Использование низкодозированных оральных контрцептивов с целью профилактики остеопороза у женщин в предменопаузального периода, страдающих гипотиреозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Григоренко, Нонна Нерсесовна

• Григоренко, Нонна Нерсесовна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Григоренко, Нонна Нерсесовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.:.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ОСОБЕННОСТИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА.

1.1. Клинико-физиологическая характеристика репродуктивной системы женщины пременопаузального возрастного периода

1.2. Роль щитовидной железы в регуляции обменных процессов организма женщины пременопаузального периода.

1.3. Изменение костного метаболизма у женщин в пременопаузальном периоде.

1.4. Методы профилактики и лечения остеопороза у женщин в пременопаузе.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных женщин и объем проводимых исследований.

2.2 Клиническая верификация пременопаузального и постменопаузального возрастного периода.

2.3. Клиническая верификация гипотиреоза.41

2.4. Исследование гормонального уровня женщин пременопаузального периода.

2.5. Оценка состояния костной ткани: минеральной плотности и метаболической активности.

2.5.1. Двухфотонная рентгеновская денситометрия.

2.5.2. Определение биохимических маркеров костного обмена

2.5.3. Методы статистической обработки полученных результатов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клинико-лабораторная характеристика обследованных женщин с гипотиреозом.

3.2. Состояние минеральной плотности кости по данным денситометрии.

3.2.1. Результаты денситометрии у женщин пременопаузального периода.

3.2.2. Результаты денситометрии у женщин постменопаузального периода.

3.3. Биохимические маркеры костного обмена.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование низкодозированных оральных контрцептивов с целью профилактики остеопороза у женщин в предменопаузального периода, страдающих гипотиреозом»

Во второй половине XX столетия отчетливо появилась тенденция к повышению продолжительности жизни населения. Согласно демографическим данным ВОЗ, в XXI веке предполагается драматическое увеличение количества пожилых людей. В связи с этим возникает настоятельная необходимость в организации национальных и международных программ для пожилых людей (Л.И. Беневоленская, 1998; В.П. Сметник, 2005; Е. Л. Насонов, 2008; Е.А. Галушко, 2009; М.Ю. Крылов, 2009).

Пременопауза - это период появления первых климактерических симптомов (изменений менструального цикла, признаков эстрогендефицитного состояния), обусловленных возрастным снижением, а затем прекращением функции яичников (Е.М. Вихляева, 1997; М.Л. Кымская, 1995; Е.Л. Насонов, 2008; Е.А. Галушко, 2009; М.Ю. Крылов, 2009).

Пременопауза является отражением генетически запланированного возрастного изменения деятельности гипоталамуса, изменению секреции и активности «тропных» гормонов. Как правило, старение организма имеет сходство с картиной гипотиреоза (В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова, М.Н. Шилова, Н.И. Волков, 1997; М.Ю. Крылов, 2009). Краснодарский край является эндемической зоной по гипотиреозу, и у женщин 45-50 лет выявляется в 75% случаев с тенденцией к увеличению.

Тесная взаимосвязь между яичниками и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системой характеризует пременопаузальный период постепенным угасанием и яичниковой, и тиреоидной функции, как на центральных, так и на периферических уровнях регуляции (С.С.К. Йен, Р.Б. Джаффе, 1998; М.Ю. Крылов, 2009).

Яичииково-тирсоидпая взаимозависимость ярко просматривается при нарушении функции одного из органов или обоих. При первичном гипотиреозе у 33-80% больных выявляются нарушения менсфуального цикла, причем у 20% женщин, больных гипотиреозом, нерегулярный менструальный цикл был с момента менархе. Эстрогены, и тиреоидные гормоны, воздействуя на различные уровни регуляции синтеза и секреции тиреотропного ршшзинг-гормона, могут изменять секрецию ТТГ (Г.А. Мельниченко, С.В. Лесникова, 2005).

Физиологическое снижение функции яичников приводит к перестройке ремоделирования костной ткани с более интенсивной её резорбцией. Примерно у 30-40% женщин пременопаузального периода отмечаются признаки сниженной минеральной плотности кости, остеопении. Гипотиреоз сопровождается снижением количества обновляющихся участков кости, подавлением активности остеобластов в плане формирования и минерализации кости, ре-зорбционной активности остеокластов, угнетением всех фаз ремоделирования кости. В настоящие дни большинству женщин с гипотиреозом проводится заместительная гормонотерапия тиреоидными гормонами, роль длительности и дозировки её является причиной дискуссий в печатных изданиях. Известно, что применение тироксина в количестве 150 мкг/сут. приводит к нарушению костного обмена, увеличению уровня ТТГ, к субклиническому ги-пертиреозу. Повышение функции щитовидной железы приводит к усилению процессов как формирования, так и резорбции кости, при этом костеобразо-вание не компенсирует интенсивное разрушение кости, развивается остеопе-нический синдром (Л.Б. Лазебник, С.Б. Маличенко, 1997; О.М. Лесняк, 2004; Л.И. Беневоленская, 2005).

В настоящее время в мире признано применение у женщин пременопаузального периода оральных контрацептивов, что с одной стороны, обеспечивает контрацептивный эффект, с другой - поддерживает процесс полноценного формирования костной ткани, обеспечивают увеличение минеральной плотности и минеральной массы кости, уменьшают риск развития остео-пенического синдрома и остеопороза. У женщин пременопаузального периода вариантом выбора являются низкодозированные КОК (Л.Я. Рожинская, 2003; Л.Н. Василевская, 2004; Г.М. Савельева, 2005).

Цель исследования: разработать систему профилактики остеопороза у женщин в пременопаузальном периоде, страдающих гипотиреозом, путем назначения низкодозированных оральных контрацептивов.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние минеральной плотности костной ткани у женщин в пременопаузальном периоде, страдающих гипотиреозом.

2. Выявить активность ремоделирования, костной ткани у женщин в пременопаузальном периоде, страдающих гипотиреозом.

3. Определить влияние низкодозированных оральных контрацептивов на динамику патологического снижения минеральной плотности кости у женщин в пременопаузальном периоде, страдающих гипотиреозом.

4. Выявить влияние низкодозированных оральных контрацептивов на активность метаболических процессов в костной ткани у женщин в пременопаузальном периоде, страдающих гипотиреозом.

5. Сравнить особенности МПК и активность процессов ремоделирования кости у женщин пременопаузального и постменопаузального периода у женщин, страдающих гипотиреозом.

6. Выявить влияние приема низкодозированных КОК на тиреотропную регуляцию.

7. Разработать и внедрить лечебно-профилактический комплекс для замедления потери костной массы у женщин страдающих гипотиреозом, в пременопаузальном периоде.

Научная новизна исследования заключается в том, что

- Впервые на основании комплексного подхода произведена оценка состояния репродуктивной системы женщины в пременопаузальном периоде на фоне гипотиреоза и выявлено влияние гипотиреоза на костный обмен у женщин пременопаузального периода;

- Впервые изучено влияние низкодозированных оральных контрацептивов на костный обмен у женщин пременопаузального периода страдающих гипотиреозом и на уровень тиреоидных гормонов у женщин пременопаузального периода;

- Впервые проведены клинико-лабораторные параллели между состоянием костной ткани у женщин пре- и постменопаузальиого периода с нормальной и сниженной функцией щитовидной железы;

- Впервые разработан лечебно-профилактический комплекс по профилактике остеопороза для женщин пременопаузального периода, страдающих гипотиреозом.

Научно- практическая значимость работы:

Назначение низкодозированных оральных контрацептивов в пременопаузальном периоде женщинам, страдающим гипотиреозом, обеспечит контрацептивный эффект, поддержит процесс полноценного формирования костной ткани, увеличение минеральной плотности и минеральной массы кости, уменьшит риск развития остеопснии и остеопороза, а также предупреждает развитие онкологических осложнений органов репродуктивной системы женщины.

Результаты исследований, выполненных в процессе настоящей работы, нашли практическое применение в лечебно-профилактических учреждениях города Краснодара: (Перинатальный центр, женская консультация «Брак и семья», женская консультация № 5 г. Краснодара).

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Григоренко, Нонна Нерсесовна

104 ВЫВОДЫ

1. Разработана система профилактики остеопороза у женщин в преме-нопаузальном периоде, страдающих гипотиреозом, путем назначения низко-дозированных оральных контрацептивов, которая позволяет увеличить МПК (г = 0,44; р < 0,05).

2. У женщин пременопаузального периода с гипотиреозом состояние МПК соответствовал норме у одной (4%) женщины; остеопении - у 22 (88%) женщин; остеопорозу у 2 (8%) женщин. Применение низкодозированного орального контрацептива в течение года привело к достоверному увеличению МПК ( г = 0,44; р < 0,5); у одной женщины (4%) отмечалась остеопения, у всех остальных женщин плотность кости соответствовала норме. При отсутствии применения КОК отмечена отрицательная динамика в состоянии МПК: отмечено уменьшение Т-критерия (р < 0,001).

3. У женщин пременопаузального периода с эутиреозом у 18 (12%) выявлено нормальное состояние минеральной плотности кости; у 7 (28%) женщин - остеопения. На фоне приема КОК в течение года в 100 % случаев выявлена МПК, соответствующая норме. При отсутствии применения КОК не отмечено выраженного изменения минеральной плотности кости (r=0,23; р ns)

4. У женщин пременопаузального периода с гипотиреозом (IB группа) выявлено значительное увеличение маркера резорбции кости (р < 0,001), отсутствие значимой динамики в маркере костного формирования (р > 0,05).

5. На фоне приема в течение года КОК у женщин пременопаузального периода с гипотиреозом (IA группа) выявлено значительное увеличение уровня как маркера костной резорбции (р < 0,001), так и маркера костного формирования (р < 0,01).

6. У женщин постменопаузального периода с гипотиреозом состояние МПК у 16 женщин (64%) соответствовало остеопении, у 9 (36%) женщин -остеопорозу; через год наблюдения ни у одной женщины МПК не соответствовала норме (г = 0,82; р < 0,0001): у 11 (44%) женщин выявлена остеопения, у 14 (56%) - остеопороз. При эутиреозе отмеченное состояние МПК исходно в 7 случаях (28%) соответствовала норме; в 16 случаях (64%) - остеопении, в двух случаях (8%) — остеопорозу; через год после наблюдения у 9 женщин (36%) минеральная плотность кости соответствовала норме, у 14 (56%) - остеопении, у двух (8%) - остеопорозу.

7. На фоне приема КОК при компенсированном гипотиреозе в 17 случаях (68%) отмечается увеличение уровня ТТГ, что требует коррекции дозы левотироксина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам пременопаузального периода, страдающим гипотиреозом, целесообразно назначение низкодозированных оральных контрацептивов с целью 1) оптимальной контрацепции; 2) профилактики остеопороза.

2. Для контроля эффективности профилактики остеопении женщинам пременопаузального периода необходимо ежегодно проводить исследование минеральной плотности кости посредством рентгеновской двухфотонной денситометрии.

3. Активность костного ремоделирования необходимо оценивать по биохимическим маркерам: остеокальцин, пирилинкс-Д каждые 3 месяца в течение гормонотерапии.

4. У женщин пременопаузального периода с «масками гипотиреоза» перед назначением КОК необходимо исследовать функцию щитовидной железы и состояния МПК (схема 1).

5. При назначении низкодозированных оральных контрацептивов у женщин пременопаузального периода, страдающих гипотиреозом, необходимо корригировать дозу принимаемого левотироксина (схема 2).

Схема 1

Алгоритм назначения КОК женщинам пременопаузального периода с гипотиреозом

Схема 2

Алгоритм назначения ЗГТ левотироксином женщинам пременопаузального периода на фоне КОК

S н о вэ о п

Н го к ft

S о

X X о г о х О м с се л н с* о U

После нормализации уровня ТТГ (что происходит в течение нескольких месяцев) контроль ТТГ проводят 1 раз в 6 мес. ш

Контроль ТТГ каждые 6 нед. при назначении КОК: Терапия эстрогенами способствует увеличению содержания тироксннсвязывающего глобулина и уменьшению содержания свободных фракций тиреоидных гормонов, что может привести к декомпенсации гипотиреоза и потребовать коррекции дозы тироксина (постепенное увеличением дозы на 25 мкг до полной заместительной дозы)

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Григоренко, Нонна Нерсесовна, 2010 год

1. Беневоленская Л.И. Бисфосфонаты в терапии и профилактике остеопороза // Российская ревматология, 1998. - Т. 2. С. 2-9.

2. Беневоленская Л.И. Миакальцик (кальцитонин лосося) для интра-назального введения в лечении и профилактике остеопороза // Российская ревматология, 1998. Т. 2. С. 9-17.

3. Беневоленская Л.И.Общие принципы профилактики и лечения остеопороза// Consilium-medicum, 2000. -N. 6, Том 2.

4. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Руководство по неоперативной гинекологии. М.: Медицина, 1995.

5. Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов. Москва. 1997

6. Боярский К.Ю. Старение репродуктивной системы и результативность вспомогательных репродуктивных технологий. // Проблемы репродукции 1996; 2: 4: 57-62.

7. Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Щербина Н.А., Юровская В.П. Гинекология. Ростов -на-Дону, «Феникс», 2003; С. 164-188; 189-297.

8. Василевская Л.Н., Панкина Г.И. Актуальные проблемы гинекологии. Минск, 1981. С. 119-22.

9. Вильям М. Кеттайл, Рональд А. Аркию. Патофизиология эндокринной системы. СПб.: « Невский диалект», 2001, 336 с.

10. Вихляева Е.М. Вестн. Российская ассоциация акушера-гинеколога, 1997.-Т. З.-С. 21-3.

11. Вихляева Е.М. Руководство по гинекологической эндокринологии. М., Мединформагентство 1997; С. 227, 241, 360

12. Волкова О.В., Миловидова Н.С., Донскова М.Д. Тр. Крымск. мед. ин-та. Симферополь. 1983 г . Т. 101. С. 12-13.

13. Воронцова А.В., Звычайный М.А., Ханафиев Г.Х., Мазук А.Е // Климактерий, 2001.Т. 3. С. 70.

14. Габаева Н.С. //Архив анатомии, гистологии и эмбриологии, 1980 г. № 12. С. 18-35.

15. Георгиевская Л.С. Автореферат канд. дисс. Симферополь. 1970.

16. Гинекология от десяти учителей / Под ред. Кэмп-делла С, Монга Э. / Пер. с англ. под ред. Кулакова В.И. М.: МИА, 2003. 309 с.

17. Говалло В.И. Иммунология репродукции. Москва, 1987.

18. Гормональная контрацепция. Под ред. В.Н.Прилепской. М.: Мед-пресс, 1998; 216 с.

19. Дедов И.И. Эндокринология / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. М. : Медицина, 2000. - 632 с.

20. Дедов И.И., Марова Е.И., Рожинская Л.Я. Остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения. Метододическое пособие для врачей. М., 1999; 62.

21. Дедов И.И., Рожинская Л.Я. Роль и место бисфосфонатов в профилактике и лечении остеопороза 10-летний опыт применения алендроната (фо-самакса). Обзор литературы // Остеопороз и остеопатии. 2005; Т. 1. С. 2030.

22. Ермакова И.П. Биохимические маркеры обмена костной ткани и их клиническре использование// Лаборатория, 2001.

23. Живны Я., Кничек Я., Кочиан Я., Вингирова X. Остеопороз и остеопатии. 1999; Т. 1. С. 40-2.

24. Зайдиева Я.З. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе: Автореф. дис. ,докт. мед. наук. М., 1997; 36 с.

25. Зеленецкая B.C. // Проблемы эндокринологии. 1986 г. Т. 32. № 6. С.72.80.

26. Каменецкая Г.Я., Краснов В.Н., Юренева С.В // Климактерий, 2001; Т. 3. С. 10.

27. Клинические рекомендации "Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение (Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк) // М.: ГЭОТАР -Медиа, 2005. 176 с.

28. Кузнецова И.В., Подзолкова Н.М. Заместительная гормональная терапия в климактерии. Учебное пособие, Москва, 2004.

29. Кулаков В. И., Манухин И. Б., Савельева Г. М. Гинекология: национальное руководство/ М.: ГОЭТАР - Медиа, 2007. - 1072 с.

30. Кулаков В.И., Вихляева Е.М. и соавт. Менопаузальный синдром (Клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия). М., 1996; 64 с.

31. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Шилова М.Н., Волков Н.И// Проблемы репродукции. 1997; Т. 3. С. 34-7.

32. Кулаков В.И. и др. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Рад-зинский В.Е. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 1056 с.

33. Лазебник Л.Б., Маличенко С.Б. Остеопороз. Методическое руководством., 1997

34. Лесняк О.М. Остеопороз позвоночника. Consilium-medicum, 2004; N 8, Том 06.

35. МароваЕ.И. // Остеопороз и остеопатии 1998; 1: 8-12

36. Марченко Л.А., Тагиева Г.В., Ильина Л.М. Преждевременная недостаточность функции яичников: патогенез, диагностика и заместительнаягормональная терапия // Гинекологическпя эндокринология. 2004. - Том 06. - N 6.

37. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России. Остеопороз и остеопатии 1999; 3: 26.

38. МихайловЕ.Е., Беневоленская Л.И., Баркова Т.В.// Остеопороз и остеопатии 1998; 2: 2-6.

39. Морданова Г.В., Курило Л.Ф. // Арх. анат. гист. и эмбр. 1989 г. № 2. С. 70-77.

40. Нагорная В.Ф. //Акушерство и гинекология, 1990, Т. 4. С. 13-17.

41. Насонова В.А., Фоломеева О. М., Эрдес Ш. Ф. Ревматические болезни в России в начале XXI века. Научно-практическая ревматология. 2003, Т.1.-С. 6-10

42. Пиляева Н.Г. Дис. канд. мед. наук. М., 2001.

43. Рахманов А.С., Бакулин А.В. //Остеопороз и остеопатии 1998; 1: 2830.

44. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Том IX. Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. М.: Литтерра, 2005. - С. 581-586; 609-614.

45. Ревел П. А. Патология кости. М.: Медицина, 1993

46. Ревматология: национальное руководство. Под редакцией Насонова Е.Л., Насоновой В.А. М., Геотар-Лидия, 2008, 720 с.

47. Рекомендации рабочей группы ВОЗ// Остеопороз и остеопатии 1999; 4: 2-6.

48. Репина М. А. Заместительная гормональная терапия в вопросах и ответах. - М.: МЕДпресс-информ, 2005.

49. Репродуктивная эндокринология. Под ред. С.С.К. Йена, Р.Б. Джаф-фе. Пер. с англ. Москва. 1998 г .

50. Репродуктивное здоровье: женщины среднего и старшего возраста 1997; 14(4).

51. Риггз Б.Л., Мелтон III Л.Дж. Остеопороз. Пер. с англ. М- СПб.: ЗАО "Издательство БИНОМ", "Невский диалект", 2000.

52. Рожинская Л.Я. Постменопаузальный и сенильный остеопороз: современные возможности диагностики, профилактики и лечения. Consilium-medicum, 2003; N 12, Том 05.

53. Роузвиа Сильвия К. Гинекология (под ред Э.К. Айламазяна). М.: МЕДпресс-информ, 2004.

54. Руководсво по эндокринной гинекологии (под ред. Е.М. Вихляе-вой). М,Медицинское информационное агенство, 1997. - С. 274-292; 343650; 684-710.

55. Руководство по остеопорозу. Под ред. Л.И. Беневоленской. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003.

56. Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Е.М. Вихляе-вой.Москва. 1997 г

57. Савельева Г.М. Международный симпозиум: Диферелин шаг в новое тысячелетие. М., 2001.

58. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. СПб.: ЭЛБИ-СПб. 2000; с. 90-139.

59. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. -Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - С. 7-96; 182-207; 321-334; 381-508.

60. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Москва. 1997 г.

61. Сыновец А.С, Левицкий А.П. Ингибиторы протеолитических ферментов в медицине. Киев. 1985 г .

62. Тепперман Дж., Тепперман X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Пер. с англ. Москва. 1989 г .

63. Терапевтический справочник вашингтонского университета: Пер. с англ. / Под. ред. М. Вуди, А. Уэлан,- М. Практика, 1995.

64. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Уровень витамина Д в сыворотке крови у женщин в постменопаузе // Тезисы II Российского конгресса по остеопорозу, Ярославль, 29 сентября-1 октября 2005 г: 97-98.

65. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А., Дедов И. И. Заболевания щитовидной железы в схемах. М., 2005. - 26.с.

66. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер с англ. М. Медиасфера, 1998.

67. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз М.: Медицина, 1995

68. Шимановский Н.Л., Рожинская Л.Я., Шлычков А.В. Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Тезисы. СПб., 2000; С. 124—5.

69. Эндокринология и метаболизм. Под ред. Ф. Фелига. Пер. с англ. Москва. 1985 г.

70. Эрдес Ш.Ф., Галушко Е.А., Базоркина Д.И. и др. Распространённость суставного синдрома в России. Научно-практическая ревматология, 2005,3, 146-50.

71. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М. Проблема ревматических заболеваний в России. РМЖ, 2004, 20, 1121-22.

72. Юренева С.В. Matera Medica 1999; 2 (22): 1-10.75. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ. 2002; 167 (10 suppl.): Sl-26.

73. A. Ikomi E.F., Pepra J. Fam. Plann. Reproduc. 2002; 28 (2): 99-100.

74. Allen D.B., Bielory L., Derendorf H. et al. Inhaled corticosteroids: Past lessons and future issues.// J.Allergy Clin.Immunol. 2003; 112: S1-S39

75. Allen D.B. Growth supression by glucocorticoid therapy. // Endocrinol. Metabol. Clin. North. Am. 1996; 25: 699-717.

76. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Prevention and Treatment of Postmenopausal

77. Osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003. Endocrine Practice. 2003; 9 (6): 545-64.

78. American College of Rheumatology and Committee on Glucocorticoid-induced Osteoporosis. Recommendation for prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis.//Arthritis & Rheumatism 2001; 44(7): 14961503.

79. Backman K.S., Greenberg P.A., Paterson R. Airway obstruction in patients with long-term asthma consistent with irreversible asthma.// Chest 1997; 112: 1234-1240.

80. Block J.E., Stubbs H. Hip fracture-associated mortality reconsi-dered,//Calcif. Tissue Int. 1997; 61:84.

81. Boulet L.P., Giguere M.C., Milot J. et al. Effects of long-term use of high-dose inhaled steroids on bone density and calcium metabolism.// J. Allergy Clin Immunol. 1994; 94:796-803.

82. Brandon D.D., Bethea C.L., Strawn E.Y., Novy M.J., Burry K.A., Harrington M.S. et al. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169: 78-85.

83. Brown H.N., Storey G. Beclomethasone dipropionate: a new steroid aerosol for the treatment of allergic asthma.// Br.Med.J. 1972; 1: 585-590.

84. Chestnut C.H., Silverman S.L., Adriano K. et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: The Prevent Recurrence of Osteoporotic Fracture Study.//Am.J.Med. 2000; 109: 267-276.

85. Christenson R.H. Biochemical markers of bone metabolism: an overview // Clin. Biochem.1997; (№ 8).

86. Cooper C., Coupland C., Mitchell M. Rheumatoid arthritis, corticosteroid therapy and hip fracture.// Ann.Rheum. Dis. 1995;54:49-52.

87. Cundy Т., Cornish J., Roberts H., Elder H., Reid I.R. //Obst Gyn 1998 Oct; 92(4Ptl): 569-73.

88. Dal Negro R., Turco P., Pomani C., Trevisan F. Calcitonin nasal spray in patients with chronic asthma: a double blind crossover study vs placebo.// Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. 1991; 29:144-146.

89. Dhont M. Current Perspectives on Hormonal Therapy duaring the Menopause. London, 1992; 19-27.

90. Dykman T.R., Gluck O.S., Murphy W.A. et al. Evaluation of factors associated with glucocorticoid-induced osteopenia in patients with rheumatic diseases.//Arthritis Rheum. 1985; 28: 361-368.

91. Eastell R., Reid D.M., Compston J. et al. A UK Consensus Group on management of glucocorticoid-induced osteoporosis: an update.//J.Intern.Med. 1998; 244: 271-292.

92. Egan J.J., Maden C., Kalra S. et al A randomized, double-blind study comparing the effects of beclomethasone and fluticasone on bone density over two years.//Eur.Respir.J 1999; 13: 1267-1275.

93. Gambacciani M., Spinetti A., Simone L., Cappagli В., Maffei S., Tapo-neco F., Fioretti P. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993; 77: 1148-51.

94. Gambacciani M., Spinetti A., Taponeco R, Cappagli В., Manetti P., Piaggesi L, Fioretti P.J. Obstet. Gynecol. 1994; 8: 392-4.

95. Gao Z., Matsuo H., Wang Y., Nakago S., Maruo T. J. Clin Endocrinol Metab 2001; 86 (2): 5593-9.

96. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. //NIH 2002.

97. Grampp S., Genant H. K., Mathur A. et al. Comparisons of non-invasive bone mineral measurements in assessing age related loss, fracture discrimination and diagnostic classification.// J. Bone Miner. Res., 1997; 12.

98. Grampp S., Genant H. K., Mathur A. et al. Comparisons of noninvasive bone mineral measurements in assessing age related loss, fracture discrimination and diagnostic classification.// J. Bone Miner. Res., 1997; 12.

99. Harmanci E., Colak O., Metintas M. et al. Fluticasone propionate and budesonide do not influence bone metabolism in the long term treatment of asthma. //Allergol. Immunopathol. 2001; 29(1): 22-27.

100. Herrala J., Puolijoki H., Impivaara O. et al. Bone mineral density in asthmatic women on high-dose inhaled beclomethasone dipropionate.// Bone 1994; 15:621-623.

101. Hirvonen E. Ellisen J., Shmidt-Gollwitzer. Maturitas 1990; 12: 12736.

102. Homic J., Suarez-Almazor M.E., Shea B. et al. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis.// Cochrane Library 2002;3:CD 000952.

103. Hubbard R.B., P. Smith C.J., Smeeth L., Harrison T.W., Tattersfield A.E. Inhaled corticosteroids and hip fracture. A population-based case-control study. //Am.J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 1563-1566.

104. Hughes J.A., Conry B.G., Male S.M. et al One year prospective open study of the effect of high dose inhaled steroids, fluticasone propionate, and budesonide on bone markers and bone mineral density. //Thorax 1999; 54;223-229.

105. Ip M., Lam K., Yam L. et al. Decreased bone mineral density in premenopausal asthma patients receiving long-term inhaled steroids. //Chest 1994; 105: 1722-1727.

106. Israel E., Banerjee T.R., Fitzmaurice G.M. et al. Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women.// N Engl J Med 2001;345:941-947.

107. Kaye T.B. Effect of an inhaled glucocorticoids, flunisolide, on bone mineral density: a 2-year prospective, controlled trial.// Endocrinol. Pract. 2000; 6(4): 311-317.

108. Leech J.A., Dulberg C., Kellie S. et al. Relationship of lung function to severity of osteoporosis in women.// Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 141:68-71

109. Luengo M., del Rio L., Pons F. et al. Bone mineral density in asthmatic patients treated with inhaled corticosteroids: a case-control study.// Eur. Respir. J. 1997; 10:2110-2113.

110. Lyritis G.P., Paspati I., Karachalios T. et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures: A double blind placebo controlled study.//Acta Orthop.Scand.Suppl. 1997; 68: 112-114.

111. Management of Osteoporosis. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, www.sign.ac.uk. Последнее посещение 13 июня 2004 г.

112. Mash В., Bheekie A., Jones P.W. Inhaled versus oral steroids for adults with bronchial asthma.// Cochrane Library 2002;3: CD002161

113. Myers A.H., Robinson E.G., Van Natta M.L. et al Hip fractures among the elderly: factors associated with in-hospital mortality.// Am. J. Epidemiol. 1991; 134:1128-1137.

114. Mc Guigan F.E., Macdonald H.M., Bassiti A. et al. Large-scale population-based study shows no association between common polymorphisms of the TGFB 1 gene and BMD in women. J. Bone Miner. Res, 2007, 22(2), 195-202.

115. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. Prevention, diagnosis and therapy. //JAMA, 2000, 285: 785-795.

116. Pauwels R.A., Lofdahl C., Laitinen L.A. et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease .who continue smoking.//N.Engl.J.Med.l999; 340:1948-1953.

117. Purdie D.W. Oestrogen deficiency. The Parthenon Publ. Group 1996; 8: 101-7.

118. Register T.C., Jayo M.J. and Jerome C.P.// Osteoporosis Int 1997; 7(4): 348-53.

119. Schurch M.A., Rizzoli R., Mermillod B. et al A prospective study on socioeconomic aspects of fracture of the proximal femur.// J. Bone Miner. Res. 1996; 11:1935-1942.

120. Scott J., Urdea M., Quiroga M. et al. Structure of a mouse submaxillary messenger RNA encoding epidermal growth factor and seven related proteins. Science 1983; 221: 236^10.

121. Sivri A., Coplu L. Effect of the long-term use of inhaled corticosteroids on bone mineral density in asthmatic women.// Respirology 2001; 6(2): 131— 134.

122. Suissa S., Baltzan M., Kremer R., Ernst P. Inhaled and nasal corticosteroid use and the risk of fracture.// Am.J.Respir. Crit. Care Med. 2004; 169, 83-88.

123. Sumida C., Pasqualini J.R. Endocrinol. 1989; 124: 591-7.

124. Tattersfield A., Town G.I., Johnell O. et al. Bone mineral density in subjects with mild asthma randomised to treatment with inhaled corticosteroids or non-corticosteroid treatment for two years.// Thorax 2001 ;56:272-278.

125. The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. //N. Engl. J. Med. 2000;343:1902-1909

126. Tikkanen M.J., Kunsi Т., Nikkila et al. Maturitas 1987; 9: 81-6.

127. Toogood, J.H., Baskerville J.C., Markov A.E. et al Bone mineral density and the risk of fracture in patients receiving long-term inhaled steroid therapy for asthma.// J. Allergy Clin. Immunol. 1995; 96:157-166.

128. Van Der Ven L.T.M., Rohol P.J.M., Gloudemans Т., Van Buul-Offers S.C., Welters M.J.P., Bladergroen B.A. et al. Br. J Cancer 1997; 75: 1631^10.

129. Van Staa T.P., Cooper C., Leufkens H.G., Bishop N. Children and the risk of fractures caused by oral corticosteroids.// J Bone Miner Res. 2003; 18(5): 913-918.

130. Van Staa T.P., Leufkens H.G., Cooper C. Use of inhaled corticosteroids and risk of fractures.// J Bone Miner Res.2001; 16:581-588.

131. Van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Abenhaim L. et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures.//J. Bone Miner. Res.2000; 15:993-1000.

132. Van Staa TP, Bishop N, Leufkens HG, Cooper C. Are inhaled corticosteroids associated with an increased risk of fracture in children?// Osteoporos Int. 2004; 21 Epub ahead of print.

133. Van Staa T.P., Laan R.F., Barton I.P., Cohen S., Reid D.M., Cooper C. Bone density threshold and other predictors of vertebral fracture in patients receiving oral glucocorticoid therapy.// Arthritis Rheum. 2003; 48 (11): 3224-3229.

134. Vestergaard P., Olsen M.L., Paaske J S., et al. Corticosteroid use and risk of hip fracture: a population-based case-control study in Denmark.// J.Intern.Med., 2003; 254 (5): 486-493.

135. Wallach E.E. Myomectomy. In: Thompson J.D, Rock J.A. et al. Те Linde's Operative Gynecol. 7th edn. London: JB Lippincott. 1992; p. 647-62.

136. Wisniewski A.F., Lewis S.A., Green D.J. et al. (1997) Cross sectional investigation of the effects of inhaled corticosteroids on bone density and bone metabolism in patients with asthma. //Thorax; 52:853-860.

137. Wong C., Walsh L., Smith C. et al. Inhaled corticosteroid use and bone mineral density in patients with asthma. //Lancet 2000;355:1399-1403.

138. World Healt Organization. Research of a WHO Scientific Group. Series 866. Geneva 1996.

139. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis.// WHO technical report series 843, Geneva, WHO, 1998.

140. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: WHO, 2003.

141. Zhu P., Hougzhi L., Ruhua X. et al. Contraception 1989; 40: 425-38.

142. AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. // Endocrine Practice 1996 - Vol. 2, №1 - P. 78 - 84.

143. Bauer D.C., Ettinger В., Nevitt M.C., Stone K.L. Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone. // Annals of Internal Medicine 2001 - Vol. 134 - P. 561 - 568.

144. Castro M.R., Gharib H. Thyroid nodules and cancer: when to wait and watch, when to refer. // Postgrad Med 2000 - Vol. 107, N 1ю - P. 113 - 124.

145. Christensen S.B., Tibblin S. The reliability of the clinical examination of the thyroid gland. A prospective study of 100 consecutive patients surgically treated for hyperparathyroidism. // Ann Chir Gynaecol 1985 - Vol. 74 - P. 151 -154.

146. Feldt-Rasmussen U. Management of Thyroid Carcinoma. // Thyroid international 1996 - N 1.

147. Kaplan M.M. Thyroid carcinoma. // Endocrin Metab Clin North Am. -1990-Vol. 19.-P. 469-766.

148. Mazzaferi E.L., Jhiang S.M. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. // Am J Med,T 1994 -Vol. 97-P. 418-428.

149. Mazzaferri E.L. An overview of the management of papillary and follicular thyroid carcinoma. // Thyroid 1999 - Vol. 9, N 5. - P. 421 - 427.

150. Peterson K., Bengtsson C., Lapidus L., et al. Morbidity, mortality and quality of life for patients treated with levothyroxine. // Arch Intern Med 1990 -Vol. 150-P. 2077-2081.

151. Tan G.H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. // Ann Intern Med 1997 - Vol. 126, N 3. - P. 226 - 231.