Иммунотерапия при сахарном диабете 2 типа, осложненном синдромом диабетической стопы, комплексом природных цитокинов и противомикробных пептидов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.09, кандидат медицинских наук Барбина, Татьяна Николаевна

• Барбина, Татьяна Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Барбина, Татьяна Николаевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ^

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.Синдром диабетической стопы. Механизмы его формирования.

1.2.Иммунные нарушения при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы.

1.3.Цитокины, их роль в патогенезе сахарного диабета и синдрома диабетической стопы.

1.4.Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита в формировании синдрома диабетической стопы.

1.5.Основные принципы консервативной терапии у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

1.6.Иммунокоррекция при синдроме диабетической стопы. Современный взгляд на проблему.

ГЛАВА

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Общая клиническая характеристика исследуемых групп.

2.2.Клинико-инструментальные методы обследования.

2.3.Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 .Клинико-лабораторная характеристика обследуемых больных.

3.1.1. Микробиологическое исследование при синдроме диабетической стопы.

3.1.2. Ультразвуковое исследование мягких тканей и сосудов нижних конечностей.

3.1.3. Нарушения реологических свойств крови у больных с синдромом диабетической стопы.

3.1.4. Клеточные элементы (гемограмма) и сывороточные иммуноглобулины у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

3.1.5. Взаимосвязь процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при синдроме диабетической стопы.

3.2. Оценка эффективности патогенетической коррекции при гнойно-некротических поражениях стопы.

3.2.1. Оценка сывороточного уровня ФНОа: взаимосвязь уровня ФНОа с тяжестью клинического состояния.

3.2.2. Оценка показателей эндогенной интоксикации, фагоцитарного звена иммунитета, сывороточных иммуноглобулинов, гемореологии на фоне терапии препаратом «Суперлимф».

3.2.3. Методы профилактики гнойно-некротичеких поражений стопы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Иммунотерапия при сахарном диабете 2 типа, осложненном синдромом диабетической стопы, комплексом природных цитокинов и противомикробных пептидов»

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) составляет 80-90% всех случаев диабета в развитых странах и почти 100% в развивающихся. Хотя значение, как генетических факторов, так и факторов внешней среды для СД 2 обсуждается, важность первого была подчеркнута в исследованиях с близнецами, в семейных исследованиях. Изучению внешних факторов — ожирение, диета, малоподвижный образ жизни — уделяется большое внимание в связи с прогрессирующим ростом заболеваемости. Различается распространенность СД 2 в различных расовых группах: наименьшая в Японии, значительно выше в Европе и США, а среди представителей небольшой этнической группы Pima Indians, достигших 55 лет, СД 2 встречается более чем у 50% [4, 20, 39].

Синдром диабетической стопы (СДС) — тяжелое осложнение сахарного диабета. В 85% случаев СДС проявляется трофическими язвами стоп разной тяжести и выявляется у 4-10% от общгго числа пациентов с СД [49]. Бытует мнение, что эффективность лечения язвенных дефектов стоп при СД 2 низка, однако это не соответствует действительности. На самом деле при нейропатической форме (50-70% всех больных СДС) заживление трофической язвы происходит в 80-90% случаев. Низкая эффективность лечения часто связана с тем, что условия соблюдаются не полностью. Как показывает практика последних лет, появление специализированных отделений и кабинетов «Диабетическая стопа» значительно повысило эффективность лечения этих пациентов и позволило уменьшить число ампутаций нижних конечностей. Одна из нерешенных пока проблем, актуальных для таких специализированных отделений -низкая эффективность консервативного лечения СДС [87, 124].

В связи с этим, в настоящее время все более широкое применение в клинике находят препараты, осуществляющие терапевтическое действие через физиологическую регуляцию патологических процессов в организме. Перспективным направлением в этой области является топическая цитокинотерапия [28, 34, 37]. Сильной стороной применения цитокинотерапии является физиологичность и в тоже время своеобразность действия цитокинов на патогенез различных заболеваний [57]. Ярким примером может служить иммуномодулирующее действие данных пептидов. В случае недостаточности механизмов активации клеток, которая может быть обусловлена дисбалансом выработки цитокинов, применение цитокинов как терапевтического средства приводит к усилению функциональной активности клеток иммунной системы, и, наоборот, при гиперактивности этих клеток дополнительная доза цитокинов вызывает нормализацию их деятельности [55, 58].

Предпринимаются шаги по оценке роли нарушений цитокиновой регуляции в развитии эндокринной патологии. Делаются первые попытки использования препаратов цитокинов в комплексной терапии эндокринных заболеваний. Накопленные данные носят противоречивый характер. С одной стороны, выявлена прямая корреляция между тяжестью диабетического процесса и уровнем провоспалительных цитокинов (прежде всего ФНОа), что дает основание предполагать негативную роль провоспалительных цитокинов в развитии диабетического процесса и обсуждать необходимость котр-ФНО терапии. С другой стороны, в опытах in vitro показана стимуляция механизма инсулинонезависимого поглощения глюкозы клетками под воздействием провоспалительных цитокинов с активацией процесса дыхания, получен положительный результат от использования препарата лейкинферон (препарат с высоким содержанием провоспалительных цитоконов) в комплексной терапии СД 1.

Таким образом, изучение роли иммунотерапии препаратами на основе цитокинов при СДС крайне важная проблема современной медицины.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оптимизация лечебной тактики больных с тяжелым течением сахарного диабета 2 типа, осложненного синдромом диабетической стопы, с включением иммунотерапии комплексом природных цитокинов и противомикробных пептидов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести клинико-лабораторный анализ контингента больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, госпитализированных в отделение гнойной хирургии. Выявить характер нарушений в системе гемостаза, изменение уровня иммуноглобулинов, фагоцитарного звена иммунитета, показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

2. Проанализировать изменение уровня ФНОа у больных с СДС. Уточнить патогенетическую роль и диагностическое значение ФНОа в развитии синдрома диабетической стопы.

3. Оценить эффективность лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы при использовании комплексной терапии с применением «Суперлимф».

4. Разработать критерии профилактики гнойно-некротических осложнений у больных с синдромом диабетической стопы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Длительнотекущее, доброкачественное и манифестное течение СДС развивается на фоне дисбаланса цитокиновой системы регуляции.

2. ФНОа патофизиологический фактор при сахарном диабете 2 типа. Низкий уровень ФНОа, как маркер функционального состояния системы цитокинов, прогностически неблагоприятный признак.

3. Критериями эффективности лечения больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным синдромом диабетической стопы, наряду с нормоглик.емией, является снижение активности процессов перекисного окисления липидов, стабилизация антиоксидантной защиты крови, снижение эндогенной интоксикации, нормализация фагоцитарного звена иммунитета, иммуноглобулинов, ФНОа.

4. Иммунокоррекция препаратом «Суперлимф» в комплексной терапии больных с синдромом диабетической стопы является методом выбора иммуномоделирующей терапии, ведущей к нормализации фагоцитарного звена иммунитета, способствующей уменьшению эндогенной интоксикации, более раннему исчезновению отека и гиперемии, появлению грануляций и краевой эпителизация раны.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена клинико-лабораторная оценка больных с гнойно-некротическими осложнения СД 2 (2—5 степени поражения стопы (Wagner, 1979)) на фоне различных методов лечения.

Впервые исследован характер нарушений в системе гемостаза, изменение уровня ФНОа, иммуноглобулинов, фагоцитарного звена иммунитета, показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

Впервые установлено, что наиболее тяжелое клиническое течение СД 2 проявляется на фоне снижения содержания ФНОа в сыворотки крови. Данное обстоятельство позволяет рассматривать ФНОа, не как патологический, а как патофизиологический факгор при СД 2. Положение о патофизиологической роли ФНОа при СД 2 обуславливает правомерность и необходимость цитокинотерапии, в том числе ФНО -содержащими препаратами.

Впервые показана клиническая эффективность применения иммуномодулятора «Суперлимф» в форме суппозиторий в комплексном лечении больных с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями СД 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан алгоритм лечения больных с СДС с применением препарата на основе естественных цитокинов и противомикробных пептидов.

Полученные результаты работы могут быть использованы для дифференцированного подхода к лечению СДС. У больных с синдром диабетической стопы иммунокоррекция «Суперлимфом» является методом выбора иммуномоделирующей терапии, приводящей к нормализации фагоцитарного звена иммунитета, а также способствует уменьшению эндогенной интоксикации. Применение «Суперлимфа» в комплексном лечении СДС ведет к более раннему исчезновению отека и гиперемии, появлению грануляций и краевой эпителизации раны.

Ожидаемый экономический эффект состоит в сокращении количества койко-дней, затрат на пребывание больных сахарным диабетом в стационаре, способствует уменьшению количества высоких ампутаций нижних конечностей, снижение летальности, улучшению результатов органосохраняющих операций, эффективности консервативных мероприятий, а также в улучшении качества жизни больных с синдромом диабетической стопы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методические рекомендации, разработанные на основе данной работы, могут быть использованы в работе врачей эндокринологических отделений, отделений гнойно-септической хирургии, в кабинетах диабетической стопы для комплексного лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 1 статья в журнале, входящего в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 124 страницах и включает в себя введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», главу результатов собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация содержит 5 рисунков и 19 таблиц. Библиографический указатель включает 163 источника, из которых 117 отечественных и 46 зарубежных изданий.

Заключение диссертации по теме «Клиническая иммунология, аллергология», Барбина, Татьяна Николаевна

выводы

1. Длительнотекущее, доброкачественное и манифестное течение синдрома диабетической стопы развивается на фоне (и может быть обусловлено) дисбаланса цитокиновой системы регуляции.

2. Наиболее тяжелое клиническое течение сахарного диабета 2 типа проявляется на фоне снижения ФНОа в сыворотки крови, что обуславливает правомерность и необходимость цитокинотерапии, в том числе ФНО-содержащими препаратами.

3. Критериями эффективности лечения больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным синдромом диабетической стопы, наряду с нормогликемией, является снижение активности процессов перекисного окисления липидов, стабилизация антиоксидантной защиты крови, снижение эндогенной интоксикации, нормализация фагоцитарного звена иммунитета, иммуноглобулинов, ФНОа.

4. Применение «Суперлимфа» в комплексном лечении синдрома диабетической стопы ведет к более раннему исчезновению отека и гиперемии 9,5±2,3 суток, появление грануляций отмечается через 10,3±3,7 суток, краевая эпителизация раны наступает через 25,1 ±4,2 суток.

5. У больных с синдром диабетической стопы при сахарном диабете иммунокоррекция «Суперлимфом» является методом выбора иммуномоделирующей терапии, приводит к нормализации фагоцитарного звеньев иммунитета, а также способствует уменьшению эндогенной интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных с различными формами синдрома диабетической стопы необходимо включать исследование уровня ФНОа как маркер функционального состояния системы цитокинов.

2. Индивидуализация лечения при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы требует всесторонней диагностики, оценки степени выраженности и длительности основных морфо-функциональных проявлений: степени интоксикации, состояния магистрального и микроциркуляторного периферического кровотока, степени поражения периферической и вегетативной нервной системы, уровня цитокинов, степени подавления антиоксидантной защиты и выраженности процессов перекисного окисления липидов.

3. Больным с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы при наличии иммунодефицитного состояния показано проведение иммунокоррекции препаратом «Суперлимф».

4. В качестве критериев компенсации сахарного диабета наряду с уровнем гликемии необходимо учитывать степень тканевой гипоксии и состояние метаболизма.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Барбина, Татьяна Николаевна, 2010 год

1. Астахова И.Н. Малые хирургические вмешательства / И.Н.Астахова // Хирургия.- 2001.- №12.- С. 34-37.

2. Асфандиярова Н.С. Сравнительная иммунопатология сахарного диабета / Н.С. Асфандиярова, Н.Г. Колчева, И.В. Шатрова и др. // Пробл. эндокринологии. -1998.- Т.44, № 6.- С. 3-5.

3. Балаболкин М.И. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете / М.И. Балаболкин, Е.М Клебанова, В.М. Креминская // Сахарный диабет,1999.- № 1(2).-С. 2-8.

4. Балаболкин М.И. Диабетология / М.И.Балаболкин.- М.: Медицина,2000.-№2 672с.

5. Балаболкин М.И. Патогенез и механизмы развития ангиопатий при сахарном диабете / М.И.Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // Кардиология.-2000.- №10.- С. 74-87.

6. Балаболкин М.И. Роль окислительного стресса в патогенезе диабетической нейропатии и возможность его коррекции препаратами а-липоевой кислоты / М.И. Балаболкин, В.М. Креминская, Е.М. Клебанова // Пробл. эндокринологии.- 2005.- Т. 51, № 3.- С. 22-33.

7. Балахонова Е. Контроль за течением сахарного диабета экономия денежных средств для здравоохранения / Е. Балахонова // Здравоохранение: журн. для руководителя и гл. бухгалтера,- 2000.- № 4.- С. 181-182.

8. Балтрушевич O.A. Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы / O.A. Балтрушевич, Ю.Ф. Григорьева, С.В. Яйцев //

9. Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы IX (XI) Рос. симп. по хирургической эндокринологии.- Челябинск, 2000.-С. 64-67.

10. Бондаренко О.Н. Метаболизм а аргинина у больных сахарным диабетом с диабетической полинейропатией и язвенными дефектами стоп/О.Н. Бондаренко, Г.Р. Галстян, Т.В. Кузнецова и др.//Пробл. эндокринологии.-2004.-Т. 50, № 1.-С. 3-9.

11. Бондарь И. А. Гипергомоцистеинемия: фактор риска сосудистых осложнений сахарного диабета/И.А. Бондарь, В.В. Климонтов //Пробл. эндокринологии.- 2004.- Т. 50, № 2.- С. 24-29.

12. Бондарь И.А. Характер микробной флоры при синдроме диабетической стопы/И.А. Бондарь, С.Н. Пащина, А.И. Бромбин//Международный симпозиум «Диабетическая стопа»: материалы симп.- М., 2005.- С.41.

13. Боровиков В. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов/В. Боровиков.- СПб.: Питер, 2001.-№3. 656 с.

14. Бреговский В.Б. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете/В.Б. Бреговский, А.А. Зайцев, А.Г. Залевская и др.- М.-СПб: «Диля», 2004.- №2 263с.

15. Брискин Б.С. Лечение осложнений "диабетической стопы" / Б.С. Брискин, Е.А. Тартаковский, Н.А. Гвоздев и др.//Хирургия.- 1999. -№ 10.- С. 53-56.

16. Брискин Б.С. Тактика ведения больных с осложненным синдромом стопы диабетика пожилого и старческого возраста/Б.С. Брискин, А.В. Пропшн, Е.В. Кузнецов и др.//Клиническая геронтология.- 2003.- Т.9, № 9.- С. 28.

17. Бурлева Е.П. Диабетическая стопа: организационные и клинические подходы/Е.П. Бурлева/ТХирургия.- 2003.- № 8.- С. 52-55.

18. Бурлева Е.П. Критическая ишемия нижних конечностей: современные клинические и управленческие подходы: автореф. дис. . д-ра мед. наук/Е.П. Бурлева.-М., 2003.-23 с.

19. Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета / С.А. Бутрова//Consilium medicum.- 2003.- Т. 5, № 9.- С. 524-528.

20. Бычков П.К. Лазерное излучение в комплексном лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей: автореф. дис. . д-ра мед. наук /П.К. Бычков.- Самара, 1993.

21. Ванин А.Ф. Оксид азота универсальный регулятор биологических процессов/А.Ф. Ванин/ЛЧО-терапия: теоретические аспекты,клинический опыт и проблемы применения оксида азота в медицине: сб. материалов научн.- практ. конф. М., 2001.- С. 22-27.

22. Варшавский И.М. Состояние иммунитета у больных сахарным диабетом (СД) пожилого возраста с гнойно-некротическим процессом на стопах/И.М. Варшавский, Л.В. Лимарева/ЯСлиническая геронтология.- 2003.-Т.9, № 9.-С.29.

23. Верткин А.Л. В чем преимущество бенфотиаминсодержащих препаратов мильгамма и бенфогамма в лечении диабетической полинейропатии/А.Л. Верткин, В.В. Городецкий//Фарматека.- 2006.-№11.- С. 83-89.

24. Волчегорский И.А. Эффективность производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы/И.А. Волчегорский, М.Г. Москвичева, E.H. Чащина//Клиническая медицина.- 2004.- №11.- С. 31-35.

25. Газетов Б.М. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом/ Б.М. Газетов, А.П. Калинин.- М: М., 1991.- С. 26.

26. Галенок В.А. Иммуномодулирующая терапия при инсулинзависимом сахарном диабете: проблемы и новые перспективы/В.А.Галенок, Е.А. Жук//Тер. архив.- 1995.- Т. 67, № 12.- С. 80-84.

27. Галстян Р.Г. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей: клиника, диагностика, тактика лечения/Р.Г. Галстян, М.Б. Анциферов//Сахарный диабет. 2001.- №2.- С. 10-13.

28. Галявич A.C. Место статинов в терапии больных сахарным диабетом типа 2/ A.C. Галявич// Consilium medicum.- 2005.- Т.7, № 9,- С. 754-757.

29. Гашкова В. Методика определения циркулирующих иммуных комплексов/В. Гашкова, И. Матл, И. Кашлик//Чехословацкая медицина.-1978.-Т. 1.-С.117-122.

30. Гришина Т.И. Иммунокоррекция полиоксидонием в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы/Т.И. Гришина, А.И. Станулис, A.B. Жданов и др.//Иммунология.-2000.- № 5.- С. 32-34.

31. Гурьева И.В. Диабетическая стопа: эпидемиология и социально-экономическая значимость проблемы/И.В. Гурьева//Русский медицинский журнал.- 1998.- Т. 6, № 12.- С. 802-805.

32. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: автореф. дис. . д-ра мед. наук/ И.В. Гурьева.- М., 2001.

33. Гусейнов А.З. Иммунотерапия раневой инфекции/А.З. Гусейнов/ЛЗестник новых медицинских технологий.- 1995.- Т. 2, № 3-4.-С. 89-92.

34. Дедов И.И. Сахарный диабет: руководство для врачей/И.И.Дедов, М.В.Шестакова.- М.:Универсум Паблишинг, 2003. — Т.1 455 с.

35. Дедов И.И. Факторы риска ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа: роль гиперсимпатикотонии и возможности ее коррекции/И.И. Дедов, A.A. Александров//Качество жизни. Медицина.-2003 .-№ 1.-С.16-22.

36. Дедов И.И. Диабетическая стопа/ИИ. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян. Москва: Практическая медицина, 2005.- Т1 - 175с.

37. Дедов И.И. Роль цитокинов в регуляции иммунного ответа и механизмы гибели ß- клеток при различных вариантах течениясахарного диабета типа 1 /И.И. Дедов, Т.В. Никонова, О.М. Смирнова и др.//Пробл. эндокринологии.-2005.-Т. 51, №3.-С. 3-7.

38. Дибиров М.Д. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии/М.Д. Дибиров, Р.У. Гаджимурадов, Ю.Н. Евсеев, О.С. Новосельцев//Хирургия.- 2001.- № 3.- С. 29-33.

39. Дышковец A.A. Роль циркулирующих иммунных комплексов в патогенезе развития диабетических ангиопатий/А.А. Дышковец, Т.П. Бондарь/Клиническая лабораторная диагностика.- 2001.- № 11.- С. 26.

40. Ефимов A.C. Антиинсулиновые антитела и циркулирующие иммунные комплексы у больных сахарным диабетом//А.С. Ефимов,

41. B.А. Малыжев, Е.А. Сакало/ЛГер. архив.- 1987.- № 11.- С. 15-18.

42. Ефимов A.C. Некоторые проблемы клинической диабетологии/А.С. Ефимов //Пробл. эндокринологии.- 1990.- Т. 36, № 4.- С. 52-57.

43. Ефимов A.C., Науменко В.Г. Перекисное окисление липидов в эритроцитах больных сахарным диабетом с диабетическими ангиопатиями //Пробл. эндокринологии. 1985. - № 1. - с. 6-9.

44. Земляной А.Б. Состояние иммунитета у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическим поражением нижних конечностей/А.Б. Земляной, A.A. Пальцын, A.M. Светухин и др.//Хирургия.- 2002.- № 1.1. C. 34-35.

45. Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Патогенез, диагностика, клиника, лечение: автореф. дис. .д-ра мед. наук/А.Б. Земляной.- М, 2003.- 45 с.

46. Злобина E.H. Аутоиммунные механизмы развития инсулинозависимого сахарного диабета: автореф. дис. .д-ра мед. наук/ E.H. Злобина.- М., 1991.

47. Каширина Е.П., Варфаламеев A.M. Терапия гнойно-септических заболеваний у больных сахарным диабетом: Метод, пособие. -Новокузнецк, 1985. 9 с.

48. Камаева О.И. Иммунологические аспекты развития сахарного диабета и его осложнений/О.И. Камаева//Тер. архив.- 1994.- Т. 66, № 10.- С. 14-17.

49. Каримов Ш.И. Оптимизация хирургических вмешательств при гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом/Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов, М.С. Исламов и др.//Хирургия.- 2001.- №9.- С. 47-49.

50. Князева Л.И. Внутрисосудистые и внесосудистые показатели нарушения микроциркуляции у больных сахарным диабетом: автореф. дис. канд. мед. наук/Л.И. Князева.- М., 1983.

51. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Природная композиция цитокинов (Суперлимф) в топической иммунокоррекции. / Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000, № 7. Новости науки, с. 25-27.

52. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Баркевич O.A., Лавров В.Ф. Естественный иммунитет и герпетическая инфекция. / Вопросы вирусологии. 2006;№ 3, с. 4-9.

53. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Левченко В.А. Иммунокоррекция цитокинами. / Вестник РГМУ. 2002, №3(24), с.6.

54. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Локальная иммунокоррекция цитокинами / Аллергология и клинич. иммунология. — 1999. — №1. — С. 64-71.

55. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Юдина С.М. и др., Суперлимф -новый иммуномодулятор с прямым противовирусным действием. Опыт клинического применения в комплексном лечении герпетической инфекции, Russian Journal of Immunology 2005; №9, T. 2, с. 37-42.

56. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Манько В.М., Крайнова Т.А. и др. Естественный комплекс цитокинов в лечении проникающих ранений роговицы кролика в эксперименте. Бюлл.эксп.биол.мед. 1993 - №3.

57. Котов C.B. Диабетическая нейропатия/С.В. Котов, А.П. Калинин, И.Г. Рудакова.- М.: Медицина, 2000. -232 с.

58. Красильников А.П. Методы изучения бактерицидных свойств сыворотки крови и фагоцитов: метод. рекомендации/А.П. Красильников, Л.П. Титов, Л Г. Борткевич.- Минск, 1984.- 24 с.

59. Кулаков А.А. Пути улучшения результатов лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями на фоне сахарного диабета: дис. . канд. мед. наук/А.А. Кулаков.- Саратов, 1998.- 112 с.

60. Кураева Т.Л. Иммунопатогенез и иммунотерапия сахарного диабета 1 типа/ Т.Л. Кураева/УПробл. эндокринологии.- 1991.- Т. 37, № 1.- С. 63-67.

61. Кэбот Е. Экспериментальная иммунохимия/Е. Кэбот, М. Майер.- М.: Медицина, 1968.-С. 140-247.

62. Лапотников В.А. Гемостаз при атеросклерозе, гипертонической болезни и сахарном диабете (патогенетические механизмы): дис. . д-ра мед. наук/ В.А. Лапотников. Ленинград, 1991.

63. Луцевич Э.В. Методы стимуляции коллатерального кровотока при облитерирующих заболеваниях конечностей/Э.В. Луцевич, Ф.Н. Зусманович, Г.В. Чепеленко.-М.:ВУНМЦМЗ РФ, 1999.- 196 с.

64. Малашенко П.А. Комплексная терапия синдрома диабетической стопы/П.А. Малашенко, М.И. Варварин, Е.В. Денисенко//2 Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: материалы конгр.- СПб, 1998.- С. 47.

65. Маленкова Т.В. Обоснование применения димефосфона в послеоперационной терапии больных с диабетической и атеросклеротической ангиопатиями: автореф. дис. . канд. мед. наук/Т.В. Маленкова.- Казань, 1995.

66. Международное соглашение по диабетической стопе.-М.:Берег,2000.-96 с.

67. Мохорт Т.В. Апоптоз роль в развитии сахарного диабета 1 типа/Т.В. Мохорт, СБ. Мельнов, В.А Горанов//Пробл. энокринологии.-2000.- Т. 46, № 2.-С. 8-13.

68. Мыскина H.A. Процесс репарации трофических язв у больных сахарным диабетом/Н.А. Мыскина, А.Ю. Токмакова, М.Б. Анциферов// Пробл. эндокринологии.- 2004.- Т. 50, № 2,- С. 34-38.

69. Олейников П.Н. Клинико-морфологические и микроциркуляторные критерии оценки течения синдрома диабетической стопы у пожилых больных/ П.Н. Олейников, Г.С. Михайлянц, A.B. Скрипкин и др.//ЕСлиническая геронтология.- 2003.- Т. 9, № 9.- С. 35.

70. Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах/Г.А. Оноприенко,- М.: Медицина, 1995.- 224 с.

71. Павлов Ю.И. Разработка протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы/Ю.И. Павлов, И.К. Сидоренко, А.А.Холопов/Актуальные вопросы клинической медицины: юбилейный сб. науч. работ к 100-летию П.М. Тарасова.- Челябинск, 2001. -С. 97100.

72. Павлов Ю.И. Способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей / Ю.И. Павлов, И.К. Сидоренко // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели».- 2004.-Ч. 2, № 14,- С. 239.

73. Павлов Ю.И. Распространенность синдрома диабетической стопы (СДС) и медико-социальная характеристика пациентов /Ю.И. Павлов// Международный симпозиум «Диабетическая стопа»: материалы симп.-Москва, 2005 .-С. 19.

74. Павлов Ю.И. Распространенность гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы и преимущества специализированной помощи/Ю.И. Павлов//Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2005.- №5.- С. 19-23.

75. Петрищев H.H. Физиология и патофизиология эндотелия/Н.Н. Петрищев, Т.Д. Власов//Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы,фармакологическая коррекция/под ред. Н.Н. Петрищева.- СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2003.-С.4-38.

76. Потемкин В.В. Динамика ряда показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных сахарным диабетом 1 типа/В.В. Потемкин, Т.В. Никонова, СВ. Брыкова/ТПробл. эндокринологии.-1994.-№6.- С. 5-7.

77. Редькин Ю.А. Синдром диабетической стопы: диагностика, лечение, профилактика/Ю.А. Редькин, И.В. Бахарев/Качество жизни. Медицина.-2003.- №1.- С. 33-41.

78. Резникова Л.С. Система комплемента/Л.С. Резникова.- М.: Медицина, 1967.-287 с.

79. Роверда Ж.А. Хирургическое лечение инфицированной диабетической стопы/Ж.А. РовердаУ/Ангиология и сосудистая хирургия.- 2004.- Т. 10, № 1.с. 116-121.

80. Руднев Н.Е. Методы направленной терапии в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей/Н.Е.Руднев, В.В. Рыбачков//Ангиология и сосуд, хирургия. -2003.- №2.- С. 126-129.

81. Саложин К.В. Показатели клеточного иммунитета при диабетической нефропатии/К.В. Саложин, Е.Л. Насонов, В.В.Сура//Тер. архив.- 1991.- № 6.-С. 55-58.

82. Салтыков Б.Б. Механизмы развития диабетической макроангиопатии/Б.Б. Салтыков// Архив патологии.- 2001.- Т. 63, №2.-С. 21-25.

83. Сапожников Ю.В. Комплексное лечение пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей в центре амбулаторной хирургии: автореф. дис. .канд. мед. наук/Ю.В. Сапожников.- Ярославль, 2003.- 22 с.

84. Светухин A.M. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы/А.М. Светухин, А.Б. Земляной, В.Г. Истратов и др.//Хирургия.- 2003.- № 3.- С. 85- 88.

85. Совцов С. А. Стандарты диагностики и лечения больных с диабетической стопой в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях/С.А. Совцов//Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии.- М., 2001.- С. 164-168.

86. Старосельский Е.М. Диагностика и хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы у лиц пожилого и старческого возраста: автореф. дис. .канд. мед. наук/Е.М. Старосельский.-СПб, 2003.-20 с.

87. Суханова Л.Я., Куликова A.A., Галенок В.А. Перекисное окисление липидов у больных сахарным диабетом // Пробл. эндокринологии. -1988. №2.- с.16-17.

88. Теплова С.Н. Система комплемента и циркулирующих иммунных комплексов при ожогах/С.Н. Теплова, Е.Р. Звеняцковская, К.В. Никушкина// Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.-1999.-№3.- С. 61-64.

89. Теплова С.Н. Секреторный иммунитет/С.Н. Теплова, Д. А. Алексеев.-Челябинск, 2002.- 193 с.

90. Токмакова А.Ю. Современные методы ранней диагностики диабетической микроангиопатии /А.Ю. Токмакова, Д.Н. Староверова// Пробл. эндокринологии.- 2005.- Т. 51, № 3.- С. 39-44.

91. Трусов В.В. Нарушения микроциркуляции у больных сахарным диабетом 1 типа с нефропатией и пути коррекции/В .В. Трусов, К.В. Аксенов, И.Б. Черемискина// Пробл. эндокринологии.- 2004.- Т.50, № 5.- С. 24-27.

92. Удовиченко О.В. Патогенетическая роль диабетической микроангиопатии в развитии синдрома диабетической стопы/О.В. Удовиченко, М.Б Анциферов, А.Ю. Токмак:ова//Пробл. эндокринологии.- 2001.- Т. 47, № 2.- С 39-45.

93. Уильямз Г. Руководство по диабету: пер. с англ/Г. Уильямз, Д.К. Пикап. М.: МЕДпресс-информ, 2003.- 239 с.

94. Хаитов P.M. Современные иммуномодуляторы: принципы их применения P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин/Иммунология.- 2000.- № 5.- С. 4-7.

95. Хаитов P.M. Современные представления о защите организма от инфекции/ P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин//Иммунология. 2000.- № 1.- С. 61-64.

96. Халилова И.С. Сравнительное изучение основных параметров иммунного статуса и антител к инсулину у больных сахарным диабетом/И.С. Халилова Е.Б. Гельфгат, Т.З. Джохаридзе и др.//Иммунология.- 1993.- №1.- С. 46-48.

97. Хозяинова Н.Ю. Возрастные аспекты ремоделирования сердца и нарушения микроциркуляции у больных артериальной гипертонией/Н.Ю. Хозяинова, О.В. Сухарукова, Н.Ю.Абраменкова//Клиническая геронтология.-2005.-№11.-С. 9-14.

98. Чур H.H. Микробиология ран и антибактериальная терапия у больных с синдромом диабетической стопы/Н.Н. Чур, В.Н. Стасевич, H.H. Миклашевич//2 Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: материалы конгресса.- СПб., 1998.- С. 108.

99. Чур H.H. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы/Н.Н. Чур, И.Н. Гришин, A.A. Казловский, Ю.И. Кокошко//Хирургия.- 2003.- № 4.- С. 42-46.

100. Шор H.A. Реваскуляризация нижних конечностей при ишемической форме диабетической стопы с гнойно-некротическими поражениями тканей/Н.А. Шор, Ю.Ф. Чумак, В.П. Рецка, O.A. Жуков//Ангиология и сосудистая ХИРУРГИЯ.- 2004.- Т. 10. №4.- С. 85-89.

101. Шулутко, A.M. NO-терапия у больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей/А.М. Шулутко, Н.В. Антропова, Ю.А. Крюгер/УХирургия.- 2004.- № 12.- С. 43-46.

102. Шустов С.Б. Эндотелиопротекция при сосудистых осложнениях сахарного диабета/С.Б. Шустов, Х.С Астамирова//Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция/под ред. Н.Н.Петрищева.- СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2003.- С. 108-114.

103. Шухов B.C. Химиотерапия в хирургии/В.С. Шухов, Э.Х. Байчоров, А.В. Шухова.- Ставрополь: изд. СГМА, 1996.- 59 с.

104. Экгардт В.Ф. Клинико-иммунологические аспекты патогенеза, диагностики и лечения диабетической ретинопатии: дис. . д-ра мед. наук/В.Ф. Экгардт.- Челябинск, 1997.- 215 с.

105. Abbott С. A. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration/C.A. Abbott, L. Vileikyte, S. Williamson, A.L. Carrington, A.J. Boulton//Diabetes Care.- 1998.- Vol. 21, № 7.- P. 1071-1075.

106. Abrass C.K. Fc-receptor-mediated fagocytosis in diabetes mellitus/C.K. Abrass//Clin. Immunol. Immunopath.- 1991.- Vol. 58,- P. 1-7.

107. Acosta J. Molecular basis for a link between complement and the vascular complications of diabetes/J. Acosta, J. Hettinga, R. Fluckiger et al.//Proc. Nat. Acad. Sci.- 2000.- Vol. 97,- P. 5450-5455.

108. Ali S.M. Diabetic foot ulcer a prospective study/S.M. Ali, A. Basit, T. Sheikh, S. Mumtaz, M.Z. Hydrie//J. Pak. Med. Assoc- 2001.- Vol. 51, № 2.-P. 78-81.

109. Allison J. Mechanisms of beta cell death in diabetes: a minor role for CD95/J. Allison, A. Strasser//Proc. Nat. Acad. Sci. USA.- 1998.- Vol. 95, № 23.-P. 18-22.

110. Amos A.F. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010/A.F. Amos, DJ. McCarty, P. Zimmet/ZDiabet Med.- 1997.- Vol. 14, № 5.- P. 1-85.

111. Andersen J.L. Diabetic macroangiopathy and atherosclerosis/J.L. Andersen, L.M. Rasmussen, T. Ledet//Diabetes.- 1996.- Vol. 45, № 5.- P. 91-94.

112. Apelqvist J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in diabetic foot?/J.Apelqvist, J. Larsson//Diabetes Metab. Res. Rev.- 2000.-Vol. 16,№ l.-P. 75-83.

113. Armstrong D.G. Risk factors for diabetic foot ulceration: a logical approach to treatment/D.G. Armstrong, L.A. Lavery, R.P. Wunderlich//J. Wound Ostomy Continence Nurs. -1998.- Vol. 25, № 3.- P. 123-128.

114. Armstrong D.G. Outcomes of preventative care in a diabetic foot specialty clinic/ D.G. Armstrong, L.B. Harkless//J. Foot Ankle Surg.- 1998.- Vol. 37, № 6.-P. 460-466.

115. Armstrong D.G. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation/D.G. Armstrong, L.A. Lavery, L.B. Harkless/ZDiabetes Care.- 1998.- Vol. 21, № 5.-P. 855-859.

116. Ashry H.R. Cost of diabetes-related amputations in minorities/H.R. Ashry, L.A. Lavery, D.G. Armstrong, D.C. Lavery, W.H. van-Houtum//J. Foot Ankle Surg. -1998.-Vol. 37, №3.-P. 186-90.

117. Astaldi G. The glycogen content of the cells of lymphatic leukemia/G. Astaldi, L.Verga//Acta haemat.- 1957.- Vol. 17, № 3.- P 129-134.

118. Augstein P. Apoptosis and beta-cell destruction in pancreatic islets of NOD mice with spontaneous and cyclophosphamide-accelerated diabetes/P. Augstein, A.G. Elefanty, J. Allison, L.C. Harrison//Diabetologia.- 1998.-Vol. 41, № 11.-P. 81-88.

119. Bakker K. The Dutch consensus on the diabetic foot/K. Bakker//FEMS Immunol. Med. Microbiol. -1999.- Vol. 26, № 3-4.- P. 77-79.

120. Balasa B. IL-10 impacts autoimmune diabetes via a CD8+ T cell pathway circumventing the requirement for CD4+ T and B lymphocytes/B. Balasa, J.D.

121. Davies, J. Lee, A. Good, B.T. Yeung, N. Sarvetnick//J. Immunol.- 1998.-Vol. 161, №8.- P. 20-27.

122. Barbosa A.P. Prevalence and risk factors of clinical diabetic polyneuropathy in a Portuguese primary health care population/ A.P. Barbosa, J.L. Medina, E.P. Ramos, H.P. Barros/ZDiabetes Metab.- 2001.-Vol. 27, № 4.- P. 496-502.

123. Bauters C. Influens of diabetes mellitus on heart failure risk and outcome//C. Bauters, N. Lamblin, E.P. Fadden//Cardiovasc. Diabetol.-2003,-№2.-P. 1-11.

124. Benotmane A. Diabetic foot lesions: etiologic and prognostic factorsYA. Benotmane, F. Mohammedi, F. Ayad, K. Kadi, A. Azzouz //J. Am. Podiatr.

125. Med. Assoc- 2000.- Vol. 90, № 4.- P. 175-182.

126. Borch-Johnsen K. Complications of Diabetes: the changing scene/K. Borch-Johnsen, T. Deckert/TTnternational Textbook of Diabetes Mellitus: John Wiley & Sons Ltd, 1997.-Vol. 2.-P. 83-91.

127. Boulton AJ. Diabetic foot ulcers: A framework for prevention and care/A.J. Boulton, P. Meneses, W.J. Ennis//Wound. Repair Regen.- 1999.-Vol. 7, № 1.-P.7-16.

128. Boulton A.J.V. The foot in Diabetes/A.J.V. Boulton; ed. by A.J.M Boulton, H.Connor, P.Cavanagh.-3d ed.-New York: J. Wiley & Sons. Inc., 2000.-364 p.

129. Boyko E.J. Tissue oxygenation and skin blood flow in the diabetic foot: responses to cutaneous warming/ E.J. Boyko, J.H. Ahroni, V.L. Stensel//Fool Ankle Int.- 2001.- Vol. 22, № 9.- p. 711-714.

130. Brooks-Worrell B.M. Insulin autoantibodies and insulin antibodies have similar binding characteristics/B.M. Brooks-Worrell, D. Nielson, J.P. Palmer//Proc. Assoc. Am. Physicians.- 1999.- Vol. 111, № 1.- P. 92-96.

131. Browne A.C. The diabetic neuropathic ulcer: an overview/A.C. Browne, R.G. SibbalaV/Ostomy Wound Manage.- 1999.- Vol. 45, № 1.- p. 6-20.

132. Campbell L.V. The lower limb in people with diabetes. Position statement of the Australian Diabetes Society/L.V. Campbell, A.R. Graham, R.M. Kidd,

133. H.F. Molloy et al.//Med. J. Aust.- 2000.- Vol. 173, № 7.- P. 69-72.

134. Campbell W.B. Long-term results following operation for diabetic foot problems: arterial disease confers a poor prognosisWW.B. Campbell, D. Ponette, M. SugionoW Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 2000.- Vol. 19, № 2.-P. 174-177.

135. Caputo G.M. Foot infections in patients with diabetes. North Queensland profile/ G.M. Caputo, N. Joshi, M.R. Weitekamp/Aust. N-Z. J. Surg.- 1998.-Vol. 68, № 4.- P. 258-260.

136. Cavallini M. The diabetic foot seen by the surgeon. Personal experience/M. Cavallini, G. Murante, S. Caterino, M. Volpini, M. Montesi, F. Fallucca//Minerva Chir.- 2000.- Vol. 55, № 3.- P. 147-152.

137. Chan N.N. Nitric oxide and vascular responces in type 1 diabetes/N.N. Chan, P. Vallance, H.M. Colhoun//Diabetologia.- 2000.- Vol. 43, № 2.- P. 137-147.

138. Chantelau E. Distal arterial occlusive disease in diabetes is related to medial arterial calcification/E Chantelau, K.M. Lee, R. Jungblut//Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes.- 1997.- Vol. 105, № 2.- P. 11-13.

139. Clement S. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals/S. Clement, S.S. Braithwaite, M.F. Magee/ZDiabetes Care.- 2004.- Vol. 27, № 2.-P. 553-591.

140. Cosentino F. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus/F. Cosentino,

141. T.F. Luscher//J. Cardiovasc. Pharmacol.- 1998.- Vol. 32, № 3.- P. 54-61.

142. Crane M. Critical pathway approach to diabetic pedal infections in a multidisciplinary setting/M. Crane, B. Werber//J. Foot Ankle Surg.-1999.-Vol.38, № 1.-P.30-33.

143. Creager M.A. Diabetes and Vascular Disease: Pathophysiology, Clinical Consequences and Medical Therapy/M.A. Creager, T.F. Luscher, F. Cosentino// Circulation,-2003.-Vol. 108, № 12.-P. 27-32.

144. Culleton J.L. Preventing diabetic foot complications. Tight glucose control and patient education are the keys/J.L. Culleton//Postgrad. Med.-1999.-Vol. 106, № l.-p. 74-78.

145. Dakak N. Contribution of nitric oxide to reactive hyperemia: impact of endothelial dysfunction/N. Dakak, S. Husain, D. Mulcahy et al.//Hypertension.-1998.-Vol. 32, № l.-P. 9-15.

146. Dorchy H. Screening, prediction and prevention of type 1 diabetes. Role of the Belgian Diabetes Registry/H. Dorchy//Rev. Med. Brux.- 1999.- Vol. 20, № l.-P. 15-20.

147. Eckman M.N. Foot Infections in Diabetic Patients. Decisions and Cost-effectiveness Analyses/M.N. Eckman, S. Greenfield, W.C. Macbey, J.B. Wong et al.// Jama.- 1995.- Vol. 273, № 9.- P. 712-720.

148. El-Tahawy A.T. Bacteriology of diabetic foot/A.T. El-Tahawy//Saudi Med. J.-2000.- Vol. 21, № 4.- P. 344-347.

149. Eneroth M. Deep foot infections in patients with diabetes and foot ulcer: an entity with different characteristics, treatments, and prognosis/M. Eneroth, J.Larsson, J. Apelqvist//J. Diabetes Complications.- 1999.- Vol. 13, №5-6.- P. 254-263.