Характеристика начальных изменений органа зрения у больных с метаболическим синдромом. Возможность коррекции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Починок, Елена Михайловна

• Починок, Елена Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Починок, Елена Михайловна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Патогенетические аспекты формирования метаболического синдрома и их значение для возникновения патологии органа зрения.

1.2. Современные аспекты патогенеза, профилактики и лечения диабетической ретинопатии.

1.3. Современные представления о функциональном состоянии сетчатки на различных стадиях развития ретинопатии при сахарном диабете 2 типа.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Контингент обследованных.

2.2. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.3. Специальные методы исследования.

2.4. Методы статистического анализа.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Офтальмологический статус у больных с метаболическим синдромом.

3.2. Характеристика топографии цветовой и пространственной контрастной чувствительности макулярной зоны сетчатки у больных с метаболическим синдромом. Анализ результатов психофизических методов исследования.

ГЛАВА 4. КОНТРОЛЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭПРОСАРТАНА И МОКСОНИДИНА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПСИХОФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Характеристика начальных изменений органа зрения у больных с метаболическим синдромом. Возможность коррекции»

Актуальность проблемы

Последние десятилетия в клинической практике большую значимость приобретает симптомокомплекс, рассматриваемый как метаболический синдром (МС), включающий в себя варианты сочетания артериальной гипертонии, дислипидемии, ожирения, нарушений углеводного обмена, гиперурике-мии, микроальбуминурии и ряда других компонентов (Белоусов Ю.Б. 2000., Кобалава Ж.Д. 2000; Мкртумян A.M., 2002; Blake D.R. et al., 2004). По разным данным, частота выявления МС в различных странах составляет 15 - 25% и вероятность его развития увеличивается с возрастом (Бутрова С.А. 2001; Чазов И.Е. 2002). Один из компонентов МС, являющийся выражением терминальной стадии метаболических нарушений, СД 2 типа вследствие большой распространенности и крайне неблагоприятного влияния на прогноз больных давно находится в центре внимания ученых и врачей. Согласно данным ВОЗ, в разных странах мира СД 2 типа страдают от 3 до 10% населения, а среди населения старше 65 лет - 20%. Увеличение количества больных СД 2 типа, по расчетам специалистов, может достигнуть к 2025 году более 300 миллионов человек (около 5% населения земного шара). Почти в половине случаев заболевание не диагностируется и нередко обнаруживается только после развившихся осложнений (Бутрова С.А., 2003; Дедов И.И., 2003; Карпова И.А., 2002; Сунцов Ю.И., Кудрякова C.B., 1999; Dunstan D. et al., 2002).

Тяжелым осложнением СД 2 типа при МС является диабетическая ретинопатия (ДР), которая по данным разных авторов встречается от 15 до 90% случаев, спустя 5 лет от момента заболевания СД (Passam P. et al., 1987; Sis-coviek D. et al, 1994). P. Valensi с соавт. (1997) выявили ДР y 85 из 135 больных СД 2 типа, которая зависела от возраста и продолжительности СД. ДР - осложнение СД, характеризующееся наличием патоморфологических изменений стенки ретинальных сосудов, ведущих к развитию гипоксических нарушений в прилегающих тканях, влекущих за собой рост новообразованных сосудов, фиброзные изменения стекловидного тела, кровоизлияния суб-ретинальные и в полость стекловидного тела, отслойку сетчатки, атрофию зрительного нерва, вторичную неоваскулярную глаукому (Калинин А.П. с соавт., 1999; Кашинцева Л.П., 1964; Марголис М.Г., 1971; Миленькая Т.М. с соавт., 1998; Kohner Е.М. et al., 2001).

К факторам риска развития ДР с учетом их значимости для больных СД 2 типа относятся систолическая АГ, протеинурия, избыточная масса тела, гиперхолестерин емия. Период декомпенсации, степень тяжести, продолжительность

СД, генетическая предрасположенность, а также возраст начала СД являются определяющими факторами в прогрессировании ДР при любом типе диабета. Часто ретинопатия выявляется в дебюте диабета, имеет прогредиентное течение и сочетается с диабетической катарактой и другими офтальмологическими осложнениями (Балаболкин М.И., 1989; Кашинцева Л.П., 1964; Старостина Е.Г., 1998; Bonnet A. et al. 1922; Charpentier G. et al., 2000; Evgrafov V.Iu. et al., 1996; Kopczynski J. et al., 1989; MacMahon S. et al., 1993; Robert A. et al., 1979; Schneider S.H. et al., 1988; Siscoviek D. et al., 1994; Zatz R. et al., 1986).

Патологические проявления ДР прежде всего развиваются в центральной зоне сетчатки, наиболее чувствительной к гипоксии, что связано с особенностями анатомического строения, кровоснабжения и высоким уровнем метаболизма в этой области сетчатки (Нестеров А.П., 1997, Экгардт В.Ф., 2001). Оценить функциональное состояние сетчатки и степень ее поражения на самых ранних стадиях патологического процесса можно с помощью психофизических методов исследования. Для патологических изменений в центральной зоне сетчатки характерно нарушение цветовой и контрастной чувствительности, а с появлением современных компьютерных методик стало возможным выявление даже самых ранних проявлений цветослабости.

Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности проводилось при таких заболеваниях как глаукома, АГ, различные дистрофические заболевания МО (Аракелян М.А. 2005; Арефьева Ю.С. 1998; Золь-никова И.В. 2002; Пономарева E.H. с соавт., 2006; Шамшинова A.M., Волков В.В., 1998). У пациентов с СД данная методика ранее не применялась.

Исследованию ПКЧ при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва посвящено много работ (Барсегян Г.Л. 1999; Пасенко Т.В., 1998, Пономарева E.H. и др., 2006; Романова Е.В. и др., 2001; Шамшинова A.M. и др., 1996). В ряде работ изучалась ПКЧ у больных с СД (Бишеле H.A., 1996; Евграфов В.Ю., 1996; Вайник Д.Е. и др., 1999; Недзвецкая О.В., 2000; Скоробогагова Е.С., 2003) и АГ (Усикова Т.Е., Карауловская Е.А., 2006). При этом не проводилось изолированного исследования при СД 2 типа, особенно хроматической ПКЧ с помощью современной компьютерной программы «Зебра». Все авторы приходят к мнению, что данные методы являются информативными для определения нарушений зрительных функций на ранних стадиях процесса.

Согласно рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (2003) в лечении пациентов с АГ в сочетании с СД одним из основных принципов антигипертензивной терапии являются применение ингибиторов АПФ при СД 1 типа, а при СД

-62 типа - антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) (учитывая их ренопротективное действие) (Mori F. et al. 2002). Большую значимость в настоящий момент приобретает применение ингибиторов имидазолиновых рецепторов, в частности моксонидина в комплексной антигипертензивной терапии больных с МС. Согласно современным представлениям, именно адекватная антигипертензивная терапия и достижение целевых уровней АД при МС и СД 2 типа играет наиболее существенную роль в профилактике развития сосудистых-осложнений при данной патологии.

В связи с этим представляется актуальным исследование ранних функциональных нарушений сетчатки у больных с МС для оценки возможностей ранней диагностики поражения органа зрения. Учитывая воздействие компенсации метаболических нарушений на клиническое течение и прогноз у больных с МС, важным аспектом данной проблемы является проспективная оценка характера влияния патогенетической коррекции АД (курсовое назначение эпросартана (теветена) и моксонидина (физиотенза) в течение 3 месяцев) на функциональное состояние сетчатки у больных с МС.

Цель исследования

Изучить характер патологических изменений органа зрения и функционального состояния сетчатки у больных с МС, а также оценить воздействие коррекции АД на выраженность данных изменений.

Задачи исследования

1. Определить частоту, структуру, характер поражения органа зрения у больных с МС в зависимости от степени выраженности нарушений углеводного обмена.

2. Изучить особенности функционального состояния макулярной области сетчатки, а именно функцию отдельных каналов зрительной системы у больных с МС.

3. Оценить взаимосвязь состояния глазного дна и показателей психофизических методов исследования с параметрами клинических компонентов МС у данной категории больных.

4. Выявить особенности ранних изменений функционального состояния макулярной области сетчатки при развитии СД 2 типа у больных с МС.

5. Оценить воздействие антигипертензивной терапии эпросатраном и мок-сонидином на состояние углеводного, липидного обмена, уровень АД, а также функциональное состояние цветовой и пространственной контрастной чувствительности у больных с МС.

Научная новизна исследования

В результате исследования представлена комплексная оценка органа зрения при МС, включающая изменения как переднего отрезка таза, состояние слезопродукции, так и картину глазного дна. Впервые получены данные о нарушениях топографии цветовой чувствительности центральной зоны сетчатки у больных с МС и СД 2 типа, характеризующиеся достоверным увеличением времени СМР на ненасыщенные красные и синие стимулы. Впервые в ходе исследования обнаружено снижение ПКЧ у данной категории больных во всем диапазоне пространственных частот, с преимущественным снижением на высоких частотах, что свидетельствует о существенном поражении парвоцеллюлярной системы и фоторецепторного аппарата МО сетчатки.

Установлено, что данные нарушения прогрессируют по мере увеличения возраста больных МС, изменений глазного дна, а также длительности СД 2 типа. При этом существенные изменения топографии цветовой чувствительности сетчатки, характеризующиеся достоверным увеличением времени СМР, наблюдаются даже при небольшой продолжительности синдрома ги-першикемии (до 1 года). Значимые отклонения ПКЧ у больных с МС выражены в наибольшей степени при продолжительности АГ более 10 лет.

У больных с МС и клиническими проявлениями СД 2 типа на основании существенной положительной динамики топографии цветовой чувствительности и ПКЧ сетчатки доказан ретинопротективный эффект эпросартана (теветена) в дозе 600 мг/сут в течение трех месяцев использования в качестве антигипертензивной монотерапии.

Практическая значимость исследования

Полученные данные о частоте и структуре поражения органа зрения при МС могут быть использованы в практическом здравоохранении для оптимизации диагностики, наблюдения и лечения больных с данной патологией в зависимости от выраженности клинических компонентов МС.

Впервые показана диагностическая информативность психофизических методов, таких, как исследование топографии цветовой и пространственной контрастной чувствительности в комплексном обследовании больных с МС, а также целесообразность их использования в широкой практике в качестве средств ранней диагностики функциональных изменений сетчатки и методов прогнозирования развития диабето-гипертонических изменений при МС.

Продемонстрирована антигипертензивная и метаболическая эффективность эпросартана в дозе 600 мг/сут и моксонидина в дозе 0,4 мг/сут в течение трех месяцев у больных с МС. Выявленный ретинопротективный эффект эпросартана, обоснованный результатами психофизических методов исследования, показывает необходимость более широкого использования данного препарата при МС, в том числе и для защиты органа зрения.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с МС увеличение продолжительности СД 2 типа, АГ, возраста сопровождается прогрессированием существующих изменений переднего отрезка глаза, офтальмоскопической картины, а также выраженных нарушений топографии цветовой и пространственной контрастной чувствительности сетчатки.

2. У больных с МС при продолжительности синдрома гипергликемии до 1 года развиваются ранние функциональные изменения сетчатки, проявляющиеся существенным изменением цветовой чувствительности, характеризующиеся достоверным увеличением времени СМР.

3. У больных с МС эпросартан (теветен) в дозе 600 мг/сут в течение трех месяцев применения наряду с антигипертензивным и метаболическим действием обладает значительным ретинопротекгивным эффектом. Терапия моксонидином в дозе 0,4 мг/сут. в течение трех месяцев обладает антигипертензивным и метаболическим действием, однако не приводит к существенному улучшению функциональных параметров сетчатки.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.

Результаты диссертационной работы были представлены на межрегиональной научно - практической конференции «Избранные вопросы офтальмологии», посвященной 60-летию образованию Тюменской области (Тюмень, 2004), I научно-практической конференции «Клинические наблюдения аспирантов, интернов и ординаторов» (Тюмень, 2004); научно - практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2005), III научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 2006), IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (Тюмень, 2006).

Реализация работы

Результаты исследования используются в лечебной практике ГЛПУ ТО «Тюменский областной офтальмологический диспансер», ГУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн», а также в лекционных курсах кафедр офтальмологии ФПК ППС и госпитальной терапии ГОУ ВПО Тюм ГМА Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 статья в рецензируемых ВАК журналах, получено решение о выдаче патента на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (166 отечественных и 143 иностранных источников). Работа содержит 45 таблиц и 20 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Починок, Елена Михайловна

-111-ВЫВОДЫ

1. У больных с МС развиваются значимые изменения органа зрения, выражающиеся как в дегенеративных изменениях переднего отрезка глаза (от 65 до 90% случаев), таких как пингвекулы, старческая дуга, снижение сле-зопродукции, так и в характерной картине глазного дна (от 70 до 100% случаев): гипертонической ангиопатии, гипертоническом ангиосклерозе, возрастной макулярной дегенерации.

2. Нарастание уровня гликемии, систолического артериального давления, увеличение длительности СД 2 типа и АГ у больных с МС обусловливают наличие дегенеративных изменений переднего отрезка глаза, снижение показателей слезопродукции, а также ухудшение состояния сосудов сетчатки и изменения в макулярной области.

3. У больных с МС регистрируется значимое снижение цветовой и контрастной чувствительности, характеризующееся достоверным увеличением времени СМР на все предъявляемые цветовые стимулы, а также ахроматические стимулы светлее и темнее фона, снижением пространственной контрастной чувствительности на ахроматические и цветные решетки с преимущественным снижением в диапазоне средних и высоких пространственных частот.

4. У больных с МС увеличение длительности СД 2 типа, возраста, а также нарастание изменений сетчатки приводят к существенному прогрессирова-нию нарушений цветовой и пространственной контрастной чувствительности зрительной системы. Увеличение продолжительности АГ более 10 лет у больных с МС сопровождается наиболее выраженным снижением пространственной контрастной чувствительности.

5. У больных с МС при продолжительности СД 2 типа менее 1 года регистрируется существенное снижение цветовой чувствительности в центральной зоне сетчатки, характеризующееся достоверным увеличением времени СМР, что свидетельствует о ранних функциональных изменениях сетчатки при данной патологии.

6. Применение эпросартана (теветена) в дозе 600 мг/сут в течение трех месяцев у больных с МС, помимо существенного антигипертензивного и метаболического действия, обладает значимым ретинопротекгивным эффектом, проявляющемся в повышении цветовой и пространственной контрастной чувствительности. Терапия моксонидином в дозе 0,4 мг/сут в течение трех месяцев обладает антигипертензивным и метаболическим действием, однако не приводит к существенному улучшению функциональных параметров сетчатки.

-112

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с МС в особенности при наличии нарушений углеводного обмена в широкой клинической практике рекомендуется использование психофизических методов, таких как исследование топографии цветовой чувствительности и пространственной контрастной чувствительности в качестве средств ранней диагностики поражения сетчатки.

2. У больных с МС использование эпросартана (теветена) в дозе 600 мг/сут в течение трех месяцев в качестве антигипертензивной монотерапии может быть рекомендовано с учетом его ретинопротективного эффекта для вторичной профилактики сосудистого поражения сетчатки при данной патологии.

3. При использовании моксонидина в качестве гипотензивной монотерапии в дозе 0,4 мг/сут в течение трех месяцев следует учитывать, что, оказывая удовлетворительный гипотензивный и метаболический эффект, он не обладает ретинопротективным действием. 113 —

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Починок, Елена Михайловна, 0 год

1. Аметов A.C. Инсулиннезависимый сахарный диабет и артериальная гипер-тензия: проблемы контроля / A.C. Аметов, Т.Ю. Демидов // РМЖ. 1997. -№ 9. - С. 1-8.

2. Аметов A.C. Метаболический синдром X: история вопроса и этиопатоге-нез / A.C. Аметов, Т.Ю. Демидова, Н.С. Коцей // Лаб. мед.- 1999. № 2. -С.49-57.

3. Аметов A.C. Ожирение эпидемия XXI века // Тер. Архив - 2002. - Т.74, № 10.-С.5-7.

4. Аметов A.C. Органопротективные возможности низкодозовой комбинированной терапии артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2-го типа / A.C. Аметов, Т.Ю. Демидова, Л.В. Смагина // Кардиология -2004.- № 9 С.45-49.

5. Аничков Д.А. Благоприятное влияние моксонидина на показатели липид-ного обмена у больных метаболическим синдромом / Д.А. Аничков, H.A. Шостак // Кардиология 2004. - № 9. - С.13-15.

6. Аракелян М.А. Цветовая и контрастная чувствительность у больных артериальной гипертонией // Офтальмохирургия и терапия. 2004. -Т.4, № 4. - С.38-42.

7. Арефьева Ю.А. Нарушения зрительных функций в ранней диагностике глаукомы: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.08. -М., 1998.-25 с.

8. Астахов Ю.С. Диабетологические центры новый этап в создании специализированной помощи больным с диабетической ретинопатией / Ю.С. Астахов, Ф.Е. Шадричев // Клиническая офтальмология. - 2001. - Т.2, № 4. -С. 148-153.

9. Астахов Ю.С. Диабетическая ретинопатия (тактика ведения пациентов) / Ю.С. Астахов, Ф.Е. Шадричев, Л.Б. Лисочкина // Клиническая офтальмология. 2004. - Т.5 № 2 - С.85-92.

10. Астахов Ю.С. Современные направления медикаментозного лечения не-пролиферативной диабетической ретинопатии (обзор данных литературы) / Ю.С. Астахов, Ф.Е. Шадричев, Л.Б. Лисочкина // Клиническая офтальмология -2003. Т.4 № 3 - С.96-101.

11. Балаболкин М.И. Эндокринология: М. Медицина, 1989. - С.268-274.

12. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. М.Медицина. - 1994. - 384 с.

13. Балаболкин М.И. Состояние и перспективы борьбы с сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т.43. № 6. - С.3-10.

14. Балашевич Л.И. Глазные проявления диабета / Л.И. Балашевич, В.В. Брже-ский, A.C. Измайлов, А.Г. Залевская, Е.Е. Сомов. СПб.; Издательский дом СПбМАПО, 2004. - 384 с.

15. Барсегян Г.Л. Пространственная контрастная чувствительность в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.15.-Ереван, 1999.-21 с.

16. Барсегян Л.Г. Электрофизиологические исследования при гипертонической болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ереван, 1972. 22 с.

17. Белоусов Ю.Б. Поражение органов—мишеней при артериальной гипертонии // Тер. Архив. 1997. - Т.69. - С.12-15.

18. Бишеле H.A. Зрительные функции при диабетической ретинопатии: оценка состояния и эффективности лечения, связь с клинико-патогенетическими факторами: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.08 -М., 1996. 24 с.

19. Благосклонная Я.В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И. Красильникова // Рус. мед. журн. 2001. -том. 9.-№ 2.-С.67-71.

20. Бородай A.B. Танакан в дечении диабетических микроангиопатий / A.B. Бородай, Г.Ш. Сабурова, А.М. Ишунина // Съезд офтальмологов России, 7-ой (16-19 мая 2000 г.): Тез. докл. М.: Издательский центр «Федоров», 2000.- 4.2. -С.304.

21. Бржеский В.В. Синдром «сухого глаза» / В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов. — СПб, 1998.-96 с.

22. Бржеский В.В. Синдром «сухого глаза»: современные аспекты диагностики и лечения / В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов // Синдром сухого глаза. Специализированное издание Московской ассоциации офтальмологов 2002. - № 1.-С.З-9.

23. Вызов A.JI. Нейрофизиология сетчатки // Физиология зрения / Под редакцией А.Л. Вызова. М.: Наука. - 1992. - С.115-162.

24. Вербовая Н.И. Роль гликозилированных продуктов метаболизма в формировании сосудистых осложнений сахарного диабета / Н.И. Вербовая, Е.А. Лебедева// Проблемы эндокринологии. 1997. - Т.43, № 1 - С.43-45.

25. Виленкина А .Я. Изменения глазного дна при общей гипертонии. В кн.: Сборник информационно-методических материалов НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. - М., 1954, Т.2, - С.114-117.

26. Волков В.В. Физиологические основы цветового зрения и его нарушения / В.В. Волков, А.М. Шамшинова, ЮЗ. Розенблюм и др. // Клиническая физиология зрения. М.: Русомед, 1993. - С.224—260.

27. Водовозов A.M. Световые рефлексы глазного дна (атлас). М.: Медицина, 1980.-224 с.

28. Гинзбург М.М. Синдром инсулинорезистентности / М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т.43. - № 1. - С.40-43.

29. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: изд-во «Практика», 1999.-464 с.

30. Глейзер В.Д. и др. Зрительное опознание и его нейрофизиологические механизмы Л.: Наука, 1975. - 272 с.

31. Гогин Е.Е. Артериальная гипертония или гипертоническая болезнь: аргументы в пользу нозологического диагноза / Е.Е. Гогин, И.В. Мартынов // Терапевт, архив. 2000. - № 4. - С.5-8.

32. Гогина И.Ф. Состояние энергетического обмена при диабетической ан-гиоретинопатии / И.Ф. Гогина, Е.В. Плешанов, П.Д. Гордий // Офтальмол. журн. Одесса, -1989. № 2. - С.96-99.

33. Дедов И.И. Введение в диабетологию. Руководство для врачей / И.И. Дедов, В.В. Фадеев. -М.; Берег. 1998. 215 с.

34. Дедов И.И. Сахарный диабет. Руководство для врачей / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. М.: изд-во «Универсум Паблишинг». - 2003. - 75 с.

35. Дедов И.И. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, Т.М. Миленькая. -М.: Медицина, 2001. 176 с.

36. Демидова И.Ю. Фармакотерапия сахарного диабета II типа / И.Ю. Демидова, Н.М. Сеченова // Рус. мед. журн. 1999. Т.7. № 7.- С.295-301.

37. Диденко В.А. Связь концентрации инсулина в крови с состоянием ренин ангиотензин-альдостероновой системы и клинической картины гипертонической болезни / В.А. Диденко, Д.В. Симонов // Терапевтический архив.- 1999. -№ 1. — С.26-31.

38. Диденко Т.Н. Клинико-патогенетические особенности нервно-трофических нарушений роговицы у больных сахарным диабетом / Т.Н. Диденко, Г.П. Смолякова, E.JI. Сорокин, В.В. Егоров // Вестник офтальмологии. -1999. -Т.115, № 6. -С.7-11.

39. Дороднева Е.Ф. Метаболический синдром / Е.Ф. Дороднева, Т.А. Пугачева, И.В. Медведева // Терапевтический архив 2002. - Т.74. - № 10. - С.7-12.

40. Дудникова Л.К. Ранние стадии диабетической ретинопатии: Автореф. дис. . д-рамед. наук: 14.00.08.-М.- 1982. -32 с.

41. Евграфов В.Ю. Диабетическая ретинопатия: патогенез, диагностика, лечение: Дис. д-ра мед. наук: 14.00.08. -М. 1996. 347 с.

42. Евграфов В.Ю. О классификации изменений глазного дна при сахарном диабете. / В.Ю. Евграфов, Ю.Е. Батманов // Вестник офтальмологии 2004.- Т. 120, № 4 С. 11—14.

43. Егорова И.В. Функциональные методы исследования в диагностике глаукомы / И.В. Егорова, А.М. Шамшинова, В.П. Еричев и др.// Вестник офтальмологии. 2001.- № 6. - С.38—40.

44. Ефимов A.C. Диабетическая ангиопатия // М., 1989 134 с.

45. Зольникова И.В. Роль электроретинографии и топографии цветовой чувствительности в диагностике заболеваний макулярной области сетчатки: Дис. . канд. мед. наук: 14.00.08. -М., 2002.-263 с.

46. Зольникова И.В. Современные электрофизиологические и психофизические методы диагностики при дистрофиях сетчатки (обзор литературы) // Офтальмохирургия и терапия. 2002. -Т.4 № 2. - С. 30 - 40.56.59.6265,66