Инородные магнитные тела желудочно-кишечного тракта у детей (клиника, диагностика и варианты лечения) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат наук Халафов, Рашид Вахидович

• Халафов, Рашид Вахидович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Халафов, Рашид Вахидович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................4

ВВЕДЕНИЕ................................................................................5

ГЛАВА 1. ИНОРОДНЫЕ МАГНИТЫНЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-

КИШЕЧНОГО ТРАКТА (обзор литературы).............................................12

ГЛАВА 2 .МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....................20

2.1. Общая характеристика больных.................................................20

2.2. Методы исследования.............................................................23

2.2.1. Анамнестические данные.......................................................24

2.2.2 Клинические методы исследования...........................................24

2.2.3. Рентгенологические методы исследования....................................24

2.2.4. Ультразвуковые методы исследования......................................25

2.2.5 Фиброгастродуоденоскопия....................................................25

2.2.6. Патоморфологические методы исследования.................................26

2.3. Использованное оборудование..................................................26

2.4. Статистические методы..............................................................26

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИНОРОДНЫМИ

МАГНИТНЫМИ ТЕЛАМИ.....................................................................28

3.1. Анамнез и клиническая картина детей с ИМТ...................................28

3.2. Инструментальные методы диагностики......................................30

3.2.1 Результаты рентгенографии брюшной полости...........................30

3.2.2 Результаты ультразвукового исследования.................................36

3.3.3. Результаты компьютерной томографии брюшной полости...............37

3.2.4. Результаты фиброэзофагогастродуоденоскопии..........................38

3.3. Характеристика оперативных вмешательств.................................40

3.3.1 Результаты оперативных вмешательств......................................40

3.3.2 Технические аспекты выполнения лапароскопических операций при ИМТЖКТ.......................................................................................44

3.3.3 Непосредственные результаты оперативных вмешательств по поводу

множественных ИМТ ЖКТ.................................................................51

3.3.4 Течения послеоперационного периода.......................................54

3.4 Морфологическая картина..............................................................54

ГЛАВА 4. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ДЕТЕЙ С ИМТ ЖКТ................................56

4.1 Общая характеристика клинических наблюдений детей с ИМТ и статистические методы......................................................................56

4.2 Сравнительный анализ клинического течения и результатов в зависимости от числа ИМТ в ЖКТ........................................................58

4.3 Анализ количества перфораций стенки ЖКТ и количества ИМТ.............................................................................................62

4.4. Анализ УЗИ детей с ИМТ в ЖКТ..............................................63

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................65

ВЫВОДЫ.................................................................................73

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................74

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................75

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМТ инородное магнитное тело

жкт желудочно-кишечный тракт

УЗИ ультразвуковое исследование

кт компьютерная томография

ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ электрокардиография

ВВЕДЕНИЕ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Инородные магнитные тела желудочно-кишечного тракта у детей (клиника, диагностика и варианты лечения)»

Актуальность проблемы.

Употребление несъедобных предметов, случайно или намеренно, является общим среди детей младшего возраста (до 5 лет), однако встречается и у детей старшего возраста. При проглатывании несъедобных объектов дети младшего возраста редко сообщают об этом родителям в виду ограниченного языкового уровня развития, в свою очередь дети постарше не говорят об этом из-за смущения и боязни последствий (Kay М. 2005, Tacheci I. 2006, Helen Н. 2009, Mohan S. 2010). В данных условиях трудна ранняя диагностика происшествия, вследствие чего родители обращаются к врачу, когда у ребёнка появляются жалобы или изменяется его поведение. Инородные тела ЖКТ могут быть крупными и острыми, большинство проходит через пищеварительный тракт без последствий для здоровья. Однако, некоторые несъедобные объекты, такие как магниты, могут привести к серьезным проблемам (Nagaraj Н. 2005, Moussouras N. 2008).

Магниты широко используются во многих сферах жизни человека, начиная от игровой индустрии и заканчивая разработками в космической промышленности. Первые признаки и симптомы развывшихся осложнений при проглатывании магнитов со стороны ЖКТ могут быть неявными и неспецифичными, что приводит к задержке в диагностике заболевания. В ряде случаев у детей с несколькими инородными магнитными телами в ЖКТ отсутствует какая-либо симптоматика. Традиционные алгоритмы диагностики и лечения детей с инородными телами ЖКТ говорят о выжидательной тактике, надеясь на то, что инородное тело выйдет естественным путём. В отношении инородных тел с магнитной силой данная тактика не корректна (Altinli Е. 2002, CDC 2006, Hodge D. 2007, Hernandez А. 2007). Зарубежные источники сообщают об увеличении числа случаев осложнений при проглатывании нескольких магнитов, что привело к созданию определённых алгоритмов

лечения, однако единой тактики нет: ряд авторов говорит о выжидательной тактике, другие же о немедленном вмешательстве (внутрипросветное эндоскопическое удаление, оперативное лечение) (Haraguchi М. 2004, Sanjeev D. 2008).

В настоящее время методика эндохирургического лечения различных заболеваний органов брюшной полости достигла высокого уровня. Лапароскопическая хирургия зарекомендовала себя как надежный и менее травматичный, по сравнению с традиционными операциями, способ оказания хирургической помощи. В зарубежной литературе описаны алгоритмы лечения детей с инородными магнитными телами желудочно-кишечного тракта, в том числе их лапароскопическое удаление, однако они не систематизированы и отличаются друг от друга. При лапароскопическом удаление ряд авторов сообщает об интраоперационных трудностях диагностики инородных тел в различных отделах ЖКТ и их извлечении из просвета кишечной трубки (Palanivelu С. 2007, Salomon S. 2007, Manjunath В. 2009). В отечественной литературе сообщены клинические наблюдения в немногочисленном количестве (Ионов Д.В. 2011, Кацупеев В.Б. 2012, Грона В.Н. 2013, Соколов Ю.Ю. 2013).

Таким образом, разработка алгоритма, анализ вариантов лечения, внедрение лапароскопических технологий в хирургической коррекции данной патологии, являются актуальными вопросами в хирургии детского возраста. Имеющийся опыт лечения детей с инородными магнитными телами желудочно-кишечного тракта обусловил необходимость в проведении научно-исследовательской работы в данной области хирургии детского возраста.

Цель: Улучшение результатов лечения детей с наличием инородных магнитных тел в желудочно-кишечном тракте.

Задачи исследования

1. Изучить особенности нахождения единичных и множественных ИМТ в ЖКТ на основании собственных клинических наблюдений.

2. Оценить возможности не инвазивных и инвазивных методов диагностики анатомической локализации ИМТ в ЖКТ у детей.

3. Обосновать применение лапароскопических и видеоассистированых способов операций как методов выбора при лечении детей с хирургической патологией ЖКТ, вызванной ИМТ.

4. Разработать алгоритм лечебной тактики у детей с ИМТ в ЖКТ.

Научная новизна исследования.

В ходе анализа собственных клинических наблюдений выяснена возможность взаимодействия инородных магнитных тел между собой и металлическими изделиями как внутри брюшной полости, так и ферромагнитными предметами, находящимися в контакте с передней брюшной стенкой. При физикальном осмотре и сборе анамнеза детей с множественными инородными телами, выявлено, что ведущим симптомом поражения ЖКТ является наличие болей в животе, встречающееся у 32,1% пациентов, в тоже время у 46,4% детей могут отсутствовать какие-либо жалобы. В собственных наблюдениях установлен минимальный и максимальный временной промежуток между приемом магнитов, соответствующий 4 и 12 часам, который необходим для взаимодействия инородных тел в разных отделах ЖКТ, т.е. их сцепления и образования перфораций. При оценке инвазивных и не инвазивных методов диагностики выяснено, что УЗИ брюшной полости диагностирует магнитные тела в 31% наблюдений и визуализирует только инородные тела желудка. Доказано, что наличие как одного, так и множественных инородных тел вызывают различные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: пролежень, перфорация, инвагинация, заворот. Выяснено, что количество перфораций кишечной стенки не зависит от количества магнитов, и в

собственных наблюдениях всегда было >2. Выявлены типичные варианты сцеплений магнитов в ЖКТ: линия (66,7%), конгломерат (20%), кольцо (13,3%). При сцеплении в виде конгломерата, в собственных наблюдениях инородные тела всегда располагались в желудке. Установлено, что при образовании перфораций стенки кишки вне зависимости от срока нахождения инородных тел не отмечается попадания содержимого кишечника в брюшную полость, ввиду сильного взаимодействия магнитов между собой и закрытия ими перфорационного отверстия. При изучении операционной и морфологической картины выявлено повреждение стенки различных отделов кишечника спустя 4 часа с момента попадания инородных тел, однако межкишечных сращений при данном сроке нахождения магнитов не возникало. Микроскопическая картина сформированных межкишечных сращений показала патологическое строение стенок образовавшегося свища (дефект слизистого, подслизистого и мышечного слоя) с обширной нейтрофилизацией, однако сроки образования сращений установить не удалось.

Практическая значимость результатов работы.

Основным методом диагностики магнитных тел в ЖКТ у детей является рентгенографии брюшной полости. Однако данный вид исследования не дифференцирует нахождения инородных тел внутри просвета одной петли кишки или в разных отделах ЖКТ. УЗИ брюшной полости необходимо проводить детям с множественными магнитными телами, данный вид исследования помогает выявить осложнения со стороны ЖКТ (заворот кишки, инвагинация), требующие экстренного оперативного лечения. При нахождении ИМТ в желудке показано проведение эндоскопического метода удаления магнитов. При отсутствии пассажа инородных тел или неудачной попытке эндоскопического извлечения, доказана эффективность лапароскопических или видеоассистированных способов удаления магнитов из ЖКТ. При невозможности подсчета количества магнитов до операции обязательно

необходима ревизия кишечника и интраоперационная обзорная рентгенография брюшной полости.

Основные положения, выносимые на защиту.

Комплекс диагностических методов обследования детей с ИМТ, позволяет достоверно определять варианты сцепления магнитов и сформулировать тактику ведения пациента. Лапароскопический и видеоассистированный методы оперативного лечения детей с ИМТ ЖКТ позволяют эффективно корригировать данную патологию, что значительно улучшает результаты лечения подобных пациентов.

Апробация диссертации.

Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на Всероссийской Научно-практической Конференции молодых ученых «Клинические и экспериментальные аспекты высокотехнологичной хирургии» (Москва, 2012 г), I Съезде врачей неотложной помощи (Москва, 2012 г.), XVI Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2013 г.), научно-практической конференции кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, 2013 г.), на заседании секции детской хирургии хирургического общества г.Москвы и Московской области (Москва, 2013 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, травматологии и ортопедии» (Воронеж, 2014 г.), Всероссийском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2014 г.).

Апробация диссертации состоялась 27.02.2014 года на объединенной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской хирургии педиатрического факультета, курса детской хирургии и эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии и андрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояний

детского возраста, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников отделений ДГКБ №13 имени Н.Ф.Филатова г.Москвы.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Разумовский А.Ю.) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, в отделении неотложной и гнойной хирургии (заведующий отделением д.м.н., профессор Смирнов А.Н.) и торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии (заведующий отделением д.м.н., профессор Разумовский А.Ю.) ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач к.м.н. Константинов К.В.).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, 3 из них в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения неотложной и гнойной хирургии, отделения торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, отделения экстренной, гнойной и абдоминальной хирургии Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются на семинарских занятиях и при чтении лекций на преподавании хирургических болезней детского возраста студентам старших курсов и врачам ФУВ ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 80 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 12 диаграммами, 5 таблицами и 1 схемой, указатель литературы включает 66 источников: 4 отечественных, 59 зарубежных авторов и 3 интернет-источника.

Глава 1. ИНОРОДНЫЕ МАГНИТЫНЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (обзор литературы).

Для детей младшего возраста (до 5 лет) характерно употребление несъедобных объектов, однако случайно или намеренно встречается и у детей старшего возраста [17,28,33,59]. Дети проглатывают такие предметы как булавки, пуговицы, монеты, шарики, ключи, ювелирные украшения, значки, брелки, игрушки, косточки от фруктов, пробки, колпачки от авторучек, дисковые батарейки и др. [20,33,34,35,39,40,44,55,57,58,59,63]. В 2000 году в США было зарегистрировано 100 тысяч случаев попадания инородных тел в ЖКТ [39]. Инородные тела пищевода зачастую не трудны в диагностике -ребёнок начинает жаловаться на затруднение прохождения пищи или отказ от неё, поперхивание, слюнотечение, изменяется поведения ребёнка, что заставляет родителей, обратится к врачу. Инородные тела, стоящие в пищеводе, например, батарейка, требуют незамедлительного извлечения, так как могут вызвать его повреждение [59].

При проглатывании несъедобных объектов, прошедших пищевод, дети младшего возраста редко сообщают об этом родителям в виду ограниченного языкового уровня развития, в свою очередь дети постарше не говорят об этом из-за смущения перед родителями и боязни последствий. В данных условиях трудна ранняя диагностика происшествия, вследствие чего родители обращаются к врачу, когда ребёнок жалуется на боли в животе, тошноту, рвоту, изменение стула, плохое самочувствие [41].

Инородные тела ЖКТ могут быть большими, острыми, одиночными и множественными, большинство проходит через пищеварительный тракт без последствий для здоровья. [43]. Время движения инородных тел по ЖКТ зависит от их размеров, формы и количества. При перемещении в тонкую или толстую кишку, они, как правило, выходят естественным путем [61]. Однако пассаж инородных тел по ЖКТ во многом зависит от возраста больного, его физического состояния, от размера и вида инородного тела, его консистенции и

многих других характеристик. Ввиду открытому Экснером иголочному рефлексу, стало известно о, зачастую, беспрепятственном прохождении острых инородных тел без повреждения желудочно-кишечного тракта: раздражение слизистой оболочки острым концом предмета вызывает втяжение слизистой и поворот предмета тупым концом вперед, если его длина не больше просвета кишки.

При небольших инородных телах (диаметром до 1-2 см) округлой или овальной формы (металлические, стеклянные или пластмассовые шарики, монеты, фруктовые и ягодные косточки и др.), при которых отсутствует опасность перфорации полого органа, в большинстве случаев оправдана выжидательная тактика, так как существует вероятность их спонтанного пассажа естественным путем [41,44]. Крупные инородные тела, даже прошедшие через пищевод, обычно не эвакуируются через привратник. В случае поступления их в тонкую кишку они могут в дальнейшем остановиться в области илеоцекального угла или другого участка тонкой или толстой кишки, что потребует хирургического вмешательства [52]. В связи с этими обстоятельствами при инородных телах желудка диаметром более 2 см следует считать показанным эндоскопическое извлечение. По данным литературы 1020% пациентов с инородными телами нуждаются в эндоскопическом удалении и только около 1% в хирургическом лечении [9,13].

В современном мире магниты нашли широкое применение во многих сферах жизни человека, начиная от игровой индустрии и заканчивая разработками в космической промышленности [64]. Существуют постоянные магниты - изделия из ферромагнетика, способного сохранять остаточную намагниченность после выключения внешнего магнитного поля; временные -это магниты, которые действуют как постоянные магниты при нахождении в сильном магнитном поле, и теряют свой магнетизм при исчезновении магнитного поля, и электромагниты - устройства, магнитное поле которых создаётся только при протекании электрического тока [64]. Для производства

постоянных магнитов используются четыре основных класса материалов: неодим-железо-бор (NdFeB (неомагниты, супермагниты)); самарий-кобальт (SmCo); алюминий-никель-кобальт (AINiCo); стронций-железо (SrFe) [66].

Из-за того, что человеческие ткани имеют очень низкий уровень восприимчивости к статическому магнитному полю, не существует научных доказательств, свидетельствующих об опасности для здоровья, связанной с воздействием этих полей. Однако если ферромагнитное инородное тело находится в человеческих тканях вместе с другим магнитом, то магнитное поле будет взаимодействовать с ним, что может представлять собой серьёзную опасность [53]. Так же в литературе не описано случаев хронической интоксикации материалами, содержащимися в магнитах [33,36], ввиду этого магниты широко применяются в медицине (магниторезонансная томография, физиотерапия и др.). На основе одного из свойств магнитов, а именно сцеплении друг с другом, защищены диссертации по детской хирургии. Контролируемое взаимодействие магнитов позволило решить проблемы при реконструктивно-пластических операциях у детей на толстой кишки (H.A. Шарипов, 1982), мочеточнике (A.B. Котловский, 1986), уретре (В.В. Николаев, 1993).

Одним из многочисленных видов игрушек на основе свойств магнита является NeoCube (неокуб) - игрушка-конструктор, состоящая обычно из 216-ти (б3) одинаковых шарообразных неодимовых магнитов (сплав неодима, железа и бора (супермагнит!). Также есть неокубы с 27, 125, 343, и другим количеством сфер. Данная игрушка позиционируется как средство снятия стресса, развития творческих способностей, пространственного мышления и мелкой моторики. Она состоят из шаров диаметром от 3 мм до 10 мм, покрытых для защиты от царапин никелем. Автор неокуба — экономист Крис Реда (англ. Chris Reda), в апреле 2008 года он создал сайт, с помощью которого пытался продавать своё изобретение, однако за первый месяц продал всего два куба. После серии

роликов на YouTube, демонстрировавших возможности неокуба, было продано более ста экземпляров за два дня [65].

В связи с популяризацией магнитов-игрушек, возросло число случаев их проглатывания детьми и возникновением у них осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [13]. US Consumer Product Safety Commission (Американская комиссия по безопасности продуктов) сообщила о 33 случаях проглатывания магнитов детьми, трём из которых потребовалось хирургическое лечение в связи с развитием перфораций кишечника. European consumer voice in standardization (Европейский голос потребителей в области стандартизации) и European consumers' organization (Европейская организация потребителей) написали совместное письмо к European Commission (Европейская Комиссия), в котором выразили озабоченность по поводу риска заболеваний у детей, проглотивших маленькие магниты-игрушки. Несколько фатальных исходов сообщены по всему миру у детей от 12 месяцев до 10 лет [31]. Результатом этого явился пересмотр стандартов магнитной силы в игрушках - новый Европейский стандарт был опубликован 8 апреля 2009 года и установил лимит, ограничивающий магнитный поток и разрешающий использовать данные игрушки детям с 8 лет [28]. В 2006 году Центр по контролю заболеваемости (Centers for Disease Control) опубликовал статью, в которой сообщается от 20 детях, 5 из них с психоневрологическими заболеваниями, проглотивших магнитные изделия в период с 2003 по 2006 год. Пациенты были в возрасте от 10 месяцев до 11 лет. Шестнадцать (80%) были старше 3 лет, большинство детей (80%) мужского пола. Один из детей умер -20-ти месячный ребёнок скончался от сепсиса после заворота и некроза кишки. В других случаях выявлены перфорации кишечника (15), кишечная непроходимость и перитонит (4) и заворот кишок (3) [16]. В 2010 году в Австралии городе Квинсленд центр по контролю заболеваемости опубликовал данные о попадании магнитных тел в организм детей с 1999 года по 2009 год. Около 70% детей оказались с инородными магнитными телами желудочно-

кишечного тракта, 38% всех магнитов были составляющими магнитных игрушек [41].

Стоить отметить статью А.Е. ОеБ^сИ (2009), который, проанализировав клинические случаи проглатывания магнитов детьми, средний возраст которых был около 3 лет (12 детей страдали аутизмом) из 21 страны пришёл к выводу, что эта проблема требует большего изучения и принятия превентивных мер, предупреждающих попадания магнитов в желудочно-кишечный тракт [45].

При проглатывании одного магнита, он как любое другое инородное тело, чаще всего выходит из организма самостоятельно [52]. При одновременном попадании нескольких магнитов, вероятно, последние прилипают друг к другу и двигаются по кишечному тракту вместе. Многие клинические наблюдения показали, что для развития осложнений со стороны ЖКТ (перфорации, свищи, заворот) необходим определённый интервал между попаданием магнитов в ЖКТ [6]. При нахождении больше одного магнита (или одно из тел металлического происхождения) на разных уровнях ЖКТ, происходит взаимодействие между собой, приводящее к поражению желудочно-кишечного тракта - ишемии кишечника, заворота, кишечной непроходимости, перфорации, свищей, перитонита, а иногда и смерти. [16,30,29,44,52]. Процесс образований перфораций достаточно скоротечный. Точное время развития осложнений не известно, вероятно, оно зависит от многих факторов, включая силу магнита, их количества и сроков попадания в организм [28]. Первые признаки и симптомы уже развившихся осложнений со стороны ЖКТ могут быть неявными и неспецифичными, что приводит к задержке в диагностики заболевания. У детей могут отмечаться жалобы на боли в животе, тошнота, рвота, снижение аппетита, субфебрилитет, слабые перитониальные симптомы, диарея или задержка стула [15,16,28,44,52]. Однако дети с наличием нескольких магнитов в ЖКТ могут быть асимптоматичны [5].

Для диагностики заболевания необходим тщательный сбор анамнеза и выяснение у родителей ребёнка есть ли в семье маленькие объекты с

магнитными свойствами. Сбор анамнеза у детей с психоневрологическими расстройствами труднее, чем у здоровых детей, а порой не возможен [32]. При обследовании ребёнка с подозрением на наличие магнита в ЖКТ к передней брюшной стенки можно приложить компас (отсутствие отклонения стрелки компаса не исключает нахождения магнита в организме). Данное исследование рекомендуется проводить на расстоянии от иных магнитных полей, создаваемое электронным оборудованием. Также необходимо рентгенологическое исследование, и при выявлении магнита в верхних отделах ЖКТ, проведение эндоскопического исследования и извлечения в экстренном порядке во избежание его миграции в дистальные отделы кишечника [8,26,35]. Рентгенографическое исследование и компьютерная томография точно не могут сообщить количество и локализацию магнитов, так как при их слипании происходит выравнивание контуров. Описан случай преждевременной выписки больного и его последующей госпитализацией для проведения экстренной лапаротомии по поводу перфорации. Это привело к заключению, что наличие одного магнита должно рассматриваться, так же, как если бы их было несколько [13]. Для уточнения расположения инородного тела возможно использование ультразвукового исследование брюшной полости, но оно также не обладает стопроцентной достоверностью [47].

Традиционные алгоритмы диагностики и лечения детей с инородными телами ЖКТ говорят о выжидательной тактике, надеясь на то, что инородное тело выйдет естественным путём. В отношении инородных тел с магнитной силой данная тактика не корректна. Единой схемы ведения больного при наличии инородного (-ых) магнитного тела нет, однако все авторы говорят о необходимости пристального наблюдения за пациентом и скорейшего удаления магнита (-ов) [13]. При выявлении нескольких магнитов ряд авторов выступает за проведение хирургического вмешательства для их удаления [51,63], другие же говорят о неясности тактики при наличии нескольких магнитов в ЖКТ [16,27,29,52]. Увеличение числа случаев осложнений при проглатывании

нескольких магнитов привело к созданию определённых схем лечения [33,62]. Если магнит(ы) или магнит и металлический объект недоступны для эндоскопического извлечения, то больной должен находится под тщательным наблюдением, отсутствием длительного контакта с металлическим изделиями из внешней среды, проведением физических исследований, динамическом рентгенологическим контролем за пассажем магнитов по ЖКТ. При длительном стоянии магнитов на одном месте, сохранением или нарастанием болей в животе, признаках кишечной непроходимости осуществляется экстренное оперативное вмешательство [8,28].

В литературе описаны случаи извлечение множественных инородных магнитных тел при эндоскопии (гастроскопия, колоноскопия). Ряд авторов отмечает трудности, а иногда и невозможность их извлечении ввиду взаимодействия между собой и инструментами, что приводит к необходимости оперативного лечения [56,59].

Большинство случаев проведения оперативного вмешательства по поводу наличия магнитов в ЖКТ осуществлялось через лапаротомные доступы и носили экстренный характер. В ходе оперативных вмешательств интраоперационно находились перфорации стенки кишечника в различных отделах желудочно-кишечного тракта, вызванные как магнитами, так и металлическими изделиями, сцепленными с магнитными телами [8,40,46,52,54].

О современных возможностях, преимуществах и целесообразности проведения лапароскопических операций при различных патологиях органов брюшной полости и желудочно-кишечного тракта сообщаю многочисленные источники [6,10,11,14,21,23,24,37,38,48,50]. Ввиду развития эндоскопической техники в хирургии брюшной полости локализация инородных тел и их удаление стало возможным видеоассистированным и полноценным лапароскопическим способом [40,46,52].

При выполнении оперативного вмешательств как открытым, так и лапароскопическим способом, ряд авторов сообщает об обязательном

рентгенологическом контроле после удалении инородных тел, либо при выполнении собственно оперативного вмешательства [7,51].

В русскоязычной литературе мы нашли единичные публикации на данную тему [1,2,3,4]. При анализе зарубежных источников возник ряд вопросов, который требует дальнейшего исследования для улучшения лечения больных с инородными магнитными телами желудочно-кишечного тракта. В литературе не существует единого мнения по ведению больных с данной патологией, тактики обследования, предоперационной подготовки пациентов, лапароскопического или открытого метода хирургического лечения этой категории больных, а также послеоперационного ведения. Нет сведений о сроках поражения стенки желудочно-кишечного тракта. Отсутствуют чёткие данные о необходимости оперативного лечения при наличии множественных инородных тел в желудочно-кишечном тракте, а также временного промежутка, который необходим для возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (перфорация, заворот, инвагинация, перитонит). Этим и другим вопросам была посвящена настоящая работа.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Халафов, Рашид Вахидович, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Грона В.Н., Буслаев А.И., Колодязный Р.П., Черкун А.В., Вакуленко М.В. Магниты - агрессивные и опасные инородные тела пищеварительного тракта у детей. Здоровье ребенка. 2013;4: 47.

2. Ионов Д.В., Туманян Г.Т., Лисюк Н.П. Редкие инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей. Эндоскопическая хирургия. 2011; 3: 51.

3. Кацупеев В.Б., Чепурной М.Г., Ветрянская В.В., Матвеев О.Л., Арутюнов А.В., Дмитриев С.Г. Редкая причина перитонита у ребенка. Детская хирургия. 2012; 4: 56.

4. Соколов Ю.Ю., Ионов Д.В., Донской Д.В., Туманян Г.Т., Вилесов А.В., Аллахвердиев И.С., Воробьев В.В., Коровин С.А., Стоногин С.В.. Диагностика и лечение детей с магнитными инородными телами желудочно-кишечного тракта. Детская хирургия. 2013; 9:10-3.

5. Агапа A., Hauser В., Hachimi-Idrissi S., Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr 2001; 160: 468472.

6. Altinli E., Pekmezci S., Gorgun E., Sirin F. Laparoscopy-assistcd resection of complicated Meckel's diverticulum. //Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002;12:190 -194.

7. Astrup J., Nordentoft T. Magnetic items cause perforation of the bowel. UgeskrLaeger. 2007 Dec 3;169(49):4240-1

8. Attila G., Devenyi, M.D; Hazards of Ingested Magnets .The Journal of Lancaster General Hospital. Fall 2009.Vol. 4 - No. 3

9. Barros J.L., Caballero A. Jr., Rueda J.C., Monturiol J.M. Foreign body ingestion: management of 167 cases. World J Surgery 1991;15(6):783-8.

10.Bemelman W.A., van der Made W.J., Mulder E.J., Ringers J., van Hogezand R.A. Laparoscopic surgery in Crohn's disease. //NethJ Med. 1997;50(2):S19 -S22.

11.Bergamaschi R., Pessaux P., Arnaud J.P. Comparison of conventional and laparoscopic ileocolic resection for Crohn's disease. // Dis Colon Rectum. 2003;46(8):1129 -1133.

12.Binder L., Anderson W.A. Pediatric gastrointestinal foreign body ingestions // Ann. Emerg. Med. 1984. Vol. 13. P. 112-117.

13.Butterworth J., Feltis B. Toy magnet ingestion in children: revising the algorithm. J Pediatr Surg 2007;42:E3-5.

14.Canin-Endres J., Salky B., Gattorno, Edye M. Laparoscopically assisted intestinal resection in 88 patients with Crohn's disease. // Surg Endosc. 1999;13:595-599.

15.Cauchi J.A., Shawis R.N. Multiple magnet ingestion and gastrointestinal morbidity. Arch Dis Child 2002;87:539-540.

16.Centers for Disease Control and Prevention. Gastrointestinal injuries from magnet ingestion in children: United States2004-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55:1296-300.

17.CDC. Non-fatal choking-related episodes among children—United States, 2001. MMWR 2002; 51:945-8.

18.Chen M.K., Beierle E.A. Gastrointestinal foreign bodies // Pediatr Ann. 2001. Vol. 30(12). P. 736-42.

19.Cheng W., Tam P.K. Foreign-body ingestion in children: experience with 1,265 cases //J. Pediatr. Surg. 1999. Vol. 34(10). P. 1472-6.

20.Connors G.P., Chamberlain J.M., Ochsenschlager D.W. Symptoms and spontaneous passage of esophageal coins // Arch. Pediat.r Adolesc. Med. 1995. Vol. 149. P. 3639.

21.Cougard P., Barrat C., Gayral F. et al. Laparoscopic treatment of perforated ulcers. Results of a retrospective multicentric study. French Society of Laparoscopic Surgery. // Ann Surg 2000; 125: 726-731.

22.Dokler M.L., Bradshaw J., Mollitt D.L. Selective management of pediatric esophageal foreign bodies //Am. Surg. 1995. Vol. 61. P. 132-134.

23.GelIman L., Salky B., Edye M. Laparoscopicassisted colectomy. //Surg Endose. 1996;10:1041-1044.

24.Georgeson K.E., Cohen R., Herba A., Joña J., Powell D., Rothenberg S. Primary laparoscopic assisted colon pull-through for Hirschsprung's disease - a new gold standart. //Annals surgery 1999, 229: 678-83.

25.Gracia C., Frey C.F., Bodai B.I. Diagnosis and management of ingested foreign bodies: a ten-year experience // Ann. Emerg. Med. 1984. Vol. 13. P. 30-34.

26.Hachimi-Idrissi S., Corne S., Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood: our experience and review of the literature. Eur J Emerg Med 1998;5:319-23.

27.Haraguchi M., Matsuo S., Tokail H., et al. Surgical intervention for the ingestion of multiple magnets by children. J Clin Gastroenterol 2004;38:915-6.

28.Helen H.L., Wong, MD; Bruce A., Phillips, MD; Opposites attract: a case of magnet ingestion CJEM 2009;ll(5):493-5 (4)

29.Hernandez Anselmi E., Gutierrez San Roman C., Barrios Fontoba J.E., et al. Intestinal perforation caused by magnetic toys. J Pediatr Surg 2007;42:E13-6.

30.Hodge D., Tecklinburg,F., Fleisher G. Coin ingestion: does every child need a radiograph? //Ann. Emerg. Med. 1985. Vol. 14. P. 443-446.

31.Injury Prevention 2007;13;10.

32.Jin-Bok Hwang, Moon Ho Park, Soon-Ok Choi. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 44:291-292 # 2007 by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.

33.Kay M., Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their management. Curr Gastroenterol Rep 2005;7:212-8.

34.Kaye R.D., Towbin R.B. Interventional procedures in the gastrointestinal tract in children // Radiol. Clin. North. Am. 1996. Vol. 34(4). P. 903-17.

35.Kim J.K., Kim S.S., Kim J.I., et al. Management of foreign bodies in the gastrointestinal tract: an analysis of 104 cases. Endoscopy 1999;31:302-4.

36.Kirrane M.B., Nelson L.S., Hoffman R.S., Massive stroncium ferrite igestion without acute toxicity. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2005; 99: 358-359

37.Kohler L., Rixen D., Troidi H. Laparoscopic colorectal resection for diverticulitis. //Int J Colorectal Dis. 1998;13:43- 47.

38.Lee S.W., Yoo J., Dujovny N., Sonoda T., Milsom J.W. Laparoscopic vs. handassisted laparoscopic sigmoidectomy for diverticulitis. // Dis Colon Rectum 2006. 49:464-469

39.Litovitz T.L., Klein-Schwartz W., White S., et al. 2000 Annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 2001;19:337-395.

40.Manjunath B., Siddaiah-Subramanya and Peter Borzi. Ingestion of magnets in children: a growing concern MJA 2009; 190 (2): 98.

41.Mohan Swaminathan, Ruth Baker, Debbie Scott. INJURY BULLETIN. Injuries due to Magnets in Children: An Emerging Hazard. Queensland Health. NO. 109 March 2010.

42.Morrow S.E., Bickler S.W., Kennedy A.P. Balloon extraction of esophageal foreign bodies in children // J. Pediat.r Surg. 1998. Vol. 33(2). P. 266-70.

43.Moussouras N., Pratt C.A., Neilson I. Magnetic toy ingestion: surgical implications. Alaska Med. 2008 Jan-Mar;49(4): 117-9.

44.Nagaraj H.S., Sunil I. Multiple foreign body ingestion and ileal perforation. Pediatr Surg Int. 2005;21(9):718-720.

45.0estreich A.E.; Pediatric Radiology 2009;39;142-147.

46.Palanivelu C., Rangarajan M., Rajapandian S., Vittal S.K., Maheshkumaar G.S. Laparoscopic retrieval of "stubborn" foreign bodies in the foregut: a case report and literature survey. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007 Dec;17(6):528-31; discussion 31-2.

47.Piotto L., Gent R., Kirby C. P., Morris L. L.; Pediatr Radiol (2009) 39;299-301.

t e

48.Reissman P., Salky B.A., Pfeifcr J., Edye M., Jagelman D.G., Wexner S.D. Laparoscopic surgery in the management of inflammatory bowel disease. //Am J Surg. 171(l):47-50,1996; discussion 50-51.

49.Rygl M., Pycha K. Perforation of the stomach by a foreign body in a girl with anorexia nervosa - case report // Rozhledy v chirurgii: mesicnik Ceskoslovenske chirurgicke spolecnosti. 2002. Vol. 81(12). P. 628-30.

50.Salimath J., Mark W. Jones, Dan L. Hunt, Mindy K. Lane. Comparison of Return of Bowel Function and Length of Stay in Patients Undergoing Laparoscopic Versus Open Colectomy. //JSLS. 2007.11:72-75

51.Salomon S., Clausen C.H., Hollegaard S., Mahdi B., Qvist N. Perforation of the intestine after ingestion of magnetic items Ugeskr Laeger. 2007 Dec 3;169(49):4239-40.

52.Sanjeev Dutta, MD, MA, FRCSC; Ario Barzin, MD Multiple Magnet Ingestion as a Source of Severe Gastrointestinal Complications Requiring Surgical Intervention Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(2):123-125 (11)

53.Schenck J.F. Safety of strong, static magnetic fields. J Magn Reson Imaging 12 (1): 2-19.

54.Schroepfer E., Siauw C., Hoecht B., Meyer T. Small bowel perforation caused by magnetic toys .Zentralbl Chir. 2010 Jun;135(3):270-2

55.Schunk J.E., Harrison M., Corneli H.M. Fluoroscopic Foley catheter removal of esophageal foreign bodies in children: experience with 415 episodes // Pediatrics. 1994. Vol. 94. P. 709-714.

56.Seo T.J., Park C.H., Jeong H.K., Park S.Y., Cho S.B., Lee W.S., Joo Y.E., Kim H.S., Choi S.K., Rew J.S., Choi S.J. Endoscopic removal of impacted magnetic foreign bodies in the gastroesophageal junction. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011 Dec;21(6):e313-5

57.Siddaiah-Subramanya M.B., Borzi P. Ingestion of Magnets in Children: a growing concern. Medical Journal of Australia (MJA) (Letter): 2009; 190(2):98.

58.Soprano J.V., Mandl K.D. Four strategies for the management of esophageal coins in children // Pediatrics. 2000. Vol. 105(1). P. 5.

59.Tacheci I., Kralova M., Osoha V., Bures J. Ingestion of multiple magnets in a child with Downsyndrome .A case report. Folia Gastroenterol Hepatol 2006; 4 (4): 171174

60.Uyemura M.C. Foreign body ingestion in children. Am Fam Physician 2005; 72(2) :287-91.

ól.Velitchkov N.G., Grigorov G.I., Losanoff J.E. Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract: retrospective analysis of 542 cases //World J. Surg. 1996. Vol. 20(8). P. 1001-5.

62.Vijaysadan V., Perez M., Kuo D. Revisiting swallowed troubles: intestinal complications caused by two magnets. A case report, review and proposed revising of an algorithm for the management of foreign body ingestion. J AM Board Fam Med 2006;19:511-516.

63.Webb W.A. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endose 1995; 41: 39-51.

64 .www.valtar.ru/ency clop .htm

65.www.wikipedia.org/wiki/%CC%E0%E3%ED%E8%F2

66.www.wikipedia.org/wiki/%CD%E5%EE%EA%F3%E1