Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении больных раком слизистой оболочки полости рта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Циклаури, Василий Тамазиевич

• Циклаури, Василий Тамазиевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Циклаури, Василий Тамазиевич

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Реактивы и расходные материалы

2.3. Методы исследований

2.4. Статистическая обработка данных

Глава 3. Особенности течения периоперационного периода у больных раком слизистой оболочки полости рта

Глава 4. Исследование функциональной активности клеток неспецифического звена иммунитета

Глава 5. Исследование субпопуляций структуры лимфоцитов периферической крови больных раком слизистой оболочки полости рта

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении больных раком слизистой оболочки полости рта»

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют анатомически сложную область, что обусловливает специфичность клинического течения и лечения развивающихся здесь опухолей. Среди злокачественных опухолей головы и шеи рак органов полости рта по частоте занимает второе место после рака гортани. По данным М.И. Давыдова и Е.М.Аксель заболеваемость раком языка в России составляет 1,2 на 100 тыс. населения, из них 2,0 на 100 тыс. среди мужчин и 0,4 на 100 тыс. среди женщин. За последние 15 лет (с 1991 по 2006 гг.) отмечается незначительное уменьшение заболеваемости раком слизистой оболочки полости рта у мужчин с 10,7 до 10,2 на 100 тыс. населения, однако у женщин отмечается тенденция к некоторому росту заболеваемости раком данной локализации — с 1,6 до 1,8 на 100 тыс. населения. При этом смертность от данной патологии составляет 4,4% у мужчин и 1,2% у женщин. Средний возраст больных раком слизистой оболочки полости рта — 60 лет. По данным различных авторов примерно в 55% случаев рак полости рта локализуется в области языка, наиболее часто он поражает боковую поверхность средней трети языка (62%). Второе место по частоте занимает рак дна полости рта, затем щека, альвеолярная часть нижней и верхней челюсти, мягкое и твердое небо, передние небные дужки.

Злокачественные опухоли органов полости рта эпителиального происхождения в большинстве случаев имеют строение плоскоклеточного орошвевающего рака. Опухоли данной локализации характеризуются агрессивным течением, рано появляются метастазы в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи, а частота регионарного метастазирования, по данным литературы, составляет 40-76%. В связи с этим, лечение рака слизистой оболочки полости рта требует комплексного подхода с применением хирургического этапа, а также лучевого и химиотерапевтического воздействия на опухоль и зоны регионарного метастазирования. В настоящее время нет единого подхода для данной категории больных. Одни авторы на первом этапе используют химиолучевое лечение и лишь затем хирургическое. Другие, напротив, предпочитают на начальном этапе выполнять хирургическое вмешательство, основываясь на том, что проведение химиотерапии и облучения данной области приводит к послеоперационным осложнениям: долгому и длительному заживлению послеоперационной раны, формированию свищей и целому ряду других осложнений. Все это приводит к увеличению времени лечения и реабилитации, нарушению функций органов в этой области и, в ряде случаев, к ухудшению прогноза заболевания, снижению качества и продолжительности жизни пациента.

Развитие онкологии в настоящее время требует не только использования новейших методов диагностики и разработки более эффективных схем химиотерапии, внедрения новых хирургических подходов и изменения последовательности и тактики лечения, но и вовлечения вспомогательных методов лечения, восстановления и поддержания иммунитета с целью максимального сохранения функции органов и качества жизни пациентов.

Так, с появлением технологии получения моноклональных антител и создания на их основе высокоспецифических иммунологических тест систем, открылись широкие возможности детального изучения иммунной системы организма, которая, без сомнения, оказывает непосредственное влияние на возникновение и последующий рост опухоли.

Существует достаточное количество специальной литературы, посвященной изучению изменений иммунитета у больных с опухолевыми образованиями органов головы и шеи. Клинические и клинико-экспериментальные исследования в этой области необходимы для выяснения роли общей и местной иммунореактивности. Результаты этих работ представляют новые возможности для улучшения диагностики, более точного прогнозирования клинического течения рака слизистой оболочки полости рта и разработки методов адаптивной иммунотерапии, что является актуальной задачей современной клинической онкологии и, важно, как с теоретической, так и с практической точек зрения. Освещению этих вопросов посвящено данное исследование.

Современное высокотехнологичное хирургическое лечение онкологических больных сопряжено с выполнением обширного радикального вмешательства, которое заключается в радикальном удалении пораженной слизистой и мягких тканей полости рта, а, в ряде случаев, необходимости краевой либо сегментарной резекции нижней челюсти. Как следствие, наблюдается тяжелый период послеоперационного восстановления, поскольку во время оперативного вмешательства происходит обсеменение раневой поверхности микробами слизистой полости рта и поверхности опухолевой язвы. Эта полимикробная флора (аэробы и анаэробы) и является причиной местных послеоперационных раневых инфекций. Наибольшую роль в развитии инфекции играют анаэробные бактерии, преобладающие не только в нормальной микрофлоре полости рта, но и в опухолевой язве, в соскобах из периодонтальных карманов и кариозных полостей. При отсутствии антибиотикопрофилактики частота местных гнойных послеоперационных осложнений может достигнуть 87%. Гнойно-воспалительные заболевания вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и другими микроорганизмами, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганизмов условиях, воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aemgenes, сапрофитами — Proteus vulgaris и др.

Однако и антибиотикотерапия имеет определенное количество осложнений. Так, по данным Всесоюзного центра по изучению побочного действия лекарственных средств на долю антибиотиков приходится 37,2% всех лекарственных осложнений. Побочные реакции, в связи с применением антибиотиков, развиваются приблизительно у 10% населения и носят в основном аллергический характер. Одним из направлений, повышающих эффективность противоинфекционной терапии, является использование иммунотропных препаратов и разработка адекватных методов направленной иммунокоррекции в комплексной терапии. Сегодня в качестве эффективных средств сопроводительной (поддерживающей) терапии широко используются препараты иммуноглобулинов, дипептивен, церулоплазмин и т.д. Однако становится очевидным факт необходимости стимуляции как специфической, так и неспецифической иммунной реакции организма для формирования собственного иммунного ответа на различные патогены. В тоже время, недостаточно изучена функциональная активность клеток гранулоцитарно-макрофагального звена иммунитета, которая, по всей видимости, является ведущей в развитии послеоперационных осложнений. Учитывая механизм действия препарата Галавит, а именно его способность к стимуляции микробицидной функции нейтрофильных гранулоцитов, усилению фагоцитоза и повышению неспецифической резистентности путем регуляции синтеза цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и др.) макрофагами, целесообразно его применение в хирургической практике.

Включение препарата Галавит в комплексное лечение больных раком слизистой оболочки полости рта способствовует коррекции таких вторичных иммунодефицитных состояний, как рецидивирующие гнойно-воспалительные процессы, длительно не заживающие раны, склонность к послеоперационным осложнениям.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью работы является изучение функционально-метаболической активности макрофагов и субпопуляционной структуры клеточного звена иммунитета в периоперационном периоде больных раком слизистой оболочки полости рта и возможного влияния препарата Галавит на их коррекцию.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить субпопуляционную структуру лимфоцитов у первичных больных раком слизистой оболочки полости рта.

2. Изучить функциональную активность клеток гранулоцитарно-макрофагального звена иммунитета у первичных больных раком слизистой оболочки полости рта.

3. Выявить иммуномодулирующее действие препарата Галавит на субпопуляционную структуру лимфоцитов у больных раком слизистой оболочки полости рта в процессе лечения.

4. Выявить иммуномодулирующее воздействие препарата Галавит на функционально-метаболическую активность макрофагов у больных раком слизистой оболочки полости рта в процессе лечения.

5. Оценить влияние иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении больных раком слизистой оболочки полости рта.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Полученные данные позволяют рекомендовать широкое применение препарата Галавит при объемных оперативных вмешательствах с целью ускорения заживления ран и снижения различных послеоперационных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта, что может сократить количество койко-дней, проводимых больным в стационаре.

Использование отечественного препарата Галавит в онкологической практике позволяет отказаться от закупки импортных аналогов, что имеет важное экономическое значение.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты настоящего исследования в виде статей в научных журналах, докладах на съездах, симпозиумах и конференциях являются достоянием широкого круга врачей и исследователей, занимающихся этой проблемой.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей отдела опухолей головы и шеи ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы состоялась 26.10.2012 г. на совместной научной конференции с участием отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей и отделения опухолей черепно-челюстно-лицевой области отдела головы и шеи, лаборатории клинической иммунологии опухолей и лаборатории иммунологии гемопоэза Централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН; кафедры онкологии Первого московского медицинского университета им. И.М.Сеченова; кафедры онкологии факультета последипломного образования Московского государственного медицинского стоматологического университета им. А.И.Евдокимова.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Циклаури, Василий Тамазиевич

выводы

1. Анализ клеточного звена специфического иммунитета у больных раком слизистой оболочки полости рта до начала лечения выявил снижение числа CD45+CD3+CD4+ лимфоцитов в структуре Т-клеток (р=0,03), а также повышенное содержание пула CD45+CD8+ лимфоцитов (р=0,02) за счет субпопуляции неспецифических эффекторных клеток с фенотипом CD45+CD3"CD8+ (р=0,001) по сравнению с группой здоровых доноров.

2. Обнаружено превышение содержания минорной субпопуляции CD45+CD3+CD16+CD56+ NKT клеток в периферической крови у больных раком слизистой оболочки полости рта до начала лечения в 1,6 раза по сравнению с показателями здоровых доноров — 13,7+0,8% vs 8,1 ±1,1% соответственно; р=0,002.

3. Проведенное хирургическое лечение, а так же иммунокоррегирующая терапия препаратом Галавит, не оказывают влияния на показатели клеточного (лимфоидного) звена иммунной системы больных раком слизистой оболочки полости рта.

4. У больных раком слизистой оболочки полости рта до начала лечения выявлено угнетение поглотительной способности и функциональной активности клеток гранулоцитарно-макрофагального звена иммунитета при одновременно высокой цитотоксической состоятельности лимфоцитов эффекторного звена иммунитета, как CD8 цитотоксических Т-лимфоцитов с фенотипом CD45+CD8+Perforin+ (20,0+1,0%, 12,0±0,9%; р=0,001), так и NK клеток с фенотипом CD45+CD16+ Perforin+ (22,4±1,2% и 15,3±1,15; р=0,01).

5. Применение отечественного препарата Галавит характеризуется достоверным увеличением количества и функциональнометаболической активности макрофагов у больных раком слизистой оболочки полости рта в процессе лечения.

6. Применение иммуномодулятора Галавит показано на всех этапах комбинированного лечения больных раком слизистой оболочки полости рта: в предоперационном периоде для уменьшения перифокального воспаления, уменьшения инфильтрата и болевого синдрома; в послеоперационном периоде для снижения общих послеоперационных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Иммунная система играет решающую роль в противоопухолевой защите организма. Состояние иммунной системы онкологических больных характеризуется вторичным иммунодефицитом различной степени выраженности и выявляется у подавляющего числа больных. Однако, на сегодняшний день, представляется весьма затруднительно интерпретировать те или иные выявляемые иммунологические нарушения у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями, поскольку, подобные обследования не имеют широкого распространения в рамках практического здравоохранения и, как правило, впервые выявляются при обращении пациентов за оказанием медицинской помощи в специализированные клиники с уже реализовавшимся онкологическим заболеванием. Исследования по выявлению специфических иммунологических маркеров, характерных для онкологических больных, проводятся уже более 40 лет, как в России, так и за рубежом и сегодня, благодаря стремительному развитию данного раздела медицинской науки, приобретают приоритетные позиции поиска иммунологических мишеней для создания современных алгоритмов обследования и терапии онкологических больных.

Известно, что все иммунные процессы осуществляются клетками костномозгового происхождения, относящимися к двум кроветворным линиям - миелоидной и лимфоидной. Миелоидные клетки «отвечают» за реакцию врожденного, лимфоидные - преимущественно за реакции адаптивного и только частично - врожденного иммунитета. Врожденный иммунитет реализуется клетками (преимущественно фагоцитами), практически не нуждающимися в межклеточных контактах и коммуникациях. В связи с этим отсутствует необходимость их локализации в специализированных органах иммунной системы, особенно богаты ими барьерные ткани, включая слизистую оболочку полости рта. Адаптивный иммунитет основан на постоянных межклеточных контактах и кооперации между клетками, а возникновение диалога между клетками и их вовлечение в иммунный ответ возможно лишь в условиях органной структуры, т.е. в лимфоидных органах.

Современные тенденции хирургического лечения онкологических больных характеризуются расширением объема и зон оперативных вмешательств, что зачастую сопровождается возможным развитием гнойно-септических осложнений. Практически у всех онкологических больных имеются нарушения системы обмена веществ — белкового, углеводного, водно-электролитного. Для них характерны различной степени гипопротеинемии, истощения. Эти изменения усугубляются под влиянием операционной травмы, длительной анестезии, гипоксии и послеоперационного болевого синдрома, а наличие злокачественной опухоли у больных само по себе является независимым фактором риска развития инфекции. Нарушение функционирования иммунной системы является одним из основных факторов, влияющих на частоту развития гнойно-воспалительных осложнений в хирургической практике. Исследование иммунного статуса у онкологических больных хирургического профиля актуально в связи с тем, что, как правило, им предстоят не только агрессивные оперативные вмешательства с включением реконструктивного этапа, но последующее адъювантное лечение с многократными курсами химиотерапии, лучевой терапии, которые, безусловно, угнетают состояние иммунной системы.

В нашей работе мы провели проспективное исследование параметров системы фагоцитоза (врожденного иммунитета) и субпопуляционной структуры лимфоидных клеток, как основных иммунокомпетентных клеток специфического звена иммунитета, у 64 первичных больных раком слизистой оболочки полости рта, проходивших комплексное лечение в клинике отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей отдела опухолей головы и шеи НИИ клинической онкологии с 2009 по 2012 год. Известно, что опухоли данной локализации характеризуются агрессивным течением, ранним метастазированием в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи, при этом, частота регионарных метастазов, по данным литературы, составляет 40-76%. В связи с этим очевидно, что лечение рака слизистой оболочки полости рта требует комплексного подхода с применением хирургического этапа, а также лучевого и химиотерапевтического воздействия на опухоль и зоны регионарного метастазирования.

Целью настоящего исследования явилось изучение функционально-метаболической активности макрофагов и субпопуляционной структуры клеточного звена иммунитета в периоперационном периоде больных раком слизистой оболочки полости рта и возможного влияния препарата Галавит на их коррекцию.

Необходимо заметить, что проблема адекватной иммунокоррекции в онкохирургии является до сих пор мало изученной, поскольку спектр разрешенных для клинического применения иммуномодуляторов в онкологии крайне ограничен из-за возможной стимуляции опухолевого роста. Только наличие результатов доказательной лабораторной медицины, с применением высокоспецифичных тест-систем, могут обосновать необходимость внедрения в клиническую практику дополнительных методов терапии в комплексном лечении онкологических больных. В данной работе иммунокоррекция у больных раком слизистой оболочки полости рта проводилась с помощью отечественного препарата Галавит (ЗАО «Медикор»). Он представляет собой натриевую соль 5-амино-1,4-диоксо-1,2,3,4-тетрагидрофталазина (аминодигидрофталазиндион натрия) и разрешен к клиническому применению с 1997 года.

В исследование вошли больные с II-IV стадией заболевания, примерно в равном соотношении по полу, в возрасте от 20 до 88 лет. Наибольшая частота РСОПР наблюдалась у пациентов в возрастном промежутке от 50 до 59 лет. Диагноз плоскоклеточного рака был установлен первично, без проведения в предоперационном периоде химиолучевой терапии и подтвержден гистологически.

Среди пациентов наиболее часто отмечался рак языка, в меньшем проценте случаев рак дна полости рта и альвеолярного отростка нижней и верхней челюстей, ретромолярной области и щеки. При этом в 54(84,4%) случаев отмечалась язвенно-инфильтративная форма роста опухоли

В нашем исследовании рак слизистой оболочки полости рта отмечался чаще у женщин 34 (53,1%), чем у мужчин 30 (46,9%), и в среднем, был характерен для пациентов в возрасте 50-59 лет (28,1%), однако у женщин возрастными периодами, в которых наиболее часто возникал рак слизистой оболочки полости рта, были 60-69 лет и 70-79 лет (по 14,1% на каждый возрастной период). Наиболее частой локализацией опухоли в полости рта, как для женщин, так и для мужчин был диагностирован рак языка — 19 (29,7%) и 14 (21,9%) соотв. Рак дна полости рта и альвеолярного отростка верхней челюсти встречался чаще у мужчин - 7 (10,9%) и у 4 (6,3%) женщин. А рак альвеолярного отростка нижней челюсти и рак щеки несколько чаще отмечался у женщин — 5 (7,8%) и у 4 (6,3%) мужчин.

Для 38 (59,4%) обследованных нами пациентов было отмечено полное отсутствие регионарных метастазов, однако, среди больных с наличием метастатически измененных лимфатических узлов на шее, чаще встречались пациенты с метастазами в верхних глубоких яремных лимфатических узлах — 12 (18,8%). Поражение всех описанных уровней лимфатических узлов наблюдалось у 6 пациентов (9,4%), при этом, существенных различий зависимости от уровня поражения регионарных лимфатических узлов от пола не было выявлено. В тоже время, регионарные метастазы чаще встречались у мужчин, чем, у женщин (53,3% и 29,4% соотв).

Всем больным раком слизистой оболочки полости рта (п=64) на первом этапе проводилось хирургическое лечение. Причем, первичная операция в объеме резекции была выполнена 34 (53,2%), а расширенная комбинированная 30 пациентам (46,9% от всех операций).

Среди всех видов пластики у пациентов раком слизистой оболочки полости рта чаще выполнялась операция с включением большой грудной мышцы — 15 (23,4%). В 4 наблюдениях (6,3%) была произведена пластика дефекта васкуляризированным костно-кожно-мышечным лоскутом с включением малоберцовой кости (на микрососудистых анастомозах) с применением титановых пластин. У части больных операция на первичном очаге сочеталась с операцией на регионарном лимфоколлекторе. Большинству больных раком слизистой оболочки полости рта в нашем исследовании выполнялись операции на регионарном лимфоколлекторе и, чаще производилось фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с одной стороны — 47 (73,4%). Операция Крайла выполнялась лишь у двух пациентов (3,1%).

Все больные раком слизистой оболочки полости рта в нашем исследовании были разделены на две группы. Первую группу (п=39) составили больные РСОПР, которым иммуномодулятор не вводился Во вторую группу (п=25) были включены пациенты, получавшие в периоперационном периоде иммуномодулятор Галавит 2,0г в виде в/м инъекций (в течение пяти дней до операции и пяти дней после операции). В качестве контроля проводили исследования иммунологических параметров у здоровых людей (п=31).

Проведенная нами клиническая оценка состояния исследуемых больных показала,что у 42 пациентов из 64 (65,6%) отмечались болевые ощущения в области опухолевого образования. У всех пациентов болевые ощущения носили постоянный ноющий характер, усиливались при употреблении пищи и частично купировались неопиоидными анальгетиками (кеторол, кетонал), а в ряде случаев лишь опиоидными анальгетиками (трамал, промедол). Нами были проанализированы зависимость развития болевых ощущений от распространенности опухолевого процесса. Так болевые ощущения были характерны для пациентов с распространенным опухолевым процессом. Из 20 пациентов с IV стадией заболевания лишь у одного пациента отсутствовали какие-либо болевые ощущения в области опухоли.

Восемнадцать из двадцати двух пациентов с наличием болевых ощущений в дооперационном периоде получали препарат Галавит. У всех 18 пациентов отмечалось уменьшение боли вплоть до полного ее исчезновения у 13 больных.В нашем исследовании мы проводили оценку интенсивности болевого синдрома с помощью шкалы вербальных оценок по 5-балльной шкале, которая заполнялась со слов пациента: 0 баллов - боли нет, 1 балл -слабая боль, 2 балла - боль умеренная, 3 балла - боль сильная, 4 балла -нестерпимая/самая сильная боль. Мы оценивали наличие боли у пациентов в предоперационном периоде до/без введения препарата Галавит и затем после применения иммуномодулятора.

Оценивая динамику болевых ощущений у пациентов, важно отметить, что после применения Галавита боль исчезла у 80% больных, а у оставшихся 20% пациентов боль снизилась до 1 балла.

В нашем исследовании у 2 больных РСОПР, проходивших лечение иммуномодулятором Галавит, отмечалась язвенная форма опухоли, у 23 — язвенно-инфильтративная. В связи с этим, нами оценивалось наличие изменений размеров и поверхности опухолевых язв и инфильтрации у пациентов, на фоне применения препарата Галавит на дооперационном этапе. Так, у 1 пациента с язвенной формой опухоли отмечалось прекращение роста опухоли, а также уменьшение язвенного дефекта. У 17 пациентов (73,9%) с язвенно-инфильтративной формой наблюдалось уменьшение, как язвенного дефекта, так и окружающего его инфильтрата.

Нами был проведен анализ частоты местных послеоперационных осложнений у пациентов раком слизистой оболочки полости рта. В 51 (79,7%) случае местных осложнений не отмечалось, а среди пациентов с наличием осложнений преобладали свищи и нагноение раны с расхождением швов. Следует отметить, что, среди больных, получавших иммуномодулятор, как и в контрольной группе пациентов, не применявших Галавит, в 80,0% случаев местных осложнений не наблюдалось. Из числа развившихся осложнений, чаще других наблюдались свищи — 3 (12,0%).

Что касается общих осложнений у больных РСОПР, не получавших иммуномодулятор Галавит, то в 6 (9,4%) случаях была диагностирована пневмония в послеоперационном периоде, а в 4 (6,3%) случаях отмечалась хилорея в связи с повреждением грудного лимфатического протока во время хирургического вмешательства. В группе пациентов, применявших Галавит в периоперационном периоде, у одного была выявлена пневмония и у одного отмечалась хилорея (по 4,0%). У большинства же пациентов общих осложнений не наблюдалось — 54 (84,4%) и 22 (88,0%) пациента в первой и второй группе соответственно.

Иммунологическое обследование проводили всем больным до начала лечения, в день операции, на 7-10-е сутки после операции. С помощью коммерческих тест-систем PHAGOTEST™ и BURSTEST™ (BD Biosience, США) методом проточной цитометрии определяли фагоцитарную и ферментативную активность гранулоцитов и моноцитов. В те же сроки с помощью набора коммерческих моноклональных антител проводили исследование иммунофенотипа лимфоидных клеток.

На первом этапе нашей работы мы провели сравнительное изучение параметров поглотительной функции и бактерицидной способности клеток макрофагального звена иммунитета больных раком слизистой оболочки полости рта, независимо от последующего лечения, относительно контрольной группы здоровых доноров. Данное исследование проведено у 50 первичных пациентов с диагнозом рак слизистой оболочки полости рта и у 16 здоровых людей. Всего было выполнено проспективное изучение 141 образца периферической крови, включающее 846 иммунологических исследований параметров фагоцитоза.

Нами было обнаружено, что уже до начала лечения для больных РСОПР в целом по группе характерно статистически достоверное снижение бактерицидной и фунгицидной функции моноцитов по сравнению с показателями здоровых доноров - 62,4±2,7 и 78,3±2,8 соотв.; р=0,003. Следует также заметить, что поглотительная способность, как гранулоцитов

69,9±3,3 и 73,1±4,1; р=0,7), так и моноцитов (51,8±2,0и 55,7 ± 4,8; р=0,3, а также микробицидная активность гранулоцитов (81,2 ± 3,2 и 87,8 ± 2,3; р=0,9) у онкологических больных до лечения были снижены относительно группы сравнения, однако возможно из-за малой выборки, результаты оказались статистически недостоверны. Также, несмотря на существенные различия способности моноцитов больных к завершенности фагоцитоза, по сравнению с донорами, результаты исследования оказались недостоверны (30,0 ± 2,8 и 20,9 ± 5,3; р=0,2).

Согласно классификации Р.М.Хаитова и Б.В.Пинегина (1999), одной из доминирующих форм вторичной иммунологической недостаточности (ВИД), является ее спонтанная форма, клинически проявляющаяся в виде хронических, рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов различной локализации. Авторы считают, что изучение бактерицидной активности фагоцитов, характерной для ВИД необходимо для выяснения степени ее нарушения и причинно-следственной роли неспецифических факторов естественной резистентности в развитии ВИД. Замечено, что при целом ряде воспалительных процессов, в том числе при сепсисе, в основном наблюдается тенденция к усилению бактерицидных свойств фагоцитов. Можно предположить, что поскольку онкологические заболевания всегда сопровождаются воспалительной реакцией, то это может служить одним из объяснений выявленного нами спонтанного повышения (данные н.д.) кислородзависимой бактерицидности моноцитов первичных больных РСОПР по сравнению с группой здоровых доноров.

Далее мы провели анализ поглотительной функции и бактерицидной способности клеток макрофагального звена иммунитета больных раком слизистой оболочки полости рта в зависимости от иммунокорригирующей терапии. Первая группа (п=39) больных получала стандартныое лечение, во вторую группу (п=25) включены больные, получающие дополнительную терапию препаратом Галавит. Иммунологические исследования показателей фагоцитоза проводили больным 1-ой группы дважды - перед началом хирургического лечения и через 10-14 дней после операции. Больные группы второй группы были обследованы при поступлении в стационар, далее после 1-го курса иммунотерапии перед операцией и на 10-14 день после операции и второго курса дополнительной терапии препаратом Галавит.

Мы провели анализ полученных результатов исследования пациентов, не получающих поддерживающей иммунотерапии, до и после хирургического этапа лечения в сравнении с группой здоровых доноров. Нами было обнаружено, что относительное содержание полиморфноядерных лейкоцитов, обладающих фагоцитарной активностью, у больных РСОПР до начала хирургического этапа лечения статистически достоверно ниже по сравнению с группой здоровых лиц - 59,2 ± 3,9% и 73,1 ± 4,1% соотв.; р=0,03, однако, несмотря на повышение этого показателя до 65,2 ± 4,6% в постоперационном периоде, результаты исследования оказались недостоверными. В то же время, количество фагоцитирующих моноцитов в перифериферической крови больных РСОПР, определяемое до операции -51,2 ± 3,0%, не отличалось от донорских показателей - 55,7 ± 4,8; р=0,3, однако после хирургического лечения статистически достоверно возросло до 58,4 ± 4,2; р=0,01, что может свидетельствовать о наличии компенсаторного потенциала фагоцитарного звена иммунитета больных, подвергшихся хирургическому вмешательству.

Анализ содержания клеток фагоцитарного звена, продуцирующих активные формы кислорода, показал, что и гранулоциты и моноциты, стимулированные E.Coli, исходно у всей когорты больных статистически достоверно снижены по сравнению с показателями донорской группы и составила для гранулоцитов 69,7 ± 5,4%, р=0,05, для моноцитов - 56,3 ± 4,6% , р=0,002, в контроле - 87,8 ± 2,3% гранулоциты; 78,3 ± 2,8% моноциты, но была без динамических изменений до и после операции. Так же без изменений были зафиксированы параметры, характеризующие фазу кислородного взрыва гранулоцитов, активированных РМА, в отличие от которых, микробицидная активность моноцитов, стимулированных РМА, достоверно снижалась после хирургического лечения и составила — до лечения 27,4 ± 3,9, после - 15,8 ± 1,2, р=0,02.

Аналогичный подход мы использовали при анализе показателей, характеризующих фагоцитарную активность клеток гранулоцитарно-макрофагального звена иммунитета больных, получивших поддерживающую иммунотерапию. Полученные нами результаты, характеризующие функциональную активность клеток неспецифического звена иммунитета больных РСОПР до и в процессе терапии, выявили, что только исходно сниженное количество моноцитов, способных к реализации поглотительной активности, достоверно повышалось по окончании лечения - 50,5 ± 3,1% (до), 60,7 ± 3,5% (после); р=0,003. Остальные изученные показатели оказались недостоверны и находились в допустимых пределах.

Проведенная нами оценка клинического течения заболевания у больных РСОПР (наличие болевых ощущений, частота местных осложнений) убедительно продемонстрировала положительную динамику в группе пациентов, получающих в периоперационном периоде поддерживающую терапию отечественным препаратом Галавит. В связи с этим, представляет интерес сравнение результатов лабораторных исследований показателей фагоцитарной системы в сравниваемых группах больных на 10-14 день по окончании лечения.

Анализ показателей периферической крови, характеризующих функциональную активность клеток гранулоцитарно-макрофагального звена клеточного иммунитета больных РСОПР в послеоперационном периоде, выявил, что количество гранулоцитов, обладающих фагоцитарной активностью в группе больных, получающих иммунотерапию, достоверно превышает показатели больных со стандартным лечением. Так, показатели уровня клеток, поглотивших бактерии, в 1-ой группе составил 65,2 ± 4,6%, во 2-ой группе - 81,0 ± 3,1%; р=0,006. Число функционально активных моноцитов, способных реализовать функцию поглощения, оказалось практически одинаковым в сравниваемых группах- 58,4 ± 3,5% и 60,7 ± 3,3% соотв.; р=0,6. Однако необходимо заметить, что в отличие от всех изученных параметров фагоцитоза, именно количество функционально-активных моноцитов у больных РСОПР 1-ой группы статистически достоверно повысилось после хирургического лечения.

При сравнении показателей, характеризующих продукцию активных форм кислорода в лейкоцитах, нами были выявлены достоверные различия у исследуемых групп пациентов в послеоперационном периоде. Так, для гранулоцитов, стимулированных E.Coli, достоверность составила р=0,0006, а для моноцитов - р=0,02; для гранулоцитов, стимулированных РМА, достоверность была р=0,007, а для моноцитов р=0,01.

Таким образом, проведенное нами изучение функциональной активности клеток системы фагоцитоза показало, что количество фагоцитов (гранулоцитов, моноцитов), способных к реализации поглотительной/фагоцитарной функции, а также к продукции активных форм кислорода и микробицидной функции, статистически достоверно повышалось в группе больных, получающих иммунотерапию препаратом Галавит.

Согласно дизайну нашего исследования, мы проводили одновременное исследование параметров клеточного звена иммунитета у всех 64 пациентов до начала лечения и в процессе терапии.

Известно, что основой анализа клеточного звена иммунитета является оценка основных популяций, отражающих линейную структуру лимфоидных клеток, в состав которых входят Т лимфоциты с фенотипом CD45+CD3+/CD19", В лимфоциты с фенотипом CD45+CD3'/CD19+ и NK лимфоциты с фенотипом CD45+CD3"/CD16+56+.

Оказалось, что еще до начала лечения у больных раком слизистой оболочки полости рта в структуре Т-клеток статистически достоверно снижено число CD45+CD3+CD4+ Т-лимфоцитов. Общий уровень популяции CD45+CD8+ лимфоцитов статистически достоверно превышает показатели донорской группы, а в структуре CD8 с высоким уровнем достоверности преобладают неспецифические эффекторные клетки с фенотипом CD45+CD3" CD8+, CD45+CD8+CD16+. В нашем исследовании впервые в России показано, что для первичных больных раком слизистой оболочки полости рта характерно повышенное содержание CD45+CD3+CD16+CD56+ NK Т-лимфоцитов еще до начала лечения по сравнению с группой доноров. Кроме того, количество активированных Т-клеток с фенотипом CD45 CD3 HLA-DR+ у больных раком слизистой оболочки полости рта практически в 2 раза превышает аналогичные показатели донорской группы. С учетом отсутствия линейной принадлежности антигена гистосовместимости II класса на иммунокомпетентных клетках, данные изменения свидетельствуют о наличии неспецифической реактивности клеток иммунной системы больных РСОПР уже до начала специфического лечения. Уровень CD45+CD3"CD19+B-лимфоцитов больных не отличался от группы сравнения, что также было показано в ранее проведенных исследованиях линейной структуры лимфоидных клеток онкологических больных.

На следующем этапе мы провели анализ линейных маркеров, характеризующих основную структуру лимфоидных клеток первичных больных РСОПР в процессе терапии. Было выявлено, что у пациентов, не получающих Галавит, еще до начала лечения, средний уровень CD45+CD3+ Т-клеток статистически достоверно снижен по сравнению с показателями доноров. Число В лимфоцитов находилось в пределах физиологической нормы, а относительное количество NK-клеток оказалось достоверно выше по сравнению с контролем. Проведенное хирургическое лечение не оказало влияния на уровень основных популяций лимфоцитов при анализе этой группы больных.

У пациентов, получающих поддерживающую терапию препаратом Галавит, анализ структуры лимфоидных клеток показал, что, как до, так и после проведенного комплексного лечения линейные иммунологические показатели не отличались от группы здоровых доноров.

Важнейшими показателями, характеризующими клеточное звено иммунитета, является субпопуляционная структура Т клеток и клеток эффекторов. Более того, оказалось, что Т и NK лимфоциты фенотипически и функционально находятся в тесной взаимосвязи, в отличие от В лимфоцитов, численность которых у онкологических больных с солидными опухолями практически не отличается от показателей здоровых доноров.

В норме практически все CD4+ лимфоциты являются CD3-положительными Т-клетками, в то время как субпопуляция CD8 лимфоцитов является крайне гетерогенной популяцией, причем и фенотипически и функционально. CD8 популяция представлена специфическими цитотоксическими Т лимфоцитами с фенотипом CD45+CD3+CD8+ и эффекторными лимфоцитами с фенотипом CD45+CD3"CD8+, которые, как правило, коэкспрессируют маркеры NK-клеток и являются, по своей сути, NK лимфоцитами и, следовательно, опосредуют неспецифические эффекторные функции. [97]

Анализ фенотипической структуры Т-клеток в группе больных, не получающих Галавит, позволяет говорить, что еще до проведения хирургического лечения выявлено статистически достоверное снижение числа CD45+CD3+CD4+ Т-клеток по сравнению с группой контроля, сохраняющееся и по окончании лечения. Уровень пула всех CD45+CD8 лимфоцитов оказался достоверно выше у первичных больных, при этом в их структуре количество цитотоксических CD45+CD3+CD8+ Т лимфоцитов было на уровне показателей здоровых доноров, в то время как число клеток с фенотипом CD45 CD3"CD8 с высоким уровнем достоверности превышало показатели донорской группы. Нами также было показано, что у больных, получающих стандартное лечение, еще до начала терапии и, в дальнейшем остается без динамики, статистически достоверно увеличеное число CD45+CD3+HLA-Dr+ активированных Т- лимфоцитов по сравнению с показателями доноров - до лечения 11,2 ± 1,0%, после - 10,5 ± 1,1%; доноры 5,6 ± 0,5; р=0,001.

Аналогичная динамика показателей, характеризующих структуру Т-клеточного звена иммунитета, была выявлена в группе пациентов, получающих в периоперационном периоде иммунотерапию препаратом Галавит, за исключением данных по содержанию CD45+CD3+CD4+ субпопуляции, которые оказались недостоверными.

Одним из важнейших компонентов противоопухолевой защиты при солидных новообразованиях является эффекторное звено клеточного иммунитета. Особая роль в реализации клеточной цитотоксичности и лизисе клеток-мишеней принадлежит цитотоксическим Т-лимфоцитам (ЦТЛ) и натуральным лимфоцитам-киллерам (NK-клеткам).

Многопараметровые иммунологические исследования поверхностных и внутриклеточных структур эффекторных клеток, а также внедрение в диагностическую практику стратегии последовательного гейтирования с применением метода проточной цитометрии позволили выявить фенотипическую гетерогенность в популяции и ЦТЛ, и NK-клеток. Известно, что основной функцией киллерных клеток является выявление и удаление клеток собственного организма, имеющих отклонения от нормы (опухолевые, вирус инфицированные и т.д.). В отличие от эффекторных Т-лимфоцитов, NK-клетки опосредуют цитотоксические реакции без предварительной сенсибилизации антигеном гистосовместимости 1 класса. Кроме того, было показано, что поверхностный антиген CD8 не является строго специфичным для цитотоксических Т лимфоцитов и представлен не только на ЦТЛ, но и на Т-лимфоцитах с супрессорной активностью. Однако центральной эффекторной функцией и ЦТЛ, и NK-клеток является повреждение клеток-мишеней, в частности опухолевых, и рассматривается как основной механизм противоопухолевой защиты клеточного звена иммунной системы.

В связи с этим, нами были изучены различные субпопуляции эффекторных лимфоцитов периферической крови больных РСОПР до и в процессе лечения. Было показано, что число ЦТЛ с фенотипом

С045+СБЗ+С08+, у больных в обеих группах оказалось без динамики в процессе терапии и не отличалось от показателей доноров. Количество №С-клеток с фенотипом С045+СБЗ"СВ 16+СБ56+ у пациентов, не получающих иммунотерапию, оказалось статистически достоверно выше еще до начала лечения и оставалось на высоком уровне по окончании лечения относительно доноров - 20,3±1,4 (р=0,03), 20,4±1,2 (р=0,04), 16,1± 1,3 соотв.

В группе больных, получающих иммунотерапию, количество ЫК-лимфоцитов, оставалось как до, так и после лечения в пределах донорских значений.

Кроме того, с помощью многопараметрового проточно-цитометрического анализа было обнаружено, что популяция неспецифических эффекторных клеток с фенотипом СБ45+СОЗТЮ8+ является одновременно лимфоцитами с фенотипом СБ45+СБ8+СВ16+, т.е. так же ЫК-клетками. Количество КК-клеток с фенотипом С045+СБ8+С016+ было статистически достоверно выше как до, так и после лечения у исследуемых групп пациентов, чем у практически здоровых доноров.

Об активации клеток-эффекторов также свидетельствуют результаты анализа уровня лимфоидных клеток, экспрессирующих антиген СЭ11Ь. Известно, что в популяции иммунокомпетентных клеток, клетками-мишенями среди СБ45+лимфоцитов для этого маркера являются ЦТЛ и КГК-клетки. Так оказалось, что в сравниваемых подгруппах больных число антиген-позитивных СОПЬ-клеток с высоким уровнем достоверности превышало показатели в группе доноров и оставалось без изменений в процессе лечения.

В процессе выполнения иммунологических исследований нами впервые в стране были получены данные, свидетельствующие о нарушениях линейной дифференцировки иммунокомпетентных клеток у первичных больных РСОПР, независимо от последующего лечения. Было выявлено, что статистически достоверно повышено содержание СЭЗ+Т-клеток с одновременной коэкспрессией маркеров ЫК клеток в обеих группах больных еще до начала лечения по сравнению с донорами и оставалось на том же уровне в процессе динамического наблюдения. Популяция ЫКТ-клеток с фенотипом С045+С03+СБ16+СЭ56+ относится к клеткам врожденного иммунитета и осуществляет, помимо цитотоксической функции, регуляторную функцию, ограничивая интенсивность иммунного ответа. В нашем исследовании количество клеток с фенотипом СВ45+СБЗ+СБ16+СЭ56+ в группе доноров составило 8,1 ±1,1%; в группе больных без Галавита- 13,2±0,8%; р=0,001 (до лечения) и 13,7±0,8%; р=0,007 (после лечения); в группе больных, получающих иммунотерапию -14,3±0,6%; р=0,02 (до лечения) и 14,4±1,6%; р=0,02 (до операции и 1го курса иммунотерапии); 14,4±0,8%; р=0,03 (после операции и 2-го курса иммунотерапии).

Известно, что гетерогенные по антигенному спектру клетки-эффекторы способны осуществлять цитолитические функции различными способами: 1 — доставляя в клетки-мишени летальные вещества; 2 - поставляя клеткам-мишеням киллерные сигналы. Данная форма цитотоксичности обозначается как контактный цитолиз, который занимает всего 1-2 часа. В реакции контактного цитолиза выделяют 4 этапа:распознавание эффекторной клеткой клетки-мишени и формирование с ней контакта;активация эффекторных клеток;программирование гибели клеток-мишеней; уничтожение клетки-мишени.Программирование лизиса состоит в доставке через образованную перфорином трансмембранную пору в клетку-мишень гранул, содержащих гранзимы, или передаче киллерного сигнала через апоптотические рецепторы. После этого предотвратить гибель клетки-мишени уже невозможно, даже нарушив контакт с клеткой-киллером.

На сегодняшний день принято считать, что одни и те же клетки-эффекторы способны к реализации цитолитических функций с использованием различных механизмов. Тем не менее, доказано, что при инактивации гена перфорина ЫК-клетки практически теряют киллерную активность, следовательно для них характерен классический перфорингранзим-опосредованный механизм цитолиза. В то время как цитотоксические Т-лимфоциты активнее используют индукцию гибели клетки-мишени через лиганд-рецепторное взаимодействие молекул семейства TNF и TNFR. При этой форме клеточной гибели в качестве индукторов апоптоза выступают мембранные молекулы FasL, TRAIL, мембранная форма TNF, а в качестве акцепторов летального сигнала -соответственно Fas-рецептор (CD95), рецепторы DR4, DR5 и TNFRI. [32,111,126].

В связи с этим нами были исследованы основные субпопуляции эффекторных лимфоцитов, содержащие внутриклеточный белок перфорин -CD45+CD8+Perforin+ Т лимфоциты и CD45+CD16+Perforin+NK клетки. Ранее было показано, что уровень экспрессии перфорина в эффекторных лимфоцитах можно рассматривать как маркер их цитотоксической состоятельности [10].

Прежде всего, нами проведена оценка количества перфорин-содержащих эффекторных клеток всей группы больных РСОПР относительно показателей группы доноров. Полученные данные свидетельствуют о том, что еще до начала лечения для больных РСОПР характерно статистически достоверное повышенное содержание как CD45+CD16+ NK-клеток, так и CD45+CD8+ ЦТЛ с экспрессией внутриклеточного перфорина, что является фактором неблагоприятного прогноза для онкологических больных

Далее мы провели исследование структуры перфорин-содержащих эффекторных клеток периферической крови больных РСОПР до начала лечения по сравнению с нормой. Оказалось, что цитотоксический потенциал CD 16 лимфоцитов больных превышал показатели доноров (д. н. д.). Однако цитотоксическая состоятельность CD8 лимфоцитов пациентов РСОПР превышала активность этих клеток в донорской группе с высоким уровнем достоверности - 54,9±1,8% и 36,1± 2,1% соотв., р=0,002.

При оценке содержания внутриклеточного перфорина в СБ16+ и СБ8+ лимфоцитах больных, не получающих поддерживающую иммунотерапию, было установлено, что количество СБ45+СБ8+РегГопп+ лимфоцитов и их цитотоксический потенциал до операции, статистически значимо превышает показатели доноров и составляет 20,4±1,3% и 12,0±0,9%; 56,4±2,1 и 36,1± 2,1 соответственно. Проведенное хирургическое лечение не оказало влияния на исследуемые показатели - 17,0±1,2% и 51,3±2,0. Количество СВ45+СБ16+Регй)пп+ МС-клеток так же было выше донорских значений, однако цитотоксический потенциал СБ 16+ лимфоцитов не отличался от показателей доноров.

Анализ показателей цитотоксической состоятельности клеток-эффекторов больных, получающих в качестве поддерживающей терапии иммуномодулятор Галавит, выявил аналогичную динамику показателей функционирования цитотоксических Т-лимфоцитов, однако результаты оценки количества и функциональной активности МК-клеток с фенотипом С045+СБ16+РегГопп+ были статистически недостоверны по сравнению с группой доноров.

Полученные нами результаты многопараметрового изучения субпопуляционной структуры лимфоидных клеток больных раком слизистой оболочки полости рта свидетельствуют о том, что у первичных больных еще до начала лечения выявляются нарушения Т-клеточного и эффекторного звеньев иммунитета. При этом проведенное хирургическое лечение, а также дополнительная поддерживающая терапия отечественным препаратом Галавит не оказывают влияния на показатели клеточного звена иммунной системы.

Данное исследование является, безусловно, актуальным и своевременным, поскольку впервые в России проведено проспективное высокотехнологичное изучение параметров врожденного и адаптивного иммунитета у онкологических больных с помощью метода многопараметровой проточной цитометрии, включенным в перечень научных критических технологий развития медицинской науки в России. На основании клинического наблюдения в сочетании с данными лабораторных иммунологических исследований можно заключить, что включение в комплексную терапию больных раком слизистой оболочки полости рта иммунокорригирующего отечественного препарата Галавит характеризуется достоверным увеличением количества и функционально-метаболической активности макрофагов и может быть показано на всех этапах комбинированного лечения, как в предоперационном периоде для уменьшения перифокального воспаления, уменьшения инфильтрата и болевого синдрома, так и в послеоперационном периоде для снижения общих послеоперационных осложнений.

Таким образом, развитие онкологии в настоящее время требует не только использования новейших методов диагностики, разработки более эффективых схем химиотерапии, внедрения новых хирургических подходов и изменения последовательности и тактики лечения, но и вовлечения вспомогательных методов лечения, восстановления и поддержания иммунитета с целью максимального сохранения функции органов и качества жизни пациентов, включая больных с опухолями органов головы и шеи. В этой связи, в клиническую практику в онкологии все шире внедряются дополнительные подходы иммунотерапии и биотерапии. Так, зарегистрированные и активно используемые в зарубежных клиниках препараты нового поколения на основе моноклональных антител сегодня выступают в качестве таргетных, причем их действие направлено не на мишени опухолевых клеток (мабтера, герцептин), а на молекулы, экспрессированные на иммунокомпетентных клетках, обладающих регуляторной и супрессивной функцией. Ярким примером может служить препарат Ипилимумаб, созданный на основе моноклональных антител анти-СТЬА-4 или СБ 152. Согласно механизму действия, данный препарат блокирует молекулу СТЬА-4, коэкспрессирующуюся на минорной субпопуляции регуляторных клеток, обладающих супрессорной функцией, и таким образом позволяет иммунной системе осуществлять иммунный надзор.

Развитие наших представлений о механизмах функционирования клеток различных звеньев иммунной системы, воссоздание молекулярного портрета иммунокомпетентных клеток, участвующих в иммунологическом контроле опухолевого роста чрезвычайно перспективно и, на сегодняшний день является основой для создания современных высокоспецифичных таргетных препаратов, направленных к определенным рецепторам, белкам, генам и др. и позволит в ближайшем будущем активное внедрение в широкую клиническую практику методов биотерапии онкологических больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Циклаури, Василий Тамазиевич, 2013 год

1. Адилбай, Д. Химиолучевое лечение местнораспространенного плоскоклеточного рака полости рта /Д. Адилбай, Г. Адильбаев Д. Ахметов // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. — Т. 20, №2 (прил. 1). — 2009. — С.403.

2. Аединова, И.В. Улучшение результатов хирургического лечения местно-распространенного рака слизистой оболочки дна полости рта и корня языка: Автореф. дис. канд. мед. наук / И.В. Аединова. — Ростов-на-Дону, 2006.

3. Акинфиева, В.Б. Лечение эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки рта с использованием «Галавит ПЛ»: Дис. канд.мед.наук /В.Б. Акинфиева. — М., 2007. — 140 с.

4. Ананьев, B.C. Иммунологическая коррекция препаратом Галавит больных колоректальным раком / B.C. Ананьев, В.М. Кулушев, О.В. Короткова, Н.Ю. Залит //Российский биотерапевтический журнал. — 2006. — Т. 5, №2. — С. 81-84.

5. Антушевич, A.A. Профилактика и лечение осложнений лучевой терапии рака орофарингеальной области (клинико-экспериментальное исследование): Дис. канд.мед.наук /A.A. Антушевич. — С.-Пб, 2008. — 121с.

6. Атаев, С.Х. Моноклональные антитела в оценке общего и местного иммунитета при раке гортани и орофарингеальной области: Дис. канд.мед.наук/С.Х. Атаев. — М., 1994. — 115 с.

7. Бардычев, М.С. Местные лучевые повреждения / М.С. Бардычев, А.Ф. Цыб. — М.: Медицина, 1985. — 240 с.

8. Барышникова, М.А. Иммуномодулирующая активность сублингвальной формы Галавита / М.А. Барышникова, Н.К. Ахматова, A.M. Карамзин //Российский биотерапевтический журнал. — 2007. — Т. 6, №2. — С. 55-58.

9. Борунова, A.A. Перфорин-опосредованная цитотоксичность лимфоцитов /A.A. Борунова, Г.З. Чкадуа, Т.Н. Заботина, Л.Ю. Арустамян // Медицинская иммунология. — 2005. — Т. 7, N 2-3.1. С.273.

10. Вардосанидзе, В.К. Возможности иммунопрофилактики послеоперационных осложнений у больных раком желудка и толстой кишки / В.К. Вардосанидзе, C.B. Сидоров, Д.Н. Егоров, A.A. Басс и др. //Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. — 2006.

11. Т.4. — Вып. 1. — С. 27-34.

12. Вихлянов, И.В. Комплексное лечение опухолей орофарингеальной зоны / И.В. Вихлянов // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. — 2009. — Т. 20, № 2 (прил. 1). — С. 41.

13. Вихлянов И.В. Оптимизация комплексного лечения плоскоклеточного рака полости рта и ротового отдела глотки: Дис. д-ра мед. наук / И.В. Вихлянов. — Барнаул, 2005. — 288 с.

14. Галавит иммуномодулирующий и противовоспалительный препарат// Цитокины и воспаление. — 2003. — Т.2, №3. — С.36.

15. Гене, Г.П. Иммуномодуляторы в современной терапии рака (на примере препарата Галавит) /Г.П. Гене, Л.И. Коробкова, Т.И. Гришина, Л.З. Велыиер //ресурс сайта www.rfbs.ru.

16. Гинзбург, Г.А. Рак слизистой оболочки полости рта — две стороны одной проблемы / Г.А. Гинзбург, А.Г. Гинзбург, Д.А. Бузов, Л.Д. Герасимова // Сибирский онкологический журнал. — 2010. — №3 (39). —С. 61-62.

17. Гришина, Т.И. Клиническое значение нарушения иммунитета при хирургических вмешательствах / Т.И. Гришина //Андрология и генитальная хирургия. — 2000. — № 2. — С. 35-38.

18. Давыдов, М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 году / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. — М.: Изд-во ММА, 2004. —254 с.

19. Давыдов, М.И. Инфекции в онкологии / М.И. Давыдов, Н.В. Дмитриева. —М.: Практическая медицина, 2009. —472 с.

20. Джумабаев, А. Оптимизация лечения рака слизистой оболочки полости рта / А. Джумабаев, Д. Мамаякуп-уулу //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. — 2009. — Т. 20, №2 (прил. 1). — С. 43.

21. Доброхотова, В.З. Анализ осложнений реконструктивных операций при злокачественных опухолях полости рта: Дис. канд.мед.наук / В.З. Доброхотова. — М., 2006. — 122 с.

22. Доброхотова, В.З. Осложнения после реконструктивных операций: Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи / В.З. Доброхотова; под ред. Е.Г. Матякина. — М.: Вердана, 2009. — С.203-214.

23. Елишев, В.Г. Оптимизация лечения рака слизистой полости рта, языка и глотки: Автореф. дис. канд. мед. наук / В.Г. Елишев. — Уфа, 2002. — 28 с.

24. Жарков, O.A. Эффективность хирургического лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после радикальной лучевой терапии: Дис. канд. мед. наук / O.A. Жарков. — М., 2007. — 133с.

25. Задеренко, И.А. Сравнительная оценка различных вариантов комбинированного лечения рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки: Дис. канд.мед.наук / И.А. Задеренко. — М., 2000.

26. Заридзе, Д.Г. Профилактика рака: Руководство для врачей / Д.Г.Заридзе. — М., 2009. — 224 с.

27. Иванов, O.A. Профилактика местных послеоперационных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта / О.А.Иванов //Российский онкологический журнал. — 2001. — №6. — С.25-27.

28. Исмаилова, JI.B. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений послеоперационных ран в онкогинекологических стационарах / JI.B. Исмаилова, Л.И. Крикунова, В.А. Эфендиев //Радиация и риск. — 2009. — Т. 18, №2. — С.89-99.

29. Кадагидзе, 3. Г. Субпопуляции Огапгуте-В+- лимфоцитов у больных меланомой при вакцинотерапии / З.Г. Кадагидзе, А.А. Борунова, Г.З. Чкадуа, Т.Н. Заботина // Иммунология — 2008. — №.2 — С. 87947,11,12.

30. Кадагидзе, З.Г. Инфекции и иммунитет: Инфекции в онкологии /З.Г. Кадагидзе; под ред. М.И. Давыдова, Н.В. Дмитриевой. — М.: Практическая медицина, 2009. — С.22-39.

31. Карасева, В.В. Комплексное лечение плоскоклеточного рака органов полости рта и ротоглотки. Высокие технологии в онкологии: материалы 5-го Всероссийского съезда онкологов / В.В. Карасева, Е.Б. Миронова, З.Д. Кицманюк и др. — Казань, 2000. — С.289-291.

32. Киселев, С.М. Влияние препарата Галавит на инвазивную активность опухолевых клеток / С.М. Киселев, Е.В. Лабурдова, А.М.Козлов //Российский биотерапевтический журнал. — 2006. — Т.5, №3. — С.61-65.

33. Кицманюк, З.Д. Влияние хирургического лечения рака слизистой оболочки дна полости рта и ротоглотки на течение послеоперационного процесса и глубину функциональных нарушений / З.Д. Кицманюк // Опухоли головы и шеи. — 1994. — С.75-77.

34. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети (США). — МИСЫ. — М., 2011.

35. Клипка, А. К вопросу комплексного лечения больных злокачественными опухолями слизистой полости рта в республике Молдова /А. Клипка, Г. Цыбырнэ, И. Клипка //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. — 2009. — Т. 20, №2 (прил. 1). — С.44.

36. Коробкин, В.А. Об основных факторах, влияющих на выживаемость больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и языка / В.А. Коробкин, Э.С. Тихонов, Н.Г. Петрова //Вопросы стоматологии. — Рязань, 1998. — С.230-232.

37. Коробкова, Л.И. Роль иммуномодулятора Галавит в онкологической и хирургической практике / Л.И. Коробкова, Л.З. Вельшер, А.Б. Германов, Т.И. Гришина и др. //Российский биотерапевтический журнал. — 2004. — Т.З, №3. — С.87-92.

38. Кропотов, М.А. Гнойные осложнения при хирургическом лечении больных раком полости рта и их профилактика / М.А. Кропотов, Е.Г. Матякин, A.B. Желтова, Н.В. Дмитриева //Антибиотики и химиотерапия. — 1999. — №5. — С. 29-32.

39. Кропотов, М.А. Инфекции при опухолях головы и шеи: Инфекции в онкологии / М.А. Кропотов; под ред. М.И. Давыдова, Н.В. Дмитриевой. — М.: Практическая медицина, 2009. — С.340-352.

40. Кропотов, М.А. Органо сохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта: Дис. д-ра мед.наук / М.А. Кропотов. — М., 2004. —232 с.

41. Латышева, Т.В. Вторичные иммунодефицита. Возможности использования отечественного иммуномодулятора Галавит / Т.В. Латышева, Н.Х. Сетдикова, К.С. Манько //Цитокины и воспаление. — 2005. — Т.4, №3. — С.95-99.

42. Лебедев, С.Н. Оптимизация и прогнозирование процесса заживления пострезекционных ран больных раком языка: Дис. канд.мед.наук /С.Н. Лебедев. — Тверь, 2004. — 91с.

43. Любина, Л.В. Влияние Галавита на рост и метастазирование карциномы Льюиса В16 /Л.В. Любина, В.М. Зяблицкий, В.Н. Романовская, Т.Ю. Михальская и др. //Галавит в эксперименте и клинике. — М., 1998. — С.ЗЗ.

44. Матчин, A.A. Особенности микрогемоциркуляции у больных раком слизистой оболочки полости рта и некоторые возможности коррекции ее нарушений / A.A. Матчин //Клиническая стоматология. — 2006. — №1. — С.74-76.

45. Матчин, A.A. Рак органов полости рта (лечение, осложнения, реабилитация больных): Дис. д-ра мед.наук / A.A. Матчин. — С.-Пб, 2007. —311с.

46. Матчин, A.A. Роль нарушений микрогемоциркуляции в патогенезе послеоперационных осложнений при комбинированном лечении больных раком органов полости рта / A.A. Матчин //Клиническая стоматология. — 2006. — №1. — С.78-79.

47. Матякин, Е.Г. Рак языка. Выбор режима комплексного лечения / Е. Матякин, И. Романов, Л. Яковлева //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. — 2009. — Т. 20, №2 (прил. 1). — С.47.

48. Матякин, Е.Г. Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи /Е.Г. Матякин, Р.И. Азизян, М.А. Кропотов, A.M. Мудунов и др. — М.: Вердана, 2009. — 224с.

49. Матякин, Е.Г. Современные подходы к выбору тактики комбинированного и комплексного лечения при раке слизистой оболочки полости рта / Е.Г. Матякин, Л.П. Яковлева, И.С. Романов, А.И. Павловская и др.// Стоматология. — 2012. — №6.

50. Мироманов, A.M. К вопросу раннего прогнозирования инфекционных осложнений в послеоперационном периоде /A.M. Мироманов, М.Н. Лазуткин, А.В. Федотов, Е.В. Накомонов //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2008. — №4 (62). — С. 119-120.

51. Мышливец, Л. Оценка результатов и оптимизация методов лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки: Автореф. дис. д-ра мед.наук / Л. Мышливец. — М., 2000. — 47с.

52. Назаренко, В.А. Особенности радикальных операций у больных местнораспространенным раком языка и слизистой оболочки дна полости рта: Автореф. дис. канд. мед. наук / В.А. Назаренко. — Киев, 1983. —20 с.

53. Неробеев, А.И. Замещение дефектов нижней зоны лица после удаления новообразований нижней челюсти / А.И. Неробеев, Е.В. Вербо, А.Г. Караян, Г.В. Дробот //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1997. — №3 — С.24-31.

54. Нуриева, Н.С. Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта: Дис. канд.мед.наук / Н.С. Нуриева. — Пермь, 2006. — 136с.

55. Парахонский, А.П. Применение Галавита в онкологической практике: Современные наукоемкие технологии /А.П. Парахонский, В.А. Тимофеев // Российская Академия Естествознания. — 2008. — №12. —ресурс сайта www.rae.ru

56. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес. — М.: Медицина, 2000. —487с.

57. Письменный, В. Хирургическое лечение рака языка / В. Письменный, И. Письменный //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. — 2009. — Т.20, №2 (прил. 1). — С.48.

58. Сайяс, С.О.П. Осложнения радикального хирургического лечения рака слизистой оболочки полости рта: Дис. канд. мед. наук / С.О.П. Сайяс. — М., 1982. —169 с.

59. Свиридова, С.П., Нехаев И.В., Сытов A.B., Николаева Е.В. и др. //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. — 2008. — Т. 19, №3. — С.51-56.

60. Семин, Д.Ю. Органосохранная химиолучевая терапия рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки //Д.Ю. Семин, B.C. Медведев, Ю.С. Мардынский, И.А. Гулидов и др. //Опухоли головы и шеи. — 2011. —№4. —С.15-19.

61. Соловьев, М.М. Рак слизистой оболочки полости рта (резервы улучшения результатов лечения) / М.М. Соловьев //Практическая онкология. — 2003. — Т.4, №1. — С.31-37.

62. Стадии, Г.И. Первично-реконструктивная операция как метод лечения рака слизистой оболочки дна полости рта, языка и профилактики гнойно-некротических осложнений: Автореф. дис. канд.мед.наук /Г.И. Стадии. — Томск, 1985. — 15с.

63. Танеева, А.Ш. Комбинированные реконструктивно-пластические операции при местно-распространенных опухолях орофарингеальной области: Дис. канд.мед.наук /А.Ш. Танеева. — М., 2005. — 95с.

64. Удинцов, Д.Б. Место комбинированной и комплексной терапии в лечении рака слизистой оболочки щеки / Д.Б. Удинцов, М.А. Кропотов, В.А. Соболевский //Опухоли головы и шеи. — 2011.1. — С.37-42.

65. Удинцов, Д.Б. Рак слизистой оболочки щеки: выбор тактики лечения и методов реконструкции: Автореф. дис. канд. мед. наук /Д.Б. Удинцов.1. М., 2009. —26с.

66. Фрадкин, С.З. Клиническая онкология: Справ.пособие /С.З. Фрадкин, И.В. Залуцкий , Ю.И. Аверкин и др. — Минск: Беларусь, 2003. — 784с.

67. Хохлов, А.П. Влияние Галавита на рост и метастазирование мышиной меланомы В16 /А.П. Хохлов, О.В. Калюхин, М.Т. Абидов //Галавит в эксперименте и клинике. — М., 1998. — С.32.

68. Цыбырнэ, Г.А. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении злокачественных новообразований головы и шеи /Г.А. Цыбырнэ, Н.И. Антохия // Вопросы онкологии. — 1992. — Т.38. — С.470-475.

69. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) /В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2012. — 260 с.

70. Чуксина, Т.Ю. Показатели клеточного, гуморального и мукозального компартментов иммунной системы у больных раком полости рта /Т.Ю. Чуксина //Сибирский онкологический журнал. — 2008. — №1 (25). — С.34-38.

71. Шевола, Д. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике /Д. Шевола, Н.В. Дмитриева. — М., 2001. — 127с.

72. Шенталь, В.В. Практические аспекты диагностики и лечения опухолей головы и шеи / В.В. Шенталь, А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская, И.Н. Пустынский и др. — М., 1997. — 200 с.

73. Шишкин, A.A. Оценка функциональных нарушений после хирургического этапа лечения больных раком слизистой оболочки дна полости рта и ротоглотки: Дис. канд. мед.наук / A.A. Шишкин. — Томск, 1992. — 120с.

74. Яковлева, Л.П. Анализ прогностических факторов и выбор тактики лечения при раке слизистой оболочки полости рта / Л.П. Яковлева, М.А. Кропотов, Е.Г. Матякин, Д.Б. Удинцов и др. //Сибирский онкологический журнал. — 2010. — №3 (39). — С.83-85.

75. Adeyemi, B.F.A retrospective histopathological review of oral squamous cell carcinoma in a Nigerian teaching hospital /B.F. Adeyemi, B.M Kolude, E.E. Akang //Afr J Med Med Sci. — 2011. — Jun. — 40(2). — P. 153-158.

76. Agra, I.M.G. Postoperative Complications After En Bloc Salvage Surgery for Head and Neck Cancer / I.M.G. Agra, A.L. Carvalho, E. Pontes, O.D. Campos et al. //Arch Otolaryngol Head Neck Surg. — 2003. — Vol.129, N12. —P. 1317-1321.

77. Brook, I. Diagnosis and management of anaerobic infections of the head and neck /I. Brook //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1992. — Vol.101. — P.9-15

78. Campana, J.P. The surgical management of oral cancer /J.P. Campana, A.D. Meyers //Otolaryngol Clin North Am. — 2006. — Vol.39, N2. — P.331-348.

79. Cancer Incidence in Five Continents V. 9. The International Agency for Research on Cancer /Oral cavity and pharynx

80. Corey, J.P. Surgical Complications in Patients With Head and Neck Cancer Receiving Chemotherapy /J.P. Corey, D.D. Caldarelli, J.C.Jr. Hutchinson, L.D. Holinger et al. //Arch Otolaryngol Head Neck Surg. — 1986. — Vol.112, N4. — P. 437-439.

81. Curado, M.P. Cancer Incidence in Five Continents, Vol.9 — IARC Scientific Publications /M.P. Curado, B. Edwards, H.R. Shin, H. Storm et al. — № 160. — Lyon, 2007.

82. Enwonwu, C.O. Bionutrition and oral cancer in humans /C.O. Enwonwu, V.l. Meeks //Critical Reviews in Oral Biology & Medicine. — 1995. — Vol.6, N1. —P.5-17.

83. Eudicott, J. Adjuvant chemotherapy for advanced head and neck squamous carcinoma. Final report of head and neck contracts program /J. Eudicott, Wolf, E.V. Strong et al. //Cancer. — 1987. — Vol.60. — P.301-311.

84. Farwell, D.G. Predictors of Perioperative Complications in Head and Neck Patients /D.G Farwell, D.F. Reilly, E.A.Jr. Weymuller, D.L. Greenberg et al.//Arch Otolaryngol Head Neck Surg. — 2002. — Vol. 128, N5. — P. 505511.

85. Global Cancer Facts & Figures, 2nd Edition, International Agency for Research on Cancer, GLOBOCAN 2008. www.globocan.iarc.fr

86. Globocan 2008: World (Lip, Oral cavity) www.globocan.iarc.fr

87. Goguen, L.A. Neck Dissection After Chemoradiotherapy. Timing and Complications /L.A. Goguen, C.I. Chapuy, Li Yi, S.D. Zhao, D.J. Annino //Arch Otolaryngol Head Neck Surg. — 2010. — Vol.136, N11. — P.1071-1077.

88. Gregori, M. Chemoradiation for head and neck cancer /M. Gregori, G.M. Chronowski, D.I. Rosenthal //Options in the treatment of the head and neck cancer Marshall R. Rosner. — 2006. — P. 12-14.

89. Heimdahl, A. Antimicrobial prophylaxis in oral surgery/ A. Heimdahl,

90. C.E. Nord //Scand. J. Infect. Dis. — 1990. — Vol.70. — P.91-101

91. Horn, D.B. Irradiated soft tissue and its management. Otolaryngol /

92. D.B. Horn, G.L. Adams, D. Monyak //Clin. North. Am. — 1995. — Vol.28, N5. — P.1003-1019.

93. Knutson, K.L. T-Cell Immunity to the Folate Receptor Alpha Is Prevalent in Women With Breast or Ovarian Cancer /K.L. Knutson, C.J. Krco, C.L. Erskine et.al. // J Clin Oncol. — 2006. — N.24. — C. 4254-4261.

94. Law, R.H. The structural basis for membrane binding and pore formation by lymphocyte perforin / R.H. Law, N. Lukoyanova, I. Voskoboinik, T.T. Caradoc-Davies et al. // Nature. — 2010. — Nov 18;468(7322). — P.447-451.

95. Mäkitie, A. Therapeutic results in oral cancer-what has been learned? /A.Mäkitie, H. Keski-Säntti, K. Saarilahti, L. Bäck et al. //Duodecim. — 2011. — Vol.127, N18. — P.1986-1991.

96. Manual for Health Professionals. Directorate General of Health Services. Ministry of Health and Family Welfare. Government of India, November 2005. Manuals for Training in Cancer Control, Cancer of the Oral Cavity

97. Morgan, J.E. Surgical Wound Complications After Intensive Chemoradiotherapy for Advanced Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck /J.E. Morgan, R.L. Breau, J.Y. Suen, E.Y. Hanna //Arch Otolaryngol Head Neck Surg. — 2007. — Vol.133, N1. — P. 10-14.

98. Mücke, T. Influence of irradiation and oncologic surgery on head and neck microsurgical reconstructions /T. Mücke, A. Rau, J. Weitz, A. Ljubic et al. //Oral Oncol. — 2012. — Vol.48, N4. — P.367-71.

99. Nagy-Newman, K. Microflora of malignant tumour surfaces /K.Nagy-Newman , I. Szoke, E. Nagy et al. //Oral diseases. — 1997. — Vol.3, s.2.1. P.68.

100. Nikoskelainen, J. Oral infections related to radiation and immunosuppressive therapy /J. Nikoskelainen //J. Clin. Periodontal. — 1990. — Vol.17. — P.504-507.

101. Oral Cavity and Oropharyngeal Cancer/ American Cancer Society. — 2011. www.cancer.org

102. Palme, C.E. Current treatment options in squamous cell carcinoma of the oral cavity /C.E. Palme, P.J. Gullane, R.W. Gilbert //Surg Oncol Clin N Am. — 2004. — Vol.13, N1. — P.47-70.

103. Phan, M. Antimicrobial prophylaxis for major head and neck surgery in cancer patients: sulbactam-ampicillin versus clindamicin /M. Phan, P. Aurvera, G.Andy et al. //Amicacin. Antimicrobial agents and chemotherapy. — 1992. — Vol.36, N9. — P.2014-2019.

104. Ramadas, K. A digital manual for the early diagnosis of oral neoplasia, International Agency for Research on Cancer /K. Ramadas, E. Lucas, G. Thomas, B. Mathew et al. // www.screening.iarc.fr

105. Registre Francim et Hospice Civils de Lyon, Mars, 2008 www.e-cancer.fr

106. Risk Factors for Postoperative Complications in Oral Cancer and Their Prognostic Implications / G.M. de Melo, K. de Cassia Braga Ribeiro, L.P. Kowalski, D. Deheinzelin //Arch Otolaryngol Head Neck Surg. — 2001. — Vol.127, N7. — P. 828-833.

107. Robbins, K.T. Advances in head and neck oncology: San-Diego /K.T.Robbins — London, 1996. — P. 133-147.

108. Rousalova, I. Granzyme B-induced apoptosis in cancer cells and its regulation /1. Rousalova, E.Krepela // Int J Oncol. — 2010. — Vol.37, N6.1. C. 1361-1378.

109. Sciubba, J.J. Oral cancer. The importance of early diagnosis and treatment /J.J. Sciubba //Am J Clin Dermatol. — 2001. — Vol.2, N4. — P.239-251.

110. Shah, J.P. Current concepts in management of oral cancer surgery /J.P. Shah, Z. Gil //Oral Oncol. — 2009. Apr-May — 45(4-5). — P.394-401.

111. Sidika, K. Plastic surgery in irradiated areas: analysis of 200 consecutive cases /K. Sidika, M. Diniper, A. Kizir et al. //Eur J Surg Oncol. — 1997. — Vol.23, N1. —P.48-53.

112. Silver, C.E. Oral and Oropharyngeal Carcinoma. Surgical Treatment in Irradiated and Nonirradiated Patients / C.E. Silver, B. Nadler, C.B. Croft //Arch Otolaryngol Head Neck Surg. — 1978. — Vol.104, N5. — P. 278281.

113. Stanley, J. Gerson Oral Cancer /J. Stanley //Critical Reviews in Oral Biology & Medicine. — Vol. 1, N3. — P. 153-166.

114. Varvares, M.A. Management of oral cavity carcinoma /M.A. Varvares //Mo Med. — 2008. — Vol.105, N3. — P.244-249.

115. Velasco, E. Risk factors for surgical wound infections development in head and neck surgery /E. Velasco, C.A. Martins, V.M. Goncalves et al. // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paolo. — 1995. — Vol.50, N1. — P.58-62.