Качество жизни и медико-социальные характеристики больных хроническим вирусным гепатитом В тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.52, кандидат медицинских наук Поплавская, Ольга Викторовна

• Поплавская, Ольга Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Поплавская, Ольга Викторовна

Введение.4 стр

Глава I. МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В (обзор литературы).11 стр

1.1. Социальные аспекты проблемы вирусного гепатита В в Волгоградской области.1 Зстр

1.2. Клинические аспекты хронического вирусного гепатита В.15 стр

1.3. Психосоматический и личностный подход к оценке медицинских и социальных последствий длительно текущих заболеваний.19 стр

1.4. Субъективное восприятие болезни и качество жизни больных хроническим заболеванием.28 стр

1.5. Психосоматические характеристики и качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами.31 стр

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.37 стр

2.1. Объем и организация исследований.37 стр

2.2. Методы клинических исследований.40 стр

2.3. Исследование психофизиологического статуса.43 стр

2.4 Методика определения качества жизни.46 стр

2.5. Методы статистического анализа данных.49 стр

Глава III. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ

ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В.50 стр

3.1. Клиническая характеристика обследованных групп больных хроническим вирусным гепатитом В.50 стр

3.2. Вегетативный статус больных хроническим вирусным гепатитом В.54 стр

Глава IV. ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В.68 стр

4.1. Характеристика личностного профиля больных хроническим вирусным гепатитом В.68 стр

4.2. Характеристика качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В.77 стр

Глава V. ОЦЕНКА ВЗАИМОСВЯЗЕЙ КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕ-СКИХ И ЛИЧНОСТНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК С КАЧЕСТВОМ ЖИЗНИ И ЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ

ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В.89 стр

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Качество жизни и медико-социальные характеристики больных хроническим вирусным гепатитом В»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема вирусного гепатита В в конце XX века приобрела особую актуальность (Змушко Е.И.и др., 1998, 2002; Шахгильдян И.В. и др., 1998,2001; Sherlock Sh., Duly G., 1999). По своей социально-экономической и медицинской значимости он занимает одно из ведущих мест в инфекционной патологии в России и странах СНГ (Онищенко Г.Г., 1999; Покровский В.И., 2000; Шаханина И.Л. и др., 2001).

В мире насчитывается более 350 миллионов хронических больных ВГВ. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется до 2 миллионов летальных исходов от цирроза печени, обусловленного хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ), что ставит данную патологию в структуре смертности на девятое место в мире (Шабров A.B. и др., 1995; Жданов К.В. и др., 1996, 1997; Яковлев A.A. и др., 1997,1998; Villari D. et al., 1991; Naoumov N., Eddleston A., 1994; Martin P. et al., 1998).

В Европе ежегодно регистрируется до 1 миллиона вновь инфицированных ВГВ. Из них около 100 тысяч становятся хроническими больными и около 22 тысяч умирает от цирроза печени и печеночно-клеточного рака. Пятилетняя выживаемость больных хроническим активным гепатитом В с циррозом печени составляет лишь 50% (Шляхтенко Л.И., 1998; Rizzetto M., 1998; Dusheiko G., 1999).

По данным Департамента Госсанэпиднадзора МЗ РФ в России ежегодно регистрируется более 100 000 инфицированных вирусом ГВ. Причем, с 1992 года отмечается рост выявляемости данной инфекции, которая отличается трудностью ранней диагностики и неразработанностью вопросов терапии, и нередко заканчивается летальным исходом (Соринсон С.Н., 1998; Лобзин Ю.В. и др., 2000; Manns M., 1996,1997).

Негативная социальная роль данного заболевания так же заключается в том, что среди инфицированных вирусом гепатита В (HBV) преобладают лица молодого трудоспособного возраста (Львов Д.К., 1996; Должанская H.A. и др., 1999).

Значительное возрастание числа случаев ХВГ В приводит к росту заболеваемости прогностически неблагоприятным вирусным гепатитом D, возбудитель которого не может развиваться без репликации вируса гепатита В. Дельта гепатит, в свою очередь, характеризуется тяжестью и многосистемно-стью поражения организма пациента, прогредиентностью течения вплоть до развития цирроза печени и наносит большой социально-экономический ущерб, а также ухудшает качество жизни пациентов (Никифоров Н. Д., Ильинский Ю.А., 1990; Яшина T.J1., и др., 1992; Апросина З.Г., Серов В.В., 1995; Эсауленко Е.В., 1998; Canter I., 1990; Rizzetto М., 1996).

Несомненно причины столь стремительного роста заболеваемости вирусным гепатитом В связаны с негативными социально-экономическими изменениями, произошедшими после распада СССР. Рост лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, создал почву для интенсивного распространения гепатита В половым путем. В последнее десятилетие вирусные гепатиты с гемоконтактным путем передачи приобрели в России ещё большую социальную значимость в связи с эпидемией наркомании. По оценкам специалистов за десятилетие уровень наркомании вырос в стране в 7 раз, число потребителей наркотических средств на конец века достигло 2 млн человек, истинное количество наркоманов в 2-3 раза превышает уровень выявленных. До 80% потребителей инъекционных наркотиков инфицированы вирусами В, С или двумя одновременно. Они находятся в семье, имеют постоянные половые контакты с различными партнерами, чаще не используют индивидуальные средства защиты, что предполагает возможность широкомасштабного распространения болезни среди основной популяции (Власов H.H. и др., 1997; Романова H.H., 2000; Михайлов М.И., 2001; Cotrina М. et al., 1993; Omagari К., et al., 1996).

При одном и том же этиологическом факторе варианты течения гепатитов отличаются по характеристикам инфекционного процесса, его активности, продолжительности и исходам. Это в значительной мере обусловлено адекватностью ответной иммунной реакции (Новиков B.C., Смирнов B.C., 1995; Volpes R. et al., 1991; Rambusch E.G. et al., 1998). Очевидно, что это предположение нуждается в серьезной полидисциплинарной экспериментальной проверке. Наряду с клинико-иммунологическими исследованиями, для его обоснования должны привлекаться по меньшей мере данные физиологии и социологии (Кошиль О.И. и др., 1996; Иоанниди Е.А., 1998; Ader R. et al., 1991). К настоящему времени является доказанным, что формирование иммунного ответа при вирусных инфекциях находится в тесной связи с изменением функционального состояния центральной нервной системы, возникшем, в том числе, в результате длительного эмоционального напряжения, которое в современных условиях само по себе является серьезной социальной проблемой (Меерсон Ф.З., 1986; Новиков B.C. и др., 1995; Судаков К.В., Петров В.И., 1997; Курпатов В.И. и др., 1999). Например, преимущественная установка индивида на выздоровление или болезнь также имеет кардинальное значение для развития и течения самых различных (в том числе инфекционных) заболеваний. Почти неизбежным исходом «установки на болезнь» становится физиологически обусловленная трансформация еще обратимых, функциональных нарушений в необратимые органические изменения внутренних органов (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Бройтигам В.и др., 1999). В связи с этим установление психосоматических взаимоотношений в клинике хронических гемоконтактных вирусных гепатитов будет способствовать более полному пониманию причин вариабельности их течения и адекватности оценки качества жизни больных.

При лечении больных хроническими вирусными гепатитами основной акцент ставится на медикаментозную терапию, которая часто недоступна для большинства пациентов (из-за ее чрезвычайно высокой стоимости), и не всегда эффективна, поэтому, заболевание, как правило, быстро прогрессирует и приводит к ограничению социальных возможностей больного (Лучшее Е.И. и др., 1996; Лялина Л.В. и др., 1998; Lok A.S. et al., 1992; Colin С., et al., 1997; Lobello S. et al., 1998). В то же время, практически не уделяется внимания особенностям личности больных, наличию у них проблем психосоциального плана и индивидуальной реакции на болезнь, существенно влияющим на течение соматических заболеваний (Хадзегова A.B. и др., 1997; Baukers R., 1995; Bianchi L., 1996; Centonze V., et al.,1997). В связи с этим изучение причинно-следственных взаимосвязей между психофизиологическими особенностями личности больных хроническими вирусными гепатитами, течением заболевания и качеством их жизни будет способствовать более полному пониманию причин индивидуальной вариабельности их течения и неблагоприятного исхода в каждом конкретном случае, что определяет актуальность исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - установление индивидуальных психофизиологических особенностей у больных хроническим вирусным гепатитом В, влияющих на течение заболевания, качество жизни больных и его социальную составляющую.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выбрать и апробировать комплекс информативных методов оценки психофизиологического статуса и качества жизни больных ХВГ В.

2. Дать клинико-физиологическую характеристику больных хроническим вирусным гепатитом В.

3. Оценить психофизиологические особенности больных хроническим вирусным гепатитом В и их взаимосвязь с течением заболевания и качеством жизни.

4. Изучить взаимосвязь составляющих качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В с течением заболевания.

5. Установить клинические и психофизиологические критерии прогноза качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые дана оценка качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В. Выявлено, что по мере нарастания активности инфекционного процесса достоверно снижается как итоговая суммарная оценка качества жизни, так и уровень составляющих её сфер (физическая, психологическая, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда, духовная сфера).

2. Установлено, что такие личностные особенности как импульсивность, тревожность, ригидность, индивидуалистичность, гипертимность, могут быть положены в основу прогнозирования индивидуальных особенностей течения хронического вирусного гепатита В.

3. Наличие у больных признаков вегетативной дистонии с выраженной парасимпатической направленностью может использоваться в качестве критерия тяжести патологического процесса при ХВГ В. Выявлено, что по мере перехода от фазы интеграции к фазе репликации нарастает частота встречаемости вегетативных реакций парасимпатической направленности в среднем от 44 до 88%. Об этом свидетельствуют снижение показателей вегетагивного индекса Кердо, характер и длительность дермографической реакции, наличие гипореактивного ответа при определении глазо-сердечного и сино-каротидного рефлексов, снижение показателей индекса напряжения. Установлено наличие связи уровня поражения вегетативной нервной системы (надсегментарный, сегментарный) с фазой патологического процесса.

4. Установлено, что качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом В и ухудшение его социальной составляющей, определяются кли-нико-физиологическими (длительность заболевания, уровень билирубина, аланинаминотрансферазы, сулемовой пробы, гемоглобина, протромбинового индекса, преобладание парасимпатического типа реагирования) и личностными характеристиками (астено-ипохондрические проявления в сочетании с гипертимностью и ригидностью).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Установленные клинико-физиологические (длительность заболевания, уровень билирубина, аланинаминотрансферазы, сулемовой пробы, гемоглобина, протромбинового индекса, индекса напряжения регуляторных систем), и личностные характеристики (импульсивность, тревожность, ригидность, индивидуалистичность, гипертимность) целесообразно использовать в клинической практике при определении качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В.

Обнаруженные характерные признаки вегетативной дистонии с выраженной парасимпатической направленностью могут использоваться как дополнительный критерий оценки тяжести инфекционного процесса при ХВГ В и прогнозирования снижения качества жизни больных.

Разработанные на основе опросника ВОЗКЖ-ЮО критерии оценки качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В , а так же расчет по предложенным уравнениям регрессии общего качества жизни по клинико-физиологическим и личностным параметрам могут быть эффективны при составлении прогноза для других длительно текущих хронических заболеваний печени.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Хронический вирусный гепатит В приводит к ограничению социальных возможностей человека и снижению качества жизни, которое опрзделяется тяжестью заболевания, а также индивидуальными психофизиологическими и личностными особенностями индивида.

2. Качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом В значительно снижается в фазу репликации вируса и в меньшей степени в фазу интеграции.

3. Клинико-физиологическая картина вирусного гепатита В на всех этапах его развития обусловлена в значительной степени поражением вегетативной нервной системы с выраженной парасимпатической направленностью реакции.

4. Социальное функционирование индивида, как ведущий параметр качества его жизни, существенно ограничено и находится в прямой зависимости от психофизиологического статуса больного и тяжести течения патологического процесса.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ РАБОТЫ.

Результаты работы доложены на научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения A.A. Ухтомского, научной конференции посвященной 75-летию со дня рождения В.Н. Лазарева, ежегодных научных конференциях Волгоградской медицинской академии, совместном заседании кафедр нормальной физиологии и инфекционных болезней в марте и сентябре 2001г., внедрены в практику инфекционных больниц и отделений г.Волгограда, а также в учебный процесс кафедр инфекционных болезней и нормальной физиологии Волгоградской медицинской академии.

Апробация работы прошла на совместном заседании кафедр инфекционных болезней, нормальной физиологии и философии BMA в январе 2002г.

Заключение диссертации по теме «Социология медицины», Поплавская, Ольга Викторовна

ВЫВОДЫ

1. Социальные последствия хронического вирусного гепатита В (ХВГ В) определяются особенностями течения заболевания, наличием вегетативной дистонии с парасимпатической направленностью, а также индивидуальными психофизиологическими особенностями пациента. Более тяжелые социальные последствия выявляются у больных ХВГ В в фазе репликации (24,9%), благоприятнее протекает заболевание в фазе интеграции (75,1%). Для 51,7% больных хроническим вирусным гепатитом В характерно повышение активности аланинаминотрансферазы при отсутствии маркеров репликации.

2. Хронический вирусный гепатит В сопровождается вегетативными сдвигами парасимпатической направленности, которые коррелируют с активностью и тяжестью инфекционного процесса. По мере перехода от фазы интеграции к фазе репликации чаще выявлялись клинические симптомы парасимпатикотонии (от 44 до 88%), в то время как симптомы, отражающие симпатикотонию не имели четкой связи с фазой заболевания.

3. Для личностного профиля больных ХВГ В в фазе интеграции характерно повышение показателей демонстративности , импульсивности и гипертимности, что отражает неадекватное отношение к своему заболеванию и снижает перспективу успешного лечения. В фазе репликации у больных на первый план выходят астено-ипохондрические и тревожно-депрессивные проявления, признаки эмоциональной отчужденности и ограниченного социального функционирования.

4. Качество жизни у больных ХВГ В снижается по мере нарастания активности инфекционного процесса. В фазу интеграции показатели качества жизни больных достоверно выше, чем в фазу репликации, что отражает наличие у них неадекватной оценки своего заболевания. При длительности заболевания более 2-х лет снижение уровня качества жизни связано с выраженными ограничениями практически по всем изучавшимся его составляющим. Установлена обратная зависимость между длительностью заболевания и уровнем социального функционирования пациентов.

5. Прогнозирование качества жизни с учетом клинико-физиологических данных и личностных характеристик целесообразно проводить на основе разработанных критериев и созданных многофакторных регрессионных моделей, которые могут использоваться в клинической практике для оценки состояния больных и контроля за эффективностью проводимой терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вирусные гепатиты приобрели глобальное распространение с неуклонной тенденцией к росту, свя занной с расширением спектра социальных условий жизни населения, способствующих реализации путей передачи инфекции (Шахгильдян И.В. и др. 1998,2001: Фазылов В.Х., 2000:

Сидакова U.M., 2000: Sherlock Sh. Duly G., 1999). По медицинской и социальной значимости вирусные гепатиты занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии. Наибольшие экономические потери от заболеваемости в 2000 году связаны с гепатитом В - 2,3 млрд. рублей. Несколько меньше ущерб от гепатита С - 1.6 млрд. рублей и ещё меньше от гепатита А - 1.2 млрд. рублей (Змушко Е.И.и др. 1998, 2002: Покровский В.И., 2000: Шаханина И.Л. Радуго О.И., 2001).

В последние годы всемирная организация здравоохранения ставит проблему вирусного гепатита В в число приоритетных направлений, так как по оценкам экспертов он несет серьезную опасность для здоровья и социального благополучия человечества (Шувалова Е.П., 1998: Онищенко Г Г ., 1999: Rizzetto М. 1996: Manns М. 1997).

В 2000 - 2001г. в г.Волгограде так же как в целом по с гране продолжался рос? заболеваемости вирусными гепатитами: более чем в 2.5 раза выросло количество носителей HBV-вируса, в 1.2 раза увеличилось количество больных ХВЕ В . Стремительный рост заболеваемости ХВГ В также связан с негативными социально-экономическими изменениями. Рост лиц. ведущих беспорядочную половую жизнь, создал почву для интенсивного распространения гепатита В половым путем. В последнее десятилетие вирусные гепатиты с гемоконтактным путем передачи приобрели в России ещё большую социальную значимость в связи с распространением наркомании. Доказано, что до 80° о потребителей инъекционных наркотиков инфицированы вирусами В, С или обоими одновременно. Негативная социальная роль данного заболевания так же заключается в том, что среди инфицированных вирусом гепатита В одновременно. Негативная социальная роль данного заболевания так же заключается в том, что среди инфицированных вирусом гепатита В преобладают лица молодого трудоспособного возраста (Армякина O.J1., 2001; Михайлов М.И., 2001; Mast Е.Е. et al., 1997).

Хотя с момента этиологической расшифровки вирусного гепатита В прошло много лет, интенсивность изучения егс не снижается, так как не решены вопросы терапии острого и хронического гепатита В, направленной в том числе и на улучшение качества жизни больных (Белозеров Е.С. и др., 1999, Smith H. et al., 1992; Foster G.R., 1999).

Данные литературы свидетельствуют о существенном нарушении социальных норм жизни больных ХВГ: необходимость регулярного диспансерного контроля, длительная и дорогостоящая терапия с невысоким процентом положительных результатов, необходимость строгого соблюдения диеты, абсолютный запрет алкоголя, важность вопросов личной гигиены (опасность заражения окружающих). Представленные факторы, в целом снижают социальное функционирование больного (Калинин А.В. и др., 2000; Centonze V. et al., 1997).

При лечении больных хроническими вирусными гепатитами основной акцент ставится на медикаментозную черапию (Геллер Л.И., 1990; Лобзин Ю.В. 1997, 2000; Martin P. et al, 1998; Akobeng А.К., Davison S., 2000), которая часто недоступна для большинства пациентов (из-за ее чрезвычайно высокой стоимости), и не всегда эффективна, поэтому, заболевание, как правило, быстро прогрессирует и приводит к ограничению социальных возможностей больного. Невысокая эффективность лечения в значительной степени обусловлена тем, что практически не уделяется внимания особенностям личности больных, наличию у них проблем психосоциального плана и учету индивидуальной реакции конкретного индивида на болезнь. Актуальность данных исследований определяется именно тем, что указанные факторы могут существенно модифицировать особенности течения заболевания и в конечном итоге оказываются ведущей причиной снижения качества жизни больного (Созинова Ю.М. и др., 2000; Яешу АЛ. е1 а!., 1999).

Все вышесказанное определяет необходимость изучения зависимости тяжести течения заболевания и соответственно его медико-социальных последствий от психофизиологических особенностей личности пациентов, оказывающих влияние на качество их жизни.

Учитывая изложенное, мы изучили характер клинических проявлений хронической фазы ВГВ, особенности вегетативного реагирования, структурно-динамические характеристики личности и качество жизни больных вирусным гепатитом.

Целью настоящей работы явилось установление индивидуальных психофизиологических особенностей у больных хроническим вирусным гепатитом В, влияющих на течение заболевания, качество жизни больных и его социальную составляющую.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: выбрать и апробировать комплекс информативных методов оценки психофизиологического статуса и качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В; дать клинико-физиологическую характеристику больных хроническим вирусным гепатитом В; оценить психофизиологические особенности больных хроническим вирусным гепатитом В и их взаимосвязь с течением заболевания и качеством жизни; изучить взаимосвязь составляющих качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В с течением заболевания; установить клинические и психофизиологические критерии прогноза качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом В.

Для решения поставленных задач нами было проведено клиническое обследование 117 больных ХВГ В. У 46 из них был диагностирован ХВГ В в фазе репликации и у 71 - в фазе интеграции. Мужчины составляли 61,5% всех обследованных, что связано с преобладанием представителей лиц мужского пола в данной группе больных. Во всех группах преобладали лица трудоспособного возраста. Группу контроля составили 60 практически здоровых лиц подобранных по возрасту и полу по принципу копий-пар.

Диагноз хронического вирусного гепатита В был подтвержден на основании клинической картины, положительных серологических маркеров HBV обнаруженных методами иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции и УЗИ печени. Клиническое наблюдение за больными включало сбор имеющихся жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, клинический осмотр с обследованием по системам и органам в динамике, оценку тяжести ХВГ В по стадиям и выраженности клинических проявлений. Лабораторное обследование включало общеклинические, серологические, биохимические и вирусологические исследования проведенные в больницах №5 и поликлинике №30 г. Волгограда в период с 1997 по 2001 годы.

Изучение особенностей вегетативного реагирования включало: использование опросника Вейна; определение вегетативного индекса Кердо; определение показателей дермографизма; оценка глазо-сердечного рефлекса Даньини-Ашнера и сино-каротидного рефлекса Чермака-Геринга; кардиоинтервалография. Изучались структурно-динамические характеристики личности с помощью модифицированного опросника MMPI. Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника ВОЗКЖ - 100

Многочисленными исследованиями установлено, что затяжные формы вирусного гепатита В чаще переходят в хронический процесс. Большинство клиницистов полагают, что хронический гепатит развивается у 3,4-16,6% больных, перенесших острую фазу заболевания, достигая максимальных цифр у больных холестатической формой затяжного вирусного гепатита, у детей младшей группы, лиц пожилого и старческого возраста (Учайкин В.Ф. и др., 1994; Рахманова А.Г., 1998; Яковлев А.А. и др., 1998; Соринсон С.Н., 1999; Белозеров Е.С. и др., 1999; Vitlari D. et al., 1991; Sing G. et al., 1998).

Это согласуется с нашими данными. Установлено, что частота формирования затяжного течения при холестатической форме вирусного гепатита В и гепатита В с холестатическим компонентом составила 59,3±4,47%, что в 7,8 раза чаще, чем при циклическом варианте (7,62±0,88%). У больных с клиникой циклического течения вирусного гепатита В через 1,5-2 недели от начала заболевания регрессировалась клиническая симптоматика и к концу месяца болезни у большинства больных полностью исчезла, затяжное течение сформировалось лишь у 7,62±0,88 %. При холестатическом варианте у половины больных нормализация функциональных проб печени не наступала в течение 1-2 мес., у каждого десятого - свыше 90 дней, а в целом почти у 2/3 больных сформировалось затяжное течение гепатита В. Анализ исходов вирусного гепатита В в зависимости от клинического варианта болезни показал, что после циклического течения хронический гепатит с минимальной степенью активности сформировался у 12,6±1,69 %, а после холестатического варианта вирусного гепатита В - у 18,6±3,62 %. Хронический активный гепатит после циклического варианта сформировался у 4,16±0,60 % больных, а после холестатического - у 9,16± 1,58 %.

Клиника ХВГ В ярче выражена в фазе репликации, степень выраженности нарушений функциональных проб печени значительно превышает показатели больных в фазе интеграции, что согласуется с данными других авторов (Подымова С.Д., 1996, 1998; Gray А.Н. et al., 1997; Lai V.C. et al., 1997).

Как известно, вегетативной нервной системе принадлежит определяющая роль в трофических процессах (Вейн A.M., 2000).

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что для больных вирусными гепатитами характерны нарушения со стороны различных отделов нервной системы (Е.П.Шувалова., 1996; Ю.В.Лобзин с др., 2000). В патологический процесс могут вовлекаться кора головного мозга, центральные подкорковые образования (таламо-гипоталамо-диэнцефальная области), мозжечок. Нарушения функции печени при вирусном гепатите могут также повлечь за собой поражение сегментарных периферических вегетативных аппаратов, лимбико-ретикулярного комплекса, что проявляется эмоциональными и вегетативными расстройствами (А.М.Вейн, М.В.Родштадт, 1972; Илюк Р.Д., 1997).

Психовегетативные расстройства при острых вирусных гепатитах изучены более подробно, чем у больных хроническими вирусными гепатитами. В начальном периоде острого вирусного гепатита на основе имеющихся психовегетативных расстройств выделяют астено-вегетативный синдром, выражающийся в повышенной истощаемости и снижении темпа психических процессов (Шувалова Е.П., 1995; Фицова C.B., 1997; Рахманова А.Г., 1999).

Мы предположили, что вегето-сосудистые изменения, развивающиеся в динамике большинства патологических состояний, определяют функцию высшей нервной деятельности, психический статус и в конечном результате - качество жизни.

Учитывая изложенное, мы провели последовательно изучение состояния вегетативной нервной системы, определили взаимосвязи типа вегетативного реагирования, характеристик личностного профиля и качества жизни у больных хроническим вирусным гепатитом В.

При этом мы опирались на литературные данные, согласно которым от функционального состояния вегетативной нервной системы, активности ее симпатического и парасимпатического отделов, во многом зависят психофизиологические процессы (Замотаев Ю.Н. и др., 1997; Клаучек C.B., 1995, 2001; Калинин A.B. и др., 2000).

Для оценки роли вегетативной нервной системы мы провели специальные исследования. Нами выявлено, что хронический вирусный гепатит В сопровождается вегетативными сдвигами как на сегментарном, так и на надсегментарном уровнях. Вегетативные нарушения коррелируют с прогрессированием патологического процесса в печени и характеризуются парасимпатической направленностью. При хроническом гепатите в фазе интеграции наблюдаются незначительные отклонения со стороны вегетативной нервной системы.

Хронический вирусный гепатит В (фаза репликации) характеризуется прогрессирующим сдвигом показателей в направлении преобладания парасимпатического тонуса. Так, по клиническим данным, установленным с помощью опросника Вейна, по мере перехода от фазы интеграции к фазе репликации нарастала частота встречаемости симптомов парасимпатической направленности в диапазоне от 44 до 88%, в то время как динамика симптомов, отражающих симпатикотонию, не имела такой очевидной связи с фазой заболевания. На клинические симптомы характеризующие преобладание парасимпатичесой нервной системы у больных хроническими гепатитами указывали в своих работах Илюк Р.Д. (1997), Соринсон С.Н. (1998).

Преобладание парасимпатики прослеживалось практически по всем показателям и их динамике (вегетативный индекс Кердо, глазо-сердечный и сино-каротидный рефлексы, показатели дермографизма, кардиоинтервалография). Таким образом, критерием тяжести процесса у больных хроническим гепатитом В можно в известной степени считать наличие признаков вегетативной дистонии с выраженной парасимпатической направленностью.

Хроническое заболевание, в том числе инфекционное, изменяет личность больного. Одновременно, течение и исход болезни в значительной степени зависят от характерологических особенностей личности (Соколова Е.Т. и др., 1995; Дунаевский В.В. 1995, Henderson M.D., 1997). Поэтому, все большее распространение получают психодиагностические исследования, направленные на конкретизацию психологических аспектов индивидуальности пациента.

На следующем этапе изучались структурно-динамические характеристики личности больных, определялись взаимосвязи тяжести клинического течения и личностных особенностей. Личностный профиль больных хроническим вирусным гепатитом В в фазе интеграции определяемый с помощью теста ММР1 характеризовался повышением показателей по шкалам: демонстративность Р (67), импульсивность Р(1 (70) и гипертимность (66), что отражает неадекватное отношение к своему заболеванию и снижает перспективу успешного лечения. Наши данные совпадают с результатами Губачева Ю.М., Макиенко В.В. (1998), которые установили, что дисгармоничные личности, особенно в молодом возрасте (до 41 года) обнаруживают психопатологические реакции на болезнь. Депрессивные, ипохондрические, фобические типы переживаний болезни отмечаются у тревожно мнительных личностей, эйфорически-анозогнозические - часто определяются интелектуальной недостаточностью.

У больных ХВГ В в фазе репликации более выраженны признаки астено-ипохондрического и тревожно-депрессивного типа, эмоциональная отчужденность. Конфигурация личностного профиля у больных в фазе репликации позволяет более четко, чем у больных в фазе интеграции проследить доминирование симптоматики депрессивно-ипохондрического характера.

По мнению ведущих клиницистов-инфекционистов (Рахманова А. Г., 1999; Лобзин Ю.В. и др., 1999) депрессия, которая преобладает над другими признаками болезни при вирусном гепатите, остается основным психическим проявлением желтухи, - специфический симптом гепатита. При легком течении заболевания у больных психических расстройств не выявляется, иногда бывает только подавленное настроение. У лиц с повышенной возбудимостью наблюдается гипертимность, тогда как у лиц с преобладанием тормозных процессов чаще наблюдаются депрессия, вялость или сонливость.

Указывая на необходимость целостного подхода к больному, Дунаевский В.В. (1995) отмечает, что болезнь как процесс зависит не только от внешних, но и от внутренних субъективных моментов, от личности больного, от его эмоциональных переживаний. По мнению автора, до настоящего времени «недостаточно выяснен «вес» психологического фактора, его функциональная мощь, объем сдвигов, которые он может обуславливать как в отношении прямого, так и обратного развития болезней». Удельный «вес» психологического фактора, возможно особенно велик в фазе начала болезни и убывает по мере углубления заболевания. На уменьшение значения реакции личности больного по мере развития заболевания указывают так же другие авторы (Ader R., D.L. Feiten, N. Cohen, 1991). Henker F.O. (1984) предлагает учитывать в качестве важнейших при возникновении реакции на заболевание следующие факторы продолжительность заболевания, тяжесть нарушений и диапазон вызванных болезнью ограничений, вид инвалидности, возраст перехода на инвалидность, уровень интеллектуального развития, особенности преморбидной личности.

Нами установлено, что у длительно болеющих пациентов отмечается подъем усредненных профилей MMPI по 1-й, 2-й, 4-й, 7-й, 8-й шкалам, что свидетельствует о существенном ухудшении психофизиологического статуса больных большей длительностью заболеваний.

Пациентам известно, что ХВГ - это длительно текущее и до настоящего времени практически неизлечимое заболевание. Они вынуждены жить, осознавая свою заразительность для окружающих, соблюдая диету, избегая физических нагрузок, и не имея надежды на выздоровление. Тем не менее, больные ощущают, что болезнь, как правило с годами прогрессирует, появляются новые симптомы. Осознание этого момента приводит к развитию у них выраженной стрессовой реакции, что выражается в депрессивно-ипохондрических тенденциях, «уходе от болезни», желании не думать о предстоящем исходе, иногда полном отрицании для себя наличия болезни, пассивно-страдательной позиции, неуверенности в себе и в стабильности ситуации, повышенной тревожности. Оказавшись в необычных для них условиях больные ХВГ В вынуждены решать нестандартные для здоровых людей проблемы, что отражается в необычности, «индивидуалистичности» мышления этих больных. Можно предположить, что это проявляется и в оценке ими качества своей жизни.

Оценивая состояние больного и результаты лечения, наряду с данными общеклинических и специальных лабараторных исследований, необходимо учитывать субъективную оценку больным его качества жизни. Применение методик оценки качества жизни в клинике инфекционных болезней представляется особенно важным в связи с практически полным отсутствием данных по этой проблематике

Применение теста ВОЗКЖ-ЮО у больных ХВГ В обнаружило снижение качества жизни при подсчете итоговой суммарной оценки и на уровне многих рассматриваемых сфер. Как следует из полученных данных, по мере нарастания активности инфекционного процесса КЖ больных снижается. В фазу интеграции у больных ХВГ В показатели КЖ достоверно выше, чем в репликацию, что связано с субъективной неадекватной оценкой тяжести заболевания. Наиболее снижены в данной группе оценки субсфер: «жизненная активность и энергия», «положительные эмоции», «зависимость от лекарств». У больных ХВГ В в фазе репликации помимо вышеперечисленных достоверно снижены показатели «физической» сферы, всех субсфер «психологической сферы», значительно снижен «уровень независимости», субсферам «социальная поддержка» и «сексуальная активность», «финансовые ресурсы», «медицинская и социальная помощь доступность и качество)», «возможность для приобретения новой информации и навыков», «отдых и развлечения». воН. .1. (1999) показал, что усталость у больных хроническим вирусным гепатитом С не коррелирует со степенью патоморфологических изменений в печени и наличием аутоиммунных нарушений, следовательно астено-вегетативный синдром и его негативное влияние на жизненную активность может быть в большей степени связано с психо-физиологическими нарушениями.

Установлена обратная зависимость между длительностью заболевания и оценкой качества жизни пациентов. При длительности заболевания до 2-х лет, снижение качества жизни обусловлено прежде всего нарушениями субсфер: «жизненная активность», «положительные эмоции», «познавательные функции», «зависимость от лекарств», «финансовые рессурсы», «медицинская и социальная помощь». При длительности заболевания более 2-х лет снижение уровня качества жизни связано с выраженными ограничениями практически по всем изучавшимся сферам и субсферам.

Установлена взаимосвязь выявленных сдвигов структурно-динамических характеристик личности и клинико-физиологических данных с качеством жизни больных.

В основу прогнозирования качества жизни положены результаты оценки клинико-физиологических данных и личностные характеристики. На основании полученных данных были составлены уравнения регрессии:

ОКЖ(клин.) = 112,3- 1ДЦЗ - 0,9В| - 0,8 АлАТ - 0,03СП+ 0,06НЬ + 0,08ПИ,

Первое уравнение позволяет достоверно прогнозировать оценку общего КЖ по клиническим данным. Наибольший вклад в прогноз вносят показатели: длительность заболевания, уровень билирубина, аланинаминотрансферазы, сулемовой пробы

В основу оценки КЖ по вегетативным показателям положен индекс напряжения регуляторных систем. Другие показатели особенностей вегетативного реагирования вносили несущественный вклад в прогноз КЖ.

ОКЖ(вег.) = 154,3 - 0,62ИН,

Еще одним направлением было прогнозирование по структурно-динамическим характеристикам личности. Как следует из полученных данных, достаточно высокая степень корреляции имеется между показателями шкал импульсивность, ригидность, тревожность, оптимизм и активность. На взаимосвязь качества жизни и личностных особенностей больных различными соматическими заболеваниями указали Симаненко В.И. и др. (2000), Полятыкина Т.С. и др. (2000).

На основании полученных данных было составлено уравнение регрессии.

ОКЖ (личн.) = 176,1 + 0,84 Ма - 0,81 8с - 0,94 Р1-1,07 Ра + 0,45 Рс1.

Расчетные величины общего качества жизни совпали с индивидуальными экспертными оценками ОКЖ в 73, 68, 79% случаев соответственно. Это дает основание рекомендовать их для практического использования при прогнозировании общего качества жизни на основании объективных параметров, для сопоставления с субъективной оценкой больным своего КЖ, и определения значимости клинико-физиологических параметров и личностных особенностей для качества жизни больного.

Таким образом ХВГ В приводит к ограничению социальных возможностей человека и снижению качества жизни, которое определяется тяжестью заболевания, а также индивидуальными психофизиологическими и личностными особенностями пациента. Клинико-физиологическая картина вирусного гепатита В на всех этапах его развития в значительной степени взаимосвязана с вегетативной дистонией с выраженной парасимпатической направленностью реакции. Качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом В значительно снижается в фазу репликации вируса и в меньшей степени в фазу интеграции.

Комплексный подход к изучению хронических патологических состояний является важнейшим условием дальнейшего повышения эффективности реабилитационных мероприятий.

Прогнозирование качества жизни с учетом клинико-физиологических данных и личностных характеристик целесообразно производить на основе созданных многофакторных регрессионных моделей, что может использоваться в клинической практике, для оценки состояния больных и контроля за эффективностью проводимой терапии.

Изучение личностных психофизиологических особенностей больных хроническим вирусным гепатитом В, а так же их взаимосвязи с течением заболевания и качеством жизни пациентов способствует решению такой социальной проблемы, как адаптация в обществе хронических инфекционных больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Поплавская, Ольга Викторовна, 2002 год

1. Ананьев В.А. Введение в психологию здоровья. СПб., 1998. —48 с.

2. Антонеева Н.И., Биктимиров Т.З., Зайцев A.B. Проблемы медицинской и психосоматической медицины. Ульяновск, 1998. 239 с.

3. Апанасенко Г.Л. О безопасном уровне здоровья человека // Асклепион. 1996. - N 1-4. - С.14 - 16.

4. Апанасенко Г.Л., Попова Л.А. Медицинская валеология. Ростов на - Дону, 2000. - 248 с.

5. Апросина З.Г., Серов В.В. Хронические вирусные заболевания печени // Тер. арх. 1995. - т.67. - №5. - С. 77 - 80.

6. Апросина З.Г., Серов В.В. Внепеченочные проявления хронического гепатита В (ХГВ) и С (ХГС).// Новые направления в гепатологии: Тезисы докладов фальк-симпозиума N92. -Санкт-Петербург, 1996. С. 28.

7. Балаян М.С. Вирусный гепатит В.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. - Т.20. - С. 32 - 37.

8. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии. СПб, 1995. - 98 с.

9. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. 1993. - №2. - С. 85-88.

10. Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А., Коваленко А.Л., Исинова Г.Н. Хронический вирусный гепатит (методические рекомендации). Волгоград, 1999.- 16 с.

11. Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А., Арямкина О.Л. Цирроз печени (методические рекомендации). Волгоград, 1999. - 36 с.

12. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности. М., 1976. 194 с.

13. Беспалько И.Г., Гильяшева И.Н. Проективные методы.// Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., 1983.-102 с.

14. Блохина Н.П. Возможности, варианты и перспективы лечения хронического гепатита С после проведения одного курса интерфероноте-рапии. // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы, 1998. N1. - С. 9—12.

15. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Вирусные гепатиты. Рига: Звайгене, 1988.-412 с.

16. Блюгер А. Ф., Силонова Г. И., Векслер X. М. Патогенетические механизмы эволюции хронического активного гепатита В.// Усп. гепатол. Рига, 1990. - Вып. 15. - С. 148-159.

17. Блюгер А.Ф., Силонова Г.И., Осна H.A., Бачинская М.К. Фазы эволюции хронического активного гепатита В и его терапия. // Вирусныегепатиты. Итоги науки и техники. т.22.: Материалы междун.симпозиума. -Ростов-М., 1990.-С. 36-37.

18. Бупежанов С.Е. Формирование психосоматической службы в современных условиях // Автореф. дис.канд.мед.наук: 14.00.33. Оренбург, 1996.-21 с.

19. Васерман Л.И. О психологической диагностике типов отношения к болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни. -JI, 1990.- С. 8-16.

20. Вейн A.M., Родштат И.В. Роль психовегетативных нарушений в патогенезе соматических заболеваний // Клин. Мед. 1972. - №9. - С. 6 -11.

21. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. - 752 с.

22. Власов H.H., Яковлев A.A., Виноградова E.H., Семенов С.Н. Вирусные гепатиты В, С, Д и ВИЧ-инфекция у наркоманов.// Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. СПб. - 1997. - С.115-122.

23. Воронков Б.В. Инициальные нервно-психические расстройства при гепатитах у детей и влияние микросоциально-психологических факторов на их возникновение // Журн.невропатол. и психиатр. 1984. - Вып. 10. - С.1523-1526.

24. Галик В.П., Пономарева A.B. Об эмоциональном состоянии больных язвенной болезнью на различных этапах лечения // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. - №4. - С. 97-98.

25. Гамерова Г.С., Быстрое В.Н. Психовегетативно-соматические соотношения и их клиническое значение у больных хроническим гастритом // Тер. Арх. 1987. - №2. - С.69-72.

26. Геллер Л.И. Антивирусные препараты в терапии хронических вирусных гепатитов // Тер.архив.-1990.-t.62.-N. 11 .-с. 15-19.

27. Гнездилов А. Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. СПб., 1995. 270 с.

28. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Ленинград, «Медицина», 1981. -243с.

29. Губачев Ю.М., Симаненков В.И., Ананьева В.А. Клиникопси-хологические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Психовегетптивные аспекты внутренней патологии. Тверь, 1992. - С.84-91.

30. Губачев Ю.М., Макиенко В.В. Психосоциальные проблемы семейной медицины. СПб. 1998. - 49 с.

31. Должанская H.A., Лозовская И.С. Спутники наркоманий.// Медицина для всех. 1999. - Т. 13, №2. - С. 1-3.

32. Дунаевский O.A. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени. Тверь. - 1993. - часть I - 76 с. - часть II -109 с.

33. Дунаевский В.В. Психиатрия и психосоматическая медицина. -СПб.,- 1995.- 115 с.

34. Евдокимова Т. В. Носительство антигена гепатита В (патогенез, клинико-морфологическая характеристика, исходы, диспансерное наблюдение) // Автореф. дис. .д-ра. мед. наук.- Л., 1990.- 38 с.

35. Жаворонок С. В. Клинико-прогностические особенности хронических заболеваний печени в зависимости от циркуляции маркеров инфицирования вирусами гепатитов В, С и Д // Съезд врач.-инф. в г. Суздале.- М. Киров, 1992.- Т. 1.- С. 225-227.

36. Жариков Н.М. Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. М.: МИА, - 1990. - 306 с.

37. Жданов К.В., Лобзин Ю.В., Мукомолов С.Л. и др. Маркеры активной вирусной репликации у больных скрыто протекающими хроническими формами вирусных гепатитов В и С // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. - Т.7, №5, прил. 4.- С. 145.

38. Зайцев В.П., Лебедев В.П. Формирование личностных изменений после инфаркта миокарда // Кардиология, 1984. №1. - С. 91-92.

39. Замотаев Ю.Н., Косой В. А., Мандрыкин Ю. В. Качество жизни больных после аортокоронарного шунтирования // Клин, медицина. -1997.-Т. 75, No 12-С. 33 -35.

40. Захарова Н.Г., Команцев В.Н. Прогностическое значение оценки функционального состояния ЦНС по данным ЭЭГ у больных вирусными инфекциями // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. Том 1,СПб, 1997.- с.142- 154.

41. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. Саморегуляция поведения в норме и патологии. // Психологический журнал. 1989.- Т. 10, №2. С. 122-132.

42. Змушко Е.И., Белозеров А.Е., Иоанниди Е.А. Вирусный гепатит. М., Элиста: АПП «Джангар», 2002. 160 с.

43. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Васильев A.C. и др. Вирусные гепатиты В и С: эпидемиология, роль в патогензе острых и хронических заболеваний печени.// Рос. журн. гастороэнтерол. и гепатол. -1994. №2. -С.12-15.

44. Ивашкин В.Т. Эволюция проблемы вирусного гепатита А и В. // Росс.журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995.- т.5, N2.- С.6-9.

45. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И. К новой классификации хронических гепатитов // Русск. мед. журн. 1995.- Т.1, №3. - С.7—10.

46. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология и гепатология: движение вперед.// Русский медицинский журнал.- 1996.-Т.З, N.2.- С.72-77.

47. Иоанниди Е.А., Осипов A.B. Психофизиологические особенности больных острым вирусным гепатитом // Пятый Российский съезд врачей-инфекционистов тезисы докладов. М. - 1998. - С.129-130.

48. Илюк Р.Д. Психовегетативные нарушения при хронических гепатитах и циррозах в стадии компенсации // Автореф. дис.кан.мед.наук. -СПб, 1997.- 19 с.

49. Иоанниди Е.А., Иммунопатогенез и подходы к этиопатогене-тической терапии гемоконтактных вирусных гепатитов у внутривенныхпотребителей наркотических средств // Автореф. дис. .док. мед. наук. -СПб, 1999. -18 с

50. Ионова Т.Н., Новик А. А., Сухонос К. А. Качество жизни онкологических больных // Вопросы онкологии. 1998. - Т. 44, №6. - С. 749 -752.

51. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. -СПб.: Специальная литература, 1996. 454 с.

52. Кабаков А. Б., Петрова И Н. Яковенко И. А. Реабилитационные аспекты активных методов лечения больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология. 1997. - Том. 1, № 2. - С. 85 - 91.

53. Кабанов М.М., Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В., Ломаченков А.С. Использование опросника качества жизни /версия ВОЗ/ в психиатрической практике: пособие для врачей и психологов. -СПб, 1998г.-55с.

54. Калинин А.В., Иванис В.А., Скляр Л.Ф., Симакова А.И., Соко-тун О.А. Оценка качества жизни больных с инфеционной патологией. // Исследование качества жизни в медицине: материалы конференции. -СПб.-2000.-С. 61-62.

55. Карпинчик Н.Ф. «Внутренняя картина болезни» у больных хроническими гепатитами и циррозами печени // Современные тенденции развития гастроэнтерологии: Тез. докл. 1995. - С. 81-83.

56. Клаучек C.B., Севрюкова Г.А. Психофизиологические проблемы адаптации // Эколого-физиологические проблемы адаптации: Матер. Междунар. симп. М., 2001. - С. 231

57. Ковалев B.B. Соматический и психосоматический аспекты депрессии у больных общесоматической практики // Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике. М., 1984. - С. 5-11.

58. Коршунов И. И., Яльнева И. В. Эффект лечения больных ревматоидным артритом и взаимопонимание в диаде врач-больной. // Новости медицины и фармации. 1994. - №2. - С. 55.

59. Крылов H.H. Качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после хирургического лечения: Дисс.докт. мед. наук. М., 1997.-269 с.

60. Курпатов В.И., Пашковский В.Э., Шеина С.Г. Синдром психоэмоционального напряжения при сердечно-сосудистых заболеваниях // Terra medica. 1999. - №3. - С.39-40.

61. Либис P.A. Оценка эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с учетом динамики показателей качества жизни: Дис.канд.мед.наук. Екатаринбург, 1994. - 167 с.

62. Либис Р. А., Прокофьев А. В., Кон Я. И. Оценка качества жизни у больных с аритмиями. // Кардиология. 1998. - Т. 38, № 3. ~ С. 49 -51.

63. Лаздин O.A. Социально-медицинские аспекты нервно-психических расстройств у больных с заболеваниями органов пищеварения // Психовегетативные аспекты внутренней патологии. Тверь, 1992. -С.91-94.

64. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа, 1990. - 352 с.

65. Лобзин Ю.В., Жданов K.B. Эгиотропная терапия гепатитов В, D и С.// Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. - С. 42—47.

66. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням СПб.: Фолиант, 200С. - 936 с.

67. Логинов А. С. Передовые рубежи гепатологии // Тер. арх. -1994, №2.-С. 3-6.

68. Лосева Н. А. Современные методы оценки состояния онколе • гических больных, сградающпх хронической болью // Паллиативная медицина и реабилитация. 1998. - №1. -С. 28 - 37.

69. Львов Д.К. Многоликий гепатит // Медицина для всех. 1996. -№1. - С. 2-3.

70. Лучшев Е.И., Ефимов B.C., Жаров С.Н., Мухин П.А. Современные патогенетические методы лечения вирусных гепатитов А, В, Д и С.// Новыне направления в гепатологии: Тез докл. Фальк-симпозиума № 92.-СПб, 1996.-С.227.

71. Лялина Л.В., Третьякова В.И. Гепатоцеллюлярный рак и хронические вирусные гепатиты.// Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии. Тезисы докладов Ш Съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням.- Санкт-Петербург. 1998. - С.32-33

72. Макаров М.А., Киселева Л.М., Макаров В.М., Фролов A.B. Психоэмоциональные последствия как одна из причин скоропостижной смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях. //Экология радиация -здоровье: Матер, междунар. конф.-Семипалатинск, 1993.- С.71.

73. Меерсон Ф.З. Основные закономерности индивидуальной адаптации // Физиология адаптационных процессов. М.,1986. С 10-76.

74. Метелица В.И., Луда С.Г., Островская Т.П. Многоцентровое исследование "каптоприл и качество жизни": влияние антигипертензивных средств основных групп на качество жизни больных из различных популяций // Терапевтический архив. 1996. - №9. -С. 29 - 35.

75. Михайлов М.И. Осторожно: опасная инфекция.// Медицина для всех. 1998. - №1(7). - С. 2-5.

76. Михайлов М.И. Фактор упеха.// Медицина для всех. 2001. -№1 (18).-С. 2-6.

77. Моисеев B.C. Лекарства и качество жизни. Точка зрения. // Клиническая фармакология и терапия. 1993. - №1. - С. 33 - 35.

78. Мукомолов С.Л. Куда же мы движемся? // Медицина для всех. 1998. - №1. - С.6- 8.

79. Мукомолов С.Л., Шляхтенко Л.И. Отступает , но не сдается // Медицина для всех. 1999. - №2. - С. 26-28.

80. Мясищев В.Н. О соотношении соматического и психогенного в заболеваниях человека // Неврозы и соматические расстройства. Л., 1966. -С.16-19.

81. Мясищев В.Н. Проблемы личности в психологии и медицине // Актуальные вопросы медицинской психологии. Л., 1974. С. 5-26.

82. Недогода В.В. Фармакотерапия хронических диффузных заболеваний печени. // Новые лекарства и новости фармакотерапии . -2000.-№6.-С. 3-16.

83. Никифоров Н. Д., Ильинский Ю. А. Клиника и исходы хронического персистирующего гепатита В при суперинфицировании вирусом гепатита А и Д-вирусом // Клин, мед.- 1990.- Т. 68, № 3.- С. 50-54.

84. Никифоров A.M., Никифорова Г.В. Диалоговая система анализа статистических данных. М.: Диалог, 1991. - 175 с.

85. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. -М.: МГУ, 1987.-С.168.

86. Николаева В.В., Тищенко П.Д. Телесность человека: междисциплинарное исследование. -М.: «Патриот», 1991.- 156 с.

87. Новик A.A., Абдулкадыров K.M., Янов K.K. Современные подходы к исследованию качества жизни в онкологии и гематологии // Проблемы гематологии и переливания крови. 1999. - №2 2 - С. 45 - 51.

88. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб. - 2000г. -140 с.

89. Новик A.A., Матвеев С.А., Ионова Т.И. с соавт. Оценка качества жизни в медицине. // Клинич. Мед. 2000. - №2. - С. 10-13.

90. Новиков B.C., Смирнов B.C. Иммунофизиология экстремальных состояний. СПб. - 1995. - 172 с.

91. Огай Е.А., Белозеров Е.С. Гепатиты. Алма-ата: «Алматы», 1994. - 163 с.

92. Ольхин В. А., Олейникова J1. Г., Колпаков Е. В. Качество жизни и выживаемость больных с имплантированным электрокардиостимулятором (результаты длительного наблюдения) // Терапевтический архив. -1996. №9. - С. 55 - 59.

93. Онищенко Г.Г. XXI век без вирусных гепатитов // Медицина для всех. - 1999. - Т. 13, №2. - С. 1-3.

94. Переводчикова Н.И. Обеспечение качества жизни больных в процессе противоопухолевой химиотерапии (лекция) // Терапевтический архив. 1996. - №10. - С. 37—41.

95. Петров В.И., Седова H.H. Проблема качества жизни в биоэтике. Волгоград: Волгоградская медицинская академия, 2001.- 96 с.

96. Петрова H.H., Тимофеев М.М., Челноков Б.Н., Васильев В.В. Эффективность гемодиализа и качество жизни больных // Нефрология.1997.-Т. 1,№3. С. 77-81.

97. Петруня A.M. Иммунные и микроциркуляторные нарушения у больных с затяжным течением вирусного гепатита В и его коррекция. //Врачебное дело.-1995.-N. 1 -2.-е. 130-132.

98. Платонов К.К. Методологические проблемы медицинской психологии. М., 1997. 95 с.

99. Погосова Г.В. Влияние на различные аспекты качества жизни // Кардиология. 1998. - Т. 38, №1. - С. 81 - 88.

100. Подрезова Л.А., Бабкин Д.И., Цодиков Г.В. Психические нарушения у больных хроническими гепатитами // Клиническая медицина.1998.- Т. 76, №11.-С. 36-39.

101. Подымова С.Д. Проблема хронических вирусных гепатитов (диагностика и лечение).// Росс.мед.журнал.-1996.-Ы.2.-С.4-8.

102. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1998.

103. Покровский В.И. Инфекционные болезни в России: оценка ситуации // Русский медицинский журнал. 2000. - Том 8. - №17. - С. 3-4.

104. Рахманова А.Г., Пригожина В.К., Неверов В.А. Инфекционные болезни (руководство для врачей общей практики).- М.-СПб, 1995.-304 с.

105. Рахманова А.Г., Яковлев A.A., Виноградова E.H. Хронические вирусные гепатиты (вопросы классификации, регистрации и перспективы терапии). СПб: «ССЗ», 1997. -151 с.

106. Рахманова А.Г. Хронические вирусные гепатиты (вопросы классификации)// Вопросы инфекционной патологии. Сб.науч. тр., посвящ. 80-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемилогии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. СПб., 1998. - С. 133-138.

107. Рахманова А.Г., Пригожина В.К. Справочник по инфекционным болезням. СПб.: «СПИД, секс, здоровье», 1999. - 334 с.

108. Романова H.H., Абросимова JI.M., Козлова В.И. Вирусные гепатиты у наркозависимых лиц. // Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика. Тезисы VI Российско Итальянской научной конференции. СПб, 2000. - с. 215 - 216.

109. Рысс Е.А., Фишзон-Рысс Ю.И. Хронический гепатит проблемные аспекты. // Клин.медицина.-1991.-М.9.-с.6-11.

110. Савельева М.М. Личность больных ревметоидным артритом и эффект лечения // Новости медицины и фармации. 1994. - №2. - С. 58.

111. Санина Т.Н., Петров В.И., Негода C.B. Состояние сердечнососудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП). // Новые направления в гепатологии: Тезисы докладов Фальк-симпозиума N92.-Санкт-Петербург, 1996.-c.343.

112. Секербаев А.Х. Иммунопатогенез хронизации вирусного гепатита В и методы патогенетической терапии (по данныым Казахстана).// Автор, дисс. докт. мед. наук СПб. - 1996. - 35 с.

113. Сергеев A.B. Медицинские показатели качества жизни в комплексной оценке течения ишемической болезни сердца // Автореф. дис. .кан. мед. наук. Смоленск, 1999. - 18 с.

114. Серов В. В., Апросина 3. Г. Клиническая патология, обусловленная вирусом гепатита В. // Арх. патол.- 1992.- Т. 54.- № 1.- С. 19-24.

115. Серов В.В. Современная классификация хронических гепатитов. // Русский медицинский журнал. Т4, N3, август, 1996. - С. 179 - 182.

116. Симаненков В.И., Ильяшевич И.Г. Качество жизни и психосоматические особенности больных с бронхиальной астмой // Исследование качества жизни в медицине: материалы конференции. СПб. - 2000. - С. 123- 124.

117. Смагин В.Г., Бондарева JI.B., Ковалева З.Я. Формирование психосоматической ориентации врача-гастроэнтеролога // Терапевтический архив. 1990. - №10. - С 100-103.

118. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. М.: ИПП-ИСП, 2000.-512 с.

119. Созинова Ю.М., Фазылов В.Х., Созинов A.C. Изучение качества жизни у больных хроничесими вирусными гепатитами С. // «Гепатит С (Российский консенсус)»: тезисы докладов научно практической конференции. Москва, 2000. - С. 135 - 137.

120. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматичесих заболеваниях. M.: SvR-Аргус, 1995.-360 с.

121. Соколова Е.Т. Общая психотерапия. -М.:Тривола, 2001 -302 с.

122. Сомова A.B., Голосова Т.В., Марголина А.Н., Багрянцева С.Ю. Серодиагностика вирусных гепатитов С и В среди различных групп населения. //Вопр. вирусол. 1992. - №4. - С. 191-193.

123. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб.: Теза, 1998. - 325 с.

124. Сидакова Н.М., Сторожаков Г.И., Брагина Н.В., Кубатиева Р.Б. Социальные аспекты проблемы организации борьбы с гепатитом С. // «Гепатит С ( Российский консенсус)»: тезисы докладов научно практической конференции. Москва, 2000. - С.111 - 112.

125. Судаков К.В., Петров В.И. Эмоциональный стресс: теоретические и клинические аспекты. Волгоград: Комитет по печати и информации, 1997. - 168 с.

126. Сыркин A.JI., Печорина Е.А. Дринииа C.B. Определение качества жизни у больных ИБС стабильной стенокардией напряжения // Клин, медицина. - 1998. - Т. 76, №6. - С. 52 - 58.

127. Тареев Е.М. Проблема гепатитов циррозов в современной клинике // Сов. мед.- 1977.- № 12.- С. 3-14.

128. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. Л., 1984.192 с.

129. Титов В. Н. Биохимические методы диагностики патологии печени / / Тер. арх.- 1993.- № 2.- С. 85-89.

130. Титов В.Н. Патофизиологические основы лабораторной диагностики заболеваний печени.//Клин. лаб. диагностика.-1996.-N.L-c.3-9.

131. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М., 1986. - 383 с.

132. Урванцев Л.П. Психология в соматической клинике: учебное пособие. Ярославль. 1998. - 327 с.

133. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты у детей. М.:Медицина.-1994.-304 с.

134. Фазылов В.Х., Фазульзянова А.И., Подряднова Т.В. Медико-социальные особенности HCV- инфекции // «Гепатит С ( Российский консенсус)»: тезисы докладов научно практической конференции. Москва, 2000.-С. 236-237.

135. Фаворов М.О., Яшина Т.Л., Блохина Н.П. Вирусные гепатиты: фундаментальные вопросы, эпидемиология, профилактика, лечение // Международный симпозиум.- Ростов, 1992. С. 27-32.

136. Фицова C.B. Психотерапия в комплексном лечении вирусных гепатитов // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. Том 1, СПб, 1997.-с. 154.

137. Хадзегова A.B., Айвазян Т.А., Померанцев В.П. Влияние темпов реабилитации на психологический статус и качество жизни больных инфарктом миокарда // Терапевтический архив. 1997. - №11. - С. 62 - 65.

138. Хамитов Р.Ф. Некоторые вопросы Математического прогнозирования // Казанский медицинский журнал. 1996. - №1. - С. 48-52

139. Цыбуляк С. Н. Острая и хроническая НВ-вирусная инфекция.-Кишинев: Штиинца, 1990. 192 с.

140. Шабров А. В., Сологуб Т. В., Маймулов В. Г., Нечаев В. В. Вирусные гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи: проблемы и перспективы их решения // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями. НИИ-ЭМ им. Л.Пастера, СПб, 1995. - С. 101.

141. Шаханина И.Л., Радуто О.И. Вирусные гепатиты в России: официальная статистика и экономические потери // Вакцинация. 2001. -№6. -С. 2-3.

142. Шахгильдян И.В., Хухлович П.А. Стратегия вакцинопрофи-лактики гепатита В в России // Медицина для всех. 1998. - №1. С. 2-5.

143. Шахгильдян И.В., Хухлович П.А. Прививка от беды // Медицина для всех. -2001. №1. - С. 7-11.

144. Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России // Исследование качества жизни в медицине. Материалы всеросийской конференции с международным учстием. СПб. -2000.-С.З-22.

145. Шляхтенко Л.И. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи.// Вторая международная конференция «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями». СПб. - 1998. - С.75.

146. Шпирна А.И. Показатели качества жизни больных язвенной болезнью в период ремиссии// Автореф. дис. .канд.мед.наук. Смоленск. -1999.-19 с.

147. Шувалова Е.П., Антонова Т.В. Метаболическая адаптация в патогенезе вирусных гепатитов.//Росс.журнал гастроэнтерол., гепатол. и колонопроктологии.-1995.-т.5.-Ы.2.-с.53-54.

148. Шувалова Е.П., Антонова Т.В. Патогенетические аспекты вирусных гепатитов смешанной этиологии. // Новые направления в гепатоло-гии: Тез. докладов фальк-симпозиума N92.-СПб., 1996.-С.454.

149. Щерба Ю. В. Клинические и структурно-метаболические аспекты хронизации вирусного гепатита В // Автореф. дис. д-ра мед. наук.-СПб., 1993.- 38 с.

150. Эсауленко Е.В. Клинико-морфологические аспекты хронических вирусных гепатитов.//Автор, дисс. докт. СПб. -1998. - 42

151. Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. Опыт работы специализированной клиники вирусных инфекций НИИ гриппа РАМН // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. T.I. СПб 1997. - С.5-8.

152. Ястребова О.Н. Гепатит С. Кольцово, 1999 - 27 с.

153. Яшина Т. JI., Фаворов М. О., Шахгильдян И. В. Распространение маркеров вирусных гепатитов В и дельта среди населения регионов, контрастных по уровню заболеваемости // Вопр. вирусол.- 1992.- № 4.- С. 194-198.

154. Aaronson N.K., Cull A., Kaasa S., Sprangers M. The European Organization tor Research and Treatment of Cancer (EORTC) Modular Approach to Quality of life Assessment in Oncology // Int. J. Ment. Health. 1994, №223. - P. 75 - 96.

155. Ader R., Felten D.L., Cohen N. Psychoneuroimmunology. Sun Diego: Academic Press, 1991.-348 p.

156. Akobeng A.K., Davison S. Quality of life of patients with chronic hepatitis С virus infektion // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000. Vol.30, №2. - P. 224-226

157. Balistreri W. F. Viral Hepatitis // Pediatr. Clin. North. Amer., 1988. Vol. 35 -№2. - p. 375-407.

158. Baukers R. Хронический иммунный гепатит/холангит.// Русский медицинский журнал. -1995. N.6. - С.368 - 370.

159. Bianchi L. Гистоиммунология вирусного гепатита. // Новые направления в гепатологии. Тезисы лекций. СПб. - 1996. - С. 14 -17.

160. Blumberg В., Sutnick A., London W. Australia entigenas a hepatitis virus. Variation in host response // Amer. J. Med. 1976. - Vol. 48. - p. 1-8.

161. Brillanti S., Di Febo G. Statistical Analysis of Factors Predicting Response to Alpha Interferon Therapy in Adult Patients with Chronic Community-Acquired Hepatitis // Gastroenterology. 1993. - Vol. 104, N 4. - P.88.

162. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: краткий учебник. М.: Гэотар медицина, 1999. - 376 с.

163. Bryan S., Ratcliffe J., Neuberger J.M. Health-related quality of life following liver transplantation // Quality of life Res. 1998. - Vol. 7, N2. - P.825-830.

164. Canter 1., Mackey K., Good L. An outbreak of hepatitis В associated with let infections in a weight reduction clinic // Arch. Intern. Med.- 1990. Vol. 150. - P. 923-927.

165. Capalbo M., Randone A., Capra G. Evidence that HCV inhibits HBsAg expression in patients with chronic hepatitis B // International symposium on viral hepatitis and liver disease (The 8 th Triennial Congress). Tokyo. - 1993. - P. 209.

166. Centonze V., Polito B.M., Bassi A. Altération de la hépatite chronique C. Intérêt de l'approche psychosomatique. // La presse thermale et climatique. 1997. vol. 134, N2.-P.71-75.

167. Coates A.,Gebski V., Signorini D. Prognostic value of quality of life scores during chemotherapy for advanced breast cancer // J. Clin. Oncol. 1992. - Vol.10. - P.1833-1838.

168. Cotrina M., Buti M., Iardi R. The role of hepatitis B virus replication, hepatitis D and C virus infection in HBsAg positive chronic hepatitis // Symp. on viral hepatitis and liverdis. 8-th Abstr. - Tokyo. - 1993. - P. 209.

169. Czaja A.I., Corpenter H.A., Santrach P.I., Moore S.B. Genetic predispositions for the immunological features of choronic active hepatitis. // J.Hepatol. 1993. -№18.-P. 816-822.

170. Davis H., De-Nour A.K., Shouval D., Melmed R.N. Psychological distress in patients with chronic, nonalcoholic, uncomplicated liver diseases // J. Psychosom. Res. 1998. - Vol. 44, № 5. - P. 547-554.

171. Desment V.J., Gerber M., Hoofnagle J.H. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. // Hepatology. 1994. - vol. 19. - P. 1513 - 1520.

172. Washington, DC: US Government Printing Office, 1994; NIH publication no. 94 -Vol.- 1447,-P. 615-645.

173. Dunbar F.H. Psychiatry in the medical specialities. N.Y., 1959.

174. Dusheiko G.M. A pill a day, or two, for hepatitis B? // Lancet 1999; Vol. 353.-P. 1032-1033.

175. Foster G.R. Hepatitis C virus infection: quality of life and side effects of treatment. J-Hepatol. 1999. Vol. 31 - Suppl 1: P. 250-4

176. Goh-J; Coughlan-B; Quinn-J; O'Keane-JC; Crowe-J Fatigue does not correlate with the degree of hepatitis or the presence of autoimmune disorders in chronic hepatitis C infection. Eur. J. Gastroenterol-Hepatol. 1999 Aug.- Vol.11.- P. 833838.

177. Gotze P. Psychosomatic aspects in the intensive care unit after open Heart surgery // Psychiatria Fennica. 1981. - Suppl. 1. - P. 33-45.

178. Griffin D. Immunologic abnormalities accompanying acute and chronic viral infections // Rev. Infec. Diseases. -1991. Vol. 13, № 1. - P. 129-133.

179. Gray A.H., Fang J.W., Davis G.L., Mizocami M., Wu P.C., Williams R., Schuster S.M., Lau J.Y. Variation of hepatitis B virus core gene sequence in Western patients with chronic hepatitis B virus infection. 1997,- Vol. 4, №6.- P. 371-378.

180. Hadzic N., Alberti A., Portmann В., Vergani D. Detection of hepatitis В virus pre-Sl and pre-S2 determinants in paraffin wax embedded liver tissue: Importance of reagents used // J. Clin. Pathol. 1991. - Vol. 44. - P. 554557.

181. Henderson M.D. Патофизиология органов пищеварения. СПб.; Невский диалект, 1997. 287 с.

182. Henker F.O. Psychosomatic illness // Psychosomatics. 1984. -Vol.25, №1.-P. 19-24.

183. Hirschman S. Hepatitis В virus infection and primary hepatocellular carcinoma // Cancer Invest. -1991. Vol. 9, № 9. - P. 239 - 240.

184. Hollinger F.B. Serologic evaluation of viral hepatitis // Hosp. Pract. -1990.-vol. 22.-P. 101 -114.

185. Kakumu S., Shinavaga Т., Ishikawa T. Serum interleukin-6 levels in patients with chronic hepatitis В // Amer. J. Gastroenterol., 1991. Vol.86. -P. 1804- 1808.

186. Kimura K. Detection of HCV associated markers in the serum of spouses of patients with type С chronic liver disease. // Acta Hepatologica Japónica. 1993. - Vol. 34, N.5 - P. 187 - 193.

187. Lai V.C., Lai C.L., Low B.G., Lau J.Y. Wu P.C. Quantitative detection of serum HBV DNA in Chinese patients.// J. Viral. Hepat. 1997. -Vol.4, №5.- P.359-362.

188. Liaw Y.F., Chang C., Sheen I.S. Role of hepatitis С virus in persistent hepatitis after hepatitis В virus clearance // Intern. Symp. on viral hepatitis and liver dis. 8-th Abstr. Tokyo. - 1993. - P. 208.

189. Lau J.Y.N., Mizokami M., Ohno T. Discrepancy between biochemical an virological responses to interferon-alfa in chronic hepatitis C. // Lancet. 1993. -vol. 342.-P. 1208-1209.

190. Lok A.S., Wu P.C., Lai C.L. Johnson Y.N., Lau Y.N., Leung E.K.Y. A controlled trial of interferon with or without prednisone priming for chronic hepatitus B. // Gastroenterology. -1992.- Vol.102. P.2091-2097.

191. MacDonald A.J., Bouchier V.A. Mental disorders in somatic patients // Brit. J. Psych. 1980. - Vol. 136. - P. 276-283.

192. Manns M. Вирусный гепатит и аутоиммунный гепатит.// Новые направления в гепатологии. Тезисы лекций. СПб. - 1996. - С. 19-20.

193. Manns М. Hepatotropic viruses and autoimmunity 1997 // J. Viral Hepat. -1997. 4 Suppl 10 - P.7-10.

194. Martin P., Hann H.V., Westerberg S., Munoz S.J., Rubin R., Maddrey W.C. Interferon-alpha2b therapy is efficacious in Asian-Americans with chronic hepatitis В infection: a prospective controlled trial // Dig Dis Sci.- 1998.- Vol. 43.- P.875-879.

195. Mast E.E., Alter M.J. Hepatitis С // Semin. Ped. Infect. Dis. 1997; Vol.8. - P. 17-22.

196. Naoumov N., Eddleston A. Host immune response and variations in the virus genome: pathogenesis of liver damage caused by hepatitis В virus // Gastroenterol. -1994. Vol. 35, № 4. - P. 1013-1017.

197. Rambusch E.G., Manns M.P. Therapy of Viral Hepatitis // Therapeutische Umschau. 1998.- Vol. 55, № 2. P.71-76, 78 -79.

198. Rizzetto M. Гепатит В и D. // Новые направления в гепатоло-гии. Тезисы лекций. СПб. -1996. - С. 11-13.

199. Rizzetto М. Viral hepatitis in the third millennium. // Res. Virol.1998.-Vol. 149.-P. 251-256.

200. Remy A.J., Daures J.P. Tanguy G., Khemissa F., Chevrier M., Lezotre P.L., Measurement of the quality of life in chronic hepatitis C: validation of a general index and specific index. // Gastroenterol. Clin. Biol.,1999. Vol.23, №12: - P.1296-1309.

201. Samonthon K., Samonthon С. Возвращение к здоровью (Новый взгляд на тяжелые болезни). СПб., 1997.

202. Salmon D., Mercuel A. Depressive states during severe infectious illnesses // Encephale. 1997. - Vol. 23, №5. - P. 9-13.

203. Sing G., Butterworth L., Chen X., Bryant A., Cooksley G. Composition of peripheral blood lymphocyte populations during different stage of chronic infection with hepatitis В virus. // J. Viral. Hepat. 1998. Vol.5, № 2.-P. 83-93.

204. Smith H., Iohnson I., Davies S. Significance of serum IgM anti-HBc in chronic hepatitis В virus infection // J. Med. Virol. 1992. - Vol. 36, № 2.-P. 16-20.

205. Sherlock Sh., Duly G. Заболевания печени и желчевыводящих путей. М. Гэотар: Медицина, 1999. 860 с.

206. Vermeulen W., Yeh Н., Forrester К. Abrogation of р 53-induced apoptosis by the hepatitis В virus X gene // IX triennial international symposium: On viral hepatitis and liver disease. Rome. - 1996. - P. 32.

207. Villari D., Raimondo G., Brancetelli S. Histological features in liver biopsy specimens of patients with acute reactivation of chronic type B hepatitis // Histopathol. 1991. - Vol. 18, № 1. - P. 73-77.

208. Volpes R., Van den Oord I., Desmet V. Memory T-cell represent the predominant lymphocyte subset in acute and chronic liver inflammation // Hepatol. 1991. - Vol. 13, № 5. - P. 826-829.

209. Wong J.B., Koff R.S., Tine F., Pauker S.G. Cost-effectiveness of interferon-alpha 2b treatment for hepatitis B // Ann. Intern. Med., 1995. Vol. 122,№9.-P. 664 -675.