Интервенционные методы коррекции сосудистых осложнений и билиодигестивных стриктур после трансплантации печени у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.24, кандидат наук Восканов Михаил Альбертович

• Восканов Михаил Альбертович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Восканов Михаил Альбертович

ВВЕДЕ НИЕ

ГЛАВА 1. РОЛЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ И ЭНДОБИЛИАРНЫХ МЕ Т ОДОВ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ (ОБЗ ОР ЛИТЕ РАТУРЫ)

1.1 Исторические аспекты интервенционной радиологии как метода коррекции хирургических осложнений после трансплантации печени

1.2 Стеноз и/или тромбоз печеночной артерии после трансплантации печени

1.2.1 Факторы риска развития стеноза и/или тромбоза артерии трансплантата печени

1.2.2 Диагностика стеноза и/или тромбоза артерии трансплантата печени

1.2.3 Методики выполнения малоинвазивной коррекции стеноза и/или

тромбоза артерии трансплантата печени

1.2.4 Синдром артериального "обкрадывания" печеночного трансплантата

1.3 Стеноз воротной вены после трансплантации печени

1.3.1 Факторы риска развития стеноза воротной вены после трансплантации печени

1.3.2 Диагностика и лечение стеноза воротной вены после трансплантации печени

1.4 Билиодигестивные стриктуры после трансплантации печени

ЗАКЛЮЧЕ НИЕ

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕ Т ОДЫЫ ИС СЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений

2.2 Обследование на дооперационном этапе

2.3 Подготовка трансплантата печени

2.4 Хирургическая техника имплантации фрагментов печени

2.5 Билиарная реконструкция

2.6 Послеоперационное ведение реципиентов и иммуносупрессивная терапия

2.7 Скрининг и диагностика послеоперационных осложнений (стеноз и/или

тромбоз печеночной артерии, стеноз воротной вены, билиодигестивная стриктура)

2.8 Интервенционные методы коррекции стеноза и/или тромбоза артерии трансплантата печени

2.9 Интервенционные методы коррекции стеноза воротной вены после

трансплантации печени у детей

2.10 Интервенционные методы коррекции билиодигестивнык стриктур после

трансплантации печени у детей

2.11 Статистический анализ результатов исследования

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ СТЕНОЗОВ И ТРОМБОЗ ОВ ПЕЧЕ НОЧНОЙ АРТЕ РИИ, С ТЕ НОЗОВ ВОРО ТНОЙ ВЕНЫ И БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ СТРИКТУР ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕ НИ У ДЕ ТЕЙ

3.1 Характеристика клинических результатов интервенционных методов коррекции стеноза и/или тромбоза печеночной артерии трансплантата печени у детей

3.2 Характеристика клинических результатов интервенционных методов коррекции стеноза воротной вены после трансплантации печени у детей

3.3 Характеристика клинических результатов интервенционных методов коррекции билиодигестивных стриктур после трансплантации печени у детей

ГЛАВА 4. О Б С УЖДЕ НИЕ П ОЛУЧЕ ННЫХ РЕ З УЛЬ ТАТ ОВ

4.1 Окклюзирующие и неокклюзирующие артериальные осложнения и малоинвазивная интервенционная радиология

4.2 Малоинвазивная интервенционная радиология в лечении синдрома артериального «обкрадывания» трансплантата печени

4.3 Интервенционные подходы в лечении стеноза воротной вены после трансплантации печени у детей

4.4 Кровоснабжение желчных протоков и его клиническое значение для трансплантации печени

4.5 Интервенционный подход к коррекции билиодигестивных стриктур после

трансплантации печени у детей

4.6 Радиологическая безопасность пациентов и специалистов

ЗАКЛЮЧЕ НИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕ СКИЕ РЕ КОМЕ НДАЦИИ

СПИС ОК ИСПОЛЬЗУЕ МЫХ С ОКРАЩЕ НИЙ

С ПИ С ОК ЛИТ Е РАТ УР Ы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Интервенционные методы коррекции сосудистых осложнений и билиодигестивных стриктур после трансплантации печени у детей»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Сосудистые осложнения редкие, но довольно серьезные причины потери печеночного трансплантата и летального исхода [1-3]. Кровотечение, стеноз и тромбоз могут возникнуть при любом типе сосудистого анастомоза. Риск таких осложнений около 8-15% у взрослых [4]. Дети же подвержены более высокому риску развития пост-трансплантационных сосудистых осложнений [5]. Уровень заболеваемости может достигать 25% [5].

Однако, благодаря развитию в последние два десятилетия, хирургической техники и медикаментозной профилактики, уровень заболеваемости удалось значительно снизить. Стеноз портальной вены и стеноз печеночной артерии встречается в 4-8% и 11-20% педиатрических реципиентов трансплантата печени. Реваскуляризация кровотока должна быть выполнена незамедлительно, особенно в случае полного тромбоза печеночной артерии или портальной вены. При таких осложнениях в результате нарушения печеночного кровотока может произойти ранняя потеря трансплантата, длительно текущая дисфункция трансплантата или даже смерть пациента [6].

Билиарные осложнения являются основной причиной заболеваемости после трансплантации печени, и на протяжении десятилетий считались «ахиллесовой пятой» этой операции. Более того, осложнения желчевыводящих путей более часты после трансплантаций печени от родственного донора, что представляет особую проблему для лечения в педиатрической популяции [7].

Чрескожная чреспеченочная холангиография играет решающую роль в диагностике желчной стриктуры у детей-реципиентов печени, поскольку она считается золотым стандартом для выявления и количественной оценки стеноза [8]. Чрескожный доступ также позволяет лечить этих пациентов путем прерывистой дилатации и дренирования желчных протоков.

В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американского общества трансплантологии в 2013 году, [9] предлагается регулярно и рутинно проводить скрининг и обнаружение поздних хирургических осложнений. Хирургические осложнения, такие как поздний тромбоз печеночной артерии, воротной вены и стриктуры желчевыводящих путей, оптимально диагностируются и лечатся в трансплантологическом центре, однако нет единого мнения относительно сроков, продолжительности мониторинга и тактики лечения этих осложнений.

Цель исследования

Разработать диагностические алгоритмы и усовершенствовать методы выполнения интервенционных малоинвазивных коррекций хирургических осложнений после трансплантации печени у детей.

З адачи исследования

1. Стандартизировать хирургическую технику интервенционных коррекций нарушений артериального кровотока трансплантата печени у детей.

2. Оценить последствия нарушения артериального кровотока для пациента и трансплантата, а также анализировать выживаемость в группах неокклюзирующих и окклюзирующих нарушений артериального кровотока печеночного трансплантата.

3. Оптимизировать хирургическую технику интервенционных коррекций нарушений портального кровотока трансплантата печени у детей.

4. Провести анализ факторов риска развития билиодигестивной стриктуры после трансплантации печени у детей.

5. Разработать алгоритм эндобилиарного лечения билиодигестивных стриктур после трансплантации печени у детей

Научная новизна

Впервые использован комплекс методик малоинвазивной коррекции хирургических осложнений в педиатрической трансплантации печени, таких как тромбоз и стеноз артерии трансплантата, стеноз воротной вены и билиодигестивная стриктура после трансплантации печени у детей.

разработан и внедрен в практику алгоритм лечения билиодигестивных стриктур после трансплантации печени у детей с использованием программных замен наружно-внутренних билиарных дренажей.

Новыми являются данные результатов оценки функции трансплантатов печени у детей после выполнения интервенционных методик коррекции хирургических осложнений.

еоретическая и практическая значимость

На основании результатов исследования сформулирован алгоритм скрининга, ранней диагностики и методики проведения малоинвазивных коррекций стеноза и тромбоза печеночной артерии, стеноза воротной вены и билиодигестивной стриктуры в практике педиатрической трансплантации печени, оценка эффективности интервенционных технологий.

разработаны практические рекомендации по проведению диагностики и лечения хирургических осложнений после трансплантации печени у детей, таких как стеноз и тромбоз печеночной артерии, стеноз воротной вены и билиодигестивная стриктура.

внедрение данных научных разработок в клиническую практику позволит избежать травматических реконструктивных операций и обеспечить нормальное функционирование трансплантата печени в короткие сроки.

Методология и методы исследования

В исследование включены клинические данные пациентов, данных общих клинических анализов крови, биохимических анализов крови, коагулограмм, а также результаты проведенных инструментальных исследований, таких как ультразвуковое исследование, мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением, магнитно-резонансная томография, а также ангиография до проведения и после проведения малоинвазивных коррекций хирургических осложнений после трансплантации печени у детей.

О сновные положения, выносимые на защиту

1) Ранняя диагностика сосудистых осложнений, а также своевременное применение малоинвазивных интервенционных эндоваскулярных технологий позволяют в кратчайшие сроки восстановить кровоснабжение трансплантата печени у детей при таких осложнениях как, тромбоз и стеноз артерии трансплантата.

2) Применение малоинвазивных интервенционных эндоваскулярных технологий при стенозе воротной вены трансплантата печени у детей позволяет избежать открытых вмешательств, нормализовать портальный кровоток, избежать развития синдрома портальной гипертензии, и как следствие избежать желудочно-кишечных кровотечений у реципиентов печени в педиатрической практике.

3) Малоинвазивные эндобилиарные вмешательства позволяют скорректировать билиодигестивную стриктуру у реципиентов печени, избежать крупных реконструктивных вмешательств, восстановить в короткие сроки и продлить функцию пересаженного органа.

4) Малоинвазивные интервенционные методы коррекции сосудистых осложнений и билиодигестивных стриктур после трансплантации печени, которые широко используются в практике у взрослых реципиентов, могут быть

использованы и у реципиентов печени детского возраста с достижением высоких результатов.

Степень достоверности и апробации результатов

Достоверность полученных результатов определяется объемом проведенных исследований (61 пациент после проведения малоинвазивных коррекций хирургических осложнений) с применением современных лабораторно-инструментальных методов исследования и статистической обработки.

Апробация работы состоялась 15.07.2020 года на объединенной научной конференции клинических, экспериментальных отделений и лабораторий Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения российской Федерации и кафедры трансплантологии и искусственных органов Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на (конференции):

• 27 Международном конгрессе общества трансплантологов (Т^) (Мадрид, Испания, 2018 г.),

• IX Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, Россия, 2018 г.),

• 19 Международном конгрессе Европейского общества трансплантологов ^ОТ) (Копенгаген, Дания, 2019 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургического отделения №2 (педиатрической трансплантации), отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в практическую работу отделения пересадки печени Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», а также в образовательную программу кафедры трансплантологии и искусственных органов Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в разработке концепции и постановке задач исследования; принимал участие в диагностике и проведении малоинвазивных коррекций хирургических осложнений у детей после трансплантации печени, ведении пациентов после проведенных манипуляций, самостоятельно осуществлял сбор материалов для исследования. Автором самостоятельно сформирована база данных, проведены статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.

Публикации по теме диссертации

по материалам исследования опубликовано 19 научных работ, из них 3 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

О бъем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, 6 выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы, включающего 14 отечественных и 163 зарубежных источников. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 11 рисунками.

ГЛАВА 1. РОЛЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ И ЭНДОБИЛИАРНЫХ МЕ Т ОДОВ В ЛЕЧЕ НИИ О СЛОЖНЕ НИЙ ПО СЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕ НИ

(ОБЗ ОР ЛИТЕ РАТУРЫ)

Трансплантация печени (ТП) является признанным методом лечением с терминальной стадией заболеваний печени или острой печеночной недостаточностью.

Однако, сосудистые осложнения такие как стеноз и/или тромбоз печеночной артерии, стеноз воротной вены трансплантата и билиодигестивные стриктуры после Тп все еще часто встречаемы, несмотря на улучшения и инновации в хирургических методах [10], и данные осложнения могут приводить к повреждениям трансплантата или даже к летальному исходу. Этиология данных осложнений является многофакторной.

Частота данных осложнений после ТП у детей выше, чем у взрослых. Частота возникновения стеноза воротной вены (СВВ), стенозов печеночной артерии (СПА) и/или тромбозов печеной артерии (ТПА) и билиодигестивных стриктур (БС) после ТП у детей составляет 4-8%, 11-20% и 20-40% соответственно [11]. В то же время, частота возникновения осложнений у взрослых пациентов следующая: СВВ 1 -2% [12], СПА и/или ТПА 5-11% [13], БС 3-6% [14].

Хотя малоинвазивная интервенционная радиология (МИР) для лечения данных осложнений после трансплантации печени у детей является опциональным вариантом лечения, существует достаточно малое количество проведенных исследований данного метода лечения.

1.1 Исторические аспекты интервенционной радиологии как метода коррекции хирургических осложнений после трансплантации печени

Начало развития катетерной техники относится к глубокой древности. Древние египтяне, за 3 000 лет до н. э., впервые в мире выполнили катетеризацию мочевого пузыря, используя специальные трубки. Те, что описаны в папирусах, обычно делались из бронзы, но также использовались тростник, соломка и свернутые пальмовые листья [15].

В Древнем Китае использовали высушенные полые листья лука [16]. Erasistratus впервые около 300 года до н.э. использовал слово «кабетпр» (катетер) для описания этого инструмента. Буквальный перевод с греческого «кабетпр» означает «отправить вниз» или «воткнуть в». Классические S-образные катетеры датируется этим периодом, и некоторые из них были обнаружены при раскопках дома хирурга в Помпеях, который был похоронен извержением вулкана в 79 году н.э. [17]

В 1711 г. голландский физиолог Н. Hales выполнил первую катетеризацию камер сердца у лошади с помощью трубок из латуни и стекла [18] (Рисунок 1).

1

И

tu.

Рисунок 1 - Голландский физиолог Н. Hales выполняет первую катетеризацию камер сердца у лошади [19]

Важнейшей открытие для дальнейшего развития медицины сделал W. Roentgen, в 1895 г., открыв излучение, названное им Х-лучами [20]. А уже в 1896 г. В.М. Бехтерев предсказал открытие ангиографии: «...Раз стало известно, что некоторые растворы не пропускают лучи Рентгена, то сосуды мозга могут быть заполнены ими и сфотографированы in situ» [21].

Годом возникновения интервенционной радиологии можно считать 1929. W. Forssman, 25-летний резидент-хирург больницы Красного Креста August e Viktoria Home, в Эберсвальде (Германия), в эксперименте, впервые в мире, доказал безопасность введения катетеров в сердце человека, когда сам себе провел катетер через локтевую вену в полость правого предсердия [22] (Рисунок 2).

Рисунок 2 - W. Forssman сам себе провел катетер через локтевую вену в полость правого предсердия (Рентгенограмма) [23]

В 1953 году шведский врач S. Seldinger впервые применил метод пункционного доступа в артерию Сельдингера, которым заложил основы современной интервенционной радиологии [24].

В 1958 г. детский кардиолог в клинике Кливленда (США) М. Sones впервые зафиксировал рентгеноконтрастное изображение коронарных артерий на кинопленку при выполнении аортографии [25].

Первую селективную коронарографию в СССР выполнили в 1971 г. Ю. С. Петросян и Л. С. Зингерман в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР [26].

В 1977 г. A. Gruentzig и R. Myler в госпитале St. Mary's в Сан-Франциско (США) выполнили первую коронарная баллонная ангиопластика у человека [27]. Первую в СССР процедуру коронарной баллонной ангиопластики выполнили И.Х. Рабкин и А.М. Абугов во Всесоюзном научном центре хирургии в 1982 г. [28].

В 1982 г. J. Simpson et al. представили новый тип проводника для ангиопластики — тонкий металлический проводник с гибким направителем -кончиком J-образной формы [29].

Конец XX века стали эпохой расцвета эндоваскулярной хирургии, методы которой стали применятся и в других областях медицины. В том числе данное малоинвазивное и перспективное направление нашло себя в такой области медицины как трансплантология.

Bjerkvik et al. [30] в 1989 году описали случай чрескожной реваскуляризации путем транскатетерного фибринолиза у одного пациента с тромбозом печеночной артерии. Однако, в этом случае понадобилось проведения баллонной ангиопластики.

При лечении раннего ТПА, роль фибринолиза оставалась и остается спорной. Hidalgo et al. [31] в 1995 году достигли хороших результатов с использованием урокиназы для локального фибринолиза у двух пациентов с ранним тромбозом печеночной артерии; однако после фибринолиза, обоим пациентам также потребовалась дополнительная БА. Интервенционное

лечение фибринолизом и баллонной ангиопластикой (БА) представляли собой эффективную альтернативу хирургическому вмешательству при лечении тромбозов и стенозирующих поражений артерий после ТП. Однако, лечение фибринолизом не считается терапией первой линии из-за высокого риска развития кровотечений в раннем послеоперационном периоде.

Ангиопластика и стентирование воротной вены были впервые описаны в 1990 году, Olcott et al. [32] в Калифорнийском университете, Сан-Франциско, (США). Raby et al. [33] впервые предложили портальную ангиопластику у детей; в последующие годы эта техника стала методом выбора при посттрансплантационном портальном стенозе c хорошими результатами и низкой частотой осложнений после процедуры.

В 2001 году Schwarzenberg et al. из Миннесотского университета (США), доложили о положительных результатах купирования билиарных стриктур [34]. 6 детям после развития стриктуры билиодигестивного анастомоза была выполнена баллонная дилатация анастомотического стеноза и установка наружно-внутреннего дренажа.

Вдохновляющие результаты, полученные пионерами приложения данных методов при лечении хирургических осложнений после трансплантации печени, заложили фундамент последующих исследований и во многом определили развитие трансплантологии.

1.2 Стеноз и/или тромбоз печеночной артерии после трансплантации печени

Нарушения артериального кровотока наиболее частые сосудистые осложнения после трансплантации печени у детей [35]. Они включают в себя тромбоз печеночной артерии (ТПА), стеноз печеночной артерии (СПА), патологическую извитость ("кинкинг") печеночной артерии (КПА), а также синдром артериального "обкрадывания" печеночного трансплантата.

Частота возникновения осложнений связана со сложностью формирование артериального анастомоза: вариабельная длина печеночной артерии у

реципиента, глубокое операционное поле, реконструкция сосудов малого диаметра, вариабельность артериальной анатомии трансплантата.

В зависимости от временного интервала между трансплантацией печени и ТПА, можно выделить ранний ТПА (до 4 недель) и поздний ТПА (более 4 недель после трансплантации). Ранний ТПА самая частая форма артериальных сосудистых осложнений, а также имеет более высокую летальность чем поздний, так как связан с ишемией и/или некрозом желчных протоков, а также сепсисом, в таких случаях выполнение экстренного вмешательства жизненно необходимо [36].

Bekker et al. [37] выполнили систематический обзор литературы, в котором продемонстрировал, что частота ранних ТПА у детей после трансплантации печени составляет 8.3%, в то время как у взрослых 2.9%. Своевременная диагностика и лечение ТПА может предотвратить повреждение билиарного древа и паренхимы трансплантата печени.

1.2.1 Факторы риска развития стеноза и/или тромбоза артерии

трансплантата печени

Факторы, связанные с развитием окклюзирующих и неокклюзирующих артериальных поражений, могут быть разделены на несколько групп.

Факторы риска со стороны донора

Нетипичная артериальная анатомия печени со стороны донора является фактором риска, особенно в случаях несоответствия "калибров" при формировании артериального анастомоза трансплантата печени [38].

Основываясь на результатах исследования Nan Ma et al. [39], статистически достоверными факторами риска ТПА являлись: 1) возраст донора <8,5 месяцев и вес донора <9 кг, 2) вес трансплантата <190 г, а также 3) индекса отношения массы трансплантата к массе тела реципиента (GRWR) <2,2%.

Что касается индекса отношения массы трансплантата к массе тела реципиента (GRWR), данные, полученные при различных исследованиях, все еще остаются дискутабельными.

Sanada et al. [40] сообщили, что трансплантаты с GRWR <1,1% являются фактором риска развития тромбоза печеночной артерии. По данным исследования Li et al. [41], трансплантаты с GRWR >4% достоверно связаны с развитием ТПА при родственной трансплантации печени у детей. Однако, Haberal et al. [42] показали, что трансплантаты с GRWR >4% могут безопасно использоваться в педиатрической трансплантации. Аналогичный вывод сделали Uchida et al. [43]: трансплантаты с GRWR > 4% не влияли на развитие ТПА.

Группой исследователей также доказано что наличие цитомегаловирусной инфекции у донора (при отсутствии цитомегаловирусной инфекции у реципиента) повышают риск развития позднего ТПА [44-47].

Кроме того, важным фактором риска развития СПА и/или ТПА являются дефекты хирургической техники при изъятии трансплантата у донора [38].

Факторы риска со стороны реципиента

Uchida et al. [43] также провели анализ факторов риска развития нарушений артериального кровотока трансплантата печени. Было установлено, что женский пол, малый вес и высокий индекс веса трансплантат/реципиент (GRWR) были связаны с риском развития ТПА.

Спорным вопросом остается малая масса реципиента как фактор риска тромбоза. В некоторых исследованиях сообщалось, что масса тела реципиента не является фактором риска развития тромбоза печеночной артерии [40, 48]. В то же время, Desai et al. [49] обнаружили, что риск развития тромбоза печеночной артерии выше у пациентов с массой тела менее 10 кг.

Нетипичная артериальная анатомия реципиента также является фактором риска развития СПА и/или ТПА [38].

Дооперационные факторы

По данным исследования Uchida et al длительное время холодовой ишемии и длительное время тепловой ишемии были факторами ведущими к ТПА [43].

Однако, по данным Organ Transplantation Center в городе Тяньцзинь (Китай) не было выявлено связи между высоким риском ТПА и пролонгированной холодовой ишемией [39]. Аналогичный вывод был сделан другой группой исследователей в Швейцарии, в Swiss HPB and Transplant Center, в 2018 году [50].

Интраоперационные факторы

Что касается факторов риска трансфузии, Uchida et al. [43] доложили, что более 6 доз эритроцитарной взвеси и/или трансфузия более 15 доз свежезамороженной плазмы во время операции являются факторами риска развития ТПА.

Интраоперационное гиперкоагуляционное состояние крови также является вероятным фактором ТПА [6, 37, 51].

Приоритет в использовании микроскопа, а не обычной хирургической оптики во время формирования анастомоза печеночной артерии не изменяет частоту возникновения тромбоза печеночной артерии по данным некоторых исследований [37, 52, 53].

Marubashi et al. [54] сообщили о превосходных результатах после реконструкции печеночной артерии с использованием оптики с увеличением на 4.5, поскольку она имела существенное преимущество в уменьшении времени операции.

Backes et al. [55] сообщили, что использование сосудистой вставки при формировании анастомоза печеночной артерии является полезной опцией при трансплантации печени у детей, также Jurim et al. [56] показали, что использование сосудистых графтов не изменяет частоту возникновения СПА и/или ТПА.

Однако, напротив, Duffy et al. [6] сообщили, что использование сосудистой вставки является серьезным независимым фактором риска развития тромбоза печеночной артерии.

Использование множественных анастомозов печеночной артерии не оказало никакого влияния на развитие СПА и/или ТПА. В исследованиях Julka et al. [57] и Uchida et al. [43]. Тем не менее, Seda-Neto et al. [58] обнаружили защитный эффект при формировании двух артериальных анастомозов от развития тромбоза. Кроме того, Seda-Neto et al. [58] показали, что развитие интраоперационного тромбоза или же проведения ревизии артериального анастомоза являются факторами риска развития тромбоза в послеоперационном периоде.

Kutluturk et al. [59] в своем исследовании обнаружили, что предыдущие операции на брюшной полости не имеют существенного значения для развития тромбоза печеночной артерии. Li et al. [60] также обнаружили аналогичные результаты.

В исследованиях Kutluturk et al. [59], Baker et al. [61], Silva et al. [45] билиарная реконструкция на выключенной по Ру петлей тонкой кишки увеличивала частоту возникновения СПА и/или ТПА. По их мнению, это могло быть связано со сдавлением анастомоза печеночной артерии выключенной по Ру петлей тонкой кишки.

Также фактором риска ТПА является вторичный отек трансплантата печени вследствие ишемического-реперфузионного "удара" [62].

Послеоперационные факторы

Группа авторов считает, что наличие у реципиента после трансплантации СПА и КПА являются инициирующими факторами развития ТПА [63].

Раннее назначение аспирина также показало свою эффективность в качестве профилактики тромбоза печеночной артерии [64, 65].

Риск ТПА существенно увеличивается при ретрансплантациях [44].

1.2.2 Диагностика стеноза и/или тромбоза артерии трансплантата печени

Как правило, клиническая картина СПА и/или ТПА включает в себя умеренное повышение уровней сывороточных трансаминаз и билирубина (75%), билиарные осложнения (15%), лихорадку и сепсис (6%), дисфункцию или печеночную недостаточность (4%) [66]. Клиника ТПА может представлять собой как лишь изолированное повышение маркеров ферментов цитолиза, так и картину сепсиса вследствие тяжелой дисфункции трансплантата.

Наиболее часто СПА и/или ТПА выявляют при ультразвуковой допплерографии с последующей КТ - ангиографией. По некоторым исследованиям ультразвуковая допплерография показала чувствительность 92100%, специфичность 99,5% [67-69].

Ультразвуковыми признаками СПА и/или ТПА по данным допплерографии считаются: пиковая систолическая скорость по печеночной артерии менее 20,0 см/с или индекс резистентности менее 0,6 дистальнее области анастомоза [70, 71].

Тем не менее, золотым стандартом диагностики СПА и/или ТПА по мнению абсолютного большинства исследователей является ангиография.

1.2.3 Методики выполнения малоинвазивной коррекции стеноза и/или тромбоза артерии трансплантата печени

В настоящее время существует два основных терапевтических варианта лечения данных артериальных осложнений: эндоваскулярное вмешательство и открытое хирургическое вмешательство [72].

Первый вариант включает внутриартериальный тромболизис, баллонную ангиопластику и стентирование. Второй вариант включает открытую тромбэктомию, реконструкцию анастомоза и ретрансплантацию. По данным литературы подтверждается мнение, что эндоваскулярное лечение может быть успешно выполнено при СПА и/или ТПА и уменьшает необходимость в хирургической реваскуляризации и проведении ретрансплантации печени [73].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Восканов Михаил Альбертович, 2020 год

терапия

Послеоперационное ведение детей, перенесших трансплантацию печени, не имели существенных различий с послеоперационным ведением которые подробно изложены в более ранних научных работах нашего центра [143-145].

Всем реципиентам проводилась инфузионно-трансфузионная терапия (СЗП, трансфузия альбумина и эритроцитарной массы по показаниям), антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра, с дальнейшей коррекцией при необходимости, на основе данных бактериальных посевов), коррекция водно-электролитного баланса. Всем пациентам назначалась профилактическая антиагрегантная (пентоксифиллин - 5 мг/кг) и антикоагулянтная терапии (нодрапарин кальция - 200 МЕ/кг).

В ранние сроки после трансплантации (7 -10 дней) осуществлялся постоянный мониторинг (каждые 3 часа, либо чаще при необходимости) артериального давления, ЧСС, пульсоксиметрии, темпа диуреза, температуры тела, КЩС крови, водного баланса.

Алгоритмы оценки функции трансплантата от посмертного донора не отличались от алгоритмов оценки трансплантатов, полученных от родственных доноров, которые освещены в ранних работах [144].

Иммуносупрессивный протокол осуществлялся в 2 стадии:

1. индукционная терапия, включающая введение базиликсимаба, инфузию метилпреднизолона на момент реперфузии трансплантата в дозировке 10 мг/кг (с последующей минимизацией дозы или полной отменой);

2. поддерживающая терапия на основе ингибиторов кальциневрина (такролимус, циклоспорин), препаратов микофеноловой кислоты и сиролимуса. В течение первых 3 месяцев концентрация такролимуса поддерживалась на уровне 7-10 нг/мл, концентрация циклоспорина в крови поддерживалась на уровне 150-220 нг/мл.

В случаях трансплантации печени от несовместимого по группе крови родственного донора применялся протокол подготовки, описанный в предыдущих работах и включавший возможность применения плазмаферезов с замещением СЗП АВ (IV) и введением ритуксимаба [146].

Всем пациентам была назначена профилактическая противовирусная терапия валганцикловиром в течение первых 100 дней после трансплантации. Терапию контролировали методом ПЦР-скрининга ДНК ЦМВ.

Все пациенты находятся под амбулаторным наблюдением центра, изменение дозировки лекарств или их отмена осуществляется под контролем концентрации действующего вещества в крови.

2.7 С крининг и диагностика послеоперационных осложнений (стеноз и/или тромбоз печеночной артерии, стеноз воротной вены, билиодигестивная

стриктура)

В течение 14 дней после трансплантации ежедневно выполнялся лабораторный контроль показателей печеночной и почечной панелей биохимического анализа крови, а также комплексный анализ коагулограммы.

Кроме того, всем реципиентам выполнялся программированный ультразвуковой контроль, оценивающий ряд параметров:

1. эхогенности паренхимы трансплантата;

2. оценка гемодинамических показателей в области кавального анастомоза. Нормой считалась форма кровотока по типу НУ0 - трехфазная, с наличием волны обратного кровотока;

3. оценка скорости и характеристик портального кровотока. Оценивался размер, отсутствие гемодинамически значимых сужений воротной вены, отсутствие тромботических масс в просвете сосуда. Кроме того, по данным цветовой допплерографии определялось направление (гепатопетальное, гепатофугальное или маятникообразное), а также скорости кровотока Умакс (см/с), Умин (см/с), Уср (см/с);

4. оценка скорости и характеристики артериального кровотока; оценка визуализации, скорости кровотока, пульсативного индекса (ПИ), индекса резистентности (ИР);

5. оценка желчных протоков. Выполнялось измерение диаметра желчных протоков разных секторальных систем трансплантата печени, оценка наличия перипротокового отека и сладжа желчи.

6. поиск скоплений жидкости в брюшной и плевральных полостях.

В случаях, когда параметры артериального или портального кровотока отклонялись от нормы, пациенту для уточнения диагноза выполнялась МСКТ с контрастным усилением, или диагностическая ангиография.

Кроме того, в случаях наблюдения клинико-лабораторная картины холестаза или холангита, в сочетании с расширением желчных протоков более 5 мм пациенту выполнялась МР-холангиография, на основании чего устанавливался или отвергался диагноз стриктура билиодигестивного анастомоза.

В последующем тип стриктуры (анастомотическая/неанастомотическая), уровень и степень выраженности стриктуры подтверждались по данным выполненной чрескожной чреспеченочной холангиографии.

2.8 Интервенционные методы коррекции стеноза и/или тромбоза артерии

трансплантата печени

В нашей практике все интервенционные методы коррекции стенозов и/или тромбозов печеночной артерии, а также синдромов артериального "обкрадывания" печеночного трансплантата осуществлялись трансфеморальным доступом (аксиллярный доступ у детей технически сложнее и менее удобен).

Через указанный доступ выполнялась диагностическая целиакография (аппарат Philips Allura Xper FD 20 OR Table, Нидерланды и Shimadzu Bransist alexa, Япония) с использованием диагностических катетеров и контрастного препарата (Ультравист 370, Оптирей 350 в разведении со стерильным физ. раствором 1:4). Вводился болюс гепарина (в расчете на вес ребенка) для достижения активированного времени свертывания (ACT) >220 секунд. Далее, под контролем рентгеноскопии, гидрофильный 0,035-дюймовый проводник и диагностический катетер заводились к чревному стволу. Затем выполнялась серия ангиографических исследований печеночной артерии в различных проекциях. На данном этапе выполнялась качественная и количественная оценка артериального поражения и его дифференциальная диагностика.

В случаях стеноза или тромбоза печеночной артерии, за область поражения заводился проводник 0,018''. Диаметры баллонов, используемыхдля ангиопластики у реципиентов, варьировали от 4 до 6 мм, а размер баллонов определяют путем непосредственного измерения диаметра непораженной части печеночной артерии. Выполнялась баллонная ангиопластика. Процедура была повторена, если последующие изображения показывали признаки рецидивирующего стеноза или окклюзии.

В некоторых случаях мы прибегали к последовательному расширению стенозированного участка артерии с использованием первоначально меньшего баллона, за которым следовал больший баллон.

В случаях малой эффективности баллонной ангиопластики, выполнялось стентирование (Рисунок 3).

Рисунок 3 - Этапы стентирования печеночной артерии трансплантата: А - Ангиография печеночной артерии, локализация стеноза; Б - Баллонная ангиопластика области стеноза печеночной артерии трансплантата; В - Стент установлен в области стеноза печеночной артерии трансплантата; Г - Допплерография печеночной артерии после вмешательства, кровоток полностью восстановлен

Синдром артериального "обкрадывания" печеночного трансплантата устанавливался по наличию диагностических критериев: увеличенная селезеночная артерия по данным ангиографии (>150% диаметра печеночной артерии), а также гемодинамические изменения, указывающие на гипоперфузию трансплантата: ранняя перфузия селезеночной артерии, связанная с отсроченной и ослабленной перфузией печеночной артерии или позднее заполнение внутрипеченочных артериальных ветвей (Рисунок 4).

Рисунок 4 - Синдром артериального "обкрадывания" печеночного трансплантата: 1 - Редуцированный артериальный приток по печеночной артерии трансплантата; 2 - Увеличенная селезеночная артерия

В таких случаях выполнялась селективная эмболизация селезеночной артерии микроэмболами.

В случаях диагностики СПА и/или ТПА, в первую очередь проводилась ангиопластика печеночной артерии, а затем оценка диагностических критериев синдрома артериального "обкрадывания" печеночного трансплантата.

После выполнения коррекции осложнения пациентам выполнялась контрольная ангиография, а также контрольная допплерография с целью оценки характеристик артериального кровотока (Рисунок 5).

Рисунок 5 - Контрольные исследования после интервенционной коррекции стеноза печеночной артерии трансплантата: А - Ангиография печеночной артерии до вмешательства; - опплерография печеночной артерии до вмешательства; - нгиография печеночной артерии после вмешательства; - опплерография печеночной артерии после вмешательства

Всем пациентам после вмешательства назначалась перманентная гепаринизация под контролем АЧТВ, а также выполнялся ультразвуковой контроль по разработанному алгоритму.

2.9 Интервенционные методы коррекции стеноза воротной вены после

трансплантации печени у детей

Мы использовали две различные техники интервенционной коррекции стеноза воротной вены: антеградный подход (n = 2), через систему брыжеечных вен, из минилапаротомного доступа, и ретроградный подход (n = 6), когда доступ к стенозу осуществляется путем пункции ветвей воротной вены в трансплантате печени под ультразвуковым контролем.

В случаях чреспеченочного доступа (ретроградного), внутрипеченочная ветвь воротной вены пунктировалась с использованием иглы Chiba (Cook, Bloomington, Indiana) под ультразвуковым контролем. Игла по проводнику заменялась на интродьюсер. Затем в воротную вену устанавливался диагностический катетер. Выполнялась баллонная ангиопластика до тех пор, пока не исчезала деформация талии баллонного катетера. Накачка каждого баллона продолжалась в течение 60 с при 2-3 процедурах накачивания (Рисунок 6). Использовались баллоны с таким же диаметром, что и у предстенотического участка воротной вены.

Рисунок 6 - Этапы баллонной ангиопластики воротной вены печеночного трансплантата: А - Пункция и контрастирование системы воротной вены трансплантата печени, локализация области стеноза; Б - Баллонная ангиопластика воротной вены трансплантата печени; В - Контрольная портография, разрешение стеноза

Стентирование выполнялось, если ангиография показывала стойкую к баллонной ангиопластики деформацию. Использовались саморасширяющийся стенты с диаметром равным или на 1 -2 мм больше, чем у предстенотического участка воротной вены. Выполнялась контрольная ангиография.

Трансмезентериальный (антеградный) доступ выполнялся в условиях рентгеноперационной. После выполнения нижнесрединной лапаротомии, выполялась мобилизация нижней брыжеечной вены. Затем 0,035-дюймовый проводник был заведен в нижнюю брыжеечную вену после венотомии или пункции. Диагностический катетер заводился в внутрипеченочную часть воротной вены. После этого ангиопластику проводили по той же методике, которая описана для чрескожного чреспеченочного доступа. Место прокола нижней брыжеечной вены ушивалось.

Всем пациентам в послеоперационном периоде назначалась ацетилсалициловая кислота в возрастной дозировке.

2.10 Интервенционные методы коррекции билиодигестивных стриктур после

трансплантации печени у детей

Чрескожной пункция осуществлялась в условиях рентгеноперационной (аппарат Philips Allura Xper FD 20 OR Table, Нидерланды и Shimadzu Bransist alexa, Япония), под ультразвуковой навигацией, иглой Chiba 18 Ga (Рисунок 7).

Рисунок 7 - Пункция желчных протоков печеночного трансплантата под ультразвуковой навигацией

При поступлении желчи вводилось небольшое количество водорастворимого контраста (Ультравист 370, Оптирей 350 в разведении со стерильным физ. раствором 1:4) для подтверждения локации. Затем заводился проводник, игла Chiba заменялась на интродьюсер (Terumo Radifocus Introducer II 4 Fr, 5 Fr, 6F) и с использованием различных катетеров (Merit Medical Performa СВ1 5F, США, Merit medical Performa KA2 4-5F, США, Terumo

Radifocus Optitorque radial TIG II 3,5 5F, Япония) и диагностических проводников (Asahi intecc UniQual Slip-Coat Guidewire 0,035", Biometrix Angio-Line guidewire 0,35"), а также коронарных проводников (Asahi intecc Prowaterflex 0.014", Япония; Asahi intecc Fielder 0,014", Япония; Boston Scientific PT2 LS 0.014" США) выполняли прохождения стриктуры.

В случае успешного прохождения стриктуры с признаками попадания проводника и контрастного вещества в петлю кишки, по проводнику устанавливали дренаж Доусона-Мюллера (Cook Medical, США) диаметром 8.5 Fr (Рисунок 8) с дополнительно сформированными 2-3 отверстиями.

Рисунок 8 - Дренаж Доусона-Мюллера (Cook Medical, США) диаметром 8.5 Fr [147]

При невозможности проведения дренажа из-за выраженных стриктур выполняли баллонную дилатацию баллонными катетерами (Medtronic Sprinter Legend RX d-1,25 мм l-10-12 мм; d-1,5 мм 1-12-15мм; d-2,0 мм l- 15 - 20 мм, США). Дистальную петлю устанавливали в кишке с помощью встроенного в дренаж фиксирующего механизма (Рисунок 9).

Рисунок 9 - Этапы наружно-внутреннего дренирования желчных протоков печеночного трансплантата: A - Пункция и контрастирование желчных протоков трансплантата печени; Б - Проводник заведен через стриктуры в выключенную по Ру петлю тонкой кишки; В - Дренаж заведен по проводнику через стриктуру; Г - Выполнена фиксация дренажа (кончик дренажа с помощью системы фиксации Mac-loc закручен в спираль, так называемый Pigtail (англ. свиной хвостик)

Наружное желчеотведение сохранялось до 3 послеоперационных суток, с целью профилактики реактивного холангита.

При отсутствии признаков холангита, наличию положительной динамики показателей цитолиза и холестаза по данным биохимического анализа крови, а также удовлетворительной контрольной ультразвуковой картины после вмешательства в виде отсутствия патологического расширения системы желчных протоков трансплантата печени, а также отсутствию сладжа желчи в системе протоков дренаж перекрывался.

Наблюдение за ребенком осуществлялось еще в течение нескольких дней.

В последующем кратные замены холангиостомического дренажа проводились раз в 3 месяца на аналогичные большего диаметра (10.2, 12, 14 Fr). По достижении максимального диаметра, выполнялась контрольная билиография, в область билиодигестивного анастомоза заводился баллон для ангиопластики диаметром 5-7 мм и осуществлялся контроль отсутствия "талии" на баллоне при его раздутии. Затем выполнялось удаление дренажа.

Если стриктуру пройти не удавалось, формировалась наружная холангиостома для декомпрессии желчных протоков и через 7-10 дней выполнялась повторная попытка прохождения стриктуры. В случае повторной неудачи, в индивидуальном порядке решалась необходимость третьей попытки или же выполнение билиарной реконструкции в плановом порядке.

2.11 С татистический анализ результатов исследования

Количественные переменные выражены в среднем значении и стандартном отклонении, качественные переменные в числах и процентах. Для параметрических (количественных) данных для оценки статистической значимости использовался t-критерий Стьюдента, Для непараметрических данных для оценки статистической значимости использовался U-критерий Манна - Уитни, и для сравнения групп «неокклюзирующее артериальное поражение» и «окклюзирующее артериальное поражение», в связи с малым объ ёмом выборки, для оценки статистической значимости использовали точный критерий Фишера. При проверке гипотез различия признавали статистически значимыми при значении p <0,05. Все расчеты и анализ данных выполняли с применением пакета программ SPSS v.23 (IBM, США).

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕ РИС ТИКА КЛИИИЧЕ СКИХ РЕ ЗУЛЬ ТАТ ОВ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ СТЕНОЗОВ И ТР ОМБ ОЗ ОВ ПЕЧЕ ИОЧИОЙ АРТЕ РИИ, С ТЕ ИОЗ ОВ ВОР ОТИОЙ ВЕИЫ И БИЛИОДИГЕ С ТИВИЫ1Х С ТРИКТУР ПО СЛЕ ТРАИСПЛАИТАЦИИ

П

3.1 Характеристика клинических результатов интервенционных методов коррекции стеноза и/или тромбоза печеночной артерии трансплантата

печени у детей

Клинические характеристики

В наше исследование были включены дети (n = 34), у которых развились артериальные осложнения, такие как стеноз печеночной артерии (n = 11), тромбоз печеночной артерии (n = 17), а также синдром артериального "обкрадывания" печеночного трансплантата (n = 6), в различные сроки после трансплантации печени (от 1 дня до 6,5 месяцев).

В исследуемой группе 17 (50%) мальчиков и 17 (50%) девочек, в возрасте от 4 до 216 месяцев (75.8 ± 69), c массой тела от 6 до 46 кг (19 ± 13). Диагнозы пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Диагнозы педиатрических пациентов со СПА/ТПА/синдромом артериального обкрадывания трансплантата печени

Диагноз Количество пациентов, п (%)

Билиарная атрезия 10 (29,4%)

Билиарная гипоплазия 3 (8,9%)

Болезнь Байлера 5 (14,7%)

Цирроз печени неуточненной этиологии 5 (14,7%)

Цирроз печени, ассоциированные с муковисцидозом 3 (8,9%)

Аутоиммунный гепатит 3 (8,9%)

Синдром Кароли 2 (5,8%)

Цирроз печени, ассоциированные с гистиоцитозом из клеток Лангерганса 1 (2,9%)

Первичный склерозирующий холангит 1 (2,9%)

Значение PELD пациентов составило от 0 до 36 баллов.

В качестве трансплантата использовались левый латеральный сектор печени (ЛЛС) в 25 (75,3%) случаях, левая доля печени в 5 (14,7%) случаях, правая доля печени в 3 (8,8%) случае и целая печень в 1 (2,9%) случае.

Индекс отношения массы трансплантата к массе тела реципиента (GRWR) составил от 1,3 до 5,8.

Медиана времени возникновения вышеуказанных артериальных осложнений после трансплантации печени составила 8,5 дней (1-192).

В 8 (23,5%) случаях была выполнена баллонная ангиопластика, в 18 (53%) случаях стентирование печеночной артерии, селективная эмболизация селезеночной артерии в 6 (17,6%) случаях, а также комбинированные коррекции

ангиопластика печеночной артерии в сочетании с селективной эмболизацией селезеночной артерии в 2 (5,9%) случаях. Во всех случаях кровоток был восстановлен.

В 4 (11,8%) случаях из 34, у пациентов с тромбозом печеночной артерии, возник рецидив, потребовавший повторного эндоваскулярного вмешательства. Успешный результат был достигнут в 3 (75%) случаях из 4. В 1 случае тромбоз печеночной артерии рецидивировал снова, что потребовало еще одного повторного эндоваскулярного вмешательства.

В 11 (32,3%) случаях из 34, у пациентов в последующем развились билиарные осложнения, такие как неанастомотическая билиарная стриктура трансплантата печени (п = 5), желчный свищ (п = 4).

В 3 (8,9%) случаях из 34 пациентам потребовалось проведение ретрансплантации печени. А также в 2 (5,9%) случаях из 34 имел место летальных исход.

Ни в одном случае не возникло хирургических осложнений во время выполнения интервенционного вмешательства.

Период наблюдения у пациентов с полностью завершенным лечением составил от 7 дней до 47 месяцев (15,6 ± 13,4).

Анализ окклюзирующих артериальных поражений и неокклюзирующих

артериальных поражений

Всех пациентов с артериальными осложнениями мы разделили на 2 группы: окклюзирующие артериальные поражения, которые включают в себя артериальные осложнения, такие как ТПА трансплантата и тотальное стенозирующее поражение с полным прекращением артериального кровотока трансплантата и неокклюзирующие артериальные поражения, которые представляют собой СПА трансплантата и синдром артериального обкрадывания печеночного трансплантата со значительно сниженной, но все же сохраненной артериальной перфузией печени. Мы провели анализ этих 2 групп артериальных поражений (таблица 2).

Таблица 2 - Анализ групп неокклюзирующих и окклюзирующих артериальных поражений при трансплантации печени у детей

Параметры Неокклюзирующие поражения (n = 17) кклюзирующие поражения (n = 17) Значение Р

Возраст, месяцы (ср.знач. ± станд. откл.) 75.8 ± 69 34.7 ± 54 0.06

Пол, n (%) 0.30

женский 6 (35 .3%) 10 (58.8%)

мужской 11 (64.7%) 7 (41.2%)

Масса тела, кг (ср.знач. ± станд. откл.) 19 ± 13 12.9 ± 11.1 0.15

Шкала PELD, баллы (M ± СО) 15 ± 8.4 21.8 ± 9.3 0.03

GRWR (ср.знач. ± станд. откл.) 2.6 ± 1 3 ± 1.4 0.35

Тип трансплантата, n (%)

Левый латеральный сектор 10 (58.8%) 15 (88.2%) 0.11

Левая доля 4 (23.5%) 1 (5.9%) 0.17

Правая доля 2 (11.8%) 1 (5.9%) 0.75

Целая печень 1 (5.9%) - 0.50

Билиарные осложнения, n (%)

Желчный свищ (ISGLS Grade B) 2 (11.8%) 2 (11.8%) 0.67

Желчный свищ (ISGLS Grade С) 1 (5.9%) 1 (5.9%) 0.75

Неанастомотическая билиарная стриктура 1 (5.9%) 4 (23.5%) 0.33

Анастомотическая билиарная стриктура 1 (5.9%) - 0.50

Инфекционные осложнения, n (%)

Абсцедирование трансплантата печени 1 (5.9%) 5 (29,4%) 0.08

Сепсис - 4 (23,5%) 0.05

Потеря трансплантата или смерть пациента, n (%) - 5 (29,4%) 0.02

Период наблюдения, месяцы (ср.знач. ± станд. откл.) 14.1 ± 12 16.6 ± 15.5 0.60

По полученным данным статистически достоверная разница выявлена в возрасте пациентов (p = 0.06), а также в баллах шкалы PELD (p = 0.03). По прочим базовым характеристикам, таким как пол, вес, коэффициенту GRWR и типу трансплантата статистически достоверной разницы выявлено не было. В данных 2 группах статистически достоверной разницы не было выявлено среди следующих показателей осложнений: формирование желчного свища ISGLS Grade B (p = 0.67) и формирование желчного свища ISGLS Grade С (p = 0.75), неанастомотической билиарной стриктуры (p = 0.33), анастомотической билиарной стриктуры (p = 0.50), а также группу инфекционных осложнений таких как абсцедирование трансплантата печени (p = 0.08) и развитие сепсиса (p = 0.05). Однако, в группе окклюзирующих артериальных поражений статически достоверно выше был показатель потеря трансплантата или смерть пациента (p = 0.02).

Выполнен анализ выживаемости, построенный по методу Каплан -Майера (Рисунок 10), между группами неокллюзирующих артериальных поражений и окклюзирующих артериальных поражений.

Рисунок 10 - Общая выживаемость реципиентов в группе с неокллюзирующими артериальными поражениями (СПА, синдром артериального «обкрадывания» трансплантата печени) и окклюзирующими артериальными поражениями ( П )

Анализ выживаемости, построенный по методу Каплан-Майера, демонстрирует отсутствие статистически достоверной разницы по летальному исходу между группами неокллюзирующих артериальных поражений и окклюзирующих артериальных поражений.

В группе неокклюзирующих артериальных поражений 1-летнняя выживаемость и 3-летняя выживаемость составила 100% и 100% соответственно.

В группе окклюзирующих артериальных поражений 1 -летнняя выживаемость и 3-летняя выживаемость составила 87,8% и 87,8% соответственно.

3.2 Характеристика клинических результатов интервенционных методов коррекции стеноза воротной вены после трансплантации печени у детей

В эту группу были включены дети (п = 8), у которых развился стеноз воротной вены, 6 (75%) мальчиков и 2 (25%) девочки, в возрасте от 4 до 108 месяцев (20,6 ± 35,4), с массой тела от 5,3 до 20 кг (8,9 ± 4,6), в различные сроки после трансплантации печени (от 4 месяцев до 6 лет). Диагнозы пациентов представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Диагнозы педиатрических пациентов со стенозом вор отной вены после трансплантации печени

Диагноз Количество пациентов, п (%)

Билиарная атрезия 4 (50%)

Билиарная гипоплазия 2 (25%)

Аутоиммунный гепатит 1 (12,5%)

Синдром Аладжиля 1 (12,5%)

Значение PELD пациентов составило от 0 до 28 баллов.

В качестве трансплантата использовались левый латеральный сектор печени (ЛЛС) в 7 (87,5%) случаях (родственная ортотопическая трансплантация ЛЛС во всех случаях) и целая печень в 1 (12,5%) случае.

В качестве трансплантата использовались левый латеральный сектор печени (ЛЛС) в 7 (87,5%) случаях (родственная ортотопическая трансплантация ЛЛС во всех случаях) и целая печень в 1 (12,5%) случае.

Во всех случаях стеноз воротной вены был установлен по данным мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением.

Медиана времени возникновения стеноза воротной вены после трансплантации печени составила 15 месяцев (4-72).

В 2 (25%) случаях пациентам была выполнена баллонная ангиопластика в 6 (75%) случаях стентирование воротной вены. Во всех случаях была достигнута успешная коррекция осложнения и нормализация характеристик портального кровотока.

Ни в одном случае не возникло хирургических осложнений во время выполнения интервенционного вмешательства.

Период наблюдения составил от 3 до 50 месяцев (26,7 ± 20,3 мес).

3.3 Характеристика клинических результатов интервенционных методов коррекции билиодигестивных стриктур после трансплантации

печени у детей

В наше исследование были включены дети после трансплантации печени (п=19), у которых развились билиодигестивные стриктуры.

В исследуемой группе 11 (57,8%) мальчиков и 8 (42,1%) девочек, в возрасте от 5 до 108 месяцев (27,8 ± 28), с массой тела от 5,6 до 18 кг (7,9 ± 8), в различные сроки после трансплантации печени (от 0,2 до 97 мес).

Диагнозы пациентов представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Диагнозы педиатрических пациентов с билиодигестивными стриктурами после трансплантации печени

Диагноз Количество пациентов, п (%)

Билиарная атрезия 8 (42,1%)

Болезнь Байлера 1 (5,2%)

Синдром Кароли 6 (31,6%)

Билиарная гипоплазия 1 (5,2%)

Дефицит а-1 антитрипсина 1 (5,2%)

Тирозинемия тип 1 1 (5,2%)

Галактоземия 1 (5,2%)

Значение PELD пациентов составило от 0 до 31 (21 ± 20).

В качестве трансплантата использовались левый латеральный сектор печени (ЛЛС) во всех 19 случаях (родственная ортотопическая трансплантация ЛЛС в 16 случаях и split-трансплантация ЛЛС в 3 случаях).

В 13 случаях (68,4%) билиарная реконструкция была выполнена с формированием 1 билиодигестивного анастомоза, в 5 случаях (26,3%) с формирование 2 анастомозов и в 1 случае (5,2%) с формированием 3 анастомозов.

Более чаще билиодигестивные стриктуры развивались более чем через год после трансплантации (17.8 ± 23.9 мес) и в большинстве случаев были анастомотическими (п = 17; 89.5%).

Из 5 случаев, когда стриктуру малоинвазивными эндобилиарными методами пройти не удавалось, в 4 была выполнена реконструкция желчеотведения и в 1 случае успешная ретрансплантация печени от посмертного донора в связи с формированием вторичного билиарного цирроза.

Ни в одном случае не возникло хирургических осложнений во время выполнения интервенционного вмешательства.

Период между этапными заменами дренажа составил ранжировался от 101 до 116 дней. Средний период наблюдения у 8 пациентов с полностью завершенным лечением составил более года (13 ± 8.7 мес).

Анализ факторов риска развития билиодигестивных стриктур у детей после

трансплантации печени

Нами был проведен анализ факторов риска развития билиодигестивных стриктур у детей (таблица 5).

Таблица 5 - Анализ факторов риска развития билиодигестивной стриктуры после трансплантации печени у детей

Пациенты со Пациенты без

Параметр стриктурой (п = 19) стриктуры (п = 330) 3начение р

Реципиент

Возраст, месяцы (М ± SD) 27.9 ± 30.1 13.2 ± 15.4 0.04

Пол, п (%) 0.34

Женский 8 (42 .1%) 176 (53.3%)

Мужской 11 (57.9%) 154 (46.7%)

Масса тела, кг (М ± SD) 7.9 ± 3.1 8 ± 2.7 0.91

Шкала PELD, баллы

(М ± SD) 21 ± 9.3 20 ± 9.1 0.65

РБЬБ >15, п (%) 13 (68.4%) 250 (75.8%) 0.47

GRWR (М ± SD) 3.8 ± 1.1 3.7 ± 1 0.66

Вид трансплантации, п (%) 0.13

Родственный ЛЛС 16 (84.2%) 308 (93.3%)

Сплит-трансплантация ЛЛС 3 (15.8%) 22 (6.7%)

Количество

билиодигестивных

анастомозов, п (%)

Один 13 (68.4%) 220 (66.7%) 0.87

Два 5 (26.3%) 98 (29.7%) 0.75

Три 1 (5.3%) 11 (3.3%) 0.66

Четыре - 1 (0.3%) -

Диагноз, п (%)

Билиарная атрезия 8 (42 .1%) 157 (47.6%) 0.39

Билиарная гипоплазия 1 (5.3%) 39 (11.8%) 0.32

Болезнь Байлера 1 (5.3%) 40 (12.1%) 0.31

Синдром Кароли 6 (31.6%) 36 (10.9%) 0.21

Синдром Аладжиля - 16 (4.8%) -

Криптогенный цирроз - 11 (3.3%) -

Гепатобластома - 4 (1.2%) -

Гипероксалурия - 1 (0.3%) -

Аутоиммуный гепатит - 2 (0.6%) -

Синдром Криглер-Найяра - 2 (0.6%) -

Продолжение таблицы 5 - Анализ факторов риска развития билиодигестивной стриктуры после трансплантации печени у детей

Пациенты со Пациенты без

Параметр стриктурой (п = 19) стриктуры (п = 330) 3начение р

Гликогеноз тип 1Ь 2 (0.6%) -

Тирозинемия тип 1 1 (5.3%) - -

Дисфункция

трансплантата - 13 (3.9%) -

Гемохроматоз - 1 (0.3%) -

Синдром Волкотта-Раллисона 1 (0.3%)

Мальформация Абернети 1 (0.3%)

Лейциноз (болезнь кленового сиропа) 1 (0.3%)

Дефицит а-1 антитрипсина 1 (5.3%) 1 (0.3%)

Галактоземия 1 (5.3%) - -

Синдром Жубера - 1 (0.3%) -

Гистиоцитоз - 1 (0.3%) -

Артериальные нарушения

кровотока, п (%)

Полная окклюзия 2 (10.5%) 7 (2.1%) 0.02

Неполная окклюзия 4 (21.1%) 6 (1.8%) <0.001

Желчный свищ, п (%) 6 (31.6%) 52 (15.8%) 0.07

Эпизоды отторжения, п (%) 10 (3%)

АВ0-несовместимые

трансплантации, п (%) 4 (21.1%) 65 (19.7%) 0.88

Гепатикоеюностомия на

каркасном дренаже, п (%) 0.01

с каркасным дренажем 1 (5.3%) 104 (31.5%)

без каркасного дренаж 18 (94.7%) 226 (68.5%)

Релапаротомия после трансплантации, п (%) 2 (10.5%) 20 (6.1%) 0.43

Донор

Возраст, годы (М ± SD) 30.7 ± 4.6 30.4 ± 5.6 0.81

ИМТ, (М ± SD) 22.1 ± 1.7 22.6 ± 3 0.54

Проводилась оценка базовых параметров, таких как возраст, пол, масса тела, оценка по шкале PELD, коэффициент GRWR, диагноз и вид трансплантации (родственная трансплантация или трансплантация от посмертного донора; ABO-совместимая трансплантация или AB0 -несовместимая трансплантация).

Также проводилась оценка факторов риска, таких как наличие в анамнезе артериальных осложнений (окклюзирующие и неокклюзирующие артериальные поражения), желчных свищей, релапаротомий после трансплантации, а также эпизоды отторжения. Кроме того, в анализ были включены хирургические факторы, которые представлены количеством билиодигестивных анастомозов и формированием гепатикоеюноанастомоза без каркасного дренажа.

По полученным данным статистически достоверная разница выявлена в возрасте пациентов (p = 0.04). Данная особенность объясняется тем, что как правило билиодигестивные стриктуры формируются в отдаленном периоде. По прочим базовым характеристикам таким как пол, масса тела, оценка по шкале PELD, коэффициент GRWR, диагноз и вид трансплантации (родственная трансплантация или трансплантация от посмертного донора; ABO-совместимая трансплантация или ABO-несовместимая трансплантация) статистически достоверной разницы в исследуемых группах не выявлено. Билиодигестивная стриктура статистически значимо чаще выявлялась у пациетов с синдромом Кароли или фиброхолангиокистозом (p = 0.21) по данным точного критерия Фишера.

Статистически достоверным факторами риска развития билиодигестивных стриктуры были установлены: наличие в анамнезе окклюзирующих (p = 0.02) и неокклюзирующих (p <0.001) артериальных осложнений, а также формирование гепатикоеюностомии без каркасного дренажа (p = 0.01).

Успешное антеградное прохождение стриктуры наблюдалось в 14 из 19 наблюдений. Причем чаще успешной была вторая попытка прохождения (n = 7; 36.8%), то есть уже после формирования наружной холангиостомы.

В таблице 6 представлены характеристики этапного лечения.

Таблица 6 - Особенности лечения пациентов со стриктурами билиодигестивного анастомоза после трансплантации печени

Характеристики Количество пациентов, п (%)

Прохождение стриктуры, п (%)

На первом этапе 5 (26.3)

На втором этапе 7 (36.8)

На третьем этапе 2 (10.5)

Не удалось 5 (26.3)

Замен дренажа, п (%)

Одна 2 (10.5)

Две 2 (10.5)

Три 2 (10.5)

Полный цикл (удаление) 8 (42.1)

Билиарная реконструкция, п (%) 4 (21.1)

Ретрансплантация, п (%) 1 (5.3)

Результаты проведенного лечения у детей с антеградным наружно-внутренним дренированием представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Результаты лечения у пациентов с чрескожным чреспеченочным антеградным наружно-внутренним дренированием

Пациенты с интервенционным лечением (п = 14)

С редний период между заменами, дней,

(ср.знач. ± станд. откл.)

Первая замена (10.5 Fr) 101.8 (± 47.3)

Вторая замена (12 Fr) 106 (± 41)

Третья замена (14 Fr) 110.6 (± 28)

Удаление дренажа 115.7 (± 34.2)

Период наблюдения, мес,

(ср.знач. ± станд. откл.) 13 (± 8.7)

Исход манипуляций, п (%)

благоприятный 7 (87.5)

рестеноз -

эпизоды холангита 1 (12.5)

Период между этапными заменами дренажа составил ранжировался от 101 до 116 дней. Средний период наблюдения у 8 пациентов с полностью завершенным лечением составил более года (13 ± 8.7 мес). За этот период лишь у одного пациента наблюдалось развитие холангита, успешно купированного на фоне применения системной антибактериальной терапии и ни в одном случае не отмечалось рестеноза билиодигестивного анастомоза.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕ НИЕ ПОЛУЧЕ ИНЫХ РЕ 3УЛБТАТ ОВ

4.1 О кклюзирующие и неокклюзирующие артериальные осложнения и малоинвазивная интервенционная радиология

Своевременная диагностика и лечение неокклюзирующих артериальных осложнений, таких как стеноз печеночной артерии, синдром артериального "обкрадывания" печеночного трансплантата, а также неполные тромбоз печеночной артерии являются одними из основополагающих опций при трансплантации печени у детей. В нашем центре внедрена практика рутинного ультразвукового контроля и малоинвазивных интервенционных вмешательств с целью предотвращения у пациентов в дальнейшем развития окклюзирующих артериальных осложнений.

С развитием эндоваскулярных методов и усовершенствования технологии баллонной ангиопластики и стентирования, многие артериальные окклюзирующие и неокклюзирующие осложнения после трансплантации печени, которые традиционно лечились открытым хирургическим путем, могут быть устранены с помощью эндоваскулярного подхода. Эндоваскулярное лечение значительно менее инвазивно, чем обширное хирургическое вмешательство, и дает хорошие общие результаты; тем не менее, хирургическое вмешательство должно быть всегда доступно в случаях, если применение эндоваскулярных методов оказалось безуспешными или невозможными.

У пациентов с окклюзирующими артериальными поражениями ультразвуковая допплерография демонстрирует хорошую чувствительность и специфичность для раннего выявления осложнения.

Эндоваскулярный тромболизис, баллонная ангиопластика и/или стентирование успешно применяются для лечения СПА и/или ТПА у реципиентов печени детского возраста, и является областью для будущих исследований.

Хотя в некоторых исследованиях и предлагалось оптимальное время для эндоваскулярных вмешательств после трансплантации печени (от 7 дней до 3 недель) [148, 149], в настоящее время нет единого мнения о данных сроках. В самом раннем периоде после трансплантации, эндоваскулярное лечение считалось потенциально опасным фактором риска развития осложнений, таких как диссекция сосуда, тромбоз, дистальная эмболия, разрыв и псевдоаневризма; однако в настоящее время нет данных о том, какой период времени является безопасным. Сложно определить идеальный временной интервал, который обеспечит максимальную безопасность эндоваскулярного лечения.

Мы взяли за правило проводить эндоваскулярное лечение окклюзирующих и неокклюзирующих артериальных осложнений в качестве терапии первой линии, даже в самый ранний период времени после трансплантации, данный подход описан в нескольких исследованиях [150-152].

По нашим результатам, средняя продолжительность между трансплантацией и первой эндоваскулярной процедурой составила 22 (±35,5) дня. Хотя самые ранние случаи развития артериальных окклюзирующих и неокклюзирующих осложнений происходили на 1 -е послеоперационные сутки после трансплантации, нами были получены благоприятные результаты без развития каких-либо осложнений после вмешательства.

Патофизиологическим механизмом, ответственным за стенотические изменения сразу после операции, считается спазм, травма зажимом, тромбоз и / или комбинация этих факторов. Для элиминации эффектов этих факторов мы считаем, что эндоваскулярный подход более разумен, чем внесосудистый подход, такой как формирование нового анастомоза.

Проанализировав группы неокллюзирующих артериальных поражений и окклюзирующих артериальных поражений, мы выявили, что статистически значимой разницы между развитиями инфекционных и билиарных осложнений в этих группах нет.

Но, статически достоверно выше был показатель потеря трансплантата или смерть пациента (р = 0.02) в группе окклюзирующих артериальных поражений.

Осуществив анализ выживаемости, построенный по методу Каплан-Майера, мы выявили отсутствие статистически достоверной разницы по летальному исходу между сравниваемыми группами. Данную закономерность обуславливает успешное и своевременное выполнение ретрансплантаций в нашем центре детям в группе с окклюзирующими артериальными поражениями.

Проведен анализ и сравнение собственного опыта с крупными исследованиями [34, 71, 144-147] (Таблица 8).

Таблица 8 - Данные мировых исследований интервенционных методов лечения стеноза и/или тромбоза печеночной артерии

Автор Год Число пациентов Тип вмешательства Частота успешных результатов (%)

Шег [36] 2013 4 БА/стентирование 25

^"ак1уа [153] 2013 6 БА/стентирование 83

Бааё [73] 2013 12 БА/стентирование 83

Бго^Шо [154] 2015 16 БА/стентирование 100

Я^акаппи [155] 2016 30 БА/стентирование 90

Ье1§Ы:оп [156] 2017 79 БА/стентирование 91

НМИЦТИО 2020 34 БА/стентирование 88

Основываясь на представленные выше мировые данные, можно сказать, что частота успешных результатов проведения эндоваскулярного лечения СПА и ТПА после трансплантации печени у детей сопоставимы с результатами ведущих мировых трансплантологических центров.

4.2 Малоинвазивная интервенционная радиология в лечении синдрома артериального «обкрадывания» трансплантата печени

Наиболее объективное ангиографическое определение было предоставлено Uflacker [87], который диагностировал синдром артериального «обкрадывания» печеночного трансплантата только при визуализации печеночной артерии во время портально-венозной фазы ангиографии.

Первоначально, когда он был впервые описан Langer et al. в 1990 г. [82], "синдром обкрадывания" селезеночной артерией считался истинной причиной артериальной гипоперфузии печеночного трансплантата, при котором кровоток преимущественно направлялся по селезеночной артерии и сокращался по печеночной артерии (явление истинного "обкрадывания").

Тем не менее, Quintini et al. в 2008 году высказали предположение, что гипоперфузия печеночной артерии является следствием на портальную венозную гиперперфузию. Quintini et al. сделали очень важное наблюдение, заключающееся в том, что у данных пациентов наблюдается высокий портальный приток, представленный увеличенной скоростью кровотока по воротной вены [157]. Эти исследователи были довольно догматичны в отношении единственной причинно -следственной связи между портальной гиперперфузией и гипоперфузией печеночной артерии, приводящей к синдрому артериального "обкрадывания".

Высокоскоростной портальный кровоток может быть вторичным или способствующим фактором, а не обязательно причиной. Тем не менее, положительный эффект после окклюзии селезеночной артерии не обязательно поддерживает теорию "обкрадывания" селезеночной артерией над теорией портальной гиперперфузии, поскольку эмболизация селезеночной артерии также уменьшает портальный приток [83, 89, 158].

Низкое сосудистое сопротивление селезенки по сравнению с более высоким сосудистым сопротивлением печеночного трансплантата способствует перераспределению кровотока в селезенку. Причины развития данного нарушения гемодинамического баланса, следующие: консервационное повреждение,

послеоперационный отек трансплантата, большая субкапсулярная гематома, отторжение трансплантата и синдром внутрибрюшной гипертензии (абдоминальный компартмент-синдром) [83, 85-87, 159].

Селективная эмболизация селезеночной артерии считается методом выбора смещения гемодинамического баланса в пользу трансплантата печени, а также данный метод позволяет избежать тяжелых инфекционных осложнений.

4.3 Интервенционные подходы в лечении стеноза воротной вены после

трансплантации печени у детей

Некоторые хирургические техники могут играть важную роль в предотвращении СВВ, особенно при родственной трансплантации печени или сплит-трансплантации печени. Для преодоления несоответствия калибров портальных вен донора и реципиента, использование "фактора роста" при сосудистом шве оказалось действенным методом.

Другим методом является обеспечение адекватного притока крови -лигирование мелких портальных ветвей со стороны реципиента. Использование больших трансплантатов может спровоцировать компрометацию кровотока при закрытии брюшной полости, что может привести к тромбозу сосудов. В этом случае используется отложенное закрытие передней брюшной стенки, для исключения резкого роста внутрибрюшного давления.

В случаях подтвержденного стеноза воротной вены у пациента мы отдавали предпочтение ретроградному подходу - сначала выполнялась чрескожная чреспеченочная портография, с целью качественной оценки стеноза, и в дальнейшем ангиопластика. Стентирование воротной вены выполнялось только в случаях безуспешности баллонной ангиопластики.

Антеградный подход применялся нами в случаях, когда ретроградный подход был невозможен ввиду анатомических особенностей или невозможности завести эндоваскулярные инструменты к месту портального поражения ввиду турбулентного кровотока и трудно преодолимого постстенотического расширения воротной вены.

Аналогичную тактику предпочитают в своих исследованиях Funaki et а1. [92] и Camevale et а1. [3]. В случае клинически неудачной БА выбор приходился на стентирование, в исследовании Funaki е1 а1 [92] проходимость стента составляла 100% (12/12), и аналогичный результат был сообщен Camevale [3], который получил 5-летнюю проходимость стента в 100% случаев.

Проведен анализ и сравнение собственного опыта с крупными исследованиями [3,12,89,113,151,152] (Таблица 9).

Таблица 9 - Данные мировых исследований интервенционных методов лечения стеноза воротной вены трансплантата печени у детей

Автор Год Число пациентов Тип вмешательства астота успешных результатов (%)

БипаИ [92] 2000 25 БА/стентирование 76

Сатеуа1е [3] 2011 15 БА/стентирование 100

Кагйа [160] 2019 7 БА/стентирование 85

Шег [161] 2013 11 БА/стентирование 91

СИо [12] 2014 6 БА/стентирование 67

Ка1апо [116] 2019 40 БА/стентирование 86

НМИЦТИО 2020 8 БА/стентирование 100

Исследования демонстрируют эффективность в управлении портальной гипертензии и в сохранении функции трансплантированной печени.

4.4 Кровоснабжение желчных протоков и его клиническое значение для

трансплантации печени

Кровоснабжение желчных протоков является наиболее уязвимой точкой желчевыводящей системы печени. Принимая во внимание, что паренхима печени кровоснабжается через двойное сосудистое снабжение, через воротную вену и печеночную артерию, желчные протоки кровоснабжаются только артериально. Данные подтверждают, что дуктальный эпителий более подвержен ишемическому повреждению, чем гепатоциты [162-164]. Выраженная гипотензия в сосудистом русле в конечном итоге приводит к «ишемической холангиопатии» [165] с билиарным некрозом, формированием сладжей и камней, последующим рубцеванием и многоочаговым стенозом.

Внутрипеченочные протоки кровоснабжаются периферическими сосудистыми сплетениями, сетью капилляров, возникающих из концевых ветвей артерий. Рекомендуется избегать грубой мобилизации желчных протоков и коагуляционного повреждения окружающей паренхимы, чтобы сохранить хрупкое протоковое кровоснабжение.

4.5 Интервенционный подход к коррекции билиодигестивных стриктур после трансплантации печени у детей

По данным проведенного анализа развития билиодигестивных стриктур у детей, нами были установлены достоверно значимые факторы риска, такие как возраст, наличие в анамнезе окклюзирующих и неокклюзирующих артериальных осложнений, а также формирование гепатикоеюностомии без каркасного дренажа. В связи с полученными результатами, схожими с результатами мировых исследований [71, 129], представляется рациональным прецизионный подход к скриннингу, диагностике, а также терапии на максимально ранних сроках.

Формирование гепатикоеюностомии без каркасного дренажа, также выявлено статистически достоверно значимым фактором риска развития билиарной стриктуры у детей после трансплантации печени.

Билиарная реконструкция с использованием каркасного дренажа имеет 3 преимущества по сравнению с другими процедурами. Во -первых, каркасный дренаж позволяет предотвратить развитие анастомотической стриктуры. Во -вторых, каркасный дренаж позволяет снизить внутрипеченочное билиарное давление путем оттока желчи. В-третьих, объем и внешний вид дебита желчи по дренажу позволяют оценить функцию печеночного трансплантата. Таким образом, гепатикоеюностомией на выключенной по Ру петлей тонкой кишки с использованием каркасного дренажа является эффективной опцией, и снижает риски возникновения анастомотической стриктуры.

Необычным оказалось статистически достоверное увеличение частоты пациентов с синдромом Кароли или фиброхолангиокистозом в группе пациентов с развившейся билиодигестивной стриктурой, однако дальнейшее продолжение поиска закономерностей является предметом дальнейших исследований.

Открытые реконструкции желчеотведения после трансплантации печени у детей довольно часто становятся обширным хирургическим вмешательством, особенно на отдаленных сроках после трансплантации ввиду интенсивного спаечного процесса.

Наличие сил и средств интервенционной рентгенрадиологии является немаловажной частью трансплантационного центра для выполнения коррекций как сосудистых осложнений, так и билиодигестивных стиктур.

Техники ЧЧБП остается вопросом исследований. Коррекция стриктуры исключительно с помощью баллонной дилатации без длительного формирования соустья на каркасном стенте в виде наружно-внутреннего дренажа характеризуется более высокой частотой рестенозов [166-168]. В связи с этим мы используем представленную методику запрограммированных замен дренажей на аналогичные большего диаметра.

Необходимо отметить 2 случая успешного лечения такого опасного осложнения как неанастомотическая билиарная стриктура, резвившиеся у пациентов в следствие СПА и ТПА, что позволило избежать проведения ретрансплантации у этих детей.

Следует отметить, что в случае неудачи эндобилиарного вмешательства и необходимости проведения открытой реконструкции желчеотведения, наличие холангиостомического дренажа перед операцией позволяло стабилизировать больного, разрешив желтуху и/или холангит, а также являлось удобным ориентиром для навигации, во время операции, в условиях выраженного спаечного процесса.

Нами был сформирован алгоритм эндобилиарной интервенционной коррекции билиодигестивных стриктур после трансплантации печени у детей (Рисунок 11).

Рисунок 11 - Алгоритм эндобилиарной интервенционной коррекции билиодигестивных стриктур после трансплантации

Проведен анализ и сравнение собственного опыта с крупными исследованиями [152,157,158,159,160] (Таблица 10).

Т аблица 10 - Данные мировых исследований интервенционных методов лечения билиодигестивной стриктуры после трансплантации печени у детей

Автор Год исло пациентов ип вмешательства астота успешных результатов (%)

Туринский Университет (Италия) [161] 2015 13 ЧЧБП 69

Киотский Университет Япония [169] 2015 52 ЧЧБП 83

Федеральный университет Сан-Паулу (Бразилия) [170] 2017 7 ЧЧБП 86

Клиника Fundación Valle del Lili (Колумбия) [171] 2017 40 ЧЧБП 88

Медицинский университет Джичи (Япония) [172] 2019 41 ЧЧБП 91

НМИЦТИО 2020 19 ЧЧБП 73

Основываясь на представленные выше мировые данные, можно сказать, что частота успешных результатов проведения эндобилиарного лечения билиодигестивных стриктур после трансплантации печени у детей сопоставимы с результатами крупных мировых исследований центров.

При малоинвазивном интервенционном лечении БС важно учитывать риски инфицирования холангиостомических дренажей, возможные электролитные расстройства, нарушения всасывания липидов и жирорастворимых витаминов.

4.6 Радиологическая безопасность пациентов и специалистов

Малоинвазивная интервенционная радиология у детей, после трансплантации печени, может быть технически сложной даже для опытных интервенционных радиологов, и может потребовать длительного времени рентгеноскопии и высокого радиационного воздействия как на пациентов, так и на операторов [173].

Вопрос о дозе облучения всегда следует рассматривать у детей после трансплантации печени с развившимися хирургическими осложнениями. Это связано с тем, что такие технически сложные эндоваскулярные и эндобилиарные методы лечения часто требуют длительного времени рентгеноскопии и, следовательно, значительной дозы облучения. Риск, связанный с этими процедурами, может быть детерминированным, в частности, в отношении возможного повреждения кожи, или повышенной вероятности возникновения рака [174, 175]. Другим аргументом может быть более высокая радиочувствительность у детей с тромбозом печеночной артерии по сравнению со взрослыми из-за более высокого отношения площади поверхности тела к массе. Это факторы могут приводить к увеличению онкологического риска.

Касательно рентгенологической безопасности, De Ville [176] подчеркивает необходимость учета радиологических рисков у педиатрических пациентов, подвергающихся интервенционным процедурам или рентгенологическим исследованиям. Меры радиационной защиты должны быть чрезвычайно ограничительными и соответствовать руководящим принципам деятельности по обеспечению безопасности радиационной защиты, предложенными в 2010 году Детской больницей Сиэтла и Бостонской детской больницей в рамках кампании «Image gently, step lightly» для повышения осведомленности о радиационной защите [177].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При трансплантации печени, важнейшим условием для достижения высоких результатов является возможность трансплантологического центра купировать хирургические осложнения эффективно и в максимально короткие сроки.

Детская популяция горазда чаще подвержена риску развития данных осложнений. Нарушения артериального или портального кровотока являются грозными сосудистые осложнениями, которые могут приводить к потери трансплантата или летальному исходу. Билиарные стриктуры, по мнению абсолютного большинства авторов считаются «ахиллесовой пятой» трансплантации печени.

Эндоваскулярные и эндобилиарные интервенционные технологии широко распространены у взрослых реципиентов после трансплантации печени достаточно длительный период времени, однако, в педиатрической популяции, данные перспективные и эффективные способы лечения вышеуказанных осложнений слабо отражены.

Наше исследование направлено на внедрение и подтверждение эффективности интервенционных технологий в лечении сосудистых осложнений и билиодигестивных стриктур у детей после трансплантации печени.

Основанием данного исследования являются данные и опыт 440 трансплантаций печени детям, выполненных с мая 2015 года по май 2020 года, в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России.

В нашем центре используются протоколы скрининга и диагностики в послеоперационном периоде, позволяющие достичь раннего обнаружения вышеуказанных осложнений, а также протоколы выполнения малоинвазивных интервенционных вмешательств при выявлении осложнений.

В данной работе представлены протоколы и алгоритмы интервенционных коррекций различных нарушений артериального и портального кровотока трансплантат печени у детей. Выполнена оценка и анализ факторов риска развития билиодигестивных стриктур после трансплантации печени у детей, а также представлен алгоритм эндобилиарного лечения билиодигестивных стриктур после трансплантации печени у детей, включающий этапное наложение и программированную замену холангиостомических наружно -внутреннего дренажей.

Полученный опыт наглядно демонстрирует необходимость внедрения интервенционных методов коррекции сосудистых осложнений и билиодигестивных стриктур у детей после трансплантации печени. Данные методы требуют от трансплантологического центра наличия высокотехнологичных программ и высококвалифицированных специалистов, однако, позволяет обеспечить отличные результаты при педиатрической трансплантации печени.

81

ВЫВОДЫ

1. Интервенционная коррекция нарушений артериального кровотока стандартизирована таким образом, чтобы обеспечить восстановление артериальной перфузии трансплантата печени в минимальные сроки, что является ключевым аспектом для достижения хороших послеоперационных результатов.

2. По данным оценки и сравнения групп неокклюзирующего и окклюзирующего нарушения артериального кровотока на развитие осложнений, статистически достоверная разница установлена в возрасте пациентов (р = 0.06), а также в баллах шкалы РЕЬЭ (р = 0.03). В группе окклюзирующих артериальных нарушений кровотока достоверно выше частота потери трансплантата или летального исхода (р = 0.02).

В группе неокклюзирующих нарушений артериального кровотока 1-летнняя выживаемость и 3-летняя выживаемость составила 100% и 100% соответственно. В группе окклюзирующих артериальных поражений 1 -летнняя выживаемость и 3-летняя выживаемость составила 87,8% и 87,8% соответственно.

3. Разработана тактика интервенционных коррекций нарушений портального кровотока, в основе которой лежит подбор метода конкретной интервенционной коррекции в зависимости от сроков и степени окклюзии воротной вены трансплантата печени.

4. На основе проведенного анализа развития билиодигестивных стриктур после трансплантации печени у детей выявлены факторы риска, такие как возраст пациентов (р = 0.04), а также наличие в анамнезе окклюзирующих (р = 0.02) и неокклюзирующих (р <0.001) артериальных осложнений. Кроме того, фактором риска установлено формирование гепатикоеюностомии без каркасного дренажа (р = 0.01).

5. Разработан алгоритм эндобилиарного лечения билиодигестивных стриктур после трансплантации печени у детей, включающий этапное наложение холангиостомы, постановку наружно-внутреннего дренажа с его кратной заменой с постепенным увеличением диаметра (8.5 - 14 Бг).

ПРАКТИЧЕ СКИЕ РЕ КОМЕ НДАЦИИ

1. В раннем послеоперационном периоде после трансплантации печени у детей необходим рутинный частый ультразвуковой контроль характеристик кровотоков трансплантата для своевременной диагностики осложнения, раннего начала эндоваскулярного вмешательства.

2. В случае подозрения на развитие стеноза печеночной артерии, рекомендуется незамедлительно выполнять диагностическую ангиографию и при необходимости коррекцию осложнения с целью предотвращения развития тромбоза.

3. При установленном неокклюзирующем артериальном поражении, первым этапом рекомендуется выполнение баллонной ангиопластики области стеноза. Стентирование рекомендуется следующим этапом, в случае неэффективности.

4. В случае установления синдрома артериального «обкрадывания», в качестве малоинвазивной коррекции рекомендуется выполнение именно селективной эмболизации селезеночной артерии - эмболизация периферических артерий селезенки или эмболизация нижнеполюсной артерии при ее наличии. Данная методика позволяет снизить риск развития тяжелых инфекционных осложнений.

5. При стенозе воротной вены у детей после трансплантации печени рекомендуется первым этапом применять ретроградный подход эндоваскулярной коррекции. В случае неэффективности или невозможности выполнения, рекомендуется проведение антеградного подхода из минилапаротомного доступа.

6. При стенозе воротной вены у детей после трансплантации печени предпочтение рекомендуется отдавать технике баллонной ангиопластики. Стентирование рекомендуется следующим этапом, в случае неэффективности.

7. Для снижения рисков развития билиодигестивных стриктур после трансплантации печени у детей, рекомендовано формирование гепатикоеюностомии на каркасном дренаже.

8. Малоинвазивная коррекция стриктуры исключительно с помощью баллонной дилатации не рекомендована, так как характеризуется более высокой частотой развития повторной стриктуры.

9. Нами разработан алгоритм эндобилиарного лечение билиодигестивных структур. После выполнения антеградного прохождения стриктуры, каркасный дренаж рекомендуется оставлять на 3 месяца, с целью последующих программных замен.

10. В случае неудачи прохождения билиодигестивной стриктуры при первой попытке, рекомендовано отложить повторную манипуляцию на 7-10 дней с сохраненной наружной холангиостомы, с целью разрешения холангита и/или желтухи.

11. В случае неудачи малоинвазивного эндобилиарного лечения, рекомендовано сохранение наружной холангиостомы. При выполнении открытой реконструкции желчеотделения, данный дренаж является ориентиром в условиях выраженного спаечного процесса.

СПИС ОК ИСПОЛЬЗУЕ МЫХ С ОКРАЩЕ НИЙ

АМН - академия медицинских наук АС - анастомотическая стриктура

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БА - баллонная ангиопластика

БС - билиодигестивная стриктура

ДИ - доверительный интервал

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИР - индекса резистентности

КПА - патологическая извитость ("кинкинг") печеночной артерии

КТ - компьютерная томография

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛД - левая доля печени

ЛЛС - левый латеральный сектор печени

МИР - малоинвазивная интервенционная радиология

МРТ - магниторезонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НАС - неанастомотическая стриктура

НПВ - нижняя полая вена

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР - отношения рисков

ПД - правая доли печени

ПИ - пульсативный индекс

ПЦР - полимеразная цепная реакция