Поэтапная система физической реабилитации футболистов после хирургического вмешательства на связочном аппарате коленного сустава тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 13.00.04, кандидат наук Хусейн Мохаммед Мухи Хусейн

• Хусейн Мохаммед Мухи Хусейн
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Хусейн Мохаммед Мухи Хусейн

Введение

Глава 1 Аналитический обзор литературы по проблеме физической реабилитации футболистов после травм связочного аппарата коленного сустава

1.1 Травмы нижних конечностей в футболе

1.2 Повреждение мягких тканей и механизмы их возникновения при занятиях спортом

1.3 Функции связочного аппарата коленного сустава

1.4 Механизмы возникновения разрывов крестообразных и боковых связок коленного сустава

1.4.1 Механизмы повреждения крестообразных связок

1.4.2 Механизмы повреждения боковых связок КС

1.5 Клинические проявления разрывов связок коленного сустава

1.6 Организация процесса реабилитации спортсменов после травм связочного аппарата коленного сустава

1.7 Методические особенности физической реабилитации спортсменов после повреждений связочного аппарата коленного сустава

1.8 Характеристика ряда методов и средств физической реабилитации, используемых в программах реабилитации травмированных футболистов

1.8.1 Лечебный массаж - основное средство реабилитации после травм ОДА на этапе морфо-функционального восстановления

1.8.2 Применение кинезиотейпирования после реконструкции ПКС коленного сустава

1.8.3 Рефлексотерапия

1.8.4 Роль проприоцептивной тренировки в процессе восстановления стабильности коленного сустава футболистов

1.8.5 Баланс-система SD - метод оценка функционального состояния и метод тренировки спортсменов

1.8.6 Изокинетический режим тренировки как средство восстановления скоростно-силовых качеств

Заключение по главе

Глава 2 Задачи, методы и организация исследования

2.1 Задачи исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Педагогические методы исследования

2.2.1.1 Анализ литературных источников

2.2.1.2 Педагогические наблюдения

2.2.1.3 Педагогический эксперимент

2.2.1.4 Двигательное (педагогическое) тестирование

2.2.2 Медико-биологические методы исследования

2.2.2.1 Электронейромиография

2.2.2.2 Мануальное мышечное тестирование

2.2.2.3 Гониометрия

2.2.2.4 Измерение обхватов бедра

2.2.3 Биомеханические методы исследования

2.2.3.1 Стабилометрия (Баланс-системы SD "Biodex" (США))

2.2.3.2 Стабилометрия "Стабилан" (ОКБ Ритм, РФ) (тест Ромберга)

2.2.3.3 Изокинетическая динамометрия (Biodex system 4 pro)

2.2.5 Методы математической статистики

2.3 Организация исследования

2.4 Характеристика исследуемого контингента

Глава 3 Разработка методических основ комплексной реабилитации футболистов после травм связочного аппарата коленного сустава

3.1 Клинико-биомеханико-физиологическое обоснование лечебно-восстановительного применения средств физической реабилитации

3.1.1 Медико-биологические (клинические) характеристики состояния травмированной области опорно-двигательного аппарата

3.1.2 Спортивно-педагогические характеристики

3.2 Структура и особенности программы физической реабилитации (периодизация)

3.2.1 Этап морфо-функционального восстановления

3.2.1.1 Период лечебно-восстановительный (1-3 недели после операции)

3.2.1.2 Период функционально-восстановительный «восстановления функции коленного сустава (5 недель)»

3.2.2 Этап - адаптационно-тренировочный

3.2.2.1 Период общевосстановительный (9 недель)

3.2.3 Спортивно-подготовительный этап

3.2.3.1 Методические особенности тренировочно-восстановительных занятий

3.2.3.2 Восстановление и развитие скоростно-силовых качеств

3.2.3.3 Восстановление двигательных умений и навыков

Глава 4 Результаты исследований и их оценка эффективности реализации разработанных программ физической реабилитации

4.1 Результаты гониометрических и обхватных показателей в процессе физической реабилитации на этапе морфо-функционального восстановления

4.2 Результаты мануально-мышечного тестирования

4.3 Результаты ЭМГ показателей, в частности биоэлектрической активности мышечных групп, влияющих на стабильность коленного сустава оперированной конечности

4.4 Оценка динамики показателей стабильности в коленном суставе

4.5 Результаты исследования влияния кинезиотейпирования на показатели стабилометрии футболистов после реконструктивной операции на передней крестообразной связке

4.6 Результаты изокинетического исследования скоростно-силовой способности мышц поражённой области ОДА

4.7 Результаты изокинетической силы средней ягодичной мышцы до и после точечного массажа стопы и кинезиотейпирования

4.8 Сроки восстановления показателей двигательных тестов после 11-ого этапа реабилитации

4.9 Результаты двигательного тестирования футболистов на 3-м (завершающем) этапе реабилитации

Заключение

Практические рекомендации

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

Список иллюстративного материала

Приложение А Перечень изометрических упражнений при реабилитации КС ... 174 Приложение Б Перечень специальных упражнений, направленных на развитие

силы в оперированной конечности

Приложение В Перечень специальных упражнений, направленных на развитие

устойчивости (Баланс) в коленном суставе

Приложение Г Перечень специальных упражнений, направленных на развитие

объёма движений в коленном суставе

Приложение Д Перечень прыжковых упражнений при реабилитации коленного

сустава

Приложение Е Перечень беговых упражнений

6

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Поэтапная система физической реабилитации футболистов после хирургического вмешательства на связочном аппарате коленного сустава»

Введение

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности.

Спортивные игры характеризуются в большинстве своём быстрыми и порывистыми перемещениями, резкими торможениями и остановками, множеством прыжков. Всё это ложится большой нагрузкой на нижние конечности спортсменов вообще и на коленные суставы, в частности.

Ведущие спортивные травматологи, как европейские, так и американские, единогласно ставят повреждения коленного сустава в спортивных играх на лидерские позиции. По мнению и наблюдению Эриксона (Швеция) наиболее травматичными для КС является футбол и лыжный спорт. Процент травм коленного сустава в исследованиях футболистов колебался от 12 до 30% (Nilson, Roas - 14%, Sulivan et al.,- 12%, Ekstzand, - 20%, Albert,- 18 %, Миронова З.С. -32%).

Учитывая необычайную популярность футбола и его всемирную распространённость, можно заключить, что общее количество травм коленного сустава намного выше, чем в других видах спорта.

Наиболее часто, при этом, травмируются связки коленного сустава, как боковые, так и крестообразные. Их роль в спорте весьма велика, во-первых, они удерживают сустав в нужном положении и осуществляют плавное скольжение суставных поверхностей. Разрыв любой из них нарушает расположение сустава и может привести к подвывиху, и, в конечном счёте - привести к дегенеративным изменениям в элементах сустава [22, 63].

Собранный Валеевым Н.М. (2009) материал о повреждениях различной локализации у представителей спортивных игр показал, что по повреждениям капсульно-связочного аппарата первенствуют регбисты, гандболисты, баскетболисты и футболисты [13].

Связочный аппарат коленного сустава играет решающую роль в обеспечении стабильности сустава, поэтому его разрыв, особенно передней крестообразной связки, может иметь необратимые последствия: нарушение

стабильности ведёт к снижению работоспособности сустава, а потеря проприоцепции, вызванная повреждением связки, влияет на функцию всей мышечно-связочной-суставной системы [36, 53, 37].

Естественен интерес к постановке процесса реабилитации у спортсменов тех видов, где высок процент случаев с подобными травмами.

Известно, что на сегодня радикальным способом лечения при разрывах передней крестообразной связки (ПКС) является оперативное вмешательство, и менее травматичным и несколько сокращающим период восстановления способом считается артроскопический метод. Методикам реабилитации на послеоперационных этапах восстановления посвящены работы следующих авторов - Гершбурга М.И., Арькова В.В., Ахпашева А.А., Касаткина М.С., Коротких Л.И. [1,3,19,20,35,38].

Последующее восстановление полифункциональных показателей прооперированного сустава зависит от постановки процесса реабилитации.

Наибольший прогресс в реабилитации спортсменов после артроскопических оперативных вмешательств достигнут сотрудниками МНПЦСМ (Орджоникидзе З.Г., Гершбург М.И., Арьков В.В.), которые привнесли в процесс реабилитации спортсменов после повреждений коленного сустава современные и эффективные методы диагностики этих повреждений и эффективные методики по повышению качества реабилитационных воздействий. Из зарубежных авторов необходимо отметить программы Т. Amolda, D. Shelbourn, A. Heijne, K. Wilk.

Но все эти работы касаются этапа медицинской реабилитации и частично, этапа спортивной реабилитации, педагогических аспектов реабилитации они практически не касаются.

В результате после качественного этапа восстановления морфо-функциональных показателей поражённого звена ОДА - завершающий, не менее важный заключительный этап, оказывается скомканным, так как на этом этапе спортсмены оказываются в распоряжении тренеров и лишь от них, их знаний и соответствующей подготовки зависит качество подготовки спортсмена, его

готовность к систематической тренировочной и соревновательной деятельности. Стремление восполнить этот малоизученный раздел спортивной подготовки травмированных спортсменов и определяет актуальность нашей работы.

Научная проблема исследования заключается в изучении возможности ускорения процесса восстановления футболистов после травм связочного аппарата коленного сустава и совершенствования этого процесса с помощью современных средств и методов воздействия.

Объект исследования: физическая реабилитация на этапе морфо-функционального восстановления футболистов, общая физическая подготовка на адаптационно-тренировочном этапе и спортивная подготовка на специально-подготовительном этапе.

Предмет исследования: различные группы физических упражнений, кинезотейпирование, проприоцептивная тренировка в сочетании с изокинетическим тренингом на аппарате Biodex в целях поэтапного восстановления работоспособности травмированных футболистов.

Цель исследования: разработка и научное обоснование последовательного, трёхступенчатого процесса физической реабилитации путём повышения эффективности восстановления футболистов после артроскопической операции по поводу разрыва связок коленного сустава.

Теория и методология исследования основывалась на работах специалистов на спортивной травматологии и физической реабилитации после травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов: З.С. Мироновой (1970), А.Ф. Каптелина (1972), В.Ф. Башкирова (1981, 1984), С.П. Миронова (1998), М.И. Гершбурга (2001), а также на классических и современных знаниях по спортивной педагогике (В.М. Зациорский, Л.П. Матвеев, В.Н. Платонов, Ф.П.Суслов, Филин В.П.).

Гипотеза исследования - предполагается, что разработанные программы физической реабилитации, базирующиеся на рациональном сочетании физических упражнений, массажа, физических методов, проприоцептивной и изокинетической тренировок позволят восстановить морфофункциональное

состояние поражённого звена опорно-двигательного аппарата (ОДА), улучшить состояние нервно-мышечного аппарата, восстановить стабильность и работоспособность травмированного коленного сустава и это способствует футболистам своевременно вернуться в спортивную деятельность.

Научная новизна:

- впервые осуществлена на практике созданная Валеевым Н.М. трёхступенчатая последовательная система восстановления работоспособности спортсменов после травматических повреждений;

- впервые в разработанных программах физической реабилитации представлен такой широкий и разносторонний комплекс средств и методов, направленных на укрепление связочно-капсульного аппарата, на повышение силовых возможностей мышечной системы, окружающий травмированный сустав, на восстановление функции нервно-мышечного аппарата, и, главное, -восстановление стабильности коленного сустава;

- в работе применена новая технология реабилитационных воздействий у травмированных спортсменов, что позволяет конкретизировать и усилить ход процесса восстановления;

- впервые, в работах, посвящённых реабилитации травмированных спортсменов, наряду с медико-биологическими методами воздействия, большое место отведено педагогическим аспектам этого сложного процесса - разработана методика тренировочно-восстановительных занятий по восстановлению сниженных, вследствие травмы, физических качеств, двигательных умений и навыков спортивной специализации наблюдаемых спортсменов - всему этому посвящён III этап - спортивно-подготовительный;

- получены новые научные данные по результатам воздействия средств физической реабилитации и спортивной подготовки, что нашло своё отражение в результатах исследования.

Теоретическая значимость результатов исследования заключается:

1. Разработанные теоретические положения комплексных программ физической реабилитации футболистов после травм коленного сустава дополняют

разделы теории и методики спортивной морфологии и физиологии, лечебной физической культуры.

2. Теоретико-педагогически обоснованная и доказанная экспериментально методика дополняет теорию и практику спортивной подготовки травмированных спортсменов.

3. Материалы работы способны расширить и углубить существующий ныне материал и может быть включён в курс дисциплины «Физическая реабилитация спортсменов после травм ОДА» - для студентов и в дисциплину «Причины и механизмы спортивного травматизма. Особенности реабилитации травмированных спортсменов после хирургических вмешательств» - для магистрантов.

Практическая значимость работы обусловлена всесторонним подходом к разработкам программ, охватывающих периоды, начиная с послеоперационного и завершая занятиями в спортивных залах и на площадках. Подобранный комплекс средств и методов воздействия, изложенный в методиках на всех этапах процесса восстановления травмированных спортсменов и получивших научное обоснование в результате педагогического эксперимента, имеет право быть рекомендованный в практику восстановления спортсменов игровых видов спорта после травм коленного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Трехступенчатая последовательная система восстановления работоспособности футболистов после травматических повреждений включает последовательно сменяющиеся и содержательно дополняющие друг друга этапы и периоды: первый этап морфо-функционального восстановления, состоящий из: лечебно-восстановительного (ранний послеоперационный период) и функционально-восстановительного (поздний послеоперационный период). Второй этап - адаптационно-тренировочный, включающий в себя: общеподготовительный период (восстановление физических качеств и общей работоспособности). Третий этап - спортивно-подготовительный, состоящий из двух частей: восстановления двигательных умений и навыков; восстановления

специальной подготовленности.

2. Комплексная методика восстановления мышечно-связочного аппарата и спортивной подготовленности футболистов после травмирующего воздействия включает наиболее доступные немедикаментозные средства физической реабилитации: кинезтейпирование, массаж, изометрическое напряжение мышц бедра и ягодиц; идеомоторные упражнения; пассивные и пассивно-активные упражнения, мобилизацию коленной чашечки, проприоцептивную тренировку; изокинетический режим тренировки; рефлексотерапию; электромиостимуляцию. Последовательность их применения определяется динамикой восстановления функции коленного сустава.

3. Для восстановления спортивной (специальной) подготовленности (работоспособности) футболистов необходимо соблюдать следующие условия: не форсировать тренировочный процесс, поскольку на фоне полного восстановления объёма движения в травмированном коленном суставе, заметном увеличении силы мышц поражённой конечности, сохраняется определенное отставание от «здоровой ноги». Требуется при планировании уровня физических нагрузок в недельных микроциклах обязательно предусматривать разгрузочные дни и систематическое использование восстановительных средств.

Достоверность результатов и обоснованность выводов - обработка результатов педагогического эксперимента проводилась с помощью методов математической статистики. Полученные данные сравнивались с помощью методов: U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок; Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборок; Т-критерий Стьюдента для независимых выборок. Также определяли среднее значение и стандартное отклонение. Различия считали достоверными при P<0,05. Вся обработка результатов исследования проводилась с помощью программ STATISTICA и Microsoft Excel.

Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования были представлены в докладах на конференциях: II Всероссийская научно - практическая конференция с международным участием: «ЛФК: достижения и перспективы развития» (г. Москва,

РГУФКСМИТ, 27 - 28 мая 2013); III Всероссийская конференция с международным участием «ЛФК: достижения и перспективы развития» (г. Москва, РГУФКСМИТ, 27 - 28 мая 2014); Научная конференция студентов и молодых ученых (г. Москва, РГУФКСМИТ, 2015).

Теоретико-практические материалы диссертационного исследования представлены шестью публикациями, в том числе тремя статьями в рецензируемых журналах.

Методы физической реабилитации были внедрены в практику в Московском научно-практическом центре медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины, Департамента здравоохранения г. Москва.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, списка иллюстративного материала, приложении. Список литературы включает 141 источник, 65 из которых - на иностранных языках. Иллюстративный материал представлен 31 рисунками, 24 таблицами. Общий объем диссертации составляет 188 страниц.

Глава 1 Аналитический обзор литературы по проблеме физической реабилитации футболистов после травм связочного аппарата коленного

сустава

1.1 Травмы нижних конечностей в футболе

Футбол - весьма популярный, а потому и широко распространённый вид спорта, но он, к тому же и травматичный. Характер деятельности футболиста как в процессе тренировок, так и - матчей, обусловлен большим объёмом физической нагрузки на все системы организма, и в первую очередь - на опорно-двигательный аппарат ОДА. Футбол, к тому же весьма высоко-эмоциональный вид спорта с большим количеством контактов игроков противоборствующих команд и эта постоянная борьба за мяч, за инициативу в игровых ситуациях, плюс высокая эмоциональность и приводит к самым различным травматическим повреждениям.

Так по данным В.Ф. Башкирова, характер игровых действий в футболе, азарт и борьба за инициативу - лишь малый перечень причин, приводящих к острым травмам в футболе, которых у разных специалистов насчитывается от 75 до 85%. Среди подобных травм явно преобладают повреждения нижних конечностей, а конкретно - повреждения в коленном суставе и травмы менисков (их частичный, а порой и полный отрыв) [5,6].

По данным зарубежных авторов (Sullivan Et. Al., Price R.J., Hawkins R.D.) наиболее часто повреждаются у футболистов нижние конечности. В Европе 6065% всех спортивных травм приходится на футбол [97, 98, 110, 127].

Локализация повреждений свидетельствует о том, что преимущественно травмируются нижние конечности до 76 % от травм других участков ОДА, при этом чаще всего повреждался коленный сустав - 37%, травмы голеностопного сустава отмечались в 27% случаев [61].

Основным механизмом были контактные травмы - 38%. Из всех травм КС наибольшей травматичностью отличились повреждения ПКС - в 47 % случаев, и

в меньшей степени - 28 % случаев - медиальный коллатеральная связка. Повреждение передней крестообразной связки было обусловлено контактной травмой в 81% случаев, значительно реже повреждалась задняя крестообразная связка или латеральная коллатеральная связка [53,31,38].

Половина повреждений менисков была обусловлена механизмом удара по мячу [13,14]. Так, растяжения передней прямой мышцы бедра возникает при выполнении ударов по мячу, тогда как повреждения мышц задней поверхности бедра или икроножных мышц - во время ускорений [13,14].

1.2 Повреждение мягких тканей и механизмы их возникновения при

занятиях спортом

Статистика спортивных травм показывает, что у спортсменов игровых видов спорта наиболее часто повреждаются мягкие ткани: связки, сухожилия, мышцы и хрящевые элементы суставов нижних конечностей. Травмы, получаемые анатомическими структурами во время выполнения физической нагрузки, зависят от их механических свойств (прочность биоматериала) и сил, действующих на эту структуру (Рисунок 1) [73].

Рисунок 1 - Факторы, влияющие на возникновение спортивных травм

Механические свойства эластичных материалов остаются постоянными, пока действующая на них нагрузка остаётся в пределах упругости этих материалов, но изменение характеристик нагрузки не может не влиять на эти механические свойства и в результате воздействия ряда факторов прочность

биоматериала также меняется (Рисунок 2).

Рисунок 2 - Факторы, влияющие на изменения прочности биоматериала

Нагрузка, действующая на определённые структуры организма спортсмена

- это совокупность всех сил и моментов, действующих на определённую структуру. Нагрузка, действующая на определённые структуры организма спортсмена во время занятий спортом, является одним из возможных стимулов поддержания и увеличения силы биологического материала, такого, как связки, сухожилия, мышцы, кости и суставные хрящи. В то же время чрезмерная нагрузка

- одна из причин микро и макроповреждения анатомических структур [73].

Силы, действующие на специфические структуры во время спортивной деятельности, зависят от движения, выполняемого спортсменом. Силы в специфических анатомических структурах действуют множество раз в процессе спортивных игр. Силы в анатомических структурах бывают различными и зависят от «конструкции» тела спортсмена и ряда внешних факторов (Рисунок 3).

Силы, действующие в анатомических структурах

I

-1-> / -■-V Г-!-> г -'-> / -1-> / -!->■ л -1-N

Г -V г -ч

Геометрия анатомических структур Движение Количество повторений 1 Отдых между циклами Спортивная обувь Поверхность Другие

Рисунок 3 - Силы, действующие в анатомических структурах

На возникновение повреждений мягких тканей влияет либо макротравма, как результат внезапной и резкой нагрузки, которая превышает прочность биологического материала, - и в результате, либо значительное растяжение мягких тканей, либо их разрыв [73].

Но существует и скрытая причина повреждения мягких тканей - результат многократных субмаксимальных перегрузок, при этом происходит как бы «суммация» микроповреждений, далее происходят дегенеративные изменения тканевых структур и такая хроническая микротравматизация приводит к полновесной и тяжёлой травме [13,14].

1.3 Функции связочного аппарата коленного сустава

Основными функциями связок являются: обеспечение согласованного движения. В коленном суставе они играют важную роль - обеспечивая стабильность этого неординарного сустава [72,84,109,110,121].

Механическая нагрузка на связки увеличивает прочность их в местах соединения связок с костью. Упражнения на растягивание увеличивают длину связок, к тому же тренированные связки характеризуются большей массой вследствие гипертрофии пучков её волокон [30].

При нагрузках непредельной интенсивности разрыв связки, как правило, происходит в месте её прикрепления к кости, при предельных нагрузках - в среднем её отделе [52,53].

Коленный сустав (КС) имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными (Рисунок 4). Одна из них - передняя, другая - задняя. Эти связки являются основными элементами связочного аппарата сустава, обеспечивающими стабильность сустава и правильное взаиморасположение костей. Кроме крестообразных связок коленный сустав стабилизируется наружным и внутренним менисками, внутренней и наружной боковыми связками и надколенником [30].

V

Надколенниковая поверхность бедренной кости

Задняя крестообразная связка

Наружная боковая связка -

Передняя крестообразная связка

Латеральный мениск

'/ Медиальный мениск

Сухожилие двуглавой мышцы бедра

Поперечная связка колена

Передняя связка головки малоберцовой кости

Головка малоберцовой кости

Внутренняя боковая связка

Связка надколенника

Межкостная перепонка голени

Надколенник

Сухожилие четырехглавой мышцы бедра (отрезано и опущено вниз)

Рисунок 4 - Коленный сустав, правый (вид спереди) - (суставная капсула удалена, сухожилие четырехглавой мышцы бедра и надколенник опущены вниз) [10]

К мышцам, способным противодействовать смещению голени относятся: внутренняя широкая, портняжная, полусухожильная, полуперепончатая, подколенная и внутренняя головка икроножной мышцы (Рисунок 5).

ПКС является первичным ограничителем переднего смещения голени при всех углах сгибания в коленном суставе, принимая на себя около 80-85% противодействия этому движению. Максимальное значение данного ограничения отмечается при 30° сгибании в суставе. ПКС также обеспечивает первичное ограничение медиального смещения большеберцовой кости при полном разгибании и 30° сгибании в суставе. Вторичная роль ПКС как стабилизатора состоит в ограничении ротации голени, особенно при полном разгибании, являясь при этом большим сдерживателем внутренней ротации, чем наружной [1,74].

Задняя крестообразная связка является первичным ограничителем заднего смещения голени, особенно при сгибании в суставе до 90°. Роль вторичного стабилизатора ЗКС приобретает для наружной ротации голени при сгибании на 90°, однако она играет меньшую роль при полном разгибании голени. Отмечается

также, что ЗКС является вторичным стабилизатором при варусном отклонении голени [1,75].

Рисунок 5 - Коленный сустав, правый. Вид спереди [2]

Подводя некоторый итог можно заключить, следующее:

1. Физические нагрузки (если они не чрезмерны) положительно влияют на прочность связок.

2. На механические свойства связок влияет ранее воздействующая на них нагрузка.

3. Перегрузка связок всегда связана с чрезмерным движением суставов.

4. Разрыв связки и его характер зависит от интенсивности физической нагрузки.

1.4 Механизмы возникновения разрывов крестообразных и боковых связок

коленного сустава

1.4.1 Механизмы повреждения крестообразных связок

Различают два механизма повреждения передней крестообразной связки -прямой или контактный (когда травму спортсмен получает вследствие прямого удара в коленный сустав) и непрямой или бесконтактный (когда травма происходит вследствие неправильного приземления) [13,14, 19,20].

Касаясь механизма повреждения крестообразных связок у футболистов, следует, в первую очередь, отметить грубость футболистов по отношению друг к другу, правда не всегда умышленно, а вследствие слабой технической подготовленности. В результате спортивные травматологи выделяют резкие торенорные воздействия на мыщелки либо большеберцовой, либо бедренной кости [98].

Другие же специалисты (Withrow T.J., Laura J. Huston) полагают, что к повреждению крестообразных связок может привести смещение вывихнутого внутреннего мениска в сторону межмыщелкового возвышения, либо резкий разворот голени при фиксированной стопе в соединении с поворотом бедра кнутри [136].

По литературным данным около 70-72% повреждений ПКС являются бесконтактными [61]. Обычно разрыв ПКС возникает при внезапном изменении движения верхней части тела при фиксированной стопе и опоре на слегка согнутую ногу, что ведет к появлению скручивающих резервных сил в коленном суставе (непрямой механизм). При этом нередко повреждается большеберцово-коллатеральная связка и внутренний мениск (так называемая «несчастная триада»). Большое значение в возникновении бесконтактных повреждений ПКС имеет кинестетический контроль, позволяющий во всех фазах движений КС согласовывать работу четырехглавой мышцы бедра (ЧМБ) и мышцы задней поверхности бедра. Нарушение этого межмышечного баланса может приводить к

повреждениям ПКС и менисков [19,20,99,118].

Также, не менее важное значение, имеет пол спортсмена. Так, например [24] в своей статье указывает, что у женщин занимающихся баскетболом и футболом, повреждения ПКС происходят в 2-8 раз чаще, чем у мужчин. Только в США ежегодно отмечается около 38000 разрывов ПКС у женщин.

Возможно, главную роль при этом играет гормональный фактор: эстроген, выброс которого резко увеличивается в овариальном периоде (10-14 дней менструального цикла), подавляет синтез коллагена и увеличивает количество фибробластов, что снижает механическую прочность связок [73,118].

Играет роль и более слабое развитие мышц и более широкий, чем у мужчин таз, что приводит к формированию Genuvalgum, что в свою очередь создает предпосылки для разрыва ПКС [38].

Кроме того, у женщин слабее и мышцы бедра, хуже развиты моторные навыки, а межмыщелковая вырезка заметно уже, чем у мужчин [65,80,95]. В более узком межмыщелковом пространстве при скручивающих движениях происходят соударения ПКС со стенками вырезки и быстрое изнашивание волокон связки [38], как показано на рисунке 6.

Comparison of male and female Q angles

Male

Female

Рисунок 6 - Коленный сустав у мужчин и женщин [82]

Сценарии приобретения травмы связочного аппарата могут быть различны, однако наиболее типичными являются следующие.

При игре в футбол происходит чрезмерно форсированное вращательное движение голени опорной ноги при ударе по мячу. Как правило, в этом случае травма ПКС комбинируется с травмой мениска [13,14].

Так же причиной травмы может стать чрезмерное переразгибание в коленном суставе. В этом случае часто наблюдается частичный разрыв связки.

На переднюю крестообразную связку приходится основная нагрузка, в связи с чем, она повреждается в двадцать раз чаще задней.

Следует отметить, что разрывы боковых связок (особенно - медиальной, и отрыва мениска с той же стороны) не могут не повлиять на целостность крестообразных связок, в результате разрывов ПКС. Кстати, к этому же исходу ведёт и вывих коленного сустава. За повреждением ПКС (именно - её разрывом -неизбежно следуют надрывы задней части капсулы) [18, 19, 48, 49]. Помимо полного разрыва ПКС, в травматологической практике наблюдаются и частичные разрывы, особенно - при переразгибании коленного сустава.

Травма ЗКС может произойти при чрезмерном разгибании или воздействии силы, направленной на большеберцовую кость, например, при резком перемещении колена назад при жёстком контакте ноги с поверхностью коленного сустава, согнутого под углом 90° [1].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Хусейн Мохаммед Мухи Хусейн, 2017 год

1. Анализ литературных источников;

2. Педагогические методы исследования

- Педагогические наблюдения;

- Педагогический эксперимент;

- Двигательное тестирование.

3. Медико-биологические методы исследования

- Электронейромиография;

- Мануальное мышечное тестирование;

- Гониометрия;

- Измерение обхватов бедра.

4. Биомеханические методы исследования

- Стабилометрия;

- Изокинетическая динамометрия (В^ех). 5. Статистические методы исследования.

2.2.1 Педагогические методы исследования 2.2.1.1 Анализ литературных источников

В результате теоретического анализа и обобщения были получены необходимые данные из 138 литературного источника (73 источника на русском языке, 62 работы иностранных авторов и 3 Интернет-источника). В результате этого была определена цель исследования, сформирована гипотеза и выдвинуты как общие задачи всей работы, так и конкурентные задачи по ходу процесса реабилитации.

При этом мы акцентировали свое внимание на современные методики, существующие в практике физической реабилитации травмированных спортсменов. Особое внимание было уделено изучению тех методов исследования, которые были бы способны оценить ход восстановительного процесса у наблюдаемых нами футболистов; рабочие модели применения и структуру комплекса восстановительных средств в процессе тренировочных занятий после травм суставов нижних конечностей.

2.2.1.2 Педагогические наблюдения

Метод с помощью которого осуществляется целенаправленное восприятие определенного педагогического явления для получения конкретных фактических данных.

Педагогические наблюдения осуществлялись нами в естественных условиях занятий наблюдаемых и исследуемых нами футболистов с ведением соответствующих пометок и замечаний.

По форме они были не «включенные», мы были лишь свидетелями

происходящего. Объектами педагогического наблюдения являлись:

1. Занятия лечебной гимнастики в доле ЛФК на I этапе реабилитации.

2. Занятия в тренажерном зале и бассейне на II и III этапах восстановления.

3. Тренировочные занятия по футболу - на Ш-м этапе восстановления спортсменов.

В процессе педагогических наблюдений мы регистрировали и оценивали морфо-функциональные показатели травмированного КС и окружающих его мышечных групп. Изучалось и оценивалось влияние отдельных средств и методов воздействия на восстанавливаемость пораженных, вследствие травмы структур ОДА.

Выяснялись нами и реакции травмированных спортсменов к предлагаемой им методики физической реабилитации в целях корректировки разрабатываемых программ ФР.

Выявлялось нами и степени утомление, и внешний вид спортсменов в результате выполняемых ими физических нагрузок.

И, естественно, на каждом из занятий, выборочно у каких-либо спортсменов определяли ЧСС, причем измерение осуществляли трижды: до занятия, в процессе занятий (после нагрузочной части) и по окончанию занятий.

2.2.1.3 Педагогический эксперимент

Был проведен «параллельный» педагогический эксперимент, в котором рекомендуемые нами воздействия на организм футболистов и их морфо-функциональные показатели изучались в сравнительном плане по двум исследуемым группам: экспериментальной (основной) и контрольной.

При необходимости по ходу эксперимента осуществлялась корректировка фрагментов разработанных нами программ.

Полученные в ходе эксперимента данные были обработаны с применением методов математической статистики.

2.2.1.4 Двигательное (педагогическое) тестирование

Оценка степени восстановления подготовленности травмированных футболистов проводилась нами дважды.

Первое исследование планируется в конечной фазе второго (адаптационно-тренировочного) этапа с целью определения эффективности проведённых нами реабилитационных мероприятий на первых двух этапах восстановления.

Подбор двигательных тестов был обусловлен двумя обстоятельствами: во-первых, мы хотели выяснить временные параметры восстановления функционального состояния травмированных звеньев ОДА; во-вторых, подобранные тесты были характерными для футболистов и они были в состоянии оценить не только степень восстановления функции повреждённого звена ОДА, но и восстановления специфических двигательных действий футболистов.

Перечень двигательных (педагогических) тестов:

1. Двигательный тест «ходьба в полном приседе». Этот двигательный тест является качественным и с его помощью оценивается пассивная гибкость оперированного коленного сустава. Футболисту даётся задание пройти на носках, в полном приседе, примерно 5-7 метров, при одинаковой длине шага каждой ногой, при этом не ощущать боли.

2. Комплексный беговой тест 6х25 м., с интервалом - 30 сек.

По команде каждый футболист (порой 2-3 футболиста вместе) бегут ускорения по 25 метров. Оценивается сколько отрезков футболист в состоянии пробежать, не снижая скорости и качество бега.

3. Тройной прыжок с места, оперированной конечностью, добиваясь качественного выполнения прыжка, то есть равномерного расстояния между скачками.

4. Слаломный бег 5х20 м., без учёта времени, прослеживается качество выполнения.

По команде футболисты с высокого старта бегут отрезки 20 м. по

извилистой (слаломной) дистанции.

5. Прыжок в высоту с доставанием нижнего края баскетбольного щита, оценивается качество выполнения.

Все тесты проводились в утреннее время, в течение последних двух недель 2-го этапа восстановления.

Второе исследование (с количественными показателями) планируется с целью оценки степени восстановления специальной подготовленности травмированных футболистов, характерных для их вида спорта. Это тестирование запланировано в последнюю неделю 3-го завершающего этапа реабилитации.

Были предложены следующие тесты:

1. Бег на 30 м. с высокого старта. Повторяется три раза с интервалом отдыха 20 сек. По лучшей попытке оценивается скорость (время пробега) в сек. Скоростная выносливость определяется по сумме показателей в трёх попытках.

2. Прыжок в длину с места. Прыжок осуществляется с полуприседа, махом обеих рук, измерялось расстояние (в см.) от линии отталкивания до пяток в точке приземления исследуемого. Футболист выполнял три попытки, лучшая из них засчитывалась.

3. Ведение мяча (дриблинг) на 10 м.

Ведение мяча проводится от центральной линии футбольного поля на 10 м. с максимальной скоростью ведения, доступной футболисту, с обводкой «змейкой» пяти стоек и удар по воротам с намеченной линии. Оценивалась скорость ведения мяча в сек.

4. Точность и сила удара.

С линии штрафной площадки пять ударов оперированной ногой в ворота, ограниченной площадью 1х1м с 11 метровой отметки.

Оценивалось число попаданий:

«отлично» - 4 попадания;

«хорошо» - 3 попадания;

«удовлетворительно» - 2 попадания.

2.2.2 Медико-биологические методы исследования

2.2.2.1 Электронейромиография

Для оценки активности мышц опорной конечности во время выполнения теста на устойчивость на стабилоплатформе, нами использовался метод поверхностной электромиографии, позволяющий оценить процесс изменения разности электрических потенциалов в работающей мышце [136].

В качестве объекта оценки нами были выбраны следующие мышцы: m. quadriceps femoris (lateral), m. quadriceps femoris (medial), m. semitendinosus, m. biceps femoris, m. gastrocnemius (lateral), m. gastrocnemius (medial) «м. четырехглавой мышцы бедра (боковых), м. четырехглавой мышцы бедра (ближе к середине), м. полусухожильной, м. двуглавой мышцы бедра, m. икроножной мышцы (боковые), м. икроножной мышцы (медиальной)» опорной конечности.

Регистрация биоэлектрической активности осуществлялась с помощью телеметрического 16-ти канального электромиографа «MegaWin ME6000» (Финляндия). Поверхностные одноразовые AgCl электроды диаметром 10 мм с межэлектродным расстоянием 50 мм накладывались на предварительно очищенные от волосяного покрова и обработанные спиртом участки кожи, в проекции брюшка исследуемых мышц. В процессе регистрации, сигнал через усилитель и портативный передатчик, которые были закреплены специальным эластичным поясом на спине в области поясницы испытуемого, передавался через беспроводную локальную сеть Wireless LAN на компьютер, находившийся в 3 метровой зоне от стабилоплатформы. Впоследствии, полученные данные анализировались и обрабатывались на компьютере с помощью пакетов прикладных программ обработки электромиограмм MegaWin 3.1 Software.

Для оценки активности и утомления мышц опорной конечности в процессе выполнения теста на стабилоплатформе, было определено:

- распределение биоэлектрической активности мышц опорной конечности, выраженное в процентном соотношении, при оценке стабильности коленного

сустава, для этого использовалась стабилоплатформа «Bюdex».

- динамика медианной частоты (MDF) и основной частоты (МОТ), а также средней амплитуды (AEMG), рассчитанных методом Фурье на заданных частотах электромиограммы. Исследование было проведено дважды в конце первого этапа и в конце второго этапа.

2.2.2.2 Мануальное мышечное тестирование

Мануальное мышечное тестирование дает возможность оценить степень поражения ряда мышечных групп в результате травмы, в частности оценить степень силы мышц пораженной конечности и возможности этих мышц осуществлять движение конечностью. Эта методика определения исходного состояния мышц и динамику их восстановления разработана отделением спортивной и балетной травмы ЦИТО [45].

5 баллов (отлично - 100% нормы) определяет силу соответствующей нормальной мышцы, т.е. она совершает движения с полной амплитудой, преодолевая максимальное мануальное сопротивление.

4 балла (хорошо - 75% нормы) определяет силу мышцы, способной совершать движение с полной амплитудой при умеренном мануальном сопротивлении.

3 балла (удовлетворительно - 50% нормы) определяет силу мышцы, способной совершать движение с полной амплитудой и преодолением всея перемещающего звена ОДА без внешнего мануального сопротивления.

2 балла (плохо - 25% нормы) определяет силу мышцы, способной совершать движение с полной амплитудой только в облегченных условиях.

1 балл (очень плохо - 5-10% нормы). При попытке двинутся обмечается видимое и пальпаторное сокращение мышцы, недостаточной для выполнения какого-либо движения.

0 баллов - на попытку совершить движения мышца не дает ответа.

Была протестирована четырёхглавая мышца бедра, в положение футболиста

лёжа, тестируемая конечность располагалась ближе к врачу, проводящему тестирование. ММТ была проведена первый раз, спустя 5 дней после операции, и в конце первого этапа.

2.2.2.3 Гониометрия

Измерение подвижности КС в угловых градусов производилось с помощью специального угломера (гониометра). С целью стандартизации при измерении подвижности в КС использовался стандартный брвишевый гониометр и также анатомические ориентиры как большой вертел.

Более быстрый темп ликвидации контрактуры коленного сустава обеспечивает и более ранее использование динамических упражнений с дополнительным отягощением (сопротивлением), что в свою очередь определяет быстрый рост мышечной массы бедра, силовой выносливости и максимальной силы мышц. Это, в конечном счете, во многом определяет эффективность реабилитации футболистов.

Гониометрия выполнялась с помощью стандартного гониометра (цена делений равняется 5 угловым градусам).

Измерения были начаты на второй неделе после операции и затем с периодичностью 2 недели - ещё два раза, последнее из них было - на исходе 7 недели. Бедренной кости и наружная лодыжка.

Измерения были начаты на второй неделе после операции и затем с периодичностью две недели - ещё два раза, последнее из них было - на исходе 7 недели.

2.2.2.4 Измерение обхватов бедра

Линейные измерения обхватов бедра осуществлялись сантиметровой лентой, они позволяют оценить степень гипотрофии бедра голени, а так же наличие отеков, инфильтрации мягких тканей в зоне операции.

При помощи стандартной сантиметровой ленты измерение проводилось в положении пациента лежа на спине, на уровне 10 см. проксимальнее верхнего полюса надколенника, что совпадает с уровнем наибольшего развития наружной и внутренней головок четырехглавой мышцы бедра. Лента накладывается свободно, без натяжения степень гипотрафии определялась по разности периметров обоих бедер.

Первое измерение после спада отечности было проведено на 10-12 день, последующие - на 3-й неделе, затем спустя месяц, 2 месяца, 3 месяца, 3,5 и 4,5 месяцев, конечное измерение спустя - 6 месяцев.

2.2.3 Биомеханические методы исследования 2.2.3.1 Стабилометрия (Баланс-системы SD "В^ех" (США))

Тестирование стабильности коленного сустава у травмированных футболистов проводилось при помощи Баланс-системы SD "Bюdex" (США).

Уровень стабильности: Означает стабильность платформы. Если платформа "зафиксирована", она устойчива. Установка 12 наиболее стабильна, 1 - наименее стабильна. Уровни стабильности от 12 до 1 позволяют платформе отклоняться до 20 градусов в любом направлении. До начала проведения тестирования платформа может отклоняться не больше, чем на 5 градусов.

Общий индекс устойчивости: представляет собой разницу отклонения платформы в градусах от уровня и учитывает все движения во время тестирования. Высокий общий индекс устойчивости означает большое количество движений во время тестирования со статическими измерениями; это угловая экскурсия центра тяжести пациента.

При проведении тестирования и.п. футболиста было следующее - стоя на платформе на одной ноге, другая согнута под углом 90° в КС. Проводилось тестирование как больной, так и здоровой ноги, продолжительность удержания позы 20 сек. По 3 попытки давалось для тестирования каждой ноги (Рисунок 10).

Исследование было проведено в начале и в конце второго этапа реабилитации [83]. Исследование проводилось дважды в начале и в конце второго этапа.

Рисунок 10 - Отчет тестирования стабильности коленного сустава

2.2.3.2 Стабилометрия "Стабилан" (ОКБ Ритм, РФ) (тест Ромберга)

Простая проба выполняется следующим образом: спортсмен становится в основную стойку, ступни ног сомкнуты, глаза открыты, и спортсмен в течение 52 сек. должен сосчитать про себя круги белого цвета.

Усложненная проба отличается тем, что задание тоже самое, но спортсмен стоит в том же положении, но с закрытыми глазами подсчитывает звуки. По завершению проб испытуемый сообщал количество кругов и звуков. По результатам теста рассчитывался коэффициент Ромбрега (КРомб): до тейпировании (КТ)1, после тейпировании (КТ)2 - рассчитывается как отношение площади доверительного эллипса в пробе с закрытыми глазами ELLS (з.г.) к площади доверительного эллипса в пробе с открытыми глазами ELLS (о.г.).

Исследование было проведено через 3 месяца после операции ПКС.

2.2.3.3 Изокинетическая динамометрия (Biodex system 4 pro)

Изокинетическая динамометрия - проводилась на универсальном изокинетическом динамометре Biodex 4 Pro (Biodex Inc., США). Динамометрию проводили на угловых скоростях 45°, 180°, 300° в секунду при движениях: сгибание (мышцы сгибатели голени)/разгибание (разгибатель голени -четырехглавая мышца бедра) в коленном суставе. Так же выполнялось отведение (средней ягодичной мышцы), и приведение этой же мыщцы в тазобедренном суставе. Анализировали пиковый вращающий момент относительно веса тела (ПВМ/ВТ, %), ПВМ - пиковый вращающий момент (Н*м), мощность (Вт), соотношение агонистов к антагонистам (%) сгибателей и разгибателей ног и рук в зависимости от угловой скорости.

Исследование было проведено через 2 и 4 месяца после реконструкции ПКС, дважды до и после точечного массажа и до и после кинезотейпирования.

2.2.5 Методы математической статистики

Обработка результатов педагогического эксперимента проводилась с помощью методов математической статистики. Данные, полученные в ходе диссертационного исследования, до и после проведения реабилитационных мероприятий, а также достоверности различий между контрольной и экспериментальной группами. Полученные данные сравнивались с помощью методов: U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок; Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборок; Т-критерий Стьюдента для независимых выборок. Также определяли среднее значение и стандартное отклонение. Различия считали достоверными при P<0,05. Вся обработка результатов исследования проводилась с помощью программ STATISTICA и Microsoft Excel.

2.3 Организация исследования

Исследование проводилось на базе Московского научно-практического центра спортивной медицины (МПЦСМ).

Теоретико-экспериментальное исследование осуществлялось в три этапа с мая 2013 года по июнь 2015 года.

Первый этап (с мая по ноябрь 2013 года) - подготовительный. Он был посвящен изучению проблемы, согласно выбранной теме диссертационной работы, анализу существующих методик реабилитации травмированных футболистов, определению методов исследования, позволяющих оценить характер и степень восстановления нарушенных, вследствие травмы функций ОДА.

Накопленный на этом этапе материал позволил наметить план действий на последующих этапах.

Второй этап (с ноября 2013 года по ноябрь 2014 года) - организационно-методический. Он был посвящен разработке программ реабилитации для экспериментальной группе футболистов, созданию организационно -структурной модели основной части работы, овладению современными методами

исследования, подбором исследуемых лиц, подходящих для решения поставленных задач исследования.

И затем осуществлялась основная часть работы на этом этапе - проведение педагогического эксперимента и его коррекция по ходу исследований.

Третий этап работы (с ноября 2014 года по июнь 2015 года) - аналитическо-итоговый. На этом этапе завершен набор экспериментального материала, проведена математико-статистическая его обработка и последующий анализ полученных результатов. Это позволило приступить к написанию завершающих глав диссертационной работы.

2.4 Характеристика исследуемого контингента

В педагогическом эксперименте приняли участие 34 футболиста. Все они были травмированы - разрывы боковых связок КС у 9 футболистов, а разрывы ПКС - у 25 футболистов. По полу - все мужчины. Возраст и спортивная квалификация представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение футболистов по возрасту и спортивной квалификации

Состав Число футболистов

Группа Экспериментальная группа(п=22) Контрольная группа (п=12)

Средний возраст 24,7 24,3

Спортивная квалификация

Мастер спорта 7 5

Кандидат в мастера спорта 10 3

I разряд 5 4

Участие футболистов в педагогическом эксперименте на этапах восстановительного лечения было различным. На Ьм и П-м этапах, которые проходили в Московском НПЦСМ участвовали все футболисты контрольной и экспериментальной групп. После выписки из клинического отделения медицинской реабилитации НПЦ, футболисты-немосквичи разъехались по своим адресам, ряд футболистов забрали свои клубы. Поэтому на третьем,

заключительном этапе осталось лишь 9 футболистов и на их базах и стадионах (Торпедо, Химки, Локомотив) был проведён третий этап восстановления специальной подготовленности футболистов и заключительное их исследование.

Все футболисты обеих групп с разрывами боковых и крестообразных связок были прооперированы в МНПЦ по стандартной артроскопической технологии. В качестве артротрансплантанта использовали сухожилие полусухожильной и полуперепончатой мышц.

Важное значение для сопоставления результатов исследования обеих групп имеет различие в методике их реабилитационных занятий и какие методы и средства реабилитации при этом использовались (Таблица 2).

Таблица 2 - Перечень средств и методов физической реабилитации в процессе восстановительного лечения в экспериментальной и контрольной группах

Средства и методы физической реабилитации Экспериментальная группа Контрольная группа

Лечебная гимнастика + +

Лечебный массаж + +

Кинезиотейпирования + +

Изометрические напряжения мышц + +

Идеомоторная тренировка + +

Проприоцептивная тренировка + -

Электростимуляция мышц + +

Рефлекс - массаж + +

Изокинетическая динамометрическая тренировка с помощью Вюёех + -

Специальные упражнения для восстановления физических качеств + +

Все указанные футболисты прошли два этапа реабилитаций: морфо -функциональный и адаптационно - тренировочный этапы. На спортивно -подготовительном тертом этапе не все футболисты смогли участвовать в исследованиях, так как некоторые не москвичи захотели вернуться домой, а некоторых футболистов забрали тренеры команд.

Глава 3 Разработка методических основ комплексной реабилитации футболистов после травм связочного аппарата коленного сустава

3.1 Клинико-биомеханико-физиологическое обоснование лечебно-

восстановительного применения средств физической реабилитации

Существующая практика формирования программ и методик восстановительного лечения травмированных футболистов основывается преимущественно на характере и степени возникшего повреждения определённого звена опорно-двигательного аппарата и тех нарушений и изменений, которые в нём происходят. То есть, налицо - нарушение структуры (морфологии) поврежденных тканевых структур и, как следствие этого, нарушение функции поражённого звена ОДА. Согласно этому в травматологии выработан определений стереотип действий - использование в лечебно-восстановительном процессе комбинации медицинских и восстановительных методов и средств.

Но этого совершенно недостаточно, если это касается лиц, основной профессией которых является сложная и разнообразная двигательная деятельность.

Разумеется, это касается и футболистов в том числе. Поэтому для квалифицированного построения научно-обоснованной программы реабилитации необходим помимо клинических особенностей учёт закономерностей физиологических, биомеханических проявлений, обусловленных конкретной травмой. И поскольку, в ходе реабилитации, лечебно-восстановительный процесс постепенно переходит в лечебно-тренировочный - возникает необходимость учёта и педагогических аспектов спортивной подготовки.

Столь многочисленный анализ и учёт всех особенностей травмы и её последствий позволяет осуществлять не схематичный набор традиционно используемых средств и методов, а продуманный алгоритм реабилитационных воздействий.

Валеевым Н.М. (2009) была разработана логически последовательно построенная технологическая цепочка: вид травмы ^ нарушение функции ^ характеристика биомеханического дефекта ^ нарушение двигательного навыка (умения) ^ подбор методов и средств воздействия. По сути - это алгоритм действий, построенный на научно-обоснованном подходе и проблем реабилитации травмированных футболистов. Мы стремились в своей работе использовать отдельные элементы (характеристики) этой цепочки.

Мы решили дополнить технологическую цепочку ещё одним важным и необходимым элементом - это методы контроля эффективности реабилитационных мероприятий. Нам представляется, что подобное дополнение вполне логично, поскольку все предыдущие элементы цепочки направлены на итоговый успешный результат, и методы контроля способны объективно это показать.

3.1.1 Медико-биологические (клинические) характеристики состояния травмированной области опорно-двигательного аппарата

В результате травм у футболистов наблюдаются различные двигательные расстройства в виде местных изменений тканевых структур. Так при разрыве связочного аппарата и сухожильных волокон возникают некротические изменения в них, разрывы кровеносных сосудов, кровоизлияние, нарушается и состояние нервно-мышечного аппарата. В ходе восстановления, вследствие перестройки повреждённых тканей может сформироваться рубец, что будет ограничивать объём движений в суставе.

Травматизация связочного аппарата коленного сустава и вынужденная вслед за этим иммобилизация вызывает и вторичные изменения в периартикулярной области, в частности гипотрофию, окружающих сустав, мышечных групп, утолщение суставной сумки и соответствующие нарушения функции. На основании изложенного, можно начинать строить первую часть алгоритма действий (Таблица 3).

Таблица 3 - Нарушение функции соответственно виду повреждения

Виды повреждения коленного сустава Нарушение функции

Растяжение капсульно-связочного аппарата Некоторое ограничение движения в суставе

Разрывы и надрывы боковых связок коленного сустава Резкое ограничение движения в суставе, нестабильность сустава

Разрывы передней крестообразной связки Отсутствие движения в суставе, выраженная нестабильность сустава

Необходимо отметить, что при всех этих видах повреждений нарушается и проприорецепция. Определение характера нарушения функции коленного сустава в зависимости от конкретного вида повреждения позволяет нам ставить задачи реабилитации, но известно, что помимо показателей подвижности в суставе, для полноценного функционирования любого сустава необходимы: нормальный тонус и сила мышечных групп, участвующих в работе суставов. Поэтому необходимо дальнейшее движение по цепочке. Поскольку спортивная двигательная активность настолько выражена и разносторонняя, а, стало быть, и многофункциональна, то необходим анализ кинематики травмированного сустава [13,14]. Отсюда следует анализ следующего звена алгоритма - биомеханические особенности повреждённого звена опорно-двигательного аппарата.

Учитывая многообразие двигательных действий в спортивных играх, весьма трудоёмко дать исчерпывающую биомеханическую характеристику всевозможных двигательных актов, то мы остановим своё внимание на объединяющие спортивные игры двигательные действия - а это перемещение игроков в процессе матчей.

Отсюда выбор для биомеханического анализа беговых и прыжковых упражнений, без которых невозможны многие игровые действия спортсменов, вообще, а футболистов, в особенности.

3.1.2 Спортивно-педагогические характеристики

Весь процесс физической реабилитации травмированных футболистов направлен на восстановление их спортивной подготовленности, а более конкретно, к восстановлению их двигательных умений и навыков, особенно тех, которые способствуют успешным выступлениям в соревнованиях.

Известно, что в результате травмы характер специальных умений и навыков нарушается, а уровень их развития снижается.

Без учёта этих характеристик проблема восстановления работоспособности спортсменов после травм ОДА становится бессмысленной.

Последующее после возникновения травмы нижних конечностей в целом, и коленного сустава в частности приводит к нарушению функции движения. Для квалифицированного и эффективного восстановления нарушений двигательного акта, необходимо выяснить и проанализировать какие его характеристики, и в какой степени они изменились после травмы. Это возможно лишь в случае правильного представления о параметрах нормального двигательного навыка. Такую возможность дает таблица о нормальных параметрах основанных на биомеханических характеристиках двигательного акта представленного Филиным В.П. (Таблица 4) [54].

Таблица 4 - Параметры двигательного навыка

Вертикальные динамические усилия Временные параметры Пространственные параметры

Фаза постановки ноги Скорость в момент постановки ноги Угол постановки ноги

Фаза амортизации Скорость в момент отталкивания Максимальный угол сгибания ноги

Фаза вторичного нарастания усилия Длительность опоры Угол сгибания ноги в момент вертикали

Анализ последствий травматических повреждений на двигательные способности представителей спортивных игр показывает, что у большинства

спортсменов нарушены как временные, так и пространственные параметры, особенно затруднены ускорения, рывки, внезапные остановки, повороты, быстрые перемещения с выпадом, прыжки и т.п.[18,20].

Это не могло на повлиять на техническую подготовленность футболистов, практически все основные ее элементы и после такой серьезной и тяжелой травмы, каковой является разрыв крестообразных связок - приходится начинать восстановительный процесс с самого элементарного - это передвижение, а лишь затем поле восстановления этой функции, начинать восстанавливать и необходимые, временно утерянные двигательные навыки и умения, характерные для здорового футболиста.

В результате у травмированных футболистов происходят качественные сдвиги в сторону нарушения технических приёмов, нарушаются такие параметры движения, как длина и частота шагов, удлиняется время активного отталкивания, снижаются показатели горизонтального и вертикального ускорения. Помимо этого, травматические повреждения сопровождаются неравномерностью в работе мышц поражённого участка ОДА, это приводит к асинхронизации двигательного акта и, как следствие, к нарушению элементов техники. Итак, рассмотрены и последовательно представлены три предпосылки необходимые на наш взгляд для формирования квалифицированной, научно обоснованной программы физической реабилитации.

Остались ещё два звена этой технологической цепочки: подбор методов и средств ^ формирование программы реабилитации, которые будут рассмотрены в следующем разделе главы.

3.2 Структура и особенности программы физической реабилитации

(периодизация)

Была выдвинута довольно сложная задача. Сложность эта заключалась в том, что мы должны разработать методику восстановления на всех этапах реабилитации: морфо-функциональном, адаптационно-тренировочном и специально-подготовительном, что в доступной нам литературе не обнаружилось.

При формировании методики физической реабилитации учтены следующие положения и принципы реабилитации:

1. Комплексный характер реабилитации (разнообразие средств, форм и методов восстановления);

2. Строгая периодизация реабилитации;

3. Индивидуализация при использовании реабилитационных мероприятий;

4. Строгое дозирование физической нагрузки (оперативный контроль);

5. Биомеханический и педагогический контроль на всём протяжении процесса реабилитации;

6. Коррекция процесса реабилитации в ходе восстановления;

7. Поддержание состояния тренированности в период реализации программы реабилитации;

8. Текущий и оперативный контроль за ходом процесса реабилитации.

Итак, согласно рекомендациям Н.М. Валеева, нами были определены

следующие этапы физической реабилитации травмированных футболистов.

Первый этап морфо-функционального восстановления, состоящий из:

1. Лечебно-восстановительного (ранний послеоперационный период).

2. Функционально-восстановительного (поздний послеоперационный период).

Второй этап адаптационно-тренировочный, включающий в себя:

1. Общеподготовительный период (восстановление физических качеств и общей работоспособности).

Третий этап - спортивно-подготовительный, состоящий из двух частей:

1. Восстановление двигательных умений и навыков.

2. Восстановление специальной подготовленности.

3.2.1 Этап морфо-функционального восстановления

Данный этап прошли все спортсмены, находящиеся под нашим наблюдением. Сюда вошли прооперированные футболисты как по поводу разрыва боковых связок, так и после разрыва ПКС.

С первого этапа и на протяжении двух этапов (1-го и 2-го) реабилитируемые футболисты обеих групп (контрольной и экспериментальной) занимались почти одинаково: занятие лечебной гимнастики в зале ЛФК, изометрическое напряжение, лечебный массаж, физиотерапия и т.д., что отображено на следующей таблице 5.

Таблица 5 - Средства и методы физической реабилитации футболистов на первых двух этапах восстановления

Этапы Экспериментальная группа Контрольная группа

Лечебная гимнастика Лечебная гимнастика

Лечебный массаж Лечебный массаж

Кинезотейпирование Кинезотейпирование

Изометрические упражнения Изометрические упражнения

I этап Идеомоторные упражнения Идеомоторные упражнения

Проприоцептивные упражнения -

Электростимуляция Электростимуляция

Рефлекторный (точечный) массаж Рефлекторный (точечный) массаж

Специальные подготовительные упражнения Специальные подготовительные упражнения

II этап Специальные упражнения (для восстановления функции КС и физических качеств) Специальные упражнения (для восстановления функции КС и физических качеств)

Восстановительный массаж Восстановительный массаж

Ходьба Ходьба

Проприоцептивные упражнения -

Изокинетические упражнения -

Мобилизация мягких тканей Мобилизация мягких тканей

3.2.1.1 Период лечебно-восстановительный (1-3 недели после операции)

Задачи периода:

1. Восстановление анатомической целостности зоны повреждения;

2. Ликвидация воспалительного процесса в этой зоне;

3. Нормализация трофики коленного сустава;

4. Предупреждение образования контрактур и тугоподвижности в суставе;

5. Восстановление васкуляризации в зоне повреждения.

Основными средствами для решения выдвинутых задач реабилитации нами были выбраны следующие: лечебная гимнастика, лечебный массаж, кинезотейпирование, физиотерапия. Все эти методы и средства составили основу программы физической реабилитации (Таблица 6).

Таблица 6 - Программа физической реабилитации футболистов после травм ОДА

на первом этапе реабилитации (лечебно-восстановительном периоде)

Этапы, Задачи Средства и методы Дозировка Методические

периоды реабилитации указания

о и о X л к ¡5 о ^ У к £ £ и 4 Й И к о Восстановление анатомической целостности зоны повреждения Физиотерапия: УВЧ, электрофорез, индуктотермия. Парафиновые аппликации в сочетании с лампой По рекомендации врача- физиотерапевта ежедневно Для травмированной конечности

'"^ф ев Соллюкс.

о & ро о ю п а т О Ликвидация воспалительного процесса в зоне повреждения Массаж по отсасывающей методике, растирание боковых участков КС. Кинезотейпирование 2 раза в день по 13-15 мин. Накладывется на сутки. Кинезотейпирование после массажа

Нормализация трофики коленного сустава ЛГ: изометрическое напряжение мышц бедра и ягодицы; идеомоторные 2-3 с по 1 мин., затем 6-8 секунд с паузами на расслабление мышц. 2-3 с. 2-3 раза в день по 5-7 мин. 2-3 раза в день по 15-18 мин. Дыхание ритмичное. Занятия начинали и заканчивали

35 ы X л ч е Ё ю о X упражнения; пассивные и пассивно-активные упражнения идеомоторными упражнениями.

Облегчённые 8-10

а т о о о И Предупреждение образования упражнения, в начале для голеностопного, а затем и коленного сустава. Мобилизация коленной чашечки. Укладка на пассивное упражнений для каждого сустава Упражнения выполняются при

о X ю е контрактур и тугоподвижности 3 раза по 30 сек. наложенных тейпах -после массажа, без

р е ч в КС 5-6 раз в день болевых ощущений.

д о разгибание КС. по 40-50 мин.

к р е Физиотерапия: 10-12 процедур Обучаться

с импульсные токи через день самомассажу и

Восстановление васкуляризации в зоне повреждения (токи Бернара). Массаж: разминание в сочетании с вибрацией Ежедневно по 10-12 мин. самостоятельному выполнению пассивно-активных упражнений, с

Изометрические 8-10 сек. с помощью рук.

упражнения паузами 4-5 сек. Дыхание равномерное

Учитывая отдельные недостатки иммобилизующих поврежденный сустав средств и методов (применение тутора, функционального коленного брейса и т.п.), было решено использовать более прогрессивный метод -кинезотейпирование.

Методика кинезотейпирования в первом периоде

В раннем послеоперационном периоде мы использовали следующие виды аппликаций кинезиотейпов:

- лимфодренажная коррекция области бедра (передней, задней и медиальной поверхностей) в первые 6-48 часов после оперативного вмешательства, при условии лапароскопического доступа;

- послабляющая (пространственная) корригирующая техника с помощью аппликации «Web-cut»/ «китайский фонарик» на вентральную область коленного сустава.

Важным компонентом нанесения аппликаций, является первоначальное наложение первых наклеенных участков кинезиотейпов - якорей. Они располагались нами строго проксимально относительно места операционного доступа и отека. Повысить эффективность аппликации позволило натяжение на терапевтической/рабочей зоне кинезиотейпа, которое должно быть не более 1520%. При наложении аппликации «Web-cut»/ «китайский фонарик» мы учли, что хвосты аппликации должны быть расположены таким образом, что бы не касаться области швов.

Данные аппликации мы выполняли как совместно, так и по очереди, обязательно начиная с лимфодренажной коррекции области бедра. Длительность ношения каждой из аппликаций не превышала 4-5 дней с момента их наложения. Повторное наложение данных аппликаций мы проводили через 6-12 часов после удаления предыдущих.

Методика лечебной гимнастики

При назначении лечебной гимнастики мы исходили из морфо-функционального состояния повреждённого коленного сустава после оперативного вмешательства и функциональной оценки нервно-мышечного аппарата в целом и состояния окружающих сустав мышечных групп.

Для этого мы использовали результаты ММТ по пятибалльной системе оценок. Поскольку, большинство исследуемых нами футболистов по результатам ММТ имели оценки от 1 до 1,5 балла, то были применены следующие упражнения ЛГ.

1. Группа пассивных упражнений выполнялась травмированными футболистами после операций на ПКС - они выполнялись с инструктором ЛФК с постепенным увеличением амплитуды движений в суставе 3-4 раза в день сериями (15-25 движений);

2. Идеомоторные упражнения - они подбирались индивидуально с учётом вида спортивной деятельности и степени подготовленности спортсмена до травмы, так как они давали эффект в случае их «узнавания» в двигательной зоне ЦНС. ИУ вполне успешно сочетались нами с пассивными и пассивно-активными движениями;

3. Пассивно-активные движения в суставе. С них чаще всего начинались занятия в этом периоде с футболистами, прооперированными по поводу разрыва боковых связок. При этом необходимо движения осуществлять в одной и той же плоскости. Число повторений этих упражнений было различным, в среднем от 12 до 15 раз, но при возникновении болей в суставе, делалась пауза и выполнялись массажные движения расслабляющего характера;

4. Изометрические напряжения мышц бедра - Упражнения они выполнялись 6-8 раз в течение 1 минуты, повторяя их 4-5 раз в день, к 4-5 дню после операции они сменялись более длительными 8-12 раз в течение 1,5-2 минут до5-6 раз в день, строго следя чтобы напряжения чередовались с расслаблением мышц с такой же длительностью. В этом же занятии футболистам давались

упражнения облегченного характера на голеностопный сустав, а затем переходили к движениям в тазобедренном суставе во всех осях движения, число таких упражнений начинали с 6-8 и доводили до 10-12 раз (Приложение А).

Заметное место в методике ЛГ у футболистов занимали и идеомоторные упражнения 10-14 раз, они предварительно выполнялись здоровой конечностью, а затем с закрытыми глазами - на травмированной. Первые 2-3 дня они выполняли в идеомоторных актах элементарные движения, а в последующем им давались задания в этом же режиме выполнять упражнения специфического характера из арсенала футбола.

В первые дни периода для облегчения выполнения тех или иных упражнений использовали пластиковые панели. Упражнения выполнялись до ощущения боли, при ее возникновении - пауза, во время которой проводился легкий массаж мышечных групп, в которых возникла боль.

Амплитуда движений в коленном суставе - без боли. За каждое занятия выполнялись 2-3 варианта упражнений длительностью 0,5 - 1 мин.

Начальный комплекс физических упражнений (фото упражнений представлены в приложении А).

1. И.п. - лёжа. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе. 10 раз;

2. И.п. - лёжа. Изометрическое напряжение мышц бедра. 10 раз;

3. И.п. - лежа на спине. Согнуть ноги в коленях, насколько это возможно без боли. Прижать пятки к кушетке (полу), напрягая мышцы задней поверхности бедра. Удерживать напряжение 5 сек., затем расслабиться. 10 раз;

4. И.п. - лежа на животе, под стопой мешочки с песком (или валик из свернутого в рулон полотенца). Надавить стопой на валик, выпрямляя ногу, насколько это возможно. Удерживать напряжение 5 сек., затем расслабиться. 10 раз;

5. И.п. - лежа на спине, здоровая нога согнута в колене, оперированная лежит на полу (А). Выпрямить оперированную ногу в колене, напрягая переднюю группу мышц бедра, и медленно поднять ее примерно на 30 см от пола. Удерживать ногу на весу 5 сек (Б). Затем медленно опустить ее на пол,

расслабиться. 10 раз;

6. И.п. - лежа на спине. Ноги согнуты в коленях, опираясь стопами на пол. Напрячь ягодичные мышцы, удерживать напряжение 5 сек., затем расслабиться. 10 раз;

7. И.п. - стоя у стены (стола или стула). Поддержать себя рукой, если необходимо, и медленно поднять выпрямленную в колене ногу примерно на 45°, Удерживать ногу на весу 5 сек., затем медленно опустить ее в и.п. 10 раз. Повторить данное упражнение с развернутой стопой кнаружи.

Очень важным моментом физической реабилитации в этом периоде - это не допустить постепенного образования контрактуры. Для этого необходимо организовать правильную укладку травмированной конечности спортсмена, преимущественно она должна быть в состоянии разгибания, а если она в состоянии сгибания, придать ей средне физиологическое положение.

Этому же способствовала так же, так называемая «векозная гимнастика» -периодически опускать оперированную конечность, вниз, а затем поднять ее вверх, подобная положений этой конечности будет способствовать и снижению отечности в ней.

Поддержание состояния тренированности достигалось с помощью занятий в тренажерном зале - физическая нагрузка направлялась на здоровую нижнюю конечность, на мышцы туловища и плечевой пояс.

Мобилизация коленного сустава

- Мобилизация коленной чашки вниз и вверх. И.п. сидя вытянув ноги. плавно между 1 и 2 пальцем ведем коленную чашку вниз, в сторону стопы, затем вверх. Задержка 30 секунд, 3 раза

- Мобилизация жировой подушки. Надколенник фиксировать кистью, мобилизация жировой подушки в стороны другой рукой. 2 мин.

- Поперечный массаж (только после снятия корок). Палец на палец, верхним пальцем копающее движение поперек рубца, обратно легко, до боли, 5 мин.

81

Лечебный массаж

В этом периоде основные задачи лечебного массажа сводятся к:

а). Улучшению крово- и лимфообращения в травмированной области;

б). Ликвидации отёчности в области коленного сустава;

в). Оказанию обезболивающего действия;

г). Стимулированию процессов регенерации повреждённых тканей;

д). Предупреждению атрофии мышц.

Вначале создаём благоприятные условия для оттока воспалительного выпота, скапливающегося в суставной сумке, для этого массируются сегменты выше зоны повреждения (отсасывающий массаж).

Затем после подготовительного массажа (2-3 мин.) на передней поверхности бедра (поглаживание, разминание, выжимание) приступаем к концентрическому поглаживанию коленного сустава, потом переходим к растиранию подушечками четырёх пальцев и основанием ладони в течение 3-4 мин.

Затем футболисту предлагаем согнуть ногу в колене и осуществляем растирание боковых участков сустава подушечками и буграми больших пальцев, при этом пальцы должны плотно прилегать к массируемой поверхности, чтобы жидкость выпота не ушла обратно в суставную сумку. В целях предупреждения атрофии мышц поражённой области проводим массаж бедра в и.п. лёжа на спине, а затем лёжа на животе. Массируем чётырёхглавую, двуглавую, полусухожильную и ягодичные мышцы (сеанс длится от 10 до 12 мин.).

3.2.1.2 Период функционально-восстановительный «восстановления функции коленного сустава (5 недель)»

Этот период характеризуется быстрым стиханием воспаления, незначительной контрактурой коленного сустава, гипотрофией мышц бедра, нарушением походки. Задачи физической реабилитации этого периода следующие:

- восстановление функции коленного сустава, нормальной походки;

- стимуляция нейромускулярного управления;

- тренировка силовой выносливости мышц бедра;

- восстановление общей работоспособности футболиста. Главными средствами реабилитации являются:

- Кинезиотейпирование;

- занятия лечебной гимнастикой;

- упражнения для тренировки проприоцепции;

- упражнения в бассейне;

- Электростимуляция.

Вспомогательными средствами являются:

- классический лечебный массаж и криомассаж;

- физиотерапевтические процедуры (теплолечение, гидрокинезотерапия в тёплой воде, электростимуляция мышц бедра).

В таблице 7 представлена программа физической реабилитации на функционально-восстановительном периоде I этапа морфо-функционального восстановления.

Таблица 7 - Программа физической реабилитации в функционально -восстановительном периоде

Этапы, периоды Задачи Средства и методы реабилитации Дозировка Методические указания

1 2 3 4 5

Этап морфо-функционального восстановления Обеспечение нормального заживления Кинезотейпирование Накладывается на сутки В период тренировок

Восстановление тонуса и биоэлектрической активности мышц бедра и голени Электростимуляция Изометрическое напряжение мышц бедра и голени 25-30 мин. 6-8 сек. с паузами, 3-4 сек. 2-3 раза в день В первой половине дня Во второй половине дня

Продолжение таблицы 7

1 2 3 4 5

Стимуляция Пассивно-активные и 20-30 мин. С изменением

нейромускулярного активные движения амплитуды и

управления травмированной темпа. Дыхание

конечностью в равномерное и

облегчённых без задержек

условиях 10-15 мин.

Рефлексотерапия

Восстановление Упражнения силового 10-15 мин.

походки характера с

« эластичными

■Д К 1-0 отягощениями и на 1.5-2 км

<и ножных тренажёрах утром По завершению

н к г/ч Ходьба 2-3 км массаж

щ О вечером

нн сз Н Поддержание Занятия на 30 мин. - в Следить за ЧСС

О о о функций тренажёрах и в тренажёрном и дыханием

и нетравмированных бассейне зале, 40 мин.

к 1-0 частей тела - в бассейне

« сз ни Увеличение Упражнения на 15-20 мин. Предварительно

3- о к амплитуды растягивание либо массаж,

£ движений в суставе околосуставных либо тепловые

к и её гибкости мышц. Упражнения 18-20 мин. процедуры

на гибкость

ч о к Увеличение Комплекс 2-3 серии по Проводим

Л <и мышечной силы, изометрических, 8-10 работу с

с мышечной изотонических и повторений отдельной

выносливости изокинетических группой мышц:

упражнений бедра, голени и

ягодиц

Повышение уровня Проприоцептивные 12-20 мин. При

проприоприцепции, упражнения. ежедневно, 1 выполнением

баланса и Упражнения на день - на упражнений

координации баланс-системах баланс сист. следить за

1 день - с равновесие тела

мячом

Кинезиотейпирование

Во втором функциональном периоде реабилитации после операции по поводу реконструкции ПКС методика кинезиотейпирования может быть применена для следующих направлений восстановительного процесса:

1. Восстановление физиологического нормотонуса и биоэлектрической

активности мышц бедра и голени, которые преимущественно страдают из за гиподинамии на первом этапе ранней реабилитации;

2. Восстановление рабочего двигательного паттерна футболиста.

Для первого этапа, сертифицированному специалисту по кинезиотейпированию рекомендуется применить мышечную коррекцию на четырехглавую мышцу бедра, задействовав все головки, а затем по прошествии суток, сделать аппликацию на группу гамстрингов. Важным компонентом аппликации является натяжение и направление терапевтической тяги кинезиотейпа. Рекомендуется выполнять мышечное кинезиотейпирование с целью поддержки/ фасциляции вышеназванных групп мышц с натяжением на терапевтической зоне кинезиотейпа не более 35% [32,101].

Кинезиотейпирование во втором этапе данного реабилитационного периода рекомендуется осуществлять с помощью функциональной корригирующией методики, основной целью которой является проприоцептивная стимуляция поверхностного рецепторного аппарата кожи и создание сенсомоторного фактора для развития необходимой амплитуды и паттерна движения.

Лечебная гимнастика

Основную группу упражнений в этом периоде составляют активные движения, при этом нами подбирались упражнения разнообразные по характеру мышечного сокращения, так и по условиям, в которых они выполняются.

При ещё неполном восстановлении мышечной силы динамические упражнения осуществляются в облегчённых условиях путём: - уменьшения сопротивления движению, которое оказывают мышцы-антагонисты, за счёт выбора исходного положения:

- осуществление движения в горизонтальной плоскости для разгрузки перемещаемого сегмента конечности;

- снижение силы трения при движении между поверхностью опоры и перемещаемого звена конечности (полированные панели, ролики и т.п.);

- укорочение рычага действия, т.е. приближения центра тяжести перемещаемого участка конечности к оси вращения в суставе.

Эти специальные упражнения помогают преодолевать болевой синдром и осуществлять профилактику контрактур.

При наличии сгибательной контрактуры коленного сустава с первых же дней применяется статический и динамический стретчинг мышц сгибателей голени, вплоть до полного восстановления разгибания, на что требуется до 3 недель. Эффект статического и динамического стретчинга усиливается при использовании вибрации мышц вдоль хода их волокон (биомеханическая стимуляция).

Только быстрая ликвидация контрактуры открывает возможности решения других задач, поэтому первой группой упражнений в занятии лечебной гимнастикой являются облегченные, щадящие упражнения для коленного сустава в зале ЛФКи в бассейне. При ранней мобилизации коленного сустава темп ликвидации контрактуры быстрый: к концу 2-го месяца после операции сгибание коленного сустава достигает 45-50° у 90% пациентов. Лишь при длительном (более 2 недель) отсутствии динамики восстановления сгибания коленного сустава используется мягкая аутомобилизация коленного сустава.

Вторую группу составляют упражнения для нормализации походки с использованием упражнений на степпере и в бассейне. После полного восстановления нормальной походки пациенты начинают тренировку в медленной ходьбе, постепенно увеличивая дистанцию до 5 км, а темп - до среднего (4-4,5 км/час).

По мере ликвидации контрактуры на первый план выходят упражнения третьей группы для тренировки мышц бедра. В научно-методической литературе нет ясности по этому вопросу. Так, некоторые авторы указывают на vastus medialis четырехглавой мышц бедра как на главный стабилизатор коленного сустава, другие со всем не указывают, какие мышцы и с помощью каких методов они проводят тренинг, или вовсе не упоминают о тренировке мышц. Отсутствие ясно сформулированной цели и длительное применение однообразных,

малонагрузочных упражнений «для укрепления мышц», как правило, не оказывает выраженного тренирующего эффекта и приводит к напрасной трате времени и усилий.

В течение десятилетий именно на четырехглавую мышцу бедра обращали внимание врачи-хирурги и реабилитологи, именно эта мышца считалась главным критерием крепких мышц бедра. Однако еще в 1986 г. исследованиями Ренстрема ^ешйот) с соавт. показано, что при быстрых сокращениях и амплитуде сгибания коленного сустава 10-30° четырехглавая мышца бедра увеличивает нагрузку на ПКС примерно в 5 раз и является ее антагонистом. Синергистом же ПКС являются мышцы сгибатели голени.

Таким образом, в тренировке нуждаются как сгибатели («хамстринги»), так и разгибатели («квадрицепс») бедра, причем необходимо стремиться к восстановлению их сил с оптимальным соотношением 2:3. Только такое сбалансированное развитие обеих мышечных групп в сочетании с тренировкой проприорецепции значительно повышает динамическую стабильность коленного сустава. Нарушение же этого соотношения в сторону квадрицепса является существенным фактором риска рецидивного разрыва ПКС.

Особенно это актуально для футболисток, рейтинг повреждений ПКС у которых в 3-4 раза выше, чем у футболистов. Одна из причин этого - низкий уровень развития «хамстрингов» у женщин. На практике это означает, что упражнения для тренировки «хамстрингов» включаются в первую очередь и по своему объему превышают тренировочную нагрузку для квадрицепса в 1,5-2 раза.

Для тренировки мышц бедра на 3-4-й неделе после операции, когда у пациентов сохраняется значительное ограничение сгибания коленного сустава, последовательно используются:

- статико-динамические упражнения - изометрические напряжения мышц бедра (Приложение А);

- сгибание колена и растяжка передней группы мышц. 5 раз в день. 30 секунд задержка, 3 раза повтор.

Начать - вариант сидя свесив ноги, другую ногу сгибать. Перед сгибанием

колена - мобилизация надколенника вниз. По достижения 130° - перейти к варианту стоя.

И.п. сидя вытянув ноги, левый носок на себя, кулаком показать на носок, наклон вперед, не сгибаясь в пояснице, 30 сек х 3 раза. 4 серии в день.

- сгибание, разгибание, отведение и приведение бедра (исключая коленный сустав) с утяжелителем (вес 1-2 кг) или на тренажере блокового типа;

- разгибание голени на валике диаметром от 15 до 25 см;

- сгибание голени в и.п. лежа на животе в пределах 20-30°.

Два последних упражнения выполняются в течение 4-5 реабилитационных тренировок с преодолением веса голени, затем с утяжелителем, фиксированным в области лодыжек (вес 1-2 кг), до утомления мышц. При увеличении сгибания КС до 75-80°используются динамические упражнения для тренировки силовой выносливости мышц бедра. Применяется метод «прогрессивно увеличивающейся нагрузки». Рабочая амплитуда упражнений должна быть меньше фактической на 5-10°во избежание повреждения структур коленного сустава.

Упражнения должны быть адекватными, не вызывать воспалительной реакции. Каждое упражнение выполняется до выраженного утомления. Плоскость упражнения должна быть сагиттальной.

После 2-3 реабилитационных тренировок при очередном осмотре врач сопоставляет клинико-функциональное состояние футболиста и выполняемую им нагрузку. Если имеется возможность, увеличивает ее, выводя на величину повторного максимума 20-25 (20-25 ПМ). По мере роста силовой выносливости мышц увеличивается отягощение, а величина ПМ (число повторений упражнения до полного утомления мышц) к концу этого периода сокращается до 15-20. Последовательно включаются упражнения на велоэргометре, а также полуприседания с применением фитбола - гимнастического ортопедического мяча, разгибание и сгибание голеней, жим ногами на специальных тренажерах, подъем на ступень высотой до 45- 50 см.

Четвертую группу составляют упражнения для тренировки проприоцепции.

Пятую группу составляют интенсивные общеразвивающие упражнения для

здоровых частей тела с использованием тренажеров, отягощений и сопротивлений.

Шестая группа - упражнения в бассейне: медленный бег; беговые упражнения; имитация ударов по мячу; плавание разными стилями.

Комплекс физических упражнений (с 4 недели после операции)

1. И.п. - лежа или полусидя. Активное сгибание и пассивное разгибание в КС (пятка скользит по кушетке). 10 раз;

2. И.п. - лежа на спине с валиком или плотной подушкой под коленным суставом, опираясь на валик, максимально выпрямить ногу в колене и удерживать ее 5 сек, медленно вернутся в и.п. 10 раз;

3. И.п. - лежа на спине, здоровая нога согнута в коленном суставе, оперированная - выпрямлена и лежит на кушетке (полу) - (А). Медленный подъём ноги до 45°, удерживая ее на весу в течение 5 сек. через каждые 15см подъема (Б). Продолжить подъем ноги с интервалами в 15см, удерживая ее каждый раз по 5 сек. Медленно вернуть ногу в И.п. Выполнить 3 подхода по 10 повторений. Отдых между подходами - около 1 мин;

4. И.п. - стоя, впереди стул спинкой к себе на расстоянии примерно 30см (А). Удерживаясь руками за спинку стула, присесть не более чем до прямого угла (Б). Задержаться в приседе на 5-10 сек. Затем медленно вернуться в И.п. Во время упражнения стараться держать спину прямо. 10 раз;

5. И.п. - стоя перед стулом, встать на здоровую ногу и опереться о спинку стула. Согнуть оперированную ногу в коленном суставе и захватить одноименной рукой стопу. Медленно потянуть стопу к ягодице, удерживать ее 5 сек., ощущая растяжение передней поверхности бедра. Затем медленно опустить ногу на пол. 10 раз;

6. И.п. - стоя с опорой на спинку стула руками. Согнуть здоровую ногу так, чтобы касаться пальцами стопы пола для устойчивости. Присесть на оперированной ноге до угла примерно 120-100°. Задержаться в приседе на 5 секунд, затем медленно вернуться в И.п. 10 раз;

7. И.п. - стоя перед скамьей высотой 15-20 см. Встать на скамью

оперированной ногой, перенести на нее вес тела и выпрямиться. Вернитесь в и.п. 10 раз;

8. И.п. - стоя оперированной ногой рядом со скамьей высотой 15-20 см. Встать на скамью оперированной ногой, перенести на нее вес тела и выпрямиться. Вернутся в и.п. 10 раз;

9. И.п. - сидя на стуле, оперированная нога лежит на втором стуле. На колено положить мешок с песком весом 1 -2 кг. Максимально выпрямить ногу в колене и удерживать напряжение 5-10 сек. Затем расслабиться. 10 раз;

10. И.п. - лежа на спине перед стеной. Поднять ногу и опереться пяткой о стену, придвинутся тазом поближе к стене. Выпрямить ногу в КС до ощущения напряжения мышц под коленом. Удерживать напряжение 5 сек., затем расслабиться. 10 раз;

11. И.п. - лежа на спине. Согнуть ногу в тазобедренном суставе и коленном суставах, поддерживая руками бедро над коленом (А). Медленно выпрямить ногу в колене и удержите 5 сек. (Б). Затем расслабиться. 10 раз.

В течение первых 1 -2 недель для профилактики развития синовита в конце реабилитационной тренировки используем криомассаж коленного сустава длительностью до 5 мин.

К концу периода, как правило, удается восстановить полное разгибание в КС, увеличить амплитуду сгибания практически до полной, адаптировать футболиста к ходьбе в среднем темпе. Окружность бедра увеличивается обычно на 11,5см, что свидетельствует об увеличении мышечной массы.

Лечебный массаж и физиотерапевтические процедуры

Продолжительность массажа в этом периоде составила 30-40 минут, выполнялся он через день.