Лечение ишемического поражения нижних конечностей при синдроме диабетической стопы с применением серотонина адипината тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Терещенко, Роман Николаевич

• Терещенко, Роман Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Терещенко, Роман Николаевич

1 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

2. ВВЕДЕНИЕ

3. ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1-1- Патогенез микроциркуляторных нарушений при ишемической и нейроишемической формах синдрома диабетической стопы

1.2 Методы обследования пациентов с синдромом диабетической стопы . ^g

1.3 Лечение ишемической и нейроишемической форм синдрома диабетической стопы на современном этапе

1.4 Применение серотонина адипината . ^

4. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ J(,

2.1 Общая характеристика материала

2.2 Методы обследования пациентов с ишемической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы

5. ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

3.2 Инструментальное обследование б

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С

ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

7 ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ИШЕМИЧЕСКОЙ И НЕЙРОИШЕМИЕСКОЙ ФОРМАМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

СТОПЫ

5.1 Критерии оценки качества проведённого лечения.

5.2 Непосредственные результаты лечения.

5.3 Отдалённые результаты лечения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение ишемического поражения нижних конечностей при синдроме диабетической стопы с применением серотонина адипината»

Актуальность проблемы. Распространенность сахарного диабета (СД) в различных странах составляет от 1,5 до 10% [И.И. Дедов, Г.Р. Галстян, 2005]. В США СД страдает до 20% населения [Frykberg R.G., Gibbons G.W., Bild D.E., Reiberg G.E. 1997]. Ежегодно регистрируется 2,2-5,9% новых случаев. В Москве на 2001 год официально зарегистрировано 163"000 больных СД [И.В. Гурьева, 1999]. Большое распространение, высокая инвалидизация, сложная социальная и психологическая реабилитация, дорогостоящее комплексное лечение возводит СД и его осложнения - синдром диабетической стопы (СДС) в ранг высоко актуальных проблем современного общества.

Несмотря на накопленный опыт по обследованию и методам лечения больных СДС, а также достаточно глубокие знания патогенеза развития данного осложнения, прогноз на заживление трофических расстройств у данной группы пациентов по-прежнему остается сомнительным [М.Б. Анциферов, 2001].

СДС развивается у больных СД в 70% случаев [30, 47,144,156,215,222]. Количество нетравматических ампутаций у пациентов, страдающих СД, составляет в среднем 50-70% [45,105,127]. В нашей стране выполняется 0,76-11,2 ампутаций при СДС на 1000 человек (в среднем 6,4 на 1000 человек), из них доля высоких ампутаций (на уровне бедра) составляет 50-60%. между тем по данным некоторых клиник - до 24%. Такие операции приходится выполнять в 15 раз чаще, чем в основной популяции [47,105,152,156]. Риск смерти пациента в течение 5 лет - до 40-68% [46,49,105.168,180].

По данным И.И. Дедова, послеоперационная, постампутационая смертность среди больных сахарным диабетом в раннем послеоперационном периоде составляет до 22%, в течение первого года - 11-41%, через 3 года - 20-50% и через 5 лет - 39-68%, а по данным И В. Гурьевой - 50-75% [47,75,154].

Поражение артериального русла при СД является причиной ранней инвалидизации и смертности [46,47]. Многие авторы исходят из того, что поражение сосудов при СД двояко -специфическая микроангиопатия и атеросклероз крупных и мелких сосудов, который при СД развивается раньше [63,81,145]. По мнению некоторых авторов, атеросклеротическое поражение сосудов является одним из важнейших проявлений СД [82,89]. Также доказано, что с каждым десятилетием жизни (после 40 лет) отмечается более выраженное прогрессирование атеросклероза, чем у больных, не страдающих диабетом [76,108,1 18,145]. Доказана чёткая взаимосвязь между развитием ангиопатии, хронической гипергликемией и риском ампутации конечности, хотя уровень гликемии все ещё не установлен [152,176,187,191]. Адекватная компенсация метаболических нарушений является одним из самых эффективных методов профилактики поражения сосудистого русла [11,159,197].

Наличие хотя бы одного из факторов риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение) повышает риск развития микро- и макроангиопатии в 2 раза [47].

Наиболее сложными в лечении считаются ишемическая (ИФ), встречающаяся у пациентов в 5-10% и нейро-ишемическая (НИФ) формы (30-40% случаев) СДС. Так, по мнению И.В. Гурьевой и соавт., эффективность лечения нейро-ишемической формы СДС не превышает 30%, а наличие инфицированного язвенного дефекта существенно увеличивает сроки и стоимость лечения и еще больше снижает вероятность его заживления [47,105]. Инфицированная диабетическая стопа - это хирургическое заболевание, требующее оперативного лечения очага инфекции [199]. Риск развития язвенных дефектов стоп повышается при сочетании периферической нейропатии с патологией периферических сосудов. До 85% трофических нарушений составляют трофические язвы стоп, оставшаяся часть приходится на абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, тендовагиниты, гнойные артриты и др. [46,47,105].

Важным звеном патогенеза является снижение напряжения тканевого кислорода за счет повреждения клеточной стенки эритроцита со снижением участия в тканевом обмене и сопутствующим поражением nervi vasorum, что приводит к аутодесимпатизации, в следствие нейропатии, с последующим возникновением вазоплегии [12,52,64,130,227].

Тяжесть состояния пациентов, ограничивающая и без того не всегда эффективное оперативное лечение, направленное как на восстановление макрогемодинамических нарушений, так и на стимуляцию неоангиогенеза, выдвигает консервативную терапию на ведущие позиции в ведении пациентов с ИФ и НИФ формами СДС [36,88,116,194].

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с ишемическим поражением нижних конечностей при синдроме диабетической стопы с использованием серотонина адипината.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность применения серотонина адипината у пациентов с ишемической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы.

2. Выявить наиболее предпочтительный путь ввеленин серотоннна шпината прн ишемической и нейроншемнческой форме синдрома диабетической стопы

3. Предложить наиболее эффективную схему лечения пациентов с ншемическнм поражением нижних конечностей при синдроме диабетической стопы

4. Разработать способ оценки газового тканевого метаболизма при синдроме диабетической стопы.

5. Стандартизировать ближайшие и проследить отдаленные результаты лечения пациентов с ншемическнм поражением нижних конечностей при синдроме диабетической стопы

Научная новизна. Изучено применение серотоннна адипнната а лечении ПФ и НИФ СДС, доказана высокая эффективность препарата, предложены новый способ введения при данной патологии -внутриартернальная ннфузня (положительное решение на заявку №2005109724. «Способ лечения ишемической или нейроншемнческой формы синдрома диабетической стопы»), способ косвенной оценки тканевого метаболизма кислорода и шкала оценки эффективности проводимого к о нес р вшивного лечения (патент РФ №225714 L «Способ оценки эффективности лечения критической ишемии нижних конечностей»), Практическая значимость.

Включение серотоннна аднпнната в консервативную терапию ишемической и нейроншемнческой форм СДС приводит к улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения, позволяет снизить количество высоких ампутаций Предпочтительным способом является внутрнартерна.тьное введение серотоннна алнпнната. а для косвенной оценки тканевого газового метаболизма может быть использовано определение клиренса кислорода артериальной и венозной крови; эффективность от терапии может быть оценена по предложенной шкале.

Основные положения, выносимые ни защиту.

1 Включение ссротонина адипината а стандартную схему лечения пациентов с ишемической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы является эффективным.

2. Внутриартсриальнос введение серотонииа алнпината является оптимальным н лечении ишемической и нейроишемической форм синдрома диабетической стопы.

3. Для оценки тканевого газового метаболизма необходимо использовать определемие клиренса кислорода артериальной и венозной крови.

4. Для стандартизации результатов лечения консервативного лечения целесообразно использовать разработанную шкалу.

5. Отдалённые результаты лечения с применением серотоннна алнпината свидетельствуют о нормализации процессов вазомоини и тканевого газового метаболизма, Внедрение' Результаты диссертационного исследования ни ел ре и ы в практику отделений сосудистой и гнойной хирургии Курской областной клинической больницы. Орловской областной клинической больницы, МУЗ ГБ СИП г Курска, используются на практических занятиях и лекциях с ординаторами, интернами, курсантами на кафедре хирургических болезней ФИО ГОУ ВПО КГМУ. кафедре обшей хирургии и анестезиологии медицинского института Орловского государстве иного у н и веренте та.

PraiiiimuHri результатов работы, Результаты диссертационного исследовании внедрены в практику отделений сердечно-сосудистой хирургии и гнойной хирургии Курской областной клинической больницы, отделения сосудистой хирургии Орловской областной клинической больницы, отделения сосудистой хирургии больницы скорой медицинской помощи города Курска.

Материалы диссертационного исследования используются на практических занятиях и лекциях с ординаторами, интернами, студентами на кафедрах хирургических болезней ФПО, общей хирургии Медицинского института Орловского государственного университета.

Апробация работы н публикации. Основные положения диссертации представлены на 9-ой ежегодной сессии НЦССХ с Всероссийской конференцией молодых ученых (г Москва. 2005), на научно-практической конференции «Национальные проекты: перспективы и механизмы реализации в регионе» (г. ОрСл, 2006), заседании научного медицинского общества хирургов Курской области (г, Курск, 2005). неделе науки медицинского института Орловского государственною университета (г. Ор£л, 2006).

Но материалам диссертации опубликовано 8 работ. Получен патент Российской Федерации №2257141 «Способ оценки эффективности лечения критической ишемии нижних конечностей» н положительное решение но заявке №2005109724 «Способ лечения ншемнчсскон или нейроишемнческой форм синдрома диабетической стопы».

Объем н структура работы. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 167 отечественных и 59 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 27 рисунками (нэ них 10 графиков и диаграмм) и 21 таблицей.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Терещенко, Роман Николаевич

выводы

1. Включение серотоннна аднпината в схему лечения пациентов с ИФ и НИФ СДС является патогенетически обоснованным и высоко эффективным, приводящим к хорошим результатам у 64,4% больных в ближайшем периоде, у 70,9% через 6 месяцев и в 53,8% - через 1В месяцев. Разработанная методика позволяет снизить количество «высоких» ампутаций с 60% до 15,3%. прн увеличении уровня органосберегающнх мдистальных» ампутаций с 6,7% до 20,3%, сохраняет конечности в отдалённом периоде до 18 месяцев в 90,3% случаев.

2. Внутрнартернальная ннфузня серотоннна аднпината дает лучшие непосредственные результаты по сравнению с внутривенным введением препарата: зарегистрирован высокий процент купирования болей в покое (80% после завершения курса лечения), тканевое напряжение кислорода увеличивается до уровня 58,21*19,49 мм. рт. ст. по сравнению с 39,91*11,41 мм. рт. ст. при внутривенном введении.

3. Методика оценки тканевого газового метаболизма с вычислением клиренса кислорода артериальной и венозной крови позволяет косвенно оценить уровень нарушения тканевого метаболизма.

4. Способ оценки эффективности консервативной терапии у пациентов с и ш см н чес к им поражением нижних конечностей прн синдроме диабетической стопы позволяет стандартизировать результаты лечения.

П Р А КТИЧ ЕС КИЕ РЕКО М ЕН ДА ЦИ И

1. У пациентов с ИФ и НИФ СДС необходимо определять напряжение тканевого кислорода tранскутаииым методом и/или напряжение кислорода н углекислого газа артериальной н венозной кровн, взятой из днетального артериального и венозного русла с вычислением клиренса кислорода:

А. При значениях напряжения тканевого кислорода менее 30 мм.рт.ст., измеренного транскуганиым методом, необходимо под ультразвуковым контролем произвести катетеризацию поверхностной бедренной артерии с последующим проведением ннфузин 10 мг серотоннна адипината на 200 мл физиологического раствора (флакон защищается от попадания света, инфузия осуществляется со скоростью введения 5 мг/час). Производится 3-5 внутрнартериальных инфузнй.

Б. При окклюзии поверхностной бедренной артерии целесообразно производить внутривенное введение препарата с начальной дозой серотоннна адипината 10 мг, инфузия может осуществляться со скоростью введения 5-15 мг/час. При возможности необходимо дополнительное введение серотоннна адипината с помощью электрофореза гидрофильную прокладку анода смочить 1% раствором серотоннна аднпниага. разведенного в 10 мл дистиллированной воды, производить электрофорез по общепринятой методике, накладывая электроды на 4-5 см прокснмальиее места поражения гнойно-некротическим процессом.

В. При отсутствии положительной динамики последующая лоза серотоиина аднпината должна быть увеличена на 10 мг (максимально до 40 иг),

2. Ампутацию необходимо выполнять а сегменте, где величина транскутанного напряжения кислорода составляют 30 мм.рт.ст. и более.

3. Результаты проведенного лечения целесообразно стандартизировать и оценивать согласно разработанной шкале оценки эффективности консервативной терапии. К «хорошим» результатам лечения следует относить случаи, прн которых произошло сохранение опорной функции конечности н/нлн закрытие язвенного дефекта, купирование отёков н болей в покое, увеличение напряжении гканевого кислорода до 30 мм.рт ст и более, повышение клиренса кислорода до уровня 45 - 60 мм.рт.ст,, повышение температуры, измеренной в I межплюсневом промежутке до 35.8-36,4°С; к «удовлетворительным» - купирование болей в покое, сохранение опорной функции конечности и улучшение одновременно по нескольким вышеперечисленным показателям; к «неудовлетворительным» - сохранение болевого синдрома, прогрессировать гнойного процесса, выполнение высокой ампутации конечности при отсутствии положительных сдвигов по данным и не тру ментальных и лабораторных исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исключительное медико-социальное значение, особенно в развитых странах, имеет проблема СД и его осложнений (46,49,50,178],

СДС развивается у больных СД н 70% случаев Доля ампутаций на уровне бедра, переводящих пациентов с СДС в категорию инвалидов, составляет 50-60% [28.36].

Оперативное лечение, направленное как на улучшение макрогемодннамнки, так н на стимуляцию неоангногенеза, далеко не всегда даёт желаемые результаты. Таким образом, консервативная терапия является основным разрабатываемым направлением в позиции СДС [ЮЗ],

Наиболее сложными в лечении считаются ишемическая и нейроишемическая формы СДС. Эффективность лечения нейроишемической формы СДС не превышает 30% [152].

Специфическая мнкроаигиопатня, как следствие многофакторных патологических изменений на мнкроциркуляторном уровне с возникновением паралича мнкрососуднетого русла, является определяющим патогенетическим звеном в развитии трофических нарушений при СДС, [143].

На протяжении последних лет ведётся исследование синдрома серотониновой недостаточности, возникающего при различных патологических состояниях, таких как динамическая кишечная непроходимость, критическая ишемия нижних конечностей атеросклеротнческого генеза, шоковые состояния различного генеза и другие [42,93,146Л47Л48,149,150].

Отмечено, что у пациентов с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротнческого генеза на фоне введения серотоннна адипината происходит нормализация эндогенной вазомоторикн с улучшением процессов тканевого газообмена [93]-Отсутствис методов адекватной коррекции мнкроцнркуляторных нарушений, а также неудовлетворительные результаты от хирургического и консервативного методов лечения возводят проблему ведения пациентов с ишсмическим поражением нижних конечностей при СДС в ранг высоко актуальных.

Приступая к работе, мы поставили перед собой следующую цель улучшить результаты лечения пациентов с ншемнчсским поражением нижних конечностей при синдроме диабетической стопы с использованием серотоннна адипината.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эффективность применения серотоннна адипината у пациентов с ншемнческой н нсйроншсмнческой формами синдрома диабетической стопы.

2. Выявить наиболее предпочтительный путь введения серотоннна адипината при ншемнческой и нсйроншсмнческой формах синдрома диабетической стопы,

3. Предложить наиболее эффективную схему лечения пациентов с ншемнческим поражением нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.

4 Разработать способ оценки газового тканевого метаболизма при синдроме диабетической стопы.

5. Стандартизировать ближайшие и проследить отдаленные результаты лечения пациентов с ишсмическим поражением нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.

В соответствии с поставлениой целью в наше исследование были включены !49 пациентов

Критериями включения являлось соответствие пациентов определению ИФ и НИФ СДС, согласно Международному соглашению по диабетической стопе (1999) с наличием трофических расстройств IV и V степени по Wagner,

Реконструктивные сосудистые операции пациентам, включённым в исследование, по различным причинам не проводились.

Средний возраст пациентов составил 65*2,1 лет. Большая часть пациентов находилась в возрасте старше 61 года (63,1%), Средняя продолжительность заболевания составляла 9,8*0,9 лет.

Чаще всего (69%) наличие трофических расстройств пациенты связывали с травмой, реже (31%) заболевание прогрессировало постепенно Симптомы хронической артериальной недостаточности, такне как перемежающаяся хромота, обеднеиение волосяного покрова голеней, побледнение и похолодание стоп наблюдались у 53% пациентов. Симптомы критической ишемии наблюдались у 83% пациентов.

Отсутствие в остальных случаях болевого синдрома при наличии выраженных трофических изменений объяснялось, по нашему мнению, наличием тяжелейших неврологических расстройств.

Наиболее частыми сопутствующими патологиями являлись ИБС - в 53,0% случаев, нефропатня - в 34,2%, ретинопатия - в 32,2% и атеросклероз - в 46,7%.

При проведении клинического осмотра внимание уделялось возникновению и прогресснрованню болей в покое, характеру трофических расстройств, виду и степени расстройств различных видов чувствительности.

Все пациенты были разделены на две статистически однородные группы; контрольную (90 пациентов) и основную (59 больных).

Пациентам основной группы, помимо проведения комплекса стандартной терапии, применялся серотоннна аднпннат, тогда как у пациентов контрольной группы серотоннна аднпннат в лечение не включался,

В контрольной группе наблюдалось поражение одного пальиа у 69 (76,7%), у 15 (16.7%) - поражение распространялось на тыл стопы, а у 6 (6.6%) пациентов был обнаружен переход некротического процесса на подошвенную поверхность стопы.

У 45 (76.3%) пациентов основной группы выявлены некротические изменения а области пальцев стопы, у 14 (23.7%) пациентов гангрена имела более распространённый характер, у 9 ((5.3%) пациентов - с переходом на тыл стопы и у 5 (8.4%) - на плантарную поверхность.

По классификации Wagner в контрольной группе у 59 (65,6%) пациентов наелась IV и у 31 (34.4%) больного V степени поражения, а в основной группе 37 (62.7%) и 22 (37,3%) соответственно.

Неврологические расстройства нижних конечностей были выявлены - у 66 (78,6%) пациентов контрольной группы (п=84). Нарушения вибрационной чувствительности зарегистрированы у 39 (46,4%), тактильной чувствительности - у 61 (72,6%). Нарушение болевой н температурной видов чувствительности в контрольной группе обнаружены - у 19 (22.6%) и 16 (19%) больных соответственно,

Схожие нарушения чувствительности были зарегистрированы и у 43 (72,9%) пациентов основной группы Из них нарушения вибрационной чувствительности - у 34 (57.6%) больных. тактильной чувствительности - у 33 (55,9%), болевой чувствительности - у 14 (23t7%) и температурной чувствительности - у 9 (15.3%).

В нашем исследовании серотоннна аднпинат вводился двумя различными способами:

А- Основной внутривенный способ введения, который осуществлялся следующим образом (п=49):

I В процедурном кабинете 1 мл 1% раствора серотоннна адипината разводился в 200 мл физиологического раствора, тщательно перемешивался, флакон защищался от попадания прямых солнечных лучей.

2. Производилась внутривенная ннфузня в периферическую вену с начальной скоростью нз расчёта 5 мг серотоннна в час, при отсутствии побочных эффектов скорость могла быть увеличена до 7,5-10 мг в час.

3. При возможности производилось дополнительное введение серотоннна адипината с помощью электрофореза: гидрофильную прокладку анода смачивали 1% раствором серотоннна адипината. разведенного в СО мл дистиллированной воды, производили электрофорез по общепринятой методике, накладывая электроды на 4-5 см проксимальнсе места поражения гнойно-некротическим процессом.

Б. Внутриартернлшное введение серотоннна адипината. применяемое нами в ограниченной части случаев (п=10):

1.В кабинете малонивазнвной хирургии в стерильных условиях под контролем УЗИ в В-режнме производилась пункция и катетеризация бедренной артерии дистальнее отхождения глубокой артерии бедра катетером [ntracan 14G (Braun, Германия) для селективного введения препарата, который фиксировался к коже. Через дополнительный порт с клапаном ставилась гепариновая заглушка (2500 ЕД гепарина).

2. I мл 1% раствора серотоннна адипината разводился в 200 мл физиологического раствора. тщательно перемешивался, флакон защищался от попадания прямых солнечных лучей. Раствор вводился внутрнартернально, медленно, 5 мг в час (в течение 2-х часов). При увеличении скорости введения препарата наблюдалось усиление болевого синдрома, появление чувства тошноты, могла быть рвота, головные боли Всё время введения препарата контролировалось с помощью транскутанного монитора кислорода с фиксированием показателей на записывающем устройстве,

Положительное решение на выдачу патента РФ по заявке №2005109724 «Способ лечения ишемической или нснроншемической форм синдрома диабетической стопы»)

В нашей работе были оценены результаты лечения непосредственно после проведения комплексного лечения, а также проанализированы отдалённые результаты в сроки 6,12,18 месяцев.

Результаты лечения пациентов в ближайшем и отдалённом периодах с ИФ и НИФ СДС оценивались нами но нескольким критериям.

Хорошими результатами непосредственно от проведённого лечения считали сохранение опорной функции конечности и/или эпителизацию язвенного дефекта, выраженные грануляционные процессы, в том числе после проведения оперативных вмешательств на стопе, купирование болей в покое, потепление конечное™, купирование нейропатического н/илн ншемичсского отёка. Инструментальными критериями явились увеличение напряжения кислорода, измеренного транскутанным методом более 30 мм.рт.ст., повышение кислорода артериальной крови со снижением его напряжения а венозной крови до нормальных значений, снижение напряжения углекислого газа в артериальной крови и повышение его напряжения в венозной крови, а также повышение клиренса кислорода до уровня 45 - 60 мм.рт.ст. Также, критерием хорошего результата считалось повышение температуры, измеренной в I межплюсневом промежутке до 35,8-36,4"С (нормальные показатели температуры в I межплюсневом промежутке 36.2±0,4). Лабораторным подтверждением хорошего результата считалось снижение гипергликемии до уровня компенсации или субкомпенсацни.

Удовлетворительным результатом после непосредственно проведённого лечения считали купирование болей в покое, сохранение опорной функции конечности, положительную тенденцию в течении раневого процесса (очищение раны с наличием грануляций, отграничение некротического процесса), уменьшение от£ка. К удовлетворительным результатам по данным инструментальных н лабораторных исследований относили улучшение одновременно по нескольким показателям,

У пациентов, у которых не происходило купирование или снижение ншемнчсскнх болей в покое, гнойно-некротический процесс прогрессировал, неходом лечения явилась высокая ампутация конечности, а по данным инструментальных методов исследования не было зарегистрировано положительных сдвигов, результат лечения расценивался как неудовлетворительный.

Непосредственные результаты лечения.

В клиниках основным методом диагностики степени ншемнческого поражения нижних конечностей прн СДС является ультразвуковое триплекеное сканирование. Однако оценить вовлечение микроцнркуляториого русла этим способом не представляется возможным. А прн ИФ н НИФ СДС именно поражение на уровне микрососудистого русла является одной нз ведущих причин развития долго существующих и тяжело поддающихся лечению гнойно-некротических осложнений.

В нашей работе УЧИ было использовано для выявления возможности выполнения артериальной реконструктивной операции н преимущественного сегмента поражения Прн отсутствии показаний к оперативному лечению пациенты включались в исследование

Прн проведении трнплексиого УЗ-сканнровання у 124 (83,2%) пациентов было выявлено поражение периферического артериального русла: стенозы у 81 (54,4%) пациентов и окклюзии у 43 (28,8%) больных, Из них у 46 (30,9%) пациентов имелось также и поражение на уровне бедренно-подколенного (в 18 (12,1%) случаях) и подвздошно-бедренного сегментов (у 28 (18,8%) пациентов). У остальных 25 пациентов имелись «высокие» стенозы бедренно-подколенного (в 15 (10,3%) случаях) и подвздошно-бедренных (в 10 (6,7%) случаях) артериальных сегментов с восстановлением кровотока в дистальных отделах артерий, то есть с отсутствием гемодинамически значимых изменений периферического сегмента.

В исследуемых группах прн клиническом исследовании были установлены тяжёлые ншемическне поражения стоп, как изолированные, в случае ншемнческой формы, так и с выраженными нарушениями различных видов чувствительности.

В результате проведения «классического» лечения в контрольной группе, полное купирование болей в покое к моменту выписки наблюдалось у 21 (23,3%) пациентов, а уменьшение их интенсивности - у 15 (16,7%).

У пациентов основной группы, которым серотоннна алнпннат вводился внутривенно, произошло уменьшение болей в покое после проведения первой нифузин в 25 (42,4%) случаях, а купирование - в 4 (6,8%). После проведения всего курса лечения с выполнением соответствующих оперативных вмешательств исчезновение болен в покос произошло у 30 (50,8%) больных, её заметное уменьшение - у 10 (16,9%), у 9 (I5t3%) пациентов не удалось купировать болевую симптоматику.

Хотелось бы отметить тот факт, что при внутри артериальной инфузин серотоннна адипината (п=10) купирование ншсмнчсски-детерминированных болей в покое при первой инфузни произошло у 6 (60%) пациентов, а снижение - у 1 (10%) больного. После проведения всего курса лечения с использованием серотоннна адипината исчезновение болей в покое произошло у 8 (80%) пациентов, значительное снижение их интенсивности - у I (10%) и у 1 (10%) пациента попытки купирования болевого синдрома не увенчались успехом.

На сегодняшний момент существует неннвазивный метод, позволяющий определить степень микроинркуляторных расстройств, а также контролировать процесс восстановления деятельности микрососудов посредством выполнения их основной функции - тканевого газообмена. Он и был использован нами в качестве основного инструментального метода исследования

Применение транскутанного моннторнровання кислорода (ТСМ2 [Radiometr, Copenhagen!) позволило контролировать подбор дозы серотоннна аднпината, а также прогнозировать и оценивать результаты лечения.

Показатели, полученные прн транскутанном моннторированин напряжения кислорода в контрольной и основной группах, свидетельствовали о тяжелейших микроциркуляторных нарушениях. Даже прн наличии пульсации на одной нз артерий показатели тканевого напряжения кислорода находились ниже критических цифр

В контрольной группе начальные значения напряжения кислорода составляли 14,28*7,41 мм рт. ст. а по окончании «классической» терапии статистически значимого прироста напряжения тканевого кислорода не получено (17,08±9,86 мм. рт. ст. (р>0.05)>.

Среднее значение напряжения кислорода до терапии серотоннна аднпинатом у пациентов основной группы составило 12,63*9,23 мм.рт.ст., во время проведения первой ннфузнн значения поднимались до 31,35*13,99 мм.рт,ст.(р<0,05), по окончании терапии они составляли 40,85*12,51 мм.рт.ст. (р<0,05).

В частности, у пациентов, которым проводилась внутрнартернальная ннфузия серотоннна аднпината (п=10) начальные значения тканевого напряжения кислорода составляли 9,43±3,4| мм рт. ст., тогда как на фоне введения препарата напряжение увеличивалось до 62,12*17,14 мм рт. ст, (р<0,05), а по окончании терапии оставались на уровне 58.21±19.49 мм. рт. ст (р<0,05).

В группе пациентов, которым проводилось внутривенное введение серотоннна аднпината. начальные значения напряжения кислорода составляли 13,42*8,49 мм рт ст., во время введения серотоннна аднпината значения увеличивались до 29,37* 14,12 мм, рт. ст. (р<0,05), а по окончании терапии находились на отметке 39.91± 11,41 мм рт. ст(р<0,05).

Также на основании данных, полученных при транскутан ной океимстрни, контролировались суточная и курсовая доты серотоннна адипината. Так, если уровень тканевого напряжения кислорода после проведения нифузии серотоннна алнпината оставался менее 30 мм, рт. ст., суточная доза серотоннна адипината увеличивалась на 10 мг (в нашем исследовании -максимально до 40 мг в суткн).

Одним из клинических признаков ишемического поражения нижних конечностей является их «похолодание». Зарегистрированное инструментально при помощи кожного термометра (ТПЭМ-1, Россия) изменение температуры также может косвенно позволить оценить степень цнркуляторных расстройств и проследить вкупе с остальными объективными методам" исследования их динамику на фоне проводимого лечения,

V пациентов основной группы иа фоне успешно проводимой консервативной терапии происходили изменения кожной температуры в сторону ей повышения с 35t55±0,93°C до 36,74±0,55вС (р<0,05).

Происходящее открытие артерно-венозных шунтов, а также нарушение эндогенной вазомоторнкн, приводят к нарушению процессов газообмена на микроциркуляторном уровне с повышением концентрации кислорода в венозной и углекислого газа в артериальной крови.

В подтверждение этому, для объективной оценки тканевого газового метаболизма, в нашем исследовании применялось определение напряжения кислорода и углекислого газа артериальной и венозной крови (AVL-995 [AVL LIST GmbH

MEDIZINTECHNIK 8020 Graz, Austria]), взятой нз максимально возможных дистальных участков магистральных артерии и вен стопы.

В контрольной группе показатели напряжения кислорода артериальной крови до н после проведения терапнн существенно не изменялись и составили 71,08*3,41 мм. рт. ст. и 73,19*2,1 1 мм. рт, ст. соответственно (р>0.05), Начальные значения напряжения кислорода в венозной крови составили 58,87*11,34 мм, рт, ст,, а на фоне проведения терапии - 57,94*12,21 мм, рт. ст. (р>0,05).

Показатели напряжения кислорода артериальной крови у пациентов основной группы составили 74,20*2,88 мм, рт ст. тогда как после проведения терапнн серотонина адипннатом -83,47*7*01 мм. рт. ст. (р<0,05). При этом в венозной крови сохранялись достаточно высокие показатели напряжения кислорода и до терапии они составили 59,11*12,96 мм рт, ст,, а после лечения серотонина адипннатом - 50,53*14,94 мм. рт. ст. (р<0,05).

Опираясь на этн данные, можно косвенно судить о нарушении тканевого метаболизма в тканях, а именно: при достаточно высоких цифрах напряжения кислорода в артериальной крови как до, так и после проведения лечения, сохранялись достаточно высокие показатели его и в венозной крови (выше нормы), тогда как При введении серотонина адипината происходило снижение напряжения кислорода венозной крови, свидетельствующее о нормализации тканевого газообмена. Достоверное повышение напряжения кислорода в артериальной крови может свидетельствовать об улучшении функции газообмена на уровне легочной ткани.

Каких либо достоверно значимых изменений напряжения углекислого газа в артериальной н венозной крови в контрольной м основной группах не получено. Показатели напряженна углекислого газа в артериальной крови в контрольной группе до и после проведения курса лечения составили 36»t 8± ] ,44 мм. рт. ст. и 36,94±1,53 мм. рт. ст. (р>0,05) соответственно, При анализе венозной крови у пациентов контрольной группы статистически значимых изменений также не получено, при этом они составили 42,03*t,49 мм. рт ст. и 43,21*1,61 мм, рт. ст. (р>0,05) соответственно.

Достоверно не изменялись показатели напряжения углекислого газа у пациентов основной группы, его значения в артериальной кровн до терапии серотоннна адипннатом составляли 38,7841,93 мм. рт. ст., после проведения лечения -37,22*1,28 мм. рт. ст. (р>0,05), в венозной - начальные показатели были на уровне 42,96*1,74. а по окончании курса - 46,48*5,35 (р>0,05).

Для объективизации данных нами предложена методика косвенной оценки изменения тканевого метаболизма с вычислением клиренса кислорода (AavOj) и углекислого газа (AavCO;) артериальной и венозной крови. Вычисления производились следующим образом:

AavOj = РО> артериальной крови - РОг венозной кровн.

AavCOj = PCOj артериальной крови - PCOj венозной крови.

В контрольной группе Дач'02 до проведения терапии составил 12,19±9.45 мм. рт. ст, после лечения - 14,23 мм. рт, ст. (р>0,05). Показатели венозной кровн также существенно не изменялись и до терапии составляли 5,63*2,61 мм. рт. ст., а после терапии -6,17±2,98 мм. рт. ст. (р>0,05).

В нашем исследовании Aav03 в основной группе до терапии составил (5,33*15,09 мм, рт. ст, а после терапии серотоннна аднпииатом 32,94*20,99 мм. рт, ст. (р<0,05). Прн угом начальные показатели AavCOj составили 4,18± 3,51 мм. рт, ст., после проведения лечения - 15,42± 15,42 мм. рт, ст. (р>0,05).

Сравнивая показатели AavOj до и после проведения терапии можно судить о ткаиевом метаболизме кислорода. Исходя из нормальных показателей напряжения кислорода в артериальной и венозной крови davO: составил 45-60 мм, рт. ст.

У пациентов основной группы на фоне проведения терапии происходило улучшение различных видов чувствительности быстрее, чем в контрольной группе: усиление вибрационной чувствительности происходило у 41.2% пациентов основной группы, тогда как в контрольной - только у 28,2%, тактильной - в 63,6% и 43,9% соответственно, болевой - в 28,6% случаев - в основной и 15,8% случаев — в контрольной группах, температурной - в 33,3% и 25% случаев соответственно,

При анализе результатов лечения контрольной группы выявлена следующая тенденция: хороший результат наблюдался у 21 (23,3%) пациентов, удовлетворительный - в 15 (16,7%) случаях, В 54 (60%) случаях, в виду неэффективности лечения, были выполнены высокие ампутации: 42 (46,7%) - на уровне средней и верхней трети беда и 12 (13,3%) - на уровне голени, операций, позволяющих сохранить опорную функцию стопы - у 15 (6.7%) пациентов.

В конечном итоге, в ходе проведенного лечения у пациентов основной группы (п=59) в ближайшем периоде хороший клинический эффект был достигнут у 38 (64.4%) пациентов, тогда как удовлетворительный - у 12 (20,3%).

В исследуемой группе было выполнено 9 (15,3%) высоких ампутаций: 2 (3,4%) - на уровне бедра и 7 (11,9%) - на уровне голени, а также 12 (20,3%) ампутаций, сохраняющих опорную функцию конечности: 8 (13,6%) - в пределах от одного до Ш пальцев стопы и 4 (6,7%) ампутации по Шопару (рисунок 28). ао.оок

60.00%

40.00% ■ го.оо»

Хороший результат Удовлетвори Ноудовлвтво тельный рительный Осио»нан групп, 64,40% 20.30% 15.30% Кщлропьни (ЗДЛПВ 23,30% " 16.70% } 60%

Рнс. 28 Результаты лечении больных ИФ н НИФ СДС

Несмотря на это, нельзя не отметить тот факт, что у всех пациентов основной группы, которым была произведена ампутация, происходило повышение напряжения тканевого кислорода на фоне терапнн серотоннна адипинатом на ипенлатеральной конечности до нормальных значений (57.46*14,21 мм.рт.ст.).

Отдаленные результаты лечения были прослежены у 31(52,5%) пациента основной (в том числе у 4 нз 10 пациентов, которым проводилась внутри артериальная и н фузия) н у 36 (40%) -контрольной группы в сроки через 6, 12 и Е8 месяцев (таблица 21).

Так, через 6 месяцев был обследован 31(52,5%) пациент основной группы (нз них: 2 (3,4%) - с произведенной ампутацией на уровне бедра, 4 (6,8%) - на уровне голени, 2 (3,4%) • в пределах от одного до 3 пальцев стопы и 2 (3,4%) ампутации по Шопару) и 36 (40%) - контрольной группы (из них: 12 (13,3%) - с выполненными «высокими» ампутациями, 5 (5,6%) - на уровне голени, 7 (7,8%) пациентов ■ после операций, позволяющих сохранить опорную функцию стопы). Через 12 месяцев - 27 (45,8%) пациентов основной группы (нз ннх: 2 (3,4%)- с произведенной ампутацией на уровне бедра н 3 (5,t%) - на уровне голени, 2 (3,4%)- в пределах от одного до 3 пальцев стопы н 2 (3,4%) ампутации по Шопару) и 32 (35,6%) - контрольной (с «высокими» ампутациями - 9 (10%) н 3 (3,3%) - на уровне голени, а также после операций, позволяющих сохранить опорную функцию стопы - 7 (7,8%) пациентов). Через 18 месяцев группа наблюдения составила 26 (44,1%) пациентов в основной группе (2 (3,4%) пациента - с выполненной «высокой» ампутацией, 3 (5,1%)-на уровне голени, 2 (3,4%) - в пределах от одного до тр£х пальцев стопы и 2 (3,4%) ампутации по Шопару) к 32 (35,6%) - в контрольной.

Отсутствие болей в покое у 70,9% пациентов по сравнению с 52,8% - в контрольной группе свидетельствует не только о высокой эффективности непосредственного лечения серотоннна адипннатом, но и о хорошем отдалённом эффекте, связанным с запуском собственных механизмов регуляции эндогенной аазомоторики

Следует отметить тог факт, что в отдалённом периоде у пациентов, которым выполнялась внутрнартернальная инфузня серотоннна аднпината по описанной ранее методике, отсутствовали на момент повторного (через 6 месяцев) поступления боли а покое при сохранении показателей кислорода на высоком уровне (более 40 мм рт. ст.).

В отдалённом периоде за IS месяцев в основном группе выполнено 3 реампутации (что составляет 9,7% при наблюдении максимально 31 пациента), тогда как в контрольной - 14 (38,9% при наблюдении максимально 36 пациентов), что также свидетельствует о хорошем отдалённом результате лечения с использованием серотоннна адипината.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Терещенко, Роман Николаевич, 2006 год

1. КАбалмасов. К.Г. Окклюзнруюшие поражения артерий лнстального русла. 4,1. Проблемы диагностики и лечения / К.Г Абалмасов, К М Морозов //Анналы хирургии. !997. -№4. -С. 21-25.

2. А дал он. М.М. Комплексная детокснкаиня при критической артериальной ишемии нижних конечностей: дне д-ра мед. наук / М.М. Адалов. М., 1997, - 259 с,

3. Айнсон, Х.Х, Влияние изменений в метаболизме серотонина на его содержание а лимфе и криви / Х.Х- АЙнсон, Э.И Айнсон // Сравнительно-физиологические исследования вегетативных функций, Алма-Ата, 1988. - С, 98-104

4. Акбаралнев, И Р Хирургическое лечение диабетических гангрен нижних конечностей / И.Р. Акбаралнев // Материалы 3 Всерос. снмп. по хирургнч- Эндокринологии (г, Самара. 1994 г.). Самара, 1994, - С. 322-324.

5. Алексеев, Г.И, Выбор метода реконструкции артериального русла при тяжелой ншемнн нижних конечностей / Г,И. Алексеев. СаЙн, А. Дседоие //Сердечно-сосудистая система в клинике н эксперименте, М., 1984. — С. 158-161.

6. А мет о в, А. С. Днабет и его осложнения / А.С. Аметов И Больница. V999. - №12. - С, 3-5.

7. Анализ трех способов реконструкции бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ншемнн / П. П. Коваленко, B.C. Гузь, А В. Ефимов, А.В Матюшкин //Науч. коиф. «Хроническая критическая ишемия конечности». М.Тула, 1994. - С. 136-138.

8. Анциферов, М.Б. Методы диагностики и лечения диабетической макроангнопатин / М.Б. Анциферов Д.Н Староверова // Рус. мед. журн. 2003. - Т. 11» № 27.

9. Артериальная система и мнкроциркуляция в нижних конечностях в норме и при облитерирующих заболеваниях / В.Б. Гервазнев, А.П. Перфильев, И.М. Флат. В.М. Быков. Барнаул, 1980.- 170с.

10. Артюхов, В.Г. Влияние серотоннна на спектральные свойства окенгемоглобнна при ультрафиолетовом облучении смеси их растворов / В.Г. Артюхов // Физиология вегетативной нервной системы: всесоюз. конф. Куйбышев. 1979. -T.I. - С. 19-20.

11. Атанов, ЮП Оценка тяжести состояния больных с диабетической ангнопатией нижних конечностей / Ю-П. Атанов, А,А. Шамычкова // Сб. тр. науч. практ. конф. поев я щ. 70 - летню со дня рождения проф. Ю.А, Иестсренко - М., 2000. - С. 84-93.

12. Ахунбаев, М.И. Диабетическая ангиопатня и гнойно-некротические осложнения нижних конечностей: автореф. дис.- д-ра мед,наук / М.И. Ахунбаев, Бишкек, 1994 - 34 с.

13. Ахунбаев. М.И. Диабетическая ангнопагня нижних конечностей и диабетическая стона / М.И. Ахунбаев. А П, Калинин, Д.С Рафибсков. Бишкек, 1997, - 544 с,

14. Барсуков, А Н Комплексные методы лечения тяжелой ишемнн конечностей при сочетаиных поражениях сосудов / А.П. Барсуков //Актуальные проблемы ангиологии: материалы всесоюз. ангиологнческой конф Ростов н/Д . (989, - С, 90,

15. Барсуков, Е.А- Хирургическое лечение атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом

16. Е.А. Барсуков, A.M. Карякин, И.Е. Хардиков // Материалы 2 Всерос. снмп. по хнрургнч. Эндокринологии (г. Саратов. 1993 Г.). Саратов, 1993. - С. 50-53.

17. Бассалык, Л,С. Обмен серотоннна прн некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы: дне. канд. мед. наук / Л.С. Бассалык. М., 1965. - 165 с.

18. Белинскнй, В.Е. Оптимизация хирургического лечения больных облнтернруюшнмн заболеваниями артерий нижних конечностей с синдромом тяжелой ишемии: авгореф. дне. канд. мед. наук / В.Е. Белинский. Харьков, 1989. - !5 с.

19. Беличенко, И.А. Роль и место длительной внутриартернальной ннфузни в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей / И.А. Беличенко, В В Кунгурцев. М.Д. Днбнров // Хирургия. 1980 - №3. -С. 48-51.

20. Белов, К.В Измерение объемного кровотока конечностей методом тетрополярной реоплатнзмографнн / K B, Белов.

21. A.А. Цветков //Кровообращение, 1986 - J&6 - С. 56-57.

22. Бенсман, В.М. Перспективы улучшения способов лечения осложнений диабетической ишемии нижних конечностей

23. B.М Бенсман, Мехта Сантош Кумар // Тез. докл, I Белорус, междунар. конгр. Хирургов (г Витебск, 1996 г.). Витебск, 1996. - С. 34-37.

24. Бертрам, Г Катцунг. Базисная н клиническая фармакологии пер. с англ. / Г. Бертрам. В 2-х т. Т. I, М. - СПб Бином-Невский Диалект, 1998. - 612 с.

25. Бондарь. И. А. Я Антиоксиданты в лечении н профилактике сахарного диабета / И. А. Бондарь. В. В Климентов, В.В. Клнмонтов // Сахарный диабет. 2001. - N 1. - С. 47-52

26. Бураковскнй. В.И. Гипсрбарнческая окснгенацня в сердечно-сосудистой хирургии / В.И. Бураковскнй, Л.А. Бокерня.-М,, 1974,

27. Бутенко, И.Г. Сопряжение процессов возбуждения-сокращения глад ко мышечных клеток мозговых сосудов при действии серотоннна: антореф. дис. канд. мед. наук / И,Г, Бутенко. Харьков, 19S8. - 14 с.

28. Вараксин, В,А Бедренно-дистальныс шунтирующие операции в реваскуляриэацнн нижних конечностей при различной степени нх ншемизацин /В.А Вараксин. А В Борисов, Н.В. Процсико //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997.-№2, - С. 131.

29. Василевский, В.П. Критическая ишемия нижних конечностей (Коррекция регионарного кровотока и метаболических нарушений): автореф, дис. канд. мед. наук / В,П. Василевский. Гродно, 1996. - 16 с.

30. Вишневский, А.А. Облитермрующие заболевания артерий конечностей / А.А. Вишневский, Н И Краковский, В.Я Золотаревскнй. М.: Медицина, 1972.

31. Возможности симпатзктомни в лечении поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом / А.В. Прохоров, В.П Романович, Н.В. Караев. С.И. Перепелица // Вести хирургии. . 990 - № 1. - С. 12-15.

32. Возможности экстракорпоральных методов в лечении трофических язв / М.С- Любарский, Л.А. Смагин. Д.В. Хабаров н др // Материалы VIII Всерос съезда анестезиологов-реаниматологов. М., 2002.

33. I. Воробьева, А.И. Роль серотоиина в патологии сердечнососудистой системы / А,И. Воробьева И Материалы I науч. конф. кафедр внутренних болезней и госпитальной терапии, -М., 1966, С. 33-35

34. Габуния, Р.П. Руководство компьютерная томография в клинической диагностике / Р И. Габуния, Е.К. Калесннкова. -М,; Медицина, 1995.

35. Гаврнленко, А.В. Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей ( А.В Гавриленко, О,А. Омаржанов, А В. Абрамян //Ангиология и сосудистая хирургия, 2003. - №2. - С. 130-135.

36. Гэврнленко, А,В. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей / А.В. Гаврнленко, С.И. Скрылёв. М., 2005. - 176 с.

37. Галстяи. Г,Р, Диабетическая макроангиопатня нижних конечностей клиника, диагностика, тактика лечения / Г.Р Галстян, М.Б. Анциферов /! Сахарный диабет. 2001, - №2. -С. 10-13.

38. Гемодннамические аспекты лечения больных с «критической ишемией» нижних конечностей / ИИ. Затевахнн, С.А.

39. Дроздов, Р.И, Хабаров к др. //Вести. хирургии им И И. Грекова. 1989 - Т. 143. №7. - С- 48-50.

40. Георгадзе+А,К. Патогенез формирования гнойно-некротических заболеваний стоп при сахарном диабете / А К Георгадзе, Б.М, Газстов !/ Хирургия. 1985. - №8 - С. 141147.

41. Гнпербарнческая окенгенацня и сердечно-сосудистая система / Ь.В. Петровский, С.И. Ефунн, Е.Л. Демуров, В В. Родионов. м.: Наука, 1987.

42. Гладкомыщечная недостаточность у хирургических больных. I А.Л- Снмоненков, В.Д. Федоров, А,В. Федоров и др. // 5-й Веерос Съезд анестезиологов и реаниматологов: материалы докл. // Вести, интенсивной терапии. 2000. - Т, 2. - С 97.

43. Затевахнн. И,И. Реконструктивная хирургия поздней реоклюзии аорты и периферических артерий / И. И. Затевахнн» Г.В. Говорунов. И,И. Сухарев. М., 1993. - С. 123-132.

44. Зусманавич, Ф.Н. Лечение облнтернрующих заболеваний артерий конечностей методом реваскуляризнрующей остеотре па нации /Ф.Н. Зусмановнч //Хнрургня.- 1996 №6. -С. 34-37.

45. Зусмановнч, Ф.Н. Реваскуляризнрующая остеотреианацня в лечении больных облнтернрующнми заболеваниями конечностей; автореф. дне. канд, мед. наук /Ф.Н Зусмановнч. М., 1996. - 37 с.

46. Ивацнн. Н П. Комплексное лечение больных с тяжелой хронической ишемией нижних конечностей: автореф. лис. канд. мед, наук / Н И Ивэцнц. Кемерово, 1994 - 24 с

47. Игнатьев, Н.М. Неотложная хнрургня критической ишемни нижних конечностей / Н.М.Игнатьев, С.А. Обыденов //Сосудистая и общая хирургия: всерос. конф хирургов, посвяш 70-летню Ростовского обл. науч. об-ва хирургов. -Ростов н/Д, 1991. С. 82-83.

48. Мсаченкова, О.А Применение ГБО-терапин в лечении больных с диабетической стопой / О.А Исаченкова, М.И.

49. Бобров // Гнпербарнчсская физиология и медицина. 2003 ■ №3.-С. 9,

50. Казаков. Ю Н Возможности сохранения конечности при периферических уровнях артериальной окклюзии / Ю.И. Казаков, А А Соколов //Хирургия, 1986, - №12. - С. 4347.

51. Калинин, А.П. Гнойно-некротические поражения стопы при сахарном диабете / А.П. Калинин, Е М. Газстов // Сов медицина. 1986. - №1. - С. 45-52.

52. Калинин, А.П. Диабетическая ангнопатня и гнойно-некротическне осложнения нижних конечностей у больных сахарным диабетом: учеб.-метод, пособие / А-П. Калинин. М.И. Ахунбаев. Бишкек, 1991 - 82 с.

53. Калинин, А.П. Диабетическая ангнопатня нижних конечностей: лекция / А.П. Калинин, М.И. Ахунбаев. М. Моники, 1992. - 48 с.

54. Карелин, В.А. Реовазография как метод диагностики облнтерирующего эндартерннта: автореф- дне. канд. мед, наук / В.А. Карелин, М., 1957, - 25 с.

55. Каримов, 3.3. Длительная внутрнартериальная терапия в хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей / 3-3. Каримов, Ф.Ш Бахрнтлинов, А В Трынкнн // Хирургия. 2001. - №12. - С. 42-44.

56. Каримов, 3.3, Снмпатэктомня в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей / 3-3. Каримов // Тез. докл. V съезда хирургов Средней Азии и Казахстана (г.Ташкент, 1991г.). -4 2 Ташкент, 1991. - С. 33-34.

57. Каримов, Э.А, Роль восстановительных операций при лечение тяжелой ишемии конечностей на почве артериита /

58. Э,А. Каримов, 3.3. Каримов //III конф. хирургов

59. Прибалтики. Вильнюс, 1960. - С. 195-197.

60. Каймак, Р Ф. Гистамнн и серотонин в патологии сердечнососудистой системы / Р.Ф. Кацман // Кардиология 1975. -Т. 15, JfelO. - С. 146-154,

61. Квитко, Л.Ф, Динамика некоторых сывороточных ферментов у больных с хронической ишемией конечности / А.Ф. Квитко, М.М. Мнушкнна Н Хроническая критическая ишемия конечности: науч. конф М.-Тула, 1994. с. 130131.

62. Кириченко, А.А, Эффективность вазапростана при артериальной недостаточности нижних конечностей / А.А. Кириченко, Ю.Ч. Новичкова //Ангиология и сердечнососудистая хирургия. 1997. - №4. - С- 43-49.

63. Китаев, В В Новые горизонты компьютерной томографии спиральная КТ / В В. Китаев // Медицинская визуализация1996. №1. - С. I Мб.

64. Кияшко, В М. Трофические язвы нижних конечностей / ИМ Княшко Я Рус, мед. жури, 2003, - Т 11, J&4. - С. 221-226

65. Клиническая ангиология: рук-во / под ред А.В Покровского,- В двух т. Т. 2 М.: Медицина, 2004. 888 с.

66. Клиническая характеристика и тактика лечения больных, страдающих атеросклерозом периферических сосудов, сочетающихся и несочетающихся с сахарным диабетом / Р 3, Лосев, М.Н. Солун, А.И. Ляйфер, Е.Г. Микульская. Саранск,1997. С. 158-162.

67. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Мнтькова, М-В. Медведева, T.I - М. Вилар-М. 2003. - 400 с.

68. Козлов. В,И, Гнстофнэиология капилляров / В.И. Козлов, Е.П. Мельман, Б.В. Шутка. СПб.: Наука, 1994 - 125с

69. Кондашевская, М.В Новое свойство комплекса генарнн-серотоннн. / М.В. Кондашевская, Л.Л. Ляпина // Б юл экспернм. биологии и медицины. 1998. - Т. 126, №10. - С, 425-427.

70. Кондашевская, М.В. Тромболитнческий и ангитромботическнй эффекты комплексного соединения ннзкомолекулярного гепарина с серотонином / М.В Кондашевская. Л.Д. Лялина // Бюл. экспернм- биологии и медицины 1996. - Т. 122, №11.-С. 530-532.

71. Копелевнч+ М.Л Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом / М.Л. Копелевич, Ф.С Ткач Н Проблемы эндокринологии 197 j -№1.- С. 123-126.

72. Корчагина. Т В, Ранняя диагностика сосудистых поражений конечностей у больных сахарным диабетом в условиях поликлиники: автореф. дис. канд мед наук / ТВ Корчагина. Самара. 1991- - 22 с.

73. Котов. С,В Диабетическая нсйропатия / С,В. Котов, А.П. Калинин. И.Г. Рудакова. М„ 2000. - 39 с.

74. Котовский, Г.С. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей / Г.С. Котовский, A.M. Зуднн. -М., 2005 160 с,

75. Кохан, Е.П. Диагностика и лечение хронической критической ишемии конечностей /Е.П. Кохан. О.В Пинчук //Воен.-мед. жури 1995. - XslO, - С. 24-27.

76. Кош кии, В.М. Обл итерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей: недостатки и перспективыконсервативного лечения / В.М Кошкин // Клнннч. фармакология и терапия, 2005, - №4. - С, 1-4,

77. Кошкин, В.М. Изменения периферической макро- и микроциркуляции у больных с острой артериальной непроходимостью при введении папаверина и грен г ал а >' В.М. Кошкин, С.Г. Аднльханов, Н.Ю. Антонова // Вести, хирургии. 1979. - №12. - С. 56-60.

78. Креховецкнн, Л.В. Комплексное хирургическое лечение диабетической ангнопатии нижних конечностей: автореф дне. к.м.н, / Л.В, Креховецкий. Харьков, 1988, - 22с

79. Курский, М.Д. Роль 5-окснтриптамина (серотоннна) и биоэнергетических процессах / М.Д, Курский Киев. 1971. -43с.

80. Лелюк, В.Г. Ультразвуковая ангиология / ВТ, Лелюк, С.Э. Лелюк, М,: Реальное время, 1999.

81. Лнтвннеико, А Ф Рсовазография в диагностике нарушений кровообращения нижних конечностей у больных сахарным диабетом / А.Ф. Лнтвннеико, С.И. Зубкова // Тсрапеват, арх,- 1977. J65.-C. 25-30.

82. Лохвицкий, С,В, Микроциркуляторные изменения при облнтернрующих заболеваниях артерий нижних конечностей / С.В. Лохвицкий, А И. Афанасьев //Микроциркуляторные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний. Казань, 1982. -С. 93.

83. Луцевкч, Э,В РВГ в оценке методов консервативного лечения облитернрующего атеросклероза / Э.В. Луцевнч, Д.Д. Бершаденко, В В. Иванов // Хнрургня. 1991. - №4. - С, 105-108.

84. Максимова, Т М Реоваэографня прн наиболее часто встречающихся заболеваниях сосудов нижних конечностей: дне, канд. мед. наук ! Т.М Максимова. М.,1970. - 187 с.

85. Мамонтова. Е Ю. Прогностические факторы, влияющие на результаты лечения язвенных поражений при синдроме диабетической стопы: дне,., канд. мед. наук / Е.Ю Мамонтова.-М.: Центр, науч.-нсслед, ин-т протезирования н протезостроения, 2000,

86. Мамутова, С.К. Тактика лечения больных с диабетическими поражениями нижних конечностей в амбулаторных условиях / С.К Мамутова, А,А- Асанбекова, М.И. Ахунбаев // Тез. докл. 3 съезда терапевтов Кыргызстана (г. Бишкек, 1995г.). Бишкек. 1995. - С. 221.

87. Маш ко вс кий, М,Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковскнй. М.: Медицина, 1993» - Ч. 1. - С. 366-367.

88. Международное соглашение по диабетической стопе М Берег, 2000. - 96 с.

89. Механизм эндогенной вачомоторнки и гладкомышечнон недостаточности микроцнркуляторного русла / А-11. Симоненков, В,Д, Фёдоров, Е.А. Лужников и др, Ы Вести. РАМН. 1994 - №6,-С. 11-15

90. Микроциркуляции: материалы междунар, конф. (г. Москва-Ярославль, 1997 г.), М„ 1997. - 278 с.

91. Мнтюшнн, PC. Поражение сосудов нижних конечностей при сахарном диабете н их последствия ! Р.С. Мнтюшнн // Материалы 2 Веер ос, снмп, по хнрургич. эндокринологии -Саратов, 1993. С. 73-76

92. Мониторинг кровоснабжения и окенгенацни тканей стопы после ГБО /В.А, Щуров, Н.В. Сазонова, Е.В. Николаичу к. Н И, Велечутнна И Гнпербарнчсская физиология и медицина- 2003. Х*3 - С. 32-36.

93. Неннвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты н артерий нижних конечностей / С.А Дадванн. С.К. Терновной, В.Е. Снницым. Е.Г. Артюхина М,: ВИДАР, 2000- 144 с.

94. П5. Оболенский. В, Н. . //Использование ннфузий Актовегнна в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы / В И Оболенский, Г, А Кальсин. Л. А. Лаберко // Мед. газета «Здоровье Украины». 2002. - №9.

95. Оболенский, В Н. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы / В.Н. Оболенский // Фарматска. 2003 - №8 - С- 49-53.

96. Особенности взаимосвязи сахарного диабета и атеросклероза / Е.Г Волгин, О.Ф Малыгин, Г,В, Елисеева. К.А. Иванов // Тез. докл. 3 Всерос съезда эндокринологов. -М., 1996. С. 41.

97. Особенности хирургического лечения гнойно-некротических поражений конечностей при диабетической ангиопатии / М Б Диборов, Д.Р Киртадзе, М,М. Адалов и др. // Сб. науч. тр. Новокузнецк, 1993. - С. 140-141.

98. Патогенез хронической критической ишемии нижних конечностей / В,М, Кошкнн, Н.А. Сергеева. Е,Б. Петухов и др. //Анналы хирургии. 1997, - №1, - С. 38-40,

99. Перекиснос окисление и стресс / В.А. Барабан, И.И. Брехман, В.Г. Голотнн и др. СПб: Наука. 1992. - С. 78.

100. Пидевнч, И.Н. Фармакология серотонннреактивных структур / И.Н. Пидевнч, М-: Медицина, 1977. - 280 с.

101. Покровский, А.В. Определение степени нарушения региональной мнкроцнркуляцнн нижних конечностей / А-В

102. Покровский, Д.В Чупин //Методология флоуметрин М,, 1997, - С, 51-54. 124. Покровский, А.В. Ишемическая диабетическая стопа / А.В

103. Покровский. В Н. Дан, А.В- Чупин, М„ 1998 125 Потемкина, С,Г- Серотонин у больных атеросклерозом венечныч артерий сердца: автореф. дис. канд. мед. наук / С.Г. Потемкина, - Днепропетровск. 1972. - 18с.

104. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике- Общая ультразвуковая диагностика / под ред.

105. B.В Мнтькова М : Вндар-М, 2005 - 720 с.

106. Предупреждение высоких ампутаций нижней конечности у больных с диабетической стопой / А.С. Ермолов, Б.С. Б рискни, И. А. Гвоздев и др. // РМЖ. 1998. - Л?5. - С, 21-26

107. Применение новых перевязочных салфеток "Активтекс" в лечении синдрома диабетической стопы у больных с сахарным диабетом / Л В Древаль, И.В. Бахареа, В Т Кривнхнн и др, //Тез. конгр, "Хирургия 2000". М,, 2000.1. C. 512.

108. Применение серотоннна аднпината для улучшения сократительной активности гипокинетических зон миокарда А.П. Симоненков, В.М. Клюжев, В.Н Ардашсв и др. // Боен ■ мед. жури. 2002. - Т. 173, J61. - С. 31-35.

109. Применение серотоиина для лечения больных с диабетическими ангиопатиямн I А.П. Симоненков, В.И. Смирнова, В Н. Яковенко н др. // Хирургия. 1998. - №12- -С. 38-41.

110. Прохоров, Л.В. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения декомпененрованной ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом I А.В. Прохоров. А Н. Савченко // МРЖ. Хирургия 1989. - №10. -С, 23.

111. Прохоров, Г.Г. Клиника-физиологические аспекты поясничной снмпатэктомнн и лечения больных облитернрующим атеросклерозом: автореф. дне. д-ра мед. наук / Г.Г. Прохоров. Ленинград, 1990.

112. Прохоров, Г.Г- Клинико-физнологические аспекты поясничной снмпатэктомнн и лечения больных облитерируюшнм атеросклерозом: автореф, дис. д-ра мед. наук / Г.Г. Прохоров. Ленинград, 1990.

113. Различные варианты течения КИНК и их лечение / Р.З-Лосев, Ю,А, Буров, О.В. Оснпова, В.А. Гаврилов И Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - №3. - С, 119125.

114. Рахман, М.М. Длительная внутрнартернальная катетерная терапия в комплексном лечении хронической тяжелой ишемии нижних конечностей: дне. канд. мед. наук / М.М. Рахман. Ташкент, 1988. - 171 с.

115. Результаты лечения больных с различными вариантами течения критической ишемии нижних конечностей t P.3. Лосев, Ю.А. Буров, В.А, Гаврнлов н др, // Науч. конф. «Хроническая критическая ишемия конечности». М.-Тула, 1994 -С. 162-163,

116. Российский консенсус: Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей Н Документ совещания экспертов рабочей группы под преде. А. В. Покровского, М„ 2002. - 40 с.

117. Рябов, Г,А Синдромы критических состояний / Г.А. Рябов. М., 1994. -254 с.

118. Савельев, В С. Критическая ишемия нижних конечностей I B.C. Савельев, В.М. Кошкин. М : Медицина, 1997 - 160 с

119. Салтыков, 6.Б, Диабетическая мнкроаигиопатия i Б,Б, Салтыков, B.C. Пауков, М., 2002 - 240 с,

120. Светухнн, A.M. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы I A.M. Светухнн, М В. Прокудина И Хирургия 1998 - №10,- С, 64-66

121. Семендова, И.А. Органосберсгающие операции у больных с синдромом диабетической стопы: дне. .канд. мед. наук И.А, Семениова. М.: РГМУ, 2000.

122. Симоненков, А П Аргументы в пользу уточнения классификации гнпокснческих состояний / Л И Симоненков ЯБк>л. эксперим. биологии н медицины. 1999. - Т. 127, №2. - С-146-15 L

123. Симоненков, А,П. Общность клинических проявлений синдрома серотоннновой недостаточности и интоксикационного синдрома / А.И. Симоненков, В. Д. Федоров U Бюл. эксперим. биологии и медицины. ■ 1997 Т 123, № 6, - С. 604-613.

124. Снмонснков, А.П, Серотоннновая недостаточность нсйтрофнлов / А,П. Снмонснков, В.Д. Федоров, А.А, Галкин f! Бюл. эксперим, биологии и медицины. 1996. - №4. - С. 467-469.

125. Снмонснков, А.П. О единстве тканевой гипоксии и шока / А.П. Симоисиков, В.Д. Фёдоров // Анестезиология и реаниматология. 2000. - №6. - С. 73-76.

126. Снмоненков, ATI Серотонин и его рецепторы в генезе стресса и адаптации f А.П. Симонснков, В,Д. Фёдоров // Вести, Рос,АН. 2002. - №8. - С. 9-13

127. Синдром диабетической стопы (клиника, диагностика, лечение и профилактика) / И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, Г.Р Галстян, А.10. Токмакова. М,: Медицина, 1998. - 142 с.

128. Синдром диабетической стопы / И.И. Дедов. М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян+ А.Ю. Токмакова. М.: Федеральный днабетологический центр МЗ РФ, 1998

129. Синдром серотоннновой недостаточности I А.П. Симоненков, В.Д. Фёдоров. А,В Фёдоров и др. И 5-й Всерос. Сьеэд анестезиологов и реаниматологов: материалы докл. // Вести, интенсивной терапии. 2000. -Т.2.- С. 97.

130. Случанко, И,С. Эпидемиологическое исследование в здравоохранении: лекция / И,С. Случанко В.П, Стоногнна. -М„ 1985

131. Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных с сахарным диабетом: тр. науч.- практ. конф. М.,1996. - 243 с.

132. Солун, М.Н. Акупунктура в лечении диабетической ангнопатин нижних конечностей > М.Н. Салун, А,И Ляйфер // Проблемы эндокринологии. 1991. - №6. - С, 20-26.

133. Терновной, С,К, Спиральная компьютерная и электроннолучевая ангиография / С,К. Терновной, В.Е. Снннцын М ВИДАР, 1998. - 144 с.

134. Торнинна, Л.К. Современные подходы к ннсулинотерапнн инсулннозависнмого сахарного диабета / Л,К. Торнинна, Т.И, Волкова // Проблемы эндокринологии. 1991- - №5. -С. 42-44.

135. Троицкий, А.В. Отдаленные результаты микрохирургической аутогрансплантацин большого сальника при хронической ишемии стопы н голени: дне., канд. мед. наук f А.В. Троицкий. М., 1991.

136. Фёдоров, В.Д- Концепция клинического применения серотоннна аднпината при лечении хирургических больных / В.Д. Фёдоров, А.П. Симоненков И Вести, хирургии им. И.И. Грекова,- 1998. Т.157. №3. - С. 15-19.

137. Хаджиев, О-Ч. Оптимизация хирургического лечения больных с перфоратнвиой язвой желудка к двенадцатиперстной кишки: автореф. дне., д-ра мед. наук / О.Ч. Хаджиев. Харьков, 2001. - 36 с.

138. Харитонов. ВВ. Гемодннамнческне изменения прн внутривенном введении серотоннна / В В. Харитонов. Б.Б. Дресвянников И Материалы научной конференции. — М. 1968, С, 24-28.

139. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атсросклеротической этиологии / Ю.Б Белов, В.А. Сандриков. А.Н. Косенков и др. // Хирургия. ■ 1997. №2. -С. 45-51.

140. Эффективность антнаггрегантов тиклида и диабетоиа в коррекции хронического внутрнсосудистого свёртывания крови у больных сахарным диабетом / В.К. Беликов. Б Б Салтыков, А-К. Галкина и др. // Терапевт арх, - 1991. - №10. -С. 44-49.

141. Являются ли серотоннновые рецепторы «рецепторами жизни»? / А.П. Симоненков, В.Д. Фёдоров, А.В- Фёдоров и др. // Вести РАМН 1995. - №6. - С. 27-30.

142. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Fool Study / EJ Boyko, J.H Ahroni, V Siensel et al. //Diabetic Care. 1999. - Vol. 22. - P. 1036-1042

143. Armstrong, D G Plantar pressure are higher In diabetic patients following partial foot amputation / D.G. Armstrong, L.A. Lavcry. Ostomy. Wound. Manage. - 1998 - №3. - P, 3032.

144. Balzcr. K, Therapeutischc Wirksamkeit von Prostaglandin El intra-artericlle und intravenose PGEl-Therarie bei AVK in

145. Stadium 3/4 l К Balzer, W. Rogatti, K. Ruttgerodt // Therapiewoshe 1989.-№39, - P. 2736-2742.

146. Bartoli, J.M, The value of digital subtraction angiography in the investigation of severe chronic ischaemia of the lower limbs / J.M Bartoli. S. Kuredjian, H. Espinoza //Ann. Radiol. 1990 -Vol. 33. - P. 250-254.

147. Blakeman, D M Intra-artcrial digital subtraction angiography as a method to study peripheral vascular disease / B.M. Blakeman, F.N. Littooy. W.H. Baker //Journal of Vascular Surgery 1986. - №4,-P 168-173.

148. Bollinger, A. Clinical Capillaroscopy: A Guide to its use in Clinical Research and practice / A. Bollinger. B. Fagrell-Toronto, 1990.

149. Borsscn, В Ampuatation in diabetic and поп diabetic in Unea County 1971-77 / В Borssen, F. Lither // Acta med. Scand 1984 Vol. 687. - P, 95-100.

150. Boulton, A.J.M. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview / A J.M. Boulton it Diabetic Medicine. 1996. -Vol.13, №1. - P.I2-16.

151. Buysschaert, M. Optimized insulin delivery: Achievements and limitations / M, Buysschaert // Diabete. Metabol. 1989. - Vol. 15, №14 - P 188-203.

152. Agardh. J, Apelquist, A. Stenstrom // Foot-Ankle-lnt. 1995 -№2. - P. 69-74.

153. Clinical results of lumbar sympathectomy / G.J, Collins. N.M. Rich, G.P, Clacett et al. // Amer, Surg. 1981. - Vol. 47, J&l. -P. 31-35.

154. O. Culleton, J. L. Preventing diabetic foot complications / J. L. Colleton // Postgraduate medtcin. 1999. - Vol. 106, N1.

155. Drug induced reversal of early diabetic microangiopathy / R,A. Camerini-Davalos, C. Velasco, M. Glasson, J.M-B-Bloodworth // New Engl, L.Med, 1983 - Vol 309, - P 15531556.

156. Erspamer, V. Pharmacology of indole alkylamines t V. Erspamcr //Pharmacol, Reviems. (954. - Vol, 6. - P. 425

157. Fate of the patient with chronic leg ischemia / J, Dormandy. M. Mahir, G. Ascady el al. H J Cardiovasc. Surg. 1989 -Vol. 30, №1 P. 50-57.

158. Frybcrg, R.G. Diabetic foot infections / R.G. Frybcrg, A Veves It Diabetes Melab. Rev, Г996- - №12, - P. 255-270

159. Frykberg, R,D. Team approach toward lower extremity amputation prevention in diabetes / R.D. Frykberg // J. Am Podiatr. Med. Assoc. 1997. - №7. - P. 305-312.

160. Gu, К / К. Gu, C.C. Cowic. M. Harris // Diabetes Care -1998, -Vol 21. P 1 138-1145.

161. Gunderson, J Segmental measurements of systolic blood pressure in the extremities including the thumb and the great toe / J. Gunderson //Acta Chir Scand, 1972. Vol 426 - P. 1-90.

162. Halpin-Landry, J. i J. Hatpin-Landry, S. Goldsmith // Diabetes Care AJN, 1999, - Vol. 99, №2

163. Hatsukami. T.S. Color Doppler imaging of infrainguinal arterial occlusive disease / T,S. Haisukami, S.F. Primo/-ich, R E, Zierler//J. Vase. Surg. -1992.- Vol.16. P. 51 - 56.

164. Heidrich, H. Blutdrucklangzeitmessung unter intravenoser Prostaglandin El-infusion / H Heidrich // VASA 1989. - №27 -P. 46-55

165. High Risk Fool in Diabetes Melliius / cd. R.G. Frykberg. -NY., 1991.

166. Holloway, G.A. Laser-Doppler measurement of cutaneous blood flow / G.A Holloway, D,W. Watkins // J. Invest. Derm -1977. Vol. 69, - P. 306-309

167. Infection of the diabetic foot / G.W. Gibbons, G.M. Eliopoulus, G.P, Kozak, cl al. // Management of Diabetic Foot Problems / ed, G.P Kozak, D,R Campbell Philadelphia. PA; WB Saunders. 1995 - P 121

168. Infrapoptiieal angioplasty: long-term follow-up / К Т. Brown. E,D. Moore. G.J. Gctrajdman, S. Saddckni U J, Vase, Intervent, Radiol. 1993 . - Vol. 4, - P, 139-144

169. Jeffrey, M. Local wound care in diabetic foot / M. Jeffrey " Postgraduate medicin. 1999. - Vol. 106, N1.

170. Ku?.uya, T. Human insulin for the treatment of diabetes tnellitus / T, Kuzuya // Asian Med J Jap 1988 Vol. 31, №5. - P. 270-277

171. Lantsberg, L, Laser doppler flowmetry, transcutaneous oxygen tension measurements and doppler pressure compared inpatients undergoing amputation /L. Lamsberg, M. Goldman// Eur.J.Vase.Surg 1991. - Vol.5. - P.195-197.

172. Lavery, L.A, Institualization following diabetes-related lower extremity amputation / L.A. Lavery. W.H. Van-Houtum, D.Ci. Armstrong // Am. -J Med. - 1997. - №5. - P 383-388,

173. Levin and O'Neal's. The diabetic foot. 6th edition / ed, J. H. Bowker, M.A. Pfeifer. - N,Y,, 2001

174. Negus, D Intraarterial prostacyclin compared to Praxilene in the management / D. Negus, J.D Irving, Л. Friedgood // J. Cardiovasc, Surg 1996 - Vol, 28, №2. - P. 196-199

175. New concepts about the pathogenesis оГ atherosclerosis in diabetes mellitus. The Diabetic Foot. 4-th ed. / cd, M.E. Levin, L.W. O'Neal.

176. Page, J.H. /J.H. Page // Physiol, Rev. 1958. - Vol. 38. - P. 277.

177. Pecoraro, R,E, Pathways to diabetic limb amputation basis for prevention / R.E. Pecoraro, G.E. Reiberg, E.M. Burgess // Diabetes Care. 1990. - Vol. 13. - P. 513.

178. Pranas. C. Neurological signs in the eldery / C. Pranas H Age. Ageing, 1973. - Vol. 2, - P. 130,

179. Predictive value of transcutaneous oximetry for selection of the amputation level / A. Misuri, G. Lucertini, A- N a п n et al. it The journal of cardiovascular surgery 2000. - Vol. 41. -N I . -P. 83-87.

180. Prosnfglandim El decreases activation of arterial smooth-muscle cells / H. Sinzingcr, P. Fitscha. O. Wagner et al, // Lancet, 1986, - Vol.ll. - P, 156.

181. Raizmann, K.P. The «diabetic foot» syndrome. Association with other complication an incidence of amputation / K.P Raizmann, E. Dr/.imalla, M Raskovic II Med Klin. 1994. -Vol.89, №9. - P 469-472 - German PMJD: 796888 k Ul 95058583.

182. Reiberg, G.E. Epidemiology of the diabetic foot / G.E. Reiberg // The Diabetic Foot. 5th ed. / cd. M.E, Levin, L.W O'Neal St. Louis. - MO: Mosby, 1993. - P 1-15.

183. Transcutaneous partial oxygen pressure assessment of the ischemiclovver limb / N,M. Mustapha. R.G. Redhead. S K Jain el al. //Surg- Gynecol. Obsi. 1983. - Vol. 156. - P 582-584

184. Trubensiein, G. Prostaglandin EI bei arterieller Verschluskrankheit im Stadium 3 und 4 Ergebnisse einer multizennschen Studie / G. Trubenstein tt Med, Wschr. - 1987- -№112 - P 955-959,

185. Validity of duplex scanning in the detection of peripheral arterial disease in the general population / F.G. Fowkes, P.L. Allan, С Tsampoulas el al // Eur. J Vase. Surg. ■ 1992. -Vol.6, №1.- P. 3 1-35.

186. Vanhoutt, P.M. Serotonin and the cardiovascular system P.M. Vanhoutt. N.Y.: Raven Press, 1985. - 288 p