Трансплантация печени (оперативная техника, диагностика, лечение и профилактика послеоперационных осложнений) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.24, доктор наук Новрузбеков Мурад Сафтарович

• Новрузбеков Мурад Сафтарович
• доктор наук
• 2018

Оглавление диссертации доктор наук Новрузбеков Мурад Сафтарович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. РАЗВИТИЕ И СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (обзор литературы)

1. 1 Оценка качества донорской печени

1.2 Факторы риска донора

1.3 Функциональная оценка трансплантата печени

1.4 Эволюция хирургической техники при трансплантации

печени

1.4.1 Классическая методика пересадки печени, её преимущества

и недостатки

1.4.2 Методы сохранения при гепатэктомии ретропечёночного

отдела полой вены, их разновидности, преимущества и недостатки

1.4.3 Недостатки классической и модифицированных методик ортотопической трансплантации печени

1.5 Сосудистые осложнения после трансплантации печени

1.5.1 Тромбоз печеночной артерии

1.5.2 Технические (хирургические) причины тромбоза трансплантата печени

1.5.3 Прочие (нехирургические) причины тромбоза артерии трансплантата печени

1.5.4 Классификация тромбоза печёночной артерии

1.5.5 Диагностика тромбоза артерии трансплантата печени

1.5.6 Лечение тромбоза артерии трансплантата печени

1.6 Тромбоз воротной вены

1.6.1 Факторы риска, клиническая и морфологическая картины

тромбоза воротной вены после трансплантации печени

1.6.2 Диагностика, классификация тромбоза воротной вены

и хирургическая тактика

1.6.3 Классификация тромбоза воротной вены по M. Yerdel (2000)

1.7 Нарушения венозного оттока из печеночного трансплантата: причины, диагностика и лечение

1.7.1 Причины нарушения венозного оттока из трансплантата печени

1.7.2 Диагностика нарушений кровотока в бассейне

печеночных вен

1.7.3 Методы коррекции нарушений оттока из вен трансплантата печени, эффективность и прогноз

1.8 Билиарные осложнения после ортотопической трансплантации

печени

1.8.1 Причины, влияющие на частоту билиарных осложнений

после трансплантации печени

1.8.2 Желчеистечение, несостоятельность желчеотводящих анастомозов и стриктуры

1.8.3 Неанастомотические стриктуры 50 1.9. Повторная трансплантация печени 51 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Характеристика реципиентов

2.2 Характеристика доноров

2.3 Морфологические исследования

2.4 Лечение в послеоперационном периоде

2.5 Методы исследования

2.6 Оценка функции печени после трансплантации

2.6.1 Функциональная оценка печеночного трансплантата: оценка

ее резервов путем исследования клиренсной функции

2.7 Распределение больных на исследуемые группы

2.8 Инструментальные методы исследования

2.9 Методы медицинской статистики

ГЛАВА 3. ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА ДОНОРСКОГО ОРГАНА ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ (МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА)

3.1 Морфологическая оценка трансплантата печени: роль экспресс-биопсии

3.2 Количественная оценка функциональных резервов печени донора

3.3 Влияние функции трансплантата и ишемического реперфузионного повреждения на результат лечения 80 ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ ГЕПАТЭКТОМИИ. КАБАЛЬНАЯ И ПОРТАЛЬНАЯ РЕКОНСТРУКЦИИ 82 4.1 Модифицированная методика выполнения гепатэктомии с сохранением ретропечёночного отдела нижней полой вены 82 4.2. Имплантация донорской печени (кавальная и портальная реконструкции)

4.3 Минимизация артериальной ишемии

4.4 Хирургическая тактика при тромбозе воротной вены

4.5 Тромбоз печночных вен и его коррекция в раннем послеоперационном периоде 114 ГЛАВА 5. АРТЕРИАЛЬНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПЕЧЕНОЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

5.1 Варианты артериальной анатомии печени донора

и экстракорпоральная реконструкция

5.2 Реваскуляризация печеночного трансплантата с учетом

состояния собственного артериального русла реципиента

5.3 Тромбоз печеночной артерии в раннем послеоперационном периоде:

тактика и результаты лечения

ГЛАВА 6. БИЛИАРНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ БИЛИАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

6.1 Выбор метода билиарной реконструкции и техника формирования желчеотводящих анастомозов

6.2 Несостоятельность желчеотводящих анастомозов

6.3 Стриктуры желчных протоков (общая характеристика)

6.4 Факторы риска возникновения анастомотических стриктур билиобилиарных анастомозов

6.5 Неанастомотичекие стриктуры

6.6 Лечение несостоятельности и стриктур билиобилиарных анастомозов 153 ГЛАВА 7. ПОВТОРНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 155 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 162 ВЫВОДЫ 178 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 180 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 182 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 184 ПРИЛОЖЕНИЕ (ПАТЕНТЫ)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Трансплантация печени (оперативная техника, диагностика, лечение и профилактика послеоперационных осложнений)»

ВВЕДЕНИЕ

Терапия больных в терминальной стадии сердечной, печеночной и почечной недостаточности остается до настоящего времени одной из самых острых и сложных проблем клинической медицины, и, только благодаря использованию трансплантации донорских органов, таким пациентам может быть продлена жизнь и достигнута социальная реабилитация [10, 29, 266]. По всему миру в 2013 году выполнено свыше 106 000 трансплантаций органов и это является показателем уровня развития медицины развитых государств [118]. За последние 4 десятилетия однолетняя выживаемость пересаженных органов достигла 90%. [39, 41, 81, 99, 215, 249, 266].

С увеличением числа пациентов с пересаженной печенью риск послеоперационных осложнений вплоть до отторжения и повторного запроса на трансплантацию увеличится [232]. Число трансплантаций печени неуклонно растёт, и в настоящее время только в США их ежегодно выполняется более 7000. Улучшение результатов пересадки печени можно связать с более тщательным отбором реципиентов, усовершенствованием хирургической техники и методов реабилитации в послеоперационном периоде [114, 284]. Несмотря на достигнутые значительные усовершенствования (технические, фармакологические и т.д.) - тяжелая дисфункция трансплантата и хирургические осложнения (билиарные проблемы, артериальные и венозные тромбозы) остаются основной причиной ранней летальности (10%-15%) среди реципиентов, перенесших трансплантацию печени [154].

Существует несколько переменных параметров донора, реципиента, которые играют существенную роль в исходе трансплантации печени. Качество донорского органа, его функциональная состоятельность, продолжительность оперативного вмешательства, длительность тепловой и холодовой ишемии,

продолжительность сосудистого этапа, интраоперационное кровотечение, гемодинамическая нестабильность являются наиболее важными.

Классическая методика трансплантации печени, заключающаяся в тотальной резекции ретропеченочного отдела нижней полой вены (НПВ) и имплантации органа в ортотопическую позицию была разработана T.E. Starzl и соавт. в 1963 году [132]. При выполнении этой процедуры наблюдается значительное снижение венозного притока к сердцу, приводящее к нестабильной гемодинамике, метаболическим изменениям и снижению почечного кровотока [228].

В отличие от стандартной техники, R.Y. Calne и R. Williams в 1968 году [74] сообщили о возможном сохранении ретропечёночного отдела НПВ при выполнении гепатэктомии у реципиента, которая была детально представлена уже в 1989 году A. Tzakis и соавт. в качестве, так называемого нового метода "piggyback technic" (PB) [278]. Эта модификация стала методом выбора при ОТП во многих трансплантационных центах мира [22, 42, 147, 265, 274].

Поскольку доказано, что интаоперационные факторы, такие как время тепловой и холодовой ишемии, кровопотеря, реконструктивные вмешательства на сосудистом русле и системы желчевыделения, часто являются определяющими при прогнозировании ранних и поздних осложнений и выживания реципиента и пересаженного органа - поиски наиболее оптимальных методов ТП остаются актуальными.

Развитие программы трансплантации печени за последние 17 лет в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского позволило получить определённый опыт в части хирургической техники - как при проведении гепатэктомии, так и реконструктивной хирургии на сосудах печени и желчных путей, а также в вопросах диагностики ранних и поздних осложнений [18, 26, 29]. Поскольку только что пересаженный орган является главным объектом для агрессивного воздействия большого количества повреждающих факторов, то для рационального понимания причин необходимы новые методологические принципы, повышающие потенциальные возможности восстановления органов,

снижения послеоперационных осложнений и улучшающие выживание реципиентов. Использование современных методов диагностики по выявлению ранних и поздних осложнений дало уникальную возможность провести сравнительные исследования и анализ многочисленных факторов, влияющих на послеоперационный исход у реципиентов после выполнения ортотопической трансплантации печени.

Это позволило разработать собственные методологические подходы, которые улучшают послеоперационное течение и исход операции. С учетом сказанного, поиски новых модификаций хирургических операций, диагностики и лечения осложнений после операции, а также изучение частоты и характера осложнений представляются весьма актуальным и перспективным.

Цель исследования

Улучшить результаты трансплантации печени путём совершенствования отбора донорских органов, оперативной техники, ранней диагностики осложнений и лечения в послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Минимизировать частоту первично нефункционирующих печеночных трансплантатов и тяжелой печеночной дисфункции в раннем послеоперационном периоде путем усовершенствования методов оценки качества донорской печени.

2. Улучшить непосредственные результаты трансплантации и ретрансплантации печени путем совершенствования методики гепатэктомии и имплантации, снижения интраоперационной кровопотери, сокращения продолжительности тепловой ишемии и оперативного вмешательства.

3. Изучить частоту тромбоза воротной вены у пациентов в листе ожидания, разработать алгоритм хирургических действий при нарушении портального кровотока во время трансплантации печени.

4. Выявить факторы риска раннего тромбоза печеночной артерии после трансплантации печени и разработать методы его профилактики путем совершенствования хирургической техники и тактики.

5. Изучить причины тромбоза печеночных вен в раннем посттрансплантационном периоде и разработать методы их лечения.

6. Улучшить результаты билиарной реконструкции путем совершенствования хирургической техники формирования билиобилиарных анастомозов.

7. Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на исход операции и выживаемость реципиентов после ретрансплантации печени.

8. Изучить влияние предложенного комплекса мероприятий на непосредственные и отдаленные результаты трансплантации печени.

Научная новизна

Представлен авторский комплекс мероприятий, направленный на улучшение результатов в раннем и позднем периоде наблюдения, снижение факторов риска послеоперационных осложнений. Модифицирована морфофункциональная оценка с учётом морфологии трансплантата и его функции в раннем послеоперационном периоде. Оптимизирована методика реконструктивных вмешательств на сосудистом и билиарном русле. Представлена новая методика устранения обструкции венозного оттока после трансплантации печени. Усовершенствованы методологические принципы выполнения гепатэктомии, направленные на минимизацию интраоперационной кровопотери, снижение времени ишемии трансплантата. Изложены новые методологические приёмы при выполнении реконструктивных операций на сосудистом русле при стандартной и атипичной анатомии сосудов трансплантата печени. Оптимизированы хирургические подходы при выполнении реконструктивных операций на билиарном русле. Предложена оригинальная оценка качества трансплантата, позволяющая прогнозировать послеоперационные функциональные возможности трансплантата. Выделены основные факторы

риска, влияющие на функцию трансплантата в раннем послеоперационном периоде, осложнения и летальность. Определены критерии, прогнозирующие риски повторных трансплантаций печени в раннем и позднем послеоперационном периоде. Представлены сравнительные по периодам результаты операций, осложнений, клинико-лабораторных и морфологических методов исследования реципиентов после трансплантации печени.

Теоретическая и практическая значимость

Предложена модифицированная методика оценки трансплантата печени в раннем послеоперационном периоде, разработана новая методика изъятия поражённой печени у реципиента, улучшающая угол оперативного вмешательства при выделении печени, сохраняющая ретропечёночный отдел НПВ, снижающая кровопотерю. Методика обеспечивает сокращение длительности операции, снижение времени тепловой и холодовой ишемии, тем самым снижая уровень ишемических/ реперфузионных повреждений.

Представлены новые модификации выполнения имплантации донорского органа. Использование нитей - держалок, как на первом сегменте трансплантата, так и на наружной стенки рассеченной НПВ реципиента, также обеспечивает увеличение угла оперативной деятельности при выполнении кавакавального анастомоза, обеспечивая равномерность выполнения как внутренних, так и наружних швов без их чремерного натяжения и надрыва места прошивания. Использование новых методов трансплантации снижает время тепловой и холодовой ишемии, уменьшает объём кровопотери. Даны новые практические рекомендации по выполнению гепатэктомии у реципиентов. Внедрены в клиническую практику технические приемы, усовершенствующие выполнение артериальных, венозных и билиарных анастомозов. Усовершенствованы хирургические подходы при решении вопросов выполнения реконструктивных вмешательств на венозном и артериальном и билиарном русле, снижающие послеопрационные осложнения. Предложена методика выполнения реконструктивных вмешательств при тромбозе печёночных вен. Представлены

новые критерии оценки возможности выполнения повторных трансплантаций печени, позволяющие добиться более 50% выживаемости в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

Комплексная методика морфологической и функциональной оценки трансплантата печени позволяет увеличить и улучшить результаты операций и снизить послеоперационные осложнения.

Срочное гистологическое исследование трансплантата печени при первичной диагностической биопсии способствует уменьшению числа нефункционирующих или плохо функционирующих трансплантатов в раннем послеоперационном периоде.

Представленный алгоритм при удалении поражённой печени снижает кровопотерю во время операции, уменьшает время тепловой и холодовой ишемии и послеоперационные осложнения, раннюю послеоперационную летальность.

Предложенные методические разработки при имплантации обеспечивают максимальные условия при выполнении кавакавального анастомоза, портальных, артериальных и билиарных реконструкций, снижают послеоперационные осложнения и летальность в раннем послеоперационном периоде.

Реконструктивное вмешательство с использованием донорской венозной вставки, состоящей из общих подвздошных вен и начального отдела нижней полой вены, позволяет удалять тромбы из печёночных вен без длительного отключения от кровотока трансплантата печени с восстановлением функции трансплантата.

Предложены новые критерии оценки показаний для повторной трансплантации печени, улучшающие послеоперационный прогноз по выживанию реципиентов и пересаженных органов.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Работа основана на ананлизе результатов трансплантации печени 341 пациентам за 16 летний период. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих сессиях и конференциях:

- на Девятой Рос. гастроэнтерол. неделе в 2003 г. (Москва); на II конгр. Моск. хирургов в 2007 г.; на науч. конф. «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» в 2007г. (Санкт-Петербург); на VII Моск. ассамблее «Здоровье столицы-2008»; на гор. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы трансплантации органов» в 2008г. (Москва); на 1-й конф. Межрегион. общ. орг. «Общество трансплантологов» в 2009 г. (Москва); на 10th congr. E-AHPBA, Belgrade (Serbia) в 2013г.; на международном конгрессе «ILTS» в июле 2015 на 7-й науч.- практ. конф. «Московская трансплантология: Жизнь после трансплантации» в 2017 г., на XXIII ежегодном международном конгрессе «Гепатология сегодня».

Диссертация апробирована на заседании проблемно-плановой комиссии № 8 от 30.01.2018 года НИИ СП им Н.В.Склифосовского. По теме диссертации опубликовано 82 работы, из них 19 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 патента на изобретения.

Внедрение результатов работы

Основные положения проведённых исследований внедрены в клиническую практику центра трансплантации печени НИИ СП им Н.В. Склифосовского, в центре трансплантатции г. Душанбе - Республика Таджикистан, в 1 ГКБ и в центре трансплантации г. Астана - Республика Казахстан, в РКБ г. Казань -Республика Татарстан, в Медицинском Государственном Университете им И.П. Павлова г. Санкт-Петербурга. Они также используются в практической работе медицинских учреждений г. Москвы. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажёров НИИ СП им Н.В. Склифосовского.

Личный вклад соискателя

Автором предложена новая методика гепатэктомии, проводимая у реципиентов перед имплантацией органа и методика, улучшающая угол оперативного действия, снижающая время тепловой ишемии при подготовке реципиента для имплантации. Представлен алгоритм выполнения ималантации печени с применением некоторых усовершенствований снижающий время операции, улучшающий послеоперационные результаты. Предложен новый способ выполнения сосудистого шва при выполнении артериальных анастомозов, снижающий выполнение ошибок при его выполнении, обеспечивая тромборезистентность анастомоза. Впервые в стране внедрены критерии оценки повторных трансплантаций печени, позволяющие значительно снизить риски послеоперационных осложнений и увеличить выживание и реципиента, и пересаженного органа свыше 50%. При участии автора осуществлялась подготовка кадров и развитие программы трансплантации на территории Москвы, Санкт-Петербурга, Самары, Душанбе, Казани, Астаны. Автором выполнено большинство операций, при которых использовали разработанные им методы и алгоритмы.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 216 страницах, и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы, в который включено 294 источника (31 - на русском, 263 -на иностранных языках) и приложения. Диссертация проиллюстрирована 29 таблицами и 74 рисунками.

Благодарности

Приношу глубокую благодарность главному специалисту по трансплантологии ДЗ г. Москвы академику РАН, д.м.н. профессору М.Ш. Хубутия; профессору В.Л. Леменеву, ведущему научному сотруднику В.А. Гуляеву, старшему научному сотруднику О.Д. Олисову, коллективу Московского Городского Центра трансплантации печени НИИ СП им Н.В. Склифосовского за активную поддержку и помощь при работе над диссертацией; коллективам морфологов и врачей - лаборантов, принимавших самое активное участие, как в оценке функциональных показателей пересаженного органа, так и в морфологическом контроле в процессе работы над данным диссертационным исследованием; профессору Л.Н. Зиминой за совместные исследования морфологии печёночных трансплантатов.

Данное исследование является итогом шестнадцатилетней работы всего коллектива нашего центра трансплантации печени, поэтому благодарю всех коллег и друзей, которые принимали участие в этой работе. Искренне признателен всем руководителям и сотрудникам отделений и лабораторий института, работавшим по программе трансплантации.

ГЛАВА 1

РАЗВИТИЕ И СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (обзор литературы)

1.1 Оценка качества донорской печени

Несмотря на очевидный рост числа ежегодно выполняемых операций, потребности листа ожидания реализуются не более чем на одну треть. Острейший дефицит донорских органов инициировал поиски новых решений проблемы органного донорства. В настоящее время донорский пул может существенно быть увеличен за счет трансплантации фрагмента печени, например при родственном донорстве или сплит-трансплантации. Но в странах с развитым посмертным донорством в практике более вероятен и чаще осуществим другой путь -использование органов от доноров с так называемыми "расширенными критериями". В этой связи, необходимо определиться в понимании таких терминов, как стандартный (оптимальный) донор и донор с расширенными критериями или маргинальный донор.

К стандартным или оптимальным донорам относят доноров со смертью мозга, погибших от черепно-мозговой травмы, возрастом не старше 45 лет, со стабильной гемодинамикой или незначительной инотропной поддержкой. При этом концентрация сывороточного натрия не должна превышать 160 ммоль/л, показатели печеночных проб (АСТ, АЛТ, ГГТ) не должны превышать двойную норму, индекс массы тела (ИМТ) < 30, а длительность пребывания в отделении интенсивной терапии не должна быть более 5 дней [110].

Часто употребляемый термин - маргинальный донор к настоящему времени не имеет точного определения и единых критериев оценки. Во многом, взгляды на допустимость расширения определенных признаков оценки зависят

от стандартов того или центра, в котором выполняется пересадка [7, 18]. Как правило, к этой категории относят доноров старшей возрастной группы, с нестабильной гемодинамикой и высокой концентрацией сывороточного натрия в плазме.

Вместе с тем, в ряде центров в связи с острой нехваткой донорских органов получен положительный опыт трансплантации печени с использованием органов от маргинальных доноров [80].

1.2 Факторы риска донора

Оценивая результаты трансплантации печени, Feng S. и соавт (2006) определили концепцию индекса донорского риска, выявив факторы, которые по отдельности или в совокупности влияли на результаты ОТП. Такими факторами оказались возраст, рост, пол, расовая принадлежность донора, причина смерти донора, использование вазопрессоров и состояние кровообращения донора, наличие стеатоза, длительность холодовой ишемии, а также удаленность донора от трансплантационного центра [83].

Согласно исследованию В.А. Гуляева (2017) [7], к расширенным критериям оценки донорской печени следует относить:

• Доноров пожилого возраста (> 60 лет);

• Индекс массы тела > 27;

• Макровезикулярный стеатоз печени;

• Механические повреждения печени;

• Нестабильное артериальное давление (среднее ниже 60 мм.рт.ст. > 1 часа);

• Время пребывания на ИВЛ > 5 суток;

• Высокая концентрация №+ в сыворотке крови (>165)

повышенный уровень билирубина и ферментов > 4-5 норм;

• Использование высоких доз вазопрессоров >14 мкг\кг\мин допамина, наличие 2-х или более вазопрессоров для поддержания нормального уровня артериального давления;

• Сопутствующие злокачественные новообразования, сахарный диабет, гипертоническая болезнь;

• Доноры с небьющимся сердцем;

• Продолжительное время холодовой ишемии более 12 часов.

Функциональная состоятельность донорского органа является важнейшим

условием успешной трансплантации печени, в связи с чем, объективная оценка качества трансплантата является первостепенной задачей в принятии правильного решения об использовании органа. Тяжелая дисфункция трансплантата печени регистрируется не менее, чем в 10% наблюдений, частота развития первично нефункционирующего трансплантата (ПНФТ) составляет не менее 5%. Несмотря на множество предложенных критериев, термин - ранняя дисфункция трансплантата или плохо функционирующий трансплантат в настоящее время не имеет четкого и общепризнанного определения, а степень нарушения функции трансплантата в раннем послеоперационном периоде может варьировать от умеренной органной дисфункции с медленным восстановлением до полного ее отсутствия, что определяется как первично нефункционирующий трансплантат [20]. Согласно рекомендациям UNOS (United network for organ Sharing), ПНФТ -необратимая утрата функции печени, требующая экстренной ретрансплантации в течение первых 10 дней после ОТП. Для ПНФТ следует считать характерным повышение АСТ > 5000 ед\л, уровень МНО > 3,0, а также наличие ацидоза (рН < 7,3 или повышение уровня лактата более чем в 2 раза от нормальных значений) [140].

Одним из важнейших факторов, определяющих первичную функцию трансплантата печени, является степень выраженности её жировой дистрофии [72, 272]. Предложенные принципы визуальной оценки органа следует отнести к субъективным методам, что в свою очередь, может привести как к гипердиагностике, так и к недостаточной критической оценке органа [11]. Иными

словами, метод визуальной оценки в ряде случаев может способствовать как необоснованному отказу от изъятия донорской печени, так и может подвергать колоссальному риску жизнь реципиента в случае ошибочной трактовки качества трансплантата.

Большинство авторов признают, что в генезе первичной дисфункции трансплантата не существует единого доминирующего фактора риска. Как уже было сказано, полиморфность проблемы первичного нефункционирующего трансплантата подтверждается влиянием таких донор-ассоциированых факторов как возраст, параметры гемодинамики, особенности конституционального строения, нарушения гомеостаза, продолжительность холодовой ишемии и т.д. [140, 181, 208, 220]. Вне всяких сомнений, морфофункциональное состояние донорской печени является важнейшей составляющей, от которой зависит успех или неудача предстоящей трансплантации [12, 15]. Негативное влияние распространенного крупнокапельного жирового гепатоза на функцию печеночного трансплантата подтверждено многочисленными исследованиями -распространенный макростеатоз является независимым фактором риска развития тяжелой, а порой необратимой дисфункции - степень тяжести ИРП повреждения будет тем выше, чем выраженней будет жировая крупнокапельная дистрофия печени [47, 103, 181, 208, 243, 258].

Также важно отметить, что при сроках холодовой ишемии, превышающих стандартные значения, трансплантат с распространенной формой макростеатоза будет исключительно уязвим для тяжелого ишемического повреждения [20, 47, 140, 166, 220].

Экспертная оценка, основанная на визуальном осмотре не всегда в состоянии обнаружить умеренную и среднюю формы жировой дистрофии. В связи с этим, данные визуального осмотра печени, особенно при наличии нестандартного донора целесообразно было бы дополнять объективными методами оценки.

Гистологическое исследование показывает степень жировой дистрофии потенциального трансплантата и в настоящее время является золотым стандартом

в определении морфофункциональной пригодности органа к пересадке [11, 264]. Вместе с тем, несмотря на все преимущества срочного гистологического анализа, этот метод дооперационной оценки не используется рутинно [84, 127, 189]. Так по данным А. N00110 и соавт. (2006), менее 30% трансплантационных центров США используют срочную биопсию в оценке морфологического состояния донорской печени [189].

1.3 Функциональная оценка трансплантат печени

Наряду с морфологическим анализом, возможности объективной оценки донорской печени могут быть расширены и дополнены методами функциональной оценки. Оценка функциональных резервов печени широко используется при планировании больших и предельно больших резекций печени [6], в том числе у пациентов с нарушением функции печени в исходе хронического диффузного заболевания или после химиотерапии. Арсенал современных способов количественного анализа функции печени представлен несколькими методами, в числе которых наиболее распространен лидокаиновый тест (МЕОХ4еБ1), дыхательный метацитиновый тест, а также анализ клиренса индоцианина зеленого (ИЦЗ) [136, 257].

ИЦЗ - водорастворимый инертный трикарбоцианин, который после внутривенного введения связывается с альбумином плазмы и селективно фиксируется гепатоцитами. Элиминация ИЦЗ происходит в неизмененном виде АТФ-зависимой транспортной системы через желчевыводящие пути. Таким образом, экскреция ИЦЗ в желчь отражает экскреторную функцию печени и её энергетический статус. ИЦЗ-тест является одним из наиболее перспективных, рутинно используется большинством гепатологических центров в прогнозировании тяжелой послеоперационной печеночной недостаточности, в оценке печеночной функции при решении вопроса о постановке в лист ожидания на трансплантацию печени. Существуют шкалы прогноза и лечебные алгоритмы, базирующиеся на результатах данного метода. Имеются сообщения о

прогностической значимости теста с ИЦЗ в оценке функции печеночного трансплантата в раннем послеоперационном периоде [87, 139, 204.]. В работе А. /агппраг и соавт (2015) из Калифорнийского Универститета Лос-Анджелеса отражены возможности ИЦЗ-теста в качестве проспективного метода оценки потенциального печеночного трансплантата, где показано, что результаты ИЦЗ-теста являются единственным предиктором выживаемости печеночного трансплантата в течение первых 7 послеоперационных дней [294].

Таким образом, дефицит донорских органов, несовершенство метода визуальной оценки донорской печени, вероятность нерациональной выбраковки донорской печени и риск возникновения необратимой печеночной недостаточности в раннем посттрансплантационном периоде требуют поиска дальнейших решений в оптимизации проблемы реализации донорских органов. Сочетание морфологической оценки в комплексе с индоцаниновым тестом позволит точнее оценить функциональные резервы донорской печени перед имплантацией и даже использовать трансплантат печени с макростеатозом более 50 %, если индоцианиновый тест будет соотвествовать хорошим функциональным резервам.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Новрузбеков Мурад Сафтарович, 2018 год

источников

артериального кровоснабжения

трансплантата

1 270 5 275

2 57 3 60

3 5 1 6

Всего 275 9 341

Наиболее часто тромбоз печеночной артерии развивался при наличии правой абберантной печеночной артерии, которая могла присутствовать как при двух, так и в случае трех источников кровоснабжения донорской печени (таблица

15).

Таблица 15 - Характер артериальной анатомии донорской печени и тромбоз артерии

Характер артериальной анатомии Без тромбоза Тромбоз Всего

Стандартная 240 4 (1,6%) 244

ЛПА от ЛЖА 47 1(2%) 48

Ш1А от ВБА 27 2(6,9%) 29

Ш1А от ВБА, Л! ПА от 10 2(16,6%) 12

ЛЖА или от аорты

Прочие 8 0 8

Всего 332 9 341

Среди пациентов, перенесших экстракорпоральную реконструкцию, частота артериальных тромбозов составила 6% (4 из 66). Из 275 пациентов, которым экстракорпоральная реконструкция не требовалась, артериальные тромбозы развились у 5 (1,8%) пациентов. Различия в группах не были достоверными (р=0,053). Вместе с тем отмечено, что частота тромбозов в группе пациентов, которым в рамках экстракорпоральной реконструкции на этапе "back-table" был выполнен один артериальный анастомоз, была ниже, чем среди пациентов, у которых число артериальных анастомозов было больше одного (таблица 16).

Таблица 16 - Число артериальных реконструкций на этапе "back-table" и послеоперационный тромбоз печеночной артерии, р= 0,042

Артериальный кровоток после ОТП Число анастомозов на этапе "back-table" Всего

1 >1

Тромбоз ПА 3 (4,7%) 1 (33,3%) 4

Без тромбоза 60 2 62

Всего 63 3 66

При анализе влияния метода артериальной реваскуляризации трансплантата на частоту возникновения ранних послеоперационных тромбозов ПА достоверных различий выявлено не было. Вместе с тем, в абсолютных цифрах наименьшая частота артериальных тромбозов выявлена в группе больных, у которых анастомоз был сформирован с использованием площадки из ГДА (таблица 17).

Таблица 17 - Метод артериальной реваскуляризации и тромбоз ПА, р=0,4

Метод артериальной реваскуляризации Без тромбоза Тромбоз Всего

Конец-в-конец 56 2(3,4%) 58

Каррелевская площадка из ОПА 149 6 (3,8%) 155

Каррелевская площадка из ГДА 124 1 (0,8%) 125

Анастомоз с инфраренальным отделом аорты 3 0 3

Всего 332 9 341

5.3 Тромбоз печеночной артерии в раннем послеоперационном периоде: тактика и результаты лечения

Ранний тромбоз печеночной артерии (в сроки до 3 послеоперационных месяцев) развился у 9 (2,6%) пациентов. Хирургическая тактика при раннем тромбозе ПА сводилась к экстренной релапаротомии, тромбэктомии и попытке восстановления артериального кровотока в трансплантате. По результатам ревизии (визуальная оценка трансплантат, интраоперационое УЗИ) принималось решение о внесении пациента в экстренный лист ожидания ретрансплантации печени. В том случае, если к моменту верификации диагноза артериального тромбоза имелся донорский орган больному выполнялась экстренная ретрансплантация печени. В одном наблюдении в связи стяжестью состояния и стремительно поргрессирующей полиорганной недостаточностью оперативное вмешательство не выполнялось. Характер выполненых оперативных вмешательств при тромбозе печеночной артерии отражен в в таблице 18.

Таблица 18- Методы оперативного лечения тромбоза печеночной артерии в раннем посттрансплантационном периоде

Характер оперативного вмешательства Число больных Летальность

Тромбэктомия, реконструкция артериального анастомоза 5 3 (60%)

Тромбэктомия, артериализация портального кровотока 1 1 (100%)

Ретрансплантация 2 1 (50%)

Таким образом, показатель летальности в группе пациентов с тромбозом артерии печеночного трансплантата составил 77,7% (7 из 9). Выживаемость пациентов в течение 30-ти, 60-ти и 365 дней в данной группе составила 34%, 22% и 22% соответственно, в то время как у пациентов с нормальным артериальным кровотоком она равнялась 93%, 91% и 87% (р=0,00001) ( рисунок 58 ).

1,02 0,98 0,94 0,90 0,86

с» 0,82 .§ 0,78

Е 0,74

5 0,70

с 0,66

£ 0,62

£ 0,58

2 0,54 ш 0,50 = 0,46

Я ~

3 0,42 I 0,38 О 0,34

0,30 0,26 0,22 0,18 0,14 0,10

-45 -15 15 45 75 105 135 165 195 225 255 285 315 345 -30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Выживаемость в днях

о Complete + Censored

--

^—®-®-©o_

Без тромбоза

-©-©-©-

6--.

о--.

о.....

Артериальный тромбоз

6-..........

Рисунок 58 (диаграмма) - График выживаемости пациентов с тромбозом печеночной артерии в раннем периоде после ОТП

Одному из пациентов, перенесших успешную тромбэктомию и реконструкцию артериального анастомоза, в последующем потребовалась ретрансплантация печени в связи с диффузным ишемическим поражением желчных протоков. Приведенные выше данные весьма убедительно свидетельствуют о том, что тромбоз печеночной артерии является, по сути, фатальным осложнением. Фактически, в 7 (77,7%) из 9 наблюдений требовалась срочная ретрансплантация, успех которой, также был далеко неочевиден ввиду тяжести состояния реципиентов. Это лишний раз подчеркивает ценность и важность профилактических мероприятий в предупреждении артериального тромбоза на этапе артериальной реваскуляризации трансплантата, а также выявляет проблемы органного донорства на настоящем его этапе развития в России.

139 ГЛАВА 6

БИЛИАРНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ БИЛИАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

В основу анализа положены результаты 320 ОТП, выполненных с 2000 по

л

январь 2016 г .

6.1 Выбор метода билиарной реконструкции и техника формирования

желчеотводящих анастомозов

В качестве метода билиарной реконструкции использовали или билиобилиарный (ББА) анастомоз конец - в - конец - 275 (85,9%), или гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) на петле тонкой кишки, изолированной по Ру - 45 (14,1%).

При отсутствии противопоказаний (отсутствие первичного склерозирующего холангита, удовлетворительное состояние анастомозирумых протоков) предпочтение отдавали билиобилиарному соустью. При формировании билиобилиарных анастомозов (ББА) использовались 5 различных техник: стандартный узловой шов гепатикохоледоха, стандартный непрерывный шов, наружный обвивиной шов, наружный узловой шов и комбнированная техника шва.

Билиобилиарный анастомоз с применением стандартного узлового шва холедоха осуществлялся путем анастомозирования донорской и реципиентцкой частей протока таким образом, что при формировании задней стенки анастомоза прокол и выкалывание иглы с нитью выполнялись из просвета холедоха. В

2 Реципиенты, умершие в ближайшем или раннем послеоперационном периоде (п = 21) от причин не связанных с билиарными осложнениями были исключены из анализа.

конечном итоге, по завершении формирования задней стенки анастомоза узелки нити располагались в его просвете. Передняя стенка анастомоза формировалась стандартно, узелки располагались снаружи (рисунок 59).

А - этап формирования задней стенки соустья

Б. - Билиобилиарный анастомоз узловым швом - формирование передней стенки соустья

Рисунок 59 - Билиобилиарный анастомоз стандартным узловым швом

Билиобилиарный анастомоз с применением стандартной методики непрерывного шва холедоха - задняя стенка анастомоза формировалась непрерывной нитью по аналогии с кишечным обвивным швом, при этом края слизистой оболочки анастомозируемых участков протоков выступали в просвет соустья. При формировании передней стенки анастомоза первый вкол иглы осуществляли снаружи, чем достигалась хорошая адаптация слизистых оболочек донорского и собственного участков холедоха (рисунок 60а, б).

формирования задней стенки соустья)

Б-билиобилиарный анастомоз стандартным обвивным швом (формирование передней стенки соустья)

Рисунок 60

При комбинированной технике формирования ББА заднюю стенку анастомоза выполняли стандартным обвивным, а переднюю - стандартным узловым швом.

Билиобилиарный анастомоз наружным обвивным швом - с^декабря 2009 при формировании ББА непрерывным швом мы используем наружный обвивной шов, техника выполнения которого аналогична методике классического сосудистого шва: после фиксации краев анастомозируемых протоков «швами -держалками» осуществляли ротацию за нити под углом 90°, после чего формировали заднюю стенку протока обвивным швом, производя прокалывание стенок холедоха по направлению снаржи - внутрь и выкалывая иглу из просвета наружу. После завершения задней стенки анастомоза осуществляли обратную ротацию нитей и формировали аналогичным способом переднюю стенку (рисунок 61).

А - стенки анастомозируемых участков протока взяты на «держалки» Б- ротация задней стенки кнаружи и кпереди путем перемещения «держалок» под углом 90°

Рисунок 61 - Этапы формирования билиобилиарного анастомоза наружным обвивным швом.

Билиобилиарный анастомоз наружным узловым швом: задняя стенка донорской и собственной части холедоха фиксируются наружным узловым швом по центру линии планируемого соустья. Последующие швы накладываются поочередно с правой и левой стороны от центрального шва и завязывются с наружной стороны. Передняя стенка анастомоза формируется по принципу от края к центру, вкол иглы осуществляется снаружи внутрь. Начиная с 2012 г., мы отдаем предпочтение исключительно наружному шву холедоха (как обвивному, так и узловому). При относительно широком диаметре холедоха (5 и более мм) предпочтение отдаем обвивному шву, при меньшем диаметре анастомоз формируется узловым методом. На наш взгляд, преимуществом наружного шва является более точная адаптация анастомозируемых слизистых оболочек, в то время как при стандартной методике задняя стенка анастомоза подворачивается внутрь и столь точной адаптации не происходит (рисунок 62).

X— т> >- о А

>- Ш> Б

А - билиобилиарный анастомоз обвивным швом по стандартной методике (саггиталъная плоскость)

Б - билиобилиарный анастомоз обвивным наружным швом (саггиталъная плоскость)

Рисунок 62

Первые 6 билиобилиарных анастомозов формировались на Т-дренаже, в последующем Т-дренаж не применялся. Желчеотводящий анастомоз формировали рассасывающейся мононитью (PDS, Maxon 6/0). В 51 (18,5%) наблюдении несоответствие диаметров анастомозируемых участков протоков донора и реципиента потребовало дополнительных мероприятий по увеличению ширины анастомоза - продольного рассечения передней стенки одного из протоков, включения в анастомоз пузырного протока.

ГЕА чаще формировали узловым швом (42 из 45), и значительно реже -непрерывным (3 из 45). В процентном соотношении данные показатели для ГЕА составили 93,3% и 6,7% соответственно. Показанием к формированию ГЕА служили значительное несоответствие диаметров анастомозирумых донорского и реципиентского участков холедоха, наличие в анамнезе первичного склерозирующего холангита, а также желчеотведение при ретрансплантации печени.

Распределение больных согласно примененным техникам желчеотведения было следующим: стандартный обвивной шов - 24 (8,7%), наружный обвивной

шов - 116 (42,2%), стандартный узловой шов - 81 (29,5%), наружный узловой шов - 49 (17,8%), комбинированный шов - 5 (1,8%), (рисунок 63).

Рисунок 63 - Распределение больных по технике формирования билио-билиарного анастомоза (п=275)

Билиарные осложнения развились у 49 (15,3%) пациентов от общего числа больных (320 или 100%).

Время холодовой ишемии трансплантата не оказывало негативного влияния на частоту билиарных осложнений после ОТП, (таблица 19).

Таблица 19 - Время холодовой ишемии и билиарные осложнения, р= 0,3

Время Билиарное Без осложнений Всего

холодовой осложнение

ишемии

Менеее 10 43(14,6%%) 250 293

часов

Более 10 6 (22,2%) 21 27

часов

Итого 49 271 320

Анализ влияния возраста донора на частоту возникновения билиарных осложнений также не выявил достоверных различий в двух группах (таблица 20).

Таблица 20 - Возраст донора и билиарные осложнения, р=0,58

Билиарное Возраст донора Возраст донора Всего

осложнение <50 лет > 50 лет

Без 213 58 271

осложнений

Билиарное 37 (14,8%) 12 (17,1%) 49

осложнение

Всего 250 70 320

Отсутствие совпадения по гендерному признаку в паре донор-реципиент не влияло на частоту билиарных осложнений после ОТП, (таблица 21).

Таблица 21 - Гендерные различия и билиарные осложнения, р=0,9

Билиарное Совпадение по Нет совпадения Всего

осложнение полу по полу

Без 164 107 271

осложнений

Билиарное 30 (15,4%) 19 (15,1%) 49

осложнение

Всего 194 126 320

6.2 Несостоятельность желчеотводящих анастомозов

Несостоятельность развилась у 12 пациентов, что составило 3,75% от общего числа больных. В популяции пациентов с билиарными осложнениями частота несостоятельности желчеотводящих анастомозов составила 24,5% (12 из 49). При ретроспективном анализе статистически достоверных различий в возникновении несостоятельности билиарных анастомозов в зависимости от типа желчеотводящего соустья выявлено не было (таблица 22).

Таблица 22 - Несостоятельность и тип желчеотводящего соустья, р = 0,26

Тип анастомоза Несостоятельность Без несостоятельности Всего

Билиобилиарный 9 (3,3%) 266 275

Билиодигестивный 3 (6,6%) 42 45

Ретроспективный анализ роли техники формирования билиобилиарных анастомозов в их несостоятельности показал, что при стандартном непрерывном способе шва ББА частота желчеистечений составила 4,1% (1 из 24), при стандартном узловом - 7,4% (6 из 81), при комбинированной технике 20% (1 из 5). Анастомозы, сформированные полностью наружным узловым швом, были несостоятельны в 2% (1 из 49). И, наконец, ни одного случая несостоятельности не было выявлено в группе ББА, сформированных полностью наружным обвивным швом (рисунок 64).

Рисунок 64 - Сводная диаграмма: роль техники формирования билиобилиарного анастомоза в его несостоятельности, р= 0,01.

6.3 Стриктуры желчных протоков (общая характеристика)

Стриктуры желчных протоков развились у 44 пациентов, что составило 13,7% от общего числа оперированных больных (320 или 100%). В популяции билиарных осложнений частота стриктур составила 89,8% (44 из 49).

При ретроспективном анализе установлено, что в группе пациентов с БДА стриктуры желчных протоков встречались значительно чаще, чем в группе с ББА, однако различия в группах не были статистически достоверными (таблица 23).

Таблица 23 - Стриктуры желчных протоков и тип желчеотводящего соустья, р= 0,07

Тип анастомоза Стриктура Без стриктуры Всего

Билиобилиарный 34 (12,3%) 241 275

Билиодигестивный 10 (22,2%) 35 45

Всего 44 276 320

Ориентируясь на мировой опыт, стриктуры классифицировали по двум основным признакам: по виду облитерированного соустья (ББА или БДА) и по характеру стриктуры (анастомотические или диффузные). Анализ полученных результатов показал, что в большинстве наблюдений рубцовые изменения желчных путей носили ограниченный характер, локализуясь в зоне анастомоза (34 из 44 или 77,3%). В 10 (22,7%) наблюдениях стриктуры носили диффузный характер, поражая участки вне и внутрипеченочного желчного дерева. Примечательно, что в группе пациентов с БДА 50 % стриктур были представлены диффузным типом, в то время как в группе с ББА данное осложнение составило 14,7% всех стриктур, различия в группах были статистически достоверными таблица 23.

Таблица 24 - Природа стриктуры желчных протоков и тип желчеотводящего соустья, р = 0,01

Вариант желчеотводящего анастомоза Природа стриктуры Всего

Диффузный тип Анастомотический тип

Билиобилиарный 5 (14,7%) 29 34

Билиодигестивный 5 (50%) 5 10

Всего 10 34 44

6.4 Факторы риска возникновения анастомотических стриктур билиобилиарных анастомозов

Стриктуры желчеотводящих анастомозов развились у 35 пациентов: у 30 из группы ББА и у 5 из группы БДА.

При ретроспективном анализе роли каждой из хирургических техник в возникновении анастомотических стриктур установлено, что техника формирования анастомоза достоверно не влияла на частоту стенозов ББА (рисунок 65).

Рисунок 65 - Техника формирования анастомоза и стриктуры ББА, р= 0,7

При распределении техники шва холедоха на два принципиальных типа -методику наружного шва (включающую как узловой, так и обвивной вариант исполнения) и стандартную методику, достоверных различий в частоте возникновения стриктур ББА также не выявлено (таблица 25). Вместе с тем, наименьший процент стриктур билио-билиарных анастмозов отмечен в группе больных, у котрых желчеотводящий анастомоз был сформирован узловым наружным швом - 6,1%.

Таблица 25 - Стандартный и наружный метод шва холедоха и стриктуры ББА, р=0,5

Методика формирования ББА Без стриктуры Стриктура Стриктуры ББА (%)

Метод наружного шва 146 16 9,8%

Стандартная методика 95 13 12%

Как уже было отмечено, в 51 наблюдении, в связи с несоответствием анастомозируемых отрезков холедоха, имелась необходимость в искусственном увеличении диаметра одного из протоков, что достигалось путем дополнительного рассечения передней стенки одного из протоков в продольном направлении. В свою очередь, это обстоятельство не отразилось на частоте равзития стриктур ББА (таблица 26).

Таблица 26 - Несоответствие диаметров протоков и частота стриктур ББА, р= 0,6

Рассечение передней стенки холедоха Стриктура ББА Без стриктуры

10 (19,6%) 41(80,4%)

Продолжительность холодовой ишемии трансплантата не отразилось ни на частоте развития стриктур, ни на их природе (таблица 27).

Таблица 27 - Продолжительность холодовой ишемии и тип стриктуры, р= 0,7

Стриктура Время холодовой ишемии Всего

Менее 10 часов Более 10 часов

Без стриктуры 254 22 276

Анастомотическая 30 4 34

Диффузный тип 9 1 10

Среди 12 пациентов, перенесших несостоятельность желчеотводящего анастомоза, 9 больных относились к группе ББА, 3 - к группе БДА. Из 9 пациентов, перенесших несостоятельность ББА у 7 в последующем отмечено развитие анастомотической стриктуры (77,7%, р=0,03). В группе пациентов с несостоятельностью БДА развитие стриктуры в последующем не отмечено. Таким образом, несостоятельность ББА является фактором риска возникновения стриктуры анастомоза в последующем.

Нарушение артериального кровотока негативно отразилось на возникновении билиарных осложнений, и в частности - стриктур желчных протоков. Так из 5наблюдений тромбоза или стеноза печеночной артерии во всех 5 (100%) случаях отмечено развитие билиарных осложнений: в 1 случае несостоятельность ББА с дальнейшим формированием стриктуры, в 4 наблюдениях развились диффузные стриктуры желчных протоков, р=0,00005 . Таким образом, тромбоз печеночной артерии является независимым фактором риска развития билиарных осложнений.

6.5 Неанастомотические стриктуры

Из 10 наблюдений диффузных стриктур 5 относились к группе ББА, 5 - к группе БДА. Очевидно, что техника формирования анастомоза не имела

3 Из 9 пациентов с ранним тромбозом артерии 4 пациентов умерли в раннем послеоперационном периоде.

отношения к природе возникшей стриктуры. Вместе с тем, больший процент диффузных стриктур отмечен в группе пациентов с БДА. Чем объяснить данный факт? В группе БДА, из 5 пациентов с диффузным типом поражения желчных путей у 2 больных имелся тромбоз печеночной артерии, у 2 - рецидив основного заболевания (первичного склерозирующего холангита), у 1 - хроническое отторжение. Таким образом, наличие БДА не является фактором риска развития диффузных стриктур.

У 5 пациентов из группы ББА с диффузным типом поражения желчных путей в 2 наблюдениях имел место тромбоз печеночной артерии, в 3-х наблюдениях причину возникновения диффузных стриктур установить не удалось. Таким образом, из 10 наблюдений данного осложнения, в 4 (40%) имело место нарушение артериального кровоснабжения трансплантата, что позволяет считать тромбоз артерии фактором риска развития неанастомотических диффузных стриктур (р= 0,00001).

Ретроспрективный анализ показал, что с течением времени частота билиарных осложнений существенно снизилась. Так, если в период с 2000 по 2009 г. средний показатель билиарных осложнений составлял 22,6 ±16 %, то в период с 2010 по 2015 г. данный показатель составил 9,1±3,7%, разница в группах была статистически достоверной (р=0,001, рисунки 66, 67). Показатель частоты билиарных осложнений, развившихся в период 2015-2016 гг. составил 4,7%.

Рисунок 66 - Динамика частоты билиарных осложнений в зависимости от временного периода (t-тест)

Рисунок 67 - Временной график частоты билиарных осложнений в период

с 2000 - 2016 гг.

6.6 Лечение несостоятельности и стриктур билиобилиарных

анастомозов

Лечебная тактика при несостоятельности билиобилиарных анастомозов определялась наличием или отсутствием признаков желчного перитонита. При отсутствии признаков перитонита, адекватном дренировании подпеченочного пространства применяли консервативную тактику и билиодуоденальное стентирование желчных протоков пластиковым стентом. Наличие признаков перитонита было прямым показанием к релапаротомии, санации и дренированию брюшной полости.

Всем 30 пациентам с анастомотической стриктурой билиобилиарного анастомоза была предпринята попытка эндоскопического лечения. Методы лечебной эндоскопии включали в себя диагностическую эндоскопическую ретроградную холангиографию (ЭРХГ), эндоскопическую

папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), билиодуоденальное стентирование, назобилиарное дренирование, баллонную дилатацию. После селективной катетеризации желчных путей производилась ЭРХГ и окончательная оценка локализации и протяженности стриктуры. В 2 случаях, при невозможности ретроградной канюляции супрастенотического отдела гепатикохоледоха, выполнялось антеградное дренирование желчных путей, после чего в двенадцатиперстную кишку проводилась струна-проводник, которая захватывалась полипэктомической петлей и выводилась через канал эндоскопа наружу (методика «рандеву»).

Перед проведением эндоскопического лечения обязательно выполняли папиллосфинктеротомию с целью предотвращения окклюзии главного панкреатического протока и снижения вероятности возникновения послеоперационного панкреатита. Назобилиарное дренирование производилось при наличии у пациента явлений острого гнойного холангита.

В 4 наблюдениях канюляция большого дуоденального сосочка (БДС) оказалась технически неосуществимой. Еще в 7 наблюдениях билиодуоденальное

стентирование было осуществлено, однако не было эффективным в связи с рецидивом стриктуры, миграцией и обтурацией стента. Неэффективность эндоскопических методов была показанием к оперативному лечению -гепатикоеюностомии (10 наблюдений или 33,3%) или ретранпслантации печени (1 наблюдение или 3,3%). В 19 (63,6%) наблюдениях эндоскопическое лечение оказалось эффективным, единственным и окончательным методом коррекции анастомотических стриктур билиобилиарных анастомозов.

155 ГЛАВА 7

ПОВТОРНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Трансплантаты печени являются дефицитным ресурсом для кандидатов на пересадку и количество доступных органов значительно превышает спрос на них. Из-за острой нехватки донорских органов и худших результатов по сравнению с первичной трансплантацией, оправданость ретрансплантации печени считается спорной проблемой.

Из 341 случая ОТП в 16 наблюдениях (4,7%) выполнена повторная ОТП. Реципиенты с повторными ОТП (n = 16) имели средний MELD- 29 балов и средний возраст 49 лет, из которых 40% были инфицированы вирусом гепатита С (HCV). Показанием к ретрансплантации печени считали наличие необратимой дисфункции печеночного трансплантата (таблица 28). Характерными признаками, сопутствующими течению болезни в этой популяции пациентов, были прогрессивное ухудшение общего состояния, неэффективность консервативных методов лечения.

Таблица 28 - Показания к ретрансплантации печени

Показание Число больных (n, %)

Рецидив основного заболевания, цирроз трансплантата 6 (37,5%)

Ишемические (диффузные) стриктуры желчных протоков 4 (25%)

Тромбоз печеночной артерии 2 (12,5%)

Тромбоз печеночных вен 2 (12,5%)

Первично нефункционирующий трансплантат 1 (6,25%)

Хроническое отторжение 1 (6,25%)

Всего 16 (100%)

Больные, перенесшие ретрансплантацию, были распределены на две группы: первую группу составили пациенты, оперированные в период с 2000 по 2012 гг. (п=8) или 50% от общего числа. Вторая группа была представлена пациентами, которым ретрансплантация выполнена в период с 2013 по 2016 гг.

При ретроспективном анализе установлено, что в исследуемых группах имелись статистически достоверные различия по объему интраоперационной кровопотери, продолжительности оперативного вмешательства, и, самое важное, показателях послеоперационной летальности.

Так, в первой группе средний показатель интраоперационной кровопотери составил 4375 ±3993 мл, в то время как во второй группе - 1480 ± 1141мл, р= 0,04 (Рисунок 68).

12000

10000

6000

2000

-2000

0

Рисунок 68 - Объем интраоперационной кровопотери при повторной трансплантации печени

Длительность процедуры ретрансплантации печени во второй группе была также достоверно меньше в сравнении с аналогичными показателями в первой группе. Так, если в период с 2000 по 2012 гг. средняя продолжительность ретрансплантации составляла 656 ± 196 мин, то в период с 2013 по 2016 гг. этот

показатель был равен 403±102 мин. Различия в группах были статистически значимыми, р= 0,0027 (рисунок 69).

Рисунок 69 - Продолжительность процедуры ретрансплантации печени

Длительность холодовой ишемии донорского органа при ретрансплантации печени во второй группе оказалась меньше и составила 324±129 мин, в то время как в первой группе этот показатель был равен 426±72 мин. Вместе с тем, различия в группах не были достоверными (р = 0,064).

До 2013 г. ретрансплантация печени выполнялась без учета тяжести состояния реципиента, которая в основном превышала 30 баллов по MELD, чаще в раннем послеоперационном периде, при дисфункции и отсутствия функции первично пересаженного органа по витальным показаниям. Не учитывали факторы риска донора и морфологический анализ донорской печени. Начиная с 2013 г. все повторные пересадки осуществлялись с учетом комплексного анализа донорского органа, включая и факторы риска донора с обязательным срочным морфологическим исследованием.

Показатель 30-дневной послеоперационной летальности в первой группе составили 75% (6 из 8), в то время как во второй группе больных это значение

было равным 25% (2 из 8). Различия в группах были статистически достоверными (р = 0,045).

Показатели общей 1-, 3- и 5 летней выживаемости в группе пациентов перенесших ретрансплантацию печени составили 44,9%, 28% и 28% соответственно (рисунок 70).

Рисунок 70 - Общая выживаемость пациентов после ретрансплантации печени

Вместе с тем, при распределении больных на группы установлено, что во второй группе показатели выживаемости были достоверно выше (р=0,04). Так показатель 1- летней выживаемости для первой и второй групп составил 24% и 68% соответственно, 3-х летней выживаемости - 12,5% и 68% соответственно. Различия в группах были статистически достоверными (р= 0,04) (рисунок 71).

о Complete + Censored

■ 2013- 2016 гг

»-I !

2001 -2012 гг.

О 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100

Продолжительность жизни (в днях)

Рисунок 71 - Отдаленные результаты после ретрансплантации печени

В течение первой послеоперационной недели летальный исход отмечен у 7 (43,7%) пациентов. Из 9 пациентов, переживших первые 7 послеоперационных дней, билиарные осложнения развились в 4 наблюдениях (таблица 29).

Таблица 29 - Билиарные осложнения после ретрансплантации печени

Год реОТП Билиарное Билиарное Всего

осложнение "-" осложнение "+"

2000-2012 1 2 3

2013-2016 4 2 6

Всего 5 4 9

Несмотря на то, что различия в группах не были статистически значимыми, отмечено, что в первой группе больных частота билиарных осложнений была в 2 раза выше чем во второй группе: 2 из 3 (66%) и 2 из 6 (33,3%), р=0,34.

Среди пациентов, перенесших ретрансплантацию, осложнившуюся развитием билиарных осложнений, показатель летальности в течение 90 дней составил 50% (рисунок 72).

о Complete + Censored

1,0 -----1---1----------- -----1—ь Без билиарных осложнений

0,9

0,8 < )

0,7

0,6 Билиарные осложнения

0,5

0,4

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Выживаемость в днях 3500 4000

Рисунок 72 - Билиарные осложнения после ретрансплантации печени, анализ выживаемости, р=0,058.

Тарснплантация печени явялется одна из самых сложных операций в брюшной полости. При повторной трансплантации, как от хирургов, так и анестезиологической бригады требуется еще более внимательный и осторожный подход, поскольку риск кровотечения, нестабильной гемодинамики, инфицирования повышается в разы.

Технические этапы выполнения ретрансплантации ничем не отличаются от первичной операции. Однако имеют место некоторые особенности. И эти особенности зависят от тяжести пациента, сроках повторной операции от первичной, выраженности спаечного процесса брюшной полости, от методик выполнения сосудистых и билиарных анастомозов во время первичной операции.

В частности, при лапаротомии в ранние сроки после первичной операции выделение элементов ГДС, нижней полой вены, непосредственно гепатэктомия не представляется сложным. На наш взгляд, в ранние сроки важным является фактор генерализованной инфекции и полиорганной недостаточности, развивающихся к моменту предоставления донорского органа (в ургентных случаях ре-ОТП), поскольку результаты ретрансплантации будут в этом случае крайне неудовлетворительными.

Если показания к повторной трансплантации возникают в более поздние сроки в виду возврата заболевания, развития неанастомотических стриктур вследствие артериальных проблем то состояние пациента конечно более стабильное. Однако, за счет выраженности спаечного процесса в брюшной полости особенно так называемого «перигепатита» выделение печени из ложа оказывается крайне затруднительным. И это обстоятельство требует от хирурга решительных действий, поскольку прецизионное выделение печени приведет как к удлинению операции, так и большей потерии крови. В некоторых случаях приходится прибегать к так называемому «ручному» выделению печени, когда оперирующий хирург выполняет турникет на ГДС, пережимает последнюю и резким движением рук выделяет как левую, так и правую доли печени. В случае если первичная имплантация печени проводилась по типу кавального анастомоза бок в бок, то выделение ретропеченочного отдела НПВ не представляется затруднительным, поскольку ранее были перевязаны на этапе "back-table" часть коротких вен печени и мобилизована НПВ донора. Боковое отжатие ретропеченочного отдела НПВ становится при ретрансплантации более удобным, чем при первичной трансплантации и выполнение повторной имплантации проводится бок в бок ретропеченочного отдела НПВ донорской печени в предыдущий донорский фрагмент НПВ.

Выполнение анастомоза воротной вены аналогично первичной трансплантации. Выполнение же артериального анастомоза представляет некоторые трудности, поскольку или приходится прибегать к более проксимальному выделению артерии реципиента или же выполнять анастомоз непосредственно с аортой.

Выполнение билиарной реконструкции чаще всего по типу БДА. В противном случае риск стриктур и несостоятельности крайне высок.

Очень важную роль при ретрансплантации печени играет выбор донорского органа. По нашему мнению, в этом случае доноры не должны иметь множество факторов маргинальности и быть ближе к «стандартному».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Более чем за 50 лет трансплантация печени прошла эволюционный путь от авантюрной, экономически неоправданной и малоперспективной операции до стандартного, и скажем более того, рутинного оперативного вмешательства у пациентов с необратимыми заболеваниями печени. Ежегодно в странах Европы и США выполняется около 14000, а во всем мире около 30000 оперативных вмешательств, а их отдаленные результаты к настоящему времени сняли все сомнения в оправданности и целесообразности пересадки печени. Традиционно, основным показанием к ОТП являются необратимые диффузные заболевания, такие как цирроз, фульминантная печеночная недостаточность. Кроме того, трансплантация печени показала свою эффективность там, где порой бессильны традиционные методы хирургического лечения, например, при нерезектабельных паразитарных и первичных злокачественных опухолях печени.

Несмотря на успехи, достигнутые с годами при освоении этой операции, в целом, увы, трансплантация печени не лишена недостатков. До настоящего времени операция характеризуется высокой стоимостью, травматичностью, длительностью, риском сосудистых и билиарных осложнений, тяжелыми осложнениями, обусловленными качеством донорского органа, такими как нефункционирующий трансплантат и донор-ассоциированная инфекция. Экономические затраты на ОТП превышают большинство таковых при других оперативных вмешательствах. Средняя стоимость неосложненной ОТП в США варьирует от 85.000 до 121.000$. Естественно, что при возникновении осложнений эта сумма будет увеличиваться, так как неизбежно будут увеличиваться расходы на лечение осложнений, будет продлеваться пребывание в стационаре. Так, например, с развитием билиарных осложнений достоверно увеличивается общая продолжительность госпитализации, реанимационный койко-день, существенно возрастают финансовые расходы. В исследовании Э.

Seehofer и соавт. (2013), основанном на анализе результатов более 7000 ОТП демонстрируется, что в случае возникновения билиарных проблем повышается риск инфекционных осложнений, удваиваются экономические затраты, а летальность увеличивается до 6% [60].

Таким образом, эффективность ОТП будет тем выше, чем меньшим числом осложнений она будет сопровождаться, и чем легче она будет переноситься пациентом. Среди посттрансплантационных осложнений, с высоким индексом летальности следует выделить осложнения, ассоциированные с качеством печеночного трансплантатов, и хирургические осложнения.

К первым следует отнести первично нефункционирующий и плохо функционирующий трансплантат, к хирургическим - сосудистые и билиарные осложнения, интра- и послеоперационные кровотечения. На наш взгляд, проблемные ситуации с качеством донорской печени способны решить ее тщательная селекция, путем внедрения комплексной оценки с учетом морфологического и функционального состояния донорского органа. Влияние хирургических осложнений пусть не полностью, но во многом, можно ограничить путем оптимизации и совершенствования методики и техники выполнения ОТП.

Острейший дефицит донорских органов, высокие показатели смертности в листе ожидания диктуют необходимость расширения донорского пула. С учетом положительного опыта некоторых трансплантационных центров, органы от доноров с расширенными критериями находят все большее применение в практике клинической трансплантологии. Вместе с тем, бесконтрольное использование "маргинальных" органов сопровождается существенным процентом летальности и утраты трансплантата. Таким образом, отдельные успехи в использовании "маргинальных" органов не могут служить оправданием их широкого применения. Известно, что функциональная состоятельность донорского органа является непреложным условием успешной трансплантации печени, в связи с чем, объективная оценка качества трансплантата является первостепенной задачей в принятии правильного решения об использовании органа. Помимо объективной оценки параметров донора (показатели

гемодинамики, гомеостаза, конституциональных особенностей и т.д.) наиболее распространенной следует считать интраоперационную визуальную оценку донорской печени. Несмотря на то, что в критерии оценки включены такие параметры как размер органа, состояние края печени, наличие или отсутствие отека, в целом, визуальный анализ является чисто субъективным методом оценки. Следовательно, этому методу присущи ошибочные суждения, цена которых, в конечном итоге, может оказаться слишком высокой. Субъективность в принятии решения чревата как необоснованным отказом от изъятия донорской печени, так и заведомо неудовлетворительным результатом в случае недостаточно критической трактовки качества трансплантата.

Морфофункциональное состояние донорской печени в большей степени удовлетворяет объективным критериям оценки. Большинством авторов признано, что главенствующую роль в послеоперационной функции печени играет степень рапространнености крупнокапельного стеатоза, объективно оценить которую можно только с помощью морфологического анализа. Морфологическое исследование возможно осуществить на различных этапах: до проведения холодовой перфузии, после проведения холодовой перфузии и после полного включения донорской печени в кровоток реципиента. При этом наибольшее значение имеет морфологическое исследование нативной ткани, выполняемое до начала холодовой перфузии у донора, так как в этом случае возможно вовремя оказаться от трансплантации при неудовлетворительном качестве донорского органа. Биоптат, получаемый после холодовой перфузии, может иметь повреждения в результате отмывания печени охлажденным консервирующим раствором, что в свою очередь, может затруднить морфологическую оценку. Образцы ткани печени, которые получают уже после реперфузии оценить можно лишь ретроспективно, когда что-либо поправить или сложно, или уже невозможно.

Проведение срочной морфологической оценки подразумевает наличие в штате морфолога, способного в любое время суток выполнить срочное гистологическое исследование. В нашей практике морфолог предупреждается за 6

часов до предполагаемого изъятия донорского органа и к моменту доставки биоптата готов начать морфологическое исследование. Среднее время морфологичесого исследования (от получения морфологом биоптата до вынесения гистологического заключения) - 40 минут. Это время используется донорской бригадой для выделения печени и подготовки к канюлляции и, как правило, к моменту постановки гистологического диагноза донорская бригада может начинать холодовую перфузию, а бригада врачей, занятая на реципиенте, подает его в операционную. Координированная работа по такому принципу позволяет удерживать время холодовой ишемии трансплантата в допустимых пределах, не увеличивая его.

Порог допустимой степени жировой дистрофии трансплантата при планировании ОТП остается предметом дискуссий. Так, в исследовании P. Dutkowski и соавт (2012), относительно безопасной является крупнокапельная жировая дистрофия, не превышающая 30% [268]. По данным M. Angelico (2005) распространенность макровезикулярного стеатоза более 25% является фактором маргинальности, отрицательно сказывающемся на выживаемости трансплантата и реципиентов [47]. В работах R. Ploeg и соавт (1993) и A. Nanashima и соавт (2002) используются три градации крупнокапельной жировой дистрофии, при этом умеренно выраженной степенью считается гепатоз, раcпространенностью от 30 до 60%, тяжелой - более 60% [45, 209]. В нашей работе одним из критериев отказа от операции являлась жировая дистрофия, превышающая 50%.

В нашем исследовании внедрение срочного морфологического анализа показало свою исключительную эффективность, вдвое снизив частоту реперфузионных повреждений тяжелой и среднетяжелой степени, и, что наиболее важно, снизив частоту первично нефункционирующих печеночных трансплантатов с 7,6% до 0,6%, то есть более чем в 12 раз! Таким образом, срочный морфологический анализ в качестве рутинного исследования в комплексной оценке печеночного трансплантата позволяет снизить частоту возникновения тяжелой дисфункции трансплантата, в том числе первично

нефункционирующего трансплантата, тем самым, положительно влияя на исход операции в целом.

Срочное гистологическое исследование предоставляет достаточно объективную картину морфологического состояния печени, однако не имеет информативности в оценке ее функционального статуса и резервов. Анализ функционального статуса дополнительно может осуществляться с помощью оценки клиренса ИЦЗ. Данный метод хорошо зарекомендовал себя в прогнозировании послеоперационной печеночной недостаточности и оценки угнетения функции печени у больных циррозом. В нашей работе степень жирового гепатоза коррелиировала со скоростью плазменной эллиминации и остаточной концентрацией ИЦЗ и составила 26±6,9%/ мин и 3,2±2,3% соотвественно для доноров, у которых степень жировой дистрофии печени не превышала 50%.

Метод функциональной оценки является важным дополнением к морфологическому анализу, а к основным его преимуществам следует причислить мобильность, возможность проведения дооперациооного исследования, что позволяет выносить проспективное суждение о качестве органа, планируемого к изъятию. Метод может также оказаться полезным в случае пограничной морфологической картины и при наличии сомнений и разницы во взглядах между морфологом и хирургом, осуществляющим изъятие печени. Наконец, метод оценки функционального статуса печени может быть востребованным при дистанционном заборе, то есть в случаях, когда проведение срочного морфологического исследования не представляется возможным. Единственным недостатком метода можно считать стоимость расходных материалов (около 150 $ за одну ампулу красителя), однако, когда речь идет о сохранении человеческой жизни подобные траты, на наш взгляд, более чем оправданы.

Гепатэктомия - наиболее сложный этап ОТП. Именно на этом этапе, как правило, регистрируется наибольший объем кровопотери. Перенесённые в прошлом операции на органах брюшной полости, например, при

гепатоцеллюлярной карциноме, ретрансплантация, или повторные, предшествующие операции на желчных протоках, еще больше усложняют и без того непростую задачу выполнения гепатэктомиии (L. McCormack, 2007) [282]. В ряде случаев перечисленные факторы создают непреодолимые препятствия к проведению ОТП, что заставляет отказаться от её выполнения (T. Kato и соавт. (2001); P.S. Yoo и соавт. (2013)) [192, 232]. Неотъемлемыми спутниками гепатэктомии являются наличие у реципиента портальной гипертензии и гипокоагуляционного статуса, что объясняет значительные объемы интраоперационной потери крови. Если к этому присовокупить тот факт, что к моменту трансплантации пациенты нередко имеют выраженные признаки гиперспленизма, глубокую анемию и тромбоцитопению, становится очевидной необходимость в максимальном использовании кровесберегающих технологий.

К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе последних 10 лет нам практически не удалось встретить подробных рекомендаций по выполнению гепатэктомии у реципиента. Возможно, эта проблема в меньшей степени актуальна в центрах, имеющих опыт 1000 и более операций ОТП, однако на наш взгляд, минимизация интраоперационной кровопотери и сокращение времени операции остаются насущной проблемой ОТП.

Предложенный нами алгоритм действий при выполнении гепатэктомии позволил существенно упростить эту процедуру, достоверно уменьшить временные затраты на эксплантацию печени в среднем на 1,5 часа. Кроме того, предлагаемая нами методика сопровождается достоверно меньшим объемом интраоперационной кровопотери, снизив этот показатель почти на 1000,0 мл.

Длительность тепловой и холодовой ишемии имеют важное значение в послеоперационной функции трансплантата. Этот тезис особенно востребован при использовании органов от доноров с расширенными критериями, то есть тогда, когда несколько факторов риска присутствуют изначально, и добавление новых ишемических повреждений едва ли будет способствовать нормальной функции трансплантата.

Предложенныей нами коплекс технических и тактических приемов, заключающихся в технической оптимизации сосудистого этапа ОТП, позволил добиться достоверного сокращения времени тепловой и артериальной ишемии. Так, на наш взгляд, использование дополнительной лигатуры на связке I сегмента донорской печени, и использование дополнительной нити держалки на стенке собственной НПВ способствуют быстрому и удобному формированию кава-кавального анастомоза, что сокращает время тепловой ишемии трансплантата. Это подтверждается данными статистической обработки - если раньше временные затраты на выполнение венозной реконструкции составляли около 60 минут, то в настоящее время этот показатель равен 37 минутам.

Предварительная подготовка артериального русла в агепатическом периоде также позволила существенно снизить время артериальной ишемии трансплантата с 64 до 43 минут. На наш взгляд, это очень важный фактор, так как по уже изложенным причинам лишние минуты тепловой ишемии могут оказаться критическими в судьбе трансплантата и пациента. Несмотря на сокращение времени гепатэктомии, нам не удалось добиться достоверного снижения времени холодовой ишемии трансплантата. Это может быть объяснено, в том числе, тем, что предварительная подготовка элементов ГДС к реваскуляризации донорского органа требует удлинения продолжительности агепатического периода, а следовательно - холодовой ишемии. Кроме того, следует учесть, что донорские базы расположены в разных районах такого огромного мегаполиса, как Москва, и время доставки донорского органа до нашего центра следует рассчитывать с поправкой на городской трафик и загруженность городских магистралей. Несмотря на это, показатели продолжительности холодовой ишемии составили 432 и 447 минут для исследуемой и контрольной групп. Таким образом, предлагаемая нами организационно-тактическая модель ОТП уменьшает время тепловой ишемии и не удлиняет продолжительности холодовой ишемии.

Предсуществующий тромбоз воротной вены является серьезным испытанием для хирургической бригады, осуществляющей ОТП. Не так давно окклюзия кровотока по воротной вене исключала возможность трансплантации

печени, обрекая на гибель значительную часть больных циррозом печени. Эволюция взглядов на тромбоз ВВ, модернизация техники хирургического вмешательства при этом осложнении значительно расширили показания к ОТП. Вместе с тем, согласно данным литературы ОТП при тромбозе ВВ сопровождается значительной интраоперацинной кровопотерей, риском ретромбоза, меньшей выживаемостью [164, 215, 217]. При наличии предсуществующего тромбоза ВВ необходимо всегда стремиться к восстановлению портального кровотока, так как в противном случае недостаточный афферентный (портальный) кровоток представляет реальную угрозу тромбоза ВВ, гибели трансплантата и реципиента.

Технические сложности и ближайшие результаты напрямую связаны с классом тромбоза - наибольшие трудности представляют распространенные тромбозы ВВ - тип III и IV по Yerdel. Исходя из нашего опыта, остается только согласиться с мнением, что адекватная дооперационная диагностика позволяет прогнозировать эти трудности и заранее определить план оперативного вмешательства. Класс тромбоза ВВ определяет метод восстановления воротного кровотока. При тромбозах I и II типа достаточно тромбэктомии, в то время как при III и IV типах необходимы более сложные вмешательства. Согласно нашим данным, почти в трети наблюдений у больных с III типом тромбоза были показаны сложные реконструктивные и шунтирующие вмешательства, требующие подчас широкой мобилизации панкреатодуоденального комплекса и полной сосудистой изоляции спланхнического венозного кровотока.

Лучшим материалом для замещения воротной вены и ее ветвей мы считаем венозные аллотрансплантаты, которые получают в процессе изъятия донорского органа. Мы рекомендуем всегда выполнять изъятие подвздошных вен донора печени при ее эксплантации, тем более, что в ряде случаев тромбоз ВВ выявляется непосредственно на операционном столе.

Частота тромбоза ВВ по нашим данным составила 15,2% в общей популяции трансплантированных больных, при этом у четверти больных имел место распространеный тромбоз ВВ. Строгое следование намеченному плану по

восстановлению портального кровотока в зависимости от степени тромбоза ВВ не удлиняет времени холодовой и тепловой ишемии, не увеличивает интраоперационной кровопотери, не влияет на степень ишемического реперфузионного повреждения. Результаты выживаемости в пределах 1-года сопоставимы с таковыми у пациентов без предсуществующего тромбоза. Так, показатели выживаемости в течение 30, 90 и 180 дней после ОТП составили 89%, 87% и 82% у пациентов, без тромбоза ВВ и 86%,85% и 81% у пациентов, перенесших различные вмешательства по поводу восстановления портального кровотока при его окклюзии. Таким образом, показания к ОТП при различных диффузных заболеваниях печени, осложненных тромбозом ВВ должны быть расширены.

Наряду с нарушением портального кровотока, прекращение или недостаточность артериального кровотока в абсолютном большинстве наблюдений является губительным и для реципиента, и для трансплантата. Чем раньше произошло нарушение артериального кровотока, тем острее будет необходимость в экстренной ретрансплантации печени, вероятность которой (даже с учетом современного состояния органного донорства) трудно прогнозировать.

Как уже было сказано, спасительной процедурой может оказаться экстренная тромбэктомия и ревизия артериального анастомоза. Но, даже своевременно выполненная тромбэктомия, не всегда обеспечивает восстановление микроциркуляции в донорской печени и не гаранитирует от возникновения ишемических стриктур в позднем послеоперационном периоде. Таким образом, артериальные нарушения гемодинамки в трансплантате являются тяжелейшим осложнением, сопровождающиеся высоким индексом утраты трансплантата и летальностью. В связи с изложенным, профилактика артериальных тромбозов является важнейшей задачей, стоящей перед хирургической бригадой.

Основные причины артериальных осложнений заключены в технических факторах - кинкинг, анастомозирование неравноценных по диаметру сосудов,

неудовлетворительное состояние артериальной стенки, дефекты хирургической техники и т.д. Другим важнейшим фактором, на наш взгляд, является достаточная скорость артериального потока, препятствующая тромбообразованию. Таким образом, рациональная техника и тактика артериальной реваскуляризации способны снизить число артериальных тромбозов у реципиентов после ОТП.

В нашем исследовании предрасполагающими к возникновению артериального тромбоза факторами были нестандартная артериальная анатомия донорской печени с наличием двух и более источников кровоснабжения, а также необходимость выполнения более одного артериального анастомоза на этапе экстракорпоральной реконструкции (back-table). Следует отметить, что в большинстве этих наблюдений имелась абберантная правая печеночная артерия.

Использование классической Каррелевской площадки значительно упрощает процедуру формирования артериального анастомоза. С ее помощью можно анастомозировать артерии, существенно различающиеся по основному диаметру без риска сузить или деформировать артериальное соустье. Наиболее удобным, по нашему мнению, является использование площадки из гастродуоденальной артерии. На этапе "back-table" площадка из донорской гастродуоденальной артерии является идеальной для выполнения сосудистой реконструкции при наличии абберантных артериальных стволов, особенно -правой печеночной артерии. Включение в артериальный анастомоз площадки из ГДА реципиента также ускоряет процедуру артериальной реваскуляризации трансплантата. В нашем исследовании, наименьший процент артериальных осложнений (0,8%) был отмечен у пациентов, у которых артериальный анастомоз формировался с лигированием дистальной части гастродуоденальной артерии реципиента и формированием каррелевской площадки из ее начальных отделов. Наши результаты во многом перекликаются с исследованием С.В. Шаповал (2015), рекомендующим лигировать ГДА в случаях недостаточного артериального потока по печеночной артерии [30]. Несмотря, на отсутствие статистической достоверности (р=0,08), частота артериальных тромбозов равная 0,8%

(анастомозы с использованием площадки из ГДА реципиента) нам кажется более приемлемой, чем 3,6% (все другие артериальные анастомозы).

Ситуации, в которых состояние стенки печеночных артерий реципиента не позволяет выполнить артериальную реваскуляризацию, редки, однако, имеют место быть. Столкнуться с этим можно после перенесенных ранее эндоваскулярных вмешательств на печеночных артериях (химиоэмболизация в лечении гепатоцеллюлярной карциномы), при истонченных печеночных артериях, а также значительном несоответствии диаметров анастомозируемых сосудов. В подобных ситуациях, если даже применение каррелевской площадки не позволяет сформировать безопасный и состоятельный артериальный анастомоз, методом выбора следует считать прямые аорто-артериальные анастомозы. Вместе с тем, в литературе отмечено, что данным соустьям свойственны более частые тромбозы, а процесс их формирования является более трудоемким и травматичным. В нашей практике, такая необходимость имелась в трех наблюдениях. Предварительно подготовленные артериальные кондуиты (подвздошные артерии донора печени) были успешно анастомозированы с инфраренальном отделом аорты, тромбозов в этой группе больных выявлено не было. Несмотря на удачные результаты артериальной реконструкции в этой группе больных, мы остаемся при мнении, что прямые аорто-артериальные анастомозы являются вынужденной мерой и должны выполняться по строгим показаниям, то есть тогда, когда стандартные варианты артериальной реваскуляризации трансплантата невыполнимы.

Билиарные осложнения после ОТП являются наиболее распространенным вариантом хирургических посттрансплантационных осложнений. Согласно данным мировой литературы, каждая восьмая трансплантация печени сопровождается тем или иным осложнением со стороны желчных путей [34, 40, 60, 69, 182, 259].

Начиная с декабря 2009 г. (то есть фактически с 2010г.) в клиническую практику осуществлено внедрение комплекса мер, касающихся как оперативной техники, так и тактических подходов в профилактике и лечении билиарных осложнений. В первую очередь следует отметить внедрение модифицированной

методики наружного шва при формировании билиарных анастомозов, а также учет длины анастомозирумых участков собственного и донорского отделов холедоха. Достоверное снижение частоты осложнений, сопряженных с билиарными анастомозами свидетельствует об эффективности указанных мероприятий.

Во многом благодаря модификации техники хирургического шва частоту несостоятельности билиарных анастомозов удалось снизить с 7,2% (при стандартных методиках) до 1,2% при модифицированной технике. На наш взгляд, это немаловажный момент, так как несостоятельность желчеотводящих анастомозов развивается, как правило, в ранние сроки после операции, то есть тогда, когда режим иммуносупрессии наиболее агрессивен, а значит и риск септических осложнений возрастает многократно.

Ориентируясь на собственные результаты, можно заключить, в решении проблемы анастомотических билиарных осложнений удалось достичь существенного прогресса, снизив их частоту более чем в 2 раза.

Важнейшим принципом профилактики билиарных проблем является сохранение адекватного кровоснабжения анастомозирумых тканей. Таким образом, во-первых, необходимо всецело стремиться к предупреждению артериальных осложнений, так как именно артериальная недостаточность трансплантата ответственна за формирование наиболее тяжелой и, в прогностическом отношении, неблагоприятной группы больных. Развившийся артериальный тромбоз инициирует массивный некроз гепатоцитов и билиарного эпителия и служит пусковым механизмом в развитии диффузных стриктур желчных протоков, полиорганной недостаточности и неконтролируемого сепсиса.

Во-вторых, сохранность кровотока сопоставляемых тканей холедоха будет тем выше, чем ближе к основному источнику кровоснабжения будет расположен каждый из участков протока. Известно, что в процессе гепатэктомии на донорском этапе, необходимо стремиться пересекать трубчатые структуры как можно дистальнее от края печени, в то время как на этапе удаления печени реципиента проток и сосудистые структуры необходимо пересекать как можно

ближе к воротам. С одной стороны, это создает предпосылки к сохранению анастомозируемых участков достаточной длины, но в тоже время приводит к избытку ткани и S-образной деформации вновь сформированного внепеченочного билиарного тракта. Кроме того, в кровоснабжении остающегося у реципиента участка холедоха наибольшее значение играет a. gastroduodenalis, тогда как донорский сегмент внепеченочных желчных путей снабжается в основном из бассейна a. hepatica dextra. Поэтому, чтобы оптимизировать длину донорского участка холедоха без ущерба для его кровоснабжения, в последнее время мы стараемся пересекать донорскую часть протока выше места впадения d. cysticus, а собственный холедох реципиента ниже этого уровня. На наш взгляд, эта мера также способствует профилактике анастомотических проблем, а в случае их возникновения позволяет более эффективно применять метод эндоскопической коррекции.

Большинством авторов также отвергается связь между частотой билиарных осложнений и вариантом желчеотводящего анастомоза. Вместе с тем, встречаются публикации, в которых утверждается, что билиарные осложнения более присущи пациентам с БДА чем с ББА. Как показали собственные результаты, в группе пациентов с БДА билиарные осложнения возникали несколько чаще. Однако необходимо учесть, что в 2 наблюдениях стриктуры желчных протоков были обусловлены нарушением артериальной гемодинамики в трансплантате, у 2 - рецидив основного заболевания (первичного склерозирующего холангита), у 1 - хроническое. Таким образом, в группе пациентов с БДА, как минимум в 5 случаях стриктуры развились под воздействием артериальной недостаточности и аутоиммуныых процессов, а значит и роль анастомоза в возникновении билиарных проблем - сомнительна. На основании изложенного, мы остаемся при мнении, что вид желчеотводящего соустья достоверно не влияет на частоту возникновения стриктур желчных протоков. Показаниями к формированию БДА остаются первичный склерозирующий холангит и отсутствие возможности сформировать безопасный билиобилиарный анастомоз в связи с несоответствием диаметров протоков

донора и реципиента, натяжением анастомозируемых тканей: в таких ситуациях не стоит стремиться выполнить билиобилиарный анастомоз любой ценой. Вместе с тем, в большинстве случаев, мы предпочитаем завершать операцию билио-билиарным анастомозом всегда, когда это не противоречит здравому смыслу. Очевидными преимуществами билиобилиарного анастомоза, на наш взгляд, являются относительная техническая простота и быстрота в исполнении, физиологичность, а также возможность эндоскопического доступа в случае возникновения такой необходимости.

Наряду с нарушением притока крови, проблемный ее отток из системы печеночных вен чреват стойкой и тяжелой дисфункцией печеночного трансплантата, вплоть до возникновения показаний к ретрансплантации. Мировой опыт свидетельствует, что лишь в небольшом проценте наблюдений ситуацию можно исправить консервативными и миниинвазивными методами.

В нашем исследовании, летальность, обусловленная тромбозом печеночных вен, составила 20% (1 из 5), частота утраты трансплантата - 50%. Длительная консервативная терапия оказалась эффективной в одном наблюдении, еще в одном наблюдении эффективной была ретрансплантация.

Наконец, в нашей работе предложена оригинальная методика лечения острого тромбоза печеночных вен путем обходного венозного шунтирования и тромбэктомии, которая позволила избежать воздушной эмболии, разрешить тромбоз и спасти и реципиента, и трансплантат.

Ретрансплантация печени - еще одна трагичная глава в истории ОТП. До настоящего времени результаты повторных трансплантаций характеризуются высокой летальностью. Выживаемость реципиентов в течение 1 -года за редким исключением не превышает 50%. Для ретрансплантации хараткерны исходно тяжелое состояние рецпиентов, массивный спаечный процесс (при поздней ретрансплантации), длительность оперативного вмешательства, повышенная интраоперационная кровопотеря, высокий процент инфекционных септических осложнений, которые в конечном итоге и являются пусковым механизмом летальности при реОТП.

В нашем опыте 16 ретрансплантаций печени показатели общей 1 -, 3- и 5 летней выживаемости в популяции пациентов, перенесших ретрансплантацию печени, составили 44,9%, 28% и 28% соответственно.

Вместе с тем, начиная с 2013 г., за счет совершенствования комплексной оценки донорского органа, совершенствования методики гепатэктомии и кровосберегающих технологий, оптимизации хирургической техники и тактики имплантации донорского органа (сосудистых и билиарных реконструкций), а также, безусловно, в связи с определенным улучшением состояния органного донорства в нашем регионе, нам удалось существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты ретрансплантации печени. Так в группе больных, ретрансплантированных с 2013 г. показатели 1 и 3-х летней выживаемости составили 68%.

Предложенный нами комплекс мер, направленный на совершенствование методов селекции донорского орагна, тактико-технических приемов ОТП и ре ОТП позволило достоверно улучшить показатели выживаемости, снизить продолжительность пребывания в стационаре (а значит улучшить экономико-финансовую составляющую лечения).

Так при сравнении в группах 90-, 180-дневной, 1-и 3-х летней выживаемости показатели составили 83%, 82%, 79%,76 и 73% в группе больных, оперированных в период с 2000 по 2012 гг. Во второй группе (2013-2016) показатели выживаемости составили 93%,93%, 89%, 88%, 85%. Различия в группах были статистически достоверными, р=0,008 (рисунок 73).

1,03 1,00 0,97 0,94 0,91

ТО

.£= 0,88

1 0,85

¿а 0,82

с 0,79

■■§ 0,76

&. 0,73

2 0,70

я> 0,67

■3= 0,64

3 0,61

I 0,58

О 0,55 0,52 0,49 0,46 0,43 0,40

ооооооооооооооооооооооооооооооооооооооооо

СО СО СОСО'Ч-СМОСОСО'Ч-СМОСОЮ'Ч-СМОСОЮ^СМОСОЮ^-СМОСОЮ^-СМОСОСО^-СМОСОСО^

СО т- т-СОЮ^ООСМ^-СООООт-СОЮ^ОООСМ^-СО^От-СОЮСООООСМ^-Ю^От-СО^-СООО

Лте

Рисунок 73- График выживаемости пациентов после ОТП

Средняя продолжительность госпитализации в первой группе составила 35,2±24 дня, в то время как в исследуемой группе - 25±21 койко-день. Различия в группах были статистически достоверными, р= 0,00028 (рисунок 74).

40

38 36

34 „ 32

ш 1=1

2 30 о

^ 28 26 24 22 20

2000-2012 гг

2013-2016 гг

Год ОТП Стат

2

Рисунок 74- Продолжительность госпитализации пациентов после ОТП

ВЫВОДЫ

1. Максимально допустимый степень макровезикулярного стеатоза траснплантата печени менее 50% и такие показатели функциональных резервов печени донора, оцененные с помощью ИЦЗ, как СПЭ - 26,6±6,9%, и ОК - 3±2,3% позволяют уменьшить риск возникновения тяжелой и необратимой дисфункции печеночного трансплантата и улучшить непосредственные результаты ОТП путем снижения частоты ПНФТ с 7,8% до 0,6%.

2. Усовершенствованая методика выполнения гепатэктомии у реципиента и предварительная подготовка сосудов к имплантации позволяет достоверно уменьшить продолжительность гепатэктомии на 30%, объем интраоперационной кровопотери на 30%, продолжительность тепловой ишемии трансплантата на 40%.

3. Тромбоз ВВ встречается у каждого седьмого реципиента и не является противопоказанием к ОТП. Показатели выживаемости пациентов, перенесших тромбэктомию из воротной вены, не отличаются от таковых у пациентов без предсуществующего тромбоза. Выбор метода восстановления воротного кровотока определяется распространенностью тромбоза. При I и II типах тромбоза показана тромбэктомия. При распространенных тромбозах показаны шунтирующие и замещающие воротную вену оперативные вмешательства.

4. Вариантная артериальная анатомия донорской печени с наличием двух и более источников кровоснабжения, необходимость выполнять более одного артериального анастомоза в процессе экстрокорпоральной подготовки и имплантации трансплантата являются фактором риска развитя тромбоза печеночной артерии. Тромбоз печеночной артерии является независимым фактором возникновения билиарных осложнений.

5. Формирование артериальго анастомоза с использованием площадки из гастродуоденальной артерии снижает риск артериальной недостаточности

трансплантата. Неудовлетворительное состояние собственных артерий реципиента является показанием к прямым аорто-артериальным анастомозам с использованием подвздошных артерий донора.

6. Пластика краниальной культи НПВ трансплантата печени с последующей тромбэктомией позволяет достаточно эффективно разрешить окклюзию оттока по печеночным венам и восстановить функцию трансплантата.

7. Применение наружного шва желчных протоков при формировании билиобилиарных анастомозов достоверно снижает частоту билиарных осложнений с 22,6% до 9,1%

8. Комплекс организационно-тактических мероприятий, направленный на совершенствование оценки донорской печени, оптимизацию хирургической техники, позволил достоверно улучшить показатели выживаемости, при первичной трансплантации: 1- летней с 81% до 91%, 5-летней с 69% до 82%; при ретрансплантации: 1- летней с 24 до 68 %, 3- летней с 12,5% до 68%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для увеличения донорского пула и получения качественных трансплантатов печени рекомендуется перед изъятием органа провести индациониновый тест и выполнить срочное морфологическое исследование. При положительном индоцианиновом тесте можно использовать донорский орган со стеатозом более 50% без повышения риска возникновения первично нефункционирующего трансплатат.

2. При выполнении гепатэктомии с сохранением ретропечёночного отдела нижней полой вены у реципиента необходимо после выделения подпечёночного отдела нижней полой вены отделить первый сегмент от левой поверхности ретропечёночного отдела НПВ, затем правую часть НПВ с пересечением печёночно-диафрагмальной связки, приподнять правую и левую долю поражённой печени и пережать устье собственных вен печени и добавочные мелкие ветви вен печени зажимом Сатинского, сохраняя кровоток по частично пережатой НПВ. После отсечения печени устья собсвенные вен и мелких ветвей печени прошивают и лигируют достаточно быстро.

3. При выполнении кава-кавального анастомоза необходимо оставить одну лигатуру на пересеченой связке I- сегмента, а вторую по середине правой стенки рассчённой НПВ реципиента. Разведение этих лигатур в противоположные стороны обеспечивает превосходный угол оперативной деятельности для выполнения анастомоза.

4. При выполнении сосудистого шва при восстановлении артериального кровотока лучше всего использовать площадки Карреля, которые обеспечивают достаточного размера анастомоз. Донорский или реципиентский сегмент артерии следует рассечь продольно до 1,5 диаметра используемой артерии.

5. Целесообразно в определенных случаях использовать методику выполнения экстраанатомических аорто-печёночных шунтов, так как это

эффективно и достаточно быстро обеспечивает возможность восстановления артериального кровотока при ОТП. Необходимо использовать самую короткую траекторию, которая бы исключала повреждение близлежащих органов.

6. При тромбозе воротной вены 111 типа в необходимо выделять участки ВБВ и СВ ниже тела поджелудочной железы и, используя резиновые держалки, выполнять тромбэктомию, или выполнять обходное шунтирование. Эти способы позволяют создать адекватный кровоток по воротной вене трансплантата печени.

7. При окклюзии венозного оттока из трансплантата печени можно выделить краниальную часть НПВ пересаженного органа, снять швы и подшить короткий ствол кондуита из НПВ донора или отдельно подвздошную вену к левому или правому краю НПВ донора. Это обеспечивает нормальный кровоток, даже если в последующем будет нарушено положение транспланта и будут изменены устья собственных вен печени донора.

8. При выполнении билиобилиарных анастомозов необходимо отсекать излишек желчного протока как донорского, так и реципиентского. Кровоточащие сосуды на «3 и 9 часах» используют как ориентиры, прошивают и никогда не коагулируют. При диаметре протока 4 мм и более необходимо использовать только обвивные швы, при этом первым швом соединяют нижнюю часть анастомоза. Если диаметры желчных протоков одинаковы, то выполняют верхний шов, если диаметры разные, то передняя стенка желчного протока меньшего диаметра рассекается продольно. При меньшем диаметре протоков необходимо использовать узловые швы, которые всегда необходимо завязывать снаружи. Такая методика обеспечивает сопоставление однородных тканей и уменьшает воспалительные изменения.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ- аланиновая аминотрансфераза АСТ - аспарагиновая аминотрансфераза БДА - билиодигестивный анастомоз ВБВ - верхняя брыжеечная вена ВВБ - вено-венозный байпас ГДА - гастодуаденальная артерия ГЕА - гепатико-еюноанастомоз ГО - глобулярный объём ДБС - доноры с бьющимся сердцем ДНС - доноры с небьющимся сердцем ИРД - индекс риска донора

ИРП - ишемическое/ реперфузионное повреждение

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия

ИЦЗ - индоцианин зеленый

ККС - крупнокапельный стеатоз

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МКС - мелкокапельный стеатоз

МНО - международное нормализированное соотношение

мПБ - модифицированная "piggyback" техника

НПВ - нижняя полая вена

НТК - консервирующий раствор «Кустодиол»

ОВО - окклюзия венозного оттока

ОК - остаточная концентрация индоцианин зеленого

ОПА - общая печёночная артерия

ОТП - ортотопическая трансплантация печени

ПОД - послеоперационный день.

ПБ - "piggyback" техника

ПДС - печёночно-двенадцатиперстная связка

ПЖА - правая желудочная артерия

ПК - портокавальный шунт

ПНФТ - первично нефункционирующий трансплантат РПТ - реперфузионное повреждение трансплантата СЗП - свежезамороженная плазма

СПЭ - скорость плазменной элиминации индоцианина зеленого

ТАТП - тромбоз артерий трансплантат печени

ТВВ - тромбоз воротной вены

ТП - трансплантация печени

ФР - факторы риска