Физиологическое обоснование радикальной дуоденопластики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, Лищенко, Алексей Николаевич

• Лищенко, Алексей Николаевич
• 2005

Оглавление диссертации Лищенко, Алексей Николаевич

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Некоторые вопросы морфологии слизистой оболочки и физиологии кислотной желудочной секреции.

1.2. Понятие о язвенной болезни как кислотоассоциированном заболевании. Патогенез язвенной болезни.

1.3. Гастродуоденальные кровотечения.

1.4. Хирургическая тактика при язвенных кровотечениях.

1.5. Операции, применяемые при язвенных кровотечениях.

1.6. Медикаментозное снижение желудочной секреции.

1.7. Ионы желудочного сока.

1.8. Обратная диффузия ионов Н*.

1.9. Кислотно-щелочное равновесие (КЩР).

Резюме.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Характеристика групп исследованных пациентов.

2.2. Определение кислотной и щелочной желудочной секреции.

2.3. Методики определения обратной диффузии ионов водорода.

2.4. Изучение динамики концентрации других ионов желудочного сока.

2.5. Исследование кислотно-щелочного равновесия крови.

2.6. Построение компьютерной базы данных.

2.7. Количественный анализ и статистическая оценка результатов.

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА РОЛИ ИОННЫХ ПОТОКОВ В ФИЗИОЛОГИИ

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ СЛИЗИСТОЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КИСЛОТОАССОЦИИРОВАННЫХ СОСТОЯНИЯХ.

3.1. Кислотная и щелочная желудочная секреция у обследованных групп пациентов.

3.2. Определение обратной диффузии ионов водорода у обследованных групп.

3.2.1. Разработка методики.

3.2.2. Математический расчет величины обратной диффузии.

3.2.3. Результаты определения обратной диффузии Н*.

3.3. Роль обратной диффузии ионов водорода на местном и организменном уровне.

3.4. Динамика содержания различных ионов в желудочном соке. 80 Резюме.

ГЛАВА 4. ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ КРОВОТОЧАЩИХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ.

4.1. Функциональное состояние желудочной слизистой после различных операций.

4.1.1. Влияние типа операции на кислотообразующую функцию желудка.

4.1.2. Обратная диффузия Н* у оперированных.

4.2. Алгоритм ведения больного с язвенным кровотечением.

4.2.1. Хирургическая тактика и критерии прогноза ближайшего рецидива кровотечения.

4.2.2. Альтернатива хирургического лечения.

4.2.3. Прогноз рецидива язвы и его влияние на тактику лечения.

4.3. Основные принципы радикальной дуоденопластики при дуоденальных язвенных кровотечениях.

4.4. Послеоперационные осложнения и летальность среди больных с кровотечениями.

Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Физиологическое обоснование радикальной дуоденопластики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением»

Актуальность. В настоящее время хирургические проблемы язвенных гастродуоденальных кровотечений стоят так же остро, как и несколько десятилетий назад. Уменьшение числа госпитализаций с неосложнен-ной язвенной болезнью и заметный прогресс в медикаментозном лечении не привели к снижению смертности. Причиной этому в основном являются такие осложнения, как кровотечения и перфорации [196]. В структуре летальности осложнений язвенной болезни большую часть составляют пожилые пациенты [5,169,209], у которых снижены адаптивные реакции.

Известно, что 10 — 15 % язв осложняются кровотечением [27, 156]. Попытки излечения язвенной болезни и остановки кровотечения путем резекции желудка или ваготомии не приводят к снижению летальности и заметно ухудшают качество жизни [31, 36, 71, 119]. Большая частота пострезекционных и постваготомических патологических синдромов заставляет хирургов искать альтернативные пути лечения язвенной болезни и ее осложнений. Такие поиски бесперспективны, если они не опираются на физиологические исследования и в соответствии с этим не обосновываются.

По ряду причин соляная кислота является патогенентическим фактором язвенной болезни, но часто решающую роль играет не столько повышение ее секреции, сколько снижение резистентности слизистой оболочки. Поэтому при выборе метода операции необходимо учитывать уровень кислотности желудочного сока и ионной проницаемости эпителия га-стродуоденальной слизистой. Это позволило бы исходить из принципа фи-зиологичности выполняемого вмешательства. Одним из доступных патогенетических тестов состояния слизистой может стать определение обратной диффузии ионов водорода (ОДН*).

Среди хирургов пока нет единого мнения об оптимальной хирургической тактике у пациентов с кровоточащими язвами верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это касается как метода операции, ее сроков, так и показаний к оперативному вмешательству [15, 29, 114, 150]. Необходимость высокой оперативной активности подчеркивается многими авторами как средство надежной остановки кровотечения и возможность избавления от язвы, как субстрата болезни [13, 24, 57]. Однако объективным препятствием к расширению показаний к операциям является их травма-тичность и длительность.

Органосберегающие операции позволяют максимально сохранить функциональные связи пищеварительной системы, секрецию и моторику за счет восстановления анатомических взаимоотношений гастродуоде-нальной зоны [60, 112]. Однако, по-видимому, недостаточность физиологического обоснования до сих пор не дает таким вмешательствам получить широкое признание в среде хирургов. Сведения, полученные в данной работе, призваны служить доказательствами преимуществ радикальной дуо-денопластики при язвенной болезни, осложненной кровотечением.

Цель работы. Улучшить функциональные результаты хирургического лечения кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки, обосновав физиологическую целесообразность радикальной дуоденопласти-ки.

Задачи исследования

1. Проанализировать электролитный состав желудочного сока у здоровых и у пациентов с кислотоассоциированными заболеваниями.

2. Оценить физиологическую значимость обратной диффузии ионов водорода через гастродуоденальную слизистую и роль этого процесса в патогенезе язвенной болезни.

3. Изучить состояние кислотной секреции и обратной диффузии ионов водорода у больных после некоторых операций, применяемых при кровоточащих дуоденальных язвах.

4. Обосновать рациональность критериев прогноза ближайшего рецидива язвенного кровотечения.

5. Оценить физиологичность различных методов операций при кровоточащих дуоденальных язвах.

Научная новизна

Разработан новый вариант методики определения обратной диффузии ионов водорода через гастродуоденальную слизистую оболочку [97].

Проведен комплексный анализ взаимосвязи желудочной секреции и ионных потоков, направленных из просвета в стенку органа.

Впервые кислотно-щелочное равновесие плазмы крови у пациентов с различными кислотоасоциированными заболеваниями рассмотрено в связи со степенью повреждения гастродуоденальной слизистой и активностью обратной диффузии ионов водорода. Описаны возможные механизмы влияния основных препаратов, снижающих кислотную желудочную секрецию, на кислотно-щелочное равновесие плазмы крови, в связи с чем даны рекомендации по их применению.

Впервые на основе результатов функциональных исследований обоснованы некоторые критерии прогноза ближайшего рецидива кровотечения, которые являются показаниями к срочному выполнению хирургического гемостаза и выведению язвы из просвета пищеварительной трубки.

Продемонстрирована физиологическая целесообразность выбора ор-ганосохраняющей радикальной дуоденопластики при кровоточащих дуоденальных язвах.

Научно-практическая значимость

Разработанный вариант методики определения ОДН* наиболее приемлем для широкого изучения ОДН4" как критерия резистентности слизистой. Он безвреден для пациентов и легко ими переносится, не требует больших материальных затрат и какого-либо оборудования, отсутствующего в рядовой клинике. Способ практически всегда выполним вне зависимости от индивидуальной анатомии больного. Методика расчетов учитывает индивидуальные особенности секреции пациентов и достаточно точна.

В работе акцентирована необходимость уделять большее внимание изучению кислотно-щелочного состояния плазмы крови, которое, в конечном счете, связано с функцией тканевого дыхания, что немаловажно в условиях гемической гипоксии у больных с кровоточащими язвами. В этой связи даны рекомендации по выбору антагонистов Н2-рецепторов или бло-каторов Н+/К+-АТФазы, назначаемых при обнаружении ацидоза или алкалоза у больных с кислотоассоциированными заболеваниями.

Результаты работы позволяют более осмысленно подходить к оценке риска возобновления ближайшего рецидива остановившегося кровотечения у пациентов с язвенной болезнью ввиду представленного обоснования некоторых критериев такого прогноза.

Описанная в работе хирургическая тактика позволяет минимизировать летальность среди больных с кровоточащими дуоденальными язвами. В противоположность интуитивному выбору, представленные результаты исследований физиологии желудочной секреции и проницаемости эпителия позволяют обосновать преимущества органосохраняющей радикальной дуоденопластики.

Внедрение результатов исследования

В настоящее время радикальная дуоденопластика используется в большом числе хирургических стационаров Краснодарского края, известна многим хирургам Российской Федерации.

Основные положения работы адаптированы к деятельности хирургической службы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, Краснодарской краевой клинической больницы, Больницы скорой медицинской помощи г. Краснодара. Приведенные в диссертации данные по внедрению рекомендуемой тактики при язвенных дуоденальных кровотечениях основаны на итогах работы первого экстренного хирургического отделения этой клиники.

Предложенная в работе методика определения ОДН* внедрена в клинике Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии.

Полученные результаты использованы в лекциях на циклах усовершенствования врачей на кафедре хирургии, урологии, травматологии и ортопедии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Получена приоритетная справка на изобретение. Результаты исследований доложены на третьей конференции молодых ученых Кубани "Актуальные проблемы гастроэнтерологии" (г. Краснодар, 1999 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки — клинической гастроэнтерологии" (г. Ессентуки, 2001 г.), на Всероссийской научно-практической конференции "Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний" (г. Ейск, 2001 г.), в рамках Седьмой Российской гастроэнтерологической Недели (г. Москва, 2001 г.), на Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов (г. Бангкок, Таиланд, 2002 г.), на 18-й Всероссийской научной конференции "Физиология и патология пищеварения" (г. Геленджик, 2002 г.)

Основные положения, выносимые на защиту

1. Величина обратной диффузии ионов водорода при кислотоассоциированных заболеваниях прямо пропорциональна степени эндоскопически выявляемых повреждений гастродуоденальной слизистой. Повышенный уровень ОДН* следует рассматривать в качестве маркера неблагополучия этой анатомической зоны.

2. Состояние гастродуоденальной слизистой функционально связано с кислотно-щелочным равновесием плазмы крови.

3. Выполнение радикальной дуоденопластики при кровоточащих дуоденальных язвах физиологически целесообразно. Это -оптимальный способ достижения хирургического гемостаза, обеспечивающий лучшие функциональные результаты, чем после селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка.

4. Для профилактики рецидива дуоденальной язвы после изолированной дуоденопластики в качестве антисекреторного препарата патогенетически целесообразно использовать Нг-блокаторы, которые создают необходимый функциональный покой париетальным клеткам, стимулируют выработку щелочных компонентов желудочного сока и в итоге снижают ОДН+.

5. Предложенный алгоритм диагностики и лечения язвенных дуоденальных кровотечений, а также внедрение технологии радикальной дуоденопластики позволяют снизить летальность до 4,0 %.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Лищенко, Алексей Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Величина обратной диффузии ионов водорода (ОДН*) у больных с различными кислотоассоциированными заболеваниями прямо пропорциональна степени повреждений гастродуоденальной слизистой.

2. Повышенная ОДН* и отсутствие немедленной ее нормализации вслед за оперативным удалением язвы указывает на особо значимую роль этого феномена в патогенезе язвенной болезни, его следует рассматривать как маркер трофических и метаболических нарушений в гастродуоденальной зоне. В качестве патогенетического теста состояния слизистой определение величины ОДН* позволяет обосновать ближайший прогноз течения язвенной болезни и объяснить прогностическую ценность некоторых критериев риска рецидива остановившегося кровотечения.

3. Состояние гастродуоденальной слизистой функционально связано с динамикой кислотно-щелочного равновесия плазмы крови посредством изменений проницаемости эпителия для ионов водорода, поэтому у пациентов палат интенсивной терапии повышенный уровень ОДН* можно рассматривать как компенсаторный механизм в ответ на алкалоз критических состояний.

4. Выполнение радикальной дуоденопластики при кровоточащих дуоденальных язвах физиологически целесообразно. Это - оптимальный способ достижения хирургического гемостаза. Соблюдение основных технологических принципов данной операции исключает ятрогенные повреждения и конструктивно восстанавливает эту зону.

5. Частота дуоденогастрального рефлюкса и уровень кислотной желудочной секреции после радикальной дуоденопластики функционально более предпочтительны, чем у больных после селективной проксимальной ва-готомии и резекции желудка.

6. Для профилактики рецидива дуоденальной язвы после изолированной дуоденопластики в качестве антисекреторного препарата патогенетически целесообразно использование Нг-блокаторов, которые обеспечивают функциональный покой париетальных клеток, стимулируют секрецию щелочных компонентов желудочного сока и в итоге снижают ОД Н*.

7. Предложенный алгоритм диагностики и лечения язвенных дуоденальных кровотечений с внедрением технологии радикальной дуоденопластики позволил снизить летальность до 4,0 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возможности адаптации и жизнеспособность человеческого организма обеспечивается согласованным взаимодействием всех систем и органов [68, 146]. Большое значение в контакте с внешней средой принадлежит верхним отделам желудочно-кишечного тракта, которые наряду с другими своими функциями осуществляют начальные этапы пищеварения и защиту внутренней среды от микроорганизмов. Максимальное сохранение анатомической и физиологической целостности органов гастродуоденаль-ной зоны - ключевая задача абдоминальной хирургии.

Приступая к данному исследованию, мы имели опыт применения радикальной дуоденопластики при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки (ДПК). Во многом этот опыт был интуитивным. Очевидно, что дуоденопластика позволяет в сжатые сроки закончить вмешательство, радикально удалить язвенный дефект и добиться надежного гемостаза. Эта операция является органосохраняющей [112], так как она не только не разрушает, но и восстанавливает морфофункциональные взаимоотношения гастродуоденальной зоны. Нашей целью было улучшить функциональные результаты хирургического лечения кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки, аргументировав на основе собственных данных физиологическую целесообразность органосохраняющих операций.

Для решения этой задачи было обследовано в общей сложности 509 человек с различными кислотоассоциированными заболеваниями, из них 201 больной с дуоденальными язвенными кровотечениями. Кроме обязательного эндоскопического исследования, у некоторых пациентов изучали "нативную", "стимулированную" и "блокированную" желудочную секрецию. Обратную диффузию ионов водорода (ОДН*) через слизистую желудка определяли по разработанной нами методике, на которую получена приоритетная справка [97]. Изучение проводили на фоне обычной секреции и после блокады Н2-рецепторов фамотидином. Для количественного учета ОДН1" использовали введение в желудок тестового раствора соляной кислоты с известной концентрацией пищевого красителя. Далее анализировали количество и состав получаемых желудочных проб. Информацию обрабатывали с помощью компьютерной базы данных (прогамма Microsoft Access). Математические операции и все статистические вычисления проводили средствами Microsoft Excel, применяя оригинальную систему уравнений, описывающих динамику движения водородных ионов через слизистую.

Изучали также состояние кислотно-щелочного баланса плазмы крови, динамику концентрации основных катионов (К+, Na+, Mg**, Са**) и анионов (СГ, НСОз") желудочного содержимого.

Исследование кислотной секреции при разных кислотоассоцииро-ванных состояниях выявило увеличение выработки ионов К1" пропорционально степени повреждения слизистой. При этом максимальная кислотность зарегистрирована у больных с язвами ДПК, а минимальная — в контрольной группе.

При сравнении результатов изучения кислотной желудочной секреции и уровня ОДН* обнаружили корреляцию этих показателей, обусловленную изменением градиента концентрации между просветом и слизистой оболочкой. Было выявлено увеличение ОДН* соответственно тяжести повреждения слизистой. Считаем, что это связано с увеличением ионной проницаемости поврежденного эпителия, а не только с величиной градиента Нойонов.

При использовании Нг-блокатора фамотидина получили достоверное снижение кислотности желудочного сока. Характерно, что при этом блокировалось действие как эндогенного гистамина, так и введенного нами для стимуляции секреции.

Поскольку движущей силой любой диффузии является градиент концентрации диффундирующего вещества, необходимо отдельно пояснить полученный высокий уровень ОДН* у лиц с язвенной болезнью на фоне подавления кислотной секреции Н2-блокаторами. В действительности фамотидин не только подавляет кислотообразование, но и минимизирует обратную диффузию ионов водорода. Поскольку наша методика определения ОДН4" предусматривает введение в желудок тестового раствора соляной кислоты, она позволяет выявлять предрасположенность слизистой к ОДН* не только в нативных условиях, но и при блокаде кислотной секреции. При этом искусственно создается градиент концентрации ионов водорода и их диффузия происходит благодаря только наличию повреждения слизистой. Кроме того, мы обнаружили увеличение секреции щелочных компонентов желудочного сока под действием Н2-блокаторов. Наряду с низкими значениями истинной ОДН* это предотвращает поступление протонов в межклеточное пространство слизистой. В этом двояком действии и заключается ценность Н2-блокаторов для лечения язвенной болезни. Иными словами, возможность медикаментозными средствами достичь заживления язвенного дефекта, продемонстрированная в литературе, была подтверждена нашими исследованиями функционального состояния кислотной секреции и обратной диффузии ионов Н*. Поэтому операции по поводу язвенной болезни считаем показанными только при развитии каких-либо осложнений.

Полученные нами данные о кислотно-щелочном состоянии крови в зависимости от степени повреждения гастродуоденальной слизистой позволяют прийти к выводу о существовании взаимодействия компонентов буферных систем плазмы и обратной диффузии ионов Н*. Таким образом, ОДН* наряду с бикарбонатом, выделяемым париетальными клетками в плазму крови и эпителиальными клетками желудка и ДПК в их просвет, связаны с метаболизмом. Это еще раз подтверждает, что язвенная болезнь — не местный процесс, а заболевание всего организма. Безусловно прав академик В.Т. Ивашкин, который на 18-ой Всероссийской научной конференции "Физиология и патология пищеварения", проходившей в Геленджике в сентябре 2002 года, сказал, что "в настоящее время язвенная болезнь — это синдром гастродуоденальной язвы, которому еще предстоит быть разделенным на ряд самостоятельных нозологий".

В этой связи при возникновении таких осложнений, как язвенное кровотечение, целесообразно производить хирургическое вмешательство в минимальном объеме, сохраняя для организма морфофункциональную целостность гастродуоденального комплекса. Задача хирурга - надежно устранить само осложнение и наладить природные функциональные взаимоотношения этой зоны. При кровотечении из дуоденальной язвы это в полной мере относится к дуоденопластике.

Наряду с кислотной особое место занимает секреция различных ионов [67]. Нами продемонстрирована четкая координированность секреции отдельных электролитов. Изучение различных ионов практически всегда выявляло достоверную корреляцию уровня их содержания в желудочном соке, что обусловлено в большинстве случаев сопряженностью ионных потоков. Обратная динамика концентрации ионов натрия связана с их постоянной секрецией вместе с бикарбонатом пристеночного слоя, то есть выработка этих ионов не меняется при стимуляции кислотной секреции гиста-мином. Нормально функционирующая слизистая, поддерживая равновесие агрессивных и защитных факторов, сама является гарантом своей резистентности. Антацидные хирургические операции грубо и необратимо вмешиваются в физиологический механизм регуляции электролитного состава желудочного сока, тогда как временная медикаментозная блокада кислотной секреции дает возможность эпителизировать дефект.

В ходе оценки видов операций, применяемых при язвенной болезни, осложненной кровотечением, нами была изучена выработка соляной кислоты после резекции желудка, селективной проксимальной ваготомии (СПВ) и радикальной дуоденопластики. Было выявлено, что избыточная секреция соляной кислоты, являющаяся основной причиной развития язвенной болезни и ее грозных осложнений, может быть купирована оперативным путем. Максимальное снижение кислотности происходит в результате классической резекции желудка, однако такой эффект в силу ряда причин неблагоприятен для пациента. Наиболее оптимальными и приближающими показатели секреции к норме являются такие органосохраняю-щие операции, как СПВ и радикальная дуоденопластика с курсовым противоязвенным лечением.

Малый градиент концентрации ионов водорода на слизистой после антацидных операций предполагает снижение обратной диффузии после СПВ и резекции желудка. В отношении СПВ подтверждение этому имеется и в литературе [127]. Снижения ОДН+ после резекции желудка, по-видимому, не происходит ввиду наличия неконтролируемого сообщения между просветами желудка и кишечника. При этом в желудок обильно попадают желчные кислоты, являющиеся переносчиками протонов через эпителий и увеличивающие ОДН*, а в отводящую кишку свободно сбрасывается желудочный сок, где опять-таки возникает ОДЫ1" благодаря присутствию желчных кислот. В функциональном отношении для больного это неблагоприятно, поэтому мы не рекомендуем выполнять резекции желудка. По этим же причинам не используем пилоропластики, разрушающие привратник, и стволовые ваготомии, требующие применения дренирующих операций.

Собственные исследования ОДН1" проводились у больных, которым выполнена дуоденопластика. Их результаты продемонстрировали, что уровень обратной диффузии у таких пациентов, несмотря на устранение язвенного дефекта, гастро- и дуоденостаза, после операции снижается не сразу, а только после ликвидации воспалительных изменений слизистой. Высокий уровень ОДН1", наблюдаемый не только при наличии язвенного дефекта, но и в ближайший период после дуоденопластики, демонстрирует, что этот показатель комплексно отражает состояние всей поверхности эпителия. Факт сохранения ОДН* на прежнем уровне после оперативного удаления язвенного дефекта говорит о том, что обратная диффузия протонов через гастродуоденальную слизистую в большей степени служит маркером трофических и метаболических нарушений, нежели является основной причиной формирования язвы. Поэтому определение величины ОДН* целесообразно использовать в качестве патогенетического теста состояния слизистой, обосновывающего ближайший прогноз течения язвенной болезни.

Возникновение существенной обратной диффузии возможно лишь при высокой кислотности желудочного сока и потому легко предотвращается применением Н2-блокаторов. Наличие адекватных средств терапии язвенной болезни позволяет считать хирургическое устранение язвенного дефекта необходимым только при развитии осложнений, в частности кровотечения. Нормализация ОДН1" после радикальной дуоденопластики с медикаментозной коррекцией кислотной секреции позволяет использовать эту операцию в хирургии кровоточащих дуоденальных язв более обосновано, чем травматичные резекции и ваготомии. Стабильное состояние пациента в отсроченном периоде дает возможность дополнить дуоденопла-стику селективной проксимальной ваготомией.

Прогноз ближайшего рецидива остановившегося кровотечения в современных условиях является основным вопросом хирургической тактики при гастродуоденальных язвенных кровотечениях [131]. Учитывая это, мы на основе результатов функциональных исследований, обосновали значимость таких критериев риска повторного кровотечения, как грубые рубцовые изменения и частые обострения язвенной болезни. Зависимость уровней кислотной секреции и ОДН* от степени повреждения слизистой указывала на агрессивное течение язвенной болезни. Вследствие этого выраженные рубцовые деформации на фоне воспалительных изменений слизистой вместе с анамнестическими сведениями о частых обострениях аргументировали высокую вероятность риска повторного кровотечения из-за лизиса тромба в язве под действием желудочного сока. Такая вероятность становилась еще больше и определяла показания к срочной операции при наличии массивной кровопотери, больших размеров язвенного дефекта (более 10 мм) и нестабильном гемостазе в язве.

Нас заинтересовала проблема, поднятая некоторыми авторами [91, 92], о влиянии различных классов медикаментов, снижающих кислотную желудочную секрецию, на состояние кислотно-щелочного равновесия плазмы крови. В этой связи в работе была представлена возможная схема нормализации кислотно-щелочного состояния на фоне лечения Н2-блокаторами и развития ацидоза при применении антагонистов К+/Ка+-АТФазы. Эти сведения (раздел 4.2.2) мы рекомендуем учитывать при индивидуальном назначении того или иного препарата. Актуальность такого подхода очевидна, особенно у больных с язвенным кровотечением, у которых часто наблюдается гемическая гипоксия и тканевой ацидоз.

На современном этапе возможно медикаментозное достижение длительной безрецидивной ремиссии язвенной болезни. Хирургически требуется устранить только имеющиеся осложнения, прибегнув к органосохра-няющим операциям. Однако известно, что не все больные одинаково дисциплинировано относятся к предписанным им назначениям. Чаще всего именно это приводит к рецидивированию язвы и кровотечений. Поэтому в современных экономических условиях при выборе оперативного вмешательства мы руководствовались возможностями самого больного и его психологическими особенностями. В соответствии с этим у части пациентов, общее состояние которых было достаточно скомпенсировано, радикальную дуоденопластику дополняли селективной проксимальной вагото-мией. У ряда больных операция выполнялась в два этапа, то есть сначала из-за тяжести состояния ограничивались изолированной дуоденопласти-кой, а в следующую госпитализацию производили СПВ.

Экстренность кровотечения при язвенной болезни требовала краткой и не утяжеляющей состояние пациента операции. Расширенное вмешательство для больных, перенесших геморрагический шок, могло быть фатальным. Благодаря своей малой травматичности радикальная дуоденопла-стика в большинстве случаев была операцией выбора при кровоточащих дуоденальных язвах. В ходе ее выполнения целесообразно придерживаться трех ключевых принципов — радикальности, щажения и восстановления. Радикальность подразумевала выключение язвенного дефекта из просвета ДПК и удаление всех Рубцовых тканей. Щажение предполагало прецизионную технику выполнения, сохранение привратника и большого дуоденального сосочка. При мобилизации анастомозируемых краев ДПК важно было не повредить сосуды, питающие стенку кишки. Принцип восстановления заключался в анатомическом конструировании луковицы ДПК путем использования для пластики предстенотических псевдодивертикулов и устранения стеноза, а также реконструкции большого дуоденального сосочка и холедоха при их разрушении язвенным процессом. Соблюдение таких основных приемов радикальной дуоденопластики при кровоточащих язвах ДПК создавало надежный хирургический гемостаз, позволяло избежать ятрогенных повреждений и ликвидировать язвенный дефект. При этом послеоперационная реабилитация проходила у больных легко, быстро и достаточно полно.

В итоге, описанный в работе подход, включающий диагностику язвенного кровотечения, систему консервативных мероприятий, алгоритм показаний к операции, физиологичную органосохраняющую хирургию, позволил минимизировать летальность (4,0 %), что, по сравнению с лите ратурными данными [13, 79, 209], является прогрессивным результатом.

Список литературы диссертационного исследования Лищенко, Алексей Николаевич, 2005 год

1. Абдуллаев Дж. С. Опыт хирургического лечения язвенной болезни желудка // Хирургия. - 1999. - № 8. - С. 8-11.

2. Абрашкина Е.Д. Клиническое прогнозирование осложнения язвенной болезни острым кровотечением // Терапевтический архив. — 1993. — № 2.-С. 17-19.

3. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни // Материалы 7-ой сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Нижний Новгород, 1998. - С. 6-10.

4. Асташов В.Л., Калинин A.B. Кровотечения из хронических гастродуо-денальных язв: диагностика, тактика и хирургическое лечение // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2002. — № 1. -С. 16-23.

5. Бабалич А.К. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1999. -№ 7. - С. 19-22.

6. Базлов С.Б. Оценка желудочной гемодинамики и гемореологии в выборе метода хирургического лечения кровоточащих дуоденальных язв: Автореф. дис. канд. мед. наук. (14.00.27.). — Краснодар, 2000. -19 с.

7. Баранская Е.К. Патогенез язвенной болезни // Русский медицинский журнал. 2000. - Т. 2, № 2. - С. 29-35.

8. Бачев И.И. Риск осложнения гастродуоденальной язвы острым кровотечением // Терапевтический архив. 1991. - № 2. - С. 12-14.

9. Беляевский А.Д., Монченко Г.Д. Интенсивная терапия при сочетанных нарушениях кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного обмена. Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского государственного медицинского университета, 1997. — 136 с.

10. Богачев Р. С., Левина З.К. Фамотидин (квамател) в лечении язвенной болезни // Хирургия. 1999. — № 1. — С. 34.

11. Ботвинов А.М. Острые кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. М.: Медицинская инициатива, 1998. — 304 с.

12. Братусь В.Д. Острые желудочные кровотечения (Дифференциальная диагностика и лечение). Киев: Здоров'я, 1972. — 420 с.

13. Брискин Б.С. Лечебная тактика при язвенных кровотечениях // Врач.1996.-№6.-С. 7-10.

14. Брискин Б.С., Клецкин С.З., Тукабаев П.Т. Оптимизация коррекции кровопотери на основе реак-ции адаптации организма при гастродуо-денальных кровотечениях // Гематология и трансфузиология. — 1991. — №2.-С. 13-16.

15. Брискин Б.С., Корниенко A.A., Маламуд И.З. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях // Хирургия. 1991. — №5.-С. 41-45.

16. Василенко В.Х., Гребнев АЛ. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1981. - 342 с.

17. Василенко В.Х., Коржукова П.И., Николаев Н.О., Пономаренко В.Н. Постгастрорезекционные расстройства. М.: Медицина, 1974. — 256 с.

18. Витебский Я.Д. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Челябинск, 1976. - 192 с.

19. Внутренние болезни: Учебник для студентов (Под ред. Комарова Ф.И., Кукеса В.Г. Сметнева A.C.). М.: Медицина, 1991. - 688 с.

20. Войновский Е.А., Крылов H.H. Резекция желудка по Ру при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Военно-медицинский журнал. -1995. -№3.- С. 41-43.

21. Геллер Л.И. Желудочная секреция и механизмы ее регуляции у здорового человека. Л.: Наука, 1975. - 131 с.

22. Голиков П.П., Пахомова Г.В., Тверитнева Л.Ф., Николаева Н.Ю. Изменение глюкокортикоидсвязывающей функции транскортина при острых гастродуоденальных кровотечениях // Вопросы медицинской химии. 1995. - № 4. - С. 48-50.

23. Гончар М.Г., Дельцова Е.И., Кучирка Я.М., Цымбалистый Р.И., Мельник И.В. Хеликобактер пил ори у больных с осложненной язвенной болезнью // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 25-26.

24. Гончарик И.И. Кровотечения желудочно-кишечные // Матвейков Г.П. (под ред.). Справочник семейного врача: Выпуск 1. Внутренние болезни. Минск: Беларусь, 1992. - С. 303-306.

25. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. — Л.: Медицина, Ленингр. Отделение, 1974. 240 с.

26. Горбунов В. Н., Наумов Б. А., Гордеев С. А. Показания к операции ивыбор ее метода при кровоточащих гастродуоденальных язвах // Хирургия.-1991.-№ 6.-С. 164-169.

27. Горбунов В.Н., Баркалин В.В., Столярчук Е.В., Фукс В.Ю. Гемипило-рэктомия с поперечной пилоропластикой и ваготомией при прободных и кровоточащих язвах пилорического канала // Хирургия. — 2001. № 6. - С. 18-21.

28. Горбунов В.Н., Ситник А.П., Коренев H.H., Гордеев С.А., Столярчук Е.В., Уржумцева Г.А. Сравнительные результаты хирургического лечения прободных и кровоточащих пилородуоденальных язв // Хирургия.-1998.-№ 9.-С. 14-17.

29. Горбунов В.Н., Столярчук Е.В. Гастрэктомия на высоте рецидивного профузного кровотечения после ваготомии из множественных острых язв желудка // Хирургия. 1998. — № 7. - С. 56-57.

30. Горн М.М., Хейтц У.И., Сверинген П.Л., Вебер К.С. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс (краткое руководство). — СПб. М.: "Невский диалект" - "Бином", 2000. - 320 с.

31. Григорьев П.Я., Гринберг A.A., Тогузова Д.А., Яковенко A.B., Лопатина И.В. Опыт применения Нг-гистаминоблокаторов в консервативном лечении язвенных кровотечений // Хирургия. 1997. - № 5. - С. 63-65.

32. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях // Хирургия. — 1999. № 6. - С. 20-22.

33. Гринберг A.A., Затевахин И.И., Щеголев A.A. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. — М., 1996. — 149 с.

34. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ласый В.П., Саблин O.A. Феноменологические особенности механизмов сопряженности желудочной секреции и тканевого метаболизма // Механизмы функционирования висциральных систем: Тезисы докладов. — СПб, 2001. С. 435-436.

35. Гуланян Э.А., Лалаев Ю.В. Методика остановки кровотечения препаратом "Капрофер": Метод, реком. Ереван, 1982. - 8 с.

36. Дель-Валль Д. Язвенная болезнь // Хендерсон Д.М. (под ред.). Патофизиология органов пищеварения. СПб. - М.: "Невский диалект" -"Бином", 1999.-С. 43-64.

37. Дементьева И.И. Лаборатория экспресс-диагностики (обоснование, задачи, процесс анализа) // Клиническая лабораторная диагностика.1998.-№ 10.-С. 25-32.

38. Джумабаев С.У., Касымов А.Л. Коррекция иммунологических нарушений в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1997. - № 1. - С. 21 -24.

39. Джумабаев С.У., Мехманов A.M. Рецидивные и пептические язвы анастомоза после ваготомии // Хирургия. 1999. - № 4. - С. 25-28.

40. Дудник В.П., Романив В.О. Хирургическое лечение больных с острым язвенным кровотечением // Клиническая хирургия. — 1990. — № 8. С. 70-71.

41. Евтихов P.M., Ватагин С.А., Чугуевский В.М., Дроздов C.B. Пломбировка кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки при выполнении стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею // Хирургия.1999.-№4.-С. 22-24.

42. Зайко H.H. (под ред.). Патологическая физиология: Учебник для студентов. Элиста: АОЗТ "Эссен", 1994. - 576 с.

43. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы обшей патологии. Часть 2. Основы патохимии: Учебник пособие для студентов медицинских ВУЗов. — СПб.: ЭЛБИ, 2000. 688 с.

44. Затевахин И.И., Щеголев A.A. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений // Медицинская помощь. -1995. -№ 4. С. 18-21.

45. Затевахин И.И., Щеголев A.A., Титков Б.Е. Современные подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений // Анналы хирургии. 1997. - № 1. - С. 40-46.

46. Зимницкий С.С. Новое в патогенезе язвы желудка // 9-й Съезд терапевтов СССР: Труды. -М., Л., 1926. С. 189-197. - Цит. по 92.

47. Ивашкин В.Т. Метаболическая организация функций желудка. Л.: Наука, 1981.-215 с.

48. Ивашкин В.Т. Регуляция ионного транспорта в слизистой желудка и ее резистентности в норме и патологии: Автореф. дис. докт. мед. наук. (14.00.05). Л. Военно-медицинская академия, 1977. - 31 с.

49. Ивашкин В.Т., Нечаев В.М. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии II // Русский медицинский журнал. 2000. - Т. 2, № 2. - С. 20-22.

50. Калинин А. В. Резистентность Helicobacler pylori к антибиотикам и пути ее преодоления. Место Де-Нола в современных схемах эрадикаци-оннои терапии // Терапевтический архив. 2001. - № 8. — С. 73-75.

51. Калинин A.B. Протокол 2502-го заседания Хирургического общества Москвы и Московской области совместно с Московским городским обществом терапевтов от 07.12.2000 (Прения по докладу A.A. Шепту-лина и Т.Д. Лапиной) // Хирургия. 2001. - № 9. - С. 66-67.

52. Калиш Ю.И., Торкин А.Э. Кровоточащие постбульбарные язвы // Хирургия. 1994. - № 9. - С. 46-49.

53. Карамышев Ф.И. Трудоспособность при заболеваниях органов пищеварения. М.: Медицина, 1966. - 264 с.

54. Климов П.К. Пептиды и пищеварительная система (гормональная регуляция функций органов пишеварительной системы). — JL, 1983. -272 с.

55. Климов П.К. Функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе. Д.: Наука, 1976. - 270 С.

56. Климов П.К., Барашкова Г.М. Физиология желудка. Механизмы регуляции.-Л.: Наука, 1991.-255 с.

57. Козлов И.З., Волков О.В., Алекперов С.Ф., Щетинин М.Г. Клапанная пилоропластика в лечении осложненных пилородуоденальных язв // Хирургия. 2001. - № 4. - С. 27-30.

58. Копытов Е.Л. Значение некоторых патогенетических факторов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в выборе объема органосо-храняющего оперативного вмешательства: Автореф. дис. канд. мед. наук. (14.00.27). Краснодар, 1997. - 18 с.

59. Коротько Г.Г., Фаустов Л.А. Функциональные и морфологические аспекты язвенной болезни. Краснодар: Кубаньпечать, 2002. - 156 с.

60. Коротько Г.Ф. Желудочное пищеварение, его функциональная организация и роль в пищеварительном конвейере. — Ташкент: Медицина, 1980.-219 с.

61. Коротько Г.Ф. Пищеварение в желудке // Покровский В.М., Коротько Г.Ф. (под ред.). Физиология человека: Учебник для студентов. — М.: Медицина, 2000. Т. 2. - С. 43-52.

62. Коротько Г.Ф. Состав и свойства желудочного сока // Физиология пищеварения (руководство по физиологии). — Л.: Наука, 1974. — С. 196-202.

63. Коротяев А.И., Лищенко H.H. Молекулярная биология и медицина. -М.: Медицина, 1987. 288 с.

64. Кропачева В.И., Воробьев М.В., Рудик A.A., Качалов С.Н., Хоменко А.И. Сравнительная оценка моторно-эвакуаторной функции желудка после функциональных операций при осложненных дуоденальных язвах // Хирургия. 2002. - № 6. - С. 22-26.

65. Крылов H.H. Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001. — Т. 11, №5.-С. 76-87.

66. Крылов H.H. Лечение пострезекционных синдромов // Русский медицинский журнал. 1998. - Т. 6, № 7. - С. 22-25.

67. Крылов H.H. Факторы, снижающие качество жизни больных с дуоденальной язвой после хирургического лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. -№ 5. — С. 270.

68. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 27-32.

69. Кузин Н.М., Крылов H.H. Эффективность хирургического лечения дуоденальной язвы // Хирургия. 1999. - № 1. - С. 17-20.

70. Курбанов K.M. Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы // Хирургия. -1999.-№2.-С. 8-10.

71. Куртяну Б.Н., Шептулин A.A. Язвы желудка. Кишинев: Штиинца,1990.-248 с.

72. Курыгин A.A., Курыгин Ал.А., Серова Л.С., Смирнов А.Д. Ваготомия в нестандартных ситуациях абдоминальной хирургии. СПб.: Гиппократ, 1997.-160 с.

73. Курыгин A.A., Матросова Е.М. Методы исследования кислотообразующей функции желудка у человека. Л.: Наука, 1986. 94 с.

74. Курыгин A.A., Перегудов С.И., Есютин И.Н., Демко А.Е. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв, осложненных перфорацией и кровотечением // Вестник хирургии. — 1997. № 1. — С. 20-23.

75. Курыгин A.A., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуо-денальные язвы. Санкт-Петербург: Сфинкс, 1996. - 371 с.

76. Курыгин A.A., Тоидзе В.В., Румянцев В.В. Баранчук В.Н. Хирургическое лечение залуковичных язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1988. - № 5. - С. 36-39.

77. Кутяков М.Г., Хребтов В.А., Аймагамбетов М.Ж. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2000. - № 4. - С. 9-12.

78. Лакин Г.Ф. Биометрия. — М.: Высшая школа, 1990. 352 с.

79. Левински Н.Г. Ацидоз и алкалоз // Харрисон Т.Р., Браунвальд Е., Иссельбахер К.Д., Петерсдорф Р.Г., Вилсон Д.Д., Мартин Д.Б., Фаучи A.C. (под ред.). Внутренние болезни. — М.: Медицина, 1996. — Т. 1. — С. 508-522.

80. Лопина О.Д. Физиология протонной помпы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т. 7, № 5. -С. 91-96.

81. Лубенский Ю.М., Нихинсон P.A., Грушкин В.А., Зуев B.C., Сотникова Е.В. Вопросы тактики и выбора операции при гастродуоденальных кровотечениях // Хирургия. 1989. - № 10. - С. 44-48.

82. Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р., Попов Ю.П. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений // Хирургия. — 1991. — № 9.-С. 55-60.

83. Лысенков С.П., Хоронько В.В., Галенко-Ярошевский А.П. Неотложные состояния. Клиническая патофизиология и фармакотерапия. Майкоп: ГУРИПП «Адыгея», 2001. - 582 с.

84. Мавлянов А.Р., Каримов Х.Я., Аталиев А.Е. Состояние тонуса вегетативной нервной системы у больных с осложненной гастродуоденальной язвой // Хирургия. 2000. - № 7. - С. 34-36.

85. Мак-Гвиган Д.Е. Пептическая язва // Харрисон Т.Р., Браунвальд Е., Иссельбахер К.Д., Петерсдорф Р.Г., Вилсон Д.Д., Мартин Д.Б., Фаучи A.C. (под ред.). Внутренние болезни. М.: Медицина, 1996. - Т. 7. -С. 38-65.

86. Малов Ю.С., Ивашкина Т.Г., Куликов А.Н., Россолович А.П. Кислотно-основное состояние у больных язвенной болезнью // Клиническая медицина. 2000. - № 5. - С. 31-34.

87. Малов Ю.С., Куликов А.Н. О выделении бикарбонатов желудком человека в норме и при патологии // Физиология человека. — 1992. — Т. 18, № 4.-С. 125-129.

88. Мамчич В.И., Гвоздяк H.H., Параций 3.3., Шуляренко В.А., Демидюк П.Ф. Лечение острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии // Хирургия. 1997. - № 9. - С. 12-14.

89. Мануйлов А.М. Радикальная дуоденопластика в хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв: Дис. . докт. мед. наук: (14.00.21). Краснодар: Кубанская гос. мед. академия, 1995. — 232 с.

90. Мануйлов A.M., Лищенко А.Н., Краснодарская краевая клиническая больница. Способ прогнозирования риска развития язвенной болезни. Заявка № 2002116073 на патент РФ (И е.). - Приоритет от1806.2002.

91. Марамович A.C., Пинигин А.Ф., Ганин B.C., Осауленко О.В. Сапрофи-тическая фаза в экологии холерного вибриона // Экология возбудителей сапронозов (сборник науч. трудов). М.: Академия медицинских наук СССР, 1988. - С. 52-65.

92. Мерков A.M., Поляков JI.E. Санитарная статистика. — М.: Медицина,1974.-384 с.

93. Мецлер Д.Е. Биохимия. Химические реакции в живой клетке. М.: Мир, 1980. - Т. 2. - С. 140 - 142.

94. Мизиев И. А. Этиология, патогенез, классификация, лечение, профилактика острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. докт. мед. наук. (14.00.27). Краснодар, 1999.

95. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизаветина Г.А., Масловский JI.B. Язвенная болезнь: Учебное пособие для врачей. -М.: MediNet, 1995. -152 с.

96. Мусил Я., Новакова О., Кунц К. Современная биохимия в схемах. — М.: Мир, 1981.-216с.

97. Мыш В.Г. Секреторная функция желудка и язвенная болезнь. — Новосибирск: Наука, 1987. 177 с.

98. Никитин H.A. "Трудная" дуоденальная культя в ургентной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2001. - № 5.-С. 36-39.

99. Никифоров П.А., Базарова М.А., Никитина С.А., Осин В.Л., Шугуров В.А. Применение Нг-блокаторов в терапии кровотечений из гастро-дуоденальных язв // Хирургия. 2001. - № 10. - С. 49-50.

100. Нуритдинов А.Т., Мехманов A.M., Касымов AJI. Роль и место ваго-томни в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2002. - № 2. - С. 18-20.

101. Нуритдинов Б.Н. (1970). Цит. по 65.

102. Озеран В.А., Пиманов С.И., Харкевич Н.Г. Применение клеевой эндоскопической инфильтрации при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта // Хирургия. 1993. - № 9. — С. 68-69.

103. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. М.: Медицинская литература, 1999. - Т. 1. - 549 с.

104. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. -Краснодар: ИППАП, 1995. 296 с.

105. Оноприев В.И., Виниченко A.B. Радикальная гастропластика в хирургии язвенной болезни желудка. Краснодар: Советская Кубань, 1999. -320 с.

106. Оноприев В.И., Корочанская Н.В., Бендер JI.B., Клименко Л.И. Критерии качества жизни в хирургическом лечении и медикаментозной реабилитации больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Краснодар: Печатный двор Кубани, 2001. - 176 с.

107. Оноприев В.И., Пахилина А.Н., Шарапова Е.Г., Карипиди Г.К. Хирургическое лечение осложненной околососочковой дуоденальной язвы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2002. — № 3. — С. 86-92.

108. Оноприев В.И., Шарапова Е.Г., Пахилина А.Н., Карипиди Г.К. Хирургическая гистотопография осложненных дуоденальных язв // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2001.-Т. 11, № 5, прил. 15. С. 32.

109. Охлобыстин A.B. Применение фамотидина для лечения острых язвенных кровотечений // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, № 8-9.-С. 387-389.

110. Панцырев Ю.М., Гринберг A.A. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. М.: Медицина, 1979. - 159 с.

111. Панцырев Ю.М., Михалев А. И., Федоров Е. Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 2000. — № 3.-С. 21-25.

112. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Д. Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений // Медицинская помощь. — 1995. № 4. — С. 14-18.

113. Пахилина А.Н., Оноприев В.И., Мануйлов A.M. Радикальная дуоденопластика в лечении осложненных низких дуоденальных язв. // 500 заседание научного хирургического общества на КМВ: Материалы юбил. конф. Пятигорск, 1995. - С. 33-35.

114. Перельман В.И. Краткий справочник химика. — М.: Госхимиздат, 1963.-624 с.

115. Плешков В.Г., Афанасьев В.Н., Овсянкин A.B. Применение фамотидина (кваматела) в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2000. - № 6. - С. 48-49.

116. Подолужный В.И., Иванов C.B., Фролов Е.Б. Секреторная функция желудка в отдаленные сроки после селективной проксимальной ваго-томии // Хирургия. 1997. - № 5. - С. 18-20.

117. Помелов B.C., Кубышкин В.А., Козлов И.А. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. — 1997. -№5.-С. 4-9.

118. Постолов П.М., Рустамов Г.А., Кузин Н.М., Заводнов В.Я. Влияние селективной проксимальной ваготомии на защитный барьер слизистой оболочки желудка // Хирургия. 1982. - № 3. - С. 6-10.

119. Постолов П.М., Рустамов Г.А., Кузин Н.М., Заводнов В.Я. Защитный барьер слизистой оболочки желудка при язвенной болезни // Клиническая медицина. 1982. - № 4. - С. 32-36.

120. Поташов JI.B., Морозов В.П., Савранский В.М., Кудреватых И.П., Дид-Зурабова Е.С., Кимков A.B. Прогнозирование развития кровотечений из язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1998. — № 7. -С. 4-6.

121. Поташов JI.B., Савранский В.М., Морозов В.П. Радикальное окисление липидов в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении дуоденальной язвы // Хирургия. 1996. — № 5. -С. 40-42.

122. Ратнер Г.Л., Корытцев В.К., Катков С.А., Афанасенко В.П. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 23-24.

123. Роменская В.А. Иммунокоррекция лейкинфероном в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. (14.00.36). Краснодар, 2000. - 23 с.

124. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. — М.: Медицина, 1979. -319с.

125. Сеидов В.Д., Алекберзаде A.B. Значение морфофункционального состояния апудоцитов для прогноза кровотечения при язвенной болезнидвенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2000. - № 9. - С. 16-19.

126. Сергеев П.В., Шимановский H.JL, Петров В.И. Рецепторы физиологически активных веществ. — Волгоград: Изд-во "Семь ветров", 1999.-640 с.

127. Сигида Е.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М.: ТОО "Ра-рогъ", 1998.-96 с.

128. Сидоренко В.И., Зарубина Т.В., Федоров Е.Д., Житарева И.В., Раузина Т.В. Оценка тяжести состояния больного с язвенным гастродуоде-нальным кровотечением с помощью дискриминантного анализа // Хирургия. 1998. - № 3. - С. 21-23.

129. Скрябин О.Н., Карицкий А.П. Применение гемостатического препарата «Капрофер» для остановки гастродуоденальных кровотечений через эндоскоп // Вестник хирургии. 1993. - № 7-12. - С. 103-104

130. Совцов С.А., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю., Эрдман З.В., Иванова H.A. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями // Хирургия. -2001. -№12. С. 63-64.

131. Соломатин АЛ., Синев Ю.Д., Утешев Н.С., Акимова А.Я. Клеевая эндоскопическая инфильтрация и диатермокоагуляция в комплексном лечении больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями // Хирургия.-1991.-№3.-С. 110-114.

132. Социальная гигиена и организация здравоохранения: Учебник для студентов (Под ред. А.Ф.Серенко, В.В.Ермакова). М.: Медицина, 1977.-672 с.

133. Спасокукоцкий С.И. Переливание крови при профузных желудочных кровотечениях // Сов. медицина. 1938. - № 11-12. - С. 5-6. - Цит. по 11.

134. Станулис А.И., Кузеев P.E., Гольдберг А.П., Митрофанов М.А., Голубев C.B. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотеченийязвенной этиологии // Хирургия. 2001. - № 3. - С. 4-7.

135. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник для студентов. -М.: Медицина, 1993. 688 с.

136. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций: Руководство (Под ред. Д.С. Саркисова). М.: Медицина, 1987. - 448 с.

137. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Фаязов P.P., Нагаев Н.Р., Шамигу-лов Ф.Б., Юлдашев З.А., Гимранов Р.К. Малоинвазивные технологии в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1999.-№5.-С. 21-23.

138. Трунин М.А., Плотников Ю.В., Абу-Обейд А.Н.А. Учет факторов риска в выборе хирургической тактики при остром кровотечении из хронической язвы двенадцатиперстной кишки // Казанский медицинский журнал. 1991. - № 1. - С. 43-46.

139. Угол ев A.M. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций: Элементы современного функционализма. JL: Наука, 1985. - 544 с.

140. Хачиев Л.Г., Маликов Ю.Р. Хирургическая тактика при кровоточащих дуоденальных язвах // Хирургия. 1990. - № 7. - С. 32-36.

141. Хомерики С.Г., Хомерики Н.М., Сафронова В.Г. Фамотидин против окислительного стресса при некоторых заболеваниях пищеварительной системы // Клиническая фармакология и терапия. 2000. - Т. 9, №5.-С. 24-28.

142. Хэм A.B. Кормак Д.Г. Гистология. М.: Мир, 1983. - Т. 4. - С. 126137.

143. Чернов В.Н., Мизиев И.А., Скорляков В.В. Хирургическая тактикапри кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны // Хирургия. 1999. -№ 6. - С. 10-14.

144. Черноусое А.Ф., Ануфриев A.M., Корчак A.M., Мусабаев Н.Х., Эфен-диев В.М. Селективная проксимальная ваготомия в лечении язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1988. - № 3. - С. 14-19.

145. Черноусое А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. - 256 с.

146. Шапошников A.B., Неделько А.И., Пантелеева Л.А. Ваготомия в лечении пилородуоденальных язв. Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского университета, 1989. - 192 с.

147. Шептулин A.A. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Русский медицинский журнал. 1999. - Т. 1, № 1. -С. 9.

148. Шептулин A.A., Охлобыстин A.B. Сравнительная оценка антисекреторного действия кваматела и гастроцепина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с помощью внутрижелудочной рН-метрии // Клиническая медицина. 1998. - № 8. - С. 38-40.

149. Шмидт Р.Ф., Тевс Г. (под ред.) Физиология человека. М.: Мир, 1996. -Т.З.-С. 740-763.

150. Шмидт Р.Ф., Тевс Г. (под ред.) Физиология человека. М.: Мир, 1996. -Т. 2.-С. 431-439,611-613

151. Шорох Г.П., Климович В.В. Гастрэктомия в лечении желудочных кровотечений // Хирургия. 2001. 11. - С. 35-38.

152. Шорох Г.П., Климович В.В. Лечение кардиальных язв желудка, осложненных кровотечением // Хирургия. 2000. - № 1. - С. 30-34.

153. Эсперов Б.Н., Цыганок Н.С. Хирургическое лечение кровоточащей га-стродуоденальной язвы // Хирургия. 1990. - № 3. - С. 43-46.

154. Ярема И.В., Попов Ю.Л., Деркачев Л.В. О тактике лечения хронических гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением // Сов. медицина. 1991. -№ 9. - С. 69-73.

155. Adami Н., Enanger L., Ingvar С. Clinical results of 229 duodenal ulcer 1-6 year after highly selective vagotomy // Brit. J. Surg. 1980. - V. 67, № 1. -P. 29-32.

156. Altamirano M. Back Diffusion of H* During Gastric Secretion // Amer. J. Physiol. 1970.-Vol. 218.-P. 1-6.-Цит. no 53.

157. Andersen IB, Bonnevie O, Jorgensen T, Sorensen TI. Peptic ulcer in Denmark, 1981-1993. Analysis of data from national patient registries // UgeskrLaeger.-1999.-Vol. 161, N 11, Mar 15.-P. 1589-1594.

158. Balint R. Untersuchungen uber die Pathogenese des Ulcus ventriculi // Wien. klin. Wschr. 1926. - Bd. 39, N 1. - S. 7-10. - Цит. no 92.

159. Bigajski J, Gadek A. (1983). Цит. no 136.

160. Borsch G. Campylobacter pylori: new and renewed insights into gastritis-associated ulcer disease (GAUD) // Hepatogastroenterology. — 1987. Vol. 34, N 5.-P. 191-193.

161. Brimblecombe R.W., Duncan W.A.M., Durant G J., Emmett J.C., Ganellin C.R., Leslie G.B., Parsons M.E. Characterization and development of ci-metidine as a histamine ^-receptor antagonist // Gastroenterology. 1978. -Vol. 74.-P. 339.

162. Ching CK, Lam SK. Drug therapy of peptic ulcer disease // Br. J. Hosp. Med. 1995. - Vol. 54, N 2-3. - P.101-106.

163. Dal Santo P., Vianello P., Germana B. et al. Ezaprasole effect on acid, peptic and alkaline secretion in duodenal ulcer patients // Gastroenterology. -1993. Vol. 31, N 1. - P. 11-14.

164. Davenport H.W. Damage to the Gastric Mucosa: Effect of Salicylates and Stimulation // Gastroenterology. 1965. - Vol. 49. - P. 189-196. - LJht. no 53.

165. Davenport H.W. Gastric Mucosal Injury by Fatty and Acetylsalicylic Acids // Gastroenterology. 1964. - Vol. 46. - P. 245-253. - Uht. no 53.

166. Feldman M. Inhibition of gastric acid secretion by selective and nonselective anticholinergics // Gastroenterology. 1984. - Vol. 86. - P. 361.

167. Finsterer H. Gastric and duodenal ulcers and their complications; treatment by extensive resection // J. Int. Coll. Surg. 1949. - Vol. 12. - P. 599-624. -Uht. no 11.

168. Forrest J.A.N., Finlayson N.D.L, Shearman D.J.L. Endoscopy in gastroin-festinal bleeding // Lancet. 1974. - № 11. - P. 395-397. - Uht. no 4, 36.

169. Goldberg M.A. Medical treatment of peptic ulcer disease: is it truly efficacious? // Am. J. Med. 1984. - Vol. 77, N. 4, Oct. - P. 589-591.

170. Holle F. The Physiopathologic Background and Standard Technique of Selective Proximal Vagotomy and Pyloroplasty // Surg. Gynec. Obstet. -1977. Vol. 145, N 6. - P. 853-859.

171. Ivey K.J. Gastric Mucosal Barrier // Gastroenterology. 1971. - Vol. 61. -P. 247-257.-Uht. no 53.

172. Ivey K.J., Morrison W.S., Grey C. Effect of Salicylates on the Gastric Mucosal Barrier in Man // J. Appl. Physiol. 1972. - Vol. 33. - P. 81-85. -Uht. no 53.

173. Kay A.W. Effect of large doses of histamine of gastric secretion of HC1 (An augmented histamine test) // Brit. Med. J. 1953. - Vol. 48, N 2. - P. 77-80. - Uht. no 78.

174. Kitahara S. Active Transport of Na+ and CI by in vitro Nonsecreting Cat Gastric Mucosa // Amer. J. Physiol. 1967. - Vol. 213. - P. 819-823. -Uht. no 53.

175. Kitahara S., Fox K.R., Hogben C.A.M. Acid Secretion, Na+ Absorption, and the Origin of the Potential Difference Across Isolated Mammalian Stomachs // Amer. J. Dig. Dis. 1969. - Vol. 14. - P. 221-238. - Uht. no 53.

176. Knight C., van Heerden J., Kelly K. Proximal gastric vagotomy // Ann. Surg. 1983. - V. 197, N 1. - P. 22-26.

177. Knutson U., Olbe L., Ganguli P.C. Gastric acid and plasma gastrin responses to sham feeding in duodenal ulcer patients before and after resection of antrum and duodenal bulb // Scand. J. Gastroenterol. 1974. — Vol. 9,N. 4.-P. 351-356.

178. Konturek et al. (1974). Uht. no 65.

179. Korman MG. Long-term strategies for peptic ulcer // Scand. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. 210, Suppl. - P. 60-63.

180. Kovacs T.O.G., Jensen D.M. Therapeutic endoscopy for nonvariceal uppergastrointestinal bleeding // Gastrointestinal Emergencies (Ed. M.B. Taylor). Williams & Wilkins, 1997. - P. 181-198.

181. Kurata J.H., Corboy E.D. Current peptic ulcer time trends. An epidemiological profile // J. Clin. Gastroenterol. 1988. - Vol. 10, N. 3, Jun.-P. 259-268.

182. Kurata J.H., Haile B.M. Epidemiology of peptic ulcer disease // Clin Gastroenterol. 1984. - Vol. 13, N. 2. - P. 289-307.

183. Lazzaroni M, Bianchi Porro G. Treatment of peptic ulcer in the elderly. Proton pump inhibitors and histamine H2 receptor antagonists // Drugs Aging. 1996. - Vol. 9, N 4. - P. 251-261.

184. Lichtenstein D.R., Berman M.D., Walfe M.M. Approach to the patient with acute upper gastrointestinal hemorrhage // Gastrointestinal Emergencies / Ed. M.B. Taylor. Williams & Wilkins, 1997. - P. 99-130.

185. Lukasiewicz S., Jonderko K. Effect of highly selective vagotomy on gastric emptying, gastric acid secretion, and gastrin release: an early postoperative study in duodenal ulcer patients // Tokai J. Exp. Clin. Med. 1993. - Vol. 18,N. 1-2.-P. 29-37.

186. Makhlouf C.M., McManus J.P.A., Card W.I. A Quantitative Statement of the Two-component Hypothesis of Gastric Secretion // Gastroenterology. -1966. Vol. 51. - P. 149-171. - IJht. no 53.

187. Modi in I.M., Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. -Schnetztor-Verlag GmbH D-Konstanz, 1998. 368 p.

188. Nash J, Lambert L, Deakin M. Histamine H2-receptor antagonists in peptic ulcer disease. Evidence for a prophylactic use // Drugs. 1994. - Vol.47, N 6.-P. 862-871.

189. Sieg A, Sellinger M, Schlauch D, Horner M, Fuchs W. Short-term triple therapy with lansoprazole 30 mg or 60 mg, amoxycillin and clarithromycin to eradicate Helicobacter pylori // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. -Vol. 13,N7.-P. 865-868.

190. Sjovall M., Berglund B., Lindstedt G., Olbe L., Lundell L. Inhibition of gastrin release induced by fundic distension. Evidence of a defective inhibition in duodenal ulcer patients // Scand. J. Gastroenterol. 1991. - Vol. 26, N. 12, Dec.-P. 1231-1239.

191. Smith B.M., Skillman J.J., Edwards B.G., Silen W. Permeability of the Human Gastric Mucosa. Alteration by Acetylsalicylic Acid and Ethanol // New Engl. J. Med. 1971. - Vol. 9. - P. 716—721. - IJht. no 53.

192. Soplepmann J., Peetsalu A., Peetsalu M., Tein A., Juhola M. Peptic ulcer hemorrhage in Tartu County, Estonia: epidemiology and mortality risk factors // Scand J Gastroenterol. 1997. - Vol. 32, N 12. - P. 1195-1200.

193. Talley N.J., Stanghellini V., R.C.Heading et al. Functional gastroduodenal disorders//Gut.- 1999.-Vol. 45 (Suppl.II). P. 1137-1142.

194. Teorell T. On the Permeability of the Stomach for Acids and Some Other Substances // J. Gen. Physiol. 1939. - Vol. 23. - P. 263-274. - IJht. no 53.

195. Yonehara T. Intracellular pH of surface epithelial cells and the movement of bicarbonate ions under acid-base imbalance in gastric mucosa // Nippon Shokakibyo Sakkai Zasshi. 1992. - Vol. 89, N 9. - P. 1996-2006.