Имплантируемая порт-система как оптимальный венозный доступ в детской онкологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Рыков, Максим Юрьевич

• Рыков, Максим Юрьевич
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Рыков, Максим Юрьевич

Оглавление

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Цель исследования

Основные задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту

Реализация результатов исследования

Апробация работы

Объем и структура диссертации

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

вены

1.8.1. Интраоперационные и эксплуатационные осложнения

1.8.2. Инфекционные осложнения и их диагностика

1.9. Профилактика и лечение катетер-ассоциированных инфекций

1.10. Имплантация подкожных венозных порт-систем

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика пациентов

2.2. Описание проводившейся противоопухолевой и сопроводительной терапии

2.3. Методы исследования

2.4. Разработка методических материалов

2.5. Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. ОПТИМАЛЬНАЯ ТЕХНИКА УСТАНОВКИ И УДАЛЕНИЯ СИСТЕМ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА

3.1. Ультразвуковая визуализация сосудов

3.1.2. Результаты ультразвукового исследования сосудов шеи

3.2. Имплантация венозных порт-систем

3.2.1. Имплантация с помощью интраоперационной рентгеноскопии

3.2.2. Имплантация с помощью регистрации эндокардиальной электрокардиограммы

3.2.3. Сравнение интраоперационной рентгеноскопии и электрокардиографического контроля

3.3. Итоги обучения врачей имплантации порт-систем

3.4. Особенности применявшейся техники

3.5. Удаление венозных порт-систем

3.6. Установка и удаление подключичных катетеров

ГЛАВА 4. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКШИЕ ПРИ УСТАНОВКЕ И ЭКСПЛУАТАЦИИ СИСТЕМ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА

4.1. Интраоперационные осложнения

4.2. Осложнения, развившиеся во время эксплуатации

4.3. Классификация осложнений установки и эксплуатации имплантируемых венозных порт-систем

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЛУАТАЦИИ СИСТЕМ ВЕНОЗНОГО

ДОСТУПА

5.1. Сравнительная оценка результатов использования венозных доступов

5.2. Результаты распространения методической литературы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БАК - биохимический анализ крови

в/в - внутривенный(но)

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

в/м - внутримышечный(но)

ВПВ - верхняя полая вена

ВЯВ - внутренняя яремная вена

Гр - Грей

ГЛП - грудной лимфатический проток

ГБОУ - государственное бюджетное образовательное учреждение ДДМО - диссеминированная десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль

ДОГ - детская онкология и гематология

ДПО - дополнительное последипломное образование

ЗНО - злокачественные новообразования

ЗФГ - злокачественная фиброзная гистоицитома

ИВПС - имплантируемая(ые) венозная(ые) порт-система(ы)

КАИ - катетер-ассоциированные инфекции

КНС - коагулазонегативные стафилококки

КСФ - колониестимулирующие факторы

КТ - компьютерная томография

ЛГ - лангергансоклеточный гистиоцитоз

м2 - метр квадратный

мг - миллиграмм

мин. - минут(а)

Минздрав - Министерство здравоохранения мкг - микрограмм

МКИ - Международная классификация изобретений мл - миллилитр

мм - миллиметр

мОсмоль/л - миллиосмоль/литр

MPT - магнитно-резонансная томография

МШПО - Международная школа постдипломного образования

НИИ - научно-исследовательский институт

НКИ - Национальная классификация изобретений

НПВ - нижняя полая вена

НЯВ - наружная яремная вена

OA - опухоль Аскина

OAK - общий анализ крови

OJ1J1 - острый лимфобластный лейкоз

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОС - остеосаркома

ОСА - общая сонная артерия

п. - параграф

ПА - подключичная артерия ПВ - подключичная вена ПК - подключичный катетер

ПНЭТ - примитивная нейроэктодермальная опухоль

ПМЗО - первично-множественные злокачественные опухоли

1111 - правое предсердие

ПС - периферический сосуд

ПСК - периферические стволовые клетки

ПХТ - полихимиотерапия

РАМН - Российская академия медицинских наук

РД - разовая доза

РМС - рабдомиосаркома

РМАПО - Российская медицинская академия последипломного образования

РОНЦ - Российский онкологический научный центр

РЗК - раствор для заполнения катетера

РФ - Российская Федерация

СА - сонная артерия

СЗП - свежезамороженная плазма

см - сантиметр

см3 - сантиметр кубический

СОД - суммарная очаговая доза

СС - сосудистая стенка

ст. - стадия

США - Соединенные Штаты Америки

СЮ - саркома Юинга

тыс. - тысяча

УЗ - ультразвук(овой)

УЗ-аппарат - ультразвуковой аппарат

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗ-визуализация - ультразвуковая визуализация

УЗ-волны - ультразвуковые волны

УЗ-датчик - ультразвуковой датчик

УЗ-контроль - ультразвуковой контроль

УЗ-навигация - ультразвуковая навигация

ФИО - фамилия, имя, отчество

ФГБУ - федеральное государственное бюджетное учреждение

ХП - химиопрепарат(ы)

ХТ - химиотерапия

ЦВК - центральный венозный катетер

ЦНС - центральная нервная система

ЦС - центральный сосуд

шт. - штук(а)

ЭКГ - электрокардиография

ЭКГ-контроль - электрокардиографический контроль

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

ЭТН - эндотрахеальный наркоз

ЮММЛ - ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

AG (Aktiengesellschaft) - акционерное общество

3£>-реконструкция - трехмерная реконструкция

F (French) - френч

G (Gauge) - гейч

GmbH (Gesellschaft mit beschhrankter Haftung) - общество с ограниченной ответственностью

//¿^-антиген - поверхностный антиген вируса гепатита В Inc. (Incorporated) - корпорация int. (interna) — внутренняя

MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus) - метициллин-устойчивый золотистый стафилококк

PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) - центральный катетер, вводимый через периферическую вену

RSA (Resistant Staphilococcus aureus) - резистентный золотистый стафилококк

RW{Wassermann reaction) - реакция Вассерманна v. (vena) - вена

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Имплантируемая порт-система как оптимальный венозный доступ в детской онкологии»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

За последние десятилетия отмечается выраженный успех в лечении онкологических заболеваний у детей. Выживаемость свыше 5 лет при целом ряде нозологических форм достигает 80 и более, процентов. Это стало возможным в результате разработки эффективных программ комплексного лечения, в которых химиотерапии отводится ведущее место [20, 44, 54].

Развитие лекарственного лечения злокачественных опухолей началось в середине XX века. По мере разработки основных его принципов и их усовершенствования, перехода от моно- к полихимиотерапии в сочетании с хирургическим и лучевым лечением росла и выживаемость пациентов. Развитие диагностики, в том числе иммунологической и молекулярно-генетической, внедрение высокодозной химиотерапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и персонализированной, таргетной, терапии привело к новому прорыву в онкологии [37].

Современная химиотерапия онкологических заболеваний у детей - это цикловое лечение комбинацией химиопрепаратов, применяемых в определенной последовательности в отношении друг к другу, вводимых в виде инфузий разной продолжительности (от 15 минутной до 24 - 72 часовой и более) [20].

Химиотерапия проводится циклами с интервалами между ними, позволяющими сочетать стационарное и амбулаторное ведение пациентов. Продолжительность ее зависит от вида опухоли, стадии процесса, наличия неблагоприятных прогностических факторов и может достигать многих месяцев. Учитывая, что среди первичных больных детей с онкопатологией случаи распространенного заболевания составляют до 65 - 70%, лечение, как правило, длительное и интенсивное. Повышение эффективности лекарственного лечения связано как с развитием фармакологии, так и с

увеличением доз препаратов, многократности курсов химиотерапии и строгим соблюдением интервалов между ними [20, 62].

Внутривенный способ введения химиопрепаратов является основным при большинстве онкологических заболеваний у детей, сопряжен с раздражением сосудистой стенки, флеботромбозами, некрозом тканей при экстравазации лекарственных средств. Кроме того, при проведении полихимиотерапии требуются многократные диагностические заборы венозной крови для контроля токсичности лечения и отслеживания динамики заболевания, а так же внутривенные инфузии поддерживающей терапии [20, 54].

Использование периферических вен в силу их малого диаметра, низкой скорости кровотока, короткого пути для бактерий с контаминированной поверхности кожи до просвета сосуда, высокой вероятности химических тромбофлебитов и экстравазаций, недопустимо для длительных инфузий и неоднократных введений химиотерапевтических препаратов. Неоднократные пункции и катетеризации периферических вен нередко нарушают сроки начала очередного этапа лечения, что снижает его эффективность [11, 12, 20].

Применение центрального венозного доступа позволяет избежать большинства указанных выше проблем. Однако катетеризации центральных вен связана с риском развития тяжелых осложнений, как во время катетеризаций, так и при эксплуатации катетеров. Наиболее грозными из них являются катетерная инфекция, сепсис, воздушная эмболия. Кроме того, при наличии внешнего центрального венозного катетера неизбежны дискомфорт и трудности при выполнении гигиенических процедур. При продолжительной многомесячной химиотерапии требуются повторные катетеризации центральных вен, которые приводят к росту связанных с этим осложнений [11, 12, 22, 25, 112].

Имплантируемые венозные порт-системы обладают значительными преимуществами по сравнению с вышеописанными венозными доступами, так как не подвержены каким-либо внешним воздействиям, не вызывают

дискомфорта у больных и не ограничивают их двигательную активность, что имеет особое значение в педиатрии. Порт - это небольшая емкость - камера, имеющая в верхней части силиконовую мембрану, через которую специальной иглой выполняются пункции для проведения инфузий. В боковую часть камеры подсоединен катетер, другой конец которого размещен в центральной вене. Камера же ушивается в мягкие ткани подключичной области. Использование такой системы венозного доступа показано для длительных внутривенных инфузий [11, 22, 25, 33].

Несмотря на важность данной проблемы, работы, посвященные ей, в отечественной литературе отсутствуют. Не разработаны показания и противопоказания к имплантации венозных портов и особенности их применения в онкопедиатрии. Не определены мероприятия, направленные,на профилактику и лечение возможных осложнений, возникающих во время их установки и эксплуатации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В связи с вышеизложенным, цель настоящей работы - выбор оптимальной системы для центрального венозного доступа у детей, получающих длительные и многократные курсы химиотерапии.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить и сравнить преимущества и недостатки различных систем венозного доступа (подключичных катетеров и имплантируемых венозных порт-систем);

2. Разработать показания и противопоказания для имплантации венозных порт-систем;

3. Изучить особенности применения имплантируемых венозных порт-систем у детей разных возрастных групп;

4. Разработать оптимальную технику создания центрального венозного доступа с учетом особенностей топографической анатомии детей и возможности применения современной ультразвуковой и рентгенологической аппаратуры;

5. Разработать тактику профилактики и борьбы с интраоперационными и эксплуатационными осложнениями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной онкопедиатрии на большом клиническом материале изучено применение имплантируемых венозных порт-систем. Определены показания для их имплантации и преимущества перед подключичными катетерами. Детально разработан вопрос венозных доступов при установке порт-систем и необходимость применения УЗ-навигации и интраоперационного рентгенологического контроля. Уточнены особенности имплантации у детей до 1 года. Подробно проанализированы ранние и поздние осложнения, возникающие при использовании порт-систем и подключичных катетеров, представлены меры профилактики и борьбы с ними.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработаны показания и противопоказания к установке различных систем венозного доступа у детей с онкологическими заболеваниями;

2. Определены преимущества и недостатки различных систем венозного доступа;

Я. Разработана оптимальная техника установки имплантируемых венозных порт-систем;

4. Показаны особенности техники имплантации венозных портов у

детей до 1 года;

5. Разработаны мероприятия по профилактике интраоперационных и эксплуатационных осложнений;

6. Показано, что внедрение имплантируемых венозных портов позволяет улучшить качество жизни детей с онкологическими заболеваниями за счет снижения количества инвазивных вмешательств, наркозов, инфекционных осложнений, обеспечивает комфортность эксплуатации, а также снижает нагрузку на медицинский персонал.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Имплантируемый венозный порт - единственный безопасный, надежный, комфортный и долгосрочный доступ в венозную систему на весь период лечения;

Применение ультразвуковой навигации и рентгеноскопии во время катетеризации внутренней яремной вены позволяет избежать травм прилежащих анатомических структур и повреждения катетера, точно позиционировать дистальный конец катетера;

Заполнение венозных порт-систем препаратами, содержащими урокиназу и тауролидин, позволяет избежать их тромбирования и/или инфицирования.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и фактические данные, обоснованные в диссертации, используются при проведении лекций и практических занятий на кафедре детской онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ по теме: "Современные возможности внутривенного введения противоопухолевых препаратов у детей с онкологическими заболеваниями" и курсах МШПО

2.

"Эскулап-Академия" по теме: "Имплантируемые венозные порт-системы в детской онкологии" для врачей различных специальностей, в лечебном и учебном процессах в отделениях НИИ ДОГ ФГБУ "РОНЦ им. H. Н. Блохина" РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференциях:

1. 13th edition of the "Implantation techniques for access ports" - 13-ый Съезд по технике имплантации порт-систем, Пуатье, Франция, 30.06.11 -01.07.11;

2. 43-rd Congress of the International Society of Paediatric Oncology (SIOP) - 43-ий Конгресс Международного сообщества детский онкологов, Окленд, Новая Зеландия, 28.10.11 -30.10.11;

3. XV Российский онкологический конгресс, Москва, Россия, 15.11.11 -17.11.11;

4. XV Конгресс педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии", Москва, Россия, 14.02.11 - 17.02.11;

5. XVI Конгресс педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии", Москва, Россия, 24.02.12 - 27.02.12;

6. International Workshop on Pediatric Anesthesiology and Reanimatology -Международный мастер-класс по детской анестезиологии и реаниматологии, Москва, Россия, 24.02.12-26.02.12;

7. Международная школа детского хирурга, Москва, Россия, 24.02.12 -27.02.12;

8. 13th International Paediatric Haematology and Oncology Update Meeting (IPHOUM) - 13-ый Международный съезд детских гематологов и онкологов, Эдинбург, Великобритания, 03.05.12 - 04.05.12;

9. 25th Annual Meeting of the European Musculoskeletal Oncology Society

(EMSOS) - 25-ый Съезд Европейского сообщества по изучению мышечно-скелетных опухолей, Болонья, Италия, 14.05.12 - 16.05.12;

10. Advances in Neuroblastoma Research (ANR) 2012 Conference -Конференция по изучению нейробластомы, Торонто, Канада, 18.06.12 -21.06.12;

11. II конгрессе педиатров Урала, Екатеринбург, Россия, 16.05.12 -19.05.12;

12. V Съезд детских онкологов России с международным участием, Москва, Россия, 05.06.12 - 07.06.12;

13. 2-nd World Congress of Vascular Access (WOCOVA) - 2-ой Всемирный конгресс по сосудистому доступу, Амстердам, Нидерланды, 27.06.12 -29.06.12;

14. VII конгресс онкологов и радиологов стран СНГ, Астана, Казахстан, 05.09.12-07.09.12;

15. Межрегиональная научно-практическая конференция "Актуальные вопросы анестезиологической помощи в онкологии", Омск, Россия, 17.09.12

- 18.09.12;

16. VIII Международная научно-практическая конференция "Инновационные медицинские технологии в детской челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, онкологии, неонатологии, анестезиологии и реанимации", Москва, Россия, 18.09.12 -20.09.12;

17. 44-rd Congress of the International Society of Paediatric Oncology (SIOP)

- 44-ый Конгресс Международного сообщества детских онкологов, Лондон, Великобритания, 05.10.12 - 08.10.12;

18. XVI Российский онкологический конгресс, Москва, Россия, 13.11.12 -15.11.12;

19. Заседание Московского онкологического общества №593 от 13.12.12;

20. XVII съезд педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии", Москва, Россия, 14.02.13 - 17.02.13;

21. Школа повышения квалификации педиатра, Москва, Россия, 14.02.13 -17.02.13;

22. Школа детского невролога, генетика и специалиста по редким болезням, Москва, Россия, 13.02.13 - 17.02.13;

23. IV Конгресс хирургов Казахстана с международным участием "Новые технологии в хирургии", Алма-Ата, Казахстан, 15.04.13 - 19.04.13;

24. VIII International congress of vascular access (VAS) - 8-ой Международный конгресс по сосудистому доступу, Прага, Чехия, 25.04.13 -27.04.13;

25. VIII региональная конференция молодых ученых-онкологов "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии", Томск, Россия, 26.04.13;

26. 26th Annual Meeting of the European Musculoskeletal Oncology Society (EMSOS) - 26-ой Съезд Европейского сообщества по изучению мышечно-скелетных опухолей, Гетеборг, Швеция, 29.05.13-31.05.13;

27. VII Российский форум "Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний", Санкт-Петербург, Россия, 13.05.13 -14.05.13;

28. Белорусско-российская научно-практическая конференция с международным участием "Отечественные противоопухолевые препараты", Минск, Беларусь, 23-.05.13 -25.05.13;

29. 6th Europaediatrics — 6-ой Конгресс педиатров Европы, Глазго, Великобритания, 05.06.13 -08.06.13;

30. IV Межрегиональное совещание Национального общества детских онкологов и гематологов, Москва, Россия, 07.06.13 - 09.06.13;

31. Российская научно-практическая конференция с международным участием "Новые методы в онкологической практике", Барнаул, Россия, 25.06.13-26.06.13;

32. 2-ая международная конференция "Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи", Санкт-Петербург, Россия, 27.06.13 - 29.06.13;

33. 27th Congress of International Pédiatrie Association (ICP) - 27-ой Конгресс Международной ассоциации педиатров, Мельбурн, Австралия, 24.08.13-29.08.13;

34. European Society for Pédiatrie Anesthesiology (ESPA) Congress -Конгресс Европейской Ассоциации Детских Анестезиологов, Женева, Швейцария, 05.09.13 - 07.09.13;

35. VIII Всероссийский Съезд онкологов России, Санкт-Петербург, Россия, 11.09.13- 13.09.13;

36. I7th General Meeting of the International Society of Limb Salvation (ISOLS) - 17-ый Съезд международного сообщества по сохранению конечностей, Болонья, Италия, 11.09.13 - 13.09.13;

37. 45-rd Congress of the International Society of Pédiatrie Oncology (SIOP) -45-ый Конгресс Международного сообщества детских онкологов, Гонконг, Китай, 25.09.13-28.09.13;

38i. United Arab Emirates Cancer Congress - Международный онкологический конгресс Объединенных Арабских Эмиратов, Дубай, ОАЭ, 03.10.13-05.10.13;

39. XVII Российский онкологический конгресс, Москва, Россия, 12.11.13 -14.11.13.

Работа была апробирована на совместной конференции хирургического отделения №3 (опухолей опорно-двигательного аппарата) НИИ ДОГ ФГБУ "РОНЦ им. H. Н. Блохина" РАМН, хирургического отделения №1 (опухолей головы и шеи) НИИ ДОГ ФГБУ "РОНЦ им. H. Н. Блохина" РАМН, хирургического отделения №2 (опухолей торако-абдоминальной локализации) НИИ ДОГ ФГБУ "РОНЦ им. H. Н. Блохина" РАМН, отделения анестезиологии и реанимации НИИ ДОГ ФГБУ "РОНЦ им. H. Н. Блохина" РАМН, отделения химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ ФГБУ "РОНЦ им. H. Н. Блохина" РАМН, отделения реанимации и интенсивной терапии отдела химиотерапии (трансплантации костного мозга) НИИ ДОГ ФГБУ "РОНЦ им. H. Н. Блохина" РАМН, научно-консультативного отделения НИИ ДОГ ФГБУ

"РОНЦ им. Н. Н. Блохина" РАМН, рентген-диагностического отделения НИИ ДОГ ФГБУ "РОНЦ им. Н. Н. Блохина" РАМН, кафедры детской онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ, отдела анестезиологии и реанимации НИИ КО ФГБУ "РОНЦ им. Н. Н. Блохина" РАМН, отдела лучевой диагностики НИИ КО ФГБУ "РОНЦ им. Н. Н. Блохина" РАМН 25 июня 2013 г.

По материалам исследования опубликовано 60 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 9 таблиц, 63 рисунка. Указатель литературы включает 114 источников из них 71 отечественных и 43 иностранных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология злокачественных новообразований у детей и

обоснование необходимости центрального венозного доступа

Онкологические заболевания в детском возрасте являются одной из важнейших проблем педиатрии. Хотя злокачественные опухоли у детей относятся к редкой патологии (15 случаев на 100 тыс. детского населения), в структуре детской смертности они занимают одно из первых мест [20, 62]. Это объясняется агрессивным характером течения опухолевых процессов, сложностью лечения и большим количеством осложнений, его сопровождающих [20, 54].

На конец 2012 г. в России зарегистрировано 19065 детей с онкологическими заболеваниями в возрасте от 0 до 17 лет. В 2012 г. у 3228 детей впервые было выявлено 3236 ЗНО [62]. По стадиям онкологические заболевания распределяются следующим образом: I ст. - 9,1%, II ст. - 16,3%, III - IV ст. - 74,6%. Доля пациентов до 18 лет, состоящих на учете 5 лет и более - 40,6% [20, 62].

В структуре ЗНО первое место занимают гемобластозы: лейкозы (34,1%) и лимфомы (11,4%). Далее следуют опухоли ЦНС (22,9%), нейробластома (7,5%), нефробластома (5,6%), саркомы костей и мягких тканей (4>5% и 5,9% соответственно), опухоли яичника (3,1%), ретинобластома (2,3%), опухоли яичка (1,8%), рак щитовидной железы (1,7%), опухоли печени (1,1%) и меланома кожи (0,7%) (рисунок 1) [20, 44, 62].

■ Лейкозы 34,1%

■ Лимфомы 11,4%

■ Опухоли ЦНС 22,9%

■ Нейробластома 7,5%

■ Нефробластома 6,5%

■ Саркомы костей 4,5%

■ Саркомы мягких тканей 5,9% ■ Опухоли яичника 3,1%

■ Ретинобластома 2,3%

■ Опухоли яичка 1,8%

■ Рак щитовидной железы 1,7% ■ Опухоли печени 1,1%

■ Меланома кожи 0,7%

Рисунок 1 - Структура заболеваемости ЗНО детей в РФ в 2012 г.

За последние десятилетия заболеваемость детей ЗНО в РФ в возрасте от 0 до 14 лет выросла на 38%, причем наибольший рост произошел в возрастной группе 0-4 года (на 50%) [62]. На этом фоне впечатляющим выглядит снижение смертности детей от ЗНО более чем на 40% [62].

На рост показателей заболеваемости влияет совершенствование диагностики и методов учета, в том числе и в регионах [35]. Мультимодальный подход, эволюция терапии онкологических заболеваний, появление и внедрение новых фармакологических препаратов объясняет значительные успехи в лечении и рост выживаемости [37]. Общая 5-летняя популяционная выживаемость достигла 80 - 83%, но может существенно колебаться в разных регионах страны, завися от доступности адекватных методов диагностики и лечения [20, 37].

Как видно из структуры ЗНО у детей, приведенной выше, и распределения их по стадиям, большинство случаев требует ХТ лечения [62]. Многократные, интенсивные, сопровождаемые объемными внутривенными инфузиями, неоадьювантные и адьювантные курсы ХТ занимают большую часть лечения и во многом определяют его успех [20].

Из выше изложенного следует, что одна из главных целей, от достижения которой зависит прогноз всего лечения - обеспечение надежного, безопасного и комфортного доступа в венозную систему пациента [112]. ^

Использование периферического венозного катетера крайне ограничено по времени и неприемлемо для введения ХП в связи с их негативным воздействием на СС, развитием флебитов и экстравазаций, вызывающих необратимые косметические дефекты [11, 25, 112].

Флебит - воспалительная реакция эндотелия стенки вены на раздражающее действие противоопухолевых препаратов. Клинически проявляется болезненностью, припухлостью, покраснением кожи по ходу вены. В исходе стенка вены склерозируется, утолщается вплоть до полной облитерации просвета сосуда.

Экстравазация - попадание противоопухолевого препарата за пределы сосуда - может проявляться временной локальной воспалительной реакцией или химическим целлюлитом различной степени выраженности. Тяжесть поражения тканей зависит от вида противоопухолевого препарата, его концентрации и объема. Наиболее тяжело текущие химические целлюлиты проявляются обширными некрозами и последующим гнойным расплавлением подкожной клетчатки с вовлечением кожи и подлежащих фасций и мышц. К химическому целлюлиту приводит экстравазация практически всех ХП - доксорубицина, дактиномицина, цисплатина, вепезида, циклофосфамида и других. Такие реакции нередко требуют хирургического вмешательства - некроэктомии, длительного местного лечения и реабилитации больных. Присутствие хронического гнойно-воспалительного очага является фактором риска развития септических и иммунодефицитных состояний, вынуждает прерывать химиотерапию, увеличивает стоимость лечения и в целом ухудшает прогноз [20].

Катетеризации ЦВ в педиатрии требуют тщательного предоперационного обследования и общих анестезий, являются серьезными

инвазивными вмешательствами и сопровождаются высоким процентом осложнений - от 2,5 до 16,6% [98].

В настоящее время существует достаточный выбор систем для обеспечения центрального венозного доступа: ПК, Р1СС, туннелируемые катетеры Бровиака, ИВПС. Не все они приемлемы при проведении ХТ онкологических заболеваний у детей, имеют свои показания и противопоказания, достоинства и недостатки. Выбор следует осуществлять в каждом случае индивидуально, учитывая предполагаемое лечение и его длительность, прогноз и состояние больного. Однако основной целью в данном вопросе является, во-первых, надежность, минимизация риска осложнений, повышение качества жизни и, во-вторых, снижение нагрузки на медицинский персонал.

1.2. Топографическая анатомия верхней полой вены и ее притоков

Преимущества и недостатки имеющихся вариантов центральных венозных доступов обусловлены топографической анатомией ВПВ и ее притоков.

ВПВ - короткий (5-8 см) и толстый (2 - 2,5 см) бесклапанный сосуд, который образуется в результате слияния правой и левой плечеголовных вен на уровне I реберного хряща с правой стороны [3, 29]. Далее эта вена следует вниз вдоль правого края грудины, латеральной стороной прилежит к медиастинальной плевре и правому диафрагмальному нерву, медиальной - к восходящей аорте, задней - к корню правого легкого, передней - к вилочковой железе и плевре. На уровне соединения III правого реберного хряща с грудиной впадает в ПП [2, 3, 29].

Выделяют две крайние формы ВПВ - короткую и длинную [67]. Размер сосуда варьируется от 57,2±13,6 мм до 63,1±16,8 мм, поперечный - от 16,5±4,1 мм до 19,5±4,4 мм [3, 29].

Отток крови от головы и шеи происходит по поверхностным и глубоким венам. К поверхностным венам относится НЯВ и ее притоки, к глубоким -ВЯВ и сосуды, отводящие кровь в ПВ [3, 29].

НЯВ идет по наружной поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и впадает в венозный угол, образованный слиянием ПВ и ВЯВ.

ВЯВ начинается в области яремного отверстия в основании черепа и является продолжением сигмовидного синуса твердой мозговой оболочки. На шее ВЯВ идет в составе сосудисто-нервного пучка вместе с ОСА и блуждающим нервом. Крупные притоки ВЯВ - лицевая и занижнечелюстная вены. В нижней трети шеи ВЯВ сливается с ПВ и образует плечеголовную вену [3, 29].

ПВ - продолжение подмышечной вены, отводящая венозную кровь от всей верхней конечности. Ее важной особенностью является то, что она плотно спаяна с ключицей. В области слияния ПВ и ВЯВ образуется венозный угол и формируется плечеголовная вена. В левый венозный угол впадает ГЛП, через который лимфа поступает в венозное русло, а в правый венозный угол - правый лимфатический проток [29].

У новорожденных и детей младшего возраста имеются особенности топографической анатомии изучаемой области [5, 45, 46]. Для этих возрастных групп характерна короткая шея с развитой подкожно-жировой клетчаткой, которая образует кожные складки. Кожа более плотная и прочнее спаяна с подлежащими тканями. Верхняя часть грудной клетки значительно расширена, ключица и плечи высоко расположены. Яремная вырезка проецируется на уровне первого шейного позвонка (Q). В действительности шейный отдел позвоночника пропорционально больше, чем у взрослого: 25,6% всей длины позвоночника и 22,1%, соответственно. Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы и НЯВ у новорожденных не контурируются и становятся отчетливо выражены только в пубертатном периоде. Описанные особенности значительно затрудняют пункцию сосудов и манипуляции в этой области [5, 45, 46].

Вены у детей более тонкие, располагаются более прямолинейно и имеют недоразвитые клапаны. Вены шеи окружены фасциальными листками, с которыми плотно спаяны, в результате чего не спадаются при повреждении, а зияют. Это требует тщательного контроля гемостаза во время манипуляций [5,46].

ВПВ и НПВ очень велики по отношению к массе тела, однако затем эти пропорции постепенно приближаются к таковым у взрослых. В первые 4 дня после рождения диаметр ВПВ (51 мм) больше, чем НПВ (20 мм). Затем ВПВ постепенно увеличивается в длину, но ее окружность уменьшается. НЯВ имеет средний диаметр 1,7 мм и впадает во ВЯВ, ПВ или в венозный угол. ОСА имеет средний диаметр 3 мм, ВЯВ - лишь 1,5-2 мм. ПА несколько крупнее вены - 7 - 12 мм в диаметре. Артерия проходит дугообразно из грудной полости через верхнюю апертуру грудной клетки к подмышечной впадине. Диаметр ПВ у новорожденных - от 2 до 5 мм, у детей до 5 лет - от 3 до 7 мм, старше 5 лет - от 6 до 11 мм. У детей до 5 лет ПВ проецируется на середину ключицы, в более старшем возрасте смещается медиально и находится на границе средней и внутренней трети. ПВ соединяется с ВЯВ у наружного края сухожилия грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, образуя венозный угол, куда впадают соответствующие лимфатические протоки. Конечный отрезок ПВ перед впадением в венозный угол лежит непосредственно на куполе плевры. Сам купол плевры выстоит на 0,5 см над грудинным концом I ребра, у детей 5 лет и старше - на 2 - 3 см, причем справа купол плевры располагается выше, чем слева [5, 45, 46].

В силу описанных возрастных особенностей топографической анатомии сосудов, для доступа к ЦВ возможны различные варианты. Однако в литературе данная проблема не освещена.

1.3. Варианты систем венозного доступа

Системы венозного доступа можно разделить на периферические и центральные. К первым относятся периферические катетеры.

Среди центральных систем выделяют следующие:

1. Внешние - проксимальный конец системы выходит за пределы тела пациента:

a. ПК;

b. Туннелированные катетеры Бровиака;

c. PICO,

2. Имплантируемые - система полностью скрыта в теле пациента: ИВПС.

Все они, за исключением PICC, требуют пункции ЦВ для доступа в BIIB.

Катетеризация бедренной вены для доступа в НПВ сопровождается наиболее высокой частотой инфекционных и тромботических осложнений по сравнению с катетеризацией ВПВ [7, 10, 51], существенно затрудняет выполнение гигиенических процедур и уход за катетером, поэтому в онкологической практике не должна использоваться и нами не рассматривалась.

1.3.1. Периферические катетеры

К сожалению, довольно часто в РФ у детей с онкологическими заболеваниями основным венозным доступом является периферическая вена. Учитывая высокую вероятность травмы противоположной венозной стенки, сейчас отказались от введения ХП через иглу. К тому же конечность с введенной в вену иглой должна быть иммобилизована, что ограничивает двигательную активность пациента и увеличивает вероятность развития осложнений [4].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Рыков, Максим Юрьевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аксенов, А.Н. Значение материала сосудистых катетеров в развитии тромбофлебитических осложнений кавакатетеризации / А.Н. Аксенов // Вестник хирургии. - 2000. - Т. 159, №3. - с. 7-11

2. Анатомия левого "венозного угла" шеи в связи с впадением в него грудного протока у обезьян и человека / М.Р. Сапин, Т.А. Кафиева, С.М. Бронников, В.А. Кудряшова // Развитие, морфология и пластичность венозного русла в условиях нормы, патологии и эксперимента: Научн. тр. 2-й Всерос. темат. конф. - М., 1979. - с.72-74;

3. Анатомия человека. В двух томах. Т. 1 / Под ред. М.Р. Сапина. - 5-е издание, перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001. - 640 с.

4. Андрейчин, М.А. Шина для фиксации руки при инфузионной терапии / М.А. Андрейчин, A.C. Луцук, B.C. Копча // Анест. и реаниматол. - 1991. - №5. - с. 36 - 37

5. Андронеску, А. Анатомия ребенка / А. Андронеску. -Бухарест: Меридиане, 1970. - 363 с.

6. Антонов, О.С. Катетеризация подключичных вен из надключичного и подключичного доступов, осложнения, связанные с пункцией вены и эксплуатацией катетера / О.С. Антонов, Н.И. Николаев, Ю.А. Казанцев // Анестезиология и реаниматология. - 1984. - №4. - с. 64 - 67

7. Багирова, Н.С. Диагностика бактериемии / Н.С. Багирова // Инфекции. - 2002. - Т. 1. - с. 46 - 53

8. Белобородов, В.Б. Роль современных рекомендаций по профилактике инфекций, связанных с катетеризацией сосудов / В.Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т.6. - с. 177- 180

9. Бережанский, Б.В. Оптимизация фармакотерапии и профилактики инфекций, связанных с центральным венозным

катетером в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.25, 14.00.37 / Б.В. Бережанский. - Смоленск, 2008.-22 с.

10. Бережанский, Б.В. Оптимизация фармакотерапии и профилактики инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии: Дис. канд. мед. наук: 14.00.25, 14.00.37 / Б.В. Бережанский. - Смоленск, 2008,- 130 с.

11. Буйденок, Ю.В. Имплантируемые порт-системы венозного доступа в онкологии / Ю.В. Буйденок, A.A. Мещеряков // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - №3. - с. 3-8

12. Буланова, E.J1. Венозный доступ в клинической практике / E.JI. Буланов, П.А. Воробьев. - М.: Ньюдиамед, 1996. - 51 с.

13. Быков, М.В. Значимость электрокардиографического контроля положения центрального венозного катетера в интенсивной терапии у детей / М.В. Быков, B.JT. Айзенберг, И.В. Кутузова // Вестник интенсивной терапии. - 2001. - №1. - с. 46 - 48

14. Быков, М.В. Ультразвуковое исследование перед катетеризацией центральных вен у детей / М.В. Быков, B.J1. Айзенберг, И.В. Кутузова // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - №4. - с. 62

15. Быков, М.В. Ультразвуковые исследования в обеспечении инфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии / М.В. Быков - Тверь: ООО "Издательство "Триада", 2011. - 36 с.

16. Воронин, В.А. Пункция и катетеризация подключичной вены надключичным доступом / В.А. Воронин, Ю.М. Шамурин, В.П. Трилицкий // Вестн. Хирургии. - 1974. - Т. 112, №1. - с. 126-127

17. Гольдберг, А.П. Осложнения и опасности длительной катетеризации сосудов для проведения интенсивной терапии / А.П.

Гольдберг, Д.Е. Бутырская, А.П. Симоненков // Хирургия. - 1984. -№10.-с. 89-92

18. Горенштейн, А.И. Рентгендиагностика осложнений при катетеризации подключичной вены у детей // А.И. Горенштейн, К.Е. Поплавский, Г.М. Воронина, H.A. Кулаков // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1978. - №2. - с. 64 - 67

19. Григорьев, Е.Г. Тяжелое осложнение катетеризации подключичной вены / Е.Г. Григорьев, Г.П. Спасов, Л.И. Грачева // Анестезиология и реаниматология. - 1982. - №1. - с. 52 - 53

20. Детская онкология. Национальное руководство / Под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. - М.: Практическая медицина, 2012. - 684 е.;

21. Долецкий, С.Я. Вопросы реаниматологии в педиатрии / С.Я. Долецкий, Ф.В. Маневич, В.М. Балаганиин // Хирургия. - 1968. -№5. - с. 3 - 5

22. Егиев, В.Н. Полностью имплантируемые системы в медицине / В.Н. Егиев, В.В. Щетинин, Ю.Г. Трофименко // М.:Медпрактика-М, 2004. - 60 с.

23. Игнатавичус, В.М. Пути снижения осложнений чрезкожной катетеризации магистральных вен / В.М. Игнатавичус // Анестезиология и реаниматология. - 1986. - №1. - с. 52 - 54

24. Израилов, А.И. Применение лазера при катетеризации подключичной вены / А.И. Израилов, Х.Р. Ташев // Клиническая хирургия. - 1993. - №4. - с. 63 - 64

25. Имплантируемые инфузионные системы для длительного венозного доступа в онкологии / Ю.В. Буйденок, A.A. Мещеряков, В.В. Бредер и др. // Вестник Московского онкологического общества. Протоколы заседаний Московского онкологического общества. - 2010. -с. 11 - 13

26. Калашников, Р.Н. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов / Р.Н. Калашников, Э.В. Недашковский, А .Я. Журавлев. - Архангельск, 1994. - 224 с.

27. Катетеризация вен. Методическое руководство / A.A. Бунятян, И.И. Шитиков, И.В. Поплавский, Е.В. Флеров // М.: Вое Ohmeda, 1998.-35 с.

28. Катетеризация подключичной вены: Ультразвуковой контроль позволяет менее опытным врачам добиться лучших результатов / И. Галтьери, И. Деппе, М. Сиперли, Д. Томсон // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - №4. - с. 24-30

29. Козлов, В.И. Анатомия сердечно-сосудистой системы / В.И. Козлов. - М.: Практическая медицина, 2011. - 192 с.

30. Костюченко, A.JI. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей / A.J1. Костюченко, К.Я. Гуревич, М.И. Лыткин. - СПб.: СпецЛит, 2000. - с. 97-107

31. Лисин, В.В. Случай тромбоза легочной артерии вследствие катетеризации правой подключичной вены у больной инфарктом миокарда / В.В. Лисин, Л.Е. Бочкарева, М.М. Кириллов // Клинич. медицина. - 1998.-Т. 76, № 1.-е. 58-59

32. Лисицин, K.M. Длительная катетеризация верхней полой вены через v. cefalica / Вестн. Хирургии. - 1973.-№1. - с. 17-р. 19

33. Малиновский, H.H. Использование имплантированных внутрисосудистых катетеров с подкожными "портами" при лечении хирургических заболеваний / H.H. Малиновский, А.Н. Северцев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2005. - №8. - с. 5 - 8

34. Марочков, A.B. Смещение катетера из подключичной вены во внутреннюю яремную вену // Анестезиология и реаниматология. -1983.-№2.-с. 64-65

35. Марочков, A.B. Судорожный синдром как осложнение пункционной катетеризации подключичной вены у детей / А. В. Марочков // Педиатрия. - 1986. - №12. - с. 56 - 57

36. Масчан, A.A. Практический взгляд на проблему катетерных инфекций [Электронный ресурс][Обращение к документу: 14 июля 2013 г.] Доступ через http://www.rusanesth.com/genan

37. Медицинская, психологическая и социальная адаптация детей, излеченных от онкологических заболеваний / Под ред. М.Д. Алиева. - М.: Практическая медицина, 2012. - 160 с.

38. Недашковский, Э.В. Пункционная катетеризация подключичных вен / Э.В. Недашковский, Г.А. Орлов, JI.K. Самарина // Хирургия. - 1971. - №2. - с. 34 - 36

39. Николаев, Н.И. Тромбозы при катетеризации подключичных вен / Н.И. Николаев, О.С. Антонов, Ю.Г. Зайнутдинов // Анестезиология и реаниматология. - 1986. - №4. - с. 56 - 59

40. Николаев, Н.И. Эмболия легочной артерии после катетеризации подключичной вены / Н.И. Николаев // Анестезиология и реаниматология. - 1987. - №4. - с. 68 - 70

41. Нисимов, Э.Б. О методике пункционной катетеризации подключичной вены / Э.Б. Нисимов // Вестн. хирургии. - 1990. - Т. 144, №4.м - с. 102 - 105

42. Нобль, В.Е. УЗИ при неотложных и критических состояниях: пер. с англ. / В.Е. Нобль, Б. Нельсон, А.Н. Сутингко. - М.: Мед. лит., 2009. - 240 с.

43. Новожилов, В.А. Электрокардиологический контроль при пункционной катетеризации подключичной вены / В.А. Новожилов // Вестн. Хирургии. - 1982. - №3. - с. 139 - 140

44. Онкология / Под. ред. И.В. Поддубной. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 768 с.

45. Оперативная хирургия и топографическая анатомия детского возраста / Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. - М.: Медицина, 1989.-592 с.

46. Особенности топографической анатомии у детей / A.B. Черных, В.Г. Витчинкин, В.А. Котюх и др. - Воронеж: ВГМА им. H.H. Бурденко, 2001. - 39 с.

47. Пат. 2409979 США, НКИ 128/221. Hypodermic needle / Ralf R. Huber. -№654373; Заявлено 14.03.1946; Опубликовано 22.10.1946

48. Пат. 4861341 США, МКИ4 А61М 5/00. Subcutaneous venous access device and needle system / Robert T. Woodburn. - №220609; Заявлено 18.07.1988; Опубликовано 29.08.1989 - 9 с.

49. Полячек-Кордецкий, Т. Клиническая пригодность зондирования верхней полой вены путем прокола подключичной вены способом Сельдингера / Т. Полячек-Кордецкий, М. Политовский, Э. Должицкий // Экспериментальная хирургия и анестезиология. - 1972. -№1. - с. 17-21

50. Попов, С.Д. Способ венепункции / С.Д. Попов, К.А. Трушко // Анест. и реаниматол. - 1994. - №1. - с. 63

51. Послеоперационные инфекционные осложнения / Под ред. Н.В. Дмитриевой, И.Н. Петуховой. - М.: Практическая медицина, 2013. - 424 с.

52. Процедуры и техники в неотложной медицине: пер. с англ. // Р. Ирвин, Дж. Риппе, Ф. Керли, С. Херда. - М.: Бином, 2013.-392 с.

53. Роузен, М. Чрескожная катетеризация центральных вен: пер. с англ. / М. Роузен, Я.П. Латто, У. Шэнг. - М.: Медицина, 1986. -160 с.

54. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. - 3-е изд., доп. и пер. - М.: Практическая медицина, 2011. - 512 с.

55. Самарина, Л.К. Анатомическое обоснование чрескожной катетеризации подключичной вены у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.02 / Л.К. Самарина. - Архангельск, 1971. - 18 с.

56. Симбирцев, С.А. Катетеризация верхней полой вены чрескожной пункцией подключичной вены / С.А. Симбирцев, Л.Н. Губарь, В.И. Яковлев // Хирургия. - 1972. - №3. - с. 117 - 122

57. Симбирцев, С.А. Пункция и катетеризация подключичной вены. Лекция для врачей-курсантов / С.А. Симбирцев, В.И. Яковлев. -Л.:ГИДУВ, 1982.-22 с.

58. Симбирцев, С.А. Пункция и катетеризация подключичной и яремной вены. Лекция для врачей-слушателей / С.А. Симбирцев. -Л.:ГИДУВ, 1988.-23 с.

59. Ситников, В.А. Продвижение катетера во внутреннюю яремную вену при катететризации подключичной вены / В.А. Ситников, С.А. Шишкин // Вестн. хирургии. - 1988. - №1. - с. 69 - 70

60. Смаков, Г.М. Осложнения пункционной катетеризации подключичной вены и их диагностика / Г.М. Смаков, А.И. Евдокимов, В.В. Шинкевич, A.A. Цыганова // Хирургия. - 1992. - №6. - с. 68 - 71

61. Соколов, Д.В. Анатомо-клинические обоснования кавакатетеризации через подключичную вену: Дис. канд. мед. наук: 14.00.02, 14.00.27 / Д.В. Соколов. - СПб., 2004. - 230 с.

62. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 г. / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России, 2013.-232 с.

63. Сухоруков, В.П., Пункция и катетеризация вен. Традиционные и новые технологии. Пособие для врачей / В.П. Сухоруков, A.C. Бердикян, C.J1. Эпштейн // СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство. - 2001. - 55 с.

64. Таевский, A.B. Способ пунктирования подключичной вены / A.B. Таевский, A.A. Гольдберг // Науч. тр. Иркут. мед. ин-та. -Иркутск, 1981. - Вып. 150. - с. 85 - 86

65. Хайкин, Я.Б. Хирургическя анатомия верхней полой вены: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.02 / Я.Б. Хайкин. - Донецк, 1964. -26 с.

66. Химиотерапия злокачественных новообразований: пер. с англ. / Под ред. Э. Чу, В. Де Вита-младший. - М: Практика, 2008. - 448 с.

67. Цыганков, В.Н. Электрофизиологические критерии внутриполостной электрокардиографии в оценке положения внутрисосудистых катетеров: Дис. канд. мед. наук: 14.00.37, 14.00.16 / В.Н. Цыганков. - М., 2002. - 111 с.

68. Чернышев, Д. А. Диагностика и лечение гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены: Дис. канд. мед. наук: 14.00.27 / Д.А. Чернышев. - СПб., 2006. - 168 с.

69. Шишкин, С.А. Методы контроля нахождения катетера при катетеризации подключичной вены / С.А. Шишкин // Клиническая хирургия. - 1991.-№12.-с. 48-49

70. Шулутко, Е.М. Осложнения катетеризации центральных вен: пути снижения риска / Е.М. Шулутко, В.М. Городецкий, JI.M. Готман, А.Ю. Буланов // Вестн. интенс. терапии. - 1999. - №2. - с. 38 -44

71. Шулутко, Е.М. Проблема сосудистого доступа в гематологической практике / Е.М. Шулутко, E.JI. Буланова, В.М.

Городецкий // Проблемы гематологии и переливания крови. - 1995. -№2.-с. 21-28

72. Anatomic basis of safe percutaneous subclavian venous catheterization / B.K. Tan, S.W. Hong, M.H. Huang et al. // J. trauma. -

2000. - Vol. 48, №1. - p. 82 - 86

73. Aubaniak, R. L'injektion intraveineuse sous-claviculaire; advantages et technique / R. Aubaniak // Press med. - 1952. - Vol. 60, №68. -p. 1456

74. Bailey, E. Antimicrobial lock therapy for catheter-related bacteraemia among patients on maintance haemodialysis / E. Bailey, N. Berry, J. Cheesbrough // Antimicrob. Chemother. - 2002. - Vol. 50. - 617 p.

75. Berrington, A. Use of antibiotic locks to treat colonized central venous catheters / A. Berrington, F. Gould // J. Antimicrob. Chemoter. -

2001.-Vol. 48.-p. 597-603

76. Bijma, R. Preventing central venous catheter-related infection in a surgical intensive care unit / R. Bijma, A. Girbes, D. Kleijer, J. Zwaveling // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 1999. - Vol. 20. - p. 618 - 620

77. Blenkharn, J.I. In vitro antibacterial activity of noxythiolin and taurolidine / J.I. Blenkharn // J. Pharm. Pharmacol. - 1990. - Vol.42, p. 589590

78. Browne, M.K. Taurolin, a new chemotherapeutic agent / M.K. Browne, G.B. Leslie, R.W. Pfirmann // J. Appl. Bacteriol. - 1976. - Vol. 41. -p. 363

79. Browne, M.K. The in vitro and in vivo activity of Taurolin against anaerobic pathogenic organisms / M.K. Browne, G.B. Leslie, R.W. Pfirmann, H. Brodhage // Surg. Gynecol. Obstet. - 1977. - Vol. 145. - p. 842

80. Brun-Buisson, C. New technologies and infection control practice to prevent intravascular catheter-related infections / C. Brun-

Buisson // Am. J. Resp. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 164. - p. 1557 -1558

81. Calabresi, P. Taurolidine: cytotoxic and mechanistic evaluation of a novel antineoplastic agent / P. Calabresi, F. Goulette, J. Darnowski // Cancer Res. - 2001. - Vol. 61.-p. 618-621

82. Chaiyakunapruk, N. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis / N. Chaiyakunapruk, D. Veenstra, B. Lipsky, S. Saint // Ann. Intern. Med. -2002.-Vol. 136.-p. 792-801

83. Combined Spinal-Epidural Anesthseia? [Электронный ресурс] [Обращение к документу: 15 сентября 2013]. Доступ через http://http://csen.com/anesthesia/book/#chl6

84. Crinch, С. The promise of novel technology for the prevention of intravascular device-related bloodstream infection / C. Crunch, D. Maki // Clin. Infect. Dis. - 2002. - Vol. 34. - p. 1232 - 1242

85. De Gaudio, A. Device-related infections in critically ill patients. Part 1% prevention of catheter-related bloodstream infections / A. De Gaudo, A. Di Filippo // J. Chemother. - 2003. - Vol. 15. - p. 419 - 427

86. Feigl, E.O. Phisics of the cardiovascular system / E.O. Feigl // Physiology and biophysics. - 1974. - Vol. 2. - p. 85

87. Gabka J. Injektions and Infusionstechnik: Praxis, Komplikationen / J. Gabka. - Berlin: Walter de Gruyter, 1982. - 383 p.

S8. Gowardman, J.R. Central venous catheter-related bloodstream infections: an analysis of incidence and risk factors in a cohort of 400 patients / J.R. Gowardman, C. Montgomery, S. Thirwell // Intensive Care Med. - 1998. - Vol. 24. - p.1034

89. Haapaniemi, L. Supraclavicular catheterization of the superior vena cava / L. Haapaniemi, P. Slatis // Acta Anesthesiol. Scand. - 1974. -Vol. 18.-p. 12

90. Hansen, E. Checking CVC position by means of ECG monitoring via the guidewire / E. Hansen, N. Kuts, C. Keyl, K. Taeger // Lecturepresented at DAK. - Hamburg. - April 1997. - p. 43 - 51

91. Hellerstein, H.K. Recording of intracavity potentials through a single lumen saline filled cardiac catheter / H.K. Hellerstein, W.H. Pritchard, R.L. Lewis // Proc. Soc. Exp. Med. - 1949. - V.71. - p. 58 - 60

92. Hickman line [Электронный ресурс] [Обращение к документу: 15 сентября 2013]. Доступ через http://en.wikipedia.org/wiki/Hickman_line

93. Humar, A. Prospective randomized trial of 10% povidone-iodine versus 0,5% tincture of Chlorhexidine as cutaneous antisepsis for prevention of central venous catheter infection / A. Humar, A. Ostromecki, J. Dirnfeld // Clin. Infect. Dis. - 2000. - Vol. 31. - p. 1001 - 1007

94. Huvos, A.G. Mesenchymal chondrosarcoma a clinicopathologic analysis of 35 patients with emphasis on treatment / A.G. Huvos, G. Rosen, M. Dabska, R.C. Marcover // Cancer. - 1983. - Vol. - 51. - p. 1230 - 1237

95. Huvos, A.G. Osteogenic sarcoma: pathologic assessment of preoperative (neoadjuvant) chemotherapy / A.G. Huvos, W.B. Saunders // Bone tumors: Diagnosis, treatment and prognosis. - 1991. - p. 122 - 128

96. James, P.M. Central venous pressure monitoring: complications and a new technic / P.M. James, R.T. Mayers // Am. Surg. - 1973. - Vol. 39. -p. 75

97. Kite, P. Rapid diagnosis of central venous catheter-related bloodstream infections without catheter removal / P. Kite, B. Dobbins, M. Wilcox // The Lancet. - 1999. - Vol. 354. - p. 1504 - 1507

98. Koldehoff, M. Taurolidine is effective in the treatment of central venous catheter-related bloodstream infections in cancer patient / M. Kolderhoff, J. Zakrzewski // Int. J. Antimicrob. Agent. - 2004. - Vol.24. -p. 47-48

99. Martini, J.A. Edward Tuohy: The Man, His Needle, and Its Place in Obstetric Analgesia / A. J. Martini, D.R. Bacon, G.M. Vasdev // Regional Anesthesia and Pain Medicine. - 2002. - Vol. 27, №5. - p. 520 -523

100. Mermel, L. Prevention of intravascular catheter-related infections // Ann. Intern. Med. - 2002. - Vol. 132. - p. 391 - 402

101. Mickley, V. Central venous catheters: many questions, few answers / V. Mickley // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 17. - p. 1368- 1373

102. Mogil, R.A. The infraclavicular venepuncture / R.A. Mogil, D.A. De Laurentis, G.P. Rosemond // Arch. Surg. - 1967. - Vol. 95, №2. -p. 320 ,

103. Morgan, W.W. Percutaneous introduction of long-term indwelling venous catheters in infants / W.W. Morgan, G.A. Harkins // J. Pediatr. Surg. - 1972. - Vol. 7. - p. 538

104. O'Grady, N. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections / N. O'Grady, M. Alexander, E. Dellenger // Clin. Infect. Dis. - 2002. - Vol. 35.-p. 1281 - 1307

105. Puff, A. Venepunktion - keine Routine! Strukturelle Variabilitat der Punktionsstellen / A. Puff// Krankenhausartzt. - 1980. - Bd. 53, № 499. -p. 47-53

106. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation / T.J. Milling, J. Rose, W.M. Briggs et al. // Critical Care Medicine. - 2005. - Vol. 33. - p. 1764

107. Real-time ultrasound-guided femoral vein catheterization during cardiopulmonary resuscitation // W.M. Hilty, P.A. Hudson, M.A. Levitt. -Ann. Emerg. Med. - 1997. - Vol. 29(3) - p. 331

108. Saint, S. Enhancing the safety of critically patients by reducing urinary and central venous catheter-related infections / S. Saint, R. Savel, M.

Matthay // Am. J. Resp. Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 165. - p. 1475 -1479

109. Stubs Iron Wire Gauge [Электронный ресурс] [Обращение к документу: 15 сентября 2013]. Доступ через http://en.wikipedia.org/wiki/Stubs_Iron_Wire_Gauge

110. Tofield, J.J. A safer technique of percutaneous catheterization of the subclavian vein / J.J. Tofield // Surg. Gynecol. Obstet. - 1969. - Vol. 128.-p. 1069

111. Walder, B. Prevention of bloodstream infections with central venous catheters treated with anti-infective agents depends on catheter type and insertion time: evidence from a meta-analysis / B. Walde, D. Pttet // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 2002. - Vol. 23. - p. 748 - 756;

112. Wilson, S.E. Vascular access. Principles and practice / S.E. Wilson. - 5th ed. - USA, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2010.-317 p.

113. Yoffa, D. Supravascular subclavian venipuncture and catheterization / D. Yoffa // The Lancet. - 1965. - Vol. 2, №7413. - p. 614 -617

114. Zollann, D. Surveillance of nosocomial infections in a neurologic intensive care unit / D. Zollann, C. Spitzer, H. Hafner // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 2005. - Vol. 26. - p. 726 - 731