Хирургическое лечение больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложнёнными некрозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Лукьянюк Петр Петрович

• Лукьянюк Петр Петрович
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Лукьянюк Петр Петрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современное состояние проблемы и развитие представлений

о местнораспространённых опухолях толстой кишки

1.2. Диагностика и хирургические подходы к лечению местнораспространённого колоректального рака

1.3. Особенности местного распространения и результаты хирургического лечения больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки

1.4. Пути улучшения непосредственных результатов хирургического лечения больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Характеристика контрольной и основной групп пациентов

2.3. Методы обследования пациентов с местнораспространённым колоректальным раком, осложнённым некрозом

2.4. Подготовка больных к оперативному вмешательству

2.5. Методы проведения топографо-анатомических исследований

2.6. Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

3.1. Характеристика пациентов группы ретроспективного анализа

3.2. Построение диагностического алгоритма прогноза наличия клинически значимого некроза местнораспространённой опухоли толстой

кишки

3.3. Характеристика распознавательной и предсказательной способности

алгоритма прогноза наличия клинически значимого некроза

местнораспространённой опухоли толстой кишки

3.4. Предоперационное планирование комбинированных оперативных вмешательств у больных местнораспространёнными опухолями

толстой кишки, осложнёнными некрозом

ГЛАВА 4. АНАТОМО-ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ и ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЁННЫМИ НЕКРОЗОМ

4.1. Хирургическая анатомия «фасций слияния»

4.1.1. Хирургическая анатомия фасции слияния Тольдта

4.1.2. Хирургическая анатомия фасции слияния Фреде

4.1.3. Хирургическая анатомия фасции слияния Тольдта II

4.1.4. Хирургическая анатомия «фасции слияния» Тольдта III

4.1.5. Хирургическая анатомия фасции слияния Трейтца

4.2. Анатомо-эмбриологическое обоснование оперативной техники хирургических вмешательств у больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложнёнными некрозом

4.2.1. Хирургический маневр Кохера

4.2.2. Хирургический маневр Каттелля-Брааша

4.2.3. Хирургический маневр Эйрда-Хельмана

4.2.4. Хирургический маневр Бускаглиа

4.2.5. Хирургический маневр Маттокса

4.3. Технические особенности комбинированных оперативных вмешательств у больных местнораспространёнными опухолями

толстой кишки, осложнёнными некрозом

4.3.1. Методика выполнения комбинированной правосторонней

гемиколэктомии с тотальной мезоколонэктомией в медиально-латеральном направлении у больных местнораспространёнными опухолями правых отделов ободочной кишки, осложнёнными некрозом

4.3.2. Методика выполнения комбинированной левосторонней

гемиколэктомии с тотальной мезоколонэктомией в медиально-латеральном направлении у больных местнораспространёнными

опухолями левых отделов ободочной кишки, осложнёнными

некрозом

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЁННЫМИ НЕКРОЗОМ

5.1. Характеристика местного распространения опухолей толстой кишки, осложнённых некрозом, и видов оперативных вмешательств на органах второго порядка

5.2. Результаты патоморфологического аудита комбинированных оперативных вмешательств у больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложнёнными некрозом

5.3. Непосредственные результаты хирургического лечения больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложнёнными некрозом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложнёнными некрозом»

Актуальность темы исследования

Злокачественные новообразования толстой кишки в последнее десятилетие занимают лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости (Состояние онкологической помощи..., 2019). Согласно данным, полученным из различных источников, у 20% больных раком толстой кишки к моменту постановки диагноза онкологический процесс приобретает местнораспространённый характер (Царьков П.В. и др., 2004; Манихас Г.М. и др., 2013; Петров Л.О., 2013; Hida J. et al., 1998; Park S., Lee Y.S., 2011; Crawshaw B.P. et al., 2015). Прогрессирующий локорегионарный рост опухоли, как известно, закономерно сопровождается некрозом ее клеток, который, достигнув значительного объема, в конечном итоге манифестирует в виде тяжелых жизнеугрожающих осложнений (параканкрозный инфильтрат и абсцесс, сепсис, кровотечение, внутренние и наружные свищи и т. д.) (Шайн А.А., 2004).

Непосредственные результаты хирургического лечения данной категории больных в настоящее время нельзя признать удовлетворительными. Частота послеоперационных осложнений колеблется от 18 до 66%, а в случаях, когда оперативное вмешательство проводилось в экстренном порядке, может достигать 77% (Шулутко А.М. и др., 2012; Тимербулатов В.М. и др., 2014; Ike H. et al., 2003; Lopez-Cano M. et al., 2010; Mohan H.M. et al., 2013). Послеоперационная летальность, по данным некоторых авторов, достигает 23% (Сингаевский А.Б., Цикоридзе М.Ю., 2013; Майстренко Н.А. и др., 2019; Tekkis P.P. et al., 2003; Teixeira F. et al., 2015; Klaver C.E.L. et al., 2017). Длительность медико-социальной реабилитации, снижение качества жизни больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки заставляют отказаться от адъювантной химиотерапии, что в конечном итоге неизбежно ухудшает их общую и безрецидивную выживаемость (Rosander E. et al., 2018).

В связи со значительной технической сложностью комбинированные оперативные вмешательства у больных местнораспространёнными опухолями

толстой кишки требуют комплексного мультидисциплинарного подхода (Kim J., 2012). В то же время, принимая во внимание широко известные закономерности местного распространения злокачественных опухолей, появление клинически значимого некроза и обусловленных им осложнений принципиальным образом изменяет динамику заболевания и предъявляет более высокие требования к оказанию хирургической помощи данной категории больных (Penetrating trauma, 2012). В настоящее время в зарубежной и отечественной литературе опубликованы результаты единичных работ, посвященных проблеме хирургического лечения больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложнёнными некрозом, актуальность которой не вызывает сомнений (Щаева С.Н., 2014; Klaver C.E.L. et al., 2017).

Цель исследования

Улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложнёнными некрозом.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ структуры больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки и результатов их хирургического лечения.

2. Разработать диагностический алгоритм прогноза наличия клинически значимого некроза местнораспространённой опухоли толстой кишки.

3. Уточнить особенности планирования хирургических вмешательств и предложить анатомо-эмбриологическое обоснование оперативной техники их выполнения у больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложнёнными некрозом.

4. Предложить оптимизированный подход к хирургическому лечению больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложнёнными некрозом, и оценить результаты его применения.

Научная новизна исследования

Определены ключевые задачи и этапы предоперационного планирования мультивисцеральных резекций по поводу местнораспространённых опухолей толстой кишки, осложнённых некрозом.

Разработан клинико-диагностический алгоритм прогноза некротических изменений в структуре местнораспространённых опухолей толстой кишки и доказана эффективность его клинического применения.

Установлены наиболее значимые факторы, негативно влияющие на непосредственные результаты хирургических вмешательств при местнораспространённых опухолях толстой кишки, осложнённых некрозом, и предложены пути их оптимизации.

Впервые уточнены топографо-анатомические особенности бессосудистых фасциальных слоев забрюшинного пространства и доказана целесообразность применения висцеральных ротаций в ходе комбинированных оперативных вмешательств у больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработан и внедрен в практику прогностический алгоритм, позволяющий установить факт некроза местнораспространённой опухоли толстой кишки до клинической манифестации обусловленных им жизнеугрожающих осложнений.

Убедительно продемонстрировано, что предоперационное планирование комбинированного оперативного вмешательства по поводу местнораспространённой опухоли толстой кишки, осложнённой некрозом, обеспечивает наиболее благоприятные условия для реализации принципов эмбриологически обоснованной хирургии.

Доказано, что применение висцеральных ротаций в границах бессосудистых фасциальных слоев, предварительное центральное лигирование магистральных сосудов и мобилизация удаляемого органокомплекса в медиально-латеральном направлении существенно повышают безопасность оперативного вмешательства и улучшают его непосредственные результаты.

Представлены технические варианты выполнения комбинированных оперативных вмешательств при наиболее сложных, в топографо-анатомическом отношении, локализациях местнораспространённых опухолей толстой кишки.

Изложены технические аспекты и определена последовательность этапов выполнения различных видов висцеральных ротаций в эмбриологически обоснованных фасциальных слоях забрюшинного пространства при выполнении комбинированных резекций у больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложнёнными некрозом.

Методология и методы исследования

Методический подход, использованный в данной работе, основан на теоретических и практических достижениях современной анатомии, хирургии и онкологии, включает ключевые принципы метода научного познания: анализ актуальных литературных источников, построение научной гипотезы, уточнение задач и разработку дизайна исследования, сравнительно-сопоставительный анализ полученных в ходе исследования данных для формулирования полноценных выводов, положений, выносимых на защиту, и практических рекомендаций.

Материалом исследования являлись клинические данные, полученные в результате хирургического лечения больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложнёнными некрозом. Работа выполнена с соблюдением всех этических аспектов и соответствовала принципам доказательной медицины с использованием современных методов исследования и обработки данных.

Положения, выносимые на защиту

1. Непосредственные результаты комбинированных оперативных вмешательств у больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложнёнными некрозом, сопровождаются значительной частотой послеоперационных осложнений, высокой летальностью и не могут быть признаны удовлетворительными.

2. Использование разработанного диагностического алгоритма позволяет с высокой вероятностью прогнозировать некроз местнораспространённых опухолей толстой кишки и обусловленных им жизнеугрожающих осложнений.

3. Предоперационное планирование оперативного вмешательства и использование технологии висцеральных ротаций в эмбриологически обоснованных бессосудистых фасциальных слоях забрюшинного пространства, предварительная сосудистая изоляция удаляемого опухолевого конгломерата и его мобилизация в медиально-латеральном направлении существенно снижают травматичность и повышают безопасность мультивисцеральных резекций, а также позволяют значительно повысить их радикализм.

4. Использование предложенного оптимизированного подхода к хирургическому лечению больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложнёнными некрозом, обеспечивает снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Статистическая значимость и обоснованность результатов работы обеспечиваются репрезентативностью групп больных, достаточным объемом клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, результаты которых подвергнуты статистическому анализу и математической обработке.

Основные результаты диссертационного исследования доложены на II съезде хирургов Уральского федерального округа Российской Федерации «Критические ситуации в практике общего хирурга: проблемы и решения» (Екатеринбург, 2017), IV всероссийской конференции молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2019), V Петербургском международном онкологическом форуме «Белые ночи 2019» (Санкт-Петербург, 2019), «11th World Haemotology and Oncology congress» (Rome, Italy, 2019), VI съезде хирургов Юга России с международным участием (Ростов-

на-Дону, 2019), III Уральском конгрессе хирургов (Екатеринбург, 2019), VIII Санкт-Петербургском септическом форуме и конгрессе ассоциации по неотложной хирургии (Санкт-Петербург, 2021), научно-практической конференции «Джанелидзевские чтения» (Санкт-Петербург, 2022).

Личное участие автора в исследовании

Планирование диссертационного исследования, его тема, цель и задачи, методы исследования разработаны диссертантом совместно с научным руководителем на основании анализа современных литературных данных.

Автор под руководством научного руководителя выполнял хирургические вмешательства у больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки, осложнёнными некрозом, самостоятельно проводил анатомические исследования фасций слияния, апробировал в эксперименте хирургические маневры с целью их адаптации к мобилизации местнораспространённых опухолей толстой кишки. Лично проводил систематизацию, статистическую обработку полученных результатов, их анализ и обобщение.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Зарегистрированы два рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 57 рисунками. Указатель

литературы содержит ссылки на 155 источников, из которых 43 - отечественных и 112 - зарубежных.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современное состояние проблемы и развитие представлений о местнораспространённых опухолях толстой кишки

Количество больных, страдающих онкологическими заболеваниями, в мире неуклонно растет. За последнее десятилетие частота выявления злокачественных новообразований выросла на 33% (Fitzmaurice C. et al., 2019). В рейтинге наиболее распространенных локализаций злокачественных опухолей рак толстой кишки прочно занимает третье место, как в мире, так и в России. При этом в структуре летальности рак толстой кишки находится на четвертом месте (Adam R. et al., 2015). По данным Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена, за 10 лет заболеваемость злокачественными новообразованиями в России выросла на 23,1% и составила 425,4 на 100 000 населения (Состояние онкологической помощи..., 2019). Однако заболеваемость раком толстой кишки растет опережающими темпами. Так, по сравнению с 2008 годом, частота выявления рака толстой кишки увеличилась на 50%. При этом более половины всех случаев выявляются на III—IV стадии, что во многом обусловливает очевидную актуальность проблемы лечения диссеминированных и, в том числе, местнораспространённых опухолей толстой кишки.

Необходимо отметить, что понятие «местнораспространённая опухоль» в настоящее время не имеет однозначного определения, несмотря на широкое применение в современной литературе. Анализ отечественных и зарубежных источников позволяет заключить, что формулировка данного понятия основывается, в подавляющем большинстве случаев, на оценке распространенности опухолевого процесса, при этом нерешенным остается вопрос о том, какие стадии опухолевого процесса следует включить в этот

термин. Кроме того, на сегодняшний день нет однозначно признанных критериев местного распространения злокачественного новообразования.

По мнению Ш.Х. Ганцева (2011), к местнораспространённым формам колоректального рака следует относить неподвижную опухоль, прорастающую всю стенку органа и врастающую в окружающие ткани (Ганцев Ш.Х. и др., 2011).

К местнораспространённым опухолям толстой кишки, по мнению Р.Т. Аюпова (2013), можно отнести злокачественное новообразование толстой кишки с перфорацией/пенетрацией в параколярные ткани (параколон) или в смежные органы (Аюпов Р.Т., Парфенов А.Ю., 2013).

С точки зрения Б.А. Бердова (2007), местнораспространённый рак прямой кишки - это резко ограниченная в подвижности или неподвижная опухоль без клинических и рентгенологических признаков отдаленного метастазирования у больных, которым, в связи с распространением ее за пределы органа, невозможно выполнить радикальную операцию при выделении опухоли в стандартном объеме без высокого риска развития локорегионарного рецидива в ближайшие сроки после операции (Бердов Б.А. и др., 2007).

По мнению согласительной группы Beyond TME collaborative (2013), определение местнораспространённой опухоли в случае ее локализации в прямой кишке выглядит следующим образом: «...любые опухоли прямой кишки, для удаления которых в объеме R0, на основании данных МРТ, потребуется расширение объема резекции за пределы мезоректального слоя» (Consensus statement on the multidisciplmary management ..., 2013).

Наиболее обоснованным, на наш взгляд, является определение, предложенное РОНЦ им. Н.Н. Блохина, согласно которому местнораспространённая опухоль - это неподвижное или малоподвижное новообразование, прорастающее все слои стенки органа первоисточника с вовлечением в опухолевый процесс (T4b) или в воспалительный инфильтрат (Т3-T4a) соседних органов и тканей (Широкорад В.И., 2008). В то же время не до конца решенным остается вопрос целесообразности включения в определение «местнораспространённая опухоль» случаев неопухолевого (воспалительного)

вовлечения соседних органов. Действительно, прогрессирующий местный рост злокачественной опухоли закономерно сопровождается, с одной стороны, инвазией в соседние анатомические структуры (Т4Ь), а с другой стороны, нарастанием вторичных, по отношению к опухоли, воспалительных изменений тканей (Т3-Т4а). Эти оба процесса, как демонстрируют единичные отечественные и зарубежные исследования, неразрывно связаны и во многом определяют эволюцию не только злокачественного новообразования, но и его осложнений (Шайн А.А., 2004; Шевченко Ю.Л. и др., 2011). Необходимо еще раз подчеркнуть, что приведенное выше заключение основано на анализе результатов работ, количество которых крайне ограничено (Шайн А.А., 2004; Шевченко Ю.Л. и др., 2011).

Одним из наиболее значимых процессов, сопровождающих местный рост опухоли, является ее некроз, который выступает предвестником и морфологической основой тяжелых осложнений.

В настоящее время известно, что злокачественные опухоли, независимо от формы их роста, характеризуются склонностью к распаду и изъязвлению. В значительной степени это связанно с недостаточным кровоснабжением в центральных отделах опухоли, что в свою очередь обусловлено несоответствием между скоростью прироста опухолевой массы и темпом неоангиогенеза, обеспечивающим его энергопластические потребности (Шайн А.А., 2004). Некроз и распад опухоли возникают иногда при небольших новообразованиях, в других случаях появляются только после достижения опухолью значительных размеров. Стоит отдельно отметить, что закономерным следствием некроза большого объема опухолевой ткани становится ее инфицирование эндогенной микрофлорой с развитием параканкрозных воспалительных инфильтратов и последующим формированием абсцессов. Это в свою очередь неизбежно приводит к развитию синдрома системной воспалительной реакции и, в ряде случаев, сепсиса, что значительно ухудшает непосредственные результаты хирургического лечения данной категории больных. Одним из альтернативных обоснований феномена деструкции злокачественных опухолей, как считает А.А. Шайн (2004), может

быть «распад или травма, наносимая хрупким опухолевым массам твердым содержимым органа или какими-либо механическими факторами» (Шайн А.А., 2004).

В целом некроз опухоли следует рассматривать в качестве негативного сценария развития опухолевого процесса. В этой связи в первую очередь необходимо учитывать клинические проявления некроза местнораспространённой опухоли толстой кишки, а также его жизнеугрожающие последствия.

1.2. Диагностика и хирургические подходы к лечению местнораспространённого

колоректального рака

В настоящее время у 20% больных раком толстой кишки к моменту постановки диагноза онкологический процесс носит местнораспространённый характер (Царьков П.В. и др., 2004; Манихас Г.М. и др., 2013; Петров Л.О., 2013; Sugarbaker P.H., Corlew S., 1982; Kruschewski M. et al., 2006; Smith J.D. et al., 2012; Crawshaw B.P. et al., 2015). Несмотря на достижения в области лучевой диагностики, нередко местное распространение опухолевого процесса выявляется только во время оперативного вмешательства. Эта негативная тенденция наиболее характерна для неотложной хирургии осложнённых опухолей толстой кишки (McNamara D.A. et al., 2003; Croner R.S. et al., 2009). В этой связи особое значение приобретают лучевые методы диагностики, которые позволяют не только установить факт местного распространения опухоли толстой кишки, но и оценить его характер, в том числе наличие осложнений. Таким образом, компьютерная и магнитно-резонансная томография являются методами выбора. Совершенствование лучевых методов и анализ эффективности их практического применения с точки зрения оперативной хирургии позволили существенно оптимизировать диагностические подходы. Так, малый таз, как было убедительно доказано, по результатам МРТ можно разделить на семь областей в соответствии с его фасциальными границами (Georgiou P.A. et al., 2013). По мнению P.A. Georgiou et al. (2013), такое разделение предоставит хирургу более четкую

характеристику местного распространения опухоли и объема предстоящего оперативного вмешательства, что потенциально может повысить вероятность достижения негативных границ хирургической резекции. RO-резекция становится возможной за счет иссечения пораженных фасциальных футляров единым блоком, а не за счет резекции отдельного органа (Georgiou P.A. et al., 2013). Необходимо отметить, что компьютерная диагностика местнораспространённой опухоли имеет ряд недостатков (Силантьева Н.К. и др., 2008). Во-первых, затруднена визуализация роста опухоли за пределы органа-первоисточника. Во-вторых, зачастую невозможно дифференцировать опухолевую инвазию в прилегающие ткани от воспалительной инфильтрации, неизбежно сопровождающей опухолевый рост (Силантьева Н.К. и др., 2008). При наличии опухоли большого объема обычно структура ее становится гетерогенной за счет зон с более низкой плотностью, что может указывать на очаги некроза опухолевой ткани и в свою очередь вносить существенные коррективы в тактику лечения больных (Тарасенко Т.Д., Зубарев А.Р., 2009).

В 1996 году K. Suzuki et al. из клиники Мейо в США предложили классифицировать местнораспространённые опухоли прямой кишки в зависимости от инвазии в окружающие анатомические структуры и органы (Suzuki K. et al., 1996). Место инвазии или «точки фиксации» к соседним структурам авторы предложили обозначить буквой F (Ficsation) и выделять следующие локализации фиксации: спереди (Anterior), слева (Left), справа (Right), сзади, или сакрально (Sacral). Соответственно, обозначение предлагается производить следующим образом: при отсутствии точек фиксации F0, при наличии одной точки фиксации F1, а при наличии двух, трех, четырех точек фиксации - F2, F3, F4 соответственно (Suzuki K. et al., 1996).

И.А. Тулина (2010) предложила использовать данную классификацию для местнораспространённых опухолей прямой кишки с целью выбора объема и способа оперативного вмешательства. Стоит отметить, что автор предложила применять технику экстрафасциальных резекций в случае инвазии опухоли в прилегающие фасциальные пространства. Такая техника оперативных

вмешательств представляет особый перенос плоскости резекции в соседний, не пораженный опухолью фасциальный слой, что, как показала автор, значительно повышает вероятность достижения негативных краев резекции (Тулина И.С., 2010). Классификацию местнораспространённых опухолей ободочной кишки, построенную на аналогичных критериях оценки характера местного распространения, в доступной литературе обнаружить не удалось.

Согласно рекомендациям Российского общества клинической онкологии по лечению злокачественных опухолей, принятым в 2019 году, при местнораспространённых опухолях ободочной кишки II-III стадий (T3-4 N0-2 M0) на первом этапе лечения целесообразно проведение хирургического вмешательства, при этом его объем должен определяться локализацией и характером местного распространения опухоли. В случае локализации местнораспространённой опухоли в прямой кишке рекомендовано проведение неоадъювантной химиолучевой терапии. Данный подход во многом соответствует практическим рекомендациям, принятым в других странах (Benson A.B. et al., 2018; Denost Q. et al., 2021). Однако следует отметить, что при выборе тактики лечения конкретного больного необходимо учитывать индивидуальные особенности течения онкологического заболевания, связанные с наличием осложнений, в том числе вызванных некрозом местнораспространённой опухоли.

В последние годы появился ряд статей, посвященных положительным результатам применения неоадъювантной терапии у больных с местнораспространённым раком ободочной кишки. По некоторым данным, положительный ответ на проведение такого лечения потенциально будет снижать риск поражения лимфатических коллекторов и, следовательно, позитивно влиять на отдаленные результаты (Martin S.T. et al., 2012; Smith J.D. et al., 2012). По данным A.T. Hawkins et al. (2019), проведение неоадъювантной лучевой терапии приводит к увеличению частоты R0-резекций (Hawkins A.T. et al., 2019). Так, в некоторых клиниках США предлагают проводить химиолучевую терапию в неоадъювантном режиме длительными курсами (Mowery Y.M. et al., 2017). Однако авторы отмечают увеличение частоты осложнений до 22% при

выполнении неоадъювантного химиотерапевтического лечения. Значительная часть этих осложнений, как отмечают исследователи, была связана с некрозом местнораспространённой опухоли, а следовательно, явилась причиной прекращения неоадъювантной терапии (Fleshman J. et al., 2015).

В качестве альтернативы системному введению химиопрепаратов в неоадъювантном режиме рассматривается возможность применения регионарной химиотерапии. В частности, заслуживает внимания исследование, посвященное применению неоадъювантной регионарной химиотерапии у больных местнораспространёнными опухолями прямой кишки (Ивануса С.Я. и др., 2015). Авторы выполняли эндоваскулярную масляную химиоэмболизацию верхней прямокишечной артерии оксалиплатином 100 мг в сверхжидком липиодоле 68 мл за 3 суток до операции. При этом наибольшая эффективность такого лечения была достигнута при локализации первичной опухоли в верхне- и среднеампулярном отделах прямой кишки.

Хирургия местнораспространённых опухолей, осложнённых некрозом, является одной из наиболее сложных областей, предъявляющей высокие требования не только к оперативной хирургии, но и к соблюдению современных принципов онкологического радикализма. Многие исследователи подчеркивают необходимость проведения хирургического этапа лечения

местнораспространённых опухолей силами мультидисциплинарной команды (Consensus statement on the multidisciplinary management..., 2013; Georgiou P.A. et al., 2013; Gu J., 2018). По мнению Beyоnd TME collaborative (2013), в мультидисциплинарную команду должны входить хирурги соответствующих специальностей, онкологи, радиологи и патоморфологи. Подчеркивается особая важность и актуальность планирования оперативного вмешательства силами такой команды, детального изучения особенностей местного распространения опухоли и определения оперативных приемов, необходимых для ее радикального удаления. Это подтверждается более низким процентом достижения негативных границ хирургической резекции в случаях, когда местное распространение опухоли выявлялось только во время операции, а планирование оперативного

вмешательства должным образом не проводилось (Mohan H.M. et al., 2013; Klaver C.E.L. et al., 2017; Rosander E. et al., 2018).

Комбинированное оперативное вмешательство, направленное на удаление всех вовлеченных в опухолевый процесс органов единым блоком, является единственным способом достижения негативной периферической границы хирургической резекции у больных местнораспространёнными опухолями толстой кишки. В зарубежной литературе такие оперативные вмешательства называют мультивисцеральными резекциями, в отечественной литературе -комбинированными операциями (Staib L. et al., 2002; Derici H. et al., 2008; Coffey C.J., O'Leary P.D., 2016). До настоящего времени идут дискуссии не только об адекватном объеме оперативного вмешательства, но и о необходимости операции в принципе. Во-первых, не всегда до операции возможно определить количество вовлеченных в опухолевый инфильтрат соседних органов и анатомических структур, а во-вторых, интраоперационно часто невозможно дифференцировать истинную инвазию опухоли от воспалительной адгезии (Sugarbaker E.D., 1946; Chen Y.G. et al., 2011; Bartos A. et al., 2012). Кроме того, выполнение мультивисцеральной резекции, по мнению некоторых авторов, сопровождается значительным повышением уровня послеоперационных осложнений и летальности (Hoffmann M. et al., 2012). В связи с этим многие хирурги склонны признавать эти опухоли неоперабельными и рекомендовать системное химиотерапевтическое лечение. Однако, по мнению других исследователей, местный рост опухоли и развитие ее осложнений не исключают в большинстве случаев возможность выполнения не только паллиативных, но и радикальных операций. На их взгляд, радикальное удаление местнораспространённой опухоли, безусловно, является операцией выбора (Шулутко А.М. и др., 2012; Kazi M. et al., 2021). В то же время некоторые авторы считают, что выполнение таких вмешательств не всегда возможно по причине тяжелого соматического состояния больного или технических трудностей, неизбежно сопровождающих мультивисцеральные резекции (Щаева С.Н., 2014; Kong J.C. et al., 2020). По их мнению, в случае наличия множественного характера

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лукьянюк Петр Петрович, 2023 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абелевич, А.И. Низкая передняя резекция прямой кишки / А.И. Абелевич, Д.В. Комаров, А.А. Ларин [и др.] // Хирургия. - 2008. - № 6. - С. 63-66.

2. Ахтанин, Е.А. Причины возникновения и профилактика панкреатических свищей после резекционных операций на поджелудочной железе / Е.А. Ахтанин, А.Г. Кригер // Хирургия. - 2014. - № 5. - С. 79-83.

3. Аюпов, Р.Т. Местнораспространённый колоректальный рак. Современное состояние проблем терминологии и классификации / Р.Т. Аюпов, А.Ю. Парфенов // Креативная хирургия и онкология. - 2013. - №4. - С. 3643.

4. Бердов, Б.А. Лечение местнораспространённого рака прямой кишки / Б.А. Бердов, А.А. Невольских, Д.В. Ерыгин [и др.] // Вопросы онкологии. -2007. - Т. 53, № 5. - С. 578-583.

5. Васильченко, М.В. Современная тактика хирургического лечения местнораспространённых опухолей органов малого таза: дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.17; 14.01.12 / Васильченко Максим Васильевич. - СПб, 2014. -221 с.

6. Воробьев, Г.И. Результаты лечения неосложнённого рака ободочной кишки / Г.И. Воробьев, А.П. Жученко, А.Ф. Филон [и др.] // Хирургия. -2010. - № 7. - С. 10-14.

7. Ганцев, Ш.Х. Обоснование объема мультиорганных операций при колоректальном раке / Ш.Х. Ганцев, Ш.М. Хуснутдинов, А.Ю. Парфенов // Креативная хирургия и онкология. - 2011. - № 1. - С. 4-11.

8. Гатауллин, И.Г. Современные технологии в диагностике и лечении больных раком прямой кишки / И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин, Р.К. Шакиров // Практ. мед. - 2012. - № 5. - С. 40-43.

9. Городнов, С.В. Обоснование и принципы улучшения непосредственных результатов лечения больных колоректальным раком: автореф. дис. ... канд.

мед. наук: 14.01.12 / Городнов Сергей Валерьевич. - Ульяновск, 2007. -22 с.

10. Давыдов, М.И. Современная стратегия онкохирургии / М.И. Давыдов // Вест. РАМН. - 2001. - № 9. - С. 43-46.

11. Ефетов, С.К. Отдаленные результаты лечения рака правой половины ободочной кишки с применением мезоколонэктомии и ДЗ-лимфодиссекции / С.К. Ефетов, И.А. Тулина, А.Ю. Кравченко [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2014. - Т. 24, № 1. - С. 62-70.

12. Захараш, М.П. Брюшно-анальная резекция в хирургическом лечении нижнеампулярного рака прямой кишки / М.П. Захараш, А.И. Пойда, В.М. Мельник // Хирургия. - 2005. - № 4. - С. 52-56.

13. Ивануса, С.Я. Эффективность неоадъювантной регионарной химиотерапии у больных местнораспространённым раком прямой кишки / С.Я. Ивануса, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев [и др.] // Колопроктология. - 2015. - Т. 51, № S1. - С. 70a-71.

14. Карачун, А.М. Безопасность выполнения лимфодиссекции в объеме D2 и D3 при хирургическом лечении рака ободочной кишки / А.М. Карачун, А.С. Петров, Л.Л. Панайотти [и др.] // Материалы VII Петербургского международного онкологического форума «Белые ночи 2021». - Санкт-Петербург, 2021. - С. 20-21.

15. Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургичекой практики / А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов. - М.: Бином, 2014. - 743 с.

16. Козлов, И.З. Повреждения живота / И.З. Козлов, С.З. Горшков, В.С. Волков. - М.: Медицина, 1988. - 224 с.

17. Майстренко, Н.А. Комплексный подход в обосновании хирургической тактики при местнораспространённых формах колоректального рака у пациентов старших возрастных групп / Н.А. Майстренко, В.С. Чирский, А.А. Сазонов [и др.] // Вестник хирургии. - 2019. - Т. 178, № 2. - С. 38-45.

18. Манихас, Г.М. Клинические рекомендации по лечению колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста / Г.М. Манихас, Г.Н. Хрыков, М.Д. Ханевич [и др.] // Успехи геронтол. - 2013. - Т. 26, № 3. - С. 458-468.

19. Марков, В.Б. Хирургическое лечение местнораспространённого колоректального рака с вовлечением мочевого пузыря. автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27 / Марков Владимир Борисович. - М., 2008. - 28 с.

20. Надвикова, Е.А. Результаты лечения местнораспространённого колоректального рака / Е.А. Надвикова, К.В. Семикопов // Вестник хирургии. - 2010. - Т. 169, № 1. - С. 65-67.

21. Общая и неотложная хирургия, руководство для врачей / под ред. С. Патерсон-Браун; пер. с англ. под ред. В.К. Гостищева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 384 с.

22. Петров, Л.О. Экзентерации малого таза в лечении больных местнораспространённым первичным и рецидивным раком прямой кишки: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.12 / Петров Леонид Олегович. - М., 2013. -140 с.

23. Силантьева, Н.К. КТ-диагностика местнораспространённого рака ободочной кишки / Н.К. Силантьева, Б.А. Бердов, Т.А. Агабабян [и др.] // Сибирский Онкологический Журнал. - 2008. - Т. 30, № 6. - С. 11-16.

24. Сингаевский, А.Б. Особенности диагностики осложнённого рака ободочной кишки в многопрофильном стационаре / А.Б. Сингаевский, М.Ю. Цикоридзе // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 5. - С. 164-168.

25. Созон-Ярошевич, А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам / А.Ю. Созон-Ярошевич. - Л.: Медгиз, 1954. - 180 с.

26. Соловьев, И.А. Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки: дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.17 / Соловьев, Иван Анатольевич. - СПб., 2010. - 261 с.

27. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019. - 236 с.

28. Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т. / пер. с англ. под ред. А.В. Покровского. - М.: Бином, 2014. - 644 с.

29. Стромберг, Г.Г. Анатомо-клиническое исследование забрюшинной клетчатки и нагноительных процессов в ней (paracolitis, paranephritis, retroperitonitis): дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.17 / Стромберг Генрих Генрихович. - СПб., 1909. - 417 с.

30. Суров, Д.А. Современная тактика хирургического лечения больных острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза: дис. ... д-ра. мед. наук: 14.01.17; 14.01.12 / Суров Дмитрий Александрович. -СПб, 2014. - 344 с.

31. Тарасенко, Т.Д. Возможности мультиспиральной компьютерной томографической колонографии (виртуальной колоноскопии) в диагностике новообразований толстой кишки / Т.Д. Тарасенко, А.Р. Зубарев // Вестник РГМУ. - 2009. - № 1. - С. 52-56.

32. Тимербулатов, В.М. Расширенные и комбинированные операции при злокачественных опухолях толстой кишки / В.М. Тимербулатов, Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев // Колопроктология. - 2014. - Т. 49, № 3. - С. 80.

33. Тулина, И.А. Хирургическая тактика при местнораспространённом раке прямой кишки: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.12 / Тулина Инна Сергеевна. -М., 2010. - 143 с.

34. Ханевич, М.Д. Подготовка толстой кишки к операциям у больных колоректальным раком, осложнённым кишечной непроходимостью // М.Д. Ханевич, М.А. Шашолин, А.А. Зязин [и др.] // Колопроктология. -2003. - Т. 5, № 3. - С. 3-7.

35. Царьков, П.В. Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространённого рака прямой кишки с использованием

экстрафасциального принципа выделения кишки / П.В. Царьков, И.А. Тулина, Д.Н. Федорова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2004. - Т. 14, № 4. - С. 75-82.

36. Частная хирургия механических повреждений. Руководство для врачей // под ред. Г.Н. Цыбуляк. - СПб.: Гиппократ, 2011. - 576 с.

37. Черниковский, И.Л. Сравнительная оценка лапароскопических и традиционных мультивисцеральных резекций при местнораспространённом колоректальном раке / И.Л. Черниковский, И.И. Алиев, Н.В. Саванович // Практическая онкология. - 2017. - Т. 18, № 1. - С. 19-26.

38. Чирков, Р.Н. Диагностика и хирургическое лечение травмы лимфатических протоков при травме живота и забрюшинного пространства / Р.Н. Чирков, М.М. Аббакумов, В.Н. Блохин // Хирургия. Журнал им. Пирогова. - 2008. -№ 6. - С. 17-21.

39. Шайн, А.А. Онкология: учебник для медицинских вузов / А.А. Шайн. -Тюмень: Академия, 2004. - 545 с.

40. Шевченко, Ю.Л. Сочетание осложнённых форм рака толстой кишки: клиника, диагностика, хирургическая тактика / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. 4, № 4. - С. 641-646.

41. Широкорад, В.И. Хирургическое лечение местнораспространённых опухолей органов малого таза / В.И. Широкорад. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», издательство «Шико», 2008. - 192 с.

42. Шулутко, А.М. Опухоль толстой кишки в ургентной хирургии / А.М. Шулутко, А.Ю. Моисеев, В.Ю. Зубцов [и др.] // Московский хирургический журнал. - 2012. - Т. 25, № 3. - С. 5-8.

43. Щаева, С.Н. Результаты радикальных оперативных вмешательств при осложнённом колоректальном раке / С.Н. Щаева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - Т. 148, № 6. - С. 103-106.

44. TNM: Классификация злокачественных опухолей / под ред. Л.Х. Собина и др.; пер. с англ. и научн. ред. А.И. Щеголев, Е.А. Дубова, К.А. Павлов. - М.: Логосфера, 2011. - 304 с.

45. Adam, R. Managing synchronous liver metastases from colorectal cancer: a multidisciplinary international consensus / R. Adam, A. de Gramont, J. Figueras [et al.] // Cancer Treatment Reviews. - 2015. - Vol. 41, № 9. - P. 729-741.

46. Aird, I. Bilateral anterior transabdominal adrenalectomy / I. Aird, P. Helman // Br. Med. J. - 1955. - Vol. 2, № 4941. - P. 708-709.

47. Bartos, A. Multiorgan resections for colorectal cancer: analysis of potential factors with role in the occurrence of postoperative complications and deaths / A. Bartos, D. Bartos, F. Dunca [et al.] // Chirurgia (Bucur). - 2012. - Vol. 107, № 4. - P. 476-482.

48. Benson, A.B. Featured updates to the NCCN guidelines / A.B. Benson, A.P. Venook, M.M. Al-Hawary [et al.] // JNCCN. - 2018. - Vol. 6, № 4. -P. 359-369.

49. Bretagnol, F. T4 colorectal cancer: is laparoscopic resection contraindicated? / F. Bretagnol, A. Dedieu, M. Zappa [et al.] // Colorectal Dis. - 2011. - Vol. 13, № 2. - P. 138-143.

50. Byrnes, K.G. Anatomy of the mesentery: Historical development and recent advances [Электронный ресурс] / K.G. Byrnes, D. Walsh, P. Lewton-Brain [et al.] // Seminars in Cell and Developmental Biology. - 2018. - 8 p. - Режим доступа: https: //doi. org/ 10.1016/j.semcdb.2018.10.003.

51. Cattell, R.B. A technique for the exposure of the third and fourth portions of the duodenum. / R.B. Cattell, J.W. Braasch // Surg. Gynecol. Obstet. - 1960. -Vol. 111, № 9. - P. 378-379.

52. Chen, Y.G. Adhesion pattern and prognosis studies of T4N0M0 colorectal cancer following en bloc multivisceral resection: evaluation of T4 subclassification / Y.G. Chen, Y.L. Liu, S.X. Jiang [et al.] // Cell Biochem. Biophys. - 2011. -Vol. 59, № 1. - P. 1-6.

53. Cho, B.H. An investigation of the embryologie development of the fascia used as the basis for pancreaticoduodenal mobilization / B.H. Cho, W. Kimura, C.H. Song [et al.] // J. Hepatobiliary. Pancreat. Surg. - 2009. - Vol. 16, № 6 -P. 824-831.

54. Clavien, P.A. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience / P.A. Clavien, J. Barkun, M.L. de Oliveira [et.al.] // Ann. Surg. -2009. - Vol. 250, № 2. - P. 187-196.

55. Coffey, C.J. The mesentery: structure, function, and role in disease / C.J. Coffey, P.D. O'Leary // Lancet Gastroenterol. Hepatol. - 2016. - Vol. 1, № 3. - P. 238247.

56. Coffey, J.C. Mesenteric-based surgery exploits gastrointestinal, peritoneal, mesenteric and fascial continuity from duodenojejunal flexure to the anorectal junction - a review / J.C. Coffey, M. Dillon, R. Sehgal [et al.] // Dig. Surg. -2015, № 4. - Vol. 32. - P. 291-300.

57. Consensus statement on the multidisciplinary management of patients with recurrent and primary rectal cancer beyond total mesorectal excision planes / Beyond TME Collaborative // British Journal of Surgery. - 2013. - Vol. 100, № 8. - P. 1009-1014.

58. Crawshaw, B.P. Multivisceral resection for advanced rectal cancer: outcomes and experience at a single institution / B.P. Crawshaw, K.M. Augestad, D.S. Keller [et al.] // The American Journal of Surgery. - 2015. - Vol. 209, № 3. - P. 526531.

59. Crea, N. APACHE II, POSSUM and ASA scores and the risk of perioperative complications in patients with colorectal disease / N. Crea, F. Di Fabio, G. Pata [et al.] // Ann. ital. chir. - 2009. - Vol. 80, № 3. - P. 177-181.

60. Croner, R.S. Multivisceral resection for colon carcinoma / R.S. Croner, S. Merkel, T. Papadopoulos [et al.] // Dis. Colon Rectum. - 2009. - Vol. 52, № 8. - P. 1381-1386.

61. Cukier, M. Neoadjuvant chemoradiotherapy and multivisceral resection for primary locally advanced adherent colon cancer: a single institution experience /

M. Cukier, A.J. Smith, L. Milot [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. - 2012. - Vol. 38, № 8. - P. 677-682.

62. Culligan, K. A histological and electron microscopic characterization of the mesenteric attachment of the colon prior to and after surgical mobilization / K. Culligan, S. Walsh, C. Dunne [et al.] // Annals of Surgery. - 2014. - Vol. 260, № 6. - P. 1018-1056.

63. Davies, M. Local recurrence after abdomino-perineal resection / M. Davies,

D. Harris, G. Hirst [et al.] // Colorectal Dis. - 2009. - Vol. 11, № 1. - P. 39-43.

64. Davies, M.L. Selection criteria for the radical treatment of locally advanced rectal cancer [Электронный ресурс] / M.L. Davies, D. Harris, M. Davies [et. al.] // Int. J. Surg. Oncol. - 2011. - Vol. 2011. - 7 p. - Режим доступа: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3263678.

65. de'Angelis, N. Laparoscopic vs. open surgery for T4 colon cancer: A propensity score analysis / N. de'Angelis, G.C. Vitali, F. Brunetti [et al.] // Int. J. Colorectal Dis. - 2016. - Vol 31, №11. - P. 1785-1797.

66. Denost, Q. A phase III randomized trial evaluating chemotherapy followed by pelvic reirradiation versus chemotherapy alone as preoperative treatment for locally recurrent rectal cancer - GRECCAR 15 trial protocol / Q. Denost,

E. Frison, C. Salut [et al.] // Colorectal Dis. - 2021. - Vol. 23, № 7. - P. 19091918.

67. Denost, Q. International variation in managing locally advanced orrecurrent rectal cancer: prospective benchmark analysis / Q. Denost, M.J. Solomon, J.-J. Tuech [et al.] // Br. J. Surg. - 2020. - Vol. 107, № 13. - P. 1846-1854.

68. Derici, H. Multivisceral resections for locally advanced rectal cancer / H. Derici, H.R. Unalp, E. Kamer [et al.] // Colorectal Dis. - 2008. - Vol. 10, № 5. - P. 453459.

69. Engelen, S.M. Modern multidisciplinary treatment of rectal cancer based on staging with magnetic resonance imaging leads to excellent local control, but distant control remains a challenge / S.M. Engelen, M. Maas, M.J. Lahaye [et al.] // Eur. J. Cancer. - 2013. - Vol. 49, № 10. - P. 2311-2320.

70. Enker, W.E. Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum / W.E. Enker, H.T. Thaler, M.L. Cranor [et al.] // J. Am. Coll. Surg. -1995. - Vol. 181, № 4. - P. 335-346.

71. Feinberg, A.E. Oncologic Outcomes Following Laparoscopic versus Open Resection of pT4 Colon Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis / A.E. Feinberg, T.R. Chesney, S.A. Acuna [et al.] // Dis. Colon Rectum. - 2017. -Vol. 60, № 1. - P. 116-125.

72. Feliciano, D.V. Management of traumatic retroperitoneal hematoma / D.V. Feliciano // Ann. Surg. - 1990. - Vol. 211, № 2 - P. 109-123.

73. Fitzmaurice, C. Global, regional, and national cancer incidence, mortality, years of life lost, years lived with disability, and disability-adjusted life-years for 29 cancer groups, 1990 to 2017: A systematic analysis for the global burden of disease study / C. Fitzmaurice, D. Abate, N. Abbasi [ et al.] // JAMA Oncol. -2019. - Vol. 5, № 12 - P. 1749-1768.

74. Fleshman, J. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage ii or iii rectal cancer on pathologic outcomes: the ACOSOG Z6051 randomized clinical trial / J. Fleshman, M. Branda, D.J. Sargent [et al.] // JAMA. - 2015. -Vol. 314, № 13. - P. 1346-1355.

75. Fredet, P. Le peritoine, morphogenese et morphologie / P. Fredet // Poirier and Charpy's Trait d'anatomic humaine. - 1914. - Vol. 4, № 4. - P. 321-554.

76. Front line surgery / M.J. Martin, A.C. Beekley, eds. - New York: Springer New York, 2011. - 351 p.

77. Galindo, F. Técnicas quirúrgicas en intestino delgado / F. Galindo // Cirugía Dig. - 2009. - Vol. 265, № 2. - P. 1-19.

78. Gannon, C.J. Pelvic exenteration affords safe and durable treatment for locally advanced rectal carcinoma / C.J. Gannon, J.S. Zager, G.J. Chang [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2007. - Vol. 14, № 6. - P. 1870-1877.

79. Gebhardt, C. Multivisceral resection of advanced colorectal carcinoma / C. Gebhardt, W. Meyer, S. Ruckriegel [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. -1999. - Vol. 384, № 2. - P. 194-199.

80. Georgiou, P.A. Diagnostic accuracy and value of magnetic resonance imaging (MRI) in planning exenterative pelvic surgery for advanced colorectal cancer / P.A. Georgiou, P.P. Tekkis, V.A. Constantinides [et al.] // European Journal of Cancer. - 2013, № 1. - Vol. 49. - P. 72-81.

81. Gerard, J.P. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of FFCD 9203 / J.P. Gerard, T. Conroy, F. Bonnetain [et al.] // J. Clin. Oncol. -2006. - Vol. 24, № 28. -P. 4620-4625.

82. Gezen, C. Results after multivisceral resections of locally advanced colorectal cancers: an analysis on clinical and pathological t4 tumors [Электронный ресурс] / C. Gezen, M. Kement, Y.E. Altuntas [et al.] // World J. Surg. Oncol. -2012. - Vol. 15. - 10 p. - Режим доступа: http://www.wjso.com/content/10/ 1/39.

83. Govindarajan, A. Population-based assessment of the surgical management of locally advanced colorectal cancer / A. Govindarajan, N.G. Coburn, A. Kiss [et al.] // J. Natl. Cancer Inst. - 2006. - Vol. 98, № 20. - Р. 1474-1481.

84. Gu, J. The necessary perseverance of surgery for the treatment of locally advanced colorectal cancer / J. Gu // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. -2018. - Vol. 21, № 3. - P. 241-245.

85. Harris, D.A. Multivisceral resection for primary locally advanced rectal carcinoma / D.A. Harris, M. Davies, M.G. Lucas [et al.] // Br. J. Surg. - 2011. -Vol. 98, № 4. - P. 582-588.

86. Hashiguchi, Y. Optimal margins and lymphadenectomy in colonic cancer surgery / Y. Hashiguchi, K. Hase, H. Ueno [et al.] // Br. J. Surg. - 2011. -Vol. 98, № 8. - P. 1171-1178.

87. Hawkins, A.T. Neoadjuvant radiation for clinical T4 colon cancer: A potential improvement to overall survival / A.T. Hawkins, M.M. Ford, T.M. Geiger [et al.] // Surgery. - 2019. - Vol. 165, № 2. P. 469-475.

88. Heald, R.J. The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence? / R.J. Heald, E.M. Husband, R.D. Ryall // Br. J. Surg. - 1982. - Vol. 69, № 10. - P. 613-616.

89. Hida, J. Results from pelvic exenteration for locally advanced colorectal cancer with lymph node metastases / J. Hida, M. Yasutomi, T. Maruyama [et al.] // Dis. Colon Rectum. - 1998. - Vol. 41, № 2. - P. 165-168.

90. Hoffmann, M. Multivisceral and standard resections in colorectal cancer / M. Hoffmann, C. Phillips, E. Oevermann [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. -2012. - Vol. 397, № 1. - P. 75-84.

91. Hohenberger, W. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation - technical notes and outcome / W. Hohenberger, K. Weber, K. Matzel [et al.] // Colorectal Dis. - 2009. - Vol. 4, № 11. - P. 354364.

92. Holm, T. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer / T. Holm, A. Ljung, T. Haggmark [et al.] // Br. J. Surg. - 2007. - Vol. 94, № 2. - P. 232-238.

93. How, P. A systematic review of cancer related patient outcomes after anterior resection and abdominoperineal excision for rectal cancer in the total mesorectal excision era / P. How, O. Shihab, P. Tekkis [et al.] // Surg. Oncol. - 2011. -Vol. 20, № 4. - P. 149-155.

94. Ike, H. Outcome of total pelvic exenteration for locally recurrent rectal cancer / H. Ike, H. Shimada, S. Ohki [et al.] // Hepatogastroenterology. - 2003. -Vol. 50, № 51. - P. 700-703.

95. Ishiguro, S. Pelvic exenteration for clinical T4 rectal cancer: oncologic outcome in 93 patients at a single institution over a 30-year period / S. Ishiguro, T. Akasu, S. Fujita [et al.] // Surgery. - 2009. - Vol. 145, № 2. - P. 189-195.

96. Kasakura, Y. Is there a benefit of pancreaticosplenectomy with gastrectomy for advanced gastric cancer? / Y. Kasakura, M. Fujii, F. Mochizuki [et al.] // Am. J. Surg. - 2000. - Vol. 179, № 3. - P. 237-242.

97. Kazi, M. State-of-the-art surgery for recurrent and locally advanced rectal cancers / M. Kazi, V. Sukumar, A. Desouza [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. -2021. - Vol. 406, № 6. - P. 1763-1774.

98. Khan, O. Total pelvic exenteration for locally advanced and recurrent rectal cancer: urological outcomes and adverse events / O. Khan, D. Patsouras, M. Ravindraanandan [et al.] // Eur. Urol. Focus. - 2021. - Vol. 7, № 3. - P. 638643.

99. Kim, J. Pelvic exenteration: surgical / J. Kim // J. Korean. Soc. Coloproctol. -2012. - Vol. 28, № 6. - P. 286-293.

100. Klaver, C.E.L. Locally advanced colon cancer: evaluation of current clinical practice and treatment outcomes at the population level / C.E.L. Klaver, L. Gietelink, W.A. Bemelman [et al.] // JNCCN. - 2017. - Vol. 15, № 2. -P. 181-190.

101. Kong, J.C. Predictors of overall survival following extended radical resections for locally advanced and recurrent pelvic malignancies / J.C. Kong, O. Peacock, P.S. Waters [et al.] // Langenbecks Arch Surg. - 2020. - Vol. 405, № 4. - P. 491502.

102. Kruschewski, M. Results of multivisceral resection of primary colorectal cancer / M. Kruschewski, U. Pohlen, H. G. Hotz [et al.] // Zentralbl Chir. - 2006. -Vol. 131, № 3. - P. 217-222.

103. Laurence, G. Locally advanced primary recto-sigmoid cancers: Improved survival with multivisceral resection / G. Laurence, V. Ahuja, T. Bell [et al.] // Am. J. Surg. - 2017. - Vol. 214, № 3. - P. 432-436.

104. Lehnert, T. Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer: an analysis of prognostic factors in 201 patients / T. Lehnert, M. Methner, A. Pollok [et al.] // Ann. Surg. - 2002. - Vol. 235, № 2. - P. 217-225.

105. Leijssen, L.G.J. The impact of a multivisceral resection and adjuvant therapy in locally advanced colon cancer / L.G.J. Leijssen, A.M. Dinaux, R. Amri [et al.] // J. Gastrointest. Surg. - 2019. - Vol. 23, № 2. - P. 357-366.

106. Longo, W.E. Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer / W.E. Longo, K.S. Virgo, F.E. Johnson [et al.] // Dis. Colon Rectum. -2000. - Vol. 43, № 1. - P. 83-91.

107. Lopez-Cano, M. Multivisceral resection for colon cancer: analysis of prognostic factors / M. Lopez-Cano, M.J. Manas, E. Hermosilla [et al.] // Dig. Surg. -2010. - Vol. 27. - P. 238-245.

108. Macchi, V. Surgical anatomy of the posterior liver surface: the retrohepatic lamina as the basis for mobilisation of the right liver. / V. Macchi, A. Porzionato, R. Bardini [et al.] // J. Gastrointest. Surg. - 2013. - Vol. 17, № 10 - P. 17661773.

109. Manas, M.J. Multivisceral resection for locally advanced rectal cancer: Prognostic factors influencing outcome / M.J. Manas, E. Espin, M. Lopez-Cano [et al.] // Scandinavian Journal of Surgery. - 2014. - Vol. 104, № 3. - P. 154160.

110. Martin, S.T. Systematic review and meta-analysis of outcomes following pathological complete response to neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer / S.T. Martin, H.M. Heneghan, D.C. Winter // Br. J. Surg. - 2012. -Vol. 99, № 7. - P. 918-928.

111. Matsubara, A. Development of the human retroperitoneal fasciae / A. Matsubara, G. Murakami, H. Niikura [et al.] // Cells. Tissues. Organs. - 2009. - Vol. 190, № 5. - P. 286-296.

112. Mattox, K.L. Management of penetrating injuries of the suprarenal aorta / K.L. Mattox, W.B. McCollum, A.C. Beall [et al.] // J. Trauma. - 1975. - Vol. 15, № 9. - P. 808-815.

113. McNamara, D.A. Urinary tract involvement by colorectal cancer / D.A. McNamara, J.M. Fitzpatrick, P.R. O'Connell // Dis. Colon Rectum. -2003. - Vol. 46, № 9. - P. 1266-1276.

114. Mino, R.A. A Technic of exposure for diverticula of the third and fourth parts of the duodenum / R.A. Mino, R.G. Livingstone // Ann. Surg. - 1949. - Vol. 129, № 2 - P. 235-237.

115. Mohan, H.M. Multivisceral resection in colorectal cancer: A Systematic Review / H.M. Mohan, M.D. Evans, J.O. Larkin [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2013. -Vol. 20, № 9. - P. 2929-2936.

116. Mowery, Y.M. Neoadjuvant long-course chemoradiation remains strongly favored over short-course radiotherapy by radiation oncologists in the United States / Y.M. Mowery, J.K. Salama, S.Y. Zafar [et al.] // Cancer. - 2017. -Vol. 123, № 8. - P. 1434-1441.

117. Mullin, M. Complete cross-validation for nearest neighborclassifiers / M. Mullin, R. Sukthankar // Proceedings of international conference on machine learning. -2000. - P. 1137-1145.

118. Nagakawa, T. Translateral retroperitoneal approach in radical surgery for pancreatic caricinoma / T. Nagakawa, M. Kurachi, K. Konishi [et al.] // Jpn. J. Surg. - 1982. - Vol. 12, № 3. - P. 229-233.

119. Nagasue, Y. Laparoscopic versus open multivisceral resection for primary colorectal cancer: comparison of perioperative outcomes / Y. Nagasue, T. Akiyoshi, M. Ueno [et al.] // J. Gastrointest. Surg. - 2013. - Vol. 17, № 7. -P. 1299-1305.

120. Nakafusa, Y. Comparison of multivisceral resection and standard operation for locally advanced colorectal cancer: analysis of prognostic factors for short-term and long-term outcome / Y. Nakafusa, T. Tanaka, M. Tanaka [et al.] // Dis. Colon Rectum. - 2004. - Vol. 47, № 12. - P. 2055-2063.

121. Nielsen, M.B. Current management of locally recurrent rectal cancer / M.B. Nielsen, S. Laurberg, T. Holm // Colorectal Dis. - 2011. - Vol. 13, № 7. -P. 732-742.

122. Nonaka, T. Feasibility of laparoscopic-assisted transanal pelvic exenteration in locally advanced rectal cancer with anterior invasion / T. Nonaka, T. Tominaga, Y. Akazawa [et al.] // Tech. Coloproctol. - 2021. - Vol. 25, № 1. - P. 69-74.

123. Pacelli, F. Multivisceral resection for locally advanced gastric cancer: an Italian multicenter observational study / F. Pacelli, G. Cusumano, F. Rosa [et al.] // JAMA Surg. - 2013. - Vol. 148, № 4. - P. 353-360.

124. Park, S. Analysis of the prognostic effectiveness of a multivisceral resection for locally advanced colorectal cancer / S. Park, Y.S. Lee // J. Korean Soc. Coloproctol. - 2011. - Vol. 27, № 1. - P. 21-26.

125. Patriti, A. One-stage resection without colonic lavage in emergency surgery of the left colon / A. Patriti // Colorect. Dis. - 2005. - Vol. 7, № 4. - P. 332-338.

126. Paun, B.C. Postoperative complications following surgery for rectal cancer // B.C. Paun, S. Cassie, A.R. MacLean [et al.] // Ann. Surg. - 2010. - Vol. 251, № 5. - P. 807-818.

127. Peacock, O. Complications after extended radical resections for locally advanced and recurrent pelvic malignancies: a 25-year experience / O. Peacock, P.S. Waters, J.C. Kong [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2020. - Vol. 27, № 2. -P. 409-414.

128. Peacock, O. Complications and 5-year survival after radical resections which include urological organs for locally advanced and recurrent pelvic malignancies: analysis of 646 consecutive cases / O. Peacock, P.S. Waters, J.C. Kong [et al.] // Tech. Coloproctol. - 2020. - Vol. 24, № 2. - P. 181-190.

129. Peacock, O. Preemptive femoral-femoral crossover grafting of artery and vein before pelvic exenterative surgery for locally advanced and recurrent pelvic malignancy involving the aortoiliac axis / O. Peacock, N. Smith, P.S. Waters [et al.] // Dis. Colon Rectum. - 2021. - Vol. 64, № 1. - P. 2-5.

130. Penetrating trauma / под ред. G.C. Velmahos, E. Degiannis, D. Doll. - Berlin: Springer Berlin Heidelberg, 2012. - 598 p.

131. Poeze, M. Radical resection of locally advanced colorectal cancer / M. Poeze, J.G. Houbiers, C.J. van de Velde [et al.] // Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82, № 10. -P. 1386-1390.

132. Quinlan, J.R. Improved use of continuous attributes in C4.5 / J.R. Quinlan // Jurnal of Artificial Intelligence Research. - 1996. - Vol. 4. - P. 77-90.

133. Quinlan, J.R. Induction of decision trees / J.R. Quinlan // Machine Learning. -1986. - Vol. 1. - P. 81-106.

134. Rappaport, W.D. Rapid technique for splenectomy / W.D. Rappaport, V. Roeder // Injury. - 1989. - Vol. 20, № 3. - P. 157-158.

135. Rokan, Z. Systematic review of classification systems for locally recurrent rectal cancer / Z. Rokan, C. Simillis, C. Kontovounisios [et al.] // Br. J. Surg. - 2021. -Vol. 7, № 5. - 13 p.

136. Rorvig, S. Is the longitudinal margin of carcinoma-bearing colon resections a neglected parameter? / S. Rorvig, N. Schlesinger, N.L. Martensson [et al.] // Clin. Colorectal Cancer. - 2014. - Vol. 13, № 1. - P. 68-72.

137. Rosander, E. Management and outcome after multivisceral resections in patients with locally advanced primary colon cancer / E. Rosander, C. Nordenvall, A. Sjovall // Diseases of the Colon & Rectum. - 2018. - Vol. 61, № 4. - P. 454460.

138. Shirouzu, K. Total pelvic exenteration for locally advanced colorectal carcinoma / K. Shirouzu, H. Isomoto, T. Kakegawa // Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83, № 1. - P. 32-35.

139. Smith, F.M. The surgical significance of residual mucosal abnormalities in rectal cancer following neoadjuvant chemoradiotherapy / F.M. Smith, K.H. Chang, K. Sheahan // Br. J. Surg. - 2012, № 7. - Vol. 99. - P. 993-1001.

140. Smith, J.D. Multivisceral resection for rectal cancer / J.D. Smith, G.M. Nash, M.R. Weiser [et al.] // Br. J. Surg. - 2012. - Vol. 99, № 8. - P. 1137-1143.

141. Staib, L. Surgery of colorectal cancer: surgical morbidity and five- and ten- year results in 2400 patients - monoinstitutional experience / L. Staib, K.H. Link, A. Blatz [et al.] // World J. Surg. - 2002. - Vol. 26, № 1. - P. 59-66.

142. Sugarbaker, E.D. Coincident removal of additional structures in resections for carcinoma of the colon and rectum / E.D. Sugarbaker // Ann. Surg. - 1946. -Vol. 123, № 6. - P. 1036-1046.

143. Sugarbaker, P.H. Influence of surgical techniques on survival in patients with colorectal cancer / P.H Sugarbaker, S. Corlew // Dis. Colon Rectum. - 1982. -Vol. 25, № 6. - P. 545-557.

144. Suzuki, K. Curative reoperations for locally recurrent rectal cancer / K. Suzuki, R.R. Dozois, R.M. Devine [et al.] // Dis. Colon Rectum. - 1996. - Vol. 39, № 7. - P. 730-736.

145. Teixeira, F. Can we respect the principles of oncologic resection in an emergency surgery to treat colon cancer? / F. Teixeira, E.H. Akaishi, A.Z. Ushinohama [et al.] // World Journal of Emergency Surgery. - 2015. - Vol. 10, № 5. - P. 1-5.

146. Tekkis, P.P. Operative mortality in colorectal cancer: prospective national study / P.P. Tekkis, J.D. Poloniecki, M.R. Thompson [et al.] // B. M. J. - 2003. -Vol. 327, № 7425. - P. 1196-1201.

147. Toldt, C. Bau und wachsthumsveränderungen der gekröse des menschlichen darmkanales / C. Toldt // Wien: Kaiserlich-Königlich Hof und Staatsdruckerei. -1879. - 56 p.

148. Toldt, C. Darmgekröse und netze im gesetzmässigen und gesetzwidrigen zustand / C. Toldt // Wien: Kaiserlich-Königlich Hof und Staatsdruckerei. -1889. - 46 p.

149. Treitz, W. Ueber einen neuen Muskel am Duodenum des Menschen, ueber elastische Sehnen, und einige andere anatomische Verhaeltnisse / W. Treitz / Vierteljahrschr. f. d. Prakt. Heilkd. - 1853. - Vol. 37. - P. 133-144.

150. Turnbull, R. Cancer of the Colon: The influence of the no-touch isolation technic on survival rates / R. Turnbull, K. Kyle, F.R. Watson [et al.] // Annals of Surgery. - 1967. - Vol. 166, № 3. - P. 420-425.

151. Valenti, V. Analysis of POSSUM score and postoperative morbidity in patients with rectal cancer undergoing surgery / V. Valenti, J.L. Hernandez-Lizoain, J. Baixauli [et al.] // Langenbecks arch. surg. - 2009. - Vol. 394, № 1. - P. 5563.

152. Vignali, A. Laparoscopic treatment of advanced colonic cancer: a case-matched control with open surgery / A. Vignali, L. Ghirardelli, S. Di Palo [et al.] // Colorectal Dis. - 2013. - Vol. 15, № 8. - P. 944-948.

153. Wahlberg, E. Emergency vascular surgery / E. Wahlberg, P. Olofsson, J. Goldstone. - Berlin: Springer, 2007.- 201 p.

154. Warren, O. J. R0 resection, not surgical technique, is the key consideration in pelvic exenteration surgery / O. J. Warren, M. J. Solomon // Tech. Coloproctol. -2015. - Vol. 19, № 2. - P. 117-118.

155. Winter, D.C. Local involvement of the urinary bladder in primary colorectal cancer: outcome with en-bloc resection / D.C. Winter, R. Walsh, G. Lee [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2007. - Vol. 14, № 1. - P. 69-73.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А Расчет индекса коморбидности СИагЬоп Суммируются баллы за возраст и соматические заболевания:

1 Инфаркт миокарда Застойная сердечная недостаточность Болезнь периферических артерий Цереброваскулярное заболевание Деменция Хроническое заболевание легких Болезнь соединительной ткани Язвенная болезнь

2 Гемиплегия Умеренная или тяжелая болезнь почек Диабет с поражением органов Злокачественная опухоль без метастазов Лейкемия

3 Умеренное или тяжелое поражение печени

6 Метастазирующие злокачественные опухоли СПИД (болезнь, а не только виремия)

Дополнительно добавляется по 1 баллу за каждые 10 лет жизни после 40 (40-49 лет - 1 балл, 50-59 - 2 балла и т. д.)

Интерпретация

Сумма баллов 10-летняя выживаемость, %

0 99

1 96

2 90

3 77

4 53

5 21

Приложение Б

Классификация послеоперационных осложнений С1ау1еп-Бтёо (2004)

Степень Определение

I Любые отклонения от нормального послеоперационного течения, не требующие медикаментозного лечения или хирургического, эндоскопического, радиологического вмешательства. Разрешается терапевтическое лечение: антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты, физиотерапия. Сюда же относится лечение раневой инфекции

II Требуется лечение в виде гемотрансфузии, энтерального или парентерального питания

III Требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство

111а Вмешательство без общего обезболивания

ШЬ Вмешательство под общим обезболиванием

IV Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС)*, требующие интенсивной терапии, наблюдения в отделении реанимации, резекции органа

¡Уа Недостаточность одного органа

IVЬ Полиорганная недостаточность

V Смерть больного

* Геморрагический инсульт, ишемический инсульт, субарахноидальное кровотечение, за исключением транзиторной ишемической атаки.

Приложение В Классификация степени риска общей анестезии (по ASA)

Классификация Определение Примеры

ASA I Здоровый пациент Здоровый, не курящий, мало употребляющий алкоголь

ASA II Пациент с легким системным заболеванием Легкие заболевания только без существенных функциональных ограничений. Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): курильщик, социальный алкоголик, беременная, ожирение (< 30 ИМТ < 40), компенсированный сахарный диабет, контролируемая артериальная гипертензия, легкие заболевания дыхательной системы

ASA III Пациент с тяжелым системным заболеванием Значимые ограничения функциональной активности. Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): плохо контролируемая артериальная гипертензия или субкомпенсированный сахарный диабет, ХОБЛ, патологическое ожирение (ИМТ > 40), активный гепатит, алкогольная зависимость или злоупотребление алкоголем, имплантированный

Классификация Определение Примеры

кардиостимулятор, умеренное снижение фракции сердечного выброса, хроническая почечная недостаточность, требующая регулярного прохождения гемодиализа по расписанию. В анамнезе (более 3 мес.) инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца или стентирование

ЛБЛ IV Пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца или стентирование, текущая ишемия миокарда или тяжелая дисфункция клапанов сердца, резкое снижение фракции выброса, сепсис, ДВС-синдром, острая или хроническая почечная недостаточность, при не регулярном прохождении гемодиализа

ЛБЛ V Умирающий пациент. Операция по жизненным показаниям Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): разрыв аневризмы аорты, тяжелая политравма, внутричерепное

Классификация Определение Примеры

кровоизлияние, острая ишемия кишечника при сопутствующей выраженной кардиальной патологии или полиорганной недостаточности

ASA VI Констатирована смерть мозга, органы удаляются для донорских целей

Добавление буквы «Е» обозначает неотложность хирургического вмешательства. Чрезвычайная ситуация определяется как существующая, когда задержка в лечении пациента приведет к значительному увеличению угрозы для жизни. Например: ASA I E, II E, III E или IV E. Класс ASA V, как правило, всегда ASA V E. Класс ASA VI E не существует