лечения и высоком риске генерализации инфекции [41,75,95].

Традиционный микробиологический метод определения числа бактерий в 1 г длительный, трудоемкий и позволяет получить результат практически на 5-7 сутки после взятия материала для исследования. Результаты этих исследований теряют практический смысл, если нельзя их получить через 2-4 часа после взятия материала для «посева» из раны.

В результате позднего получения результатом микробиологических исследований противомикробная терапия приблизительно у 30% больных приносит больше вреда, чем пользы [75].

Снижение эффективности антибиотикотерапии объясняется природой хирургической инфекции, ростом устойчивости микрофлоры к используемым препаратам, чему в первую очередь способствует отсутствие надежных экспресс - методов определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Традиционные методы (нефлометрический и метод дисков) определения антибиотикочувстительности предназначены в основном для работы с чистой культурой. Время проведения анализа составляет не менее 24 часов. Однако, успех антибактериальной терапии зависит как от правильного выбора антибиотика, так и от более раннего его назначения. Все это затрудняет, а порой делает невозможным выбор адекватной профилактической или лечебной антибактериальной терапии [107]. Решение этой задачи можно было бы облегчить с помощью экспресс - метода

биолюминисцентного метода определения содержания внутриклеточного аденозинтрифосфата (АТФ), которое пропорционально количеству биомасс микробных клеток. Это дает возможность определить количество живых клеток в образце и оценить антибактериальное действие антибиотиков в течение 3-5 ч [75]. К сожалению, этот метод, разработанный в ФГУ «ГНЦЛМ МЗ РФ», не стал до настоящего времени распространенным в клинической практике [75].

Таким образом, анализируя данные литературы по лечению гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей методом, позволяющим быстро очистить рану от некротических тканей, полноценно дренировать и создать условия для заживления, является хирургическая обработка, дренирование раны и раннее ее закрытие оперативным путем [23].

В отечественной литературе до настоящего времени объем выполнения хирургической обработки трактуется по-разному. Чаще после достаточного рассечения в зоне гнойного очага со вскрытием всех гнойных затеков под визуальным контролем хирурга иссекают лишь явно некротизированные ткани с последующим дренированием раны различными способами [48].

Другие хирурги стоят на позиции более радикального (максимального) удаления всего гнойно-некротического секвестра [58, 67]. Однако на практике эти принципы хирургического лечения гнойной раны выполняются далеко не всегда. Так, М.И.Кузин и соавт. [41] считают, что полная хирургическая обработка раны возможна у 70-80% больных, и лишь в 35% наблюдений после нее можно наложить первичные швы. Невозможность и нецелесообразность оперативного закрытия раны определяют необходимость проведения ее местного лечения. Подчеркнем, что хирургическое лечение, местная и медикаментозная терапия гнойной раны не является конкурирующим или взаимозаменяющими методами. Их можно рассматривать только в качестве дополняющих друг друга компонентов комплексного лечения гнойной раны.

Помимо хирургического очищения раны в современной литературе выделяют еще четыре способа: аутолитический, физический (механический), ферментативный, и, так называемый, биохирургический. Выбор способа зависит от многих факторов, таких как размер, локализация, тип раны, необходимая эффективность и селективность некрэктомии, уровень болевых ощущений, количество экссудата, риск инфекции и стоимость лечения. В большинстве случаев имеет смысл последовательное или сочетательное применение сразу нескольких способов очищения раны.

Аутолитическое очищение в той или иной степени отмечается во всех ранах. Оно является естественным и высокоселективным процессом, который осуществляют эндогенные протеазы, расщепляющие некротические ткани. Основными источниками протеаз служат нейтрофилы, продуцирующие эластазу, коллагеназу, миелопероксидазу, гиалуроновую кислоту и лизосомальные ферменты [20, 25].

Аутолитическое очищение может не обеспечить быстрое очищение и заживление раны, но использование окклюзионных повязок позволяет значительно ускорить этот процесс путем поддержания влажной среды и обеспечения оттока экссудата. Что способствует безболезненному очищению от мертвых тканей и формированию здоровых грануляций. Аутолизис может привести к образованию значительных количеств экссудата. Обычно, аутолитическое очищение достигается при использовании окклюзионных повязок с целью создания влажной среды в ране.

Местное медикаментозное лечение эффективно лишь в случае адекватно выполненного оперативного вмешательства. Структурный подход к выбору повязки определяется целью ее применения. Сегодня на рынке имеется более 2000 видов продукции, используемой для лечения ран различного генеза. Food and Drug administration в лице специальной группы по клинической оценке заживления ран (Wound Healing Clinical Focus Group) предъявляет строгие требования к повязкам: наличие конкретных показаний и противопоказаний к применению; сведения о побочных эффектах и о

совместимости с другими методами лечения; отсутствие токсичности для клеток и тканей; создание благоприятных условий в ране (температура, влажность, рН); отсутствие отрицательного влияния на процессы регенерации; защита от инфицирования, низкая адгезивность, безболезненность перевязок; низкая цена; долговременная сохранность; максимальная независимость от условий хранения.

Рост антибиотикорезистентности микроорганизмов возродил определенный интерес к применению меда для лечения ран и трофических язв. Антимикробный эффект меда обеспечивает быстрое аутолитическое очищение и дезодорирование ран, в добавок он обладает противовоспалительными свойствами и стимулирует иммунный ответ. Не смотря на то, что точный механизм действия неясен, А.ТопкБ и соавт. [131] выявили значительное снижение активности продуктов свободно радикального окисления (р<0,001), также была существенно повышена продукция ТЫБа (р<0,001) при аппликациях разных видов меда. С практической точки зрения аутолитическое очищение ран является наиболее простым методом, однако обычно оно требует слишком много времени для полного очищения от некротизированных тканей.

Физическое (механическое) очищение раны является неселективным методом удаления некротизированных тканей и детрита путем использования механической силы. Метод легко выполним, и дает более быстрый эффект, чем аутолитическая или ферментативная некрэктомия. Однако, неселективность метода может привести к значительному повреждению здоровых грануляций, часто создает значительный дискомфорт для пациента из-за болевых ощущений. Несмотря на эти недостатки, применяется несколько видов механического очищения ран. Влажно-высыхающие повязки являются простейшим способом механического очищения. Влажная марлевая повязка помещается на раневое ложе и постепенно высыхает, поглощая, некротизированные ткани и детрит. Вместе

со сменяемой повязкой механически удаляется из раны и впитавшееся в нее некротизированные ткани [92-98].

На сегодняшний день в лечении гнойных ран применяется огромной арсенал технических средств, оказывающих то или иное физическое воздействие на рану. Это обработка ран пульсирующей струей, обработка раны струей воды или антисептика под высоким или низким давлением приводит к вымыванию из раны бактерии, инородных тел и некротизированных тканей. Однако, если давление слишком велико, есть риск более глубокого проникновения бактерий и детрита в рану или повреждение жизнеспособных тканей. Использование пульсирующей струи может быть очень эффективным для размягчения и удаления из раны детрита, экссудата, бактерий.

Сочетание лазерных методов, ультразвуков, вакуумирования с биологически активными препаратами. Хорошо зарекомендовала себя методика применения в лечении гнойных ран ультразвука низкой и средней частоты. Благодаря тому, что ультразвук по-разному распространяется в живых и девитализированных тканях и отражается на границе из раздела, он ускоряет процесс отторжения некротических тканей. Вместе с тем, многие авторы указывают на повреждающее действие ультразвука на здоровые ткани [21]. Вакуумирование ран - это неинвазивный способ механического очищения путем создания отрицательного давления системе над раневым ложем. Он применяется при лечении хронических ран и позволяет уменьшить количество экссудата и отторгающихся некротических масс, снизить отечность тканей, повысить скорость периферического кровотока, улучшить оксигенацию тканей, стимулировать ангиогенез и рост грануляций [26]. В последние годы активно изучается физическая и биостимулирующая активность в отношении ран ГчЮ-содержащего плазмодинамического газового потока.

Вакуумирование ран - это неинвазивный способ механического очищения путем создания отрицательного давления в герметичной системе

над раневым ложем. Он применятся при лечении хронических ран, и позволяет уменьшить количество экссудата и отторгающихся некротизированных масс, снизить отечность тканей, повысить скорость периферического кровотока, улучшить оксигенацию тканей, стимулировать ангиогенез и рост грануляций [26]. В последние годы активно изучается физическая и биостимулирующая активность в отношении ран N0-содержащего плазмодинамического газового потока [42]. В экспериментальных условиях было доказано, что наиболее эффективным методом стимуляции заживления и профилактики нарушений заживления плоскостных асептических ран является эффективным и патогенетическим обоснованием, в сочетании с парентеральным введением серотонина.

Убедительно доказан положительный эффект при использовании С02 - лазера для хирургической обработки гнойной раны [71-79].

Ферментативное очищение ран - это высокоселективный метод, при котором используется природные протеолитические энзимы, производимые фармацевтической индустрией специально для лечения ран [18 - 20]. Вносимые протеазы действуют в ране совместно с эндогенными ферментами организма [15]. В основном ферментные препараты производятся на основе бактериальной коллагеназы, папаина, мочевины, трипсина, фибринолизина, ДНКазы, комбинация стрептокиназы - стрептодорназы и суптилизины. Только первые три продукта широко представлены на рынке. В разных странах традиционно применяется один или два из указанных препаратов в зависимости от доступности сырья. Ферментные препараты применяются в сочетании с другими биологически активными препаратами [5-9].

Биохирургия. Использование личинок мух для очищения и заживления ран известно с момента опубликования первых работ в 1931 г. Этот метод требует применения стерильных личинок, которые переваривают отторгающиеся некротизированные массы из раны без повреждения окружающих нормальных тканей. В исследовании К.Митсш^1и и соавт. [115] полное очищение ран личинками было достигнуто у 38 (88%) из 43

пациентов с хроническими венозными язвами и пролежнями. В 5 из этих наблюдений первоначально планировалась ампутация конечности по поводу язв. Sherman, наблюдая группу из 103 пациентов с пролежнями, отметил, что при применении личинок полного очищения ран удалось добиться в 80% наблюдений по сравнению с 48% при использовании влажно-высыхающих повязок. Точный механизм очищения и заживления ран с помощью личинок до конца неясен. Существует предположение, что они способны поглощать и убивать бактерии, давать бактериостатический эффект, повышая рН раны, выделять протеолитические ферменты и повышать обеспечение ткани кислородом. Тем не менее, не смотря на упомянутые выше оптимистичные данные, некоторые пациенты отмечают болевые ощущения во время лечения личинками. Также нельзя не принимать во внимание эстетические и психологические аспекты применения личинок мух.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Воротилов, Юрий Владимирович, 2014 год

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

1 - Абрикосов М.А. Диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний органов мошонки /Клинико-лабораторные методы исследования.-1988.-с. 48-50

2 - Адамян A.A., Добыш C.B., Килимчук Л.Е. и др. Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран: Методические рекомендации №2000\156.М2000;40.

3 - Азимшоев A.M. Лазерная фотодинамическая терапия гнойных ран с фотосенсибилизатором хлоринового ряда. //Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -М.:2008.-с.23

4 - Арбулеев М. Выбор метода лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки. /Урология нефрология 1989.-№3.- с. 17-20

5 - Арутюнян Б.Н., Толстых П.И., Симонов A.B. и др. Губчатые перевязочные материалы из солей альгиновой кислоты в лечении гнойных ран. /Хирургия -М:1991, -№7., -с.44-47

6 - Ахмедов Б.А. Оптимизация методов лечения раненых с огнестрельными ранениями костей конечностей. /Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -С.-Петербург, 2010, 250 С.

7 - Берченко Г.Н. Заживление ран в условиях инфекции. В кн.: Профилактика и лечение раневой инфекции у травмотолого-ортопедических больных. М. 1991, С. 111-125.

8 - Берченко Г.Н. Морфологические аспекты заживления осложненных ран. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -М.:1997.-с.43

9 - Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. Проблемы и новые возможности их решения. Consilium Medicum 2007; 9; 1: 9-16.

10 - Брискин Б.С. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиции хирурга. Инфекции и антимикробная терапия 2000; 4: 2: 1-6.

11 - Будневский C.B. Новые раневые покрытия, содержащие серотонин и трипсин, в лечении экспериментальных гнойных ран: Автореф.дис....канд.мед.наук. M 2004. -25с

12 - Бурденко И.Н. Влияние оксида азота на заживление ран. //Здравоохранения Таджикистана. -Душанбе.-2002.-№1.-с.46-51

13 - Бурлакова Е.Б. Биохимические механизмы действия антиоксидантов. Матер. 5-го Всесоюзн. Съезда биохимиков. M 1985; 1: 85-86.

14 - Бучуменский В.Б. Клинико-морфологические особенности, критерии диагностики и тактико-хирургического лечения острых заболеваний органов мошонки /Канд. дисс. Кишинев 1990, 250с

15 - Вялов C.JL, Пшениснов К.П., Куиндз П., Монтандон Д., Пите Б. Современные представления о регуляции процесса заживления ран //Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии.- 1999.-№1.-с.49-56

16 - Гейниц A.B., Дербенев В.А., Азимшоев А.М. Возможности применения фотосенсибилизатора фотодитазин в комплексном лечении гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом. Первая научно-практическая конференция Северо-Западного региона Российской Федерации с международным участием. «Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга СевероЗападного региона Российской Федерации: перспективы дальнейшего развития» Сб.Науч.тр.//СПб, 2003.-е. 16-17

17 - Гирголав С.С. Огнестрельная рана. JI 1956; 330.

18 - Глянцев С.П. Повязки с протеолитическими ферментами в лечении гнойных ран. Хирургия 1998; 12: 32-37.

19 - Глянцев С.П., Саввина Т.В., Заец T.JI. Сравнительное изучение активности протеолитических ферментов, применяемых в хирургии для очищения гнойных ран. //Бюл. экспер. биол. и мед 1996; 121: 6: 716-720.

20 - Гончар А.М. Покрытие для ран, состоящее из автоматической сетки и комплекса иммобилизированных протеиназ, заключенных в структуру низкомолекулярного геля. Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств: Матер. II Межд. Конф. M 1995; 104-105.

21 - Горюнов C.B., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия. Атлас. М: Медицина 2004; 558.

22 - Гостищев В.К., Липатов К.В., Шехтер А.Б., Емельянов А.Ю.. Использование NO-содержащего газового потока в лечении гнойных ран //В сб. мат. Научно-практ. конф. «NO терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине».-М.:2001 .-с.79-82

23 - Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Медицина.-1996.-416с.

24 - Гостищев В.К. Современная некрэктомия как основа лечения инфицированных и гнойных ран. I Конресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Тез.докладов. Ташкент 1996; с 17-18.

25 - Гостищев В.К. Энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции: //Автореф.дис. ... д-ра мед. Наук. М 1972. с35

26 - Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. Вакуум-терапия ран и раневой процесс. М:Медицина 1999; 160.

27 - Давыдовский И.В. Общая патология человека. 2-е изд. М: 1969; 611с

28 - Давыдовский И.В. Огнестрельные раны человека-М.-1950 250с

29 - Дербенев В.А., Азимшоев A.M., Шарифов А.Д. Фотодитазин в комплексном лечении гнойных ран. //Российский биотерапевтический журнал. - 2007. -№ 1.-е. 14

30 - Дзагнидзе Н.С., Дуванский В.А., Петрин С.А., Азимшоев A.M. Воздействие высокоэнергетического лазерного излучения и плазменных потоков на раневую микрофлору у больных с гнойно-некторитическими формами диабетической стопы. VI-я Всероссийская конференция с международным участием. «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины» Сб. науч. тр. //Москва, 2003.-С.30-31

31 - Добыш С.В. Разработка и изучение поколения перевязочных средств на основе модифицированных полимерных материалов: Автореф. дис. ... д-ра техн.наук. М 1999; 68.

32 - Доценко Н.М. Лазерное излучение и антиоксиданты в комплексном лечении гнойно-никротических поражений стоп у больных сахарным диабетом II типа //Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -М.:1998.-20с

33 - Дуванский В.А. Физические и физико-химические методы в комплексном лечении гнойных ран, трофических язв. //Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — М.:2002.-30с

34 - Дурманов К. Комплексное лечение хронического остеомиелита с применением лазеров //Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -М.: 1987.-3 5с

35 - Ерохин А.Н., Николенко B.K. Лечение ранений в конечность на фоне массивных кровотечений. //Мат. Науч.-практич. Конф.врачей объединения.-Кабул.-1985.-с.12

36 - Жильбер Чимегне Применение современных технологий в диагностики и лечения острых заболеваний органов мошонки, // дисс. канд. мед. наук 2000, 142с

37 - Зарандия А.Д. Применение инфракрасного непрерывного лазерного излучения и иммобилизованного на марле коллитина для лечения трофических язв нижних конечностей //Авторф. дис. канд. мед. наук. 1992, 140с

38 - Каншин H.H. Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов //М.: 1993.-130с

39 - Каншин H.H. Закрытое лечение нагноительных процессов методом активного промывания дренирования. //Хирургия 1980, №12, с. 18-22.

40 - Колесников И.С. О хирургической обработке огнестрельных ран. // Воен.Мед. Хирургия.-1982.-№4.-с.21 -23.

41 - Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - М., 1990.- С. 592.

42 - Лежнев К.К. Сравнительная оценка методов жизнеспособности мягких тканей при огнестрельных повреждениях. //Дисс.канд.мед.наук.-Л.-1992 170с

43 - Липатов К.В. Новые технологии на основе использования оксида азота и озона в лечении гнойных ран. //Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -М.:2002.-36с.

44 - Липатов К.В., Канорский И.Д., Шехтер А.Б., Емельянов А.Ю. Комплексное хирургическое лечение флегмонозно-некротической рожи с местным использованием оксида азота и озона. // Анналы хирургии.-2002.-№1. С15-16

45 - Липатов К.В., Сопромадзе М.А., Емельянов А.Ю. Использование физических методов в лечении гнойных ран. //Хирургия.-2001.-№10.-с.56-61

46 - Липатов К.В., Сопромадзе М.А., Шехтер А.Б., Емельянов А.Ю., Грачев C.B. Использование газового потока, содержащего оксид азота (NO-терапия), в комплексном лечении гнойных ран //Хирургия.-2002.-№2.-с.41-43

47 - Луцевич О.Э., Тамразова О.Б., Шикунова А.Ю., Плешков A.C. и др. Современный взгляд на патофизиологию и лечение гнойных ран. // Хирургия, №5, 2011, с.72-77

48 - Магамедгаджиев М.А. Оптимизация хирургического вмешательства в комплексном лечение болезни Фурнье // Автореферат канд. дисс., 2005, 27с.

49 - Мамонтов П.Т. Сравнительная оценка методов стимуляции заживления плоскостных асептических ран //Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -М.:2002.-23с.

50 - Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Радуэль В. Биохимия человека // Издательство Мир, 1992; 415 с.

51- Никитин Е.С. Патогенетическая обоснование местного применения антиоксидантов для лечения огнестрельных ран //Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -М.:2004.-с.22

52 - Пензуллаева О.Б. Лазерное излучение и полифункциональное раневое покрытие в комплексном лечение гнойных ран //Дисс.канд.мед.наук.-М.-1998.-79с.

53 - Петушков В.В., Толстых П.И. Применение лазеров в хирургии и медицине //Тезисы международного симпозиума./18-20 октября 1998.-Самарканд.-М.-с.210-211

54 - Петушков Д.В. Хирургического лечения вросшего ногтя с использованием углекислого лазера //Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -М.:2003.-с.20

55 - Переверзев A.C., Антонян И.М., Рассохин В.В. Анатомия мошонки. // Учебное пособие. -Харьков,-1997, 15с

56 - Попов С.Д., Воробьев В.В. Этапное лечение огнестрельных ран. //Огнестрельные раны и раневая инфекция.-Л.-1991.-с.79-80

57 - Портной A.C. Ядерный магнитный резонанс в диагностики заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы и органов мошонки (обзор литературы Урология и нефрология, 1989-№4.-с. 74-79

58 - Светухин A.M., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. W50 лекций по хирургии.-М.-2003.-с.335-334

59 - Светухин A.M., Мотасов В.М., Истратов В.Г. Клиника-лабораторная оценка течения раневого процесса. \\ Мед. Журнал России.-1998.-№1-2.-с.38-43

60 - Сибилев A.B. Сравнение эффективности лечения гнойных ран мягких тканей углекислотным лазером и плазменными потоками. // Дисс.канд.мед .наук.-М.-2000.-с. 126

61 - Степанов В.Н., Абоев З.А. Острые заболевания мошонки: клиника, диагностика, лечение // Урология. - 2001. - № 3.- С.3-6

62 - Скобелкин O.K., Толстых П.И., Дербенев В.А., Герцен A.B. Высокоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей // Советская медицина. - 1989. - №8. -

С. - 70 -74 .

63 - Тепляшин A.C. Профилактика нагноений асептических и лечение гнойных ран ИК лазерным излучением и антиоксидантами. Дисс. доктора мед.наук.-М.-2000.-с.250

64 - Толстых М.П., Ахмедов Б.А., Атаев А.Р. идр. Лечение ран антиоксидантами. М 2004; 170.

65 - Толстых М.П. Проблемы комплексного лечения гнойных ран различного генеза и трофических язв (экспериментально-клинические исследования). //Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -М.:2002.-42с

66 - Толстых П.И., Баженова Г.Е., Лебедьков Е.В., Толстых М.П. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови и мексидола на перикосное окисление липидов у больных сахарным диабетом. //«Проблемы лазерной медицины». Материалы IV Международного Конгресса, посвященного 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии. Москва-Видное: Т997.-с.9Ь92 ~

67 - Толстых П.И., Герасимова Л.И., Дербенев В.А. Лазерное излучение в лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями и ожогами. //Руководство для врачей. М.: 1994.-c.78

68 - Толстых П.И., Дербенев В.А., Азимшоев A.M., Елисеенко В.И. Теоретические и практические аспекты лазерной фотохимии для лечения гнойных ран. // Российский биотерапевтический журнал.-2008.-№4.-с.20-24

69 - Толстых П.И., Дербенев В.А., Гусейнов А.И., Азимшоев A.M. Фотодинамическая и NO-терапия гнойных ран. Материалы международной научно-практической конференции лазерной технологии в медицинской

^-T&eb&x^^^'tbJ^ fcy агаииг-*-* -

науки и практическом здравоохранении. // Лазерная медицина, М., 2004.-Т.8(3).-с.150

70 - Толстых П.И., Дербенев В.А. Профилактика и лечение послеродового лактационного мастита высоко и низкоэнергетическим импульсным ИК-лазерным излучением в сочетании с новыми перевязочными средствами.// Методические рекомендации. -М.: 1991.-е.53

71- Толстых П.И., Дербенев В.А., Стенько В.Г. Применение инфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении острого парапроктита. //Лазеры в медицинской практике. Сборник тезисов второй конференции Московского региона :1992.-е. 185

72 - Толстых П.И., Дуванский В.А. Лечение трофических язв нижних конечностей иммобилизированной лизоамидазой в сравнительном аспекте. «Проблемы лазерной медицины». //Материалы IV Международного Конгресса, посвященного 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии. Москва-Видное: 1997.-c.92

73 - Толстых П.И., Ивонян А.Н., Гейниц A.B. Маленькие секреты использования лазерного излучения для профилактики и лечения гнойных ран. М.: 1999.-е. 57

74 - Толстых П.И., Клебанов Г.И., Шехтер А.Б. Антиоксиданты и лазерное излучение в лечении ран и трофических ран. // -M.-2002.-c.250

75 - Толстых П.И., Клебанов Г.Н., Шектер А.Б., Толстых М.П. Антиоксиданты и аспекты их применения в лечении ран и трофических язв. М 2009; 237.

76 - Толстых П.И., Скобелкин O.K., Дербенев В.А. Комплексное лечение гнойных заболеваний мягких тканей с использованием СОг-лазерного излучения (методические рекомендации.М.: 1988.-15с.

77 - Усманов Д.Н., Дуванский В.А., Лейтес Ю.Г. Высоко-энергетические технологии в лечении гнойно-некротических поражений у больных сахарным диабетом.//Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века/ Тезисы междунар.конфер.-С.-Пб.-2001.-часть I.-C.71-72

78 - Усманов Д.Н., Корабоев У.М., Толстых П.И., Дуванский В.А. Изучение антибактериальной активности ФДТ в эксперименте.//Лазерная медицина.-2001.-том 5.-вып. 2.-С.23-27

79 - Усманов Д.Н.,Толстых П.И., Толстых М.П., Корабоев У.М. Экспериментальное изучение влияния ФДТ на заживление ран.//Лазерная медицина.-2001.-том 5.-вып. 2.-С.8-14

80 - Ambrose N., Alexander-Williams J., Klighley M. Andit at sepsis in operations for inflammatory Bowel Disease. // bis. Colon rectum., — 1984; — № 9, — p. 602-604.

81 - Arisawa S., Arisawa T, Ohashi N., Nitta Y., Ikeya T, Asai J. Effect of the hydroxyl radical on fibroblast-mediated collagen remodelling in vitro // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. — 1996.— V. 23.—N3. — P. 222-228.

82 - Barnes R.B., Cerchon-Cohen J., Brueschce E.E., Haberman J.D. Application of thermography to clinical medicine.// med. biology.-1974.-V.-143.-p. 175-183

83 - Berridge D.E., Farnshaw J.J., Hopkinson B.R.. A 10-year review of false aneurysma in Notingham//Ann.R.Lee . Surg. Engl.-1988.-vol.70.-№4.- p.253-256

84 - Buettner C. R. Activation of oxygen by metal complexes and its relative to antioxidative processes in living systems. // Bioelectrochem and Bioenerg. — 1987. —V. 18.—N1-3.—P. 29-36

85 - Bruch H., Kujath R, Schmidt E. Antibiotics in selective colon surgery. // in: symposium on perioperative antibiotic prophylaxis. Vienna, 1983, SE 7, 19/1, — p. 21 -23.

86 - Clowes G. H.. A. Stresses, Mediatore and Reaponeses at survival in book: Trauma, sepsis and shock. The physiological basis at therapy. New York, Basel: Dekker, — 1988, 53 p.

87 - Chocair M. M., Phillips T. J. What is new in clinical research in wound healing //Denrat Clin. — 1997. — V. 15. — № 1. — P. 45-53.

88 - Coenegrachts J., Jansen J., Vantrappen G. Pseudomembranöse colitis. Ne. T. Genesk., — 1981; —v. 37. —№21.

89 - Davis K.J. /Oxidation stress: the paradox of aerobic life. /Biochem Soc. Symp. -1995.—V. 61. —№ 1. —P. 1-31.

90 - Edited by Gerard m, Dokerty, Jennifer B. et al. The Washington manual at surgery. // Lippincott Williams S Wilxinge. — 2000. — P. 142155.

91 - Eriksson G. Comparison of two occlusive bandages in the treatment of venous leg ulcers. Br J Dermatol 1986; 14: 2: 227-230.

92 - Field F.K., Kerstein M.D. Overview of wound healing in a moist environment. Am J Surg 1994; 167: IA: 2-6.

93 - Filius P.M. , Gyssens I.C. Impact of increasing antimicrobial resistance on wound management. Am J Clin Dermatol 2002; 3: 1: 1-7.

94 - Finlay B.B., Falkov S. II Mikrobiol. Mol. Biol. Rev. — 1997. — Vol. 61, № 2. -P. 136-169

95 - Funk J. O., Kruse A., Kirchner H. I Cytokine production after helium- neon laserirradiation in culture of human peripheral blood mononuclear cells // J. Photochem Photobiol. — 1992. — V. 16. —N. 3. — P. — 347-355.

96 - Foschi D., Trabucchi E., Muzzatt M., Castroldi L., Mama D., Radaelli A.U., Marazzi M, Franzini P., Berlusconi A. The effects of oxygen free radicals on wound healing. // Int. J Tissue React. — 1988 — V. 10. — № 6. — P. 373-379

97 - Gabbiani G. The cellular derivation and the life span of the myofibroblast // Chepathol. Res. Pract. — 1996. — Vol. 192. — P. 708-711.

98 - Gardner S.E., Fantz .A., Oebbeling B.N. The validity of the clinical signs and symptoms used to identify localized wound infection. WoundRepair Regen 2001; 9:3: 178-186.

99 - Gorturk E., Turgut А., Байт С, Gunal I., Seber S., Gulbas Z. Oxygen-free radicalsimpair fracture healing in rats // Acta orthop. Scand. — 1995.— V66. — №5. —P. 473-475

100 - Granger D., Hollwarth M., Parks D. Ischemia-reperfusion injury: role of oxygen-derivated free radicals. // Acta Physiol. Scand. — 1986. — Supll. 548. — P. 47-62

101 - Granville D.J., Carthy C.M., Jiang H., Hunt D. W. C. Nuclear factor kB activation by the photochemotherapeutic agent verteporfin // Blood.— 2000. — Vol. 95. -№ 1. — P. 256-262.

102 - Grisham M.B. Oxidantis and free raicals in inflammatory bowel disease.// Lancet. — 1994. — v 344. — P. 859-862.

103- Haas A. F, Wong J. W., Iwanashi C. K., Halliwell B., Cross C. E., Davis P. A. Redox regulation of wound healing NF-kB activation in cultured human keratinocytes upon wounding and the effect of low energy He-Ne irradiation. // Free Rad. Biol. Med. -1998. — V 25. — №9. — P. 998-1005

104 - Hallberg C. K., Trocme S. D., Ausari N. H. Acceleration of corneal wound healing in diabetic rats by the antioxidant trolox //Res. Commun. Mol.

Pathol. Pharmacol. -1996. — V. 93. — № 1. — P. 3- 12.

105 - Halliwell B. Free radicals, antioxidants, and human disease: curiosity, cause, or consequence// Lancet-1994. — Vol. 344. — P. 721-725.

106 - Jarash E. D., Burner G., Had H. W. Significance of xanthin oxidase in capillary endothelial cells. // Acta Physiol. Scand. — 1986. — Supll. 548.— P. 39-46.

107 - Kaper J. B., Hacker J. I Patogenicity Islands and Other Mobil Virulence Elements. -Washington, 1999.

108 - Kaufman T., Neuman R. A., Weinberg A. Is postburn dermal ischemia endanced by oxygen free radicals? // Burns. — 1989. Vol. 15. — P. 291-294.

109 - Keighley M., Arabi J., Matheson D. Aspects of preventing sepsis in colorectal surgery: Results at recent clinical Trails. // Antimicrob. Chemother; 1978. — V. 4; suppl. — 1 — P. 33-38.

110 - Klebanov G. I., Teselkin Y. O., Babenkova I. V., Bashkueva T. Y, Chichuk T. V., Vladimirov Y. A. Low Power Laser Irradiation Induces Leukocyte Priming // Gen. Physiol Biophys. — 1998. — V17. — №4. — P. 365-376.

111 - Krasner D. Wound Healing scale, version 1,0; a proposal. // Adv Wound Care. — 1997. —Sep. —Vol. 10/ —P. 82-85.

112 - Lindsey D. The idolatry of velocity, or lies, damn lies and ballistics // J. Trauma — 1980. — Vol. 20. — P. 1068-1069.

113 - McCord J. M. Freeradical and myocerebralischema: overview and outlook. //Free Rad. Biol. Med. — 1988. — V. 4. — № 1. — P. 9 - 14.

114 - Miskovitz P., Nagler J. Antibioties in surgery for chrnis disease. // Infections in Surgery. — 1985. — M 4; — n 11, p. 807-809.

115 - Mumcuoglu K.J., Ingber A., Gilead L. et ai. Maggot therapy for the treatment of intractable wounds. Int J Dermatol 1999; 38: 8: 623-627.

116 - Niwa Y. Lipid peroxides and superoxide dismutase (SOD) induction in skin inflammatory diseases, and treatment with SOD preparations // Dermatológica — 1989. —V. 179. Suppl. 1 — P. 101-106

117 - Nord G, Koger L., Heimdahl A. Impakt at antimicrobial agents on the gastrointestinal microflora and the rick at infection. // Am. J. Med., 1984. v 79, —№5. —P.99- 106.

118 - Quinn J. V., Wells G. A. An assessment of clinical wound evaluation scales // Acad Emerg Med. — 1998. — Jun. — Vol. 16. — P. 583 - 586.

119 - Paxton T.P., Miles R.H., Camelli R. L. Differential effects of 21-aminosteroids on wound healing // J. Trauma. — 1995. — V. 38. — № 6.— P. 920 - 923.

120 - Ross R., Odland G. Human wound repair. 2. Inflammatory cells, epithelial-mesenchymal interrelations and fibrogenesis // J. Cell Biol.— 1968. — Vol. 39. — P. 152-168

121 - Ramos K., Combs A. B., Asoste D. Cytotoxicity of isoproterenol to cultured heart cells: effects of antioxidants on modifying membrane damage // Toxicol and Apll. Pharmacol. — 1983. —V. 70. — № 2. — P. 317-323.

122 - Salim A. S. Removing oxygen-derived free radicals stimulates healing of ethanol-induced erosive gastritis in the rats / Digestion 1990 — V. 47. №1. P. 2428.

123 - Send O., Cetinkale O., Ozbay G., Ahciogle E., Bulan R. Oxygen free radicals impair wound healing in ischemic rat skin // Ann Plast. Surg.— 1997. — V. 39. — №5. —P. 516-523.

124 - Severin E., Sarton S., Schiaffimo S. Direct toxic effects of isoproterenol on cultuted cardiovasc muscle cells. // Experientia. — 1977.— V. 33. — №8. — P. 1489- 1491

125 - Shukla A., Rasik A..M., Patnaik G. K. depletion of reduced glutathione, ascorbic acid, vitamin E and antioxidant defence enzymes in a healing cutaneous wound// Free Rad Biol Med. 1997. V. 26. №2, P. 93 - 101

126 - The Washington Manual of Surgery. Edited by Gerard M. Doherty, Jennifer B. Meko, John A. Olson, Gary R. Peplinski, Neli K. Worrall Lippincott Williams & Wilkings. — 2000. — P. 142-155.

127 - Tiina Kara I Primary and secondary mechanisms of action of visible and near infra red radiation on cells. // J. Photochem Photobiol. — 1999.— V. 49. — № 1. — P. 1 - 17.

128 - Tissot M., Roch-Arveiller M., Mathien J., Giroud J.P., Stahl K.W. Antiinflammatory properties of a novel wound healing and immunomodulating agent, tetrachlorodecaoxygen complex (TCDO) // Agent and Action. — 1990. — V. 31. -№3-4. —P. 368-374.

129 - Toczolowski J., Wolski I., Klamut-Sory K. Effect of drugs inhibiting the formation of hydroxide radicals on healing of experimental corneal ulcer / Klin. Oczna (Pol.) — 1992. — V. 94. — № 4. — P. 83-85.

130 - Tolstikh P., Tanirou B. Perte sanguine non compensee et infection purulente des places post operatoures // Mali medical. — 1982. — V. 5. — № 1. — P. 27-28.

131 - Tonks A., Cooper R.A., Price A.J. et al. Stimulation of TNF-alpha release in monocytes by honey. Cytokine 2001; 14: 4: 240-242.

132 - Tuner J., Hadi L. Therapy in Dentistry and medicine. // Prima Books. — 1996. —P. 156.

133 - Wayner D.D.M., Burton G. W., Ingold K. U., Barclay L. R.C., Locke S. J. The relative contribution of vitamin E, ascorbate and proteins to the total peroxyd radical-trapping antioxidant activity of human blood plasma // Biochem Biohys Acta 1987. V 924. № 3. P. 408-419.

134 - Weiss f. J. Oxygen, ischemia, and inflammation// Acta Physiol Scand. 1984. Suppl. 548, P. 9-37.

135 - Weinstein G. S., Moves M. D., McCormack M. Y. Deferoxamine decreases necrosis in dorsally based pig skin flaps // Otolaryngol Head Neck Surg. — 1989. — V. 101. —№5. —P. 559-561