Эпидемиологические и иммунологические аспекты токсоплазмоза в Республике Таджикистан тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Муллоджанова, Манижа Масудовна

• Муллоджанова, Манижа Масудовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Муллоджанова, Манижа Масудовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления об эпидемиологическом надзоре.

1.2. Биология Т

§опсШ и пути передачи возбудителя.

1.3. Организация эпидемиологического надзора за токсоплазмозной инфекцией.

1.4. Патогенез и иммунный ответ при токсоплазмозе.

1.5 Диагностика токсоплазмоза.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА З.ИСТОЧНИКИ ЗАРАЖЕНИЯ ТОКСОПЛАЗМОЗОМ

ЛЮДЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН.

3.1. Экологические предпосылки циркуляции Т

§опсШ в природных комплексах Таджикистана.

3.2. Частота распространения Т^опсШ среди сельскохозяйственных животных, птиц и грызунов.

ГЛАВА 4.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ТОКСОПЛАЗМОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН.

4.1. Частота распространения Т^опсШ среди населения Таджикистана.

4.2. Распространение токсоплазмоза среди населения в различных зонах республики.

4.3. Широта распространения токсоплазмозной инфекции среди групп риска.

4.4. Изучение структуры титров антител к Т

§опс1п среди отдельных групп населения республики.

4.5. Исследование населения из групп риска на иммуноглобулины класса М и индекс авидности.

4.6. Характеристика иммунного статуса у лиц с токсоплазмозной инфекцией.

ГЛАВА 5. ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

НАДЗОРА ЗА ТОКСОПЛАЗМОЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

5.1. Организация работы по эпидемиологическому надзору за токсоплазмозом.

5.2. Оценка и прогнозирование эпидемиологической обстановки по токсоплазмозу.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологические и иммунологические аспекты токсоплазмоза в Республике Таджикистан»

В последние годы исследования по проблеме токсоплазмоза приобретают все большее значение и на национальном и на международных уровнях. Актуальность этих исследований определяется возрастанием удельного веса этой патологии в различных возрастных группах населения. Этому способствуют следующие факторы: с одной стороны созданы и внедряются в практику современные высокочувствительные методы диагностики этого протозооноза, а с другой рост числа иммунодефицитных состояний человека различного генеза, связанных с врожденной патологией иммунной системы и вторичными иммунодефицитами, обусловленными загрязнением окружающей среды и другими причинами, нарушающими гомеостаз организма, способствуют манифестной реактивации паразитов, хотя подавляющее число случаев протекает стерто или инаппарантно. Одним из факторов реактивации является ВИЧ-инфекция (131, 136).

До настоящего времени интерес к проблеме СПИДа в нашей республике был направлен преимущественно на разработку методов детекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и массовый скрининг населения. Совсем без внимания оставались СПИД-ассоциируемые заболевания, которые трансформируют ВИЧ-инфекцию в СПИД, приводя больных к гибели (27,70,89). Определенное место в ряду СПИД-ассоциируемых инфекций занимает токсоплазмоз (142,159,163). В последние годы выявилась особенность токсоплазмоза, имеющая важное медицинское значение, латентно протекающая инфекция на фоне дефицита клеточного звена иммунитета может активизироваться и приводить к тяжело протекающему токсоплазмозу (159).

Изучение токсоплазмоза представляет важную медицинскую проблему, так как является одной из причин внутриутробной патологии. С внутриутробным токсоплазмозом связывают самопроизвольное прерывание беременности, врожденные пороки развития, преждевременные роды, мертворождения, заболевания новорожденных и детей раннего возраста (14,162). Эта патология является весьма серьезной проблемой, учитывая высокий процент инвалидизации детей с врожденной токсоплазменной инфекцией и возможность проявления поражений ЦНС, слухового и зрительного анализаторов спустя десятилетия. Появившиеся новые аспекты в отношении оппортунистических инфекций (инфекции, развивающиеся в инфицированном организме на фоне нарушений иммунной системы) требуют новых подходов к изучению частоты их распространения и их значения в развитии заболеваний (14). Отсутствие патогномоничных симптомов превращает дифференциальную диагностику токсоплазмоза в серьезную клиническую проблему. Окончательное установление прижизненного диагноза возможно только при использовании лабораторных методов исследования (7, 106, 159, 173)

Усовершенствование методов диагностики токсоплазмоза с целью повышения диагностической значимости является актуальным и требует решения ряда задач.

Последние работы, определившие важность проблемы токсоплазмоза в Таджикистане, были проведены в конце 60-х годов (Исмоилов И.И.), и несмотря на актуальность этой проблемы, до сих пор не разработана система эпидемиологического надзора за токсоплазмозом и не отработаны принципы серологического мониторинга за инфекцией, что не позволяет обеспечить учет и регистрацию случаев заболевания токсоплазмозом. До настоящего времени токсоплазмоз не подлежит обязательной регистрации в статистических формах отчетности, отсутствовали данные об их распространенности в Таджикистане. Для оценки и прогнозирования эпидемиологической ситуации по токсоплазмозу необходима разработка системы эпидемиологического надзора. Материалы, полученные при серологическом скрининге, послужат информацией в системе эпидемиологического надзора за токсоплазмозом. Это и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: по материалам серологического мониторинга выявить закономерности распространения токсоплазмоза на территории РТ, а также в различных возрастных группах населения. Разработать методические и организационные принципы серологического мониторинга в сис1еме эпидемиологического надзора за токсоплазмозом.

Задачи исследования:

1 .Изучить частоту инфицированности токсоплазмозом млекопитающих и птиц в различных климато-географических зонах республики, чюбы выявить возможные источники инфекции.

2. Изучить частоту инфицирования Т.§опсШ населения РТ.

3. Установить эпидемиологическую роль Т^опсШ в патологии детского и взрослого населения РТ.

4. Установить надежность лабораторных тестов для диагностики токсоплазмоза.

5. Разработать систему серологического мониторинга за токсоплазмозом, как основу эпидемиологического надзора за этой нозологической формой.

Научная новизна:

1. Получены новые данные о широте распространения Т^опсШ среди различных групп населения разных регионов РТ с помощью высокочувствительных методов диагностики с использованием новейших тест-систем. Показана неравномерность распространения токсоплазмозной инфекции и установлена обратная зависимость между инфицированностью Т.§опс1п и высотой местности над уровнем моря и связанными с ней ландшафтными и климатическими особенностями, оказывающими влияние, позитивное или негативное, на жизненный цикл токсоплазм.

2. Установлена этиологическая роль Т^опсШ в патологии детского и взрослого населения РТ.

3. Показана необходимость комплексного подхода к диагностике токсоплазмоза с учетом информативности различных методов исследования: иммуноферментного анализа (для определения антител классов 1§ в, 1§ М и расшифровки поликлопального 1§ О-ответа), иммунологических методов.

4. Показаны особенности нарушений иммунного гомеостаза при хроническом токсоплазмозе у лиц, составляющих группу высокого риска. Эти нарушения отражают закономерное вовлечение клеточного и гуморального звена в процесс элиминации паразитов.

5. Разработаны система серологического мониторинга и предложения по организации эпидемиологического надзора за токсоплазмозом.

Практическая значимость:

Полученные данные об особенностях эпидемиологической ситуации по токсоплазмозу в РТ, частоте выявления Т^опсШ среди взрослого и детского населения и отдельных «группах риска», легли в основу мер по совершенствованию их профилактики. Разработаны и оформлены в методических рекомендациях «Токсоплазмоз (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)».

Результаты по эпидемиологическому надзору за токсоплазмозом включены в методические рекомендации «Эпидемиологический надзор за оппортунистическими инфекциями».

Разработаны методические подходы к диагностике токсоплазмоза с учетом рекомендаций по выявлению лиц для обследования на токсоплазмоз и оптимального сочетания лабораторных тестов в различных группах детского и взрослого населения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. На территории Таджикистана токсоплазмоз имеет широкое распространение. Установлена неравномерность в распространении Т.§опс1п в зависимости от высоты над уровнем моря. Наибольшая частота

Т.§опс1п отмечалась в Хатлонской области и составила 24,2 %, с наименьшей частотой в ГБАО (Памир) 9,1 %.

2. Медико-социальная значимость токсоплазмоза определяется , прежде всего, формированием акушерско-гинекологической и перинатальной патологии, а также как оппортунистическая инфекция при иммунодефицитных состояниях.

3. Иммуноферментный анализ является высокоинформативным тестом в системе серологического мониторинга и лабораторной диагностики токсоплазмоза. Причем, комплексное исследование лабораторных тестов позволяют получить более ценную диагностическую информацию, определяющую не только инфицирование , но и ее стадию.

4. Комплекс высокоинформативных лабораторных тестов для диагностики токсоплазмоза необходим для серологического надзора за э;ой инфекцией, основой которого является серологический мониторинг. Внедрение результатов исследований.

Разработаны методические подходы к комплексному серологическому и иммунологическому обследованию и внедрены в практику Городской инфекционной больницы, Детской инфекционной больницы, Республиканского диагностического центра, НИИ охраны материнства и детства МЗ РТ, Республиканской офтальмологической больницы. По результатам работы изданы методические рекомендации «Токсоплазмоз (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)», утвержденные МЗ РТ от 25.12.2001г. Апробация работы.

Основные результаты работы доложены на республиканской научной конференции общества терапевтов (Душанбе, 1999), научно-практической конференции ТНИИПМ (Душанбе, 2002), научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2002), кафедре глазных болезней ТГМУ (Душанбе, 2000)

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Муллоджанова, Манижа Масудовна

ВЫВОДЫ.

1. Частота инфицирования населения Республики Таджикистан Т. gondii составляет в среднем 17,8 %.

2. Основными источниками токсоплазмоза в республике являются крупный и мелкий рогатый скот, инфицированность которого составляет 25,7 % и 24,6 % соответственно. Степень их инфицированности определяется природными условиями мест содержания. В долинно-предгорных зонах серопозитивные результаты выявляются в 5,3 чаще, чем в высокогорье.

3. Т. gondii выступает в качестве одного из важных эпидемиологических факторов в формировании акушерско-гинекологического анамнеза, пре- и перинатальной патологии, а также поражений других органов и систем на фоне иммунодефицитных состояний.

4. Определены группы высокого риска инфицирования Т. gondii, к которым относятся: беременные женщины, с угрозой прерывания беременности, с отягощенным акушерским анамнезом, новорожденные с врожденными пороками развития и проявлениями внутриутробной инфекции, лица, с клиническими проявлениями токсоплазмоза (прежде всего, с поражениями ЦНС, органов зрения, иммунодефицитными состояниями).

5. Иммуноферментный анализ является высокоинформативным тестом в системе серологического мониторинга и лабораторной диагностики токсоплазмоза, позволяющий определить интенсивность циркуляции среди популяции Т. gondii и состояние иммунитета у населения.

6. При диагностике токсоплазмоза, а также при контроле лечения, наряду с комплексом серологических тестов необходимо изучение иммунного статуса.

7. Существенные нарушения у больных токсоплазмозом обнаружены в Т-системе иммунитета. Они проявлялись в уменьшении содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов и повышения процента Т-супрессоров. Индекс Тх/Тс у больных составил 0,95, а у практически здоровых - 1,53. Показатели гуморального иммунитета менялись незначительно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях своевременного выявления токсоплазмоза среди беременных внедрить в клиническую практику серодиагностические исследования содержания Ig G и наличия Ig М к Т. gondii у женщин до наступления планируемой беременности, в 1 триместр, 2 триместр, 3 триместр беременности. Особое внимание следует уделить женщинам с отягощенным акушерским анамнезом.

2. В группу риска по токсоплазмозу следует отнести всех родителей детей с врожденной патологией: гидроцефалией, микроцефалией, признаками поражения глаз, ЦНС, сердечно-сосудистой, лимфаденопатией, анемией, гепатоспленомегалией и снижением иммунологической резистентности.

3. Все вышеуказанные тесты необходимо использовать среди пациентов в процессе лечения и диспансерного наблюдения с частотой 2 раза в год. Среди беременных женщин - 1 раз в триместр.

4. Для профилактики приобретенного токсоплазмоза среди населения необходимы усилия не только медицинских НИИ, но и ветеринарных, активное участие практических медицинских и ветеринарных работников и, безусловно, санитарно-просветительская работа среди населения.

5. ВИЧ- инфицированным лицам необходимо пройти тест на наличие оппортунистических инфекций, к числу которых относится токсоплазмоз.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Муллоджанова, Манижа Масудовна, 2005 год

1. Бейер Т.В. Клеточная биология споровиков возбудителей протозойных болезней животных и человека. - Л., Наука, 1989. -С.116-124.

2. Бейер Т.В., Лысенко А.Я. Токсоплазмоз: факты и домыслы. Сообщение 1. Биология и жизненный цикл возбудителя // Мед. паразитол. и паразитарные болезни 1984.-№ 2 - С.57-64.

3. Беляков В.Д. Эпидемиологический надзор основа современной организации противоэпидемической работы // Журн. Микробиол., эпидемиол., иммунобиол. - 1985. - № 5. - С.53-58.

4. Биглхол Р., Бонита Р., Колстрем Т. Основы эпидемиологии. ВОЗ. Женева. 1994.

5. Болотович A.B., Чернецова Л.Ф., Ермаков Н.В., Болотович И.М. Ведение беременности при герпесной, цитомегаловирусной инфекциях, краснухе, хламидиозе и токсоплазмозе. Научный вестник тюменской медицинской академии. №2(6). Тюмень 2000 г.

6. Васильева В.И. Роль иммунологических исследований в системе эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями // тезисы XVII съезда Всесоюзного общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 1989. - с. 27-28.

7. Вахба А.Х. В. Роль современных лабораторных служб в эпидемиологическом надзоре за инфекционными заболеваниями и борьбе с ними. // В кн.: Инфекционные болезни. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ. - 1974.-е. 42-46.

8. Гаврилова JI.O., Аутеншлюс А.И. Морфологические изменения нуклеолярного аппарата лимфоцитов как показатель чувствительности к туберкулину и токсоплазменному антигену// Педиатрия,- 1989; 7: 43-47.

9. Далматов В.В., Боровский И.В., Готвальд Р.Н. и др. Принципы построения программ и организация эпиднадзора за инфекционными болезнями. Омск. 1989. - С. 153. - Деп. Во ВНИИМИ МЗ СССР 05.04.89, № Д-17468.

10. Далматов В.В., Матущенко A.A. Вопросы методологии и организации эпидемиологического надзора за инфекциями // Природноочаговые болезни человека: Республ. сб. научных работ. Омск. 1990.-е.3-16.

11. Дегтярев A.A. Основы эпидемиологического анализа. Л.-1982. - 284с.

12. Долгих В.Т. Основы иммунопатологии. Н.Новгород, 1998.-С.203.

13. Исмоилов И.И. Некоторые данные о токсоплазмозе в г. Душанбе. Тезисы конференции по итогам научно-исслед. работы ДИЭГ за 1965 г., Душанбе, 1966- с. 42-43.

14. Исмоилов И.И. Токсоплазмоз в животноводческих и птицеводческих хозяйствах Таджикистана. Материалы 1-ой Респ. конференции по проблемам снижения инфекционных заболеваний и оздоровления внешней среды. Душанбе, 1967.- с. 118-119.

15. Исмоилов И.И. Инфицированность токсоплазмозом городских и сельских жителей Таджикистана. Материалы научно-практической конференции в г.Пенджикенте. Душанбе, 1969.- с. 77-78.

16. Исмоилов И.И., Дегтярев Ю.Л., Халимов М.Х. Некоторые природноочаговые заболевания в Таджикистане. Материалы научно-практической конференции в г. Нуреке., Душанбе, 1969.-е. 54-58.

17. Казанцев А.П., Попова Н.И. Внутриутробные инфекционные заболевания у детей и их профилактика Д.: Медицина.-1980.-С. 232 .

18. Кислых E.H., Максименюк Е.В., Ватаманюк М.Ю., Лузан Д.П. Применение иммуноферментных тест-систем для выявления маркеров оппортунистических инфекций и иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных//Лабораторная диагностика. 1999. -№ 3. - С.33-35.

19. Ковалева Е.П. О социально-экономической концепции эпидемического процесса Б.Л. Черкасского // ЖМЭИ.-1989.-№ 1.- с.83-86.

20. Коновалова С.И. Токсоплазмоз в Омской области (эпидемиологическое исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. Томск.- 1964. - 24 с.

21. Коновалова С.И. К вопросу об источниках заражения токсоплазмозом людей в Омской области // В кн.: Медицинская география.- г.Омск.-1970.- с.154-157.

22. Коновалова С.И. Биологические особенности токсоплазм, их циркуляция в природе и вопросы иммунитета: Автореф. дис. док. биол. наук.- Ама-Ата.-1972.- 37 с.

23. Лукьянова Т.А. Серодиагностика токсоплазмоза методом ИФА у детей //Педиатрия. 1996,- № 4.- С. 30-33.

24. Лысенко А .Я., Лавдовская М.В. СПИД ассоциируемые инфекции и инвазии.-М.-1992.-380 с.

25. Лысенко А.Я. Токсоплазмоз: факты и домыслы. Сообщение 2. Пути циркуляции возбудителя // Мед. паразитол. и паразитарн. болезни.-1984.-№3.- с.45-53.

26. Лысенко А.Я., Асатова M.M. Токсоплазмоз: факты и домыслы. Сообщение 3. Врожденный токсоплазмоз.- Мед. паразитол. и паразитарн. болезни.- 1986.-№ 6.- с.65-76.

27. Матэрнова В., Чатар Г. Диагностика и лечение токсоплазмоза в инфекционной клинике// Мед. паразитол. и паразитарн. болезни.-1985;3:73-77.

28. Мирзоев С.М Клинико-иммунологические особенности токсоплазмоза у детей.// Автореф. дис. канд.мед.наук. Душанбе. 2001.

29. Метакса Ю.Г., Цьшкаловский И.Б. Распознавание токсоплазмозных лимфаденитов // Врачебное дело.- 1988; 3:1 16-118.

30. Мороз В.В. Клинико-иммунологические особенности диагностики токсоплазмоза // Новое в ИФА диагностике (м-лы III конференции «Диаплюс»).- Суздаль. - 1992.- с.25-26.

31. Назаров В.Г., Мысяков В.Б., Зыков C.B. и др. К вопросу инфекции плода и новорожденного // Педиатрия.-1992.- № 1 . с. 33-37.

32. Никифоров В.Н., Мороз Б.В. Реальный подход к проблеме токсоплазмоза // Мед. паразитол. и паразитарн. болезни. 1987. №5.-с.88-90.

33. Никифоров В.Н., Лысенко А.Я., Бакулева Л.П. и др. Некоторые итоги и перспективы изучения проблемы токсоплазмоза // Мед. паразитол. и паразитарн. болезни.- 1988.- № 4. с. 36-40.

34. Падюков Л.Н. Иммунохимические методы диагностики // Современные методы иммунохимической и молекулярно-биологической диагностики в медицине. М.: АМН СССР, 1992. - С.3-6.

35. Пап А.Г. Токсоплазмоз у беременных. Киев: Здоровье,- 1972.- 152 с.

36. Покровский В.И. Пути оптимизации эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями в стране // Журн. микробиол. эпидемиол. иммунобиол.- 1986.- № п.- с.3-7.

37. Покровский В.И., Малаев В.В., Семина H.A. Роль лабораторных исследований в диагностике и мониторинге инфекционных болезней //

38. Пленарные лекции на V Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике.-М.- 1995.- с. 13-21.

39. Покровский В.И. Основные направления развития эпидемиологического надзора в современных условиях // Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями. М.-1987,- с. 5-11.

40. Пыпа JI.B., Яворский O.A., Базилевич E.H. Авидность антител класса Ig G для T.gondii новый серологический показатель активного токсоплазмоза.//Лабораторная диагностика. № 2. 2001. С.46-48.

41. Слушкий В.И. Вопросы эпидемиологии токсоплазмоза и его значение в патологии человека: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М.- 1969.- 22 с.

42. Смайкина М.Г., Ковалева Е.П., Хохлова З.Е., Когой Т.Ф. Внутримозговые кальцификаты, как ранний признак при приобретенном токсоплазмозе // В кн.: Токсоплазмоз. Киев.- 1969.-с.211-213.

43. Тобольская Л.В. Материалы изучения врожденного токсоплазмоза в г. Омске: Автореф. дис. канд. мед. наук. Томск.- 1971.- 22 с.

44. Токсоплазмоз у детей (клиника, диагностика, лечение и профилактика): Методические рекомендации / МЗ СССР. Главное управление охраны материнства и детства.- М.- 1989.

45. Фадеева М.А., Лукьянова Т.А., Тамарова Л.Д., Шевкунова Е.А. Диагностика врожденного токсоплазмоза.-1987;2:76-80.

46. Филиппова-Нутрихина З.Л., Шевкунова Е.А. Врожденный токсоплазмоз и его социально-экономическое значение// Педиатрия.- 1989; 2: 96-99.

47. Филиппова-Нутрихина З.Л. Врожденный токсоплазмоз // В сб. научных трудов «Токсоплазмоз: продолжение дискуссии и перспективы научных исследований» АН СССР. Всесоюзное общество протозоологов.- М.-1990. с.3-7.

48. Халабуда И.З. Серологические и паразитологические исследования на токсоплазмоз собак и кошек // В кн. Токсоплазмоз.- Киев. 19996.-с.23-26.

49. Чебуркин А.В. Клиника и дифференциальная диагностика врожденного токсоплазмоза // Мед. паразитол. и паразитарн. болезни.- 1984.- № 5. — с.53-57.

50. Черкасский Б.Л. Социально-экологическая концепция в эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней // Мед. паразитол. и паразит, болезни.- 1985.- № 6 с. 3-8.

51. Шевкунова Е.А. Об источниках и путях заражения токсоплазмоза // Мед. паразитол. и паразитарн. болезни. 1987.- № 3.- с.42-48.

52. Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями // Хроника ВОЗ.- 1974.- Т.- 28.-№ 8.- 502 с.

53. Яковлев А.Т., Зыкин А., Рыбкин B.C., Иммуноферментный анализ в микробиологии. Издательство Саратовского университета. 1990.-С.112.

54. Agha F., Sadaruddin A., Ghafoor A. Immunoglobulins and serum proteins in toxoplasmosis//JPMA-J.Pak.Med.Assoc.- 1992.- Feb;42(2): 42-3.

55. Ahmad M., Iqbal J., Mansoor A., Khan A.H. Toxoplasmic lymphadenitis—a clinicopathological study// Л'МА-ТРакЛУЫ.Assoc.-1991.- Dec; 41(12): 303-5,

56. Akiner M.N., Saatci M.R., Yilmaz O., Erekul S. Intraglandular toxoplasmosis lymphadenitis of the parotid gland // J.Laryngol. Otol.-1991.- Oct; 105(10):860-2.

57. Antoniou M., Tselentis Y, Babalis T, Gikas A, Fioretos M. et al. /The seroprevalence of ten zoonoses in two villages of Crete, Greece //Eur. J. Epidemiol, 1995. - Aug ; 11 (4); 415 - 23.

58. Bakht F. R, Gentry L. O. Toxoplasmosis in pregnancy : an emerging concern for family physicians // Am. Fam. Physician. 1992. - Apr: 45 (4) : 1683-90.

59. Bale J.F., Murph J.R. Congenital infections and the nervous system // Pediatr.Clm.North.Am.- 1992,- Aug; 39(4): 669-90.

60. Bessieres M.H., Roques C., Berrebi A., Barre V., Cazaux M., Seguela J.P. /JgA antibody response during acquired and congenital toxoplasmosis // J. Clin. Pathol. 1992/ - Jui: 45(7); 605 - 8.

61. Bretagne S., Costa J.M., VidaudM., Iran J., Nhieu V., Fleury-Feith J. Detection of Toxoplasma gondii by competitive DNA amplification of bronchoalveolar lavage samples// J.Infect.Dis.-1993.- Dec: 168(6): 1585-8.

62. Brooks R.G., Me Cabe R.E., Remington J.S. Role of serology in the diagnosis of toxiplasmic lymphadenopathy. Rev. Infect. Dis. - 1987. - vol. 9. - P. 1055-1062.

63. Burg J.L., Grover C.M., Pouletty P., Boothroyd J.C. Direct and sensitive detection of a pathogenic protozoan. Toxoplazma gondii by polymerase chain reaction. J. Clin. Microbiol. - 1989 - V. 27. - P. 1787 - 1792.

64. Choi W.Y., Nam H.W., Youn JH., Kim WS., Kim W.K. Toxoplasma antibody titers by indirect latex agglutination test in patients of Kangnam St. Mary's Hospital and Cheju Medical Center// Kisaengchunghak-Chapchi.- 1989,- Sep; 27(3): 171-5.

65. Daffos F., Foresrier F., Capella-Pavlovsky M. et al. Prenatal management of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis.- N. Engl. J. Med.-1988.- V.318-P. 271-275.

66. Dahlquist G.G., Ivarsson S., Lindberg B., Forsgren M. /Maternal enteroviral infection during pregnancy as a risk factor for chilhood // Diabetes. 1995. -Apr; 44 (4); 408- 13.

67. Darrow W.W. et al. Cofactors in the devejopment of AIDS and AIDS-related conditions // Internatinal conference on AIDS. France, 1986.

68. Decoster A., Slizewicz B., Simon J. et al. Platelia-Toxo Ig A, a new kit for early diagnosis of congenital toxoplasmosis by detection of anti-30 immunoglobulin A antibodies. J.Clin.Microbiol. - 1991. - Vol. 29. - P. 2291-2295.

69. Del Bono V., Canessa A., Bruzzi P. et al. Significanse of specific immunoglobulin M in the chronological diagnosis of 38 cases of toxoplasmic limphadenopathy. J. Clin. Microbiol. - 1989. - Vol. 27. - P. 2133 -2135.

70. Desmonts G. A propos de limmunite de linfection toxoplasmigue chez la femme enceinte en France. Arch. Fr. Pediatr.- 1986- v.43- P.367-368.

71. Desmonts G., Couvreur J. Toxoplasmosis. Report of a WHO Meetiing of Investigators. Geneva. - 1969.

72. Desmonts G., Daffos F., Forestier F. et al. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Lancet. - 1985 - Vol. 1 - P. 500-504.

73. Djurkovic-Djakovic O. Toxoplasma infection and pathological outcome of pregnancy// Gynecol. Obstet. Invest.- 1995; 40(1): 36-41.

74. Dubey J.P. In: Parasitic Protozoa.-New York - 1977. - Vol.3 - P. 101237.

75. Dutton G.N. /Recent developments in the prevention and treatment of congenital toxoplasmosis // Int. Opthalmol. 1989. - Dec; 13 (6) ; 407 -13.

76. Epps R.E., Pittelkow M.R., Su W.P. TORCH syndrome /7 Semin.Dermatol. -1995.-Jun; 14(2): 179-86.

77. Essawy M., Khashaba A., Magda A., el Kholy M., Elmeya S., Samy G. /Study of congenital toxoplasmosis in Egyptian newborns // J. Egypt. Public Health Assos. - 1990 ; 65 (5 - 6); 669-80.

78. Etheredge G.D., Frenkel J.K. /Human Toxoplasma infection in Kuna and Embera children in the Bayano and San Bias, eastern Panama. // Am. J.Trop. Med. Hyg. 1995. - Nov; 53 (5); 448-57.

79. Foulon W., Naessens A., Mahler T., de Waeje M., de Catte L., de Meuter F. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis// Obstet.Gynecol.-1990.-~Nov; 76(5 pTl): P 769-72.

80. Foulon W., Naessens A., Derde MP. Evaluation of the possibilities for preventing congenital toxoplasmosis// AmJ.Perinatol. -1994.-Jan;. 11(1): 5762.

81. Foulon W., Naessens A., de Catte L., Amy J-J. /Detection of congenital toxoplasmosis by chorionic villus sampling and early amniocentesis // Am. J. Obstet., Gynecol. 1990 ; 163 : 1511-3.

82. Fortier B., Rolland D., Ajana F. et al. Detection of specific antybodies to Toxiplasma gondii by a competitive enzyme immunoassay using a monoclonal antybody against the P30 antigen.- Eur. J. Clin. Microbiol. Inftct. Dis. 1991.-vol.10.- P.38-40.

83. Franklin D.M., Dror Z., Nishri Z. The prevalence and incidence of Toxoplasma antibodies in pregnant women // Isr.J.Med.Sci.- 1993 .-May; 29(5): 285-6.

84. Frenkel J.K. A pathologists's look at infectious diseases: selection by AIDS other infections, clinical types of immunities and vaccine expectations. -Amer. J. Trop. Med. Hyg.-1989.-Vol.40 № 4.- P. 335-343.

85. Frenkel J.K. Toxoplasmosis. Symposium on parasitic infection.- Pediatr. Clin. North Am.- 1985.- vol.32.-p.917-932.

86. Georgiev V.S. Management of toxoplasmosis// Drugs.- 1994.- Aug; 48(2): 179-88.

87. Goldsmith R.S., Kagan LG., Zarate R., Reyes-Gonzalez MA., Cedeno-Ferreira J. Low Toxoplasma antibody prevalence in serologic surveys of humans in southern Mexico // Arch.Invest.Med.(Mex).-1991.- Jan-Mar; 22(1): 63-73.

88. Hajeer A.H., Balfour A.H., Mostratos A., Crosse B. Toxoplasma gondii: detection of antibodies in human saliva and serum// Parasite.Imimmol. -1994.-Jan; 16(1): 43-50.

89. Haldar P.K., Ganguly V., Gangopadhyay B., Raha P.K., Basale S. /Serological study of human toxoplasmosis in Calcuta // J. Indian. Med. Assoc. 1993. - Oct; 91 (10); 252-4.

90. Hayde M., Salzer H.R., Gittler G., Aspock H., Pollak A. / Microparticle enzyme immunoassay (MEIA) for toxoplasma specific immunoglobulin G in comparison to the Sabin-Feldman dye test.A pilot study // Wien. Klin. Wochenschr. 1995 ; 107 (4); 133-6.

91. Hedman K., Lappalainen M., Seppala I., Makela O. Recent primary toxoplasmosis infection indicated by a low avidity of specific IgG. J. Inf. Dis.-1989.-vol.159.- P.736-740.

92. Henderson J. L., Weiner C. P. Congenital infection // Curr. Opin. Obset. Gynecol. 1995. - Apr ; 7 (2); 130-4.

93. Hengst P. /Screening for toxoplasmosis in pregnant women : presentation of a screening programme in the former "East" — Germany, and the present status in Germany // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. 1992 ; 84 : 38-42.

94. Henri T., Jacques S., Rene L. Twenty-two years screening for toxoplasmosis in pregnancy: Liege-Belgium// ScandJ.Infect.Dis.Supp!.-1992; 84: 84-5.

95. Holliman R. E./Serological study of the prevalence of toxoplasmosis in asymptomatic patients infected with human immunodeficiency virus // Epidemiol. Infect. 1990. - Oct; 105 (2); 415-8.

96. Holliman R.E. /Congenital toxoplasmosis : prevention, screening and treatment // J. Hosp. Infect. 1995. - Jun ; 30 Suppl; 179-90.

97. Ho-Yen D.O., Joss A.W.L., Balfour A.H. et al. Use of the polymerase chain reaction to detect Toxoplasma gondii in human blood samples. J. Clin. Pathol.- 1992.-vol.45.- P.910-913.

98. Ho-Yen D.O., Joss A.W.L., Balfour A.H. et al. Use of the polymerase chain reaction to detect Toxopasma gondii in human blood samples.- J. Clin. Pathol.- 1992.- vol. 45.- P. 910-913.

99. Jacobs F., Depierreux M., Goldman M., Hall M., Liesnard C., Janssen F., Toussaint., Thys J.P. /Role of bronchoalveolar lavage in diagnosis of disseminated toxoplasmosis // Rev. Infect. Dis 1991. - Jul - Aug ; 13 (4)637.41.

100. Joss A.W.L., Skinner L. J., Chatterton J.M.W. et al. Simultaneous serological screening for congenital cytomegalovirus and toxoplasma infection.- Public Health 1988.- vol.102.- P.479-417.

101. Joss A.W.L., Skinner L. J., Chatterton J.M.W. et al. Toxoplasmosis: effectiveness of enzyme immunoassay screening. Med. Lad. Sci. - 1989. -vol. 46.- P. 107-112.

102. Jurges E., Young Y., Eltumi M., Holliman RE., Vellodi A., Rogers TR., Hobbs JR. Transmission of toxoplasmosis by bone marrow transplant associated with Carnpath-IG // Bone-Marrow-Transplant .-1992-Jan; 9(l):65-6.

103. Kar S., Sen M.R., Gangopadhyay A.N., Sen P.C. /Antitoxoplasma antibody in clinically suspected cases of human toxoplsmosis // Indian. J. Med. Sei. 1990.-Apr; 44 (4); 83-9.

104. Koskiniemi M., Lappalainen M., Koskela P., Hedman K., Ammala P., Hiilesmaa V., Teramo K. /The program for antenatal screening of toxoplasmosis in Finland : a prospective cohort study // Scand. Y. Infect. Dis. Syppl.- 1992; 84; 70-4.

105. Lappalainen-M: Sintonen-H; Koskiniemi-M; Hedman-K; Hiilesmaa-V; Ammala-P; Teramo-K; Koskela-P. Cost-benefit analysis of screening for toxoplasmosis during pregnancy// Scand.J.Infect.Dis. -1995; 27(3): 265-72.

106. Lappalainen M., Koskela P., Hedman K., Teramo K. Ammala P., Hiilesmaa V. Koskiniemi M. /Incidence of primary toxoplasma infections during pregnancy in southern Finland : a prospective cohort study // Scand. Y. Infect. Dis. 1992; 24 (1); P 97-104.

107. Lebech M., Larsen SO., Petersen E. Prevalence, incidence and geographical distribution of Toxoplasma gondii antibodies in pregnant women in Denmark// Scand.J.Infect.Dis.- 1993; 25(6): 751-6.

108. Lebech M., Petersen E. Neonatal screening for congenital toxoplasmosis in Denmark: presentation of the design of a prospective study// ScandJ.Infect.Dis.SuppL -1992; 84: 75-9.

109. Lebech M., Petersen E. Detection by enzyme immunosorbent assay of Toxoplasma gondii Ig G antibodies in dried blood spots on PKU-filter paper from newborns// Scand.J.Infect.Dis.-1995; 27(3): 259-63.

110. Leogrande G. Studies on the epidemiology of child infections in the Bari area (south Italy). V. /Epidemiology of Toxoplasma gondii infections // Microbiologica 1992 ; Jul; 15 (3); 237-41.

111. Ljungstrom I., Gille E., Nokes I., Linder E., Forsgen M. /Sereopidemiology of Toxoplasma gondii among pregnant women in different parts of Sweeden // E ur. I. Epidemiol. 1995- Apr: // (2): 149-56.

112. Logar J., Novak-Antolic Z., Zore A ., Cerar V. Likar M.Incidence of congenital toxoplasmosis in the Republic of Slovenia// Scand.J.Infect.Dis.-1992; 24(1): P 105-8.

113. Luft B.J., Castro K.G. An overview of the problem of toxoplasmosis and pneumocystosis in AIDS inthe USA: implication for future therapeutic trials // Eur.J.Clm.Microbiol.Infect. .Dis.-1991.-Mar; 10(3): 178-81.

114. Koppe J.G., Loewer Sieger D.H. de Roever - Bonnet H Results of20 year follow-up of congenital toxoplasmosis. - Lancet. - 1986. - vol. 1 P.254-256.

115. Koskiniemi M., Lappalainen M., Hedman K. Toxoplasmosis Needs Evaluation. -AJDS.- 1989.- vol. 143.-P. 724-728.

116. Mc Donald I.C., Gyorkos T.W., Alberton B., Maclian I.D., Richer G., Iuranek D. /An outbreak of toxoplasmosis in pregnant women in northern Quebec //1/ Infect. Dis. 1990-Apr; 161 (4): 769-74.

117. Michaels M.G., Wald E.R., Fricker F.J., del Nido P.J., Armitage J. /Toxoplsmosis in pediatric recipients of heart transplants // Clin. Infect. Dis.-1992.-Apr; 14(4); 847-51.

118. Michel G., Thuret I., Chambost H., Seheiner C., Mary C., Perrimond H. /Lung toxoplasmosis after HLA mismatched bone marrow transplantation // Bone Marrow Transplant. 1994. - Sep ; 14 (3) ; 455-7.

119. Microbiol. 1995. - Apr; 33 (4); 878-84.

120. Montoya J.G., Remington J.S. /Studies on the serodiagnosis of toxoplasmic limphaclenitis //Clin. Infect. Dis. 1995.-20 (14); 781-9.

121. Noh L.M., Husein S.H., Sukumaran D., Rose J., Abdullah N. /Chronic mucocutaneous candifiasis with deficient CD2 ( E receptor but normal CD3 mononuclear cells)// J. Clin. Lab. Immunol. 1998. - Jun ; 35 (2); 89-93.

122. Nokes D.Y., Forsgren M., Gille E., Ljungston 1. /Modelling toxoplasma incidence from longitudinal seroprevalence in Stockholm ,Sweden // Parasitology.- 1993. Jul; 107 (Ptl); 33-40.

123. Olsen M.A., Root P.P. Comparison of four different immunoassays for detection of Toxoplasma-specific immunoglobuh'n Gil Diagn. Microbiol.Infect.Dis.- 1994,-May; 19(1): 19-24.

124. Patel B., Young Y., Duffy K., Tanner R.P., Johnson J., Holliman R.E. Irnmunoglobulin-A detection and the investigation of clinical toxoplasmosis// J.Med.MicrobioL- 1993,- Apr; 38(4): 286-92.

125. Payor A. /Pancytopenia in a patint given pyrimethamine and sulphamethoxidiarine during pregnancy // Arch. C-ynecal. Obstet. 1990. -247 (4) ; 215-7.

126. Pereira L.M., Staudt M., Tanner C.E., Embil J.A. /Exposure to toxoplasma gondii and cat ownership in Nova Scotia // Pediatrics. 1992. -Jul.- 89 (6Pt2); 1169-72.

127. Pinon J.M., Toubas D., Marx C., Mougeot G., Bonnin A., Bonhomme A., Villaume M., Foudrinier F., Lepan H. Detection of specific immunoglobulin E in patients with toxoplasmosis// ciin.Microbiol.- 1990.- Aug; 28(8): P 1739-43.

128. Pinon J.M., Thoannes H., Gruson N. An enzyme-liked immuno-filtration assay used to compare infant and maternal antibody profiles in toxoplasmosis. J. immunol. Metods.- 1985.-V. 77.-P. 15-23.

129. Remington J.S., Desmonts G. Toxoplasmosis. In: Remington J,S., Rlein J.O. eds. Infection diseases of the future and newborn infant. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders. 1983. P. 191-332.

130. Rosenfeld J.A. Maternal and congenital toxoplasmosis. postgraduate Medicine.-1988.-Vol.84.-№ 8 - P. 187-190.

131. Ruslcin J., Remington J.S. Toxoplasmosis in the compromised host. Ann. Intern. Med. - 1976- Vol.84.- P.193-199.

132. Sadaruddin A., Agha F., Anwar F., Ghafooz A. /Seroepidemiology of toxoplasma gondii infection in young schoolchildren in Islamabad // YPMA Y. Pak. Med. Assoc. - 1991. - Jun ; 41 (6); 131 -4.

133. Salt A., Sutehall G., Sargaison M., Woodward C., Barnes ND; Caine RY., Wreghitt TG. Viral and toxoplasma gondii infections in children after liver transplantation // J.Clin.Pathol.- 1990.- Jan; 43(1): 63-7.

134. Savva D., Morris J.S., Johnson J.D., Holliman R.E. Polymerasechain reaction for detection of Toxoplasma gondii J. Med. Microbiol.-1990.,-Vol 32.-P.25-31.

135. Scaiise F., Gerli R., Castellucci G., Spinozzi F., Fabietti GM., Crupi S., Sensi L., Britta R ., Vaccaro R., Bertotto A. Lymphocytes bearing the gamma delta T-cell receptor in acute toxoplasmosis// Immunology!- 1992 Aug.- 76(4): 668-70.

136. Sever J.I., Ellenberg J.H., Ley A.C. et al. Toxoplasmosis: maternal and pediatric tidings in 23000 pregnancies. Pediatrics.-1988.-Vol.82.-p.l81-192.

137. Sibalic D., Bobic B., Djurkovic-Djakovic O. Specific IgM antibodies as parameters of toxoplasma infection in pregnancy// Gynecol.Obstet. Invest. -1993; 36(2): 91-5.

138. Sinibaldi J., De Ramirez". Incidence of congenital toxoplasmosis in Jive Guatemalan newborns // EurJ. Epidemiol.- 1992.- Jul; 8(4): 516-20.

139. Singh S., Nautiyal R. L. /Seroprevalence of toxoplasmosis in Kumaon region of India // Indian. J. Med. Res. 1991. - Jul; 93 ; 247 - 9.

140. Singh S., Singh N., Pandav R., Pandav C.S., Kazmarkar M.G. /Toxoplasma gondii Infection and its association with iodine deficiency in a residential school in a tribal area of Maharashtra // Indian. J. Med. Res. 1994. - Jan; 99; 27-31.

141. Snibaldi Y., De Ramizer. /Incidence of congenital toxoplasmosis in live Guatemalah newborns // Eur. Y. Epidemiol.- 1992. Jul; 8 (4); 516-20.

142. Spires R. Ocular toxoplasmosis// J.Ophmalmic.Nurs.TeclmoL-1993 .-Jul-Aug; 12(4): 175-8.

143. Stray-Pedersen B., Jenum P. Economic evaluation of preventive programmes against congenital toxoplasmosis// Scand.J. Infect. Dis.Suppir-1992; 84: 8696.

144. Stepick-Biek P., Thulliez P., Araujo F.G., Remington J.S. IgA antibodies for diagnosis of acute congenital and acquired toxoplasmosis. J. Infect Dis. 1990- Vol. 162.-P. 270-273.

145. Stray-Pedersen B. /Toxoplasmosis in pregnancy // Baillices clin. Obstet. Gynaecol. 1993. - Mar ; 7 (1); 107-37.

146. Stray-Pedersen B. /Treatment of toxoplasmosis in the pregnant mother and new born child // Scand. Y. infect. Dis. Suppl. 1992 ; 84 : 23-31.

147. Sylcora J., Zastera M., Stankova M. Toxoplasmic antibodies in sera of HIV-infected persons //Folia Parasitol.-(Praha). 1992; 39(2): 177.

148. Suzuki Y., Remington J.S., Diagnosis of toxoplasmosis encephalitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome by using a new serologic method. J. Clin. Microbiol. - 1988. - Vol. 26. - P. 2241-2543.

149. Suzuki Y. Thullier P., Remington J.S. Antigen(s) responsible for immunoglobulin G responses specific for the acute stage of toxoplasma infection in humans. J. clin. Microbiol.- 1988. - Vol. 26. - P.901 -905.

150. Suzuki Y. Thullier P., Remington J.S. Use of acute-stage-specific antigens of Toxoplasma gondii for serodiagnosis of acute toxoplasmosis. — J. Clin. Microbiol. 1990. - Vol. 28.-P. 1734-1738.

151. Thulliez P. Screening programme for congenital toxoplasmosis in 4 France// Scand J. Infect. Dis. Supp. L- 1992; 84: 43-5.

152. Tuazon C.U., Labriola A.M. Management of infectious and immunological complications of AIDS. Current and future prospects // Drugs. 1987. -vol. 33.-P. 66-84.

153. Turunen H., Vuorio K.A., Leinikki P.O. Determination of IgG, TgM and IgA antybody responses in human toxoplasmosis by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA).- Scand. J. Infect. Dis. 1983.- vol. 15. -P.307-311.

154. Valkoun A., Stefanik M. /Laboratory diagnosis of acute toxoplasmosis by immunosorbent agglutination assay (IgM. ISA) // Folia Parasitol. (Praha). - 1990 ; 37 (3) ; P201-5.

155. Valkoun A., Stefanik M., Nadvornik V., Kodym P. Diagnosis of acquired toxoplasmosis using simultaneous determination of specific immunoglobulins M, A and E//Epidemiol.Mikrobiol.ImunoL-1995.-Sep; 44(3): 107-10.

156. Van de Ven E., Melchers W, Galama J., Camps W, Meuwissen J Identification of Toxoplasma gondii infections by BI gene amplification// J.CHn.Microbiol.-199L- Oct; 29(10): 2120-4.

157. Van Druten H., van Knapen F., Reintjes A. Epidemiologic implications of limited-duration seropositivity after toxoplasma infection // Am.Epidemiol.-1990.-Jul; 132(1): 169-80.

158. Van Knapen F. Toxoplasmosis, old stories and new facts// Int.Ophthalmol.-1989.-Dec; 13(6): 371-5.

159. Veiss L.M., Chen Y.Y., Berry G.J., Strickler J.G., Dorfman R.F., — warnke RA. Infrequent detection of Toxoplasma gondii genome in toxoplasmic lymphadenitis: a polymerase chain reaction study// Huni.PathoL- 1992 Feb: 23(2): 15.4-8.

160. Walpole I.R., Hodgen N., Bower C. /Congenital toxoplasmosis : a large survey in western Australia // Med. J.Aust. -1991.- Jun ; 154(11); 720-4.

161. Walzer P.D., Genta R.M. Parasitic infections in the compromised host. New York. Basel. 1989. - vol. 1P. 101.

162. WHO offset Publication N 47. Manual for rapid laboratory Viral Diagnosis. -Geneva. 1979.-P. 15-16.

163. Wielaard F., Gruuthuijsen H., Duermeyer W. et al. Diagnosis of acute Toxoplasmosis by an Enzyme Immunoassay for Specific Immunoglobulin M Antibodies. J. Clin. Microbiol. -1983. -vol. 17. - № 6. - P. 981-987.

164. Weiss L.M., Chen Y.Y., Berry G.J., Strickler J.G., Dorfman R.F., Warnke R.A. /Infrequent detection Toxoplasma gondii genome in toxoplasmic lymphadenitis : a polymerizes chain reaction study // Hum. Pathol. 1992; Feb; 23(2); 154-8.

165. Yamooka M., Konishi E. /Prevalence of antibody to Toxoplasma gondii among inhabitants under different geographical and climatic conditions in Hyogo Prefecture, Japan // Jpn. J. Med. Sci.Biol. 1993. - Jun ; 46 (3) ; 121-9.

166. Yeussef M.E. /Profile of toxoplasmosis in two different localities in Dakahlia Governorate // J.Egypt. Parasitol. 1993. - Aug ; 23 (2) ; 423 -30.

167. Yreghitt T.G., Gray J.J., Pavel P., Balfour A., Fabbri A., Sharpies

168. D., Wall work J. Efficacy of pyrimethamine for the prevention of donor-acquired Toxoplasma gondii infection in heart and heart-lung transplant patients //Transpl.Int.- 1992 .- Sep; 5(4): 197-200.

169. Ytterberg S.R. The relationship of infectious agents to inflammatory myositis //Rheum.Dis.CUn.North Am.- 1994,- Nov; 20(4): 995-1015.