Гнойно-воспалительные осложнения хирургии грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника: диагностика, тактика лечения и профилактика тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат наук Каранадзе Василиий Амиранович

• Каранадзе Василиий Амиранович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Каранадзе Василиий Амиранович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Гнойно-воспалительные осложнения хирургии грудного и пояснично-

крестцового отделов позвоночника (Обзор литературы)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика пациентов

2.2 Методика обследования больных

2.2.1 Клинические методы исследования

2.2.2 Инструментальные методы исследования

2.3 Методики выполнения санирующих операций при нагноении послеоперационной раны

2.3.1 Методика проведения санирующей операции при поверхностном нагноении послеоперационной раны

2.3.2 Методика проведения санирующей операции при глубоком нагноении послеоперационной раны

2.3.3 Методика наложения вакуумной повязки

2.4 Статистические методы

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРИ НАГНОЕНИИ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ

3.1 Особенности диагностики при нагноении операционной раны

3.2 Особенности клинической картины при нагноении операционной раны

3.3 Факторы риска нагноения операционной раны

3.3.1 Соматические факторы риска

3.3.2 Хирургические факторы

3.3.3 Другие факторы риска

3.4 Исходы лечения пациентов с нагноением послеоперационной раны

3.5 Разработка и внедрение протокола снижения риска нагноения операционной

раны

Клинический пример №

ГЛАВА 4. ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАГНОЕНИЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЕЕ НАГНОЕНИЯ

4.1 Показания к выполнению санирующей операции

4.2 Определение объёма санирующей операции

4.3 Особенности послеоперационного ведения пациентов

4.4 Методы профилактики и тактика ведения больных с нагноением

послеоперационной раны

Клинический пример №

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно увеличивается количество пациентов, оперируемых по поводу позвоночно - спинальной травмы и дегенеративных заболеваний позвоночника. Это связанно с социальными, демографическими, медицинскими и иными причинами. Современные технологии операций на позвоночнике подразумевают использование различных имплантов, что неизбежно ведёт к увеличению количества гнойных осложнений. Этому способствуют сниженный иммунитет, хронические соматические заболевания, например гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, курение, инфекционные заболевания и т.д. Выполнение экстренных оперативных вмешательств при позвоночно-спинномозговой травме также может приводить к увеличению количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений из-за минимального объёма обследования и небольшого количества времени подготовки пациента к оперативному вмешательству [14, 16, 27, 33, 92, 96].

Нагноения послеоперационных ран являются одними из самых тяжелых осложнений в хирургии позвоночника, что негативно влияет на продолжительность пребывания пациента в стационаре, на длительность его реабилитации, и на конечную стоимость лечения. На фоне такого осложнения может ухудшаться общее состояние пациента, вплоть до летального исхода [38, 40]. Количество больных с нагноениями послеоперационных ран позвоночника по данным разных авторов колеблется от 2 до 13 % [38, 41, 63, 83, 94, 108]. Поэтому профилактика, диагностика и лечение нагноения послеоперационных ран является актуальной проблемой в лечении пациентов с травмами и заболеваниями позвоночника.

По локализации нагноения послеоперационных ран разделяют на поверхностные и глубокие. К поверхностным относят нагноения, которые ограничены кожей и подкожной клетчаткой и не проникают под фасцию.

Глубокими нагноениями ран считают нагноения, распространяющиеся под фасцию. По срокам возникновения нагноения подразделяют на ранние (возникают в течение 3-4 недель после проведенного хирургического вмешательства) и поздние (при проявлении в сроки более 4 недель после оперативного вмешательства) [60].

Все факторы риска развития нагноения послеоперационных ран можно условно разделить на 3 группы: микробиологические (отсутствие пред- и интраоперационной антибиотикопрофилактики, многократные госпитализации пациента, проведение интенсивной терапии в условиях реанимации, наличие постоянного катетера, длительный период антибиотикопрофилактики и т.д.), хирургические (большой объём хирургического вмешательства, обширная диссекция тканей, использование травмирующих края раны ретракторов, большая кровопотеря, реакция тканей на импланты, оставление различных гемостатических средств, методика ушивание раны, установка раневого дренажа и т.д.) и связанные с отягощенным соматическим статусом пациента (курение, ожирение, преклонный возраст пациента, сахарный диабет, инфекционные заболевания, тяжелая травма спинного мозга, инфекционные заболевания и т.д.) [8, 14, 36, 50, 51, 55, 58, 59, 83, 95, 96, 99]. Однако, в литературе нет однозначного мнения о влиянии курения, ожирения, наличия сопутствующих заболеваний на риски гнойно-воспалительных осложнений хирургии травм и заболевания грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, что и оставляет данный вопрос актуальным. Также отсутствует единый подход к проведению диагностики, лечения и профилактики гнойно - воспалительных осложнений при операциях на грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника.

Исходя из высокой значимости проблемы нагноения послеоперационных ран и увеличения числа пациентов с немодифицируемыми факторами риска, особенно важным является выделение хирургических факторов риска, как потенциально исключаемых, что и определило актуальность проведения данного исследования.

Цель исследования

Уточнить алгоритм диагностики, лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу позвоночно-спиномозговой травмы и заболеваний грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Задачи исследования

1. Определить частоту гнойно-воспалительных осложнений после операций по поводу заболеваний и травм грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в условиях многопрофильного скоропомощного стационара мегаполиса.

2. Уточнить особенности диагностики нагноения операционных ран, предложить оптимальный алгоритм, направленный на раннее распознавание данного осложнения, определить признаки регресса воспаления послеоперационной раны.

3. Выявить факторы риска гнойно-воспалительных осложнений в зависимости от срока, объема и вида хирургического вмешательства, от вида патологии, возраста и соматического статуса больных.

4. Оценить исходы лечения у больных с нагноениями послеоперационных ран, оперированных по поводу заболеваний и травм грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

5. Уточнить меры профилактики и тактику хирургического лечения гнойно-воспалительных осложнений у больных с травмами и заболеваниями грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Научная новизна

1. Уточнены критерии риска гнойно-воспалительных осложнений при

операциях на грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника;

2. Уточнены оптимальные методы диагностики, профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений;

3. Усовершенствована и внедрена в клиническую практику тактика лечения гнойно-воспалительных осложнений операций на грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника из заднего доступа.

4. Усовершенствованы меры профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных с травмами и заболеваниями грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Практическая значимость

1. Выявленные факторы риска нагноения послеоперационной раны позволят оптимизировать диагностический и лечебный процессы.

2. В ходе исследования определены показания для экстренного хирургического вмешательства и применения вакуумных дренажей.

3. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с подозрением на нагноение послеоперационной раны позволит рационально использовать ресурсы лечебного учреждения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее специфичными признаками нагноения послеоперационной раны являются: расхождение краев раны и выделение гноя между швов, нарастание концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови, визуализация абсцесса при МРТ/КТ в пределах послеоперационной раны, определение накопления меченых лейкоцитов в области п/о раны. Самым ранним признаком разрешения воспаления послеоперационной раны является снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов крови, а самым поздним - восстановление структуры мягких тканей при КТ/МРТ.

2. Факторами риска гнойно-воспалительных осложнений являются: сопутствующие заболевания (ожирение, ХПН, ВИЧ и гепатит), использование металлофиксации, наружное дренирование раны более 4 суток, использование монокоагуляции с уровня подкожной жировой клетчатки, установка ранорасширителя на период более 65 мин., кровопотеря более 300 мл., оставление рассасывающихся гемостатических материалов в ране, ушивание мышц в зоне ламинэктомии, наложение внутрикожных (косметических) швов.

3. При выявлении глубокого нагноения послеоперационной раны хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. При отсутствии заживления нагноившейся послеоперационной раны, показано наложение вакуумной повязки. Удаление металлоимплантов может быть выполнено при нагноении в сроки более 3 мес. от момента операции, выявлении нестабильности металлоконструкции, безуспешной антибиотикотерапии.

Внедрение в практику

Разработанная диссертантом тактика диагностики, лечения и профилактики гнойно - воспалительных осложнений у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника и позвоночно - спинальной травмой применяется в отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы и в работе нейрохирургического отделения КМЦ МГСМУ им. А. И. Евдокимова, а также в процессе преподавания ординаторам, аспирантам и курсантам на кафедре нейрохирургии и нейрореанимации в МГСМУ им. А. И. Евдокимова и НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гнойно-воспалительные осложнения хирургии грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника: диагностика, тактика лечения и профилактика»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

На VIII Съезде нейрохирургов России (Санкт - Петербург, 20-21 сентября 2018), на XVIII всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт - Петербург, 15-18 апреля 2019 г.), на заседании проблемно-плановой комиссии №4 «Заболевания и повреждения нервной системы» НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в виде статей и тезисов в отечественных и зарубежных журналах, сборниках материалов конференций, из которых 3 опубликовано в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Ее текст изложен на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирован 23 рисунками и 12 таблицами. Список использованной литературы содержит 112 источников, 67 из них зарубежных.

10

ГЛАВА 1

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Ежегодно растет количество пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Причинами болезни являются малоподвижный образ жизни, длительное нахождение человека в сидячем положении, увеличение средней продолжительности жизни и др. По данным ВОЗ на 2016г. в Японии количество пациентов старше 80 лет превысило 10 миллионов. Количество больных с травмами позвоночника увеличивается за счет высоких темпов урбанизации и технократизации общества. Основными причинами травм позвоночника и спинного мозга являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП), кататравма и бытовые повреждения. До 1/3 пациентов с позвоночно-спинномозговыми травмами поступают в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Существенную роль в увеличении позвоночно-спинномозговой травмы играют техногенные катастрофы. Поэтому закономерно увеличивается количество оперированных больных, как с позвоночно-спинномозговой травмой, так и с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника [10, 11, 32, 33, 38, 40].

Количество операций при патологии позвоночника по данным ДЗ г. Москвы с 2007г. по 2017г. увеличилось в 2 раза (с 4252 пациентов до 8032 пациентов). Современные технологии операций на позвоночнике подразумевают использование различных имплантатов, что неизбежно ведёт к увеличению количества гнойных осложнений. Этому способствуют сниженный иммунитет, (хронические соматические заболевания: гипертоническая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение, курение, инфекционные заболевания) и т.д. Выполнение экстренных вмешательств при позвоночно-спинномозговой травме

может приводить к увеличению количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений из-за минимального объёма обследования и небольшого количества времени подготовки пациента к оперативному вмешательству. При нагноении ран, увеличиваются сроки лечения, которое становится более дорогим, ухудшаются функциональные исходы и часто требуются повторные хирургические вмешательства. Поэтому профилактика, диагностика и лечение нагноения послеоперационных ран является актуальной проблемой в лечении пациентов с заболеваниями позвоночника [10, 16, 32, 33, 38, 62, 81, 91, 95, 99, 112].

Эпидемиология

Нагноения операционных ран являются одними из самых тяжелых осложнений в хирургии позвоночника, что негативно влияет на продолжительность пребывания пациента в стационаре, на длительность его реабилитации и на стоимость лечения. На фоне такого осложнения может ухудшаться общее состояние пациента, вплоть до летального исхода [33]. Количество больных с нагноениями послеоперационных ран на позвоночнике по данным разных авторов колеблется от 2 до 13 % [19, 51, 72]. Так, в проведенном А. А. Гринем и соавт. (2003) исследовании, среди 227 оперированных пациентов по поводу позвоночно-спинномозговой травмы, нагноение операционных ран отмечено у 17 пациентов (7,5%), в том числе потребовавшие удаления фиксирующих систем, а 2 (0,8%) из них умерли [33]. Одной из причин нагноения операционных ран было ослабление иммунитета, как за счет травмы, так и за счет фоновой иммунодепрессии (у лиц без определенного места жительства, ослабленных различной' хронической' соматической' патологией, инфекциями, алкоголизмом и наркоманией). Из 17 пациентов с нагноением ран у 12 травма получена вследствие суицидальной попытки, у 15 выявлены антитела к гепатитам, у 6 - положительная реакция Вассермана, у 2 - ВИЧ- инфекция и у 3 -ВИЧ носительство. По данным иммунограммы отмечен дефицит как клеточного, так и гуморального звеньев защиты [33]. Нагноения при операциях на шейном

отделе позвоночника встречаются реже, чем при операциях на грудном и поясничном отделах. Причинами этого является меньший объем интраоперационной кровопотери, меньший размер операционной раны, отсутствие значимой тракции окружающих тканей [15, 23, 33, 36, 45].

У больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника причины нагноения операционных ран имеют свои особенности. В крупном исследовании, проведенном в одной из клиник США, в период с 1986г. по 1992г. было проанализировано 24744 пациентов, оперированных по поводу различных заболеваний позвоночника и нуждавшихся в выполнении декомпрессии сосудисто-нервных образований позвоночного канала с проведением стабилизации позвоночника [79]. Послеоперационные инфекционные осложнения развились у 752 (3,04%) больных: у 287 (1,16%) были диагностированы глубокие нагноения ран, у 468 (1,89%) - поверхностные. Послеоперационные раневые инфекционные осложнения приводили к длительному пребыванию пациентов в стационаре, и к последующим повторным операциям. Умерло 247 человек (1%). При анализе причин возникновения нагноений ран на первое место вышло соматическое состояние пациента, на второе - большой объём и техника выполнения операции, на третье - длительность пребывания пациента в стационаре [79].

Патогенез развития нагноения и саногенез

Непосредственно после операции в ушитой операционной ране происходит процесс, имеющий признаки асептического воспаления:

• отек мягких тканей

• покраснение кожи вокруг раны

• боль, которая бывает выражена в первые же часы после операции и уменьшается на 4-5 день.

• повышение локальной температуры также наблюдается через несколько часов после операции и уменьшается к 4-6 дню.

• нарушение функции органа, обычно проявляющееся в принятии пациентом анталгической позы.

Таким образом, процесс нормального заживления операционной раны имеет все признаки воспаления, поэтому для своевременной диагностики нагноения раны крайне важно знать ход нормального заживления и использовать лабораторные и лучевые методы диагностики.

Существуют три возможных источника проникновения бактерий в рану: прямая инокуляция в момент операции [74, 102], инфицирование раны в раннем послеоперационном периоде [57] или гематогенным путем [65].

Характер микробного загрязнения определяется прежде всего видом и степенью патогенности микроорганизмов, а также их количеством. Различия между патогенными и условно-патогенными микроорганизмами заключаются в степени выраженности их инвазивности.

Механизм развития раневого процесса весьма сложен и до сих пор является предметом пристального внимания и изучения морфологами, микробиологами и иммунологами.

При появлении в ране микрофлоры в действие вступают защитные механизмы клеточного и гуморального иммунитета. При этом факторы клеточного иммунитета фагоцитируют микробные тела и некротические ткани, очищая рану. В это время в области краев раны формируется грануляционный вал, препятствующий распространению инфекции на окружающие ткани. Развивающиеся инфекционные осложнения проявляются в виде околораневых абсцессов, околораневых флегмон, гнойных затеков, свищей, тромбофлебитов, лимфангиитов и лимфаденитов. При высокой инвазивности микроорганизмов или снижении защитных сил организма происходит генерализация инфекции (сепсис).

При адекватном лечении и достаточной силе иммунного ответа организма происходит санация раны.

Всякая инфицированная рана заживает по типу вторичного натяжения. Заживление вторичным натяжением рассматривается как единый гнойно-грануляционный процесс, включающий нагноение и грануляцию.

В течении раневого процесса можно выделить 3 фазы [5]:

• первая - подготовительный период, или период воспаления, в течение которого происходят сложные биохимические и патофизиологические процессы, морфологические признаки регенерации не определяются;

• вторая фаза - период регенерации, заканчивающийся выполнением полости раны новообразованной тканью;

• третья - период формирования рубца.

Классификация раневого процесса по М. И. Кузину (1977) несколько детальнее [39]1:

Первая фаза - воспаление - делится на 2 периода: первый - сосудистые изменения; второй - очищение раны от некротических (погибших) тканей. Первый период первой фазы воспаления отражает последовательные сосудистые реакции, характерные для острого воспаления - вазоконстрикцию, затем вазодилатацию, повышение капиллярного давления, увеличение проницаемости, отек, миграцию лейкоцитов и т. д. Период очищения раны от погибших тканей важен с клинической точки зрения, гак как определяет нормальное течение регенерации и всего периода заживления. Основным критерием оценки течения заживления ран является динамика клинической картины раневого процесса, дополняемая двумя лабораторными методами исследования - цитологическим и бактериологическим.

Вторая фаза - фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани.

Третья фаза - фаза организации рубца и эпителизации. В итоге формируется рубец вторичного заживления (вторичный рубец) и заживление раны завершается.

Факторы риска нагноения послеоперационной раны

К факторами риска нагноения операционных ран относят: уровень повреждения позвоночника, степень повреждения спинного мозга, выполнение

1 Цит. по Котельников Г. П., Миронов С. П. (ред.) Травматология: национальное руководство под. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008. С. 76.

операции из заднего доступа [38, 41, 40, 60], ожирение, сахарный диабет, иммунодепрессивные состояния (наличие хронических инфекций, ВИЧ и т.д.), кахексию, длительность проведения оперативного вмешательства, большой объём интраоперационной кровопотери, длительное дренирование операционной раны, сопутствующие инфекции, повторные оперативные вмешательства, а также нейромышечные заболевания [1, 38, 43, 60].

Все факторы риска развития нагноения операционных ран можно разделить на 3 группы: микробиологические, хирургические и связанные с отягощенным соматическим статусом пациента.

Микробиологические факторы риска

Для возникновения нагноения операционной раны необходимо, чтобы её обсемененность бактериями была более 105 микроорганизмов [90]. Основными возбудителями при нагноениях операционных ран являются грамположительные кокки, в частности, золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк и ß-гемолитические стрептококки. Золотистый стафилококк является наиболее распространенным организмом, культивированным из операционной раны [71, 74, 105]. Нагноение операционных ран обычно вызывают низко вирулентная кожная флора (такая как Propionibacterium acnes [68] и diphtheroids [71]). Наркоманы, использующие внутривенные наркотики, и пациенты, длительно получающие внутривенные лекарственные средства, имеют более высокий риск нагноения операционной раны с преобладанием в ней грамотрицательных бактерий. Нозокомиальные инфекции чаще встречаются у пациентов с длительным сроком пребывания в стационаре или реанимационном отделении, в том числе, в дооперационном периоде [74].

Интраоперационное введение антибиотиков больным, оперированным с использованием различных имплантатов, достоверно снижает риск гнойных осложнений. Так, R. B. Keller и A. M. Pappas (1972) сообщили о резком снижении количества нагноений операционной раны с 2,7% до 0,2% при использовании предоперационной антибиотикопрофилактики [71]. Например, количество

нагноений ран после поясничной дискэктомии снизилось с 9,3% до 1% только за счёт применения предоперационной антибиотикотерапии [91]. Большинство спинальных хирургов рекомендуют введение антибиотиков за 1 час до операции и повторное их введение каждые 4-6 часов операционного времени. Однако, клинические исследования, сравнивающие эффективность однократного предоперационного введения антибиотиков, с многократным интраоперационным введением не показали статистического различия из-за распространения антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Несмотря на колоссальные усилия врачей стационаров по мониторингу формирующейся структуры антибиотикорезистентности и по регулированию использования и длительности применения антибиотиков в профилактических целях, снизить количество нагноений не удаётся. Метициллин-резистентный стафилококк (т^а) является наиболее распространенным устойчивым микроорганизмом. Исследования показали, что инфекции, вызываемые устойчивыми микроорганизмами, могут приводить к увеличению количества нагноений, летальных исходов и стоимости лечения. Факторами риска инфицирования ран метициллин-резистентным стафилококком являются многократные госпитализации пациента, проведение интенсивной терапии в условиях реанимации, наличие постоянного венозного катетера, длительный период антибактериальной терапии и пожилой возраст больных [54, 64, 78, 98, 106].

Таким образом, возможными возбудителями нагноения послеоперационной раны могут быть [24]:

• Грамположительные микроорганизмы:

-Золотистый стафилококк в т.ч. метициллин резистентные формы.

-Эпидермальный стафилококк (чаще послеоперационный дисцит),

• Грамотрицательные микроорганизмы:

-кишечная палочка;

-протей;

-гемофильная палочка.

-синегнойная палочка (у лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами);

Перечисленные микроорганизмы могут ассоциироваться с внутриклеточными патогенами: хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами.

Соматический статус пациента

Ключевые факторы в патогенезе операционных инфекционных осложнений можно разделить на зависящие и не зависимые от врача и пациента на этапах подготовки к оперативному вмешательству, интраоперационном и в послеоперационном периодах. Преклонный возраст, инфекционные заболевания (ВИЧ), тяжелая травма спинного мозга и сахарный диабет являются независимыми факторами риска. Курение, ожирение, иммунодепрессия являются факторами риска, на которые можно воздействовать, тем самым снизить риск нагноения операционных ран. К группе риска относят пациентов пожилого возраста и пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой [47, 65, 84]. Больные, страдающие дизрафизмом и задержкой в соматическом развитии, перенесшие ранее хирургическое лечение по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника, также имеют более высокие риски нагноения ран в послеоперационном периоде [13, 17, 29, 42, 57].

Однако, не все авторы разделяют это мнение. В проведенном проспективном исследовании М. G. Stovell и соавт. (2012) на примере результатов оперативного лечения 373 пациентов с заболеваниями межпозвонковых дисков, показали отсутствие значимых расхождений результатов послеоперационных осложнений у пациентов, страдающих ожирением и пациентов с индексом массы тела (ИМТ) не превышающих нормы [46].

Ожирение, по данным ряда авторов, является одним из самых частых факторов риска нагноения операционных ран, приводящим к образованию сером и диастазов, которые способствуют нагноению ран [74, 80, 90]. Это может быть связано как с биофизическими изменениями при ожирении, так и с техническим особенностями хирургии. Диссекция тканей у этих больных может быть весьма

обширной. Длительная тракция и активное использование электрокоагуляции может привести к жировому некрозу, вследствие которого образуется большой объём нежизнеспособных тканей. Это также способствует инфицированию раны бактериями и нагноению [90]. Однако, наличие ожирения неоднозначно влияет на заживление раны; так, ряд авторов не отметил связи между частотой развития нагноения послеоперационной раны и увеличением ИМТ [15, 19].

Злокачественные новообразования, химиотерапия, иммунодепрессия и сахарный диабет также являются факторами риска нагноения операционных ран [71, 80, 86, 97]. Сахарный диабет, при неконтролируемых цифрах уровня глюкозы крови выше 200 мг/дл., вызывает торможение хемотаксиса и фагоцитоза. Следовательно, снижается иммунный ответ на патогенные микроорганизмы [71, 82, 95, 103, 104, 110, 111]. Другие причины иммуносупрессии, такие как ревматоидный артрит (особенно на фоне лечения кортикостероидами), онкологические заболевания с проводимой химиотерапией, наличие вируса иммунодефицита человека с низким показателем количества клеток CD4 (<200), также могут повысить риск возникновения нагноения операционной раны. До проведения оперативного вмешательства на позвоночнике необходимо обследовать пациента с целью выявления каких-либо инфекционных заболеваний (пародонтоза, кариеса, фурункулёза, пиелоурии и т.д.) и их своевременного лечения [71, 104, 110, 111]. По данным А. А. Гриня и соавт. (2003) частота нагноения послеоперационной раны наблюдалась у 11,8% больных, оперированных на позвоночнике, в основном, у лиц без определенного места жительства, ослабленных различной хронической соматической патологией, инфекциями, алкоголизмом [33].

При подготовке к операции на позвоночнике необходимо перевести системные заболевания, такие как сахарный диабет, ревматоидный артрит, ВИЧ, и другие в стадии компенсации или ремиссии. Кроме того, больных, длительно находившихся на лечении в стационаре, при возможности необходимо выписать и госпитализировать в отсроченном периоде для уменьшения риска ятрогенного инфицирования.

Так же к факторам риска относят курение. Оно способствует снижению кровотока, оксигенации тканей и снижению эффективности восполнительных функции клеток и окислительным бактерицидным механизмам, кроме того, ингибируется функция репаративных клеток. По данным различных авторов, курильщики имеют статистически значимое повышение рисков нагноения послеоперационных ран до 33% [3, 31, 70, 79]. В одном из исследований, посвященных нагноениям послеоперационной раны, было показано, что курение, наряду с пожилым возрастом и высоким ИМТ ассоциированны с более частым нагноением послеоперационной раны [70].

Хирургические факторы риска

Объем оперативного вмешательства коррелирует с риском нагноения раны: чем больше объём операции и длительность её проведения, тем выше риск нагноения раны. У больных, которым выполняли большие разрезы кожи и имплантировали различные системы фиксации позвоночника, значительно повышался риск нагноения операционных ран [100, 104]. Так, частота нагноения после микрохирургической дискэктомии составила от 0,6% до 5% [52], в то время, как у пациентов после установки металлофиксаторов - 6,6-8,7% [12, 18, 42, 47, 53]. Описано несколько механизмов, которые объясняют увеличение вероятности нагноения операционных ран. Предполагается, что хирургический инструментарий может вызывать местное раздражение мягких тканей, приводящее к воспалению и образованию сером с последующим их инфицированием. Также имплантаты представляют собой аваскулярную поверхность для гликокаликса бактерий, которые защищают их от проникновения антибиотиков [52, 54]. Кроме того, при установке различных систем фиксации возможно отторжение металлоимплантов, что приводит к формированию гранулем - еще одной среды для бактериальной колонизации.

Факторами риска нагноения послеоперационной раны ряд исследователей считает уровень повреждения позвоночника. Так, нагноения при операциях на

шейном отделе позвоночника встречаются реже чем при операциях на грудном и поясничном отделах - 1 и 8% соответственно [33, 35, 45].

Характер доступа также имеет значение. Частота нагноений при проведении операции передним доступом на 50% ниже, чем при заднем [45, 48].

При операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника задним доступом отрицательную роль играет длительность функционирования ранорасширителей, приводящая к ишемии тканей. В результате компрессии мышц возникает ишемия и частичная некротизация тканей, с дальнейшим плохим заживлением раны, и возникновением диастазов краёв раны, что открывает путь для инфицирования.

Одним из факторов риска нагноения является раневая ликворея. Она препятствует заживлению раны и часто приводит к её несостоятельности.

Также наиболее распространенным последствием интраоперационного повреждения ТМО являются формирование ликворной кисты мягких тканей, что часто требует ревизионной операции для профилактики вторичных инфекционных осложнений. Их частота значительно выше у пациентов с развившимся истечением ликвора [21].

Кровотечение принято считать фактором риска нагноения послеоперационной раны в связи со снижением иммунитета пациента [26]. Большой объем интраоперационной кровопотери приводит к нарушениям процесса фагоцитоза, по данным различных источников это напрямую связанно с повышением рисков гнойно-воспалительных осложнений [51, 95].

Пережатие мышц и тканей сильно затянутыми швами может приводить к краевым некрозам тканей, а при недостаточном сопоставлении краев ран могут возникать их диастазы.

Повторные операции также относят к факторам риска нагноения операционной раны. Причиной этого является сниженный иммунитет пациента, повторная травматизация тканей и ухудшение микроциркуляции в зоне операции [71, 74]. Так, В. Д. Усиков и соавт. (2002) сообщили о 8 пациентах с нагноением операционной раны после повторных вмешательств при заднем доступе, что, по

их мнению, было связано с длительностью операции, травмированием мягких тканей ранорасширителями и недостаточным дренированием послеоперационной раны. У всех больных потребовалось проведение ревизионного вмешательства с санацией раны и послойным дренированием с использованием различных антисептиков [40].

Одной из причин глубокого нагноения ран является установка дренажа в операционную рану и его длительное нахождение в ране. По данным некоторых исследователей, количество нагноений не зависит от срока функционирования раневого дренажа, но сам факт установки дренажа на отток являться фактором риска попадания инфекции в рану [67].

На основании данных доступной отечественной литературы и результатов зарубежных исследований были выделены основные факторы риска: возраст и пол пациента, наличие тяжелых хронических заболеваний, предоперационный койко-день, длинна разреза, метод изоляция кожи, металлофиксация, кровопотеря, дренирование раны и его срок, установка ранорасширителей, вид использованного шовного материала, методика ушивания каждого слоя, использование и оставление в ране рассасывающегося гемостатического материала, длительность хирургического вмешательства, число участвующих в операции врачей (ординаторов), стаж хирурга.

Классификация

Нагноения операционных ран подразделяют на поверхностные и глубокие. Поверхностными нагноениями считаются те, которые ограничены кожей и подкожной клетчаткой до фасции. Глубокими нагноениями ран считают все нагноения, расположенные глубже фасции.

В зависимости от фазы раневой процесс делится на три фазы (таблица 1).

Таблица 1 - Фазы раневого процесса по М. И. Кузину, (1977)2

Название фазы Длительность при неосложненном течении Патофизиологическое содержание

I. Фаза воспаления 1-5 суток

- период сосудистых реакций Кратковременный спазм, сменяется стойким парезом, вследствие действия освобождающихся при разрушении тканей биологически активных веществ (гистамина, серотонина, калия, ионов водорода, брадикинина). Ток крови замедляется, повышается проницаемость сосудов, возникает отек, сдавливающий лимфатические и венозные сосуды, что еще более замедляет ток крови в тканях, приводит к тромбозу сосудов.

- период очищения Биологически активные вещества являются фактором хемотаксиса лейкоцитов. Замедленный ток крови позволяет им фиксироваться и проникать в ткани очага воспаления, активизируется фагоцитоз, под влиянием ферментов лейкоцитов разрушаются некротические ткани. Рана освобождается от некрозов и микробов.

2 Цит. по Котельников Г. П., Миронов С. П. (ред.) Травматология: национальное руководство под. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008.

Продолжение таблицы 1

II. Фаза регенерации 6-14 суток Происходит пролиферация фибробластов, рост сосудов, образование коллагена, эпителизация, контракция рубца за счет сокращения миофибробластов и созревания коллагена. Факторами, усиливающими рост сосудов, являются умеренные ацидоз и гипоксия.

III. Фаза реорганизации рубца и эпителизации 15 суток -6 месяцев Протекает за счет направленного образования сети эластических волокон и связей между коллагеновыми волокнами под влиянием нагрузки на рубец. Эпителизация идет со скоростью 1 мм в 7-10 суток, возможность самостоятельной краевой эпителизации - не более 2 см от края раны.

Также послеоперационные инфекционные осложнения разделяют на острые (в течение 3-4 недель после проведенного оперативного вмешательства) или хронические (при проявлении в сроки более 4 недель после оперативного вмешательства) [19, 25].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Каранадзе Василиий Амиранович, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Басков, А. В. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практическое руководство [Текст] / А.

B. Басков, И. А. Борщенко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 5-9.

2. Бердюгин, К. А. Осложнения транспедикулярной фиксации позвоночника и их профилактика [Текст] / К. А. Бердюгин, М. С. Каренин // Фундаментальные исследования. - 2010. - № 9. - С. 61-71.

3. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы грудного и поясничного отделов [Текст] / В. Д. Усиков, К. Е. Воронцов, В. С. Куфтов, Н. И. Ершов // Травматология и ортопедия России. - 2014. - № 2. - С. 37-44.

4. Бондаренко, А. В. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения [Текст] / А. В. Бондаренко, В. А. Пелеганчук, О. А. Герасимова // Вестник травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова. - 2004.

- № 3. - С. 49-51.

5. Гирголав, С. С. Огнестрельная рана [Текст] / С. С. Гирголав. -Ленинград: Воен.-мед. академия, 1956. - 331 с.

6. Гринь, А. А. Лучевая диагностика позвоночно - спинномозговой травмы [Текст] / А. А. Гринь, Е. В. Григорьева // Нейрохирургия. - 2012. - № 4. -

C. 8-16.

7. Гринь, А. А. Лучевая диагностика позвоночно-спинномозговой травмы (часть 2) [Текст] / А. А. Гринь, Е. В. Григорьева // Нейрохирургия. - 2013.

- №1. - С. 7-21.

8. Гринь, А. А. Множественные и многоуровневые повреждения позвоночника [Текст] / А. А. Гринь, Н. Н. Николаев, Е. Н. Горохова // Нейрохирургия. - 2008. - № 3. - С. 47-55.

9. Гринь, А. А. Множественные и многоуровневые повреждения позвоночника (часть 2) [Текст] / А. А. Гринь, Е. Н. Горохова // Нейрохирургия. -2008. - № 4. - С. 52-59.

10. Гринь, А. А. О недостатках лечения острой травмы позвоночника и спинного мозга в Москве: протокол № 61 заседания Московского общества нейрохирургов от 29 ноября 2002 года [Текст] / А. А. Гринь, А. В. Басков, Д. Н. Дзукаев // Нейрохирургия. - 2002. - № 1. - С. 72.

11. Гринь, А. А. Осложнения и их профилактика у больных с позвоночно-спинномозговой травмой (часть 1) [Текст] / А. А. Гринь, А. К. Кайков, В. В. Крылов // Нейрохирургия. - 2014. - № 4. - С. 75-86.

12. Гринь, А. А. Осложнения и их профилактика у больных с позвоночно-спинномозговой травмой (часть 2) [Текст] / А. А. Гринь, А. К. Кайков, В. В. Крылов // Нейрохирургия. - 2015. - № 1. - С. 55-66.

13. Гринь, А. А. Осложнения после переднего шейного спондилодеза при позвоночно-спинальной травме [Текст] / А. А. Гринь, А. К. Кайков // Поленовские чтения: тез. докл. VII Всерос. науч.-практ. конф., (Санкт-Петербург, 27-30 апр. 2008 г.) / под ред. В. П. Берснева. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 96-97.

14. Гринь, А. А. Тактика лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме [Текст] / А. А. Гринь, В. В. Крылов // Неотложная медицина в мегаполисе: науч. материалы междунар. форума, (Москва, 13-14 апреля 2004 г.). - Москва, 2004. - С. 59-60.

15. Гринь, А. А. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.28 - Нейрохирургия [Текст] / А. А. Гринь. - Москва, 2008. - 48 с.

16. Гринь, А. А. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга в раннем периоде [Текст] / А. А. Гринь // Спинной мозг: тез. докладов 1-й учред. науч.-практ. конф. межрегион. об-ва, (Москва, 17-18 сентября 2002 г.). - Москва, 2002. - С. 16-17.

17. Дулаев, А. К. Результат лечения пострадавшего с тяжелой сочетанной кататравмой [Текст] / А. К. Дулаев, К. А. Надулич, А. В. Теремшонок // Хирургия позвоночника. - 2004. - № 3. - С. 79-83.

18. Казакова, Э. Ю. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений позвоночника и спинного мозга у пострадавших в результате кататравмы (обзор литературы) [Текст] / Э. Ю. Казакова, А. А. Гринь // Нейрохирургия. - 2018. - № 1. - С. 76-85.

19. Кайков, А. К. Ошибки и их профилактика в диагностике и лечении больных с травмой позвоночника и спинного мозга: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.18 - Нейрохирургия [Текст] / А. К. Кайков. - Москва, 2013. - 30 с.

20. Кайков, А.К. Гнойно-септические осложнения у оперированных больных с позвоночно-спинальной травмой [Текст] / А. К. Кайков, А. А. Гринь // Поленовские чтения: тез. докл. VIII Всерос. науч.-практ. конф., (Санкт-Петербург, 22-24 апреля 2009 г.). - Санкт-Петербург, 2009. - С. 89-90.

21. Касаткин, Д. С. Профилактика и методы лечения ликвореи при шейном спондилодезе [Текст] / Д. С. Касаткин, А. А. Гринь, А. З. Шалумов // Нейрохирургия. - 2017. - № 3. - С. 37-45.

22. Корниенко, В. Н. Диагностическая нейрорадиология [Текст] / В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин. - Москва: ИП «Андрева Т.М.», 2006. - 1288 с.

23. Крылов, В. В. Травма позвоночника и спинного мозга [Текст] / В. В. Крылов, А. А. Гринь. - Москва: Принт- Студио, 2014. - 420 с.

24. Лечение пациентов с неспецифическим остеомиелитом позвоночника (спондилитом/спондилодисцитом): метод. рекомендации №71 [Текст] / ДЗ г. Москвы; сост. А. А. Гринь, Д. Н. Дзукаев, С. Д. Митрохин [и др.]. - Москва: АБВ-Пресс, 2018. - 28 с.

25. Любимов, С. Профилактика послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу позвоночно-спинальной травмы [Текст] / С. Любимов, Ф. Фархат, А. Локтионов // Материалы IV съезда нейрохирургов России, (Москва, 18-22 июня 2006г.). - Москва, 2006. -С. 69.

26. Методы снижения интраоперационной кровопотери в неотложной нейрохирургии [Текст] / В. В. Крылов, В. В. Лебедев, Ю. С. Иоффе [и др.] // Бескровная хирургия (новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии) / под ред. Ю. В. Таричко. - Москва: Центр образовательной литературы, 2003. - С. 99-102.

27. Микрохирургическая дискэктомия в поясничном отделе позвоночника: эффективность, болевой синдром, фактор ожирения [Текст] / М. М. Алексанян, А. Л. Хейло, К. П. Микаелян [и др.] // Хирургия позвоночника. - 2018.

- Т. 15, № 1. - С. 42-48.

28. Морозов, И. Н. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы [Текст] / И. Н. Морозов, С. Г. Млявых // Медицинский альманах. - 2011. - №4. -С.157-159.

29. Нейрохирургия и нейрореаниматология [Текст] / под ред. В. В. Крылова. - Москва: АБВ-пресс, 2018. - Гл. 8. - С. 183-218.

30. Об инструментальной диагностике осложненных травматических повреждений позвоночника в остром периоде [Текст] / В. В. Лебедев, В. В. Крылов, А. А. Гринь [и др.] // Нейрохирургия. - 2001. - № 1. - С. 49-59.

31. Осложнения хирургического лечения поясничных стенозов дегенеративной этиологии [Текст] / А. А. Афаунов, И. В. Басанкин, А. В. Кузьменко, В. К. Шаповалов // Хирургия позвоночника. - 2016. - Т. 13, №4. - С. 66-72.

32. Причины летальных исходов и ошибки диагностики при повреждениях позвоночника и спинного мозга у больных с сочетанной травмой [Текст] / В. В. Крылов, И. Е. Галанкина, А. В. Поздняков [и др.] // Нейрохирургия.

- 2003. - №3. - С. 17-21.

33. Профилактика и лечение осложнений у больных с травмой позвоночника и спинного мозга [Текст] / А. А. Гринь, В. В. Крылов, В. В. Лебедев [и др.] // Общество Спинной мозг: сб. материалов 2-й ежегод. науч.-прак. конф., (Москва, 28 окт. 2003 г.). - Москва, 2003. - С. 2-8.

34. Результаты интенсивной терапии осложненной травмы грудного отдела позвоночника [Текст] / С. А. Первухин, М. А. Лебедева, А. А. Елистратов [и др.] // Политравма. - 2017. - № 3. - С. 30-37.

35. Тагаев, М. М. Судебная медицина [Текст] / М. М. Тагаев. - Харьков: Факт, 2003. - С. 443-484.

36. Тактика оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой [Текст] / А. Н. Блаженко, А. А. Афаунов, Г. М. Хашагульгов, П. Б. Нестеренко // Хирургия позвоночника. - 2010. - № 4. - С. 8-14.

37. Ташибеков, Ж. Т. Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы [Текст] / Ж. Т. Ташибеков, К. Б. Ырысов // Молодой ученый. - 2018. - № 6. - С. 73-79.

38. Травма позвоночника и спинного мозга [Текст] / И. Н. Шевелев, А. О. Гуща, Н. А. Коновалов [и др.] // Клиническая неврология: в 3-х т. / А. С. Никифоров, А. Н. Коновалов, Е. И. Гусев. - Москва: Медицина, 2004. - Т. III, Ч. 2. - Гл. 42. - С. 39-80.

39. Травматология: национальное руководство [Текст] / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 76.

40. Усиков, В. Д. Ошибки и осложнения при оперативном лечении позвоночно-спинальной травмы [Текст] / В. Д. Усиков, В. А. Лобода, Е. М. Фадеев // Материалы III съезда нейрохирургов России, (Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 г.). - Санкт-Петербург, 2002. -С. 221-222.

41. Хирургическое лечение пациентов с множественной позвоночно-спинномозговой травмой на грудном и поясничном уровнях (обзор литературы) [Текст] / А. А. Гринь, О. Ю. Богданова, А. К. Кайков, А. Ю. Кордонский // Нейрохирургия. - 2018. - №1. - С. 64-75.

42. Хирургия дегенеративных поражений позвоночника: национальное руководство [Текст] / под ред. А. О. Гущи, Н. А. Коновалова, А. А. Гриня. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - Гл.6., § 6.6. - С. 270-284.

43. Холодов, С. А. Алгоритмы хирургической техники декомпрессии невральных образований при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника [Текст] / С. А. Холодов // Нейрохирургия. - 2015. - № 1. - С. 67-74.

44. Шкарупа, А. В. Особенности системной воспалительной реакции у пострадавших с травмой, полученной в результате падения с высоты [Текст] / А.

B. Шкарупа // Актуальные вопросы военной и практической медицины: сб. науч. тр. VI Межрегион.науч.-практ. конф. Приволжско-Уральского военного округа: в 2-х т. - Т. 1. - Оренбург, 2005. - С. 109-111.

45. Яриков, Д. Е. Передний доступ для стабилизации шейного отдела позвоночника [Текст] / Д. Е. Яриков // Нейрохирургия. - 2000. - № 1-2. - С. 32-38.

46. A comparison of benefit from lumbar microdiscectomy for primary disc disease in obese and non-obese patients [Text] / M. G. Stovell, J. Ellenbogen, T. Piggot,

C. Barrett // Abstract Eurospine-2012, (UK, Liverpool, October 2-4, 2012). - Liverpool, 2012. - P. 2-5.

47. Anterior retroperitoneal lumbosacral spine exposure: operative technique and results [Text] / C. Bianchi, I. L. Ballard, A. Abou-Zamzam [et al.] // Ann. Vase Surg. - 2003. - Vol. 17, N. 2. - P. 137-142.

48. Anterior retroperitoneal lumbosacral spine exposure: operative technique and results [Text] / C. Bianchi, I.L. Ballard, A. Abou-Zamzam [et al.] // Ann. Vase Surg.- 2003. -Vol.17, N. 2.-P. 137-142.

49. Antimicrobial resistance among gram-positive organisms in the intensive care unit [Text] / N. M. Clark, E. Hershberger, M. J. Zervos, J. P. Lynch 3rd // Curr. Opin. Crit. Care. - 2003. - Vol. 9, N. 5. - P. 403-412.

50. Bacterial wound contamination during simple and complex spinal procedures. A prospective clinical study [Text] / I. D. Gelalis, C. M. Arnaoutoglou, A. N. Politis [et al.] // Spine J. — 2011. — Vol.11, N. 11. — P. 1042—1048.

51. Bagdade, J. D. Impaired leukocyte function in patients with poorly controlled diabetes [Text] / J. D. Bagdade, R. K. Root, R. J. Bluger // Diabetes. - 1974. - Vol. 23, N. 1. - P. 9-15.

52. Bassewitz, H. L. Postoperative spine infections [Text] / H. L. Bassewitz, J. S. Fishgrund, H. N. Herkowitz // Semin. Spine Surg. - 2000. - Vol. 12. - P. 203-211.

53. Bono, C. M. Postoperative cervical spine infections in the cervical spine [Text] / C. M. Bono, C. P. Kauffman, S. R. Garfin // The cervical spine / eds. E. Benzel, F. Eismont, B. L. Currier [et al.]. - 4th ed. - Philadelphia: LWW, 2005. - P. 1170-1178.

54. Capen, D. A. Perioperative risk factors for wound infections after lower back fusions [Text] / D. A. Capen, R. R. Calderone, A. Green // Orthop. Clin. North Am. - 1996. - Vol. 27, N. 1. - P. 83-86.

55. Cheung, J. P. Complications of Anterior and Posterior Cervical Spine Surgery [Text] / J. P. Cheung, K. D. Luk // Asian. Spine J. - 2016. - Vol. 10, N. 2. - P. 385-400.

56. Childhood falls: characteristics, outcome and comparison of the Injury Severity Score and New Injury Severity Score [Text] / M. Bulut, O. Koksal, A. Korkmaz [et al.] // Emerg. Med. J. - 2006. - Vol. 23, N. 7. - P. 540-545.

57. Closed suction irrigation for the treatment of postoperative wound infections following posterior spinal fusion and instrumentation [Text] / M. T. Rohmiller, B. A. Akbarnia, K. Raiszadeh [et al.] // Spine (Phila Pa 1976). - 2010. -Vol. 35, N. 6. - P. 642.

58. Complications in three- column cervical spine injuries requiring anterior-posterior stabilization [Text] / G. R. Cybulski, R. A. Douglas, P. R. Meyer Jr, R. A. Rovin // Spine (Phila Pa 1976). - 1992. - Vol. 17, N. 3. - P. 253-256.

59. Complications of anterior surgery in cervical spine trauma: an overview [Text] / G. B. Kasimatis, E. Panagiotopoulos, J. Gliatis [et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2009.- Vol. 111, N. 1.- P. 18-27.

60. Complications of spine surgery. Treatment and preventions [Text] / eds. H. S. An, G. By. - Louis: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. - P. 11-41; 79-81; 143157.

61. Cruse, P. J. A five-year prospective study of 23,649 surgical wounds [Text] / P. J. Cruse, R. Foord // Arch. Surg. - 1973. - Vol. 107, N. 2. -P. 206-210.

62. Davne, S. H. Complications of lumbar spinal fusion with transpedicular instrumentation [Text] / S. H. Davne, D. L. Myers // Spine (Phila Pa 1976). - 1999. -Vol.17, N. 6. - Suppl. - P.184-189.

63. Deep spinal infection in instrumented spinal surgery: diagnostic factors and therapy [Text] / M. Dobran, A. Marini, M. Gladi [et al.] // G. Chir. - 2017. - Vol. 38, N. 3. - P. 124-129.

64. Deep wound infection after neuromuscular scoliosis surgery a multicenter study of risk factors and treatment outcomes [Text] / P. D. Sponseller, D. M. LaPorte, M. W. Hungerford [et al.] // Spine (Phila Pa 1976). - 2000. - Vol. 25, N. 19. - P. 24612466.

65. Delayed infection after elective spinal instrumentation and fusion. A retrospective analysis of eight cases [Text] / R. W. Viola, H. A. King, S. M. Adler, C. B. Wilson // Spine (Phila Pa 1976). - 1997. - Vol. 22, N. 20. - P. 2444-2451.

66. Dobzyniak, M. The effect of single versus multiple dose antibiotic prophylaxis on the rate of wound infection in lumbar disc surgery [Text] / M. Dobzyniak, J. S. Fischgrund, S. Hankins // Annual Meeting of the International Society for Study of the Lumbar Spine, (April 9-13, 2000, Adelaide, Australia). - Australia, Adelaide, 2000.

67. Does intraoperative blood loss affect antibiotic serum and tissue concentrations [Text] / S. M. Swoboda, C. Merz, J. Kostuik [et al.] // Arch. Surg. -1996. - Vol. 131, N. 11. - P. 1165-1171.

68. Dubousset, J. Late "infection" with C-D instrumentation [Text] / J. Dubousset, H. Shufflebarger, D. Wenger // Orthop. Trans. - 1994 - Vol. 18. - P. 121.

69. Horowitz, N. H. Prophylactic antibiotics and wound infections following laminectomy for lumbar disc herniation [Text] / N. H. Horowitz, J. A. Curtin // J. Neurosurg. - 1975. - Vol. 43, N. 6. - P. 727-731.

70. Jackson, K. L. 2nd The Effects of Smoking and Smoking Cessation on Spine Surgery: A Systematic Review of the Literature [Text] / K. L. Jackson 2nd, J. G. Devine // Global Spine J. - 2016. - Vol. 6, N. 7. - P. 695-701.

71. Keller, R. B. Infection after spinal fusion using internal fixation

instrumentation [Text] / R. B. Keller, A. M. Pappas // Orthop. Clin. North Am. - 1972. - Vol. 3, N. 1. - P. 99-111.

72. Klein, J. D. Nutritional status in the patient with spinal infection [Text] / J. D. Klein, S. R. Garfin // Orthop. Clin. North Am. - 1996. - Vol. 27, N. 1. - P. 33-36.

73. Levi, A. D. Management of postoperative infections after spinal instrumentation [Text] / A. D. Levi, C. A. Dickman, V. K. Sonntag // J. Neurosurg. -1997. - Vol. 86, N. 6. - P. 975-980.

74. Major surgical complications in spine surgery [Text] / M. Pinto, R. Morgan, J. E. Lonstein [et al.] // Spine. - 2015. - Vol. 38, N. 17. - P. 1978-1779.

75. Management of postprocedural diskitis [Text] / J. S. Silber, G. Anderson, A. R. Vaccaro [et al.] // Spine J. - 2002. -Vol. 2, N. 4. - P. 279-287.

76. MR imaging of vertebral osteomyelitis revisited [Text] / A. Dagirmanjian, J. Schils, M. McHenry, M. T. Modic // AJR Am. J. Roentgenol. - 1996. - Vol. 167, N. 6. - P. 1539-1543.

77. Multivariate analysis of incision infection after posterior lumbar surgery in diabetic patients: A single-center retrospective analysis [Text] / W. Peng, Y. Liang, T. Lu [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2019. - Vol. 98, N. 23. - e15935.

78. Nolan, C. M. Further characterization of the impaired bactericidal function of granulocytes in patients with poorly controlled diabetes [Text] / C. M. Nolan, H. N. Beaty, J. D. Bagdade // Diabetes. - 1978. - Vol. 27, N. 9. - P. 889-894.

79. Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January 1986-June 1992. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System [Text] / T. C. Horan, D. H. Culver, R. P. Gaynes [et al.] // Infect. Control. Hosp. Epidemiol -1993. - Vol. 14, N. 2. - P. 73-80.

80. Nutrition in orthopaedic surgery [Text] / J. E. Jensen, T. G. Jensen, T. K. Smith [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. - 1982. - Vol. 64, N. 9. - P. 1263-1272.

81. Patel, C. K. Complications of anterior cervical spine surgery [Text] / C. K. Patel, J. S. Fischgrund // Instr. Course Lect.- 2003.- Vol. 52.- P. 465-469.

82. Perioperative prophylactic cefazolin in spinal surgery. A double-blind placebo-controlled trial [Text] / E. Rubinstein, G. Findler, P. Amit, I. Shaked // J. Bone

Joint Surg. Br. - 1994. - Vol. 76, N. 1. - P. 99-102.

83. Postoperative complications of spine surgery [Text] / M. C. Swann, K. S. Hoes, S. G. Aoun, D. L. McDonagh // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. - 2016. -Vol. 30, N. 1. - P. 103-120.

84. Postoperative deep wound infection in adults after posterior lumbosacral spine fusion with instrumentation: incidence and management [Text] / R. Picada, R. B. Winter, J. E. Lonstein [et al.] // J. Spinal. Disord - 2000 - Vol. 13, N. 1. - P. 42-50.

85. Postoperative deep wound infections in adults after spinal fusion: management with vacuum-assisted wound closure [Text] / A. A. Mehbod, J. W. Ogilvie, M. R. Pinto [et al.] // J. Spinal. Disord. Tech. - 2005. - Vol.18, N. 1. - P. 1417.

86. Postoperative infection treatment score for the spine (PITSS): construction and validation of a predictive model to define need for single versus multiple irrigation and debridement for spinal surgical site infection [Text] / C. P. Dipaola, D. D. Saravanja, L. Boriani [et al.] // Spine J. - 2012. - Vol. 12, N. 3. - P. 218-230.

87. Postoperative infections in interbody fusion for degenerative spinal disease [Text] / I. P. Pappou, E. C. Papadopoulos, A. A. Sama [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2006. - Vol. 444. - P. 120-128.

88. Postoperative intervertebral disc space infection [Text] / C. E. Rawlings 3rd, R. H. Wilkins, H. A. Gallis [et al.] // Neurosurgery. - 1983. - Vol. 13, N. 4. - P. 371-376.

89. Postoperative posterior spinal wound infections [Text] / J. B. Massie, J. G. Heller, J. J. Abitbol [et al.] // Clin. Orthop. - 1992. - N. 284. - P. 99-108.

90. Postoperative spinal wound infections and postprocedural diskitis [Text] / S. B. Chaudhary, M. J. Vives, S. K. Basra, M. F. Reiter // J. Spinal. Cord. Med. - 2007. -Vol. 30, N. 5. - P. 441-451.

91. Postoperative wound infection after instrumentation of thoracic and lumbar fractures [Text] / G. R. Rechtine, P. L. Bono, D. Cahill [et al.] // J. Orthop. Trauma. -2001. - Vol. 15, N. 8. - P. 566-569.

92. Postoperative wound infection after posterior spinal instrumentation: analysis of long-term treatment outcomes [Text] / S. H. Chen, C. H. Lee, K. C. Huang [et al.] // Eur. Spine J. - 2015. - Vol. 24, N. 3. - P. 561-570.

93. Predisposing factors for infection in spine surgery: a survey of 850 spinal procedures [Text] / C. Wimmer, H. Gluch, M. Frannzreb, M. Ogon // J. Spinal. Disord.

- 1998. - Vol. 11, N. 2. - P. 124-128.

94. Reduced Surgical Site Infection Rates Following Spine Surgery Using an Enhanced Prophylaxis Protocol [Text] / A. M. Dessy, F. J. Yuk, A. Y. Maniya [et al.] // Cureus. - 2017. - Vol. 9, N. 4. - e1139.

95. Risk factors for postoperative spinal wound infections after spinal decompression and fusion surgeries [Text] / A. Veeravagu, C. G. Patil, S. P. Lad, M. Boakye // Spine. - 2009. - Vol. 34, N. 17. - P. 1869-1872.

96. Risk Factors for Surgical Site Infection After Spinal Surgery: A Meta-Analysis [Text] / Q. Fei, J. Li, J. Lin [et al.] // World Neurosurg. - 2016. - Vol. 95. - P. 507-515.

97. Salvage of instrumental lumbar fusions complicated by surgical wound infection [Text] / S. D. Glassman, J. R. Dimar, R. M. Puno, J. R. Johnson // Spine (Phila Pa 1976). - 1996. - Vol. 21, N. 18. - P. 2163-2169.

98. Spinal infections in patients with compromised immune systems [Text] / M. E. Cunningham, F. Girardi, E. C. Papadopoulos, F. P. Cammisa // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2006. - Vol. 444. - P. 73-82.

99. Spine surgery: techniques, complication avoidance and management [Text] / ed E. C. Benzel. - 2nd ed. - Philadelphia (Pa.): Elsevier Churchille lvingstone, 2005. -2205 p.

100. Stambough, J. L. Postoperative wound infections complicating adult spine surgery [Text] / J. L. Stambough, D. Beringer // J. Spinal. Disord. - 1992. - Vol. 5, N.3.

- P. 277-285.

101. Surgical Anatomy Techniques to the Spine / D. H. Kim, J. Henn, A. R. Vaccaro, C. Dickman. -2nd ed. - Elsevier Inc., 2013. - 760 p.

102. Surgical treatment of adult scoliosis. A review of two hundred and twenty-

two cases [Text] / S. Swank, J. E. Lonstein, J. H. Moe [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. - 1981. -Vol. 63, N. 2. - P.268-287.

103. The effect of blood loss on intraoperative serum cefazolin levels in patients undergoing instrumented spinal fusion. A prospective controlled study [Text] / D. W. Polly, J. J. Meter, R. Brueckner [et al.] // Spine. - 1996. - Vol. 21, N. 20. - P. 23632367.

104. The influence of surveillance methods on surgical wound infection rates in a tertiary care spinal surgery service [Text] / F. J. Roberts, A. Walsh, P. Wing [et al.] // Spine (Phila Pa 1976). - 1998. - Vol. 23, N. 3. - P. 366-370.

105. The Outcome of Using Closed Suction Wound Drains in Patients Undergoing Lumbar Spine Surgery: A Systematic Review[Text] / F. Waly, M. M. Alzahrani, F. H. Abduljabbar [et al.] // Global Spine J. - 2015. - Vol. 5, N. 6. - P. 479485.

106. The results of operations on the lumbar spine in patients who have diabetes mellitus [Text] / J. M. Simpson, C. P. Silveri, R. A. Balderston [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. - 1993 - Vol. 75, N. 12. - P. 1823-1829.

107. Treatment of adolescent idiopathic scoliosis using Texas Scottish Rite Hospital instrumentation [Text] / B. S. Richards, J. A. Herring, C. E. Johnston [et al.] // Spine (Phila Pa 1976). - 1994. - Vol.19, N. 14. - P. 1598-1605.

108. Treatment of postoperative wound infections following spinal fusion and instrumentation [Text] / D. M. Abbey, D. M. Turner, J. S. Warson [et al.] // J. Spinal. Disord. - 1995. - Vol. 8. - P. 278-283.

109. Weinstein, M. A. Postoperative spinal wound infection: a review of 2391 consecutive index procedures [Text] / M. A. Weinstein, J. P. McCabe, F. P. Cammisa // J. Spinal. Disord. - 2000. - Vol. 13, N. 5. - P. 422-426.

110. Wound conditioning by vacuum assisted closure (V.A.C.) in postoperative infections after dorsal spine surgery [Text] / L. Labler, M. Keel, O. Trentz, M. Heinzelmann // Eur. Spine J. - 2006. -Vol. 15, N. 9. - P. 1388-1396.

111. Wound infection with Harrington instrumentation and spine fusion for scoliosis [Text] / J. Lonstein, R. Winter, J. Moe, D. Gaines // Clin. Orthop. - 1973. - N.

96. - P. 222-233.

112. Zeidman, S. M. Trends and complications in cervical spine surgery: 19891993 [Text] / S. M. Zeidman, T. B. Ducker, J. Raycroft // J. Spinal. Disord. - 1997. -Vol. 10, N. 6. - P. 523-526.