Использование богатой тромбоцитами плазмы в комплексном лечении повреждений мышц у профессиональных футболистов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат наук Безуглов Эдуард Николаевич

• Безуглов Эдуард Николаевич
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Безуглов Эдуард Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ СПОРТСМЕНОВ С МЫШЕЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология мышечных повреждений в спорте

1.2. Функциональная анатомия мышц бедра и патогенез мышечных травм

1.3. Классификация мышечных повреждений

1.4. Диагностика мышечных повреждений

1.5. Современные принципы лечения и реабилитации спортсменов с повреждениями мышц бедра

1.5.1. POLICE - терапия

1.5.2. Не стероидные противово спалительные средства

1.5.3. Инъекционные методы лечения

1.5.4. Лечебная физкультура при мышечных повреждениях

1.5.5. Хирургическое лечение мышечных повреждений

1.6. Механизм действия и патогенетические основы применения богатой тромбоцитами плазмы в клинической практике

1.7. Применение богатой тромбоцитами плазмы в лечении повреждений опорно-двигательного аппарата

1.8. Применение богатой тромбоцитами плазмы при лечении

повреждений мышечной ткани

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.1.1. Распределение больных по полу и возрасту

2.1.2. Распределение больных по весу, росту и индексу массы тела

2.1.3. Распределение больных в зависимости от локализации повреждений

2.1.4. Распределение больных в зависимости от используемого протокола реабилитации

2.1.5. Распределение больных в зависимости от исходной концентрации тромбоцитов

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы диагностики

2.2.2. Оценка выраженности болевого синдрома в реабилитационном периоде у спортсменов

2.2.3. Инструментальные методы исследования

2.3. Статистический анализ исследования

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ МЫШЦ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ БЕДРА

3.1. Получение богатой тромбоцитами плазмы

3.2. Методика введения богатой тромбоцитами плазмы

3.3. Физиотерапевтическое лечение

3.4. Физические методы реабилитации

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ КОМПЛЕКСНЫХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ СПОРТСМЕНОВ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ МЫШЦ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ БЕДРА

4.1. Влияние реабилитационных протоколов на сроки возвращения спортсменов к регулярной тренировочной деятельности

4.2. Результаты реализации программы профилактики вторичного травматизма спортсменов после возвращения к регулярной тренировочной деятельности

4.3. Зависимость результатов реабилитации от исходной концентрации

тромбоцитов в крови спортсмена

4.4. Зависимость результатов реабилитации от возраста спортсмен

4.5. Зависимость результатов реабилитации от степени повреждения мышечной ткани

4.6. Показатели функционального теста прыжок на одной ноге перед началом реализации протокола реабилитации и перед возобновлением регулярной тренировочной деятельности

4.7. Влияние применения богатой тромбоцитами плазмы на

выраженность болевого синдрома в процессе реабилитации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Футбол является самым популярным видом спорта в мире - в настоящее время им на разном уровне занимаются около 3 миллиардов человек.

Среди всех травм в футболе одними из самых частых являются повреждения мышечной ткани [214]. На их долю приходится до 12-15% от всех травм среди футболистов команд, выступающих в самом престижном европейском турнире-Лиге чемпионов УЕФА и до 26% всех травм, полученных во время занятий спортом [100, 101, 154].

Наиболее часто повреждаются мышцы бедра, из которых на долю повреждений мышц задней поверхности (двуглавой, полуперепончатой и полусухожильной) приходится 29%-40% [26, 61].

В отличие от травм другой локализации количество повреждений мышц задней поверхности бедра в элитных футбольных командах возрастает каждый сезон приблизительно на 4% [177].

Важно отметить, что в англоязычной литературе комплекс из указанных выше мышц задней поверхности бедра (ЗПБ) называется hamstring.

В течение каждого соревновательного сезона команда элитных футболистов, состоящая из 25 человек, может ожидать до 4-6 травм только мышц группы hamstring [76].

Чаще всего у футболистов ведущих европейских клубов повреждается двуглавая мышца бедра - 83% наблюдений. На втором и третьем месте находятся повреждения полуперепончатой и полусухожильной мышц бедра -12% и 5% соответственно [94].

Повреждения мышц ЗПБ часто возникают во время занятий видами спортивной активности, связанными с повторяющимися ударами ногами и частыми спринтами. К таким видам спорта, прежде всего, относятся американский футбол, регби, футбол (соккер), и легкая атлетика. Также они

широко распространены в водных видах с порта, включая катание на водных лыжах и серфинг.

Часто эти повреждения являются незначительными по объему, но они значимо препятствуют выполнению полноценной профессиональной деятельности - в среднем из-за этих травм пропускается 3-4 игры в течение соревновательного сезона, а срок лечения в среднем составляет 14-30 дней [76, 169]. При этом в 9-63% наблюдений эти повреждения рецидивируют [6, 43, 61, 80, 155]. Поэтому полноценность лечения этих травм, а также максимально быстрая реабилитация с возвращением на прежний уровень активности, приобретает важнейшее значение.

Для адекватного лечения подобных повреждений необходимы точный диагноз, адекватная оценка болевого синдрома и правильно подобранная реабилитационная программа. Методом выбора диагностики повреждения мышечной ткани является магнитно-резонансная томография (МРТ), которую можно использовать как для постановки первичного диагноза, так и для оценки течения лечебного процесса и сроков реабилитации [88, 150].

Хотя необходимо отметить, что данные, полученные при выполнении МРТ для решения вопроса о возобновлении регулярной тренировочной деятельности, часто не соответствуют имеющейся клинической картине и решение вопроса о возобновлении полноценных нагрузок должно основываться на целой совокупности факторов [168].

Важную роль в прогнозировании сроков и виде лечения повреждений мышечной ткани играет их корректная классификация, основанная на клинико-анатомических параметрах, что позволяет прогнозировать сроки лечения. Имеется несколько таких классификаций, в основе которых лежит оценка степени повреждения тех или иных анатомических структур, а также выраженность нарушения функции [60, 144].

Одной из наиболее удобных для постановки диагноза и прогнозирования

срока лечения является классификация Британской атлетической ассоциации, в которой учитывается не только локализация и распространенность повреждения, но и клиническая симптоматика и нарушение функции мышцы [161].

Лечение повреждений мышечной ткани в группе спортсменов всегда дифференцированно и зависит от степени повреждения [128].

Несмотря на широкую распространенность мышечных травм при их лечении часто используются методы, имеющие весьма ограниченную доказательную базу и зачастую противоречивые данные об эффективности.

Трудность изучения методов лечения мышечных травм в профессиональном спорте заключается в формировании групп добровольцев для рандомизированных контролируемых исследований. Элитные спортсмены всегда хотят получать активное лечение, которое является «передовым» и их не интересуют получение ответов на вопросы ученых и практикующих специалистов [96].

В то же время за последние два десятилетия резко выросло количество исследований, посвященных мышечным повреждениям, и понимание этиологии и патофизиологии этих травм вышло на принципиально иной уровень. Изменились и усовершенствовались методы, минимизирующие воспаление и максимально ускоряющие регенерацию [34, 213, 67].

В качестве терапии чаще всего используется POLICE-терапия и ступенчато возрастающая дозированная физическая нагрузка с постепенно возрастающим эксцентрическим компонентом [185].

POLICE-терапия включает в себя защиту (protection), оптимальная нагрузка (optimal loading), холод (ice), компрессию (compression) и возвышенное положение (elevation) и применяется на самих ранних стадиях лечения любой острой травмы мягких тканей [45].

Окончание лечения всех видов мышечных повреждений у футболистов

должно характеризоваться отсутствием лимитирующего дискомфорта при нагрузке любой интенсивности специфичной для вида спорта, полным мышечным контролем и самостоятельным купированием возможного дискомфорта после окончания нагрузки. При этом четких критериев безопасного возвращения футболиста на поле до сих пор не существует, и даже применение МРТ и изокинетического теста не исключает возможности рецидивирования [154, 205].

В последние годы для лечения различных повреждений мягких тканей, несмотря на противоречивые данные, достаточно часто стала применяться инфильтрация места повреждения богатой тромбоцитами плазмой (БТП), полученной из собственной крови пациента с помощью специальных центрифуг [92].

Патогенетической основой этого метода является наличие в тромбоцитах альфа-гранул, содержащих большое количество факторов роста (в том числе, FGF-2, HGF и TGF-01), которые являются стимуляторами процессов регенерации [174].

Данные об эффективности БТП при лечении повреждений мышечной ткани противоречивы, несмотря на большое количество исследований [91, 31, 165], хотя признается, что методика может быть очень перспективной при лечении этой группы повреждений [141].

Было показано, что БТП способствует восстановлению мышц с помощью анаболических факторов роста, высвобождаемых из активированных тромбоцитов, и при этом потенциально уменьшают боль, отёк и время лечения [182]. Исследования in vitro также подтверждают регенеративный потенциал БТП при острых повреждениях мягких тканей [95].

До сих пор существуют разные данные об эффективности этого метода -ряд авторов сходятся в том, что различия в полученных результатах могут

быть обусловлены разными методами приготовления плазмы и протоколами лечения [148].

Некоторые проведенные исследования не показали уменьшения сроков лечения с использованием БТП при лечении травм мышц ЗПБ по сравнению с реабилитационной программой, включающей только выполнение упражнений [97].

При этом количество исследований о применении БТП при лечении мышечных травм у профессиональных футболистов до настоящего времени носят единичный характер и имеют противоречивые результаты.

Разработка и внедрение в клиническую практику протоколов лечения, включающих БТП, учитывающих специфику вида спорта и уровень профессионального мастерства, является важной задачей.

Цель исследования

Оптимизация программы реабилитации при повреждениях мышц задней поверхности бедра у профессиональных футболистов с использованием богатой тромбоцитами плазмы и ступенчато возрастающей специфической по виду спорта нагрузки c улучшением результатов лечения.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать шкалу оценки болевого синдрома при повреждениях мышц задней поверхности бедра с учетом специфики вида спорта, позволяющую персонализировать выбор протокола реабилитационных мероприятий.

2. Разработать комплексную реабилитационную программу с использованием однократной инъекции богатой тромбоцитами плазмы при повреждениях мышц задней поверхности бедра.

3. Сравнить разработанный протокол комплексного лечения

повреждений мышц задней поверхности бедра с реабилитационной программой со ступенчато возрастающей физической нагрузкой с использованием специфических по виду спорта упражнений.

4. Разработать критерии начала регулярной тренировочной деятельности, минимизирующие риск повторных повреждений мышц задней поверхности бедра.

5. Оценить влияние сравниваемых реабилитационных программ на частоту повторной травматизации мышц задней поверхности бедра в краткосрочном периоде наблюдений.

Научная новизна

Впервые разработана шкала оценки болевого синдрома, позволяющая персонализировать программу реабилитации на основании объективизации оценки болевого синдрома при выполнении специфических по виду спорта упражнений.

Впервые разработан протокол реабилитации после повреждений мышц задней поверхности бедра с использованием однократной инъекции богатой тромбоцитами плазмы и комплекса ступенчато возрастающей физической нагрузки специфической для профессиональной спортивной деятельности футболистов, позволяющий повысить эффективность реабилитации с уменьшением частоты повторной травматизации мышц данной локализации.

Впервые разработаны критерии безопасного начала регулярной тренировочной деятельности, основанные на оценке болевого синдрома на фоне прогрессирующе возрастающей специфической по виду спорта нагрузки, позволяющих минимизировать сроки лечения.

Практическая значимость

Разработанный протокол реабилитации с использованием однократной инъекции богатой тромбоцитами плазмы и комплекса ступенчато

возрастающей физической нагрузки специфической для профессиональной спортивной деятельности футболистов, способствовал более выраженному снижению болевого синдрома и позволил статистически значимо уменьшить сроки возвращении к регулярной тренировочной деятельности и минимизировать количество повторной травматизации мышц задней поверхности бедра в краткосрочной перспективе.

Установлено, что применение в комплексном лечении повреждений мышц задней поверхности бедра однократной инъекции богатой тромбоцитами плазмы является безопасным и хорошо переносимым методом лечения.

Показано, что исходная концентрация тромбоцитов в плазме не является прогностически значимым фактором для уменьшения выраженности болевого синдрома и прогнозирования сроков лечения.

Использование в качестве критерия возобновления регулярной тренировочной деятельности выраженность болевого синдрома при выполнении специфической по виду спорта нагрузки максимальной интенсивности является безопасным и удобным в практической деятельности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основой персонализации программы реабилитации при повреждениях мышц задней поверхности бедра у профессиональных футболистов является оценка выраженности болевого синдрома на фоне выполнения специфических по виду спорта упражнений различной интенсивности.

2. Включение в программу реабилитации при повреждениях мышц задней поверхности бедра у спортсменов однократной инъекции богатой тромбоцитами плазмы уменьшает сроки возвращения к регулярной тренировочной деятельности и частоту повторной травматизации мышц.

3. Оценка болевого синдрома при выполнении специфической по виду

спорта нагрузки максимальной интенсивности является достаточным критерием для безопасного возобновления регулярной тренировочной деятельности.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту научной специальности 14.03.11. - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия, а именно пунктам:

пункт 3 - разработка новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий: лечебных физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов среды и деятельности, а также медицинской реабилитации больных.

пункт 4 - разработка методов рационального использования средств физической культуры и спорта для укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний, повышения физической работоспособности, эффективных мероприятий предупреждения заболеваний и травм у спортсменов, наиболее рациональных гигиенических условий физического воспитания, медицинского контроля за функциональным состоянием лиц, занимающихся спортом, а также программ восстановления нарушенных функций и реабилитации спортсменов.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр спортивной медицины и реабилитации ФМБА», службы медико-биологического обеспечения Российского футбольного союза, медицинских служб ФК «Локомотив», ФК «Спартак», ФК «Динамо», ФК «Зенит», ФК «Ахмат», ФК «Кайрат», а также

клиники спортивной медицины Smart Recovery, АНО «Клиника спортивной медицины «Локомед».

Результаты диссертационной работы используются на кафедре спортивной медицины и медицинской реабилитации Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование богатой тромбоцитами плазмы в комплексном лечении повреждений мышц у профессиональных футболистов»

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на международной конференции «Артромост» (Москва, 2017), X международном симпозиуме по спортивной медицине и реабилитологии под эгидой Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2017), XI Всероссийском съезде ортопедов и травматологов (Санкт-Петербург, 2018), V международном конгрессе АСТАОР (Москва, 2019), XII международном симпозиуме по спортивной медицине и реабилитологии под эгидой Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2019); Mеждународной конференции Isokinetic (Лондон, 2019), международной конференции «Безопасный спорт -2021» (Санкт-Петербург, 2021).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет) 8 апреля 2021 года. Протокол заседания кафедры №11.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, в том числе 1 статья в журнале международной базы Scopus: «Muscles, ligaments and tendons Journal» (квартиль Q1).

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 181 странице текста шрифт Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрированы 31 таблицами и 29 рисунками. Список литературы включает 215 источников (в том числе 24 публикаций на русском языке и 191 зарубежная публикация).

Степень достоверности

Достоверность результатов и выводов диссертационного исследования подтверждаются достаточным количеством наблюдений, необходимых для получения достоверно значимых результатов, современными лабораторными и инструментальными методами исследования, использованием современных методов обработки информации и методами статистической обработки полученных результатов, соответствующих сформированной выборке пациентов.

Личный вклад автора

Автором произведен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной актуальным аспектом диагностики и лечения мышечных повреждений у профессиональных спортсменов.

Автором сформулирована цель исследования, его задачи и положения, выносимые на защиту, а также определена методология проведения научного исследования.

На основании полученных данных автором был сформирован протокол реабилитации при повреждениях мышц задней поверхности бедра у профессиональных футболистов, учитывающий специфику их спортивной

деятельности.

Лично автором проведены интерпретация данных инструментальных методов исследования, обследование и лечение спортсменов, участвующих в исследовании, а также проведена оценка его результатов.

Автором проведено обобщение полученных данных и их статический анализ, сформулированы выводы и практические рекомендации.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ СПОРТСМЕНОВ С МЫШЕЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология мышечных повреждений в спорте

Занятия спортом являются опасным видом деятельности и поэтому усилия специалистов, работающих со спортсменами, направлены на объективизацию выявления управляемых факторов риска получения травм и минимизацию неуправляемых факторов [10].

Практически у любого спортсмена на протяжении его спортивной карьеры случаются мышечные травмы, которые являются одной из наиболее частых причин обращения представителей этой группы за медицинской помощью и составляют 10-40% всех повреждений в спорте при одновременном высоком риске повторного травматизма, достигающего 40% [14, 77, 100, 101, 105, 154].

В игровых видах спорта (футбол, регби, австралийский футбол, хоккей на траве) и легкой атлетике травмы именно такого характера много лет уверенно занимают первое место. Около 41% всех травм, полученных на последних чемпионатах мира по легкой атлетике, относится именно к этой группе [75].

В футболе повреждения мышечной ткани являются одними из наиболее частых видов травм [208]. На их долю приходится до 12-15% от всех травм у элитных спортсменов [100, 101, 154]. На каждую из ведущих футбольных европейских команд из 25 человек в течение сезона приходится около 15 мышечных травм. Их частота зависит от многих факторов: интенсивности нагрузок, времени матча, времени года и покрытия [215].

Количество мышечных травм во время матчей в шесть раз выше, чем во

время тренировок и практически в два раза ниже во время игр на искусственных полях третьего поколения по сравнению с натуральными травяными полями [79, 215].

В подавляющем большинстве случаев мышечные травмы являются бесконтактными - на их долю приходится до 96% от общего количества подобных повреждений. Более 90% мышечных травм в футболе приходятся на мышцы нижних конечностей [8, 76].

Среди всех мышц чаще всего повреждаются мышцы задней поверхности бедра (ЗПБ), так называемые мышц hamstring, включающие в себя двуглавую мышцу бедра, полусухожильную и полуперепончатую мышцы [3].

При анализе травматизма среди представителей разных видов спорта показано, что до 29% повреждений, локализованных в нижних конечностях, приходятся на долю мышц ЗПБ [27].

На чемпионатах мира по легкой атлетике травмы мышц ЗПБ встречаются в 14-17% случаев [28, 29]. В футболе на долю мышц ЗПБ приходится 37% случаев всех повреждений мышц бедра, затем по частоте следуют повреждения приводящих мышц (23%) и четырехглавой мышцы (19%). На долю повреждений мышц голени приходится 13% от общего количества мышечных травм [76].

Чаще всего у футболистов ведущих европейских клубов повреждается двуглавая мышца бедра - 83% случаев. На втором и третьем месте находятся повреждения полуперепончатой и полусухожильной мышц бедра - 12% и 5%, соответственно [94].

В австралийской футбольной лиге количество травм мышц этой группы достигает шести за сезон, в результате чего футболисты пропускают более 20 матчей [154].

Часто повреждения мышц ЗПБ являются незначительными по объему, но они значимо препятствуют выполнению полноценной профессиональной

деятельности - в среднем из-за этих травм пропускается 3-4 игры, а срок лечения в среднем составляет около 14 дней [76].

Более чем в 60% случаев они повреждаются во время бега высокой интенсивности или спринта и только около в 10% случаев они случаются вследствие перегрузки и чрезмерного растяжения. В течение соревновательного сезона из-за этих травм в каждой из футбольных команд суммарно всеми травмированными игроками пропускается около 110 дней [77].

В течение каждого соревновательного сезона команда элитных европейских футболистов, состоящая из 25 человек, может ожидать 4-6 травм только мышц ЗПБ [73, 76].

В профессиональных футбольных лигах травмы мышц ЗПБ каждый сезон получают более 8% футболистов [204].

В 14% случаев травм мышц ЗПБ у футболистов для лечения требуется более 28 дней, то есть относятся к тяжелым. При этом в 9-63% случаев в зависимости от вида спорта эти повреждения рецидивируют [80, 155]. Повторные повреждения в среднем лечатся на 30% дольше стандартных сроков при первичной травме. Причем рецидивируют чаще повреждения двуглавой мышцы бедра (18%), а рецидивы полуперепончатой и полусухожильной мышцы встречаются только в 2% случаев. Несмотря на успехи в реабилитации спортсменов, количество повторных мышечных травм остается высоким [80, 155, 184].

Согласно рекомендациям медицинского комитета УЕФА рецидивом травмы принято считать повреждение в той же анатомической области, если оно произошло в течение двух месяцев с момента последнего дня реабилитации после первичной травмы [76].

Поэтому полноценность лечения мышечных травм, а также максимально быстрая реабилитация с возвращением на прежний уровень активности с

минимальным количеством рецидивов имеет важное значение для врачей, тренеров и самих спортсменов [9].

1.2. Функциональная анатомия мышц бедра и патогенез мышечных травм

Как функциональная единица любая мышца состоит из трех частей: начинается с сухожильных волокон места прикрепления сухожилие-кость, переходит в сухожилие, затем следует брюшко мышцы и снова сухожилие-кость, хотя возможны и другие виды соединения мышцы с костью [17] (таблица 1).

Мышца образована мышечными волокнами, имеющими способность сокращаться, и укрепляющей их соединительной тканью. Помимо этого, в ней имеются внутримышечные фиброзные участки. В зоне соединения мышцы с сухожилием или мышцы с фиброзным участком происходит более 90% мышечных травм [2].

Реже встречаются повреждения внутримышечных сухожилий, для лечения которых требуется больше времени [201, 202].

Но, в то же время, данные о частоте рецидивирования повреждений, затрагивающих внутримышечные сухожилия, противоречивы.

По данным исследования Pollock et al. с участием 230 элитных британских легкоатлетов такие повреждения рецидивируют достоверно чаще. В то же время по данным van der Made et al. повреждения этой локализации рецидивируют не чаще повреждений другой локализации [162, 201].

Механизм повреждения мышц ЗПБ различается. Травмы двуглавой мышцы бедра чаще происходят во время спринта со сменой направления (тип бегуна), а полусухожильная и полуперепончатые мышцы травмируются чаще при чрезмерном растяжении (тип танцора) [197].

Мышечное сокращение может быть концентрическим (укорочение

волокон), изометрическим (волокна неподвижны) и эксцентрическим (удлинение волокон).

Таблица 1 - Анатомические характеристики мышц задней поверхности бедра

Мышца Проксимальное место прикрепления Дистальное место прикрепления Функция Иннервация Кровоснабжение

Двуглавая мышца бедра (m.biceps femoris) Верхнемедиальная поверхность седалищного бугра, крестцово-бугорная связка (длинная головка). Латеральная губа шероховатой линии, верхняя часть латерального надмыщелка, латеральная межмышечная перегородка бедра (короткая головка) Головка малоберцовой кости, наружная поверхность латерального мыщелка большеберцовой кости Разгибает бедро, сгибает голень, поворачивает голень кнаружи, при согнутом колене Большеберцовый нерв (81 - 811) -длинная головка; Общий малоберцовый нерв (ЫУ-81)-короткая головка. Медиальная артерия, огибающая бедренную кость, прободающие артерии.

Полусухожильная (m. semitendino-sus) Седалищный бугор Медиальная поверхность верхней части большеберцовой кости Разгибает бедро, сгибает голень, поворачивает голень внутри, при согнутом колене Большеберцовый нерв (ПУ-8Г) Прободающие артерии

Полуперепончатая (m. semimembranosus) Седалищный бугор Заднелатеральная поверхность медиального мыщелка большеберцовой кости Разгибает бедро, сгибает голень, поворачивает голень внутри, при согнутом колене, оттягивает капсулу коленного сустава, защищая мембрану от ущемления Большеберцовый нерв (ПУ-8Г) Артерия, огибающая бедренную кость, прободающие и подколенная артерии

Повреждение мышечных волокон практически всегда вызывается эксцентрическим сокращением, чаще всего в биартикулярных мышцах, в которых за концентрическим сокращением должно следовать эксцентрическое.

Эксцентрическое мышечное сокращение происходит, когда сила,

приложенная к мышце, превышает мгновенную силу, создаваемую самой мышцей, что приводит к принудительному удлинению мышечно-сухожильного комплекса [1, 127]. Именно в момент эксцентрического сокращения чаще всего происходят травмы, поэтому во время лечения и при составлении программ по профилактике важно выполнять упражнения в этом режиме, чтобы укрепить мышцу и подготовить ее для подобного рода сокращений, выполняемых с максимальной интенсивностью.

1.3. Классификация мышечных повреждений

Для выбора оптимальной программы реабилитации важную роль играет классификация мышечных травм, которая должна помогать врачу в лечении и прогнозировании сроков реабилитации, учитывая и локализацию повреждения, и его выраженность, и данные клинической картины [210].

Согласно рекомендациям УЕФА, степень тяжести травмы может быть классифицирована относительно количества тренировочных дней, пропущенных спортсменом. На основании этой классификации они разделяются на минимальные (1-3 дня), умеренные (4-7 дней), средние (828 дней) и тяжелые (больше 28 дней) [40].

В 14% случаев травм мышц ЗПБ у футболистов для лечения требуется более 28 дней, то есть они относятся к тяжелым.

Все мышечные травмы можно разделить на две основные группы: контактные и бесконтактные травмы. Они отличаются механизмом получения, сроками и тактикой лечения [195].

Бесконтактные травмы можно разделить на травмы, сопровождающиеся повреждением мышечной ткани (структурные) и не визуализирующиеся при магнитно-резонансной томографии (МРТ) или ультразвуковом исследовании (УЗИ) - функциональные [150]. Все современные классификации включают себя указанное разделение бесконтактных травм.

Долгое время среди иностранных специалистов для оценки тяжести травмы использовалась трехуровневая классификация, где в зависимости от степени вовлеченности мышечных волокон в патологический процесс все повреждения (по данным инструментальных исследований) делились на три степени. Выделяли и так называемую нулевую степень, при которой на фоне имеющихся у спортсмена жалоб инструментальные методы исследования патологии не выявляли [151].

Такая система позволяла показать степень повреждения мышечной ткани, однако сроки лечения даже при одной и той же степени повреждения сильно разнились и зависели от большого числа других факторов, а роль инструментальных методов в прогнозировании сроков лечения даже с развитием технологий оставалась не ясной [209].

В связи с этим, по прошествии времени, появились новые классификации мышечных повреждений, которые учитывали и клинические данные, и результаты выполненных исследований, и локализация повреждения. Наиболее распространенными стали классификации, предложенные Chan et al. [60] и Muller-Wohlfahrt et al. [144].

Есть также классификации тяжести травмы, основанная на данных магнитно-резонансной томографии МРТ и УЗИ, в которой выделяют четыре степени и три степени соответственно: от «нулевой» без каких-либо изменений до полного разрыва мышцы или сухожилия [159].

Наиболее же удобной для постановки диагноза и прогнозирования срока лечения является классификация мышечных повреждений Британской атлетической ассоциации, в которой выделяют пять степеней (0-4 степени) [161]. В ней учитывается как локализация повреждения и нарушение функции мышцы, так и распространенность поражения (таблица 2). Каждая из групп с первой по четвертую в свою очередь подразделяется на три подгруппы в зависимости от локализации.

Таблица 2 - Классификация мышечных повреждений Британской атлетической ассоциации

Степень 0. Самая легкая степень. Клинически проявляется болезненностью в мышцах. 0а - очаговая, 0Ь - генерализованная МРТ - норма.

Степень 1. Незначительная травма (растяжение / микронадрыв) мышцы. Боль проявляется вовремя или после тренировок. Диапазон движений становится безболезненным через 24 часа. 1а - внутримышечная гематома до 10% в диаметре на МРТ 1Ь - повреждение сухожилия или мышечно-сухожильного соединения

Степень 2. Повреждение мышцы средней тяжести (надрыв/разрыв). Лимитирующая боль сохраняется даже спустя 24 часа. Отмечается снижение мышечной силы. 2а - повреждение от фасции вглубь мышечной ткани. 2Ь/2с - повреждение мышцы или мышечно-сухожильного соединения / повреждение сухожилия МРТ: повреждение составляет 1050% поперечного сечения мышцы

Степень 3. Значительный разрыв мышечной ткани. Внезапная резкая боль, сохраняется при ходьбе. Диапазон движения уменьшается в течение нескольких дней. 3а - миофасциальное повреждение 3Ь - повреждение мышцы/мышечно-сухожильное соединение 3с - повреждение сухожилия (субтотальный разрыв) МРТ: повреждение >50%

Стадия 4. Полный разрыв ткани. Резкая внезапная боль, значительное ограничение подвижности 4а - повреждение мышцы 4Ь - мышечно-сухожильного соединения 4с - сухожилия

1.4. Диагностика мышечных повреждений

Для адекватного лечения мышечных повреждений необходимы точный диагноз, корректная оценка болевого синдрома и правильно подобранная реабилитационная программа. Диагноз основывается на изучении механизма травмы, жалоб пациента, локализации боли и данных инструментальных

методов исследования: чаще всего магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования [209].

Наиболее часто используемым инструментальным методом диагностики повреждения мышечной ткани является магнитно-резонансная томография (МРТ), которую можно использовать как для постановки первичного диагноза, так и для оценки течения процесса заживления и выявления отека мышечной ткани, который достаточно часто выявляется у спортсменов на фоне тяжелой физической нагрузки [4, 88, 150] Именно этот метод в 54% случаев используют врачи ведущих европейских футбольных клубов при установлении диагноза. Согласно данным Jarraya е1 а1. во время Паралимпийских игр, которые прошли в 2016 году в Бразилии, более чем в 60% всех случаев применения инструментальных методов для диагностики травм участников Игр применялась МРТ и только в 6% случаев УЗИ [106].

МРТ является наиболее чувствительным и специфичным методом при диагностике мышечных повреждений разной тяжести и его выполнение целесообразно спустя 24-48 часов после получения травмы [77, 88, 150].

В настоящее время имеется противоречивая информация в отношении возможности прогнозирования сроков лечения мышечных травм при выполнении МРТ.

По данным ряда исследований степень повреждения, определенная по МРТ, тесно коррелирует со сроками возвращения к регулярной тренировочной деятельности [79, 94, 138]. Часто использование МРТ в качестве первичного метода диагностики диктуется именно возможностью прогнозирования сроков лечения [77, 78, 139]. Так, отсутствие каких-либо изменений в мышце при наличии клиники обуславливает относительно небольшие сроки лечения, редко превышающие семь дней [77].

Однако выраженность сопутствующего травме отека мягких тканей не может использоваться для прогнозирования сроков лечения [65].

В то же время в целом ряде исследований показано, что МРТ не может использоваться в качестве критерия возвращения к регулярной тренировочной деятельности и минимизации количества рецидивов [170, 210].

Согласно данным van Heumen et al. МРТ также нельзя использовать в качестве метода прогнозирования повторного повреждения мышц ЗПБ [206].

Необходимо помнить, что в большинстве случаев (89%) перед началом регулярной тренировочной деятельности (РТД) при отсутствии лимитирующего дискомфорта по данным МРТ в мышечной ткани сохраняется изменение сигнала, который может быть как высокой интенсивности (при отеке), так и низкой (при образовании фиброза) [167].

При этом даже при отсутствии каких-либо изменений на МРТ количество рецидивов может достигать 27% [70].

Большим преимуществом МРТ является сохранение всей необходимой информации на цифровых носителях, что позволяет максимально быстро передавать весь объем информации и при необходимости получать второе мнение и сравнивать результаты проведенного исследования с предыдущими.

УЗИ при мышечных травмах мышц может быть дополнительным методом в дополнение к МРТ или, в некоторых случаях, альтернативой [123]. Около 30% врачей ведущих европейских клубов используют в своей работе УЗИ.

УЗИ является недорогим диагностическим методом и его можно использовать для оценки динамики процесса заживления, при эвакуации гематом и сером, а также при введении различных лекарственных средств и биологических агентов. УЗИ может применяться уже в первые сутки после получения травмы, но в этот период оно может выявить только значимые повреждения и качество его выполнения зависит от опыта врача [159].

Выполнение УЗИ не всегда позволяет полноценно оценить отек мышцы,

субтотальные и тотальные повреждения сухожилий с ретракцией мышцы в сочетании с гематомами.

Тем не менее УЗИ также является распространенным и гораздо более доступным методом инструментальной диагностики по сравнению с МРТ [15, 22].

К ее достоинствам также можно отнести портативность, возможность использования для контроля процесса реабилитации и выполнения инъекций. В то же время его диагностическая ценность зависит и от опыта врача [102, 120].

Лабораторные тесты - анализы крови на содержание креатинфосфокиназы и миоглобина, содержание в крови которых повышается при повреждении мышечной ткани различного генеза, для диагностики мышечных повреждений не используется, так как сразу после окончания интенсивной тренировки их уровень может значимо повышаться даже без травматизации [19, 20, 23, 115,118, 146].

Важную роль в динамической оценке реабилитационного процесса и решении вопроса о возобновлении регулярной тренировочной деятельности играют клинические тесты, основными из которых являются боль при сокращении, растяжении и пальпации мышцы в области задней поверхности бедра [167, 189].

В осуществляемых протоколах реабилитации используются и функциональные тесты, оценивающие состояние нижних конечностей.

Согласно данным Vogler et al. в наиболее часто в доступной научной литературе описаны следующие тесты для определения функционального состояния различных отделов нижних конечностей (в порядке убывания):

- прыжок на одной ноге в длину (legged hop for distance)

- вертикальный прыжок (vertical jump)

- SEBT- тест (Star Excursion Balance Test)

- челночный бег (shuttle run)

- шестикратный прыжок (6-m timed hop)

- тройной прыжок (triple hop)

- прямолинейный спринт на 40 ярдов (40-yd sprint)

- тройной кроссовер- прыжок на расстояние (triple crossover hop for distance) 9: 6-метровый перекрестный прыжок (6-m timed crossover hop)

- тест на Т-маневренность (T-agility)

- шестиугольный прыжок (hexagon hop)

- средний и боковой прыжки (medial and lateral hops)

- многоступенчатый тест на звуковой сигнал (multi-stage fitness (beep test) [207].

При этом четких критериев безопасного возвращения футболиста на поле до сих пор не существует и даже применение МРТ и изокинетического теста не исключает возможности рецидивирования травмы [153].

Так, у 67% спортсменов, проходивших лечение в связи с повреждением мышц ЗПБ и не предъявляющих никаких жалоб перед началом регулярной тренировочной деятельности (РТД), по данным изокинетического теста сохранялся дефицит одного из его параметров более 10% [192].

В отношении критериев возобновления регулярной тренировочной деятельности (РТД) в настоящее время не выработано единого подхода.

В систематическом обзоре van der Horst et al. (2016) показано, что основными используемыми врачами и тренерами по физической подготовке критериями возобновления РТД после травм мышц были «достижение дотравматического уровня активности», «возможность полноценно заниматься спортом», «отсутствие боли», «аналогичная сила», «аналогичная гибкость», «допуск медицинского персонала» и «функциональная эффективность». Самыми важными из них были «достижение дотравматического уровня активности» и «возможность полноценно

заниматься спортом» [200].

В 2017 году был опубликован консенсус 58 ведущих иностранных специалистов по лечению травм мышц задней поверхности бедра. Согласно ему срок начала РТД следует определять как момент, когда игрок получил медицинский допуск на основании критериев, используемых конкретной группой специалистов и психологически готов к полноценному участию в матче или тренировке.

Эксперты достигли консенсуса по следующим критериям возобновлении РТД: допуск медицинского персонала, отсутствие боли при пальпации, отсутствие боли во время тестирования силы и гибкости, отсутствие боли во время и/или после функционального тестирования, аналогичная с парной конечностью гибкость мышц ЗПБ, дотравматический уровень производительности при выполнении полевых тестов и психологическая готовность футболиста для участия в тренировках.

Согласно консенсусу, решение о возобновлении РТД должно быть совместным и приниматься спортсменом, спортивным врачом, физиотерапевтом, тренером по физической подготовке и главным тренером команды [199].

В 2020 году было опубликовано еще одно исследование, которое провели ведущие европейские специалисты, разослав специальные опросники в 310 футбольных команд по всему миру.

Согласно полученным данным в подавляющем большинстве случаев (95%) в качестве критериев возобновления РТД после травм мышц ЗПБ в ведущих футбольных командах используют комбинацию клинических, функциональных и психологических критериев, а параметры конкретных критериев до сих пор не ясны [68].

В отношении использования различных методик тестирования с целью прогнозирования травматизма мышц ЗПБ в настоящее время можно с

уверенностью говорить о том, что самыми значимыми предикторами травматизма мышц этой группы являются предыдущие травмы этой локализации, возраст и доминирование одной из конечностей.

Очевидно, что ни один из этих факторов нельзя модифицировать с помощью любой из методик и для их выявления не требуется выполнения каких-либо инструментальных или функциональных тестов.

Что касается изокинетического тестирования, которое применяется для выявления мышечного дисбаланса и рядом авторов, считается предиктором мышечного травматизма, то высококачественные исследования, опубликованные в ведущих зарубежных журналах в течение последних пяти лет ставят под сомнение значимость мышечного дисбаланса как значимого предиктора мышечного травматизма.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Безуглов Эдуард Николаевич, 2021 год

Аяш б:

Рисунок 1 (А-Б) - Тест 1. Сгибание туловища. А - Исходное положение стоя, ноги на ширине плеч. Б - Выполняется сгибание туловища до боли в поврежденной области или до общей «боли растяжения» при этом ладони скользят по ногам вниз, не отрываясь. Уровень возникновения боли отмечается по уровню ладоней: на уровне колен, середины голени, лодыжки или пола

А

Рисунок 2 (А-Б) - Тест 2. Приседания на двух ногах. А - Исходное положение стоя, ноги на ширине плеч. Кушетка находится позади пациента на уровне высоты коленного сустава. Б - Пациент делает шаг вперед от кушетки и приседает, сгибая колени, пока не коснется кушетки

£

Рисунок 3 (А-Б) - Тест 3. Приседания на одной ноге. А - Исходное положение стоя, ноги на ширине плеч. Кушетка находится позади пациента на уровне высоты середины бедра. Б - Пациент делает шаг вперед от кушетки и приседает на одной ноге, сгибая колено, пока не коснется кушетки Основной жалобой была боль при ходьбе и пальпации в области задней поверхности бедра, которая внезапно появилась во время игры или тренировки во время ускорения со сменой направления или при чрезмерном растяжении мышц бедра при выполнении перехватов мяча (рисунок 4,5).

Рисунок 4 - Футболист, выполняющий прямолинейное ускорение (спринт), во время которого наиболее часто происходит повреждение мышц ЗПБ первого типа (тип бегуна)

Рисунок 5 - Футболист, выполняющий перехват мяча, сопровождающийся чрезмерным растяжением (стретчингом) мышц ЗПБ второго типа (тип танцора)

У всех пациентов обеих групп при первичном тестировании и при поверхностной и глубокой пальпации определялась болезненность.

При выполнении динамических тестов локальная болезненность также усиливалась у всех участников исследования.

Всем участникам в обеих группах в конце первого осмотра проводили функциональное тестирование, которое заключалось в тесте «прыжок на одной ноге в длину» и позволяло быстро и безопасно оценить силу мышц нижних конечностей и координационные способности спортсмена (рисунок 6, 7).

Тест «прыжок на одной ноге в длину» проводили после окончания предварительной разминки на нескользкой поверхности в удобной для спортсмена обуви.

Спортсмен выполнял серию из трех прыжков, между которыми была пауза длительностью 60 секунд. Засчитывали лучший из трех показанных результатов, выраженный в сантиметрах.

Перед началом реализации протокола реабилитации проводили

тестирование только здоровой конечности.

Тестирование травмированной конечности перед началом реабилитации не проводили ввиду риска усугубления травмы и болевого синдрома, сопровождающего даже повседневную деятельность пациентов.

Повторное функциональное тестирование уже для двух конечностей проводили сразу после последней реабилитационной тренировки, по итогам которой принимали решение о возможности возобновления регулярной тренировочной деятельности.

А

Рисунок 6 (А-Б) - Первые две фазы выполнения теста «прыжок на одной ноге в длину»

Рисунок 7 (А-Б) - Заключительные фазы выполнения теста «прыжок на одной ноге в длину»

2.2.2. Оценка выраженности болевого синдрома в реабилитационном

периоде у спортсменов

Учитывая, что спортивная деятельность характеризуется интенсивной мышечной нагрузкой и специфическим характером движения традиционные шкалы оценки выраженности боли не позволяют адекватно оценить выраженность боли в течение реабилитационного периода после повреждения мышц ЗПБ травмы у футболистов.

В связи с этим была разработана оригинальная 10-балльная шкала оценки выраженности боли с учётом специфической для конкретного вида спорта нагрузки и её интенсивности, отражающая динамику течения реабилитационного периода и позволяющая корректно оценить состояние поврежденной функционально-анатомической области в конкретный период времени (таблица 8).

За упражнения специфичные для футбола максимальной интенсивности принимали серии спринтов на 5 и 10 метров, а также 50-метровых

интервалов с ведением мяча со сменой направления, выполняемых на 90100% усилия, выпрыгивания из положения полный присед с последующим приземлением на одну ногу, прыжки на одной ноге из положения присед с максимально возможной силой отталкивания.

За упражнения специфичные для футбола субмаксимальной интенсивности понимали серии ускорений на 30 метров и прямолинейных 50-метровых интервалов с ведением мяча, выполняемых на 80% усилия, выпрыгивания из положения полный присед с последующим приземлением на две ноги, прыжки на двух ногах из положения присед с максимально возможной силой отталкивания.

Таблица 8 - Шкала выраженности болевого синдрома, используемая для оценки эффективности реабилитации спортсменов с мышечными повреждениями

Баллы Характеристика интенсивности боли

0 выполнение специфических для вида спорта упражнений максимальной интенсивности без дискомфорта в ходе тренировки длительностью 45 минут, после которой нет ощущения тяжести в мышцах

1 выполнение специфических для вида спорта упражнений максимальной интенсивности без дискомфорта в ходе тренировки длительностью 45 минут, после которой есть ощущение тяжести в мышцах

2 нелимитирующий дискомфорт при выполнении серий специфических для вида спорта упражнений максимальной интенсивности, начиная со второй части тренировки длительностью 45 минут

3 нелимитирующий дискомфорт при выполнении серий специфичных для вида спорта упражнений максимальной интенсивности, начиная с первой части тренировки длительностью 45 минут

4 нелимитирующий дискомфорт при выполнении серии специфичных для вида спорта упражнений субмаксимальной интенсивности (80-90% усилия) после разминки средней интенсивности на тредмиле длительностью 15 минут

5 нелимитирующий дискомфорт при выполнении серии специфичных для вида спорта упражнений средней интенсивности (60-70% усилия) после разминки средней интенсивности на тредмиле длительностью 15 минут

6 дискомфорт при прямолинейном беге средней интенсивности (60-70% усилия) на протяжении 10 минут после разминки средней интенсивности на велоэргометре без дискомфорта длительностью 15 минут

7 дискомфорт при работе на велоэргометре средней интенсивности (60-70% усилия) на протяжении 5-10 минут, поверхностная пальпация безболезненна

8 дискомфорт при быстрой ходьбе (скорость 7 км /ч)

9 дискомфорт при медленной ходьбе (скорость 3-5 км /ч)

10 боли при повседневных движениях

За упражнения специфичные для футбола средней интенсивности понимали серии ускорений на 30 метров и прямолинейных 50-метровых интервалов, выполняемых на 60-70% усилия, запрыгивания на полусферу с двух ног со стабилизацией положения на одной ноге и дальнейшим спрыгиванием на одну ногу.

2.2.3. Инструментальные методы исследования

После постановки диагноза на основании клинической картины и специальных тестов его подтверждали с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) индукционной мощностью магнитного поля 1,5 Тесла на аппарате Siemens Magnetom (Мюнхен, Германия). В основе выполняемого протокола магнитно-резонансной томографии были последовательности, рекомендуемые Европейским обществом скелетно-мышечной радиологии (European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR)) включал в себя получение в числе прочих сагиттальных, аксиальных и корональных срезов в последовательностях T1, T2, STIR с толщиной срезов 3 миллиметра.

Для анализа изображений использовали сагитальные, аксиальные и

корональные плоскости сканирования и стандартные импульсные последовательности.

Степень повреждения мышцы определяли в соответствии с классификацией Британской атлетической ассоциации.

В соответствии с ней повреждение степени 2а - это повреждение, которое распространяется от фасции к мышце (рисунок 8), а повреждение 2б степени локализуется в мышце или в месте перехода мышцы в сухожилие (рисунок 9).

В обоих случаях зона повреждения затрагивает от 10% до 50% площади поперечного сечения мышцы или распространяется продольно внутримышечно на 5-15 сантиметров.

Рисунок 8 - Магнитно-резонансная томография. Повреждение мышц правого бедра степени 2а (зона повреждения отмечена кругом)

Рисунок 9 - Магнитно-резонансная томография. Повреждение мышц правого бедра степени 2б (зона повреждения отмечена кругом)

Статистический анализ выполнен с помощью пакета IBM SPSS Statistics version 23.0.0.0 for Mac OS X.

Полученные количественные данные (вес, рост, ИМТ, возраст, сроки лечения, уровень тромбоцитов, выраженность болевого синдрома) тестировали на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Данные описаны через среднюю арифметическую величину (M), стандартное отклонение (SD), приведен разброс данных. Тестирование значимости различий для нормально распределённых переменных проводилось с помощью Т-критерия Стьюдента для независимых переменных, для ненормально распределённых - с помощью метода Манна-Уитни.

Степени повреждения описаны в виде частотных показателей (абсолютное значение и процент). Различия между двумя группами тестировались с помощью двустороннего точного критерия Фишера.

Для нормально распределенных переменных использовали метод корреляции Пирсона, для не нормально - Спирмена. Различия считали статистически значимыми при значении p <0.05.

Расчет объема выборки проводился по формуле: n=(2( [Za+Z_(1-P))

J А2 aA2)/5A2 [1], где a = 0,05, мощность исследования = 0,8 (в = 0,2).

Предполагалось, что протокол лечения с использованием однократной инъекции плазмы среди профессиональных футболистов снизит срок лечения минимум на 4 дня.

При этом по имеющимся литературным данным среднее отклонение при лечении мышечных повреждений без использования плазмы составляет 4,5 дня. Подставив указанные значения в формулу, можно получить минимальный объем выборки равный 19,845 человек.

3.1. Получение богатой тромбоцитами плазмы

У пациента производили забор 56 мл венозной крови из локтевой вены с иглой-бабочкой (рисунок 10) в восемь пробирок по 9 мл, каждая из которых содержит цитрат натрия 0,4 мл (TE9, Vacuette) (рисунок 11).

Далее осуществляли центрифугирование крови с помощью системы Endoret PRGF BTI 4 на центрифуге (BTI Biotechnology Institute UK Ltd, Colchester, England), с использованием стандартного протокола: 1800 оборотов в минуту в течение 8 минут (рисунок 12, 13).

Рисунок 10 (А-Б)- Этапы забора венозной крови из локтевой вены. А -Установка иглы-бабочки в локтевую вену. Б - забор крови вакуумной пробиркой

Рисунок 11 - Пробирки, заполненные кровью пациента (9 мл каждая)

После окончания центрифугирования пробирки извлекали и с помощью лабораторной пипетки (100-1000 микролитров) производили пипетирование в соответствии с протоколом производителя (рисунок 14).

Для приготовления БТП в каждой из пробирок забирали только 13001400 микролитров плазмы крови, находящейся над слоем эритроцитарной взвеси. Вышележащие слои плазмы послойно удаляли, не допуская их перемешивания с нижележащим слоем.

А ^ Б

Рисунок 12 (А-Б)- Установка пробирок в центрифугу

Рисунок 13 - Крышка центрифуги закрыта. Процедура центрифугирования

Рисунок 14 - Забор богатой тромбоцитами плазмы пипеткой

После получения 11-12 БТП 1-2 миллилитра отправляли на анализ в лабораторию для определения концентрации тромбоцитов.

Количественный анализ содержания тромбоцитов в плазме крови проводили с помощью гематологического анализатора Э1хюп НешаШе (Москва, Россия).

В оставшиеся 10 миллилитров БТП в качестве средства, разрушающего тромбоциты, помещали 10%-й раствор кальция хлорида из расчета 50 микролитров на один миллилитр плазмы (рисунок 15).

1

Рисунок 15 - Добавление 10%-го раствора кальция хлорида

3.2. Методика введения богатой тромбоцитами плазмы

Во время процедуры введения БТП пациент располагался на кушетке, задняя поверхность бедра была обработана раствором бетадина.

После определения максимально болезненной при пальпации точки с помощью одноразового шприца объемом 20 мл выполняли однократную инъекцию 10 миллилитров БТП в проекцию зоны максимальной болезненности на расстояние от поверхности кожного покрова, определяемого при интерпретации данных МРТ, в центральную часть зоны повреждения мышцы.

По окончании процедуры место инъекции закрывали асептической повязкой и выполняли процедуру циклической компрессионной криотерапии в течение 20-25 минут. В последующие 24 часа физическую активность пациентов ограничивали только движениями, не связанными с их профессиональной спортивной активностью и 3-4 раза в день, выполняли 20-минутные аппликации со льдом в месте инъекции.

Процедура введения БТП проиллюстрирована ниже (рисунок 16-17).

Рисунок 16 - Набор БТП в шприц

Рисунок 17 - Инъекция БТП в проекцию наибольшей болезненности

3.3. Физиотерапевтическое лечение

В обеих группах использовали циклическую компрессионную криотерапию с использованием аппарата «Game Ready» производства компании CoolSystems, Inc. ( США) -30 минут 3 раза в день первые 3 дня, затем по 30 минут один раз в день после окончания реабилитационной тренировки (рисунок 18), магнитотерапию с использованием аппарата

производства компании ВТЬ (Великобритания) - 30 минут один раз в день в течение 7 дней (рисунок 19), миостимуляцию в режимах «анальгетик» и «активное восстановление» с использованием миостимулятора «Сотрех» производства компании «Сотрех» ( США) (рисунок 20).

Рисунок 18 (А-Б) - Аппарат циклической компрессионной криотерапии «Game Ready»

Рисунок 19 (А-Б) - Аппарат магнитотерапии «BTL»

Рисунок 20 (А-Б) - Аппарат электрической миостимуляции «Сотрех»

3.4. Физические методы реабилитации

Применение физической реабилитации в I группе начинали через 24 часа после инъекции БТП, во II группе на следующий день после первичного осмотра.

В обеих группах применялся одинаковый протокол реабилитации, состоящий из ежедневно выполняемого комплекса специфических для игры в футбол упражнений преимущественно в эксцентрическом режиме, так как именно в эту фазу сокращения мышцы происходит большинство повреждений.

Начало каждой реабилитационной тренировки начинали с оценки текущего локального болевого синдрома по разработанной оригинальной шкале, что позволяло осуществлять ее в строгом соответствии с фактическим состоянием поврежденной анатомо-функциональной зоны.

Уровень боли от 10 до 6 баллов включительно оценивалось перед началом реабилитационной тренировочной сессии.

Уровень боли в 5-4 баллов включительно оценивалось как до, так и во

время реабилитационной тренировочной сессии.

Уровень боли от 3 до 0 баллов включительно оценивалось во время тренировочной сессии.

Возвращением к РТД считали достижением футболистом уровня интенсивности, соответствующим 0-2 баллам.

В качестве вспомогательного оборудования использовали степ-платформу (рисунок 21), плиометрические коробки высотой 30-50 сантиметров (рисунок 22), гантели 2 килограмма (рисунок 23), шведскую стенку и петли для функционального тренинга (рисунок 24).

Рисунок 21 - Степ-платформа

Рисунок 22

- Плиометрические коробки высотой 30-50 сантиметров

Рисунок 23 - Гантели весом 2 килограмма

Рисунок 24 - Шведская стенка с петлями для функционального тренинга

В рамках одной реабилитационной тренировки при хорошей переносимости нагрузок был возможен переход на следующий уровень интенсивности.

После каждой реабилитационной тренировки выполнялся весь комплекс физиотерапевтического лечения.

В используемой программе реабилитации использовали специфичные для футбола упражнения, при выполнении которых реабилитолог руководствовался принципами постоянной прогрессии и выполнения

упражнений в безболевом диапазоне.

Все упражнения в зале выполнялись максимум в двух сериях с паузами между ними определяемыми самим спортсменом во избежание развития острой локальной мышечной усталости.

Если в каком-либо упражнении присутствовали болевые ощущения, то снижалась скорость и/или амплитуда движения. Если изменения скорости и/или амплитуды движения не избавляли спортсмена от боли, то упражнение исключали из текущей реабилитационной тренировки.

Возвращение исключенных упражнений в тренировочную программу осуществляли в том случае, если во время выполнения движения спортсмен не испытывал лимитирующего дискомфорта.

В ситуации, когда спортсмен не испытывал боли и не ощущал страха во время движения, скорость выполнения упражнений постепенно увеличивалась. Также вариантом усложнения тренировочной программы было увеличение количества повторений в тренировочной программе.

При выполнении упражнений на футбольном поле выбирали скорость бега, при которой не было болевых ощущений в травмированной задней поверхности бедра.

В беговой программе всегда выбирали такую скорость, на которой нет болевых ощущений в травмированной задней поверхности бедра и нет страха перед выполнением бега.

В качестве критерия для прогрессии беговой нагрузки ориентировались на отсутствие болевых ощущений и страха, при отсутствии которых можно увеличивать скорость бега.

Весь комплекс используемых в зале на футбольном поле упражнений представлен в таблицах 9-22.

Обувь Тренировочные кроссовки

Покрытие Твердое покрытие в тренажерном зале со стабильным

сцеплением подошвы кроссовок Оборудование Степ платформа, шведская стенка Реабилитационная тренировочная программа: Количество повторений: 10-20 повторений

Количество серий: 2 серии с паузами произвольной продолжительности Упражнение 1.10 (А-Б) - Движение колена вперед

Примечание: Колено делает движение вперед, пока пятка остается прижатой к полу и атлет не испытывает болевых ощущений в травмированных мышцах задней поверхности бедра.

Упражнение 2.10 - Движение колена вперед и вовнутрь

Примечание: Колено делает движение вперед и вовнутрь, пока пятка остается прижатой к полу и атлет не испытывает болевых ощущений в травмированных мышцах задней поверхности бедра.

Упражнение 3.10 - Движение колена вперед и наружу

Примечание: Колено делает движение вперед и наружу, пока пятка остается прижатой к полу и атлет не испытывает болевых ощущений в травмированных мышцах задней поверхности бедра.

Упражнение 4.10 - Наклон руки вверх и в противоположную сторону

Примечание: Атлет опускает таз вниз и одновременно наклоняется рукой в противоположную сторону. Движение тазом вниз и наклон рукой выполняется с такой амплитудой, чтобы не было болей в травмированных мышцах задней поверхности бедра.

Упражнение 5.10 - Движение таза вниз и наклон руки назад

Примечание: Атлет опускает таз вниз и одновременно наклоняется рукой назад. Движение тазом вниз и наклон рукой выполняется с такой амплитудой, чтобы не было болей в травмированных мышцах задней поверхности бедра

Обувь Тренировочные кроссовки

Покрытие Твердое покрытие в тренажерном зале со стабильным

сцеплением подошвы кроссовок Оборудование Степ платформа, шведская стенка Реабилитационная тренировочная программа: Количество повторений: 10-20 повторений

Количество серий: 2 серии с паузами произвольной продолжительности Упражнение 1.9 - Движение колена вперед

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения колена вперед в сравнении с упражнением 1.10.

Упражнение 2.9 - Движение колена вперед и вовнутрь

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения колена вперед и вовнутрь в сравнении с упражнением 2.10

Упражнение 3.9 - Движение колена вперед и наружу

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения колена вперед и наружу в сравнении с упражнением 3.10

Упражнение 4.9 - Наклон руки вверх и в противоположную сторону

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения таза вниз и наклон руки в сторону в сравнении с упражнением 4.10.

Упражнение 5.9 - Движение таза вниз и наклон руки назад

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения таза вниз и наклон руки в назад в сравнении с упражнением 5.10.

Упражнение 6.9 - Движение таза вниз и разворот рукой в ту же сторону

Примечание: Атлет опускает таз вниз и одновременно разворачивается рукой в сторону опорной ноги. Движение тазом вниз и разворот рукой выполняется с такой амплитудой, чтобы не было болей в травмированных мышцах задней поверхности бедра.

Таблица 11 - Реабилитационная тренировочная программа в зале при уровне боли 8 и 7 баллов Обувь Тренировочные кроссовки

Покрытие Твердое покрытие в тренажерном зале со стабильным

сцеплением подошвы кроссовок Оборудование Степ платформа, шведская стенка, коробка высотой 30-50 см Реабилитационная тренировочная программа: Количество повторений: 10-20 повторений

Количество серий: 2 серии с паузами произвольной продолжительности Упражнение 1.8-7 - Движение колена вперед

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения колена вперед и снизить поддержку от ноги, стоящей на степ-платформе и снизить поддержку руками в сравнении с упражнением 1.9.

Упражнение 2.8-7 - Движение колена вперед и вовнутрь

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения колена вперед и вовнутрь и снизить поддержку от ноги, стоящей на степ-платформе и снизить поддержку руками в сравнении с упражнением 2.9.

Упражнение 3.8-7 - Движение колена вперед и наружу

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения колена вперед и наружу и снизить поддержку от ноги, стоящей на степ-платформе и снизить поддержку руками в сравнении с упражнением 3.9.

Упражнение 4.8-7 - Наклон руки вверх и в противоположную сторону

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения таза вниз, наклон руки в сторону, снизить поддержку от ноги, стоящей на степ-платформе и снизить поддержку руками в сравнении с упражнением 4.9.

Упражнение 5.8-7 - Движение таза вниз и наклон руки назад

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения таза вниз, наклон руки назад, снизить поддержку от ноги, стоящей на степ-платформе и снизить поддержку руками в сравнении с упражнением 5.9

Упражнение 6.8-7 - Движение таза вниз и разворот рукой в ту же сторону

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения таза вниз, разворот руки в ту же сторону, снизить поддержку от ноги, стоящей на степ-платформе и снизить поддержку руками в сравнении с упражнением 6.9.

Упражнение 7.8-7 - Наклон рукой назад с одной ногой, стоящей на коробке

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога стоит на полу). Нога, которая стоит на полу, остается прямой в течении всего упражнения, таз смещается вперед и одновременно рука наклоняется назад.

Упражнение 8.8-7 - Разворот в ту же сторону с одной ногой, стоящей на коробке

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога стоит на полу). Нога, которая стоит на полу, остается прямой в течении всего упражнения, таз смещается вперед и одновременно рука разворачивается в ту же сторону.

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога стоит на полу). Нога, которая стоит на полу, остается прямой в течении всего упражнения, таз смещается вперед и одновременно рука наклоняется в противоположную сторону.

Обувь

Тренировочные кроссовки

Покрытие

Твердое покрытие в тренажерном зале со стабильным сцеплением подошвы кроссовок

Оборудование

Степ-платформа, шведская стенка, коробка высотой 30-50 см

Реабилитационная тренировочная программа:

Количество повторений: 10-20 повторений

Количество серий: 2 серии с паузами произвольной продолжительности Упражнение 1.6 - Движение колена вперед

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения колена вперед, таза вниз и снизить поддержку от ноги, стоящей на степ-платформе и снизить поддержку руками в сравнении с упражнением 1.8-7

Упражнение 2.6 - Движение колена вперед и вовнутрь

АМ^НБ В

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения колена вперед и вовнутрь, таза вниз и снизить поддержку от ноги, стоящей на степ-платформе и снизить поддержку руками в сравнении с упражнением 2.8-7

Л Б В1

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения колена вперед и наружу и снизить поддержку от ноги, стоящей на степ-платформе и снизить поддержку руками в сравнении с упражнением 3.8-7

Упражнение 4.6 - Движение таза вниз и наклон руки назад

б

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения таза вниз, наклон руки назад, снизить поддержку от ноги, стоящей на степ-платформе и снизить поддержку руками в сравнении с упражнением 5.8-7

Упражнение 5.6 - Движение таза вниз и разворот руками в сторону опорной ноги

от

А^^^^Н Б

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения таза вниз в сравнении с упражнением 6.8-7. Разворот выполняется двумя руками на высоте плечевых суставов._

Примечание: если нет болевых ощущений можно увеличить скорость и амплитуду движения таза вниз в сравнении с упражнением 4.8-7. Наклон руками в противоположную сторону от опорной ноги выполняется двумя прямыми руками.

Упражнение 7.6 - Наклон рукой в противоположную сторону с одной ногой, стоящей на коробке

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога стоит на полу). Нога, которая стоит на полу, остается прямой в течении всего упражнения, таз смещается вперед и одновременно рука наклоняется назад. Если нет болей можно увеличить скорость и амплитуду движения таза вперед и наклон рукой назад в сравнении с упражнением 7.8-7.

Упражнение 8.6 - Разворот в ту же сторону с одной ногой, стоящей на коробке

А

Продолжение таблицы 12.

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога стоит на полу). Нога, которая стоит на полу, остается прямой в течении всего упражнения, таз смещается вперед и одновременно рука разворачивается в ту же сторону. Если нет болей можно увеличить скорость и амплитуду движения таза вперед и разворот рукой в ту же сторону в сравнении с упражнением 8.8-7.

Упражнение 9.6 - Наклон рукой в противоположную сторону с одной ногой, стоящей на коробке

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога стоит на полу). Нога, которая стоит на полу, остается прямой в течении всего упражнения, таз смещается вперед и одновременно рука наклоняется в противоположную сторону. Если нет болей можно увеличить скорость и амплитуду движения таза вперед и наклон руки в противоположную сторону в сравнении с упражнением 9.8-7.

Упражнение 10.6 - Шаг вперед на коробку и движение руками вверх и назад

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога остается на полу). В стартовой позиции таз немного опускается вниз, нога, которая остается на полу выпрямляется во время шага вперед на коробку противоположной ногой

Покрытие Искусственное или натуральное футбольное поле

Оборудование Разметочные конусы Реабилитационная на футбольном поле программа:

Направление бега во всех упражнениях: вперед

Дистанция во всех упражнениях кроме упражнений 6.6 и 7.6: 40 метров Повторения во всех упражнениях: 4 повторения Пауза между всеми упражнениями: 40-60 секунд

Скорость бега во всех упражнениях: максимальная скорость, при которой нет

болевых ощущений в задней поверхности бедра

Упражнение 1.6 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: комфортная

Упражнение 2.6 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: широкая постановка стоп

Упражнение 3.6 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: узкая постановка стоп

Дистанция: 40 метров

Упражнение 4.6 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: стопы развернуты носками вовнутрь

Упражнение 5.6 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: стопы развернуты носками наружу

Упражнение 6.6 (на футбольном поле)

Направление смещения приставным шагом: влево

Дистанция: 20 метров;

Упражнение 7.6 (на футбольном поле)

Направление смещения приставным шагом: вправо

Дистанция: 20 метров

Обувь

Тренировочные кроссовки

Покрытие

Твердое покрытие в тренажерном зале со стабильным сцеплением подошвы кроссовок

Оборудование

Степ-платформа, шведская стенка, коробка высотой 30-50 см, гантели 2-3 кг, подвесной тренажер, барьеры

Реабилитационная тренировочная программа:

Количество повторений: 10-20 повторений;

Количество серий: 2 серии с паузами произвольной продолжительности; Упражнение 1.5 - Движение таза вниз и наклон рукой вверх и противоположную сторону

в

Примечание: Таз опускается вниз на комфортную амплитуду для травмированных мышц задней поверхности бедра. В руке, которая выполняет наклон в противоположную сторону находится гантель 2-3 кг.

Упражнение 2.5 - Движение таза вниз и разворот рукой в ту же сторону

Примечание: Таз опускается вниз на комфортную амплитуду для травмированных мышц задней поверхности бедра. В руке, которая выполняет разворот в ту же сторону находится гантель 2-3 кг.

Примечание: Таз опускается вниз на комфортную амплитуду для травмированных мышц задней поверхности бедра. Прямая рука наклоняется назад с такой амплитудой, чтобы пятка опорной ноги не поднималась над опорой.

Упражнение 4.5 - Наклон двумя руками вперед и вниз

Примечание: Руки тянутся вперед и вниз с комфортной амплитудой для травмированных мышц задней поверхности бедра. Данное упражнение может происходить с меньшей амплитудой, когда атлет выполняет задание стоя на травмированной ноге.

Упражнение 5.5 Наклон рукой в противоположную сторону с одной ногой, стоящей на коробке

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога стоит на полу). Нога, которая стоит на полу, остается прямой в течении

Продолжение таблицы 14.

всего упражнения, таз смещается вперед и одновременно рука наклоняется назад. Если нет боли, то можно увеличить скорость и амплитуду движения таза вперед и наклон рукой назад по сравнению с упражнением 7.6.

Упражнение 6.5 - Разворот в ту же сторону с одной ногой, стоящей на коробке

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога стоит на полу). Нога, которая стоит на полу, остается прямой в течении всего упражнения, таз смещается вперед и одновременно рука разворачивается в ту же сторону. Если нет болей можно увеличить скорость и амплитуду движения таза вперед и разворот рукой в ту же сторону в сравнении с упражнением 8.6.

Упражнение 7.5 - Наклон рукой в противоположную сторону с одной ногой, стоящей на коробке

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога стоит на полу). Нога, которая стоит на полу, остается прямой в течении всего упражнения, таз смещается вперед и одновременно рука наклоняется в противоположную сторону. Если нет болей можно увеличить скорость и амплитуду движения таза вперед и наклон руки в противоположную сторону в сравнении с упражнением 9.6.

Упражнение 8.5 - Шаг вперед на коробку и движение руками вверх и назад

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога остается на полу). В стартовой позиции таз немного опускается вниз, нога, которая остается на полу выпрямляется во время шага вперед на коробку противоположной ногой. Если нет болей можно увеличить скорость и амплитуду движения шага вперед и наклона рукой назад в сравнении с упражнением 10.6.

Упражнение 9.5 - Шаг вперед на коробку с разворотом двумя руками в сторону ноги, которая стоит на полу

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога остается на полу). В стартовой позиции таз немного опускается вниз, нога, которая остается на полу выпрямляется во время шага вперед на коробку противоположной ногой.

Упражнение 10.5 - Шаг вперед на коробку с разворотом двумя руками в сторону ноги, которая стоит на полу

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога остается на полу). В стартовой позиции таз немного опускается вниз, нога, которая остается на полу выпрямляется во время шага вперед на коробку противоположной ногой.

Упражнение 11.5 - Шаги вперед через барьеры

Примечание: Расстояние между барьерами и высота барьеров подбирается такая, чтобы не было боли в травмированных мышцах задней поверхности бедра.

Упражнение 12.5 - Шаги в противоположную сторону от шагающей через барьеры ноги

Примечание: Расстояние между барьерами и высота барьеров подбирается такая, чтобы не было боли в травмированных мышцах задней поверхности бедра.

Примечание: Расстояние между барьерами и высота барьеров подбирается такая, чтобы не было боли в задней поверхности бедра.

Упражнение 14.5 - Шаги назад через барьеры

Примечание: Расстояние между барьерами и высота барьеров подбирается такая, чтобы не было боли в задней поверхности бедра.

Таблица 15 - Реабилитационная тренировочная программа на футбольном поле при уровне боли 5 баллов Обувь Футбольные бутсы

Покрытие Искусственное или натуральное футбольное поле

Оборудование Разметочные конусы Реабилитационная тренировочная программа:

Направление бега во всех упражнениях: вперед

Дистанция во всех упражнениях кроме упражнений 7.6 и 7.5: 40 метров Повторения во всех упражнениях: 4 повторения Пауза между всеми упражнениями: 40-60 секунд

Скорость бега во всех упражнениях: максимальная скорость, при которой нет болевых ощущений в задней поверхности бедра

Продолжение таблицы 15.

Упражнение 1.5 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: комфортная

Упражнение 2.5 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: широкая постановка стоп;

Упражнение 3.5 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: узкая постановка стоп

Упражнение 4.5 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: стопы развернуты носками вовнутрь;

Упражнение 5.5 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: стопы развернуты носками наружу;

Упражнение 6.5 (на футбольном поле)

Направление смещения приставным шагом: влево

Дистанция: 20 метров;

Упражнение 7.5 (на футбольном поле)

Направление смещения приставным шагом: вправо

Дистанция: 20 метров

Упражнение 8.5 (на футбольном поле)

Направление бега: назад

Поставка стоп в беге: комфортная

Упражнение 9.5 (на футбольном поле)

Направление бега: вперед «змейкой»

Поставка стоп в беге: стопы развернуты носками наружу

Таблица 16 - Реабилитационная тренировочная программа в зале при уровне боли 4 балла Обувь Тренировочные кроссовки;

Покрытие Твердое покрытие в тренажерном зале со стабильным

сцеплением подошвы кроссовок; Оборудование Степ платформа, шведская стенка, коробка высотой 30-50 см, гантели 2-3 кг, подвесной тренажер, манжета, резиновый амортизатор, барьеры

Реабилитационная тренировочная программа: Количество повторений: 10-20 повторений

Количество серий: 2 серии с паузами произвольной продолжительности Для упражнений 10.4-13.4 расстояние между барьерами и высота барьеров подбирается такая, чтобы при их выполнении не было боли в задней поверхности бедра

Упражнение 1.4 - Движение таза вниз и наклон рукой вверх и в противоположную сторону

Примечание: Таз опускается вниз на комфортную амплитуду для травмированных мышц задней поверхности бедра. В руке, которая выполняет наклон в противоположную сторону находится гантель 2-3 кг. Если атлет не испытывает боли и страха можно увеличить скорость движения в сравнении с упражнением 1.5.

Примечание: Таз опускается вниз на комфортную амплитуду для травмированных мышц задней поверхности бедра. В руке, которая выполняет разворот в ту же сторону находится гантель 2-3 кг. Если атлет не испытывает боли и страха можно увеличить скорость движения в сравнении с упражнением 2.5

Упражнение 3.4 - Движение вниз и наклон рукой назад

Примечание: Таз опускается вниз на комфортную амплитуду для травмированных мышц задней поверхности бедра. Прямая рука наклоняется назад с такой амплитудой, чтобы пятка опорной ноги не поднималась над опорой. В руке, которая выполняет наклон назад находится гантель 2-3 кг. Если атлет не испытывает боли и страха можно увеличить скорость движения в сравнении с упражнением 3.5

Примечание: Руки тянутся вперед и вниз с комфортной амплитудой для травмированных мышц задней поверхности бедра. Данное упражнение может происходить с меньшей амплитудой, когда атлет выполняет задание стоя на травмированной ноге. Если атлет не испытывает боли и страха можно увеличить скорость движения в сравнении с упражнением 4.5

Упражнение 5.4 - Шаг вперед на коробку и движение руками вверх и назад

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога остается на полу). В стартовой позиции таз немного опускается вниз, нога, которая остается на полу выпрямляется во время шага вперед на коробку противоположной ногой. Если нет болей можно увеличить скорость и амплитуду движения шага вперед и наклона рукой назад в сравнении с упражнением 8.5.

Упражнение 6.4 - Шаг вперед на коробку с разворотом двумя руками в сторону ноги, которая стоит на полу

Продолжение таблицы 16.

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога остается на полу). В стартовой позиции таз немного опускается вниз, нога, которая остается на полу выпрямляется во время шага вперед на коробку противоположной ногой. Если нет болей можно увеличить скорость и амплитуду движения шага вперед и разворот руками строну ноги, которая стоит на полу в сравнении с упражнением 9.5.

Упражнение 7.4 - Шаг вперед на коробку с разворотом двумя руками в сторону ноги, которая стоит на полу

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога остается на полу). В стартовой позиции таз немного опускается вниз, нога, которая остается на полу выпрямляется во время шага вперед на коробку противоположной ногой. Если нет болей можно увеличить скорость и амплитуду движения шага вперед и наклон руками строну ноги, которая стоит на полу в сравнении с упражнением 10.5.

Упражнение 8.4 - Шаг вперед на коробку с разворотом двумя руками в сторону ноги, которая стоит на полу

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога остается на полу). В стартовой позиции таз немного опускается вниз, нога, которая остается на полу выпрямляется во время шага вперед на коробку противоположной ногой. В руках находятся гантели 2-3 кг.

Примечание: Задание выполняется только для одной стороны (травмированная нога остается на полу). В стартовой позиции таз немного опускается вниз, нога, которая остается на полу выпрямляется во время шага вперед на коробку противоположной ногой. В руках находятся гантели 2-3 кг.

Упражнение 10.4 - Бег вперед через барьеры

Примечание: если атлет не испытывает боли и страха, можно увеличить дистанцию между барьерами, высоту барьеров и скорость шагов в сравнении с упражнениями 11.5.

Упражнение 11.4 - Бег в противоположную сторону от шагающей через барьеры ноги

Примечание: если атлет не испытывает боли и страха, можно увеличить

Упражнение 12.4 - Бег в сторону шагающей через барьеры ноги

Примечание: если атлет не испытывает боли и страха, можно увеличить дистанцию между барьерами, высоту барьеров и скорость шагов в сравнении с упражнениями 13.5.

Упражнение 13.4 - Бег назад через барьеры

Примечание: если атлет не испытывает боли и страха, можно увеличить дистанцию между барьерами, высоту барьеров и скорость шагов в сравнении с упражнениями 14.5.

Упражнение 14.4 - Замах для удара передней стороной стопы с ускорением движения за счет амортизатора

Продолжение таблицы 16.

Примечание: Амортизатор крепится сзади на высоте головы, замах для удара передней стороной стопы выполняется с движением в коленном суставе. Движение в тазобедренном суставе необходимо делать очень маленьким.

Упражнение 15.4 - Замах для удара передней стороной стопы с ускорением движения за счет амортизатора

Примечание: Амортизатор крепится сзади на высоте головы, замах для удара передней стороной стопы выполняется с движением в тазобедренном суставе. Движение в коленном суставе необходимо делать очень маленьким.

Таблица 17 - реабилитационная программа на футбольном поле при уровне боли 4 балла Обувь Футбольные бутсы

Покрытие Искусственное или натуральное футбольное поле

Оборудование Разметочные конусы Реабилитационная на футбольном поле программа:

Направление бега во всех упражнениях: вперед

Дистанция во всех упражнениях кроме 10.4, 7.4 и 6.4: 40 метров

Повторения во всех упражнениях: 4 повторения

Пауза между всеми упражнениями: 40-60 секунд

Скорость бега во всех упражнениях: максимальная скорость, при которой нет болевых ощущений в задней поверхности бедра Упражнение 1.4 (на футбольном поле) Поставка стоп в беге: комфортная

Продолжение таблицы 17.

Упражнение 2.4 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: широкая постановка стоп

Упражнение 3.4 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: узкая постановка стоп

Упражнение 4.4 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: стопы развернуты носками вовнутрь

Упражнение 5.4 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: стопы развернуты носками наружу

Упражнение 6.4 (на футбольном поле)

Направление смещения приставным шагом: влево

Дистанция: 20 метров

Упражнение 7.4 (на футбольном поле)

Направление смещения приставным шагом: вправо

Дистанция: 20 метров

Упражнение 8.4 (на футбольном поле)

Поставка стоп в беге: комфортная

Упражнение 9.4 (на футбольном поле)

Направление бега: вперед «змейкой»

Поставка стоп в беге: стопы развернуты носками наружу

Упражнение 10.4 (на футбольном поле)

Дистанция: 10-15 метров

Касания: 1-2-3-4 касания

Варианты приема мяча: наиболее привычные для манеры игры футболиста Сила удара по мячу: максимально возможная сила удара по мячу с которой игрок не испытывает боли и страха.

Прогрессия: увеличение дистанции передачи и силы удара по мячу.

Таблица 18 - Реабилитационная тренировочная программа в зале при уровне боли 3 балла Обувь Тренировочные кроссовки

Покрытие Твердое покрытие в тренажерном зале со стабильным

сцеплением подошвы кроссовок Оборудование Степ-платформа, шведская стенка, коробка высотой 30-50 см, гантели 2-4 кг, подвесной тренажер, манжета, резиновый амортизатор, барьеры. Реабилитационная тренировочная программа: Количество повторений: 10-20 повторений

Количество серий в упражнениях 1.3-11.3: 1 серия с паузами произвольной продолжительности

Количество серий в упражнениях 12.3-16.3: 2 серии с паузами произвольной продолжительности

Упражнение 1.3 - Движение таза вниз и наклон рукой вверх и в противоположную сторону

Примечание: Таз опускается вниз на комфортную амплитуду для травмированных мышц задней поверхности бедра. В руке, которая выполняет наклон в противоположную сторону находится гантель 3-4 кг. Если атлет не испытывает боли и страха можно увеличить скорость движения в сравнении с упражнением 1.4.

Примечание: Таз опускается вниз на комфортную амплитуду для травмированных мышц задней поверхности бедра. В руке, которая выполняет разворот в ту же сторону находится гантель 3-4 кг. Если атлет не испытывает боли и страха можно увеличить скорость движения в сравнении с упражнением 2.4.

Упражнение 3.3 - Движение раза вниз и наклон рукой назад

Примечание: Таз опускается вниз на комфортную амплитуду для травмированных мышц задней поверхности бедра. Прямая рука наклоняется назад с такой амплитудой, чтобы пятка опорной ноги не поднималась над опорой. В руке, которая выполняет наклон назад находится гантель 3-4 кг. Если атлет не испытывает боли и страха можно увеличить скорость движения в сравнении с упражнением 3.4.

Упражнение 4.3 - Наклон двумя руками вперед и вниз

Продолжение таблицы 18.

Примечание: Руки тянутся вперед и вниз с комфортной амплитудой для травмированных мышц задней поверхности бедра. Если атлет не испытывает боли и страха можно увеличить скорость движения в сравнении с упражнением 4.4.

Упражнение 5.3 - Шаг вперед на коробку и движение руками вверх и назад

Примечание: на данном этапе задание выполняется для правой и левой стороны. В стартовой позиции таз немного опускается вниз, нога, которая остается на полу выпрямляется во время шага вперед на коробку противоположной ногой. В руках находятся гантели 2-3 кг. Если нет болей можно увеличить скорость и амплитуду движения шага вперед и наклона рукой назад в сравнении с упражнением 5.4.

Упражнение 6.3 - Шаг вперед на коробку с разворотом двумя руками в сторону ноги, которая стоит на полу

Примечание: на данном этапе задание выполняется для правой и левой стороны. В стартовой позиции таз немного опускается вниз, нога, которая остается на полу выпрямляется во время шага вперед на коробку противоположной ногой. В руках находятся гантели 2-3 кг. Если атлет не испытывает боли и страха можно увеличить скорость движения в сравнении с упражнением 8.4.

Примечание: на данном этапе задание выполняется для правой и левой стороны. В стартовой позиции таз немного опускается вниз, нога, которая остается на полу выпрямляется во время шага вперед на коробку противоположной ногой. В руках находятся гантели 2-3 кг. Если атлет не испытывает боли и страха можно увеличить скорость движения в сравнении с упражнением 9.4.

Упражнение 8.3 - Бег вперед через барьеры

Примечание: Расстояние между барьерами и высота барьеров подбирается такая, чтобы не было боли в травмированных мышцах задней поверхности бедра. Если атлет не испытывает боли и страха, можно увеличить дистанцию между барьерами, высоту барьеров и скорость шагов в сравнении с упражнениями 10.4.

Примечание: Расстояние между барьерами и высота барьеров подбирается такая, чтобы не было боли в травмированных мышцах задней поверхности бедра. Если атлет не испытывает боли и страха, можно увеличить дистанцию между барьерами, высоту барьеров и скорость шагов в сравнении с упражнениями 11.4.

Упражнение 10.3 - Бег в сторону шагающей через барьеры ноги

Примечание: Расстояние между барьерами и высота барьеров подбирается такая, чтобы не было боли в травмированных мышцах задней поверхности бедра. Если атлет не испытывает боли и страха, можно увеличить дистанцию между барьерами, высоту барьеров и скорость шагов в сравнении с упражнениями 12.4.

Упражнение 11.3 - Бег назад через барьеры

Продолжение таблицы 18.

Примечание: Расстояние между барьерами и высота барьеров подбирается такая, чтобы не было боли в травмированных мышцах задней поверхности бедра. Если атлет не испытывает боли и страха, можно увеличить дистанцию между барьерами, высоту барьеров и скорость шагов в сравнении с упражнениями 13.4.

Упражнение 12.3 - Замах для удара передней стороной стопы с ускорением движения за счет амортизатора

Примечание: Амортизатор крепится сзади на высоте головы, замах для удара передней стороной стопы выполняется с движением в коленном суставе. Движение в тазобедренном суставе необходимо делать очень маленьким. Если атлет не испытывает болей и страха можно увеличить скорость движения и степень натяжения/ жесткость амортизатора в сравнении с упражнениями 14.4.

Упражнение 13.3 - Замах для удара передней стороной стопы с ускорением движения за счет амортизатора

Примечание: Амортизатор крепится сзади на высоте головы, замах для удара передней стороной стопы выполняется с движением в тазобедренном суставе. Движение в коленном суставе необходимо делать очень маленьким. Если атлет не испытывает болей и страха можно увеличить скорость движения и степень натяжения/ жесткость амортизатора в сравнении с упражнениями 15.4.

Примечание: Амортизатор крепится спереди на высоте стопы. Во время выполнения упражнения движение происходит в коленном суставе, в тазобедренном суставе движение необходимо минимизировать.

Упражнение 15.3 - Удар передней стороной стопы с ускорением движения за счет амортизатора

Примечание: Амортизатор крепится спереди на высоте стопы. Во время выполнения упражнения движение происходит в тазобедренном суставе, в коленном суставе движение необходимо минимизировать.

Упражнение 16.3 - Удар внутренней стороной стопы с ускорением движения за счет амортизатора

Продолжение таблицы 1 8.

Примечание: Амортизатор крепится спереди на высоте стопы. Во время выполнения упражнения движение происходит в коленном суставе, в тазобедренном суставе движение необходимо минимизировать.

Упражнение 17.3 - Удар внутренней стороной стопы с ускорением движения за счет амортизатора

Примечание: Амортизатор крепится спереди на высоте стопы. Во время выполнения упражнения движение происходит в тазобедренном суставе, в коленном суставе движение необходимо минимизировать

Таблица 19 - Реабилитационная программа на футбольном поле при уровне боли 3 балла

Обувь

Футбольные бутсы

Покрытие

Искусственное или натуральное футбольное поле

Оборудование

Разметочные конусы

Реабилитационная на футбольном поле программа:

Направление бега во всех упражнениях кроме упражнений 4.3 и 6.3: вперед Дистанция во всех упражнениях кроме упражнений 8.3, 7.3, 2.3. и 3.3: 40 метров Повторения во всех упражнениях кроме упражнений 8.3 и 7.3: 4 повторения Пауза между всеми упражнениями: 40-60 секунд

Скорость бега во всех упражнениях: максимальная скорость, при которой нет