Выбор метода операции у больных с кровоточащими язвами пилорического канала и препилорического отдела желудка при сочетанных осложнениях. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Сильчук, Евгений Сергеевич

• Сильчук, Евгений Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сильчук, Евгений Сергеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений -

Оглавление -

Введение -

Глава 1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ВЫБОР МЕТОДА

ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С КРОВОТОЧАЩИМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА III ТИПА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ -17

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ -

2.1. Клиническая характеристика больных -

2.2. Методы исследования -

Глава 3. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ У БОЛЬНЫХ С КРОВОТОЧАЩИМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА III ТИПА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ -

3.1. Патоморфология кровоточащих язв желудка III типа при сочетанных осложнениях -

3.2. Прогнозирование риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях -

3.2.1. Факторы, влияющие на возникновение

повторного кровотечения -

3.2.2. Клинические признаки в прогнозе кровотечения -

3.2.3. Модели прогнозирования риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода у больных с кровоточащими язвами желудка III типа. -

3.3. Методы гемостаза у больных с кровоточащими язвами желудка Ш типа при сочетанных осложнениях -

3.4. Эндоскопические методы гемостаза у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях -116

3.4.1. Монополярная электрокоагуляция -117

3.4.2. Тепловой метод -

3.4.3. Лазерная фотокоагуляция -

3.4.4. Инъекционные методы -

3.4.5. Механические методы -

3.4.6. Локальные методы гемостаза с использованием биологических адгезивов -

3.5. Тактика хирургического лечения больных с кровоточащими язвами желудка Ш типа при сочетанных осложнениях -130

Глава 4. ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С

КРОВОТОЧАЩИМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА III ТИПА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ -137

4.1. Техника вариантов ваготомии -

4.1.1. Техника стволовой ваготомии -140

4.1.2. Техника селективной ваготомии -

4.1.3. Техника проксимальной желудочной ваготомии -

4.1.4. Техника задней стволовой ваготомии в сочетание с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка -148

4.2. Клинико-анатомическое обоснование дренирующих вмешательств -154

4.2.1. Хирургическая анатомия пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки -154

4.2.2. Техника выполнения дренирующих вмешательств -

4.3. Интраоперационные осложнения -

4.4. Ранние послеоперационные осложнения -

4.5. Послеоперационная летальность -

Глава 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРОВОТОЧАЩИМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА III ТИПА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ -172

5.1. Результаты паллиативного вмешательства (иссечение язвы и пилоропластика) и эрадикации Helicobacter pylori у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях -172

5.2. Поздние патологические синдромы ваготомии -

5.2.1. Рецидив язвы -176

5.2.2. Постваготомическая диарея -

5.2.3. Постваготомическийрефлюкс-эзофагит -

5.2.4. Желчекаменная болезнь после ваготомии -180

5.2.5. Постваготомический рефлюкс-гастрит -

5.3. Постгастрорезекционные синдромы - 181 5.3.1. Пептические язвы -

5.3.2 Щелочной рефлюкс-гастрит -

5.3.3 Рефлюкс-эзофагит -

5.3.4. Демпинг синдром -

5.3.5. Гипогликемический синдром -

5.3.6. Синдром Roux -185

5.3.7. Синдром мальабсорбции и мальдигестии -

5.3.8. Механические нарушения -185

5.3.9. Рак культи желудка -

5.4. Функциональные результаты хирургического лечения больных с кровоточащими язвами желудка III типа при

сочетанных осложнениях -186

5.5. Интегративная оценка отдаленных результатов хирургического лечения у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях -

5.6. Трудоспособность -

5.7. Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после оперативных вмешательств - 191 ЗАКЛЮЧЕНИЕ - 196 ВЫВОДЫ - 209 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ - 210 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК -212 ПРИЛОЖЕНИЯ -

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор метода операции у больных с кровоточащими язвами пилорического канала и препилорического отдела желудка при сочетанных осложнениях.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь желудка является широко распространенным заболеванием и в течение жизни встречается у 5-10% населения [4,11,12,18]. Пептические язвы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, что имеет важное значение в определении тактики хирургического лечения больных, особенно при различных вариантах сочетанных осложнений [67].

Язвы желудка III типа (язвы пилорического канала и препилорического отдела) составляют около 20-48% всех желудочных язв, патофизиологически выделяются в особую группу пептических язв по классификации H.D. Johnson и соавт. [83,122,214]. Язвы этой локализации протекают на фоне хронического антрального HP гастрита, что отличает их от других типов язв, сопровождаются специфическими морфологическими изменениями в мышцах и нейронах межмышечного нервного сплетения антрального отдела желудка [252]. Гистологические исследования привратника и препилорического отдела у больных с язвами желудка III типа, проведенные С. Muller и соавт. [252] показали, что в мышцах антрального отдела желудка наблюдается гипертрофия и дистрофия миоцитов, выраженное повреждение и фиброз нейронов межмышечного сплетения. Авторы считают, что дистрофические изменения в миоцитах и нейронах межмышечного сплетения у этих больных вызывают нарушение моторно-эвакуаторной деятельности антрального отдела желудка и привратника, что может сопровождаться снижением перистальтической активности дистальной части желудка и замедлением эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Нарушение эвакуаторной деятельности антрального отдела желудка сопровождается стимуляцией G-клеток, что вызывает увеличение секреции соляной кислоты париетальными клетками. Возможно, нарушение тонуса и сократительной способности привратника усиливают проявления дуоденально-гастрального рефлюкса и

антрального гастрита, что оказывает значительное влияние на образование язв пилорического канала и препилорического отдела желудка.

Следует отметить, что в препилорическом отделе желудка и пилорическом канале может возникать первично-язвенная форма рака, что следует учитывать в хирургическом лечении больных с язвами желудка III типа, особенно на фоне различных сочетанных осложнений. Таким образом, язвы желудка III типа существенно отличаются от дуоденальных язв, располагающихся дистальнее 0,5 см от привратника и не могут быть объединены в единую группу «пилоро-дуоденальных» язв.

Кровотечение является наиболее тяжелым, угрожающим жизни осложнением, язвенной болезни и возникает у 15-20% больных [7,8]. Язвенная болезнь желудка является одной из наиболее частых причин кровотечения (5060%) из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, из них пептические язвы желудка составляют 22-25% [5,10,15,27]. Лечение больных с кровоточащими пептическими язвами продолжает оставаться одной из актуальных проблем хирургической гастроэнтерологии.

Внедрение в клиническую практику антагонистов Н2 рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы (ингибиторов К+ Н+-аденозинтрифосфатаза), препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка и современных методов эрадикации HP привело к снижению госпитализации больных с язвенной болезнью [150,176,236].

Несмотря на успехи лекарственной терапии в США ежегодно госпитализируются 150 тысяч больных с пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением, причем расходы на их лечение превышает 750 миллионов долларов [241,242,272].

В Российской Федерации наблюдается значительное увеличение количества больных с кровоточащими пептическими язвами желудка, причем эта тенденция сохраняется последние годы [1,2,7,19,27,34,42].

В начале ХХ1-го столетия достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении язвенной болезни, особенно в экстренной хирургии (широкое внедрение эндоскопических методов гемостаза; изучение кровотока в основании язвы на основании эндоскопического ультразвукового исследования; применение новых антисекреторных препаратов для остановки кровотечения; широкое распространение органосохраняющих операций; современные методы интенсивной терапии и реаниматологии).

Однако, в настоящее время, как и в середине XX столетия летальность от кровотечения у больных с пептическими язвами сосотавляет 8-10% и не имеет тенденции к снижению [55,57,68,77].

Основной причиной сохраняющейся высокой летальности в экономически развитых странах является увеличение населения пожилого и старческого возраста. У больных старше 60 лет пептические язвы желудка почти в 3 раза чаще, чем у больных до 60 лет, сопровождаются развитием кровотечения, а сопутствующие заболевания и возрастное снижение физиологических резервов адаптации (больные этой группы менее резистентны к кровотечению даже при небольших объемах кровопотери) требуют особой тактики лечения этой группы больных.

В настоящее время многие отечественные и зарубежные хирурги придерживаются активной тактики лечения больных с кровоточащими пептическими язвами, которая включает: оценку тяжести состояния больных на основании оценочных шкал, оценку анестезиологического риска перед возможным оперативном вмешательством, остановку кровотечения с использованием лекарственных и эндоскопических методов гемостаза и прогноз риска рецидива кровотечения [3,8,12,15,18,30,32,203,226,232,236].

Современные методы эндоскопического гемостаза - электрокоагуляция, лазерная фотокоа1уляция, аргоноплазменная коагуляция, инъекционные методы позволяют остановить активное кровотечение у 85-92 % больных. После успешного первичного эндоскопического гемостаза у 10-30 % больных в

дальнейшем развивается повторное кровотечение, что нередко является показанием к выполнению экстренного оперативного вмешательства [1,8,12,15,20,21,27]. Однако некоторые авторы для остановки рецидивного кровотечения повторно используют эндоскопические методы гемостаза, многие из которых могут вызывать усиление кровотечения в результате массивной деструкции и перфорации стенки или развития некроза слизистой оболочки желудка с последующим отторжением струпа и рецидивом кровотечения [27,31,33,36,258,264].

Таким образом, актуальным является применение методов эндоскопического гемостаза, которые обладают высокой эффективностью при первичном гемостазе, лишены негативных последствий и могут повторно использоваться при рецидивном кровотечении.

Однако оценка тяжести состояния больных на основании оценочных шкал, определение анестезиологического риска перед возможным оперативным вмешательством, остановка кровотечения с использованием лекарственных и эндоскопических методов гемостаза и прогноз риска рецидива кровотечения не могут отражать в полной мере тактику хирургического лечения у больных с кровоточащими язвами желудка III, особенно при сочетанных осложнениях.

Очевидно, что для формирования тактики хирургического лечения кровоточащих язв желудка необходим прогноз вероятности летального исхода, что позволит обосновать необходимость оперативного вмешательства и выбор метода операции.

Резекция желудка в лечении язв желудка III типа при сочетанных осложнениях не отражает современные тенденции хирургических вмешательств при этом заболевании, так как сопровождается высокой послеоперационной летальностью, в экстренных ситуациях достигающей 20%, высокой частотой развития болезней оперированного желудка - 16-26%, увеличением частоты заболеваемости раком культи желудка (в 6 раз чаще по отношению к общей популяции населения) [4,14,16,46,192,236]. Многие

зарубежные хирурги у больных с язвами желудка III типа операцией выбора считают антрумэктомию в сочетании со стволовой или селективной ваготомией. Однако даже экономная резекция желудка в экстренной ситуации сопровождается значительным количеством ранних и поздних послеоперационных осложнений, а дополнение ее стволовой или селективной ваготомией увеличивает число осложнений, присущих для парасимпатической денервации желудка и органов брюшной полости.

После внедрения L.Dragstedt [159,161,162] стволовой ваготомии с дренирующими желудок вмешательствами в клиническую практику наступила новая эра в хирургическом лечении язвенной болезни. Совершенствование ваготомии способствовало созданию нового направления в лечении язвенной болезни и сформировало представление об органосохраняющих операциях (стволовая, селективная, проксимальная желудочная ваготомия) в сочетании с дренирующими вмешательствами [77,81,83,93,112,117]. Сдерживающим фактором применения органосохраняющих вмешательств у больных с язвенной болезнью, по данным некоторых авторов, является достаточно высокая частота рецидивов язв, которая достигает 15 - 20% в отдаленном периоде [68,70,71]. Однако многие хирурги-гастроэнтерологи считают, что основной причиной развития рецидивов язв после различных вариантов ваготомии является неполная и неадекватная ваготомия [81,92]. Частота рецидивов язв остается наиболее высокой после органосохраняющих вмешательств, выполненных хирургами, в начальный период освоения техники различных вариантов ваготомии - стволовой, селективной, проксимальной желудочной (селективной проксимальной ваготомии) [105,113]. Выбор метода ваготомии и дренирующего вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язв желудка III типа продолжает обсуждаться в литературе [112,119,121].

Для оценки эффективности оперативных вмешательств у больных с осложнениями язвенной болезни хирурги используют количество интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, летальность,

сроки нетрудоспособности, рецидивов язвы, патологических синдромов, а так же применяют оценочные шкалы A.H.Visick и D.Johnston. Однако, представленные параметры не позволяют достоверно анализировать результаты операций [219,220,221,281].

В настоящее время для оценки результатов хирургических вмешательств у больных с осложнениями язвенной болезни следует использовать не только количественные показатели, но и качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, которое является одним из основных критериев эффективности лечения.

Таким образом, обоснование тактики хирургического лечения, которая включает выбор метода операции у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях имеет важное не только научное, но и практическое значение, что может способствовать снижению летальности и повышению качества жизни больных в послеоперационном периоде.

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств у больных с кровоточащими язвами пилорического канала и препилорического отдела желудка при сочетанных осложнениях.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать показания к выполнению оперативных вмешательств у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода.

2. Обосновать выбор радикального оперативного вмешательства у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода.

3. Усовершенствовать технику выполнения пилоропластики у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

4. Провести сравнительный анализ результатов после выполнения оперативных вмешательств у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

5. Оценить эффективность паллиативных вмешательств (иссечение язвы, пилоропластики и эрадикации HP в послеоперационном периоде) у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

Научная новизна

Корреляционный и дисперсионный анализы позволяют выявить факторы, достоверно (р<0,05) повышающие риск рецидива кровотечения и вероятность летального исхода (активность кровотечения при ЭФГДС по критериям Forrest, систолическое артериальное давление при поступлении, окраска кожи при поступлении, число сопутствующих заболеваний, возраст, отсутствие язвенного анамнеза, локализация язвы в желудке). На основании полученных данных в клинике разработана математическая модель прогнозирования риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода. Для упрощения обработки данных предложена компьютерная программа, используемая для прогноза и определения тактики хирургического лечения. Паллиативные хирургические вмешательства выполнялись у больных с высоким риском рецидива кровотечения и высокой вероятностью летального исхода. Радикальные хирургические вмешательства выполнялись с высоким риском рецидива кровотечения и низким риском вероятности летального исхода.

Разработан алгоритм лечения больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода.

Обоснованы показания к выполнению радикального хирургического вмешательства у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода.

Впервые у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях применен вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка), обоснованы и использованы усовершенствованные поперечные пилоропластики (типа J. Aust с реконструкцией привратника, типа E.S. Judd и F.W. Rankin, типа F. Holle в различных вариантах).

Внедрен новый способ поперечной пилоропластики, разработанный в клинике госпитальной хирургии №2 ГОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (патент №2011126030 от 2012.11.02. «Способ пилоропластики у больных желудочными язвами III типа»).

Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов после различных вариантов ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм хирургического лечения больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с применением органосохраняющих операций, а также модифицированных вариантов поперечных пилоропластик, что привело к улучшению непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств, сохранению высокого качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработать показания к выполнению хирургических вмешательств у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях на основании математической модели прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода.

2. Изучить возможность применения вариантов усовершенствованных поперечных пилоропластик у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

3. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов после оперативных вмешательств у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

4. Предложить тактику хирургического лечения у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

Внедрение результатов исследования в практику

На основании корреляционного и дисперсионного анализа выявлены факторы, достоверно (р<0,05) повышающие риск рецидива кровотечения и вероятность летального исхода (активность кровотечения при ЭФГДС по критериям Forrest, систолическое артериальное давление при поступлении, окраска кожи при поступлении, число сопутствующих заболеваний, возраст, отсутствие язвенного анамнеза, локализация язвы в желудке). На основании полученных данных в клинике разработана математическая модель прогнозирования риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода. Для упрощения обработки данных предложена компьютерная программа, используемая для прогноза и определения тактики хирургического лечения, которая внедрена в практику клинику госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Паллиативные хирургические вмешательства выполнялись у больных с высоким риском рецидива кровотечения и высокой вероятностью летального исхода. Радикальные хирургические вмешательства выполнялись у больных с высоким риском рецидива кровотечения и низким риском вероятности летального исхода.

Усовершенствованные варианты ваготомии в сочетании с поперечными пилоропластиками у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях внедрены в практику клиники госпитальной хирургии

№2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ГКБ № 7 и № 79 г. Москвы. Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами больниц, студентами, клиническими и городскими интернами, городскими и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации и апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (Москва, 2009), на I съезде хирургов-гастроэнтерологов России (Геленджик, 2008), на VIII, IX, X съездах Гастроэнтерологов России (Москва 2008, 2009, 2010), на IV конгрессе Московских хирургов («Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2011).

По теме диссертации опубликовано 5 работ в центральной печати. Получен патент на изобретение №2011126030 от 2012.11.02 «Способ пилоропластики у больных с язвами желудка III типа».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Работа изложена на 255 страницах машинописного текста, иллюстрирована 87 таблицами и 40 рисунками.

Разрабатываемая тема является фрагментом научно-исследовательской программы ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова - «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований» № 01.2.006.-06352. Тема является фрагментом плановой работы

кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Глава 1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С КРОВОТОЧАЩИМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА III ТИПА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Язвенная болезнь является полиэтиологическим, патогенетически неоднородным заболеванием, к факторам возникновения которой относят наследственность и влияние окружающей среды [5,12,18,32,67,262].

В настоящее время обнаружены некоторые генетические факторы, которые способствуют возникновению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

- увеличение массы париетальных клеток, увеличение ночной желудочной секреции, повышение базальной секреции гастрина, нарушение торможения секреции гастрина при снижении рН в желудке, увеличение секреции гастрина после приема пищи, гиперчувствительность париетальных клеток к гастрину, повышение образования пепсиногена-1, снижение секреции бикарбонатов в двенадцатиперстной кишке, расстройство гастродуоденальной моторики;

- дефицит фукомукопротеидов слизи, недостаточность секреции 1§А и простагландинов;

- группа крови 0(1), положительный резус-фактор, наличие НЬА-антигенов (В5,В15,В35) [178,183].

Генетические факторы (повышенное образование пепсиногена I, снижение секреции бикарбонатов в двенадцатиперстной кишке, расстройство гастродуоденальной моторики, дефицит фукомукопротеидов слизи, недостаточность секреции ^А и простагландинов, наличие НЬА-антигенов — В5, В15, В35), способствующие возникновению язвенной болезни, имеют существенное значение у больных пожилого и старческого возраста [122].

Среди факторов окружающей среды выделяют: нервно-психический, алиментарный, метеорологический.

/

Нервно-психический и метеорологический факторы имеют существенное значение в патогенезе язвенной болезни пожилого и старческого возраста.

Нервно-психический фактор. Язвенную болезнь можно отнести к группе психосоматических заболеваний, развитие которых зависит от генетической предрасположенности, характера реакции конкретного человека при воздействии психоэмоционального стресса, особенностей его эмоционально-волевого поведения, а также от состояния органа-мишени (сердца, желудка, кишечника и др.) [71,73]. Неадекватные реакции, возникшие под влиянием стресса, реализуются нервным путем через передний гипоталамус и ВНС, а также гормональным путем через задний гипоталамус, гипофиз, кору надпочечников и тимус [80]. Психоэмоциональные нарушения при язвенной болезни клинически проявляются наличием эмоциональной лабильности, мнительности, ипохондрии, пессимизма, развитием депрессивных синдромов и повышением уровня тревоги и отчужденности или привязанности к кому-либо, что особенно выражено у больных пожилого и старческого возраста [79].

Метеорологические факторы. Предполагается воздействие резких колебаний метеорологических условий и нарушение биологического ритма пациента. Характерные рецидивы язвенной болезни весной или осенью у больных возникают в результате стрессорных реакций на фоне наследственной предрасположенности и проявляются десинхронозом. Этот механизм реализуется через систему нейрогипофиз - передний гипофиз — кора надпочечников, ВНС и эндокринную систему (эндокринные железы и диффузная эндокринная система).

Решающим звеном в патогенезе язвенной болезни является дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка.

Факторы агрессии. К факторам агрессии следует отнести определенные эндогенные и экзогенные химические соединения, некоторые заболевания и инфекция Н. Pylori (табл. 1)

Таблица1

Факторы агрессии [цит. по Б.К. Баранской, (10)]

Факторы Повреждающие вещества

Эндогенные (условно повреждающие) Соляная кислота Пепсин Липаза желчного сока Желчь

Экзогенные Этанол Составляющие табачного дыма нгтвп

Инфекционные Helicobacter pylori

Сочетанные заболевания: • обструктивные заболевания легких • эмфизема легких • цирроз печени Системный ацидоз Усиление обратной диффузии ионов Н* в слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки

Эндогенные факторы агрессии. Механизм гиперсекреции, гиперацидности и повышения протеолитической активности желудочного секрета, особенно у больных язвенной болезнью желудка может быть обусловлен некоторыми факторами:

•повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;

•избыточным выделением нейромедиатора ацетилхолина, действующего непосредственно на рецепторы париетальных и главных клеток кислотных желез, при одновременном снижении активности ацетилхолинэстеразы;

•усилением высвобождения под действием ацетилхолина, гастрин-реализующего пептида и других факторов гастрина из в-клеток антрального отдела желудка, секрецией гистамина из ЕСЬ-клеток слизистой оболочки желудка, что сопровождается стимуляцией образования циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ) и активизацией кислотообразования;

•нарушением нормального функционирования ингибирующего желудочное кислотообразование механизма (антро-дуоденального торможения

секреции соляной кислоты с помощью соматостатина, секретина, холецистокинина-панкреозимина, вазоактивного интестинального

полипептида, энтероглюкагона и др.);

•другими вариантами гипергастринемии (тормозным влиянием Н. Pylori на G-клетки, секретирующих соматостатин — стимулятор гастрина);

•генетически детерминированной или развившейся при жизни (в том числе под действием гастрина) гиперплазией обкладочных клеток с увеличением их массы;

•нарушением деятельности «больших» эндокринных желез, стимулирующих (глюкокортикоиды, инсулин,паратгормон) и тормозящих кислотообразование (минералокортикоиды, глюкагон, эстрогены ) [67,80,192].

Соляная кислота может оказывать повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка, главным образом, через активацию пепсина, который способен разрушать клеточные и тканевые структуры, а активизация кислотно-пептического фактора, реализация его патогенных свойств возможна только при дисбалансе с факторами защиты. В последние годы к агрессивным факторам причислены аспартальные ферменты (пепсиногены, катепсины D и Е), лизолецитин и желчные кислоты, обратная диффузия водородных ионов, нестероидные противовоспалительные средства, Н. pylori, грибы рода Candida, вирусы герпеса, цитомегаловирусы, пищевые и другие антигены [11].

Следует также отметить, что равновесие «местных» факторов агрессии и защиты зависит, главным образом, от состояния нервно-гуморальной регуляции и генетических факторов, и именно в этом кроется причина, по которой язвенная болезнь не является местной патологией желудка, а всего организма. Дополнительным фактором формирования язв в желудке может быть патологический дуоденогастральный рефлюкс [74]. Причиной повышенного (патологического) дуоденогастрального рефлюкса у этих больных большинство авторов считают нарушение функции привратника, возможно, связанное с извращением реакции на некоторые кишечные гормоны, которые играют

важную роль в моторно-эвакуаторной деятельности желудка [32,52]. Желчные кислоты и лизолецитин в присутствии дуоденального и панкреатического содержимого вызывают разрушение апикальных мембран поверхностных мукоидных клеток и разрывают межклеточные контакты, вызывая отек слизистой оболочки, секрецию белков, ионов натрия и калия в просвет желудка, что значительно уменьшает продукцию слизи и увеличивает обратную диффузию ионов водорода [119]. Водородные ионы проникают через цитоплазматические мембраны в межклеточное пространство покровно-эпителиального пласта, повышая порозность клеточных мембран и капилляров [10,156]. Желчные кислоты и водородные ионы повреждают, вероятно, тучные клетки, которые выделяют серотонин, гистамин и большое количество цитокинов, что сопровождается расширением сосудов и стазом крови в капиллярах, кровоизлияниями и клеточным некрозом, что способствует формированию язвенного дефекта [151].

Экзогенные факторы агрессии. Составляющие табачного дыма. Действие основной составляющей табачного дыма - никотина - сводится к сужению сосудов желудка, некоторому усилению гиперплазии париетальных клеток и гиперацидности желудочного сока, угнетению выработки гистамина и бикарбонатов в желудке и поджелудочной железе (за счет торможения продукции секретина, уменьшения ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки и ее ацидификации), повышению концентрации пепсиногена-1 в крови, угнетению слизеобразования в слизистой оболочке желудка в результате снижения синтеза простагландинов и кровотока, а также стимуляции выделения цитокинов [10,17]. Кроме того, никотин способствует нарушению двигательной функции желудка (усиливается моторная активность, становится неравномерной, чаще ускоренной, появляется дискоординация, усиливается ретроградная активность), понижению давления в пилорическом сфинктере и повышению давления в двенадцатиперстной кишке. Некоторые авторы считают, что у курильщиков снижается устойчивость слизистой

оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждению Н. pylori [11].

Алкоголь. Высокие концентрации алкоголя вызывают острые повреждения слизистой оболочки желудка - эрозии, язвы, острый гастрит и угнетают желудочную секрецию, а низкие (вино, пиво), напротив, значительно стимулируют секрецию соляной кислоты париетальными клетками через активацию гастринового механизма, подобно таковому при приеме пищи [4,18]. Вредные привычки (курение, прием алкоголя) могут иметь существенное значение у больных пожилого и старческого возраста не только в патогенезе язвенной болезни, но и в развитии осложнений [7,19,22].

Нестероидные противовоспалительные препараты. 111ШП являются одним из наиболее важных факторов агрессии, который принимает участие в обострении язвенной болезни. НПВП могут вызывать и острые изъязвления, которые относятся к симптоматическим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки [230]. Патогенез поражения слизистой оболочки на фоне приема НПВП основан на главном механизме действия данных лекарственных средств — снижении синтеза простагландинов в результате блокады фермента циклооксигеназы. При этом синтез простагландинов нарушается не только в очаге воспаления, но и на системном уровне [229]. Простагландины дозозависимым образом предохраняют слизистую оболочку от повреждающего влияния различных токсических агентов и оказывают цитопротективное действие путем:

• подавления образования соляной кислоты;

• увеличения секреции слизи и бикарбонатов;

• стимуляции кровообращения в слизистой оболочке;

• стабилизации мембран лизосом и тучных клеток;

• подавления продукции свободных радикалов кислорода и ферментов нейтрофилами;

• регуляции функций эндотелия.

НПВП нарушают функционирование всех трех уровней защитного

барьера слизистой оболочки желудка - преэпителиального, эпителиального и постэпителиального. Локальный токсический эффект НПВП связан с их способностью проникать посредством диффузии через фосфолипидную мембрану в цитоплазму эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, где они ионизируются при высоких значениях рН и накапливаются в больших концентрациях, приводя к повреждению клеток.

Helicobacter pylori (HP) в патогенезе пептических язв. В настоящее время важное значение в патогенезе пептических язв принадлежит инфекции -Helicobacter pylori [6,11,230].

Н. pylori - микроаэрофильная бактерия, которая располагается в антральном отделе желудка и является самой распространенной инфекцией в мире. Микроорганизм встречается в виде ограниченного количества штаммов, характеризующихся копированием ДНК с использованием рестриктивной нуклеазы [6,11,178]. Наблюдаются сходные характеристики эпидемиологии инфекции Н. pylori и эпидемиологии пептической язвы. Исследования, проведенные за последние несколько лет, установили тесную ассоциацию между Н. pylori и пептической язвой. Ассоциация с желудочной язвой выявлена у 50-60% от общего числа пациентов, являющихся носителями этого микроба [18,245]. Превалирование при желудочных язвах значительно по сравнению с контрольными возрастными группами. Таким образом, Н. pylori явно ассоциирован с пептической язвой, но распространенность этой ассоциации остается спорной.

Взаимоотношения человека и Н. pylori, вероятно, прошли длительную эволюцию, микроорганизм адаптирован к существованию в строго определенных условиях - на поверхности эпителия желудка. Важной особенностью Н. pylori, используемой в целях диагностики, является наличие у микроорганизма мощной уреазной активности. Образующийся в результате гидролиза мочевины аммиак нейтрализует в ближайшем окружении микробной клетки соляную кислоту, что способствует сохранению жизнеспособности

микроорганизма в желудке. Вид Н. pylori, скорее всего, является генетически неоднородным, с чем частично может быть связано разнообразие клинических проявлений: от бессимптомного носительства до язвы [6,11,18]. Патогенез Н. pylori включает колонизацию микроба на слизистой оболочке желудка, развитие геликобактерного гастрита и формирование дефекта в желудке [18,245]. Колонизация Н. pylori осуществляется за счёт двигательной активности микроба, секреции уреазы, секреции протеаз, выделения ингибитора секреции соляной кислоты и в результате бактериальной адгезии (табл. 2).

Таблица 2

Факторы колонизации Н. pylori [цит. по R.M. Genta и соавт. (172)]

Спиральная форма и двигательная активность Н. pylori

Секреция адаптивных ферментов и белков - уреаза

- катал аза

- ингибитор секреции соляной кислоты (белок)

Факторы адгезии - бактериальные

- рецепторы эпителиальных клеток

Колонизации микроба способствует также продукция адгезинов, которые обеспечивают прикрепление микроба к поверхностным эпителиальным клеткам [6,172]. К факторам адгезии относят фибриллярные гемагглютинины и некоторые другие белки. Возможно, колонизации Н. pylori способствует также секреция каталазы и белка, вызывающего торможение секреции соляной кислоты. Колонизация сопровождается прикреплением микроба к эпителиальным клеткам. Этот процесс осуществляется посредством специфического рецепторного взаимодействия. Некоторые авторы отмечают, что индивидуумы с группой крови I (0) экспрессируют большее количество рецепторов, чем лица с группой крови II (А) и III (В), реагирующих с микробом [11]. У микроорганизма описано несколько факторов вирулентности. Наиболее важным, вероятно, является белок CagA. К настоящему времени установлено,

что ген этого белка (cagA) локализован на участке хромосомной ДНК («островке патогенности»), который приобретен Н. pylori на достаточно позднем этапе его эволюции. В составе островка определяется около 30 генов, функции большинства остаются не известными, но они обладают гомологией с ДНК других видов микроорганизмов. В настоящее время с высокой степенью достоверности можно утверждать, что cag+ штаммы Н. pylori обладают наиболее выраженной способностью индуцировать воспалительную реакцию в слизистой желудка, стимулируя синтез клетками эпителия мощного хемоаттрактанта нейтрофилов - интерлейкина-8 (IL-8). Микроорганизм не обладает инвазивностью, как правило, его контакт с клетками эпителия желудка ограничивается адгезией. В стимуляции синтеза IL-8, проявлении цитотоксичности микроорганизма значительную роль, вероятно, играет система секреции IV типа, обеспечивающая транспорт CagA-протеина непосредственно внутрь эпителиальных клеток, где после активации в результате тирозин-фосфорилирования этот белок вызывает выраженные нарушения физиологии клеток [5,6,18]. К факторам вирулентности относятся также уреаза (ген игеА-1), ворсинки (гены flaA, flaB), адгезин (ген hpaA), нейтрофил-активирующий протеин (ген пар А), супероксид дисмутаза (ген sod А), вакуолинизирующий цитотоксин (ген vac А), каталаза (ген hat А) [18]. Патофизиологические механизмы Н. pylori включают выделение медиаторов повреждения слизистой оболочки желудка, выделение факторов воспаления и увеличение секреции гастрина. К медиаторам повреждения слизистой оболочки относят вакуолизирующий цитотоксин, уреазу, моно-К-хлорамин, фосфолипазу А, фосфолипазу С, фактор активации тромбоцитов и эндотоксин (липополисахарид) [177]. Продукция клетками эпителия желудка IL-8 является первым этапом развития воспалительной реакции, включающей: экстравазацию нейтрофилов и выработку ими активных метаболитов кислорода; агрегацию тромбоцитов и тромбообразование в капиллярах слизистой; запуск всего цитокинового каскада (продукции IL-1, TNF-a), усиливающего проявления

воспаления. Воспалительная и присоединяющаяся затем к ней иммунопатологическая реакция являются субстратом гастрита. В подавляющем большинстве случаев при инфицировании Н. pylori развивается бессимптомный поверхностный гастрит [4]. При развитии выраженной инфильтрации в антральном отделе желудка (антральный гастрит) возможно снижение секреции соматостатина, осуществляющего отрицательную регуляцию продукции соляной кислоты. Н. pylori синтезирует фактор активации тромбоцитов, что может способствовать тромботической окклюзии в микроциркуляторном русле слизистой оболочки и вызывать ишемические повреждения поверхностных клеток желудка. Кроме того, Н. pylori выделяет эндотоксин, обладающий патологическим воздействием на эндотелий капилляров [18,122]. Одним из важных факторов в развитии пептических язв является повышенная секреция соляной кислоты и пепсина, что может поддерживаться Н. pylori. Гидролизация мочевины уреазой с образованием аммиака приводит к чрезмерному увеличению pH на эпителиальных клетках антрального отдела желудка, что вызывает нарушение ауторегуляции G-клеток и сопровождается усиленной секрецией гастрина, который увеличивает продукцию соляной кислоты и числа париетальных клеток. Таким образом, патофизиологические механизмы, вызванные HP, сопровождаются развитием поверхностного, а затем и хронического гастрита слизистой оболочки желудка (табл. 3).

Прямое воздействие на эпителиальные клетки аммония и его продуктов, а также цитотоксинов сопровождается повреждением эпителиальных клеток и нарушением слизистого барьера. Под влиянием микроба в слизистой оболочке желудка развивается иммунный ответ с инфильтрацией слизистой моноцитами, лимфоцитами и нейтрофильными лейкоцитами. Продолжающаяся длительная активация нейтрофильных лейкоцитов сопровождается секрецией цитокинов и выделением продуктов перекисного окисления, что вызывает повреждение пролиферативного компартмента желёз желудка. Повреждение стволовых клеток желёз желудка сопровождается развитием атрофии желёз и кишечной

метаплазией слизистой оболочки желудка. Патологическое воздействие Н. pylori усиливается при наличии дуоденогастрального рефлюкса и дефиците некоторых диетических факторов.

Таблица 3

Факторы Н. pylori, вызывающие разрушения слизистой оболочки

желудка [256]

Медиаторы повреждения слизистой оболочки вакуолизирующий цитотоксин

уреаза

муциназа

липополисахарид

липаза

фосфолипаза А

гемолизины

Факторы воспаления активация нейтрофилов

активация моноцитов и макрофагов

секреция лейкотриена В4

торможение миграции лейкоцитов

фосфолипаза А

фактор, активирующий тромбоциты

аутоиммунный феномен

инфильтрация эозинофилами

фактор некроза опухоли а

интерлейкины 1, 4, 5, 6, 7, 8

стимуляция СД 4+ Т-лимфоцитов хелперов

дифференциация В-лимфоцитов хелперов

стимуляция экспрессии рецепторов НЬА-БЯ на эпителиальных клетках желудка

Увеличение желудочной секреции стимуляция в-клеток

секреция соляной кислоты и пепсина

По данным Л.И. Аруина [6] нозологические последствия //Р-инфекции определяют фенотип хронического гастрита; фенотип гастрита связан с секрецией соляной кислоты; секреция соляной кислоты и фенотипы гастрита обусловлены взаимодействием вирулентных штаммов бактерий, генотипических особенностей макроорганизма, а так же факторами внешней

среды; полиморфизм генов цитокинов может модифицировать эффект воздействия HP. Патогенетические механизмы образования пептических язв в желудке на фоне инфицирования Н. pylori вероятно связаны с развитием хронического гастрита, нарушением метаболизма в слизистой оболочке желудка и влиянием дополнительных факторов.

Таким образом, современные представления о патогенезе пептических язв желудка диктуют необходимость включения в лекарственную терапию удаления (эрадикации) Н. pylori [48]. Эрадикация Н. pylori способствует снижению частоты рецидивов заболевания и частоты различных осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз) [11,48].

На основании Маастрихтских соглашений (2005), разработанных гастроэнтерологами многих стран рекомендуется эрадикация Н. pylori у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также у пациентов после различных оперативных вмешательств, выполненных по поводу пептических язв [50,51]. Эрадикация HP включает терапию первой линии - один из ингибиторов протонной помпы (париет, нексиум, лансопразол, пантопразол) 2 раза в сутки в сочетании с одной из пар антибиотиков: кларитромицин (500 мг 2 раза в день) + амоксициллин (1 000 мг 2 раза в день) или кларитромицин (500 мг 2 раза в день) + метронидазол (500 мг 2 раза в день).

В РФ, учитывая высокую резистентность к метронидазолу, применение схемы кларитромицин в сочетании с метронидазолом не рекомендуется. В настоящее время предполагается 14-ый курс лечения.

Сочетанные заболевания - факторы агрессии. Известно, что у определенной части больных возникновение язв желудка происходит на фоне других, обычно длительно существующих заболеваний.

Заболевания легких. Клиницистами отмечено, что некоторые заболевания довольно часто сочетаются друг с другом, создавая характерные соматические миксты, или синтропии. Механизм формирования синтропий многообразен и

до конца не изучен. По данным некоторых исследований у 10-15% пациентов с язвенной болезнью (ЯБ) имеются заболевания органов дыхания [35,43].

Заболевания печени. В механизме язвообразования в гастродуоденальной зоне особое значение придается патологии печени [17,171]. Поражение печени, по современным представлениям, может являться как самостоятельной причиной язвообразования (симптоматические язвы желудка), так и возникать вторично при язвенной болезни. Главным механизмом в первом случае является нарушение печеночного барьера, поступление в кровь избытка олигопептидов и других антигенных структур из органов ЖКТ, которые избыточно выделяются организмом через гастродуоденальную зону и сопровождается образованием язв. Вторичное поражение печени при язвенной болезни может оказывать влияние на течение, клинические проявления заболевания и эффективность его терапии [10,89]. Совершенно очевидно, что одним из наиболее важных путей реализации взаимосвязи между органами, в том числе гастродуоденальной зоны и печенью, является система кровообращения [67].

Почечная недостаточность. Многочисленные исследования свидетельствуют, что почечная недостаточность, особенно у больных пожилого и старческого возраста провоцирует обострение язвенной болезни желудка [71,97].

Анализируя все концепции патогенеза язвенной болезни, следует учитывать, что язва - процесс дискретный, при котором общие воздействия могут реализовываться только при наличии каких-то местных патологических механизмов, действующих на ограниченных участках слизистой оболочки.

Факторы защиты. Агрессивным факторам противостоят механизмы защиты со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Концепция слизистого барьера объединяет в единое целое систему защитных механизмов, которые препятствуют скоплению ионов водорода на апикальной мембране и внутри эпителиальных клеток желудка или двенадцатиперстной

кишки [6,171].

Слизистый барьер включает три основные линии защиты:

Преэпителиальная

- слизисто-бикарбонатный барьер

- слой слизи

- поверхностно-активные фосфолипиды

Эпителиальная

- восстановление (реституция) эпителиальных клеток в ответ на

повреждение (ишемия, ацидоз)

- резистентность эпителиальных клеток

- регуляция рН клеток

- реализация факторов роста (полиамины), простагландины, оксид азота

Субэпителиальная

- кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

- лейкоцитарная адгезия и экстравазация

Слизистый барьер — не только структурная, но и функциональная система физико-химических и биохимических процессов на уровне поверхностных эпителиальных клеток, обеспечивающая в условиях нормальной микроциркуляции крови эффективную защиту слизистой желудка.

Роль защитного барьера слизистой оболочки и иммунных нарушений в патогенезе язвенной болезни. Устойчивость слизистой оболочки желудка к повреждающему действию соляной кислоты и пепсина обеспечивается поддержанием координированного функционирования всех трех основных уровней защитного барьера: преэпителиального, эпителиального и постэпителиального. Большое значение в поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к кислотному и другим повреждающим агентам, в первую очередь к НПВП, имеют простагландины,

обеспечивающие нормальный уровень цитопротекции [183]. Кроме простагландинов, важную роль в цитопротекции играет оксид азота [246].

Важным фактором защиты слизистой оболочки желудка является эпителий - эпителиальный барьер, включающий поддержание нормального метаболизма клеток, обеспечивающего трансмембранную устойчивость, функционирование кислотно-щелочного транспортного механизма, необходимого для поддержания внутриклеточного рН. Заживление больших дефектов слизистой оболочки регулируется многими биологически активными субстанциями, в том числе эпидермальным фактором роста (ЕвР), факторами роста фибробластов и гепатоцитов (РОБ, РК}Р) и другими пептидами [6,45,171].

Когда происходит поверхностное повреждение слизистой оболочки, непрерывность эпителиального пласта быстро восстанавливается за счет перемещения оставшихся эпителиальных клеток путем реституции, что сопровождается восстановлением первоначальной структуры слизистой оболочки. Процесс реституции осуществляется в щелочной среде и блокируется при ишемии слизистой оболочки или низком рН среды [171]. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта является одним из важнейших барьеров организма, препятствующих поступлению во внутреннюю среду антигенов. Нередко у больных язвенной болезнью отмечается нарушение эшго барьера, что ведет к поступлению в кровеносное русло нерасщепленных или частично расщепленных пищевых белков, а также продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Снижение иммунитета с возрастом является важным фактором в повышении заболеваемости у больных пожилого и старческого возраста [62]. Иммунные нарушения затрагивают снижение функции Т-клеток, снижение содержания СБ4+ лимфоцитов, снижение реактивности Т-лимфоцитов к стимулирующему воздействию интерлейкина-2 и снижению памяти лимфоцитов. Снижение иммунитета у больных пожилого и старческого возраста во многом определяются нарушениями аппетита, изменением характера питания, нарушением абсорбции нутриенов, изменением

процессов анаболизма и катаболизма [35,43].

Роль нарушения системного и органного кровообращения в патогенезе язвенной болезни. В настоящее время, очевидно, что кровообращение слизистой оболочки желудка является основополагающим фактором сохранения дееспособности защитного барьера слизистой оболочки к различным воздействиям, а адекватное ее кровоснабжение - главным постэпителиальным цитопротективным механизмом, который предотвращает поражение. Достаточное кровоснабжение служит базисом для нормальной функции эпителия, секреции бикарбоната и слизи. Снижение интенсивности кровотока или ацидоз заметно снижают устойчивость эпителиального барьера [52]. Обнаружено, что небольшая выраженность нарушений кровотока имеется в области язвы, ее дна и периульцерозной зоны. В области язвенного дефекта выявляется целый комплекс нарушений микроциркуляции, выражающийся в резком спазме, деформации артериол, прекапилляров, запустении капиллярной сети, повышении проницаемости сосудов с обширными геморрагиями и лейкоцитарными инфильтратами. Следует отметить, что и вне непосредственной зоны язвы также имеются значительные изменения сосудов: изменяются стенки капилляров, отмечается внутрисосудистый стаз, агрегация форменных элементов вплоть до сладж-синдрома, что ведет к частичной или полной редукции капиллярного кровотока [5, 246,251].

Важно отметить, что некоторые факторы агрессии и защиты генетически детерминированы, а равновесие между ними поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной системы, включающей кору головного мозга, гипоталамус, периферические эндокринные железы и гастроинтестинальные гормоны и полипептиды (рис.1). При язвенной болезни желудка в патогенезе важную роль играет снижение факторов защиты слизистой желудка и дуоденогастральный рефлюкс [46,48].

H.D. Johnson и соавт. [214] предложили оригинальную классификацию язв желудка, которая получила широкое распространение во многих странах мира.

Авторы выделяют три типа язв желудка:

Тип I — язва располагается на малой кривизне желудка и имеет нормальный секреторный фон;

Тип II - сочетание язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которые сопровождаются гиперсекрецией соляной кислоты;

Тип III - пилорические и препилорические язвы, которые также сопровождаются гиперсекрецией соляной кислоты

Рис.1 Основные патогенетические механизмы язвообразования

(цит. по А. В. Калинину [52])

Пилорические и препилорические язвы (язвы желудка III типа) составляют около 20-48% всех желудочных язв, патофизиологически выделяются в особую группу пептических язв [32,33]. Язвы этой локализации протекают на фоне хронического антрального геликобактерного гастрита, отличной от других типов язв желудочной секреции, специфических морфологических изменений в

мышцах и нейронах межмышечного нервного сплетения антрального отдела желудка. Гистологические исследования привратника и препилорического отдела у больных с язвами желудка III типа, проведенные С. Muller и соавт. [253] показали, что в мышцах антрального отдела желудка наблюдается гипертрофия и дистрофия миоцитов, выраженное повреждение и фиброз нейронов межмышечного сплетения. Авторы считают, что дистрофические изменения в миоцитах и нейронах межмышечного сплетения у этих больных вызывают нарушение моторно-эвакуаторной деятельности антрального отдела желудка и привратника, что может сопровождаться снижением перистальтической активности дистальной части желудка и замедлением эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. Возможно, нарушение тонуса и сократительной способности привратника усиливают проявления дуоденально-гастрального рефлюкса и антрального гастрита, что оказывает значительное влияние на образование язв пилорического канала и препилорического отдела желудка. В настоящее время большинство гастроэнтерологов рассматривают язвы пилорического канала и язвы препилорического отдела желудка однородной группой желудочных язв.

С. Muller и соавт. [253] дополнили классификацию H.D. Johnson и соавт. для язв желудка III типа. Авторы выделяют язвы пилорического отдела (язвы пилорического канала и язвы, располагающиеся на расстоянии 0,5 см. проксимальнее и дистальнее привратника) и язвы препилорического отдела (язвы, располагающиеся проксимальнее привратника на 0,5-2 см). По мнению ряда авторов дуоденальные язвы, располагающиеся около привратника оказывают такое же патологическое воздействие на пилорический сфинктер, что и язвы пилорического канала и вызывают однородные морфологические изменения в стенке антрального отдела желудка.

Таким образом, язвы желудка III типа существенно отличаются от дуоденальных язв, располагающихся дистальнее 0,5 см от привратника и не могут быть объединены в единую группу «пилоро-дуоденальных» язв. Следует

отметить, что в препилорическом отделе желудка и пилорическом канале может возникать первично-язвенная форма рака, что следует учитывать в хирургическом лечении больных с язвами желудка III типа, особенно на фоне различных сочетанных осложнений.

Выбор метода хирургического вмешательства у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях представляет сложную задачу в экстренной хирургии. Идеальной операцией у больных с кровоточащими язвами желудка III типа следует считать такую, которая позволила бы излечить заболевание и не сопровождалась послеоперационной летальностью [80,81]. Оперативное вмешательство у этих больных должно решать следующие задачи:

1) снижение секреции соляной кислоты и пепсина, т.е. восстановление естественного баланса между агрессивными и протективными факторами желудка;

2) иссечение язвы для гистологического исследования с целью исключения первично-язвенной формы рака или малигнизации язвы, что в экстренных ситуациях позволяет ушить дефект желудка и остановить кровотечение;

3) сохранение функциональной активности антрального отдела желудка и выполнение пилоропластики для поддержания нормальной эвакуаторной деятельности желудка;

4) сохранение резервуарной способности желудка;

5) сохранение желудка, как органа, оказывающего влияние на другие важные физиологические функции, такие как кроветворение, регуляция метаболизма и эндокринную функцию;

6) предотвращение развития рака в желудке в отдаленные сроки после оперативного вмешательства;

7) предупреждение функциональных нарушений после операции;

8) экстренные хирургические вмешательства должны быть технически простыми, непродолжительными по времени выполнения и не сопровождаться высокой послеоперационной летальностью.

Выбор метода операции у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях имеет существенное влияние на послеоперационную летальность и прогноз. Резекция желудка у больных в экстренной ситуации на фоне профузного язвенного кровотечения, воспалительной инфильтрации стенки желудка вокруг язвы и сочетанных осложнениях (пенетрация в поджелудочную железу, стеноз, перфорация), не только технически трудно выполнима, но и сопровождается высокой послеоперационной летальностью, достигающей 15-20% [1,16].

Рецидив язвы является важным фактором в определении успеха хирургического лечения язвенной болезни. На основании изучения клинических результатов больных с кровоточащими язвами желудка III типа, которым была выполнена резекция желудка, рецидивы язв были отмечены у 46% пациентов [217,222,225]. После резекции желудка увеличивается дуоденогастральный рефлюкс, что сопровождается развитием метаплазии и дисплазии в слизистой оболочке культи желудка [6,11]. Прогрессирование дисплазии в слизистой оболочке культи желудка, особенно в очагах кишечной метаплазии, через 10-15 лет после операции может привести к образованию аденокарциномы, поэтому многие авторы считают необходимым включать таких больных в группу повышенного риска образования рака [114]. Предположительно, рак культи желудка после резекции по Billroth-I развивается у 4-6%, а после резекции по Billroth-II - у 13-16% пациентов [54].

Некоторые хирурги для предупреждения дуоденогастрального рефлюкса у больных язвенной болезнью желудка выполняют резекцию по Roux, причем межкишечный анастомоз формируют на расстоянии не менее 50 см от желудочно-кишечного анастомоза [58]. Авторы считают, что устранение

дуоденогастрального рефлюкса после резекции является профилактикой развития рака в культе желудка [62].

После резекции желудка у 20-25% больных развиваются различные функциональные нарушения: демпинг-синдром, диарея, синдром нарушения всасывания и потеря массы тела, снижение кальция в крови и остеопороз, различные формы анемии [14,16,63]. По данным S.P. Lee [240] у женщин после резекции желудка нередко развивается более выраженный демпинг-синдром, чем у мужчин. Некоторые авторы у больных с язвами желудка III типа с целью уменьшения объема резекции выполняют антрумэктомию с анастомозом по Billroth-I, но дополняют вмешательство, учитывая желудочную гиперсекрецию, стволовой или селективной ваготомией [250,270]. Однако при выполнении этой операции в экстренной ситуации возможны такие же технические трудности, как и при резекции желудка, а функциональные результаты после операции существенно не отличаются от результатов после резекции желудка. Кроме того, после этой операции возможны осложнения, присущие стволовой или селективной ваготомии.

В настоящее время большинство хирургов отказались от выполнения резекции желудка у больных с пилорическими и препилорическими язвами.

В последние годы многие хирурги в лечении больных с кровоточащими язвами желудка III типа, которые сопровождаются гиперсекрецией соляной кислоты, стали использовать различные варианты ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой [65,66,84,253]. Ваготомия (стволовая, селективная, проксимальная желудочная) у больных с язвами желудка III типа значительно снижает секрецию соляной кислоты и пепсина, что сопровождается уменьшением действия кислотно-пептического фактора и увеличением регенераторной способности слизистой оболочки желудка, вызывающей заживление язвы [252].

Применение у этих больных стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой показало, что у 16-20% пациентов после вмешательства

возникают различные патологические синдромы с нарушением моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ - диарея, демпинг-синдром, выраженный дуодено-гастральный рефлюкс, снижение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, сопровождающееся образованием конкрементов. Частота рецидивов язв после операции составляет в среднем 9,1%, достигая у некоторых авторов 35,7% [14,15,27,41,83]. Выполнение у больных с язвами желудка III типа селективной ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой не снижает количества рецидивов язв, но несколько улучшает функциональные результаты оперативного вмешательства [65]. Эти данные подтверждают, что стволовая или селективная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой является малообоснованным вмешательством у больных с язвами желудка III типа.

Важным этапом в развитии хирургического лечения язвенной болезни желудка явилось применение селективной проксимальной ваготомии (проксимальной желудочной ваготомии) с иссечением язвы и пилоропластикой, которую следует признать физиологически наиболее адекватным вмешательством:

1) после операции значительно снижается секреторная активность париетальных и главных клеток желудка, что является профилактикой рецидива язв в послеоперационном периоде;

2) проксимальная желудочная ваготомия не вызывает нарушения моторной деятельности антрального отдела желудка, привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, что обеспечивает ритмичное поступление желудочного содержимого в кишку и сопровождается снижением патологического дуодено-гастрального рефлюкса;

3) после операции происходит восстановление защитных свойств слизистой оболочки желудка, что на фоне уменьшения дуодено-гастрального рефлюкса препятствует прогрессированию гастрита и является профилактикой возникновения рака в отдаленном периоде;

4) сохранение парасимпатической иннервации печени, тонкой и толстой кишок, желчного пузыря и поджелудочной железы на фоне ритмичной эвакуаторной деятельности желудка препятствует развитию функциональных нарушений после операции;

5) желудок сохраняет резервуарную способность и продолжает осуществлять другие важные физиологические функции;

6) при выполнении операции иссекается язва, что позволяет произвести гистологическое исследование множественных срезов удаленного препарата и исключить первично-язвенную форму рака или малигнизацию язвы [31,41,47,57].

Исследования, проведенные в последние годы показывают, что малигнизация хронической язвы возникает очень редко (при длительности заболевания более 10 лет) и не превышает 1% [45]. Некоторые авторы утверждают, что частота развития рака желудка у больных с хроническими желудочными язвами не отличается от частоты возникновения рака в общей популяции населения [45,46]. Первично-язвенная форма рака возникает у 610% больных без предшествующего язвенного анамнеза, однако, частота возникновения осложнений этой формы рака (массивного кровотечения, перфорации) остается практически не изученной;

7) иссечение язвы и ушивание дефекта желудка в экстренных ситуациях является окончательной остановкой кровотечения, профилактикой рецидива кровотечения в раннем послеоперационном периоде [66,81].

Частота рецидивов язв через 5-7 лет после этой операции у больных с неосложненными пилорическими и препилорическими язвами желудка достигает 44,0%, включая асимптоматические рецидивы. Несмотря на эффективное подавление желудочной секреции после проксимальной желудочной ваготомии у этих больных сохраняются патофизиологические механизмы в виде дисфункции антрального отдела желудка и привратника, что, вероятно, сопровождается нарушением эвакуации из желудка и рецидивом

язвы. Важно отметить, что частота рецидивов язв значительно снижается, если проксимальная желудочная ваготомия у больных с язвами желудка III типа дополняется пилоропластикой [252].

Таким образом, пилоропластика должна быть обязательным вмешательством при выполнении проксимальной желудочной ваготомии у больных с желудочными язвами III типа, как в экстренной, так и в плановой хирургии. Следовательно, применение единой тактики хирургического лечения у больных с дуоденальными и желудочными язвами III типа недопустимо. В литературе лишь единичные исследования посвящены применению проксимальной желудочной ваготомии в сочетании с иссечением язвы и пилоропластикой у больных с кровоточащими пилорическими и препилорическими язвами желудка при сочетанных осложнениях [81].

Следует подчеркнуть, что частота осложнений пептической язвы желудка (кровотечение, стеноз, перфорация), несмотря на современные достижения лекарственного лечения (применение антагонистов Н2-рецепторов гистамина, блокаторов К+Н+-аденозинтрифосфотазы, эрадикация HP) не снижается в последние годы [77].

Таким образом, анализ данных литературы позволяет заключить, что выбор метода операции у больных с язвами желудка III типа продолжает обсуждаться в литературе. Экономная резекция желудка (антрумэктомия) в сочетании со стволовой или селективной ваготомией сопровождается осложнениями, присущими резекции желудка и ваготомии, что не снижает число осложнений по сравнению с резекцией желудка у этих больных.

В последние годы в хирургическом лечении больных с язвами желудка III типа получают распространение органосохраняющие операции. Применение стволовой ваготомии с иссечением язвы и продольными пилоропластиками патофизиологически не являются обоснованной операцией. Выполнение проксимальной желудочной ваготомии с пилоропластикой у этих больных в экстренных ситуациях вызывает сдержанное отношение хирургов, так как

операция отличается технической сложностью и требует значительных затрат времени на ее выполнение. Сочетание ПЖВ с традиционными продольными пилоропластиками сопровождается разрушением привратника, что может приводить к ухудшению функциональных результатов проксимальной желудочной ваготомии. Некоторые хирурги для сохранения физиологических преимуществ проксимальной желудочной ваготомии дополняют операцию поперечной пилоропластикой, что позволило значительно снизить частоту функциональных нарушений после хирургического вмешательства.

В литературе отсутствуют сведения о применении варианта проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка) с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях. В последние годы обсуждается вопрос о возможности применения паллиативного вмешательства (иссечение язвы и пилоропластика) с последующей эрадикацией НР+ больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях. Представленный метод лечения может являться альтернативой выполнения радикальных хирургических вмешательств.

Использование усовершенствованных органосохраняющих операций у этих больных может способствовать снижению послеоперационной летальности и улучшить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Сильчук, Евгений Сергеевич

Выводы

1. На основании прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода определены показания к выполнению оперативных вмешательств у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях: паллиативные хирургические вмешательства выполняли у больных с высоким риском рецидива кровотечения и высокой вероятностью летального исхода, радикальные хирургические вмешательства выполняли у больных с высоким риском рецидива кровотечения и низким риском вероятности летального исхода.

2. Радикальной операцией выбора у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв желудка III типа является задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой. Радикальные операции следует выполнять по срочным показаниям после стабилизации состояния больного с использованием прогноза риска рецидива кровотечения (высокий риск рецидива) и вероятности летального исхода (низкий риск летального исхода).

3. В клинике предложен способ выполнения варианта проксимальной желудочной ваготомии с новым способом поперечной пилоропластики.

4. При проведении сопоставительного анализа отдаленных результатов после выполнения оперативных вмешательств у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях выявили, что индекс качества жизни у больных наблюдался наиболее высоким после выполнения задней стволовой ваготомии в сочетание с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой.

5. Паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв желудка III типа не может быть альтернативой радикальным хирургическим вмешательствам, поскольку реинфекция при паллиативных хирургических вмешательствах составляет 42%, частота рецидива язв - 24 %.

Практические рекомендации

1. Паллиативные хирургические вмешательства (обязательное иссечение язвы или биопсия язвы с пилоропластикой) у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях должны применяться лишь для спасения жизни больного на основании прогноза высокого риска летального исхода.

2. Выбор метода хирургического вмешательства у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях включает эндоскопический гемостаз при активном кровотечении и профилактику рецидива кровотечения. Экстренные операции следует выполнять только у больных при неэффективном эндоскопическом гемостазе, используя паллиативные вмешательства. Радикальные операции следует применять после стабилизации состояния больного с использованием прогноза риска рецидива кровотечения (высокий риск рецидива) и вероятности летального исхода (низкая вероятность летального исхода).

3. Радикальной операцией выбора у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях является задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой.

4. На основании сравнительных данных различных оперативных вмешательств, количественных показателей и качества жизни больных вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка) следует признать операцией выбора у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях.

5. Наиболее оптимальными пилоропластиками у больных с кровоточащими язвами желудка III типа при сочетанных осложнениях следует признать варианты пилоропластик, предложенных в клинике (типа J. Aust с реконструкцией привратника, типа E.S. Judd и F.W. Rankin, типа F. Holle в различных вариантах и пилоропластика А.И. Черноокова и соавт.).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сильчук, Евгений Сергеевич, 2013 год

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Акрамов, Э. X. Выбор метода хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений: дис.... канд. мед. Наук / Э. X. Акрамов. - Киев, 1990.

Алекберзаде, А. В. Пути улучшения результатов лечения больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / А. В. Алекберзаде. - М., 2003. - 36 с.

Антонов, В. Н. Эндоскопический гемостаз и прогноз рецидива кровотечения при хронических гастродуоденальных язвах (экспериментально-клиническое исследование): дис. ... канд. мед. наук /

B. Н. Антонов. - Иркутск: Иркутский мед. ун-т, 2006. - 249 с.

Аруин, Л. И. Значение биопсии при язвенной болезни / Л. И. Аруин // Арх. патол. - 1989. - № 7. - С. 70-76.

Аруин, Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков. - М.: Триада X, 1998.-483 с.

Аруин, Л. И. Роль Helicobacter pylori в формировании морфологического субстрата язвенной болезни / Л. И. Аруин // Матер. 8-й сессии Рос. группы по изучению Helicobacter pylori. - Уфа, 1999. - С. 7-11. Асташов, В. Л. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением и перфорацией, у лиц пожилого и старческого возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. Л. Асташов. -М., 1996.-25 с.

Афендулов, С. А. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни /

C. А. Афендулов, Г. Ю. Журавлев, А. Д. Смирнов // Хирургия. - 2006. -№ 5. - С. 26-28.

9. Барановский, А. Ю. Размышления терапевтов о возможностях повышения качества хирургического лечения гастроэнтерологических больных /

A. Ю. Барановский, О. Б. Протопопова // Вестн. хирургич. гастроэнтерол. - 2007. — № 1.-С. 61-74.

10. Баранская, Е. К. Патогенез язвенной болезни / Е. К. Баранская // Болезни органов пищевар. - 2000. - Т. 2, № 2. - С.29-40.

11. Баранская, Е. К. Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori / Е. К. Баранская // Болезни органов пищевар. - 2000 - Т. 2, № 1. - С. 8-14.

12. Бачев, И. И. Хирургическая тактика при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы за 1978-1982 гг.) /

И. И. Бачев // Хирургия. - 1984. -№ 3. - С. 137-141.

13. Белых, Е. Н. Сравнительные результаты варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и резекции желудка у больных с осложненными желудочными язвами: дис. ... канд. мед. наук / Е. Н. Белых. - М.: ММА им. И. М. Сеченова, 1998.

14. Бондаренко, Н. М. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка / Н. М. Бондаренко, В. П. Крышень // Клинич. хир. - 1993. - № 3. - С. 10-12.

15. Братусъ, В. Д. Возможности улучшения результатов лечения больных с острыми язвенными кровотечениями / В. Д. Братусь, П. Д. Фомин, И. Л. Лиссов и др. // Хирургия. - 1992. - № 9-10. - С. 65-67.

16. Булгаков, Г. А. Постваготомические синдромы / Г. А. Булгаков,

B. А. Хатырев // Сов. медицина. - 1987. - № 9. - С. 29-35.

17. Бутов, М. А. Об этиологии и патогенезе язвенной болезни / М. А. Бутов У/ Эксперим. и клинич. гастроэнтерол. - 2003. - № 5. - С. 5-9.

18. Васильев, Ю. В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение больных / Ю. В. Васильев // Consilium medicum. - 2002. - № 2. - С. 4-10.

19. Вербицкий, В. Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение: руководство для врачей /

B. Г. Вербицкий, С. Ф. Багненко, А. А. Курыгин. - СПб.: Политехника, 2004. - 242 с.

20. Воробьев, В. М. Выбор тактики лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии: дис. ... канд. мед. наук / В. М. Воробьев. - НИИ гастроэнтерол. Сиб. мед. ун-та, 2006. -249 с.

21. Гельфанд, И. М. Прогнозирование рецидива кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / И. М. Гельфанд, А. А. Гринберг, М. Л. Извекова // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. - 1983. - Т. 130, № 4. - С. 21-24.

22. Гончаров, Н. Н. Алгоритм прогнозирования осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Н. Н. Гончаров // Стиральная хир. -2002. - № 1. - С. 10-12.

23. Горбашко, А. И. Диагностика и лечение кровопотери / А. И. Горбашко. -М.: Медицина, 1982. - С. 184.

24. Горбунов, В. Н. Технические варианты выполнения проксимальной желудочной ваготомии / В. Н. Горбунов, Б. А. Наумов // Хирургия. -1989.-№8.-С. 143-148.

25. Горбунов, В. Н. Доступ к заднему блуждающему стволу при выполнении задней стволовой или задней селективной ваготомии / В. Н. Горбунов, Б. А. Наумов, С. А. Гордеев // Клинич. хир. - 1989. - № 9. - С. 70.

26. Горбунов, В. Н. Показания к операции и выбор ее метода при кровоточащих гастродуоденальных язвах / В. Н. Горбунов, Б. А. Наумов,

C. А. Гордеев // Хирургия. - 1991. - № 6. - С. 164-169.

27. Гостищев, В. К. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев // Хирургия. - 2003. - № 7. -С. 43-49.

28. Гостищев, В. К. Патогенез рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В. К. Гостищев, М. А Евсеев // Хирургия. -2004.-№5.-С. 46-51.

29. Гостищев, В. К. Антисекреторная терапия как составная часть гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев // Хирургия. - 2005. - № 8. - С. 52-57.

30. Гостищев, В. К. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев. - М.: Анта-Эко, 2005. - 352 с.

31. Гостищев, В. К. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: руководство для врачей / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев. - М.: Гэотар, 2008. - 377 с.

32. Григорьев, П. Я. Клиническая гастроэнтерология / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко. - М.: Мед. информац. агентство, 1998. - С. 647.

33. Гринберг, А. А. Стратегия и тактика лечения язв двенадцатиперстной кишки и желудка / А. А. Гринберг // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - Т. 6, № 8. - С. 21 (прил. 5).

34. Гринберг, А. А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / А. А. Гринберг, И. И. Затевахин, А. А. Щеголев. - М., 1996.-С. 149.

35. Дерман, А. И. Совершенствование хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у лиц пожилого и старческого возраста: дис.... д-ра мед. наук / А. И. Дерман. - Харьков, 1994.

36. Добряков, В. В. Эндоскопическая аргонно-плазменная коагуляция в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений: дис.... канд. мед. наук / В. В. Добряков. - М.: МГМСУ, 2006. - 148 с.

37. Ермолов, А. С. Гастродуоденальные кровотечения при критических состояниях / А. С. Ермолов, Л. Ф. Тверитнева, Г. В. Пахомова // Хирургия. - 2004. - № 8. - С. 41-45.

38. Ермолов, А. С. О состоянии экстренной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости в Москве /

A. С. Ермолов // Хирургия. - 2006. - № 1. - С. 71-72.

39. Ефанов, А. В. Эффективность эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений: дис. ... канд. мед. наук / А. В. Ефанов. - Тюмень: Тюменская мед. акад., 2006. -249 с.

40. Ефименко, Н. А. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения / Н. А. Ефименко, М. В. Лысенко, В. JI. Асташов // Хирургия. - 2004. - № 3. - С. 56-60.

41. Зайцев, В. Т. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка у больных после органосохраняющих операций с ваготомией / В. Т. Зайцев,

B. В. Бойко, А. Е. Ладога и др. // Хирургия. - 1992. - № 2. - С. 9-13.

42. Затевахин, И. А. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / И. А. Затевахин, А. А. Щеголев, Б. Е. Титков. -М., 2001.-166 с.

43. Затевахин, И. И. Особенности лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста / И. И Затевахин, А. А. Щеголев, Б. Е. Титков. - М., 2003. - 166 с.

44. Ивашкин, В. Т. Основные положения II Маастрихтского соглашения: какие рекомендации по лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, нужны в России? / В. Т. Ивашкин, В. А. Исаков // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. - № 3. - С. 77 - 85.

45. Ивашкин, В. Т. Лечение язвенной болезни: новый век - новые достижения - новые вопросы / В. Т. Ивашкин, Т. Л. Лапина // Болезни органов пищевар. - 2002. - Т. 4, № 1. - С. 20-24.

46. Ивашкин, В. Т. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста / В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин // Рос. мед. журн. - 1999. -Т. 7, № 16. - С. 56-62.

47. Избенко, Г. И. Двадцатилетние результаты ваготомии / Г. И. Избенко, М. Г. Шевчук, В. Г. Избенко // Клинич. хир. - 1988. - № 8. - С. 1-4.

48. Ильченко, А. А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori: проблемы диагностики и лечения / А. А. Ильченко // Рос. гастроэнтерол. журн. -2000.-№3.-С. 22-31.

49. Исаков, В. А. Современная антихеликобактерная терапия / В. А. Исаков // Клинич. фармакол. и терапия. - 2002. - Т. 11, № 1. - С. 1-8.

50. Исаков, В. А. Комментарии к Маастрихтскому соглашению / В. А. Исаков, П. Л. Щербаков // Педиатрия. Журнал им.

Г. Н. Сперанского. - 2002. - № 2. - С. 5-8 (прил.).

51. Исаков, В. А. Хеликобактериоз / В. А. Исаков, И. В. Домарадский. - М.: Медпрактика, 2003. - 109 с.

52. Калинин, А. В. Язвенная болезнь: от патогенеза к лечению / А.В. Калинин // Фарматека. - 2002. - № 9. - С. 3-10.

53. Калиш, Ю. И. Хирургическое лечение сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю. И. Калиш, А. А. Турсуметов // Хирургия. - 2009. - № 6. - С. 27-29.

54. Капацинский, Е. Г. Рак оперированного желудка / Е. Г. Капацинский, Т. С. Лебедкова // Хирургия. - 1983. - № 9. - С. 127-130.

55. Климов, А. Е. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / А. Е. Климов, Н. В. Лебедев, Н. В. Войташевская и др. // Рос. мед. журн. - 2007. - № 2.

56. Комаров, Б. Д. К лечению желудочно-кишечных кровотечений / Б. Д. Комаров, И. А. Чекмазов, С. Г. Гришин и др. // Эксперим. и клинич. гастроэнтерол. - 2005. - № 5. - С. 62-68.

57. Котаев, А. Ю. Тактика хирургического лечения больных с пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением: дис.... д-ра мед. наук / А. Ю. Котаев. -М., 1999.

58. Крылов, Н. Н. Качество жизни больных как проблема хирургической гастроэнтерологии / Н. Н. Крылов // Рос. мед. вести. - 1997. - № 1. -С. 64-68.

59. Крылов, А. П. Морфологические изменения слизистой желудка при язвенном пилородуоденальном стенозе до и после различных операций / А. П. Крылов, В. И. Курка // Хирургия. - 1995. - № 2. - С. 15-17.

60. Крылов, Н. Н. Проблемы, которые не могут не волновать: утопии и реалии современного учения о язвенной болезни / Н. Н. Крылов // Вестн. хирургич. гастроэнтерол. - 2007. - № 1. - С. 25- 30.

61. Крышень, В. П. Отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни желудка / В. П. Крышень, Т. П. Шалишонкова // Клинич. медицина. - 1987. - № 2. - С. 83-86.

62. Кузин, М. И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / М. И. Кузин // Хирургия. - 2001. - № 1.

63. Кузин, М. И. Техника расширенной селективной проксимальной ваготомии / М. И. Кузин, П. М. Постолов, Н. М. Кузин // Хирургия. -1980.-№2.-С. 3-9.

64. Кузин, М. И. Селективная проксимальная ваготомия в оперативном лечении язвенной болезни / М. И. Кузин, П. М. Постолов, Н. М. Кузин // Сов. медицина. - 1983. - № 5. - С. 20-24.

65. Кузин, Н. М. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка: дис.... д-ра мед. наук / Н. М. Кузин. - М., 1987.

66. Кузин, Н. М. Ваготомия в хирургическом лечении язвенной болезни желудка / Н. М. Кузин, П. М. Постолов // Хирургия. - 1981. - № 8. -С. 33-37.

67. Куртяну, Б. Н. Язвы желудка / Б. Н. Куртяну, А. А. Шептулин. -Кишинев, 1990.

68. Курыгин, А. А. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв, осложненных перфорацией и кровотечением / А. А. Курыгин, С. И. Перегудов, И. Н. Ешутин, А. Е. Демко // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. - 1997. - Т. 156, № 1. - С. 20-23.

69. Курыгин, А. А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии / А. А. Курыгин, В. В. Румянцев. - СПб.: Гиппократ, 1992. - С. 303.

70. Кутяеин, Л.И. Выбор тактики лечения при кровоточащих язвах желудка у лиц пожилого и старческого возраста / JI. И. Кутявин, Э. В. Халимов // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. - 1997. - Т. 156, № 4. - С. 104-105.

71. Лазебник, Л. Б. Хронические язвы у лиц пожилого возраста / JI. Б. Лазебник, Г. Н. Соколова, А. Я. Черняев // Гастроэнтерология. -2002.-№ 1.-С. 84-86.

72. Лапина, Т. Л. Ингибиторы протонной помпы: от фармакологических свойств к клинической практике / Т. JI. Лапина // Фарматека. - 2002. -№9.-С. 11-15.

73. Лапина, Т. Л. Эзомепрозол - первый блокатор протеиновой помпы -моноизомер: новые перспективы в лечении кислотозависимых заболеваний / Т. Л. Лапина // Клинич. фармакол. и терапия. - 2002. -№ 11.-С. 1-4.

74. Лапина, Т. Л. Язвенная болезнь: возможности лечения на пороге нового века / Т. Л. Лапина // Consilium medicum. Гастроэнтерология. - 2000. -Т. 2, №7. _с. 275-279.

75. Лапина, Т. Л. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Т. Л. Лапина, В. Т. Ивашкин. // Болезни органов пищевар. - 2001. - Т. 3, № 1. - С. 10-15.

76. Липницкий, Е. М. Эффективность комбинированного эндоскопического гемостаза у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением / Е. М. Липницкий, А. В. Алекберзаде, Г. Р. Рыжов // Вестн. РАМН. -2009.-№6. -С. 28-32.

-22077. Лобанков, В. М. «Хирургическая эпидемиология» язвенной болезни в Беларуси в период с 1990 по 2004 год / В. М. Лобанков // Вестн. хирургич. гастроэнтерол. - 2007. - № 1. - С. 50-55.

78. Луцевич, Э. В. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений / Э. В. Луцевич, И. В. Ярема, Б. Р. Бахшалиев // Хирургия. — 1991.-№9.-С. 55-60.

79. Мелъничук, Ю. С. К вопросу о заболеваемости и клинической картине язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста / Ю. С. Мельничук // Проблемы геронтол. и гериатрии. - 2000. - С. 25-27.

80. Минушкин, О. Н. Париет в схемах эрадикационной терапии / О. Н. Минушкин, И. В. Зверков, О. В. Аронова, А. Г. Шулешова // Клинич. и эксперимент, гастроэнтерол. - 2002. - № 3. - С. 66-67.

81. Наумов, Б. А. Ваготомия в лечении больных с осложненными язвенными поражениями желудка: дис.... д-ра мед. наук / Б. А. Наумов. - М., 1994.

82. Наумов, Б.А. Хирургическое лечение осложненных пилорических и препилорических язв желудка / Б. А. Наумов, А. Ю. Котаев. — М., 1994. — 144 с.

83. Панцырев, Ю. М. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни / Ю. М. Панцырев, А. И. Михалев, Е. Д. Федоров, С. А. Чернякевич // 50 лекций по хирургии. - М.: Медиа Медика, 2003. - С. 250-260.

84. Панцырев, Ю. М. Причины развития рецидивных язв после селективной проксимальной ваготомии / Ю. М. Панцырев, Б. И. Сидоренко, С. А. Чернякевич и др. // Хирургия. - 1993. - № 3. - С. 45^9.

85. Панцырев, Ю. М. Эндоскопический гемостаз с использованием аргонплазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии / Ю. М. Панцырев,

С. Г. Шаповальянц, Е. Д. Федоров и др. // IX Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии: сборник тезисов. -М., 2005. - С. 250-252.

86. Петров, В. И. Клинико-анатомическое обоснование вариантов проксимальной селективной ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка / В. И. Петров, П. А. Романов,

B. Н. Горбунов и др. // Хирургия. - 1990. - № 12. - С. 18-23.

87. Петров, В. И. Передняя серомиотомия тела и фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией и иссечением язвы ь хирургическом лечении осложненной язвенной болезни / В. И. Петров, А. П. Сытник, В. Н. Горбунов и др. // Хирургия. - 1990. - № 11. -

C. 16-21.

88. Петров, В. П. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка / В. П. Петров, В. В. Осипов // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. -1997.-Т. 156, № 5. - С. 16-19.

89. Пгшанов, С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь / С. И. Пиманов. -Н. Новгород, 2000. - С. 206-240.

90. Погосян, Г. Э. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения осложненных пилородуоденальных язв: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г. Э. Погосян.-М., 2007.

91. Подшивалов, В. Ю. Эндоскопическая диагностика и лечение кровоточащих и перфоративных гастродуоденальных язв: дис. ... д-ра мед. наук / В. Ю. Подшивалов. - Уральская мед. акад. дополнит, образования, 2006. - 249 с.

92. Помелов, В. С. Особенности течения и лечения язвенной болезни у женщин / В. С. Помелов, П. В. Ганжа. - Сов. медицина. - 1987. - № 5. -С. 48-52.

93. Постолов, П. М. Хирургическое лечение язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста / П. М. Постолов, Н. М. Кузин, Ю. И. Киселев и др. // XXX Всесоюзный съезд хирургов. - Минск, 1981. -С. 178-179.

-22294. Постолов, П. М. Влияние ваготомии на моторно-эвакуаторную деятельность желудка (обзор литературы) / П. М Постолов, Б. А. Наумов // Сов. медицина. - 1978. - № 2. - С. 94-98.

95. Постолов, П. М Физиологические механизмы и критерии оценки инсулинового теста / П. М. Постолов, Б. А. Наумов // Хирургия. - 1973. -№4.-С. 119-125.

96. Роккас, Ф. Инфекция Helicobacter pylori как фактор риска рака желудка / Ф. Роккас // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2002. -Т. 12, №3._ с. 66-70.

97. Савицкая, О. Н. Особенности течения и диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста / О. Н. Савицкая // Проблемы геронтол. и гериатрии. - 2000. -С. 60-62.

98. Сакс, Ф. Ф. Хирургическая анатомия гастродуоденального перехода / Ф. Ф. Сакс // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. - 1987. - № 11. - С. 41-45.

99. Селезнев, Ю. А. Прогнозирование, профилактика, лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений и их рецидивов: дис.... канд. мед. наук / Ю. А. Селезнев. - Томский воен.- мед. ин-т, 2006. - 249 с.

100. Соловьев, Г. М. Классификация пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки в хирургической практике / Г. М. Соловьев, Б. А. Наумов, А. Ю. Котаев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -М., 1997. - С. 52. - (Прилож. 4).

101. Соловьев, Г. М. Концентрат фибриногена как аналог фибринового клея / Г. М. Соловьев, Т. В. Хоробрых, А. Н. Антонов, Г. К. Орлова // Новое в трансфузиологии. - 1994. -№ 7-8. - С. 82-84.

102. Соловьев, Г. М. Новый подход к остановке гастродуоденальных кровотечений / Г. М. Соловьев, Т. В. Хоробрых, Г. А. Уржумцеву. А. Н. Антонов // Научные достижения - в практическую работу. - 1994. -№ 7. - С. 114-121.

103. Станулис, А. И. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Пути улучшения результатов лечения / А. И. Станулис, Р. Е. Кузеев, А. П. Гольдберг и др. // Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: сборник научных трудов. - Смоленск, 2001. - С. 66-75.

104. Ступин, В. А. Выбор лечебной тактики при осложненных формах язвенной болезни в пожилом возрасте / В. А. Ступин, А. Е. Богданов, Г. О. Смирнова и др. // Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: сборник научных трудов. - Смоленск, 2001. - С. 46-58.

105. Сытник, А. 77. Выбор метода операции при язвенной болезни желудка /

A. П. Сытник, Б. А. Наумов // Хирургия. - 1995. - № 2. - С. 51-53.

106. Тверитнева, Л. Ф. Лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений в условиях многопрофильного стационара неотложной помощи / Л. Ф. Тверитнева, А. С. Ермолов, Н. С. Утешев, А. В. Миронов // Хирургия. - 2003. - № 12. - С. 44-47.

107. Трухан, Р. Г. Опыт применения клипирования при выполнении эндоскопического гемостаза / Р. Г. Трухан, С. В. Журавлев,

B. В. Шлейер // IX Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сборник тезисов. - М., 2005. - С. 394-395.

108. Уракова, Я. Ч. Комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста с язвенным гастродуоденальным кровотечением: дис. ... канд. мед. наук / Я. Ч. Уракова. - М., 2006.

109. Хаджибаее, А. М. Резекция желудка с иссечением малой кривизны и селективной ваготомией в первичной и реконструктивной хирургии гастродуоденальных язв / А. М. Хаджибаев, А. М. Мехманов, Д. Б. Бакиров // Хирургия. - 2005. - № 1. - С. 25-28.

110. Харченко, В. П. Эндоскопический радиоволновой гемостаз в комплексном лечении гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением / В. П. Харченко, Ю. В. Синев, Г. К. Наседкин // Хирургия. - 2003. - № 10. - С. 33-34.

111. Хендерсон, Д. М. Патофизиология органов пищеварения / Д. М. Хендерсон; пер. с англ. - СПб.: Бином - Невский Диалект, 1997. -287 с.

112. Черноокое, А. И. Современный взгляд на анатомию блуждающих нервов и технику ваготомии / А. И. Чернооков, Б. А. Наумов, Т. В. Хоробрых // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 4. - С. 6-17.

113. Черноусое, А. Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф. С. Курбанов. -М.: Медицина, 1996.

114. Черноусов, А.Ф. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка / А. Ф. Черноусов, С. А. Поликарпов, Э. А. Годжело. - М., 2002. - 256 с.

115. Черноусов, А. Ф. Профилактика недостаточности анастомозов желудочно-кишечного тракта / А. Ф. Черноусов, Т. В. Хоробрых,

О. Н. Антонов // Хирургия. - 2005. - № 12. - С. 25-29.

116. Черноусов, А. Ф. Фибриновый клей в абдоминальной хирургии / А. Ф. Черноусов, Т. В. Хоробрых, А. М. Хаджибаев. - Ташкент: ООО «Мехридарё», 2007. - 239 с.

117. Черноусов, А. Ф. Селективная проксимальная ваготомия /

A. Ф. Черноусов, A. JI. Шестаков. - М., 2001.

118. Чернышев, В. Н. Классификация язв желудка и выбор способа операции /

B. Н. Чернышев, И. К. Александров // Хирургия. - 1992. - № 9-10. -

C. 3-8.

119. Шапошников, А. В. Хирургия язвенной болезни. Что осталось? / А. В. Шапошников // Актуальные вопросы патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. - Ростов-на-Дону, 2000. - С. 23-25.

120. Шапошников, А. В. Комбинированная серозно-мышечная ваготомия в лечении пилородуоденальной язвы / А. В. Шапошников, А. И. Неделько // Клинич. хир. - 1991. - № 8. - С. 30-32.

121. Шептулин, А. А. Язвенная болезнь - расширять ли показания к хирургическому лечению? / А. А. Шептулин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. - Т. 13, № 5. - С. 4-6.

122. Шептулин, А. А. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью / А. А. Шептулин, Д. Р. Хакимова // Рос. мед. журн. - 2003. - Т. 2, № 2. -С. 59-61.

123. Шугаев, А. И. Лечение при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста / А. И. Шугаев, А. С. Агишев//Вестн. хир.-2001.-Т. 160, №3.-С. 114-118.

124. Эфендиев, В. М. Ваготомия в лечении кровоточащего рефлюкс-эзофагита и гастродуоденальных кровотечений / В. М. Эфендиев, Н. А. Касумов, А. К. Кязимов и др. // Хирургия. - 2004. - № 6. - С. 24-26.

125. Юдин, С. С. Этюды желудочной хирургии / С. С. Юдин // М., 1955.

126. Ahmad, А. Abolition of postprandial alkaline tide after vagotomy and it's use as a screening test in the assessment of vagotomy / A. Ahmad // Brit. J. Surg. -1986.-Vol. 73.-P. 917-919.

127. Aust, J. B. A new technique for pyloroplasty / J. B. Aust // Surgery. - 1963. -Vol. 53.-P. 309.

128. Badger, K. Clinical economics review: Helicobacter pylori - associated peptic ulcer disease / K. Badger // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1997. - Vol. 11. -P. 273-282 (Suppl. 2).

129. Balanzo, J. Endoscopic hemostasis by local injection of epinephrine and polidocanol in bleeding ulcer a prospective randomized trial / J. Balanzo, S. Sainz, J. Such //Endoscopy. - 1988. - Vol. 20. - P. 289-291.

130. Baron, J. H. Peptic ulcer / J. H. Baron // Mt. Sinai J. Med. - 2000. - Vol. 67. -P. 58-62.

131. Barradell, L. B. Lansoprazole. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and its therapeutic efficacy in acid-related disorders / L. B. Barradell, D. Faulds, D. McTavish // Drugs. - 1992. - Vol. 44.-P. 225-231.

132. Bo-Linn, G. W. An evaluation of the importance of gastric secretion in the absorption of dietary calcium / G. W. Bo-Linn, G. R. Davis, D. J. Buddrus // J. Clin. Invest. - 1984. - Vol. 7. - P. 640-643.

133. Bolondy, L. Measurement of gastric empting time by real-time ultrasonography / L. Bolondy, M. Bortolotti, V. Santi // Gastroenterology. - 1985. - Vol. 89. - P. 752-759.

134. Bornman, P. C. Importance of hypovolemic shock and endoscopic signs in predicting recurrent hemorrhage from peptic ulceration: a prospective evaluation / P. C. Bornman, N. A. Theodorou, R. D. Shuttleworth // Brit. Med. J. - 1985. - Vol. 291. - P. 245-247.

135. Branicki, F. J. Bleeding duodenal ulcer. A prospective evaluation of risk factors for rebleeding and death / F. J Branicki, J. Boey, P. J. Fok // Ann. Surg. -1990.-Vol. 211.-P. 411 -418.

136. Brearley, S. Selection of patients for surgery following peptic ulcer hemorrhage / S. Brearley, P. C. Hawker, D. L. Morris // Br. J. Surg. - 1987. -Vol.74. - P. 893 - 896.

137. Bulut, O. B. Acute surgical treatment of complicated peptic ulcers with special reference to the elderly / O. B. Bulut, C. Rasmussen, A. Fischer // World J. Surg. - 1996. - Vol. 20. - P. 574-579.

138. Chen, H.-S. Lesser gastric curvature and fundus myotomy: experimental and clinical studies / H.-S. Chen, C-S. Chung, T. C. Wu // Arch. Surg. - 1983. -Vol. 118.-P. 88-92.

139. Chung, S. C. S. Endoscopic injection of adrenaline for actively bleeding ulcers: a randomized tria / S. C. S. Chung, J. W. C. Eeung, R. J. C. Steele // Brit. Med. J. - 1988. - Vol. 296. - P. 1631-1633.

140. Chung, S. C. S. Injection or heat probe for bleeding ulcer / S. C. S. Chung, J. W. C. Eeung, J. Y. Sung // Gastroenterology. - 1991. - Vol. 100. - P. 33-37.

141. Clarke, R. J. Vagotomy and pyloroplasty for gastric ulcer / R. J. Clarke, D. Lincoln-Lewis, J. Alexander-Williams // Brit. Med. J. - 1972. - Vol. 2. -P. 369-371.

142. Clason, A. E. Clinical factors in the prediction of further hemorrhage or mortality in acute upper gastrointestinal hemorrhage / A. E. Clason, D. Macleod, R. A. Eiton // Brit. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 985-987.

143. Cohen, H. Peptic ulcer and Helicobacter pylori / H. Cohen // Gastroenterol. Clin. North. Amer. - 2000. - Vol. 29. - P. 775.

144. Coleman, S. Y. Risk models for rebleeding and postoperative mortality in bleeding gastric ulcer / S.Y. Coleman, C.J. Pritchett, J. Wong, F.J. Branicki // Ann. Roy. Col. Surg. Engl. - 1991. - Vol. 73. - P. 179-184.

145. Cooperman, A. M. Pyloroplasty / A. M. Cooperman, S. O. Hoerr // Surg. Clin. North Amer. - 1975. - Vol. 55. - P. 1019-1024.

146. Croce, E. Laparoscopic posterior truncal vagotomy and anterior proximal gastric vagotomy / E. Croce, M. Azzola, M. Golia // Engosc. Surg. - 1994. -Vol. 2.-P. 113-116.

147. Daniel, E. E. Distribution of excitatory vagal fibers in canine gastric wall to control motility / E. E. Daniel, S. K. Sarna // Gastroenterology. - 1976. -Vol. 71.-P. 608-613.

148. Dayton, M. T. Vagotomy and drainage / M. T. Dayton, G. D. Zuidema, C. J. Yeo // Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. - 5th ed. - Philadelphia: Saunders, 2002. - Vol. II. - P. 117-123.

149. Debas, H. T. Physiology of gastric secretion and emptying / H. T. Debas // Physiologic Basis of Modern Surgical Care, T. A. Miller. - St. Louis: C. V. Mosby Co, 1988. - P. 280-297.

150. Debas, H. T. Complications of peptic ulcer / H. T. Debas, S. J. Mulvihill; eds. M. J. Zinner, S. I. Schwartz, H. Ellis // Maingot's abdominal operations. -10th ed. - Appleton & Lange, 1997. - Vol. I. - P. 981-998.

151. Dewar, E. P. Bile acid and lysolesithin concetrations in the stomach of patients with gastric ulcer. Before operation and after treatment by highly selective vagotomy, Billroth-I partial gastrectomy and trucal vagotomy and pyloroplasty / E. P. Dewar, R. F. G. King, D. Johnston // Brit. J. Surg. - 1983. -Vol. 70.-P. 401^105.

152. Donahue, P. E. Parietal cell vagotomy versus vagotomy-antrumectomy: ulcer surgery in the modern era / P. E. Donahue // World J. Surg. - 2000. - Vol. 24, № 3. - P. 264-269.

153. Donahue, P. E. Ulcer surgery and highly selective vagotomy / P. E. Donahue // Arch. Surg. - 1999. - Vol. 134. - P. 1373-1377.

154. Donahue, P. E. Proximal gastric vagotomy versus selective vagotomy with antrectomy / P. E. Donahue, T. Bombeck, R. E. Condon, L. M. Nyhus // Surgery. - 1984. - Vol. 96. - P. 585-590.

155. Donahue, P. E. A 50-year perspective upon selective gastric vagotomy / P. E. Donahue, C. Griffith, H. M. Richter // Amer. J. Surg. - 1996. - Vol. 172, № l.-P. 9-12.

156. Donahue, P. E. Early postoperative and postgastrectomy syndromes: diagnosis, management and prevention / P. E. Donahue // Gastroenterol. Clin. North. Amer. - 1994. - Vol. 23. - P. 215-226.

157. Donahue, P. E. Surgical excision of gastric ulcer near the gastroesophageal junction / P. E. Donahue, L. M. Nyhus // Surg. Gynecol. Obstet. - 1982. -Vol. 155.-P. 85-87.

158. Donahue, P. E. Experimental basis and clinical application of extended highly selective vagotomy for duodenal ulcer / P. E. Donahue, H. M. Richter, J. M. Liu // Surg. Gynecol. Obstet. - 1993. - Vol. 176. - P. 39-48.

159. Dragstedt, L. Section of the vagus nerves to the stomach in the treatment of peptic ulcer / L. Dragstedt // Ann. Surg. - 1947. - Vol. 126. - P. 687-694.

160. Dragstedt, L. R. The pathogenesis of duodenal and gastric ulcers / L. R. Dragstedt // Amer. J. Surg. - 1978. - Vol. 136. - P. 286.

161. Dragstedt, L. R. Vagotomy for the gastroduodenal ulcer / L. R. Dragstedt // Ann. Surg. - 1945. - Vol. 122. - P. 973-979.

162. Dragstedt, L. R. Transabdommal gastric vagotomy: a study of the anatomy and surgery of the vagus nerves at the lower portion of the esophagus / L. R. Dragstedt, H. J. Fournier, E. R. Woodward // Surg. Gynecol. Obstet. -1947. - Vol. 85. - P. 461-465.

163. Dunn, B. E. Pathogenic mechanisms of Helicobacter pylori / B. E. Dunn // Gastroenterol. Clin. North Amer. - 1993. - Vol. 22. - P. 43-57.

164. Feifel, G. Emgriffe am pylorusindikationen und techniche varianten / G. Feifel, F. A. Zimmermann // Chirurg. - 1986. - Bd. 57. - S. 432-437.

165. Firth, M. Gastrointestinal motility problems in the elderly patient / M. Firth, C. M. Prather // Gastroenterology. - 2002. - Vol. 122, № 6. - P. 1688-1700.

166. Fitton, A. Pantoprazole: a review of its pharmacological properties and therapeutic use in acid-related disorders / A. Fitton, L. Wiseman // Drugs. -1996.-Vol. 51.-P. 460-468.

167. Flint, F. J. Pyloric regurgitation and gastric ulcer / F. J. Flint, P. Grech // Gut. -1970.-Vol. 11.-P. 735-739.

168. Forrest, J. A. Endoscopy in gastrointestinal bleeding / J. A. Forrest, N. D. C. Finlayson, D. J. C. Sherman // Lancet. - 1974. - Vol. 2. - P. 394-397.

169. Freitas, D. Controlled trial of liquid monopolar electrocoagulation in bleeding peptic ulcers / D. Freitas, A. Donate, J. G. Monteiro // Amer. J. Gastroenterol. - 1985. - Vol. 80, № 11. - P. 853-857.

170. Fujimura, J. Quantitation of duodenogastric reflux and antral motility by color Doppler ultrasonography: study in healthy volunteers and patients with gastric ulcer / J. Fujimura, K. Haruma, J. Hata // Scand. J. Gastroenterol. - 1994. -Vol. 29.-P. 897-902.

171. Garcia-Gonzalez, M. The polymorphic IL-IB and IL-1RN genes in the aetiopathogenesis of peptic ulcer / M. Garcia-Gonzalez, A. Lanas, S. Santolaria // Clin. Exp. Immunol. - 2001. - Vol. 125. - P. 368-375.

172. Genta, R. M. Simultaneous visualization of Helicobacter pylori and gastric morphology: a new stain / R. M. Genta, G. O. Robason, D. Y. Graham // Hum. Pathol. - 1994. - Vol. 25. - P. 221-227.

173. Gershon, M. D. The enteric nervous system / M. D. Gershon // Hosp. Pract. -1999.-Vol. 34. - P. 37^10.

174. Ghosh, S. Management of gastrointestinal haemorrhage / S. Ghosh, D. Watts, M. Kinnear // Postgrad. Med. J. - 2002. - Vol. 78. - P.4-14.

175. Glise, H. Quality of life in gastrointestinal disease- reports from working groups and conclusions / H. Glise, B. Hallerback // Scand. J. Gastroenterol. -1993. - Vol. 28. -P. 47-49 (Suppl. 199).

176. Graham, D. Y. Complications of peptic ulcer disease and indications for surgery: gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management D. Y. Graham; eds. M. H. Sleisenger, J. S. Fordtran // Philadelphia: Saunders, 1989.

177. Graham, D. Y. Effect of treatment of Helicobacter pylori infection on the long-term recurrence of gastric or duodenal ulcer: a randomized, controlled study / D. Y. Graham, G. M. Lew, P. D. Klein // Ann. Intern. Med. - 1992. - Vol. 116.-P. 705-711.

178. Graham, D. Y Epidemiology of Helicobacter pylori in an asymptomatic population in the United States: effect of age, race and socioeconomic status / D. Y. Graham, H. M. Malaty, D.G. Evans // Gastroenterology. - 1991. - Vol. 100.-P. 1495-1499.

179. Grassi, G. Highly selective vagotomy with intraoperative acid secretion test of completeness of vagal section / G. Grassi // Surg. Gynecol. Obstet. - 1975. — Vol. 140.-P. 259-264.

180. Grassi, G. The technique of proximal selective vagotomy / G. Grassi // Chir. Gastroenterol. - 1971. - Vol. 5. -P. 399-405.

181. Green, D. W. Gastrointestinal peptides / D. W. Green, G. Comer, G. H. Greely // Gastroenterol. Clin. North Amer. - 1989. - Vol. 18. - P. 695-733.

182. Greenall, M. J. Vagotomy or gastrectomy for elective treatment of benign gastric ulceration? / M. J. Greenall, T. Lehnert //Dig. Dis. Sci. - 1988. -Vol. 30.-P. 353-359.

183. Griffin, M. R. Non steroidal anti-inflammatory drug use and increased risk for peptic ulcer disease in elderly persons / M. R. Griffin, J. M. Piper, J. R. Daugherty // Ann. Intern. Med. - 1991. - Vol. 114. - P. 257-263.

184. Griffith, C. A. Anatomic considerations in gastroduodenal surgery / C. A. Griffith; eds. L. M. Nyhus, R. J. Baker, J. E. Fischer // Mastery of Surgery. - 3rd ed. - Boston: Little, Brown and Co, 1997. - Vol. 1. - P. 68.

185. Griffith, C. A. Anatomy of the stomach and duodenum / C. A. Griffith, C. Wastell, L. M. Nyhus, P. E. Donahue // Surgery of the Esophagus, Stomach and Small Intestine. - 5th ed. - Boston: Little, Brown and Co, 1995. - P. 388—417.

186. Griffith, C. A. Partial gastric vagotomy: an experimental study / C. A. Griffith, H. N. Harkins // Gastroenterology. - 1957. - Vol. 32. - P. 97-101.

187. Hasler, W. L. Physiology of gastric motility and gastric emptying / W. L. Hasler; eds. T. Yamada // Textbook of Gastroenterology. - 4th ed. -Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. - P. 195-207.

188. Heberer, G. Recurrence after proximal gastric vagotomy for gastric, pyloric, and prepyloric ulcers / G. Heberer, R. K. Teichmann // World J. Surg. - 1987. -Vol. 11.-P. 283-288.

189. Hein, H. O. Genetic markers for peptic ulcer / H. 0. Hein, P. Suadicani, F. Gyntelberg // Scand. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 32. - P. 16-21.

190. Henry, D. A. Effects of fibrinolytic inhibitors on mortality from upper gastrointestinal haemorrhage / D. A. Henry, D. L. O'Connell // BMJ. - 1989. -Vol. 298.-P. 1142-1145.

191. Herrington, J. Bleeding gastroduodenal ulcers: choice of operations / J. Herrington, J. Davidson // World J. Surg. - 1987. - Vol. 11. - P. 304-314.

192. Herrington, J. L. Gastroduodenal ulcer / J. L. Herrington // Ann. Surg. — 1987. - Vol. 207. - P. 754-769.

193. Herrington, J. L. Complications following gastric operations / J. L. Herrington, J. L. Sawyers, S. I. Schwartz, H. Ellis // Maingot's Abdominal Operations. -9th ed. - Prentice-Hall International Inc., 1990. - Vol. I. - P. 701730.

194. Herrington, J. L. Gastric ulcer / J. L. Herrington, J. L. Sawyers // Curr. Probl. Surg. -1987. - Vol. 24, № 12. - P. 759-865.

195. Holinshead, J.W. Parietal cell vagotomy: experience with 114 patients with prepyloric or duodenal ulcer / J. W. Holinshead, R. C. Smith, D. J. Gillett // World J. Surg. - 1982. - Vol. 6. - P. 596-602.

196. Holle, F. Adequete selective proximal vagotomy with pyloroplasty as nonresective surgery for peptic ulcer disease: a 20 year review / F. Holle // Intern. Surg. - 1983. - Vol. 68, № 4. - P. 295-298.

197. Holle, F. Special technique of pyloroplasty (with special choice of method) / F. Holle; eds. F. Holle, S. Andersson // Vagotomy, latest advances- Springer, Berlin, Heidelberg, New-York, 1974. - P. 178-188.

198. Holle, F. The physiopathologic backround and standart technique of selective proximal vagotomy and pyloroplasty / F. Holle // Surg. Gynecol. Obstet. -1977. - Vol. 145. - P. 853-859.

199. Holle, G. E. Recurrence of peptic ulcer after selective proximal vagotomy and pyloroplasty in relation to changes in clinical signs and symptoms between 1969 and 1983 / G. E. Holle, K. W. Frey, Ch. Thieme, F. K. Holle // Surg. Gynecol. Obstet. - 1988. - Vol. 167. - P. 271-281.

200. Hollender, L. F. La vagotomie supra-selective / L. F. Hollender, A. Marrie // Paris: Masson, 1977. - P. 372.

201. Horsley, J. S. New operation for duodenal and gastric ulcer / J. S. Horsley // JAMA. - 1919. - Vol. 73. - P. 575-582.

202. Hui, W. M. A randomized comparative study of laser photo-coagulation, heater probe, and bipolar electrocoagulation in the treatment of actively bleeding ulcers / W. M. Hui, M. M. T. Ng, A. S. F. Lok // Gastrointest. Endosc. -1991. - Vol. 37. - P. 299-304.

203. Hunt, P. S. Bleeding gastroduodenal ulcers: selection of patients for surgery / P. S. Hunt // World J. Surg. - 1987. - Vol. 11. - P. 289-294.

204. Hunt, R. H. Quality of life- the challenges ahead / R. H. Hunt // Scand. J. Gastroenterol. - 1993. - Vol. 28. - P. 2-4 (Suppl. 199).

205. Hurtado-Andrade, H. Surgical treatment of peptic ulcer / H. Hurtado-Andrade

// Rev. Gastroenterol. Mex. - 2003. - Vol. 2. - P. 143-155.

206. Ihasz, M. Gallstones after vagotomy / M. Ihasz, C. A. Griffith // Amer. J. Surg. - 1981. - Vol. 141. -P. 141-148.

207. Ihre, T. Endoseopic YAG-laser treatment in massive upper gasfcrointestinal bleeding: report of a controlled randomized study / T. Ihre, C. Johansson, U. Seligson, S. Tomgren // Scand. J. Gastroenterol. - 1981. - Vol. 16. - P. 633-640.

208. Jackson, R. G. Anatomic study of the vagus nerves: with a technique of transabdominal selective gastric vagus resection / R. G. Jackson // Arch. Surg. - 1948. - Vol. 57. - P. 333-352.

209. Jamieson, G. G. Current status of indication for surgery in peptic ulcer disease / G. G. Jamieson // World J. Surg. - 2000. - Vol. 24. - P. 256-258.

-234210. Jenkins, S. A. Emerging differences in the therapeutic efficacy of Somatostatin and Octreotide in gastroenterology and surgery / S. A. Jenkins // Medí Media Asia, 1996.-P. 160.

211. Jensen, H. E. High gastric ulcer / H. E. • Jensen, J. Hoffman, P. Wille-Jorgensen // World J. Surg. - 1987. - Vol. 11. - P. 325-332.

212. Johnson, A. G. Proximal gastric vagotomy: does it have a place in the future management of peptic ulcer? / A. G. Johnson // World J. Surg. - 2000. -Vol. 24.-P. 259-263.

213. Johnson, A. G. Techniques of vagotomy / A. G. Johnson, K. W. Reynolds // London: Edward Arnold, 1979.

214. Johnson, H. D. Gastric ulcers, blood groups and acid secretion / H. D. Johnson, A. H. G. Love, N. C. Roders, A. P. Wyatt // Gut. - 1964. - Vol. 5. - P. 402411.

215. Johnson, J. A. Gastric ulcer treated with ulcerectomy, vagotomy and drainage / J. A. Johnson, K. E. Giercksky // World J. Surg. - 1980. - Vol. 4. - P. 463-470.

216. Johnston, D. Division and repair of the sphincteric mechanism at the gastric outlet in emergency operations for bleeding peptic ulcer / D. Johnston // Ann. Surg.- 1977.-Vol. 186.- P. 723.

217. Johnston, D. Duodenal and gastric ulcer / D. Johnston, S. I. Schwartz, H. Ellis // Maingot's Abdominal Operations. - 9th ed. - Prentice-Hall International Inc., 1990.-Vol. I.-P. 599-625.

218. Johnston, D. Long-term results of highly selective vagotomy (HSV) in the treatment of benign gastric ulcer / D. Johnston, A. T. R. Axon // Gut. - 1980. -Vol. 21.-P. 455-456.

219. Johnston, D. Reccurent peptic ulcers / D. Johnston, R. L. Blackett // World J. Surg. - 1987. - Vol. 11. - P. 274-282.

220. Jonston, D. Highly selective vagotomy without drainage procedure in the treatment of haemorrhage, perforation and pyloric stenosis due to peptic ulcer / D. Jonston, P. J. Lyndon, R. B. Smith // Brit. J. Surg. - 1973. - Vol. 60. -P. 790-797.

221. Johnston, G. W. Proximal gastric vagotomy; follow-up at 10-20 years / G. W. Johnston, E. F. A. Spencer, A. J. Wilkinson // Brit. J. Surg. - 1991. -Vol. 78.-P. 20-26.

222. Jordan, P. H. Surgery for peptic ulcer disease / P. H. Jordan // Curr. Probl. Surg. - 1991. - Vol. 28. - P. 265-330.

223. Judd, E. S. A technique for the resection of gastric and duodenal ulcers / E. S. Judd, F. W. Rankin // Surg. Gynecol. Obstet. - 1923. - Vol. 37. -P. 217-220.

224. Kaminishi, M. How is it possible to prevent gastric mucosal injury and remnant

cancer after distal gastrectomy? / M. Kaminishi // J. Gastroenterol. - 2005. -Vol. 6.-P. 661-663.

225. Kennedy, T. Vagotomy for gastric ulcer / T. Kennedy, J. M. Kelly, J. D. George // Brit. Med. J. - 1972. - Vol. 2. - P. 371-373.

226. Kovacs, T. O. G. Therapeutic endoscopy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding / T. O. G. Kovacs, D. M. Jensen, V. D. Taylor // Gastrointestinal emergencies. - 2nd ed. - Williams & Wilkins, 1997. - P. 181-198.

227. Krejs, G. J. Laser photocoagulation for the treatment of acute peptic-ulcer bleed ing: a randomized controlled "clinical trial / G. J. Krejs, K. H. Little, H. Westergaard //N. Engl. J. Med. - 1987. - Vol.316. - P. 1618 -1621.

228. Kraft, R. O. Long-term results of vagotomy and pyloroplasty in the treatment of gastric ulcer disease / R. O. Kraft // Surgery. - 1984. - Vol. 95. - P. 460-466.

229. Kurata, J. H. Epidemiology of peptic ulcer disease / J. H. Kurata, E. A. Swabb, S. Szabo // Ulcer disease: investigation and basis for therapy. - N.-Y.: Marcel Dekker, 1991. - P. 31-39.

230. Kurata, J. H. Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer. Nosteroidal antiinflammatory drugs, Helicobacter pylori, and smoking / J. H. Kurata, A. N. Nogawa // J. Clin. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 24. - P. 2-12.

231. Labenz, J. Role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer bleeding relapse / J. Labenz, G. Borsch // Digestion. - 1994. - Vol. 55. -P. 19-23.

232. Laine, L. Rolling review: upper gastrointestinal bleeding / L. Laine // Ailment. Pharmacol. Ther. - 1993. - Vol. 7. - P. 207-232.

233. Laine, L. Multipolar electrocoagulation in the treatment of active upper gastrointestinal tract hemorrhage: a prospective controlled trial / L. Laine // N. Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 316. - P. 1613-1617.

234. Laine, L. Multipolar electrocoagulation in the treatment of peptic ulcers with nonbleeding visible vessels / L. Laine // Ann. Intern. Med. - 1989. - Vol. 110. -P. 510-514.

235. Laine, L. Multipolar electrocoagulation versus injection therapv in the treatment of bleeding peptic ulcers / L. Laine // Gastroenterology. - 1990. -Vol. 99. - P. 1303-1306.

236. Lam, S. K. Etiology and pathogenesis of peptic ulcer / S. K. Lam // J. Gastroenterol. - 1994. - Vol. 29. - P. 39-54 (Suppl. 7).

237. Lau, J. Y. W. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers / J. Y. W. Lau, J. J. Y. Sung, K. K. C. Lee // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343. - P. 310-318.

238. Lausevic, D. Surgical perspectives in treatment of bleeding peptic ulcers / D. Lausevic, P. M. Pesko, S.N. Krstic // Acta Chir Iugosl. - 2007. - Vol. 54, № i._p. 57-164.

239. Lee, S. P. Rising female predominance in incidence of gastric ulcer / S. P. Lee // Brit. Med. J. - 1982. - Vol. 285. - P. 853-858.

240. Lee, W. J. Seroprevalence of Helicobacter pylori in patients with peptic ulcer / W. J. Lee, M. S. Wu, C. N. Chen // Arch. Surg. - 1997. - Vol. 132. - P. 430437.

241. Levenstein, S. Commentary: Peptic ulcer and its discontents / S. Levenstein // Int. J. Epidemiology. - 2002. - Vol. 31, № 1. - P. 29-33.

242. Lichtenstein, D. R. Approach to the patient with acute upper gastrointestinal hemorrhage/ D. R. Lichtenstein, M. D. Berman, M. M. Wolfe, V. D. Taylor // Gastrointestinal emergencies. - Williams & Wilkins, 1997.

243. Lin, H. J. Heat probe thermocoagulation and pure alcohol infection in massive peptic ulcer haemorrhage: a prospective, randomized controlled trial / H. J. Lin, F. Y. Lee, W. M. Kang // Gut. - 1990. - Vol. 31. - P. 753-757.

244. Lipof, T. Surgical perspectives in peptic ulcer disease and gastritis / T. Lipof, D. Shapiro, R. A. Kozol // World J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 12, № 20. -P. 3248-3252.

245. Malfertheiner, P. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht 2-2000 Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, C. O'Morain // World J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 16, № 2. -P. 167-180.

246. Mercer, D. W. Anatomy and physiology of the stomach / D. W. Mercer, T. H. Liu, A. Castañeda; eds. G. D. Zuidema, C. J. Yeo // Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. - 5th ed. - Philadelphia: Saunders, 2002. -Vol. II. -

P. 3-39.

247. Mistiaen, W. Current status of proximal gastric vagotomy, one hundred years

after Pavlov: is it finally history? / W. Mistiaen, R. Van Hee, H. Border // Acta Chir. Belg. - 2005. - Vol. 2. - P. 121-126.

248. Modlin, I. M. From Prout to the proton pump - a history of the science of gastric acid secretion and the surgery of peptic ulcer / I. M. Modlin // Surg. Gynecol. Obstet. - 1990. - Vol. 170. - P. 81-96.

249. Morris, D. L. Optimal timing of operation for bleeding peptic ulcer: prospective randomized trial / D.L. Morris, P.C. Hawker, S. Brearley // Brit. Med. J. - 1984. - Vol. 288. - P. 1277-1280.

250. Mulholland, M. W. Chronic duodenal and gastric ulcer / M. W. Mulholland, H. T. Debas // Surg. Clin. North Ann. - 1987. - Vol. 67. - P. 489-507.

251. Mulholland, M. W. Gastric anatomy and physiology / M. W. Mulholland, L. J. Greenfield // Surgery Scientific Principles and Practice. - 2nd ed. — Philadelphia: J. B. Lippincott, 1997. - P. 745-759.

252. Muller, C. Pyloric and prepyloric ulcers / C. Muller, D. Liebermann-Mefferrt, M. Allgower // World J. Surg. - 1987. - Vol. 11. - P. 339-346.

253. Muller, C. Die proximal selective vagotomie in der behandlung der gastroduodenalen ulkuskrankheit / C. Muller, S. Martinoli // Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1985.

254. Munnangi, S. Time trends of physician visits and treatment patterns of peptic ulcer disease in the United States / S. Munnangi // Arch. Intern. Med. - 1997. -Vol. 157.-P. 1489-1493.

255. Narbona, B. The sling approach to the treatment of reflux peptic esophagitis / B. Narbona, L.M. Nyhus, R.E. Condon // Hernia. Philadelphia - 1989.

256. Noach, L.A. Mucosal tumor necrosis factor alpha, interleukin-1 beta and interleukin-8 production in patients with Helicobacter pylori / L. A. Noach, M. B. Bosma, J. Jansen // Scand. J. Gastroenterol. - 1994. - Vol. 29. - P. 425^129.

257. Ohmann, C. Trend in peptic ulcer bleeding and surgical treatment / C. Ohmann, M. Imhof, H. D. Roher // World J. Surg. - 2000. - Vol. 24, № 3. - P. 299-306.

258. Panes, J. Endoscopic sclerosis in the treatment of bleeding peptic ulcers with a visible vessel / J. Panes, M. Forne, F. Bagena, J. Viver // Amer. J. Gastroenterol. - 1990. - Vol. 3. - P. 252-254.

-239259. Panes, J. Controlled trial of endoscopic sclerosis in bleeding peptic ulcers / J. Panes, J. Viver, M. Forne // Lancet. - 1987. - Vol. 2. - P. 1292-1294.

260. Peter, S. Modern endoscopic therapy of peptic ulcer bleeding / S. Peter, C. M. Wilcox//Dig. Dis. -2008. - Vol. 26, № 4. - P. 291-299.

261. Pimpl, W. Emergency endoscopy: a basis for therapeutic decisions in the treatment of severe gastroduodenal bleeding / W. Pimpl, O. Boeckl, M. Heinerman // World J. Surg. - 1989. - Vol. 13. - P. 592-597.

262. Poppen, B. Parietal cell vagotomy for duodenal and pyloric ulcers. I. Clinical factors leading to failure of the operation / B. Poppen, A. Delin // Amer. J. Surg. - 1981. - Vol. 141. - P. 323-329.

263. Raufman, J.-P. Stomach: Anatomy and structural anomalies / J.-P. Raufman;

eds. T. Yamada // Textbook of Gastroenterolog. - 4th ed. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. - P. 1279.

264. Richardson, R. R. Hemorrhage / R. R. Richardson, K. L. Mattox, K. L. Mattox // Complications of trauma /. - Churchill Livingstone, 1994. - P. 3-27.

265. Rutgeerts, P. Endoscopic injection therapy to prevent rebleeding from peptic ulcers with a protruding vessel: a controlled comparative trial / P. Rutgeerts, A. M. Gevers, M. Hiele // Gut. - 1993. - Vol. 34, № 3. -P. 348-350.

266. Sach, G. Proton pump inhibitors and acid-related disease / G. Sach // Pharmacology. - 1997. - Vol. 17. - P. 22-29.

267. Saeed, Z. A. Prospective validation of the Baylor bleeding score for predicting the likelihood of rebleeding after endoscopic hemostasis of peptic ulcers / Z. A. Saeed, F. C. Ramirez, K. S. Hepps // Gastrointest. Endosc. - 1995. -Vol. 41, №6.-P. 561-565.

268. Saeed, Z. A. A scoring system to predict rebleeding after endoscopic therapy of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage, with comparison of heat probe and ethanol injection / Z. A. Saeed, C. B. Winchester, P. A. Michaletz // Amer. J. Gastroenterol. - 1993. - Vol. 88, № 11. - P. 1842-1849.

269. Sarosi, G. A. Surgical therapy of peptic ulcers in the 21st century: more

common than you think / G. A. Sarosi, K. R. Jaiswal, F. E. Nwariaku // Amer. J. Surg. - 2005. - Vol. 5. - P. 775-779.

270. Sawyers, J. L. Management of postgastrectomy syndromes / J. L. Sawyers // Amer. J. Surg. - 1990. - Vol. 159.-P. 8-12.

271. Schamburek, R. D. Control of gastric acid secretion: Histamine H2~receptor

antagonists and H+K+-ATPase inhibitors / R. D. Schamburek, M. L. Schubert // Gastroenterol. Clin. North Amer. - 1992. - Vol. 21. - P. 527-531.

272. Schein, M. APACHE II score in massive upper gastrointestinal hemorrhage from peptic ulcer: prognostic value and potential clinical applications / M. Schein, G. Gecelter // Brit. J. Surg. - 1989. - Vol. 76. - P. 733-736.

273. Schien, M. Postoperative gastric ischaemia / M. Schien, R. Saadia // Brit. J. Surg. - 1989. - Vol. 76. - P. 844-848.

274. Seymour, N. E. Surgery for peptic ulcer disease and postgastrectomy syndromes / N. E. Seymour, D. K. Andersen, T. Yamada // Textbook of Gastroenterology. - 4th ed. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.-P. 1441-1458.

275. Sonnenberg, A. Health impact of peptic ulcer in the United States / A. Sonnenberg, J. Everhart // Amer. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 92. -P. 614-619.

276. Taghavi, S. A. Adrenaline injection plus argon plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk bleeding peptic ulcers: a prospective, randomized trial / S. A. Taghavi, S. M. Soleimani, S. M. Hosseini-Asl // Can J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 23, № 10. - P. 699-704.

277. Tanner, N. C. Peptic ulcer surgery modification averts complications / N. C. Tanner // JAMA. - 1973. - Vol. 223, № 6. - P. 606-607.

278. Taylor, W. H. Pepsin in patients with peptic ulcer disease / W. H. Taylor // Nature. - 1976. - Vol. 277. - P. 760-767.

279. Taylor, T. V. Gastric emptying after anterior lesser curve seromyotomy and posterior truncal vagotomy / T. V. Taylor, S. Holt, R. S. Heading // Brit. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 620-622.

280. Tsai, J. J. Oral or intravenous proton pump inhibitor in patients with peptic ulcer bleeding after successful endoscopic epinephrine injection / J. J. Tsai, Y. C. Hsu, C. L. Perng, H. J. Lin // Brit. J. Clin. Pharmacol. - 2009. - Vol. 67, № 3. - P. 326-332.

281. Visick, A. H. A study of the failures after gasterectomy / A. H. Visick // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. - 1948. - Vol. 3. - P. 266-284.

282. Walker, V. Pepsin I secretion in chronic peptic ulceration / V. Walker, W. H. Taylor// Gut.- 1980. - Vol. 21. - P. 776-781.

283. Wang, B.W. APACHE score: a useful tool for risk assessment and an aid to decision-making in emergency operation for bleeding gastric ulcer / B. W. Wang, K. T. Mok, H. T. Chang // J. Amer. Coll. Surg. - 1998. - Vol. 187, №3.-P. 287-294.

284. Waring, J. P. A randomized comparison of multipolar electrocoagulation and injection sclerosis for the treatment of bleeding peptic ulcer / J. P. Waring, R. A. Sanowski, R. L. Sawyer // Gastrointest. Endosc. - 1991. - Vol. 37. - P. 295-298.

285. Wood-Dauphinee, S. L. Assessing quality of life in surgical studies / S. L. Wood-Dauphinee, H. Troidl // Theor. Surg. - 1989. - Vol. 4. - P. 35-44.

286. Woodward, E. R. The history of vagotomy / E. R. Woodward // Ann. J. Surg. -1987.-Vol. 153.-P. 9-17.