Хирургическая коррекция кровотока по печеночной артерии во время ортотопической трансплантации печени, основанная на данных интраоперационной флоуметрии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Шаповал, Сергей Владимирович

• Шаповал, Сергей Владимирович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Шаповал, Сергей Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений и условных обозначений --------------------------------------------3

ВВЕДЕНИЕ --------------------------------------------4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ------------------------------------------10

1.1 Трансплантация печени: состояние проблемы ------------10

1.2 Осложнения после ОТП в раннем послеоперационном периоде -------------16

1.3 Значение печеночной артерии в трансплантации печени -------------17

1.4 Оценка кровотока по печеночной артерии -------------20

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ --------------------------25

2.1 Общая характеристика клинического материала --------------------------25

2.2 Измерение ОСК во время операции пересадки печени -------------------------33

2.2.1 Датчики HQ серии фирмы Transonic -------------------------33

2.2.2 Ультразвуковой флоуметр НТ323 фирмы Transonic -------------------------38

2.2.3 Полиграф МР35 -------------------------39

2.2.4. Сохранение и анализ результатов измерений -------------------------40

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ -------------------------42

3.1 Анализ ранних артериальных осложнений в контрольной группе -----------42

3.2 Определение референтных значений ОСК по ПА во время ОТП -----------48

3.3 Результаты измерения ОСК в основной группе -----------53

3.4Влияние методов перераспределения кровотока на ОСК -----------66

3.5 Непосредственные результаты артериальных реконструкций во время ОТП

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ --------------------------------------78

ВЫВОДЫ --------------------------------------86

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ --------------------------------------88

Список литературы --------------------------------------89

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВБА верхняя брыжеечная артерия

ВВШ вено-венозное шунтирование

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ГДА гастродуоденальная артерия

ЛЖА левая желудочная артерия

ЛПА левая печеночная артерия

НПВ нижняя полая вена

ОПА общая печеночная артерия

ОСК объемная скорость кровотока

ОТП ортотопическая трансплантация печени

ПА печеночная артерия

ППА правая печеночная артерия

СПА средняя печеночная артерия

ТПА тромбоз печеночной артерии

УЗДС ультразвуковое дуплексное сканирование

ХЗП хронические заболевания печени

ЧС чревный ствол

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая коррекция кровотока по печеночной артерии во время ортотопической трансплантации печени, основанная на данных интраоперационной флоуметрии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

С момента первого выполнения в 1963 году Томасом Старзлом и до настоящего времени ортотопическая трансплантация печени (ОТП) является единственным способом продлить жизнь пациентам с неизлечимыми заболеваниями этого органа в терминальной стадии (Т.Е Starzl, 2012).

Ежегодно в мире растет количество центров, занимающихся проблемой трансплантации, увеличивается количество выполняемых операций, улучшаются непосредственные и отдаленные результаты операции ОТП. Но, несмотря на накопленный мировой опыт, пересадка печени по-прежнему остается одной из самых сложных операций в хирургии. Это обусловлено высоким операционно -анестезиологическим риском для реципиентов, а так же определенными требованиями к техническому оснащению центров и к квалификации персонала (В.И. Шумаков, 2006). Хроническая нехватка органов в РФ практически не оставляет шансов поправиться пациенту в случае развития осложнений и потери донорской печени (C.B. Готье, 2012).

К сожалению, по данным литературы, количество осложнений, в том числе ведущих к потере донорского органа, все еще остается достаточно высоким и одним из наиболее грозных из них является ранний тромбоз печеночной артерии (ТПА) (В.В. Боровик и др., 2011; Е. Pareja et al., 2010; R. Moreno, 2006; S.W. Jung et al., 2012).

Частота ТПА на интраоперационном этапе и в раннем посттрансплантационном периоде составляет от 2,5% до 9,5 % (C.B. Готье и др., 2012; Д.А. Гранов и др., 2014; К. Yanaga et al., 1989; B.J. Stange et al., 2003; J.P. Duffy

et al., 2009; D.M. Kelly et al., 2011). В целях улучшения результатов ОТП и профилактики этого серьезного осложнения проводится интраоперационная оценка артериального кровоснабжения печени, что позволяет в максимально ранние сроки выявить и устранить недостаточность артериального притока к трансплантату (R.Doi et al., 1988; F. Jakab et al., 1996).

Первые успешные измерения кровотока в печени проведены в 1945 году A.F. Bradley et al., (клиренс бромсульфалеина). В настоящее время наиболее распространенным и простым является метод допплер-флоуметрии, позволяющий выполнять прямое измерение объемной скорости кровотока (ОСК) по печеночной артерии (J.M. Henderson et al., 1993; F. Jakab et al., 1996; P. Ernesto et al., 2002; J. Bueno et al., 2007).

По данным доступной литературы единых флоуметрических критериев адекватности кровотока после реконструкции печеночной артерии во время ОТП не выявлено. У разных авторов, изучавших гемодинамику в печени, среднее значение ОСК варьирует от 93,3 (L.M. Marín-Gómez et al., 2012) до 400 мл/мин (О. Abbasoglu et al., 1998).

Тем не менее, при всем разнообразии результатов, полученных в разных центрах, практически все исследователи едины во мнении, что при показателях ОСК по печеночной артерии (ПА) ниже определенных значений существенно возрастает риск артериального тромбоза. Обоснованное определение референтных значений ОСК по печеночной артерии на этапе реваскуляризации донорского органа во время трансплантации печени, а также выработка алгоритма действий для увеличения артериального притока в случае его неадекватности остается актуальной задачей, решение которой позволит улучшить непосредственные результаты трансплантации печени.

Цель работы

Улучшение непосредственных результатов операции ортотопической трансплантации трупной печени путем оптимизации артериального кровоснабжения донорского органа в зависимости от данных интраоперационной флоуметрии.

Задачи исследования

1. Определить референтные значения объемной скорости кровотока по печеночной артерии во время операции по пересадке трупной печени.

2. Провести анализ значений объемной скорости кровотока по печеночной артерии во время операции ортотопической трансплантации печени методом интраоперационной допплер-флоуметрии.

3. Изучить частоту развития интраоперационных артериальных осложнений во время ортотопической трансплантации печени в группе с флоуметрическим контролем объемной скорости кровотока и без него.

4. Изучить частоту развития ранних послеоперационных тромбозов печеночной артерии после ортотопической трансплантации . печени в группе с флоуметрическим контролем объемной скорости кровотока и без него.

5. Разработать хирургическую' тактику по оптимизации артериального кровоснабжения донорского органа во время трансплантации печени в зависимости от данных интраоперационной флоуметрии.

6. Изучить влияние различных вариантов перераспределения гемодинамики в _ бассейне чревного ствола на объемную скорость кровотока по печеночной артерии.

Научная новизна исследования

1. Впервые в отечественной практике были изучены особенности регионарной гемодинамики во время ОТП. Измерения проводили

многократно в ходе операции, что позволило оптимизировать интерпретацию полученных результатов.

2. Определена клиническая значимость флоуметрического контроля скорости объемного кровотока по печеночной артерии после этапа реваскуляризации во время ОТП.

3. Определено значение различных видов перераспределения кровотоков в бассейне чревного ствола на ОСК по печеночной артерии.

4. Впервые составлен алгоритм действий хирурга для улучшения артериального притока к печени при его недостаточности.

Практическая значимость работы

Данное исследование представляет практический интерес для специализированных медицинских центров, занимающихся трансплантацией печени. Интраоперационный контроль ОСК по ПА на этапе реваскуляризации донорского органа позволяет:

1. Обеспечить выявление недостаточного артериального притока к донорскому органу на интраоперационном этапе.

2. Оптимизировать артериальную перфузию донорской печени во время ОТП и улучшить её непосредственные результаты путем перераспределения кровотоков в бассейне чревного ствола на основании данных, полученных при интраоперационной флоуметрии.

3. Значительно снизить риск ранних тромбозов ПА применением разработанного алгоритма коррекции регионарной гемодинамики, основанного на результатах интраоперационной флоуметрии.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота развития ранних тромбозов печеночной артерии достоверно зависит

от значений объемной скорости кровотока по ней.

2. Ультразвуковая допплер-флоуметрия позволяет выявить неэффективность кровотока по печеночной артерии после реваскуляризации донорской печени во время трансплантации и принять меры к его устранению на интраоперационном этапе.

3. Хирургическое перераспределение кровотоков в гепатопанкреатолиенальной зоне, основанное на результатах ультразвуковой допплер-флоуметрии по печеночной артерии достоверно уменьшает частоту развития её ранних тромбозов.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследования используются в клинической работе группы трансплантации отдела оперативной хирургии и интервенционной радиологии Федерального Государственного бюджетного учреждения Российского научного центра радиологии и хирургических технологий.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации отражены в 6 статьях рецензируемых журналов, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикации данных диссертационных исследований; представлены в виде постерного доклада на 27ом Европейском конгрессе патологов в Лондоне (Великобритания), 2014г; по теме диссертации получены два патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 93 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 97 наименований работ (22 отечественных и 77 зарубежных), содержит 15 таблиц и 28 рисунков.

Автор считает необходимым выразить глубокую признательность руководству ФГБУ РНЦРХТ за возможность выполнения данного исследования в стенах этого научного учереждения; руководителю отдела хирургии и интервенционной радиологии, чл.-корр. РАН, профессору Д.А. Гранову; заведующему хирургическим отделением, профессору В.Н. Полысалову; руководителю группы трансплантации, к.м.н. Ф.К. Жеребцову.

Сердечную благодарность и искреннюю признательность автор выражает своему научному руководителю, д.м.н. Дмитрию Николаевичу Майстренко.

ГЛАВА 1 Обзор литературы

1.1 Трансплантация печени: состояние проблемы

Хронические заболевания печени (ХЗП) представляют серьезную проблему во всем мире. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), хроническими диффузными заболеваниями печени страдают до 30% населения планеты. Данная проблема становится все более распространенной, особенно среди лиц трудоспособного возраста. Во многом это связано с неправильным образом жизни, вредными привычками, в том числе и злоупотреблением алкоголем. Бесконтрольный прием медикаментов, большинство из которых метаболизируется в печени, приводит к ее функциональной перегрузке. Все более распространенными становятся инфекционные агенты, вызывающие поражение печени. Только за последние несколько лет заболеваемость вирусными гепатитами В и С возросла в несколько раз и по прогнозам ученых будет расти дальше. Повышается частота диагностики сочетанной патологии печени, наиболее часто вирусно-алкогольной, что существенно ухудшает прогноз течения заболевания. Исходами любой формы ХЗП является цирроз и рак печени - основные причины смерти пациентов с диффузными заболеваниями органа [43].

По данным ВОЗ, более одного миллиарда жителей планеты инфицированы вирусом гепатита С, около 2 миллиардов (т.е. треть мировой популяции) имеют серологические маркеры вируса гепатита В, из них у 400 миллионов определяются признаки хронической инфекции [89].

ХЗП являются постоянно прогрессирующими, ведущими к развитию цирроза, хронической печеночной недостаточности и гибели больного. Возможности

консервативной терапии при этом ограничены, эффективность эфферентных способов лечения печеночной недостаточности крайне низкая и экономически невыгодная. Трансплантация печени сегодня - единственный эффективный метод лечения хронических заболеваний печени в терминальной стадии [70].

Впервые в эксперименте трансплантацию дополнительной печени у человека в подвздошную ямку выполнил С. S. Welch в 1955 г. [93]. Результаты этих экспериментов доказали необходимость сохранения портального кровотока при пересадке печени, чем была обоснована ортотопическая трансплантация печени.

Первую ортотопическую трансплантацию печени человеку выполнил американский хирург Т. Е. Starzl в 1963 г. [84]. Им и его последователями методика операции ОТП от трупного донора была детально разработана и широко внедрена в клиническую практику. Этому способствовало параллельное создание новых препаратов для иммуносупрессии (в первую очередь циклоспорина), консервирующих растворов (раствора Висконсинского университета, кустодиола).

Совершенствование хирургической техники, появление новых лекарственных препаратов, развитие интенсивной терапии и диагностических процедур привели к значительному увеличению количества трансплантаций печени во всем мире. Так, в 80х годах 20 века в Соединенных Штатах пересадка печени выполнялась только в 3 медицинских центрах, а в настоящее время — более чем в 120. К 1982 году в США было выполнено всего 100 трансплантаций печени, в 1999 году - 4500, а в 2008 году - уже 6300 (по данным United Network for Organ Sharing (UNOS), 2009) [89].

В настоящее время количество трансплантаций в мире превышает 300 000 операций, а число трансплантационных центров, где она выполняется, насчитывает более 250 (США, Западная Европа, Юго-Восточная Азия, Япония, Австралия и др.) и продолжает расти. Средняя продолжительность жизни больных, перенесших ОТП, превышает 10 лет. Наиболее длительные сроки жизни к настоящему времени зарегистрированы у пациентов, оперированных еще в 60-х и 70-х годах, то есть они

превышают уже 30 лет. При этом отмечается хорошее качество их жизни на фоне минимальной медикаментозной иммуносупрессии [43, 89].

Количество трансплантаций печени на душу населения по данным ВОЗ и международного регистра Global Observatory on Donation and Transplantation (GODT) в 2012 году [43] представлено на рисунке 1.

Liver transplantation activities, 2012*

Liver transplants per million population

: : 0-2.4 lZ] 2.5-4 9 J 5.0-9,9 * 10.0-149

m 15.0-199 f"""l Data no! available

1220 [_ ; Not applicable * data from the Global Observatory on Oonation and Transplantation

0 i World Health

cufepilolЛ»WsrfcJ НиКСдаМмHi|iwlegä «¡й»ofanyтпщ wrtwv,«»eaa d fcauSwifcs. ÄTravsptofotai Map PMducton He*Stones Organization

««C0r^fcd^6teij)6lt»ii6esalMUi«J». Doteiaeddashedteenmapsfepmseotappfoieaeted«tew andSrsbnateSystems(HSOs

foÄiheeraaynoiyejbeUagfiwnt, Vferkt Heals Ofgawito ©ШШЗ Ailrigiits «served

Рис.1. Количество трансплантаций печени на душу населения по данным ВОЗ и международного регистра Global Observatory on Donation and Transplantation в разных регионах мира.

В соответствии с рис. 1 уровень развития трансплантации печени в мире крайне неоднороден. К сожалению, Россия занимает в этом рейтинге последние места [8, 9]. Тем не менее, 14 февраля 1990 года, в РНЦХ РАМН была произведена первая в России ортотопическая трансплантация печени [16]. К началу 2012 года в РФ функционирует уже 38 центров трансплантации органов (в 2010г. -35) [7, 11, 14], трансплантация печени осуществляется в 12 из них [5, 12, 13]. Изменение количества трансплантаций печени за период с 2006 по 2011 годы представлена в таблице 1.

Табл.1

Динамика трансплантаций печени за период с 2006 по 2011 годы.

Орган 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2006-2011

Лбе. число Лбе. число Изменение за год Лбе. число Изменение за год Лбе. число Изменение за год Абс. число Изменение за год Лбе. число Измене^ и не за год Изменение за период наблюдения (абс.) Изменен Н51 за период наблюдения (%)

Печень, всего 8« 117 +29 125 +8 175 +50 209 +34 204 -5 + 116 131,8%

в том числе трупная 43 69 +26 78 +9 89 +11 121 +32 123 +2 +80 186,0%

от живого родственного донора 45 48 +3 47 -1 86 +39 88 +2 81 -7 +36 80.0%

Одним из факторов, осложняющих развитие трансплантации в целом, и трансплантации печени в частности, является высокая стоимость самой операции, сопутствующих процедур и послеоперационного периода [6, 21]. В таблице 2 представлены данные по средним материальным затратам на обслуживание трансплантации разных органов, в том числе печени, включая госпитальный этап, пред- и послеоперационный период, медикаментозную поддержку (МШипап, 1пс) [65].

Табл. 2

Средние материальные затраты при трансплантации разных органов.

Transplant 30 Days Pre-transplant Procurement Hospital Transplant Admission Physician During Transplant 180 Days Post-transplant Admission Immunosuppressants Total

Heart Only $47,200 $80,400 $634,300 $67,700 $137,800 $30,300 $997,700

Single Lung $10,300 $73,100 $302,900 $33,500 $117,700 $23,700 $561,200

Double Lung $21,400 $90,300 $458,500 $56,300 $142,600 $28,200 $797,300

Heart-Lung $56,800 $130,500 $777,700 $81,000 $169,100 $33,300 $1,148,400

Liver $25,400 $71,000 $316,900 $46,600 $93,900 $23,300 $577,100

Kidney $17,000 $67,200 $91,200 $18,500 $50,800 $18,200 $262,900

Pancreas $17,000 $65,000 $108,900 $17,800 $61,400 $19,300 $289,400

Intestine $55,100 $78,500 $787,900 $104,100 $146,600 $34,600 $1,206,800

1.2 Осложнения после ОТП в раннем послеоперационном периоде

Наиболее опасными в раннем послеоперационном периоде являются сосудистые осложнения. К ним относят:

1. послеоперационные кровотечения;

2. тромбоз воротной вены;

3. обструкция печеночных вен;

4. тромбоз печеночной артерии.

Частота послеоперационных кровотечений после выполнения ОТП достигает 20% [51, 62, 71], что обусловлено коагулопатией на фоне сниженной синтетической функции трансплантата и коагулопатией потребления в связи с интраоперационной кровопотерей. При этом повторное вмешательство требуется лишь в 10-15% случаев, источник кровотечения остается невыявленным в половине случаев [34, 67].

Тромбоз воротной вены в процессе ожидания трансплантации часто является противопоказанием к выполнению ОТП и причиной повышения смертности в листе ожидания. Частота интраоперационного выявления полного или частичного тромбоза воротной вены составляет до 10% [39, 42, 79]. Тромбоз воротной вены в раннем послеоперационном периоде у взрослых встречается менее чем в 2% случаев, у детей — в 12% [28, 50].

Стеноз или тромбоз печеночных вен встречается у 5-7% пациентов, перенесших трансплантацию печени [24, 38]. Нарушение оттока от донорского органа ведет к возникновению печеночной недостаточности, полное отсутствие — к потере донорского органа. Однако, раннее выявление обструкции печеночных вен с помощью УЗИ [41], СКТ, ангиографии и возможность коррекции нарушений оттока (в том числе эндоваскулярно), позволяют справиться с этой проблемой в большинстве случаев [38. 66].

Тромбоз печеночной артерии является второй основной причиной недостаточности донорского органа после первично нефункционирующего

трансплантата. ТПА ведет к потере донорского органа в 55% случаев и гибели пациента в 33% в раннем послеоперационном периоде [25, 26, 74]. Частота ранних ТПА широко варьирует и составляет от 2 до 15% по данным разных авторов [10, 25, 26, 56, 61, 73, 82, 83, 95, 96], а также является основным показанием для выполнения ретрансплантации печени [68].

1.3 Значение печеночной артерии в трансплантации печени

Внутренний диаметр собственной печеночной артерии у взрослых реципиентов составляет в среднем 4,4 мм. В норме пиковая систолическая скорость кровотока в собственной печеночной артерии составляет 59 ±15 см/с, конечная диастолическая -21 ± 5 см/с, объемная скорость кровотока - 269 ±115 мл/мин, индекс резистентности (RI) - 0,64 ± 0,02, пульсационный индекс (PI) - 1,25 ± 0,16. В пересчете на единицу массы тела объемная скорость кровотока по собственной печеночной артерии составляет 3-5 мл/мин/кг, по общей печеночной 6-9 мл/мин/кг [32, 97].

Типичная анатомия, при которой общая печеночная артерия (ОПА) отходит от чревного ствола (ЧС), отдает гастродуоденальную артерию (ГДА) и затем, продолжаясь как собственная печеночная (СПА), делится на правую (ППА) и левую (ЛПА) печеночные артерии, по данным различных авторов наблюдается в 29-85% случаев [31, 59, 87]. В остальных - имеется тот или иной вариант артериального кровоснабжения печени [1,3].

В своих классических трудах, основанных на 200 аутопсиях, N. Michels [63, 64] описал 10 основных типов артериального кровоснабжения печени. Согласно этой классификации, все артерии, принимающие участие в кровоснабжении печени и отходящие не от СПА, принято называть аберрантными и делить на добавочные (кровоснабжающие часть доли, при наличии артерии к этой же доле, отходящей от СПА) и замещающие (из бассейна СПА доля не кровоснабжается). Предложенная N. Michels классификация является удобной для практического применения в

хирургии. Однако, в настоящее время, описано свыше 50 более редких вариантов кровоснабжения печени [2, 63]. Правая и левая доли, независимо друг от друга, частично или полностью могут получать артериальную кровь из бассейна общей печеночной, гастродуоденалыюй, пузырной, правой диафрагмальной, селезеночной, правой почечной и других висцеральных артерий [19, 22, 33], а также от чревного ствола и аорты в различных комбинациях [1, 3, 87]. В таблице 3 представлена разработанная N. Michels классификация 10 основных типов артериального кровоснабжения печени.

Табл. 3

Классификация 10 основных типов артериального кровоснабжения

печени по N. Michels

Тип Описание Частота, %

Michels N.

1 ОПА от ЧС, отдает ГДА и затем, продолжаясь как СП А, делится на ППА и ЛПА 55,0

2 Замещающая ЛПА от ЛЖА; ОПА делится на ППА и ГДА 10,0

3 Замещающая ППА от ВБА; ОПА делится на ЛПА и ГДА 11,0

4 Замещающая ЛПА от ЛЖА} замещающая ППА от ВБА 1,0

5 Добавочная ЛПА от ЛЖА; ППА и ЛПА от СПА 8,0

б Добавочная ППА от ВБА; ППА и ЛПА от СПА 7,0

7 Добавочная ЛПА от ЛЖА; добавочная ППА от ВБА; ППА и ЛПА от СПА 1,0

S Замещающая ЛПА от ЛЖА; добавочная ППА от ВБА или добавочная ЛПА от ЛЖА; замещающая ППА от ВБА 2,0

9 ОПА от ВБА; от ЧС - ЛЖА к селезеночная артерия 4,5

10 ОПА or ЛЖА 0,5

ЧС — чревный ствол; ОПЛ — общая печеночная артерия; СПЛ — собственная печеночная артерия; ППА - правая печеночная артерия; ЛПА - левая печеночная артерия; ГДА - гастродуоденальная артерия; ЛЖА — левая желудочная артерия; ВБА — верхняя брыжеечная артерия.

Вариабельность строения печеночной артерии должна учитываться на этапе забора донорского органа, может являться причиной значительных технических сложностей на этапе реваскуляризации печени во время ОТП [56]. Ранний тромбоз печеночной артерии в послеоперационном периоде проявляется фульминантным некрозом печени, отсроченным желчеистечением, рецидивирующей бактериемией [45, 57, 88]. Острый тромбоз ПА должен быть исключен у всех реципиентов с лихорадкой, положительными посевами грамотрицательной флоры из крови, признаками сепсиса независимо от уровня трансаминаз. Наибольшую диагностическую ценность в послеоперационном периоде имеют артериография и допплерография [56, 81].

Развитие ТПА в ранние сроки после ОТП ведет к массивному некрозу желчных протоков, некрозу печени, сопровождающемуся неконтролируемым сепсисом в условиях иммуносупрессии, и практически неизбежной гибели пациента [18, 56]. Высокая летальность при развитии ранних ТПА после ОТП обусловлена отсутствием коллатеральных артериальных кровотоков (чаще всего ветви диафрагмальных артерий), существующих в норме. Развитие коллатерального кровоснабжения пересаженной печени было выявлено у детей не ранее 2-х недель после ОТП [10]. Развитие коллатерального кровотока определяет более благоприятное течение поздних ТПА [56, 77, 88].

Прекращение артериального притока к донорскому органу при развитии раннего ТПА в условиях отсутствия коллатерального кровоснабжения ведет к тотальной ишемии трансплантируемой печени, создает условия для транслокации тонкокишечной микрофлоры [56, 88]. Питание желчных протоков осуществляется печеночной артерией, прекращение кровотока по которой ведет к развитию ишемических некрозов внутри- и внепеченочных желчных протоков с последующим развитием абсцессов печени [4, 17, 81].

Ретрансплантация, в случае развития ранних ТПА, может быть выполнена при условии стабилизации функции печени, а также при контролируемом течении сепсиса на фоне антибактериальной терапии [57, 88, 85]. Однако, в условиях дефицита донорских органов в РФ [7, 11, 14], развитие ТПА чаще всего заканчивается гибелью пациента [6, 8, 9].

1.4 Оценка кровотока по печеночной артерии

В настоящее время применяют следующие способы оценки кровотока по ПА:

1. Пальпаторное определение.

Недостатки метода очевидны: субъективен, невозможно оценить и задокументировать скорость кровотока и его изменения во время операции.

2. Допплер-ультрасонография.

Это наиболее распространенный и широко используемый метод оценки кровотока. К недостаткам можно отнести зависимость от оператора, выполнение исследования требует времени, определение объемной скорости кровотока, как показателя адекватности кровоснабжения донорского органа, рассчитывается из показателя линейной скорости кровотока по формулам, а, следовательно, погрешность измеренной величины может трансформироваться в ошибку оценки ОСК [52, 94].

3. Ангиография.

Является более инвазивным и редко используемым методом ввиду технологической сложности процедуры.

4. Интраоперационная допплер-флоуметрия.

Является наиболее точным, простым, независящим от субъективных факторов и не занимающим много времени способом [35, 47, 94]. При этом используются ультразвуковые датчики, соответствующие размерам сосуда, в котором проводится

измерение, что повышает точность метода [48, 49, 76]. Размеры и форма датчиков позволяют измерить кровоток даже при трудной доступности сосуда [20,44, 78, 92].

С развитием и внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования, многие центры включили в обязательный протокол рутинное выполнение допплер-флоуметрии для оценки кровотока по ПА. Поскольку количественные методы определения ОСК по ПА во время ультразвукового исследования являются расчетными и получаемые показатели недостаточно корректны, некоторые центры не используют УЗИ-контроль кровотока в печени в послеоперационном периоде рутинно, прибегая к методу при наличии клинических показаний [75, 83]. Частота УЗ - контроля кровотока в печени в послеоперационном периоде в разных центрах отличается: от нескольких раз в день [46, 72] до раза в несколько дней [86, 90]. Выявление неэффективности кровотока в пересаженной печени в послеоперационном периоде общепризнанно требует выполнения повторного оперативного вмешательства. Интраоперационный контроль эффективности кровоснабжения донорского органа после реконструкции ПА позволяет максимально рано выявить и устранить его недостаточность [72, 90].

До настоящего времени вопрос адекватности кровотока по печеночной артерии после ее реконструкции во время ОТП недостаточно изучен. При анализе причин, ведущих к развитию ранних тромбозов ПА во время ОТП исследовались различные показатели: кровоток по ПА, кровоток по воротной вене, процентное отношение кровотока по ПА к сердечному выбросу, кровоток по ПА в расчете на 100 грамм массы печени, среднее артериальное давление [94]. Определялись центральное венозное давление, сердечный индекс и оценивали их роль в развитии ранних тромбозов печеночной артерии. Было достоверно установлено, что влияние на частоту развития ранних тромбозов ПА оказывает значение объемной скорости кровотока (ОСК) по печеночной артерии, при этом интраоперационный контроль

ОСК позволяет своевременно выявить и устранить угрозу развития тромбоза [23, 29, 40,44, 53, 58, 60, 78, 91].

Как сообщают разные исследователи, объемная скорость кровотока по ПА после артериальной реконструкции во время операции трансплантации печени представляется важным прогностическим фактором развития ранних тромбозов печеночной артерии [23, 58, 60], однако значения ОСК, полученные в разных центрах, значительно различаются [20, 29, 40].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шаповал, Сергей Владимирович, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Балахнин П.В., Таразов П.Г., Поликарпов A.A. и др. Варианты артериальной анатомии печени по данным 1511 ангиографий // Анналы хирургической гепатологии.- 2004.-N 2.-С. 14-21

2. Большаков О.П. Некоторые анатомические факторы и зоны риска при операциях на желудке и внепеченочных желчных путях // Вестн. хирургии.-1990. -Т. 144, №5.- С. 101-103.

3. Борисова Е.Л. Изучение вариантной анатомии печеночных артерий с помощью МСКТ на примере 200 исследований // Russian electronic journal of radiology. -2013.-Том 3,№3.- С. 84- 90.

4. Готье С. В., Мойсюк Я. Г., Попцов В.Н. и др. Отдаленные результаты трансплантации трупной печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2014.-№ 3.-С.45-53.

5. Готье C.B., Мойсюк Я.Г., Попцов В.Н. и др. Опыт 100 трансплантации трупной печени в одном центре // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2012.-№ 1.-С.6-14.

6. Готье C.B., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М. и др. Донорство и трансплантация органов в российской федерации в 2013 году // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2014.-№ 2. С.-5-23.

7. Готье C.B., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М. и др. Органное донорство и трансплантация в Российской Федерации в 2011 году // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2012. -T. XIV, № 3. -С. 6-19.

8. Готье C.B., Хомяков С.М. Оценка потребности населения в трансплантации органов, донорского ресурса и планирование эффективной сети медицинских

организаций (центров трансплантации) // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2013.- № 3.-С.11-24.

9. Готье C.B., Хомяков С.М. Обоснование рационального числа центров трансплантации и донорских баз в российской федерации, их географии и номенклатуры // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2013. -№4. С.-5-15.

10. Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К., Майстренко Д.Н. и др. Сосудистые осложнения при трансплантации печени // Трансплантология.-2011.- № 1-2 (50-51). -С 17-19.

11 .Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К., Осовских В.В. и др. Актуальные проблемы трансплантации печени в Санкт-Петербурге // Современные технологии в медицине.-2010.-№ 1-2.-С. 13-14.

12.Гранов A.M., Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К. и др. Трансплантация печени в РНЦРХТ. Опыт 100 операций // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2012.- T. XIV, JVb 4.-С. 11-16.

13.Гранов A.M., Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К. и др.Опыт 100 трупных трансплантаций печени в российском научном центре радиологии и хирургических технологий // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2012. -Т. 171, №2.-С. 74-77.

14.Гранов Д.А., Боровик В.В., Жеребцов Ф.К. и др. Ретрансплантация печени: опыт российского научного центра радиологии и хирургических технологий (РНЦРХТ) // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2011. -Т. 13, №4. -С. 43-47.

15.Гранов Д.А., Тилеубергенов И.И., Шаповал C.B. и др. Взаимосвязь объемной скорости кровотока по печеночной артерии и состояния микроциркуляторного русла трансплантированной печени после ее реваскуляризации. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2014. -№ 4. -С. 33-39.

16.Константинов Б.А., Готье С.В. Трансплантация печени в России: проблемы, перспективы ближайшего десятилетия // Анналы хирургической гепатологии. -1998.-Т. 3, №2. -С. 119-121

17.0тан Е., Уста С., Айдин Ц. и др. Инфекционные осложнения после

трансплантации печени в отделении реанимации и интенсивной терапии в условиях одного центра // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2013. -№ 3. С.-44-48.

18.Попов А. Ю., Лищенко А. Н., Давыденко М. Н. и др. Малоинвазивные методы в лечении билиарных осложнений после трансплантации печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2011. -№ 2. С.-78-82.

19.Цагарейшвили А.В. Различия в отхождении левой желудочной артерии и их практическое значение при резекции желудка// Вестн. хирургии. -1959. -№11. -С. 104-107.

20.Шаповал С.В., Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К. и др. Значение интраоперационной допплер-флоуметрии в оценке кровотока после реконструкции печеночной артерии во время ортотопической трансплантации печени. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2012. -Т. 171, № 1. -С. 21-23.

21.Шумаков В.И. Трансплантология: руководство для врачей. -2-е изд., испр. и доп. /под редакцией В.И. Шумакова. - М.: МИА, 2006. - 544 с.

22.Юльчиев И.Ю. Особенности формирования артерий печени человека и их практическое значение // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. -1984. -Т. 86, №6.-С. 31-35.

23.Abbasoglu О., Levy M.F., Testa G. et al. Does intraoperative hepatic artery flow predict arterial complications after liver transplantation? // Transplantation. 1998. Sep 15;66(5). P. 598-601.

24. Aydogdu S., Tumgor G., Parildar M. et al. Acute Hepatic Vein Thrombosis After Liver Transplantation in a Child With Biliary Atresia and Absent Inferior Vena Cava

//TransplantationProceedings. 2006. Volume 38, №5. P. 1459-1460.

25.Bekker J., Ploem S. and de Jong K. P. Early Hepatic Artery Thrombosis after Liver Transplantation: A Systematic Review of the Incidence, Outcome and Risk Factors //American Journal of Transplantation. 2009. № 9. P. 746-757.

26.Bekker J., Ploem S., de Jong K.P. Early hepatic artery thrombosis after liver transplantation: a systematic review of the incidence, outcome and risk factors // Am. J. Transpl. 2009. № 9. P.746.

27.Bradley S. E., Ingelfinger F. J., Bradley G. P. et al. The estimation of hepatic blood flow in man // J. Clin. Invest. 1945. №24(6). P.890-897.

28.Brown L., Abbass A.A., Nagai S., et al. Thrombolysis of portal vein thrombosis after splenectomy following liver transplantation // Liver Transpl. 2013. №19(3). P. 346-8.

29.Bueno J., Escartin A., Baisells J. et al. Intraoperative Flow Measurement of Native Liver Allograft during Orthotopic Liver Transplantation in Children // Transplant Proc. 2007. № 39, Vol.7. P. 2278-2279.

30.Bueno J., Escartin A., Baisells J. et al. Intraoperative flow measurement of native liver and allograft during orthotopic liver transplantation in children // Transplant Proc. 2007. №39, Vol. 7. P. 2278-2279.

31 .Burke D., Earlam S., Fordi C. et al. Effect of aberrant hepatic arterial anatomy on tumor response to hepatic artery infusion of floxuridine for colorectal liver metastases // Br. J. Surg. 1995. № 8, Vol.82. P. 1098-1100.

32.Carlisle K.M., Halliwell M., Read A. E. et al. Estimation of total hepatic blood flow by duplex ultrasound // Gut. 1992. № 33. P. 92-97.

33.Covey A.M., Brody L.A., Maluccio M.A. et al. Variant hepatic arterial anatomy revisited: Digital subtraction angiography performed in 600 patients // Radiology. 2002. № 2, Vol. 224. P. 542-547.

34.De Boer M.T., Molenaar I.Q., Hendriks H.G. et al. Minimizing blood loss in liver transplantation: progress through research and evolution of techniques // Dig. Surg. 2005. № 22. P. 265-75.

35.Dilip Chakravarty K., Lee W. C, Chen Y.C. et al // Liver Transplantation. 2010. 2013. №19(3). P. 346-8.

36.Doi R., Inoue K., Kogire M. et al. Study on Splanchnic Circulation: Measurement of the Liver Blood Flow // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1988. №89, Vol. 4. P. 560567.

37.Doi R., Inoue K., Kogire M. et al. Simultaneous Measurement of Hepatic Arterial and Portal Venous Flows by Transit-time Ultrasonic Volume Flowmetry // Surgery, Gynecology & Obstetrics. 1988. №167, Vol. 1. P. 65-69.

38.Duffy J.P., Hong J.C., Farmer D.G. et al. Vascular complications of orthotopic liver transplantation: experience in more than 4,200 patients // Journal of the American College of Surgeons. 2009. №208, Vol. 5. P. 896-903.

39.Englesbe M.J., Schaubel D.E., Cai S. et al. Portal vein thrombosis and liver transplant survival benefit // Liver Transpl. 2010. №16, Vol. 8. P. 999-1005.

40.Ernesto P. Molmenti, Marlon F. Levy, Hebe Molmenti. et al. Correlation between intraoperative blood flows and hepatic artery strictures in liver transplantation // Liver Transplantation. 2002. Vol. 8, № 2, P. 160-163.

41 .Eun Young Ко, Tae Kyoung Kim, Pyo Nyun Kim, et al. Hepatic Vein Stenosis after Living Donor Liver Transplantation: Evaluation with Doppler US // Radiology. 2003. №229. P 806-810.

42.Francoz C., Valla D., Durand F. Portal vein thrombosis, cirrhosis, and liver transplantation // J. Hepatol. 2012. Vol. 1, № 57. P. 203-12.

43.GODT (Global Observatoiy on Donation and Transplantation), http://www.transplant-observatory.org/Pages/home.aspx. (дата обращения 18.06.2014).

44.Gontarczyk G. W., Lagiewska B., Pacholczyk M. et al. Intraoperative blood flow measurements and liver allograft function: preliminary results // Transplant Proc. 2006. Vol. 38, №1. P. 234-236.

45.Gordon R.D., Makowka L., Bronsther M.O. et al. Complications of liver transplantation. / Toledo-Peyrera L.H., editor. Complications of organ transplantation // Marcel Dekker Inc.; New York: 1987. P. 329-354.

46.Harms J., Chavan A., Ringe B. et al. Vascular complications in adult patients after orthotopic liver transplantation: Role of color duplex sonography in the diagnosis and management of vascular complications // Bildgebung. 1994. Vol. 61. P. 14-19.

47.Henderson J.M. et al. Volumetric and Functional Liver Blood Flow Are Both Increased in the Human Transplanted Liver// J. Hepatology. 1993. Vol. 17. P. 204207.

48.Jakab F., Rath Z., Schmal F. et al. A New Method to Measure Portal Venous and Hepatic Arterial Blood Flow in Patients Intraoperatively // HPB Surgery. 1996; Vol. 9, №4. P. 238-243.

49.Jakab F., Rath Z., Schmal F. et al. The Interaction between Hepatic Arterial and Portal Venous Blood Flows; Simultaneous Measurement by Transit-Time Ultrasound Volume Flowmetry// Hepatogastroenterology. 1995. Vol.42, №1. P. 1821.

50.Jensen M.K., Campbell K.M., Alonso M.H. et al. Management and long-term consequences of portal vein thrombosis after liver transplantation in children // Liver Transpl. 2013. Vol. 19, №3. P. 315-21.

51 .Jung S.W., Hwang S., Namgoong J.M. et al. Incidence and management of postoperative abdominal bleeding after liver transplantation // Transplant Proc. 2012. Vol. 44, №3. P.765-768.

52.Kawamata Takakazu, Kawashima Akitsugu, Yamaguchi Kohji et al. Usefulness of intraoperative laser Doppler flowmetry and thermography to predict a risk of

postoperative hypoperfusion after superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass for moyamoya disease // Neurosurgical Review. 2011. Vol. 34, № 3. P 355358.

53.Kelly D.M., Shiba H., Nakagawa S. et al. Hepatic blood flow plays an important role in ischemia-reperfusion injury // Liver Transpl. 2011. Vol. 17, №12. P. 1448-56.

54.Klintmalm G.B., Olson L.M., Paulsen A.W. et al. Hepatic artery thrombosis after liver transplantation, electromagnetic blood flow evaluation // Transplant. Proc. 1988 in press.

55.Lernt J. P., Gordon 1 R. D., Tzakis A. G. et al. The hepatic artery in orthotopic liver transplantation // Helvetica chirurgica acta. 1988. Vol. 55, №3. P. 367-378.

56.Lernt J. P., Gordon R. D., Tzakis A. G. et al. The hepatic artery in orthotopic liver transplantation. // Helvetica chirurgica acta. 1988. Vol. 55, №3. P. 367-378.

57.Lernt J., Gordon R.D., Iwatsuki S. et al. Biliary tract complications in 393 human liver transplantations//Transplantation. 1987. Vol. 43. P. 47-51.

58.Lin M., Crawford M., Fisher J. et al. Hepatic artery thrombosis and intraoperative hepatic artery flow rates in adult orthotopic liver transplantation // ANZ J. Surg. 2002. Vol. 72, №11. P. 798-800.

59.Lipshutz B.B. A composite study of the celiac axis artery // Ann. Surg. 1917. Vol. 65, №2. P. 159-169.

60.Marin-Gömez L.M., Bernal-Bellido C., Alamo-Martinez J.M. et al. Intraoperative hepatic artery blood flow predicts early hepatic artery thrombosis after liver transplantation // Transplant Proc. 2012. Vol. 44, №7. P. 2078-2081.

61.Matsuda H., Yagi T., Sadamor H. et al. Complications of arterial reconstruction in living donor liver transplantation: a single center experience // Surg Today. 2006. Vol. 36, №3. P. 245-251.

62.Matteo Garcovich, Andrew Kenneth Burroughs, Chiara Campanale et al. Monitoring of Haemostasis during Liver Transplantation // The Open

Transplantation Journal. 2011, Vol. 5. P. 56-62.

63.Michels N.A. Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas / Philadelphia: JB Lippincott Co., 1955.

64.Michels N.A. Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation // Amer. J. Surg. 1966. Vol. 112, № 9. P. 337-347.

65.Milliman, Inc. http://www.milliman.com/uploadedFiles/insight/research/health-rr/201 l-us-organ-tissue.pdf. (дата обращения 05.05.2014).

66.Miraglia R., Maruzzelli L., Caruso S. et al. Interventional radiology procedures in pediatric patients with complications after liver transplantation // Radiography. 2009. Vol. 29. P. 567-560.

67.Motschman T.L., Taswell H.F., Brecher M.E. et al. Intraoperative blood loss and patient and graft survival in orthotopic liver transplantation: their relationship to clinical and laboratory data // Mayo Clin. Proc. 1989. Vol. 64. P. 346-55.

68.Moya A., Torres-Quevedo R., San Juan F. et al. Indications for and results of liver retransplantation//Clin. Transpl. 2009. Vol. 46. P. 171-178.

69.Nanashima A., Pillay P., Crawford M. et al. Analysis of post-revascularization syndrome after orthotopic liver transplantation: the experience of an Australian liver transplantation center // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001. Vol. 8, № 6. P. 557563.

70.Neill U.S. A conversation with Thomas Starzl // J. Clin. Invest. 2012. Vol. 122, №12. P 4304-4305.

71.Nicholas N. Nissen, Stephen A. Geller, Andrew Klein et al. Percutaneous Liver Biopsy after Living Donor Liver Transplantation Resulting in Fulminant Hepatic Failure: The First Reported Case of Hepatic Compartment Syndrome // Journal of Transplantation. 2010. Vol. 2010. P. 4.

72.Nishida S., Kato T., Levi D. et al. Effect of protocol Doppler ultrasonography and urgent revascularization on early hepatic artery thrombosis after pediatric liver

transplantation//Arch. Surg. 2002. Vol. 137. P. 1279-1283.

73.0hdan H., Tashiro H., Ishiyama K. et al. Microsurgical hepatic artery reconstruction during living-donor liver transplantation by using head-mounted surgical binocular system // Transpl. Int. 2007. Vol. 20. P. 970- 977.

74.Pareja E., Cortes M., Navarro R. et al. Vascular complications after orthotopic liver transplantation: hepatic artery thrombosis // Transplantation Proceedings. 2010. Vol. 42. P. 2970-2972.

75.Pinna A.D., Smith C.V., Furukawa H. et al. Urgent revascularization of liver allografts after early hepatic artery thrombosis // Transplantation. 1996. Vol. 62. P. 1584-1587.

76.Pratschke S. et al. Arterial blood flow predicts graft survival in liver transplant patients // Liver Transplantation. 2011. Vol. 17. P. 436-445.

77.Proposito D., Loinaz Segurola C., Garcia Garcia I. et al. Review: assessment of risk factors in the incidence of hepatic artery thrombosis in a consecutive series of 687 liver transplantations // Ann Ital Chir. 2001. Vol. 72, №2. P. 187-205.

78.Rasmussen A., Hjortrup A., Kirkegaard P. Intraoperative measurement of graft blood flow - a necessity in liver transplantation // Transplant. Int. 1997. Vol. 10, №1. P. 774-77.

79.Ravaioli M., Zanello M., Grazi G.L. et al. Portal vein thrombosis and liver transplantation: evolution during 10 years of experience at the University of Bologna //Ann. Surg. 2011. Vol. 253, №2. P. 378-84.

80.Rosalba Moreno, Marina Berenguer. Post-liver transplantation medical complications // Annals of Hepatology. 2006. Vol. 5, №2. P. 77-85.

81 .Segal M.C., Zajko A.B., Bowen A. et al. Doppler ultrasound as a screen for hepatic artery thrombosis after liver transplantation // Transplantation. 1986. Vol. 41. P. 539-541.

82.Settmacher U., Stange B., Haase R. et al. Arterial complications after liver

transplantation 11 Transpl. Int. 2000. Vol.13, №5. P. 372-378.

83.Silva M.A., Jambulingam P.S., Gunson B.K. et al. Hepatic artery thrombosis

following orthotopic liver transplantation: A 10-year experience from a single centre in the United Kingdom // Liver Transpl. 2006. Vol. 12. P. 146-151.

84.Starzl Т. E., Groth C.G., Brettschneidez L. Orthotopic transplantation of the human liver// Amer. Surg. 1968. Vol. 168. P. 392-415.

85.Starzl Т.Е., Iwatsuki S., Shaw B.W. et al. Factors in the development of liver .

transplantation//Transplant. Proc. 1985. Vol.l7(Suppl. 2). P. 107-119.

86.Stell D., Downey D., Marotta P. et al. Prospective evaluation of the role of \

quantitative Doppler ultrasound surveillance in liver transplantation 11 Liver Transpl. 2004. Vol. 10. P. 1183-1188.

87.Tarazov P.G. Hepatic arterial anatomy: Two new variants // J. Cardio vase. Surg. 1999. Vol. 40, № 2. P. 285-287.

88.Tzakis A., Gordon R.D., Shaw B.W. et al. Clinical presentation of hepatic artery thrombosis after human orthotopic liver transplantation // Transplantation. 1985. Vol. 40. P. 667-671.

89.UNOS (United Network for Organ Sharing) http://www.unos.org/index.php. (дата обращения 05.05.2014).

90.Uzochukwu L.N., Bluth E.I., Smetherman D.H. et al. Early postoperative hepatic sonography as a predictor of vascular and biliary complications in adult orthotopic liver transplant patients // AJR Am. J. Roentgenol. 2005. Vol. 185. P. 1558-1570.

91 .W. Wayne Lautt. Regulatory processes interacting to maintain hepatic blood flow constancy: Vascular compliance, hepatic arterial buffer response, hepatorenal reflex, liver regeneration, escape from vasoconstriction // Hepatology Research. 2007. Vol. 37, № И. P 891-903.

92. Waldman D. L., Lee D.E., Bronsther O. et al. Use of intraoperative ultrasonography during hepatic transplantation//J. Ultrasound Med. 1998. Vol. 17. P. 1-6.

93. Welch C.S. A note on transplantation of the whole liver in dogs Transplant // Bull. 1955. Vol. 2. P. 54-56.

94. William R. Jarnagin. Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract / Vol. l.P. 1236-1244.

95. Wozney P., Zajko A.B., Bron K.M. et al. Vascular complications after liver transplantation: a 5-year experience // AJR Am. J. Roentgenol. 1986. Vol. 147, №4. P. 657-63.

96. Wu L., Zhang J., Guo Z. et al. Hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplant: a review of the same institute 5 years later // Exp. Clin. Transplant. 2011. Vol. 9, №3. P. 191-6.

97.Yasushi Kitol, Masato Nagino, Yuji Nimura. Doppler sonography of hepatic arterial blood flow velocity after percutaneous transhepatic portal vein embolization// American Journal of Roentgenology. 2001. Vol. 176. P. 909-912.

f