"Использование аутологичных, биологических и синтетических материалов в реконструктивной хирургии при раке молочной железы" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Широких Ирина Михайловна

• Широких Ирина Михайловна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Широких Ирина Михайловна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Актуальность рассматриваемой

проблемы

1.2. Применение сетчатых и биологических

имплантататов

1.3 Применение аутологичных лоскутов

1.4 Онкологическая безопасность выполнения подкожной/кожесохранной мастэктомии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика исследуемых групп

2.2. Описание методики применения торако-дорзального лоскута в сочетании с эндопротезом

2.3. Описание методики применения сетчатого имплантата

2.4. Описание методики применения биологического имплантата - АДМ

2.5. Описание методики применения деэпителизированного кожного лоскута

2.6. Описание методики Пк/Кс мастэктомии без дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы

2.7. Комбинированное и комплексное лечение исследуемых групп

2.8. Фотографирование

2.9. Морфологическая оценка капсул эндопротеза

2.10. Метод анкетирования для определения качества жизни пациенток

2.11. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Зависимость эстетического результата от выбора хирургического лечения

3.2. Влияние выбора эндопротеза на конечный эстетический результат

3.3. Зависимость эстетического результата от проведенного лекарственного

лечения

3.4. Влияние лучевой терапии эстететичекий результат после реконструкции молочной железы

3.5. Влияние послеоперационных осложнений на конечный эстетический результат

3.6. Влияние других факторов на конечный эстетический результат реконструкции молочной железы

3.7. Морфологические особенности строения капсулы эндопротеза

3.8. Оценка общей и безрицидивной выживаемости больных РМЖ после выполнения одномоментной реконструкции молочной железы

3.9. Прогностические признаки для отбора пациентов с хорошим эстетическим результатом

3.10. Статистически обработанные результаты анкетирования пациенток .. 129 ГЛАВА 4. РОЛЬ И МЕСТО ПРИМЕНЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО УКРЫТИЯ НИЖНЕГО СКЛОНА ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ИЛИ В ПРОЦЕССЕ

КОМБИНИРОВАННОГО/КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РМЖ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РМЖ - рак молочной железы МЖ - молочная железа ХТ - химиотерапия

НАПХТ - неоадъювантая химиотерапия

ЛТ - лучевая терапия

ГТ - гормональная терапия

ТТ - таргетная терапия

УЗИ - ультразвуковое исследование

РМЭ - радикальная мастэктомия

МЭ - мастэктомия

ПкМЭ - радикальная подкожная мастэктомия КсМЭ - радикальная кожесохранная мастэктомия

Бп - сторожевой лимфатический узел

Иег2/пеи - мембранный белок, тирозиновая протеинкиназа семейства рецептороа эпидермального фактора роста EGFR/ErbB

РЭ - рецепторы эстрогенов

РП - рецепторы прогестеронов

САК - сосково-ареолярный комплекс

ТДЛ - торако-дорзальный лоскут

ДЛ - деэпителизирванный кожный лоскут

АДМ - ацеллюлярный дермальный матрикс

ДИ/ О - доверительный интервал (статистическая величина) OR - отношение рисков (статистическая величина) ИМТ - индекс массы тела

ПМСР - первично-множественный синхронный рак ПММР - первично-множественный метахронный рак

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Использование аутологичных, биологических и синтетических материалов в реконструктивной хирургии при раке молочной железы"»

ВВЕДЕНИЕ

В структуре онкологической заболеваемости одной из ведущих локализаций является рак молочной железы (РМЖ), доля которого среди всех злокачественных образований на 2017 год составила 11,5%, а среди женского населения - 21,1% (Каприн А.Д., Старинский В.В., 2018).

Несмотря на стремительную эволюцию лечения РМЖ, по-прежнему, хирургическое лечение остается неотъемлемой частью комплексного или комбинированного лечения рака РМЖ. При наличии противопоказаний к органосохранным операциям методом выбора хирургического лечения является мастэктомия, которая может послужить серьезной физической и психоэмоциональной травмой для женщины. Одной из актуальных проблем современной клинической онкологии является реабилитация данной категории больных, включающая разработку и внедрение реконструктивно-пластических операций при злокачественных новообразованиях молочной железы. А одной из главных задач современной онкологии является улучшение качества жизни пациентов.

Выполнение одномоментной реконструкции молочной железы позволяет достигнуть более быстрой как физической, так и психологической реабилитации женщины. Выбор метода одномоментной реконструкции у больных РМЖ носит индивидуальный характер, и зависит от многих факторов: анатомических особенностей, локализации и размера опухолевого узла, желания самого пациента, проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде и др.

Увеличение количества выполнения любого вида реконструкции молочной железы сопряжено с развитием ранних или поздних осложнений, связанных не только с присоединением инфекции, но и с развитием фиброзной капсулярной контрактуры после лучевой терапии, а также протрузии и экструзии эндопротеза. Так как до сих пор этот вопрос остается нерешенным, для

профилактики данного вида осложнений возможно применение дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы аутологичным лоскутом или биологическими или синтетическими имплантатами.

В течение последних 10 лет многие реконструктивные хирурги-онкологи заинтересовались данной тематикой. В мировой литературе описаны исследования (Logan Ellis H. и др., 2016), (Gschwantler-Kaulich D. и др., 2016), (Jagsi R. и др., 2018), (Dieterich M. и др., 2015), (Elswick Sarah M. и др., 2018), оценивающие необходиомсть дополнительного укрытия эндопротеза для профилактики развития послеоперационных осложнений у больных РМЖ. Наиболее часто в данные иследования было включено малое количество наблюдений и выводы разных авторов носили противоречивый характер.

Так, в последней публикации на данную тему (Ribeiro R., Pessoa S., 2018) авторы сравнивали применение сетчатого имплантата и биологической матрицы для реконструкции молочной железы. Было выявлено достоверно значимое улучшение эстетического результата и меньшее количество осложнений после реконструкции молочной железы с применением данных методик, а так же высокий уровень качества жизни (оценен с помощью международного опроссника Breast-Q). Тем не менее, в данном исследовании оценен опыт лишь 20 реконструкций молочной железы, что является малочисленным для формирования каких-либо выводов.

Таким образом, до настоящего времени отсутствует дифференцированный подход к выбору варианта одномоментной реконструкции молочной железы с помощью силиконового эндопротеза. Также нет соответствующего алгоритма по выбору метода реконструкции молочной железы, нет четких показаний к необходимости применения дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы и оценки его влияния на эстетический

результат операции и качество жизни больных в реконструктивной хирургии при раке молочной железы.

Цель исследования:

Улучшение качества жизни больных в процессе комбинированного/комплексного лечения рака молочной железы путем дифференцированного подхода к выполнению одномоментной реконструкции без/или с применением дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы.

Задачи исследования:

1. Определить показания и разработать алгоритм выбора метода одномоментной реконструкции молочной железы без/или с применением дополнительного укрытия эндопротеза аутологичными лоскутами, биологическими или синтетическими материалами после подкожной/кожесохранной мастэктомии в плане комбинированного или комплексного лечения РМЖ.

2. Оценить влияние лучевой терапии на развитие осложнений и конечный эстетический результат после подкожной/кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы без/или с применением дополнительного укрытия нижнего склона.

3. Провести сравнительный анализ эстетических результатов, а также оценить качество жизни пациенток после подкожной/кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы без/или с применением дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы.

4. Оценить общую и безрецидивную выживаемость у больных РМЖ после подкожной/кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией.

Научная новизна

Предложен дифференцированный подход к выбору метода выполнения подкожной/кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы с использованием аутологичных, биологических и синтетических материалов в плане комбинированного и комплексного лечения РМЖ.

Выполнена комплексная оценка развившихся осложнений, определены факторы риска их развития после подкожной/кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы без/или с применением дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы.

Проведен сравнительный анализ эстетических результатов у больных РМЖ после подкожной/кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы без/или с применением дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы.

Проведена оценка качества жизни пациенток с помощью международного опросника Bгeast-Q после выполнения подкожной/кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы без/или с применением дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы в плане комбинированного или комплексного лечения РМЖ.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработан дифференцированный подход к применению дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы после одномоментной реконструкции в плане комбинированного/комплексного лечения РМЖ.

Доказано преимущество использования дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы при выполнении

одномоментной реконструкции с целью профилактики развития осложнений после проведения лучевой терапии.

Сформулированы практические рекомендации для отбора пациенток по клиническим характеристикам и планируемому лечению для прогнозирования наилучшего эстетического результата после выполнения подкожной/кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы с использованием эндопротеза.

Положения, выносимые на защиту

1. Для достижения лучшего эстетического результата после подкожной/кожесохранной целесообразно применение дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы аутологичными лоскутами, биологическими или синтетическими имплантатами; 2. Пациенткам, которым планируется лучевая терпапия, показано применение дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы аутологичными лоскутами, биологическими или синтетическими имплантатами; 3. Применение дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы снижает риск развития выраженной капсулярной контрактуры после лучевой терапии; 4. Одномометная реконструкция молочной железы позволяет сохранить высокое качество жизни больных РМЖ; 5. Одномоментная реконструкция молочной железы не ухудшает онкологические результаты больных РМЖ.

Реализация результатов работы

Разработанные клинические рекомендации и оптимизация выбора метода одномоментной реконструкции молочной железы с применением эндопротеза у больных РМЖ после комбинированного и комплексного лечения применяются в отделении онкологии и реконструктиво-пластической хирургии молочной

железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Основные положения настоящей диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и симпозиумах.

1. «XII Всероссийская конференция молодых ученых-онкологов, посвященная памяти академика РАМН Н.В. Васильева» г. Томск, 27 - 28 апреля 2017 г.

2. Симпозиум «Молочная железа от А до Я» г. Москва, 28 - 29 ноября 2017 г.

3. «III Национальный конгресс Онкология репродуктивных органов» г. Москва, 31 мая - 2 июня 2018г.

4. «VII Национальный конгресс - пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» г. Москва, 8 декабря 2018г.

5. «Школа онкологов и радиологов» г. Калининград 29 - 30 апреля 2019г.

6. Постерный доклад «Implant-based breast cancer reconstruction with biological matrix or synthetic mesh» на международной конференции ESMO, г. Берлин, Германия, 2 - 4 мая 2019г.

7. «Школа онкологов и радиологов» г. Краснодар 24 - 25 мая 2019г.

8. «Конгресс онкологов Приволжского федерального округа» г. Уфа 10-11 июня 2019г.

9. Постерный доклад «Endoprothesis capsule structure pathological features. Breast reconstructive surgery complications» на международной конференции «31st European Congress of Pathology», г. Ницца, Франция, 7 - 11 сентября 2019г.

Публикации по теме исследования

По теме диссертации опубликовано 7 работ в рецензируемых научных изданиях, из них 2 работы включены в международную реферативную базу

данных Скопус (SCOPUS) и 6 тезисов, в том числе и на зарубежных конференциях.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений: всего 180 страниц машинописного текста. Список литературы включает 82 источника, как отечественных (18), так и зарубежных авторов (64). Работа содержит 54 таблицы, 99 рисунков.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Актуальность рассматриваемой проблемы

В структуре онкологической заболеваемости одной из ведущих локализаций является рак молочной железы, доля которого среди всех злокачественных образований на 2017 год составила 11,5%, среди женского населения - 21,1%.

Абсолютное число впервые в жизни установленного РМЖ в России по данным за 2017 год составляет 70569. Средний возраст больных РМЖ 61,4 года. С 2007 по 2017 год прирост заболеваемости РМЖ составил 33,38% (Каприн А.Д., Старинский В.В., 2018).

По зарубежным данным ежегодно РМЖ диагностируют у 230480 женщин, наиболее высокие показатели заболеваемости в Северной Америке, Австралии, Новой Зеландии, в Западной и Северной Европе, а самые низкие в Африке и Азии (Torre L. и др., 2015). Такие различия, вероятно, связаны с изменениями в обществе в результате индустриализации, изменения в потреблении жирной пищи, массы тела, ранее менархе и поздняя менопауза у современных женщин, различные период лактации и репродуктивный возраст. Показатели смертности с 2008 по 2012 год снизились на 1,9% (Desantis C., Siegel R. и др., 2015). Так, средний показатель смертности от РМЖ в США составляет 15% от всех случаев злокачественных новообразований (Siegel R., Miller K., Jemal A., 2016). В России в структуре смертности от злокачественных новообразований у женщин РМЖ, по-прежнему, находится на первом месте и составляет 16,4%.

"Грубый" показатель заболеваемости женского населения России в 2017 г. составил 425,7 (ДИ 424,3 - 427,1), прирост за период 2007-2017 гг. - 25,5%. Стандартизованный показатель заболеваемости женского населения России

составил 229,6 (ДИ 228,7 - 230,4). Данный показатель за 10-летний период вырос на 15,4% (Каприн А.Д., Старинский В.В., 2018).

В последние годы, во всем мире, в том числе в России, отмечается, тенденция к омоложению РМЖ. В возрастной группе 30-59 лет наибольший удельный вес имеют злокачественные новообразования молочной железы -16,1%. В связи данной тенденцией на сегодняшний день главной задачей современной онкологии и реконструктивно-пластической хирургии РМЖ является улучшение качества жизни пациентки.

Хирургический этап остается основным в комбинированном и комплексном лечении РМЖ, а радикальная мастэктомия является, по-прежнему, основным вариантом хирургического лечения в большинстве клиник России. Реконструктивно-пластические операции являются неотъемлемой частью реабилитации больных РМЖ (Зикиряходжаев А.Д., 2018).

Отсутствие молочной железы является как физической, так и психологической травмой для женщины и приводит к глубокой деформации личности, значительно ухудшая качество жизни (Пиковский Ю.Б., 1987). Потеря женственности и привлекательности после калечащей операции способствуют развитию депрессии, ощущению неполноценности у 90% больных, у 30% пациенток исчезает половое влечение, у 22% ухудшение личностно-семейных отношений приводит к распаду семьи (Захарков Л.И., 2006). В связи с данной проблемой возросла потребность в реконструкции молочной железы.

Попытки реконструкции молочной железы стали предприниматься еще в XIX в. С конца 1800-х годов прогноз пациентов с РМЖ был неблагоприятным, такие известные хирурги как R. Volkmann, V. Czerny и C. Billroth прогнозировали риск рецидива от 52 до 85% случаев. Спустя два десятилетия W. Halsted представил результаты успешного лечения РМЖ и риск возникновения рецидива свелся к 6%. Он считал, что успех в лечении зависит от максимального хирургического иссечения опухоли и реконструкции непозволительны, так как

способствуют «рассеиванию опухолевых клеток» и повышают риск развития рецидива. Такая теория существовала последующие 50 лет.

Позже во Франции хирургами F. Legueu и A. Graeve, а также хирургом J. C. Warren в США были предприняты первые попытки укрытия дефекта кожи грудной стенки. Французский хирург A.A.Verneuil в 1858 году одним из первых заместил удаленную по поводу рака молочную железу частью противоположной. Следующая успешная попытка реконструкции молочной железы была предпринята V. Czerny в 1895 году путем пересадки большой липомы, взятой из поясничной области. В 1906 году I. Tansini описал реконструкцию с использованием фрагмента широчайшей мышцы спины. Тем не менее, в течение последующих 70 лет эта работа будет не замечена. В Англии в 1942 году H. Gillies впервые начал применять методику использования лоскута с живота для реконструкции молочной железы. Данная методика была успешной, но в виду длительности операции и долгого периода реабилитации в те времена практически не использовалась. Позже работа C. Manchot для реконструкции молочной железы позволила использовать различные лоскуты на питающих их сосудах.

В процессе развития хирургии были предложены различные материалы для реконструкции: контрлатеральная железа, различные кожно-жировые и кожно-мышечные трансплантаты, свободные лоскуты и лоскуты на питающей ножке (Powers K., Phillips L., 2017). Также для восполнения объема молочной железы использовались аллопластические материалы, такие как парафин, синтетический материал гидрон, гидрогелевый протез. Впервые введение жидкого парафина для увеличения молочных желез было выполнено в 1987г. R. Gersimy. Однако, серьезные осложнения таких манипуляций (эмболия сосудов, риск малигнизации, хронические свищи) заставили отказаться от применения таких методик.

В 1963 году T. Cronin and F. Gerow совместно с фирмой «Dow Coming» впервые показали опыт применения силиконовых имплантов у пациентов после мастэктомии, что произвело настоящую революцию и дало начало пути развития новой эры реконструктивной хирургии молочной железы. Так, по данным выполненного статистического многолетнего анализа в Австралии с 1882 по 2000г. потребность выполнения реконструкции молочной железы возрасла на 9,9%, с 1999 по 2006г. на 14% в Дании, и с 2006 по 2009г. на 16,5% в Англии (Platt J., Baxter N., Zhong T., 2011).

На сегодняшний день при возможности выполнения предпочтение отдается одномоментной реконструкции молочной железы, поскольку данный метод позволяет максимально быстро достичь высокого уровня качества жизни женщины путем улучшения физического состояния и общего психологического благополучия.

К тому же, по данным многочисленных исследований, проведенным метаанализам (Gieni M. и др., 2012), (Park S. и др., 2016), (Meretoja T. и др., 2007) разницы в возникновении частоты локального и локо-регионального рецидива в группе мастэктомии и в группе одномоментной реконструкции молочной железы не выявлено. Ежегодно потребность в одномоментной реконструкции молочной железы растет. По данным (Sekiguchi K. и др., 2017) процент пациенток, которым выполнена реконструкция только эндопротезом, возрос с 27% до 52%, а число больных с аутологичной реконструкцией уменьшилось с 56% до 32%.

В том случае если в качестве комплексного лечения необходиомо выполнение ЛТ на реконструированную молочную железу, немаловажной проблемой в современной клинической онкологии остается, как следствие, возникновение возможных постлучевых осложенений.

Осложнения после лучевой терапии могут быть ранними, от нескольких дней до нескольких недель, и поздними, возникающими от нескольких месяцев

до нескольких лет после завершения ЛТ. Ранние осложнения это обычно воспалительные процессы, которые могут привести к некрозу тканей и протрузии эндопротеза. Поздними являются атрофия и фиброз, возникновение капсулярной контрактуры.

В многочисленных рандомизированных исследованиях, пациенты, получающие адъювантную ЛТ имеют более низкий риск развития локорегионального рецидива и достоверное улучшение общей выживаемости (Truong P., Woodward W., Buchholz T., 2006), (Barry M., Kell M., 2011). Однако, несмотря на сокращение локорегиональных рецидивов и увеличение безрецидивной выживаемости, лучевая терапия может отрицательно повлиять на исход реконструкции.

Одномоментная реконструкция молочной железы без проведения в дальнейшем ЛТ более предпочтительна и для пациента, и для хирурга, так как обеспечивает лучшие эстетические результаты (Thomson H. и др., 2008). Несмотря на это, по статистике в США 20% пациентов предпочитают одномоментную реконструкцию молочной железы при планировании в дальнейшем ЛТ (Chevray P., 2008).

Противники одномоментной реконструкции молочной железы высказывают предположение о том, что эндопротезирование может привести к изменению анатомии грудной стенки и, соответственно, искажению геометрических параметров конструкции радиоционного поля, приводящих к передозировке целевых и окружающих тканей (Kronowitz S., Robb G., 2004). Однако, при сегодняшних возможностях в лучевой терапии и появления 3D оконтуривания, такие осложнения уходят на задний план современной онкологии.

Так же при планировании лучевой терапии в дальнейшем лечении существует мнение, что в таком случае стоит отдавать предпочтение двухэтапной реконструкции молочной железы с использованием тканевых

экспандеров. Преимуществом двухэтапной операции является то, что при замене экспандера на имплант выполняется капсулэктомия, тем самым минимизируя риск последующего возникновения капсулярной контрактуры. Однако, частота возникновения капсулярной контрактуры при такой операции существенно варьируется от исследования к исследованию.

Данные проспективного исследования Santosa К.В. 2016 года (Santosa ^ и др., 2016) показали влияние лучевой терапии в двух различных группах -двухэтапной реконструкции экспандер/имплант и одномоментной реконструкции (таблица 1). Все пациенты контролировались не менее 2 лет после операции.

Таблица 1

Характеристики пациентов, включенных в исследование (Santosa K.B.

2016г.)

N (%) Тканевой экспандер Имплант

Количество 150 104 (69,3%) 46 (30,7%)

пациентов

Односторонняя 48 (32%) 32 (30,8%) 16 (34,8%)

реконструкция

Применение АДМ 73 (48,7%) 58 (55,8%) 15 (32,6%)

Химиотерапия:

В течение/после 98 (65,3%) 58 (55,8%) 40 (87,0%)

реконструкции

До реконструкции 52 (34,7%) 46 (44,2%) 6 (13,0%)

ЛТ локально на 31 (20,7%) 28 (26,9%) 3 (6,5%)

молочную железу

ЛТ на 119 (79,3%) 76 (73,1%) 43 (93,5%)

региональные

зоны

Подкожная МЭ 12 (8%) 8 (7,7%) 4 (8,7%)

Кожесохранная МЭ 137 (91,3%) 1 (1,0%) 42 (91,3%)

Осложнения после лучевой терапии (Santosa K.B. 2016г.)

Осложнение N (%) Тканевой экспандер Имплант P- value

Количество пациентов 150 104 (69,3%) 46 (30,7%) -

Серома 10 (6,7%) 8 (7,7%) 2 (4,4%) 0,456

Гематома 5 (3,3%) 4 (3,9%) 1 (2,2%) 0,632

Инфицирование 22 (14,7%) 0 0 -

Антибиотикотерапия 10 (6,7%) 7 (6,7%) 3 (6,5%) 0,962

Антибиотикотерапия+удаление 12 (8,0%) 7 (6,7%) 5 (10,9%) 0,395

импланта

Расхождение швов 5 (3,3%) 5 (4,8%) 0 0,324

Капсулярная контрактура 4 (2,7%) 3 (2,9%) 1 (2,2%) 0,804

Удаление импланта 3 (2,0%) 3 (2,9%) 0 0,553

Другие осложнения 43 (28,7%) 32 (30,8%) 11 (23,9%) 0,395

Неудачная реконструкция 16 (10,7%) - - -

В общей доле в 10,7% случаев были неудачные реконструкции молочной железы, без существенной разницы между двумя этими группами. Среди всех пациентов у более четверти всех пациентов (28,7%) возникли осложнения (таблица 2). Наиболее распространенным осложнением было инфицирование (22 пациента, 14,7%). Капсулярная контрактура при двухэтапной реконструкции наблюдалась чаще - 3 (2,9%) случая, р = 0,804.

В проведенном проспективном когортном многоцентровом исследовании МКОС за период с 2012 по 2015гг. (Jagsi R. и др., 2018) сравнивались осложнения в группе реконструкций молочной железы без проведения ЛТ (п= 1625) и с проведением ЛТ (п= 622). По результатам исследования в группе с планированием проведения ЛТ отдавалось преимущество использованию аутологичных лоскутов (37,9% vs 25,0%, р <0,001). Так же в группе с проведением ЛТ одномоментная реконструкция встречалась реже (83.0% vs

95.7%, р < 0,001). Как минимум одно осложнение возникало уже через два года у 38,9% облученных пациентов с реконструкцией имплантатом, у 25,6% с реконструкцией аутологичными лоскутами, у 21,8% необлученных пациентов с реконструкцией имплантатом и 28,3% необлученных пациентов с аутологичной реконструкцией. Среди облученных пациентов реконструкция аутологичными лоскутами была связана с более низким риском осложнений, чем реконструкция с использованием импланта ( [OR] У 0,47, 95% доверительный интервал [С1] У 0,27 до 0,82, Р У 0,007). Между пациентами без проведения ЛТ не было выявлено различий. Так же выявлено статистически значимое различие между пациентами в разных группах в плане их удовлетворенностью эстетическим результатом через два года после реконструкции. В группе с аутологичными лоскутами и имплантами после ЛТ - 63,5, 95% С1 У 55,9 до 71,1 vs 47,7, 95% С1 У 40,2 до 55,2 соответственно. И в группе без проведения ЛТ - в группе аутологичных лоскутов 67,6, 95% С1 У 60,3 до 74.9 vs 60,5, 95% С1 У 53,6 to 67,4 в группе с эндопротезированием. Таким образом, в данном исследовании наибольшая удовлетворенность результатом, а так же наименьшее количество осложнений после проведения ЛТ были достигнуты в группе с аутологичной реконструкцией молочной железы.

Достижения современного оборудования для ЛТ позволили минимизировать риск осложнений. В сообществе радиационной онкологии в сочетании с растущей уверенностью в лечении пациентов с реконструкцией молочной железы эти достижения почти ликвидировали проблемы планирования лучевой терапии, которые когда-то казались непреодолимыми в контексте реконструкции молочной железы. Разумеется, это общее правило исключает пациентов с отечно-инфильтративной формой РМЖ, которым одномоментная реконструкция не рекомендуется. Оптимальный план выполнения ЛТ включает целевые районы (участок реконструкции, грудную стенку и региональные лимфатические узлы) с установленной дозой облучения, при этом сводится к минимуму доза облучения в сердце и легком.

Существует большое количество исследований на данную тему, так например, известное исследование MSKCC (Ohri N. и др., 2012), сравнивающее проведение ЛТ на молочную железу с реконструкцией и без нее. По результатам исследования выявлено, что наибольшей проблемой для радиологов является планирование облучения на внутренние грудные лимфатические узлы (internal mammary lymph nodes), что значительно увеличивает дозу для сердца и легких.

Еще одной из проблем реконструктивной хирургии молочной железы является билатеральная реконструкция. За период с 1988 по 2007гг. наблюдения число реконструкции обеих молочных желез увеличилось в виду роста потребности выполнения профилактических мастэктомий у пациенток с наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2.

В исследовании MROC (Jagsi R. и др., 2018) из 2247 пациентов, кому выполнили билатеральную реконструкцию, 622 (27,7%) подверглись воздействию ЛТ и 1625 (72,3%) - без ЛТ. Радиологи часто поднимают вопрос, как препятствуют планированию билатеральные реконструкции. Точное геометрическое размещение тангенциальных лучей особенно важно для минимизации дозы для нормальных органов и контралатеральной стороны без ущерба для охвата ипсилатеральной реконструированной молочной железы и лимфатических узлов. В исследовании MSKCC (Ho A. и др., 2014) сравнили проведение ЛТ при односторонней и билатеральной реконструкции. Несмотря на опасения, авторы двух данных исследований выявили, что билатеральные реконструкции не уменьшают качество подведения рекомендуемой дозы и никак не усложняют планирование проведения лучевой терапии.

Выбор метода одномоментной реконструкции у пациенток с РМЖ носит индивидуальный характер, и зависит от анатомических особенностей пациента, желания самого пациента, проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде и др.

В выборе метода реконструкции молочной железы у больных РМЖ возникает ряд сложностей: восстановление значительного дефицита кожи, мягких тканей при отсутствии резервов, создание объема, формы железы, сосково-ареолярного комплекса (САК), формирование субмаммарной складки, обеспечение симметрии желез. При использовании аутологичных лоскутов (ТДЛ,ТРАМ и др.) происходит дефект в месте формирования лоскута (деформация спины, передней брюшной стенки, ягодиц). Также увеличивается время операции, объем кровопотери и лимфорея в послеоперационном периоде. Не всегда возможно достичь желаемых эстетических результатов, используя лишь один аутологичный лоскут. В связи с чем многие пациенты отказываются от выбора таких операций и предпочитают реконструкции с использованием силиконового эндопротеза или комбинацию данных методик.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Широких Ирина Михайловна, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Березанцев А.Ю. Клинико-психологические аспекты реабилитации женщин, страдающих раком молочной железы / А.Ю. Березанцев // Опухоли женской репродуктивной системы. 2012. Т. 1. - С. 8-12.

2. Вапник В.Н. Алгоритмы и программы восстановления зависимостей; М.: Наука. 1984; 399.

3. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика; М., 2006; 255-341.

4. Захарков Л.И. Подкожные радикальные мастэктомии с первичной реконструкцией при лечении больных раком молочной железы: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.14 / Захарков Леонид Иванович. - М., 2006. - 15с.

5. Зикиряходжаев А.Д. Поражение сосково-ареолярного комплекса у больных раком молочной железы / А.Д. Зикиряходжаев, Н.Н. Волченко, Э.К. Сарибекян, Е.А. Рассказова // Вопросы онкологии. 2017. Т. том 63, №4. - С. 593597.

6. Зикиряходжаев А.Д. Использование торакодорзального лоскута в сложных случаях реконструкции молочной железы / А.Д. Зикиряходжаев, М.В. Ермощенкова // Исследования и практика в медицине. 2015. Т. Т. 2. № S1. - С. 72.

7. Зикиряходжаев А.Д. Применение титанированных сетчатых имплантатов в реконструктивнй хирурии рака молочных желез / А.Д. Зикиряходжаев, М.В. Ермощенкова // Поволжский онкологический вестник. 2016. Т. 1. - С. 42-49.

8. Зикиряходжаев А.Д. Возможности одномоментной комбинированной реконструкции при раке молочной железы / А.Д. Зикиряходжаев, Ф.Н. Усов, М.В. Старкова // Исследования и практика в медицине. 2015. Т. Т. 2. № S1. - С. 77.

9. Зикиряходжаев А.Д. Использование биологических и синтетических материалов в реконструктивной хирургии при раке молочной железы (обзор литературы) / А.Д.Зикиряходжаев, И.М. Широких, Н.В. Аблицова и др. // Опухоли женской репродуктивной системы 2018. 14(1). - С. 28-37.

10. Каприн А.Д., Старинский В.В. Заболеваемость и смертность в 2017 году; М., 2018.

11. Лакин Г.Ф. Биометрия - М.: Высшая школа. 1980; 176.

12. Лактионов К.П., Блохин С.Н. Реконструктивные операции при раке молочной железы; М., 2008; 8-9.

13. Малыгин С.Е. Местные и региональные рецидивы после мастэктомии с одномоментной реконструкцией при раке молочной железы / С.Е. Малыгин, Н.Е. Малыгин // Вестник РГМУ. 2013. Т. 4. - С. 24-27.

14. Пак Д.Д. Применение сетчатого имплантата в сочетании с силиконовым эндопротезом при одномоментной реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии / Д.Д. Пак, Е.А. Трошенков // Российский онкологический журнал. 2013. Т. №2. - С. 13-17.

15. Пиковский Ю.Б. Пластическая хирургия молочной железы; М.: «Медицина», 1987; 110-125.

16. Поварихина О.А. Синтетические эксплантанты в абдоминальной хирургии // ФАРМиндекс-Практик. 2005. - С. 32-35.

17. Трошенков Е.А. Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом у больных раком молочной железы: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.12 / Трошенков Евгений Алексеевич. - М., 2011. - 125с.

18. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях; М.: Медицина. 1978; 80-84.

19. Barry M., Kell M.R. Radiotherapy and breast reconstruction: A meta-analysis // Breast Cancer Res. Treat. 2011; 127 (1): 15-22.

20. Becker H., Lind J.G., Hopkins E.G. Immediate Implant-based Prepectoral Breast Reconstruction Using a Vertical Incision. // Plast. Reconstr. surgery. Glob. open. 2015; 3 (6): e412.

21. Becker S. et al. AlloDerm versus DermaMatrix in immediate expander-based breast reconstruction: a preliminary comparison of complication profiles and material compliance. // Plast. Reconstr. Surg. 2009; 123(1): 1- 6; 107-108.

22. Berna G. et al. Evaluation of a novel breast reconstruction technique using the Braxon (®) acellular dermal matrix: a new muscle-sparing breast reconstruction. // ANZ J. Surg. 2014; 87(6): 493-498. PMID: 25266930 [PubMed - indexed for MEDLINE].

23. Bernini M. et al. Subcutaneous Direct-to-Implant Breast Reconstruction: Surgical, Functional, and Aesthetic Results after Long-Term Follow-Up. // Plast. Reconstr. Surgery. Glob. Open. 2016; 3 (12): e574. PMID: 26893999 [PubMed -indexed for MEDLINE].

24. Breuing K.H., Warren S.M. Immediate bilateral breast reconstruction with implants and inferolateral AlloDerm slings. // Ann. Plast. Surg. 2005; 55 (3): 232-9. PMID: 16106158 [PubMed - indexed for MEDLINE].

25. Casella D. et al. TiLoop® Bra mesh used for immediate breast reconstruction: comparison of retropectoral and subcutaneous implant placement in a prospective single-institution series // Eur. J. Plast. Surg. 2014; 37(11): 599-604. PMID: 25339795 [PubMed - indexed for MEDLINE].

26. Casella D. et al. Subcutaneous Tissue Expander Placement with Synthetic Titanium-Coated Mesh in Breast Reconstruction: Long-term Results. // Plast. Reconstr. Surgery. Glob. Open. 2015; 3 (12): e577. PMID: 26894002 [PubMed -indexed for MEDLINE].

27. Chang D.W., Barnea Y., Robb G.L. Effects of an autologous flap combined with an implant for breast reconstruction: an evaluation of 1000 consecutive reconstructions of previously irradiated breasts. // Plast. Reconstr. Surg. 2008; 122 (2): 356-62. PMID: 18626350 [PubMed - indexed for MEDLINE].

28. Chen J. et al. Breast Cancer Comparison of Oncoplastic Breast-Conserving Surgery and Breast- Conserving Surgery Alone: A Meta-Analysis // 2018; 21 (3): 321329. PMID: 30275861 [PubMed - indexed for MEDLINE].

29. Chevray P.M. Timing of breast reconstruction: immediate versus delayed. // Cancer J. 2008; 14 (4): 223-9. PMID: 18677129 [PubMed - indexed for MEDLINE].

30. Derderian C.A., Karp N.S., Choi M. Wise-pattern breast reconstruction: modification using AlloDerm and a vascularized dermal-subcutaneous pedicle. // Ann. Plast. Surg. 2009; 62(5):528-32. PMID: 19387155 [PubMed - indexed for MEDLINE].

31. Desantis C., Siegel R., Jemal A. Breast Cancer Facts & Figures 2015-2016 // Surveill. Heal. Serv. Res. Progr; American Cancer Society, Atlanta, Georgia. 2016; 130. Ссылка активна на 22.05.2019. https://www.cancer.org

32. Dieterich M. et al. Implant-based breast reconstruction using a titanium-coated polypropylene mesh (TiLOOP Bra): a multicenter study of 231 cases. // Plast. Reconstr. Surg. 2013; 132 (1):8e-19e. PMID: 23806958 [PubMed - indexed for MEDLINE].

33. Dieterich M. et al. Patient-Reported Outcomes in Implant-Based Breast Reconstruction Alone or in Combination with a Titanium-Coated Polypropylene Mesh - A Detailed Analysis of the BREAST-Q and Overview of the Literature. // Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015; 75(7):692-701. PMID: 26257406 [PubMed -indexed for MEDLINE].

34. Elswick Sarah M. et al. Prepectoral Implant-Based Breast Reconstruction with Post-Mastectomy Radiation Therapy. Plast Reconstr Surg. 2018;142(1): 1-12. PMID: 29878988 [PubMed - indexed for MEDLINE].

35. Forsberg C.G. et al. Aesthetic outcomes of acellular dermal matrix in tissue expander/implant-based breast reconstruction. // Ann. Plast. Surg. 2014; 72 (6): S116-20. PMID: 24374398 [PubMed - indexed for MEDLINE].

36. Galimberti V. et al. Oncological Outcomes of Nipple-Sparing Mastectomy: A Single- Center Experience of 1989 Patients // Ann. Surg. Oncol. 2018; 25 (13): 38493857. PMID: 30225833 [PubMed - indexed for MEDLINE].

37. Gamboa-Bobadilla G.M. Implant breast reconstruction using acellular dermal matrix. // Ann. Plast. Surg. 2006; 56 (1): 22-5. PMID: 16374090 [PubMed - indexed for MEDLINE].

38. Garusi C. et al. The value of latissimus dorsi flap with implant reconstruction for total mastectomy after conservative breast cancer surgery recurrence // Breast. 2011; 20 (2): 141-4. PMID: 21074437 [PubMed - indexed for MEDLINE].

39. Gieni M. et al. Local breast cancer recurrence after mastectomy and immediate breast reconstruction for invasive cancer: a meta-analysis. // Breast. 2012; 21 (3): 2306. PMID: 22225710 [PubMed - indexed for MEDLINE].

40. Gschwantler-Kaulich D. et al. Mesh versus acellular dermal matrix in immediate implant-based breast reconstruction - A prospective randomized trial. // Eur. J. Surg. Oncol. 2016; 42 (5): 665-671. PMID: 26947961 [PubMed - indexed for MEDLINE].

41. Hammond D.C. et al. Use of a skin-sparing reduction pattern to create a combination skin-muscle flap pocket in immediate breast reconstruction. // Plast. Reconstr. Surg. 2002; 110(1):206-11. PMID: 12087255 [PubMed - indexed for MEDLINE].

42. Hartzell T.L. et al. The use of human acellular dermal matrix for the correction of secondary deformities after breast augmentation: results and costs. // Plast. Reconstr. Surg. 2010; 126 (5): 1711-20. PMID: 21042128 [PubMed - indexed for MEDLINE].

43. Ho A.Y. et al. Bilateral implant reconstruction does not affect the quality of postmastectomy radiation therapy // Med. Dosim. 2014; 39 (1): 18-22. PMID: 30249274 [PubMed - indexed for MEDLINE].

44. Ibrahim A.M.S. et al. Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program Database in 19,100 Patients Undergoing Implant-Based Breast Reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 2013; 132 (5): 1057-1066. PMID: 24165587 [PubMed - indexed for MEDLINE].

45. Jacobs J.M., Salzberg C.A. Implant-based breast reconstruction with meshes and matrices: biological vs synthetic // Br. J. Hosp. Med. 2015; 76 (4):211-6. PMID: 25853352 [PubMed - indexed for MEDLINE].

46. Jagsi R. et al. Impact of Radiotherapy on Complications and Patient-Reported Outcomes after Breast Reconstruction // J. Natl. Cancer Inst. 2018; 110 (2): 1-9. PMID: 28954300 [PubMed - indexed for MEDLINE].

47. James J., Corrigan B., Saunders C. Pre-hydrated sterile acellular dermal matrix allograft in breast reconstruction: review of a single unit's experience. // ANZ J. Surg. 2018; 88 (4): 369-373. PMID: 28727237 [PubMed - indexed for MEDLINE].

48. Kim T., Cho H. The suitability of absorbable mesh insertion for oncoplastic breast surgery in patients with breast cancer scheduled to be irradiated. // J. Breast Cancer. 2013; 16 (1):84-9. PMID: 23593087 [PubMed - indexed for MEDLINE].

49. Kronowitz S.J., Robb G.L. Breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy: current issues. // Plast. Reconstr. Surg. 2004; 15; 114 (4): 950-60. PMID: 15468404 [PubMed - indexed for MEDLINE].

50. Kronowitz S.J., Robb G.L. Radiation therapy and breast reconstruction: a critical review of the literature. // Plast. Reconstr. Surg. 2009; 124 (2): 395-408. PMID: 19644254 [PubMed - indexed for MEDLINE].

51. Logan Ellis H. et al. Biological and synthetic mesh use in breast reconstructive surgery: a literature review // World J. Surg. Oncol. 2016; 14 (1): 121. PMID: 27102580 [PubMed - indexed for MEDLINE].

52. Meretoja T.J. et al. Local recurrence of stage 1 and 2 breast cancer after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction in a 15-year series. // Eur. J. Surg. Oncol. 2007; 33 (10): 1142-5. PMID: 17490847 [PubMed - indexed for MEDLINE].

53. Moyer H.R., Pinell-White X., Losken A. The effect of radiation on acellular dermal matrix and capsule formation in breast reconstruction: clinical outcomes and histologic analysis. // Plast. Reconstr. Surg. 2014; 133 (2): 214-21. PMID: 24469157 [PubMed - indexed for MEDLINE].

54. Munhoz A.M. et al. Periareolar skin-sparing mastectomy and latissimus dorsi flap with biodimensional expander implant reconstruction: surgical planning, outcome, and complications. // Plast. Reconstr. Surg. 2007; 119 (6): 1637- 1649. PMID: 17440335 [PubMed - indexed for MEDLINE].

55. Nair A. et al. Skin-reducing mastectomy with immediate implant reconstruction as an indispensable tool in the provision of oncoplastic breast services. // Ann. Surg. Oncol. 2010; 17 (9): 2480-5. PMID: 20390458 [PubMed - indexed for MEDLINE].

56. Nyame T.T. et al. High-throughput assay for bacterial adhesion on acellular dermal matrices and synthetic surgical materials. // Plast. Reconstr. Surg. 2011; 128 (5): 1061-8. PMID: 22030489 [PubMed - indexed for MEDLINE].

57. Ohri N. et al. Quantifying the impact of immediate reconstruction in postmastectomy radiation: a large, dose-volume histogram-based analysis. // Int. J.

Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2012; 84 (2): e153-9. PMID: 22560544 [PubMed - indexed for MEDLINE].

58. Park S.-H. et al. Oncologic Safety of Immediate Breast Reconstruction for Invasive Breast Cancer Patients: A Matched Case Control Study // J. Breast Cancer. 2016; 19 (1): 68. PMID: 27064557 [PubMed - indexed for MEDLINE].

59. Platt J., Baxter N., Zhong T. Breast reconstruction after mastectomy for breast cancer. // CMAJ. 2011; 183 (18): 2109-16. PMID: 22065359 [PubMed - indexed for MEDLINE].

60. Powers K.L., Phillips L.G. Chapter 35 - Breast Reconstruction; Elsevier Inc., Twentieth. 2017; 865-879.

61. Reitsamer R., Peintinger F. Prepectoral implant placement and complete coverage with porcine acellular dermal matrix: a new technique for direct-to-implant breast reconstruction after nipple-sparing mastectomy. // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2015; 68 (2): 162-7. PMID: 25455288 [PubMed - indexed for MEDLINE].

62. Rideiro R. de O., Pessoa S.G. de P. Complica?oes da reconstru?ao imediata da mama após mastectomia total com uso de prótese cónica e nao cónica // Rev. Bras. Cir. Plástica - Brazilian J. Plast. Sugery. 2018; 33 (4): 485-490.

63. Ryu J.M. et al. Breast Cancer Oncologic Outcomes after Immediate Breast Reconstruction Following Total Mastectomy in Patients with Breast Cancer: A Matched Case-Control Study // 2017; 20(1):74-81. PMID: 28382097 [PubMed -indexed for MEDLINE].

64. Salibian A.A. et al. Subcutaneous Implant-based Breast Reconstruction with Acellular Dermal Matrix/Mesh: A Systematic Review. // Plast. Reconstr. surgery. Glob. open. 2016; 4 (11): e1139. PMID: 27975034 [PubMed - indexed for MEDLINE].

65. Salzberg C.A. Nonexpansive immediate breast reconstruction using human acellular tissue matrix graft (AlloDerm). // Ann. Plast. Surg. 2006; 57 (1): 1-5. PMID: 16799299 [PubMed - indexed for MEDLINE].

66. Salzberg C.A. et al. Acellular Dermal Matrix-Assisted Direct-to-Implant Breast Reconstruction and Capsular Contracture: A 13-Year Experience. // Plast. Reconstr. Surg. 2016; 138 (2): 329-337. PMID: 27064232 [PubMed - indexed for MEDLINE].

67. Santosa K.B. et al. Postmastectomy Radiation Therapy and Two-Stage Implant-Based Breast Reconstruction: Is There a Better Time to Irradiate? // Plast. Reconstr. Surg. 2016; 138(4):761-9. PMID: 27673513 [PubMed - indexed for MEDLINE].

68. Sekiguchi K., Kawamori J., Yamauchi H. Breast reconstruction and postmastectomy radiotherapy: complications by type and timing and other problems in radiation oncology // Breast Cancer. 2017; 24 (4): 511-520. PMID: 28108966 [PubMed - indexed for MEDLINE].

69. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer Statistics, 2017 // CA. Cancer J. Clin. 2017; 67(1):7-30. PMID: 28055103 [PubMed - indexed for MEDLINE].

70. Spear S.L. et al. The role of the latissimus dorsi flap in reconstruction of the irradiated breast. // Plast. Reconstr. Surg. 2007; 119 (1): 1-9. PMID: 17255645 [PubMed - indexed for MEDLINE].

71. Spear S.L. et al. Acellular dermis-assisted breast reconstruction. // Aesthetic Plast. Surg. 2008; 32 (3): 418-25. PMID: 18338102 [PubMed - indexed for MEDLINE].

72. Spiegel A.J., Butler C.E. Recurrence following treatment of ductal carcinoma in situ with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. // Plast. Reconstr. Surg. 2003; 111 (2): 706-11. PMID: 12560691 [PubMed - indexed for MEDLINE].

73. Stanec Z. et al. Skin and Nipple-Areola Complex Sparing Mastectomy in Breast Cancer Patients // Ann. Plast. Surg. 2014; 73 (5): 485-491. PMID: 24378808 [PubMed - indexed for MEDLINE].

74. Tessler O. et al. Beyond Biologies // Plast. Reconstr. Surg. 2014; 133 (2): 90e-99e. PMID: 24469217 [PubMed - indexed for MEDLINE].

75. Thomson H.J. et al. A prospective longitudinal study of cosmetic outcome in immediate latissimus dorsi breast reconstruction and the influence of radiotherapy. // Ann. Surg. Oncol. 2008; 15 (4): 1081-91. PMID: 18224376 [PubMed - indexed for MEDLINE].

76. Torre L.A. et al. Global cancer statistics, 2012. // CA. Cancer J. Clin. 2015; 65 (2): 87-108.

77. Truong P.T., Woodward W.A., Buchholz T.A. Optimizing locoregional control and survival for women with breast cancer: a review of current developments in postmastectomy radiotherapy. // Expert Rev. Anticancer Ther. 2006; 6 (2): 205-16. PMID: 16445373 [PubMed - indexed for MEDLINE].

78. Vardanian A.J. et al. Comparison of Implant-Based Immediate Breast Reconstruction with and without Acellular Dermal Matrix // Plast. Reconstr. Surg. 2011; 128 (5): 403e-410e. PMID: 22030500 [PubMed - indexed for MEDLINE].

79. Vita R. De et al. Breast Reconstruction Actualized in Nipple- sparing Mastectomy and Direct-to-implant, Prepectoral Polyurethane Positioning: Early Experience and Preliminary Results // Clin. Breast Cancer. 2019; 19 (2): e358-e363. PMID: 30691930 [PubMed - indexed for MEDLINE].

80. Ying Y. et al. Surgical and oncological safety of nipple-sparing mastectomy in an Asian population // Breast Cancer. 2018; 26 (2): 165-171. PMID: 30218304 [PubMed - indexed for MEDLINE].

81. Zammit D. et al. Meshed acellular dermal matrix: technique and application in implant based breast reconstruction // Plast. Aesthetic Res. 2016; 3 (7): 254.

82. Zhu L. et al. Comparison of subcutaneous versus submuscular expander placement in the first stage of immediate breast reconstruction. // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2016; 69 (4): e77-86. PMID: 26922050 [PubMed - indexed for MEDLINE].

Приложение №1

Опросник «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций

У больных раком молочной железы»

Ф.И.О. больной:

Возраст:

Профессия:

Семейный статус:

Диагноз:

Дата операции:

Дата заполнения анкеты:

Оценка косметического результата

№ Критерии оценки Оценка пациенткой, балл Оценка независимым врачом, балл Средний балл

1 Симметричность молочных желез (молочные железы симметричные - 5 баллов, асимметричные - от 4 до 0)

2 Соответствие желаемой форме молочных желез/ молочной железы (соответствие желаемой форме - 5 баллов, несоответствие от 4 до 0)

3 Соответствие необходимому размеру молочных желез/ молочной железы (соответствие желаемой форме - 5 баллов, несоответствие от 4 до 0)

4 Наполненность верхнего склона реконструированной молочной железы (удовлетворительная наполненность - 5 баллов,

недостаточная - от 4 до 1, неудовлетворительная - 0)

5 Наполненность нижнего склона реконструированной молочной железы (удовлетворительная наполненность - 5 баллов, недостаточная - от 4 до 1, неудовлетворительная - 0)

6 Контур субмаммарной складки реконструированной молочной железы (естественный контур - 5 баллов, неестественный - от 4 до 1, отсутствие контура - 0)

7 Симметричность субмаммарных складок (складки симметричные - 5 баллов, недостаточно симметричные - от 4 до 1, отсутствие симметрии - 0)

8 Расположение субмаммарных складок на одном уровне (на одном уровне - 5 баллов, имеются отклонения от единого уровня - от 4 до 1 баллов, нет единого уровня - 0)

9 Соответствие диаметра сосковоареолярных комплексов размеру реконструированной молочной железы (диаметр соответствует размеру молочной железы и выглядит естественно - 5 баллов, незначительно не соответствует -от 4 до 1 баллов, не соответствует - 0)

10 Видимость послеоперационного рубца (незначительно виден - 5 баллов, резко обращает внимание - 0)

11 Объемный дефект в области послеоперационного рубца (отсутствует - 5 баллов, резко выражен - 0 баллов)

12 Контурная деформация реконструированной молочной железы (отсутствует - 5 баллов, резко выражена - 0)

13 Волнистость кожных покровов на имплантате (при его наличии) (отсутствует - 5 баллов, резко выражена - 0)

14 Определение имплантата под кожей (не определяется или соответствует естественной консистенции - 5 баллов, резко определяется под кожными покровами - 0)

15 Определение узлов шовного материала под кожей (не определяются - 5 баллов, резко выделяются под кожей - 0)

16 Естественная чувствительность кожных покровов реконструированной молочной железы (чувствительность не изменилась - 5 баллов, изменилась в отрицательную сторону - от 4 до 0 баллов)

17 Чувствительность сосков (сохранилась естественная чувствительность - 5 баллов, гиперестезия или анестезия - от 4 до 0 баллов)

Итого, средний балл

Оценка психологических критериев

№ Критерии оценки Оценка пациенткой, балл

1 Совпадение желаемого эстетического результата с полученным (достигнут желаемый результат - 5 баллов, не достигнут - от 4 до 0 баллов)

2 Уменьшение депрессивных явлений, связанным со страхом физического послеоперационного дефекта (исчезновение или значительное уменьшение депрессивных явлений - 5 баллов, сохранение явлений выраженной депрессии - от 4 до 0 баллов)

3 Восприятие себя сексуально привлекательной без одежды (сексуальная привлекательность не вызывает сомнений - 5 баллов, ощущение непривлекательности - от 4 до 0 баллов)

4 Наличие комплекса физического дефекта без одежды (отсутствие комплекса - 5 баллов, наличие комплекса - от 4 до 0 баллов)

5 Взаимопонимание с мужем, партнером (не нарушено операцией - 5 баллов, ухудшилось - от 4 до 0 баллов)

Итого, средний балл

Оценка результата Средний балл - от 5 до 4 - отличный результат Средний балл - от 4 до 3 - хороший результат Средний балл - от 3 до 2 - удовлетворительный результат Средний балл - от 2 до 0 - неудовлетворительный результат

Приложение №2

Модуль реконструкции молочной железы, русскоязычной версии Breast-Q (версия 2.0), разработанный Memorial Sloan Kettering Cancer Center.

Предоперационный опросник После прочтения каждого вопроса, пожалуйста, обведите кружком номер в ячейке, наиболее точно описывающий Вашу ситуацию. Если Вы не уверены в своем ответе, обведите кружком вариант ответа, наиболее близкий к тому утверждению, которое описывает Ваш случай. Пожалуйста, ответьте на все вопросы.

1. Относительно состояния Ваших молочных желез, в течение последних 2 недель, насколько Вы были довольны или недовольны в следующих случаях:

Очень недовольна Слегка недовольна Почти довольна Очень довольна

А. Как Вы выглядите в зеркале в одежде? 1 2 3 4

Б. Насколько комфортно сидит бюстгальтер? 1 2 3 4

В. Возможностью надевать одежду, которая лучше сидит на Вас? 1 2 3 4

Г. Как Вы выглядите в зеркале без одежды? 1 2 3 4

2. Относительно состояния Ваших молочных желез, или Вы уже перенесли мастэктомию, в течение последних 2 недель, как часто Вы чувствовали себя:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Уверенной в обществе? 1 2 3 4 5

Б. Раскованной? 1 2 3 4 5

В. Эмоционально здоровой? 1 2 3 4 5

Г. Равноценной другим женщинам? 1 2 3 4 5

Д. Уверенной в себе? 1 2 3 4 5

Е. Женственной в своей одежде? 1 2 3 4 5

Ж. Принимающей свое тело? 1 2 3 4 5

З. Нормальной? 1 2 3 4 5

И. Как другие женщины? 1 2 3 4 5

К. Привлекательной? 1 2 3 4 5

3. В течение последних 2 недель, как часто Вы испытывали:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Боль в области шеи? 1 2 3 4 5

Б. Боль в верхней части спины? 1 2 3 4 5

В. Боль в плечевом поясе? 1 2 3 4 5

Г. Боль в руке? 1 2 3 4 5

Д. Боль в области ребер? 1 2 3 4 5

Е. Боль в грудных мышцах? 1 2 3 4 5

Ж. Сложность при подъеме или движении руками? 1 2 3 4 5

З. Нарушение сна из-за дискомфорта в области молочных желез? 1 2 3 4 5

И. Стесненность в области молочных желез? 1 2 3 4 5

К. Тянущие ощущения в области молочных желез? 1 2 3 4 5

Л. Ноющую боль в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

М. Повышенную чувствительность в области ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

Н. Острую боль в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

О. Стреляющую боль в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

П. Ломоту в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

Р. Пульсирующую боль в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

4. В течение последних 2 недель, относительно Вашей брюшной полости (область живота), как часто Вы испытывали:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Сложности при попытках приподняться и сесть из-за слабости мышц живота (например, при попытке встать с постели)? 1 2 3 4 5

Б. Сложности при осуществлении повседневной активности из-за слабости брюшных мышц (например, при попытке заправить свою постель)? 1 2 3 4 5

В. Дискомфорт в области живота? 1 2 3 4 5

Г. Вздутие живота? 1 2 3 4 5

Д. Боль в нижней части спины? 1 2 3 4 5

5. В течение последних 2 недель насколько Вы были удовлетворены или неудовлетворенны в следующих случаях:

Очень Слегка Почти Очень

недовольна недовольна довольна довольна

А. Как выглядит ваш живот? 1 2 3 4

6. Относительно вашей сексуальности, как часто в целом Вы чувствуете себя:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда Не имеет отношения

А. Сексуально привлекательной в своей одежде? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Б. Комфортно/легко во время полового акта? 1 2 3 4 5 Неприменимо

В. Сексуально уверенной? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Г. Удовлетворенной своей половой жизнью? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Д. Уверенной во внешнем виде своих молочных желез без одежды? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Е. Сексуально привлекательной без одежды? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Послеоперационный опросник

Следующие вопросы касаются Ваших молочных желез и операции на молочных железах. После прочтения каждого вопроса, пожалуйста, обведите кружком номер в ячейке, наиболее точно описывающий Вашу ситуацию. Если Вы не уверены в своем ответе, обведите кружком вариант ответа, наиболее близкий к тому утверждению, которое описывает Ваш случай. Пожалуйста, ответьте на все вопросы.

1. Относительно состояния Ваших молочных желез, в течение последних 2 недель, насколько Вы были довольны или недовольны в следующих случаях?

Очень Слегка Почти Очень

недоволь- недоволь- довольна довольна

на на

А. Как Вы выглядите в зеркале в одежде? 1 2 3 4

Б. Как выглядит Ваша восстановленная молочная железа (железы), когда Вы носите бюстгальтер? 1 2 3 4

В. Насколько нормально Вы чувствуете себя в своей одежде? 1 2 3 4

Г. Размер Вашей восстановленной молочной железы (желез)? 1 2 3 4

Д. Возможностью надеть одежду, которая лучше сидит на Вас? 1 2 3 4

Е. Насколько симметрично Ваши молочные железы расположены на одной линии по отношению друг к другу? 1 2 3 4

Ё. Насколько комфортно сидит бюстгальтер? 1 2 3 4

Ж. Мягкость Вашей восстановленной молочной железы (желез)? 1 2 3 4

З. Насколько равны молочные железы по размеру по отношению друг к другу? 1 2 3 4

И. Насколько натурально выглядит Ваша восстановленная молочная железа (железы)? 1 2 3 4

И. Насколько натурально сидит/висит Ваша восстановленная молочная железа (железы)? 1 2 3 4

К.Как Ваша восстановленная молочная железа (железы) реагирует на прикосновение? 1 2 3 4

Л. В какой степени Ваша восстановленная молочная железа (железы) ощущается как естественная часть Вашего тела? 1 2 3 4

М. Насколько идентичны Ваши молочные железы друг другу? 1 2 3 4

Н. Как Ваша восстановленная молочная железа (железы) выглядит сейчас по сравнению с тем, что было перед всеми операциями на молочной железе? 1 2 3 4

О. Как Вы выглядите в зеркале без одежды? 1 2 3 4

Этот вопрос касается восстановлению молочной железы при помощи ИМПЛАНТАТОВ. Если у Вас нет имплантата (ов), пожалуйста, переходите к

вопросу 3. Если у Вас есть имплантат (ы), пожалуйста, ответьте на вопрос 2, приведенный ниже.

2. В течение последних 2 недель, насколько Вы были довольны или недовольны в следующих случаях:

Очень Слегка Почти Очень

недовольна недовольна довольна довольна

А. Степенью волнистости (морщинистости) Вашего имплантата (ов), которую Вы можете видеть? 1 2 3 4

Б.Степенью волнистости (морщинистости) Вашего имплантата (ов), которую Вы можете чувствовать? 1 2 3 4

3. Мы хотели бы знать, что вы чувствуете по поводу результатов Вашей восстановительной операции на молочной железе. Пожалуйста, укажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением.

Не согласна В некоторой степени согласна Определенно согласна

А. Восстановительная операция намного лучше, чем альтернатива не иметь молочную железу (железы). 1 2 3

Б. Я бы поощряла других женщин в моей ситуации выбрать восстановительную операцию молочной железы. 1 2 3

В. Я бы сделала это снова. 1 2 3

Г. Я не жалею по поводу операции. 1 2 3

Д. Эта операция изменила мою жизнь в лучшую сторону. 1 2 3

Е. Результат идеально соответствовал моим ожиданиям. 1 2 3

Ё. Получилось именно то, что я планировала. 1 2 3

4. Относительно состояния Ваших молочных желез, в течение последних 2 недель, как часто Вы чувствовали?

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Уверенной в обществе? 1 2 3 4 5

Б. Эмоционально способной на поступки, которые Вы хотите совершить? 1 2 3 4 5

В. Эмоционально здоровой? 1 2 3 4 5

Г. Равноценной другим женщинам? 1 2 3 4 5

Д. Уверенной в себе? 1 2 3 4 5

Е. Женственной в своей одежде? 1 2 3 4 5

Ё. Принимающей свое тело? 1 2 3 4 5

Ж. Нормальной? 1 2 3 4 5

З. Как другие женщины? 1 2 3 4 5

И. Привлекательной? 1 2 3 4 5

5. Относительно Вашей сексуальности, со времени Вашей восстановительной операции на молочной железе, как часто в целом Вы чувствуете себя:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда Не имеет отношения

А. Сексуально привлекательной в своей одежде? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Б. Комфортно/легко во время полового акта? 1 2 3 4 5 Неприменимо

В. Сексуально уверенной? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Г. Удовлетворенной своей половой жизнью? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Д. Сексуально уверенной по поводу того, как выглядит Ваша молочная железа (ы), когда Вы не одеты? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Е. Сексуально привлекательной без одежды?? 1 2 3 4 5 Неприменимо

В течение последних 2 недель, как часто Вы испытывали:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Боль в области шеи? 1 2 3 4 5

Б. Боль в верхней части спины? 1 2 3 4 5

В. Боль в плечевом поясе? 1 2 3 4 5

Г. Боль в руке? 1 2 3 4 5

Д. Боль в области ребер? 1 2 3 4 5

Е. Боль в грудных мышцах? 1 2 3 4 5

Ё. Сложность при подъеме или движении руками? 1 2 3 4 5

Ж. Нарушение сна из-за дискомфорта в области молочных желез? 1 2 3 4 5

З. Стесненность в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

И. Тянущие ощущения в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

Й. Ноющую боль в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

К. Стреляющую боль в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

Л. Острые боли в области ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

М. Ломоту в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

Следующие вопросы касаются восстановительной операции с использованием лоскутов TRAM или DIEP (т.е., восстановительной операции с использованием кожи и жира с области Вашего живота/брюшной стенки). Если у Вас не была выполнена реконструкция с использованием TRAM или DIEP лоскутов, пожалуйста, переходите к вопросу 10. Если у Вас была выполнена реконструкция с использованием TRAM или DIEP лоскутов, пожалуйста, ответьте на следующие вопросы:

7. Относительно состояния Ваше брюшной полости (область живота), в течение последних 2 недель, как часто Вы испытывали:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Сложности при попытках приподняться и сесть из-за слабости мышц живота (например, при попытке встать с постели)? 1 2 3 4 5

Сложности при осуществлении повседневной активности из-за слабости брюшных мышц (например, при попытке заправить свою постель)? 1 2 3 4 5

Б. Дискомфорт в области живота? 1 2 3 4 5

В. Вздутие живота? 1 2 3 4 5

Д. Выпячивание живота? 1 2 3 4 5

Е. Напряженность в области живота? 1 2 3 4 5

Ё. Тянущие ощущения в области живота? 1 2 3 4 5

Ж. Боль в нижней части спины? 1 2 3 4 5

8. В течение последних 2 недель, насколько Вы были довольны или недовольны в следующих случаях?

Очень недовольна Слегка недовольна Почти довольна Очень довольна

А. Как выглядит Ваш живот? 1 2 3 4

Б. Расположением Вашего пупка? 1 2 3 4

В. Как выглядят Ваши рубцы на животе? 1 2 3 4

9. В течение последних 2 недель, насколько Вы были довольны или недовольны в следующих случаях?

Очень недовольна Слегка недовольна Почти довольна Очень довольна

А. Как Ваш живот чувствует по сравнению с состоянием до операции? 1 2 3 4

Б. Как Ваш живот выглядит по сравнению с видом до операции? 1 2 3 4

Этот вопрос относится к восстановлению СОСКА.

10. В течение последних 2 недель, насколько Вы были удовлетворены или неудовлетворенны в следующих случаях:

Очень недовольна Слегка недовольна Почти довольна Очень довольна

А. Формой Вашего восстановленного соска (ов)? 1 2 3 4

Б. Как Ваш восстановленный сосок (и)и околососковый кружок (и) выглядят? 1 2 3 4

В. Насколько натурально выглядит Ваш восстановленный сосок (и)? 1 2 3 4

Г. Цвет Вашего восстановленного сосково-ареолярного комплекса? 1 2 3 4

Д. Высота (проекция) Вашего восстановленного соска (ов)? 1 2 3 4

BREAST-Q™ © Онкологический Центр «Memorial Sloan-Kettering» и Университет Британской Колумбии, 2006. Все права защищены.