Иммунологический мониторинг пациентов после трансплантации печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.09, кандидат наук Никулина, Валентина Петровна

• Никулина, Валентина Петровна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Никулина, Валентина Петровна

Список сокращений..................................................................................................4

Введение....................................................................................................................6

Актуальность исследования.........................................................................................6

Цель работы...............................................................................................................8

Задачи:.......................................................................................................................9

Научная новизна.......................................................................................................9

Научно-практическое значение.............................................................................10

Глава 1. Обзор литературы: Значение иммунологического мониторинга у пациентов после трансплантации печени.................................................................11

1.2 Особенности течения послеоперационного периода у пациентов после трансплантации печени...............................................................................................16

1.3 Современная концепция формирования иммунного ответа

организма на АГ...........................................................................................................18

1.4 Возможности лабораторной диагностики острого клеточного отторжения и инфекционных осложнений...............................................................26

Глава 2. Материалы и методы...............................................................................33

2.1 Характеристика клинического материала....................................................33

2.2 Методы лабораторных исследований............................................................39

2.3 Методы статистического анализа...................................................................43

Глава 3. Результаты собственных исследований................................................44

Мониторинг количества, состава и функции иммунокомпетентных клеток периферической крови пациентов в ранний период после

трансплантации печени...............................................................................................44

3.1 Динамика общего количества лейкоцитов в периферической крови.........44

3.2 Динамика количества нейтрофилов...............................................................49

3.3 Динамика общего числа лимфоцитов...........................................................54

3.4 Динамика количества СОЗ+лимфоцитов (Т-лимфоцитов)...........................58

3.5 Динамика количества СЭЗ+С04+ лимфоцитов.............................................62

3.6 Динамика количества СОЗ+СЭ8+ лимфоцитов............................................66

3.7 Динамика соотношения С04+/СБ8+ лимфоцитов (иммунорегуляторный индекс-ИРИ) ....................................................................................70

3.8 Динамика количества С03-С016+ СЭ56+ лимфоцитов (ЫК-клетки) ........................................................................................................................................73

3.9 Динамика количества В-лимфоцитов (С019+)..............................................76

3.10 Анализ динамики уровня иммуноглобулинов А, М, в..............................80

3.11 Изменение функциональной активности нейтрофилов.............................87

Глава 4. Анализ наиболее информативных иммунологических показателей у пациентов сравниваемых групп на 2, 5, 12, 14 сутки после трансплантации печени.........................................................................................................................100

4.1 Изменения иммунологических показателей на 2 сутки после ТП...........100

4.2 Изменения иммунологических показателей на 5 сутки после ТП............104

4.3 Изменения иммунологических показателей на 12 сутки после ТП..........106

4.4 Изменения иммунологических показателей на 14 сутки после ТП..........107

Глава 5. Анализ изменений диагностически значимых иммунологических показателей при формировании воспалительных процессов различного генеза.

......................................................................................................................................111

5.1 Динамика диагностически значимых иммунологических показателей у пациентов с осложнениями бактериальной природы............................................111

5.2 Динамика диагностически значимых иммунологических показателей у пациентов с осложнениями вирусной природы.....................................................121

5.3 Динамика диагностически значимых иммунологических показателей у пациентов с острым клеточным отторжением.......................................................132

Глава 6. Создание диагностического алгоритма проведения дифференциальной диагностики воспалительных процессов инфекционной и неинфекционной природы........................................................................................140

Заключение:...........................................................................................................143

Выводы..................................................................................................................147

Практические рекомендации...............................................................................149

Список литературы...............................................................................................150

Список сокращений.

АГ - антиген

АИГ - аутоиммунный гепатит

аллоАГ - антиген аллогенного (чужеродного) органа, но в пределах вида

AJIT - аланинаминотрансфераза

АПК(АРС) - антигенпрезентирующая клетка

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

ACT - аспартатаминотрансфераза

AT - антитело

АТФ - аденозин трифосфатидифференцировочного кластера

аутоАГ - собственные антигены организма

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГГТП - у-глутамилтранспептидаза

ГЦР - гепатоцеллюлярный рак

ДК - дендритная клетка

ИФА - иммуноферментный анализ

КМ - кислородный метаболизм

КС - кортикостероидные гормоны

КТ - компьютерное томографическое исследование

МКАТ - моноклональные антитела

MHO - международное нормализованное отношение

МФМ - микофенолат мофитил

МФ - макрофаг

НСТинд.- индуцированный НСТ-тест

ОКО - острое клеточное отторжение

ПВО - пациенты с бактериальными осложнениями

ПБЦ - первичный билиарный цирроз

ПВО-пациенты с вирусными осложнениями

ПДФ - продукты деградации фибриногена

ПКТ - прокальцитонин

ПОКО - пациенты с острым клеточным оттторжением ПСХ - первичный склерозирующий холангит ПЦР - полимеразная цепная реакция ПЭГ - полиэтиленгликоль

РМП - реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном РГ - рентгенография

спНСТ - тест - спонтанный тест с нитросиним тетразолием СРВ- С- реактивный белок

ТП - трансплантация печени УЗИ - ультразвуковое исследование

ФА - фагоцитарная (поглотительная) активность нейтрофилов в латекс-тесте ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЩФ - щелочная фосфатаза ALS- антилимфоцитарная сыворотка

Banff- -классификация патологии аллотрансплантата, созданная в r.Banff (Канада) и принятая большинством центром по трансплантации органов CD - поверхностный лейкоцитарный антиген (clusters of differentiation) Chld-Pugh- оценка тяжести печёночной недостаточности согласно классификации Child в модификации Pugh в баллах CMV - цитомегаловирус CNI-кальциневриновые ингибиторы EBV - вирус Эпштейн-Барра FasL- растворимый лиганд рецептора апоптоза HAV - вирус гепатита А HbsAg-маркер вирусного гепатита В HCV- вирус гепатита С HDV-вирусный гепатит D HBV - вирус гепатита В HSV - вирус герпеса IF-y-интерферон гамма Ig - иммуноглобулин IL - (2, 4, 6, 12, 17 и др.)интерлейкины NK- естественные киллерные клетки

NKT- естественные киллерные клетки имеющие СОЗ-рецептор

sFas - растворимый рецептор апоптоза

Th (0,1,2, 4,17) - Т-лимфоцит хелпер

TNF-a-тумор некротический фактор альфа

ТРНА - реакция агглютинации с трипанемным антигеном

Treg.-T-лимфоцит, регуляторная клетка

MHC-(Major Histocompability Complex) - Главный комплекс гистосовмести-мости

_Введение._

__________Актуальность^сследования^ _______

В современном мире все большее распространение получает проведение трансплантации органов у пациентов в терминальной стадии заболеваний жизненно важных органов - сердца, печени, почек и т.д. Подобные высокотехнологичные операции стали возможны благодаря бурному развитию в конце XX века таких областей медицины как трансплантология, фармакология, иммунология. В настоящее время во многих странах мира накоплен большой опыт по трансплантации органов, созданы фармакологические препараты для проведения эффективной иммуносупрессивной терапии, совершенствуются схемы и методы им-муносупрессии. Однако остаются не решенными проблемы ранней диагностики острого клеточного отторжения, дифференциальной диагностики клеточного отторжения и воспалительных процессов бактериальной и вирусной природы, оценки состояния трансплантата в отдаленный период после трансплантации, дисфункции трансплантата в результате хронического отторжения или рецидива аутоиммунного заболевания. Изменения клинико-биохимических параметров отражают сформировавшийся воспалительный процесс в аллотрансплантате и, следовательно, не являются ранними маркерами воспаления. Пункционная тонко-игольная биопсия, считающаяся в настоящее время «золотым стандартом» для подтверждения клеточного отторжения или установления активности воспалительного процесса, имеет ряд недостатков. В силу своей инвазивности может привести к осложнениям, возможны также расхождения гистологической картины с клинико - лабораторными данными (Арзуманов С.В, 2008; Шумаков В.И., Хубутия М.Ш. 2005). Поиск молекулярных маркеров иммунологического конфликта, возникающего при аллотрансплантации органа, является одним из приоритетных направлений в трансплантационной иммунологии с 80-х годов XX века, когда был создан метод получения моноклональных антител к различным антигенам, в том числе и к рецепторам лимфоцитов (G. Kohler, С. Milstein, 1975г.). В этот период начали использовать моноклональные антитела и люминесцент-

ную микроскопию для феиотипирования лимфоцитов и количественной оценки содержания основных популяций лимфоцитов при изучении иммунологических механизмов отторжения трансплантата. Однако использование субъективного метода оценки при фенотипировании лимфоцитов, каковым является люминесцентная микроскопия, привело к получению противоречивых результатов, что не позволило внедрить его в практику прогноза и диагностики клеточного отторжения трансплантата [82,100]. Основным методом феиотипирования лимфоцитов и изучения молекулярных маркеров активации клеток иммунной системы на современном этапе считается проточная цитометрия. В настоящее время известно большое количество маркеров иммунокомпетентных клеток, экспрессия которых значительно меняется при проявлениях острой клеточной реакции отторжения (CD103, sCD30, CD15s и др.) [3]. Вместе с тем, использование данных маркеров клеточной активации в диагностике острого отторжения не всегда информативно, т.к. механизм отторжения трансплантата является многофакторным процессом, в котором участвуют не только лимфоциты, но и клетки фагоцитарно-макрофагальной системы [25, 27, 59].

Воспаление является общебиологическим процессом, имеющим гомеоста-тический характер, которое направлено на поддержание постоянства внутренней среды организма (Серов В.В. 1995). Следовательно, активация иммунокомпетентных клеток в ответ на внедрение чужеродного антигена является нормальным физиологическим процессом, направленным на сохранение и поддержания гомеостаза организма. Выраженность иммунного ответа (воспалительной реакции) и пролиферация иммунокомпетентных клеток, участвующих в воспалении, зависят от особенностей антигена и состояния иммунной системы организма. На современном этапе изучения механизмов иммуннореагирования известно, что при иммунном ответе на антигены различной природы (вирусных, бактериальных, аллоантигенов) в пролиферацию вступают и выполняют эффекторную функцию разные клоны иммунокомпетентных клеток [15, 47, 95]. Активация иммунного ответа в отношении аллоантигена развивается с первых минут после трансплантации и наиболее значимые изменения происходят в первые 2-3 неде-

ли после трансплантации [74]. Иммунный ответ на аллоантигены значительно превышает ответ на вирусные и бактериальные антигены [11, 47]. В силу этого, изменение содержания иммунокомпетентных клеток периферической иммунной системы реципиента в ранние сроки после трансплантации может быть информативным для оценки формирования посттрансплантационного иммунитета, развития процессов отторжения или иммунного ответа на инфекцию. Следовательно, для выявления изменений иммунологических показателей, являющихся маркерами воспалительных процессов различной этиологии целесообразно проведение иммунологических исследований в ранние сроки после трансплантации. Анализ полученных данных может способствовать ранней дифференциальной диагностике патологических состояний различной природы.

Однако в настоящее время нет единой точки зрения на клиническое значение изменений отдельных иммунологических показателей при формировании воспалительных процессов различной природы. В доступной литературе нами не найдены сведения о необходимом объеме лабораторных исследований, не определено диагностическое значение иммунологических показателей, отсутствуют данные об оптимальных сроках обследования пациентов после трансплантации печени (ТП). Поиск ответов на указанные вопросы определил цель и задачи нашей работы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Иммунологический мониторинг пациентов после трансплантации печени»

_Цель работы_

Оптимизация диагностики ранних послеоперационных осложнений различной этиологии (инфекционно-воспалительного процесса и острого клеточного отторжения) на основании мониторинга иммунологических показателей в ранний период после трансплантации печени.

_Задачи:_

1. На основании ежедневного мониторинга иммунологических показателей определить этапы формирования посттрансплантационного иммунного ответа у пациентов в ранние сроки после трансплантации печени.

2. Оценить выраженность и направленность иммунного ответа у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода, а также с ранними воспалительными процессами различной этиологии (острым клеточным отторжением и инфекционными осложнениями бактериальной или вирусной природы).

3. Выявить прогностически и диагностически значимые иммунологические маркеры острого клеточного отторжения и воспалительных процессов различной этиологии; установить динамику изменения иммунологических маркеров в указанный период.

4. Разработать и апробировать алгоритм дифференциальной диагностики воспалительных процессов различной этиологии в первые две недели после трансплантации печени.

_Научная новизна_

Впервые проведен мониторинг основных популяций лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов А, М, в, поглотительной активности и кислородного метаболизма нейтрофилов у пациентов в ранние сроки после ТП, позволивший проанализировать этапы формирования посттрансплантационного иммунитета.

Установлено, что наиболее информативными сроками для оценки формирования посттрансплантационного иммунитета являются 2, 5, 12 и 14 сутки после ТП.

Впервые определена клинико-диагностическая значимость изменений иммунологических показателей у пациентов с различным течением раннего периода после ТП.

Определены изменения анализируемых иммунологических показателей у пациентов с неосложненным течением раннего периода после ТП, соответству-

ющие адекватному иммунному ответу («норме патологии») организма на операцию и проводимую иммуносупрессивную терапию.

Установлено, что уже на 2 сутки после ТП анализ динамики количества лейкоцитов, нейтрофилов, абсолютного содержания С08+лимфоцитов и уровня ИРИ (СБ4+/С08+) позволяет оценить силу иммунного ответа на трансплантацию аллогенного органа, проводимую иммуносупрессивную терапию и прогнозировать возможные осложнения.

Показаны статистически достоверные различия в иммунологических показателях у пациентов с инфекционными осложнениями различной природы и острым клеточным отторжением, что позволяет проводить дифференциальную диагностику инфекционных осложнений в первые 2 недели после ТП в 78-86% случаев, а острое клеточное отторжение в 75% случаев.

_Научно-практическое значение_

Сформулированы принципы оценки иммунологических показателей и сроки проведения исследований после ТП, которые позволяют прогнозировать возможные осложнения различного генеза и вовремя проводить профилактику.

Комплекс иммунологических тестов, используемых в мониторинге, позволяет оценить индивидуальный иммунный ответ на трансплантацию аллогенного органа и проводимую иммуносупрессивную терапию, и, при необходимости, корректировать иммуносупрессивную нагрузку на организм реципиента.

Разработанный диагностический алгоритм дает возможность с помощью малоинвазивного анализа крови провести дифференциальную диагностику осложнений инфекционной природы и/или острого клеточного отторжения в ранние сроки после ТП и сократить время до начала этиотропной терапии

Глава 1. Обзор литературы: Значение иммунологического мони-_торинга у пациентов после трансплантации печени_

1.1 Краткая история трансплантационной иммунологии

На рубеже XX и XXI веков во многих развитых странах мира трансплантация органов перешла от экспериментальной науки в статус клинической дисциплины. К 2010 году количество проведенных трансплантаций отдельных органов во всем мире выросло многократно и достигло 100 тысяч в год. Трансплантация таких органов как почки, печень, сердце стала рутинной операцией во многих медицинских центрах мира и проводится в плановом порядке, как большинство хирургических операций. Пересадка органов и тканей, как метод лечения, стала в последние три десятилетия основным способом, позволяющим продлить жизнь пациентам с неизлечимыми заболеваниями жизненно-важных органов: сердца, почек, печени, легких, кроветворной ткани. Увеличилось число симультанных трансплантаций (одновременная трансплантация двух и более органов) [20]. Проводят одномоментную пересадку почки и поджелудочной железы или печени, т.к. при диабете или длительных хронических заболеваниях печени нередко страдает функция почек. В ряде стран (США, Испания и др.) накоплен опыт по проведению трансплантации обоих легких. Замечено, что при проведении симультанных трансплантаций, т.е. при увеличении объема пересаженной алло-генной ткани, реже наблюдается отторжение пересаженных органов, что позволяет снизить иммуносупрессивную нагрузку на организм реципиента, улучшить функцию трансплантатов и качество жизни реципиента [54, 108].

Фундаментальные открытия XIX и XX веков и исследования в области физиологии, микробиологии, иммунологии послужили основой для развития трансплантационной иммунологии. Открытие групп крови (К. Ландштейнер в 1902 г.), создание клеточной и гуморальной теорий иммунитета (И.И.Мечников и П.Эрлих, 1908 г.) способствовали экспериментальным и клиническим исследованиям в области трансплантологии. Внедрение реконструктивных операций на

сосудах с использованием анастомозов (A.Carrel, 1912), произведенных в экспериментах на животных в начале XX века во Франции и Германии, позволило в 1923 году провести первую трансплантацию почки от животного человеку [25, 91].

В 1944 году P.Medawar продемонстрировал в эксперименте, что гибель трансплантата в результате отторжения - это процесс, в котором активно участвуют клетки иммунной системы, в том числе лимфоциты [10, 91]. Это исследование подтолкнуло к идее повлиять на иммунный ответ при трансплантации с помощью кортикостеридных гормонов (КС) или облучения организма реципиента. В результате серии экспериментов на кроликах P. Medawar и J. Morgan в 1951 году и J.A Cannon в 1952 году доказали влияние КС на уменьшение клеточной инфильтрации и замедление отторжения пересаженного органа [31, 36, 67]. В последующие годы предпринимались многочисленные попытки трансплантации животным аллогенных почек и кожи с использованием в качестве иммуносу-прессоров КС и облучения [83]. Иммуносупрессивный эффект был недостаточный и продолжительность функционирования трансплантатов была ограничена несколькими неделями и заканчивалась отторжением органа. Однако, клинические наблюдения и патоморфологический материал, который был получен в процессе этих исследований, стали основой для изучения механизмов функционирования и отторжения трансплантата. Несмотря на многочисленные неудачи, отсутствие эффективных иммуносупрессивных препаратов, схем иммуносупрес-сии и знаний о тонких механизмах иммунного ответа, попытки трансплантации органов продолжались.

В начале 50-х годов XX века P.Medawar и М. Burnet открыли феномен хи-меризма и индуцированной иммунной толерантности. В 1954 году проведена успешная трансплантация почки от здорового донора его брату, однояйцевому близнецу. Пересаженная почка функционировала без иммуносупрессии 25 лет. Это клиническое наблюдение подтвердило возможность успешной пересадки органа, а также значение генетической совместимости донора и реципиента органа для формирования иммунного ответа на аллоантиген (аллоАГ) и сохранение

функции трансплантата. Новому взгляду на значение совместимости тканей при трансплантации способствовало открытие Главного Комплекса Гистосовмести-мости (Major Histo- compability Complex-MHC) и «генов иммунного ответа» (G.Snell, В. Benacerraf, J.Dausset, 1957 г.). Важность открытия МНС трудно переоценить, но дальнейшее продвижение клинической трансплантации и трансплантационной иммунологии по пути преодоления иммунологического барьера требовало разработки эффективной иммуносупрессии.

В 1963 году Т. Starzl с соавторами опубликовали сообщение, в котором указывали на реверсию отторжения почечного трансплантата у реципиента на фоне применения беспрецедентно высоких доз преднизолона (200 мг в день) в комплексе с цитостатиком имураном. Это сообщение положило начало новому этапу в развитии клинической трансплантологии. С 1963 года начали разрабатываться новые стратегии применения комбинаций иммуносупрессивных препаратов: КС, цитостатиков (имуран, меркаптопурин и др.) и облучения. Однако, значительные нарушения кроветворения у реципиентов в результате длительного применения цитостатиков и облучения, рост числа инфекционных осложнений и онкологических заболеваний, снижали клинический эффект от проводимых многокомпонентных схем иммуносупрессии, приводили к ухудшению качества жизни и увеличению смертности пациентов от оппортунистических инфекций и сепсиса (91).

Развитие иммунологии и изучение механизмов межклеточного взаимодействия в 70-80-х годах XX века способствовали созданию современных иммуносупрессивных препаратов, влияющих на различные механизмы активации и пролиферации иммунокомпетентных клеток. Исследования ученых в этот период были направлены на синтез новых иммуносупрессивных препаратов, способных блокировать процессы презентации аллоантигена (аллоАГ) или привести к кло-нальному истощению эффекторных клеток - лимфоцитов (концепция Starzl Т.Е. 1964г.). В 1966 году был создан препарат антилимфоцитарной сыворотки (ALS), который применялся при трансплантации сердца и почки. Но, т.к. препарат не

был стандартизирован, иммуносупрессивный эффект достигался лишь в 15% случаев, что значительно снижало целесообразность его применения.

В 1969 году P.Bretscher и М Коп сформулировали, а в 1972 году K.J. Laffer-ty и A.J. Cunningham дополнили теорию 2 сигналов при активации Т-лимфоцитов наличием третьего сигнала: при взаимодействии рецептора кости-мулятора со своим лигандом, необходимым для активации лимфоцита. Эти открытия способствовали изучению межклеточных и внутриклеточных механизмов иммунного ответа организма на антиген (АГ) и приблизили создание в 1976 и 1981 годах препаратов на основе мицелия грибов: циклоспорина и такролиму-са. Иммуносупрессивный эффект этих препаратов проявлялся во внутриклеточном ингибировании кальциневрина (CNI) и в подавлении активации и пролиферации лимфоцитов через блокаду антигензависимого синтеза IL-2. Создание этих иммуносупрессоров радикально изменило тактику ведения пациентов после трансплантации. Широкое применение комбинаций иммуносупрессоров с различными механизмами действия позволило эффективно влиять на формирование иммунного ответа организма реципиента на аллотрансплантат, уменьшать количество применяемых иммуносупрессоров и проводить индивидуальный подбор иммуносупрессивной терапии с учетом переносимости и снижения числа побочных эффектов [43, 87].

Современные стратегии и принципы проведения иммуносупрессивной терапии улучшили результаты и способствовали расширению спектра заболеваний, при которых показана трансплантация [28, 44, 57, 62, 63,71, 72, 81, 96, 101, 105, 107]. В настоящее время применение CNI в комплексе с КС привело к значительному снижению количества острых отторжений почки и увеличению числа успешных трансплантаций с 50 до 80% [28] увеличению годичной выживаемости реципиентов почки и печени до 76 и 90%, соответственно [44, 64].

Однако, несмотря на наличие современных иммуносупрессивных препаратов, осталась до конца нерешенной проблема осложнений, возникающих в первые недели после операции, когда сохраняется необходимость проведения мно-

/ гокомпонентной схемы иммуносупрессии с использованием трех и более имму-

носупрессоров для уменьшения риска острого отторжения трансплантата.

Проблема выживания реципиента органа при формировании септического процесса или при развитии оппортунистической инфекции возникла одновременно с проведением первых успешных трансплантаций. Иммуносупрессивная терапия системного воздействия (облучение костного мозга, высокие дозы цито-статиков и КС) нередко приводила к агранулоцитозу и гибели пациента в результате генерализации вирусной, грибковой или бактериальной инфекций [91]. Базовая схема иммуносупрессии, используемая в настоящее время при трансплантации солидных органов, включает С№ и препараты микофеноловой кислоты. Эта комбинация препаратов не оказывает системного воздействия на организм реципиента, а приводит лишь к подавлению пролиферации антигенспеци-фических клонов лимфоцитов [28, 64, 65]. Применение КС в первые недели после трансплантации приводит к снижению активности фагоцитов и процессов презентации аллоАГ [8]. Однако, влияние СМ и КС на механизмы иммунного ответа на антигены не избирательно. В результате воздействия препаратов снижается ответ не только на аллоАГ, но и на инфекционные АГ (вирусы, бактерии, грибы). Происходит снижение активации иммунокомпетентных клеток, нарушение процессов фагоцитоза и процессинга АГ Т - и В - лимфоцитам, снижение синтеза специфических иммуноглобулинов. Снижение гуморального ответа на АГ нередко приводит к генерализации инфекции и сепсису. Источником инфекции, приводящей к септическому процессу у пациента, находящегося на имму-носупрессивной терапии, часто является эндогенная условнопатогенная флора.

1.2 Особенности течения послеоперационного периода у пациентов __после трансплантации печени_

Организм человека (животного) представляет собой сложную экосистему, состоящую собственно из макроорганизма и «населяющих» его представителей микромира: бактерий, вирусов, грибов и др. [5]. В состав биоценоза входят представители нормофлоры и условно-патогенные микроорганизмы. У ряда пациентов в состав микрофлоры входят микроорганизмы, способные вызывать инфекционные заболевания. Любое нарушение равновесия индивидуальной экосистемы (оперативное вмешательство, воздействие лекарственных препаратов, стресс и др.) может привести к дисбалансу нормофлоры и условно-патогенной флоры, реактивации вирусной инфекции в организме пациента и осложнить течение послеоперационного периода. Иммуносупрессия является одним из факторов, способных нарушить сбалансированные взаимоотношения организма человека и его биоценоза. В результате проведения иммуносупрессивной терапии у реципиента снижается риск острого отторжения трансплантата, но возрастает опасность инфекционных осложнений, причиной которых может являться эндогенная условно-патогенная флора. Особенно часты инфекционные осложнения у пациентов с циррозом печени, ослабленных длительным тяжелым заболеванием, выраженными метаболическими нарушениями, нередко, кахексией. Число инфекционных осложнений при трансплантации печени у таких пациентов достигает 75% [24].

Необходимо так же учесть, что трансплантат не является стерильным органом. Обследование потенциального донора органов на наличие таких гемокон-тактных инфекций как ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, цитомегаловирусная инфекция (СМУ) до проведения процедуры заготовки органа существенно снижает риск инфицирования реципиента органа. Но при этом не проводится тестирование донора на наличие возбудителей таких инфекций, как вирусы гепатитов Е и Б, вируса Эпштейн - Барр (ЕВУ) и др., которые могут осложнить течение после-

операционного периода и привести к нарушению функции печени и ухудшить результаты трансплантации.

С хирургической точки зрения, трансплантация печени - хорошо отработанная высокотехнологичная операция с использованием современных хирургических приемов и оборудования. Однако для реципиента трансплантация остается тяжелой хирургической травмой с высоким риском интраоперационных и послеоперационных осложнений. Особенностью операции трансплантации печени является большой объем хирургического вмешательства, нередко сопровождающийся массивной кровопотерей и применением аппаратной реинфузии, необходимостью использования кровезаменителей. Перечисленный комплекс воздействий может приводить к осложнениям, требующим экстренных действий. Проведение многочасового наркоза и вынужденное адинамическое положение тела пациента сами по себе являются сильнейшими травмирующими факторами, которые могут вызвать нарушения гомеостаза организма реципиента и требуют высококвалифицированного анестезиологического пособия [24]. В то же время нельзя не учесть тяжелый психологический стресс, испытываемый потенциальным реципиентом органа перед операцией, от которой в буквальном смысле зависит его жизнь.

В результате, формируется целый комплекс факторов, осложняющих течение послеоперационного периода (первые 2-3 недели). Возможно развитие пневмонии, перитонита, колита, активация и генерализация бактериальной, вирусной и/или грибковой инфекции. При наличии этих осложнений замедляется процесс включения трансплантированного органа в жизнедеятельность организма реципиента, осложняются процессы поддержания гомеостаза организма. Формируется своего рода «порочный круг» патологических состояний, препятствующих благоприятному течению раннего послеоперационного периода. В данной ситуации для проведения адекватной своевременной терапии, направленной на восстановление функции трансплантата и общего гомеостаза организма реципиента, необходимым звеном в цепи лечебно-диагностических меропри-

ятий является определение этиологического фактора воспалительного процесса и проведение дифференциальной диагностики.

Однако проведение дифференциальной диагностики воспалительных процессов разной этиологии и острого клеточного отторжения (ОКО) представляет собой ряд сложностей. В условиях иммуносупрессии (3-4 препарата) подавляется адекватный иммунный ответ на АГ и, как следствие, часто формируется «стертая» клиническая картина ОКО и воспалительных процессов инфекционной природы. Инструментальные методы диагностики воспалительных процессов (УЗИ, КТ, РГ) неспецифичны, поэтому при проведении дифференциальной диагностики малоэффективны. Анализ биохимических показателей крови в ранний период после трансплантации печени на фоне ишемических изменений трансплантата не позволяет дифференцировать воспалительный процесс от клеточного отторжения, формирующегося, нередко, в первые недели после трансплантации. Проведение пункционной биопсии в ранние сроки после трансплантации печени не всегда возможно. В силу инвазивности биопсия может приводить к осложнениям в виде кровотечения или повреждения органа [3, 22, 50, 99].

1.3 Современная концепция формирования иммунного ответа _организма на АГ_

Механизмы представления АГ и формирования цепи иммунологических реакций, направленных на элиминацию внутриклеточного АГ (вирус, хламидии, простейшие) или внеклеточного инфекционного АГ (бактерии, грибы, внеклеточные паразиты), сводятся к следующим основным процессам.

1. Захват АГ антигенпредставляющей клеткой (АПК) путем погружения внеклеточного АГ и формирования фагосомы или аутофагосомы при наличии внутриклеточного АГ.

2. Процессинг антигена, который представляет собой внутриклеточный про-теолиз антигена и дальнейшее встраивание пептидных фрагментов АГ в молекулы МНС (Major Histocompability Complex) I или II класса.

3.Экспрессия комплекса пептид АГ-МНС I или II класса на мембране АПК.

4. Представление АГ наивным С04~г и СЭ8+ лимфоцитам.

5. Дифференцировка и пролиферация наивных С04+ лимфоцитов, формирование пула эффекторных антигенспецифичных клеток (ТЫ, ТЬ2, ТЫ7, Treg), пролиферация СЭ8+ цитотоксических лимфоцитов и В-лимфоцитов для реализации клеточных и гуморальных механизмов элиминации АГ.

6. Формирование Т - и В-лимфоцитов памяти при первом контакте организма с АГ. При повторном контакте наличие клеток памяти значительно ускоряет иммунный ответ на тот же АГ.

Процессинг АГ является основным звеном в цепи реакций, определяющих дальнейший ход событий при формировании специфического (приобретенного, адаптивного) иммунного ответа на представленный АГ (24, 25). В результате внутриклеточного процессинга АГ, происходит соединение белковых антигенных структур, состоящих из 9-10 или 12-25 аминокислот с пептидсвязывающими участками молекул МНС I или МНС II, соответственно. Этот процесс в настоящее время связывают с аутофагами, обеспечивающих внутриклеточную деградацию отработанных белков и чужеродных АГ и ориентированных на сохранение клеточного гомеостаза организма [41, 69, 89].

В результате процессинга на поверхности АПК образуется рецепторный комплекс, способный представлять АГ вместе с молекулами МНС I или МНС II наивным СБ8+ или С04+ лимфоцитам, соответственно. После соединения молекул МНС I или МНС II классов с наивными С08+ или СЭ4+ лимфоцитами происходит активация и пролиферация последних. Образующиеся клоны антиген-специфичных С08-лимфоцитов (цитотоксические СБ8+ лимфоциты) или СБ4+ (ТЫ, ТЬ2, ТЫ7, Treg)-лимфoциты хелперы, обладают эффекторной функцией в отношении процессированного АГ [25, 26, 27 , 38, 51, 94, 112].

В основе дифференцировки СБ4+ лимфоцитов лежат процессы, связанные с экспрессией генов лимфоцитов. В результате активации генов наивный СБ4+ лимфоцит дифференцируется и начинает синтезировать цитокины, актуальные при иммунном ответе на представленный АГ. Смена активированных генов под

влиянием АГ является сутью дифференцировки и приводит к пролиферации разных субпопуляций CD4+ лимфоцитов (Thl, Th 2, Th 17, Treg ), которые определяют в дальнейшем иммунный ответ на представленный АГ [26, 27, 38, 51, 94, 112].

Таким образом, сам АГ формирует клон АПК, которые, представляя АГ соответствующим лимфоцитам, индуцируют каскад иммунологических реакций, приводящих к активации и пролиферации субпопуляций антигенспецифичных лимфоцитов и формированию иммунного ответа с целью освобождения организма от АГ и сохранения гомеостаза.

Представление антигенного пептида в комплексе с молекулой МНС I класса (МНС I - зависимая презентация) является способом освобождения организма от опасного или отработанного материала, который непрерывно возникает в процессе жизнедеятельности организма. Это более древний путь представления АГ, чем с помощью молекул МНС II класса, который направлен на поддержание гомеостаза и, в конечном счете, на выживание организма. С помощью МНС I-зависимой презентации из организма удаляются поврежденные клетки (опухолевые, инфицированные вирусом или аллогенные клетки). В качестве АПК могут выступать не только ДК и МФ, но и многие типы клеток, т.к. на всех клетках организма человека (кроме эритроцитов и ворсинчатого трофобласта) присутствуют молекулы МНС I класса. Представление антигенного пептида в комплексе с молекулой МНС I возможно только CD8+ лимфоцитам, т.к. имеется комплемен-тарность антигенсвязывающего рецептора CD8+ лимфоцита и молекулы МНС I класса. Следовательно, при реализации иммунного ответа и элиминации поврежденной клетки или аллоАГ, представляющей на своей поверхности «чужие» антигены в комплексе с молекулой МНС I, происходит активация наивных CD8+ лимфоцитов и дальнейшая пролиферация зрелых антигенспецифичных цитоток-сических CD8+ лимфоцитов, атакующих чужеродную или поврежденную клетку. Одновременно с уничтожением мишени, цитотоксические CD8+ лимфоциты синтезируют цитокины IL-2, IF-y, что приводит к созреванию наивных (ThO) CD4+ лимфоцитов и дальнейшей пролиферации Thl - лимфоцитов, которые тоже

синтезируют IL-2, IF-y и подавляют пролиферацию ТЬ2-лимфоцитов и продукцию ими цитокинов IL-4, IL-10, IL-13 [18, 25, 26, 27, 29, 93]. Усиление продукции IF-y CD8+ лимфоцитами, а также NK и NKT-клетками на раннем этапе иммунного ответа на АГ (первые 5 дней) приводит к формированию пула иммуно-компетентных клеток, ориентированных на элиминацию внутриклеточного АГ (или аллоАГ). В результате АПК (ДК и Мф), продуцируя IF-y и IL-12, усиливают пролиферацию С08-лимфоцитов и влияние на дифференцировку наивных(ТЬО) CD4+лимфоцитов в антигенспецифические Thl-лимфоциты [14, 17, 18, 27, 111].

Таким образом, происходит многофакторное усиление пролиферации ан-тигенспецифических цитотоксических CD8+ лимфоцитов, которые вместе с NK и NKT-клетками непосредственно участвуют в цитолизе чужеродных или поврежденных вирусом клеток. Усиление пролиферации антигенспецифических лимфоцитов приводит к увеличению количества клеток в периферической крови пациента в основном за счет цитотоксических CD8+ лимфоцитов [17, 21, 27, 52, 84]. При этом абсолютное число клеток может не увеличиваться, но происходит смещение баланса популяции СЭЗлимфоцитов в сторону CD8+ лимфоцитов и снижение соотношения CD4+/CD8+ (ИРИ) до 1 и ниже [19, 49, 83].

Имеются данные о цитолитической активности CD4+ лимфоцитов. Исследователи, изучающие эту проблему, предполагают, что CD4+ лимфоциты приобретают цитолитическую активность в результате инфицирования вирусами (CMV, EBV, HSV и др.) иммунокомпетентных клеток, представляющих молекулы МНС II класса. Следовательно, при вышеперечисленных вирусных инфекциях эффекторными клетками могут являться CD4+ лимфоцитов. В результате в процессе иммунного ответа они начинают пролиферировать, количество эф-фекторных цитолитических CD4+ лимфоцитов может увеличиваться и ИРИ может смешаться в сторону CD4+ лимфоцитов [14,15, 37, 89].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Никулина, Валентина Петровна, 2014 год

Список литературы._

1. Абакумов, М.М. Повреждения груди, живота и иммунная система / М.М. Абакумов, Г.В. Булава,- М.: Стром, 2006.-176 е.: ил.

2. Алексеев, Л.П.Главный комплекс тканевой совместимости человека (HLA) и клиническая трансплантология / Л.П. Алексеев, P.M. Хаитов, М.Н. Болдырева // Иммунология.-2008.- №4.- С.237-243.

3. Арзуманов, C.B. Иммунобиологические маркеры в диагностике отторжения трансплантированной почки / C.B. Арзуманов, A.A. Синютин, В.А. Степанов // Иммунология.- 2008.-№1.- С.52-54.

4. Бажова, Ю.И. Упрощенный метод НСТ-теста / Ю.И. Бажова, В.Н. Тимошев-ский, Н.З. Протченко // Лабораторное дело.-1981.-№4.- С. 198-199.

5. Барановский, АЛО. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника / А.Ю.Барановский, Э.А. Кондрашина. -СПб.: Питер, 2000.-212с.: ил.

6. Бумагина, Т.К. Использование активированного НСТ-теста для выявления расстройств фагоцитоза при воспалительных заболеваниях легких / Т.К. Бумагина, Е.И. Шмелев // Лабораторное дело.-1981.-№4.- С.200-202.

7. Годков, М.А. Хемилюминесцентный анализ нейтрофилов неразделенной крови в клинической практике: автореф. ... канд. мед. наук / М.А.Годков. - М., 1998.-34с.

8. Дейла, М.М. Руководство по иммунофармакологии: пер. с англ. / М.М. Дейла, Дж.К. Формена. - М.: Медицина, 1998.- 332с.

9. Дранник, Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Н. Дранник.-Киев: Полиграф Плюс, 2006.- 482с.

10. Игнатьева, Г.А. Краткий очерк истории иммунологии / Г.А. Игнатьева // Патологическая физиология и экспериментальная терапия.-2002.-№3.-С.32-38.

11. Казанский, Д.В. Природа аллогенного ответа / Д.В. Казанский // Медицинская иммунология.- 2005.- №5-6.-С.477- 488.

12. Маянский, H.A. Номенклатура и функция Главного комплекса гистосовместимости / H.A. Маянский, А.Н Маянский // Иммунология.-2006.-№1.-С.43-46.

13. Пащенков, М.В. Основные свойства дендритных клеток / М.В. Пащенков, Б.В. Пинегин // Иммунология.-2001.- №4.-С.7-15.

14. Пащенков, М.В. Роль дендритных клеток в регуляции иммунного ответа / М.В. Пащенков, Б.В. Пинегин // Иммунология.- 2002.- №5. -С.313-321.

15. Пащенков, М.В. Выявление и характеризация цитолитических CD8+ и CD4+ Т-клеток / М.В. Пащенков, Н.Е. Муругина, Б.В. Пинегин // Иммунология. - 2010.-№1.-С.4-12.

16. Пащенков, М.В. Изучение условий дифференцировки CD4+ цитотоксических Т-лимфоцитов / М.В. Пащенков, Б.В. Пинегин // Российский аллергологический журнал.- 2011.- №4.-С.284-286.

17. Пинегин, Б.В. NK-клетки: свойства и функции / Б.В. Пинегин, C.B. Дамбаева // Иммунология.- 2007.- №2.- С. 105-113.

18. Пинегин, Б.В. Макрофаги: свойства и функции / Б.В.Пинегин, М.И. Карсо-нова // Иммунология.- 2009. -№4. С. 241-249.

19. Симонова, A.B. Фенотип лимфоцитов при инфекционных заболеваниях человека / A.B. Симонова // Иммунология.- 2002.- №5. С.310-313.

20. Трансплантация органов и тканей в моногопрофильном научном центре / под ред. М.Ш. Хубутия.- М.: АирАрт, 2011.-420с.:ил.

21. Шевченко, О.П. Динамика маркеров апоптоза при лечении пациентов с застойной сердечной недостаточностью / О.П.Шевченко, О.В.Орлова, О.Д. Козлова // Клиническая лабораторная диагностика.- 2005.-№10.-С.50.

22. Шумаков, В.И. Острое клеточное отторжение пересаженного сердца: корреляция лабораторных и морфологических признаков в различные сроки после трансплантации / В.И.Шумаков, О.П. Шевченко, М.Ш. Хубутия // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2003.-№2.-С.З-11.

23. Шумаков, В.И. Отторжение трансплантированного сердца / В.И. Шумаков, М.Ш. Хубутия, О.П.Шевченко.- М.: Реафарм, 2005.- 240с.: ил.

24. Хубутия, М.Ш. Клиническое значение неоптерина при трансплантации сердца и других органов / М.Ш. Хубутия, Г.А. Олеференко, О.В.Орлова // Вестник трансплантологии и искусственных органов.-2001-№1.- С.45-49.

25. Ярилин, А.А. Иммунология / А.А. Ярилин.- М.: Медицина, 2010.- 745с.

26. Ярилин, А.А. Транскрипционные регуляторы дифференцировки Т-хелперов / А.А. Ярилин //Иммунология.- №3.- 2010.-С. 153-162.

27. Nel, А.Е. Активация Т-лимфоцитов, опосредованная рецептором антигена. Часть II. Роль сигнальных каскадов в дифференцировке Т-лимфоцитов, анергии, иммунологическом старении; их значение для иммунотерапии: пер. с англ / А.Е. Nel, N. Slaughter // Аллергология и иммунология.-2004.- №2.- С.233-248.

28. Abbas, А.К. Basic Immunology. Function and Disordes of the Immune System / A. K. Abbas, A. H. Lichtman.- Philadelphia: Sand., 2009.- 322p.

29. Agmon-Levin, N. Infection and Primary Biliary Cirrhosis. / N. Agmon-Levin, Y. Shoenfeld, B.P. Katz // IMAJ.- 2008.-N.10.- P. 112-115.

30. Alatrakchi, N. Hepatitis С virus (HCV)-specific CD8+ cells produce transforming growth factor beta that can suppress HCV-specific T-cell responses / N. Alatrakchi, C.S. Graham, H.J. van der Vliet // J. Virol.- 2007.- Vol.81, N.ll.-P.5882-5892.

31. Baehrner, R.L. Leukocyte oxidase: defective activity in chronic granulomatous disease / R.L. Baehrner, D.G. Nathan. // Seience.-1967-.Vol. 155.- P.835-836.

32. Billingham, R.E. Effect of locally applied cortisone acetate on survival of skin homografts in rabbits / R.E. Billingham, P.L. Krohn, P.B. Medawar // Br. Med. J. -1951.-N.il.-P. 1049-1053.

33. Blazik, M. Leukocyte phenotype and function predicts infection risk in renal transplant recipients / M. Blazik, P. Hutchinson, M.D. Jose // Nephrol. Dial. Trans-plant.-2005.-Vol.20, N.10.- P.2226-2230.

34. Bolacchi, F. Increased hepatitis С virus (HCV)-specific CD4+CD25+regulatory T-lymphocytes and reduced HCV-specific CD4+ T cell response in HCV infected patients with normal versus abnormal alanine aminotransferase levels / F. Bolacchi,

A.C. Sinistra Ciaprini // British Society for Immunology, Clinical and Experi- mental Immunology.-2006.-Vol. 144-P. 188-196.

35. Boleslawski, E. CD25, CD28 and CD38 expression in peripheral blood lymphocytes as a tool to predict acute rejection after liver transplantation / E. Boleslawski, S. Benothman, S. Grabar// Clin. Transplant.- 2008.-Vol.22, N.4.- P.494-501.

36. Bueno, V. The role of CD8+ T cells during allograft rejection / V. Bueno., J. Pestana, J. Braz // Med. Bio.l Res. -2002.- Vol.35, N.l l.-P. 1247-1258.

37.Cannon, J.A. Studies of successful skin homografts in the chicken; description of a method of grafting and its application as a technic of investigation / J.A. Cannon, Jr. Longmirewp //Ann. Surg. -1952 .-Vol.135, N.1.-P.60-68.

38. Casazza, J.P. Acquisition of direct antiviral effector functions by CMV-specific CD4+ T lymphocytes with cellular maturation / J.P. Casazza, M.R. Betts, D.A. Price // J. Exp. Med. -2006.-Vol.203, N.13.-P.2865-2877.

39. Chao, Ye. T-helper 17 cell: A distinctive cell in liver diseases / Ye Chao, Li Wen-yuan, Zheng Ming-hua// Hepatology Research.- 2011.-Vol. 4l.-P. 22-29.

40. Claesson, K. Mechanisms in organ allograft rejection. An experimental and clinical study / K. Claesson // Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl. -1987.-Vol.103.-P. 41-42.

41. Crotzer, V.L. Autophagy and Its Role in MHC-Mediated Antigen Presentation / V.L. Crotzer, J.S. Blum // The Journal of Immunology. - 2009.-Vol. 182.-P.3335 -3341.

42. Desvaux, D. Molecular diagnosis of renal-allograffc rejection: correlation with histopathologic evaluation and antirejection-therapy resistance / D. Desvaux, M. Schwarzinger, M. Pastural // Transplantation.- 2004.- Vol.78, N.5.- P.647-653.

43. Dieterlen, M.T. Flow cytometry-based pharmacodynamic monitoring after organ transplantation / M.T. Dieterlen, K. Eberhardt, A.Tarnok // Methods Cell. Biol.-2011.-Vol. 103.-P.267-284.

44. Ekberg, H. Tailoring minimal immunosuppression long term / H. Ekberg // Transplant. Proc.-2003.-Vol.35.-P.755-757.

45. Ferrone, S. Utilization of cultured human lymphoid cells for detection of humoral sensitization in prospective recipients of kidney transplants / S. Ferrone, A. Ting, M.A. Pellegrino //J. Clin. Invest.-1975.- Vol.55, N.2.-P.388-394.

46. Fujimura, S. Rejection monitoring by lymphocyte blastogenesis assay in canine lung allotransplantation / S. Fujimura, T. Kondo, A. Yamauchi // Tohoku J. Exp. Med.-1984.-Vol. 142, N. 3.-P.321 -335.

47. Golshan, D. From current immunosuppressive strategies to clinical tolerance of allografts / D. Golshan, L. Buhler, R.I. Lechler // European Society for Organ Transplantation.-2007.-Vol.20.-P. 12-24.

48.Halloran, P.F. Lesions of T-cell-mediated kidney allograft rejection in mice do not require perforin or granzymes A and B / P.F. Halloran, J. Urmson, V. Ramassar // Am. J. Transplant. -2004.- Vol.4, N.5.-P.705-712.

49. Hancock, WW. Analysis of intragraft effector mechanisms associated with human renal allograft rejection: immunohistological studies with monoclonal antibodies / W.W. Hancock, K. Claesson // Immunol. Rev.-1984.-Vol. 77.-P.:61-84.

50. Hartono, C. Noninvasive Diagnosis of Acute Rejection of Renal Allografts / C. Hartono, T. Muthukumar, M. Suthanthiran // Cuit. Opin. Organ. Transplant. -2010.-Vol. 15,N.l.- P.35-41.

51. Hammerich, L. Role of IL-17 and Thl7 Cells in Liver Diseases / L. Hammerich, F.Heymann, F.Tacke// Clin. Dev. Immunol.- 2011.- P.345803. Doi: 10.1155// 345803.

52. Hasenbein, W. Long-term evaluation of cyclosporine and tacrolimus based immunosuppression in pediatric liver transplantation / W. Hasenbein , J. Albani , C. Englert // Pediatr. Transplant.-2006.- Vol. 10, N.8. -P.938 - 942.

53. Heidt, S. Peripheral Blood Sampling for the Detection of Allograft Rejection: Biomarker Identification and Validation. Overview / S. Heidt; S. San, N. David // Transplantation.-2011.- Vol.92 .-P. 1-9.

54. Heilman, R.L. Immunosuppression in simultaneous pancreas-kidney transplantation progress to date / R.L. Heilman , M.J. Mazur, K.S. Reddy // Drugs.-2010.- Vol.70, N. 7.-P.793-804.

55. Henny, F.C. Prognostic value of T lymphocyte subset ratios for renal transplant survival in patients on different immunosuppressive regimens / F.C. Henny , A. Van Es , P.J. Oljans // Clin. Exp. Immunol.-1986.- Vol. 65, N.8, -P. 373-380.

56. Ibrahim, S. The pattern and phenotype of T-cell infiltration associated with human liver allograft rejection / S. Ibrahim , D.V. Dawson , P.G. Killenberg // Hum. Pathol.-1993.- Vol.24, N.12. -P.1365-1370.

57. Kahan, B.D. The limitations of calcineurin and mTOR inhibitors: new directions for immunosuppressive strategies / B.D. Kahan // Transplant. Proc. -2002.-Vol. 34.-P.130-133.

58. Khalaf, T.H. Alterations in T and B lymphocytes in heart transplant patients early and late postoperatively / T.H. Khalaf, S. Strober , G. Garrelts // J. Clin. In-vest.-1976.- Vol.58, N.7.- P.212-220.

59. Kim, I. K. Impact of Innate and Adaptive Immunity on Rejection and Tolerance /1. K. Kim., D.S. Bedi., C. Denecke // Transplantation -2008.-Vol. 86.-P.889-894.

60. Kotylo, P.K. Immunologic monitoring of the cardiac transplant patient / P.K. Kotylo , D.W. McCloskey , A. Moriarty / Chest. -1988.- Vol.94, N.10. -P.834-836.

61. Krishnadas, D.K. Immunomodulation by hepatitis C vims-derived proteins: targeting human dendritic cells by multiple mechanisms / D.K. Krishnadas , J.S. Ahn , J. Han // Int.Immunol. -2010.- Vol.22, N. 4.- P.491-502.

62. Leapman, S.B. Lymphocyte monitoring as a predictor of renal allograft rejection / S.B. Leapman, D.M. Strong, S. Alpert // Ann. Surg. -1977.- Vol.186, N.ll. -P.568-572

63. Lerut, J. Avoiding steroids in solid organ transplantation / J. Lerut // Transpl. Int.-2003.-Vol.16.- P.213-224.

64. Lerut , J. Tacrolimus Monotherapy in Liver Transplantation. One-Year Results of a Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo / J. Lerut, J. Mathys C. Ver-baandert//Annals of Surgery -2008.-Vol.248.-P. 956-967.

65. Lewis, R.E. Serial monitoring of T-cell subset ratios with monoclonal antibodies in steroid- and antithymocyte globulin-treated patients with renal allotransplants /

R.E. Lewis, K. Kirchner, T. Preuss // Clin. Immunol. Immunopathol. -1984.-Vol.31, N.5. P. 241-253.

66. Mason, D. The roles of T cell subpopulations in allograft rejection / D. Mason //Transplant. Proc.-1988.- Vol.20, N.4.-P.239-242.

67. Morgan, J.A. The influence for cortisone on the survival of homografts of skin in the rabbit/J.A. Morgan // Surgery.-1951.- Vol.30, N.9. -P.506-515.

68. Mottet, C. CD4+CD25+Foxp3+ regulatory T cells: from basic research to potential therapeutic use / C. Mottet, D. Golshayan // Swiss Med. Wkly.-2007.- Vol.17. N.l 1, -P.625-634.

69. Miinz, C. Autophagy and antigen presentation. Review /C. Miinz // Cell. Microbiol. -2006.- Vol.8. N.6. -P.891-898.

70. Nan, X.P. CD4+CD25high regulatory T cells and expression of PD-1 and BTLA on CD4+ T cells in patients with chronic hepatitis B virus infection /. X.P. Nan , Y. Zhang , H.T. Yu. //Viral. Immunol. 2010.-Vol.23, N.l.- P.63-70.

71. Neuberger, J. What is the significance of acute liver allograft rejection? / J. Neuberger, D.H. Adams // J. Hepatol. -1998.-Vol.29.-P.143-150.

72. Neuhaus, P. Tacrolimus-based immunosuppression after liver transplantation: a randomised study comparing dual versus triple low-dose oral regimens / P. Neuhaus, J.M .Langrehr, R. Williams // Transplant. Int. -1997.-Vol.l0.-P.253-261.

73. Nickel, P. Cytotoxic effector molecule gene expression in acute renal allograft rejection: correlation with clinical outcome; histopathology and function of the allograft / P. Nickel , J. Lacha , S. Ode-Hakim // Transplantation.-2001.-.Vol.72. N.9. -P.1158-1160

74. Niederkorn, J.Y. Differential Roles of CD8+ and CD8- T Lymphocytes in Corneal Allograft Rejection in 'High-Risk' Hosts / J.Y. Niederkorn, C. Stevens, J. Mellon // American Journal of Transplantation.-2006.-N.4.-P.705-713.

75. Noris, M. Thymic Microchimerism Correlates with the Outcome of Tolerance-Inducing Protocols for Solid Organ / M Noris., D. Cugini, F. Casiraghi // Transplantation. -2001.-Vol. 12, N.12. -P.2815-2826.

76. Oei, F.B. Circulating donor-specific cytotoxic T lymphocytes with high avidity for donor human leukocyte antigens in pediatric and adult cardiac allograft valved conduit recipients / F.B. Oei, MJ. Welters, C.J. Knoop // European Journal of Car-dio-Thoracic Surgery / 2000.-Vol.18.- P. 466-470.

77. Oppenheim, J.J.The effect of skin homograft rejection on recipient and donor mixed leukocyte cultures / J.J Oppenheim, J. Whang, E. Frei // J. Exp. Med. -1965.-Vol.l22,-N.10, -P.651-664.

78. Park, B.H, Infection and nitroblue-tetrazolium reduction by neutrophils. A diagnostic acid / B.H. Park , S.M. Fikrig , E.M. Smithwick // Lancet. -1968.- Vol.567, N.9. - P. 532-534.

79. Perrella, O. Acute rejection after liver transplantation: Is there a specific immunological pattern? / O. Perrella, C. Sbreglia, G. Arenga // Transplant. Proc. -2006.-Vol.38, N12. -P.3594-3596

80. Raza, A. Thl7 cells: interactions with predisposing factors in the immune pathogenesis of inflammatory bowel disease / A. Raza , W. Yousaf, R. Giannella // Expert. Rev. Clin. Immunol. -2012.- Vol.8, N.2.- P.161-168A

81. Reding, R. Steroid withdrawal in liver transplantation: benefits, risks and unanswered questions / R. Reding // Transplantation. -2000.-Vol.70.- P.405- 410.

82. Reichenspurner, H. Special control of infection and rejection episodes after four years of cardiac transplantation at the University of Munich / H. Reichenspurner , B.M. Kemkes , G. Osterholzer// Tex. Heart. Inst. J. -1986.- Vol.13, N.3.-P.5-12.

83. Rekepumer, H. New Methods for Noninvasive Monitoring of Rejection after Heart / H. Rekepumer, C. Habed // Transplantation. Texas. Heart. Institutejoumal. -1988.-. Vol. 15, N.l.-P. 7-11.

84. Rist, M. Cross-recognition of HLA DR4 alloantigen by virus-specific CD8+T cells: a new paradigm for self-nonself-recognition / M. Rist, C. Smith , M.J. Bell // Blood.- 2009.- Vol.114, N. 11. -P. 2244-2253.

85. Rocha, P.N. Effector mechanisms in transplant rejection / PN Rocha , T.J. Plumb , S.D. Crowley //Immunol Rev. -2003.- Vol.196. N.12, -P.51-64.

86. Rodrigue-Gervais, I.G. Dendritic cell inhibition is connected to exhaustion of CD8+ T cell polyfunctionality during chronic hepatitis C virus infection / I.G. Rodrigue-Gervais, H. Rigsby, L. Jouan // J. Immunol. -2010.- Vol. 184, .N.6, -P. 3134-3144.

87. Sawitzki, B. Monitoring tolerance and rejection in organ transplant recipients / B. Sawitzki, S. Schlickeiser, P. Reinke //Biomarkers. -2011.- Vol. 16, N.7. -P.42-50.

88. Schneider-Schaulies, S. Silencing T cells or T-cell silencing: concepts in virus-induced immunosuppression / S. Schneider-Schaulies, U. Dittmer// J. Gen. Virol.-2006.-Vol.87.-P. 1423-1438.

89. Schmid, D. Autophagy in innate and adaptive immunity against intracellular pathogens / D. Schmid, J. Dengjel, O. Schoor // J. Mol. Med. -2006.- Vol.84, N.3.-P. 194-202.

90. Sleater, M. Islet allograft rejection by contact-dependent CD8+ T cells: perforin and FasL play alternate but obligatory roles / M. Sleater , A.S. Diamond , R.G. Gill. // Am. J. Transplant.- 2007.- N.8.-P.1927-1933.

91. Starzl, T.E. History of Clinical Transplantation / T.E. Starzl // World J. Surg. -2000.- Vol.24.-P. 759-782.

92. Stelzer, G.T. Alterations in T lymphocyte subpopulations associated with renal allograft rejection / G.T. Stelzer , K.R . McLeish, R.E. Lorden // Transplantation. -1984.- Vol.37, N.3. -P.261-264.

93. Stuart, F.P. Organ Transplantation / F.P. Stuart, M.M. Abecassis, D.B. Kaufman.- 2nd ed.- USA, Georgetown: Vademecum Landes Bioscience, 2003.- 619p.

94. Tang, Y .Interleukin-17 exacerbates hepatic steatosis and inflammation in non-alcoholic fatty liver disease / Y Tang, Z. Bian, L. Zhao // Clin. Exp. Immunol. -2011.- Vol. 166, N. 11 .-P.281 -290.

95. Taylor, A.L. Acute Graft Versus Host Disease Following Liver Transplantation: The Enemy Within / A.L. Taylor, P. Gibbs, J.A. Bradley // American Journal of Transplantation -2004.-N.4.-P.466-474.

96. The US Multicenter FK506 Liver Study Group. A comparison of tacrolimus (FK 506) and cyclosporine for immunosuppression in liver transplantation // N Engl J. Med. -1994,-Vol. 331.-P.1110-1115.

97.Ticha, O. Monitoring of CD38(high) expression in peripheral blood CD8+ lymphocytes in patients after kidney transplantation as a marker of cytome galovirus infection / O. Ticha, M. Stouracova, M. Kuman // Transpl Immunol -2010.-Vol. 24.-P.50-54.

98. Tuazon, T.V. Mononuclear cells in acute allograft glomerulopathy / T.V. Tua-zon, E.E. Schneeberger, A.K. Bhan // Am. J. Pathol. -1987.- Vol. 129, N.l O.P.I 19-132.

99.Vaessen, L .M. B. T helper frequencies in peripheral blood reflect donor-directed reactivity in the graft after clinical heart transplantation / L. M. B. Vaessen, C. R. Daane, A. P. W. M. Maat // Clin. Exp. Immunol. -1999.- Vol.118, N.12.-P.473-479

100.Van Es., A. Ratios of T lymphocyte subpopulations predict survival of cadaveric renal allografts in adult patients on low dose corticosteroid therapy / A Van Es., H. J. Tanke, W. M. Baldwin // Clin. Exp. Immunol. -1983.- Vol. 52, N.4 -P. 13-20.

101. Vilatoba, M. New immunosuppressive strategies in liver transplantation: balancing efficacy and toxicity / M. Vilatoba, J.L. Contreras, D.E. Eckhoff// Current. Opin. Organ. Transplant. -2003.- Vol.8.- P. 139-145.

102. Walsh, P.T. T regs and transplantation tolerance / P.T Walsh., D.K Taylor., L. A. Turka // J. Clin. Invest. -2004.-P. 1398-1403.

103. Wang, D. Regulation of CD 103 expression by CD8+ T cells responding to renal allografts / D. Wang, R. Yuan, Y. Feng // J. Immunol. -2004-. Vol. 172, N.l. -P.214-221.

104.Wang, J.P. Circulating Toll-like receptor (TLR) 2, TLR4, and regulatory T cells in patients with chronic hepatitis C / J.P. Wang, Y. Zhang, X. Wei // APMIS. -2010.- Vol.118, N.4.-P.261-270

105. Washburn, K. Steroid elimination 24 hours after liver transplantation using daclizumab, tacrolimus, and mycophenolate mofetil / K Washburn , K.V. Speeg , R. Esterl. // Transplantation.-2001.-Vol. 72 .-P. 1675-1679.

106. Welters, M. J. P. Increased numbers of circulating donor-specific T helper lymphocytes after human heart valve transplantation / M. J. P. Welters, F. B. S. Oei,* L .M. B. Vaessen // Clin. Exp. Immunol. -2001.- Vol.l24,N.6.-P. 353-358.

107. Wiesner, R.H. Acute hepatic allograft rejection: incidence, risk factors, and impact on outcome / R.H. Wiesner, A.J. Demetris, S.H. Belle // Hepatology. -1998.- Vol.28.-P. 638-645.

108. Wiseman, A.C. The role of kidney-pancreas transplantation in diabetic kidney disease / A.C. Wiseman // Curr. Diab. Rep.-2010.- Vol.10. N.10, -P. 385-391.

109.Wyatt, J. Retrospective study of histological features of acute rejection in renal allografts and comparison with circulating T cell populations / J. Wyatt, S. R. Aparicio, P. Guillou // J. Clin. Pathol. -1985.- Vol.38, N.8.- P.858-863.

1 lO.Yamada, A. Further Analysis of the T-Cell Subsets and Pathways of Murine Cardiac Allograft Rejection / A. Yamada, T.M. Laufer, A.J. Gerthc //American Journal of Transplantation -2003.-N. 3.-P. 23-27.

111. Yamagiwa, S. Natural killer cell receptors and their ligands in liver diseases / S. Yamagiwa, H. Kamimura // Med. Mol. Morphol. -2009.-Vol.42.-P.l-8.

112. Zhao, L. Interleukin-17 Contributes to the Pathogenesis of Autoimmune Hepatitis through Inducing Hepatic Interleukin-6 Expression / L. Zhao, Y. Tang, Z .You // PLoS. One.-2011.-Vol. 6, N.4.-el8909. Doi: 10.1371/ journal. pone.0018909.