Кальцинированный аортальный стеноз: клинико-лабораторные сопоставления тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Ядров, Максим Евгеньевич

• Ядров, Максим Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ядров, Максим Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ '

ГЛАВА I. Кальцинированный аортальный стеноз в кардиологической практике

1.1 Клинико-анамнестические аспекты кальцинированного аортального стеноза в пожилом возрасте

1.2 Эпидемиологические аспекты кальцинированного аортального стеноза

1.3 Дислипидемии при кальцинированном аортальном стенозе — распространенность и прогностическая значимость 20 1.4, Кальцинированный аортальный стеноз и субклиническое воспаление'

ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных кальцинированным аортальным стенозом и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методы исследования

2.3 Статистическая обработка результатов

ГЛАВА III. Частота встречаемости и особенности клинических проявлений аортального стеноза

3.1 Ретроспективное исследование частоты встречаемости различных форм аортального стеноза и ассоциированных с ним клинических состояний на примере многопрофильного стационара

3.2 Клинические особенности кальцинированного аортального стеноза у обследованных больных

ГЛАВА IV. Клинико-иммунологические параметры у больных кальцинированным аортальным стенозом

4.1 Состояние липидного обмена у больных кальцинированным аортальным стенозом

4.2 Маркеры субклинического воспаления у больных кальцинированным аортальным стенозом

4.3 Симптомы аортального стеноза в сопоставлении с данными лабораторных и инструментальных исследований у больных кальцинированным аортальным стенозом

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Кальцинированный аортальный стеноз: клинико-лабораторные сопоставления»

Актуальность проблемы.

Наряду с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью пороки аортального клапана являются третьей по частоте группой сердечно-сосудистых расстройств [1-5, 40, 154, 180].

Частота встречаемости аортального стеноза среди клапанных нарушений в общеклинической практике и в структуре кардиохирургических вмешательств неуклонно возрастает и составляет в настоящее время 34% и 47% соответственно [72, 88]. Особое место занимает кальцинированный аортальный стеноз (КАС), являющийся самой частой формой (82%>) среди аортальных пороков сердца у пожилых [94, 114]. В то же время остается неуточненной частота встречаемости аортального стеноза среди контингента пожилых больных в кардиологической клинике.

Больные с аортальным стенозом характеризуются большим числом сопутствующих заболеваний, а также симптомов хронической сердечной недостаточности и острых сердечно-сосудистых случаев [67-70]. Аортальный стеноз является причиной развития острого коронарного синдрома в 5% и хронической сердечной недостаточности - в 29% случаев соответственно [58, 202]. Это приводит к увеличению внутрибольничной и общей смертности до 13-15% в год, что в 2 раза выше таковой у пациентов сходного возраста и пола без изменений аортального клапана [44, 131].

Особое внимание клиницистов в настоящее время приковано к ранней фазе порока - аортальному склерозу, наличие которого у 30-60% лиц сопровождается высоким риском смерти от инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности и острых сердечно-сосудистых событий в целом, значительно превышавший таковой у лиц без аортального порока [41, 133-138, 158-160].

Для КАС характерно наличие длительного латентного периода, сменяющегося появлением клинических симптомов заболевания, что влечет за собой увеличение случаев внезапной смерти до 15-30% в год и служит абсолютным показанием для проведения протезирования аортального клапана [22, 52, 69, 117, 143].

Наличие отдельных общих признаков у КАС и атеросклероза на гистохимическом уровне, заключающихся в накоплении окисленных липопротеидов, лимфогистиоцитарной инфильтрации, экспрессии маркеров системной воспалительной реакции, а также развитие кальцификации и фиброза в толще створок клапана аорты, послужило основанием для изучения роли дислипидемий и цитокинов в возникновении и прогрессировании порока [27, 88, 130, 154].

Данные ряда ретроспективных исследований, основанных на изучении 1-2 компонентов липидного спектра у пациентов кардиохирургических отделений перед проведением аортокоронарного шунтирования или ангиопластики, немногочисленны, неоднородны и противоречивы [55, 90, 120, 144, 198]. Установленная рядом авторов ассоциативная зависимость КАС от классических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний могла быть обусловлена наличием сопутствующей ИБС, а не установленным пороком сердца [133].

Результаты изучения цитокинов при аортальном стенозе проведены в основном с использованием морфологического материала, без клинико-инструментальных сопоставлений [119, 128, 164]. В отечественной литературе, оригинальные исследования по данной проблеме единичны

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явилось изучение характера липидного профиля и субклинического воспаления у больных кальцинированным аортальным стенозом в сопоставлении с клиническими симптомами и данными эхокардиографического исследования.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости кальцинированного аортального стеноза по данным ретроспективного анализа протоколов ЭхоКГ-исследования больных, проходивших стационарное лечение в многопрофильном стационаре.

2. Оценить параметры липидного профиля у больных кальцинированным аортальным стенозом на разных стадиях порока сердца.

3. Исследовать значения маркеров субклинического воспаления в зависимости от параметров внутрисердечной гемодинамики у больных кальцинированным аортальным стенозом.

4. Провести сопоставление клинических проявлений кальцинированного аортального стеноза с выраженностью нарушений липидного профиля и маркеров субклинического воспаления.

Научная новизна

1. Впервые представлен анализ ранней стадии кальцинированного аортального стеноза - стадии аортального склероза, частота встречаемости которого среди больных старше 65 лет составила 33,2%. Отмечены две характерные особенности данной стадии -максимальное число острых сердечно-сосудистых случаев (56,7%), а также атерогенный характер липидного спектра.

2. Впервые у больных кальцинированным аортальным стенозом описан феномен субклинического воспаления, сопровождавшийся повышением уровней С-реактивного протеина (83,1%), ФНО-альфа (50,7%), интерлейкина-6 (23,4%), интерлейкина-1 бета (19,5%) и ассоциировавшийся с клиническими и инструментальными проявлениями хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость

1. Выявлена высокая частота встречаемости аортального стеноза (10,2%) среди* больных кардиологического профиля в- пожилом возрасте.

2. Представлена уточненная характеристика особенностей различных клинических проявлений кальцинированного аортального стеноза и их ассоциации как с параметрами внутрисердечной гемодинамики и уровнями липидов, так и с признаками субклинического воспаления.

3. У 33,2% пациентов в кардиологической клинике выявлены признаки аортального склероза, ассоциированного с перенесенными острыми сердечно-сосудистыми случаями и повышением атерогенных липидов, что диктует необходимость динамического наблюдения больных, проведения 2ДЭхоКГ исследования и изучения липидного спектра не реже 1 раза в год. Это позволит оценить не только индивидуальные темпы трансформации данного состояния в аортальный стеноз, но и провести своевременную коррекцию дислипидемий.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГКБ № 55 г. Москвы и 3-го центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского, г. Москва. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, с врачами г. Москвы в рамках лектория школы ревматолога и факультета повышения квалификации врачей терапевтов, а также в работе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация диссертации и публикации

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским Городским Ревматологическим центром, терапевтическими отделениями ГКБ № 1, ГКБ № 55 (Москва, февраль 2008). По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них - 8 в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В ходе ретроспективного анализа медицинской документации многопрофильного стационара клинико-инструментальные признаки кальцинированного аортального стеноза среди пациентов кардиологического профиля выявлены в 10,2% случаев, что отражает его высокую распространенность.

2. Дислипидемии при кальцинированном аортальном стенозе встречались достоверно реже, чем в сопоставимой по полу и возрасту группе больных без изменений клапана аорты (59,3% и 92,0%; Р=0,0001). Наряду с этим, количественные и качественные показатели липидного спектра при различной тяжести аортального стеноза и/или выраженности кальциноза клапана аорты достоверно не отличались. Полученные данные противоречат общепринятому мнению об облигатной связи нарушений липидного профиля с развитием аортального порока у пожилых.

3. Изменения маркеров субклинического воспаления установлены у подавляющего числа обследованных пациентов (83,1%) с кальцинированным аортальным стенозом. При этом увеличение концентрации С-реактивного протеина ассоциировалось с частотой приступов стенокардии, интерлейкина-6 - с гемодинамическими признаками хронической сердечной недостаточности, а фактора некроза опухолей - альфа - с повышением частоты встречаемости одышки, что свидетельствует о многофакторном характере клинических симптомов и гемодинамических нарушений, развивающихся у больных кальцинированным аортальным стенозом.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Ядров, Максим Евгеньевич

выводы

1. При проведении ретроспективного; анализа историй болезни; пациентов многопрофильного; стационара установлена; высокая частота встречаемости кальцинированного аортального стеноза; (43,4%), среди которых больные с; ранней стадией? заболевания; (аортальный склероз) составляют 33,2%.

2. При аортальном склерозе в отличие от аортального стеноза; достоверно чаще встречались традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, в частности: мужской;пол (77,0% и 20,0%), артериальная гипертензия (85,8% и 51,5%), дислипидемия (73,6% и 35,4%), сахарный диабет (38,1% и 20,0%), курение (25,1% и 6,9%), а также перенесенные случаи острого инфаркта; миокарда; (56,7% и 10,7%; р<0,0001) и острого нарушения1 мозгового кровообращения (30,1% и 20,7%; р<0,03).

3'. У обследованных больных случаи дислипидемии были представлены двумя основными типами - Па и НЬ, при; этом группа? больных; кальцинированным аортальным; стенозом в отличие от больных без порока сердца отличалась достоверно меныпим> числом дислипидемий (59% и 92%; р=0,0001) за счет дислипидемии На, а максимальная концентрация атерогенных липидов отмечена в группе больных с аортальным склерозом (р=0,0004). Наличие дислипидемий не влияло на характер клинической картины пациентов, а также не ассоциировалось с тяжестью аортального порока.

4. Повышение уровня маркеров субклинического воспаления выявлено у большинства больных кальцинированным аортальным стенозом, при этом увеличение значений С-реактивного протеина у 83,1% и фактора некроза опухолей-альфа - у 50,7%) пациентов сочеталось с увеличением частоты встречаемости в клинической1 картине стенокардии (60,9% и 23,1%; р=0,015) и одышки (84,2% и 71,8%; р=0,03).

5. Нарастание уровней интерлейкина-6 и интерлейкина-1 бета зарегистрировано у 23,4% и 19,55% больных соответственно и ассоциировалось со старшим возрастом (р=0,032), увеличением частоты случаев пароксизмального ночного диспное (р=0,017), расширением полости и снижением фракции выброса левого желудочка (р<0,05), что может отражать вклад отдельных звеньев «цитокинового каскада» в развитие «скрытой» дисфункции миокарда левого желудочка при аортальном стенозе в пожилом возрасте.

- 163

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота обнаружения случаев аортального склероза в кардиологической клинике, ассоциированная с нарушением липидного обмена диктует необходимость своевременного выявления данного контингента больных и назначения липидоснижающей терапии, учитывая высокий риск возникновения острых коронарных событий.

2. Повышение уровней маркеров субклинического воспаления (С-реактивного протеина, фактора некроза опухолей-альфа, интерлейкина-6 и интерлейкина-1 бета) у больных аортальным стенозом в пожилом возрасте сочетается с прогрессированием как клинических, так и инструментальных (2ДЭхоКГ) проявлений хронической сердечной недостаточности, что ставит вопрос о целесообразности их использования для комплексной оценки тяжести состояния пациентов.

- 164

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ядров, Максим Евгеньевич, 2008 год

1. Андропова О.В., Полубенцева Е.И., Анохин В.Н. Факторы, способствующие развитию дегенеративного аортального клапанного стеноза. //Клиническая медицина. №6. - 2005. - С. 51-55.

2. Андропова О.В. Атеросклероз, остеопороз и дегенеративный аортальный стеноз: клинические параллели. //Клиницист. 2006. -№ 1. - С. 5-7.

3. Андропова О.В. Прогнозирование формирования и прогрессирования дегенеративного аортального стеноза по факторам риска. //Дис. к.м.н, М - 2005. - С. 79-89.

4. Андропова О.В., Анохин В.Н. Дегенеративный аортальный стеноз: особенности патогенеза и принципы терапии. //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2006. - № 1. - С. 31-36

5. Анохин В.Н., Назаренко Г.И., Андропова О.В. Новые перспективы неинвазивной диагностики аортального стеноза дегенеративного генеза. //Клиницист. 2006. - № 2. - С. 4-8.

6. Ю.Лекции по кардиологии: в 3-х т., под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голоуховой. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2001. - Т. 2. -С. 262-275.

7. Н.Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. — 4-е изд. //М.: Медицина 1999. - С. 155 - 160.

8. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. //М.: Медицина. 2003. -С. 496.

9. Назаренко Г.И., Кишкун A.A. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.: Медицина. 2000. - 544с.

10. И.Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.). //Сердечная недостаточность. 2003. - Т. 4'. - № 6. - С. 276 - 297.

11. Нестеров B.C. Клиника болезней сердца и сосудов. 3-е изд., испр. и доп. // Киев «Здоров'я». - 1974. - С. 174-176.

12. Пискунов Д.В. Кальцинированный аортальный стеноз дегенеративного генеза: клинико-инструментальная характеристика. //Дисс. к.м.н. М,- 2006. - С. 79-89.

13. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство: В 3 т., Т.З., Кн. 1. //М.: Медицинская литература 1999. -С. 435-437.

14. Рашид М.А. Кальцинированный аортальный стеноз дегенеративного генеза — клинико-инструментальные сопоставления с показателями костного метаболизма. //Дис. .к.м.н. M — 2005. — С. 83-94.

15. Реброва О.Ю.* Статистический анализ медицинских данных. //М.: Медиасофт. 2002. - 312 с.

16. Смурова Ю.В. Хроническая сердечная недостаточость клиническое значение нейроиммуноэндокринных показателей при ишемическом и неишемическом вариантах заболевания. // Автореф. дис. к.м.н. М.- 2008. - С. 1-4.

17. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. //М.: Практика. 1993. - С. 290-295.

18. АСС/АНА 2006 Practice Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. //JACC. 2006. - 48 (3). - P. 598-675.

19. Aguilar В., Rojas J.C., Collados M.T. Metabolism of homocysteine and its relationship with cardiovascular disease. //J. Thromb. Thrombolysis. -2004-№18.-P. 75-87.

20. Ambrose J.A., Barua R.S. Pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an update. //J. Am. Coll. Cardiol. 2004 - №43. — P. 1731-1737.

21. Anderson F.H., Francis R.M., Selby P.L. et al. Sex hormones and osteoporosis in men. //Calcif. Tissue. Int. 1998. - № 62. - P. 185 - 188.

22. Anker S.D., Egerer K.R., Volk H.D. et al. Elevated soluble CD14 receptors and-altered cytokines in chronic heart failure. //Am. J. Cardiol. -1997.-№79.-P. 1426-30.

23. Antonini-Canterin F., Popescu B.A., Huang G. et al. Progression of aortic valve sclerosis and aortic valve stenosis: what is the role of statin treatment. НШ. Heart J. 2005. - № 6(2). - P. 119-124.

24. Aronow W.S., Ann C., Kronzon I., Goldman M.E. Association of coronary risk factors and use of statins with progression of mild valvular aortic stenosis in older persons. //Am. J. Cardiol. 2001. - № 88. - P. 693 -695.

25. Arstall M.A., Sawyer D.B., Fukazawa R. et al. Cytokine-mediated apoptosis in cardiac myocytes: the role of inducible nitric oxide synthase induction and peroxynitrite generation. //Circ. Res. 1999. - №85. - P. 829-40.

26. Baggio, G., Donazzan, S., Monti, D. et al. Lipoprotein(a) and lipoprotein profile in healthy centenarians: a reappraisal of vascular risk factors. //FASEB J. 1998. - №12. - P. 433-437.

27. Bahler R.C., Desser D.R., Finkelhor R.S. et al. Factors leading to progression of valvular aortic stenosis. //Amer. J. Cardiol. 2001. - № 88.-P. 693-695.

28. Baumgarten G., Knuefermann P., Lalra D., et al. Load-dependent and independent regulation of proinflammatory cytokine and cytokine receptor gene expression in the adult mammalian heart. //Circulation -2002.-№105.-P. 2192-7.

29. Beharka A.A., Meydani, M., Wu, D. et al. Interleukin-6 production does not increase with age. //J. Gerontol. A Biol. Sei. Med. Sei. 2001. - №56. - B81-B88.

30. Bellamy M.F., Pellikka P.A., Klarich K.W. et al. Association of cholesterol levels, hydroxymethylglutaryl conezyme-A reductase treatment, and progression of aortic stenosis in the community. //J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - №40. - P. 1723-30.

31. Belland R.J., Ouellette S.P., Gieffers J. et al. Chlamydia pneumoniae and atherosclerosis. //Cell. Microbiol. 2004 - №6. - P. 117-127.

32. Bermejo J., Odreman R., Feijoo J. et al. Clinical efficacy of Doppler -echocardiography indices of aortic valve stenosis: a comparative test-based analysis of outcome// J. Amer. Coll. Cardiol. 2003. - № 41. - P. 142-151.

33. Birks E.J., Latif N., Owen V. et al. Quantitative myocardial cytokine expression and activation of the apoptotic pathway in patients who require left ventricular assist devices. //Circulation 2001. - №104. - P. 1233-40.

34. Boon A., Cheriex E., Lodder J. et al. Cardiac valve calcification: characteristics of patients with calcification of the mitral annulus or aortic valve. //Heart. 1997. - № 78. - 472-474.

35. Bossé Y., Mathieu P., Pibarot P. Genomics: the next step to elucidate the etiology of calcific aortic valve stenosis. //J. Am. Coll. Cardiol. 2008. -Apr 8; 51(14): P. 1327-36.

36. Branch K.R., O'Brien K.D., Otto C.M. Aortic valve sclerosis as a marker of active atherosclerosis. //Curr. Cardioli Rep. 2002. - №4. - P. 111.

37. Braunwald E. On the natural history of severe aortic stenosis editorial. //J.Am. Coll. Cardiol. 1990.-№ 15.-P. 1018-1020.

38. Briand M., Lemieux I., Dumesnil J. G. et al. Metabolic Syndrome Negatively Influences Disease Progression and Prognosis in Aortic Stenosis. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. - № 47(11). - P. 2229 - 2236.

39. Bruunsgaard H., Andersen-Ranberg K., Jeune B. et al. A high plasma concentration of TNF-alpha is associated with dementia in centenarians. //J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. - 1999. - №54. - P. M357-M364.

40. Bruunsgaard H., Pedersen A.N., Schroll M. et al. Impaired production of proinflammatory cytokines in response to lipopolysaccharide (LPS) stimulation in elderly humans. //Clin. Exp. Immunol. 1999. - №118. - P. 235-241.

41. Bruunsgaard H., Pedersen B.K. Age-related inflammatory cytokines and disease. //Immunol. Allergy. Clin. North Am. 2003. - №23 - P. 15-39.

42. Bruunsgaard H., Skinhoj P., Qvist J., Pedersen, B.K. Elderly humans show prolonged in vivo inflammatory activity during pneumococcal infections. //J. Infect. Dis. 1999. - №180. - P. 551-554.

43. Carabello B. Aortic stenosis. //N. Engl. J. Med. 2002. - № 346. - № 9. -P. 677-682.

44. Centers for Disease Control and Prevention, Hospitalization rates for ischemic heart disease-US, 1970-1986. MMWR 1989;38;275-276,281-284.

45. Ceriello A., Motz E. Is oxidative stress the pathogenic mechanism underlying insulin resistance, diabetes, and cardiovascular disease? The common soil hypothesis -revisited. — 2004 №24. — P. 816-823.

46. Chan K.L. Is aortic stenosis a preventable disease? //JACC. 2003. - Vol. 42.-№4.-P. 593-599.

47. Chandra H.R., Goldstein J.A., Choudhary N. et al. Adverse outcome in aortic sclerosis is associated with coronary artery disease and inflammation. //J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - №43. - P. 169-75.

48. Chizner M.A., Pearle D.L., de Leon A.C. The natural history of aortic valve stenosis in adults. //Am. Heart J. 1980. - № 99. - P. 419-424.

49. Chui M.C., Newby D.E., Panarelli M. et al. Association between calcific aortic stenosis and hypercholesterolemia: is there need for a randomized controlled trial of cholesterol-lowering therapy? //Clin. Cardiol. 2002. -№24.-P. 52-55.

50. Clark A.L., Loebe M., Potapov E.V. et al. Ventricular assist device in severe heart failure: effects on cytokines, complement and body weight. //Eur. Heart. J. 2001. - №22. - P. 2275-83.

51. Clark-Greuel J.N., Connolly J.M., Sorichillo E. et al. Transforming growth factor-beta 1 mechanisms in aortic valve calcification: increased alkaline phosphatase and related events. //Ann. Thorac. Surg. 2007. - № 83(3).-P. 946-953.i