"Реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы с использованием ацеллюлярного дермального матрикса и синтетического имплантата" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Байчоров Эльбрус Асламбекович

• Байчоров Эльбрус Асламбекович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Байчоров Эльбрус Асламбекович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. История реконструктивно-пластической хирургии у больных РМЖ

1.2. Эволюция в развитии препекторальной реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика больных, включенных в исследование

2.2. Распределение больных в зависимости от проведенных методов лечения

2.3. Характеристика проводимых методов лечения первой группы больных..37 2.3.1. Хирургические методы лечения больных первой группы

2.4. Характеристика проводимых методов лечения второй группы больных.

2.4.1. Хирургические методы лечение больных второй группы

2.5. Фотографирование

2.6. Метод анкетирования для определения качества жизни пациенток

2.7. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3.ОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Классификация послеоперационных осложнений

3.2. Оценка непосредственных результатов хирургических метод лечения

3.2.1. Общая структура послеоперационных осложнений

3.2.2. Анимационная деформация, болевой синдром

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. Влияние лекарственных методов лечения на эстетический результат операции

4.2. Влияние лучевой терапии на эстетический результат операции

4.3. Влияние послеоперационных осложнений на эстетический результат операций

4.3.1. Влияние капсульной контрактуры на эстетический результат операции

4.3.2. Влияние анимационной деформации на эстетический результат операции

4.4. Оценка общей и безрицидивной выживаемости у больных РМЖ после

выполнения одномоментной реконструкции молочной железы

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ

5.1. Статистически обработанные результаты анкетирования пациенток

5.2. Опросник пациента «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных РМЖ»

5.3. Модуль реконструкции молочной железы, русскоязычной версии Breast-Q

(версия 2.0), разработанный Memorial Sloan Kettering Cancer Center

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

136

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

РМЖ - рак молочной железы ШМС - широчайшая мышца спины МЭ - мастэктомия ПкМЭ - подкожная мастэктомия КсМЭ - кожесохранная мастэктомия САК - сосково-ареолярный комплекс ЛУ - лимфатические узлы ХТ - химиотерапия

НАПХТ - неоадъювантная полихимиотерапия

АПХТ - адъювантная полихимиотерапия

ГТ - гормонотерапия

ТТ - таргетная терапия

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

ДИ - доверительный интервал

ИПР - инфильтративно-протоковый рак

ИДР - инфильтративно-дольковый рак

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

АДМ - ацеллюлярного дермального матрикса

УЗИ - ультразвуковое исследование

ER - рецепторы эстрогенов

PgR - рецепторы прогестеронов

Her2/neu - рецептор к фактору роста

Sn - сигнальный лимфатический узел

p-значение - это наименьшее значение уровня статистической значимости (т.е. вероятности отказа от справедливой гипотезы), р<0,05 — обычный уровень статистической значимости.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы с использованием ацеллюлярного дермального матрикса и синтетического имплантата"»

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы (РМЖ) на сегодняшний день занимает лидирующее место среди злокачественных заболеваний у женщин во всем мире, и составляет одну из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака молочной железы в разных странах [7]. В западной популяции заболеваемость РМЖ растает в основном в постменопаузальном возрасте, в то время как в азиатских странах в основном у женщин моложе 50 лет, т.е. в репродуктивном возрасте [78]. Рак молочной железы (20,9%) является ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют новообразования кожи

(14,6%, с меланомой - 16,7%), тела матки (8,0%). Абсолютное число впервые в жизни установленного диагноза РМЖ в России в 2018 г. составил 70682. Грубый показатель заболеваемости РМЖ в России в 2018 г. составил 89,79 случаев на 100 тыс. населения, по сравнению с 2008г. этот показатель был равен - 68,79 Среднегодовой темп прироста заболеваемости составляет 2,74%. Следует отметить, что процент ранних форм в 2018 г. в структуре заболеваемости составил 71%, что меньше на 1,3% по сравнению с 2017 г. [7].

Несмотря на рост заболеваемости, в связи с совершенствованием скрининга, методов диагностики и лечения данной патологии, процент локализованных стадий с хорошим прогнозом значительно увеличился.

Наилучшие эстетические, функциональные и психоэмоциональные результаты можно получить при одномоментной реконструкции молочной железы.

Условно все реконструктивно-пластические операции можно разделить на вмешательства с использованием тканевых экспандеров и/или эндопротезов, аутологичных тканей и различных их комбинаций.

Реконструкции молочной железы с помощью силиконового эндопротеза посвящено большое количество отечественных и зарубежных работ, которые свидетельствуют об удовлетворительном и хорошем косметическом эффекте подобных операций [39].

В выборе метода реконструкции молочной железы возникает ряд сложностей: восстановление значительного дефекта кожи, мягких тканей при отсутствии резервов, создание объема, формы железы, сосково-ареолярного комплекса, формирование субмаммарной складки, обеспечение симметрии формы груди [8]. Многим пациентам при выполнении одномоментной реконструкции не хватает собственных тканей или толщины подкожно -жировой клетчатки недостаточно для укрытия нижнего склона реконструированной молочной железы, в таких случаях используются синтетические и биологические имплантаты.

Реконструктивно-пластическая хирургия молочной железы с использованием силиконовых имплантатов по-прежнему остается наиболее распространенной в США и во многих европейских странах. Так, по данным ASPS реконструкция молочных желез в США в 2018 г. была выполнена 101,657 женщинам, что на 4% выше, чем в 2017 г. и на 29% выше по сравнению с 2000 г. [16,67]. Наиболее частые методы реконструкции молочной железы предполагают расположение имплантата полностью или частично под мышцей. Субмускулярное расположение имплантата обеспечивает дополнительный слой ткани между ним и кожей с подкожно-жировой клетчаткой, что в свою очередь помогает в предотвращении протрузии, и связано с более низкой частотой осложнений. Однако недостатками этого метода, могут служить: повышение уровня послеоперационной боли от средней к тяжелой степени выраженности в случае рассечения большой грудной мышцы, анимация и деформация, а также, что не менее важно, нарушение функции большой грудной мышцы.

Поэтому впервые в исследовании Ara A. Salibian et al. [14] акцентируется внимание на целесообразность выполнения функционально-щадящих операций в одномоментной реконструкции молочной железы. Введение метода реконструкции с использованием АДМ и в последнее время синтетических материалов, позволило хирургам, улучшить эстетические результаты благодаря сохранению субмаммарной складки, формы нижнего склона и проекции МЖ.

Тем не менее, этот метод хоть и не затрагивает полностью большую грудную мышцу, а позволяет частично отсекать от грудной стенки и использовать в

сочетании с АДМ или сетчатым имплантатом, однако недостатки данной методики приводят к необходимости улучшения контура верхнего полюса, значимой послеоперационной боли и наличию анимационной деформации.

Суммируя выше сказанное, важным моментом в понимании внедрения в практику функционально-щадящих операций, является анализ имеющихся данных одномоментной реконструкции молочной железы с АДМ/синтетическим имплантатом в отношении качества жизни больных. Так как эта методика развивается помимо онкологов также и среди пластических хирургов, критическая оценка современной литературы поможет в дальнейшем определить надлежащее применение и исполнение данной техники.

Цель планируемого исследования

Улучшение качества жизни больных раком молочной железы путем внедрения в практику функционально-щадящих реконструктивно-пластических операций с использованием ацеллюлярного дермального матрикса и синтетического имплантата.

Задачи планируемого исследования

1. Разработать варианты функционально-щадящих вмешательств с использованием ацеллюлярного дермального матрикса и синтетического имплантата у больных РМЖ.

2. Оценить качество жизни больных РМЖ после выполнения функционально-щадящих реконструктивно-пластических операции с использованием ацеллюлярного дермального матрикса и синтетического имплантата с помощью опросника BREAST-Q.

3. Провести сравнительный анализ групп больных РМЖ с использованием фукционально-щадящих и традиционных методов реконструкции молочной железы.

4. Оценить ранние и поздние послеоперационные осложнения при функционально-щадящих реконструктивно-пластических операциях с

использованием ацеллюлярного дермального матрикса или синтетического

имплантата у больных РМЖ.

Новизна предлагаемой темы

Впервые планируется разработать функционально-щадящие реконструктивно-пластические операции с использованием ацеллюлярного дермального матрикса и синтетического имплантата у больных раком молочной железы.

Предполагается получить новые данные по эффективности и безопасности выполнения функционально-щадящих операций с использованием ацеллюлярного дермального матрикса и синтетического имплантата с минимальным количеством осложнений.

Впервые на достаточном клиническом материале предполагается определить показания к выполнению функционально -щадящих операций и разработать алгоритм выбора метода реконструкции.

Практическая значимость

Разработаны новые методы функционально -щадящих реконструктивно-пластических операции у больных раком молочной железы с использованием ацеллюлярного дермального матрикса и синтетического имплантата и внедрены в практику с целью повышения качества жизни больных в плане комплексного/комбинированного лечения.

Сформулированы практические рекомендации для отбора пациенток по клиническим характеристикам и планируемому лечению для прогнозирования наилучшего эстетического результата после выполнения

подкожной/кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы с использованием силиконового эндопротеза в сочетании АДМ/сетчатого имплантата.

Реализация результатов работы

Разработанные клинические рекомендации и оптимизация выбора метода одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконового имплантата в сочетании с АДМ/сетчатым имплантатом у больных РМЖ после комбинированного/комплексного лечения применяются в отделении онкологии и реконструктиво-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России и онкологическом отделении реконструктивной и пластической хирургии Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера.

Основные положения настоящей диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и симпозиумах:

1. III Конференция по проблемам реконструктивной и эстетической хирургии у больных раком молочной железы (Moscow breast meeting), 8-11 февраля 2018г., г.Москва.

2. V-й юбилейный всероссийский конгресс РООМ, 6-8 сентября 2018г., г. Сочи.

3. Конгресс по пластической реконструктивной и эстетической хирургии «ОТ СЕДОГО КАСПИЯ ДО ПРЕДГОРЬЯ БОЛЬШОГО КАВКАЗА»12-13 апреля 2019 года , г.Махачкала.

4. 2-й международный форум онкологии и радиологии, 23-27 сентября 2019г. г.Москва.

5. Tyuemen breast meeting, 10-11 октября 2019г., г.Тюмень

Публикации по теме исследования

По теме диссертации опубликовано 5 статей в журналах, 4 из которых рекомендованных ВАК Минобрнауки России и 2 тезиса, в том числе и на зарубежных конференциях.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пять глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений: всего 143 страниц машинописного текста. Список литературы включает 84 источников, из них 13 отечественных и 71 зарубежных авторов. Работа содержит 22 таблицы, 106 рисунка.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

«Эффективность лечения рака молочной железы должна определяться не только количеством, но и качеством

прожитых лет».

д.м.н. Зикиряходжаев А.Д.

Лечение больных раком молочной железы (РМЖ) — чрезвычайно сложная проблема и, пожалуй, ни для одной другой локализации не характерно такое разнообразие подходов и их противоречивость.

Несмотря на более чем столетний опыт хирургического лечения рака молочной железы, до сих пор тактика лечения этого заболевания остается дискутабельной [11].

Ранее у большинства больных процесс излечения от рака достигался путем выполнения калечащих операций и применения других агрессивных методов воздействия в виде интенсивного химиолучевого лечения, что приводило не только к физической и моральной ущербности, но и к глубоким психологическим расстройствам, нарушающим процессы адаптации и ресоциализации [36,43].

При исследовании социально-психологического статуса обнаружено, что у 30% больных РМЖ после мастэктомии нормальной социальной адаптации не происходило даже после психотерапии и наружного протезирования груди [1].

1.1. История реконструктивно-пластической хирургии у больных РМЖ.

В комбинированном и комплексном лечении РМЖ основным методом по-прежнему остается - хирургический [43,57].

Несмотря на выраженную тенденцию к выполнению органосохранных операций, радикальные мастэктомии составляют 33-55% от всех операций по поводу РМЖ, а по данным некоторых авторов достигают 70% [4,55].

Внедрение в клиническую практику врачей-онкологов органосохраняющих и первичных реконструктивно-пластических операций способствовало

обеспечению медицинской, психологической и социальной реабилитации больных РМЖ, и, как следствие, улучшению качества жизни [15,32,33,43,51].

С конца XIX века радикальная мастэктомия была символом радикального лечения РМЖ. В связи с изучением распространения опухолевого процесса, усовершенствованием хирургических методик этот вид оперативного вмешательства претерпел значительные изменения.

В настоящее время все больше стало развиваться новое направление в онкологии - онкопластическая хирургия.

Онкопластическая хирургия молочной железы - это операция по восстановлению объема, формы и контура молочной железы после мастэктомии или органосохраняющей операции. Необходимо сохранить симметрию между двумя молочными железами в отношении размера, формы и положения.

На сегодняшний день разработаны многочисленные методики онкопластической хирургии, которые объединяют принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии [26,84]. При проведении органосохраняющего лечения косметический дефект удаленного объема и формы железы устраняется перемещением оставшейся части железы или используется объем других собственных тканей, а при выполнении радикальных подкожных мастэктомий образовавшийся дефект замещается объемом кожно-мышечных лоскутов или их комбинацией с эндопротезом [25].

Тем не менее, большинства больных при РМЖ нуждается в проведении мастэктомии. Показаниями являются агрессивное течение заболевания, мультицентричный рост, обширные участи микрокальцинатов на маммограммах, неблагоприятное соотношение размеров опухоли и молочной железы [10]. В таком случае радикальная мастэктомия относительно успешно решает лечебную задачу, но вместе с тем реконструкция молочной железы зачастую бывает весьма затруднительна, что связано с восстановлением значительного дефицита кожи, мягких тканей в отсутствии их резервов, созданием объема, формы железы, сосково-ареолярного комплекса (САК) и субмаммарной складки, обеспечением симметрии молочных желез [83].

Впервые техника радикальной мастэктомии была описана Halsted W. S. и Meyer W. в 1882г. [1]. Операция подразумевала под собой удаление всей ткани молочной железы с кожей, подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами, регионарными лимфатическими узлами 1, 2 и 3 уровней [12].

С течением времени стали разрабатывались новые техники хирургического лечения РМЖ, в частности, в 1932г. Patey D.H. разработал методику радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы, а 1948 г. эту же технику описал Dyson W.H. [11].

Революционным в хирургическом лечении РМЖ считается 1972г., когда Madden J.L. предложил новый поход к выполнению радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц [2]. Данная модификация способствовала значительному уменьшению болевого синдрома, снижению рисков развития лимфедемы, ограничения движений верхней конечности, что является очевидным преимуществам перед предшествующими методиками [2]. Помимо вышеописанных преимуществ было доказано, что модифицированная мастэктомия имела аналогичные результаты с точки зрения онкологической безопасности [2].

Хирургические попытки восстановления молочной железы стали предприниматься еще в XIX веке [48]. В процессе развития пластической хирургии предлагались различные варианты операций. Материалом для пластики служили и противоположная молочная железа, жировая ткань, свободные лоскуты и лоскуты на питающей ножке, а также синтетические эндопротезы [1].

Использование здоровой молочной железы для реконструкции недостающей молочной железы предложили еще в тот период, когда хирурги начали применять операцию по ампутации молочной железы при лечении рака. Одним из первых заместил удаленную по поводу рака молочную железу частью противоположной Vemeuil в 1858г. [1,48] (рис.1).

Рисунок 1. Предложенная методика замещения, удаленной молочной железы противоположной.

Значительно позже, в 1898г., независимо друг от друга три автора — Franke, Graeve и Leguen —описали один и тот же метод, согласно которому параллельными поперечными разрезами, проходящими под и над железой, производили мобилизацию здоровой молочной железы, затем ее перемещали на участок дефекта. Поскольку при этом сосок с ареолой оказывались над грудиной, Helferich (1902г.) и Göbell (1902г.) назвали состояние после такой операции «cyclops-mamma» [1,48] (рис.2).

Рисунок 2. Мобилизация здоровой молочной железы для закрытия дефекта на противоположной стороне.

Позже, немецкий хирург Vincenz Czerny (1842-1916 гг.) сообщил о первой пересадке липомы из ягодичной области в левую молочную железу для восполнения объема после частичной резекции железы [1].

G. A. Neuber (1893г.) первым осуществил пересадку жира у человека [1,2].

Е. Lexer (1910г.) описал увеличение груди жировой тканью. Осложнения включали отек, гематомы, инфекцию, гранулемы, кисты и резорбцию. Описан также тяжелый сепсис в результате липофилинга МЖ. Так, кожно-жировые

трансплантаты (обычно из ягодичной области) практиковались в 1940 -х годах. Через некоторое время они фиброзировались с резким уменьшением объема [2].

Примерно в тоже время в 1906г. Ташт I. впервые описал укрытие дефекта после удаления молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины (ШМС) [2,48] (рис.3).

Рисунок 3. Методика реконструкции молочной железы ШМС.

С течением времени онкологи и пластические хирурги ставили перед собой более высокие цели конечных эстетических результатов и пришли к выводу, что именно техника мастэктомии предопределяет эстетические результаты реконструкции молочной железы.

Так, Toth B. и Lappert P. в 1991г. впервые предложили термин «skin-sparing mastectomy» - перевод с англ. «кожесохранная щадящая мастэктомия» и описали технику мастэктомии, которая подразумевает под собой удаление всей ткани молочной железы, кожного лоскута, включая сосково-ареолярный комплекс (САК), место биопсии, и что немало важно, обеспечивая доступ к подмышечной впадине. Тем не менее, сохранение кожного чехла, инфрамаммарной складки способствовало значительному улучшению косметических результатов операций [37].

Однако первая «nipple-sparing mastectomy» - в переводе с англ. «подкожная мастэктомия» была выполнена Freeman B. S. еще в 1962г. [28], и подразумевает под собой максимальное сохранение кожного чехла с САК, при полном удалении ткани молочной железы, но было описано Gerber B. с соавторами лишь в 1990г. [68].

По данным автора Heimes A. 50% женщин, перенесших мастэктомию, делают выбор в пользу одномоментной реконструкции молочных желез, что значительно улучшает их психологическое, социальное и сексуальное благополучие [43].

Как уже говорилось ранее все методы одномоментной реконструкции молочной железы у больных РМЖ можно разделить на 3 группы: реконструкция с использованием аутологичных лоскутов, синтетических материалов (экспандеров и эндопротезов), а также их комбинации [25,43,58]. Выбор в пользу того или иного метода одномоментной реконструкции индивидуален и зависит от анатомических особенностей пациентки, от ее предпочтения, а также не мало важным, наличие факта о проведении лучевой терапии в послеоперационном периоде [35,54,49,71,72].

Важно отметить, что в настоящее время на долю реконструкций молочной железы по поводу РМЖ с использованием силиконовых эндопротезов приходится около 80% [75]. Использование эндопротезов ассоциировано с более простой техникой операции, меньшей травматичностью, более коротким реабилитационным периодом [37,45,62,73].

Стремление к минимизации осложнений, совершенствованию косметических результатов вызвали поиск дальнейших методов реконструкции молочной железы.

Знаменательным считается 1962 г., когда пластические хирурги из Houston Cronin T. и Gerow F. совместно с компанией Dow Corning разработали и внедрили в клиническую практику силиконовые эндопротезы молочных желез после мастэктомии, что произвело настоящую революцию и дало начало пути развития новой эры реконструктивной хирургии молочной железы [21, 25, 27, 28, 30,34].

Эти эндопротезы относились к первому поколению и применялись в клинической практике до 1970г. Они характеризовались наличием гладкой поверхности, толстой силиконовой оболочки и плотного силиконового геля [44,53]. Основными недостатками являлись неестественность и уплотненная структура молочной железы, кальцификация, высокая степень образования капсулярной контрактуры, которая могла достигать и 100% по прошествии 10 лет [82]. Для

решения этих проблем были разработаны имплантаты второго поколения, которые применяли в клинической практике с 1970 до 1982гг. Имплантаты характеризовались более тонкой, полупроницаемой внешней оболочкой, а также более мягким и менее вязким внутренним силиконовым гелем. Однако отмечалось частое «пропотевание» жидкого силикона через оболочку имплантата, а разрыв оболочки отмечался до 60% случаев [65].

Стремление достичь баланса между мягкостью и прочностью эндопротеза привело к созданию имплантатов третьего поколения (1982-1992гг.). Для них была характерна многослойная силиконовая эластомерная оболочка со средним барьерным слоем дифенил/фторсиликона с меньшей проницаемостью. Содержимое оболочки представляло собой более вязкий силиконовый гель [65].

Продолжение работы над совершенствованием силиконовых эндопротезов, привело к появлению имплантатов четвертого и пятого поколений [65].

По сравнению с предыдущими поколениями устройств, имплантаты четвертого поколения были изготовлены в соответствии с критериями Американского общества по методологии тестирования и контролю качества (American Society for Quality) и характеризовались широким разнообразием форм, появлением текстурированной поверхности [65]. Использование в их производстве высококогезивного силиконового геля позволяет создать каплевидную анатомическую форму, которая является наиболее естественной [65].

Усовершенствование внешней оболочки, появление когезивного силиконового геля в качестве заполнения имплантата, а также разнообразие форм и проекции грудных имплантатов, способствовали широкому использованию их в повседневной практике реконструктивных и пластических хирургов для улучшения косметических результатов и удовлетворенности пациентов [65].

Тем не менее, применение силиконовых эндопротезов не решило проблем реконструкции молочной железы в плане комбинированного/комплексного лечения в онкологии. Так как остается нерешенным вопрос различных осложнений, связанных не только с инфицированием, но и развитием фиброзной капсулярной контрактуры после лучевой терапии. По данным литературы контрактура

молочной железы возникает у 4-74% больных, инфекционные осложнения у 4-24% [60]. Также возможны отторжения эндопротеза из-за его смещения к поверхности кожи и формирования пролежня и разрыва капсулы.

В выборе метода реконструкции молочной железы возникает ряд сложностей, в частности многим пациентам при выполнении одномоментной реконструкции не хватает собственных тканей или толщины подкожно-жировой клетчатки недостаточно для укрытия нижнего склона реконструированной молочной железы, в таких случаях используются синтетические и биологические имплантаты [8].

В настоящее время большинство дермальных матриксов, используемых для реконструкции молочной железы, включают человеческий матрикс, свиной матрикс или матрикс от крупного рогатого скота. Человеческий матрикс представлен Alloderm (LifeCell, Branchburg, США), Flex HD (Ethicon, Sommerville, США), Neoform (Mentor, Santa Barbara, США), DermaMatrix (Synthes, West Chester, США). Свиной матрикс включает Strattice (LifeCell, Branchburg, США) и Permacol (Covidien, Boulder, США). Матрикс крупного рогатого скота представлен в единственном варианте на рынке в виде Surgimend (TEI Biosciences, Boston, США). Ацеллюлярный дермальный матрикс (АДМ) может быть использован как при одномоментной, так и при отсроченной реконструкции молочной железы. Одномоментная реконструкция имеет преимущества в сохранении кожного чехла и благоприятных условиях формирования кармана для помещения эндопротеза [17,32,40,42,69,79].

В виду высокой стоимости АДМ и возможных осложнений (инфекции, серомы и др.) в последнее время при одномоментной реконструкции молочной железы широкое применение находит синтетический материал. Выделяют сетчатые имплантаты из полипропилена (полипропиленовый сетчатый имплантат Tyco, Herniamesh, Ethicon, "SurgiMesh" - Resorba, "Линтекс-Эсфил" - Линтекс, "Premilene Mesh LP" - Aesculap; Covidien), комбинированные сетчатые имплантаты из пролена и викрила ("Випро и Випро II" - Ethicon), имплантаты из политетрафторэтилена ("GoreTex" Gore), сети из полиэфирных нитей (Линтекс-

Фторэкс и Линтекс-Эслан -Линтекс), титанированные сетчатые имплантаты (TiLOOP®). Хотя синтетические сетки играют аналогичную роль, присущую АДМ, остается неясным много вопросов [6,23,24,29].

Опубликован большой обзор литературы [52], проведенных исследований с января 2004 г. по март 2014 г. с выполнением одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата или биологическими материалами (АДМ). В каждом исследовании оценивали эстетические результаты, частоту осложнений, стоимость материала, эффект воздействия лучевой терапии. В большинстве исследований авторы сообщают о хороших эстетических результатах [Breuing K., Warren S., 2005] [Gamboa-Bobadilla G., 2006] [Salzberg C., 2006] [Salzberg C. и др., 2016] [Spear S. и др., 2008] [Torre L. и др., 2015] [Vardanian A. и др., 2011]. В частности, в публикации Andrew J. Vardanian указано, что эстетический результат при использовании АДМ гораздо выше за счет оптимизации формирования субмаммарной складки, уменьшения риска возникновения капсулярной контрактуры и риска ротации имплантата. По данным автора [Gamboa-Bobadilla G., 2006] хороший эстетический результат был достигнут через 14 месяцев в 91% случаев. Индивидуальные результаты исследования E. Logan [Logan Ellis H. и др., 2016] показали, что использование биологических материалов связано с более низким уровнем инфицирования и развитием капсулярной контрактуры, но выше риск развития гематомы, некроза кожи и потери имплантата, в особенности после проведения лучевой терапии. Ощутимым минусом использования АДМ является его стоимость. В зависимости от производителя, размера и толщины матрикса его стоимость может варьироваться от 1825$ [Becker S. и др., 2009] до 4856$ [Hart zell T. и др., 2010].

В одном из последних исследований Jacob N. et al. анализировали результаты одномоментной реконструкции молочной железы с использование АДМ (ALLODERM) и сетчатого имплантата (DualMesh). В исследование включены 59 пациенток: 46 выполнена реконструкция молочной железы c использованием сетчатого имплантатом и 13 - с использованием АДМ. Обе группы были

сопоставимы по возрасту, сопутствующим заболеваниям, индексу массы тела, наличию вредной привычки (курение) и проведение лучевой терапии. Основная цель данной работы была оценить безопасность применения АДМ и сетчатого имплантата в реконструктивной хирургии молочной железы, также оценить риски осложнений (серома, инфецирование, эксплантации эндопротеза, удаление сетки, капсулярная контрактура). Срок наблюдения в среднем составил 14,8 месяцев (диапазон 3,8-36 месяцев). Капсулярная контрактура развилась в 7 из 59 случаев и только в группе с использованием сетки DualMesh. В группе пациенток с использованием АДМ капсулярная контрактура ни в одном случае не возникла. Удаления сетки DualMesh выполнено в 10 случаях, в 4 из них была проведена заменена на АДМ для коррекции контурной деформации, в то время как в 6 случаях сетки были просто удалены. Ни в одном случае не было зафиксировано развитие сером после удаления дренажей. Авторы делают выводы о преимуществе использования АДМ, опираясь на более низкий процент осложнений, однако учитывая недостоверность полученных результатов (р=0.191), указывают на необходимость продолжения исследования [47].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Байчоров Эльбрус Асламбекович, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Боровиков А.М. Восстановление груди после мастэктомии / А.М. Боровиков. - М., 2000. - 287 с.

2. Гольдман Ю.И., Царёв О.Н. Эволюция хирургического лечения рака молочной железы. - Академический журнал Западной Сибири, - № 4 (65), Том 12, 2016, - 42-44 с.

3. Дж.Габка К., Хайнц Бомерт. Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы 2010. C. 129.

4. Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В. и др. Опыт применения силиконовых имплантатов Mentor при реконструкции молочной железы по поводу рака в 2015 г. Поволжский онкологический вестник. - 2015, - 38, 40 с.

5. Зикиряходжаев А.Д., Широких И.М., Аблицова Н.В. и др. Использование биологических и синтетических материалов в реконструктивной хирургии при раке молочной железы (обзор литературы). - Опухоли женской репродуктивной системы, - том 14, 2018, - 29-30 с.

6. Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В. Применение титанированных сетчатых имплантатов в реконструктивнй хирурии рака молочных желез // Поволжский онкологический вестник. 2016. Т. 1. С. 42-49.

7. Каприн А.Д., Старинский В.В. и др. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). - Москва, - 2018, 10 с.

8. Лактионов К.П., Блохин С.Н. Реконструктивные операции при раке молочной железы. , 2008. 8-9 с.

9. Мазаева Б.А., Карпов О.Э. Выбор реконструктивно-пластических вмешательств у пациенток при раке молочной железы. - Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2018, т. 13, № 1, - с. 139

10. Малыгин С.Е. Мастэктомия: рождение, эволюция и современное значение в лечении и профилактике рака молочной железы. - Фундаментальная онкология и экспериментальная медицина, - №4 - 2015 (15), - 4-7 с.

11. Семиглазов В.Ф., Криворотько П.В. и др. Рекомендации для врачей по ведению пациентов с РМЖ. - 2017, - 41, 42, 44 с.

12. Чиссов В.И., Старинский В.В., Мамонтов А.С. и др. Алгоритмы выявления онкологических заболеваний у населения Российской Федерации. - Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей первичного звена, врачей-специалистов, - 2009, - 5 с.

13. Федянина Н.Р. Выбор метода реконструкции при раке молочной железы: диссертация на соискание степени к.м.н. - М., 2010. -26 с.

14. Ara A. Salibian et al. Subcutaneous Implant-based Breast Reconstruction with Acellular Dermal Matrix/Mesh: A Systematic Review. Plastic Reconstactive Surgery, 2017 Jan;139(1):30-39.

15. Aerts L., Christiaens M.R. et al. Sexual functioning in women after mastectomy versus breast conserving therapy for early-stage breast cancer: a prospective controlled study. - Breast, - 2014, - 23(5):629-36, - 629-630 p.

16. Albert H. Chao, Ramon Garza III & Stephen P. Povoski. A review of the use of silicone implants in breast surgery. - Expert Review of Medical Devices, - 2016, - 1-2 p.

17. Becker S. AlloDerm versus DermaMatrix in immediate expander-based breast reconstruction: a preliminary comparison of complication profiles and material compliance. // Plast. Reconstr. Surg. 2009. Т. 123. № 1. С. 1 - 6; discussion 107-108.

18. Becker H., Lind J.G., Hopkins E.G. Immediate Implant-based Prepectoral Breast Reconstruction Using a Vertical Incision. // Plastic and reconstructive surgery. Global open. 2015. № 6 (3). C. e412.

19. Berna G. и др. Evaluation of a novel breast reconstruction technique using the Braxon(®) acellular dermal matrix: a new muscle-sparing breast reconstruction. // ANZ J. Surg. 2014. С. n/a-n/a.

20. Bernini M. и др. Subcutaneous Direct-to-Implant Breast Reconstruction: Surgical, Functional, and Aesthetic Results after Long-Term Follow-Up. // Plast. Reconstr. surgery. Glob. open. 2015. Т. 3. № 12. С. e574.

21. Birnbaum L., Olsen J.A. Breast reconstruction following radical mastectomy, using custom designed implants. Plast Reconstr Surg., 1978 61: 355-363 p.

22. Carvajal J., Carvajal M. et al. Back to Basics: Could the Preoperative Skin Antiseptic Agent Help Prevent Biofilm-Related Capsular Contracture? The American Society for Aesthetic Plastic Surgery, Inc. Reprints and permission. - 2018, - 1-3 p.

23. Casella D. TiLoop® Bra mesh used for immediate breast reconstruction: comparison of retropectoral and subcutaneous implant placement in a prospective singleinstitution series // Eur. J. Plast. Surg. 2014. T. 37. № 11. C. 599-604.

24. Casella D. et al. Subcutaneous Tissue Expander Placement with Synthetic Titanium-Coated Mesh in Breast Reconstruction: Long-term Results. // Plastic and reconstructive surgery. Global open. 2015. № 12 (3). C. e577.

25. Chang E. I., Hammond D. C. Clinical Results on Innovation in Breast Implant Design. - Plast Reconstr Surg., -2018, - p. 31S, 33S, 34S.

26. Chen J. h gp. Breast Cancer Comparison of Oncoplastic Breast-Conserving Surgery and Breast- Conserving Surgery Alone : A Meta-Analysis // 2018. T. 21. № 3. C.321-329.

27. Dawn L. Lovelace, Linda R. McDaniel. Long-Term Effects of Breast Cancer Surgery,Treatment, and Survivor Care. - Journal of Midwifery & Women's Health - 2019, - 1,2,9 p.

28. De Vita R., Buccheri EM. et al. Breast Reconstruction Actualized in Nipple-sparing Mastectomy and Direct-to-implant, Prepectoral Polyurethane Positioning: Early Experience and Preliminary Results. - Clin Breast Cancer, - 2019, - 1, 2, 8 p.

29. Dieterich M. Implant-based breast reconstruction using a titanium-coated polypropylene mesh (TiLOOP Bra): a multicenter study of 231 cases. Plastic Reconstractive Surgery, 2016;136:1135-1144.

30. Fallbjork U., Karlsson S., Salander P., et al. Differences between women who have and have not undergone breast reconstruction after mastectomy due to breast cancer -Acta Oncologica, 2010 - 174-179 p.

31. Fanakidou I., Zyga S., Alikari V. et al. Mental health, loneliness, and illness perception outcomes in quality of life among young breast cancer patients after mastectomy: the role of breast reconstruction. - Qual Life Res. -2018 Feb;27(2):539-543. doi: 10.1007/s11136-017-1735-x. Epub 2017 Nov 8., p.1.

32. Forsberg C.G. et al. Aesthetic outcomes of acellular dermal matrix in tissue expander/implant-based breast reconstruction. // Annals of plastic surgery. 2014. № 6 (72). C. S116-20.

33. Fernandez-Delgado J., Lopez-Pedraza M. J., et al. Satisfaction with and psychological impact of immediate and deferred breast reconstruction. - Annals of Oncology, 2008 - 1430-1434 p.

34. Gabriel Allen, G. Patrick Maxwell et al. The Evolution of Breast Implants. - Clin Plastic Surg 42 (2015), 2015 -399 p.

35. Galimberti V. et al. Oncological Outcomes of Nipple-Sparing Mastectomy : A Single- Center Experience of 1989 Patients // Ann. Surg. Oncol. 2018.

36. Garcia Arroyo J.M., Domínguez Lopez M.L. et al. Psychological Problems Derived from Mastectomy: A Qualitative Study. - International Journal of Surgical Oncology, 2014 - 2064-2072 p.

37. Gerber B. Skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure / B. Gerber, A. Krause, T.Reimer et al. // Ann. Surg. - 2003. - V 238 (1) - P. 120-127.

38. Gfrerer L., Liao E. C. et al. Technique Refinement in Prepectoral Implant Breast Reconstruction with Vicryl Mesh Pocket and Acellular Dermal Matrix Support. - PRS Global Open, - 2018, - 1 p.

39. Glicenstein J. et al. History of augmentation mammoplasty. - Annales de chirurgie plastique esthétique, France, 2005 - 337-349 p.

40. Gschwantler-Kaulich D. et al. Mesh versus acellular dermal matrix in immediate implant-based breast reconstruction - A prospective randomized trial. // European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 2016. № 5 (42). C. 665-671.

41. Hammond D.C. et al. Use of a skin-sparing reduction pattern to create a combination skin-muscle flap pocket in immediate breast reconstruction. // Plastic and reconstructive surgery. 2002. № 1 (110). C. 206-11.

42. Hartzell T.L. et al. The use of human acellular dermal matrix for the correction of secondary deformities after breast augmentation: results and costs. // Plast. Reconstr. Surg. 2010. T. 126. № 5. C. 1711-20.

43. Heimes A.-S., Stewen K. et al. Psychosocial Aspects of Immediate versus Delayed Breast Reconstruction. - Breast Care, - 2017, -12:374-377, - 375-376 p.

44. Hillard C., Fowler J.D., Barta R. et al. Silicone breast implant rupture: a review. -Gland Surg. 2017 Apr;6(2):163-168. 163-164 p.

45. Hyung-Bo Sim. Revisiting Prepectoral Breast Augmentation: Indications and Refinements. - The American Society for Aesthetic Plastic Surgery, - 2018, - p. 2-3.

46. Ibrahim A.M. et al. Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program Database in 19,100 Patients Undergoing Implant-Based Breast Reconstruction // Plastic and Reconstructive Surgery. 2013. № 5 (132). C. 1057-1066.

47. Jacob N. et al. Alternatives to Acellular Dermal Matrix: Utilization of a Gore DualMesh Sling as a Cost-Conscious Adjunct for Breast Reconstruction. Plastic Reconstructive Surgery, 2017;129:354-361.

48. Jones C., Lancaster R. et al. Evolution of Operative Technique for Mastectomy, -Surg Clin N Am 98 (2018) 835-844. p. 835-836

49. Jose Abel de la Pen~a-Salcedo, Miguel Angel Soto-Miranda , Jose Fernando Lopez-Salguero. Back to the Future: A 15-Year Experience With Polyurethane Foam-Covered Breast Implants Using the Partial-Subfascial Technique. - Gland Surgery, - 2011; - 333, 334 p.

50. Kim T., Cho H. et al. The suitability of absorbable mesh insertion for oncoplastic breast surgery in patients with breast cancer scheduled to be irradiated. // Journal of breast cancer. 2013. № 1 (16). C. 84-9.

51. Kowalczyk R., Nowosielski K., et al. Factors Affecting Sexual Function and Body Image of Early-Stage Breast Cancer Survivors in Poland: A Short-Term Observation. -Clinical Breast Cancer -2019, - 31 p.

52. Logan Ellis H. et al. Biological and synthetic mesh use in breast reconstructive surgery: a literature review // World Journal of Surgical Oncology. 2016. № 1 (14). C. 121.

53. Manrique, Oscar J., Banuelos, Joseph, Abu-Ghname, Amjed, et al. Surgical Outcomes of Prepectoral Versus Subpectoral Implant-based Breast Reconstruction in Young Women. Plastic and Reconstructive Surgery - Global Open, -2019 - Volume 7 -Issue 3 - p e2119 1-3 p.

54. Mascaro, A. Recent advances in the surgical care of breast / A. Mascaro, M. Farina, R. Gigli et al. // World J. of Surgical. Oncology. - 2019. - V. 8 (5). - P. 1-17.

55. Moiel D., Thompson J., et al. Mastectomy or Breast-Conserving Therapy: Which Factors Influence A Patient's Decision? - Perm J. 2019;23. doi: 10.7812/TPP/18-049. Epub 2019 Jun 14., - p. 1

56. Moyer H.R., Pinell-White X., Losken A. The effect of radiation on acellular dermal matrix and capsule formation in breast reconstruction: clinical outcomes and histologic analysis. // Plastic and reconstructive surgery. 2014. № 2 (133). C. 214-21.

57. Nahabedian M.Y. Innovations and advancements with prosthetic breast reconstruction. Breast J. 2018 Jul;24(4): p.586-591.

58. Nair A. et al. Skin-reducing mastectomy with immediate implant reconstruction as an indispensable tool in the provision of oncoplastic breast services. // Annals of surgical oncology. 2010. № 9 (17). C. 2480-5.

59. Nyame T.T. et al. High-throughput assay for bacterial adhesion on acellular dermal matrices and synthetic surgical materials. // Plastic and reconstructive surgery. 2011. № 5 (128). C. 1061-8.

60. Platt J., Baxter N., Zhong T. et al. Breast reconstruction after mastectomy for breast cancer. // CMAJ. 2011. Т. 183. № 18. С. 2109-16.

61. Powers K.L., Phillips L.G. Chapter 35 - Breast Reconstruction / K.L. Powers, L.G. Phillips, Twentieth-е изд., Elsevier Inc., 2017. 865-879 c.

62. Pusic A. L., Matros E., Fine N. et al. Patient-Reported Outcomes 1 Year After Immediate Breast Reconstruction: Results of the Mastectomy Reconstruction Outcomes Consortium Study. - Journal of clinical oncology, - 2017, - p. 2499, 2503

63. Powers K.L., Phillips L.G. Chapter 35 - Breast Reconstruction. : Elsevier Inc., 2017. Вып. Twentieth. 865-879 с.

64. Raghavan Vidya. Prepectoral Breast Reconstruction or Musle-Sparing Technique with the Braxon Porcine Acellular Dermal Matrix, 2017 p. 17-23 www.PRSGlobalOpen.com

65. Rebowe R. E., Allred L. J., et al. The Evolution from Subcutaneous to Prepectoral Prosthetic Breast Reconstruction. - PRS Global Open, - 2018, - 1,2, 6,7 p.

66. Reitsamer R., Peintinger F. Prepectoral implant placement and complete coverage with porcine acellular dermal matrix: a new technique for direct-to-implant breast reconstruction after nipple-sparing mastectomy. // Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS. 2015. № 2 (68). C. 162-7.

67. Ryan P. Ter Louw, Maurice Y. Nahabedian. Prepectoral Breast Reconstruction. -American Society of Plastic Surgeons. Unauthorized reproduction of this article is prohibited, - 2017, - 51S-52S p.

68. Sadaf Jafferbhoy, Mihir Chandarana, Maria Houlihan, et al. Early muiticentre experience of pre-pectoralimplant basedimmediatebreast reconstruction using Braxon. Gland Surgery, Vol 6, No 6 December 2017. p. 683-685

69. Salibian A.A. et al. Subcutaneous Implant-based Breast Reconstruction with Acellular Dermal Matrix/Mesh: A Systematic Review. // Plastic and reconstructive surgery. Global open. 2016. № 11 (4). C. e1139.

70. Salzberg C.A. et al. Acellular Dermal Matrix-Assisted Direct-to-Implant Breast Reconstruction and Capsular Contracture // Plastic and Reconstructive Surgery. 2016. № 2 (138). C. 329-337.

71. Santosa K.B. et al. Postmastectomy Radiation Therapy and Two-Stage Implant-Based Breast Reconstruction: Is There a Better Time to Irradiate? // Plast. Reconstr. Surg. 2016. T. 138. № 4. C. 761-9.

72. Sekiguchi K., Kawamori J., Yamauchi H. Breast reconstruction and postmastectomy radiotherapy: complications by type and timing and other problems in radiation oncology // Breast Cancer. 2017. T. 24. № 4. C. 511-520.

73. Schlenker J.D., Bueno R.A., Ricketson G,. et al. Loss of silicone implants after subcutaneous mastectomy and reconstruction. - Plast Reconstr Surg, - 1978; -62(6):853-61.

74. Sigalove S., Maxwel G. P. et al. Prepectoral Implant-Based Breast Reconstruction: Rationale, Indications, and Preliminary Results. - PRS Global Open, - 2017, - 287, 288, 289 p.

75. Snyderman R.K., Guthrie R.H. et al. Reconstruction of the female breast following radical mastectomy. - Plast Reconstr Surg., 1971 - 47 (6): 565-567 p.

76. Spear S.L. et al. Acellular dermis-assisted breast reconstruction. // Aesthetic plastic surgery. 2008. № 3 (32). C. 418-25.

77. Stanec Z. et al. Skin and Nipple-Areola Complex Sparing Mastectomy in Breast Cancer Patients // Ann. Plast. Surg. 2014. T. 73. № 5. C. 485-491.

78. Torre L.A. et al. Global cancer statistics, 2012. // CA. Cancer J. Clin. 2015. T. 65. № 2. C. 87-108.

79. Vardanian A.J. et al. Comparison of Implant-Based Immediate Breast Reconstruction with and without Acellular Dermal Matrix // Plastic and Reconstructive Surgery. 2011. № 5 (128). C. 403e-410e.

80. Vidya R., Berna G. et al. Prepectoral implant-based breast reconstruction: a joint consensus guide from UK, European and USA breast and reconstructive surgeons. -cancer 2019, p.13:927.

81. Vidya R, Masià J, Cawthorn S. et al. Evaluation of the effectiveness of the prepectoral breast reconstruction with Braxon dermal matrix: first multicenter European report on 100 cases. The Breast Journal - 2017, - 2 p.

82. Vilberto J. Vieira, Armando D Acampora et al. Capsular Contracture In Silicone Breast Implants: Insights From Rat Models - An Acad Brac Cienc 88 (3), 2016 - 1459 p.

83. Warren M., Rozen, Amrish K. S. et al. Post-Mastectomy Breast Reconstruction: A History in Evolution. - Clin Breast Cancer. 2009 Aug;9(3):145-54.145 p.

84. Zucca-Matthes G. The evolution of mastectomies in the oncoplastic breast surgery era / G. Zucca-Matthes, A. Manconi, R.A. Costa Viera et al. // Gland. Surgery. - 2013. -V. 2 (2). - P. 102-106.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Опросник «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы»

Оценка косметического результата

№ Критерии оценки Оценка пациенткой, балл Оценка независимым врачом, балл Средний балл

1 Симметричность молочных желез (молочные железы симметричные - 5 баллов, асимметричные - от 4 до 0)

2 Соответствие желаемой форме молочных желез/ молочной железы (соответствие желаемой форме - 5 баллов, несоответствие от 4 до 0)

3 Соответствие необходимому размеру молочных желез/ молочной железы (соответствие желаемой форме - 5 баллов, несоответствие от 4 до 0)

4 Наполненность верхнего склона реконструированной молочной железы (удовлетворительная наполненность - 5 баллов, недостаточная - от 4 до 1, неудовлетворительная - 0)

5 Наполненность нижнего склона реконструированной молочной железы (удовлетворительная наполненность - 5 баллов, недостаточная - от 4 до 1, неудовлетворительная - 0)

6 Контур субмаммарной складки реконструированной молочной железы (естественный контур - 5 баллов, неестественный - от 4 до 1, отсутствие контура - 0)

7 Симметричность субмаммарных складок (складки симметричные - 5 баллов, недостаточно симметричные - от 4 до 1, отсутствие симметрии - 0)

8 Расположение субмаммарных складок на одном уровне (на одном уровне - 5 баллов, имеются отклонения от единого уровня - от 4 до 1 баллов, нет единого уровня - 0)

9 Соответствие диаметра сосковоареолярных комплексов размеру реконструированной молочной железы (диаметр соответствует размеру молочной железы и выглядит естественно - 5 баллов, незначительно не соответствует - от 4 до 1 баллов, не соответствует - 0)

10 Видимость послеоперационного рубца (незначительно виден - 5 баллов, резко обращает внимание - 0)

11 Объемный дефект в области послеоперационного рубца (отсутствует - 5 баллов, резко выражен - 0 баллов)

12 Контурная деформация реконструированной молочной железы (отсутствует - 5 баллов, резко выражена - 0)

13 Волнистость кожных покровов на имплантате (при его наличии) (отсутствует - 5 баллов, резко выражена - 0)

14 Определение имплантата под кожей (не определяется или соответствует естественной консистенции - 5 баллов, резко определяется под кожными покровами - 0)

15 Определение узлов шовного материала под кожей (не определяются - 5 баллов, резко выделяются под кожей - 0)

16 Естественная чувствительность кожных покровов реконструированной молочной железы (чувствительность не изменилась - 5 баллов, изменилась в отрицательную сторону - от 4 до 0 баллов)

17 Чувствительность сосков (сохранилась естественная чувствительность - 5 баллов, гиперестезия или анестезия - от 4 до 0 баллов)

Итого, средний балл

Оценка психологических критериев

№ Критерии оценки Оценка пациенткой, балл

1 Совпадение желаемого эстетического результата с полученным (достигнут желаемый результат - 5 баллов, не достигнут - от 4 до 0 баллов)

2 Уменьшение депрессивных явлений, связанным со страхом физического послеоперационного дефекта (исчезновение или значительное уменьшение депрессивных явлений - 5 баллов, сохранение явлений выраженной депрессии - от 4 до 0 баллов)

3 Восприятие себя сексуально привлекательной без одежды (сексуальная привлекательность не вызывает сомнений - 5 баллов, ощущение непривлекательности - от 4 до 0 баллов)

4 Наличие комплекса физического дефекта без одежды (отсутствие комплекса - 5 баллов, наличие комплекса - от 4 до 0 баллов)

5 Взаимопонимание с мужем, партнером (не нарушено операцией - 5 баллов, ухудшилось - от 4 до 0 баллов)

Итого, средний балл

Оценка результата

Средний балл - от 5 до 4 - отличный результат Средний балл - от 4 до 3 - хороший результат Средний балл - от 3 до 2 - удовлетворительный результат Средний балл - от 2 до 0 - неудовлетворительный результат

Модуль реконструкции молочной железы, русскоязычной версии Breast-Q (версия 2.0), разработанный Memorial Sloan Kettering Cancer Center.

Предоперационный опросник. После прочтения каждого вопроса, пожалуйста, обведите кружком номер в ячейке, наиболее точно описывающий Вашу ситуацию. Если Вы не уверены в своем ответе, обведите кружком вариант ответа, наиболее близкий к тому утверждению, которое описывает Ваш случай. Пожалуйста, ответьте на все вопросы.

1. Относительно состояния Ваших молочных желез, в течение последних 2 недель,

насколько Вы были довольны или недовольны в следующих случаях:

Очень недовольна Слегка недовольна Почти довольна Очень довольна

А. Как Вы выглядите в зеркале в одежде? 1 2 3 4

Б. Насколько комфортно сидит бюстгальтер? 1 2 3 4

В. Возможностью надевать одежду, которая лучше сидит на Вас? 1 2 3 4

Г. Как Вы выглядите в зеркале без одежды? 1 2 3 4

2. Относительно состояния Ваших молочных желез, или Вы уже перенесли мастэктомию, в течение последних 2 недель, как часто Вы чувствовали себя:

Никогда Редко Иногд а Часто Всегда

Уверенной в обществе? 1 2 3 4 5

Раскованной? 1 2 3 4 5

Эмоционально здоровой? 1 2 3 4 5

Равноценной другим женщинам? 1 2 3 4 5

Уверенной в себе? 1 2 3 4 5

Женственной в своей одежде? 1 2 3 4 5

Принимающей свое тело? 1 2 3 4 5

Нормальной? 1 2 3 4 5

Как другие женщины? 1 2 3 4 5

Привлекательной? 1 2 3 4 5

Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы Вы ответили, прежде чем переходить

на следующую страницу.

3. В течение последних 2 недель, как часто Вы испытывали:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

Боль в области шеи? 1 2 3 4 5

Боль в верхней части спины? 1 2 3 4 5

Боль в плечевом поясе? 1 2 3 4 5

Боль в руке? 1 2 3 4 5

Боль в области ребер? 1 2 3 4 5

Боль в грудных мышцах? 1 2 3 4 5

Сложность при подъеме или движении руками? 1 2 3 4 5

Нарушение сна из-за дискомфорта в области молочных желез? 1 2 3 4 5

Стесненность в области молочных желез? 1 2 3 4 5

Тянущие ощущения в области молочных желез? 1 2 3 4 5

Ноющую боль в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

Повышенную чувствительность в области ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

Острую боль в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

Стреляющую боль в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

Ломоту в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

Пульсирующую боль в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

4. В течение последних 2 недель, относительно Вашей брюшной полости

(область живота), как часто Вы испытывали:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

Сложности при попытках приподняться и сесть из-за слабости мышц живота (например, при попытке встать с постели)? 1 2 3 4 5

Сложности при осуществлении повседневной активности из-за слабости брюшных мышц (например, при попытке заправить свою постель)? 1 2 3 4 5

Дискомфорт в области живота? 1 2 3 4 5

Вздутие живота? 1 2 3 4 5

Боль в нижней части спины? 1 2 3 4 5

5. В течение последних 2 недель насколько Вы были удовлетворены или неудовлетворенны в следующих случаях:

Очень Слегка Почти Очень довольна

недовольн недовольн довольна

а а

Как выглядит ваш живот? 1 2 3 4

6. Относительно вашей сексуальности, как часто в целом Вы чувствуете себя:

Никогда Редко Иногда Часто Всегд а имеет отношения

Сексуально привлекательной в своей одежде? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Комфортно/легко во время полового акта? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Сексуально уверенной? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Удовлетворенной своей половой жизнью? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Уверенной во внешнем виде своих молочных желез без одежды? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Сексуально привлекательной без одежды? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Послеоперационный опросник

Следующие вопросы касаются Ваших молочных желез и операции на молочных железах. После прочтения каждого вопроса, пожалуйста, обведите кружком номер в ячейке, наиболее точно описывающий Вашу ситуацию. Если Вы не уверены в своем ответе, обведите кружком вариант ответа, наиболее близкий к тому утверждению, которое описывает Ваш случай. Пожалуйста, ответьте на все вопросы.

1. Относительно состояния Ваших молочных желез, в течение последних 2 недель, насколько Вы были довольны или недовольны в следующих случаях?

Очень недовольн а Слегка недовольн а Почти довольна Очень довольна

А. Как Вы выглядите в зеркале в одежде? 1 2 3 4

Б. Как выглядит Ваша восстановленная молочная железа (железы), когда Вы носите бюстгальтер? 1 2 3 4

В. Насколько нормально Вы чувствуете себя в своей одежде? 1 2 3 4

Г. Размер Вашей восстановленной молочной железы (желез)? 1 2 3 4

Д. Возможностью надеть одежду, которая лучше сидит на Вас? 1 2 3 4

Е. Насколько симметрично Ваши молочные железы расположены на одной линии по отношению друг к другу? 1 2 3 4

Ё. Насколько комфортно сидит бюстгальтер? 1 2 3 4

Ж. Мягкость Вашей восстановленной молочной железы (желез)? 1 2 3 4

З. Насколько равны молочные железы по размеру по отношению друг к другу? 1 2 3 4

И. Насколько натурально выглядит Ваша восстановленная молочная железа (железы)? 1 2 3 4

Й. Насколько натурально сидит/висит Ваша восстановленная молочная железа (железы)? 1 2 3 4

К.Как Ваша восстановленная молочная железа (железы) реагирует на прикосновение? 1 2 3 4

Л. В какой степени Ваша восстановленная молочная железа (железы) ощущается как естественная часть Вашего тела? 1 2 3 4

М. Насколько идентичны Ваши молочные железы друг другу? 1 2 3 4

Н. Как Ваша восстановленная молочная железа (железы) выглядит сейчас по сравнению с тем, что было перед всеми операциями на молочной железе? 1 2 3 4

О. Как Вы выглядите в зеркале без одежды? 1 2 3 4

Этот вопрос касается восстановлению молочной железы при помощи ИМПЛАНТАТОВ. Если у Вас нет имплантата (ов), пожалуйста, переходите к вопросу 3. Если у Вас есть имплантат (ы), пожалуйста, ответьте на вопрос 2, приведенный ниже.

2. В течение последних 2 недель, насколько Вы были довольны или недовольны в

следующих случаях:

Очень недовольн а Слегка недовольн а Почти довольна Очень довольна

А. Степенью волнистости (морщинистости) Вашего имплантата (ов), которую Вы можете видеть? 1 2 3 4

Б.Степенью волнистости (морщинистости) Вашего имплантата (ов), которую Вы можете чувствовать? 1 2 3 4

2. Мы хотели бы знать, что вы чувствуете по поводу результатов Вашей восстановительной операции на молочной железе. Пожалуйста, укажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением.

Не согласна В некоторой степени согласна Определенно согласна

А. Восстановительная операция намного лучше, чем альтернатива не иметь молочную железу (железы). 1 2 3

Б. Я бы поощряла других женщин в моей ситуации выбрать восстановительную операцию молочной железы. 1 2 3

В. Я бы сделала это снова. 1 2 3

Г. Я не жалею по поводу операции. 1 2 3

Д. Эта операция изменила мою жизнь в лучшую сторону. 1 2 3

Е. Результат идеально соответствовал моим ожиданиям. 1 2 3

Ё. Получилось именно то, что я планировала. 1 2 3

4. Относительно состояния Ваших молочных желез, в течение последних 2 недель, как часто Вы чувствовали?

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Уверенной в обществе? 1 2 3 4 5

Б. Эмоционально способной на поступки, которые Вы хотите совершить? 1 2 3 4 5

В. Эмоционально здоровой? 1 2 3 4 5

Г. Равноценной другим женщинам? 1 2 3 4 5

Д. Уверенной в себе? 1 2 3 4 5

Е. Женственной в своей одежде? 1 2 3 4 5

Ё. Принимающей свое тело? 1 2 3 4 5

Ж. Нормальной? 1 2 3 4 5

З. Как другие женщины? 1 2 3 4 5

И. Привлекательной? 1 2 3 4 5

5. Относительно Вашей сексуальности, со времени Вашей восстановительной операции на молочной железе, как часто в целом Вы чувствуете себя:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда Не имеет отношения

А. Сексуально привлекательной в своей одежде? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Б. Комфортно/легко во время полового акта? 1 2 3 4 5 Неприменимо

В. Сексуально уверенной? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Г. Удовлетворенной своей половой жизнью? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Д. Сексуально уверенной по поводу того, как выглядит Ваша молочная железа (ы), когда Вы не одеты? 1 2 3 4 5 Неприменимо

Е. Сексуально привлекательной без одежды?? 1 2 3 4 5 Неприменимо

В течение последних 2 недель, как часто Вы испытывали:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Боль в области шеи? 1 2 3 4 5

Б. Боль в верхней части спины? 1 2 3 4 5

В. Боль в плечевом поясе? 1 2 3 4 5

Г. Боль в руке? 1 2 3 4 5

Д. Боль в области ребер? 1 2 3 4 5

Е. Боль в грудных мышцах? 1 2 3 4 5

Ё. Сложность при подъеме или движении руками? 1 2 3 4 5

Ж. Нарушение сна из-за дискомфорта в области молочных желез? 1 2 3 4 5

З. Стесненность в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

И. Тянущие ощущения в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

Й. Ноющую боль в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

К. Стреляющую боль в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

Л. Острые боли в области ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

М. Ломоту в области Ваших молочных желез? 1 2 3 4 5

Следующие вопросы касаются восстановительной операции с использованием лоскутов TRAM или DIEP (т.е., восстановительной операции с использованием кожи и жира с области Вашего живота/брюшной стенки). Если у Вас не была выполнена реконструкция с использованием TRAM или DIEP лоскутов, пожалуйста, переходите к вопросу 10. Если у Вас была выполнена реконструкция с использованием TRAM или DIEP лоскутов, пожалуйста, ответьте на следующие вопросы:

7. Относительно состояния Ваше брюшной полости (область живота), в течение последних 2 недель, как часто Вы испытывали:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Сложности при попытках приподняться и сесть из-за слабости мышц живота (например, при попытке встать с постели)? 1 2 3 4 5

Б. Сложности при осуществлении повседневной активности из-за слабости брюшных мышц (например, при попытке заправить свою постель)? 1 2 3 4 5

В. Дискомфорт в области живота? 1 2 3 4 5

Г. Вздутие живота? 1 2 3 4 5

Д. Выпячивание живота? 1 2 3 4 5

Е. Напряженность в области живота? 1 2 3 4 5

Ё. Тянущие ощущения в области живота? 1 2 3 4 5

Ж. Боль в нижней части спины? 1 2 3 4 5

8. В течение последних 2 недель, насколько Вы были довольны или недовольны в следующих случаях?

Очень недовольна Слегка недовольна Почти довольна Очень довольна

А. Как выглядит Ваш живот? 1 2 3 4

Б. Расположением Вашего пупка? 1 2 3 4

В. Как выглядят Ваши рубцы на животе? 1 2 3 4

9. В течение последних 2 недель, насколько Вы были довольны или недовольны в

следующих случаях?

Очень недовольна Слегка недовольна Почти довольна Очень довольна

А. Как Ваш живот чувствует по сравнению с состоянием до операции? 1 2 3 4

Б. Как Ваш живот выглядит по сравнению с видом до операции? 1 2 3 4

Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы Вы ответили, прежде чем переходить

на следующую страницу. Этот вопрос относится к восстановлению СОСКА. Если у Вас не была выполнена восстановительная операция на соске, пожалуйста, переходите к вопросу 11. Если у Вас было выполнено восстановление соска, пожалуйста, отвечайте на вопрос 10 приведенный ниже.

10. В течение последних 2 недель, насколько Вы были удовлетворены или неудовлетворенны в следующих случаях:

Очень недовольна Слегка недовольна Почти довольна Очень довольна

А. Формой Вашего восстановленного соска (ов)? 1 2 3 4

Б. Как Ваш восстановленный сосок (и) и околососковый кружок (и) выглядят? 1 2 3 4

В. Насколько натурально выглядит Ваш восстановленный сосок (и)? 1 2 3 4

Г. Цвет Вашего восстановленного сосково-ареолярного комплекса? 1 2 3 4

Д. Высота (проекция) Вашего восстановленного соска (ов) ? 1 2 3 4