Использование аутожирового трансплантата при реконструктивно-пластических операциях у больных раком молочной железы после комбинированного/комплесного/хирургического лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Калинина-Масри, Алёна Анатольевна

• Калинина-Масри, Алёна Анатольевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Калинина-Масри, Алёна Анатольевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.....................................................................................4

ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................5

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................11

1.1. Исторические аспекты развития липофилинга..........................................11

1.2. РАЗВИТИЕ ТЕХНОЛОГИЙ ЛИПОСАКЦИИ И ЛИПОФИЛИНГА....................................14

1.3. ЛИПОФИЛИНГ КАК ОДИН ИЗ ЭТАПОВ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.......16

1.4. Безопасность использования липофилинга у онкологических больных .....................................................................................................................................19

1.5. Реконструкция молочной железы, как один из составляющих

ЭЛЕМЕНТОВ ФОРМИРОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОК БОЛЬНЫХ РМЖ..........22

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ...............................................................26

2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУППЫ, ОПИСАНИЕ ПРИМЕНЕННЫХ МЕТОДИК ЛИПОФИЛИНГА............................................................................................26

2.2. ФОТОГРАФИРОВАНИЕ...........................................................................................31

2.3. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕЦИПИЕНТНОЙ ЗОНЫ У ПАЦИЕНТОК ДО И ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИПОФИЛИНГА......................................................................................31

2.4. ОПИСАНИЕ МЕТОДИК ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИПОСАКЦИИ И ЛИПОФИЛИНГА, ПРИМЕНЕННЫХ В РАБОТЕ.............................................................................................35

2.5. ОПИСАНИЕ СПОСОБА ПРИГОТОВЛЕНИЯ АУТОЖИРОВОГО ТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ЛИПОФИЛИНГА.............................................................................................................39

2.6. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АУТОЖИРОВОГО ТРАНСПЛАНТАТА........................40

2.7. МЕТОД АНКЕТИРОВАНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОК.....42

2.8. Статистическая обработка данных..............................................................44

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ................47

3.1. РЕЗУЛЬТАТ ОЦЕНКИ АУТОЖИРОВОГО ТРАНСПЛАНАТА С ПОМОЩЬЮ УЗИ...........47

3.2. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА АУТОЖИРОВОГО ТРАНСПЛАНТАТА.........................................................................................................53

3.3. Оценка трехлетней общей и безрецидивной выживаемости пациенток ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ЛИПОФИЛИНГА.......................................................................57

3.4. Прогностические факторы для отбора пациентов на процедуру ЛИПОФИЛИНГА.............................................................................................................58

3.5. Статистически обработанные результаты анкетирования пациенток .. 66

ГЛАВА 4 РОЛЬ И МЕСТО ПРИМЕНЕНИЯ ЛИПОФИЛИНГА У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО/КОМПЛЕКСНОГО/ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РМЖ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ...............................................................................73

4.1. ЛИПОФИЛИНГ КАК ПЕРВЫЙ ЭТАП ПРИ отсроченной реконструкции молочной ЖЕЛЕЗЫ........................................................................................................................73

4.2. ЛИПОФИЛИНГ ПРИ замене тканевого экспандера на силиконовый ИМПЛАНТАТ.................................................................................................................77

4.3. КОРРИГИРУЮЩИЙ ЛИПОФИЛИНГ НА ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ЭТАПЕ реконструкции МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.....................................................................................................79

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.......................................................................................................85

ВЫВОДЫ.................................................................................................................89

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................................90

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................................91

Приложение №1......................................................................................................102

Приложение №2......................................................................................................105

Приложение №3......................................................................................................107

Приложение №4......................................................................................................112

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РМЖ - рак молочной железы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЖТ - жировая ткань

АТ - аутожировой трансплантат

РМЭ - радикальная мастэктомия

РПкМЭ - радикальная подкожная мастэктомия

РКсМЭ - радикальная кожесохранная мастэктомия

ТДЛ - торако-дорзальный лоскут

BRAVA - система вакуумной экспансии тканей

Her2/neu - мембранный белок, тирозиновая протеинкиназа семейства рецепторов эпидермального фактора роста EGFR/ErbB

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование аутожирового трансплантата при реконструктивно-пластических операциях у больных раком молочной железы после комбинированного/комплесного/хирургического лечения»

ВВЕДЕНИЕ

История трансплантации жировой ткани (липофилинга) насчитывает более чем 100 лет. (Claro F. Jr., 2015). Однако широкому внедрению метода препятствовало большое количество осложнений, связанных, в первую очередь, с некрозом пересаженной ткани из-за слабой неоваскуляризации трансплантата. Причинами этого считали травмирующую технику извлечения ЖТ, ее фильтрации и хранения, а также введение в реципиентные зоны (Luca A. Dessy, 2015). Также принимались во внимание методы обработки и подготовки липоаспирата к трансплантации - центрифугирование (Coleman S.R., 2006; Mestak O., 2014; Yoong Hoon Shim, 2017), отстаивание (Pinski K.S.,1992; Hivernaud V., 2015) или промывание физиологическим раствором (Pereira L.H.,1996). За последние 15-20 лет появились новые усовершенствованные аппараты для липоаспирации, обеспечивающие большую сохранность жировых клеток - водоструйные, вакуумные, шприцевые липографтеры с закрытой системой для сбора и обработки жира (Саруханов Г.М., 2013; Зикиряходжаев А. Д., 2015). Накопленный опыт и совершенствование технического сопровождения позволили минимизировать распространенные ранее осложнения при пересадке ЖТ (Kakagia D., 2014). Поэтому многие авторы считают аутожировую ткань, используемую при пересадке близким к идеальному материалу для увеличения объема мягких тканей (Banyard D.A., 2015; Kaoutzanis C, 2016; Oranges C.M., 2018; Karel E.Y. Claes 2018; Moltó García R., 2016). Сегодня липофилинг активно применяют для коррекции формы молочных желез как самостоятельно, так и в комбинации с силиконовыми имплантатами при аугментационной маммопластике и в сочетании с аутологичными лоскутами при реконструкции молочных желез (Laporta R., 2015; Delay E., 2018; Delay E., Guerid S., 2018). Американская Ассоциация пластических хирургов считает, что липофилинг, как метод увеличения груди, достаточно безопасен, хотя имеет вероятность возникновения побочных эффектов (Agha R.A., 2015). Его единственный недостаток в том, что часто объем АТ постепенно уменьшается и это приводит к необходимости повторения процедуры липофилинга (Boschert M.T., 2002).

Гибель части жировых клеток аутотрансплантата после липофилинга - это неизбежная часть результата самой процедуры, что требует повторения сеанса трансплантата аутожира у одной пациентки через определенное время. Неоднократное выполнение процедуры липофилинга направлено на достижение наилучшего эстетического результата хирургического лечения пациенток. Данная процедура требует от пациента повышенную самоотверженность для достижения желаемого результата (Ho Quoc C, 2013). Однако получение конечного объема молочной железы достигается через три-четыре месяца и после стабильно сохраняет его, если пациентка поддерживает постоянный вес (Delay E., 2009). Учитывая такой многолетний опыт наблюдения, в настоящий момент активно изучаются факторы, влияющие на сохранение или не приживаемость АТ. Разрабатываются методики обработки ЖТ и ее введения в реципиентную зоны для того, чтобы возможно было с наибольшей вероятностью спрогнозировать степень приживаемости аутожирового трансплантата после липофилинга. (Everts P.E., 2012).

За последние несколько лет метод трансплантации аутожировой ткани приобрел лидирующие позиции в реконструктивно-пластической хирургии, как способ контурной коррекции дефицита и деформации мягких тканей в различных зонах (Kijima Y., 2014; Carstensen L., 2015; Strong A.L. 2015; Noor L., 2016; Hommes J. 2018).

На сегодняшний день продолжительность жизни онкологического пациента оценивается не только количеством прожитых лет, но и ее качеством.

Злокачественные опухоли молочных желез являются одной из причин инвалидизации, обусловленной отсутствием молочной железы или наличием послеоперационных дефектов. Очень часто от качества выполненного хирургического лечения зависит дальнейшее социально-активное поведение пациентки. Безупречно выполненная с онкологической позиции операция не является гарантией полного психологического восстановления женщины. С другой стороны, хорошо выполненная реконструктивно-пластическая операция в последствии может иметь косметические дефекты, коррекцию которых

невозможно осуществить за один этап (например, небольшая асимметрия молочных желез или дефекты наполнения верхнего или нижнего склонов молочной железы), что может негативно сказываться на качестве жизни пациенток. В настоящее время качество жизни является важным элементом онкологического лечения. Потеря молочной железы, символа женственности, несет за собой сильное эмоциональное потрясение и является постоянным напоминанием о страшном диагнозе. Даже небольшой операционный дефект может отражаться на психологическом состоянии пациентки (Зикиряходжаев А. Д., 2016).

В реконструктивной маммопластике липофилинг используют как самостоятельную методику для коррекции малых дефектов без применения других методов восстановления, так и комбинацию липофиллинга с традиционным способом реконструкции «экспандер + имплантат». (Уа1а К., 2017) Аутожировой трансплантат могут применять в качестве корригирующего липофилинга на завершающем этапе реконструкции (КгаБ1еу Т.К, 2018), а также в виде подготовительного этапа перед установкой тканевого экспандера. При корригирующем липофилинге аутожировой трансплантат вводят с целью уменьшения определяемых при пальпации и визуализации дефектов наполнения кожного чехла, а при планировании первого этапа отсроченной реконструкции -вводится подкожно по всей поверхности послеоперационного дефекта для создания «жировой подушки» с целью профилактики осложнения, как протрузия имплантата (Зикиряходжаев А. Д., 2017). Цель исследования:

Улучшение качества жизни пациенток после

комбинированного/комплексного/хирургического лечения рака молочной железы с помощью липофилинга. Задачи исследования:

1) Определить показания к выполнению липофилинга у больных раком молочной железы после комбинированного/комплексного/хирургического лечения и объем аутожирового трансплантата, необходимый для коррекции послеоперационного дефекта;

2) Разработать методику оценки инволюционного объема аутожирового трансплантата;

3) Провести сравнительный анализ результатов приживаемости аутожирового трансплантата у пациенток с применением аппаратного и шприцевого методов липосакции;

4) Провести патоморфологическую оценку аутожирового трансплантата в реципиентной зоне;

5) Проанализировать результаты анкетирования пациенток на до-, и послеоперационном этапе для оценки изменения качества жизни;

6) Определить трехлетнюю безрецидивную и общую выживаемость пациенток после проведения липофилинга.

Научная новизна

В данной работе липофилинг представлен частью хирургической реабилитации больных раком молочной железы при планировании отсроченной реконструкции и на заключительных ее этапах.

Были определены показания для липофилинга у больных раком молочной железы после комбинированного /комплексного/хирургического лечения.

Впервые была математически рассчитана и определена приживаемость аутожирового трансплантата. Также была разработана методика липотрансфера при корригирующих операциях у больных раком молочной железы с использованием водоструйного метода. При динамическом УЗ - контроле была оценена эффективность шприцевого и аппаратного методов липосакции. Также проведено патоморфологическое сравнение аутожирового трансплантата и нормальной жировой ткани; аутожирового транспланата полученного путем шприцевой и аппаратной липосакции.

В результате исследования проведена сравнительная характеристика приживаемости жирового аутотрансплантата после липофилинга у больных РМЖ после комбинированного/комплексного/хирургического лечения в составе хирургической реабилитации.

Практическая значимость

Научно обоснована приживаемость аутожирового трансплантата при реконструкции молочной железы у больных РМЖ в процессе хирургической реабилитации в составе комбинированного/комплексного/хирургического лечения. В процессе исследования определено необходимое количество АТ при выполнении липофилинга на первом этапе реконструкции и для коррекции дефектов в области сформированной молочной железе. Проведен динамический анализ УЗИ толщины аутожирового трансплантата в определенные сроки после операции и, также проведена сравнительная характеристика его качества после аппаратной и шприцевой липосакции.

кроме того, сформулированы практические рекомендации для отбора пациенток по клиническим характеристикам для прогнозирования наилучшей приживаемости аутожирового трансплантата.

Положения, выносимые на защиту

1. Выбор метода липосакции не влияет на результат приживаемости аутожирового трансплантата;

2. Липофилинг не ухудшает общую и безрецидивную выживаемость в первые три года после выполненной процедуры;

3. Улучшение психосоциального и сексуального благополучия, удовлетворенность внешним состоянием молочных желез и уменьшение состояний депрессии и тревоги укладывается в понятие улучшение качества жизни больных РМЖ после комбинированного/комплексного/хирургического лечения после выполненного липофилинга.

Реализация результатов работы

Разработанные клинические рекомендации и оптимизация хирургической концепции трансплантации аутожировой ткани у больных РМЖ после комбинированного/комплексного/хирургического лечения на этапе реконструкции молочной железы применяются в отделении Онкологии и реконструктивно-

пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена -филиал ФГБУ «НМИЦ - радиологии»

Основные положения настоящей диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и симпозиумах.

1. Симпозиум «Молочная железа от А до Я» (28-29 ноября 2017 г., г. Москва);

2. III международная конференция Moscow Breast Meeting (8, 9, 10 февраля 2018 г., г. Москва);

3. Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов. Академические чтения: фундаментальные науки и клиническая медицина (20-21 марта 2018 г., г. Челябинск);

4. International breast symposium Dusseldorf (13-14 апреля 2018 г., г. Дюссельдорф);

5. XIV Всероссийская Бурденковская научная конференция (20-21 апреля 2018 г., г. Воронеж);

6. III Национальный конгресс «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению» и VI Междисциплинарный форум «Медицина молочной железы» (31 мая -2 июня 2018 г., г. Москва).

Публикации по теме исследования

По теме диссертации опубликовано 4 статьи в журналах, 3 из которых рекомендованных ВАК Минобрнауки России и 10 тезисов, в том числе и на зарубежных конференциях.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений: всего 113 страниц машинописного текста. Список литературы включает 113 источник, как отечественных, так и зарубежных авторов. Работа содержит 19 таблиц, 68 рисунков.

11

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Исторические аспекты развития липофилинга

Хирургический метод является основным в процессе комбинированного/комплексного лечения рака молочной железы.

Утрата молочной железы является серьезной психологической травмой для пациентки. Качество жизни и социально-активная жизненная позиция у данной категории пациенток существенно снижена. Именно поэтому особенно актуальным становится вопрос о выполнении отсроченной реконструкции молочных желез или корригирующей операции на сформированных молочных железах. Сильным эмоциональным потрясением может быть любой послеоперационный дефект (например, небольшая асимметрия молочных желез, недостаточная наполненность верхнего или нижнего склонов молочной железы после ее формирования) после выполненной операции, что является постоянным напоминаем о страшном диагнозе (Калинина-Масри А. А., 2018).

Восстановление объема, форм и коррекция дефектов молочной железы всегда привлекало врачей множества специальностей. Первый опыт об успешном применении инъекций жира в лечебных целях при выраженных деформациях молочных желез был опубликован в 1910 г. E. Hollander (Stevens H.P., 2013). В 1919 г. Eric Lexer - известный пластический хирург, подробно описал процедуру липофилинга в своем труде «Die Freien Transplantationen» («Свободные трансплантаты») (Lexer E., 1919). По мнению автора, пересадка аутожира в различные зоны деформации человеческого тела может решить вопросы о ликвидации этих дефектов, например, области деформации или западения тканей лица как при реконструкции дна глазницы и деформации при гемифациальной микросомии, так и при анкилозах височно-нижнечелюстного сустава. Также Erich Lexer предложил использовать АТ при асимметрии молочных желез после резекции. Уже тогда он предположил, что для достижения наилучшего результата,

ЖТ при ее заборе и пересадке должна испытывать минимальные повреждения для сохранения ее жизнеспособности.

В начале XX в. жировая ткань активно применялась и в военно-полевой хирургии в реабилитационных и косметических целях. Главный хирург военного госпиталя Val-de-Grace в Париже Hippolyte Morestin (18б9-1919 гг..) применял с успехом аутожир при коррекции рубцовых дефектов лица у солдат после ранений. (Зикиряходжаев А. Д., 201б)

С эстетической целью липофилинг начали применять в 20-х годах XX века. Пересадка аутожира стала широко использоваться в аугментационной маммопластике.

В 192б г. известным хирургом из Чикаго Charles C. Miller (1880-1950 гг.) впервые была описана техника липосакции передней брюшной стенки и возможность перемещения полученной ЖТ в области дефектов лица с эстетической или лечебной целью (Elizabeth Haiken, 1997).

На протяжении долгого времени липофилинг широко и активно применялся в различных направлениях практической медицины для достижения самых разнообразных целей, но исследователей всегда смущало, что результат пересадки АТ часто непредсказуем и сложно прогнозируем. Хирургии отмечали рассасывание пересаженной жировой ткани больших и малых объемов (Botti G., 2011; Gerth D.J., 2014; Pfaff M., 2014; Salinas H.M., 2014; Girard A.C., 2015; Rubino C., 2015; Gupta R., 2015). Этот фактор было сложнее всего предсказать. Также не удовлетворял и эффект формирования в реципиентной зоне фиброзной ткани и липогранулем через какое-то время после выполненной процедуры. Поэтому Lyndon A. Peer (1898-1977 гг..) начал исследование ЖТ, ее особенности, свойства, характер поведения в процессе липофилинга и после его пересадки. Он принимал во внимание вес и объем АТ в первый год после липофилинга и установил, что потеря составляет около 45 % от своего первоначального объема. Именно Lyndon A. Peer первым предположил, что причиной явления уменьшения объема АТ в течение первого года может быть небрежное отношение к ЖТ в процессе липосакции и самой трансплантации, когда возможно и происходит гибель

адипоцитов. Также он был убежден, что для достижения хорошей приживаемости аутожира в реципиентной зоне важно максимально сократить объем жира для трансплантации (Lyndon А.Р, 1955).

Примерно в это же время возникла гипотеза о том, что на приживаемость пересаженного жира влияет ранняя его реваскуляризация в реципиентной зоне. Lyndon A. Peer говорил о том, что выживают те адипоциты, к которым через 4 дня после липофилинга сформировались новые сосуды или те, которые расположены по периферии АТ, питающиеся за счет сосудов окружающей ткани. Адипоциты, расположенные в центре трансплантата и лишенные питания, погибают, формируя жировые кисты и липонекрозы, что было подтверждено гистологическими исследованиями (Калинина-Масри А.А., 2018).

В 1987 г. Bircoll M. опубликовал статью об аутотрансплантации жира в молочную железу (Bircoll M, 1987). Но к концу 90-х годов после всеобщего распространения имплантатов методика липофилинга молочных желез была раскритикована врачами Американской ассоциации пластической хирургии, которые высказывали сомнения в пригодности собственной ЖТ для увеличения молочной железы. Американские врачи предостерегали, что в случае гибели жировых клеток в месте инъекции может произойти отложение солей кальция, которое в дальнейшем будет мешать ранней диагностике рака молочной железы. В настоящее время Американская ассоциация пластических хирургов пересмотрела результаты этой дискуссии и сделала вывод, что липофилинг как метод увеличения молочной железы, достаточно безопасен, хотя и имеет вероятность возникновения побочных эффектов. Подкожная жировая ткань - отличный натуральный филлер при строгом соблюдении техники липофилинга и наличия специального инструментария. Его единственный недостаток в том, что какая-то часть пересаженного жира бесследно рассасывается в организме, что приводит к необходимости повторения процедуры.

В 1998 г. в Марселе (Франция) Magalon G. и Coleman S. организовали первый курс по липофилингу. Был официально введен термин «липоструктура» и

показания к липофилингу в восстановительной, пластической и эстетической хирургии (Кочнева И.С., 2015 г.).

1.2. Развитие технологий липосакции и липофилинга

Метод липосакции был изобретен Fischer G. в 1974 г. Для удаления жира он использовал обычные кюретки, в связи с чем имел частые осложнения. Позднее в 1978 году французские медики Fournier P. и Illouz Y.G. (Taek Kim, 2011 г.) усовершенствовали метод липосакции и поспособствовали внедрению методики в клинике, заменив кюретки на тупоконечные канюли в сочетании с электроотсосом с умеренным вакуумом. Также в 1985 г. Fournier P. одним из первых описал о возможности использования полужидкого жира (побочного продукта липосакции) для коррекции контуров тела после липосакции (Fournier P.F., 1985, Зикиряходжаев А.Д., 2016).

К 1980 году липосакция стала чрезвычайно популярна в США. Доктор Klein (1985), калифорнийский дерматолог, изобрел тумесцентную технику для липосакции, инфильтрируя подкожно-жировую клетчатку специальным раствором. Данная методика позволяла пациентам выполнять липосакцию под местной анестезией с использованием канюль гораздо меньшего размера и осуществлять удаление больших объемов жировой ткани (Кочнева И.С., 2015 г.). Предложенный им состав раствора (физиологический раствор, местный анестетик и сосудосуживающий препарат) используется и по сей день - раствор Кляйна. Сам термин «липосакция» (от лат. «lipos» - жир и английского suction - всасывание) появился в 1981 г. благодаря президенту Американского общества пластических хирургов Newman J., который использовал этот термин на международных конференциях по пластической хирургии.

И в это же время, в середине 80-х годов ХХ столетия, талантливый англосаксонский хирург Sydney R. Coleman положил начало стремительному развитию свободной трансплантации собственной жировой ткани - липофилингу. Coleman S. придавал огромную важность атравматичной технике забора ЖТ, что позволяет

сохранять жизнеспособные адипоциты. По его мнению, для успеха липофилинга необходимо следующее:

1) для забора жира необходимо использование тупоконечной канюли диаметром около 1,5 мм и 10 мл шприца; 2) пересаживаемый материал необходимо очищать путем центрифугирования; 3) минимальное расположение жировых клеток в одном туннеле для максимального контакта с окружающими тканями (жировые капли укладываются в виде бусин, чтобы каждая жировая клетка имела возможность получить питание и обрасти новыми сосудами) (Chung M.T., 2014).

В конце ХХ века доктором Coleman S. была разработана концепция, получившая название «липоструктура» и «липомоделирование» (Sinna R., 2005 г.). Она подразумевала максимальное сохранение очищенной донорской ЖТ и деликатный перенос мелких частиц жира в области, где ему было бы обеспечено удовлетворительное питание. Свой опыт, теоретические описания, обзор литературы, собственную методику и взгляды автор изложил в труде «Structural Fat Grafting» (2004), что послужило мощным толчком развития липофилинга (Coleman S.R., 1997; Coleman S.R., 2006 г., Зикиряходжаев А.Д.).

В настоящее время разработан метод водоструйной липосакции, позволяющий аккуратно осуществлять забор ЖТ с минимальной травматизацией тканей и адипоцитов. Инновационным прибором для липосакции и липофилинга, работающим на основе водоструйных медицинских технологий, является аппарат Body-Jet, выпускаемый немецкой компанией Human Med AG. Стандартный туменесцентный раствор Кляйна, применяемый при водоструйной липоксации с Body-Jet, предназначен для фрагментирования ЖТ с минимальным повреждением (Пенаев А.А., 2015 г., Shim Y.H., 2017). Метод дает возможность осуществлять липосакцию как малых, так и больших объемов жира. Раствор мягко вымывает жир без повреждения более плотных структур. Гистологическое исследование удаленного жира показало, что обширного разрушения клеток не происходит, отечности мембран и увеличения клеток в объеме не наблюдается. В среднем требуется около 60 минут для сбора 600 мл чистого жира, пригодного для липотрансфера. Прибор имеет импульсное воздействие, сопоставимое с эффектом

душа, поэтому не возможен травматический «разрывающий» эффект. Гистологическое исследование удаленного жира показало, что обширного разрушения клеток не происходит, отечности мембран и увеличения в объеме клеток не наблюдается.

Отдаленные результаты липотрансфера с помощью аппарата Body Jet от б месяцев до 2 лет показали устойчивость и хороший эстетический эффект, который был подтвержден волюметрическими, ультразвуковыми и рентгенологическими методами исследованиями (Пенаев А.А., 2015 г.).

Эволюция развития процедуры липосакции совершила прорыв в 1990-е годы XX века и в начале ХХ! века, когда были изобретены и применены на практике аппараты для ротационной, вибрационной, высокочастотной, водоструйной, лазерной липосакции, дающие возможность минимизировать трудоемкость операции, несколько снизить её травматичность и продолжительность, а также сократить реабилитационный период пациенток после процедуры.

1.3. Липофилинг как один из этапов реконструкции молочной железы

В настоящее время накоплен большой опыт по липофилингу как лица, так и тела. Постоянно совершенствуются методики и инструментарий для выполнения процедуры (Klein S.M., 2014; Uda H., 2014; Kosowski T.R., 2015; Ho Quoc C., 201б). Предложены новаторские методики (Khouri R., USA) применения специальной системы BRAVA для подготовки реципиентной зоны для последующего липофилинга молочных желез. В своей работе Roger K. отмечает, что в настоящее время до конца не изучена способность полного восстановления молочной железы при ее реконструкции путем трансплантации аутожировой ткани. Но совместно авторы (Khouri R.K. Jr., Rigotti G., 2014) достигли определенных результатов, используя внешнее растяжение молочной железы с помощью системы BRAVA, создавая нужный объем кожного кармана, и регенеративных способностей ЖТ, введенной в процессе липофилинга. Тем не менее, исследователи отмечают приживаемость аутожирового трансплантата от 78% до 90% в реципиентной зоне после применения системы BRAVA и центрифугирования аутотрансплантата.

Авторами описано исследование, включающее 1877 выполненных процедур трансплантации аутожировой ткани с помощью аппарата BRAVA на молочных железах у 488 женщин после 99 лампэктомий, 87 одномоментных реконструкций молочных желез и 430 отсроченных реконструкций молочных желез. После 2 - 4 недель внешнего растяжения аппаратом BRAVA, который увеличил объем молочных желез от 100 до 300 %, далее выполняли трансплантацию аутожировой ткани в молочные железы от 100 до 400 мл (в среднем 225 мл) с помощью вручную полученного липоаспирата. Процедура повторялась каждые 8 - 14 недель до ее полного завершения. Авторы также сравнили уровень затрат на выполнение разных вариантов реконструктивно-пластических операций, что составило 47% для аппарата BRAVA и 66 % для любой другой альтернативной реконструктивно-пластической операции (Khouri R.K., 2014; Калинина-Масри А.А., 2018).

Также нельзя оставить без внимания положительное влияние ЖТ в процессе лечения длительно незаживающих постлучевых ран и язв особенно у пациенток, которым планируется реконструкция молочной железы. Благодаря работам Roberts T., Mendieta C., Gonsales R. все больше приобретает значение смысл слова «липоскульптура», «body contouring» - формирование новых контуров тела. После первых успешных попыток липофиллинга пластические хирурги обратили внимание на улучшение качества кожи с возрастными изменениями или признаками фотостарения. В более поздние сроки после пересадки жира многие доктора отмечали исчезновение таких патологических изменений кожи, как рубцевание, ранние и поздние постлучевые изменения. Доказано, что стволовые клетки или клетки - мессенджеры, присутствующие во всех ЖТ, способствуют регенерации тканей путем формирования новых кровеносных сосудов или воздействуют непосредственно на поврежденные или подверженные старению структуры - восстанавливают и омолаживают области, где был проведен липофилинг (Bertolini F., 2015; Bielli A., 2015; Зикиряходжаев А.Д., 2016).

Большой вклад в развитие теории и практики липофилинга внес Rigotti G.. В своих статьях и выступлениях на конгрессах он также продемонстрировал впечатляющие результаты не только восстановление мягких тканей, но и лечения

радиационных повреждений и язв инъекциями жира. При этом Rigotti G. отмечал важную терапевтическую роль в процессах лечения тканей именно за счет стволовых клеток, присутствующих в жировой ткани. В выступлении перед хирургами из стран СНГ на встрече «Осенний клуб-2000» на озере Гарда в Италии он предсказал, что липофиллинг и клеточные технологии станут ключевыми технологиями пластической хирургии в начале XXI века (Rigotti G., 2007 г.). Многие исследователи описывают важную роль стволовых клеток в жировой ткани, применяя ее как в лечебных, так и эстетических целях. (Khouri R.K., 2014; Khouri R.K. Jr., Khouri R.E., 2014; Spear S.L., 2014; Khouri R.K., Khouri R.K. Jr., Rigotti G., 2014; Jung H.K., 2015; Wang L., 2015; Khouri R.K. 2015; Roger R.K., 201б). Также положительный эффект липофилинга на ранее облученных тканях описывается в голландском исследовании, включающее 109 пациенток, перенесших комплексное/комбинированное лечение по поводу РМЖ. В период с июня 2008 г. по январь 201б г. было проведено 222 сеанса липофилинга. В среднем пациенткам выполнялось по две процедуры введения аутожирового трансплантата (в диапазоне от 1 до б сеансов). Средний срок наблюдения составил 2б±19 месяца. В результатах исследования авторы описали положительное воздействие на послеоперационные рубцы в области оперированной молочной железы и улучшение качества покровных тканей в области ранее проведенной лучевой терапии (van Turnhout A.A., 2017).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Калинина-Масри, Алёна Анатольевна, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Билялова З.А. Экологическая эпидемиология рака молочной железы в Казахстане: диссертации на соискание степени доктора философии (PhD). - Алма-Ата: АО «Медицинский университет Астана» Институт общественного здравоохранения. 2012; 116.

2. Вапник В.Н. Алгоритмы и программы восстановления зависимостей; М.: Наука. 1984; 399.

3. Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., Масри А.А., Сухотько А.С., Усов Ф.Н., Ратушная В.В., Евтягина Н.В. Исторические аспекты и современные представления о липофилинге при реконструктивно-пластических операциях. Опыт МНИОИ им. П.А. Герцена. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России (электронный журнал). 2016; 16 (4).

4. Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., Сергеева Н.С., Сарибекян Э.К., Ueberreiter K. Липофилинг. Исторические аспекты и перспективы развития// Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015; 4: 75-79.

5. Зикиряходжаев А.Д., Масри А.А., Сухотько А.С., Старкова М.В., Аблицова Н.В., Усов Ф.Н., Ратушная В.В., Евтягина Н.В. Корригирущий липофилинг у больных раком молочной железытпосле комбинированного лечения. Исследования и практика в медицине. 2018; 5 (1): 106-112.

6. Зикиряходжаев А.Д., Масри А.А., Сухотько А.С., Старкова М.В., Усов Ф.Н., Ратушная В.В., Евтягина Н.В. Исследования и практика в медицине. 2017; 4 (1): 6367.

7. Калинина-Масри А.А., Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., Сухотько А.С., Усов Ф.Н., Ратушная В.В., Евтягина Н.В. Исторические аспекты и современные представления о липофилинге при реконструктивно-пластических операциях. Безопасность применения у больных раком молочной железы после комбинированного/комплексного/хирургического лечения. Вестник РНЦРР. 2018; 4: 29-40, ссылка: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v18/docs/kalinina 4.pdf

8. Кочнева И.С. Эволюция липофиллинга. От восстановления объема мягких тканей к регенеративной медицине // http://www.abriel.ru. Ссылка активна на 07.05.15.

9. Кошель А.П. Качество жизни пациентов и принципы реконструктивно-пластической абдоминальной хирургии. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2014; 1 (48): 6-10.

10. Лакин Г.Ф. Биометрия - М.: Высшая школа. 1980; 176.

11. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп». 2007; 320.

12. Пенаев А. А. Липотрансфер: острые вопросы, экспертная оценка и комментарии специалистов. Ссылка активна на 07.05.15. http://www.body-iet.ru/2155135/2155136/

13. Саруханов Г.М., Кочнева И.С., Левицкая М.Г. Липоскульптура как метод коррекции контуров тела. Часть I. Основные принципы и особенности аспирации, подготовки и пересадки больших объемов собственной жировой ткани. пластическая хирургия и косметология. 2013; 4: 555-566.

14. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях; М.: Медицина. 1978; 80-84.

15. Agha R.A., Fowler A.J., Herlin C., Goodacre T.E.E., Orgill D.P. Use of autologous fat grafting for breast reconstruction: a systematic review with meta-analysis of oncological outcomes. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2015; 68 (2): 143-61.

16. Alexander A. Juhl, S0ren Christensen, Robert Zachariae & Tine E. Damsgaard. Unilateral breast reconstruction after mastectomy - patient satisfaction, aesthetic outcome and quality of life. Acta Oncologica, 2017; 56 (2): 225-231.

17. Banyard D.A., Bourgeois J.M., Widgerow A.D. et. al. Regenerative biomaterials: a review. Plast. Reconstr. Surg. 2015; 135: 1740-1748.

18. Bayti T., Panouilleres M., Tropet Y., Bonnetain F., Pauchot J. Fat grafting in breast reconstruction. Retrospective study of satisfaction and quality of life about 68 patients. Ann. Chir. Plast. Esthet. 2015; 6 (3): 190-199.

19. Bertolini F., Petit J., Kolonin M., et al. Stem cells from adipose tissue and breast cancer: hype, risks and hope. Br. J. Cancer 2015; 11 (3): 419-23.

20. Biazus J.A., Stumpf C.C., Melo M.P., Zucatto A.E., Cericatto R., Cavalherio J.A., Damin A.P. Breast-Conserving Surgery with Immediate Autologous Fat Grafting Reconstruction: Oncologic Outcomes. Aesth. Plast. Surg. 2018; 43 (8): 1-7.

21. Bielli A., Scioli M., Gentile P., et al. Adipose tissue-derived stem cell therapy for postsurgical breast reconstruction. More light the shadows. Adv. Clin. Exp. Med. 2015; 24(3): 545-8.

22. Bircoll M., Novack B.H. Autologous fat transplantation employing liposuction techniques. Ann. Plast. Surg. 1987; 18: 327-9. PMID: 3579174 [PubMed - indexed for MEDLINE].

23. Bodilsen A., Christensen S., Christiansen P., et al. Socio-demographic, clinical, and health-related factors associated with breast reconstruction - a nationwide cohort study. Breast. 2015; 24: 560-567.

24. Boschert M.T., Beckert B.W., Puckett C.L., Concannon M.J. Analysis of lipocyte viability after liposuction. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 109: 761-767.

25. Botti G., Pascali M, Botti C, Bodog F, Cervelli V: A clinical trial in facial fat grafting: filtered and washed versus centrifuged fat. Plast Reconstr Surg 2011, 127(6):2464-2473.

26. Brault N., Stivala A., Guillier D., Moris V., Revol M., François C., Cristofari S. Correction of tuberous breast deformity: a retrospective study comparing lipofilling versus breast implant augmentation. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2017; 70 (5); 585-595.

27. Brenelli F., Rietjens M., De Lorenzi F., et al. Oncological safety of autologous fat grafting after breast conservative treatment: A prospective evaluation. Breast. 2014; 20: 159-165.

28. Carstensen L., Bigaard J. Management of central breast tumors with immediate reconstruction of the nipple-areola complex: a suggested guide. Breast. 2015; 2: 38-45.

29. Charvet H., Orbay H., Wong M., et al. The oncologic safety of breast fat grafting and contradictions between basic science and clinical studies: a systematic review of the recent literature. Ann. Plast. Surg. 2015; 75 (4): 471-479.

30. Chirappapha P., Rietjens M., De Lorenzi F., Andrea M., Hamza A., Petit J.-Y., Garusi C., Martella S., Barbieri B., Gottardi A. Evaluation of Lipofilling Safety in Elderly Patients with Breast Cancer. Plast. Reconstr. Surg. Glob Open. 2015; 3: 441; Published online 1 July 2015.

31. Chung M.T., Paik K.J., Atashroo D.A., Hyun J.S., McArdle A., Senarath-Yapa K., Zielins E.R., Tevlin R., Duldulao C., Hu M.S., Walmsley G.G., Parisi-Amon A., Momeni A.,

Rimsa J.R., Commons G.W., Gurtner G.C., Wan D.C., Longaker M.T. Studies in fat grafting: part I. Effects of injection technique on in vitro fat viability and in vivo volume retention. Plast. Reconstr. Surg. 2014; 134: 29-38.

32. Claro F. Jr., Figueiredo J.C., Zampar A.G., et al. Applicability and safety of autologous fat grafting to healthy breast tissue: A systematic review. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2014; 67: 437-448.

33. Claro F. Jr., Morari J., Moreira L.R., et al. Unmanipulated native fat exposed to high-energy diet, but not autologous grafted fat by itself, may lead to overexpression of Ki-67 and PAI-1. Springerplus. 2015; 4: 279.

34. Claro F. Jr., Sarian L.O., Pinto-Neto A.M. Omentum for mammary disorders: a 30-year systematic review. Ann. Surg. Oncol. 2015; 22: 2540-2550.

35. Cogliandro A., Barone M., Tenna S., Morelli Coppola M., Persichetti P. The role of lipofilling after breast reconstruction: evaluation of outcomes and patient satisfaction with BREAST-Q. Aesth. Plast. Surg. 2017; 41 (6): 1325-1331.

36. Cohen O., Lam G., Karp N., Choi M. Determining the Oncologic Safety of Autologous Fat Grafting as a Reconstructive Modality: An Institutional Review of Breast Cancer Recurrence Rates and Surgical Outcomes. Breast. 2017; 140 (3): 382-392.

37. Coleman S.R. Facial reconturing with lipostructure. Clin. Plast. Surg. 1997; 24: 347. PMID: 9142473 [PubMed - indexed for MEDLINE].

38. Coleman S.R. Structural fat Grafting: More then Permanent Filler. Plastic and Reconstr. Surg. 2006; 18 (3 Suppl.): 108-120. PMID: 16936550 [PubMed - indexed for MEDLINE].

39. De Decker M., De Schrijver L., Thiessen F., Tondu T., Van Goethem M., Tjalma W.A. Breast cancer and fat grafting: efficacy, safety and complications - A systematic review. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2016; 207: 100-108.

40. De Lorenzi F., Loschi P., Bagnardi V., et al. Oncoplastic breast - conserving surgery for tumors larger than 2 centimeters: is it oncologically safe? A matched-cohort analysis. Ann. Surg. Oncol. 2016; 23 (6): 1852-9.

41. Delay E., Garson S., Tousson G., et al. Fat injection to the breast: Technique, results, and

indications based on 880 procedures over 10 years. Aesthet. Surg. J. 2009; 29: 360-376.

42. Delay E., Meruta A.C., Guerid S. Indications and Controversies in Total Breast Reconstruction With Lipomodeling. Clin. Plast. Surg. 2018; 45 (1): 111-117.

43. Dessy L.A., Marcasciano M., Pacitti F., Rossi A., Mazzocchi M. A simple device for syringe-to-syringe transfer during lipofilling. Aesthet. Surg. J. 2015; 35 (1): 91-93.

44. Eltahir Y., Werners L.L., Dreise M.M., et al. Quality-of-life outcomes between mastectomy alone and breast reconstruction: comparison of patient-reported BREAST-Q and other health-related quality-of-life measures. Plast. Reconstr. Surg. 2013; 132: 201209.

45. Eterno V., Zambelli A., Pavesi L., et al. Adipose-derived mesenchymal stem cells (ASCs) may favour breast cancer recurrence via HCF/c-Met signaling. Oncotarget. 2014; 5: 613633.

46. Everts P.E., Hoogbergen M.M., Weber T.A., et al. In the use of autologous Platelet-Rich Plasma Gel in gynecologic, cardiac, and general, reconstructive surgery beneficial. Curr. Pharm. Biotechnol. 2012; 13 (7): 1163-117.

47. Fournier P.F. Microlipoextraction et microlipoinjection. Rev. Chir. Esthet. Lang. Fr.

1985; 10: 36-40.

48. Francisco Claro Jr., Fernando Linhares Pereira, Aarao M. Punto-Neto, Fat Grafting to the Breast, a Simple Procedure for a Very Complex Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2016; 4: 594; doi: 10.1097/ Published online 18 January 2016.

49. Gale K.L., Rakha E.A., Ball G. A case-controlled study of the oncologic safety of fat grafting. Plast. Reconstr. Surg. 2015; 135: 1263-75.

50. Gennari R., Griguolo G., Dieci M.V., Guarneri V., Tavaniello B., Sibilio A., Conte P. Fat grafting for breast cancer patients: from basic science to clinical studies. Eur. J. Surg. Oncol. 2016; 42: 1088-1102.

51. Gerth D.J., King B., Rabach L., Glasgold R.A., Glasgold M.J. Long-term volumetric retention of autologous fat grafting processed with closed-membrane filtration. Aesthet. Surg. J. 2014; 34 (7): 985-994.

52. Girard A.C., Mirbeau S., Gence L., Hivernaud V., Delarue P., Hulard O., Festy F., Roche

R. Effect of Washes and Centrifugation on the Efficacy of Lipofilling With or Without Local Anesthetic. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2015; 3 (8): 496.

53. Groen J.W., Negenborn V.L., Twisk D.J., et al. Autologous fat grafting in oncoplastic breast reconstruction: A systematic review on oncological and radiological safety, complications, volume retention and patient/surgeon satisfaction. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2016; 69: 742-64.

54. Gupta R., Brace M., Taylor S.M., Bezuhly M., Hong P.: In search of the optimal processing technique for fat grafting. J. Craniofac. Surg. 2015; 26 (1): 94-99.

55. Haiken E., Envy V. A history of cosmetic surgery. Baltimore: Johns Hopkins University Press. 1997.

56. Headon H.L., Kasem A., Mokbel K. Oncological safety of nipple-sparing mastectomy: a systematic review of the literature with a pooled analysis of 12,358 procedures. Arch. Plast. Surg. 2016; 43: 328-338.

57. Hivernaud V., Lefourn B., Guicheux J., et al. Autologous Fat Grafting in the Breast: Critical Points and Technique Improvements. Aesthetic. Plast. Surg. 2015; 39: 547-61.

58. Ho Quoc C, Delay E. Tolerance of pre-expansion BRAVA and fat grafting into the breast. Ann. Chir. Plast. Esthet. 2013; 58: 216-221.

59. Ho Quoc C., Piat J.M., Carrabin N., Meruta A., Faure C., Delay E. Breast reconstruction with fat grafting and BRAVA pre-expansion: efficacy evaluation in 45 cases. Ann. Chir. Plast. Esthet. 2016; 61: 183-189.

60. Hoareau L., Bencharif K., Girard A.-C., Gence L., Delarue P., Hulard O., Roche R., Effect of centrifugation and washing on adipose graft viability: a new method to improve graft efficiency. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2013; 66 (5): 712-719.

61. Hommes J., Piatkowski A., Rene R.W.J. van der Hulst. Efficacy of autologous fat transfer for the correction of contour deformities in the breast: a systematic review and meta-analysis. Journal. of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2018; 1-28.

62. Hopwood P., Haviland J., Mills J., Sumo G. The impact of age and clinical factors on quality of life in early breast cancer: an analysis of 2208 women recruited to the UK START Trial (Standardisation of Breast Radiotherapy Trial). Breast. 2007; 16 (3): 241251.

63. Jung H.K., Kim C.H., Song S.Y. Prospective 1-Year Follow- Up Study of Breast Augmentation by Cell-Assisted Lipotransfer. Aesthet. Surg. J. 2015.

64. Kakagia D., Pallua N. Autologous fat grafting: in search of the optimal technique. Surg. Innov. 2014; 21 (3): 327-336.

65. Kaoutzanis C., Xin M., Ballard T.N., et al. Autologous Fat Grafting After Breast Reconstruction in Postmastectomy Patients: Complications, Biopsy Rates, and Locoregional Cancer Recurrence Rates. Ann. Plast. Surg. 2016; 76 (3): 270-275.

66. Karel E.Y. Claes, Salvatore D'Arpa, Stan J. Monstrey. Chest Surgery for Transgender and Gender Nonconforming Individuals. Clin. Plast. Surg. 2018; 45 (3): 369-380.

67. Khan L.R., Raine C.R., Dixon J.M. Immediate Lipofilling in Breast Conserving Surgery. European Journal of Surgical Oncology. 2017; 43 (8): 1402-1408.

68. Khouri R.K. Jr., Khouri R.K., FACS Commentary on: Prospective 1-Year Follow-Up Study of Breast Augmentation by Cell-Assisted Lipotransfer. Aesthetic Surgery Journal 2016; 36 (2): 191-192.

69. Khouri R.K. Jr., Khouri R.E., Lujan-Hernandez J.R., Khouri K.R., Lancerotto L., Orgill D.P. Diffusion and perfusion: the keys to fat grafting. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2014; 2(9): 220.

70. Khouri R.K. Jr., Khouri R.K. Percent augmentation: the more meaningful index of success in fat grafting. Plast. Reconstr. Surg. 2015; 135 (5): 933-935.

71. Khouri R.K. Jr., Rigotti G., et al. Aesthetic applications of Brava-assisted megavolume fat grafting to the breasts: a 9-year, 476-patient, multicenter experience. Plast. Reconstr. Surg. 2014; 133: 796-807.

72. Khouri R.K., Eisenmann-Klein M., Cardoso E., et al. Brava and autologous fat transfer is a safe and effective breast augmentation alternative: results of a 6-year, 81-patient, prospective multicenter study. Plast. Reconstr. Surg. 2012; 129 (5): 1173-1187.

73. Khouri R.K., Khouri R.K. Jr., Rigotti G., et al. Aesthetic applications of Brava-assisted megavolume fat grafting to the breasts: a 9-year, 476-patient, multicenter experience. Plast. Reconstr. Surg. 2014; 133(4): 796-807.

74. Khouri R.K., Rigotti G., Cardoso E., Khouri R.K. Jr., Biggs T.M. Megavolume autologous fat transfer: part II. Practice and techniques. Plast. Reconstr. Surg. 2014; 133

(6): 1369-1377.

75. Kijima Y., Yoshinaka H., Shinden Y., et al. Oncoplastic breast surgery for centrally located breast cancer. A case series. Gland. Surg. 2014; 3: 62-73.

76. Klein S.M., Prantl L., Geis S., Elsenmann-Klein M., Dolderer J., Felthaus O., Loibl M., Heine N. Pressure monitoring during lipofilling procedures. Clin. Hemorheol. Microcirc. 2014; 58 (1): 9-17.

77. Kling R.E., Mehrara B.J., Pusic A.L., et al. Trends in autologous fat grafting to the breast: A national survey of the American Society of Plastic Surgeons. Plast. Reconstr. Surg. 2013; 132: 35-46.

78. Kosowski T.R., Rigotti G., Khouri R.K. Tissue-Engineered Autologous Breast Regeneration with Brava-Assisted Fat Grafting. Clin. Plast. Surg. 2015; 42 (3): 325-337.

79. Kronowitz Steven J., Mandujano C.C., Liu J., Kuerer H.M., Smith B., Garvey P., Jagsi R., Hsu L., Hanson S., Valero V. Lipofilling of the Breast Does Not Increase the Risk of Recurrence of Breast Cancer: A Matched Controlled Study/ From the Departments of Plastic and Reconstructive Surgery. 2015; 385-393

80. Laporta R., Longo B., Sorotos N., Pagnoni M., Santanelli di Pompeo F.

Breast Reconstruction with Delayed Fat-Graft-Augmented DIEP Flap in Patients with Insufficient Donor-Site Volume. Aesthetic. Plast. Surg. 2015; 39 (3): 339-349.

81. Largo R.D., Tchang L.A.H., Mele V., et al. Efficacy, safety and complications of autologous fat grafting to healthy breast tissue: A systematic review. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2014; 67: 437-448.

82. Lexer Erich. Die Freien Transplantationen, 1. Teil Mit 411 Teils Farbigen Textabbidungen. Neue Deutsche Chirurgie 26. Band Hardcover - January 1, 1919

83. Lyndon A., Peer M.D. Transplantation of tissues. vol. 1. Baltimore: The Wiliams & Wilkins Co. 1955.

84. Masia J., Bordoni D., Pons G., Liuzza C., Castagnetti F., Falco G. Oncological safety of breast cancer patients undergoing freeflap reconstruction and lipofilling. Eur. J. Surg. Oncol. 2015; 41: 612-616.

85. Mestak O., Sukop A., Hsueh Y.S., Molitor M., Mestak J., Matejovska J., Zarubova L. Centrifugation versus PureGraft for fatgrafting to the breast after breast-conserving

therapy. World J. Surg. Oncol. 2014; 12: 178.

86. Moltó García R., González Alonso V., Villaverde Doménech M.E. Fat grafting in immediate breast reconstruction. Avoiding breast sequelae. Breast Cancer. 2016; 23 (1): 134-40.

87. Naidu N.S. The Role of Lipofilling After Breast Reconstruction: Evaluation of Outcomes and Patient Satisfaction with BREAST-Q. Aesthetic Plast. Surg. 2017; 41 (6): 1332-1333.

88. Noor L., Reeves H.R., Kumar D., Alozairi O., Bhaskar P. Imaging changes after breast reconstruction with fat grafting - Retrospective study of 90 breast cancer. Pak. J. Med. Sc. 2016; 32(1): 8-12.

89. Oranges C.M., Striebel J., Tremp M., Madduri S., Kalbermatten D.F., Schaefer D.J. The Impact of Recipient Site External Expansion in Fat Grafting Surgical Outcomes. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2018; 6(2): 1649.

90. Panjari M., Bell R.J., Davis S.R. Sexual function after breast cancer. The journal of sexual medicine. 2011; 8 (1): 294-302.

91. Pereira L.H., Radwanski H.N.: Fat grafting of the buttocks and lower limbs. Aesthetic Plast. Surg. 1996; 20 (5): 409-416.

92. Petit J.Y, Maisonneuve P., Rotmensz N., et al. Safety of lipofilling in patients with breast cancer. Clin. Plast. Surg. 2015; 42(3): 339-44.

93. Petit J.Y., Rietjens M., Botteri E., et al. Evaluation of fat grafting safety in patients with intraepithelial neoplasia: A matched- cohort study. Ann. Oncol. 2013; 24: 1479-1484.

94. Pfaff M., Wu W., Zellner E., Steinbacher D.M.: Processing technique for lipofilling influences adipose-derived stem cell concentration and cell viability in lipoaspirate. Aesthetic Plast. Surg. 2014; 38 (1): 224-229.

95. Pinski K.S., Roenigk H.H., Jr.: Autologous fat transplantation. Long-term follow-up. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1992; 18 (3): 179-184.

96. Rigotti G., Marchi A., Galie M., Baroni G., Bnati D., Krampera M., Pasini A., Sbarbati A. Clinical Treatment of Radiotherapy Tissue Damage by Lipoaspirate Transplant: A Healing Process Mediated by Adipose-Derived Adult Stem Cells. Plastic and Reconstr. Surg, 2007; 119 (issue 5): 1409-1422 PMID:17415234[PubMed - indexed for MEDLINE].

97. Rowland J.H., Desmond K.A., Meyerowitz B.E., Belin T.R., Wyatt G.E., Ganz P.A. Role of breast reconstructive surgery in physical and emotional outcomes among breast cancer survivors. J. Natl. Cancer Inst. 2000; 92: 1422-9.

98. Rubino C., Mazzarello V., Faenza M., Montella A., Santanelli F., Farace F.: A scanning electron microscope study and statistical analysis of adipocyte morphology in lipofilling: comparing the effects of harvesting and purification procedures with 2 different techniques. Ann. Plast. Surg. 2015; 74 (6): 718-721.

99. Salinas H.M., Broelsch G.F., Fernandes J.R., McCormack M.C., Meppelink A.M., Randolph M.A., Colwell A.S., Austen W.G., Jr.: Comparative analysis of processing methods in fat grafting. Plast. Reconstr. Surg. 2014; 134 (4): 675-683.

100. Shim Y.H., Zhang R.H. Literature Review to Optimize the Autologous Fat Transplantation Procedure and Recent Technologies to Improve Graft Viability and Overall Outcome: A Systematic and Retrospective Analytic Approach. Aesthetic. Plast. Surg. 2017; 41 (4): 815-831.

101. Silva-Vergara C., Fontdevila J., Descarrega J., Burdio F., Yoon T.S., Grande L. Oncological outcomes of lipo lling breast reconstruction: 195 consecutive cases and literature review. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2016; 69: 475-481.

102. Sinna R., Delay E., Garson S., Mojallal A. Scientific bases of fat transfer. Critical review of the literature [in French]. Ann. Chir. Plast. Esthet. 2006; 51: 223-230.

103. Smit J.M., Tielemans H.J., de Vries B., Tuinder S.M. Recurrence of invasive ductal breast carcinoma 10 months after autologous fat grafting. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2014; 67: 127-128.

104. Spear S.L., Pittman T. A prospective study on lipoaugmentation of the breast. Aesthet. Surg. J. 2014; 34 (3): 400-408.

105. Stevens H.P.J.D., Willemsen J.C.N. Lipofilling ... het levend gound. Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgle. 2013 (3); 97-104.

106. Strong A.L., Cederna P.S., Rubin J.P., et al. The current state of fat grafting: a review of harvesting, processing and injection techniques. Plast. Reconstr. Surg. 2015; 136 (4): 897-912.

107. Stumpf C.C., Biazus J.V., Zucatto F.S.A.E., Cericatto R., Cavalheiro R., Damin

A.P.S., Melo M.P. Immediate reconstruction with autologous fat grafting: influence in breast cancerregional recurrence. 2017; 44 (2): 179-186.

108. Taek Kim. Liposuction - Then and Now // http://www.triblocal.com. 2011.

109. Uda H., Sugawara Y., Sarukawa S., Sunaga A. Brava and autologous fat grafting for breast reconstruction after cancer surgery. Plast. Reconstr. Surg. 2014; 133 (2): 203213.

110. Vaia N., Lo Torto F., Marcasciano M., Casella D., Cacace C., De Masi C., Ricci F., Ribuffo D. From the ' 'Fat Capsule'' to the ' 'Fat Belt'': Limiting Protective Lipofilling on Irradiated Expanders for Breast Reconstruction to Selective Key Areas. 2017; Aesth Plast Surg. 43 (8), P. 1-9.

111. van Turnhout A.A., Fuchs S., Lisabeth-Brone K., Vriens-Nieuwenhuis E.J.C., van der Sluis W.B. Surgical Outcome and Cosmetic Results of Autologous Fat Grafting After Breast Conserving Surgery and Radiotherapy for Breast Cancer: A Retrospective Cohort Study of 222 Fat Grafting Sessions in 109 Patients. Aesthetic Plast. Surg. 2017; 41 (6): 1334-1341.

112. Wang L., Luo X., Lu Y., Fan Z.H., Hu X. Is the Resorption of Grafted Fat Reduced in Cell-Assisted Lipotransfer for Breast Augmentation? Ann. Plast. Surg. 2015; 75 (2): 128-134.

113. Yoong Hoon Shim, Ro Hong Zhang. Literature Review to Optimize the Autologous Fat Transplantation Procedure and Recent Technologies to Improve Graft Viability and Overall Outcome: A Systematic and Retrospective Analytic Approach. Ann. Plast. Surg. 2017; 41 (4): 815-831.

Приложение №1

Шкала тревоги-депрессии

Модуль дооперационный и послеоперационный Инструкция:

Прочтите внимательно приведенные ниже утверждения и выберите в каждом утверждении тот вариант, который больше всего относится к Вам.

Я напряжен. Мне не по себе

все время часто

время от времени, иногда совсем не испытываю

То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает такое же чувство

определенно это так наверное, это так

лишь в очень малой степени это так это совсем не так

Мне страшно. Кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться

определенно это так, и страх очень сильный да, это так, но страх не очень сильный иногда, но это меня не беспокоит совсем не испытываю Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное

определенно, это так наверное, это так

лишь в очень малой степени это так совсем не способен Беспокойные мысли крутятся у меня в голове

постоянно

большую часть времени время от времени только иногда

Я чувствую себя бодрым

совсем не чувствую очень редко иногда

практически все время

Я легко могу сесть и расслабиться

определенно, это так наверное, это так лишь изредка это так совсем не могу

Мне кажется, что я стал все делать очень медленно

практически все время

часто

иногда

совсем нет

Я испытываю внутренне напряжение или дрожь

совсем не испытываю

иногда

часто

очень часто

Я не слежу за своей внешностью

определенно это так

я не уделяю этому столько времени, сколько нужно

может быть, я стал меньше уделять этому внимания

я слежу за собой так же, как и раньше Я не могу усидеть на месте, словно мне постоянно нужно двигаться

определенно, это так наверное, это так

лишь в очень малой степени это так

совсем не испытываю

Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство

удовлетворения

точно так, как и обычно

да, но не в той степени, как раньше

значительно меньше, чем раньше

совсем не считаю

У меня бывает внезапное чувство паники

действительно, очень часто

довольно часто

не так уж часто

совсем не бывает

Я могу получить удовольствие от хорошей книги, фильма, радио- или телепрограммы

часто иногда редко очень редко

Приложение №2 Тест BREAST-Q (аугментация) Модуль дооперационный

После прочтения каждого вопроса, пожалуйста, обведите кружком номер в ячейке, наиболее точно описывающий Вашу ситуацию. Если Вы не уверены в своем ответе, обведите кружком вариант ответа, наиболее близкий к тому утверждению, которое описывает Ваш случай. Пожалуйста, ответьте на все вопросы.

1. Относительно состояния Ваших молочных желез, в течение последних 2 недель, насколько Вы были довольны или недовольны в следующих случаях?

Очень недовольна Слегка недовольна Почти довольна Очень довольна

1. А. Как Вы выглядите в зеркале в одежде? 1 2 3 4

1. Б. Пропорционально ли выглядят Ваши молочные железы по отношению к Вашему телу? 1 2 3 4

1. В. Как сидит бюстгальтер? 1 2 3 4

1. Г. Насколько выразительна ложбинка между молочными железами, когда Вы носите бюстгальтер? 1 2 3 4

1. Д. Размером Ваших молочных желез? 1 2 3 4

1. Е. Как Вы выглядите в зеркале без одежды? 1 2 3 4

2. Относительно состояния Ваших молочных желез, в течение последних 2 недель, как часто Вы чувствовали себя?

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

1. А. Уверенной в обществе? 1 2 3 4 5

1. Б. Хорошо? 1 2 3 4 5

1. В. Уверенной в своей одежде? 1 2 3 4 5

1. Г. Равноценной другим женщинам? 1 2 3 4 5

Д. Привлекательной? 1 2 3 4 5

Е. Принимающей свое тело? 1 2 3 4 5

Ж. Самодостаточной? 1 2 3 4 5

З. Уверенной в своем теле? 1 2 3 4 5

И. Самоуверенной? 1 2 3 4 5

Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы вы ответили, прежде чем переходить на следующую страницу.

3. Как часто Вы испытывали следующее за последние 2 недели:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Боли в области молочных желез? 1 2 3 4 5

Б. Стесненность в области молочных желез? 1 2 3 4 5

Г. Затруднения при поднятии тяжестей? 1 2 3 4 5

Д. Затруднения при физической нагрузке (бег, физическая зарядка)? 1 2 3 4 5

Е. Сложно поднимать руки или двигать руками? 1 2 3 4 5

4. Относительно вашей сексуальности, как часто в целом Вы чувствуете себя:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда Не имеет отношения ко мне

А. Сексуально привлекательной в своей одежде? 1 2 3 4 5 0

Б. Комфортно/легко во время полового акта? 1 2 3 4 5 0

В. Сексуально уверенной? 1 2 3 4 5 0

Г. Сексуальной без одежды? 1 2 3 4 5 0

Д. Уверенной во внешнем виде молочных желез в обнаженном состоянии? 1 2 3 4 5 0

Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы Вы ответили.

BREAST-Q™ © Онкологический Центр «Memorial Sloan-Kettering» и Университет Британской Колумбии, 2006. Все права защищены.

107

Приложение №3 Тест БЯЕЛ8Т-0 (аугментация) Модуль послеоперационный

Следующие вопросы касаются Ваших молочных желез и операции на молочных железах. После прочтения каждого вопроса, пожалуйста, обведите кружком номер в ячейке, наиболее точно описывающий Вашу ситуацию. Если Вы не уверены в своем ответе, обведите кружком вариант ответа, наиболее близкий к тому утверждению, которое описывает Ваш случай. Пожалуйста, ответьте на все вопросы.

1. Относительно состояния Ваших молочных желез, в течение последних 2 недель, насколько Вы были довольны или недовольны в следующих случаях:

Очень недовольна Слегка недовольна Почти довольна Очень довольна

1. А. Как сидит бюстгальтер? 1 2 3 4

1. Б. Как Вы выглядите в зеркале в одежде? 1 2 3 4

1. В. Насколько естественно выглядят Ваши молочные железы? 1 2 3 4

1. Г. Пропорционально ли выглядят Ваши молочные железы по отношению к Вашему телу? 1 2 3 4

Д. Насколько упруги Ваши молочные железы? 1 2 3 4

Е. Расположением Ваших имплантатов на Вашей грудной клетке (слишком высоко или слишком низко)? 1 2 3 4

Ж. Насколько естественно располагаются / свисают Ваши молочные железы? 1 2 3 4

З. Насколько одинаково Ваши имплантаты расположены по отношению друг к другу? 1 2 3 4

И. Степенью чувствительности Ваших молочных желез при прикосновении? 1 2 3 4

К. Формой Ваших молочных желез без бюстгальтера? 1 2 3 4

Л. Размером Ваших молочных желез? 1 2 3 4

М. Как Вы выглядите в зеркале без одежды? 1 2 3 4

Н. Насколько выразительна ложбинка между молочными железами, когда Вы в бюстгальтере? 1 2 3 4

О. Насколько близко друг к другу расположены Ваши молочные железы, когда Вы не носите бюстгальтер? 1 2 3 4

П. Степенью волнистости (морщинистости) имплантатов, которую Вы можете видеть? 1 2 3 4

Р. Степенью волнистости (морщинистости) имплантатов, которую Вы можете чувствовать? 1 2 3 4

С. Как выглядят Ваши рубцы? 1 2 3 4

Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы Вы ответили, прежде чем переходить

на следующую страницу.

2. Нам хотелось бы узнать, как Вы оцениваете результаты операции.

Пожалуйста, укажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением:

Не согласна В некоторой степени согласна Определенно согласна

А. В целом операция была правильным выбором 1 2 3

Б. Я не жалею о перенесенной операции. 1 2 3

В. Я удовлетворена результатами. 1 2 3

Г. Эта операция изменила мою жизнь к лучшему. 1 2 3

Д. Я думаю, что мои молочные железы идеального для меня размера. 1 2 3

Е. Результаты полностью оправдали мои ожидания. 1 2 3

Ж. Я думаю, что не нуждаюсь в дальнейших операциях для улучшения внешнего вида моих молочных желез. 1 2 3

З. Получилось именно так, как я планировала. 1 2 3

3. Относительно состояния Ваших молочных желез, в течение последних 2 недель, как часто Вы чувствовали себя:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Уверенно в обществе? 1 2 3 4 5

Б. Хорошо? 1 2 3 4 5

В. Уверенно в своей одежде? 1 2 3 4 5

Г. Равноценной другим женщинам? 1 2 3 4 5

Д. Привлекательной? 1 2 3 4 5

Е. Принимающей свое тело? 1 2 3 4 5

Ж. Самодостаточной? 1 2 3 4 5

З. Уверенной в своем теле? 1 2 3 4 5

И. Самоуверенной? 1 2 3 4 5

Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы Вы ответили, прежде чем переходить

на следующую страницу.

4. Относительно вашей сексуальности, с момента аугментации ваших молочных желез, как часто в целом вы чувствуете себя:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда Не имеет отношения ко мне

А. Сексуально привлекательной в своей одежде? 1 2 3 4 5 0

Б. Комфортно/легко во время полового акта? 1 2 3 4 5 0

В. Сексуально уверенной? 1 2 3 4 5 0

Г. Сексуальной без одежды? 1 2 3 4 5 0

Д. Уверенной во внешнем виде молочных желез в обнаженном состоянии? 1 2 3 4 5 0

5. Как часто Вы испытывали следующее за последние 2 недели:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Боли в области молочных желез? 1 2 3 4 5

Б. Стесненность в области молочных желез? 1 2 3 4 5

В. Некомфортное смещение имплантатов во время физической активности (например, при спуске по лестнице)? 1 2 3 4 5

Г. Нарушение сна в связи с дискомфортом в области молочных желез? 1 2 3 4 5

Д. Затруднения при поднятии тяжестей? 1 2 3 4 5

Е. Затруднения при физической нагрузке (бег, физическая зарядка)? 1 2 3 4 5

Ж. Сложно поднимать руки или двигать руками? 1 2 3 4 5

Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы Вы ответили, прежде чем переходить

на следующую страницу.

6. Насколько Вы удовлетворены или не удовлетворены информацией, полученной от Вашего пластического хирурга по поводу:

Очень недовольна Слегка недовольна Почти довольна Очень довольна

А. Как должна была проходить операция? 1 2 3 4

Б. Возможные осложнения? 1 2 3 4

В. Как операция может повлиять на кормление грудью? 1 2 3 4

Г. Возможность протекания имплантата? 1 2 3 4

Д. Риски, связанные с имплантатами? 1 2 3 4

Е. Вероятность потери чувствительности Ваших сосков? 1 2 3 4

Ж. Возможность капсульной контрактуры (рубцовая ткань, образующаяся вокруг Вашего имплантата)? 1 2 3 4

З. Период заживления и восстановления? 1 2 3 4

1 2 3 4

И. Вероятность образования волнистости (сморщивания) вокруг имплантата?

К. Как будут выглядеть рубцы? 1 2 3 4

Л. Как выбрать размер молочных желез, который будет соответствовать тому, что Вы хотели? 1 2 3 4

М. Что ожидать касательно внешнего вида Ваших молочных желез после операции? 1 2 3 4

Н. Как операция может влиять в дальнейшем на скрининг обследования (например, маммография, самообследование)? 1 2 3 4

О. Как выбрать объем имплантата, чтобы он соответствовал тому размеру молочных желез, который Вы хотите? 1 2 3 4

П. Какой размер молочных желез Вы можете ожидать после операции? 1 2 3 4

Р. Как другие женщины выбирают размер молочных желез? 1 2 3 4

Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы Вы ответили, прежде чем переходить

на следующую страницу.

7. Эти вопросы касаются вашего пластического хирурга. Вы думаете, что он:

Абсолютно не согласна В определенной степени не согласна В определенной степени согласна Абсолютно согласна

А. Был компетентным? 1 2 3 4

Б. Внушал Вам уверенность? 1 2 3 4

В. Включал Вас в процесс принятия решения? 1 2 3 4

Г. Был обнадеживающим? 1 2 3 4

Д. Ответил на все Ваши вопросы? 1 2 3 4

Е. Создавал комфортные условия для Вас? 1 2 3 4

Ж. Давал исчерпывающую информацию? 1 2 3 4

З. Был легким в общении? 1 2 3 4

И. Понял, чего Вы хотите? 1 2 3 4

К. Был чуток? 1 2 3 4

Л. Дал время на размышления? 1 2 3 4

М. Был доступным, когда Вас что-то беспокоил? 1 2 3 4

Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы Вы ответили, прежде чем переходить

на следующую страницу.

8. Эти вопросы касаются членов медицинской бригады, кроме Вашего хирурга (например, медсестры и другие доктора, которые ухаживали за Вами в день операции). Думаете ли Вы, что они:

Абсолютно не согласна В некоторой степени не согласна В некоторой степени согласна Абсолютно согласна

А. Были профессиональны? 1 2 3 4

Б. Относились к Вам с уважением? 1 2 3 4

В. Были хорошо осведомлены в своем деле? 1 2 3 4

Г. Были дружелюбны и любезны? 1 2 3 4

Д. Создали для Вас комфортные условия? 1 2 3 4

Е. Давали исчерпывающую информацию? 1 2 3 4

Ж. Дали время на размышления? 1 2 3 4

9. Эти вопросы касаются администрации больницы (например, секретарши, регистраторы и медсестры). Думаете ли Вы, что они:

Абсолютно не согласна В определенной степени не согласна В определенной степени согласна Абсолютно согласна

А. Были профессиональны? 1 2 3 4

Б. Относились к Вам с уважением? 1 2 3 4

В. Были хорошо осведомлены в своем деле? 1 2 3 4

Г. Были дружелюбными и любезными? 1 2 3 4

Д. Создали для Вас комфортные условия? 1 2 3 4

Е. Давали исчерпывающую информацию? 1 2 3 4

Ж. Дали время на размышления? 1 2 3 4

Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы Вы ответили.

BREAST-Q™ © Онкологический Центр «Memorial Sloan-Kettering» и Университет Британской Колумбии, 2006. Все права защищены.

112

Приложение №4

Опросник по здоровью ЕО-5Б-5Ь

Модуль дооперационный и послеоперационный

В каждом разделе отметьте галочкой ОДИН квадратик, который наилучшим образом отражает состояние Вашего здоровья СЕГОДНЯ.

ПОДВИЖНОСТЬ

Я не испытываю никаких трудностей при ходьбе |

Я испытываю небольшие трудности при ходьбе |

Я испытываю умеренные трудности при ходьбе ||

Я испытываю большие трудности при ходьбе ||

Я не в состоянии ходить ||

УХОД ЗА СОБОЙ

Я не испытываю никаких трудностей с мытьем или одеванием ||

Я испытываю небольшие трудности с мытьем или одеванием ||

Я испытываю умеренные трудности с мытьем или одеванием ||

Я испытываю большие трудности с мытьем или одеванием ||

Я не в состоянии сам (-а) мыться или одеваться | |

ПРИВЫЧНАЯ ПОВСЕДНЕВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (например: работа, учеба, работа по дому, участие в делах семьи, досуг)

Моя привычная повседневная деятельность дается мне без труда |

Моя привычная повседневная деятельность для меня немного затруднительна |

Моя привычная повседневная деятельность для меня умеренно затруднительна |

Моя привычная повседневная деятельность для меня очень затруднительна |

Я не в состоянии заниматься своей привычной повседневной деятельностью |

БОЛЬ / ДИСКОМФОРТ

Я не испытываю боли или дискомфорта |

Я испытываю небольшую боль или дискомфорт |

Я испытываю умеренную боль или дискомфорт |

Я испытываю сильную боль или дискомфорт |

Я испытываю чрезвычайно сильную боль или дискомфорт |

ТРЕВОГА / ДЕПРЕССИЯ

Я не испытываю тревоги или депрессии |

Я испытываю небольшую тревогу или депрессию |

Я испытываю умеренную тревогу или депрессию |

Я испытываю сильную тревогу или депрессию |

Я испытываю крайне сильную тревогу или депрессию |

• Мы хотели бы узнать, как бы Вы оценили состояние своего здоровья СЕГОДНЯ.

• Перед Вами шкала от 0 до 100.

• 100 означает наилучшее состояние здоровья, которое можно себе представить.

0 - наихудшее состояние здоровья, которое можно себе представить.

• Поставьте крестик "X" на шкале в том месте, которое, по Вашему мнению, соответствует состоянию Вашего здоровья СЕГОДНЯ.

Теперь впишите отмеченное Вами на шкале число в приведенный ниже квадрат.

СОСТОЯНИЕ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ СЕГОДНЯ =

Наилучшее состояние здоровья,которое можно себе представить

Наихудшее состояние здоровья,которое можно себе представить