Хирургическая тактика при лечении пострадавших с повреждением печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, Шахназаров, Сергей Радикович

• Шахназаров, Сергей Радикович
• 2005

Оглавление диссертации Шахназаров, Сергей Радикович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Повреждения печени — статистические данные

1.2. Клиническая картина и диагностика повреждений печени

1.3. Инструментальные методы диагностики

1.4. Лечение повреждений печени

1.5. Послеоперационные осложнения и летальность при 24 хирургическом лечении повреждений печени

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ 28 НАБЛЮДЕНИЙ

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ 39 ПЕЧЕНИ

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ

4.1. Хирургическая тактика при наличии признаков 57 повреждения печени

4.2. Особенности хирургического вмешательства при травме 61 печени

4.3. Возмещение кровопотери

4.4. Осложнения и летальность при травме печени

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика при лечении пострадавших с повреждением печени»

Актуальность темы. Бурный научно-технический прогресс, которым был отмечен XX век, помимо очевидных позитивных сторон имеет и ряд негативных. Рост масштабов промышленного производства, его концентрация, увеличение численности городского населения, появление средств массовой перевозки людей, неуклонное ухудшение экологической обстановки вследствие антропогенного воздействия на природу ведут к тому, что техногенные и природные катастрофы становятся все более частыми и масштабными. В последние годы первое место среди причин смерти занимают уже не сердечнососудистые и онкологические заболевания, а травмы.

В общей структуре механической травмы мирного времени открытые и закрытые повреждения живота, по данным разных авторов, составляют 2-5 %, причем закрытые травмы встречаются в два раза чаще, чем открытые (Вагнер Е.А., 1982; Лисицын Н.М., Шапошников Ю.Г., 1984; Шапошников Ю.Г. с со-авт., 1986; Козлов И.З. с соавт., 1988; Вг Бак С.¥. е1 а1., 1985; ОаШепуе А.Н. ег а1., 1985). К наиболее тяжелым относятся повреждения, возникающие в результате дорожно-транспортных происшествий и катотравмы. Летальность в этих группах достигает 50 % (Нагнибеда А.Н., Апанасенко Б.Г., 1985). В связи с ухудшением криминогенной обстановки в России в последнее десятилетие отмечается рост количества огнестрельных ранений живота, которые отличаются от других открытых повреждений большей зоной поражения, более частым развитием осложнений и высокой летальностью (Зубарев П.Н., Анденко С.А., 1990; Курицын А.Н., 1990; Пашкевич В.И., 1991).

Среди травматических повреждений по частоте и тяжести нарушение целостности печени занимает одно го первых мест, что обусловлено анатомическим расположением и прочной фиксацией органа. Рыхлое строение паренхимы, тонкая капсула при относительно большом размере печени обусловливают высокую травмируемость органа даже при воздействии небольшой силы (Борисов А.Е. с соавт., 2000). Частота повреждений печени, по разным оценкам, составляет от 8,5 до 56 % от всех повреждений органов брюшной полости и не имеет тенденции к снижению (Саклапов Э.С., 1989; Сох Е. et al., 1988; Oldham Т.К., Guice K.S., 1986). За последние десятилетия отмечается рост числа тяжелых травм печени, сопровождающихся высоким уровнем инвалидности и летальности. Он обусловлен увеличением частоты встречаемости сочетан-ных закрытых тяжелых повреждений живота (Trunkey D.D. et al.,. 1982; Pere-jaslov A. et al., 1995; Rabinovici R. et al., 1999; Gonzalez R.P. et al., 2000).

В настоящее время накоплен большой опыт в диагностике и хирургическом лечении травматических повреждений печени. Многие вопросы диагностики и лечения получили всестороннее освещение в отечественной и зарубежной литературе. Однако, несмотря на значительные успехи, процент диагностических ошибок по-прежнему остается высоким. Так, при закрытой травме печени он составляет от 17 до 50 % (Бордуновский В.Н., 1989). К факторам, затрудняющим своевременную диагностику повреждений печени, относятся повреждение других органов, шок, нарушение сознания.

Особую опасность при травме печени представляет массивная кровопо-теря, вероятность которой весьма высока вследствие функциональных особенностей и анатомического строения печени. Именно кровопотеря становится основной причиной летальных исходов при травматическом повреждении печени (Магг J.D. et al., 2000). Проблемой остается компенсация кровопотери. Мало изучена возможность и сроки реинфузии крови при сочетанных и комбинированных ранениях печени. Ни один из множества предложенных гемо-статических швов не обеспечивает достаточную надежность гемостаза. Спорным является ряд вопросов выбора показаний к тому или иному виду операции, профилактики и лечения послеоперационных осложнений. Послеоперационная летальность колеблется от 15 до 50 % (Мариев А.И., Ревской А.К.,

1993).

Лечение ранений и травм печени остается актуальной проблемой в современной хирургии повреждений. Неудовлетворенность результатами хирургического лечения повреждений печени, сохраняющийся высокий уровень летальности и послеоперационных осложнений, послужили основанием для наших исследований, в которых мы обобщили и систематизировали опыт диагностики и лечения травматических повреждений печени мирного времени, накопленный кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА на базе отделения травмы груди и живота Мариинской больницы.

Цель работы: улучшить качество хирургической помощи при повреждениях печени в зависимости от характера и тяжести ранения.

Задачи исследования

1. Установить частоту и характер повреждений печени при травме брюшной полости в условиях мирного времени.

2. Выявить информативность и значимость клинических данных и инструментальных методов исследования в диагностике повреждений печени.

3. Определить хирургическую тактику при повреждениях печени в зависимости от характера и тяжести травмы.

4. Изучить возможность применения реинфузии крови при сочетанных ранениях печени.

Научная новизна работы.

На основании анализа клинического материала предложен алгоритм диагностики и хирургического лечения пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями печени.

Проведена сравнительная оценка информативности различных методов диагностики повреждений печени, и определены приоритеты их применения в зависимости от тяжести состояния пациента.

Разработаны показания к реинфузии крови при сочетанных повреждениях печени и других органов брюшной полости.

Предложен оригинальный метод применения комбинированного шва при ранениях печени (рац. предложение N 1968 по СПбГПМА от 18.11.96.)

Практическая значимость. Предложена активно-избирательная тактика ведения пострадавших с травмой печени, дифференцированная в зависимости от тяжести состояния пациента, характера повреждения и объема кровопо-тери, позволяющая определить приоритеты лечебно-диагностических действий и сроки выполнения оперативного вмешательства.

Определена возможность реинфузии аутокрови при массивной кровопо-тере у больных с травматическим повреждением печени, сочетающимся с ранением полых органов.

Разработан надежный способ анатомической адаптации и гемостаза при ранении печени с помощью комбинированного П-образного узлового шва.

Положения, выносимые на защиту.

1. Тяжесть состояния и выживаемость пациентов с травматическим повреждением печени в первые часы зависит от объема кровопотери, способа ее компенсации и времени доставки в стационар.

2. При закрытом повреждении печени в диагностике внутрибрюшного кровотечения наиболее простым и информативным способом является лапаро-центез.

3. Реинфузия аутокрови, излившейся в брюшную полость при повреждении печени, является методом выбора при компенсации острой массивной кровопотери.

4. Применение комбинированного П-образного узлового шва обеспечивает качество и надежность ушивания ран печени.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании № 2082 Хирургического Общества Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 1995), втором конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова "К 200-летию

Военно-медицинской академии" (Санкт-Петербург, 1999).

Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения травмы груди и живота Мариинской больницы города Санкт-Петербурга, хирургического отделения больницы святой преподобномученицы Елизаветы. Материалы диссертации используются на занятиях со студентами 3-6 курсов кафедры общей хирургии СПбГПМА, интернами, ординаторами и слушателями ФПК и ФУВ СПбГПМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 99 листах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 60 работ отечественных и 46 иностранных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 11 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Шахназаров, Сергей Радикович

ВЫВОДЫ

1. Из общего числа повреждений органов брюшной полости травма печени встречается в 21,8 % случаев. Наиболее часто причиной повреждения печени мирного времени становится бытовой травматизм (94,1 %); суицидальные попытки и производственный травматизм — лишь в 5 и 0,9 % случаев, соответственно.

2. Тяжесть состояния пациентов с повреждениями печени в основном определяется объемом кровопотери; сочетанным повреждением других органов и систем; временем, прошедшим от момента травмы до момента оказания специализированной помощи (хирургический стационар).

3. Ведущее значение в компенсации массивной кровопотери при повреждениях печени, в том числе и у пациентов с повреждениями полых органов, имеет реинфузия излившейся крови.

4. Активно-избирательная тактика при травме печени, дифференцированная в зависимости от тяжести состояния пациента, позволяет своевременно осуществлять диагностику и выполнять оперативное вмешательство. Ведущим методом диагностики внутрибрюшного кровотечения является лапароцентез.

5. Пострадавшие с травмой живота подлежат госпитализации в специализированные хирургические отделения, что позволяет улучшить результаты их лечения и снизить летальность (6,4 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На пути эвакуации пострадавшим с кровопотерей следует проводить оценку степени ее тяжести по индексу Аллговера с компенсацией кровопотери коллоидными и солевыми растворами.

2. При наличии признаков закрытого или открытого повреждения печени следует руководствоваться дифференцированной активно-избирательной тактикой, которая определит приоритеты лечебно-диагностических действий и сроки выполнения оперативного вмешательства.

3. Ведущим методом диагностики внутрибрюшного кровотечения при травме печени является лапароцентез.

4. Учитывая высокую частоту случаев сочетания травм печени с повреждениями легких (22,5 %), рекомендуется выполнение рентгенологического исследования органов грудной клетки.

5. Реинфузия аутокрови должна применяться во всех случаях массивной кровопотери в брюшную полость на фоне проведения пробы на содержание свободного гемоглобина и антибиотикотерапии. В случае выявления при визуальной оценке загрязнения крови кишечным содержимым реинфу-зию проводить не рекомендуется.

6. Ушивание ран печени комбинированным узловым швом создает хорошую адаптацию тканей печени и надежный гемостаз.

Список литературы диссертационного исследования Шахназаров, Сергей Радикович, 2005 год

1. Асланян A.A., Асланян С.А. Хирургическое лечение повреждений печени.//Клин, хир—1985—№9.—С. 51—52.

2. Абдулаев С. Диагностика и лечение сочетанной травмы груди и живота: Автореф. дис. докт.мед.наук Москва - 1991,29 с.

3. Алисов П.Г., Цыбуляк Г.Н., Огнестрельные ранения живота.// Вестн. хир.-1995.-Т. 154., N4-6.-C.48-53.

4. Бондаренко Н.Т., Гагаркин Г.Н. Некоторые вопросы диагностики и хирургического лечения закрытых травм печени.// Общая и неотложная хирургия— Киев: Здоров'я, 1986.-Вып. 1.-С. 40-43.

5. Бордуновский В.Н. Трудности диагностики закрытых повреждений печени и селезенки.//Вестн. хир.—1989.— №6.-С. 136-138.

6. Борисов А.Е., Кубачев Г.К., Борисова H.A., Изолированная и сочетанная травма печени.-СПб.: Предприятие ЭФА.-2000.-117 с.

7. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди.-М.:Медицина: 1981.-288с.

8. Вагнер Е.А., Ортенберг Я.А., Брунс В.А., Протопопов В.В., Кубариков А.П. Реинфузия крови при колото-резанных ранениях сердца.//Хирургия.-1991.-N9.-C.102-106.

9. Виньон Д. Риск, связанный с переливанием крови.// Анестезиология и реаниматология. Приложение. 1999.- С. 27-42.

10. Ю.Воробьев А.И. Острая кровопотеря и переливание крови.//Анестезиология и реаниматология. Приложение. — 1999.- С. 14-26.

11. П.Воронцов И.М., Сурвилло О.Н. Проникающие ранения живота. Ранения паренхиматозных органов.// Опыт сов. Медицины в Великой Отечественной войне. М., Медгиз, 1949,- Т.12-С. 233-302.

12. Горшков С.З., Козлов И.З., Волков B.C. Закрытые сочетанные повреждения живота и таза. // Хирургия 1985. -N.11 -С.42-44.

13. Гринев М.В., Абдусаматов Ф.Х. Современное состояние хирургии повреждений // Вестник Хирургии- 1996.-N5.-C. 107-109.

14. Гринев М.В., Соломатин Б.Н. Клиника и патогенез раннего (постшокового) периода травматической болезни.// Респ. сб. науч.тр.: Изд-во ЛенНИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, 1986.-С. 78-85.

15. Девятое В.Я. Релапаротомия при закрытой травме живота //Вест. хир.-1992 -N.4-6 306 с.

16. Зубарев П.Н., Анденко С.А, Общие принципы лечения огнестрельных проникающих ранений живота.// Вестн. xHp.-1990.-N 1.-С. 62-65.

17. Кириллов C.B. Ультразвуковая диагностика закрытых повреждений живота : Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1995.

18. Косачев И. Д., Кудрявцев Б.П. Огнестрельные ранения живота. Диагностика и этапы лечения. // Кабул, Медицинская служба. -1986.-С.2-70.

19. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков B.C. Повреждения живота. М., Меди-цина.-1988.-246 с.

20. Криворотое И.А . Закрытые повреждения живота. // опыт сов. медицины в Великой отечественной войне.- М., Медгиз.-1949.-Т.12.-С. 474-516.

21. Кузьменко В.В.,Сальников Д.И.,Гиршин С.Г.,Дубров В.Э. Лапаро-центеэ в травматологтческой клинике // Хирургия 1986- N.6 -С. 50-54.

22. Курицын А.Н. Прогнозирование характера клинического течения огнестрельного перитонита у раненых в живот // Воен.-мед. журн. 1990- N 10-С. 33-34.

23. Кутушев Ф.Х., Иванов В.И., Уракчеев Ш.К.,0 хирургической тактике при торакоабдоминальных ранениях.//Вестн. Хиррургии.- 1989.-Т.142, N1.-С.57-58.

24. Кутушев Ф.Х., Парулава Т.С., Чаленко В.В., Уракчеев Ш.К., Мирдза Т.Т. Реифузия крови при повреждениях груди и живота.//Вестн. Хиррургии.-1989.-Т.143, N10.-C.94-96.

25. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей—М.: Медицина, 1980.—518 с.

26. Лисицын Н.М.,Шапошников Ю.Г. Неотложная хирургия органов брюшной полости М., Медицина: 1984.

27. Литвин A.A. Экспериментально-клиническое обоснование способов местного гемостаза при повреждении печени и селезенки: Автореф. дис . канд. мед. наук.-СПб., 1994.

28. Лупанов Г.Г., Боровской М.И. Диагностика закрытых повреждений живота, сочетанных с черепно-мозговой травмой // Вест.хир. 1982 N.4 - С.84.

29. Мариев А.И., Ревской А.К. Хирургия травм печени. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1993.—142 с.

30. Мариев А.И., Шорников В.А. Наружная пневмокомпрессия при внутри-брюшном и гастродуоденальном кровотечении.//Тез. докл. науч. конф., посвящ. 50-летию каф. военно-морской и госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова-Л., 1989.-С. 90-91.

31. Мороз И.Т., Король А.Е. О диагностике и лечении повреждений печени при закрытой травме живота.// Хирургическое лечение портальной гипер-тензии, заболеваний, травм печени.-Харьков, 1986.-С. 119-120.

32. Нагнибеда АН. Травматогенез -основа алгоритм выбора наиболее вероятного диагноза у пострадавших с дорожно-транспортными политравмами // Вест.хир. 1990-N.1 -С.69-71.

33. Нагнибеда А.Н., Апанасенко Б.Г. Травматогенез и диагностика ДТП.// Вест.хир. -1985 N.9 - С.80.

34. Николаев Г.Ф. Закрытые повреждения печени.—Л.: Мед-гиз, 1955.-С. 164.

35. Нихинсон P.A., Чихачев А.М., Хоменко В.В., Коркин И.В. Диагностика и лечение повреждений печени и их последствий.// Хирургия-1989-№ 1.-С. 81-84.

36. Оборин А.Н. Профилактика и лечение шока в условиях скорой помо-щи.//Вестн. Хирургии.-1982.-Т. 129,N8.-С. 128-132.

37. Пархоменко К.К., Ибадильдин A.C., Образцов М.С. Ножевые ранения печени // Мат. конгр. ассоц. хир. им. Н.И. Пирогова.-СПб., 1998.-С. 226-227.

38. Пашкевич В.И. Пути совершенствования хирургической помощи при огнестрельных проникающих ранениях живота на этапах медицинской эвакуации // Хирургия. — 1991. -N3- С. 159.

39. Пилипенко-Шапкина А.П., Сипухин Я.М., Москвичев В.Г. Закрытые травмы печени и селезенки у детей.—Владивосток: Изд-во Дальневост. унта, 1987.-С. 111-112.

40. Пугачев А.Г., Очилов Ю.Р., Старчук Н.И. Травма печени у детей.— Кишинев: Штиинца, 1984.—120 с.

41. Розинов В.М.,Савельев С.Б.^Беляева O.A.,Циммерман Т.Р. Эхог-рафия в диагностике повреждений внутренних органов у детей с закрытой травмой живота.// Вест.хир. 1989. -N.7 -С.80.

42. Романенко А.Е. Закрытые повреждения живота.—Киев: Здоров'я, 1985207 с.

43. Ромашов Ф.Н., Егоров Ю.В., Бычков В.А., Пастенак М. Диагностика, закрытых повреждений органов живота // Хирургия- 1984 N.12- С.85-88.

44. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология.- М., Гэо-стар, 1998.-С. 575.

45. Сагатинов P.C. Пути улучшения хирургической помощи при ранениях сердца.// Дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.-СПб., 1998.-181с.

46. Саклапов Э.С. Лечение повреждений печени у детей.// Вестн. хир.-1989.-N7.-C. 137-141.

47. Смаков Г.М., Кримова С.К. Проникающие ранения живота в мирное время //Мат. конгр. ассоц. хир. им. Н.И. Пирогова.-СПб., 1998.-С. 235.

48. Тулин А., Пварс А., Климчук С., Пуце М. Травма печени при проникающих ранениях // Мат. конгр. ассоц. хир. им. Н.И. Пирогова.-СПб., 1998.-С. 237-238.

49. Федоров А.П. Ножевые ранения брюшной полости. // Мат. конгр. ассоц. хир. им. Н.И. Пирогова.-СПб., 1998.-С. 239-240.

50. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений—СПб.: Гиппократ, 1995.—432 с.

51. Цыбуляк Г.Н. Ранения и тупые травмы живота.// Вестн. XHp.-1985.-N 10.-С. 133-140.

52. Цыбырнэ К.А., Намашко М.В. Лапароцентез в диагностике закрытой травмы живота.// Хирургия.—1984.—N12— С. 82-85.

53. Чаклин В.Д., Морозова Е.М. Международная конференция хирургов,травнатологов и ортопедов в Будапеште // Ортопедия,травматология и протезирование 1967 - N.6 - с.91.

54. Шалимов A.A., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доман-ский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей.— Киев: Здоров'я, 1993-506 с.

55. Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Тарасюк Б.А. и др. Современные аспекты диагностики и лечения закрытой травмы печени и ее осложнений.// Клин, хир.—1987.—N4.—С. 19-21.

56. Шапкин B.C., Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени.—М.: Медицина, 1977.—183 с.

57. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А. Повреждения живота—М.: Медицина, 1986.—256 с.l.Andersson R., Almark A., Bengmark S. Nonoperative treatment of blunt trauma to liver and spleen // Acta. chir. scand.-1986.-Vol. 152.-P.739-741.

58. Antalik G., Dostalova E., Filakovsky J., Haulikova V., Hudar P., Storek G. 0 prinose ultrasonografíe v urgentnej brusnej chirurgii // Rozh.Chir,- 1989 -Vol.68, N5. -P.351-359.

59. Allgover M. Pathogenesi des Schocks // Klin. Med.-1967.-Vol. 22-P.291-295.

60. Bode P.J., Niezen R.A., Van Vugt A.V., Schipper J. Abdominal ultrasound as a reliable indicator for conclusive laparotomy in blunt abdominal trauma // J.Trauma 1993. - Vol. 34, N.l-P.27-31.

61. Buechter H., Zepp R., Gomer G. The use of segmental anatomy for an operative classification of liver injuries // Ann. Surg.-1990.- Vol. 211, N 6-P.669-675.

62. Colucciello S.A. Blunt abdominal trauma // Emergency Medicine Clinics of North America- 1993. Vol. 11, N.l,-P.107-123 .

63. Da Dalt G.F.,Salmaso G.C.,Battocchio F., Grego F.,D"Amico C.,Cavazzini F.,Da Via G.B. II lavaggio peritoneale diagnostico nei traumi abdominali. //Acta Chir.Ital.-1985

64. Dauterive A.H.,Flancbaum L.,Cox E.F. Blunt intestinal trauma // Ann.Surg. -1985 vol.201,n.2,- p.198-203.

65. Weigelt J.A., Kingman R.G. Complications of negative laparotomy for trauma// Amer.J.Surg. 1988 vol.1,n.6,-P.544-547.

66. Pal K.M. 201Nonoperative management of penetrating liver trauma // Injury-2000. -Vol.31, N3-P.199-201.

67. Rabinovici R., Ovadia P., Mathiak G., Abdullah F. Abdominal injuries associated with lumbar spine fractures in blunt trauma // Injury-1999- Vol.30,N7-P.471-4.

68. Cox E., Flancbaum L, Paulson R. Blunt trauma to the liver // Ann. Surg.-1988.-Vol. 206, N2.-P. 126-134.

69. Kes P., Vucicevic Z., Sefer S., Basic V. Acute acalculous cholecystitis in patients with surgical acute renal failure // Acta Med Croatica.-2000.-Vol.54, N1.-P. 15-20.

70. Abu-Zidan F.M., Sheikh M., Jadallah F., Windsor J. A. Blunt abdominal trauma: comparison of ultrasonography and computed tomography in a district general hospital // Australas Radiol.- 1999.-Vol.43, N4-P.440-3.

71. Van Brussel J.P., Vies W.J., Leenen L.P. Luxatio cordis in blunt-trauma tho-raco-abdominal injuries // Ned Tijdschr Geneeskd.- 2000.-Vol27, N22-P.1073-5.

72. Castriconi M., Aragiusto G., Ansalone M., Aloj G., Grasso A., Bartone G., Renda F. Liver rupture in HELLP syndrome. // Minerva Chir.- 2000.- Vol.55, N3-P. 167-71.

73. Petricevic A, Mimica Z, Ilic N, Bakovic A, Pjekovic N War injury to the liver // Minerva Chir. -2000.-Vol.55, N3-P.173-6.

74. Simstein N.L. Isolated blunt trauma injury to the hepatic duct // Int Surg- 2000. -Vol.85, Nl-P. 55-6.

75. Gonzalez RP, Dziurzynski K, Maunu M Emergent extra-abdominal trauma surgery: is abdominal screening necessary? J Trauma.-2000.-Vol.49, N2-P. 195-9.

76. Ma O.J., Mateer J.R., Ogata M. Prospective analysis of a rapid trauma ultrasound examination performed by emergency physysicians //J. of trauma-1995.-Vol.38, N6.-P. 879-885.

77. Malhotra A.K., Fabian T.C., Croce M.A., Gavin T.J., Kudsk K.A., Minard G., Pritchard F.E . Blunt hepatic injury: a paradigm shift from operative to nonoperative management in the 1990s // Ann Surg.-2000 -Vol.231, N6-P.804-13.

78. Marr J.D., Krige J.E., Terblanche J. Analysis of 153 gunshot wounds of the liver // Br J Surg.- 2000-Vol.87, N8-P.1030-4.

79. Morris D.S., Sugrue W.J. Abdominal injuries in the war wounded of Afganistán: a report from International Committee of Red Cross Hospital in Kabul // Br. J. Surg. — 1991-Vol. 78, N ll-P.1301-1304.

80. Nanse F.C., Wennar M.N., Johnson L.W. et al. Surgical judgement in the management of penetrating wounds of the abdomen: experience with 2212 patients // Ann. Surg. — 1974,- Vol. 179, N 5- P.639-645.

81. Poletti P.A., Mirvis S.E., Shanmuganathan K., Killeen K.L., Coldwell D. CT criteria for management of blunt liver trauma: correlation with angiographic and surgical findings // Radiology.- 2000-Vol.216, N2 P.418-27.

82. Falimirski M.E., Provost D. Nonsurgical management of solid abdominal organ injury in patients over 55 years of age // Am. Surg.- 2000.-Vol.66, N7.- P.631-5.

83. Gonzalez R.P., Dziurzynski K., Maunu M. Emergent extra-abdominal trauma surgery: is abdominal screening necessary? // J Trauma. -2000 Vol. 49, N2-P.195-9.

84. Foster R.,Pellasch J.,Zielke A.,Malewsky U.Jlotmund M. Ultrasonography in blunt abdominal trauma: unfluence of the investí gator" s experience // J.Trauma. -1993.- vol.34,n.2,-p.264-269.

85. Giuliano F., Haas 0., Barry P. et al. Les traumatismes du fooie // J. Chir.-1987.-Vol. 124, N2.-P. 103-107.

86. Glinz W., Stoffel D., Zeilweger G., Largiader J. Lebervezlet-zungen // Schweiz. med. Wschr.-1986.-Jg. 116, N17.-P. 555-559.

87. Hoffmann R., Nerlich M., Muggia-Sullam M., Pohlemann T., Wippermann B. Blunt abdominal trauma in cases of multiple trauma evaluated by ultrasonography: a prospective analysis of 291 patients // J.Trauma. 1992. - vol.32, N4,-P. 452-458.

88. Little J.M., Feraandes A., Tait N. Liver trauma // Anat. N. Z. J. Surg.-1986.-Vol. 56, N8.-P.613-619.

89. Liu M., Lee Ch., Pieng F.K. Prospective comparison of diagnostic peritoneal lavage, computed tomographic scanning and ultrasonography fo the diagnosis of blunt abdominal trauma // J. Trauma. 1993. - vol.35, N2,- P.267-270.

90. Marincek B. Imaging in blunt abdominal trauma //Schweizerische Medizinische Wochenschrift. Journal Suisse de Medecine — 1993. Vol.123, N11 - P.473-479.

91. Mentha G., Pretre R., Huber 0. et al. Traumatismes hepa-tiques // Ann. Chir.-1988.-Vol. 42, N 6,-P.381-388.

92. Niebuhr H.,Nahrstedt U.,Seide K.,Ruckert K. Standardized ultrasound study with computer-assisted documentation of findings in diagnosis of polytrauma patients // Unfallchirurg. 1992. - vol.95, N7,- P.319-323.

93. Oldham T.K., Guice K.S. Blunt liver injury in childhood // Surgery.-1986.-Vol. 100, N 3.-P.542-549.

94. Perejaslov A., Pavlovsky M., Chooklin S. Combined pancreatic injury in blunt abdominal trauma // 12 International Congress of Emergency Surgery and Intensive Care Oslo, 17-23 sept.,1995.

95. Riesner K.P., Schumpelick V. Ultrasound diagnosis in abdominal trauma -how much experience does the surgeon need to perform ultrasonic diagnosis? // Langenbeeks Archiv fur Chirurgie -1992 Vol.377, N4,- P.205-206.

96. Ryckman F.C., Noseworthy J., Multisystem Trauma // Surg. Clin. N. Amer.-1985.-Vol. 65, N 5-P. 1287-1302.

97. Trunkey D.D. Overview of trauma // Surg.Clin.N.Amer.- 1982 vol.62,- p.3-11.

98. Von Halbfass H., Wimmer B., Hauenstein K., Zavisic D. Ultrascall Diagnostic des stumpfen Bauchtraumas // Fortschr.Med. - 1981 - Bd.99,-s.1681-1685.

99. Von Sonnenberg E., Simeone J., Mueller P., Wittenberg I. Sonographic ap-perarance of haematomo in liver,spleen and animal study // Radiology -1983.-Vol.147,- P.507-510.

100. Zantut L.F.,Zantut P.E.,Rodrigues Junior A.J.,Birolini D.Comparative analysis of the diagnostic value of ultrasonography and laparoscopy in acute abdomen // RevistaDa Associacao Medica Brasileira. 1991. - vol.33, N3,-P.143-147.