Этиологические особенности и рациональная антибиотикотерапия внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Мартыненко, Ирина Михайловна

• Мартыненко, Ирина Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мартыненко, Ирина Михайловна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТЕЧЕНИИ

В НЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Этиологическая структура внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп.

• 1.2. Актуальные проблемы этиологической диагностики внебольничной пневмонии.

1.2.1. Возможности микробиологической диагностики основных возбудителей внебольничной пневмонии.

1.2.2. Современные подходы к этиологической диагностике внебольничной пневмонии.

1.3.Оценка чувствительности основных возбудителей внебольничной пневмонии к антимикробным химиопрепаратам. 1 АПроблемы формирования антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniae.

1.4.1. Эпидемиология резистентности.

1.4.2.Механизмы формирования резистентности Streptococcus pneumoniae.

1.4.3. Клиническое значение антибиотикорезистентности пневмококков.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

•2.2. Методы исследования.

2.2.1. Направления исследований.

2.2.2. Материал для исследования.

2.2.3. Диско-диффузионный метод.

2.2.4. Метод серийных разведений.

2.2.5. Выявление внутриклеточных возбудителей внебольничной пневмонии.

2.3. Определение генов резистентности у штаммов Б.рпеитотае к антибактериальным препаратам методом ПЦР.

2.4. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ УЛИЦ

РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП.

3.1. Микробный пейзаж возбудителей внебольничной пневмонии в общей группе.

3.2. Роль атипичной микрофлоры в этиологии внебольничной пневмонии.

3.3. Особенности микробного спектра внебольничной пнемонии тяжелого течения.

3.4.Этиология внебольничной пневмонии при летальном исходе.

3.5. Спектр возбудителей внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп.

3.6. Факторы риска развития внебольничной пневмонии, вызванной Б.рпеитотае и Б.руо^епеь у лиц разных возрастных групп.

3.7. Этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от наличия или отсутствия предшествующего «антибиотического» анамнеза в разных возрастных группах.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ * ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ

ПРЕПАРАТАМ.

4.1. Характеристика чувствительности S.pneumoniae и S.pyogenes к основным антибактериальным препаратам в общей группе.

4.2. Резистентность штаммов пневмококка к антибактериальным препаратам у лиц внебольничной пневмонией до 40 лет.

4.3. Чувствительность S.pneumoniae улиц после

4.4. Антибиотикорезистентность штаммов пневмококка, исследованная методом серийных разведений.

ГЛАВА 5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕНОВ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПНЕВМОКОККОВ

3 ИЗУЧАЕМОЙ ПОПУЛЯЦИИ МИКРООГРАНИЗМОВ.

5.1. Исследование штаммов пневмококка на наличие генов резистентности к макролидам и фторхинолонам.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Этиологические особенности и рациональная антибиотикотерапия внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп»

Актуальность проблемы

Несмотря на впечатляющие достижения в изучении патогенеза, лечении и постоянного совершенствования методов диагностики, внебольничная пневмония (ВП) остается актуальной проблемой современной медицины. Об эпидемиологической и социальной значимости внебольничной пневмонии в России свидетельствует её высокая распространенность - от 440 тыс. до 1,5 млн. случаев в год. Пациенты старше 65 лет госпитализируются в 3,5 раза чаще, чем в среднем по популяции [61, 105, 119,120].

Большую тревогу вызывает сохраняющаяся высокая смертность от пневмонии, занимающая первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и шестое - среди всех причин летальности. Смертельные исходы в развитых странах отмечаются, главным образом, в старшей возрастной группе, при наличии сопутствующей хронической патологии и достигают 20-50% при тяжелом течении болезни [105, 119]. Смертность в России от ВП составляет 5% у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. В тоже время у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени сердечно-сосудистые заболевания и др.) этот показатель достигает 15-30%, а у больных старше 70 лет - до 46%. [119, 128, 203]. При этом увеличение случаев летальных исходов в нашей стране происходит во всех возрастных и социальных группах населения, что определяет поиск путей оптимизации как диагностики, так и лечения этого заболевания. Учитывая экономическую и социальную активность лиц в возрасте от 18 до 60 лет, проблема рациональной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии и тесно связанные с ней вопросы этиологической диагностики относятся к числу наиболее актуальных. Однако основной проблемой при выборе приемлемого антибиотика является микробиологическая характеристика возбудителей, обусловливающая рациональный подход к выбору антимикробной химиотерапии ВП.

Сложность борьбы с этим широко распространенным заболеванием связана с особенностями частоты выделения того или иного возбудителя, доминирующего в данном географическом регионе, а также и в отдельно взятых социальных и возрастных группах. Для эффективного лечения необходимы знания о степени резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии к наиболее часто применяемым антибиотикам и распространенности антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов.

Цель исследования

Изучить этиологические особенности внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп и разработать оптимальные подходы эмпирической антибактериальной терапии на основе этиологической структуры и резистентности основных возбудителей

Задачи исследования

1. Изучить этиологическую структуру внебольничной пневмонии (ВП) у лиц возрастных групп от 18 до 40 лет и от 41 до 60 лет.

2. Исследовать состав возбудителей ВП методом посева индуцированной мокроты на среду Mueller-Hinton.

3. Выяснить, исследуя индуцированную мокроту, чувствительность основных возбудйтелей ВП с помощью диско-диффузионного метода к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам.

4. Определить уровень резистентности выделенных штаммов пневмококка с учетом минимальной подавляющей концентрации (МПК) к антибактериальным препаратам, определенным в формуляре лечения заболевания.

5. Оценить наличие удельного веса внутриклеточных возбудителей: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilla pneumoniae в структуре ВП в сыворотках крови методом ИФА.

6. Выявить генотипические особенности формирования антибиотикорезистентности штаммов пневмококка методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Научная новизна

1. Впервые в регионе определена этиологическая структура внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска развития ВП.

2. Впервые исследовано влияние предшествующего антибактериального анамнеза на этиологию внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп.

3. Впервые изучено распространение генетических детерминант резистентности штаммов пневмококка к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам при ВП.

4. Определены схемы оптимальной эмпирической антибактериальной терапии ВП с учетом полученных данных по антибиотикорезистентности.

Практическая значимость

1. Впервые определена этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от возраста и наличия или отсутствия факторов риска.

2. Получена возможность прогнозировать характер формирования устойчивости к основным антибактериальным препаратам у лиц разных возрастных групп на основании предшествующей антибактериальной терапии и наличия факторов риска.

3. Предложены оптимальные схемы лечения внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп, учитывая генетические механизмы формирования резистентности штаммов пневмококка к антибактериальным препаратам.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пневмококк является ведущим возбудителем ВП у лиц в возрасте от 18 до 60 лет, при отсутствии факторов риска. Наличие факторов риска увеличивает частоту развития ВП, вызванной пиогенным стрептококком.

2. Основные возбудители ВП, пневмококк и пиогенный стрептококк, обладают низкой резистентностью к бета-лактамным антибиотикам.

3.Выявленный рост уровня резистентности пневмококка к макролидам у лиц до 40 лет и увеличение числа устойчивых штаммов к ранним фторхинолонам у лиц старше 40 лет, обусловлен генотипически.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Мартыненко, Ирина Михайловна

ВЫВОДЫ

1. Основным возбудителем внебольничной пневмонии у лиц в возрасте от 18 до 60 лет, не имеющих факторов риска, является пневмококк. Наличие таких факторов риска как ХОБЛ, курение и кариес в три раза увеличивает вероятность выделения пиогенного стрептококка в качестве основного возбудителя внебольничной пневмонии, особенно среди пациентов старше 40 лет.

2. Предшествующая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии на амбулаторном этапе не оказывает влияния на выделение из индуцированной мокроты Б.рпеитотае и 5\pyogenes, но снижает удельный вес высева микробных ассоциаций.

3. При исследовании диско-диффузионным методом и методом серийных разведений, выделенные штаммы пневмококка не обладают резистентностью к бета-лактамным антибиотикам (пенициллину, амоксициллину, амоксициллин/клавуланату, цефтриаксону) и имеют высокие показатели резистентности к макролидам и ранним фторхинолонам в обеих возрастных группах.

4. У выделенных штаммов пневмококка отмечено формирование генетически детерминированной устойчивости к ранним и респираторным фторхинолонам на основании полученных в 31,1% случае генов резистентности gyrA, %угВ и рагЕ в 28,6% случаев, свидетельствующих о появлении мутаций на уровне ДНК-гиразы и топоизомеразы IV.

5. При определении резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам, метод серийных разведений сравним по чувствительности с методом полимеразной цепной реакции и в два с половиной раза превосходит по чувствительности диско-диффузионный метод.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая диагностическая ценность метода индуцированной мокроты позволяет использовать его в клинической практике для выявления этиологии внебольничной пневмонии.

2. Препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп независимо от наличия факторов риска и предшествующей антибактериальной терапии являются бета-лактамные антибиотики (пенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон).

3. Большое количество макролидрезистентных штаммов пневмококка диктует необходимость ограничения использования их в эмпирической терапии внебольничной пневмонии, и делает макролиды препаратами выбора в случае подозрения на наличие атипичной флоры и отсутствия предшествующей терапии макролидами.

4. Высокие показатели резистентности S.pneumoniae к ранним фторхинолонам, особенно у лиц старше 40 лет, диктуют необходимость снижения интенсивности их назначения при внебольничной пневмонии, вызванной пневмококком.

5. С целью достоверной оценки чувствительности выделенных возбудителей внебольничной пневмонии к антибактериальным препаратам может быть рекомендован метод серийных разведений, особенно для пациентов неоднократно перенесших внебольничную пневмонию.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мартыненко, Ирина Михайловна, 2006 год

1. Авдеев, С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония / С.Н. Авдеев // Рус. мед. журн. :РМЖ.-2001 .-Т.9, №5 .-С. 177-182.

2. Агеева, Т.С. Этиологическая структура острых пневмоний / Т.С. Агеева, Ю.Н. Штейнгард // Терапевт. арх.-1984.-№3.-С.97-100.

3. Алексеев, Г.К. Проблемы совершенствования антибактериальной терапии / Г.К. Алексеев //Клинич. медицина.-1999.-№3.-С.4-8.

4. Анализ чувствительности возбудителей внебольничных пневмоний к азитромицину / С.Д. Митрохин, О.Н. Зайцева, Т.Д. Константинова и др. // Антибиотики и хамиотерапия.-1998.-Т.43, №4.-С.40-42.

5. Антибиотики в амбулаторной практике: от редакции // Клинич. фармакология и терапия.-2000.-Т.9, №2.-С.З-5.

6. Бартлет, Д.Д. Инфекции дыхательных путей: пер. с англ. / Д.Д. Бартлет.-СПб: Невский диалект,2000.-192с.

7. Бачинская, Е.Н. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия / Е.Н. Бачинская // Антибиотики и химиотерапия.-2000.-Т.45, №11.-С.21-28.

8. Белобородова, Н.В. Алгоритм антибиотикотерапии: руководство для врачей / Н.В. Белобородова, М.Б. Богданов, Т.В. Черненькая.- М.,1999.-50с.

9. Ю.Белокрысенко, С.С. Стандарты и ошибки при определении чувствительности бактерий к антимикробным препаратам диско-диффузионным методом / С.С. Белокрысенко // Клинич. лаб. диагностика.-2003.-№8.-С.49-51.

10. Белоусов, Ю.Б. Применение фторхинолонов в лечении внебольничных и внутрибольничных пневмоний / Ю.Б. Белоусов, Ж.А. Галеева, О.В. Ефременкова // Пульмонология.-1999.-№1.-С. 13-17.

11. Богданов, М.Б. Влияние «антибиотического» анамнеза на этиологию внебольничных пневмоний / М.Б Богданов, Т.В. Черненькая // Клинич. фармакология и терапия.-1999.-Т.8, №5.-С.20-22.

12. З.Богданов, М.Б. Микробиологическая оценка антибактериальных препаратов, используемых для эмпирической терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей / М.Б. Богданов, Т.В. Черненькая // Антибиотики и химиотерапия.-2000.-Т.45,№Ю.-С.15-18.

13. Богданов, М.Б. Микробиологическая оценка эффективности аминопенициллинов, цефалоспоринов и карбапенемов у больных пневмонией в стационаре / М.Б. Богданов, Т.В. Черненькая // Клинич. фармакология и терапия.-2004.-Т.13, №2.-С.42-46.

14. Богданов, М.В. Опыт стандартизации антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре / М.В. Богданов, A.B. Подольцев, Т.В. Черненькая // Клинич. фармакология и терапия.-2000.-Т.9, №2.-С. 18-20.

15. Бородин, A.M. Детекция MYCOPLASMA PNEUMONIAE и CHLAMYDIA PNEUMONIAE у больных внебольничной пневмонией в закрытых коллективах / A.M. Бородин, Е.Б. Королева, С.В. Хватова // Журн. микробиологии эпидемиологии, иммунологии.-2005.-№1.-С.65-67.

16. Брико, Н.И. Лабораторная диагностика стрептококковых инфекций/ Н.И. Брико, A.C. Ещина, JI.A. Ряпис: пособие для врачей и научных работников.-М.:Хризостом.-2000.-64с.

17. Брико, Н.И. Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции / Н.И. Брико: санитарные правила (СП).-М.:Экоплан, 1998.-15с.

18. Брико, Н.И. Состояние и перспективы лабораторной диагностики стрептококковой инфекции в России / Н.И. Брико // Клинич. лаб. диагностика.-2000.-№8.-С. 12-15.

19. Буданов, С.В. Азитромицин (сумамед) основные свойства и особенности применения в терапии, внебольничной пневмонии / С.В. Буданов // Антибиотики и химиотерапия.-2000.-Т.45, №10.-С.28-38.

20. Буданов, С.В. Кларитромицин: особенности антимикробного спектра и клинического применения/ С.В. Буданов, А.Н. Васильев // Антибиотики и химиотерапия.-2004.-Т.49, №2.-С. 19-25.

21. Буданов, С.В. Макролиды в современной терапии бактериальных инфекций.

22. Особенности спектра действия, фармакологические свойства / С.В. Буданов, А.Н. Васильев, Л.Б. Смирнова // Антибиотики и химиотерапия.-2003.-Т.48, №11.-С. 15-22.

23. Бурова, А.А. Роль CHLAMYDIA PNEUMONIAE в этиологии острых бронхитов у детей / А.А. Бурова // Журн. микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии.-2001.-№4.-С.53-55.

24. Вишнякова, Л.А. Адгезия Streptococcus pneumoniae на эксплантантах трахеи мышей и ее ингибирование углеводными препаратами / Л.А. Вишнякова, Ю.В. Резцова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-1999.-№.2.-С.26-28.

25. Вишнякова, Л.А. Пневмококковая и хламидийная инфекция в закрытом коллективе / Л.А. Вишнякова, С.Д. Жоголев, И.Р. Мошкевич // Журн. микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии.-2001 .-№4.-С.60-64.

26. Влияние факторов внешней среды на экспрессию гена MYCOPLASMA PNEUMONIAE, детерминирующего синтез белка адгезии PI / Н.А. Зигангирова, О.И. Бархатова, И.В. Раковская и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии.-2003.-№4.-С. 17-22.

27. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактикике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.Я. Яковлев и др.- М., 2003.- 34с.

28. Внебольничная пневмониягобзор // Международ, журн. мед. практики.-1999.-№.2.-С.48-51.

29. Внеболышчные пневмонии у лиц молодого возраста, вызванные STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE / A.B. Мартынова, В.Б. Туркутюков, Б.Г. Андрюков и др. // Клинич. лаб. диагностика.-2002.-№11.-С. 18-21

30. Выделение, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам Streptococcus pneumoniae / О.И. Кречикова, P.C. Козлов, Т.М. Богданович и др. // Клинич. микробиология и антимикроб, химиотерапия.-2000.-Т.2, №1.-С.88-98.

31. Грузина, В.Д. Коммуникативные сигналы бактерий / В.Д. Грузина // Антибиотики и химиотерапия.-2003.-Т.48, №10.-С.32-38.

32. Гучев, И. А. Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии, основанной на результатах теста Binax Now / И.А. Гучев // Клинич. микробиология и антимикроб, химиотерапия.- 2003.-Т.5, приложение №3.-С.37-44.

33. Гучев, И.А. Насколько реальна угроза резистентности пневмококков для России? / И.А. Гучев // CONSILIUM MEDICUM.- 2004.-Т.6, №1.-С. 14-17.

34. Гучев, И.А. Пневмонии в военных коллективах / И.А Гучев, А.И. Синопальников // Рус. мед. ж'урн.:РМЖ.-2001.-Т.З, №1.-С.25-28.

35. Гучев, И.А. Эффективность и безопасность профилактики инфекций респираторного тракта азитромицином в организованном коллективе / И.А. Гучев // Антибиотики и химиотерапия.-2004.-Т.49, №8-9.-С.34-42.

36. Данилова, Т.А. 13-й Международный конгресс по стрептококкам и стрептококковой инфекции / Т.А. Данилова // Журн. микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии.-1997.-№5.-С.14.

37. Диагностика респираторных микоплазмозов у детей методом полимеразной цепной реакции / Г.В. Кузьмина, Н.К. Курицыеа, Е.А. Мельникова и др. //

38. Генодиагностика инфекционных заболеваний: сборник тезисов 4-й Всерос. науч.-практ. конф., Москва,2002.-С.211-212.

39. Динамика распространения антибиотикорезистентности среди Streptococcus pneumoniae в Москве в период с 1998-2003гг. / С.А. Грудинина, С.В. Сидоренко, В.В. Федорчук и др. // Антибиотики и химиотерапия.-2004.-Т.49, №4.-С.25-33.

40. Дорожкова, И.Р. Усовершенствование методов микробиологической диагностики неспецифической инфекции при туберкулезе / И.Р. Дорожкова, Л.Г. Селина //Проблемы туберкулеза.-1974.-№7.-С.72-75.

41. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств.: пер. с англ.-Смоленск:Амипресс, 1996.-120с.

42. Есипов, С.Е. Новый математический подход при определении концентрации антибиотиков методом диффузии в агар / С.Е. Есипов, Л.Л. Жиркова, В.В. Воронкова // Антибиотики и химиотерапия.-1998.-Т.43, №2.-С.14-19

43. Зубков, М.Н. Микробиологические аспекты диагностики пневмоний / М.Н. Зубков, E.H. Гугуцидзе //Пульмонология.-1997.-№1.-С41-45.

44. Интенсивная терапия / под ред. В.Д Малышева.-М. Медицина,2002.-584с.

45. Карпов; О.И. Комплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей / О.И. Карпов // Антибиотики и химиотерапия.-1999.-Т.44, №8.-С.37-44.

46. Клинико-лабораторные особенности пневмоний, обусловленных C.PNEUMONIAE / О.Л. Тимченко, Н.Д. Ющук., Г.Н. Кареткина и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2003.-№3.-С.46-49.

47. Красильников, И.А. Заболеваемость инфекциями дыхательных путей в Санкт-Петербурге и Северо-Западном округе / И.А. Красильников.-СПб.: Комета, 2000.-120с.

48. Мартынова, А.В. Антибиотикорезистентность культур STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, выделенных у лиц с внебольничной пневмонией / А.В. Мартынова, В.Б. Туркутюков // Журн. микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии.-2004.-№2.-С.81-83.

49. Масалов, Г.И. Диагностическое значение биохимического и цитологического исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа и индуцированной мокроты у больных внебольничной пневмонией: автореф. дис.канд.мед.наук / Масалов Г.И.- Владивосток, 2000. -21с.

50. Масалов, Г.И. Пневмонии. Диагностика, эмпирическая антибактериальная терапия / Г.И Масалов, Б.Г. Андрюков.-Владивосток,2002.-22с.

51. Митрохин, С.Д. Антимикробная активность левофлоксацина / С.Д. Митрохин // Антибиотики и химиотерапия.-2003.-Т.48, №11.-С.23-29.

52. Молекулярно-генетическая диагностика стрептококковой инфекции / Т.С. Шобухова, P.A. Волкова, В.А. Парашина и др. // Клинич. лаб. диагностика.-1999.-№11.-С.26.

53. Никонова, Е.В. Клинико-диагностические аспекты пневмоний / Е.В. Никонова, A.J1. Черняев, А.Г. Чучалин // Пульмонология.-1997.-№1.-С.60-63.

54. Новиков, Ю.К. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний / Ю.К. Новиков //Рус. мед. журн.:РМЖ.-2001.-Т.З, №1.-С.11-16.

55. Новиков, Ю.К. Пневмонии: алгоритм диагностики и лечения / Ю.К. Новиков, В.В. Волков.-М.:Издатель, 2003.-51с.

56. Новиков, Ю.К. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения / Ю.К. Новиков // Рус. мед. журн.:РМЖ.-2004.-Т.12, №21.-С.1226-1231.

57. Новиков, Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний / Ю.К. Новиков // Рус. мед. журн.:РМЖ.-2002.-Т.10, №5.-С.251-254

58. Ноников, В.В. Пневмония: этиология и терапия / В.В. Ноников // Врач.-2001.-№11.-С.8-11.

59. Ноников, В.Е. Ступенчатая (step-down) антибактериальная терапия пневмоний: клинические и фармакологические аспекты / В.Е. Ноников, Н.И. Ленкова, Т.Д. Константинова // Клинич. фармакология и терапия.-1999.-Т.8, №5-С.9-11.

60. Покровский, В.И. Медицинская микробиология / В.И. Покровский, O.K. Позднеев.-М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.-1200с.

61. Поляк, М.С. Теория и практика определения чувствительности микроорганизмов к противомикробным препаратам диск-диффузионным методом (лекция)/ М.С. Поляк // Клинич. лаб. диагностика.-2003.-№1.-С.25-33.

62. Правила и техники получения проб клинического материала для исследования в лаборатории клинической микробиологии: методическиеуказания.-M. ¡Главное управление здравоохранения Администрации Московской области, 1997.-350с.

63. Прозоровский, C.B. Болезнь легионеров (легионелез) / C.B. Прозоровский, В.И. Покровский, И.С. Татарковский.-М. Медицина, 1997,-120с.

64. Прозоровский, C.B. Медицинская микоплазмология / C.B. Прозоровский, И.В. Раковская, Ю.В. Вульфович.-М.Медицина, 1995.-350с.

65. Прянишникова, Л.И. Лизоцимная активность пневмококков: автореф.дис. канд.биол.наук / Прянишникова Л.И. Челябинск, 1989.-24с.

66. ПЦР как метод этиологической диагностики внебольничных пневмоний / Л.В. Артемова, М.Ю. Кириллов, В.А. Бесхлебная и др. // Генодиагностика инфекционных заболеваний: сборник тезисов 4-й Всерос. науч.-практ. конф.-М.,2002.-С.200-201.

67. Раковская, И.В. Лабораторная диагностика микоплазмозов человека / И.В. Раковская, Л.Г. Горина // Клинич. лаб диагностика.-1999.-№.11.-С.6-7.

68. Роль аминопенициллинов в лечении внебольничных инфекций: от редакции // Клинич. фармакология и терапия.-1999.-Т.8, №2.-С.7-9.

69. Самсыгина, Т. А. Структура и чувствительность к антибиотикам возбудителей внебольничных инфекционных заболеваний бактериальной природы у детей / Т.А. Самсыгина, Т.А. Дудина, М.А Корнюшин // Антибиотики и химиотерапия.-2000.-Т.45, №3.-С.15-19.

70. Сидоренко C.B. Происхождение, эволюция и клиническое значение антибиотикорезистентности / C.B. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия.-1999.-Т.44, №12.-С. 19-21.

71. Сидоренко С.В.Резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия / С.В. Сидоренко // Рус. мед. журн.:РМЖ.-1999.-Т.6,№11.-С.717-725.

72. Сидоренко, С.В. Новые возможности и области применения фторхинолонов, проблемы резистености/ С.В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия.-2003.-Т.48, №3/1.-С.12-19.

73. Сидоренко, С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей и антимикробная терапия / С.В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия.-1999.-№.1.-С. 17-22.

74. Синопальников, А.И. Азитромицин (Сумамед): лекарственная форма для внутривенного введения / А.И. Синопальников, И.А. Гучев // Клинич. фармакология и терапия.-2004.-Т. 13, №5.-С.48-52.

75. Синопальников, А.И. Атипичная пневмония: диагностика и лечение (современные представления) / А.И. Синопальников // Врач.-2003.-№8.-С.8-13.

76. Синопальников, А.И. Атипичная пневмония:диагностики и лечение / А.И. Синопальников //Рус. мед. журн.:РМЖ.-2003.-№8.-С.8-13.

77. Синопальников, А.И. Внебольничная пневмония (современные подходы к диагностике и лечению) / А.И Синопальников // Врач.-2002.-№3.-С.29-31.

78. Синопальников, А.И. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых / А.И. Синопальников // CONSILIUM MEDICUM.-2004.-T.6, №4.-С.238-245.

79. Синопальников, А.И. Тяжелый острый респираторный синдром / А.И. Синопальников // Воен.-мед. журн.-2003.-№11.-С.42-53.

80. Страчунский, Л.С. Место макролидов в лечении внебольничной пневмонии/ Л. С. Страчунский // Клиническая микробиология и антимикроб, химиотерапия.- 2003.-Т.5, прил. 3.-С.29-36.

81. Страчунский, Л.С. Пенициллины. Антибиотики. Современные принципы рациональной антибиотикотерапии: сборник материалов науч.-практ. конф., Владивосток,8-9 июня 1999г. -Владивосток: «ИРА» Комсомолка ДВД999.-С.8-27.

82. Страчунский, Л.С. Проблемы и перспективы антибактериальной терапии / Л.С. Страчунский // Рос мед вести.-1998.-№1.-С.23-29.

83. Страчунский, Л.С. Современная антимикробная химиотерапия / Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов.:руководство для врачей.-М.:Боргес, 2002.-220с.

84. Страчунский, Л.С. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии / Л.С. Страчунский.-Смоленск:МАКМАХ,2004.-384с.

85. Страчунский, Л.С. Состояние антибиотикорезистентности в России / Л.С. Страчунский // Клинич. фармакология и терапия.-2000.-Т.9, №2.-С.6-9.

86. Страчунский, Л.С. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний / Л.С. Страчунский // Терапевт. арх.-2001.-Т.73, №3.-С.68-73.

87. Татарковский, И.С. Болезнь легионеров. Легионеллез прошлое, настоящее, будущее / И.С. Татарковский // Медицина для всех.-2000.-№2,-С.23-25.

88. Татарковский, И.С. Возбудители атипичных пневмоний: роль в этиологической структуре пневмоний и особенности лабораторной диагностики / И.С. Татарковский // Клинич. микробиология и антимикроб, химиотерапия.- 2003.-Т.5,прил. 3.-С.9-17.

89. Татарковский, И.С. Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний / И.С. Татарковский // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия.-2000.-Т.2, №1 .-С.60-68.

90. Фесенко, О. Лечение тяжелой внебольничной пневмонии / О. Фесенко // Врач.-2004.-№6 .-С .44-46.111: Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер. М.:Медиа Сфера, 2004.-352с.

91. Характеристика ДНК-связывающих белков M.pneumoniae / T.B.

92. Ширшикова, H.A. Зигангирова, И.С. Хромов и др. // Генодиагностикаинфекционных заболеваний: сборник тезисов 4-й Всерос. науч.-практич. конф.- М.,2002.-С.254-256. '

93. Христолюбова, E.H. Анализ пневмоний больных, умерших на дому / E.H. Христолюбова, Л.И. Волкова//Клинич. медицина.-2001.-Т.79, №7.-С.46-49.

94. Черненькая T.B. Современные проблемы и задачи микробиологической лаборатории многопрофильной больницы / Т.В. Черненькая, М.Б. Богданов // Клинич. лаб. диагностика.-2000.-№2.-С.ЗЗ-Э6.

95. Чижман, М. Этиология внебольничной пневмонии и резистентность к антимикробным препаратам основных возбудителей инфекций дыхательных путей: европейский взгляд / М. Чижман // Клинич. микробиология и антимикроб, химиотерапия,- 2003.-Т.5, №3.-C.3-8

96. Чучалин, А.Г. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников.-М.: Атмосфера, 2005.-200с.

97. Чучалин, А.Г. Пневомния / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е. Чернеховская .-М.: Экономика и информатика, 2002.- 180с.

98. Чучалина, А.Г. Клинические рекомендации и алгоритмы. Пульмонология. / под ред А.Г. Чучалина -М.ЮОО «Волга Медиа»,2004.-72с.

99. Эффективность и безопасность профилактики инфекций респираторного тракта азитромицином в организованном коллективе / И.А. Гучев, О.И. Клочков, Г.В. Иваница и др. // Антибиотики и химиотерапия.-2004.-Т.49,№8-9.-С.34-42.

100. Ютанова, Н.С. Клиническая эффективность кларитромицина в лекарственной форме с замедленным высвобождением при внебольничной пневмонии / Н.С. Ютанова // Антибиотики и химиотерапия.-2004.-Т.49,№3.-С.17-21.

101. Юшон, Ж. Внебольничные пневмонии / Ж. Юшон // Пульмонология.-1997.-№1.-С.56-60.

102. Яковлев, C.B. Антибактериальная терапия тяжелой пневмонии / С.В. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия.-2000.-Т.45,№6.-С.40-43.126: Яковлев, С.В. Антимикробная химиотерапия / С.В. Яковлев.- М.: Фармарус, 1997.-188с.

103. Яковлев, С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций / С.В Яковлев.-М.:Медицина, 1996.-119с.

104. Яковлев, С.В. Микробиологические и фармакологические факторы, определяющие клинический эффект антибиотикотерапии / С.В. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия.-1999.-Т.44,№.5.-С.З-5.

105. A multicenter evaluation of the biotest legionella urinary antigen EIR / T. Harrison, S. Uldum, I.S. Tartakovskii et al. // Clin Microbol. Infect.-1998.-Vol.4.-P.359-65.

106. Acar, J. Resistance patterns of Haemophilus influenzae / J. Acar // J Chemother 1999,-Vol. 11 .-P.44-50.

107. American Society for Microbiology / RS Blosser, DF Sabm, С Tbornsberry et al. // 43rd ICAAC Abstracts.-2003.-Sept.14-17.-P.133.

108. Andriole, V.T. The Quinolones / V.T. Andriole. San Diego, 1998.-P.-229-246.

109. Antibacterial resistance among children with community-acquired respiratory tract infections (PROTEKT 1999-2000) // D. Felmingham, DJ. Farrell, R.R Reinert, et al. // J Infect 2004.-Vol.48.-P.39-55.

110. Antibiotic resistance development in Streptococcus pneumoniae: is there a rolefor mutation frequency? / E. Morfeldt, J. Vallhagen, C. Blomberg et al. //th • ISPPD-4 4 International Symposium on Pneumococci and Pneumococcal

111. Diseases, Helsinki(Finland), May 9-13,2004. Helsinki,2004.-P.138.

112. Barrett-Conner, E. The nonvalue of sputum culture in the diagnosis of pneumococcal pneumonia / E. Barrett-Conner // Am Rev Respir Dis.-1970.-Vol.103.-P.845.

113. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Thorax. 2001.-Vol.56. Suppl. 4.-P. 1-64.

114. Characterization and Prevalence of MefA, MefE, and the Associated msr(D) Gene in Streptococcus pneumoniae Clinical Isolates / M. Daly Melissa, Doktor Stella, Robert Flamm et al. // J. Clin. Microbiology.-2004.-Vol.42, №8.-P.3570-3573.

115. Clonal Dissemination of Macrolide-Resistant and Penicillin-Susceptible Serotype 3 and Penicillin- Resistant Taiwan 19F-14 and 23F-15 Streptococcus pneumoniae Isolates in Japan:-a Pilot Surveillance Study / Kei Kasahara, Koichi

116. Maeda, Keiichi Mikasa, et al. // J Clin. Microbiology.-2005.-Vol.43, №4.-P.1640-1644.

117. Community -acquired pneumonia: development of a bedside predictive model and scoring system to identify the aetiology / A. Ruiz-Gonzales, M Falguera, M Vives et al. // Respir Med.-2000 May .-Vol.94,№5.-P.505-510.

118. Community -acquired pneumonia: etiologic diagnosis and strategy of antibiotic therapy // B.P. Berdal Legionella infection and atypical pneumonias / Tatarkovskii I.S.-Oslo(Norway), 1996.-P. 149-52.

119. Community Prescribing and Resistant Streptococcus pneumoniae II G Barlcai, D Greenberg, E Dreifuss et al II Emerging Inf Dis.-2005.-Vol.1 l,№6.-P.829-836.

120. Community-acquired pneumonia: impact of immune status / LM. Mundy, PG Auwaerter, D Oldach et al. .//Am J Respir Crit Care Med.-1995.-Vol. 152.-P.1309.

121. Decline of erythromycin resistance of group A streptococci in Japan / K. Fujita, K . Murono, M. Yoshikawa et al. // Pediatr Infect Dis J.-1994.-Vol.13.-P. 1075*1078.

122. Disrtibution of mefE and ermB genes in macrolide-resistant strains of S. pneumoniae and their variable susceptibility to various antibiotics/ Toshio Nishijima, Yasuyochi Saito, H. Neu et al. // J Antimicrob. Chemotherapy .-1999.-Vol.43.-P.637-643.

123. Dorca, J. Macrolides and lower respiratory tract infectios / J Dorca, S Padrones, F Manresa // Eur Respir Mon.-2004.-Vol.28-P.78-93.

124. Emergence of multiple antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in Hong Kong/ K.M. Kam, K.Y. Luey, S.M. Fung et al. // Antimicrob Agents Chemother.-1995.-Vol.39.-P.2667-2670.

125. Emergence of vancomycin tolerance in Streptococcus pneumoniae / R. Novak, B. Henriques, E Charpentier et al //Nature.-1999.-Vol.399,№6736.-P.590-593.

126. Escamilla, R. Pneumonia in immunocopromised patients / R. Escamilla, C. Hermant // Eur Respir Mon.-1997.-Vol.3-P. 189-208.

127. Evaluation of housestaff physicians' preparation and interpretation of sputum gram stains for community-acquired pneumonia / MJ Fine, MA Smith, CA Carcon et al. //J Gen Intern Med.-1991.-Vol.6.-P.189.

128. Evaluation of PCR, culture and serology for diagnosis of C. pneumonia respiratory infection / R.P. Verkovjen, D. Willemse et al. // J Clin Microbol.-1998.-Vol.36.-P.2301-7.

129. Ewig, S. Community-acquired pneumonia: epidemiology, risk and prognosis / S. Ewig // Eur Respir Mon.-1997.-Vol.3.-P.13-35.

130. Ewig, S. Severity assessment in community-acquired pneumonia / S. Ewig, H. Schäfer, A. Torres // Eur Respir J.-2000.-Vol. 16.-P. 1193-1201.

131. Factors associated with unknown aetiology in patients with communiti acquired pneumonia / S.Ewig, A. Torres, J. Angrill et al // Eur Respir J.-2002.-Vol.20.-P. 1254-1262.

132. Fiala, M. A study of the combined role of viruses, mycoplasmas and bacteria in adult pneumonia / M. Fiala // Am Rev Respir Dis.-1969.-Vol.257.-P.44.

133. File, TM Jr. The epidemiology of respiratory tract infections / TM Jr. File // Semin Respir Infect.-2000 Sep.-Vol.l5,№3.-P.184-194.

134. Fukuda, A. Primary targets of fluoroquinolones in Streptococcus pneumoniae / A. Fukuda, K. Hiramatsu // Antimicrob.Agents Chemother.-1999.-Vol.43.-P.410-412.

135. Gatermann, S. ß-Lactams and the Lung / S. Gatermann, T.T. Bauer // Eur Respir Mon, 2004.-Vol.28-P.64-77.

136. Geographic distribution of penicillin-resistance of Streptococcus pneumoniae in Brazil: genetic relatedness / M.C.D. Brandleone // Microb. drug resistance mechanisms epidemiol.-1998.-Vol. 4,№3.-P.209-217.

137. Green, DS Empiric therapy of community-acquired pneumonia / DS Green, GS San Pedro // Semin Respir Infect.-2000.-Vol.l5,№3.-P.227-233.

138. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections / H. Huchon, M. Woodhead, G. Gialdroni-Grassi et al. // Eur resp J.-1998.-Vol.1 l.-P.986-991.

139. Herichsen, J. Typing of Streptococcus pneumoniae: past, present, and future / J. Herichsen // Am J Med.-1999.-Vol.26,№107, SuppllA.-P.50-54.

140. Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with wheezing / S. Esposito, F Blasi, L Fioravanti et al. II Eur Respir J.-2000.-Vol.l6.-P.l 142-1146.

141. Jones, R.N. Epidemiology, laboratory detection, and therapy of penicilliniresistant streptococcal infections / R.N. Jones, W.R. Wilson // Diagn Microbiol Infect Dis.-1998.-Vol.31,№3.-P.453-459.

142. Klugman, K.P. Hidden epidemic of macrolide-resistant pneumococci / K.P. Klugman, J.R. Lonks // Emerging Inf Dis.-2005.-Vol.1 l,№6.-P.802-806.

143. Marrie, TJ. Community-acquired pneumonia requiring Hospitalization: a 5-year prospective study / TJ. Marrie, H. Durant, L. Yates // Rev Infect Dis.-1989.-Vol.ll.-P.586.

144. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in two child-care centers / PM Adcock, P Pastor, F Medley et. al. // J Infect Dis.-1998.-Vol.38-P.273-281.

145. Mihaila-Amrouche, L Clonal spread of emm Type 28 isolates of Streptococcus pyogenes that are multiresistant to antibiotics / L. Mihaila-Amrouche, A. Bouvet, J Loubinoux // J Clin Microb.-2004,-Vol.42,№8.-P.3844-3845

146. Molecular approaches to diagnosis of pulmonary diseases due to M.pneumoniae / Horn V. Abele, Busch U., Nitscheo et. al // J Clin Microbiol.-1998.-Vol.36.-P.548-51.

147. Molecular epidemiology of Streptococcus pneumoniae causing invasive disease in 5 countries / B. Henriques, M Kalin, M. Kaku et. al. // J Infect Dis.-2000.-Vol. 182,№3 .-P.833-839.

148. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests bacteria that grow aerobically. Approved standard. 5th ed. NCCLS Document M7-A5,2000.-Vol.20.-P.2.

149. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: 12th informational supplement. Wayne (PA): NCCLS, 2002; Document Ml00-S12, Vol.22,№1.-P.19.

150. Niederman, M.S. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention / M.S. Niederman // Am J Respir Crit Care Med.-2001.-Vol.163,-P.1730-1754.

151. Ortqvist, A. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections in adults / A. Ortqvist // Eur Respir J. -2002.-Vol.20,Suppl. 36.-P. 4045.

152. Penicillin-resistant and intermediate (Streptococcus pneumoniae in Saudi Arabia / A.M. Shibl, A.O. Osota, N.V. Kasheeh et al. // J Chemotherapy.-2000.-Vol.12.-P.134-137.

153. Possible overestimation of penicillin resistant Streptococcus pneumoniae colonization rates due to misidentification of oropharyngeal streptococci / C.W. Wester, D. Ariga, C. Nathan et al. // Diagn Microbiol Infect Dis.-2000.-Vol.42,№4.-P.263-268.

154. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America / J.G. Bartlett, Breiman R, L. Mandell et al // Clin Infect Dis.-2000.-Vol.31 .-P.347-382.

155. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia / MJ Fine, MA Smith, CA Carson et al. // JAMA.-1996.-Vol.275.-P. 134.

156. PROTECT study group // 43rd ICCAAC Abstracts. American Society for Microbiology / DJ Farrell, RR. Reinert.- 2003.-Sept. 14-17.-P. 129.

157. Rapid Detection of C. pneumoniae by PCR / C.A. Jantos, R Roggendorf, T.N. Wupperman et al. // J Clin Microbol. -1998.-Vol.36.-P.1890-94.

158. Rapid identification of nine microorganisms causing acute respiratory tract infections by single-tube multiplex reverse transcription-PCR feasibility study / B. Grondahl, W. Papper, A. Hoppe et al. // J Clin Microbol.-1999.-Vol.37.-P.l-7.

159. Reccurence of pneumonia in relation to the antibody response after pneumococcial vaccination in middle-aged and elderly adults / J. Hedlund, A Ortquist, Konradsen Helle Bossen et. AI // Scand J Inf Diseases.-2000.-Vol.3,№3.-P.281-286.

160. Relative Fitness of Fluoroquinolone-resistant Streptococcus pneumoniae / N. Johnson Crystal, David E. Briles, William H Benjamin et al. // Emerging Infectious Diseases.- 2005.-Vol.l 1, №6.-P.814-819.

161. Rowland, KE. The impact of penicillin resistance on the outcome of invasive / KE. Rowland, JD. Turnidge // Aust N Z J Med.-2000 Aug.-Vol.30,№4.~P.-441-449.

162. Schito, G.C. The impact of antibiotic resistance in the management of lower respiratory tract infections / G.C. Schito, A. Márchese // Eur Respir Mon.-2004.-Vol.28.-P.131-140.

163. Seif-medication with Antimicrobial Drugs in Europe / L. Grigoryan, F.M. Haaijer-Ruskamp, G.M. Burgerhof et al // Emerging Inf Dis.-2006.-Vol,№12.-P.~ 452-459.

164. Spread of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae in South Korea / J.H. Song, J.W . Yang, K.R. Peck et al. // Ibid,1997.-Vol.25.-P.747-748.

165. Suspectibility to antimicrobals of Streptococcus pneumoniae strains isolated from clinical specimens:

166. Abstr. 30th JUÁTLD World Conf. / V. Grigorova, M. Sredkova, V. Ropova, et al. // Int Tuberc Lung Diseases .-1999.-Vol5.-9 Suppl 1.-P.204-205.

167. Ten-year review of invasive pneumococcal diseases in chidren and adults from Uruguay: clinical spectrum, serotypes, and antimicrobial resistance / M.

168. Hortal, T. Camou, R Palacio et.al.Vlnt J Infect Dis.-2000.-Vol.4.-Suppl.2.-P.91-95.

169. Three-year multicenter surveillance of systemic pneumococcal infections in children / S. Kaplan, E. Mason, W Barson et al. // Pediatrics.-1998.-Vol.l02.r P.377-382.

170. Waterer, GW. The impact of blood cultures on antibiotic therapy in pneumococcial pneumonia / GW Waterer, SG Jennings, RG Wunderink // Chest.-1999.-Vol. 116,№5 .-P. 1278-1281.

171. Williams, J.D. Antibiotic Policy / J.D. Williams // Scand J Infect Dis.-1996-Vol.49,Supp 1 .-P. 175-181.