Современная стратегия детской торако-абдоминальной онкохирургии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, доктор медицинских наук Рябов, Андрей Борисович

• Рябов, Андрей Борисович
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Рябов, Андрей Борисович

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Хирургические доступы при опухолях торакс-абдоминальной локализации

1.1. Хирургический доступ при опухолях органов брюшной полости и забргошинной локализации.

1.2. Доступ при опухолях органов трудной клетки, средостения и верхней апертуры грудной клеиси.

1.3. Сочеганное использование доступов открытой хирургии с шдохирургией.

1.4. Хирургические доступы при опухолях креешово-кончиковой локализации.

ГЛАВА 2. Хирургия нейробластомы.

2.1. Роль хирургического метода при нейробласюме в разных 1рупиа\ риска

2.2.Методика хирургического вмешательства при мес'пюрцсиростраиешюй пейробластоме забрюшинного пространства

23. Хирургия нейробластомы низкого риска.

2.4. Современная ткшка при пейробластоме паравертебрально(1 локализации с распространением в сшпшомоз! овой канал у детей . "П

2.5. Характеристика пациентов с нейроб.тастомой низкого и среднего рисков и речультты лечения.

2.6. Характеристика пациентов с иейроблаешмой улыравысокого риска и ро?улыаш лечения.

ГЛАВА 3. Нефробластомз (опухоль Вилмса).

3.1. Хирургия ои>холевых ¡ромбов при опухоли Вилмса.

3.2. Хирургия рака почки

Оглавление

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Хирургические доступы при опухолях торако-абдоминальной локализации.

1.1. Хирургический доступ при опухолях органов брюшной полости и забрюшинной локализации.

1.2. Доступ при опухолях органов грудной клетки, средостения и верхней апертуры грудной клетки.

1.3. Сочетанное использование доступов открытой хирургии с эндохирургией.

1.4. Хирургические доступы при опухолях крестцово-копчиковой локализации.

ГЛАВА 2. Хирургия нейробластомы.

2.1. Роль хирургического метода при нейробластоме в разных группах риска.

2.2.Методика хирургического вмешательства при местнораспространенной нейробластоме забрюшинного пространства

2.3. Хирургия нейробластомы низкого риска.

2.4. Современная тактика при нейробластоме паравертебральной локализации с распространением в спинномозговой канал у детей

2.5. Характеристика пациентов с нейробластомой низкого и среднего рисков и результаты лечения.

2.6. Характеристика пациентов с нейробластомой ультравысокого риска и результаты лечения.

ГЛАВА 3. Нефробластома (опухоль Вилмса).

3.1. Хирургия опухолевых тромбов при опухоли Вилмса.

3.2. Хирургия рака почки.

3.3. Характеристика клинического материала и результаты лечения пациентов с монолатеральной опухолью Вилмса.

3.4. Характеристика пациентов с опухолевыми тромбами при нефробластоме и результаты лечения.

3.5. Билатеральная нефробластома.

ГЛАВА 4. Хирургия злокачественных опухолей печени.

4.1. Гепатобластома (ГБ).

4.2. Гепатоцеллюлярный рак.

4.3. Характеристика клинического материала и результаты лечения

4.4. Эмбриональная саркома печени.

ГЛАВА 5. Герминогенные опухоли (ГО).

5.1. Герминогенные опухоли яичников.

5.2. Внегонадные герминогенные опухоли.

ГЛАВА 6. Эндохирургия при солидных опухолях торако-абдоминальной локализации.

6.1. Диагностическая эндохирургия.

6.2. Эндохирургия при солидных опухолях.

6.3. Характеристика клинического материала и результаты лечения

ГЛАВА 7. Осложнения в торако-абдоминальной онкохирургии.

7.1. Хирургические осложнения во время химиотерапии.

7.2. Хирургические интраоперационные осложнения.

7.3. Ранние послеоперационные хирургические осложнения.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современная стратегия детской торако-абдоминальной онкохирургии»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Солидные опухоли торако-абдоминальной локализации в структуре опухолей детского возраста составляют до 20% (Дурнов Л.А., 2002). Хирургический метод и сегодня остается чрезвычайно важным в структуре мультимодальной современной стратегии лечения детей с данной опухолевой патологией.

Хирургический метод в эволюции значимости своей роли в лечебном подходе при солидных опухолях прошел путь от хирургии, как единственного метода, до его сочетания с лучевым и лекарственным видами лечения:

• Хирургия ± ЛТ (РТ, уТ, МегаТ, БрахиТ)

• Хирургия ± МоноХТ ± ЛТ

• Хирургия ± ПолиХТ ± ЛТ

Прогресс консервативной противоопухолевой терапии позволил изменить мировоззрение в детской онкохирургии: от стремления к выполнению расширенно-комбинированных операций (например: при нейробластоме, нефробластоме и герминогенных опухолях) до органосохраняющей хирургии.

Хирургию сегодняшнего дня отличает высокая восприимчивость к достижениям в химио-, иммуно- и лучевой терапии. Именно эти методы в детской онкологии сегодня определяют вектор развития хирургического метода.

Современная хирургия в онкопедиатрии включает в себя все существующие в хирургии технологи и целые направления: микрохирургию, трансплантацию органов и тканей и эндохирургию. Многие аспекты интеграции этих технологий еще только разрабатываются.

Торако-абдоминальная онкохирургия в Институте детской онкологии и гематологии строится на универсальных принципах онкохирургии, разработанных в НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с учетов особенностей нозологических форм и функциональных возможностях детского организма.

Мы считаем, что важной задачей является стандартизация хирургии для каждого вида солидных опухолей. Выработка стандартов позволяет осуществлять корректную оценку в проводимых научных исследованиях эффективности консервативных методов противоопухолевого лечения.

Сегодня удается избегать примитивного понимания хирургии, как метода, обеспечивающего только локальный контроль заболевания, не учитывающего биологию опухоли и возможного влияние самого метода на опухолевый рост. Ряд молекулярно-генетических исследований видоизменили представления об объеме хирургического вмешательства в зависимости от прогноза течения заболевания (von Schweinitz D. 2002).

Большой проблемой остается определение срока выполнения операции при проведении неоадъювантной терапии с учетом максимального эффекта от химиотерапии и лекарственной резистентности. Лекарственная резистентность при многих детских опухолях может развиваться как в процессе длительного лечения, так и в самом его начале. Резистентные опухоли нуждаются в более ранней и, возможно, более агрессивной хирургии по сравнению с химиочувствительными опухолями. Например, при гепатобластоме прогноз течения заболевания ухудшается у пациентов, у которых резекция печени производилась после развития лекарственной резистентности (von Schweinitz D. 1995). Поэтому успешное изучение механизмов лекарственной резистентности впоследствии поможет лучшему планированию хирургического этапа.

Хирургия и особенности ее технологий могут сами по себе способствовать опухолевой прогрессии за счет активации факторов роста опухоли. Хирургическая операция запускает раневой процесс, имеющий несколько фаз. Эти фазы строго регулируются. Специальный интерес вызывает фаза пролиферации, которая характеризуется ангиогенезом, смещением коллагена, образованием фиброзной ткани и эпителизацией. Все эти шаги осуществляются в результате пролиферации специализированных клеток, которые, в свою очередь, контролируются цитокинами. Наиболее значимы из них: EGF, TGF-alpha, HGF-SF, VEGF, PDGF, FGF-lu2, TGF-beta и KGF. Достаточно хорошо изучена роль этих факторов и их рецепторный механизм в раневом процессе и в канцерогенезе. Также хорошо известна схожесть раневого процесса и роста опухоли. Таким образом, кажется очевидным, что хирургия, индуцируя раневой процесс, может оказывать влияние на поведение резидуальной опухоли через факторы роста (Dvorak H.F. 1986).

В связи с развитием хирургических технологий и прогрессом в лекарственной терапии стандарты хирургии в детской онкологии подвержены изменениям. Это касается любой нозологической формы. Например, при нейробластоме паравертебральной локализации с распространением в спинномозговой канал окончательно не сформулированы показания для выполнения хирургических вмешательств комбинированными доступами и объемы хирургическим вмешательств (De Bernardi В. 2005, 2001; Katzenstein Н.М. 2001; Plantaz D. 1996). Кроме того, не отработаны оптимальные варианты ламинопластики. Требуют рассмотрения вопросы стабилизаций позвоночника в связи с отсроченными ортопедическим проблемами (Hoover М. 1999). Абсолютно не изучен вопрос использования видеохирургической техники при опухолях данных локализаций.

В хирургии печени не решен вопрос целесообразности выполнения лимфодиссекции при гепатобластоме. В литературе нет строгих рекомендаций в отношение лимфодиссекции во время выполнения резекции печени в связи с казуистически редким поражением лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, вдоль сосудов чревного ствола и отсутствием данных о локальных в них рецидивах. Этот вопрос является важным в свете развития эндоскопических резекций печени, при которых принципиальная лимфодиссекция не выполняется. Кроме того, остается открытым вопрос о возможности выполнения не анатомических резекций печени. Противники подобных вмешательств считают, что они возможны в исключительных случаях, когда опухоль соединена с печенью тонкой ножкой, в противном случае резекция может быть не радикальна и сопряжена с осложнениями (Fuchs J. 2002).

Во имя обеспечения радикальности операции менее чем у 5% детей с гепатобластомой возникает необходимость выполнять расширенные резекции печени с оставлением 2-3 сегментов (20-25% объема печени), или ее трансплантацию (von Schweinitz D. 2006). При планировании подобных объемов хирургических вмешательств необходимо всегда учитывать позитивный опыт трансплантации печени при гепатобластоме (Haeberle В. 2009; Otte J.B. 2005). В литературе нет данных об оптимальных сроках для трансплантации при проведении неоадъювантной химиотерапии. Кроме того, в РФ не отработана система координации онкологов и трансплантологов, нет единого регистра и общей лечебной стратегии при опухолях печени. В этой связи необходима разработка межинститутских научных программ, обеспечивающих необходимый уровень кооперации.

Накопление данных позволит ответить на нерешенные сегодня вопросы: о прогностической ценности сосудистой инвазии, оптимальном времени для трансплантации, оптимальном количестве курсов лекарственной терапии до и после трансплантации, эффективности трансплантации по поводу рецидива после первичной резекции, эффективности трансплантации у пациентов с метастазами в легких, которые перестали диагностироваться после ПХТ, и о необходимости иммуносупрессии после трансплантации.

Не поставлена точка над «и» в вопросе объема лимфаденэктомии при нефробластоме. Хотя и доказана отрицательная прогностическая значимость поражения лимфатических узлов при опухоли Вилмса (Grundy Р. 2010). В тоже время ряд исследований не показали увеличения выживаемости после принципиальной лимфодиссекции (Ьеаре Ь.Ь. 1978; 1егеЬ В. 1980).

Хирургическая тактика при билатеральной нефробластоме определяется, как индивидуальная для каждого пациента (8ЮР 2001). Поэтому абсолютно нет критериев планирования одномоментных и двухэтапных операций (резекции почек или резекции + нефрэктомии).

Операции при местнораспространенной нейробластоме относятся к наиболее сложным в детской онкохирургии. В процессе их выполнения не редко требуется микрососудистая техника. Для обеспечения безопасности таких операций, безусловно, должны быть разработаны общие методические принципы. Кроме того, перспективным, по-видимому, является изучение технологий защиты органов на период их ишемии (регионарная перфузии и консервация) (Белов Ю.В. 2010).

Хирургический доступ — «ключ» к реализации хирургического метода. Требуют особого рассмотрения опухоли «сложных локализаций»: заднего средостения с распространением в забрюшинное пространство, зоны верхней апертуры грудной клетки, малого таза и переднего средостения. Выбор адекватного доступа и хирургической технологии (например: сочетание открытой и эндохирургии) позволяют безопасно и эффективно выполнять операции. Этот раздел в детской онкохирургии фактически не освещен.

После хирургических вмешательств по поводу внегонадных герминогенных опухолей (главным образом кресцово-копчиковой локализации) остается значительный (50-70%), по данным литературы, процент местных рецидивов (ОоЬе1 и. 1998; Яезсог1а Б. 2001). Во многом это связано с особенностями самой опухоли, локализацией и выбором программы лечения. Однако неправильное планирование хирургического этапа, нарушение технологии операции также может внести весомую долю в число местных рецидивов этих опухолей. Выполнение радикальной операции является одним из значимых позитивных прогностических факторов (Gobel U. 2001). В этой связи требуется модернизация методики таких операций.

Развитие эндохирургии в детской онкологии и в частности в НИИ ДОГ стало возможным в связи с накопленным большим опытом открытой хирургии, выработкой стандартов хирургических вмешательств для разных солидных опухолей и большим опытом видеохирургии в НИИ КО РОНЦ. В мировой литературе представлены единичные публикации, касающиеся этого направления хирургии в онкопедиатрии (Nüchtern J.G. 2010; Ilari М. 2010; Kim D. 2010; Kim Т. 2010). Очевидно, что показания для эндохирургии в детской онкологии с учетом не только отдаленных, но даже и непосредственных результатов еще не отработаны.

Таким образом, как видно из представленного краткого обзора круг нерешенных вопросов, касающихся детской торако-абдоминальной онкохирургии масштабен. Нам представляется актуальным проведение исследования, которое не только способствует решению насущных проблем сегодняшнего дня в этом разделе, но и определит стратегию развития целого направления в детской онкологии. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического этапа лечения детей с опухолями торако-абдоминальной локализации за счет внедрения современных достижений онкохирургии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать характеристику современной стратегии онкохирургии детского возраста.

2. Оптимизировать критерии выбора хирургического доступа при опухолях разных локализаций.

3. Разработать и внедрить методики хирургических вмешательств при опухолях торако-абдоминальной локализации у детей на основе универсальных принципов онкохирургии, разработанных в НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. i i

4. Изучить роль хирургического метода при нейробластоме в разных группах риска на основе определения морфо-генетических характеристик опухоли.

5. Определить рациональные хирургические подходы при интрапаравертебральной нейробластоме.

6. Определить объем хирургического вмешательства при монолатеральной нефробластоме.

7. Отработать технологию хирургического вмешательства при протяженных тромбах опухоли Вилмса.

8. Создать научный протокол лечения детей с гепатобластмой для координации деятельности детских онкологов и трансплантологов. Сформулировать показания для выполнения трансплантации печени при опухолевом поражении.

9. Разработать принципы хирургических вмешательств при герминогенных опухолях гонадной и внегонадной локализаций.

10.Определить возможности и показания для эндохирургии при опухолях торако-абдоминальной локализации. 11. Дать характеристику причин развития осложнений в торако-абдоминальной онкохирургии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 500 детей (от 0 до 18 лет) с разными нозологическим формами опухолей торако-абдоминальной локализации.

Представленный материал рассматривался в рамках современных программ лечения в НИИ ДОГ: нефробластома — SIOP 2001; нейробластома среднего и низкого рисков — COG 3961 и COG 9641; герминогенные опухоли — COG NCT00276718; гепатобластома — НИИ ДОГ 2010; нейробластома высокий риск — НИИ ДОГ 2010.

Представлены современные технологии открытой хирургии (микрохирургия, вертебральная хирургия, использование аллографтов, трансплантации органов) и эндохирургии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые определено место хирургического метода и объем хирургического вмешательства в мультимодальном лечебном подходе у детей с опухолями торако-абдоминальной локализации с позиции современных тенденций. Так же впервые сформулирована стратегия развития хирургии в детской онкологии. Впервые представлены результаты развития хирургии в детской онкологии на основе универсальных принципов онкохирургии, разработанных в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Определено место эндохирургии в детской онкологии с учетом особенностей опухолей, локализации и антропометрических особенностей детского организма. Представлена концепция сочетания открытой и эндохирургии при опухолях «сложных» локализаций: заднего средостения с распространением в забрюшинное пространство, верхней апертуры грудной клетки с распространением на шею и переднего средостения с распространением в оба гемиторакса. В работе представлена современная хирургическая тактика при нейробластомах с проникновением в спинномозговой канал. Впервые в РФ разработан алгоритм взаимодействия онкологов и трансплантологов при распространенных формах опухолей печени и билатеральной нефробластоме.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определение места хирургического метода в мультимодальной терапии у детей с солидными опухолями торако-абдоминальной локализации и вида хирургического вмешательства позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения. Разработанные методики операции местнораспространенной нейробластомы и отработка хирургических доступов при опухолях зоны верхней апертуры грудной клетки повысят радикальность и функциональность вмешательств. Созданный алгоритм взаимодействия онкологов и трансплантологов при опухолях печени и почек позволит повысить выживаемость у детей с распространенными опухолевыми поражениями печени и билатеральной нефробластомой. Внедрение представленных в диссертации принципов оперирования герминогенных опухолей позволит повысить радикальность вмешательств и уменьшит число рецидивов болезни. Корректное планирование эндохирургических вмешательств согласно выработанным показаниям позволит минимизировать хирургические осложнения и не нанесет ущерб принципам онкологического радикализма. Внедрение в практику подходов по профилактике хирургических осложнений позволит увеличить безопасность хирургического этапа лечения ребенка.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Рябов, Андрей Борисович, 2013 год

1. Gobel U., Calaminus G., Engert J. et al. Teratomas in infancy and childhood. // Med. Pediatr. Oncol. — 1998. — Vol. 31. — P. 8 — 15.

2. Gross R.E., Clatworthy H.W., Meeker I.A. Sacrococcygea teratoma in infants and children: report of 40 cases. // Surg. Gynecol. Obstet. — 1951. — Vol. 92. — P. 341 — 352.

3. Brisse Н. J., McCarville М. В., Granata С. et al. Guidelines for imaging and staging of neuroblastic tumors: consensus report from the 1.ternational Neuroblastoma Risk. // Radiol. — 2011. — Vol. 261. — P. 243 — 257.

4. Brodeur G.M., Pritchard J., Berthold F. et al. Revosions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging and response to treatment. // J. Clin. Oncol. —1993. —Vol. 11. —P. 1466 — 1477.

5. Castleberry R.P., Pritchard J., Ambros P. et al. The International Neuroblastoma Risk Groups (INRG): a preliminary report. // Eur. J. Cancer. — 1997. —Vol.33. —P. 2113 — 2116.

6. Cohn S.L., Pearson A.D., London W.B. et al. The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) classification system: an INRG Task Force report. // J. Clin. Oncol. — 2009. — Vol. 27. — P. 289 — 297.

7. Monclair Т., Brodeur G.M., Ambros P.F. et al. The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) staging system: an INRG Task Force report. // J. Clin. Oncol. — 2009. — Vol. 27. — P. 298 — 303.

8. Pearson A.D.J., Pinkerton R. Neuroblastoma. In: Pinkerton R. , Plowman P.N., Pieters R., eds. Paediatric oncology. London, England : Arnold. — 2004. — P. 386 — 414.

9. Haase G.M., Wong K.Y., deLorimier A.A. et al. Improvement in survival after excision of primary tumor in stage III neuroblastoma. // J. Pediatr. Surg. — 1989. — Vol. 24. — P. 194 — 200.

10. Hero В., Simon Т., Spitz R. et al. Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95-S and NB97. // J. Clin. Oncol. — 2008. — Vol. 26. — P. 1504 — 1510.

11. Kushner B.H., Cheung N.K., LaQuagulia M.P. et al. Survival from locally invasive or wederspread neuroblastoma without cytotoxic therapy. // J. Clin. Oncol. — 1996. —Vol. 14. —P. 373 —381.

12. LaQuaglia M.P.The present role of surgery in the treatment of neuroblastoma. // Materials of 4th International Tubingen-Symposium on pediatric solid tumors; February 16th — 18th, 2012. — P. 57.

13. Matthay K.K., Perez C., Seeger R.C. et al. Successful treatment of stage III neuroblastoma based on prospective biologic staging: a Children's Cancer Group study. // J. Clin. Oncol. — 1998. — Vol. 16. — P. 1256 — 1264.