Клиническая и прогностическая значимость маркеров воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и мультифокальным атеросклерозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Зыков, Михаил Валерьевич

• Зыков, Михаил Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зыков, Михаил Валерьевич

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Инфаркт миокарда — эпидемиология, определение, стратификация риска

1.2. Мультифокальный атеросклероз: эпидемиология, клиническое и прогностическое значение

1.3. Атеросклероз и воспаление — патофизиологические аспекты, клиническое и прогностическое значение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая клиническая характеристика больных

2.2. Методы обследования пациентов

2.2.1. Лабораторные методы исследования

2.2.2. Инструментальные методы обследования

2.3. Статистические методы обработки материала

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И

ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Частота выявления мультифокального атеросклероза у больных с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т

3.2. Анализ связи между факторами, характеризующими тяжесть клинического течения инфаркта миокарда и выраженность атеросклеротического поражения магистральных некоронарных артерий

3.3. Анализ связи между особенностями поражения коронарного русла, магистральных внекардиальных артерий и уровнями маркеров воспаления

3.4. Анализ связи между факторами, характеризующими тяжесть клинического течения инфаркта миокарда

3.5 Изучение прогностической значимости маркёров воспаления

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая и прогностическая значимость маркеров воспаления у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и мультифокальным атеросклерозом»

Актуальность темы. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ежегодно умирает более 16 миллионов человек [63]. Согласно прогнозу, ССЗ останутся главной причиной смерти в мире, приводя к огромным экономическим потерям [66, 237, 246]. В России в структуре общей смертности на ССЗ приходится более 50%, из которых большинство (80%) связаны с болезнями, обусловленными атеросклерозом [57, 66], при этом 70% приходится на долю инфаркта миокарда (ИМ) [40].

Особую драматичность течение ишемической болезни сердца (ИБС) приобретает при развитии ИМ с подъемом сегмента 8Т (ИМп8Т), что заставляет наиболее прогрессивно мыслящих кардиологов мира искать новые возможности как первичной, так и вторичной его профилактики [134, 212, 244]. Данный подход предполагает, в первую очередь, создание способов прогнозирования осложнений ИМ. Однако эти способы несовершенны, что подтверждает перспективность поиска новых, универсальных, высоко чувствительных и специфических прогностических маркёров [23, 24, 43, 65, 75, 86, 134]. В последние годы появились данные о том, что сопутствующий атеросклероз является важным фактором, определяющим клиническую тяжесть и прогноз пациентов с ИБС. Исследования роли мультифокального атеросклероза (МФА) в течении ИМ малочисленны, данные их противоречивы [46, 78, 245].

В настоящее время нет единого представления о частоте выявления многососудистых форм атеросклероза, что связано как с различными подходами к его диагностике, так и с выбором для скрининга неодинаковых по нозологии, демографическим и другим фактором риска популяций. Согласно результатам различных исследований, частота выявления МФА находится в пределах от 13,5 % [245] до 94 % [110, 144]. По данным ряда научных работ у пациентов с МФА чаще встречаются инсульты, тяжёлое поражение коронарного русла, ПИКС, застойная ХСН, СД, дисфункция почек, дефицит массы тела [78, 59, 210, 245]. Выявление МФА не только предопределяет наличие у больных множества факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, но и является независимым предвестником развития острых атеротромботических событий [45, 69, 110, 120, 243].

Возможным механизмом развития осложнений у пациентов с МФА является системный эффект активации процессов субклинического воспаления. Данные исследований, проводившихся в течение последних двух десятилетий, доказали существенную роль С-реактивного белка (СРБ), интерлейкина (ИЛ)-6, ИЛ-8, ИЛ-1, ИЛ-10, фактора некроза опухоли (ФНО)-а в прогрессировании атеросклероза, в процессах дестабилизации атеросклеротической бляшки, в оценке риска внезапной смерти, развития острого коронарного события и его осложнений [41, 58, 61, 75, 86, 172]. Становится всё более очевидным, что ориентация только на уже хорошо известные биологические маркёры не отражает истинного состояния регуляции процессов воспаления, особенно если учесть, что в подавляющем большинстве случаев определения цитокинов и других иммунных факторов ограничены лишь несколькими из них [34]. Следует предположить, что совместный анализ степени выраженности воспалительного ответа и поражения некоронарного артериального бассейна у пациентов с ИМ позволит оптимизировать прогнозирование его течения.

Цель исследования: определить степень влияния мультифокального атеросклероза и субклинического воспаления на клиническую тяжесть и прогноз у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ.

Задачи исследования

1. Оценить частоту выявления и выраженность мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ.

2. Определить клиническую и прогностическую значимость наличия мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т.

3. Выявить связь между выраженностью субклинического воспаления и мультифокального атеросклероза.

4. Оценить роль субклинического воспаления в реализации неблагоприятных отдаленных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т.

5. Создать модель прогнозирования неблагоприятных отдаленных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т с учетом определения выраженности провоспалительной активности крови и мультифокального атеросклероза.

Научная новизна

Продемонстрирована высокая частота выявления мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда: 95% пациентов характеризовались наличием любых стенозов магистральных артерий внекардиальной локализации или утолщением комплекса интима-медиа сонных артерий по данным цветного дуплексного сканирования. При этом у 29% пациентов выявляются стенозы более 50%, у 18 % - от 30% до 50%, а 48% больных характеризовались начальными проявлениями некоронарного атеросклероза (утолщением комплекса интима-медиа или стенозами до 30%).

Доказано, что наличие мультифокального атеросклероза и его выраженность определяют более высокую степень тяжести заболевания и неблагоприятный годовой прогноз после перенесенного инфаркта миокарда. Так, степень выраженности мультифокального атеросклероза достоверно коррелировала с систолической дисфункцией миокарда левого желудочка, наличием в анамнезе клиники стенокардии, постинфарктного кардиосклероза, артериальной гипертензии, многососудистого поражения коронарных артерий. Наличие любого стеноза артерий нижних конечностей или экстракраниальных артерий от 30 % и более достоверно ассоциировалось с высокой частотой случаев конечных точек (смерти или госпитализаций, связанных с повторным инфарктом миокарда, инсультом, нестабильной стенокардией или декомпенсацией хронической сердечной недостаточности) в течение одного года наблюдения после перенесенного инфаркта миокарда.

Впервые представлена комплексная оценка провоспалительного статуса у больных инфарктом миокарда, разделённых по степени стенотического поражения магистральных артерий внесердечной локализации. Выявлена положительная корреляция между концентрациями в сыворотке венозной крови интерлейкина-6, интерлейкина-12 и степенью выраженности мультифокального атеросклероза. Определены независимые факторы, связанные с высоким риском выявления стенозов более 30% в любом экстракардиальном бассейне: возраст старше 65 лет и концентрация интерлейкина-12>108,8 пг/мл. Доказано, что высокие показатели активности субклинического воспаления (фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-12 и С-реактивного белка), сохраняющиеся к 10-14-ым суткам заболевания, могут выступать маркерами неблагоприятного прогноза в течение одного года наблюдения после перенесенного инфаркта миокарда, а наибольшей диагностической чувствительностью и специфичностью обладает интерлейкин-12.

Практическая значимость

Определена необходимость скринингового обследования всех пациентов с инфарктом миокарда для выявления не только мультифокального атеросклероза, но и высоких уровней интерлейкина-12, фактора некроза опухоли-а на 10-14-е сутки заболевания как факторов, отягощающих течение инфаркта миокарда и его прогноз.

На основании результатов только рутинных методов обследования для прогнозирования неблагоприятных исходов инфаркта миокарда в течение одного года наблюдения создана модель, в которую вошли следующие независимые друг от друга факторы: наличие в анамнезе застойной ХСН, женский пол, наличие систолической дисфункции левого желудочка фракция выброса по данным Эхокардиографии <40%), возраст старше 60 лет, отсутствие экстренной реперфузии миокарда, наличие стенозов экстракраниальных артерий или артерий нижних конечностей более 30 %. Операционные характеристики модели (значения показателя С-статистика 0,78 при р<0,0001) свидетельствуют о ее высокой прогностической эффективности и репрезентативности. При учёте же концентрации интерлейкина-12 и фактора некроза опухоли-а совместно с мультифокальным атеросклерозом прогностические возможности модели значительно повышаются (значение площади под ROC-кривой - 0,89 (0,82;0,98)).

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010), итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2010), XVII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010), III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010).

Положения, выносимые на защиту

1. Выявление в остром периоде инфаркта миокарда мультифокального атеросклероза позволяет эффективно выделять группы повышенного риска развития неблагоприятных исходов в течение одного года наблюдения.

2. Из всех изучаемых маркёров воспаления (интерлейкин-1а, -6,-8,-10,-12, фактора некроза опухоли-а, С-реактивный белок) у больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST интерлейкин-12 обладает наибольшей диагностической ценностью в определении группы пациентов высокого риска выявления мультифокального атеросклероза и последующих осложнений.

3. Эффективность выделения пациентов с неблагоприятным течением инфаркта миокарда увеличивается при совместном учете высоких концентраций маркеров воспаления и наличия мультифокального атеросклероза.

Реализация результатов работы. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово, Учреждения РАМН «НИИ Комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН», г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. .

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 100 отечественных и 153 иностранных источников. Работа содержит 25 таблиц и 15 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Зыков, Михаил Валерьевич

выводы

1. У больных инфарктом миокарда высокая частота выявления мультифокального атеросклероза. Большинство (95%) пациентов характеризуются наличием любых стенозов магистральных артерий внекардиальной локализации или утолщением комплекса интима-медиа сонных артерий по данным цветного дуплексного сканирования. При этом у 29% пациентов выявляются стенозы более 50%, у 18% - от 30% до 50%, а 48% больных характеризуются начальными проявлениями некоронарного атеросклероза (утолщением комплекса интима-медиа или стенозами до 30%).

2. Мультифокальный атеросклероз ассоциируется с тяжелым клиническим течением инфаркта миокарда и наличием некоторых факторов сердечно-сосудистого риска. Степень выраженности мультифокального атеросклероза достоверно коррелирует с систолической дисфункцией миокарда левого желудочка, наличием в анамнезе клиники стенокардии, постинфарктного кардиосклероза, артериальной гипертензии, многососудистого поражения коронарных артерий.

3. Наличие стенозов артерий нижних конечностей или экстракраниальных артерий более, чем 30% ассоциируется с высокой частотой случаев конечных точек (смерти или госпитализаций, связанных с повторным инфарктом миокарда, инсультом, нестабильной стенокардией или декомпенсацией сердечной недостаточности) в течение одного года наблюдения после перенесенного инфаркта миокарда. Так, у пациентов со стенозами до уровня менее 30% неблагоприятный прогноз определен в 19,8% случаев, тогда как при наличии стенозов от 30% и более - в 36,4%.

4. Наличие мультифокального атеросклероза предопределяет более высокие уровни маркёров воспаления в сыворотке крови. Концентрация в сыворотке венозной крови интерлейкина-6, интерлейкина-12 положительно коррелирует со степенью стенозов некоронарных бассейнов. Независимыми факторами, связанными с наличием стеноза более 30% в любом экстракардиальном бассейне, являются возраст старше 65 лет и концентрация интерлейкина-12> 108,8 пг/мл.

5. Высокие концентрации маркеров субклинического воспаления (С-реактивного белка, интерлейкина-12, фактора некроза опухоли-а), оцененные на 10-14 сутки заболевания ассоциируются с неблагоприятным годовым прогнозом у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ. Наибольшей диагностической значимостью в выделении пациентов высокого риска отдалённых осложнений инфаркта миокарда обладает интерлейкин-12.

6. Эффективность выделения пациентов с неблагоприятным течением инфаркта миокарда увеличивается при совместном учете высоких концентраций маркеров воспаления и наличия мультифокального атеросклероза. Модель прогнозирования отдаленных осложнений у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т основана на выявлении уровня интерлейкина-12 > 90 пг/мл, фактора некроза опухоли-а > 14,9 пг/мл в сочетании с наличием мультифокального атеросклероза (стенозы артерий нижних конечностей или экстракраниальных артерий от 30% и более).