ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР ПЕРИОДИЧНОСТИ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КУРСОВ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ "ВАЗАПРОСТАНОМ" У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат медицинских наук Черепенин, Михаил Юрьевич

• Черепенин, Михаил Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Черепенин, Михаил Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ.4

1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.8

1.1 Результаты консервативного лечения пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.8

1.2 Применение Простагландина Е1 для лечения пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.13

1.3 Прогнозирование результатов лечения в медицине.17

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.25

2.1 Характеристика собственного материала.25

2.2 Методы обследования и лечения больных, получивших консервативную терапию.27

2.3. Математические методы, примененные для статистической обработки материала и составление прогнозных зависимостей.33

3. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.36

3.1 Прогнозирование непосредственного результата консервативной терапии.37

3.2 Пример прогнозирования непосредственного результата консервативной терапии.43

3.3. Прогнозирование длительности ремиссии заболевания после консервативного лечения.55

3.4. Пример прогнозирования длительности ремиссии после консервативной терапии.62

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР ПЕРИОДИЧНОСТИ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КУРСОВ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ "ВАЗАПРОСТАНОМ" У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ»

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (обусловленные в большинстве случаев атеросклерозом) составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения. Число этих больных увеличивается с возрастом и на 6-7 десятилетии жизни распространенность составляет уже 5-7% [19,20]. Главной особенностью данной патологии является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15 - 20% больных. По основным нозологическим формам больные облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, по данным большинства авторов, распределяются следующим образом: облитерирующий атеросклероз - 81%, периферическая форма неспецифического аорто-артериита - 9%, диабетическая ангиопатия - 6%, облитерирующий тромбангиит - 1.5%, болезнь Рейно - 1.5%, прочие заболевания - 1% [6,14,19,20].

Основным или базисным разделом лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является терапия, проводимая в амбулаторных условиях. Дополнением к ней могут быть эпизоды интенсивного лечения в стационаре или же, хирургическое вмешательство. В настоящее время имеется очень широкий диапазон различных лекарственных препаратов и лечебных мероприятий, обладающих терапевтической эффективностью при лечении пациентов с данной патологией. Только врач должен определить конкретную схему их применения в общей лечебной программе, то есть последовательность назначений, длительность отдельных лечебных процедур и оптимальную дозировку отдельного препарата, наиболее рациональное их сочетание, а так же основной выбор препаратов, исходя из механизмов их действия в каждой конкретной клинической ситуации. К сожалению, в настоящее время работ, посвященных данной проблеме практически нет, хотя именно умением врача адекватно решать данные вопросы, в частности в условиях амбулаторной практики, в наибольшей степени определяется успех лечения и прогноз заболевания.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения пациентов с дистальной формой облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, прогнозируя индивидуальную периодичность и продолжительность курсов консервативной терапии «Вазапростаном», основываясь на вариантах поражения сосудистого русла и стадии хронической ишемии нижних конечностей.

Для достижения поставленной цели будут поставлены следующие задачи:

1. Разработать формализованную систему учета параметров, влияющих на результат лечения, пригодную для использования при компьютерной обработке собранного материала.

2. Используя метод корреляционного анализа выявить параметры, максимально влияющие: а) на непосредственный результат консервативной терапии «Вазапростаном» больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. б) на длительность ремиссии заболевания после проведенной консервативной терапии.

3. На основании выявленных значимых параметров, используя адаптированные программы, реализующие пошаговую множественную регрессию, разработать линейные регрессионные уравнения для прогнозирования: а) непосредственного результата консервативной терапии «Вазапростаном» больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. б) длительности ремиссии заболевания после проведенной консервативной терапии.

4. Основываясь на результате прогноза, производить индивидуальный подбор периодичности и продолжительности курсов консервативной терапии «Вазапростаном» у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

Впервые разработана методика индивидуального определения периодичности и продолжительности курсов консервативной терапии «Вазапростаном» на основании использования широкого арсенала диагностических возможностей: дуплексного сканирования, трэдмил -теста, рентгеноконтрастной и компьютерной ангиографии, общеклинического обследования в процессе лечения и после курсов проведенной консервативной терапии. Основываясь на полученных данных, выявлены основные показатели, влияющие на прогноз эффективности, выявлена периодичность проведения повторных курсов консервативной терапии в зависимости от стадии хронической ишемии.

В результате проведенных исследований создана методика, позволяющая прогнозировать периодичность и длительность курсов консервативной терапии "Вазапростаном" у больных с дистальной формой поражения облитерирующих заболеваний артерий н\к, что поможет оптимизировать расход дорогостоящих лечебных препаратов при лечении пациентов с данной патологией.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Черепенин, Михаил Юрьевич

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обследование пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей должно быть направлено на получение информации, с помощью которой можно оценить перспективы консервативного лечения. Разработанная методика прогнозирования результата лечения позволяет выявить пациентов, проведение консервативной терапии которым будет неэффективно.

Для прогнозирования непосредственного результата терапии с помощью разработанного регрессионного уравнения, следует использовать следующие данные - длина безболевой ходьбы при поступлении и после курса проведенной консервативной терапии, количество полученных внутривенных вливаний «Вазапростана», срок возникновения инфаркта миокарда, наличие в анамнезе и срок возникновения артериальной гипертензии, срок возникновения стенокардии, наличие окклюзии подвздошной, бедренной и глубокой артерий бедра, проходимость артерий голени.

Для прогнозирования длительности ремиссии после курса консервативной терапии с помощью разработанного регрессионного уравнения, следует использовать следующие данные - расстояние безболевой ходьбы при поступлении и после курса консервативной терапии, проходимость артерий голени, лечение после выписки из стационара, наличие окклюзии бедренной артерии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Черепенин, Михаил Юрьевич, 2011 год

1. Алекперов Р. Т., Мач Э. С., Гусева Н. Г. Лечение вазапростаном синдрома Рейно. // Терапевтический архив 1997 - №8 - стр. 22-24.

2. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). М.: Ньюдиамед- 2000 - 80 — стр. 2-9

3. Батвинков Н.И., Леонович С.И., Иоскевич H.H. // Клиническая хирургия. Минск: Вышейшая школа - 1998.

4. Воробьев П.А., Деркач Е.В., Герасимов В.Б., Авксентьева.М.В., Экономическая оценка эффективности применения Вазапростана при критической ишемии нижних конечностей // Терапевтический архив Том 73 - N8 - 2001- стр. 59 - 63

5. Герасимов В. Б., Авксентьева М. В., Воробьев П. А, Баркаган 3. С., Деркач Е. В., Фисенко В.П. Фармакоэкономика вазапростана при критической ишемии нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия 2001 - № 7 - 3 - стр. 22-29.

6. Герасимов В.Б., Деркач Е.В., Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Баркаган З.С. Критическая ишемия нижних конечностей -возможности Вазапростана// Клиническая геронтология №11-12-2000-стр. 17-20.

7. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Батрашов В.А., Вазапростан в повседневной практике отделения сосудистой хирургии // Ангиология и сосудистая хирургия -2003 том 9 -№4 - стр. 127-130

8. Манойлов А. Е., Фокин А. А., Коннов О. Г. Медикаментозная терапия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Мифы лекарственной терапии // Иероглиф -2000 -№11 -стр.18-21.

9. Мартынюк Т. В.,Чазова И.Е., Масенко В.П. и др. Применение простагландина Е в комбинации с антагонистом кальция исрадипином у больных с первичной легочной гипертензией. //Кардиология -1997 №8 - стр. 4-9.

10. Покровский А. В., Дан В. Н., ЧупинА.В., Харазов А.Ф. Вазапростан (простагландин Е1) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой // Ангиология и сосудистая хирургия- 2000 -6 -2-стр. 19-26.

11. Покровский А. В., Дан В. Н., Чупин А,В- и др. Вазопростан (простагландин Е1) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерий// Ангиология и сосудистая хирургия 1996 -№ 1-стр 63-72.

12. Покровский А. В., Кошкин В,М., Коваленко В,И., Чупин А. В. Вазапростан в лечении критической ишемии нижних конечностей// Методические рекомендации. -М. 1998.

13. Решетпяк Т. М., Алекберова 3. С., Насонова В. А. Применение вазапростана у больных системной красной волчанкой с антифосфолипидным синдромом //Терапевтический архив 1999 -№5 - стр. 40-47.

14. Руководство по профилактической медицине под ред. И. В.Левандовского. М.- Новая слобода - 1993- стр. 160.

15. Balzer К.; Rogatti W.; Ruttgerodt К. // Therapiewoche. 1989. - Bd. 39.- S. -P 2736-2742.

16. Balser K., Rogatti W., Ruttgerodt K.: Efficacy and Tolerability of Intraarterial and Intravenous Prostaglandin EI Infusions in Occlusive Arterial Disease Stage III/IV. // VASA -1989 28 (Suppl.)- P 31-38.

17. Balzer K.; Rogatti W.; Ruttgerodt K. // Therapiewoche. 1989. - Bd. 39.- P 2736-2742.

18. Balzer K., Rogatti W., Ruttgerodt K.: Efficacy and Tolerability of Intraarterial and Intravenous Prostaglandin EI Infusions in Occlusive Arterial Disease stage III/IV.// VASA -1989 28 (Suppl.) - P 31-38.

19. Bergstrom S.; Sjovall J. // Acta Chem. Scand. 1960. - Vol. 14. - P. 1701-1705.

20. Bergstrom S., Carlson L.A., Weeks J.R. The prostaglandins: A family of biological active lipids. //Pharm. Reviews. 1968 - 20 -P 1-48.

21. Blume J., Kiesewetter H., Ruhlmann: Clinical and Haemorheological Efficacy of i.a. PGEi infusion in Intermittent Claudication. // VASA -17 (Suppl.) P 32-35.

22. Braun M., Bruch L, Ney P., Torsello G., Schror K.: Actions of PG E0 and 15- keto-PG EI in on Vessel Tone in Vitro. // Diehm C., Sinzinger H., Rogatti W. (eds.), Prostaglandin EI Springer Verlag (1991).

23. Brecht Т., Ayaz M.: Circulation Parameters During Intravenous and Intraarterial Administration of Increasing Doses of Prostaglandin EI in Healthy Subjects Hin. // Wochenschr 1985- 63 - P 1201-1204.

24. Buntrock P.: Beeinfljssung der Wundheilung durch Prostaglandine. Zentralblatt fur All. Pathol. Und path. Anatomie 1979- 123 - P 136 -141.

25. Cook DJ., Sackett D.L., Spitzer W. Methodologie guidelines for systematic reviews of randomized controlled trials in health care from the Potsdam consultation on meta-analysis // J Clin Epidemiol -1995 -48 -P 167—171.

26. Creutzig A., Caspary L, Alexander K. Skin surface oxygen pressure fiefd during administration of Prostaglandin El in patients with arterial occlusive disease// Klin. Wochenschr. -1990 68- P 207-212.

27. Creutzig, A.; Bullinger, M.; Cachovan, M.; et al. Improvement in quality of life i.v. PGE1 therapy for intermittent claudication. //VASA -1997 -26 (Supp.) P 122 - 127.

28. Crutchley D.J., Conanan L.B., Maynard J.R. Stimulation of fibrinolytic activity in human skin by prostaglandin El, E2 and 12.// J. Pharm, and Exper. Ther. -1982 222 -P 544-549.

29. De P., Hepp W.: Erfahrungen mil i.v. Prostaglandin EI bei arterieller Ver-schlulBkrankheit im Stadium II b. // VASA 1990 - 30 - P 139141.

30. Diehm C. (fur die Prostavasin-Studien-gruppe): Doppelblinde, placebokontrollierte Studie zur ambulanten intravenösen Prostaglandin EI -Therapie im Stadium II b // VASA 1994 - 43 (Suppl.) - P 90 - 97.

31. Dutta-Roy A.K.; Sinha A.K. // J. Biol. Chem. 1987. -Vol. 262. - P. 12685-12691.

32. Dutta-Roy A.K.; Sinha A.K. // Biochem. Biophis. Acta. 1985. - Vol. 812. - P. 671-678.

33. Eismann H.J., Rabe E., Schuler-Pyrteh P., Bauer R.: Laser-Doppler-FluBmessungen in der Therapie der Sklerodermie mil Prostaglandin EI . // Z. Hautkrankheiten 1991 - 66 (6) - P 533 - 539.

34. Fukui A., Maeda M., Sempuku T., Tamai S., Mizumoto S., Inada Y.: Continuous Local Intra-Arterial Infusion of Anticoagulants for Digit Replantation and Treatment of Damaged Arteries.// J. Reconstructive Micro Surgery -1989 5 -P 127-136.

35. Guidelines for the diagnosis and the therapy of peripheral arterial disease (German Society of Angiology, Society for Vascular Medicine) // VASA. 2002. - Vol. 31.(Suppl.) - 57E. - P 16 - 21.

36. Gruss J.D.: Retze-Fisher B.: Die adjuvants PGEi Therapie bei femorodistalen rekonstruk-tionen. // Heidrich H., Böhme H., Rogatti W. (Hrsg.): Prostaglandin EI - Wirkungen und thera-peutische Wirksamkeit, Springer Verlag - 1988 - P 151-159.

37. Gruss J.D. Effects of adjuvant PGE therapy following profundaplasty in patients with severe limb ishemia. Earlyand long-term results ¡/VASA -1997-26 P 117-121.

38. Guseva N. G., Aiekperov R. T.,Match E. S. The efficacy of vazaprostan in systemic sclerosis. // The 9th APLAR Congress of Rheumatology -Peking 2000.

39. Heidrich H. The importance of prostaglandin El in peripheral arterial occilisive disease.// Am. J. Ther.-1997-№ 4- P 351-352.

40. Heidrich H., Breddin H.K., Rudofsky G., Scheffler P.: Cardiopulmonary Effects and safety of Prostaglandin EI: A Review // Int. J. of Angiology -1994 -№ 3 -P 160-168.

41. Heidrich H., Ranft J., Peters A., Rummel S.: Intravenöse Prostavasin® -Therapie bei periph-er-arteriellen Durchblutunggsstorungen im FontaineStadium III und IV. Frah- und Spatergebnisse einer Screening-Studie. //

42. Heidrich H., Böhme H., Rogatti W. (Hrsg.), Prostaglandin EI -Wirkungen und therapeutische Wirksamkeit. //Springer Verlag 1988 -P112-117.

43. Justice A.C., Covinsky K.E., Berlin J.A. Assessing the generalizability of prognostic information //Ann Intern Med -1999 -130 -P 515—524.

44. Joseph Lau, John P.A. Ioannidis, and Christopher H. Schmid. Quantitative synthesis in systematic review// Ann Intern Med 1997 -127 -P 820- 826.

45. Judis J.: Binding of Prostaglandins EI (Alprostadil), E2 (Dinoprostone). FI alfa (Dino-prost) to Human Serum Proteins// J. Pharm. Sei 1981 -70 -P 945-946.

46. Krone W., Klass A., Nagele H. et al. Effects of prostaglandin El on low density lipoprotein receptor aclivity and cholesterol synthesis in freshly isolated human mononuclear leukocytes. Prostaglandin El in atherosclerosis. Berlin - 1986.

47. Kury P.O., Ramwell P.W., McConnel H.M. The effect of prostaglandins El and E2 on the human erythrocyte as monitored by spin labels.//Biochemical and Biophvsical Research Communications.- 197456 P 478-481

48. Lumfey Ph.; Humphrey P.P.A., Kennedy I. et al. Comparison of the potencies of some prostaglandins as vasodilators in tnree vascular beds of the anaesthetised dog. //Eur. J. Pharmacology. -1982 81 -P 421-420.

49. LeLorier J., Gregroire G., Benhaddad A., Lapierre J., Derderian F. Discrepancies between meta-analyses and subsequent large randomized, controlled trials.// N Engl J Med -1997 -337 P 536 -542.

50. Lynch T.G., Hobson R. W., Barbalinardo J.P. et al. Effects of intravenous and intra-arterial infusions of prostaglandin El on canine hindlimb blood flow distribution.// Surg.-1984 96 -P 35-41.

51. RabMwitz B., Schollmayer E., Weiss M. Prostaglandin El in heart disease: review and perspective //Am. J. Ther.- 1997 -№ 4 -P 353-358.

52. Rexroth W,, Amendi K., Rommeie U. et al. Effect von Prostaglandin E und Exiremitatenstoffwechsci bei Gesunden und Patienten mit arterieller Verschiusk-rankhein Stadium III und IV. //Vase. 1985 - 14 P 220- 224.

53. Remijnse Tamerins H. C. M., Duprez D., Buyzere M. De., Oeseburg B., Clement D. Z. Why is training effective in the treatment of patient with intermittent claudication? // International Angiology. -1999. -V.18.№ 2. -P. 103-112.

54. Rudofsky G. Zur Wirkung von Prostaglandin El am ls-chamiemodell.// Klin. Wochensch 1986- 64 - 257 - 263.

55. Rudofsky G.: Intravenous PGEi in the Treatment of Venous Ulcer a Doubleblind. Placebo-controlled Trial. // VASA - 1989 (Suppl.) - P 3943.

56. Rudofsky G.: The Effect of Intraarterial and Intravenous Prostaglandin EI in a Model of Ischaemia in Healthy Volunteers. // Sinzinger H., Rogatti W. (eds.), Prostaglandin EI in Atherosclerosis Springer Verlag -1986-P 49-53.

57. Scheffler P., de la Hammette D., Leipnitz G.: Therapeutic Efficacy of Intravenously Applied Prostaglandin Ei // VASA 1989 - 28 (Suppl.) -P19.25.

58. Scheffler P., de la Hammette D., Leipnitz G.: Placebokontrollierte Studie über die Wirkung von i.v. PGEi auf Makro- und Mikrozirkulation bei Patienten mil AVK Stadium III/IV // VASA 1991 - 33 (Suppl.) -P 343 -347.

59. Sheng-Mou Hou: Prostaglandin EI was Effective in Microanastomosis for Patients with Replantation of Extremity.// J. Orth.-Surg -1986 -№ 3-P 111-121.

60. Sinzinger H., Fitscha P., Wagner O. et al. Prostaglandin El decreases activation ofarterial smooth-muscle cells// Lancet -1986 11-P 156-157.

61. Sinzinger H., Virgolini J., Fitscha P.: Pathome-chanismus of Atherosklerosis Benefically Affected by Prostaglandin Ei(PGEi) an Update// VASA - 1989 - 28 (Suppl.) -P 6-13.

62. Sinzinger H. Inhibition of mitotic and proliferative activity of smooth muscle cells by Prostaglandin El in atherosclerosis// Prostaglandin El in atherosclerosis. Springer-Verlag. -1986-P 39- 48.

63. Stiegler H., Wicklmayr M., Rett K., Dietze G., Mehnert H.: Stoffwechseleffekte von Prostaglandin EI auf den menschlichen Skelettmuskel// VASA 1987- 20 (Suppl.) -P 192-195.

64. Stieger, H; Bullinger, M.; Cachovan, M et al. Multizentrisce Studie zur Lebensqualität nach i.v. Prostavasin Therapie im Stadium IV der PAVK //VASA - 1997 - 54 (Suppl.)- P 20-26.

65. Scheffler P., de la Hammette D., Rogatti W.: Prostaglandin EI bei Claudication intermittens //VASA -1992-35 (Suppl.)-P 147-150.

66. Scheffler P., de la Hammette D., Leipnitz G.: Therapeutic Efficacy of Intravenously Applied Prostaglandin EI. // VASA 1989 -28 (Suppl.)-P 19-25.

67. Simmet T., Peskar B.A.: Prostaglandin EI and Arterial Occlusive Disease: Pharmacological Considerations// Eur. J. Clin. Invest. -1988 -18 P 549-554.

68. Simmer T., Fitscha P., Peskar B.A. et al. // Prostaglandins in Clinical Research / Ed. H. Sinzinger,K. Schror. NY- Alan.R. Liss Inc.- 1987. -Vol. 242. -P. 365-373.

69. Stieger H., Diehm C., Grom E., Martin M., Mori H., Rudofsky G., Vogelberg H.: Placebokontrol-lierte, doppeiblinde Studie zur Wirksamkeit von i.v. Prostaglandin EI bei Diabetikern mil AVK im Stadium IV// VASA 1992 - 35 (suppl.) -P 164-166.

70. Trubestein, G.; Diehm, C.; GruR, J.D.; Horsch, S.: Prostaglandin EI bei arterieller Ver-schluRkrankheit im Stadium III und IV Eergeb-nisse einer multizentrischen Studie//VASA-1987 - 17 (Suppl.)-P 39-43.

71. Tokioka H., Kobayashi 0., Ohta Y. et al. // IntensiveCare Medicine. -1985. Vol. 11. - P. 61-64.

72. Torsello G., Reincke P., Szabo Z., Sandmann W.: Die Rolle der Pharmakologischen Nierenpro-tektion zur Prophylaxe des postischamischen Nierenversagens im Tierexperiment//Zentralblatt fur Chirurgie -1993- 118 P 412-419.

73. Torsello G., Kutkuhn B., Kniemeyer H., Sandmann W.: Prophylaxe des akuten Nierenversagens in der suprarenalen Aortenchirurgie -Ergebnisse einer Pilotstudio// Zentralblatt fur Chirurgie -1993 -118 P 390-394.

74. Ware R.W., Laenger C.J. «Inderect blood pressure measurement by Doppler ultrasonic kinetoarteriography»//Med. Biol. -1967. V.27. -P.3 -7.

75. Weeks J.R., Sekhar N.Ch., Hucharme D.W. Relative activity of prostaglandins El, AI, E2 and A2 on lipolysis, platelet aggregation, smooth muscle and the cardiovascular system.// J. Pharm. Pharmac.1969 21-P 103-108.

76. Winsor T. «Influence of arterial disease on the systolic blood pressure gradients of the extremity»//Am. J. Med. Sei. -1950. V.220. -P.117 -120.

77. Yamanaka K., Mivitani H., Hashimolo K. et al. Sclerodermarenal crisis complicated by hemolytic uremic syndrome in a case of elderly onset systemic sclerosis// J. Dermatol. 1997- 24-P 184-188.

78. Young M.J. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the UK hospital population// Diabetologia -1993-36-P 150-154.

79. Zanke B.W., Hach W., Ozen Y., Sauerwein G.: Treatment of Peripheral Arterial Occlusive Disease in Stage II b with Intermittent Short-Term Infusion of Prostaglandin Ei// VASA 1987 -17 (Suppl.) -P 36-43.

80. Zawada E.T. // Nephron. -1984. Vol. 36. - P. 77-79.